Chez le même éditeur

Protocoles en gynécologie obstétrique, 4e  édition, Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), 2018,
352 pages.
Gynécologie pour le praticien, 9e édition, par J. Lansac, H. Marret, 2018, 656 pages.
La pratique chirurgicale en gynécologie - obstétrique, par J. Lansac, G. Body, G. Magnin, 2011, 560 pages.

Dans la collection Techniques chirurgicales

Chirurgie de l’incontinence urinaire et du prolapsus, par M. Cosson, R. de Tayrac, G. Meurette, J.-N. Cornu, F. Haab, B. Deval, 2019,
448 pages.
Hystérectomies, par M. Cosson, A. Wattiez, P. Collinet, 2016, 256 pages.
Chirurgie en obstétrique  –  Chirurgie de la femme enceinte et de l’accouchement, par P.  Deruelle, G.  Kayem, L.  Sentilhes, 2015,
200 pages.
Chirurgie des cancers gynécologiques, 2e édition, par D. Querleu, E. Leblanc, P. Morice, G. Ferron, 2014, 216 pages.
Chirurgie vaginale, 2e édition, par M. Cosson, D. Querleu, 2011, 280 pages.
Hystéroscopie et fertiloscopie, par H. Fernandez, O. Garbin, A. Gervaise, 2013, 264 pages.
Chirurgie cœlioscopique en gynécologie, 2e édition, par G. Mage, 2013, 279 pages.
 Techniques chirurgicales – Gynécologie
Collection dirigée par Michel Cosson

Chirurgie de l’endométriose
Approche multidisciplinaire médico-chirurgicale
Chrystèle Rubod
Professeur de gynécologie-obstétrique, praticien hospitalier,
service de chirurgie gynécologique,
hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille,
faculté de médecine, Université de Lille

Pierre Collinet
Professeur de gynécologie-obstétrique, praticien hospitalier,
service de chirurgie gynécologique,
hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille,
faculté de médecine, Université de Lille

Dessins de Cyrille Martinet

Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Chirurgie de l’endométriose, de Chrystèle Rubod, Pierre Collinet.

© 2022 Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-77427-0
e-ISBN : 978-2-294-77462-1
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Ils proposent des vidéos). Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/477427
et suivez les instructions.

Vidéo e.16.1 Vidéo e.18.3

Kystectomie. Exérèse discoïde transanale à la pince semi-circulaire Contour®
Vidéo e.16.2
Transtar.
Sclérothérapie par cœlioscopie. Vidéo e.22.1
Vidéo e.18.1
Vaporisation de lésions endométrioses superficielles
Shaving. diaphragmatiques droites.

Vidéo e.18.2
Exérèse discoïde à la pince agrafeuse circulaire transanale.

VIII
Liste des auteurs
Alaria Ilasia, interne de gynécologie – obstétrique, pôle de
chirurgie gynécologique, Gynéco Marseille.
Baffet Hortense, praticien hospitalier, service de chirurgie
gynécologique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.
Bendifallah Sofiane, maître de conférences des universités,
praticien hospitalier, service de gynécologie obstétrique
et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Paris,
groupe de recherche en endométriose (GRC-6, Sorbonne
Université), centre expert en endométriose (C3E), Sor-
bonne Université, UMRS-938.
Bolze Pierre-Adrien, maître de conférences des univer-
sités, praticien hospitalier, chef du service de chirurgie
gynécologique et oncologique – obstétrique, hôpital
universitaire Lyon Sud, hospices civils de Lyon, Université
Lyon 1.
Botchorishvili Revaz, praticien hospitalier, service de chi-
rurgie gynécologique, hôpital Estaing, CHU de Clermont-
Ferrand.
Bourdel Nicolas, praticien hospitalier, service de chirur-
gie gynécologique, hôpital Estaing, CHU de Clermont-
Ferrand.
Canis Michel, professeur des universités, praticien hospita-
lier, service de chirurgie gynécologique, hôpital Estaing,
CHU de Clermont-Ferrand.
Cathelain Alice, assistante des hôpitaux, service de chirur-
gie gynécologique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de
Lille, Université de Lille.
Chauffour Candice, praticien hospitalier, service de chirur-
gie gynécologique, hôpital Estaing, CHU de Clermont-
Ferrand.
Chauvet Pauline, praticien hospitalo-universitaire, service
de chirurgie gynécologique, hôpital Estaing, CHU de
Clermont-Ferrand.
Collinet Pierre, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, service de chirurgie gynécologique, hôpital
Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, faculté de médecine,
Université de Lille.
Dabi Yohann, chef de clinique assistant, assistant hos-
pitalier universitaire, service de gynécologie obstétrique
et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Paris,
groupe de recherche en endométriose (GRC-6, Sorbonne
Université), centre expert en endométriose (C3E), Sor-
bonne Université, UMRS-938.
Daraï Émile, professeur des universités, praticien hospita-
lier, service de gynécologie obstétrique et médecine de la
reproduction, hôpital Tenon, Paris, groupe de recherche
en endométriose (GRC-6, Sorbonne Université), centre
expert en endométriose (C3E), Sorbonne Université,
UMRS-938.
Decanter Christine, praticien hospitalier, chef du service
d’assistance médicale à la procréation et de préservation
de la fertilité, hôpital Jeanne de Flandre, EA 4308 « Gamé-
togenèse et qualité du gamète », CHRU de Lille.
Delplanque Sophie, praticien hospitalier, service de chirur-
gie gynécologique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de
Lille, Université de Lille.
Delporte Victoire, praticien hospitalier, service de chirur-
gie gynécologique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de
Lille, Université de Lille.
Dennis Thomas, IFEMENDO (Institut franco-européen
multidisciplinaire d’endométriose), clinique Tivoli, Bor-
deaux.
Dubernard Gil, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital
universitaire de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon,
Université Claude Bernard Lyon 1.
Estrade Jean-Philippe, pôle de chirurgie gynécologique,
Gynéco Marseille.
Ferrier Clément, chef de clinique assistant, assistant hos-
pitalier universitaire, service de gynécologie obstétrique
et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Paris,
groupe de recherche en endométriose (GRC-6, Sorbonne
Université), centre expert en endométriose (C3E), Sor-
bonne Université, UMRS-938.
IX
Liste des auteurs
Forestier Damien, IFEMENDO (Institut franco-européen
multidisciplinaire d’endométriose), clinique Tivoli, Bor-
deaux.
Gandon Anne, praticien hospitalier, service de chirurgie
digestive, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.
Golfier François, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, chef du service de chirurgie gynécologique et
oncologique – obstétrique, hôpital universitaire Lyon Sud,
hospices civils de Lyon, Université Lyon 1, responsable du
centre INCa des tumeurs trophoblastiques, Institut de can-
cérologie des hospices civils de lyon (IC-HCL), président
du réseau EndAura Endométriose Auvergne-Rhône-Alpes,
CICLY (centre d’innovation en cancérologie de Lyon).
Gremeau Anne-Sophie, praticien hospitalier, service de
chirurgie gynécologique, hôpital Estaing, CHU de Cler-
mont-Ferrand.
Hébert Thomas, praticien hospitalier, service de gynéco-
logie, centre Olympe de Gouges, hôpital Bretonneau,
CHRU de Tours.
Kerbage Yohan, praticien hospitalier, service de chirurgie
gynécologique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille,
faculté de médecine.
Klebanoff Jordan S., MD, Gynecologic Surgery, Main Line
HealthCare Gynecology at Lankenau Medical Center,
Wynnewood, Pennsylvania.
Mathieu d’Argent Emmanuelle, praticien hospitalier, res-
ponsable de l’unité fonctionnelle d’AMP, préservation de
la fertilité et chirurgie de l’infertilité, service de gynécolo-
gie obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital
Tenon, Université Pierre et Marie Curie, Paris  6, GRC6-
UPMC : centre expert en endométriose (C3E).
Merlot Benjamin, IFEMENDO (Institut franco-européen
multidisciplinaire d’endométriose), clinique Tivoli, Bor-
deaux.
Moawad Gaby N., MD, FACOG, Clinical Associate Profes-
sor of Obstetrics and Gynecology, The George Washing-
ton University School of Medicine and Health Sciences,
The Center for Endometriosis & Advanced Pelvic Surgery
(CEAPS), Washington.
Niro Julien, chirurgien gynécologue, pôle gynécologie –
sénologie – AMP, centre médico-chirurgical Hartmann
– Ambroise Paré – Pierre Cherest, Neuilly-sur-Seine.
Noailles Myriam, IFEMENDO (Institut franco-européen
multidisciplinaire d’endométriose), clinique Tivoli, Bor-
deaux.
Nyangoh Timoh Krystel, maître de conférences des univer-
sités, praticien hospitalier, département de gynécologie-
X
obstétrique et de reproduction humaine, hôpital Sud,
CHU de Rennes.
Panel Pierre, praticien hospitalier, chef du service de gyné-
cologie-obstétrique, hôpital André Mignot, CH de Ver-
sailles.
Paparel Philippe, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, chef adjoint du service d’urologie, hôpital univer-
sitaire Lyon Sud, hospices civils de Lyon, Université Lyon 1.
Phalippou Jérôme, praticien hospitalier, service de chirur-
gie gynécologique et cancérologique, hôpital Jeanne de
Flandre, CHRU de Lille.
Philip Charles-André, professeur des universités, praticien
hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital
universitaire de la Croix-Rousse, hospices civils de Lyon,
Université Claude Bernard Lyon 1.
Ploteau Stéphane, professeur des universités, praticien
hospitalier, service de chirurgie gynécologique, hôpital
femme-maternité, CHU de Nantes.
Puchar Anne, chef de clinique assistant, assistant hos-
pitalier universitaire, service de gynécologie obstétrique
et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Paris,
groupe de recherche en endométriose (GRC-6, Sorbonne
Université), centre expert en endométriose (C3E), Sor-
bonne Université, UMRS-938.
Rabischong Benoît, professeur des universités, praticien
hospitalier, service de chirurgie gynécologique, CHU
Estaing, Clermont-Ferrand.
Rahman Sara, MD, Obstetrics and Gynecology Resident,
Post Graduate Year 3, The George Washington University
Hospital, Washington.
Renon Paul, interne de gynécologie – obstétrique, service
de chirurgie gynécologique, hôpital Jeanne de Flandre,
CHRU de Lille, faculté de médecine, Université de Lille.
Robin Geoffroy, maître de conférences des universités,
praticien hospitalier, service de chirurgie gynécologique,
hôpital Jeanne de Flandre, CHRU de Lille.
Rolland Anne-Laure, praticien hospitalier, service de chi-
rurgie gynécologique, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU
de Lille.
Roman Horace, IFEMENDO (Institut franco-européen
multidisciplinaire d’endométriose), clinique Tivoli, Bor-
deaux.
Rousset Pascal, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, chef adjoint du service d’imagerie médicale et
interventionnelle, hôpital universitaire Lyon Sud, hos-
pices civils de Lyon, Université Lyon 1.

Rubod Chrystèle, professeur des universités, praticien
hospitalier, service de chirurgie gynécologique, hôpital
Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, faculté de médecine,
Université de Lille.
Touboul Cyril, professeur des universités, praticien hos-
pitalier, service de gynécologie obstétrique et médecine
de la reproduction, hôpital Tenon, Paris, groupe de
recherche en endométriose (GRC-6, Sorbonne Univer-
sité), centre expert en endométriose (C3E), Sorbonne
Université, UMRS-938.
Liste des auteurs
Verpillat Pauline, praticien hospitalier, service de radio­
logie, imagerie de la femme et imagerie anténatale, hôpital
Jeanne de Flandre, CHRU de Lille, Université de Lille.
Warembourg Sophie, praticien hospitalier, service de
gynécologie, hôpital universitaire de la Croix-Rousse, hos-
pices civils de Lyon.
Wattier Jean-Michel, praticien hospitalier, centre d’études
et traitements de la douleur, clinique d’anesthésie réani-
mation et de la douleur, hôpital Claude Huriez, CHRU de
Lille.
XI
Avant-propos
La chirurgie de l’endométriose a connu une véritable révo-
lution depuis les 20 dernières années. Autrefois réalisée par
laparotomie avec des objectifs « carcinologiques », la chi-
rurgie de l’endométriose a évolué vers une approche moins
invasive et plus conservatrice au bénéfice des patientes
elles-mêmes. L’efficacité antalgique, l’optimisation de la fer-
tilité, la prévention des séquelles fonctionnelles et enfin la
réduction du risque de récidive sont aujourd’hui les objec-
tifs principaux de cette prise en charge.
Cette révolution chirurgicale a été rendue possible grâce
à la précision des cartographies lésionnelles réalisées en
préopératoire, aux modalités d’organisation en mode mul-
tidisciplinaire, aux innovations technologiques en chirurgie
minimale invasive, et enfin à l’expertise chirurgicale crois-
sante des chirurgiens.
La pratique de la chirurgie de l’endométriose jus-
tifie un apprentissage exigeant et spécifique du fait de la
complexité chirurgicale parfois rencontrée. Afin de retrans-
crire ces évolutions de prise en charge, un ouvrage dédié
XII
manquait au paysage littéraire. L’élément fondamental qui a
guidé la rédaction de cet ouvrage était d’offrir aux lecteurs
une compilation des différentes expertises chirurgicales
françaises dans ce domaine.
Par cette dynamique, nous sommes ravis de proposer
aujourd’hui un ouvrage clair et didactique permettant à
chaque chirurgien de progresser pas à pas. Plus important
encore que le geste technique, est traité en premier lieu
l’évaluation préparatoire et les indications opératoires. Est
proposée ensuite une description claire et didactique de la
technique chirurgicale pour chaque localisation.
Enfin, il convient de remercier chaque auteur ayant tra-
vaillé à la standardisation et la simplification de techniques
chirurgicales parfois complexe. Nous espérons que cet
ouvrage collectif permettra à chaque lecteur d’élargir son
champ de compétences et d’expertise chirurgicale, quel
que soit le niveau de formation. Que ce livre vous soit utile
au quotidien, tel est notre souhait !
Pierre Collinet, Chrystèle Rubod
Liste des abréviations
AFS American Fertility Society
AMH Anti-Mullerian Hormone
AMM Autorisation de mise sur le marché
AMP Assistance médicale à la procréation
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament
et des produits de santé
ASRM American Society for Reproductive Medicine
ARN Acide ribonucléique
BIS Index bispectral
CA Cancer Antigen
CETD Centre d’étude et traitement de la douleur
CKD-EPI Chronic Kidney Disease-Epidemiology
CLIN Comité de lutte contre les infections
nosocomiales
CNGOF Collège national des gynécologues
et obstétriciens français
COP Contraception œstroprogestative
CPA Cyproterone Acetate
CRP C Reactive Protein
CRV Cloison rectovaginale
CUSA® Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator
DN4 Douleur neuropathique 4 (questionnaire)
DIU Dispositif intra-utérin
DMSA Dimercaptosuccinic Acid
dPEI deep Pelvic Endometriosis Index
DPMA Depot Medroxyprogesterone Acetate
EFI Endometriosis Fertility Index
EN Échelle numérique
EPA Endométriose de la paroi abdominale
EPP Endométriose pelvienne profonde
ERAS Enhanced Recovery After Surgery
ESHRE European Society of Human Reproduction
and Embryology
ETIC Endometriosis treatment Italian Club
EVA Échelle visuelle analogique
FIV Fécondation in vitro
FSH Follicle Stimulating Hormone
FUG Fistule urogénitale
FUV Fistule urétérovaginale
FVV Fistule vésicovaginale
GnRH Gonadotropin Releasing Hormone
GRACE Groupe francophone de réhabilitation améliorée
après chirurgie
HAD Hospital Anxiety and Depression scale
HAS Haute autorité de santé
HCG Hormone chorionique gonadotrope
HIFU High Intensity Focused Ultrasound
HTA Hypertension artérielle
IADE Infirmier anesthésiste diplômé d’État
IBODE Infirmier de bloc opératoire diplômé d’État
IC 95 % Intervalle de confiance à 95 %
ICG Indocyanine Green
ICSI Intracytoplasmic Sperm Injection
IIU Insémination intra-utérine
IRM Imagerie par résonance magnétique
LANN Laparoscopic Neuro-Navigation
LARS Low Anterior Resection Syndrome
LH Luteinizing Hormone
LION Laparoscopic Implantation Of Neuroprothesis
LUS Ligament utérosacré
Mag3 Mercaptoacétyltriglycine
MAR Médecin anesthésiste-réanimateur
MICI Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
MOS-SF-36 Medical Outcome Study Short Form 36 item
MSV Multi Slice View
NH Nerf hypogastrique
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NP Niveau de preuve
NSP Nerf splanchnique pelvien
NSS Nerf splanchnique sacré
OR Odds Ratio
PHI Plexus hypogastrique inférieur
PMA Procréation médicalement assistée
RAAC Récupération améliorée après chirurgie
rAFS revised American Fertility Society
rASRM revised American Society for Reproductive Medicine
RCP Réunion de concertation pluridisciplinaire
RPC Recommandations pour la pratique clinique
ROS Reactive Oxygen Species
RPC Recommandation pour la pratique clinique
RPM Résidu post-mictionnel
RR Risque relatif
Se Sensibilité
SERM Selective Estrogen Receptor Modulator
Sp Spécificité
SPRM Selective Progesterone Receptor Modulator
SSPI Salle de surveillance post-interventionnelle
TAP Transverse Abdominal Plane
TUI Tomographic Ultrasound Imaging
TV Toucher vaginal
UBESS Ultrasound-Based Endometriosis Staging System
VOCAL Volume Calculation
XIII
Chapitre 1
Place de la chirurgie
dans le traitement
de l’endométriose
Michel Canis, Anne-Sophie Gremeau, Candice Chauffour,
Pauline Chauvet, Revaz Botchorishvili, Nicolas Bourdel

PLAN DU C HAPITRE
Histoire naturelle de l’endométriose 4

Endométriome ovarien et chirurgie 4

Douleur chronique 6

Patientes éligibles 6

Après la chirurgie 8

Conclusion 8

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
I. Généralités
La place de la chirurgie dans le traitement de l’endométriose
est un sujet difficile. Les recommandations du CNGOF
(Collège national des gynécologues et obstétriciens fran-
çais) [1] n’ont pas discuté la place relative de la chirurgie et
des traitements médicaux.
• La chirurgie est-elle indiquée seulement si le traitement
médical est inefficace ?
• Le traitement de l’endométriose devient-il un impos-
sible ?
• La ménopause induite par les analogues et les antago-
nistes de la GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) n’est
pas acceptable au long cours [1]. Si l’on ajoute une add-
back thérapie, pourquoi ne pas utiliser plutôt une contra-
ception orale continue ? Mais de ces « pilules », les femmes
redoutent les conséquences, possibles ou réelles (risque de
cancers, etc.) et les effets immédiats (baisse de libido, prise
de poids, etc.) si variables d’une femme à l’autre !
• Les progestatifs anciens exposent au risque de ménin-
giome [2].
• Les dispositifs intra-utérins hormonaux sont intéressants
[1], mais leur mise en place chez les nullipares n’est pas tou-
jours simple.
Alors il reste la chirurgie, efficace dans les essais en
double aveugle [3], mais accusée de détruire l’ovaire, et
dont les patientes redoutent les complications rares qui
leur sont pourtant présentées en détail  ! Ainsi, de nom-
breuses patientes font tout pour éviter la chirurgie. Et puis
comment opérer encore quand la «  théorie unique » dit
que l’endométriose débute à la puberté, évolue de manière
continue et récidive toujours ?
Histoire naturelle
de l’endométriose
« Les données de la littérature ne sont pas en faveur d’une
progression de l’endométriose au fil du temps, que ce soit
en termes de volume ou de nombre des lésions (NP3). » [1]
Cette constatation confirmée par de nombreuses études
va contre le bon sens [4] ! Le reflux menstruel, présent chez
90 % des femmes [1], permet le début de la maladie dès la
puberté, la maladie devant s’aggraver à partir de cet âge et
la récidive être inéluctable quel que soit le traitement. Mais
le bon sens n’est-il pas de tenir compte des résultats de la
littérature qui ne montrent pas de corrélation entre l’âge et
le stade de la maladie [4] ? L’hypothèse doit être remise en
cause si les résultats ne la confirment pas. La permanence
du reflux menstruel n’implique pas la permanence de la
cause de l’endométriose !
4
Les « convictions » actuelles sont déduites de l’évolution
«  spontanée » observée chez le babouin, évolution qui
pourrait être la conséquence des cœlioscopies itératives
nécessaires à cette observation [5]. Si la cause n’est pas
permanente, l’aggravation et la récidive ne sont pas iné-
luctables. Si le phénotype des lésions peut dépendre de la
cause initiale, comme c’est le cas pour les endométrioses de
cicatrice de césarienne, alors certaines formes pourraient
être sévères d’emblée et d’autres rester minimes, stables 6 à
12 mois après le diagnostic [6]. La taille d’un kyste ou d’une
lésion infiltrante peut augmenter [7,8], mais cela ne signifie
pas que tous grossissent ou que de nouvelles lésions vont
apparaître !
Si la récidive est inéluctable, la chirurgie devrait être radi-
cale (hystérectomie et annexectomie bilatérale) et réalisée
quand la patiente n’a définitivement plus de désir de gros-
sesse. À l’inverse, les taux de récidive sont très hétérogènes,
d’autant plus faibles que le nombre de patientes incluses
dans l’étude est élevé [9].
La persistance de lésions est fréquente, puisque le chirur-
gien doit préserver la reproduction, mais :
• ce n’est pas un argument pour contre-indiquer la chirur-
gie ;
• ce n’est pas un argument pour systématiquement évo-
quer la récidive chez une patiente dont les douleurs réap-
paraissent à l’arrêt du traitement médical quand la maladie
n’a pas été confirmée histologiquement ;
• surtout cela ne justifie pas une réintervention systéma-
tique devant une récidive douloureuse chez une patiente
traitée de manière satisfaisante quelques mois plus tôt.
Ces chirurgies itératives inutiles, justifiées par la «  réci-
dive », sont l’argument majeur de ceux qui plaident contre
la chirurgie. Opérer une fois correctement, ce n’est pas opé-
rer tous les ans ! C’est accepter que le traitement chirurgical
a une place et qu’il est efficace, qu’il s’agit de plus du seul
traitement définitif des lésions [2].
Endométriome ovarien
et chirurgie
La préservation ovarienne est abordée dans le chapitre
16. La chirurgie des endométriomes ovariens est discutée
du fait des conséquences ovariennes potentielles. Mais les
résultats des alternatives thérapeutiques, abstention, traite-
ment médical, sclérothérapie sous contrôle endoscopique
ou échographique sont peu nombreux [10]. La notion
de réserve ovarienne est confuse [11]. Le dosage d’AMH
(Anti-Mullerian Hormone) reflète la réponse ovarienne à
venir lors d’une procréation médicalement assistée (PMA),
 1. Place de la chirurgie dans le traitement de l’endométriose
et non la réserve en follicules primordiaux. La réserve ova-
rienne, ce sont comme les follicules non recrutés et de dia-
mètre stable [11]. FSH (Follicle Stimulating Hormone), AMH
et compte des follicules antraux évaluent les follicules en
croissance. Aucun outil clinique n’évalue le stock de folli-
cules primordiaux. La baisse d’AMH vise à reconstituer la
réserve de follicule en croissance. On estime à 350 jours le
temps entre l’activation d’un follicule primordial et le stade
de follicule antral précoce auquel il faut 3 mois pour deve-
nir préovulatoire [11]. Les effets de la chirurgie devraient
apparaître 1 an après l’intervention. Les variations pré-
coces sont le reflet de l’altération des follicules antraux et
non d’une disparition des follicules primordiaux. Le taux
d’AMH peut être abaissé chez les patientes porteuses d’un
endométriome [10]. Alors quels sont les rôles respectifs
de la chirurgie et de la maladie dans les dégâts ovariens ?
Le dosage d’AMH ne peut être mis en parallèle avec une
date présumée de ménopause que 5 à 6 ans avant celle-ci ;
l’AMH n’est pas un reflet du stock folliculaire primordial
chez les femmes jeunes [11]. Mais l’endométriome et/ou
la chirurgie de l’endométriome ovarien peuvent être suivis
d’une ménopause précoce [12].
Fixer un diamètre au-delà duquel l’endométriome doit
être opéré est difficile ; la valeur de 4 cm peut être proposée
(fig. 1.1). Au-delà, l’endométriome interfère avec la réponse
Fig. 1.1
Place de la chirurgie en cas d’endométriome ≥ 4 cm.
KOF : kyste ovarien fonctionnel.
à la stimulation ovarienne [13]. Le traitement du kyste est
nécessaire quand la patiente souhaite être enceinte. C’est
pourquoi il est proposé d’opérer les endométriomes de
plus de 4 cm tant que nous n’avons pas la preuve clinique
que ces kystes ne détruisent pas l’ovaire si on les laisse sans
traitement, ou que le traitement médical permet de stop-
per les dégâts.
La kystectomie est le standard [1]. Elle doit être précé-
dée d’un diagnostic chirurgical qui élimine les kystes fonc-
tionnels dont la dissection est très délétère. La kystectomie
doit être réalisée avec discernement, elle peut être difficile
et doit être réalisée par des chirurgiens entraînés qui sui-
vent les règles de la microchirurgie. Il faut interrompre le
geste s’il est trop difficile et reprogrammer la patiente après
un traitement médical au besoin dans un centre expert.
La kystectomie est souvent difficile après traitement médi-
cal [10], et impose souvent le recours à des techniques
d’ablation. En cas de difficulté, la bipolaire n’est pas une
alternative, les vaporisations au laser CO2 ou au Plasmajet®
sont efficaces. Le drainage seul n’a pas d’effet durable sur
le kyste, le drainage suivi de traitement médical diminue la
taille mais ne traite pas le kyste. Les sclérothérapies écho-
graphiques sont plus difficiles sur les kystes de plus de
6 cm de diamètre. Les sclérothérapies endoscopiques ont
été encore peu étudiées [10].
5
I. Généralités
Les kystes de moins de 3 cm ne sont pas une indication
chirurgicale s’ils sont asymptomatiques. Mais si des lésions
infiltrantes doivent être opérées, le traitement des kystes
est logique.
• Chez les patientes de plus de 40 ans, ou quand l’image
échographique est suspecte, un diagnostic chirurgical est
indispensable pour éliminer le cancer.
• Après 40 ans en l’absence de désir de grossesse, l’exérèse
complète de la poche kystique est indispensable, en accep-
tant les possibles dégâts ovariens. Sinon la kystectomie doit
suivre les règles citées plus haut.
Douleur chronique
Les mécanismes des douleurs pelviennes chroniques sont
complexes et intriqués, avec des pathologies associées
(intestin irritable, cystite interstitielle, etc.), les antécédents
traumatiques (physiques, sexuels), les phénomènes de sen-
sibilisation périphérique ou centrale, ou la notion de catas-
trophisme.
Alors, quelle place pour la chirurgie ? Plusieurs notions
sont importantes.
Fig. 1.2
Place de la chirurgie en cas de nodule infiltrant.
DIU : dispositif intra-utérin ; PMA : procréation médicalement assistée.
6
• Trois essais prospectifs en double aveugle ont confirmé
l’intérêt du traitement chirurgical de l’endométriose dans la
prise en charge des douleurs pelviennes chroniques [3].
• L’effet placebo de la chirurgie dure 6 mois. Si le bénéfice
dure moins de 6 mois, c’est que l’avantage de la chirurgie
est nul. Si le geste initial a été bien conduit, une chirurgie
itérative est a priori inutile.
• Le bénéfice de la chirurgie colo rectale est plus impor-
tant si les patientes ont une altération importante de la
qualité de vie [14].
• Comme dans le cadre de l’infertilité, le bénéfice de la
chirurgie de l’endométriose est d’autant moins important
que les lésions sont peu sévères.
Patientes éligibles
Lésions infiltrantes (fig. 1.2)
Les patientes qui présentent un syndrome occlusif, suboc-
clusif ou un obstacle urétéral doivent être opérées, même si
certaines patientes peuvent rester de longues périodes de
sonde double J.
 1. Place de la chirurgie dans le traitement de l’endométriose
Sinon, la règle est d’opérer toutes patientes qui ne sont
pas soulagées par un traitement médical bien conduit.
Deux questions se posent  : définir un traitement bien
conduit, quelle durée pour ce traitement ? Un traitement
qui permet d’obtenir une aménorrhée semble suffisant.
Parmi les douleurs « persistantes », il faut identifier les effets
secondaires des médicaments comme la dyspareunie due
à l’hypo-œstrogénie.
Le traitement efficace peut-il être poursuivi pendant 5,
10, 15 ans ? Les résultats de l’essai MESURE avec le nombre
de malades qui seront opérées après avoir été incluses dans
le bras traitement médical donnera une idée du caractère
« réalisable » d’une approche médicale au long cours. Nous
aurons aussi besoin de cohortes qui évaluent le bénéfice de
la chirurgie en fonction de la durée de traitement médical
préopératoire.
Il ne faut pas hésiter à opérer les patientes qui présen-
tent des lésions peu volumineuses ou dont le traitement
est assez simple du fait de l’absence d’atteinte digestive ou
urinaire. Le risque de complication et celui de récidive sont
faibles. Les bénéfices cliniques sont démontrés [15].
S’il existe une infiltration digestive, le travail de Roman
montre que le risque de complication ne doit pas être sur-
évalué [16]. Les fistules sont rares après chirurgie du sig-
moïde, plus fréquentes sur le bas rectum. Mais les patientes
doivent savoir que le traitement de ces complications dure
quelques semaines alors que leurs douleurs vont durer des
années si le traitement médical n’est pas efficace. Dans
cette situation, la balance bénéfice/risque est en faveur de
Fig. 1.3
Place de la chirurgie en cas de kyste ou nodule avec infertilité.
PMA : procréation médicalement assistée.
la chirurgie. Les patientes « décident », mais elles attendent
aussi une recommandation de notre part.
Chez les patientes infertiles, la PMA est une alternative
efficace (fig.  1.3). Les spécialistes de la PMA redoutent la
chirurgie, pourtant l’association chirurgie et PMA permet
d’obtenir des grossesses en combinant le bénéfice des deux
méthodes [17] et des taux de grossesses satisfaisants ont
été rapportés après résection rectale [18]. Le choix des
patientes est souvent guidé par la peur des dérivations
digestives. Mais deux études ont montré que des taux de
grossesses satisfaisants sont obtenus après traitement de
complication grave [19,20]. En pratique, les douleurs font la
décision : si elles sont importantes, la chirurgie est logique,
elle est indiscutable si l’aménorrhée est peu efficace en
attendant la FIV (fécondation in vitro). Chez les patientes
dont la qualité de vie est normale et qui n’ont pas de dou-
leur, la chirurgie complexe est difficile à proposer même si
elle améliore la fertilité.
Dans les lésions infiltrantes, comme dans les endomé-
triomes, les réinterventions doivent être évitées autant que
possible. La fibrose postopératoire est impossible à distin-
guer de la fibrose périlésionnelle.
Douleurs sévères sans lésions
cliniques ou radiologiques
Si l’aménorrhée n’est pas efficace, il est justifié de faire une
cœlioscopie de diagnostic en prévenant la patiente que
7
I. Généralités

l’exploration peut être négative. Si des lésions minimes
sont trouvées, elles doivent être traitées chirurgicalement
[3]. Leur responsabilité difficile à comprendre pourrait tenir
de l’absence de parallélisme anatomoclinique. Une cœlio-
scopie négative peut avoir un vrai bénéfice thérapeutique,
tellement l’angoisse de l’aggravation constante, de la réci-
dive inéluctable et de l’infertilité probable peut aggraver les
douleurs de ces patientes souvent jeunes.
Après la chirurgie
Si la patiente n’a pas de désir de grossesse, il faut éviter
les règles pendant les 3 premiers mois postopératoires. La
cicatrice est une matrice extracellulaire propice à l’implan-
tation des cellules du reflux menstruel. La cicatrisation des
chirurgies rétropéritonéales dure plus de 5 jours, nécessaires
à la cicatrisation du péritoine.
Conclusion
La chirurgie est un traitement efficace. Les situations dif-
ficiles et les formes sévères doivent être traitées par des
chirurgiens entraînés. Tous les chirurgiens ont leurs limites
mais ces limites ne doivent pas être des contre-indications
opératoires. Le tableau 1.1 propose des indications pour les
situations cliniques les plus courantes, il ne répond pas à
toutes les questions et doit être utilisé avec discernement.
Mais la chirurgie ne doit pas être diabolisée du fait de ses
complications possibles. Les complications du traitement
médical et de la PMA ne sont pas exceptionnelles.

