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1012832 CNRXXX10.1177/10547738211012832Clinical Nursing ResearchWang et al.

article-de-recherche2021

SECTION THÉMATIQUE : Périopératoire

Recherche en soins infirmiers cliniques

2021, vol. 30(8) 1290–1300

Comparaison de la douleur postopératoire © Le(s) auteur(s) 2021

Résultats de gestion dans le Consignes de réutilisation des articlesÿ:

États-Unis et Chine sagepub.com/journals-permissions

https://doi.org/10.1177/10547738211012832
DOIÿ: 10.1177/10547738211012832
journaux.sagepub.com/home/cnr

,
Hui Wang, PhD, RN1 Gwen D. Sherwood, PhD, RN, FAAN, ANEF2 ,
Shuang Liang, MN, RN3, Zhiyi Gong, MD3, Liying Ren, RN3,
Huaping Liu, inf., PhD, FAAN4, et Iat Kio Van, inf., PhD1

Abstrait
Comparer les résultats de la gestion de la douleur chez les patients postopératoires d'un hôpital américain et d'un hôpital chinois. Un échantillon de
commodité de 244ÿpatients aux États-Unis et de 268ÿpatients en Chine avec des sites chirurgicaux similaires a rempli le questionnaire révisé sur les
résultats des patients de l'American Pain Society (APS-POQ-R) et l'indice de gestion de la douleur (PMI) a été calculé lors de leur première intervention
postopératoire. journée. Les patients aux États-Unis ont rapporté un score plus élevé sur la sous-échelle «ÿperception de la gestion de la douleurÿ» de
l'APS-POQ-R et une proportion plus élevée de traitement adéquat tel que mesuré par le PMI (85,2ÿ% contre 39,0ÿ%, p<0,001) . L'éducation des patients
et les degrés de soulagement de la douleur ont prédit la satisfaction des patients à l'égard de la gestion de la douleur (élément de l'APS-POQ-R) chez les
patients des deux pays. Un niveau plus élevé de conformité aux directives de gestion de la douleur a contribué à un niveau de perception plus élevé chez
les patients aux États-Unis. L'établissement de protocoles et de voies cliniques spécifiques à la procédure peut améliorer les résultats de la gestion de la
douleur chez les patients chinois.

Mots clés
gestion de la douleur, douleur postopératoire, satisfaction des patients, résultats pour les patients, APS-POQ-R

La gestion de la douleur a été identifiée comme un droit humain important
par de nombreuses organisations internationales (Brennan et al., 2019).
La gestion optimale de la douleur est également un élément fondamental
de la récupération améliorée après une chirurgie. il améliore la qualité de
la récupération, favorise la mobilisation précoce et contribue aux résultats
cliniques et économiques (Ljungqvist et al., 2017 ; Nimmo et al., 2017 ;
Tan et al., 2015). Les résultats de la gestion de la douleur, y compris la
satisfaction des patients à l'égard de la gestion de la douleur, ont été
évalués pendant plus de deux décennies dans le but d'améliorer la qualité
(Gordon et al., 2010).
Cependant, on sait peu de choses sur les comparaisons des résultats
de la gestion de la douleur entre différents pays et ethnies, ce qui peut
fournir des indices précieux pour l'amélioration de la qualité.
Des avancées majeures dans la gestion de la douleur ont été initiées
au cours des trois dernières décennies, notamment la promotion de
l'évaluation de la douleur en tant que «ÿcinquième signe vitalÿ», la création
Les premières directives de gestion de la douleur opératoire ont été
établies en Australie (1988) et au Royaume-Uni (1990)
(Tawfic et Faris, 2015). Les lignes directrices de pratique clinique pour la
gestion de la douleur postopératoire aux États-Unis ont été rédigées par
l'American Pain Society et l'American Society of Anesthesiologists en
1992 et ont été mises à jour à plusieurs reprises depuis (American Society
of Anesthesiologists, 2012ÿ; Chou et al., 2016). . Cependant, des
ressources pertinentes limitées sont disponibles en Chine. Le premier
consensus d'experts sur la gestion de la douleur postopératoire a été
publié par la Société chinoise d'anesthésiologie en 2010 en langue
chinoise (Xu et al., 2010), environ deux décennies plus tard que dans les
pays occidentaux. La directive chinoise propose des objectifs de gestion
de la douleur déterminés par un soulagement maximal de la douleur, un
minimum d'effets secondaires, les meilleurs résultats physiques et
psychologiques
1