Tableau 1.1. Indications opératoires.

Situation clinique Chirurgie Commentaire ou technique
Douleur avec imagerie et examen clinique normal Oui Diagnostic précis, traitement complet autant que possible
Endométriome(s)
Suspect à l’imagerie Oui Le liquide des tumeurs séreuses malignes peut
être échogène
Macroscopiquement suspect pendant la chirurgie Oui Annexectomie
Non suspect pendant la chirurgie Oui Kystectomie si raisonnable
Chez une patiente de 40 ans ou ne désirant plus de Oui Kystectomie complète en acceptant les dégâts ovariens
grossesse
Rompu Oui Kystectomie ou drainage simple avant réintervention
> 4 cm 1 Oui 2 Kystectomie si raisonnable 3
> 4 cm et kystectomie impossible Oui Drainage, puis ablation si matériel disponible sinon
reprogrammation après traitement médical
≥ 4 cm et infertilité ou lésion infiltrante Cf. Endométriome ovarien de 3 cm
Ovarien de 3 cm Non
Ovarien de 3 cm associé à des lésions infiltrantes à opérer Oui Kystectomie si raisonnable
Ovarien de 3 cm et infertilité sans autre indication de PMA Oui Kystectomie si raisonnable 3
Ovarien de 3 cm et infertilité avec autre indication de PMA Non Drainage ou sclérothérapie non indiqué
Bilatéraux dont l’un au moins a un diamètre > 4 cm Oui ? La chirurgie doit être prudente
Il est très souhaitable qu’une alternative à la kystectomie
soit disponible
> 7 cm Oui La chirurgie doit être très prudente, il faut envisage
un traitement en deux temps opératoires séparés
par un traitement médical


8
 1. Place de la chirurgie dans le traitement de l’endométriose

 Situation clinique Chirurgie Commentaire ou technique

Lésion infiltrante (nodule)
Asymptomatique Non Bien reprendre l’interrogatoire et évaluation qualité de vie
Avec atteinte urétérale Oui
Et douleur soulagée par aménorrhée obtenue avec DIU Non Surveillance annuelle
ou contraception orale
Et douleur soulagée par macroprogestatif ou analogues Non ? Balance bénéfice/risque en faveur du traitement médical
de la GnRH au long cours
Sans atteinte digestive, douleur soulagée par un traitement Oui Balance en faveur de la chirurgie
hormonal
Et douleur non soulagée par un traitement hormonal bien Oui
conduit (aménorrhée)
Nodule et infertilité
Sans douleur sans atteinte digestive sans indication Oui
de PMA
Sans douleur sans atteinte digestive avec indication Non
de PMA
Avec douleur sans atteinte digestive sans indication Oui
de PMA
Avec douleur sans atteinte digestive avec indication Non Moduler en fonction de la sévérité des douleurs
de PMA de l’efficacité de l’aménorrhée induite
Sans douleur avec atteinte digestive sans indication Oui ? La crainte des complications justifie-t-elle une PMA ?
de PMA
Sans douleur avec atteinte digestive avec indication Non
de PMA
Avec douleur avec atteinte digestive sans indication Oui La crainte des complications justifie-t-elle une PMA ?
de PMA
Avec douleur avec atteinte digestive avec indication Non Moduler en fonction de la sévérité des douleurs
de PMA de l’efficacité de l’aménorrhée induite
DIU : dispositif intra-utérin ; GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone ; PMA : procréation médicalement assistée.
1. Seuil qui peut être discuté et qui peut évoluer dans les années à venir. 2. Drainage seul, sclérothérapie après drainage écho ou cœlioscopique peuvent
être proposés mais ces méthodes n’ont pas été évaluées à long terme, elles sont plus facilement proposées avant la réalisation d’une PMA. 3. Endométriome
≥ 4 cm ou lésion infiltrante.

Références
[1] Fritel X, Collinet P, Revel-Delhom C, et  al. RPC Endométriose
CNGOF-HAS : objectif, méthode, organisation et limites. Gynecol
Obstet Fertil Senol 2018;46:139-375.
[2] ANSM. Acétate de nomégestrol (Lutényl et génériques)/acétate de
chlormadinone (Lutéran et génériques), et risque de méningiome :
recommandations d’utilisation et de suivi des patientes, 17  mars
2021.
[3] Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, et  al. Laparoscopic surgery for
pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database
Syst Rev 2009;4:CD001300. Update in: Cochrane Database Syst Rev.
2014;8:CD001300.
[4] Savaris RF, Nichols C, Lessey BA. Endometriosis and the enigmatic
question of progression. J Endometr Pelvic Pain Disord 2014;6:121-6.
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review. May we explain surgical phenotypes and natural history of
the disease? J Gynecol Obstet Hum Reprod 2017;46:219-27.

9
I. Généralités
[6] Evers JL. Is adolescent endometriosis a progressive disease that
needs to be diagnosed and treated? Hum Reprod 2013;28:2023.
[7] Leone Roberti Maggiore U, Scala C, Venturini PL, et al. Endometrio-
tic ovarian cysts do not negatively affect the rate of spontaneous
ovulation. Hum Reprod 2015;30:299-307.
[8] Netter A, d’Avout-Fourdinier P, Agostini A, et al. Progression of deep
infiltrating rectosigmoid endometriotic nodules. Hum Reprod
2019;34:2144-52.
[9] Guo SW. Recurrence of endometriosis and its control. Hum Reprod
Update 2009;15:441-61.
[10] Canis M, Gremeau AS, Chauffour C, et  al. Endométriome ova-
rien : quand et comment opérer ? Médecine de la Reproduction
2020;22:153-61.
[11] Matsuzaki S, Pankhurst MW. Hyperactivation of dormant pri-
mordial follicles in ovarian endometrioma patients. Reproduction
2020;160:R145-53.
[12] Busacca M, Riparini J, Somigliana E, et al. Postsurgical ovarian failure
after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Am J Obstet
Gynecol 2006;195:421-5.
[13] Somigliana E, Palomino MC, Castiglioni M, et  al. The impact of
endometrioma size on ovarian responsiveness. Reprod Biomed
Online 2020;41:343-8.
10
[14] Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, et  al. Use of the
SF-36 questionnaire to predict quality-of-life improvement after
laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod
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[15] Vallée A, Ploteau S, Abo C, et al. . Surgery for deep endometriosis
without involvement of digestive or urinary tracts: do not worry
the patients! Fertil Steril 2018;109:1079-85e1.
[16] Roman H, Bridoux V, Merlot B, et al. Risk of bowel fistula following
surgical management of deep endometriosis of the rectosigmoid: a
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[17] Bourdel N, Dejou-Bouillet L, Roman H, et  al. [Endometriosis and
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[18] Roman H, Chanavaz-Lacheray I, Ballester M, et  al. High postope-
rative fertility rate following surgical management of colorectal
endometriosis. Hum Reprod 2018;33:1669-76.
[19] Kondo W, Daraï E, Yazbeck C, et al. . Do patients manage to achieve
pregnancy after a major complication of deeply infiltrating endome-
triosis resection? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;154:196-9.
[20] Ferrier C, Roman H, Alzahrani Y, et al. Fertility outcomes in women
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endometriosis. Hum Reprod 2018;33:411-5.
Chapitre 2
La réunion de concertation
pluridisciplinaire
d’endométriose
Alice Cathelain, Chrystèle Rubod, Sophie Delplanque, Pierre Collinet

PLAN DU C HAPITRE
Définition 12

Spécificités 12

Pour quelles patientes ? 13

Objectifs 13

Déroulement de la réunion 13

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
I. Généralités
L’endométriose est une pathologie complexe qui touche
des femmes jeunes. Elle engendre un retentissement orga-
nique des différents appareils atteints, mais aussi des dou-
leurs qui provoquent une altération de la qualité de vie. Il
existe actuellement un retard diagnostique important de
cette maladie.
Du fait de sa fréquence et de son polymorphisme (nom-
breuses formes clinicoradiologiques, retentissement sur
les organes atteints et sur la fertilité, conséquences profes-
sionnelles, familiales et psychosociales), l’endométriose
nécessite une offre personnalisée de soins et ceci, à un haut
niveau d’exigence, à l’instar de l’oncologie. C’est pourquoi,
afin de permettre une prise en charge optimale, des réu-
nions de concertation pluridisciplinaire (RCP) en endomé-
triose ont été créées sur le même principe que la réunion
de concertation pluridisciplinaire en oncologie [1].
Définition
Initialement, les RCP ont été créées en oncologie. L’un des
objectifs du plan cancer 2003 était de faire bénéficier 100 %
des nouveaux patients atteints de cancer d’une réunion de
concertation autour de leur dossier. Les modalités d’organi-
sation de la RCP en cancérologie sont définies par l’article
D. 6124-131 du Code de la santé publique.
Les RCP peuvent être utilisées dans d’autres spécialités,
notamment pour des prises en charge complexes telles
que l’endométriose. Dans ce cas, il est nécessaire que soient
représentées toutes les disciplines indispensables pour le
diagnostic et pour le traitement.
La RCP est un lieu d’échange entre spécialistes de plu-
sieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et théra-
peutiques de prise en charge.
Il s’agit d’une réunion régulière entre professionnels de
santé, au cours de laquelle se discutent la situation d’une
patiente, les traitements possibles en fonction des dernières
études scientifiques, l’analyse des bénéfices et des risques
encourus, ainsi que l’évaluation de la qualité de vie qui va en
résulter. Ces réunions rassemblent au minimum trois spé-
cialistes différents. Le médecin informe ensuite la patiente
de la prise en charge qui a été retenue.
Les propositions thérapeutiques s’appuient sur les
recommandations de bonne pratique. L’objectif est de
garantir à chaque patiente un avis pluridisciplinaire pour
une prise en charge optimale.
D’un point de vue organisationnel, il existe des prérequis
pour la réalisation d’une RCP. La fréquence de l’organisation
de ces réunions doit être préalablement établie de façon
adaptée à la spécialité et à l’activité. Cette organisation
12
repose sur un coordonnateur dont le rôle est d’établir la
liste des patientes dont le dossier doit être analysé à la pro-
chaine réunion, d’en avertir les professionnels membres
« permanents » de la RCP, ainsi que le médecin référent des
patientes, et de convoquer le cas échéant des représentants
de disciplines utiles pour les discussions envisagées. Afin de
veiller au bon déroulement de cette réunion, il doit exister
un secrétariat dédié, qui permet la gestion de la traçabilité
de toutes les décisions, dont au moins un exemplaire doit
être placé dans le dossier de la patiente. Il doit également
exister un recueil permettant de noter à chaque réunion le
nom des participants, celui des patientes dont les dossiers
sont évalués, et la décision prise.
Dans le dossier de la patiente doivent figurer les conclu-
sions de la réunion, sous format papier ou électronique,
reprenant l’ensemble des informations :
• nom du médecin/professionnel référent qui doit assurer
le suivi de la décision (explication à la patiente et organisa-
tion de la prise en charge) ;
• décisions :
– examens demandés,
– propositions thérapeutiques,
– participations éventuelles à des essais thérapeutiques.
Pendant la RCP, chaque dossier de patiente est présenté
par un médecin. La prise en charge proposée collective-
ment se fait sur la base des référentiels de bonne pratique.
Sur cette base, un avis de la RCP est rédigé. L’avis rédigé
comporte la date, la proposition thérapeutique et la ou les
alternatives possibles, ainsi que les noms et qualifications
des participants. Il est intégré dans le dossier de la patiente.
Spécificités
Le quorum de la RCP endométriose est composé de chi-
rurgiens gynécologue, digestif et urologue, de radiologue(s)
référent(s) spécialisé(s) en endométriose, de gynécologues
spécialisés en médecine de la reproduction, et de méde-
cin(s) de la douleur. Des thérapeutes de soins de supports
peuvent également être présents.
Le référentiel utilisé pour les propositions de prise en
charge correspond aux recommandations établies par
les RPC (recommandations pour la pratique clinique) du
CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétri-
ciens français) de 2017 [2].
Du fait de son impact quotidien et des coûts de santé
qu’elle implique en France, l’endométriose justifie la créa-
tion de centres experts. Certains centres commencent à
se positionner comme tels, en attendant une labellisation
par les autorités de santé qui permettra de les officialiser,
 2. La réunion de concertation pluridisciplinaire d’endométriose
idéalement dans le cadre du Plan de santé national de lutte
contre l’endométriose [3]. Depuis peu, des centres de réfé-
rence en endométriose se sont donné pour mission d’orga-
niser les RCP régionales, garantissant ainsi une discussion de
qualité pour les dossiers les plus complexes. Calquées sur
le fonctionnement général des RCP, ces réunions devront
répondre aux obligations de périodicité et de quorum
minimum.
Pour quelles patientes ?
L’endométriose est une pathologie pour laquelle il existe
un retard diagnostique important, estimé entre 4 et 11 ans
selon les études et les pays [4]. La RCP trouve sa place dès le
début du parcours de soins pour des patientes ciblées, afin
de proposer dès le diagnostic une prise en charge optimale.
Tous les dossiers de patientes atteintes d’endométriose peu-
vent être présentés afin de définir la meilleure stratégie de
prise en charge. Certains centres privilégient uniquement la
présentation des dossiers les plus complexes, notamment
pour la prise en charge des patientes atteintes d’endomé-
triose pelvienne profonde ou plurifocale (de plusieurs
organes), ou encore des patientes présentant une récidive
ou un événement substantiel d’évolution (progression de
la maladie, désir de grossesse) pour définir d’une stratégie
thérapeutique personnalisée et adaptée.
Objectifs
Les objectifs de prise en charge des patientes sont les sui-
vants :
• proposer un traitement médical ou chirurgical adapté
pour prendre en charge la symptomatologie, éviter les
complications et les risques de récidive de la pathologie ;
• soulager les algies chroniques en limitant les effets
secondaires des traitements ;
• proposer une stratégie thérapeutique pour les patientes
en infertilité ayant un désir de grossesse à plus ou moins
long terme (préservation de la fertilité, prise en charge en
assistance médicale à la procréation [AMP] seule, prise en
charge chirurgicale seule ou associée à une prise en charge
AMP dans un second temps en fonction du contexte et du
délai d’infertilité) ;
• optimiser les délais de prise en charge ;
• organiser la surveillance de la maladie.
La RCP est également l’occasion d’améliorer la recherche
sur l’endométriose, grâce à l’identification de patientes sus-
ceptibles de pouvoir participer à des essais cliniques, ou
grâce à la création de bases de données qui seront utiles à
des études rétrospectives.
Déroulement de la réunion
La RCP a un but diagnostique et thérapeutique.
Au cours de celle-ci, chaque cas est présenté par le
médecin référent de la patiente à l’aide d’une fiche standar-
disée qui reprend le motif de présentation du dossier, les
antécédents, l’histoire de la maladie, les signes fonctionnels,
l’examen clinique, les bilans d’imagerie et biologiques adé-
quats, notamment en cas d’infertilité.
Le radiologue référent présent en réunion fait une relec-
ture interactive et minutieuse des imageries (IRM, scanner
± échographie) disponibles (avec projections des clichés)
afin de déterminer l’atteinte d’organe et le stade de la
maladie. Cette relecture permet d’identifier les endomé-
trioses complexes initialement non diagnostiquées ou
sous-évaluées [5].
Les médecins et chirurgiens présents donnent leur avis
thérapeutique et de surveillance en s’appuyant sur les réfé-
rentiels, les recommandations et les données de la littérature.
Des soins de support peuvent être également proposés.
Cette réunion est l’occasion de discuter de la balance béné-
fice/risque des thérapeutiques proposées.
Chaque dossier présenté fait l’objet d’un compte rendu
contenant les coordonnées de la patiente, le nom du
demandeur, les noms et qualité des participants, le motif
de la demande, et les propositions principales (encadré 2.1).
Il incombe au professionnel qui sollicite l’avis d’assurer
l’information de sa patiente et l’application des proposi-
tions thérapeutiques et de surveillance.
Points clés
■
L’intérêt de la RCP endométriose n’est plus à
démontrer  : elle permet aux patientes d’accéder
au meilleur traitement tout en simplifiant et en
accélérant les démarches médicales.
■
La RCP est également un lieu d’enseignement
et de recherche. Elle permet la tenue des bases de
données de patientes prises en charge, et la parti-
cipation à des études cliniques.
■
Les RCP existent dans de nombreux centres
hospitaliers et centres hospitaliers régionaux uni-
versitaires. On observe depuis peu l’apparition de
RCP en visioconférence qui permettent de sollici-
ter l’avis de centres experts pour discuter des dos-
siers les plus complexes.
13
I. Généralités

ENCADRÉ 2.1 Fiche RCP endométriose

Nom de jeune fille : Examen clinique
Nom d’épouse : • Normal
Prénom : • Nodule torus ou US
Date de naissance :
• Nodule CRV
• Nodule CVU
Antécédents : • Atteinte vaginale
Gestité Parité
Traitement actuel
Commentaires :
• Aucun
Antécédents médicaux principaux • Œstroprogestatif
• Macroprogestatif
• Microprogestatif
• Analogue GnRH
Antécédents chirurgicaux principaux • DIU
• Cœlioscopie :
• Laparotomie : Bilans complémentaires
• Gestes chirurgicaux : • Biologie : Oui/Non
Commentaires : • Bilan de réserve ovarienne : ___ pmol/L – date :
• Autres bilans :
Chirurgie pour endométriose • Spermogramme : Oui/Non – date :
• Cœlioscopie : Normal ou pathologique (préciser si pathologique)
• Laparotomie : • Iconographie : Oui/Non
– Échographie pelvienne : Oui/Non – date :
Parcours AMP (préciser nombre, échec ou non)
Commentaires :
• Aucun – IRM pelvienne : Oui/Non – date :
• Bilan en cours : Commentaires :
• Stimulation simple – Échographie rénale : Oui/Non – date :
• IIU Commentaires :
• FIV – Échographie endorectale : Oui/Non – date :
• FIV-ICSI Commentaires :
• Don d’ovocytes – Colo-TDM : Oui/Non – date :
• Embryons congelés Commentaires :
Symptomatologie – Autres : préciser + date
• Désir de grossesse : Oui/Non Commentaires :
• Infertilité primaire : Oui/Non Projet thérapeutique
• Infertilité secondaire : Oui/Non
• Patiente symptomatique : Oui/Non Conclusion de la RCP
– Dysménorrhée : Oui/Non
AMP  : assistance médicale à la procréation  ; CRV  : cloison rectovaginale  ;
– Dyspareunie : Oui/Non CVU : cloison vésico-utérine ; DIU : dispositif intra-utérin ; FIV : fécondation in
– Signes urinaires : Oui/Non vitro ; ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection ; IIU : insémination intra-utérine ;
– Signes digestifs : Oui/Non IRM : imagerie par résonance magnétique ; GnRH : Gonadotropin Releasing
• Autres symptômes : Hormone ; US : utérosacrés (ligaments) ; TDM : tomodensitométrie.

Références [3] Chanavaz-Lacheray I, Darai E, Descamps P, et  al. Définition des

[1] Dell’oro M, Collinet P, Robin G, et al. [Multidisciplinary approach for
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Fertil 2013;41(1):58-64.
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[5] Bolze PA, Descargues P, Poilblanc M, et al. [Contribution of meb to
endometriosis patients’ diagnosis and treatment]. Gynecol Obstet
Fertil Senol 2019;47(1):3-10.
Chapitre 3
Place et modalités
du traitement médical
de l’endométriose
Geoffroy Robin, Hortense Baffet, Anne-Laure Rolland

PLAN DU C HAPITRE
Traitements hormonaux de 1re intention 16

Traitements hormonaux de 2e intention 18

Traitement de 3e intention : agonistes

de la GnRH 19

Place des macroprogestatifs per os 20

Pilule progestative à la drospirénone 22

Conclusion 23

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
I. Généralités
L’endométriose est une pathologie chronique fréquente de
la femme jeune, touchant 10 % des femmes en âge de pro-
créer, le pic d’incidence se situant entre 25 et 30 ans [1-3]. Le
délai moyen de diagnostic est long, puisqu’il est de 7 ans. Les
signes cliniques évocateurs orientant vers le diagnostic de
cette pathologie sont la dysménorrhée (volontiers sévère
et d’aggravation progressive), la dyspareunie profonde, les
douleurs pelviennes chroniques non cycliques associées
parfois à des signes urinaires (dysurie, pollakiurie, hématu-
rie, etc.) et/ou digestifs (dyschésies, épreintes, rectorragies
menstruelles et troubles du transit) d’exacerbation cata-
méniale [2,3]. Les symptômes douloureux sont liés à une
inflammation locale se développant au niveau des lésions
d’endométriose et aggravée par les saignements locaux sur-
venant de façon contemporaine des menstruations. Une
infertilité peut également être associée.
Le traitement médical repose sur une hormonothérapie
qui n’a pas comme objectif de traiter stricto sensu l’endo-
métriose, mais celui de soulager les patientes, d’améliorer
leur qualité de vie, de freiner l’évolution des lésions endomé-
triosiques (selon certains auteurs) et, si possible, de façon
prolongée. L’endométriose est une pathologie œstrogéno-
dépendante : l’un des objectifs principaux du traitement est
de limiter les effets des œstrogènes – et notamment ceux
liés aux fluctuations endogènes de ces derniers au cours
d’un cycle menstruel – sur les lésions endométriosiques,
avec le moins d’effets indésirables possible, tout en essayant
de prendre en compte le souhait d’un effet contraceptif ou
non [2-5].
Le choix du type du traitement médical repose donc sur
son efficacité, mais aussi sur la tolérance de celui-ci à long
terme et le confort qu’il apporte à la patiente. Seules les
femmes présentant une endométriose symptomatique sont
éligibles à un traitement hormonal de l’endométriose [4].
Les traitements proposés ont été récemment classés
en traitement de 1re, 2e et 3e intention à l’issue des recom-
mandations pour la pratique clinique (RPC) publiées sous
l’égide du CNGOF (Collège national des gynécologues et
obstétriciens français) et de l’HAS (Haute autorité de santé)
en 2017 [6,7].
Traitements hormonaux
de 1re intention
Contraceptifs œstroprogestatifs
L’efficacité des pilules œstroprogestatives sur les dysménor-
rhées liées à l’endométriose est connue depuis longtemps.
Les œstroprogestatifs sont efficaces en schéma discontinu
16
(avec un saignement de privation) mais surtout en schéma
discontinu [5,8,9]. Ce traitement freine l’axe gonadotrope
et «  lisse » le taux d’œstrogènes circulants qui est stable
et relativement faible, et donc avec un très faible impact
sur les lésions d’endométriose. Le composant progestatif
exerce également une action antiproliférative théorique
sur le tissu endométriosique. Les œstroprogestatifs pris
selon des schémas étendus ou en continu offrent des taux
d’aménorrhée thérapeutique parmi les meilleurs (plus de 75
à 80 % des femmes) permettant de soulager efficacement
les symptomatologies douloureuses cataméniales [5,8-10].
De nombreuses études de haut niveau de preuve ont ainsi
confirmé l’efficacité des œstroprogestatifs ce qui en fait un
traitement médical de 1re ligne [5-7].
Par ailleurs, de nombreux auteurs ont démontré que les
œstroprogestatifs administrés en postopératoire réduisent
de façon très significative le taux de récidives des endomé-
triomes après une kystectomie et qu’ils doivent être consi-
dérés comme une stratégie thérapeutique essentielle dans
le long terme [8,9].
L’action des œstroprogestatifs n’est efficace que pendant
leur utilisation. Dès leur arrêt, la dysménorrhée peut réap-
paraître ainsi que toutes les autres symptomatologies cata-
méniales. La récidive des endométriomes est également
possible [8,9].
Toutes les données disponibles sur les œstroprogestatifs
et l’endométriose concernent surtout les pilules contenant
de l’éthinylestradiol et un progestatif de synthèse. Il existe
quelques données également très intéressantes concernant
l’association valérate d’œstradiol – diénogest [11,12].
Les formes extra-orales d’œstroprogestatifs peuvent
également être proposées en tenant compte du fait qu’elles
ne sont pas remboursées. Vercillini et  al. ont comparé
l’efficacité du patch transdermique et de l’anneau vaginal,
pris de façon discontinue, soit 21  jours/28, dans le traite-
ment symptomatique de l’endométriose [13]. Deux cent
sept femmes souffrant d’endométriose sévère ou modé-
rée, ayant bénéficié d’une chirurgie conservatrice, ont eu
le choix entre l’anneau vaginal et le patch transdermique
pour une durée de 12  mois. L’anneau vaginal a été choisi
par une majorité de patientes (123 vs 84 pour l’anneau). Au
cours de l’étude, il y a eu 2 fois plus d’abandon du patch que
de l’anneau, en raison des effets secondaires (spotting) et
de son inefficacité sur les douleurs. L’efficacité de l’anneau
vaginal était plus importante que celle du patch, de façon
significative chez les patientes souffrant d’endométriose
rectovaginale (probable action «  locale » de l’anneau). In
fine, seulement 27 % des patientes avec patch souhaitaient
continuer avec ce type de traitement à la fin de l’étude. Ces
résultats étaient inattendus car l’absence de prise orale sem-
blait être un facteur de bonne observance au traitement, et
 3. Place et modalités du traitement médical de l’endométriose
pourtant le taux d’abandon au profit d’une contraception
œstroprogestative classique était majeur dans cette étude.
Il ne faut pas oublier que les œstroprogestatifs augmen-
tent très modérément mais significativement le risque
d’accident thromboembolique veineux (RR – risque rela-
tif ≈ 2 à 4 selon les associations œstroprogestatives) et le
risque thrombotique artériel (RR ≈ 2 pour les pilules de 2e
et 3e générations dosées à moins de 50 µg d’éthinylestra-
diol) [14,15]. Il est donc essentiel de proposer ce traitement
médical aux patientes ne présentant pas d’antécédents
familiaux (apparentés du 1er degré de moins de 50 ans) ou
personnels de pathologie cardiovasculaire thromboem-
bolique et/ou en cas d’associations de facteurs de risque
significatifs (HTA – hypertension artérielle – même traitée
et contrôlée, migraines avec aura, diabète déséquilibré ou
association de facteurs de risque modérés : âge > 35 ans,
tabagisme actif, obésité, migraines sans aura, dyslipidémie,
etc.) (encadré 3.1) [16-18].
ENCADRÉ 3.1 Contre-indications
aux contraceptifs œstroprogestatifs
(voie orale ou extra-orale)
• Antécédent personnel de pathologie thromboembo-
lique veineuse et/ou de pathologie thrombotique artérielle
(infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral
ischémique)
• Thrombophilie acquise ou constitutionnelle
• Antécédent familial de pathologie thromboembolique
veineuse chez un apparenté du 1er  degré de moins de
50 ans n’ayant pas donné lieu à avis d’hémostase
• Antécédent familial de pathologie thrombotique arté-
rielle chez un apparenté du 1er degré de moins de 60 ans
chez l’homme ou de moins de 65 ans chez la femme (sur-
tout en l’absence de FDR évidents)
• HTA même traitée et équilibrée
• Tabagisme ≥ 15 cigarettes/j si âge > 35 ans et/ou autre
FDR vasculaire associé
• Diabète avec complications vasculaires
• Migraine accompagnée de signes neurologiques focaux
(auras)
• Antécédent personnel de cancer du sein
• Hépatopathies sévères
• Autres maladies hormonodépendantes (lupus très évo-
lutif, méningiome, otospongiose, etc.)
L’âge supérieur à 35 ans, l’obésité, les migraines sans aura
et le tabagisme actif ne sont pas des contre-indications si
et seulement si ces facteurs sont isolés.
FDR : facteur de risque ; HTA : hypertension artérielle.
Dispositif intra-utérin
au lévonorgestrel
Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel dosé à 52  mg
(délivre 20 µg/j de lévonorgestrel) a fait l’objet de plusieurs
publications de haut niveau de preuve ayant confirmé son
efficacité dans le traitement de l’endométriose pelvienne
symptomatique, en particulier dans les situations d’atteinte
rectovaginale [5-9].
Point clé
Toutes ces données font du DIU au lévonorgestrel
dosé à 52 mg un traitement de choix en 1re ligne
d’une endométriose pelvienne profonde sympto-
matique.
Un peu plus de la moitié des utilisatrices présentent une
aménorrhée, près de 20-30 % une oligoménorrhée et seule-
ment 10 % des métrorragies d’abondance variable.
Dans l’état actuel des connaissances, il n’existe pas de
données spécifiques concernant les autres DIU moins
dosés en lévonorgestrel (19,5 et 13,5  mg) et il n’est donc
pas possible de le recommander dans le traitement médical
d’une endométriose symptomatique.
Diénogest : un progestatif
original à reclasser en 1re ligne
de traitement ?
Le diénogest est un progestatif dont la structure chimique
est originale. Il correspond à un progestatif «  hybride »
(dérivé 19-norstéroïde sans radical éthinyle en  17) qui
combine les spécificités des dérivés de la nortestostérone
et des norprégnanes. Il présente une très bonne biodis-
ponibilité. Le diénogest exerce un effet progestatif puis-
sant sur l’endomètre qui lui donne tout son intérêt dans
le traitement médical de l’endométriose. En effet, il s’agit
du progestatif ayant l’index utérotopique (rapport entre la
dose nécessaire pour inhiber l’ovulation [en mg/j] et celle
nécessaire pour transformer l’endomètre [en mg/cycle]
× 100) le plus élevé [19]. Il ne possède par ailleurs aucune
activité intrinsèque œstrogénique, minéralocorticoïde, gluco­
corticoïde ou androgénique. En revanche, le diénogest
présente une activité antiandrogénique modérée (environ
30-40  % de celle de l’acétate de cyprotérone, progestatif
antiandrogénique de référence) [19].
Les particularités pharmacologiques du diénogest en
font un progestatif particulièrement efficace et indiqué dans
17
I. Généralités
le traitement de l’endométriose [2,9,19]. De nombreuses
publications de haut niveau de preuve ont confirmé son
efficacité dans le traitement de l’endométriose symptoma-
tique [20-22].
Par ailleurs, la tolérance endométriale semble meilleure
que celle des microprogestatifs utilisés en contraception :
près de 50 % des utilisatrices sont en aménorrhée, environ
30 % ont des spottings (dont la majorité sont assez peu fré-
quents) et environ 20 % des patientes ont de métrorragies
d’abondance supérieure à des spottings [23].
Remarque
Classé dans les traitements de 2e  ligne lors des
RPC de 2017 [6,7,24], notamment en raison de
son coût et de l’absence de remboursement, il est
désormais temps – à notre humble avis – de clas-
ser ce progestatif dans les traitements de 1re ligne
puisque le diénogest à la dose de 2 mg en continu
est désormais remboursé depuis début 2020
(3 génériques) et donc facilement accessible.
De nombreuses études ont confirmé l’efficacité du
diénogest sur les endométriomes : diminution du volume
(éventuellement utile en préopératoire ou avant FIV ± ICSI
[fécondation in vitro ±  micro-injection intracytoplas-
mique], prévention des récidives en postopératoire après
kystectomie, etc.) [20,21,25-27].
Points clés
Le diénogest semble donc être très intéressant
dans le traitement de l’endométriose puisque :
■
sa tolérance est bonne ;
■
il permet une inhibition de l’ovulation dès 2 mg/j ;
■
son efficacité est comparable à celle des ago-
nistes de la GnRH (Gonadotropin Releasing Hor-
mone) mais avec peu d’effets hypo-œstrogéniques
puisque la carence œstrogénique est beaucoup
moins importante.
Bien que le diénogest utilisé seul en continu à cette
posologie soit a priori anti-ovulatoire, il n’existe pas d’étude
spécifique sur l’évaluation d’un éventuel effet contraceptif
(pas d’indice de Pearl calculé). Il est donc officiellement
recommandé d’utiliser une contraception barrière type
préservatif en complément en l’absence de désir de gros-
sesse.
18
Traitements hormonaux
de 2e intention
Microprogestatifs per os
Il existe peu de données concernant l’efficacité des micro-
progestatifs comme le désogestrel à la dose de 75 µg/j en
continu. Une non-infériorité en comparaison à la contracep-
tion œstroprogestative orale discontinue est suggérée dans
ces quelques études [6-9]. En pratique clinique, la tolérance
(notamment endométriale) des microprogestatifs reste
moins bonne que celle des œstroprogestatifs [10] : près de 30
à 40 % des utilisatrices présentent des métrorragies pouvant
être particulièrement mal vécues chez une femme souffrant
d’endométriose symptomatique. Seules les femmes qui
sont en aménorrhée (30 à 40  % des utilisatrices) peuvent
être satisfaites de ce traitement. En outre, étant faiblement
antigonadotrope, des périodes d’hyperœstrogénie relative,
théoriquement peu favorables sur les lésions endométriose,
sont assez fréquentes (20 % des utilisatrices) et sont volon-
tiers accompagnées des symptômes inconfortables du syn-
drome prémenstruel (mastodynies, pesanteur pelvienne,
sautes d’humeur, état anxiodépressif, etc.).
Implant progestatif à l’étonogestrel
Peu d’études se sont intéressées à l’utilisation de l’implant
sous-cutané à l’étonogestrel dans le traitement des douleurs
liées à l’endométriose [6-9]. Pourtant cette méthode hormo-
nale agit de manière similaire aux microprogestatifs per os :
inhibition de l’ovulation et atrophie endométriale, son avan-
tage majeur étant une observance parfaite. Tout comme
les microprogestatifs per os – mais en se fondant sur peu
d’études de bon niveau de preuve –, l’implant sous-cutané à
l’étonogestrel pourrait être efficace sur la symptomatologie
algique associée à une endométriose [28-30]. En pratique,
ce sont surtout les femmes en aménorrhée ou en oligo-
ménorrhée qui sont soulagées (35-40  % des utilisatrices).
En revanche, celles qui présentent des métrorragies (30  %
des utilisatrices) et/ou un syndrome prémenstruel dans un
contexte d’hyperœstrogénie relative risquent d’abandonner
assez rapidement cette méthode médicamenteuse [10].
Injection intramusculaire d’acétate
de dépomédroxyprogestérone
L’acétate de dépomédroxyprogéstérone (DPMA) dosé à
150  mg est un macroprogestatif utilisé depuis longtemps
comme contraceptif de longue durée dans le monde entier.
 3. Place et modalités du traitement médical de l’endométriose
Ce progestatif s’administre par voie injectable intramus-
culaire tous les 3 mois. Son action est similaire à celle des
autres progestatifs  : inhibition puissante de la croissance
folliculaire cyclique et de l’ovulation ainsi qu’un puissant
pouvoir atrophiant sur l’endomètre. Son action antigo-
nadotrope marquée est responsable d’un certain degré
d’hypo-œstrogénie qui explique son efficacité largement
démontrée dans le traitement de l’endométriose sympto-
matique [6-9] : le DPMA serait aussi efficace que les œstro-
progestatifs et les agonistes de la GnRH mensuels.
Son coût est certes faible, mais ce progestatif présente
quelques inconvénients secondaires liés à ses propriétés
gluco­corticoïdes et androgéniques intrinsèques  : troubles
du métabolisme glucidique et du métabolisme lipidique,
élévation de la pression artérielle, acné, hirsutisme, prise
de poids, etc. [10,31-34]. Des signes d’hypo-œstrogénie
sont également assez fréquents (bouffées vasomotrices,
sécheresse vaginale, troubles de la libido et de l’humeur,
arthralgies, etc.) [10]. La conjonction de l’hypo-œstrogénie
marquée et des propriétés « corticoïdes-like » induisent un
effet négatif sur le plan osseux avec une baisse de la densité
minérale osseuse rapide mais réversible à l’arrêt [31]. En outre,
c’est le seul progestatif qui, utilisé à cette dose importante,
augmente significativement le risque d’accident throm-
boembolique veineux, de manière comparable aux pilules
œstroprogestatives de 2e  génération [10,15,16]. Il cumule
donc à la fois les contre-indications de tout progestatif et
les contre-indications vasculaires des œstroprogestatifs [10].
Enfin, les femmes doivent être informées du risque impor-
tant de troubles du cycle menstruel et du délai potentiel de
reprise de l’activité ovarienne. En outre, étant très freinateur
sur l’axe gonadotrope, il peut par l’hypo-œstrogénie induite,
mais aussi par ses propriétés glucocorticoïdes intrinsèques,
favoriser la déminéralisation osseuse en cas d’utilisation pro-
longée et induire une ostéoporose avérée chez des patientes
présentant des facteurs de risque osseux préexistants.
Point clé
Pour toutes ces raisons, ce traitement reste un
traitement d’exception de l’endométriose sympto­
matique en France.
Traitement de 3e intention :
agonistes de la GnRH
Les agonistes de la GnRH sont des décapeptides ressem-
blant fortement à la GnRH. Tout comme elle, ils agissent sur
les cellules gonadotropes antéhypophysaires en se fixant
sur les récepteurs à 7  domaines transmembranaires de la
GnRH mais, contrairement à la GnRH naturelle qui stimule
la sécrétion des gonadotrophines FSH (Follicle Stimulating
Hormone) et LH, les agonistes de la GnRH induisent un blo-
cage de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires en
raison de leur demi-vie plus longue et d’une plus grande
affinité pour le récepteur à la GnRH, En effet, lors de l’admi-
nistration d’agonistes de la GnRH, il se produit deux phases
successives :
• une phase initiale appelée effet flare-up, où l’on note
une augmentation importante des taux de LH et FSH avec
augmentation des stéroïdes sexuels (hyperœstrogénie) qui
fait suite à l’effet stimulant initial des agonistes de la GnRH
sur les récepteurs ;
• puis une phase de désensibilisation des cellules gonado-
tropes antéhypophysaires qui se traduit par une chute
importante des taux de gonadotrophines et donc par un
effondrement du taux plasmatique des hormones sexuelles.
En effet, à la suite de leur stimulation continue (non pulsatile)
par les agonistes de la GnRH, les récepteurs à la GnRH sont
désensibilisés (inactivés par des phénomènes d’autophos-
phorylation), puis internalisés au sein des endosomes des cel-
lules gonadotropes. Ces dernières ne possèdent alors presque
plus de récepteur à la GnRH à leur surface et sont donc inca-
pables de sécréter correctement les gonadotrophines.
Depuis les années 1980, les analogues GnRH sont uti-
lisés dans le traitement de l’endométriose et ont prouvé
leur grande efficacité, notamment en raison de leur capa-
cité à induire une hypo-œstrogénie profonde [5-9]. Dans
l’endométriose, la triptoréline et la leuproréline injectables
mensuelles ou trimestrielles (intramusculaires et/ou sous-
cutanées) sont couramment utilisées. L’administration nasale
quotidienne de nafaréline (1 à 2 pulvérisations matin et soir
en continu) est aussi une bonne alternative chez les femmes
chez qui les injections intramusculaires ou sous-cutanées
répétées ne sont pas conseillées (femmes sous traitements
anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires, présentant
des coagulopathies hémorragiques, etc.), chez les femmes en
attente de FIV ± ICSI (cette molécule ayant la double AMM
[Autorisation de mise sur le marché] en France) ou chez les
patientes craignant les traitements injectables. Son efficacité
a également été largement démontrée [35-38].
Le corollaire de la remarquable action hypo-œstrogé-
nique des agonistes de la GnRH est la présence de signes
d’hypo-œstrogénie fréquents et très invalidants : bouffées
vasomotrices, sécheresse vaginale, diminution de la libido,
modification de l’humeur, céphalées, arthralgie et perte
de la densité minérale osseuse irréversible après 6  mois
de traitement. Pour toutes ces raisons, il est vivement
recommandé de prescrire rapidement une add-back the-
rapy « substitutive » pour limiter les conséquences cliniques
19
I. Généralités
et les complications à long terme (comme l’ostéoporose)
de l’hypo-œstrogénie profonde induite par ces traitements,
a fortiori si un traitement prolongé de plus de 6 mois est
proposé [6-9]. Ainsi, l’utilisation d’une add-back therapy
permet de ne pas se fixer de limite de temps d’utilisation
des agonistes de la GnRH.
Définition
Add-back therapy
Elle correspond en pratique à un traitement hor-
monal œstroprogestatif substitutif faiblement
dosé permettant de diminuer la sévérité des effets
liés à l’hypo-œstrogénie en apportant une associa-
tion œstroprogestative faiblement dosée [6-9].
De nombreuses études ont démontré que l’apport
œstrogénique modéré liée à la prescription d’une add-back
therapy n’a pas d’influence négative sur l’efficacité des ago-
nistes de la GnRH. En pratique, on prescrit en continu :
• de l’œstradiol naturel par voie orale ou de l’œstradiol
naturel par voie transdermique (gel ou patch) à faible
dose (dose minimale recommandée ≈ éq. 1 mg/j) ; la voie
transdermique est particulièrement recommandée chez
les femmes présentant un ou plusieurs facteurs de risque
cardiovasculaire ;
• en association avec un progestatif (progestérone natu-
relle, dydrogestérone ou progestatif prégnane).
Il est aussi possible de prescrire en add-back therapy de
la tibolone à la posologie de 2,5 mg/j ; il s’agit d’un stéroïde
d’action sélective exerçant trois effets différents selon les
tissus :
• effet œstrogénique sur l’hypothalamus, le foie et l’os ;
• effet androgénique au niveau cérébral ;
• effet progestatif sur l’endomètre.
Les effets sont intéressants notamment en ce qui
concerne la libido et la symptomatologie anxiodépressive.
Son efficacité en tant qu’add-back therapy dans l’endomé-
triose a été validée dans plusieurs études [39-41]. Ce traite­
ment ayant un effet œstrogénique sur le foie, il présente
théoriquement les mêmes contre-indications vasculaires
que les œstroprogestatifs.
L’utilisation préopératoire des analogues de la GnRH
semble améliorer le score rAFS (revised American Fertility
Society) alors que leur utilisation en postopératoire semble
augmenter l’intervalle libre sans symptôme sans influer
sur le taux global de récidive à moyen terme. Mais cette
dernière donnée mériterait d’être confirmée encore par
d’autres études, en tenant compte notamment du stade de
l’endométriose.
20
Malgré son efficacité largement démontrée, le traite-
ment par agonistes de la GnRH semble être une théra-
peutique d’ultime recours (encadré 3.2) en raison de tous
les inconvénients évoqués supra mais aussi en raison de la
lourdeur d’un tel traitement au long cours (association à
des œstrogènes et des progestatifs dans le cadre d’une add-
back therapy).
Place des macroprogestatifs
per os
Ils n’ont pas été évoqués comme traitement médical de
l’endométriose symptomatique dans les RPC du CNGOF de
2017 [6,7] car il n’existe effectivement pas d’études récentes
concernant leur utilisation dans cette indication. L’acétate
de chlormadinone à la dose de 5 à 10 mg/j et la médroges-
tone à la dose de 5 à 15  mg/j sont les deux seuls macro-
progestatifs à avoir l’AMM dans le traitement médical de
l’endométriose en France. Ils appartiennent tous deux à la
famille des progestatifs prégnanes. L’acétate de nomégestrol
utilisé à la dose de 5 mg/j est également souvent prescrit.
Leur grande action antigonadotrope et l’action proges-
tative et donc anti-œstrogénique sur l’endomètre et le tissu
endométriosique explique l’efficacité importante constatée
en pratique clinique de ces molécules, même si cela relève
plus d’un « avis d’experts » que d’études de haut niveau de
preuve [42]… Ils sont prescrits le plus souvent en continu
dans l’endométriose avec un taux d’aménorrhée en pratique
plus important qu’avec les microprogestatifs (pas de chiffres
dans la littérature). Les principaux effets secondaires sont
la prise de poids (plutôt modérée en pratique et non sys-
tématique) et les signes d’hypo-œstrogénie lorsque la freina-
tion de l’axe gonadotrope est trop importante (sécheresse,
troubles de l’humeur et de la libido, etc.). Il est possible de
limiter les effets liés à l’hypo-œstrogénie en prescrivant de
ENCADRÉ 3.2 Place des agonistes
de la GnRH dans le traitement de
l’endométriose symptomatique
• Les agonistes de la GnRH restent le traitement de réfé-
rence de l’endométriose symptomatique, mais ils doivent
rester le traitement de dernière intention.
• L’utilisation d’une add-back therapy (association œstra-
diol +  progestatif ou éventuellement tibolone) d’emblée
est vivement recommandée d’emblée pour limiter les
conséquences sur la densité minérale osseuse.
 3. Place et modalités du traitement médical de l’endométriose
l’œstradiol per os ou par voie transdermique (équivalent à
environ 1 à 2 mg/j selon les symptômes d’hypo-œstrogénie),
réalisant ainsi un traitement freinage-substitution.
En juin  2020, les résultats de l’étude épidémiologique
GIS EPIPHARE ANSM-CNAM (disponibles en ligne) ont
montré une potentielle augmentation du risque de ménin-
giomes associée à l’utilisation de l’acétate de nomégestrol
et de l’acétate de chlormadinone :
• pour l’acétate de chlormadinone utilisé à une dose de
10 mg/j pendant au moins 20 jours/mois, ce risque est mul-
tiplié par 3,4 pour les femmes exposées plus de 6 mois et
par 7 pour celles exposées pendant 3,5 ans, en comparaison
aux femmes non exposées (relation dose-effet) ;
• pour l’acétate de nomégestrol utilisé à une dose de
5 mg/j pendant au moins 20 jours/mois, ce risque est multi-
plié par 3,3 pour les femmes exposées à plus de 6 mois et
par 12,5 pour celles exposées pendant 5 ans, en comparai-
son aux femmes non exposées (relation dose-effet).
Rappelons que les méningiomes sont des tumeurs céré-
brales bénignes qui se développent à partir des méninges.
Environ 2/3 des méningiomes sont potentiellement sensibles
aux hormones dérivées de la progestérone car elles expri-
ment des récepteurs de cette même hormone. L’incidence
annuelle (sans tenir compte de l’âge) de ces tumeurs céré-
brales bénignes est très faible (8 à 10 cas/100 000 personnes/
an) aux âges d’utilisation habituelle et augmente de façon
linéaire avec l’âge. L’incidence des méningiomes augmentant
naturellement avec l’âge, le risque de développer un ménin-
giome serait donc 3 fois plus élevé pour les femmes âgées de
35 à 44 ans que pour celles âgées de 25 à 34 ans.
Néanmoins, les chiffres ainsi exposés en termes de risque
relatif doivent être pondérés par la très faible incidence
annuelle des méningiomes dans la population générale
(environ 8 à 10  cas/100  000  personnes/an, soit 0,008 à
0,01 % de la population générale/an) (tableau 3.1).
Dans la grande majorité des cas, le volume des ménin-
giomes régresse partiellement à l’arrêt du traitement
macroprogestatif et une simple surveillance par imagerie
est nécessaire.
Tableau 3.1. Risque de méningiome associé au traitement par acétate de chlormadinone ou acétate de nomégestrol.
Incidence annuelle Pas de Acétate de chlormadinone (10 mg/j)
des méningiomes macroprogestatif Pendant 6 mois
(risque × 3,4)
En population 0,01 0,034
générale (%)
Dans une population 0,0014 0,005
de femmes de moins
de 20 ans (%)
L’ensemble de ces données confirme l’effet promoteur
des macroprogestatifs sur les méningiomes (probablement
seulement sur ceux équipés de récepteurs à la proges-
térone) mais elles ne démontrent pas de façon formelle un
éventuel effet initiateur.
À la suite du travail d’un groupe d’experts issus de plu-
sieurs sociétés savantes, l’ANSM (Agence nationale de sécu-
rité du médicament et des produits de santé) a proposé
des recommandations pour encadrer la prescription des
macroprogestatifs per os [43] :
• le respect strict de l’AMM de chaque progestatif doit
être respecté : cela exclut donc de facto l’acétate de nomé-
gestrol de l’arsenal thérapeutique des patientes souffrant
d’endométriose ;
• ces traitements peuvent être prescrits seulement en cas
d’échec, d’intolérance ou de contre-indication des alterna-
tives thérapeutiques recommandées ;
• une IRM cérébrale doit être proposée après une
1re  année de traitement  : si elle est normale (absence de
méningiome) et si le traitement est maintenu, une nouvelle
IRM cérébrale doit être proposée au bout de 6 ans de traite­
ment (soit 5  ans après la 1re  IRM). Si le traitement doit
être poursuivi au-delà de 6  ans, une IRM doit alors être
réalisée tous les 2 ans. Les femmes présentant des facteurs
de risque de méningiome (antécédents de radiothérapie
cérébrale et neurofibromatose) doivent bénéficier d’une
IRM supplémentaire avant l’instauration du traitement
macroprogestatif ;
• les patientes doivent être informées qu’en cas de sur-
venue de signes neurologiques inhabituels, elles doivent
réaliser au plus vite une IRM cérébrale ;
• le traitement macroprogestatif doit être interrompu si
un méningiome est diagnostiqué lors d’une IRM cérébrale,
même s’il est asymptomatique ;
• après la découverte d’un méningiome sous macropro-
gestatif, le fait de prescrire pour une indication médicale
un traitement hormonal contenant des progestatifs (moins
dosés) relève d’une concertation pluridisciplinaire impli-
quant les neurochirurgiens et neuroradiologues.
Acétate de nomégestrol (5 mg/j)
Pendant 3,5 ans Pendant 6 mois Pendant 5 ans
(risque × 7) (risque × 3,3) (risque × 12,5)
0,07 0,033 0,125
0,01 0,004 0,017
21
I. Généralités
Prescription
Acétate de chlormadinone et acétate de
nomégestrol
Depuis le 1er  juillet 2021, la prescription et la
délivrance de l’acétate de chlormadinone et
d’acétate de nomégestrol sont conditionnées
par la cosignature (prescripteur et patiente)
d’une attestation annuelle d’information dès que
le traitement est renouvelé au-delà d’un an. Pour
toute antériorité de traitement inférieure à 1  an,
la prescription nécessite la mention «  traitement
inférieur à 1 an » sur l’ordonnance. La dispensation
sans attestation annuelle d’information est possible
uniquement si cette mention figure sur l’ordon-
nance. Par ailleurs, le prescripteur doit remettre à
la patiente un document d’information pour toute
première prescription ou renouvellement d’un traite­
ment par ces deux progestatifs.
Cas particulier de l’acétate de cyprotérone
L’acétate de cyprotérone (CPA), progestatif prégnane
puissam­ment antiandrogénique, a été utilisé seul à la dose
de 12,5 à 25 mg/j et a également fait la preuve d’une grande
efficacité dans le traitement de l’endométriose symptoma-
tique [44-47]. En 2018, une étude française issue des données
de la CNAM (Caisse nationale d’assurance maladie) suggère
que l’utilisation de CPA a des doses de plus de 25 mg/j (50
à 100 mg/j) pourrait augmenter le risque de présenter un
méningiome (× 7 au-delà de 6 mois d’utilisation et × 20 au-
delà de 5 ans d’utilisation à des doses de 50 à 100 mg/j) [48].
Ces chiffres assez inquiétants doivent être interprétés en
tenant compte du fait que l’incidence annuelle des ménin-
giomes reste très faible en population générale (8/100 000).
Le tableau  3.2 donne une idée de la fréquence annuelle
en pourcentage de survenue d’un méningiome chez des
femmes non-utilisatrices versus utilisatrices de CPA.
Le traitement par CPA n’est absolument pas interdit mais
nécessite désormais des précautions d’utilisation qui
sont imposées par l’ANSM : une IRM cérébrale doit être
réalisée dès l’initiation de ce traitement pour s’assurer
de l’absence de méningiome préexistant. Cet examen
est renouvelé au bout de 5 ans si le traitement par CPA
est maintenu pendant toute cette même durée. Le res-
pect strict de l’AMM est vivement recommandé  ; or ce
traitement n’est officiellement indiqué chez les femmes
que dans la prise en charge des hirsutismes ayant un
retentissement psychoaffectif. Ainsi, dans l’état actuel, sa
prescription ne pourrait se justifier, dans le cadre du trai-
tement d’une endométriose symptomatique, que chez
des patientes qui souffriraient également d’un hirsutisme.
22
Prescription
Acétate de cyprotérone
Un formulaire de consentement complet doit être
rempli et signé à la fois par la patiente et par le méde-
cin prescripteur et doit obligatoirement accom-
pagner la prescription. Ce formulaire est valable
pendant une année. Sans ce formulaire, l’acétate de
cyprotérone ne peut être délivré. Une fiche d’infor-
mation doit également être remise à la patiente.
Place des macroprogestatifs per os dans
le traitement médical de l’endométriose
symptomatique en 2021
■
L’augmentation du risque de méningiome (même si
très faible en valeur absolue) en cas d’utilisation pro-
longée a entraîné une réévaluation de la balance béné-
fices/risques de ces traitements par l’ANSM en France.
■
Les principaux points à retenir sont les suivants :
– importance du respect de l’AMM en sachant que
seul l’acétate de chlormadinone a une indication
dans le traitement médical de l’endométriose
symptomatique ;
– utilisation en l’absence d’alternative thérapeutique
(contre-indication, inefficacité ou mauvaise tolé-
rance aux autres traitements de l’endométriose
symptomatique) ;
– préconisation d’une surveillance clinique (recherche
de signes neurologiques évocateurs) et surtout par
IRM cérébrale (rythme de surveillance différent selon
qu’il s’agit de l’acétate de cyprotérone, de l’acétate de
chlormadinone ou de l’acétate de nomégestrol) ;
– signature d’une attestation annuelle d’information
à la fois par le prescripteur et par la patiente pour
toute durée de traitement par acétate de chlorma-
dinone ou acétate de nomégestrol > 1 an ;
– nécessité d’interrompre le traitement en cas de
découverte d’un méningiome.
Pilule progestative
à la drospirénone
La pilule contraceptive à la drospirénone (4 mg/j pendant
24  jours/28) est une nouvelle méthode de contraception
progestative. Elle n’est pas considérée comme un micropro-
gestatif ni comme un macroprogestatif. À ce jour, aucune
donnée n’est disponible concernant son éventuel intérêt
comme traitement médical hormonal de l’endométriose
symptomatique.
 3. Place et modalités du traitement médical de l’endométriose
Tableau 3.2. Risque de méningiome associé au traitement par acétate cyprotérone.
Incidence annuelle Pas de
des méningiomes macroprogestatif
En population générale (%) 0,01 0,07
Dans une population de femmes 0,0014 0,0098
de moins de 20 ans (%)
D’après [48].
Conclusion
En pratique, il existe donc un grand nombre de traitements
hormonaux potentiellement efficaces pour soulager une
femme souffrant d’endométriose, même si en France peu
d’entre eux ont l’AMM dans le traitement symptomatique
de cette pathologie (seuls le diénogest, certains progestatifs
prégnanes et certains agonistes de la GnRH ont l’AMM). La
recherche progresse et de nouvelles molécules pourraient
bientôt être utilisées dans le traitement de l’endométriose
symptomatique [49]  : nestorone, inhibiteurs de l’aroma-
tase, modulateurs sélectifs des récepteurs de la proges-
térone (SPRM) ou des récepteurs aux œstrogènes (SERM),
molécules anti-angiogéniques, danazol par voie vaginale,
antagonistes de la GnRH per os, etc. Tout ce qui permet-
tra d’enrichir l’arsenal thérapeutique contre l’endométriose
sera bon à prendre !
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Acétate de cyprotérone
Au moins 25 mg/j pendant 50 mg/j pendant plus de 5 ans
au moins 6 mois 25 mg/j pendant plus de 10 ans
(risque × 7) (risque × 20)
0,2
0,028
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Chapitre 4
Place des nouvelles techniques
mini-invasives
Charles-André Philip, Gil Dubernard