d'équipes de service de la douleur aiguë et des innovations dans les Kiang Wu Nursing College de Macao, Chine
2
Université de Caroline du Nord à Chapel Hill, États-Unis
médicaments et les techniques analgésiques, tels que le traitement 3
Hôpital Peking Union Medical College, Pékin, Chine
contrôlé par le patient. l'analgésie (ACP) et l'analgésie multimodale (Chou 4
Académie chinoise des sciences médicales, Peking Union Medical College,
et al., 2016 ; Pasero et al., 2016 ; Prabhakar et al., 2014). Ces Pékin, Chine
développements ont été largement intégrés dans les lignes directrices
Auteur correspondant:
cliniques sur la gestion de la douleur, qui constituent l'une des ressources
Iat Kio Van, Kiang Wu Nursing College de Macao, Est. Repouso n° 35, R/C,
les plus importantes disponibles pour aider les cliniciens à prendre des Macao, 999078, Chine.
décisions et à se tenir informés des preuves mises à jour (Chou et al., 2016). Courriel : van@kwnc.edu.mo
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Wang et al.
fonctions, et la meilleure qualité de vie et la satisfaction des patients,
mais ne comprend pas d'échelle numérique pour des mesures plus
précises. Les analgésiques fréquemment utilisés ont été identifiés avec
des doses recommandées et des méthodes d'analgésie multimodales
spécifiques ciblant différentes sévérités de douleur postopératoire
anticipées (Xu et al., 2010).
De multiples raisons expliquent le développement tardif de la gestion
de la douleur en Chine. Une revue systématique examinant des patients
chinois atteints de cancer a révélé plusieurs facteurs qui ont entravé le
développement de stratégies de gestion de la douleur, à savoir les
croyances erronées des patients et des familles (p. ex. fatalisme, désir
d'être bon, peur de la dépendance), la performance des professionnels
de la santé communication, gestion inefficace de la douleur) et les
obstacles liés au système de santé (y compris l'accès limité aux
analgésiques, le manque d'assurance maladie) (Xu et al., 2018). Des
obstacles similaires ont également été signalés chez des patients
postopératoires qui ont subi une intervention chirurgicale; 72,6 % de ces
patients ne connaissaient rien à la morphine, tandis que 18,5 % rejetaient
fortement la morphine en raison de sa notoriété notoire dans l'histoire
chinoise (Weiran et al., 2013).
Un rapport sur la gestion clinique de la douleur en Chine indique
qu'environ la moitié des patients (48,3 %) souffrant de douleur aiguë se
voient prescrire des analgésiques, tandis que seulement 27,1 % des
patients souffrant de douleur intense reçoivent des opioïdes forts (Xiao
et al., 2018). Chez les patients postopératoires, 51,6 % ne reçoivent
aucun traitement (Weiran et al., 2013), tandis que 80,9 % à 86 %
ressentent une douleur modérée à intense après la chirurgie (Shen et
al., 2008 ; Weiran et al., 2013). Les méthodes non pharmacologiques les
plus couramment appliquées pour la gestion de la douleur sont la
tolérance à la douleur (84,4 %), le repositionnement (83,7 %) et le
soutien familial (81,9 %)ÿ; le soutien familial a été signalé comme la
méthode la plus efficace (Shen et al., 2008). Tous ces résultats peuvent
indiquer que la gestion de la douleur n'a pas été identifiée comme une
priorité dans la pratique clinique chinoise, en partie à cause des attitudes
des patients à l'égard de la douleur (Shen et al., 2008 ; Yin et al., 2011).
Bien qu'une comparaison des médicaments analgésiques entre
différents pays ait été rapportée (Kaafarani et al., 2020 ; Li et al., 2018),
peu ont comparé les résultats de la gestion de la douleur entre différents
pays. Des recherches récentes ont rapporté que des patients aux États-
Unis se voient prescrire des quantités alarmantes d'opioïdes après une
intervention chirurgicale par rapport à des patients d'autres pays
(Kaafarani et al., 2020 ; Li et al., 2018). Il a été rapporté que 91ÿ% des
patients postopératoires aux États-Unis reçoivent des opioïdes après
leur sortie, alors qu'aucun patient chinois ne se voit prescrire d'opioïdes
après sa sortie (Kaafarani et al., 2020). Cependant, après des chirurgies
majeures de la tête et du cou, les patients de Hong Kong reçoivent des
doses similaires d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) que celles
administrées à ces patients aux États-Unis (Li et al., 2018).
Les résultats des soins de santé mesurent l'efficacité des services
et l'impact sur les patients et ont été largement acceptés comme
indicateurs de la qualité des soins de santé (Donabedian, 2005). Pour
mesurer la qualité de la gestion de la douleur, les indicateurs de résultats
les plus couramment utilisés comprennent
1291
changements dans l'intensité de la douleur, les fonctions physiques et
émotionnelles, les effets indésirables du traitement de la douleur et la
satisfaction des patients (Gordon et al., 2010). L'American Pain Society
Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ), publié pour la première fois
en 1995 dans le but d'améliorer la qualité, intègre la plupart de ces
indicateurs. Il a été révisé (APS-POQ-R) en 2010 et reste l'instrument le
plus largement utilisé pour examiner les résultats de la gestion de la
douleur dans le monde (Gordon et al., 2010ÿ; Shen et al., 2008). L'indice
de gestion de la douleur (PMI) est une autre méthode validée utilisée
pour évaluer l'adéquation ou la qualité du traitement de la douleur en
combinant à la fois l'intensité de la douleur et la thérapie pharmacologique,
ce qui pourrait refléter la cohérence entre l'ordonnance médicale et les
directives de pratique (Deandrea et al., 2008).
Dans cette étude comparative, nous avons exploré les différences
dans les résultats de la gestion de la douleur postopératoire (définie par
APS POQ-R et PMI) et les traitements pharmacologiques postopératoires
en comparant un pays bien développé (les États-Unis) et un pays en
développement (la Chine) en ce qui concerne à la gestion de la douleur.
Les prédicteurs de la satisfaction des patients sur l'APS POQ-R ont
également été explorés dans les deux pays à l'aide d'autres éléments de
l'APS-POQ-R, du PMI et d'informations démographiques et chirurgicales
(Gordon et al., 2010). La présente étude peut fournir des informations
précieuses aux professionnels cliniques qui cherchent à améliorer la
qualité de la gestion de la douleur.
Méthodes
Participants et procédures
La présente étude était une étude comparative descriptive.
L'approbation éthique a été fournie par la School of Nursing du Peking
Union Medical College, l'Académie chinoise des sciences médicales en
Chine et la School of Nursing de l'Université de Caroline du Nord à
Chapel Hill aux États-Unis. Les patients ont été recrutés de manière
pratique dans deux hôpitaux, à savoir un hôpital de 803 lits situé dans la
région sud-est des États-Unis et un hôpital de 1860 lits situé dans une
grande ville de l'est de la Chine. Les deux hôpitaux sont de grands
hôpitaux d'enseignement universitaire à but non lucratif et figurent parmi
les hôpitaux les mieux classés de leur région. De plus, les deux hôpitaux
sont situés en milieu urbain et desservent des patients d'une vaste zone
géographique.
Les critères d'inclusion étaient les suivantsÿ: patients adultes
hospitalisés âgés de 18 à 90ÿans et patients qui en étaient à leur premier
jour postopératoire après une chirurgie élective et qui étaient conscients
et suffisamment alertes pour répondre et communiquer avec les
chercheurs. Les femmes enceintes et celles qui ont subi une césarienne
ont été exclues.
Cinq unités admettant des patients postopératoires à l'hôpital aux
États-Unis ont toutes été incluses dans l'échantillonnage, à l'exception
des unités de soins intensifs et critiques, de janvier à mai. Pour atteindre
une proportion similaire de patients avec différents sites chirurgicaux, 15
unités prenant en charge des patients postopératoires à l'hôpital chinois
ont été identifiées pour le recrutement des participants
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1292
de mars à septembre de la même année, avec la suppression des unités
accueillant des patients en chirurgie thoracique, vasculaire, obstétrique,
esthétique et oto-rhino-laryngologique. Le pourcentage de patients avec
différents sites chirurgicaux aux États-Unis a été calculé pour fournir une
référence pour l'échantillonnage dans chaque unité en Chine.
Les données ont été recueillies dans chaque pays en recrutant des étudiants
en soins infirmiers et en offrant une formation normalisée à la collecte de
données par le chercheur principal. Les patients ont été sélectionnés par les
collecteurs de données en consultation avec l'infirmier responsable de l'unité et
selon les critères d'inclusion aux jours désignés pour la collecte des données.
Le recueil des données a été réalisé à l'aide d'un questionnaire administré
en face à face selon une procédure standardisée.
Le consentement verbal a été obtenu de tous les participants avec une lettre
d'invitation. Le consentement a été lu à haute voix conformément au protocole
pour éviter les problèmes d'alphabétisation. Après consentement, toutes les
questions du questionnaire ont ensuite été lues à haute voix par le collecteur de
données qui a ensuite enregistré chaque réponse. Les collecteurs de données
ont ensuite examiné les dossiers médicaux pour enregistrer les informations
démographiques, chirurgicales et postopératoires sur l'analgésie.
Instruments
Résultats de la gestion de la douleurÿ: APS-POQ-R et PMI. Les résultats de la
prise en charge des patients ont été mesurés par l'APS-POQ-R et le PMI. L'APS-
POQ-R comprend 23 items, dont 18 sont notés à l'aide d'une échelle de notation
numérique allant de 0 à 10 et comprenant cinq sous-échelles : intensité de la
douleur et interférence du sommeil, interférence affective, interférence avec
l'activité, effets indésirables et perception de soins de la douleur (y compris le
degré de soulagement de la douleur, la participation à la prise de décision et la
satisfaction à l'égard du traitement de la douleur). Les patients ont ensuite été
invités à évaluer l'utilité des informations liées à la douleur qu'ils avaient reçues
(s'ils en avaient reçu) à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (allant de 0
à 10). L'application de méthodes non médicales et la fréquence à laquelle les
patients étaient encouragés à les utiliser ont également été étudiées (Gordon et
al., 2010). Les caractéristiques psychométriques de l'APS-POQ-R ont été
vérifiées dans de nombreux pays, dont la Chine (Botti et al., 2015 ; Schwenkglenks
et al., 2014 ; Wang et al., 2017). L'alpha de Cron Bach pour les items continus
était de 0,86 chez les patients aux États-Unis (Gordon et al., 2010) et de 0,73
pour ceux en Chine (Wang et al., 2017).
Le PMI a été calculé en soustrayant le score de la catégorie de douleur la
plus forte du score des analgésiques (Cleeland et al., 1994 ; Deandrea et al.,
2008). L'intensité de la "pire douleur" notée par les patients sur l'APS-POQ-R a
été utilisée pour définir le score de la catégorie de douleurÿ: 0 (pas de douleur),
1 (douleur légère, 1-3), 2 (douleur modérée, 4-7) , et 3 (douleur intense, 8–10).
Les analgésiques ont été récupérés à partir des prescriptions médicales
postopératoires du patient et codés selon les échelles analgésiques de
l'Organisation mondiale de la santé (0 = aucun médicament analgésique, 1 =
analgésiques non opioïdes, 2 = opioïdes faibles, 3 = opioïdes forts) (Cleeland
et al., 1994). Le résultat varie de ÿ3 (lorsqu'un patient
Recherche en soins infirmiers cliniques 30(8)
souffrant de douleurs intenses n'ayant reçu aucun analgésique) à +3 (lorsqu'un
patient recevant des opioïdes puissants ne signalait aucune douleur)ÿ; un score
de 0 (lorsque les antalgiques ont été prescrits selon les échelles antalgiques) et
plus indique un traitement antalgique adéquat en termes de catégorie
d'analgésiques (Deandrea et al., 2008).
Le PMI ne tient pas compte des doses d'analgésiques dans la prise en charge
de la douleur ; cependant, il évalue rapidement l'adéquation de la gestion de la
douleur (Deandrea et al., 2008). Alors que le PMI a été conçu à l'origine pour
évaluer l'adéquation de la gestion de la douleur chez les patients cancéreux, sa
validité pour l'application aux patients souffrant de douleur aiguë, y compris les
patients postopératoires, a été bien établie (Shen et al., 2008).
Traitements pharmacologiques. Les ordonnances de traitement pharmacologique
liées à la douleur (y compris le nom du médicament, la dose, l'heure et la voie
d'administration) prescrites en postopératoire avant l'entretien ont été extraites
des dossiers médicaux des patients.
Informations chirurgicales et démographiques. Des informations chirurgicales
et démographiques ont été obtenues à partir des dossiers des patients (version
électronique aux États-Unis et version papier en Chine), y compris leur état
physique selon l'American Society of Anesthesiologists (ASA), type chirurgical
(endoscopique ou ouvert), chirurgie nom, site opératoire (tête et cou, sein,
abdomen, orthopédie et autres), diagnostic après chirurgie (cancer ou non
cancer) et analgésiques prescrits après chirurgie. Deux chercheurs ont classé
les interventions chirurgicales des patients en trois catégories (mineure,
moyenne et majeure) selon les niveaux de douleur anticipés fondés sur des
preuves après la chirurgie (Peters et al., 2007). Par exemple, votre roïdectomie
a été placée dans le groupe des chirurgies mineures, tandis que la
cholécystectomie et la chirurgie colorectale ont été définies comme des
chirurgies intermédiaires, et l'hépatectomie et une combinaison de différentes
chirurgies intestinales ont été définies comme des chirurgies majeures (Peters
et al., 2007). Si nous ne pouvions pas valider le niveau de douleur anticipé pour
une intervention chirurgicale, nous avons fait référence à une autre intervention
similaire dans la liste, obtenant un accord de 96ÿ% et éliminant les incohérences
par des discussions avec un anesthésiste de notre groupe de recherche.
L'analyse des données
Les données ont été analysées à l'aide des statistiques IBM SPSS version 22.0
pour Windows. Des analyses statistiques descriptives ont été utilisées pour
décrire les caractéristiques des participants, les traitements de la douleur et les
résultats de la gestion de la douleur. Les comparaisons entre les pays ont été
faites à l'aide de tests t pour échantillons indépendants et de tests du chi carré
de Pearson selon la nature des variables. Une régression pas à pas a été
appliquée pour déterminer les prédicteurs de la satisfaction des patients avec
les résultats de la gestion de la douleur dans des modèles linéaires généralisés.
La satisfaction des patients est un élément mesuré dans l'APS-POQ-Rÿ; les
facteurs de risque potentiels inclus dans la régression pas à pas étaient
constitués d'autres éléments de l'APS-POQ-R (sauf
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Wang et al. 1293