PLAN DU C HAPITRE
Synthèse des différentes techniques
mini-invasives utilisables dans
l’endométriose et l’adénomyose 26

Formes d’endométriose accessible

à un ou plusieurs traitements mini-invasifs 28

Conclusion 36

Chirurgie de l’endométriose
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I. Généralités
La prise en charge des patientes souffrant d’endométriose
est complexe car elle dépend beaucoup des symptômes et
de leurs retentissements sur la qualité de vie, mais égale-
ment de l’existence d’un projet obstétrical actuel ou futur
qui peut être associé ou non à un contexte d’infertilité.
Les recommandations conjointes du CNGOF (Collège
national des gynécologues et obstétriciens français) et de
l’HAS (Haute autorité de santé) de 2018 proposent en
1re  intention l’utilisation d’un traitement médical [1]. En
l’absence de projet obstétrical, il est recommandé d’intro-
duire une hormonothérapie dont l’objectif est si possible la
suppression des menstruations ou, au minimum, la diminu-
tion de leur fréquence et/ou de leur abondance [1].
Le traitement chirurgical n’est généralement proposé
qu’en cas d’échec du traitement médical, c’est-à-dire en
cas de persistance de symptômes douloureux malgré une
ou plusieurs hormonothérapies, ou d’une mauvaise tolé-
rance de ces derniers, ou enfin de contre-indications au
traitement. Si une grossesse est envisagée, en particulier
en cas d’infertilité associée, la prise en charge chirurgicale
doit être mise en balance avec la possibilité d’une prise en
charge en aide médicale à la procréation, afin de maximiser
les chances de grossesse et d’éventuellement rendre à nou-
veau possible la mise en place d’une hormonothérapie au
décours [2]. Le type de traitement chirurgical est très diffé-
rent selon la forme clinique de l’endométriose, le nombre et
la localisation des lésions.
Tandis que dans le cadre des tumeurs malignes, la chi-
rurgie doit toujours être envisagée de façon radicale pour
prévenir au maximum le risque de récidive en privilégiant
la survie globale, la chirurgie de l’endométriose est surtout
envisagée sur un plan fonctionnel. Ainsi, la qualité de vie
et la préservation de la fertilité sont souvent prioritaires
sur le risque absolu de récidive, d’autant plus que la vie
de la patiente n’est qu’exceptionnellement menacée par la
pathologie. Cependant, en raison de son caractère multi-
focal et de ses lésions « prolifératives » qui ont tendance,
comme les lésions cancéreuses, à infiltrer les tissus environ-
nants, la chirurgie de l’endométriose est souvent complexe
et fréquemment «  délabrante ». Les risques de complica-
tions périopératoires et de séquelles fonctionnelles à court
et à long terme sont importants. Ainsi, la tendance actuelle
est plutôt, comme nous l’avons vu plus haut, de limiter
au maximum les indications opératoires et le nombre de
chirurgies subies par une patiente au cours de sa vie. En
revanche, lorsqu’une chirurgie est indiquée, il faut s’efforcer
d’adapter l’extension du geste chirurgical aux symptômes
présentés par la patiente, à leur retentissement sur sa qua-
lité de vie et à l’existence éventuelle d’un projet obstétrical.
Ainsi, la voie cœlioscopique est aujourd’hui à privilégier sur
26
la chirurgie ouverte en raison d’un taux de complications
inférieures et d’un meilleur pronostic sur la fertilité [3].
C’est dans ce contexte de désescalade chirurgicale ainsi
que de volonté de diminuer les complications, les séquelles
et la rançon cicatricielle pour les patientes que plusieurs
équipes ont récemment proposé de remplacer, lorsque
c’est possible, la chirurgie conventionnelle par des tech-
niques moins invasives.
• Dans la première partie de ce chapitre, nous détaillons
les principales techniques mini-invasives actuellement dis-
ponibles, ainsi que leurs principaux avantages et inconvé-
nients.
• Dans un deuxième temps, nous détaillons les principales
localisations d’endométriose et d’adénomyose pour les-
quelles des travaux ont été rapportés afin de préciser les
données actuelles sur la faisabilité, la sécurité et l’efficacité
de ces différentes techniques, en essayant d’entrevoir les
possibilités d’avenir de chacune d’elles.
Synthèse des différentes
techniques mini-invasives
utilisables dans l’endométriose
et l’adénomyose
Radiofréquence – Ablation
par radiofréquence
Le concept d’électrochirurgie désigne l’ensemble des tech-
niques visant à obtenir une nécrose tissulaire par coagula-
tion thermique en utilisant le principe d’excitation ionique
des molécules à proximité d’une électrode fournissant un
courant alternatif à haute fréquence. Il existe schématique­
ment deux types de circuits d’électrochirurgie  : mono­
polaire et bipolaire.
• Dans les circuits monopolaires, le courant arrive par
l’électrode active, puis traverse les tissus du patient qu’il
quitte par l’électrode neutre pour retourner au générateur.
La petite surface de l’électrode active concentre le courant
à son extrémité et provoque donc un effet thermique
important à l’endroit d’application. La grande surface de
l’électrode neutre réduit la densité de courant à son niveau
et lui permet de quitter le patient sans causer d’effet ther-
mique sur la peau.
• Dans le circuit bipolaire, une électrode est utilisée pour
l’émission tandis qu’une autre électrode de même calibre
est utilisée pour le retour au générateur. Le courant passe
directement entre les 2  électrodes sans traverser d’autres
 4. Place des nouvelles techniques mini-invasives

tissus. L’exposition du patient au courant est ainsi limitée

avec un meilleur contrôle de la zone traitée.
La radiofréquence est un terme générique qui désigne
l’ensemble des ondes électromagnétiques dont la fréquence
est comprise entre 3 × 10  3 et 3 × 1011 Hz. En médecine,
le terme désigne principalement «  l’ablation par radiofré-
quence  », c’est-à-dire l’utilisation de l’électrochirurgie au
moyen d’un applicateur (« électrode de radiofréquence »)
par voie percutanée et/ou radioguidée visant à obtenir une
destruction « à distance » du volume cible. L’électrode de
radiofréquence correspond à la partie non isolée d’une fine
aiguille recouverte d’un isolant sur le reste de la surface
(fig. 4.1). Selon le nombre d’aiguilles utilisées, l’ablation par
radiofréquence peut être bipolaire ou multipolaire. Fig. 4.2
Représentation d’un glaçon de cryoablation se formant autour
d’une aiguille.
Cryoablation – Ablation
par cryothérapie
l’apparition d’un glaçon sphérique autour d’une aiguille de
L’ablation par cryothérapie repose sur la destruction d’une cryoablation.
lésion par congélation in situ. Si cette technique a large-
ment été utilisée par application directe notamment en
dermatologie, l’apparition de sondes permettant l’applica- HIFU (ultrasons focalisés
tion d’azote liquide en profondeur a permis le développe­ à haute intensité)
ment de techniques mini-invasives de traitement en
profondeur généralement sous contrôle échographique. Les HIFU font partie des ultrasons thérapeutiques. Il s’agit
L’un des principaux avantages de cette technique est la d’ondes ultrasonores de fréquence relativement similaire à
possibilité de monitorer en temps réelle la formation d’un celles des ultrasons diagnostiques (0,8-5 MHz en général)
glaçon en échographie et donc de visualiser a priori plus mais dont la puissance est beaucoup plus élevée, d’une part
précisément la zone de traitement [4]. La figure 4.2 montre au niveau de la source de l’onde sonore (le transducteur) et

Fig. 4.1
Électrode bipolaire avec zone d’ablation et marge de sécurité (Innopath®).
Aiguille de radiofréquence bipolaire, la zone bleue représente l’isolant entre les 2 électrodes. La plus grande marque noire est un repère (visible
en imagerie) signalant la fin de la zone active. Le disque orange représente la tumeur à traiter. La zone jaune correspond à la zone d’ablation
par radiofréquence.
© Cyrille Martinet.

27
I. Généralités
plus encore au niveau de la cible thérapeutique en utilisant
le principe de la focalisation acoustique (fig. 4.3). Pour aug-
menter l’énergie appliquée au niveau de la cible, on peut
également jouer sur la durée du tir et sur la répétition des
tirs dans le temps. L’objectif est généralement d’obtenir un
effet thermique et physique au niveau d’un volume cible
situé en profondeur, sans qu’il n’y ait d’effet notable dans les
tissus traversés en aval de la zone cible. C’est cette propriété
qui est à la base de leur intérêt thérapeutique [5]. On sépare
habituellement les effets biologiques des ultrasons en deux
catégories : les effets thermiques et les effets mécaniques
(cavitation) dont la combinaison entraîne une lésion tis-
sulaire par nécrose classiquement dite « ischémique » ou
« de coagulation » [6,7]. Le tissu ainsi traité se transforme
en une zone fibreuse, inerte.
En focalisant plusieurs faisceaux ultrasonores de haute
énergie en un point donné du tissu, l’augmentation de
température est maximale au niveau de ce point et peut
Fig. 4.3
Évolution de la pression acoustique dans l’espace entre
un transducteur HIFU et le point focal sur la lésion cible.
Grâce au phénomène de focalisation, le transducteur HIFU permet
la concentration d’énergie au niveau du point focal sur la lésion cible
sans endommager les tissus situés entre la sonde et la lésion cible.
HIFU : High Intensity Focused Ultrasound.
28
entraîner une lésion thermique si la température atteinte
et le temps d’application sont suffisants pour induire une
nécrose tissulaire. Ainsi, l’un des principaux avantages des
HIFU est qu’ils permettent la destruction focale d’une
zone de tissu au niveau du point de focalisation (entre 1 et
15 cm3 selon les sondes utilisées). Contrairement à la cryo-
thérapie et à la radiofréquence, il n’est même pas néces-
saire d’introduire une sonde au niveau de la cible, limitant
encore plus le risque de cicatrice, de lésion et éventuelle-
ment de dissémination.
Sclérothérapie – Alcoolisation
La sclérothérapie est une technique assez ancienne consis-
tant à injecter une solution cytotoxique au sein d’une
lésion afin de provoquer une nécrose localisée. La scléro-
thérapie à l’éthanol, ou alcoolisation, consiste à injecter de
l’éthanol très concentré (généralement entre 90 et 100 %)
sur une durée de quelques minutes. Elle a été publiée pour
la première fois au Japon par Akamatsu et  al. en 1988 et
a été principalement utilisée au départ pour le traitement
des kystes bénins thyroïdien, parathyroïdien, splénique,
hépatique ou rénal avec une bonne efficacité [8,9].
Formes d’endométriose
accessible à un ou plusieurs
traitements mini-invasifs
Endométriome
Un endométriome est une forme particulière et fréquente
d’endométriose atteignant l’ovaire qui se présente habi-
tuellement sous la forme d’un kyste finement échogène et
plus ou moins homogène.
La sclérothérapie est classiquement réalisée par voie
transvaginale sous échographie mais peut également être
réalisée par voie cœlioscopique, par ponction directe du
kyste avec un trocart ou une aiguille comme proposé par
Roman et  al. [10]. Le principe du traitement est alors le
même, mais le contrôle de la procédure est visuel et non
échographique.
• L’alcoolisation des endométriomes a été décrite pour la
première fois en France par Yazbeck et al. [11]. Ils proposent
la ponction du kyste par voie vaginale pour aspiration du
liquide, suivie d’un rinçage au sérum physiologique et d’une
injection d’éthanol à 96  % pour un volume équivalent à
60 % du volume du kyste pendant 10 minutes. Afin de ne
pas compromettre une stimulation ovarienne rapide en

postopératoire, il est recommandé de bien réaspirer l’étha-
nol en fin de geste. Ce geste est le plus souvent réalisé par
guidage échographique à l’aide d’une sonde endovaginale.
Il s’agit du même procédé que les ponctions ovocytaires, à
savoir qu’un guide pour fixer l’aiguille de ponction est posi-
tionné sur la sonde endovaginale. Le kyste est habituelle-
ment directement en contact avec le cul-de-sac vaginal et
la lésion est fixée par les adhérences endométriosiques, si
bien que le geste est très simple et surtout peu risqué.
• Dans une série comparée de 205 patientes, Wang et al.
ont comparé ponction simple, alcoolisation avec et sans
réaspiration en montrant un taux de récidive a 12  mois
significativement plus élevé dans le groupe ponction sim-
ple (100 vs 18 et 4 % respectivement) [12].
De façon globale, l’alcoolisation peut être considérée
comme un geste simple, rapide et efficace sur les dou-
leurs et avec un taux de récurrence à 12  mois compris
entre 5 et 56 % [3,13-17].
• Dans un essai randomisé comparant chez 40 patientes
présentant un endométriome récidivant de plus de 3 cm
l’alcoolisation à l’abstention thérapeutique, Aflatoonian
et  al. ont rapporté une tendance en faveur d’un meilleur
taux de grossesses dans le groupe alcoolisation par rapport
au groupe contrôle, bien que non significative (27,8 vs
15 % ; p = 0,616), probablement en raison du manque de
puissance [18].
• De même, dans une étude comparative non randomisée
portant sur 31  patientes présentant une récidive d’endo-
métriome après chirurgie, Yazbeck et al. ont montré que la
réserve ovarienne et la réponse à la stimulation ovarienne
étaient meilleures dans le groupe alcoolisation par rapport
au groupe chirurgie itérative [16]. Dans cette étude, les taux
de grossesses étaient significativement plus importants en
cas d’alcoolisation par rapport au groupe kystectomie (55,2
vs 26,9 % ; p = 0,03).
Ainsi, si l’alcoolisation des endométriomes présente pro-
bablement un risque plus important de récidive, l’efficacité
sur les symptômes pour les lésions supérieures à 5 cm est
habituellement instantanée. Par rapport à la kystectomie
par cœlioscopie, elle présente les principaux avantages
d’être moins invasive, notamment lorsqu’elle est réalisée
par voie extracorporelle (ponction transvaginale ou trans-
cutanée), de préserver la fertilité et de favoriser le succès
de l’aide médicale à la procréation. Les performances de
l’imagerie et notamment de l’IRM pour le diagnostic des
lésions d’endométriose profonde et ovarienne sont très
4. Place des nouvelles techniques mini-invasives
bonnes, ce qui limite l’intérêt d’une cœlioscopie pour réa-
liser le bilan d’extension d’une endométriose au décours
d’une kystectomie. En pratique, les recommandations
HAS/CNGOF 2017 diffèrent à ce sujet selon le projet de
fertilité de la patiente. En cas de projet de grossesse spon-
tanée, une cœlioscopie exploratrice reste intéressante car
l’adhésiolyse et la destruction d’éventuelles lésions d’endo-
métriose superficielles associées pourraient augmenter les
chances de grossesses. Cependant, lorsqu’une FIV est envi-
sagée, il n’y a pas lieu de réaliser un traitement chirurgical
de l’endométriose superficielle dans le seul but d’augmen-
ter les chances de grossesse [19].
La réalisation d’une cœlioscopie associée à l’alcoolisation
permet également de vérifier la bonne perméabilité tubaire
avant une grossesse spontanée. En l’absence de projet de
grossesse ou lorsqu’une FIV est programmée, une simple
ponction/alcoolisation par voie vaginale pour soulager la
patiente et préserver sa fertilité semble ainsi plus adaptée.
En l’absence de projet de grossesse, la sclérothérapie devrait
être suivie d’une hormonothérapie en continu pour obte-
nir une aménorrhée et limiter le risque de récidive.
Adénomyose
Comme cela est précisé dans cet ouvrage, l’adénomyose
est définie par la présence de glandes et/ou de stroma
endométrial dans le myomètre, responsables d’une inflam-
mation et d’une hypertrophie myométriale réactionnelle.
Ces anomalies peuvent être focalisées ou diffuses, et parfois
réaliser des plages pseudo-tumorales ou kystiques appelées
« adénomyomes ». Il est classique d’évoquer ce diagnostic
en même temps que celui d’endométriose : soit parce qu’il
s’agirait de 2 pathologies qui présentent une association
significative (comme c’est en particulier le cas pour les
formes diffuses et « intrinsèques »), soit parce qu’il s’agirait
d’une forme clinique de l’endométriose profonde de l’utérus
(en particulier pour les atteintes focales « extrinsèques »).
Radiofréquence
L’application la mieux connue de la radiofréquence dans
l’adénomyose est l’endométrectomie totale au moyen d’un
dispositif endo-utérin bipolaire spécifique à usage unique
(NovaSure®, Hologic et Minerva®, Minerva Surgical). Ces
deux dispositifs fonctionnent à l’aide d’une pièce à main
allongée présentant à son extrémité un embout métallique
entouré d’une membrane qui ne mesure que quelques
millimètres en position repliée et qui s’expand dans la cavité
utérine sous contrôle de l’opérateur pour venir épouser les
contours de l’endomètre. L’intervention débute en général
par une hystéroscopie diagnostique et un curetage de la
29
I. Généralités
cavité utérine pour ne pas méconnaître une dysplasie ou un
cancer. Une mesure de la longueur de la cavité utérine est
alors réalisée par l’opérateur. Le dispositif est ensuite intro-
duit dans la cavité puis déployé. Après un rapide contrôle de
sécurité (test d’étanchéité), la procédure est réalisée auto-
matiquement sous contrôle informatisé. Lorsque l’impé-
dance est jugée satisfaisante, la procédure est interrompue.
Ces dispositifs ont été commercialisés pour le traite-
ment des saignements périménopausiques. L’adénomyose
diffuse est l’une des principales étiologies des métrorragies
post-ménopausiques, bien qu’elle soit souvent associée à
des dysménorrhées.
• Dans une étude sur 43  patientes porteuses d’une adé-
nomyose diffuse, avec 100  % de ménorragies et 77  % de
dysménorrhées, Philip et  al. ont montré que l’endomé-
trectomie par radiofréquence améliorait les saignements
anormaux chez 93  % des patientes et les dysménorrhées
chez 60  % d’entre elles à 6  mois avec une tendance en
faveur d’une récidive des saignements au cours du temps
autour de 25  % à 3  ans [20]. Ainsi, cette technique, bien
qu’altérant de façon irréversible la fertilité, permettait de
réduire d’environ 70 % le nombre d’hystérectomies chez les
patientes souffrant d’adénomyose diffuse et n’ayant plus
de projet obstétrical [20]. Aucune complication modérée à
sévère n’était rapportée dans cette série.
Il a également été proposé d’utiliser la radiofréquence
percutanée pour traiter des lésions d’adénomyose focalisée
(ou adénomyome).
• Un premier cas a été rapporté par Ryo et al. en 2006 à
propos d’une jeune patiente de 21 ans présentant des dys-
ménorrhées traitée par radiofréquence transvaginale sous
contrôle échographique transabdominal [21]. La procé-
dure aurait entraîné des douleurs transitoires, une fièvre et
des métrorragies, et aurait permis une diminution de 30 %
de l’intensité des dysménorrhées.
• Une équipe italienne a ensuite rapporté en 2015 une
série de 15  patientes présentant des adénomyomes trai-
tés par radiofréquence percutanée sous contrôle laparo-
scopique avec une diminution du volume des lésions de
65  % à 1  an associée à une amélioration significative des
symptômes [22].
• Une publication récente d’une équipe chinoise fait état
d’une série de 73 patientes traitées par radiofréquence sous
contrôle échographique avec une sonde de 15  mm, suivi
d’une pose de DIU (dispositif intra-utérin) au lévonorges-
trel avec une amélioration significative des symptômes
et du volume utérin global à 3  ans [23]. Dans cette série,
aucune complication peropératoire n’était rapportée, tandis
que les patientes n’ont présenté que des effets indésirables
mineurs et transitoires (pertes vaginales 100  %, douleurs
30
hypogastriques 26,5  %, métrorragies 20,3  %). Toutefois la
définition de l’adénomyose et les critères d’inclusion utili-
sés étaient principalement cliniques et évoquaient princi-
palement une pathologie diffuse (saignements anormaux
et dysménorrhée) sans justifier d’une anomalie focale à
l’imagerie malgré la description d’un traitement semblant
focalisé. De plus, l’utilisation systématique d’un DIU au lévo-
norgestrel au décours du traitement sans bras contrôle, alors
que l’efficacité de celui-ci est démontrée dans l’adénomyose,
rend ininterprétables les résultats sur l’efficacité du traite-
ment. Cette étude a simplement l’avantage de démontrer
sa faisabilité sans une morbidité excessive pour les patientes.
Les bénéfices à long terme restent à être démontrés.
HIFU
Il existe aujourd’hui plusieurs publications avec un nombre
assez important de patientes rapportant l’efficacité des
HIFU dans l’adénomyose. Dans cette indication, l’expé-
rience chinoise est importante, notamment en raison du
dispositif médical JC développé par la société Haifu et très
largement répandue en dans ce pays.
• Yang et al. sont les premiers à avoir débuté en 2002 une
étude clinique sur le traitement de lésions d’adénomyose en
HIFU, qu’ils ont publiée en 2009 [24]. Ils ont alors démontré
la possibilité de créer des lésions HIFU avant hystérectomie
pour adénomyose focale chez 30 patientes, en utilisant une
sonde abdominale de 20 mm de diamètre produite par la
firme Haifu qui pouvait venir directement au contact de
l’utérus.
• En 2008, Fukunishi et al. ont rapporté le traitement de
20  patientes avec une adénomyose à l’aide d’un appareil
HIFU guidé par IRM, avec une amélioration significative des
symptômes à 6 mois [25].
• L’équipe de Zhou et al. a quant à elle évalué dans le même
temps l’efficacité d’un traitement transpariétal en utilisant
un appareil HIFU échoguidé chez 78 patientes présentant
une adénomyose avec dysménorrhées et ménorragies [26].
Avec un suivi médian de 24 mois pour 69 patientes, ils ont
rapporté une amélioration des symptômes chez 89,9  %
d’entre elles (n = 62). Dans cette étude, une IRM réalisée à J1
montrait des lésions de nécrose de coagulation chez 87 %
des patientes avec 68 % des patientes qui présentaient un
ratio de déperfusions de la lésion d’adénomyose > 50 %.
Le traitement HIFU était bien supporté en dehors de dou-
leurs légères dont l’EVA (échelle visuelle analogique) restait
inférieure à 4 et aucun événement indésirable grave n’était
rapporté.
• Une équipe coréenne rapporte également une très
importante étude rétrospective sur 346  patientes traitées

Tableau 4.1. Efficacité à moyen et long terme du traitement HIFU de l’adénomyose sur les dysménorrhées.
Auteurs, année [référence] Interventions
Fukunishi et al., 2008 [25] HIFU guidé par IRM
Zhou et al., 2011 [26] HIFU guidé par échographie
Shui et al., 2015 [30] HIFU guidé par échographie
Liu et al., 2016 [28] HIFU guidé par échographie
HIFU : High Intensity Focused Ultrasound.
1. Taux d’amélioration des dysménorrhées (EVA [échelle visuelle analogique] pré vs post-traitement) sur le nombre total de patientes traitées (essais
prospectifs).
pour adénomyose dans un seul centre, montrant une amé-
lioration symptomatique à 12 mois dans près de 60 % des
cas avec une amélioration significative de la qualité de vie
globale [27].
Le tableau 4.1 montre une revue de l’efficacité du traite-
ment à moyen et à long terme dans 4 études prospectives
avec des taux compris entre 83 et 100  % jusqu’à plus de
3 ans.
Plusieurs équipes se sont intéressées aux facteurs prédic-
tifs de l’efficacité de la procédure.
• Dans leur série de plus de 208  patientes suivies pen-
dant un minimum de 40 mois, Liu et al. ont montré que
le volume non perfusé post-traitement est corrélé, comme
l’âge, au taux d’efficacité de la procédure à long terme [28].
• De même, Zhang et al. ont montré que les patientes pré-
sentant une adénomyose focale répondaient significative-
ment mieux que celles présentant une adénomyose diffuse
en IRM [29].
Concernant la sécurité et la tolérance du traitement, les
principales complications graves rapportées concernent
des brûlures cutanées et des atteintes neurologiques des
racines sacrées (principalement des douleurs du sacrum et
une hypoesthésie ou des douleurs des membres inférieurs)
[25,26]. Toutefois, avec l’amélioration du matériel et l’exper-
tise des praticiens, le taux de complications rapporté dans
la littérature semble diminuer fortement dans les grandes
séries récentes.
• Ainsi, Liu et al. et Lee et al. rapportent un taux de compli-
cations graves < 1 % des procédures, avec pour la grande
majorité une disparition spontanée dans les 2  semaines
suivant le traitement [27,28].
• La société Haifu rapporte le traitement de 10 310 patientes
pour adénomyose entre  2011 et  2015 avec son modèle
« JC », pour un taux de complication global de 23 % des
patientes traitées [31]. L’analyse de ces effets secondaires
retrouve des douleurs pelviennes dans 22  % des cas, des
pertes vaginales dans 11 % des cas et des douleurs sacrées
dans 6 % des cas. Sur l’ensemble des patientes, 13 (0,1 %)
ont rapporté un déficit sensitif et ou d’une douleur d’un
4. Place des nouvelles techniques mini-invasives
Patientes Suivi (mois) Efficacité 1 (%)
20 6 100
69 24,2 89,9
203 24 82,3
208 40 83,2
membre inférieur, qui se sont résorbés spontanément pour
l’ensemble d’entre elles entre 2 semaines et 2 mois après le
traitement. Il est également rapporté 21 brûlures cutanées
(0,2 %) et 2 plaies digestives (0,02 %), classées comme les
complications les plus graves, les deux dernières ayant
nécessité une intervention chirurgicale.
À retenir
En définitive dans l’adénomyose, les HIFU par
voie transabdominale, qu’ils soient appliqués au
moyen d’un dispositif guidé par IRM ou par écho-
graphie, semblent être une alternative sûre et effi-
cace au traitement chirurgical de référence qu’est
l’hystérectomie. Comme les autres traitements
«  conservateurs » de l’adénomyose, à l’image de
l’endométrectomie ou des techniques d’embolisa-
tion des artères utérines, les HIFU présentent une
efficacité significative mais imparfaite. La persis-
tance de symptômes douloureux tels que les dys-
ménorrhées ou les dyspareunies après traitement
complet d’une adénomyose dans certaines études
pourrait également être liée à la méconnaissance
de lésions d’endométrioses pelviennes qui lui sont
souvent associées [31]. Ainsi, toute patiente trai-
tée pour une adénomyose et, à plus forte raison,
en cas de résistance au traitement devrait se voir
proposer un bilan diagnostique d’endométriose.
Endométriose pariétale
L’endométriose de la paroi abdominale (EPA) est une forme
rare d’endométriose, correspondant à la présence de tissu
endométriosique (glande et/ou de stroma endométrial)
dans la paroi abdominale (fig. 4.4 et 4.5). Elle peut infiltrer
toutes les couches de la paroi abdominale : la peau, le tissu
sous-cutané, les muscles et leur aponévrose, voire le péri-
toine. Sa prévalence est estimée, selon Leite et al., entre 0,03
31
I. Généralités
Fig. 4.4
Aspect échographique de deux nodules d’endométriose de la paroi abdominale (EPA).
A. Aspect classique d’un nodule d’EPA au niveau du tissu cellulograisseux abdominal avec une masse hypoéchogène, hétérogène, atténuante
et des spots hyperéchogènes. B. Autre nodule d’EPA sous-aponévrotique dont l’étude en mode power doppler met en évidence une
vascularisation interne et périphérique.
Fig. 4.5
IRM d’un nodule d’endométriose de la paroi abdominale (EPA) en
séquence T1 saturation de graisse après injection de gadolinium.
On visualise le nodule d’EPA à l’extrémité de la flèche, avec des
contours spiculés et un rehaussement homogène après injection de
produit de contraste.
et 3,5 % [32]. Il s’agit d’une forme assez spécifique d’endo-
métriose profonde puisqu’elle est associée à un antécédent
de césarienne dans 75 % cas [33], alors qu’elle n’est associée
à des lésions d’endométriose pelvienne que dans 0 à 34 %
des cas selon les séries [34,35].
Dans une série sur 227 patientes, Ding et al. rapportent
un faible taux d’efficacité des traitements hormonaux sur
les douleurs, avec des bénéfices transitoires et associés
32
à des effets secondaires invalidants [36]. Certains auteurs
ont évoqué l’utilisation de ces traitements pour réduire la
taille de la lésion et faciliter la chirurgie mais le traitement
hormonal semble avoir peu d’effet sur le volume des lésions
d’EPA [37,38].
Ainsi, le traitement de référence selon les recommanda-
tions du CNGOF reste l’exérèse chirurgicale large avec des
marges de 1 cm, sous anesthésie générale ou locale selon
la taille et le degré d’infiltration [39]. En cas de résection
importante, le recours à une plaque prothétique peut être
nécessaire pour pouvoir refermer la paroi abdominale et
limiter le risque d’éventration [32].
Nous avons identifié 30  séries rapportant au moins
10 patientes traitées chirurgicalement pour une EPA, soit
un total de 1 087 patientes. Dans ces études, le recours à
une plaque prothétique était nécessaire d’emblée dans 3
à 24 % des cas selon les séries [22,36]. Le taux de récidive,
lorsqu’il était rapporté, variait entre 0,2 et 11,5 % [35,40].
Les principaux facteurs de risques de récidive identifiés
étaient une taille supérieure à 5  cm et une infiltration
du muscle ou du péritoine [41]. Les complications post-
opératoires immédiates n’étaient pas souvent rapportées.
Quand elles l’étaient, elles étaient peu nombreuses  : un
cas d’hématome de la paroi abdominale dans la série de
71 patientes de Pas et al. [40], 2 cas d’infection dans la série
de 14  patientes de Tatli et  al. [42], aucune complication
rapportée dans la série de Ding et al. sur 227 patientes [36].
Mais sur les 55 patientes ayant eu une plaque prothétique,
7 (12,7  %) rapportaient des douleurs chroniques et un
inconfort dans les suites. Plusieurs séries décrivent un ou
plusieurs cas d’éventration postopératoire mais, devant un
suivi incomplet et très variable dans la durée, l’incidence de
cette complication probablement assez importante reste
très difficile à évaluer.