Tableau 1. Comparaison des caractéristiques des échantillons aux États-Unis et en Chine.

Valeur
Les malades dans le Patients en
Caractéristique États-Unis Chine t df p

Années d'âge) 50.85±15.69 51.45±15.05 ÿ0,439 509 .661

IMC (kg/m2 ) 31.38±9.52 23,89±3,71 10.950 423 <.001***

ÿ2 df p
Le sexe
Femelle 150 (61,5 %) 156 (58,2 %) 0,567 1 .452

Chirurgie endoscopique 63 (25,8 %) 69 (25,7 %) 0,002 1 .963

Emplacement 5.506 5 .357
Tête et cou 31 (12,7 %) 48 (17,9 %)
Sein 11 (4,5 %) 15 (5,6 %)
Abdomen supérieur 55 (22,5 %) 70 (26,1 %)
Le bas de l'abdomen 59 (24,2 %) 54 (20,1 %)
Orthopédique 79 (32,4 %) 72 (26,9 %)
Autres 9 (3,7 %) 9 (3,4%)
Catégories de chirurgie 0,283 2 .868
Mineur 24 (13,3 %) 28 (14,2 %)
Moyen 152 (84,0 %) 162 (82,2 %)
Principal 5 (2,8 %) 7 (3,6 %)

Noter. Les variables continues sont présentées sous forme de moyenne ± écart type. Les autres variables sont présentées en nombre (%). Le test t indépendant , le test du chi
carré de Pearson ou l'analyse de la variance (ANOVA) ont été utilisés pour l'analyse statistique, le cas échéant. IMC = indice de masse corporelle.
***p<.001.

«ÿsatisfaction des patientsÿ»), le PMI et les facteurs chirurgicaux et
démographiques significativement associés à la satisfaction des patients
en analyse univariée. Le seuil de signification a été fixé à p<0,05.
Résultats
Caractéristiques de l'échantillon
Au total, 244 patients éligibles aux États-Unis et 268 patients en Chine
ont finalement été recrutés. Les participants aux États-Unis étaient
principalement blancs (71,3ÿ%, N = 174) ou noirs (22,5ÿ%, N = 55),
tandis que 97,4ÿ% (N = 261) des patients en Chine ont été identifiés
comme Han, qui est le principal course en Chine. L'échantillon américain
avait un indice de masse corporelle (IMC) plus élevé (31,38 ± 9,52 contre
23,89 ± 3,71, p < 0,001) et un état physique ASA plus sévère (p < 0,001)
que leurs homologues.
Par rapport aux patients en Chine, davantage de patients aux États-Unis
ont signalé des antécédents de chirurgie (88,1ÿ% contre 51,9ÿ%,
p<0,001), des douleurs chroniques durant plus de 3ÿmois (46,3ÿ% contre
28,7ÿ%, p<0,001) , et les diagnostics de cancer (29,5ÿ% contre 20,9ÿ%,
p = 0,026). Aucune différence n'a été constatée entre les deux pays en
ce qui concerne l'âge, le sexe, le site opératoire ou les catégories de
chirurgie (mineure, moyenne et majeure) (tableau 1).
participants, tout comme les scores des sous-échelles (tableau 2). Plus
de patients aux États-Unis (74,2ÿ%, N = 181) avaient reçu des informations
sur la douleur qu'en Chine (25,0ÿ%, N = 67, p<0,001), et les participants
aux États-Unis ont évalué ces informations comme étant plus utile que les
participants en Chine (8,68 ± 2,17 contre 6,80 ± 2,91, p < 0,001). Environ
59,8 % (N = 146) des patients aux États-Unis et 23,9 % (N = 64) des
patients en Chine avaient essayé des méthodes non médicamenteuses
(p < 0,01). Plus de patients chinois (82,5ÿ%, n = 221) que de participants
américains (56,1ÿ%, n = 137) ont déclaré qu'ils n'avaient jamais été
encouragés à utiliser des méthodes non médicales pour soulager leur
douleur (p < 0,001). Les méthodes les plus rapportées parmi les
participants des États-Unis étaient la prière (47,9ÿ%, N=70), la respiration
profonde (43,2ÿ%, N=63) et la distraction (40,4ÿ%, N=59), tandis que la
distraction (54,7ÿ%, N =35) et le massage (32,8ÿ%, N=21) étaient les
méthodes les plus rapportées par les patients en Chine.
PMI. Sur la base du PMI, 85,2ÿ% des patients aux États-Unis ont signalé
une gestion adéquate de la douleur, ce qui était un résultat beaucoup
plus élevé que celui des patients en Chine (39,0ÿ%, p<0,001). Les calculs
PMI différaient largement; plus de la moitié (61,5%) des patients aux
États-Unis ont été traités de manière appropriée avec un PMI de 0, tandis
qu'en Chine, le pourcentage le plus élevé de PMI était de -2 (29,2%).

Résultats de la gestion de la douleur

Traitements pharmacologiques
APS-POQ-R. Seuls deux items de l'APS-POQ-R (interférence avec les
activités hors du lit et endormissement) étaient comparables dans les En Chine, plus de la moitié des patients (54,5ÿ%, N = 146) ont déclaré
deux pays. Tous les autres items ont été signalés comme étant n'utiliser aucune méthode analgésique après la chirurgie, alors qu'un seul
significativement plus élevés chez les patients américains que chez les patientspatient
chinoisaméricain (0,4ÿ%) n'a déclaré aucun
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1294 Recherche en soins infirmiers cliniques 30(8)

Tableau 2. Comparaison des résultats des patients dans l'APS-POQ-R entre les États-Unis et la Chine.

Valeur
Les malades dans le Patients en
Sous-échelles États-Unis Chine t df p

Intensité de la douleur et perturbation du sommeil 23.14±11.58 17.47±10.45 5.808 508 <.001***

Interférence avec l'activité 12.04±6.18 9.96±7.13 3.330 442 <.001***
Affectif 12.80±11.09 6.12±8.31 7.642 448 <.001***
Effet inverse 13.64±9.12 7.30±7.65 8.335 472 <.001***
Perception de la prise en charge de la douleur 24.09±5.47 18.91±6.51 9.507 473 <.001***

Noter. Les valeurs de l'échelle d'évaluation numérique ont été traitées comme des données continues. Un test t indépendant a été utilisé pour la comparaison entre deux groupes
dans l'analyse statistique. APS-POQ-R=The American Pain Society Patient Outcome Questionnaire-Revised.
***p<.001.