La résection chirurgicale peut se révéler complexe,
nécessiter une large excision avec des conséquences fonc-
tionnelles et esthétiques importantes [43]. Pour ces raisons
notamment, un certain nombre de patientes refusent
l’intervention chirurgicale et préfèrent endurer les symp-
tômes plutôt que d’encourir les risques de l’intervention.
Des alternatives thérapeutiques mini-invasives ont ainsi été
développées.
HIFU
Le traitement mini-invasif le plus rapporté dans la littéra-
ture, essentiellement par des équipes chinoises, est le traite-
ment par HIFU. Dans ces séries, comme pour le traitement
des fibromes par HIFU, la patiente est placée sur le ventre
sur une table percée au niveau de l’abdomen qui est placé
dans une cuve d’eau contenant le transducteur HIFU et un
transducteur d’imagerie. L’intervention est réalisée le plus
souvent sous sédation consciente et parfois sous anesthé-
sie générale. L’opérateur réalise le traitement sous contrôle
échographique.
• La première série publiée est celle de Wang et  al. en
2009, sur 21  patientes présentant des nodules uniques
d’EPA sur cicatrices [24]. Le nodule infiltrait uniquement
le tissu sous-cutané pour 3  patientes, les muscles grands
droits pour 12 patientes et le tissu sous-cutané et le muscle
pour 6  patientes. La taille moyenne des nodules était de
2,3 cm3. Elles étaient traitées sous sédation consciente. Le
traitement était un succès en termes de disparition de la
douleur dans 100 % des cas et 16 nodules (76 %) étaient
devenus indétectables en échographie à 6  mois. Aucune
complication n’était rapportée.
• Luo et al. ont ensuite publié une série sur 32 patientes
avec 39 nodules traités sous sédation avec le modèle JC-200
de la marque Haifu [44]. La taille moyenne était de 2,4 cm3,
la durée moyenne de la procédure de 40 minutes. À 6 mois
post-traitement, l’EVA était passée de 6,8 à 1,8 en moyenne
et le volume en échographie avait diminué de 53  %. En
termes de volume de déperfusion, la diminution de la vas-
cularisation était de 94  %. Aucune complication n’a été
rapportée, seuls un inconfort et un œdème dans les suites
immédiates disparaissant spontanément.
• En 2018, Zhao et al. ont publié une étude rétrospective
comparant le traitement par HIFU au traitement chirurgi-
cal [45].
– Le groupe HIFU comprenait 25 patientes traitées sous
sédation. La durée moyenne de la procédure était de
60 minutes. L’EVA à 6 mois était passée de 6,9 à 0,3 en
moyenne. Une patiente (4  %) a présenté une compli-
cation majeure (brûlure cutanée), 7 (28 %) des compli-
cations mineures (hématurie liée à un traumatisme lors
4. Place des nouvelles techniques mini-invasives
de la mise en place de la sonde à demeure et aspect en
peau d’orange) et 2 (8 %) ont présenté des symptômes
de récidive à 5 et 6 mois.
– Le groupe chirurgical comprenait 29 patientes. L’inter-
vention se déroulait sous anesthésie générale ou rachi­
anesthésie. Comparativement au groupe HIFU, la durée
d’hospitalisation était plus longue (6,7 vs 4,4  jours), les
pertes sanguines plus importantes (46 vs 0 mL). Dans le
groupe chirurgie, 4 patientes (13,8 %) ont présenté des
complications majeures (infection pulmonaire ou retard
important de cicatrisation) et 3 (10 %) des symptômes
de récidive à 3, 12 et 20 mois postopératoires.
• De même, Zhu et al. montrent dans un essai comparatif
rétrospectif non randomisé sur 51  patientes une absence
de différence significative sur les symptômes douloureux à
1, 3, 6 et 12 mois post-traitement entre les HIFU échoguidés
et le traitement chirurgical, avec l’avantage pour la chirurgie
d’une absence de lésion palpable résiduelle, mais l’avantage
pour les HIFU d’une absence de cicatrice, de saignements
nuls et d’une durée d’hospitalisation plus courte [46].
• Une autre étude rétrospective publiée par Shi et  al.
en 2019 retrouve les mêmes données avec 13  patientes
dans le groupe HIFU et 17 dans le groupe chirurgie [47].
L’intervention se déroulait sous anesthésie générale dans
le groupe chirurgie versus sédation dans le groupe HIFU.
La durée d’hospitalisation était plus longue dans le groupe
chirurgie (5,2 vs 1  jour). Il y avait plus de complications
dans le groupe chirurgie comparativement au groupe
HIFU : 2 patientes (11,8 %) ont présenté de la fièvre versus
0 (p =  0,049) respectivement, et 3 patientes (17,6  %) ont
présenté des complications urinaires (rétention d’urine,
irritation vésicale) versus 1 patiente (7,7 %) (hématurie) res-
pectivement (p =  0,043). L’efficacité était comparable en
termes de diminution d’EVA (de 6 à 0,7 à 12 mois dans le
groupe chirurgie vs de 5,8 à 0,6 dans le groupe HIFU). Il y
avait eu une récidive à 12  mois dans le groupe chirurgie,
aucune à 18 mois de suivi dans le groupe HIFU.
Le traitement par HIFU apparaîtrait donc aussi efficace
que le traitement de référence pour une durée d’hospita-
lisation moins longue et moins de complications avec les
réserves que comportent les études rétrospectives non
randomisées.
• En 2019, Xiao-Ying et  al. publient la plus grande série,
sur 51 patientes et 57 nodules, avec un suivi de l’efficacité à
4 ans [48]. Les données allaient dans le même sens que les
études précédentes : réduction de l’EVA de 5,5 à 1 à 6 mois
33
I. Généralités
et 0 à 12 mois, diminution du volume de 81,6 % à 6 mois
et 100  % à 48  mois. Il y avait eu une seule complication
majeure (brûlure au 1er degré) et 2 récidives à 4 ans.
Les HIFU peuvent se faire sous contrôle échographique
ou IRM et présentent de nombreux avantages  : simple
sédation, pas de pertes sanguines, pas de nouvelle cicatrice,
pas de risque de dissémination de cellules et des suites plus
simples avec une bonne efficacité, ce qui en fait une alter-
native séduisante à la chirurgie [49]. Cependant l’accès aux
HIFU est limité notamment par le coût de l’installation et
ce traitement ne permet pas d’analyse histologique de la
pièce opératoire. À notre connaissance aucune équipe ne
dispose à ce jour de la technologie HIFU pour le traitement
des endométrioses pariétales en France.
Alcoolisation
Par analogie avec le traitement des endométriomes,
l’équipe de Bozkurt a traité une patiente en 2014 par sclé-
rothérapie avec injection d’alcool à 95  % dans le nodule
d’endométriose pariétale sous guidage échographique avec
une bonne efficacité sur la douleur en postopératoire [50].
Cryothérapie
• Une équipe de Bordeaux, Cornellis et  al., a publié en
2014 une série de 4 patientes traitées avec succès par cryo-
thérapie [43]. Dans cette série, une patiente présentait un
nodule unique tandis que 3 patientes présentaient plusieurs
nodules (2 à 4 nodules, soit au total 10 nodules de 3,7 cm3
de volume en moyenne). La procédure se déroulait sous
anesthésie générale et durait en moyenne 50 minutes. L’éva-
luation à 6 mois retrouvait une baisse de l’EVA moyenne de
6,5 à 1,7 et une réduction du volume des lésions de 85,7 %.
Aucune complication sévère n’était rapportée.
• Deux autres séries américaines sur la cryothérapie ont
ensuite été publiées :
– Dibble et al. rapportent le traitement de 3 patientes
sous anesthésie locale et sédation avec disparition
complète de la lésion sur l’IRM de contrôle à 6 semaines
chez 2 d’entre elles [51] ;
– la Clinique Mayo a développé cette technique et a
récemment publié son retour d’expérience avec la des-
cription de son protocole [52]. En 2017, une étude rétro­
spective comparant le traitement par cryothérapie au
traitement chirurgical a été publiée [53]. Sept patientes
et 15 nodules au total ont été traités par cryothérapie. Le
volume moyen était de 3,7 cm3. Les procédures s’étaient
déroulées pour 43  % sous anesthésie locale et 57  %
sous anesthésie générale. Elles duraient en moyenne
41  minutes, la durée d’hospitalisation était de 0,8  jour.
À 6  mois, l’EVA était passée de 8,3 à 1,9 et en IRM, le
34
volume avait diminué de 95,8 %. Une récidive est surve-
nue à 2 ans. Il n’y a eu aucune complication. Ces résultats
étaient comparés à 13 patientes (16 nodules) traitées par
chirurgie. Dans le groupe chirurgie comparativement au
groupe cryothérapie, il y avait plus d’anesthésie générale
(85 vs 57 % ), une durée d’intervention et d’hospitalisa-
tion plus longue (respectivement 73 vs 41  minutes et
2,8 vs 0,8  jour) pour une efficacité comparable (EVA
moyenne passant de 6,7 à 0,7 vs de 8,3 à 1,9 à 6 mois). Il y
a eu une récidive à un 1 an dans ce groupe. Concernant
les suites postopératoires, 23  % des patientes ont pré-
senté une complication sévère (3/13 : un défaut pariétal,
un abcès ayant nécessité une évacuation chirurgicale et
un hématome entraînant un retard de cicatrisation) et
69 % ont eu une cicatrice jugée non esthétique.
Radiofréquence
• En 2009, Carrafiello et al. ont rapporté le premier succès
de traitement par radiofréquence d’une femme de 42 ans
présentant un nodule d’EPA qui refusait une prise en
charge chirurgicale [54]. Le nodule mesurait 16 mm et était
situé dans le tissu sous-cutané en regard d’une cicatrice
de césarienne, infiltrant le muscle grand droit. La douleur
avant traitement était évaluée à 7 sur l’EVA. Le diagnostic
d’endométriose pariétale était clinique et radiologique. Le
traitement était réalisé sous anesthésie locale complétée
par une sédation en ventilation spontanée et sous couvert
d’une antibiothérapie prophylactique par céfazoline. En
prévention du risque de brûlure, de la glace était appliquée
sur la peau. La destruction par radiofréquence était réalisée
avec 2 aiguilles bipolaires, une distale et une proximale. La
puissance de départ était de 2 W, augmentée progressive-
ment de 1  W/min jusqu’à 10  W. La durée de traitement
était de 9 minutes. L’échographie avec contraste par Sono-
vue® en post-thérapeutique immédiat montrait une perte
de la vascularisation à l’intérieur de la lésion. La patiente
était rentrée à domicile le lendemain. Le seul effet indési-
rable rapporté était un érythème cutané rapidement réso-
lutif. L’EVA post-thérapeutique était à 3 le lendemain, puis
0 à 6 et 12 semaines post-thérapeutiques. Nous n’avons pas
trouvé d’autres cas rapportés dans la littérature. La figure 4.6
montre un exemple d’installation pour un traitement par
radiofréquence sous guidage échographique.
• Une étude clinique prospective non contrôlée visant à
évaluer la faisabilité, la sécurité et l’efficacité du traitement
des lésions d’endométriose pariétale par radiofréquence est
actuellement ouverte en France depuis fin 2020. Elle utilise le
dispositif Celon ProSurge (Olympus, Tokyo, Japon ; distribué
en France par la compagnie Innopath). Cette étude mono-
centrique (hôpital Croix-Rousse, Lyon) inclura 10 patientes
 4. Place des nouvelles techniques mini-invasives

Fig. 4.6
Installation pour un traitement par radiofréquence sous guidage échographique.
A. Installation dans la salle de radiologie interventionnelle. Sur la droite de l’image, on peut voir le générateur Celon Power sur lequel sont
branchées les 3 fiches des aiguilles de RF. Au-dessus : le logiciel Celon Power Monitor. L’IRM de la patiente est affichée en peropératoire pour
aider l’opérateur à orienter le traitement. B. Les aiguilles sont placées par l’opérateur sous contrôle échographique, sous anesthésie locale. Sur la
partie droite, on voit l’image échographique du nodule (en jaune) avec l’aiguille qui arrive en blanc le long de la flèche. AL : anesthésie locale ;
RF : radiofréquence.

présentant un nodule d’endométriose pariétale confirmé
en anatomopathologie, non associé à une endométriose
pelvienne profonde symptomatique en échec (ou refus) du
traitement médical (NCT04333017).
Endométriose profonde postérieure
(et rectosigmoïdienne)
Il existe à ce jour très peu d’essais rapportant des pro-
positions de traitement mini-invasifs dans l’endomé-
triose profonde postérieure. L’équipe de la Croix-Rousse
à Lyon a publié en 2018 la description d’une technique
de traitement  des  lésions d’endométriose rectosigmoï-
dienne par HIFU [55]. Le protocole rapporté utilisait la
sonde FocalOne® développée par l’entreprise EDAP-TMS
(Vaulx-en-Velin) pour le traitement du cancer de la pros-
tate. Il s’agit d’une sonde transrectale munie d’un trans-
ducteur diagnostique (sonde d’échographie) permettant la
visualisation et le repérage de la lésion, et d’un transduc-
teur HIFU permettant le traitement semi-automatisé de la
lésion d’endométriose. Le traitement est réalisé sous rachi­
anesthésie, la patiente est en décubitus latéral droit (fig. 4.7).
• La première étude de phase  1 sur 23  patientes mon-
trait une faisabilité du traitement de 83  % (n =  20) et
l’absence d’effet indésirable grave lié au traitement avec

Fig. 4.7
Installation pour le traitement d’un nodule d’endométriose rectal par HIFU (High Intensity Focused Ultrasound).
A. Patiente en décubitus latéral droit avec la sonde FocalOne® en place. Le chirurgien contrôle le traitement sur la console numérique.
B. Aspect échographique du nodule qui est délimité par les points bleu sombre. Les points verts sont les futures cibles et les points
rouges sont les zones déjà traitées.
35
I. Généralités
une durée moyenne de 56 minutes de traitement et une
hospitalisation de 24 heures [56]. Les auteurs ont rapporté
une diminution non significative du volume des lésions,
mais il existait une amélioration significative de l’EVA des
symptômes gynécologiques et digestifs (dysménorrhée,
dyspareunie, diarrhée, constipation, dyschésie, faux besoin
et douleur pelvienne postérieure), ainsi qu’une améliora-
tion significative de la qualité de vie (MOS-SF-36 : Medical
Outcome Study Short Form 36 item) à 1, 3 et 6 mois post-
traitement.
• Une seconde étude de phase 2 (ENDO-HIFU-R1), mul-
ticentrique et sur un effectif plus important (n = 38), est
en cours afin de confirmer l’efficacité sur les symptômes
et la qualité de vie, ainsi que pour mieux évaluer l’impact
du traitement sur les lésions en imagerie (NCT04494568).
Dans cette étude, à la différence de la première étude de
faisabilité qui incluait des lésions rectales ou sigmoïdiennes
basses, l’inclusion est limitée à l’existence d’une atteinte
rectale avec infiltration de la musculeuse. Les lésions rec-
tales uniques associées à des lésions du torus et débordant
parfois sur les ligaments utérosacrés et/ou le cul-de-sac
vaginal postérieur peuvent être incluses et traitées si pos-
sible dans leur totalité. La possibilité d’un traitement de la
portion extra-digestive de certaines lésions laisse entrevoir
la possibilité d’étude ultérieures pour le traitement spéci-
fique de ces lésions d’endométriose profonde postérieure
du torus, du vagin ou des ligaments utérosacrés par HIFU et
ce d’autant plus que le dispositif Focal One® est doté d’un
logiciel de fusion IRM/échographie qui permet d’envisager
le traitement de lésions de petites tailles même si elle sont
difficile à repérer en échographie. Les lésions d’adénomyose
postérieures, difficilement accessibles au traitement HIFU
transpariétal, pourraient également être accessibles par
voie transrectale.
Conclusion
Ces dernières années, nous avons vu la prise en charge de
l’endométriose s’orienter vers une désescalade chirurgicale
visant tout d’abord à limiter le nombre de chirurgies et
à favoriser la cœlioscopie ou la chirurgie robot-assistée
afin de limiter l’impact de ces traitements et simplifier les
suites postopératoires. Il est important de rappeler que
l’endométriose est avant tout une pathologie fonction-
nelle, qui guérit spontanément à la ménopause et qu’en
revanche, les complications à moyen et à long terme
notamment urinaires et digestives, elles, persistent, pou-
vant altérer gravement et durablement la qualité de vie
des patientes. De plus, la chirurgie extensive et radicale de
36
l’endométriose n’empêche malheureusement pas la réci-
dive des symptômes.
Plusieurs équipes proposent actuellement des traite-
ments encore moins invasifs permettant le traitement des
lésions d’endométriose par voie percutanée ou endosco-
pique, le plus souvent sans nécessité d’ouverture cutanée
ou de la cavité abdominale. Les principales techniques dis-
ponibles à ce jour sont la sclérothérapie à l’éthanol, la radio-
fréquence, la cryothérapie et les ultrasons focalisés de haute
intensité. Ces techniques ont montré des performances
souvent excellentes dans le contrôle des symptômes et
l’exérèse des lésions, avec pour point commun un taux de
complications extrêmement faible au regard notamment
du traitement chirurgical de référence. La France accumule
un retard considérable, notamment dans l’utilisation des
HIFU par voie transabdominale, faute de dispositif médical
disponible en raison de l’absence de cotations permettant
la valorisation de ces actes. Il est temps que la communauté
médicale se mobilise et fasse pression sur les autorités de
santé pour obtenir la reconnaissance de ces techniques
dans le seul intérêt de nos patientes.
C’est dans la prise en charge des endométriomes, de l’adé-
nomyose, de l’endométriose pariétale et récemment dans
l’endométriose rectosigmoïdienne que les données sont
actuellement le plus avancées. Mais les résultats très encou-
rageants que nous rapportons dans ce chapitre laissent ima-
giner un avenir optimiste pour ces techniques mini-invasives
qui seront très certainement amenées à être perfectionnées,
puis à être utilisées dans de plus en plus de localisations dif-
férentes d’endométriose. Et l’association de ces techniques
mini-invasives avec des traitements de plus en plus ciblés
(hormonaux ou immunothérapie) permettra, nous l’espé-
rons, de réduire sinon de voir disparaître progressivement la
chirurgie « conventionnelle » dans l’endométriose.
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Chapitre 5
Prise en charge de
l’endométriose douloureuse
Jean-Michel Wattier

PLAN DU C HAPITRE
Au premier temps : évaluer 40

Au deuxième temps : traiter 41

Et après ? 42

Conclusion 42

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
I. Généralités
Seules 44,2 % des femmes porteuses d’une endométriose
référencée souffrent d’algies pelviennes [1]. Dès les pre­
mières règles, des douleurs ont été exprimées sans parfois
être entendues. Des douleurs qui durent et se répètent
sont à l’origine d’une sensibilisation centrale inductrice
d’une hyperalgésie à distance des lésions d’endométriose,
sensibilisation qui supporte la chronicisation de la douleur
(fig.  5.1) [2]. Ces phénomènes de sensibilisation et chro­
nicisation peuvent être renforcés par l’existence de trau­
matismes anciens, par les éventuelles conséquences des
chirurgies, par l’existence de syndromes anxiodépressifs [3].
Au premier temps : évaluer
Évaluer pour orienter
la thérapeutique
• Écouter pour évaluer le contexte et mieux comprendre
la plainte et le retentissement de la douleur.
• Écouter pour entendre les mots laissant suspecter une
douleur d’origine inflammatoire (arrachement, tiraillement,
Fig. 5.1
Mécanismes de la douleur d’endométriose.
A. Douleur aiguë. B. Douleur chronique d’endométriose.
40
pulsatilité), plutôt diffuse qui ne s’exprime pas comme
une douleur d’origine neuropathique (brûlure, décharges
électriques, fourmillements, picotements, démangeaisons,
engourdissements) plutôt circonscrite à un territoire neuro­
logique.
• Examiner pour évaluer une douleur à la recherche de
signes de douleur neuropathique avec le simple effleure­
ment de la peau qui déclenche un inconfort, voire une
violente douleur (allodynie ou hyperalgésie) [4].
Évaluer pour prédire
L’évaluation réalisée avant la chirurgie peut identifier des
facteurs de risque de douleur aiguë et/ou chronique. Une
douleur sévère (EN [Échelle numérique] > 6), une dou­
leur neuropathique (DN4 >  3) [4], un catastrophisme
important [5], une anxiété importante ou dépression
avérée selon la Hospital Anxiety and Depression scale
(HAD) [6] sont autant d’éléments souvent associés qui
pourraient faire retarder une chirurgie non urgente car
prédictifs de douleur postopératoire aiguë ou chronique
intense.

Les outils d’évaluation et de dépistage
■
Échelle numérique à 11 niveaux (0 à 10) pour l’inten-
sité de la douleur, en particulier si > 6/10.
■
Douleur neuropathique 4 (DN4) pour le dépistage
des douleurs neuropathiques : suspicion de douleur à
expression neuropathique si le score est > 3/7.
■
Hospital Anxiety and Depression (HAD) pour le dépis-
tage de l’anxiété ou de la dépression : des scores > 11
doivent alerter.
■
Pain Catastrophizing Scale (PCS) pour le catastro-
phisme axé sur la tendance à l’amplification, la rumi-
nation et le sentiment d’impuissance.
■
Endometriosis Health Profile 5 (EHP 5) pour la qualité
de vie en cas d’endométriose.
■
Questionnaire européen d’évaluation de la qualité de
vie (EQ-5d) pour la qualité de vie selon l’état de santé.
Au deuxième temps : traiter
La prise en charge de la douleur de l’endométriose devrait
reposer sur une proposition de recours interdisciplinaire
associant chirurgien, gynécologue, médecin de la douleur,
psychologue, devant permettre des possibilités de traite­
ments conventionnels chirurgicaux, médicaux et des théra­
peutiques alternatives contrôlées. En l’occurrence, il semble
souhaitable de lutter contre l’isolationnisme thérapeutique.
La participation des médecins de la douleur aux réunions
de concertation pluridisciplinaire (cf. chapitre 2) est impor­
tante, voire indispensable dans un objectif de définition
d’une stratégie de traitement de l’endométriose.
Thérapeutiques conventionnelles
Le choix thérapeutique initial est orienté selon la physio­
pathologie suspectée de la douleur. Une origine neuro­
pathique impose des traitements pharmacologiques
spécifiques différents de ceux nécessaires pour traiter
une douleur liée à un excès de nociception ou processus
inflammatoire.
Douleur d’origine neuropathique
Ce type de douleurs n’est pas soulagé par les recours antal­
giques habituels et nécessite des traitements spécifiques [7].
• La gabapentine ou les antidépresseurs tricycliques sont
à utiliser en 1re intention [8]. L’amitriptyline et la gabapen­
tine ont montré une efficacité dans les douleurs pelviennes
chroniques sans être évaluées particulièrement dans l’endo­
métriose [9].
5. Prise en charge de l’endométriose douloureuse
• En 2e intention, divers traitements peuvent être proposés
par les centres d’étude et traitement de la douleur (CETD)
tels que l’application de compresse à la capsaïcine si la dou­
leur neuropathique est focale, la neurostimulation trans­
cutanée uniquement validée pour ce type de douleurs.
Des traitements plus techniques des douleurs neuropa­
thiques sont disponibles et font toujours l’objet de déci­
sions pluriprofessionnelles en CETD.
Douleur par excès de nociception
Antalgiques non opioïdes
Ils sont représentés par le paracétamol le plus souvent pris
en automédication sans grande efficacité [10].
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Ils sont largement prescrits et consommés, voire surcon­
sommés car outre la prescription, la délivrance de formes
sous-dosées est libre. L’efficacité semble être au rendez-
vous sur les dysménorrhées mais 18 % des femmes ne sont
pas soulagées de leur dysménorrhée par les AINS [10]. L’effi­
cacité est beaucoup moins convaincante, voire nulle en cas
de douleur chronique par endométriose.
Antalgiques opioïdes dits faibles
Les potentialités antalgiques de la codéine, de la poudre
d’opium, du tramadol seuls ou en association sont bien
connues mais aucune étude ne permet d’en préciser l’effica­
cité dans la prise en charge de la douleur de l’endométriose.
Ces recours peuvent être préconisés mais l’inefficacité doit
conduire à l’arrêt rapide.
Antalgiques opioïdes forts
Ils peuvent être envisagés comme pour toute douleur
aiguë d’intensité sévère. La répétition des épisodes algiques
impliquant la chronicité contre-indique a priori le recours
aux opioïdes forts qui peuvent être à l’origine d’addiction et
d’hyperalgésie opioïde.
Traitement du contexte
psychologique
L’endométriose à l’origine de douleurs chroniques a un
retentissement psychologique important qu’il est néces­
saire d’évaluer et prendre en charge. Divers abords, analy­
tiques, systémiques, cognitifs, comportementaux peuvent
être proposés par des professionnels attachés aux cen­
tres experts. L’hypnose, la relaxation, la sophrologie, la
méditation de pleine conscience ont permis d’obtenir des
41
I. Généralités
diminutions de l’intensité des douleurs chroniques liées à
bon nombre d’entités pathologiques. Ces prises en charge
doivent s’inscrire dans une démarche globale de gestion de
la symptomatologie douloureuse de l’endométriose.
Thérapeutiques alternatives
et complémentaires
La faible efficacité des antalgiques usuels conduit environ
50 % des patientes américaines à avoir recours aux théra­
peutiques complémentaires [11]. Ce chiffre est peut-être
actuellement sous-évalué. Ces traitements alternatifs et/
ou complémentaires sont nombreux, à effet pharmacolo­
gique, physique ou cognitivo-comportemental.
Traitements complémentaires
pharmacologiques, plantes
et compléments alimentaires
Cannabis et dérivés
Le cannabis ne doit pas être recommandé n’ayant pas
fait l’objet d’études dans le traitement des douleurs liées
à l’endométriose ou aux dysménorrhées. Les études ran­
domisées contrôlées contre placebo constatent que des
traitements actifs associant ∆9-tétrahydrocannabinol et
cannabidiol n’ont pas été plus efficaces que le placebo pour
réduire les scores de douleur spontanée [12].
Compléments alimentaires, régimes
Le placebo est aussi efficace que les vitamines, les résultats
sont contradictoires pour les régimes alimentaires et le
recours aux oméga 3-6.
Plantes médicinales et condimentaires
Des études contre placebo de faible puissance ont évoqué
l’intérêt d’herbes à vertu réputée médicinale dans les dys­
ménorrhées [13]. Les herbes chinoises ne peuvent être
recommandées [14].
Traitements complémentaires physiques
Acupuncture
C’est un recours thérapeutique très utilisé. Associée aux trai­
tements conventionnels, l’acupuncture améliore l’intensité
de la douleur et la qualité de vie de patientes présentant une
dysménorrhée [15]. L’approche holistique du patient inhé­
rente à la pratique de l’acupuncture et une relation praticien –
patient favorisée par le temps de consultation peuvent pro­
voquer ou renforcer le bénéfice perçu par les patientes.
42
Neurostimulation transcutanée à haute fréquence
C’est une technique non invasive qui a été démontrée
efficace dans les dysménorrhées primaires par des études
de faible effectif [16]. Actuellement de nombreuses tech­
niques, dispositifs de stimulation sont proposés dans
l’endométriose sans étayage rationnel.
Exercice physique
Les études épidémiologiques tendent à montrer une rela­
tion inverse entre activité physique et risque d’endomé­
triose. L’activité physique régulière, douce est toujours
favorable dans les pathologies douloureuses chroniques.
Autres traitements physiques
Le taï-chi, le qi gong, le yoga sont promus dans la prise en
charge de la douleur chronique [17]. Seul l’intérêt du yoga
a été étudié sur la douleur liée à l’endométriose rapportant
une amélioration de la qualité de vie [18].
Et après ?
Traiter la douleur liée à l’endométriose impose de s’adapter
à la durée de la pathologie, au temps nécessaire à l’obten­
tion d’une efficacité thérapeutique et au maintien d’une
relation thérapeutique de qualité. Que les recours soient
chirurgicaux, pharmacologiques, complémentaires, ils sont
parfois peu efficaces, voire inefficaces sur la douleur. Le
temps n’est pas un facteur favorable dans la prise en charge
d’une douleur à laquelle on ne s’habitue pas. Cette douleur
qui se répète et dure implique des adaptations biologiques,
épigénétiques, psychologiques, sociologiques quotidiennes.
La gageure reste de suivre ces patientes dans leur parcours
de vie  ; les centres experts incluant les CETD peuvent
accompagner les patientes et éviter toute démédicalisation
ou surmédicalisation.
Conclusion
Les difficultés à conduire des travaux permettant de
conclure à l’efficacité d’une conduite thérapeutique selon
l’evidence-based medicine limitent le nombre d’études
disponibles. Il reste cependant à constater que les théra­
peutiques complémentaires ou non, pharmacologiques
ou non associent toujours un acte technique à un acte
humain. L’efficacité des thérapeutiques passe donc égale­
ment par l’acte humain dans des proportions très variables.
L’approche interdisciplinaire devient donc indispensable

dans les soins à apporter aux patientes souffrant d’endo­
métriose. Le recours aux centres experts peut garantir
la rigueur nécessaire à une prise en charge adaptée. Si le
désarroi éprouvé par les patientes est important, il ne
doit cependant pas conduire à des prises en charge non
contrôlées, irrationnelles sous l’influence de manœuvres de
promotions commerciales dont les effets à distance sont
niés ou non évalués.
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43
Chapitre 6
Spécificités de la prise en charge
en assistance médicale
à la procréation
Emmanuelle Mathieu d’Argent