Tableau 3. Prédicteurs de la satisfaction des patients dans la gestion de la douleur aux États-Unis et en Chine.

Coefficients non Coefficients

normalisés normalisés

B SE b t p

Modèles aux États-Unis

(Constante) 4.244 0,512 8.289 <.001***

Utilité des informations 0,397 0,051 .495 7.734 <.001***
Degré de soulagement de la douleur 0,172 0,048 .229 3.574 <.001***
Modèles en Chine
(Constante) 6.803 0,337 20.187 <.001***
Degré de soulagement de la douleur 0,274 0,047 .367 5.838 <.001***
Affection déprimée ÿ0,174 0,052 ÿ.212 ÿ3,374 .001**
Informations fournies) 1.089 0,310 .219 3.507 .001**
Vertiges ÿ0,140 0,052 ÿ.167 ÿ2,704 .007**

Noter. La régression pas à pas a été appliquée dans la régression linéaire multiple. Variable dépendante : satisfaction des patients. Les variables indépendantes comprennent
le sexe, le diagnostic (cancer) et les antécédents de douleur chronique, ainsi que d'autres éléments de l'APS-POQ-R. APS-POQ-R=The American Pain Society Patient Outcome
Questionnaire-Revised.
**p<.01. ***p<.001.

usage analgésique. Aux États-Unis, 95,5ÿ% (N = 232) des patients
ont déclaré utiliser une analgésie multimodale, tandis que 6,5ÿ% (N
= 8) des patients en Chine ont déclaré utiliser des analgésiques
combinés ou des techniques analgésiques. L'utilisation de l'ACP
différait, la moitié (56,5ÿ%, N = 138) des patients aux États-Unis
déclarant l'utiliser et seulement 31,0ÿ% (N = 83) des patients en
Chine déclarant une telle utilisation.
Le type le plus courant d'ordonnance de médicaments non PCA
était le pro re nata (PRN), 79,1ÿ% des patients aux États-Unis
déclarant être sous cette ordonnance, alors qu'en Chine, le plus
courant était une ordonnance unique (72,3ÿ%). Les principales voies
d'administration aux États-Unis étaient la voie orale (54,1 %) et la
voie intraveineuse (IV) (45,9 %), tandis qu'en Chine, la voie
prédominante était la voie intramusculaire (IM) (59,6 %), suivie de la
voie IV (21,3 %) , et administration orale (19,1%). Le type de
médicament le plus fréquemment prescrit était les opioïdes forts (45,2
%) aux États-Unis par rapport aux AINS (51,1 %) en Chine. La
mépéridine était l'opioïde fort le plus couramment utilisé (38,3ÿ%, N
= 18) prescrit en Chine, à 94,4ÿ% (N = 17).
Prédiction de la satisfaction des patients
Les facteurs de risque significativement associés à la satisfaction
des patients dans l'analyse univariée ont été inclus dans la régression
linéaire multiple, y compris le sexe, le diagnostic (cancer) et les
antécédents de douleur chronique, ainsi que tous les autres éléments
de l'APS-POQ-R (à l'exception de la «ÿsatisfaction des patientsÿ»). )
et le PMI. Cependant, chez les participants chinois, l'item «ÿUtilité de
l'informationÿ» n'a pas été inclus car seulement 25ÿ% (N = 67) des
patients ont déclaré avoir reçu des informations relatives à la
douleurÿ; par conséquent, les patients qui n'ont pas reçu d'éducation
sur la douleur n'ont pas été invités à noter l'item. La régression pas à
pas a montré que l'utilité des informations sur la gestion de la douleur
était le prédicteur le plus important aux États-Unis, représentant
29,9ÿ% de la variance totale. L'autre prédicteur aux États-Unis était
le degré de soulagement de la douleur, qui était le prédicteur le plus
important en Chine, représentant 17,9 % de la variance. Les modèles
représentaient respectivement 34,5 % et 27,0 % de la variance totale
aux États-Unis et en Chine (tableau 3).
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Wang et al.
Discussion
Les patients aux États-Unis ont obtenu un score plus élevé sur la
«ÿperception de la gestion de la douleurÿ» que les patients chinois,
malgré des niveaux plus élevés de douleurs postopératoires,
d'interférences et d'effets secondaires. Un phénomène similaire fait débat
depuis des décennies (Gordon et al., 2010 ; Schroeder et al., 2016) et
s'explique peut-être par les facteurs prédictifs de la satisfaction des
patients, vérifiés dans les deux pays, dont les informations liées à la
douleur et le degré de soulagement de la douleur influençant la satisfaction
globale du patient.
L'utilité des informations sur la gestion de la douleur n'expliquait que
jusqu'à 29,9ÿ% de la variance de la satisfaction des patients aux États-
Unis. Ce résultat est conforme aux lignes directrices sur l'éducation des
patients, ainsi qu'aux plans de sortie qui favorisent la qualité de la gestion
de la douleur (American Society of Anesthesiologists, 2012). Une étude
chez des patients jordaniens a rapporté que l'item «ÿle patient a été
informé de l'importance de signaler la douleurÿ» était positivement associé
à la satisfaction du patient, tandis que l'intensité de la douleur et les
interférences n'étaient pas des facteurs prédictifs significatifs (Darawad et
al., 2014). Cependant, en Chine, seulement 45 % des patients ont déclaré
avoir été informés que la gestion de la douleur était très importante après
la chirurgie (Shen et al., 2008). Dans une autre enquête en Chine, même
si 51,0ÿ% des hôpitaux participants ont dispensé une formation sur la
gestion de la douleur, la plupart des patients (66,0ÿ%) ont été formés
avant l'opérationÿ; seulement 5,0ÿ% des patients ont déclaré avoir reçu
des instructions postopératoires des infirmières du service, tandis que
seulement 1,0ÿ% ont déclaré avoir été informés par le groupe du service
de la douleur aiguë lors des visites de service (Liu et al., 2016).
Le rôle des services de douleur aiguë dans la promotion des résultats
de la gestion de la douleur a été largement accepté, mais des défis
subsistent en ce qui concerne la mise en œuvre pratique (Rawal, 2016).
Par exemple, le manque de ressources professionnelles, les horaires
chargés des soins infirmiers et la gestion de la douleur sont de faibles
priorités infirmières dans la pratique clinique chinoise (Rawal, 2016ÿ;
Shen et al., 2008ÿ; Yin et al., 2011). Une solution pratique consiste à
améliorer le rôle des infirmières de salle pour qu'elles soient compétentes
dans différents modèles de services de douleur aiguë (Rawal, 2016). De
plus, l'éducation à la gestion de la douleur dans les écoles d'infirmières
reste insuffisante (Fang et al., 2017), ce qui conduit à une moindre
confiance dans la gestion de la douleur chez les infirmières chinoises que