PLAN DU C HAPITRE
L’infertilité liée à l’endométriose 45

Les traitements possibles 45

Stratégies de prise en charge 51

Conclusion 52

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 6. Spécificités de la prise en charge en assistance médicale à la procréation
Maladie chronique, l’endométriose touche 6 à 10  % des
femmes en âge de procréer [1]. Dans la population des
femmes infertiles, la part de l’endométriose est difficile à
évaluer et varie de 20 à 68 % selon les études [2]. Pour les
patientes prises en charge en fécondation in vitro (FIV) aux
États-Unis, la part des patientes traitées du fait d’une endo-
métriose était de 9,6 % en 2011 [3]. En cas d’endométriose
avérée, les taux de fécondité par cycle sont abaissés et éva-
lués à 2-10 %, contre 25-30 % au sein des couples fertiles,
pour les 3 premiers cycles d’exposition [4].
La prise en charge de l’infertilité liée à la maladie endo-
métriosique fait l’objet de multiples publications et de
nombreuses controverses. En effet, de très nombreux
facteurs interviennent dans le choix des propositions de
traitement de l’infertilité  : la sévérité de la maladie et les
organes atteints, la symptomatologie douloureuse et l’effi-
cacité du traitement médical, l’atteinte ovarienne (présence
d’endométriomes, stigmates cliniques, biologiques et écho-
graphiques d’altération de la réserve ovarienne) ou utérine
(adénomyose) et les facteurs associés (tubaires, masculins,
etc.). La prise en charge de l’infertilité dans ce contexte de
maladie endométriosique fait appel essentiellement à l’assis-
tance médicale à la procréation (AMP) et/ou à la chirurgie,
de manière indépendante ou combinée, en association à
des traitements antalgiques et hormonaux. La décision doit
être, autant que possible, prise au sein de centres pluridis-
ciplinaires, associant radiologues, chirurgiens gynécologues,
spécialistes de l’AMP, et doit associer les couples, dans le
cadre d’une décision médicale partagée.
L’infertilité liée à l’endométriose
Mécanismes
Les mécanismes de l’infertilité dans l’endométriose sont
débattus, nombreux et très souvent intriqués. Ils peuvent être :
• mécaniques (tubaires, par le biais d’adhérences, de
rétractions fibreuses ou d’hématosalpinx) ;
• utérins (par altération de la réceptivité endométriale
avec résistance à la progestérone, ou peut-être par le biais
de l’adénomyose) [5] ;
• liés à l’altération du capital ovocytaire (du fait de la
maladie elle-même par le biais d’un « burn-out ovarien »
ou de phénomènes inflammatoires et de fibrose [6], de la
présence d’endométriomes ou d’antécédents de chirurgie
ovarienne) ou à l’inflammation intrapéritonéale et sa toxi-
cité sur les gamètes.
Enfin, les dyspareunies liées à l’endométriose peuvent
également expliquer l’infertilité de fait de la raréfaction ou
de l’absence de rapports sexuels.
Sur le plan clinique, l’association infertilité – endomé-
triose est établie, avec des chances de conception naturelle
faibles, en particulier dans les formes sévères de la maladie :
le taux de grossesses spontanées en cas d’infertilité liée à
une endométriose est de 36  % à 3  ans, versus 55  % dans
les infertilités inexpliquées [7]. L’étude de Prescott a montré
un risque relatif ajusté d’infertilité de 1,78 en cas d’endo-
métriose [8]. Enfin, une étude transversale en ligne menée
au Canada entre  2018 et  2019 retrouvait 7  % d’endomé-
triose dans la population interrogée. Chez ces patientes, le
taux d’infertilité était de 22 contre 6,3  % dans le reste de
la cohorte [9]. Il est donc justifié de proposer une prise en
charge à ces couples.
Facteurs associés
Avant toute prise en charge d’une infertilité en contexte
d’endométriose, il est indispensable de proposer un bilan
complet de l’infertilité comprenant en particulier un bilan de
réserve ovarienne et un spermogramme, ainsi qu’une carto-
graphie complète des lésions d’endométriose. La demande
spécifique du couple ainsi que le retentissement sur la
qualité de vie de la patiente et l’efficacité des traitements
hormonaux et antalgiques proposés rentrent en compte
dans le choix thérapeutique. Cette décision peut être prise
en réunion de concertation pluridisciplinaire spécialisée.
Les traitements possibles
La prise en charge de l’infertilité n’est jamais univoque et
combine les traitements médicaux et les prises en charge
associées éventuelles, les techniques d’AMP et la chirurgie
des lésions d’endométriose. Ces décisions doivent être réflé-
chies dans le temps, en intégrant dans la prise en charge sur
le long terme les propositions éventuelles de préservation
de fertilité, de traitement médical ou chirurgical, et d’AMP
intraconjugale, voire de don d’ovocytes si besoin.
Chirurgie
Les recommandations internationales ne sont pas homo-
gènes  : la Société européenne pour la reproduction
humaine et l’embryologie – ESHRE [10], la World Endome-
triosis Society et le National Institute for Health and Care
Excellence – NICE [11] anglais estiment que la chirurgie
améliore la fertilité spontanée dans les cas d’endométriose
minime à modérée. Les recommandations italiennes –
ETIC [12] préconisent quant à elles de ne pas réaliser de
chirurgie chez ces mêmes patientes si le seul but en est
45
I. Généralités

l’amélioration de la fertilité. Les recommandations cana-
diennes proposent un traitement laparoscopique pour
améliorer la fertilité spontanée dans les formes minimes
ou légères, mais le discutent dans les formes profondes. Les
recommandations françaises – CNGOF/HAS ne proposent
pas de traitement chirurgical dans le seul but d’améliorer
la fertilité dans les formes sévères mais le discutent en cas
d’échec d’AMP (tableau 6.1) [13].
Si une décision chirurgicale est prise, elle peut être  de
deux ordres :
• une chirurgie complète des lésions d’endométriose
en 1re  ligne peut être envisagée, dans le but de restaurer
la fertilité spontanée et d’améliorer les chances de nais-
sances vivantes, spontanément et après AMP. Si ceci est
discuté, une étude récente conclut, grâce à un score de
propension, à l’intérêt de cette stratégie dans les endomé-
trioses profondes avec atteinte colorectale [14]. Dans la
population étudiée (110  patientes), les taux cumulés de
naissance étaient de 70,6  % après 3  cycles d’AMP chez
des patientes ayant bénéficié d’une 1re  ligne chirurgicale,
vs 54,9 % chez des patientes prises en charge directement
en FIV (p <  0,05). Une étude prospective multicentrique
randomisée française est en cours (ENDOFERT) pour éva-
luer l’intérêt en 1re intention de la chirurgie ou de la FIV en
cas d’endométriose profonde avec atteinte colorectale
(Pr Collinet, CHRU de Lille) ;
• la chirurgie a également été proposée pour améliorer
les chances de grossesse en FIV après plusieurs échecs. Une
étude rétrospective publiée en 2016 évaluait l’intérêt d’une
prise en charge chirurgicale suivie de FIV après en moyenne
6,6 échecs de FIV [15]. Les taux de grossesses après chirur-
gie étaient de 42,3  % après AMP ou spontanément (9  %
de grossesses spontanées). Une étude rétrospective plus
récente portait sur 77 patientes infertiles, opérée après au
moins 2  échecs de FIV [16]. Après le traitement chirurgi-
cal de l’endométriose, 4 ont eu des grossesses après don
d’ovocytes, 43,8 % ont été enceintes après chirurgie dans un
délai moyen de 11,1 mois. 21,8 % de ces grossesses étaient

Tableau 6.1. Recommandations CNGOF/HAS 2017 pour la prise en charge de l’endométriose.

Grade Recommandations
C Dans le cadre de la prise en charge hors FIV d’une endométriose minime à légère (stades I et II d’après la classification
ASRM) prouvée après cœlioscopie, l’utilisation d’une stimulation ovarienne, avec ou sans insémination intra-utérine,
en postopératoire, peut être envisagée.
C À l’issue d’une chirurgie chez une patiente infertile, l’utilisation de l’Endometriosis Fertility Index est recommandée
pour guider la stratégie en vue de l’obtention d’une grossesse.
Les données de la littérature sont insuffisantes pour conclure sur la place des traitements d’AMP hors FIV (stimulation ovarienne,
avec ou sans insémination intra-utérine) en cas d’endométriose pelvienne profonde ou d’endométriome.
B La prise en charge par FIV peut être proposée afin d’augmenter les taux de grossesses et de naissances dans un
contexte d’infertilité et d’endométriose profonde.
C Il n’est pas recommandé de réaliser un traitement chirurgical préalable de l’endométriose profonde dans le seul but
d’améliorer les résultats en FIV.
Accord d’experts En cas d’échec d’une ou plusieurs tentatives de FIV dans un contexte d’endométriose profonde, une concertation
médico-chirurgicale est recommandée pour discuter d’une chirurgie de l’endométriose.
Accord d’experts L’endométriose n’est pas une indication pour privilégier l’ICSI par rapport à la FIV classique en 1re intention.
Concernant les modalités techniques de la prise en charge en AMP par FIV, il n’y a pas de différence pour le taux de grossesses entre
un protocole agoniste et un protocole antagoniste chez les patientes présentant une endométriose (NP3).
C Les données de la littérature ne permettent pas de recommander le choix d’un protocole agoniste ou d’un protocole
antagoniste chez les patientes atteintes d’endométriose.
La revue de la littérature a mis en évidence une amélioration des chances de grossesse en cas de blocage ovarien avant la stimulation
pour FIV par un analogue agoniste de la GnRH (NP2) ou une contraception œstroprogestative (NP3).
B/C Dans un contexte d’endométriose, dans le cadre de la prise en charge en FIV, il est recommandé de mettre en place
un prétraitement avant stimulation par agonistes de la GnRH (grade B) ou par contraception œstroprogestative
(grade C).
AMP : assistance médicale à la procréation ; ASRM : American Society for Reproductive Medicine ; FIV : fécondation in vitro ; ICSI : Intracytoplasmic Sperm
Injection ; NP : niveau de preuve.
© HAS-CNGOF. Prise en charge de l’endométriose. Recommandations pour la pratique clinique, décembre 2017. Nous remercions la Haute Autorité de santé
de nous avoir autorisés à reproduire ce tableau. Il est également consultable sur le site www.has-sante.fr rubrique Toutes nos publications.
46
 6. Spécificités de la prise en charge en assistance médicale à la procréation
spontanées, 3,1 % ont été obtenues par IIU (insémination
intra-utérine), 71,7 % par FIV ICSI (Intracytoplasmic Sperm
Injection). Cette prise en charge chirurgicale secondaire
post-échec d’AMP fait partie des recommandations fran-
çaises de 2017.
On peut également discuter une chirurgie des seules
lésions dont la présence pourrait compliquer la prise en
charge en AMP, dans le but d’améliorer sa faisabilité, son
efficacité (en particulier en cas de lésions tubaires), sa
tolérance (en diminuant les douleurs pelviennes en cas
d’endométriomes ovariens volumineux par exemple) et/ou
de diminuer les risques de complications de la FIV.
Il est désormais admis que la chirurgie par kystectomie
des endométriomes est délétère pour la fertilité en altérant
la réserve ovarienne  : la chirurgie des endométriomes a
un impact négatif sur l’AMH (Anti-Mullerian Hormone)
avec une baisse de l’ordre de 40 % en postopératoire dans
la méta-analyse de Raffi [17]. Cette baisse de réserve ova-
rienne a un impact fort sur les résultats en FIV, et cet impact
est plus marqué que chez des patientes sans endométriose
avec altération équivalente de la réserve ovarienne [18].
L’effet de la kystectomie pour endométriome a un effet
durable. Les facteurs de risque d’altération profonde de la
réserve ovarienne après kystectomie pour endométriome
sont [19] :
• l’âge ;
• le caractère bilatéral des kystes ;
• le faible niveau d’AMH préopératoire ;
• les chirurgies répétées.
L’impact délétère de la chirurgie tient essentiellement à
trois mécanismes [20] :
• l’ablation de tissu sain périphérique ;
• l’inflammation locale post-chirurgicale ;
• une dévascularisation locale par les électrocoagulations.
Par ailleurs, il a été montré que la pratique de kystec-
tomies pour endométriomes n’améliore pas les taux de
naissance en FIV  : la méta-analyse de Hamdan a montré
qu’en cas d’endométriomes en place (en comparaison avec
des patientes sans endométriomes), le nombre d’ovocytes
ponctionnés était plus faible (de 23 %), les taux d’annula-
tion 2,8 fois plus élevés mais les taux de naissance étaient
similaires [21]. En cas de FIV chez des femmes non opérées
versus FIV après chirurgie des endométriomes, le nombre
d’ovocytes était similaire, de même que le taux de nais-
sance. Il faut donc au maximum éviter les kystectomies
ovariennes qui n’améliorent pas le pronostic en FIV et sont
à l’origine d’une baisse de la réserve ovarienne.
Cependant, le traitement chirurgical des endomé-
triomes peut se discuter en cas de dysménorrhée sévère,
de suspicion de lésion maligne ou d’endométriomes très
volumineux, pour améliorer l’accès aux follicules [22]. Cette
prise en charge permettrait également de diminuer le risque
d’abcès pelvien après ponction ovocytaire [23].
On choisit dans ces cas les techniques les moins délé-
tères [24], comme le drainage par voie vaginale, avec ou
sans alcoolisation, le drainage par voie cœlioscopique avec
destruction de la « paroi » interne du kyste par coagulation
bipolaire, destruction par laser ou vaporisation par Plas-
majet®. Une méta-analyse a étudié la sclérothérapie des
endométriomes avant FIV [25]  : après alcoolisation des
endométriomes, et après comparaison avec la kystectomie
chirurgicale, le nombre d’ovocytes ponctionnés est supé-
rieur, mais les taux de grossesses sont équivalents ; les taux
de récidives sont de 0 à 62,5 %. En comparant les patientes
non traitées et celles ayant bénéficié d’une alcoolisation, il
n’y avait aucune différence entre les nombres d’ovocytes
ponctionnés et les taux de grossesse. Une étude rétrospec-
tive récente portant sur 74 patientes présentant une endo-
métriose stade III-IV a comparé les résultats en FIV chez des
patientes non traitées versus des patientes ayant bénéficié
d’une sclérothérapie [26]. Les taux cumulés de naissances
dans le groupe sclérothérapie étaient significativement plus
élevés (31,3 vs 14,5 % ; p = 0,03).
En cas d’endométriome isolé (ce qui est peu fréquent)
ou très prédominant dans la symptomatologie, les nou-
velles thérapeutiques médicales doivent être envisagées,
en particulier le recours au diénogest : une étude récente
montre qu’après 6  mois de traitement (2  mg/j), la taille
moyenne des endométriomes décroît significativement,
avec une réduction de 75 % du volume, passant d’un dia-
mètre moyen de 52 ± 22 à 32 ± 12 mm (p < 0,001) [27]. Ce
traitement pourrait également limiter le risque de récidive
après traitement chirurgical [28] et donc être utilisé à la fois
comme traitement postopératoire et prétraitement à la FIV.
En cas d’hydro ou hématosalpinx, on peut discuter la
salpingectomie, en 1re ou 2e  intention pour améliorer les
chances de grossesse [29].
Les complications de la chirurgie doivent être également
prises en compte dans la décision.
Complications
La chirurgie pour endométriose profonde avec
atteinte colorectale expose les patientes à des risques
de complications postopératoires : fistule anastomo-
tique, vaginale, occlusion intestinale, hémorragie
digestive, fistule urinaire, abcès pelvien ou dysurie
postopératoire. Ce taux de complication est de 0 à
43 % dans la méta-analyse de Meuleman [30].
47
I. Généralités
Stimulations simples de l’ovulation
et inséminations intra-utérines
Il existe assez peu de publications concernant la pratique
des IIU en contexte d’endométriose. Les points essentiels
qui se dégagent de la littérature sont les suivants :
• la présence d’endométriose est un facteur de risque
d’échec en IIU et les taux de succès sont faibles : 5,5 % dans
l’étude de Sicchieri [31] ;
• les taux de succès des IIU sont identiques à ceux des
infertilités inexpliquées uniquement en cas d’endomé-
trioses légères à modérées [32] ;
• les taux de succès sont identiques en protocole stimulé
(avec ou sans blocage préalable) ou en cycle naturel, chez
des patientes présentant une endométriose modérée (avec
des taux cumulés de naissance de 18,5 % après 3 cycles) [33].
Dans ce contexte, l’ESHRE en 2014 [10] et le CNGOF
en 2017 [13] recommandent la pratique de stimulations
ovariennes avec ou sans IIU uniquement dans les formes
légères ou modérées d’endométriose et dans un délai de
6  mois post-chirurgie pour l’ESHRE (après validation du
stade de la maladie et de la perméabilité d’au moins une
trompe).
Le CNGOF ajoute que « les données de la littérature sont
insuffisantes pour conclure sur la place des traitements
d’AMP hors FIV dans les cas d’endométriose pelvienne pro-
fonde ou d’endométriomes. »
Fécondation in vitro
Résultats
Si les premières publications concernant les résultats de la
FIV en cas d’endométriose relevaient des taux de succès
inférieurs à ceux des autres indications, de nombreuses
publications plus récentes retrouvent globalement des
taux de grossesses équivalents, toutes formes d’endomé-
triose confondues [34]. La publication américaine récente
de Kawwass compare les taux de grossesses dans les indi-
cations «  endométriose » et «  infertilité masculine » et
retrouve, dans le groupe «  endométriose », un nombre
plus faible d’ovocytes ponctionnés, une augmentation
du risque d’annulation mais aucune différence signifi-
cative pour les taux de naissance par transfert (37,2 vs
37,6 %) [3]. Notre équipe a également montré que dans
les formes sévères d’endométriose, avec atteinte digestive,
les taux de grossesses en FIV étaient comparables à ceux
obtenus en cas d’infertilité tubaire ou masculine [34].
Cependant, plusieurs études plus récentes montrent que
l’endométriose est associée à des nombres d’ovocytes
48
utiles recueillis à la ponction plus faibles que dans les
autres indications (surtout en cas d’antécédent de chirur-
gie ovarienne), et à des taux cumulatifs de grossesse plus
faibles que chez les témoins, essentiellement du fait d’un
nombre plus faible d’embryons obtenus, sans altération
de leur qualité [35].
En ce qui concerne la qualité embryonnaire, les études
récentes ne montrent en effet pas d’altération en cas
d’endométriose  : les pourcentages d’embryons clivés et
de blastocystes de bonne qualité sont identiques à ceux
des groupes contrôles [36]. De plus, l’étude des taux
d’aneuploïdie ne retrouve pas de différence significative
en cas d’endométriose, en comparaison avec les taux des
contrôles [37,38].
Techniques et protocoles de stimulation
Agonistes ou antagonistes
La méta-analyse Cochrane de Sallam, publiée en 2006,
concluait à la supériorité des protocoles agonistes de la
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), avec une amé-
lioration des taux de naissances vivantes et grossesses cli-
niques, en protocole « ultralong » (agonistes de la GnRH,
pendant 3 à 6  mois avant la FIV) et ceci en raison d’une
possible amélioration de la qualité ovocytaire et embryon-
naire (par diminution des phénomènes inflammatoires
intrapéritonéaux) et d’une amélioration de la réceptivité
endométriale post-blocage [39]. Cette revue de la Coch-
rane reposait sur des études de faible niveau de preuve
mais a fait loi. Depuis plusieurs années, de nombreuses
équipes n’utilisent plus le protocole ultralong et publient
sur les méthodes alternatives. Cette méta-analyse a donc
été revue en 2020 [40]. Elle porte sur 8 essais contrôlés ran-
domisés, 640 participants et pose de nouveau la question
de l’efficacité et de la sûreté d’un protocole ultralong par
agonistes de la GnRH (minimum 3 mois) avant FIV-ICSI en
cas d’endométriose, comparé à l’absence de prétraitement
ou à d’autres prétraitements (contraception hormonale ou
chirurgie). Elle conclut maintenant qu’« il n’est pas certain
que le protocole ultralong agoniste apporte des amélio-
rations sur le taux de naissances vivantes, le taux de gros-
sesses cliniques, le taux de fausses couches spontanées ».
À l’inverse, une autre méta-analyse récente retrouve un
avantage du protocole agoniste ultralong comparé au pro-
tocole long agoniste, en termes de grossesse clinique en cas
d’endométriose modérée à sévère [41]. Tout récemment
également, un essai randomisé contrôlé versus placebo
conclut à l’absence d’amélioration des résultats en FIV après
3 mois d’agonistes en prétraitement… [42]. La question est
donc encore loin d’être tranchée.
 6. Spécificités de la prise en charge en assistance médicale à la procréation
Concernant l’intérêt des traitements antagonistes (éven-
tuellement associés à un prétraitement hormonal), de nou-
velles études montrent des résultats comparables à ceux
obtenus en protocole agoniste long. L’étude de Rodriguez
Purata compare ces deux protocoles de stimulation (score
de propension), pour 1 180 patientes atteintes d’endomé-
triose [43]. Les taux de grossesses obtenus en FIV sont
équivalents dans les deux groupes. Une étude rétrospective
portant sur 284  cycles (165 par agoniste long et 119 par
antagonistes prétraités par 6-8 semaines de contraception
œstroprogestative) montrait, en cas de transfert frais, plus
de naissances vivantes dans le groupe agoniste [44]. En
revanche, les taux cumulés de naissance après transferts
frais et congelés étaient identiques dans les deux groupes.
Certaines équipes proposent en cas d’endométriose le
recours à des stimulations ovariennes avec blocage du pic
de LH par progestatifs et transfert différé, avec des résul-
tats en termes de naissances par transfert comparables
[45] à ceux obtenus avec les protocoles de référence. Ces
protocoles ont fait la preuve de leur intérêt dans les stimu-
lations ovariennes non suivies de transfert embryonnaire
(préservation de fertilité, don d’ovocytes), avec un nombre
d’ovocytes comparables à ceux obtenus en protocole de
référence (antagoniste) et des taux de grossesses en don
comparables également. Pour la FIV en contexte d’endo-
métriose, les données sont encore récentes et méritent
d’être confirmées.
Prétraitement
Un traitement médical de blocage ovarien avant FIV sem-
ble bénéfique, qu’il s’agisse de l’utilisation prolongée des
agonistes de la GnRH [46] ou de l’utilisation d’un traite-
ment œstroprogestatif continu. De Ziegler a ainsi montré
que l’utilisation d’une contraception œstroprogestative 6
à 8  semaines avant la stimulation pour FIV améliorait les
résultats en cas d’endométriose et ce, quel que soit le stade
de la maladie [47].
Un essai randomisé sur la non-infériorité d’un prétrai-
tement par pilule œstroprogestative versus agonistes de
la GnRH en amont d’une FIV ICSI en cas d’endométriose
modérée à sévère est en cours [48].
De nombreuses options sont discutées aujourd’hui
pour la prise en charge optimale de l’endométriose en FIV
(metformine, traitements antiangiogéniques, etc.) sans
arguments suffisants à ce jour dans la littérature pour les
recommander.
L’utilisation du diénogest en prétraitement a fait l’objet
de 3 publications récentes.
• Les travaux de Muller [49] et Barra en 2020 [50] suggè-
rent une amélioration des résultats en cas de prétraitement
par le diénogest. Le travail prospectif de Muller portant
sur 144  patientes infertiles atteintes d’endométriose
comparait deux prétraitements  : le diénogest et les ago-
nistes de la GnRH, prescrits pendant 6  mois avant la FIV.
Le groupe contrôle ne bénéficiait d’aucun prétraitement.
La consommation de gonadotrophines était plus élevée
dans le groupe contrôle, avec un nombre d’ovocytes plus
faible que dans les autres groupes. En cas de prétraitement
au diénogest, le taux d’accouchement était 3 fois supérieur
à celui obtenu dans le groupe contrôle. L’étude rétrospec-
tive de Barra portait, elle, sur 151  femmes incluses après
échec d’un cycle de FIV et présentant une endométriose.
Quatre-vingt-huit d’entre elles ont bénéficié d’un prétraite­
ment par diénogest (2  mg/j pendant 3  mois). Le groupe
contrôle ne bénéficiait d’aucun prétraitement. Les résultats
montrent des taux cumulatifs d’implantation, de grossesse
et de naissance (respectivement 39,7, 33,3 et 28,6 %) signi-
ficativement meilleurs dans le groupe diénogest que dans
le groupe contrôle (respectivement 23,9, 18,2 et 14,8  %),
avec également une diminution significative de la taille des
endométriomes dans le groupe traité.
• L’étude de Tamura en 2019 ne retrouvait pas ces résul-
tats et montrait même des nombres d’ovocytes ponc-
tionnés, d’embryons et de blastocystes plus faibles dans
le groupe diénogest (33  patientes) que dans le groupe
contrôle (protocole agoniste standard, 35 patientes) [51].
Les taux cumulés de grossesse et d’accouchement étaient
également plus bas.
Ces premiers résultats concernant l’utilisation du dié-
nogest en prétraitement devront être confirmés par des
études plus larges.
L’utilisation du létrozole a également fait l’objet d’études,
dans le but d’améliorer le nombre d’ovocytes ponctionnés
ou la réceptivité endométriale. Même si une étude suggère
une amélioration des résultats après prétraitement par
létrozole, en protocole agoniste en cas d’endométriomes
[52], les données publiées ne sont pas assez robustes pour
préconiser son utilisation en FIV en cas d’endométriose.
De même, il n’existe actuellement aucune étude de bon
niveau de preuve permettant de proposer des complé-
ments nutritionnels ou le recours à une médecine « alter-
native » dans l’infertilité associée à l’endométriose, quel que
soit son stade.
Déclenchement et monitorage
Très peu d’études se sont intéressées aux spécificités du
monitorage et du déclenchement en cas de FIV pour endo-
métriose.
• En ce qui concerne le déclenchement de l’ovulation,
une étude récente montre une diminution des douleurs
49
I. Généralités
pelviennes dans les semaines suivant la ponction en cas de
protocole antagoniste et de déclenchement par agonistes
de GnRH versus HCG (hormone chorionique gonado-
trope) [53].
• Enfin, une étude suggère l’absence de spécificité du
monitorage de la stimulation ovarienne pour FIV en cas
d’endométriose, en ne montrant pas de différence de ratio
17β-œstradiol/nombre de follicules en croissance, par
rapport aux contrôles [54].
Stratégie de transfert
De nombreuses études ont maintenant montré que le
transfert différé des embryons, privilégiant le transfert
après vitrification par rapport au transfert d’embryons frais,
n’apportait pas d’amélioration des taux de grossesses cumu-
lés, en population générale [55]. Deux études récentes mon-
trent, sur de faibles effectifs, de meilleurs taux de naissances
vivantes en cas de transfert d’embryons congelés chez des
patientes atteintes d’endométriose [56,57]. Ces résultats
demandent à être confirmés par des études plus larges. Le
cas échéant, l’utilisation de protocoles de stimulation avec
blocage par progestatifs (impliquant forcément un trans-
fert différé) pourrait être une alternative intéressante, aussi
bien sur le plan du contrôle de la maladie endométriosique
pendant la stimulation que sur le plan économique [58].
Facteurs pronostiques
En ce qui concerne le stade de l’endométriose, les études
se contredisent. Dans une étude rétrospective récente, le
phénotype endométriosique (endométriose superficielle,
endométriomes ou endométriose profonde) n’a pas
d’impact sur les résultats en FIV [59]. En revanche, l’altéra-
tion de la réserve ovarienne ou les antécédents de chirurgie
de l’endométriose sont associés à des taux plus faibles de
grossesse.
Les facteurs pronostiques défavorables retrouvés le plus
souvent dans la littérature sont les marqueurs d’altéra-
tion de la réserve ovarienne (âge et AMH en particulier),
comme dans l’AMP en général. Les taux d’AMH doivent
cependant être interprétés avec beaucoup de prudence
en AMP : une étude publiée en 2019 montre que ce taux
pourrait être surestimé en cas d’endométriomes [60].
Une étude italienne récente [61] recommande d’utiliser
avec prudence le marqueur « AMH » car, si sa baisse est
bien associée à un recueil ovocytaire plus faible, les taux
de grossesses chez les femmes les plus jeunes ne sont
pas liés à l’AMH. Par ailleurs, l’influence des traitements
hormonaux sur les dosages d’AMH est aujourd’hui bien
évaluée : les taux observés chez des patientes bloquées par
50
œprogestatifs ou progestatifs seuls sont sous-estimés, avec
une diminution de 14 à 55  % sous contraceptifs oraux,
de manière réversible à l’arrêt de la contraception [62] et
de 30 à 40 % sous progestatifs seuls [63]. Le compte des
follicules antraux est également plus faible sous traitement
hormonal. Il convient donc d’être extrêmement prudent
dans l’interprétation de ces marqueurs et dans l’informa-
tion faite aux couples.
Le rôle péjoratif de l’adénomyose reste très débattu.
Cependant, la majorité des études montrent le rôle péjo-
ratif de l’adénomyose sur les résultats en FIV, et la méta-
analyse de Vercillini en 2014 retrouvait une baisse de 28 %
des taux de grossesses en cas d’adénomyose [64].
L’impact de la présence d’endométriomes en cours de
stimulation pour FIV ne semble pas être un facteur péjora-
tif [21], y compris pour des tailles importantes : la présence
d’endométriomes de moins de 6 cm laissés en place pen-
dant la FIV n’aurait aucun impact ni sur la qualité embryon-
naire, ni sur les taux de grossesses et de naissances [24].
Risques et complications
La pratique de la FIV dans l’indication « endométriose » est
caractérisée par une bonne tolérance et des taux faibles
de complications et effets secondaires. Ainsi, les stimula-
tions ovariennes en vue de FIV ne semblent pas accélérer
l’évolution de l’endométriose [65] ni augmenter les taux de
récidive après chirurgie [66].
L‘étude de Benaglia en 2008 montrait le caractère excep-
tionnel des abcès post-ponction en contexte endomé-
triosique  : la fréquence des abcès pelviens post-ponction
d’endométriome est inférieure à 1,7 % [67]. Plusieurs études
du même auteur ne rapportent ni aggravation de la mala-
die endométriosique post-FIV [68], ni augmentation de
la taille des endométriomes ni difficultés particulières à la
ponction en cas d’endométriomes en place [69]  : il note
plus fréquemment une aspiration incomplète des folli-
cules et donc un nombre d’ovocytes moindre que chez
les témoins, mais pas de différence en termes de douleurs
et d’aspiration post-ponction d’ovocytes, quelle que soit
la taille des endométriomes (diamètre  >  ou <  27  mm).
Enfin, l’évaluation de l’intensité des douleurs et de la qualité
de vie avant et après stimulation ovarienne pour FIV n’a
pas montré pas d’exacerbation des symptômes, y compris
chez des patientes présentant des lésions profondes [70].
Cependant, des cas cliniques rapportent des complications
post-FIV, avec des perforations intestinales, des hémopéri-
toines, des abcès pelviens plus fréquents. Dans ce contexte,
la Société française d’anesthésie réanimation propose une
antibioprophylaxie systématique lors de la ponction d’ovo-
cytes en cas d’endométriose.
 6. Spécificités de la prise en charge en assistance médicale à la procréation
Obstétrique
Dans une très large revue de la littérature publiée par
Leone Roberti Maggiore en 2016, une association apparaît
comme vraisemblable entre endométriose et avortements
spontanés, accouchements prématurés et retards de crois-
sance intra-utérins [71]. L’incidence des césariennes est
plus élevée en cas d’endométriose. Par ailleurs, cette étude
rapporte des cas de complications sévères pendant la
grossesse telles que les hémopéritoines spontanés (20 cas
publiés), les perforations digestives (16 cas publiés) ou les
ruptures d’endométriomes (14 cas).
Harada a publié en 2016 une étude prospective conduite
au Japon entre février et décembre 2011 [72]. Les taux de
placenta praevia, hématome rétroplacentaire et accouche­
ment prématuré étaient significativement plus élevés en cas
d’endométriose et, chez ces mêmes patientes, les risques de
complications obstétricales en général étaient plus élevés
en cas de grossesse induite (OR = 1,45, IC 95 % : 1,11-1,90) :
le risque de placenta praevia était multiplié par 3,31, le
risque de rupture prématurée des membranes par 2,51,
le risque d’hématome rétroplacentaire par 3,43.
La cohorte danoise publiée en 2017 par Glavind [73],
comme la méta-analyse de Lalani [74] a confirmé une
augmentation du risque de prématurité, de prééclampsie
et de césarienne en cas d’endométriose mais ces risques
n’étaient pas modifiés en cas d’obtention de la grossesse par
AMP. Sans les alarmer, il convient de prévenir les couples de
l’importance d’un suivi obstétrical adapté.
Don d’ovocytes
En cas d’échecs de FIV ou de réserve ovarienne très insuffi-
sante, le recours au don d’ovocytes est possible en contexte
d’endométriose. Le pronostic en est cependant moins bon
que chez les receveuses non atteintes, surtout en cas d’adéno-
myose associée : Martinez-Conejero en 2011 n’a pas retrouvé
de différence significative entre les 3  groupes (témoins,
receveuses atteintes d’endométriose sans adénomyose, rece-
veuses atteintes d’endométriose avec adénomyose) pour les
taux d’implantation et les taux de grossesses cliniques, mais
une augmentation significative des taux de fausses couches et
une diminution des grossesses à terme dans le groupe « adé-
nomyose » [75].
Stratégies de prise en charge
La prise en charge des patientes présentant une endométriose
et une infertilité n’est pas univoque, elle doit être réfléchie et éla-
borée dans le temps, avec la patiente ou le couple, et combiner
à la fois la prise en charge des symptômes, de la qualité de vie
et de la fertilité, en articulant la chirurgie, l’AMP (intraconjugale
ou par don d’ovocytes), le recours à un traitement médical et,
éventuellement, à une préservation de fertilité.
Pour aider à la décision, un score de prédiction de grossesse
spontanée post-chirurgie a été établi par Adamson en 2010
(EFI – Endometriosis Fertility Index) [76]. Boujenah a montré
en 2017 que l’utilisation de ce score lors d’une cœlioscopie
diagnostique permettait d’adapter la stratégie thérapeutique
et de proposer d’emblée des prises en charges en FIV en cas de
score défavorable [77]. En cas de score favorable, les taux de
grossesses rapportés, pour des grossesses spontanées et/ou
par stimulation ovarienne hors FIV, étaient de 87,7 % à 3 ans.
Sur le plan médico-économique, Ferrier a proposé une éva-
luation des différentes stratégies induites par l’utilisation du
score EFI pour l’obtention d’une grossesse après cœlioscopie
pour endométriose [78]. Cette étude rétrospective portant
sur 608 patientes a permis de proposer soit la FIV ICSI d’emblée
post-chirurgie (163  patientes, stratégie  1), soit l’expectative
(445 patientes, stratégie 2) avec FIV en cas d’échec d’essai de
grossesse spontanée dans les 6 à 12 mois post-chirurgie pour
168 d’entre elles (stratégie 4), quand 133 poursuivaient dans
l’attitude expectative (stratégie 3). La stratégie 1 a permis, en
comparaison avec la stratégie 2, l’obtention de taux significa-
tivement meilleurs de grossesse et d’accouchement (52,1 vs
23,8 %), mais pour des coûts significativement supérieurs. La
stratégie 4 était également nettement plus performante que
la stratégie 3. L’auteur concluait donc à l’intérêt médico-éco-
nomique majeur de cette stratégie de chirurgie première avec
classification EFI pour déterminer les stratégies d’expectative
ou de FIV les plus efficientes. En cas de décision chirurgicale,
l’utilisation du score EFI semble ainsi tout à fait performante.
En considérant les performances des différentes straté-
gies, les risques et complications inhérents à la chirurgie
et la fécondation in vitro, les données de la littérature ici
exposées et les recommandations françaises de 2017, les
stratégies suivantes peuvent être proposées.
■
Chez des femmes jeunes, en cas d’endométriose
superficielle ou modérée, avec perméabilité tubaire
conservée, en l’absence de facteurs masculins défavo-
rables ou de réserve ovarienne altérée, 2 à 3 cycles de
stimulation ovarienne par gonadotrophines peuvent
être proposés, éventuellement associés à des insémi-
nations intra-utérines.
■
En dehors de ces situations, ou en cas d’échec, le recours
à la FIV ou à la chirurgie des lésions d’endométriose (en
épargnant au maximum la réserve ovarienne) doit être
envisagé. Les arbres décisionnels des figures 6.1 et 6.2
ont été proposés par un groupe de travail de l’Assis-
tance publique – Hôpitaux de Paris en 2019.
51
I. Généralités

Fig. 6.1
Conduite à tenir en cas d’endométriose superficielle isolée fortement suspectée et d’infertilité.
AMH : Anti-Mullerian Hormone ; AMP : assistance médicale à la procréation ; CFA : compte de follicules antraux ; EFI : Endometriosis Fertility
Index ; FIV : fécondation in vitro ; ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection ; IIU : insémination intra-utérine ; RCP : réunion de concertation
pluridisciplinaire.

Conclusion
Multidisciplinaire par essence, la prise en charge de l’inferti-
lité présente ou future des patientes présentant une endo-
métriose est un défi d’aujourd’hui, du fait de la prévalence
accrue de l’endométriose, et de son impact majeur sur la
fertilité des patientes atteintes. L’aide médicale à la pro-
création tient une place importante dans le traitement des
patientes infertiles atteintes, essentiellement par le biais des
techniques de fécondation in vitro, en association ou non
avec la chirurgie pelvienne.
En cas d’endométriose, la FIV offre a priori des taux
de grossesses globalement équivalents à ceux qui sont
obtenus dans les autres indications, quel que soit le stade
de l’endométriose, malgré une altération fréquente de la
réserve ovarienne liée à la maladie elle-même et à l’impact
des chirurgies ovariennes.
Si l’endométriose est responsable d’une diminution du
nombre d’ovocytes recueillis après stimulation pour FIV, les
études récentes montrent que la qualité embryonnaire n’est
52
pas altérée, avec des taux de naissance par transfert et des
taux d’aneuploïdie comparables à ceux des contrôles. Les
études récentes concernant les risques de complications de
l’AMP ou d’aggravation de la maladie sont rassurantes.
Les modalités pratiques de la stimulation ovarienne (pro-
tocole agoniste ou antagoniste, prétraitement) et du trans-
fert (frais ou différé) restent débattues, avec probablement
un intérêt majeur à la mise en place d’un prétraitement.
En cas d’insuffisance ovarienne avérée, et/ou d’échecs de
FIV, le recours au don d’ovocytes peut être proposé.
Enfin, depuis la loi de bioéthique 2011et l’autorisation
de recourir à la préservation de fertilité lorsque «  la ferti-
lité risque d’être prématurément altérée », le recours à ces
techniques peut être proposé en cas d’endométriose. Des
recommandations récentes internationales (ESHRE guide-
lines group of Female Fertility Preservation) et françaises (en
cours de publication) concernant les indications de pré-
servation de fertilité dans les pathologies gynécologiques
bénignes confirment l’intérêt de cette proposition chez des
patientes jeunes, atteintes d’endométriose sévère.
 6. Spécificités de la prise en charge en assistance médicale à la procréation
Fig. 6.2
Conduite à tenir en cas d’endométriose ovarienne et/ou profonde et d’infertilité.
AMH : Anti-Mullerian Hormone ; CFA : compte de follicules antraux ; FIV : fécondation in vitro ; ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection ;
RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire.
Points clés
■
Les recommandations internationales ne sont
pas homogènes quant à la place de la chirurgie et
de l’AMP en 1re ligne en cas d’infertilité associée à
la grossesse. La discussion en réunion de concer-
tation multidisciplinaire est essentielle pour faire
une proposition adaptée à chaque femme, à
chaque couple.
■
L’ESHRE en 2014 et le CNGOF en 2017 recom-
mandent la pratique de stimulations ovariennes
avec ou sans IIU uniquement dans les formes
légères ou modérées d’endométriose et dans un
délai de 6 mois post-chirurgie pour l’ESHRE (après
validation du stade de la maladie et de la perméa-
bilité d’au moins une trompe).
■
En FIV, en comparaison avec d’autres causes
d’infertilité, on retrouve dans l’indication « endo-
métriose » un nombre plus faible d’ovocytes ponc-
tionnés, une augmentation du risque d’annulation
mais aucune différence significative pour les taux
de naissance par transfert (37,2 vs 37,6 %).
■
Une chirurgie complète des lésions d’endomé-
triose en 1re ligne peut être envisagée, dans le but
de restaurer la fertilité spontanée et d’améliorer les
chances de naissances vivantes, spontanément et
après AMP, en particulier dans les formes sévères
résistant au traitement médical.
■
Un traitement médical de blocage ovarien avant
FIV semble bénéfique, qu’il s’agisse de l’utilisation
prolongée des agonistes de la GnRH, de l’utilisation
d’un traitement œstroprogestatif ou progestatif,
avant de débuter la stimulation ovarienne.
■
La pratique de la FIV dans l’indication « endo-
métriose » est caractérisée par une bonne tolé-
rance et des taux faibles de complications et
d’effets secondaires. Ainsi, les stimulations ova-
riennes en vue de FIV ne semblent pas accélérer
l’évolution de l’endométriose ni augmenter les
taux de récidive après chirurgie.
53
I. Généralités
Références
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Chapitre 7
Préservation de la fertilité
Christine Decanter

PLAN DU C HAPITRE
Cadre légal et technique pour les pathologies
non oncologiques 58

Argumentaire 58

État des lieux 59

Conduite pratique 60

Conclusion 61

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
I. Généralités
Cadre légal et technique
pour les pathologies
non oncologiques
Cadre légal
La loi française prévoit que «  toute personne
dont la prise en charge médicale est susceptible
d’altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d’être
prématurément altérée, peut bénéficier du recueil
et de la conservation de ses gamètes ou de ses tis-
sus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure,
à son bénéfice, d’une assistance médicale à la
procréation et de la restauration de sa fertilité. »
(article L2141-11 du Code de la santé publique)
Ainsi, le champ d’exercice de la préservation de la fertilité
peut s’étendre aux pathologies non oncologiques telles que
l’endométriose. En France, la préservation de la fertilité est
prise en charge à 100 % par la sécurité sociale sans avance
de frais par les patientes.
La congélation d’ovocytes matures recueillis après une
stimulation ovarienne de type fécondation in vitro (FIV)
n’est plus considérée comme une technique expérimentale
et est recommandée par les sociétés savantes comme tech-
nique de 1re  intention pour la préservation de la fertilité
[1,2]. Cette technique s’est beaucoup développée depuis
l’avènement des techniques de vitrification, lesquelles
permettent une congélation ultrarapide moins délétère
pour l’ovocyte [3,4]. Il a depuis été montré que les taux de
fécondations et de grossesses des ovocytes vitrifiés étaient
quasi égaux à ceux des ovocytes frais [3,4]. Par ailleurs, les
enfants nés de cette technique sont en bonne santé et ne
présentent pas plus d’anomalies congénitales [5].
Points clés
■
La congélation d’ovocytes est la technique de
1re intention en vue de préserver la fertilité pour
les pathologies non oncologiques.
■
La technique de congélation par vitrification
a fait preuve de son efficacité en termes de taux
de grossesses et de son innocuité sur la santé des
enfants.
■
En France, cette technique est entièrement
prise en charge par l’assurance maladie.
58
Argumentaire
Endométriose et capital folliculaire
ovarien
L’altération de la réserve ovarienne dans l’endométriose est
mise en évidence sans ambiguïté en cas d’endométriose
ovarienne avec chirurgies itératives [6-10]. En effet, les taux
d’AMH (hormone antimüllérienne) sérique, reflet le plus
fidèle et exhaustif du stock de follicules ovariens, sont signi-
ficativement abaissés, y compris à long terme, après kys-
tectomies ovariennes pour endométriomes [6-10]. Cette
baisse significative de l’AMH semble plus marquée en cas de
kystectomies pour endométriose qu’avec d’autres patholo-
gies tumorales ovariennes bénignes [11]. Par ailleurs, une
étude longitudinale de 300 patientes endométriosiques de
32 ans d’âge moyen, suivies de 2 à 17 années consécutives,
rapporte une avance significative de l’âge de la méno-
pause (42 ans), ainsi qu’une incidence élevée d’insuffisance
ovarienne prématurée (16  %), majoritairement chez les
patientes ayant bénéficié de kystectomies bilatérales [12].
L’influence de la maladie endométriosique per se et/ou
de la présence d’endométriomes ovariens sur le capital folli-
culaire, en dehors de toute chirurgie, est plus controversée.
Pourtant, plusieurs études histologiques ont montré des
altérations de type fibrosique dans le cortex ovarien adja-
cent aux endométriomes, ainsi qu’une densité folliculaire
significativement plus pauvre [13,14]. Dans le cas de ces
2  études, les patientes étaient porteuses de volumineux
endométriomes (6  cm), ce qui peut, en soi, du fait de la
compression et de l’altération de l’élasticité du tissu ovarien
sain, expliquer ces résultats. Plus récemment, Kitajima et al.
ont comparé les données histologiques de 13  fragments
de cortex ovariens porteurs de petits endométriomes
(≤ 4 cm) à celles des cortex ovariens controlatéraux sains
[14]. Les auteurs retrouvent également fibrose et baisse de
densité folliculaire même en présence d’endométriomes
de petite taille. L’analyse multivariée réalisée conclut à une
influence significative mais indépendante l’une de l’autre de
la fibrose et de la présence d’endométriomes sur la densité
folliculaire. Les auteurs observent un excès de recrutement
folliculaire à partir du stock de follicules primordiaux
associé à un plus grand taux d’atrésie pouvant expliquer
cette baisse de densité folliculaire dans les cortex obser-
vés, indépendamment de la taille des endométriomes. Ce
phénomène dit de « burn-out folliculaire » serait induit par
l’inflammation intra-ovarienne [14]. La correspondance cli-
nique de ces données histopathologiques se retrouve dans
deux études :

• Somigliana et  al. montrent une moindre réponse à la
stimulation ovarienne sur l’ovaire porteur d’endométriome
par rapport à l’ovaire controlatéral sain [15] ;
• Almog et  al. mettent en évidence un compte follicu-
laire antral significativement plus bas du côté de l’endo-
métriome, alors qu’aucune différence significative n’est
retrouvée en présence de kystes ovariens d’autre nature
histo­logique [16].
Points clés
■
Il est établi que les kystectomies pour endomé-
triomes induisent une altération du stock follicu-
laire ovarien.
■
La maladie endométriosique et l’inflammation
pelvienne chronique qui en découle pourraient
induire des altérations qualitatives de la folliculo-
genèse.
Endométriose, qualité ovocytaire
et assistance médicale
à la procréation
Le potentiel fécondant d’un ovocyte s’acquiert durant son
séjour dans le liquide folliculaire. Les mécanismes qui régis-
sent à la fois sa maturation nucléaire et cytoplasmique sont
étroitement dépendants de la qualité du dialogue folliculo-
ovocytaire au travers des cellules du cumulus. Cette ques-
tion de la qualité ovocytaire est d’autant plus importante
que le recours aux techniques de FIV du fait de l’infertilité
est fréquent en cas d’endométriose et ce, quelle que soit
la forme clinique. En effet, la maladie endométriosique
est une maladie inflammatoire et il n’est pas exclu que les
acteurs de la réaction inflammatoire, locaux intra-ovariens
et/ou généraux, soient potentiellement délétères sur la
qualité ovocytaire [17].
• Une étude récente a mis en évidence une concentration
significativement supérieure en cytokines et facteurs angio-
géniques dans les liquides folliculaires de 200 patientes endo-
métriosiques comparativement à ceux de 140  patientes
contrôles [18]. Cette augmentation des marqueurs inflam-
matoires était négativement corrélée au taux de maturation
ovocytaire et à la qualité embryonnaire.
• D’autres études s’intéressant aux liquides folliculaires
chez les patientes présentant une endométriose ovarienne
mais aussi pelvienne profonde isolée mettent en évidence
une augmentation significative des ROS (Reactive Oxygen
Species), un déséquilibre entre les mécanismes oxydants/
7. Préservation de la fertilité
antioxydants ainsi qu’une activation du système de cytokines
et une augmentation des facteurs angiogéniques [19-21].
• De plus, en présence d’endométriomes, il est montré que
des substances toxiques telles que le fer diffusent au travers
de la paroi du kyste et altèrent la qualité des follicules et des
ovocytes qu’ils contiennent [17,19].
• Xu et al. ont par ailleurs mis en évidence des anomalies
de l’ultrastructure ovocytaire, concernant notamment
les mitochondries, en étudiant 25  ovocytes matures de
patientes avec endométriose ovarienne minime ou modé-
rée comparativement à 25 ovocytes matures d’une popula-
tion contrôle [21].
Remarque
L’extrapolation de ces études fondamentales aux
données cliniques reste difficile. En effet, les résul-
tats rapportés en termes de qualité ovocytaire, de
taux de fécondations et de grossesses en FIV chez
les patientes avec endométriose sont encore peu
nombreux et éminemment variables en fonction
des séries, des critères diagnostiques, des formes
cliniques et de l’âge des patientes.
Points clés
■
Il existe des arguments théoriques, issus de
données in vitro, en faveur d’une possible altéra-
tion qualitative de l’ovocyte dans certaines formes
cliniques d’endométriose, notamment ovarienne.
■
Ces données théoriques restent difficilement
objectivables dans les séries cliniques de FIV chez
les patientes endométriosiques.
État des lieux
À ce jour, trop peu d’études ont été publiées concernant la
préservation de la fertilité par congélation ovocytaire dans
l’endométriose pouvant permettre d’établir des recomman-
dations officielles. Un avis d’experts français HAS-CNGOF a
néanmoins été publié en 2018 sur un faisceau d’arguments
tels que décrits ci-dessus [22]. Depuis cette publication,
4 études de cohorte, toutes rétrospectives, ont récemment
été publiées concernant la congélation ovocytaire pour
préservation de la fertilité dans l’endométriose [23-26].
• La plus grande série est celle de Cobo et al. en Espagne
avec la particularité de concerner des patientes venues
59
I. Généralités
en Espagne pour congélation d’ovocytes pour raisons
sociétales [25]  : 840  cycles ont ainsi été réalisés chez
485  femmes entre 30 et 40  ans avec un nombre moyen
d’ovocytes congelés de 7,2/cycle. Le diagnostic d’endo-
métriose était constaté lors de la demande et les formes
cliniques étaient très variables, des plus bénignes aux plus
sévères. Les auteurs soulignent le fait que le nombre d’ovo-
cytes éligibles pour la vitrification était significativement
plus bas en cas d’antécédents de chirurgie ovarienne. Ces
résultats, difficilement extrapolables aux autres séries,
sont néanmoins confirmés dans les séries de Raad et  al.
(70  cycles chez 49  femmes [23]) et Kim et  al. (50  cycles
chez 34  femmes [24]) avec un nombre moyen plus bas
d’ovocytes congelés du fait d’un mode de recrutement
complètement différent reposant sur les antécédents de
chirurgie ou l’extension des lésions (5,5 et 4,8  ovocytes
congelés/cycle, respectivement).
• Legrand et al. rapportent les résultats d’un programme
d’accumulation ovocytaire réalisés chez des patientes avec
tumeurs ovariennes bénignes (endométriomes 56 %, séro-
mucineux et dermoïdes 44 %) ayant pour 90 % d’entre elles
des antécédents de chirurgie ovarienne et/ou présence de
multiples ou volumineuses récidives [26]. Les résultats en
termes d’ovocytes matures éligibles pour la vitrification
ne différaient pas en fonction du type histologique de la
tumeur et étaient de 4,3 ±  3,4/cycle et de 7 ±  5,2 après
accumulation (2 à 3  cycles) [26]. Par ailleurs, l’étude par
questionnaire de la tolérance fonctionnelle et l’acceptabi-
lité des procédures étaient excellentes ; de même, aucune
complication notable n’a été notée.
• Concernant la greffe de tissu ovarien, Donnez et al. ont
été les premiers à décrire 2  cas d’autotransplantation de
fragments de cortex ovarien frais, provenant d’un ovaire
porteur d’un volumineux endométriome sur l’ovaire
controlatéral [27]. Une cœlioscopie de « second look » a
confirmé la viabilité du greffon et sa revascularisation sur le
site de greffe.
• Oktay et Oktem rapportent un cas d’autotransplanta-
tion de tissu ovarien congelé-décongelé chez une patiente
endométriosique de 28 ans en insuffisance ovarienne pré-
maturée et décrivent le retour d’une fonction menstruelle
normale 9 mois après la greffe de tissu [28].
Points clés
■
Il y a encore peu d’études cliniques sur la pré-
servation de la fertilité par congélation ovocytaire
dans l’endométriose.
■
Il est établi que le nombre d’ovocytes recueillis
lors d’un cycle de stimulation est significativement
60
plus bas chez les patientes aux antécédents de
chirurgie ovarienne et que, dans ce cas, plusieurs
cycles peuvent être proposés pour augmenter le
nombre d’ovocytes cryoconservés et les chances
de grossesse ultérieures si la réutilisation est
indiquée.
Conduite pratique
Faire ou ne pas faire
Si les recommandations font défaut concernant les stra-
tégies de préservation de fertilité dans l’endométriose, les
publications faisant état d’une réflexion à ce sujet se multi-
plient [29-31].
Consensus
Tous les auteurs s’accordent pour reconnaître :
■
qu’il existe des altérations du stock folliculaire
ovarien du fait des chirurgies ovariennes itératives
mais aussi du fait de la maladie endométriosique
ovarienne per se ;
■
que des altérations qualitatives folliculaires
et ovocytaires existeraient du fait du caractère
inflammatoire chronique et dysimmunitaire de la
maladie ;
■
que la congélation d’ovocytes est la technique
à prioriser conformément aux recommandations
des sociétés savantes ;
■
que les techniques chirurgicales visant à épar-
gner le tissu ovarien sain et les traitements médi-
camenteux susceptibles de diminuer l’incidence
des récidives d’endométriomes doivent être favo-
risées dans toutes les situations.
Les arguments sont nombreux pour proposer de
manière systématique une stimulation pour congélation
ovocytaire dans les cas d’endométriomes ovariens, à plus
forte raison s’ils sont bilatéraux, à haut risque de récidive
et volumineux et en cas d’antécédents de chirurgie. En cas
de lésions volumineuses et bilatérales, une chirurgie et/ou
un drainage peut être nécessaire préalablement au cycle
de stimulation. Concernant l’endométriose pelvienne pro-
fonde isolée, l’argument invoqué pour la préservation est la
grande fréquence de recours aux techniques de FIV, après
un long parcours d’infertilité, à un âge parfois avancé avec
une accessibilité aux ovaires lors de la ponction parfois ris-
quée voire, dans certains cas, impossible.