chez les infirmières américaines, pour qui l'éducation à la gestion de la
douleur est privilégiée (Cong et al., 2014 ).
Les résultats de l'étude sont cohérents avec une étude précédente en
Europe dans laquelle le degré de soulagement de la douleur contribuait à
la satisfaction des patients (Schwenkglenks et al., 2014). La perception
par les patients de la gestion de la douleur (p. ex., les attentes concernant
le traitement, l'implication dans la prise de décision, les efforts déployés
par les professionnels de la santé, le désir de recevoir plus de traitement)
et l'expérience de la douleur (la pire intensité de la douleur) étaient
également associées à la satisfaction des patients à l'égard de gestion de
la douleur (Schwenkglenks et al., 2014). Ainsi, le processus de gestion
de la douleur, plutôt que les résultats, peut être le plus important (Botti et
al., 2015 ; Gordon et al., 2010). Par rapport à la
1295
participants aux États-Unis, les patients en Chine ont reçu moins de
services et d'informations sur la gestion de la douleur et ont été moins
impliqués dans la gestion de leur douleur, ce qui a conduit à des niveaux
de satisfaction des patients relativement faibles.
De plus, les médecins en Chine prescrivent moins d'opioïdes à leurs
patients (Li et al., 2018), ce qui est profondément ancré dans la pratique
clinique et la culture chinoises (Xu et al., 2018).
La découverte selon laquelle environ la moitié (51,6 %) des patients en
Chine n'ont reçu aucun analgésique pour leur douleur postopératoire
(Weiran et al., 2013) peut refléter les croyances, l'éducation et les
pratiques conservatrices en matière de gestion de la douleur chez les
professionnels et les patients.
Par rapport aux patients aux États-Unis, les patients en Chine ont été
traités par moins de stratégies avancées recommandées par les directives
de gestion de la douleur, telles que l'analgésie multimodale et l'ACP
(American Society of Anesthesiologists, 2012ÿ; Chou et al., 2016ÿ; Xu et
al., 2010).
L'analgésie multimodale a été fortement recommandée en raison de ses
effets additifs et de ses mécanismes d'économie d'opioïdes (American
Society of Anesthesiologists, 2012; Chou et al., 2016). Aux États-Unis, la
prévalence de l'analgésie multimodale atteint 95,5ÿ%, ce qui montre une
conformité élevée aux directives. Cependant, seulement 6,5 % des
patients chinois ont déclaré utiliser une analgésie multimodale. L'ACP est
également fortement recommandée lorsque la voie parentérale est
nécessaire pour administrer une analgésie systémique (Chou et al., 2016).
Dès 1993, 78,1 % des hôpitaux d'Australie et de Nouvelle-Zélande
prescrivaient l'utilisation de l'ACP (Goucke & Owen, 1995). Cependant,
Liu et al. (2016) ont rapporté que l'utilisation de l'ACP postopératoire en
Chine n'est prescrite que dans 43,0 % des hôpitaux. Dans cette étude,
l'ACP a été signalée par 31,0ÿ% des patients chinois contre 56,6ÿ% des
patients américains. De plus, une étude récente en Chine a montré que
22,9ÿ% des patients ont arrêté l'utilisation de l'ACP le premier jour
postopératoire, principalement en raison des effets secondaires (60,0ÿ%)
et s'inquiétant des effets secondaires (Xu et al., 2015).
Encore une fois, la formation continue des professionnels et des patients
est essentielle pour améliorer les résultats de la gestion de la douleur
(Chou et al., 2016).
Les directives cliniques déconseillent la prescription de la mépéridine
et de la méthode IM en raison de leurs inconvénients, tels que la douleur
supplémentaire lors de l'injection et l'absorption instable du médicament
(American Society of Anesthesiologists, 2012ÿ; Chou et al., 2016).
Cependant, dans cette enquête, jusqu'à 94,4 % des opioïdes forts
administrés en Chine étaient de la mépéridine, et 59,6 % des prescriptions
non PCA ont été administrées par voie IM. Une étude récente en Chine a
également montré cette tendance ; seuls 48,33 % des patients souffrant
de douleur aiguë ont reçu des analgésiques, et la mépéridine (90,22 %)
était l'analgésique le plus couramment utilisé (Xiao et al., 2018).
Il existe des différences dans l'administration d'analgésiques entre les
États-Unis et la Chine, comme l'indiquent les ordonnances de médicaments
uniques et l'évitement de l'utilisation d'opioïdes. Parmi les prescriptions
non PCA pour les participants chinois, 72,3ÿ% étaient des doses uniques,
bien que 32,2ÿ% des patients chinois qui n'avaient pas reçu de traitement
contre la douleur aient signalé une douleur intense. Ce résultat
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1296
peut refléter des préoccupations concernant la dépendance aux opioïdes
qui sont profondément ancrées dans la culture chinoise et les lois
restrictives sur les drogues (Liu et al., 2007). Un phénomène similaire a
été signalé dans d'autres pays où la gestion de la douleur est médiocre,
comme la Pologne orientale, où des directives de gestion de la douleur
sont disponiblesÿ; 59,07 % des patients rapportent des douleurs
modérées à sévères, mais seulement 4,9 % reçoivent des opioïdes forts
(Borys et al., 2018). Un hôpital éthiopien a signalé que 89,29 % de ses
commandes d'analgésiques étaient des doses uniques, tandis que 21,9
% étaient des commandes intramusculaires ; en outre, l'hôpital a signalé
que la majorité de ses patients n'avaient jamais demandé d'analgésiques
ou de changements d'analgésiques (Woldehaimanot et al., 2014).
Bien qu'une évaluation inadéquate de la douleur et des lacunes
dans les connaissances professionnelles aient été largement reconnues
comme des raisons d'une mauvaise gestion de la douleur, ce point de
vue peut être trop simpliste (Brown et McCormack, 2005). La
reconnaissance, l'évaluation et la prise en charge de la douleur sont
réalisées au sein d'une culture organisationnelle particulière ; ce ne sont
pas des activités cognitives individuelles (Dowding et al., 2016). Tolérer
la douleur et être gêné de signaler la douleur font partie de la philosophie
chinoise, et ces attitudes ont entravé le développement du traitement de
la douleur en Chine (Liu et al., 2007). Seuls 30 % des patients
postopératoires de l'échantillon des États-Unis craignaient de devenir
dépendants des médicaments narcotiques (Gan et al., 2013). Cependant,
environ 65,7 % des patients chinois ont préféré tolérer leur douleur sans
traitement, et 40,1 % de ceux qui ont refusé la gestion de la douleur ont
déclaré avoir peur de la dépendance et d'autres effets indésirables liés
aux opioïdes (Xiao et al., 2018).
Des obstacles plus importants peuvent provenir de la culture ou du
contexte des établissements, tels que l'autonomisation des infirmières, la
charge de travail des infirmières et les caractéristiques potentiellement
non mesurables des établissements de santé (Alaloul et al., 2017).
Les programmes de formation continue, la collaboration avec des
anesthésiologistes et d'autres médecins et l'intégration de l'analgésie
multimodale dans le rétablissement précoce et les cheminements
cliniques après la chirurgie sont des stratégies qui peuvent souligner la
priorité de la gestion de la douleur (Rawal, 2016) et aider les professionnels
de la santé à reconnaître l'importance de la gestion de la douleur (Tan et
al., 2015). De plus, étant donné que les directives de gestion de la douleur
ont tendance à être des principes généraux, l'élaboration de
recommandations fondées sur des preuves spécifiques à une procédure
est plus pratique pour améliorer la mise en œuvre clinique (Joshi et al., 2019). États-Unis avaient un IMC plus élevé que les patients en Chine. Un plus
Brink-Huis et al. (2008) ont identifié trois modèles organisationnels
efficaces pour la gestion de la douleur cancéreuse dans les hôpitaux, à
savoir les modèles d'institutionnalisation, les parcours cliniques et les
services de consultation sur la douleur, qui sont complémentaires les uns
des autres. La première étape de l'amélioration de la gestion de la
douleur est le modèle d'institutionnalisation, qui définit les politiques et
protocoles organisationnels. Les cheminements cliniques offrent des
interventions continues contre la douleur, y compris l'évaluation,
l'éducation des patients, la coopération interdisciplinaire et l'orientation
des patients vers le service de consultation, qui pourrait assurer la
gestion des cas, ainsi que la planification du congé (Brink-Huis et al.,
2008). Des modèles et des programmes de gestion de la douleur devraient être intégrés
Recherche en soins infirmiers cliniques 30(8)
dans toute l'organisation pour promouvoir des résultats maximaux de
gestion de la douleur (Brink-Huis et al., 2008; Rawal, 2016). Pour
favoriser l'amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur
dans les soins postanes thesia, la mise en place d'un parcours clinique
intégrant l'analgésie multimodale et ciblant différents patients peut être
favorisée par des programmes éducatifs (Naqib et al., 2018).
Même si des stratégies de gestion de la douleur plus avancées ont
été signalées par les patients aux États-Unis, leurs niveaux d'intensité de
la douleur et d'interférence de la douleur étaient significativement plus
élevés. Une explication possible de ce phénomène est l'inefficacité des
médicaments et de la gestion du PRN. Une enquête nationale auprès de
patients hospitalisés en postopératoire aux États-Unis a révélé que 57ÿ%
avaient des ordonnances de médicaments prévues pour la gestion de la
douleur, tandis que 16ÿ% devaient demander un traitement contre la
douleur au besoin (Gan et al., 2013). Par conséquent, 75 % des patients
ressentent une douleur modérée à extrême après la chirurgie (Gan et al.,
2013), en partie parce que les infirmières n'administrent pas toujours
tous les médicaments disponibles aux patients qui souffrent (Taylor,
2009). Nworah (2012) a constaté que l'évaluation et la documentation de
la douleur en tant que cinquième signe vital et de l'efficacité des
médicaments PRN n'ont pas réussi à améliorer les résultats pour les
patients car des interventions et des traitements rapides n'ont pas été
encouragés. Seulement 44,3 % des infirmières rapportent que la gestion
de la douleur dans leur unité est bien gérée (Cong et al., 2014). Une
deuxième explication peut être la marche précoce le lendemain de la
chirurgie, qui peut contribuer à une douleur intense chez les patients aux
États-Unis (Ljungqvist et al., 2017). D'autres explications peuvent inclure
les attitudes des professionnels ; le respect des procédures qui affectent
les rapports des patients sur l'intensité de la douleur ainsi que leurs
attentes et leur tolérance à la douleur (Eriksson et al., 2016)ÿ; et les
différences ethniques dans la gestion de la douleur. Les patients blancs
sont plus disposés à signaler la douleur (Wandner et al., 2012) et
consomment beaucoup plus de analgésiques que les patients asiatiques
(Campbell & Edwards, 2012).
Limites
L'objectif de la présente étude était de comparer les résultats de la
gestion de la douleur chez les patients postopératoires aux États-Unis et
en Chine, mais la réalité est que des différences existent entre les
participants recrutés dans les deux pays. Par exemple, les patients aux
grand nombre de patients aux États-Unis souffraient de maladies plus
graves que les patients en Chine, comme le suggèrent leur statut ASA,
leurs douleurs chroniques et leur diagnostic de cancer. Ce résultat est
cohérent avec une comparaison des patients victimes d'AVC entre les
États-Unis et la Chine, qui montre que les patients chinois ont une
prévalence de comorbidités inférieure à celle de leurs homologues
américains (Wangqin et al., 2018). En termes d'informations liées à la
chirurgie, aucune différence n'a été trouvée entre les deux pays, y
compris la catégorie chirurgicale, les sites chirurgicaux et le type de
chirurgie codés par la douleur attendueÿ; cela rend la comparaison des
patients raisonnable.
Machine Translated by Google
Wang et al.
Les hôpitaux participants ont été sélectionnés par échantillonnage de
commoditéÿ; par conséquent, la prudence s'impose en ce qui concerne la
généralisation des résultats. Les hôpitaux ou les unités ayant une culture de
gestion de la douleur différente peuvent avoir des résultats très différents pour
les patients, puisque les croyances et les préoccupations des patients et des
professionnels de la santé, le rang de priorité de la gestion de la douleur et la
faisabilité des analgésiques influencent considérablement les résultats de la
gestion de la douleur (Xu et al ., 2018). Par exemple, les infirmières des
hôpitaux tertiaires ont une meilleure éducation et de meilleures croyances que
celles des hôpitaux secondaires (Li et al., 2019). Cependant, la majorité des
patients postopératoires dans les deux hôpitaux participants ont été pris en
charge dans des unités sélectionnées pour notre recherche, et tous les
patients éligibles ont été invités à participer pendant la période de collecte des
données. Malgré les limitations mentionnées ci-dessus, ces paramètres
d'étude ont capturé une image localisée des deux pays et ont révélé des
perceptions de problèmes similaires, comme on le voit dans d'autres régions
et pays.
Le système d'échelle d'évaluation numérique n'était pas familier à certains
patients. L'interprétation d'un score de 10 (pire douleur possible) était différente
selon les patients en fonction de leurs expériences antérieures. La même
intensité de douleur peut être classée dans différentes catégories de gravité,
selon le schéma d'évaluation de la douleur potentielle du patient (Frey-Law et
al., 2014).
De plus, les patients à cote élevée ont tendance à évaluer toutes les intensités
de douleur beaucoup plus sévèrement que les patients à cote faible (Frey-Law
et al., 2014). La douleur est subjective et définie par l'expérience des patients ;
par conséquent, il est important d'avoir un système de notation qui permet une
interprétation cohérente par tous les patients (van Dijk et al., 2016). Comme
solution, l'échelle de douleur de Changhai, qui combine une échelle d'évaluation
numérique avec une échelle d'évaluation verbale, est une évaluation plus
précise que l'utilisation d'une échelle d'évaluation numérique ou verbale seule
(Zhang et al., 2008).
Environ 61,1 % des patients chinois de cette enquête ont été traités de
manière inadéquate selon le PMI, qui ne capture que l'équilibre entre l'intensité
de la douleur et le type de médicament et ignore d'autres facteurs importants,
notamment la dose l'âge, qui est un facteur déterminant dans le soulagement
de la douleur ( Gan, 2017).
Par conséquent, les résultats de la gestion de la douleur peuvent être pires
que ceux rapportés ici. Des différences ethniques dans la sensibilité à la
douleur ont également été rapportées dans des études antérieures ; Les
Américains d'origine asiatique ont tendance à avoir une perception de la
douleur plus sensible et une tolérance à la douleur plus faible que les
Américains blancs (Ahn et al., 2017). Il se peut que les patients chinois tolèrent
une intensité de douleur plus élevée que celle qu'ils ont signalée, ce qui
pourrait conduire à un faux phénomène dans les résultats de la gestion de la
douleur. Ces hypothèses nécessitent des recherches supplémentaires à l'avenir.
conclusion
Les perceptions des patients sur les résultats de la gestion de la douleur aux
États-Unis étaient meilleures que celles rapportées en Chine.
Les multiples modes d'analgésie, les prescriptions d'analgésiques
programmées, la quantité d'informations fournies et l'implication des patients
dans la prise de décision contribuent à des niveaux de perception plus élevés
aux États-Unis. La réticence à prescrire des opioïdes forts et la faible priorité
accordée à la gestion de la douleur dans la pratique clinique
1297
ont considérablement altéré les résultats des patients en Chine. L'éducation
des patients et le degré de soulagement de la douleur sont les prédicteurs les
plus importants de la satisfaction des patients dans les deux pays. Pour
développer et promouvoir un environnement de gestion de la douleur sûr et
efficace, des structures organisationnelles et une coopération multidisciplinaire,
en particulier l'implication d'experts en gestion de la douleur ou d'anesthésistes,
sont fortement recommandées (American Society of Anesthesiologists, 2012 ;
Chou et al., 2016). D'autres obstacles principaux à la gestion de la douleur
peuvent provenir de la culture ou du contexte des établissements (Alaloul et
al., 2017) et de la possibilité (ou de l'absence de celle-ci) de mettre en œuvre
des changements en appliquant des données probantes à la pratique (Brown
et McCormack, 2005). Un programme de gestion de la douleur réussi repose
sur des politiques claires et sur le soutien efficace d'une équipe multidisciplinaire
appuyée par un leadership (Tsao et Hsieh, 2015).
L'évaluation individualisée du risque de douleur et les protocoles stratifiés de
gestion de la douleur sont des tendances prometteuses pour améliorer les
résultats des patients et l'efficacité de la gestion de la douleur (Peng et al., 2019).
L'établissement de recommandations fondées sur des preuves spécifiques à
la procédure et l'intégration de la gestion de la douleur dans les parcours
cliniques quotidiens peuvent améliorer les résultats de la douleur des patients
en Chine en améliorant le niveau de priorité de la gestion de la douleur et en
renforçant le respect des directives (Joshi et al., 2019ÿ; Rawal, 2016) . De
plus, étant donné le consensus élevé autour de la dépendance aux opioïdes
dans le monde, tout programme de gestion de la douleur devrait mettre
davantage l'accent sur les interventions non pharmacologiques pour soulager
la douleur postopératoire.
Remerciements
Nous tenons à remercier le China Scholarship Council pour avoir pris en
charge les frais de subsistance du premier auteur lors de sa visite à UNC-
Chapel Hill. Nous apprécierions également la participation des hôpitaux,
des patients et des collecteurs de données interrogés.
Déclaration d'intérêts conflictuels
Le ou les auteurs n'ont déclaré aucun conflit d'intérêts potentiel en ce qui
concerne la recherche, la paternité et/ou la publication de cet article.
Le financement
Les auteurs ont déclaré avoir reçu le soutien financier suivant pour la
recherche, la paternité et/ou la publication de cet article : Cette étude a été
financée par la School of Nursing in Peking Union Medical College, la
Chinese Academy of Medical Sciences et la School of Soins infirmiers,
Université de Caroline du Nord à Chapel Hill (UNC-Chapel Hill).
ID ORCID
Hui Wang https://orcid.org/0000-0002-5749-6428
Gwen D.Sherwood https://orcid.org/0000-0003-1529-6249
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