Balance bénéfices/risques
Il importe de prendre en compte la balance risques/bénéfices
de telles procédures et de ne pas perdre de vue les aspects
médicoéconomiques. À ce titre, l’équipe de Somigliana a
publié un tableau de validité des stratégies de préservation
de la fertilité avec, pour chacune des situations, les résultats
attendus concernant le nombre et la qualité des ovocytes,
les opportunités de réutilisation et l’efficience globale de la
procédure [29]. Idéalement, il faudrait que les risques d’infer-
tilité future soient suffisamment élevés pour que les taux
de réutilisation des gamètes congelés soient conséquents et
que les chances de grossesse évolutive soient significatives. Il
est clairement établi sur des études de cohortes concernant
la réutilisation d’ovocytes congelés que les chances de gros-
sesse sont étroitement dépendantes de l’âge au moment
du prélèvement et que la tranche d’âge optimale se situe
avant 35 ans [31]. Une récente publication établie sur une
très large cohorte évoque en effet le chiffre de 8 ovocytes
matures vitrifiés pour obtenir des chances de ramener un
enfant à la maison de 30 à 45 % chez des femmes prélevées
avant 35  ans [31]. Ce chiffre de 8  ovocytes matures peut
rarement être atteint en 1 seul cycle de stimulation.
Remarque
L’option d’accumulation d’ovocytes par la réali-
sation de 1 à 3 recueils doit être discutée avec la
patiente et validée au cas par cas.
Conformément au primum non nocere, les risques de la
stimulation ovarienne et du geste de ponction ovarienne
doivent être pris en compte dans le contexte et être expo-
sés aux patientes. Dans l’endométriose, l’incidence des
abcès ovariens post-ponction est de l’ordre de 0 à 1,7  %
[32]. Il semble que l’hyperstimulation ovarienne ne majore
pas le risque d’extension des lésions ni la symptomatologie
douloureuse de manière générale mais il existe une grande
variabilité interindividuelle.
Points clés
■
Seul un suivi au long cours des patientes pré-
servées permet d’évaluer l’efficience de la préser-
vation par congélation ovocytaire en calculant les
taux de réutilisation, ainsi que les taux de gros-
sesses et de naissances vivantes.
■
Il est néanmoins établi que les chances de gros-
sesse et de naissance sont optimales quand le
7. Préservation de la fertilité
recueil se fait avant 35  ans et lorsque le nombre
d’ovocytes est égal ou supérieur à 8.
■
Le recueil ovocytaire peut être précédé d’un
drainage des endométriomes lorsque ceux-ci sont
de volume supérieur à 5 cm.
■
La tolérance fonctionnelle d’un programme
d’accumulation ovocytaire semble satisfaisante
et les complications rares, sur les données d’une
seule étude.
Conclusion
• Une proposition systématique de préservation de la
fertilité par congélation ovocytaire doit être faite en cas
d’atteinte ovarienne avec risque d’altération quantitative
du stock folliculaire : endométriomes récidivants, chirurgies
itératives, endométriomes bilatéraux quel que soit leur
volume, endométriomes unilatéraux volumineux (≥ 5 cm).
• En cas d’antécédents de chirurgie ovarienne et en pré-
sence d’une récidive, 1 à 3 cycles de stimulation ovarienne
peuvent être réalisés en vue d’accumulation ovocytaire
avant et/ou après la chirurgie en fonction de la taille de
l’endométriome.
• La proposition systématique de préservation de la fer-
tilité avant une première chirurgie reste à débattre mais
semble à privilégier dans les seuls cas de réserve ovarienne
basse préalable. En cas d’endométriose pelvienne profonde
isolée, la proposition de préservation n’est pas systématique
mais à discuter au cas par cas, en fonction de l’âge, du statut
conjugal, de la réserve ovarienne et du caractère évolutif
des lésions, et de la probabilité de recours aux techniques
de FIV.
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Chapitre 8
Anatomie chirurgicale
Krystel Nyangoh Timoh

PLAN DU C HAPITRE
Généralités 66

Fosses pelviennes et culs-de-sac 67

Région sous-péritonéale 69

Innervation pelvienne 74

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
II. Environnement chirurgical
L’endométriose pelvienne profonde est une pathologie
pelvienne bénigne qui se développe de l’espace intrapérito-
néal vers l’espace extra-péritonéal, rendant son traitement
chirurgical complexe.
En effet, dans l’espace extra-péritonéal, cohabite la
graisse, le tissu conjonctif, les vaisseaux sanguins et lym-
phatiques mais surtout les nerfs autonomes et somatiques.
Une connaissance précise de l’anatomie pelvienne, notam-
ment des fosses et espaces pelviens, ainsi que de l’inner-
vation est indispensable afin de préserver les structures
nobles macroscopiques (rectum, uretère) mais aussi micro-
scopiques (nerfs). La cœlioscopie et aujourd’hui la chirurgie
cœlioscopique avec assistance robotique sont des apports
importants grâce une magnification de l’image permettant
de redécouvrir l’anatomie pelvienne et en particulier la neu-
roanatomie pelvienne.
Cependant, l’acquisition de la connaissance de cette
anatomie est rendue difficile par l’existence de nombreux
termes et noms propres pour nommer les mêmes struc-
tures mais aussi de contradictions entre les descriptions
réalisées par les anatomistes et les chirurgiens. Également
sont appelés ligaments des structures qui ne sont parfois
absolument pas conjonctives.
Pour faciliter la lecture de ce chapitre, nous avons choisi
d’utiliser la terminologie anatomique dès que possible et,
sinon, celle utilisée par Ercoli et al. [1]. Nous avons égale-
ment réalisé un tableau récapitulatif des correspondances
entre la terminologie anatomique et les termes non officiels
retrouvés dans la littérature (tableau 8.1).
Tableau 8.1. Correspondance des termes de la terminologie anatomique et de termes non officiels.
Terminologie anatomique Ercoli et al. [1]
Paramètre Paramètre
Ligament vésico-utérin superficiel
Ligament utérosacré Ligament utérosacré
Autres structures
Paracervix Paracervix
Fascia présacré Fascia présacré
Ligament latéral du rectum Ligament latéral du rectum
Ligament ombilical médial
Espace pararectal médial Espace pararectal médial
Espace pararectal latéral Espace pararectal latéral
66
Généralités
• La cavité pelvienne est recouverte du péritoine pelvien.
On distingue le péritoine pelvien pariétal qui recouvre la
paroi ostéomusculaire et le péritoine viscéral qui recouvre
les viscères pelviens. Le péritoine recouvrant l’organe génital
reproducteur féminin est le ligament large. Le péritoine
délimite deux régions : la région intrapéritonéale et la région
extra-péritonéale. Cette dernière au niveau de la cavité pel-
vienne est appelée région sous-péritonéale. Les chirurgiens
parlent de la région rétropéritonéale qui, stricto sensu, se
trouve derrière le péritoine mais au niveau lombaire.
• Le péritoine décrit des fosses pelviennes formées par la
présence des plis péritonéaux dus à la présence de struc-
tures ligamentaires, viscérales ou vasculaires.
• La région sous-péritonéale est donc comprise entre
le péritoine pelvien en antérieur, la paroi pelvienne en pos-
térieur et latéralement le diaphragme pelvien musculaire et
caudalement. La paroi pelvienne et le diaphragme pelvien
musculaire sont recouverts du fascia pelvien pariétal. La
région sous-péritonéale contient :
– un compartiment médian viscéral pelvien,
– un compartiment latéral paraviscéral où cheminent
les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les nerfs pelviens
autonomes et somatiques ainsi que l’uretère pelvien.
Les compartiments médian viscéral et latéral paraviscéral
sont recouverts du fascia pelvien viscéral. Comme décrit
infra, l’uretère pelvien est le fil conducteur de cette région.
Aussi, on définit des espaces qui communiquent entre eux.
Termes non officiels
Paramètre latéral (portion crâniale)
Ligament cardinal (portion crâniale)
Paramètre antérieur
Pilier de la vessie
Paramètre postérieur
Paramètre latéral (portion caudale)
Ligament de Mackenrodt
Ligament cardinal (portion caudale)
Fascia de Waldeyer
Piliers du rectum
Artère ombilicale
Espace pararectal d’Okabayashi
Espace pararectal de Latzko

Enfin, cette région est également abondamment
comblée par un abondant et dense tissu graisseux et
conjonctif en continuité sans aucune séparation nette
avant le geste chirurgical. La région sous-péritonéale est
donc riche et complexe (fig. 8.1). Son organisation a été
étudiée par de nombreux chirurgiens pour, par exemple,
la mise en place de la technique chirurgicale de préser-
vation nerveuse lors de l’hystérectomie radicale pour
cancer du col de l’utérus par le Japonais Okabayashi.
Plus récemment, de nombreux auteurs ont enrichi ces
descriptions dans le but de standardiser les techniques
d’épargne nerveuse pour diminuer les séquelles fonc-
tionnelles postopératoires telles que les troubles de la
vidange vésicale.
Fosses pelviennes et culs-de-sac
Les fosses pelviennes et les culs-de-sac correspondent à des
dépressions du péritoine pelvien. La fosse paravésicale et
la fosse pararectale sont situées dans la partie latérale de
la cavité pelvienne. Elles correspondent respectivement
à une dépression du péritoine pelvien latéralement à la
vessie et au rectum. Il existe également deux culs-de-sac :
Fig. 8.1
Région rétro et sous-péritonéale.
Cette région contient les vaisseaux, du tissu conjonctif, les nerfs et l’uretère. En pointillé est mis en évidence le péritoine viscéral
qui est sectionné (PV). Ao : aorte ; LSO : ligament suspenseur de l’ovaire ; Ur : uretère ; VCI : veine cave inférieure.
© Dessin : Cyrille Martinet.
8. Anatomie chirurgicale
rectovaginal (de Douglas) et vésico-utérin, situés dans la
partie médiale de la cavité pelvienne.
Fosse pararectale
Elle correspond à la dépression du péritoine pelvien entre
le rectum et la paroi pelvienne. À ce niveau de la paroi pel-
vienne siège l’artère iliaque interne. Au sein de cette fosse,
on individualise clairement deux plis péritonéaux d’une
importance majeure  : médialement, le pli réalisé par le
nerf hypogastrique et latéralement, le pli réalisé par l’uretère
pelvien rétroligamentaire. On distingue classiquement une
fosse pararectale médiale, située en dedans de l’uretère, et
une latérale, située en dehors de l’uretère. Cette fosse est
ouverte en tractant sur le rectum controlatéralement et en
incisant le péritoine latérorectal. On découvre alors l’espace
pararectal.
Pour la chirurgie
L’ouverture de cette fosse pararectale est indispen-
sable pour identifier et préserver le nerf hypogas-
trique, les nerfs splanchniques pelviens et le plexus
hypogastrique inférieur.
67
II. Environnement chirurgical

Fosse paravésicale utérosacrés et rectovaginaux (fig. 8.2). C’est la plus déclive

Elle correspond à la dépression du péritoine pelvien entre la
vessie et la paroi pelvienne. À ce niveau de la paroi pelvienne
siège l’artère iliaque externe. On distingue la fosse paravési-
cale médiale, située entre la vessie et l’artère ombilicale, de la
fosse paravésicale latérale, située en dehors de l’artère ombi-
licale. L’artère ombilicale est facilement repérée car elle forme
un pli péritonéal (pli ombilical médial), se dirige verticale-
ment et obliquement en dedans vers la paroi abdominale
antérieure pour rejoindre l’ombilic. Les chirurgiens parlent
classiquement de la fosse paravésicale latérale en parlant de
la fosse paravésicale. La fosse paravésicale latérale est donc
ouverte en incisant le péritoine latérovésical en dehors de
l’artère ombilicale. On découvre alors l’espace paravésical.
des dépressions du péritoine, expliquant la fréquence des
lésions d’endométriose pelvienne profonde dans cette zone
du fait des flux péritonéaux.
Pour la chirurgie
L’ouverture de ce cul-de-sac permet l’entrée dans
l’espace rectovaginal, nécessaire lors de résection
de nodule du torus utérin, de ligaments utérosa-
crés ou du septum rectovaginal afin de dégager le
rectum.

Pour la chirurgie Cul-de-sac vésico-utérin

L’ouverture de la fosse pararectale et celle de la fosse
paravésicale sont des temps fondamentaux dans la
chirurgie de l’endométriose pelvienne profonde.
Cul-de-sac rectovaginal
(ou cul-de-sac de Douglas)
Il correspond à la dépression du péritoine pelvien entre le
vagin et le rectum. Il est limité latéralement par les ligaments
Il correspond à la dépression du péritoine pelvien entre
l’utérus et la vessie (fig. 8.3).
Pour la chirurgie
Son ouverture permet l’entrée dans l’espace
vésico-utérin, puis vésicovaginal, nécessaire lors
d’une hystérectomie ou d’une résection de nodule
d’endométriose vésicale.

Fig. 8.2
Le cul-de-sac rectovaginal (ou cul-de-sac de Douglas).
On visualise la dépression (flèche) du péritoine pelvien entre le vagin et le rectum. Il est limité latéralement par les ligaments utérosacrés
et rectovaginaux.
© Dessin : Cyrille Martinet.

68

Fig. 8.3
Le cul-de-sac vésico-utérin.
On visualise la dépression (flèche) du péritoine pelvien entre l’utérus et la vessie.
© Dessin : Cyrille Martinet.
Région sous-péritonéale
Tissu dense conjonctif
Un tissu dense conjonctif continu comble la région sous-
péritonéale et entoure les viscères pelviens.
La dissection chirurgicale individualise de manière arti-
ficielle des structures conjonctives qui sont satellites des
branches antérieures de l’artère iliaque interne, lesquelles
se dirigent vers les viscères pelviens  : vessie, utérus, vagin
et rectum. Chaque structure conjonctive individualisée est
donc porteuse d’une artère principale maîtresse.
L’ouverture de la fosse pararectale et de la fosse paravé-
sicale permet l’accès à aux espaces pararectal et paravésical.
Entre ces deux espaces se tend alors un tissu conjonctif
satellite des vaisseaux sanguins entre médialement, l’utérus
et le vagin, et latéralement, la paroi pelvienne. Ces tissus
sont le paramètre et le paracervix [2].
Le paramètre et le paracervix ne sont donc pas des structures
anatomiques vraies telles que le démontrent les observations
du développement du tissu müllérien au cours de  l’em­
bryogenèse [3] et des travaux radioanatomiques (fig. 8.4) [4].
Paramètre
Du grec para : à côté de, et metra : utérus, il correspond aux
tissus conjonctifs avoisinant l’utérus. Il a une orientation trans-
versale de l’utérus. Il correspond à la zone du croisement entre
8. Anatomie chirurgicale
l’artère utérine et l’uretère. Dans cette zone, l’artère utérine et
l’uretère sont très intimes et même solidarisés par une artère
urétérique provenant de l’artère utérine (l’artère en T) rendant
la manœuvre du décroisement dans les hystérectomies élargies
à risque de lésion urétérale. L’artère maîtresse du paramètre est
donc l’artère utérine. Celle-ci naît de l’artère iliaque interne via une
origine commune avec l’artère ombilicale (tronc ombilico-utérin
dans plus de 50 % des cas), ou elle est la seconde branche. Il est
donc simple de retrouver l’origine de l’artère utérine en tractant
ou suivant l’artère ombilicale. Au niveau du paramètre, l’uretère
réalise un genou, c’est-à-dire une courbure à convexité médiale
expliquant la majorité des lésions urétérales se trouvent à ce
niveau lors des hystérectomies extra-fasciales (fig. 8.5 et 8.6) [5].
Paracervix
Du grec para : à côté de, et cervix : col de l’utérus, il correspond
au tissu latéral au col de l’utérus et au vagin. Il est situé sous
le paramètre. En fait, c’est l’uretère ligamentaire qui sépare
le paramètre du paracervix. Son artère maîtresse est l’artère
vaginale. Mais il contient également l’artère vésicale inférieure
et la fameuse veine utérine profonde (fig. 8.5 et 8.7). Contraire­
ment à son nom, cette veine n’est pas satellite de l’artère
utérine car elle est située sous l’uretère. Elle est un repère
anatomique capital car c’est l’élément le plus profond avant
le plexus hypogastrique inférieur. C’est donc dans cette région
que siège le plexus hypogastrique inférieur sous le paramètre,
c’est-à-dire sous le croisement entre l’artère utérine et l’uretère.
69
II. Environnement chirurgical

Fig. 8.4
Les paramètres, adaptation d’après Touboul et al. [4].
Le paramètre antérieur (anterior parametrium) correspond au ligament vésico-utérin superficiel. Le paramètre latéral (lateral parametrium)
correspond au paramètre classique des anatomistes (croisement entre l’artère utérine et l’uretère). Le paramètre postérieur (posterior
parametrium) correspond au ligament utérosacré.
© Cyrille Martinet.

Pour la chirurgie
Dans la chirurgie pour endométriose pelvienne
profonde, il est donc impératif d’éviter d’aller sous
l’uretère et plus exactement sous la veine utérine
profonde afin de préserver le plexus hypogas-
trique inférieur (fig. 8.5).
Il est à noter que comme les autres tissus conjonctifs sous-
péritonéaux individualisés sus et sous-décrits, le paracervix est
créé secondairement aux artefacts de dissection. En effet, la
notion de paracervix est remise en cause par l’étude de Tou-
boul et al. qui, lors de dissections anatomiques sans ouverture
large des espaces paravésical et pararectal et analyse d’IRM pel-
vienne, ne retrouvait pas de tissus conjonctifs sous l’uretère [4].
Ligaments latéraux du rectum ou ailerons
du rectum
Ils correspondent au tissu conjonctif reliant transversalement
le rectum (mésorectum) et la paroi pelvienne dans l’espace
pararectal. Son artère maîtresse est l’artère rectale moyenne (pré-
sente dans 25 % des cas). Ils contiennent les nerfs splanchniques
pelviens dans leur trajet oblique en dedans pour rejoindre le
nerf hypogastrique. Ils sont situés sous l’artère rectale moyenne
qui constitue donc un repère anatomique important en sépa-
rant pars vasculosa (veine utérine profonde) et pars nervosa
70
(nerfs splanchniques pelviens). Ces nerfs sont donc à risque lors
de mobilisation rectale pour résection rectale [6].
Pour la chirurgie
L’anatomie des ligaments vésico-utérins est impor-
tante à connaître car ils présentent de nombreux
vaisseaux et sont à proximité de l’uretère, rendant
donc l’hémostase difficile.
Ligament vésico-utérin superficiel
Il correspond au « pilier de la vessie ». Fujii le nomme feuillet
antérieur du ligament vésico-utérin [7]. Ce sont des expan-
sions ventrales bilatérales constantes du paramètre, organi-
sées autour des branches cervico-vésicales de l’artère utérine.
En effet, ce sont des vaisseaux allant du col de l’utérus à la
vessie. C’est en fait le toit de l’entrée du tunnel urétéral qui
abrite donc l’uretère se dirigeant vers la vessie. Le contrôle
de ces vaisseaux et la séparation de ce tissu conjonctif de
l’uretère permettent de le libérer totalement (fig. 8.5 à 8.8).
Ligament vésico-utérin profond
C’est en fait une région du paracervix. Fujii le nomme
feuillet postérieur du ligament vésico-utérin [7]. Il est
 8. Anatomie chirurgicale

Fig. 8.5
Anatomie chirurgicale de l’uretère et relation avec la veine utérine profonde d’après Nyangoh Timoh et al. [5].
L’artère utérine surcroise l’uretère au niveau du paramètre. La veine utérine profonde se trouve en dessous de l’uretère. Les deux têtes de flèches
mettent en évidence les ligaments vésico-utérins superficiels (« piliers de la vessie » entre l’utérus et la vessie) et profond (entre la paroi
pelvienne latérale et la vessie).
© Cyrille Martinet.

donc situé sous l’uretère et entoure la veine uté- Pour la chirurgie

rine profonde (fig.  8.5 à  8.8). Celle-ci draine la veine
moyenne vésicale et la veine vésicale inférieure. Ce La section de ces ligaments par le contrôle de ces
ligament connecte la vessie au la paroi latérale du vaisseaux permet de libérer totalement l’uretère
pelvis [2]. de l’utérus et du vagin [8].

Fig. 8.6
Vue de dissection de sujets anatomiques.
Après ouverture de la fosse paravésicale et pararectale, on visualise les ligaments vésico-utérins superficiel et profond, la veine utérine profonde.
On visualise également le croisement de l’artère utérine et de l’uretère (paramètre) avec le genou (courbure à convexité médiale) de l’uretère.
1 : espace paravésical ; 2 : espace pararectal médial ; AU : artère utérine ; LOM : ligament ombilical médial ; LVUP : ligament vésico-utérin profond ;
LVUS : ligament vésico-utérin superficiel ; Ur : uretère ; VUP : veine utérine profonde.
© Dessin : Cyrille Martinet.
71
II. Environnement chirurgical

Fig. 8.7
Vue de dissection de sujet anatomique.
On visualise le paramètre avec le croisement de l’artère utérine et de l’uretère, et le paracervix. Celui-ci contient l’artère vaginale mais surtout
la veine utérine profonde qui est située sous l’uretère. AU : artère utérine ; AV : artère vaginale ; Ur : uretère ; VUP : veine utérine profonde ;
VUS : veine utérine superficielle.
© Dessin : Cyrille Martinet.

Fig. 8.8
Vue opératoire en cœlioscopie.
Après ouverture de la fosse paravésicale et pararectale, on visualise les ligaments vésico-utérins superficiel et profond, la veine utérine
profonde. On visualise également le croisement de l’artère utérine et de l’uretère (paramètre) avec le genou de l’uretère. AU : artère utérine ;
LVUP : ligament vésico-utérin profond ; LVUS : ligament vésico-utérin superficiel ; Ur : uretère préligamentaire.
© Dessin : Cyrille Martinet.

Ligaments utérosacrés, torus utérin par Jean-Louis Petit (anatomiste français). Les ligaments uté-
et ligaments rectovaginaux rosacrés décrivent donc des plis recto-utérins tendus dans le
plan antéropostérieur. Ils sont fibreux et situés médialement
Ils sont en continuité avec le tissu conjonctif dense mais ils cor- au nerf hypogastrique. D’après Fujii, le nerf hypogastrique se
respondent à une densification du fascia pelvien viscéral [1]. trouverait à une distance de 16,5 à 33 mm du ligament uté-
Ligaments utérosacrés rosacré [10]. Il croiserait celui-ci à 3 cm du torus utérin [11].

Ils ont pour origine les faces postérolatérales de la partie
supravaginale du col de l’utérus et du fornix (cul-de-sac
postérieur) vaginal et se perdent sur le fascia des vertèbres
de S2 à S4 en passant latéralement au rectum [9].
Torus utérin (ou torus uterinum)
Il constitue la zone d’insertion des deux ligaments utérosa-
crés rétro-isthmiques. Cette région a été décrite au xviie siècle
Pour la chirurgie
Leur résection doit être parcimonieuse car ils sont
situés à proximité des nerfs pelviens.
Ligament rectovaginal
Il s’étend des faces latérales du rectum aux faces les plus pro-
fondes du vagin juste au-dessus du plancher pelvien musculaire.

Remarque
Dans la littérature anatomique chirurgicale, il
n’existe pas un mais des paramètres et plus préci-
sément trois (cf. fig. 8.4) [1] :
■
le paramètre des anatomistes correspond au
paramètre latéral ;
■
le paramètre antérieur correspond au ligament
vésico-utérin superficiel ;
■
le paramètre postérieur correspond au liga-
ment utérosacré, au ligament rectovaginal, et au
ligament latéral du rectum. Ce dernier est déve-
loppé après ouverture de l’espace rectovaginal et
pararectal [12].
Espaces (fig. 8.9)
Fig. 8.9
Schéma anatomique représentant les espaces pelviens.
L’uretère est le fil conducteur du pelvis. 1 : espace rétropubien ;
2 : espace vesico-utérin, 3 : espace rectovaginal ; 4 : espace rétrorectal ;
5 : espace présacré ; 6 : espace latérorectal médial (Okabayashi) ;
7 : espace latérorectal latéral (Latzko) ; 8 : espace paravésical latéral.
© Cyrille Martinet.
8. Anatomie chirurgicale
Espace pararectal
Il est situé entre le rectum et les vaisseaux iliaques latérale-
ment. On distingue [2] :
• un espace pararectal médial (espace d’Okabayashi). Cet
espace est situé médialement à l’uretère et en particulier au
méso-uretère. Dans celui-ci, chemine le nerf hypogastrique
médialement à l’uretère (3 cm en dedans de l’uretère) et en
dehors du ligament utérosacré. On y trouve également les
nerfs splanchniques pelviens provenant des racines sacrées
S2, S3 et S4 ;
• un espace pararectal latéral (espace de Latzko, latéral
pour Latzsko), situé latéralement à l’uretère.
Espace paravésical
Il est situé latéralement à la vessie entre l’artère ombilicale et
les vaisseaux iliaques latéralement (fig. 8.10).
Espace rétropubien
Il est situé en avant de la vessie et en arrière de la symphyse
pubienne. Il contient un important plexus veineux rétropubien.
Espace rectovaginal
Il est situé entre le rectum en arrière et le vagin en avant.
Il contient le septum rectovaginal qui est constitué par
l’accolement des fascias vaginal et rectal. Il est ouvert lors
de l’incision du péritoine du cul-de-sac vaginal.
Espace rétrorectal
Il est situé en arrière du rectum et en avant du fascia pré-
sacré (ancien fascia de Waldeyer). C’est cet espace qui est
développé tout le long du sacrum et du coccyx pour mobi-
liser le rectum. On rejoint alors l’espace pararectal via un
plan avasculaire, the holy plane of Heald, où l’on visualise
les nerfs autonomes pelviens qui sont alors préservés [13].
C’est le plan de la résection rectale.
Espace présacré
Il est situé entre le sacrum en arrière le fascia présacré. Il
contient les vaisseaux sacrés médians.
Espace de Yabuki ou 4e espace
C’est l’espace paravaginal compris entre la paroi vaginale
latérale et l’uretère rétrovésical [2].
Uretère pelvien
C’est le fil conducteur du pelvis.
73
II. Environnement chirurgical
Fig. 8.10
Vue de dissection de sujet anatomique.
Après ouverture de la fosse paravésicale, on visualise l’espace paravésical, avec la vessie en dedans et les vaisseaux iliaques externes en dehors
AIE : artère iliaque externe.
© Dessin : Cyrille Martinet.
Pour la chirurgie
Son repérage constitue l’un des premiers temps de
la chirurgie de l’endométriose : pour sa protection,
mais aussi car il est un élément topographique
majeur (cf. fig. 8.4).
• Dans le plan axial, au sein de l’espace pararectal, il déli-
mite un espace pararectal médial (espace d’Okabayashi) et
latéral (espace de Latzsko).
• Dans le plan sagittal, avant son croisement avec l’artère
utérine, on parle d’uretère rétroligamentaire au sein de l’espace
pararectal. Au niveau de son croisement avec l’artère utérine
(paramètre), on parle d’uretère ligamentaire. Enfin, après
son croisement avec l’artère utérine, on parle d’uretère pré-
ligamentaire ou juxtavésical au sein de l’espace paravésical.
• Dans le plan coronal, l’uretère sépare l’artère utérine (crâ-
nial) et la pars nervosa au sein du paracervix. L’uretère est
également entouré d’un abondant méso à sa face inférieure
appelé le méso-uretère.
Innervation pelvienne
La connaissance de la neuroanatomie pelvienne est fon-
damentale en chirurgie de l’endométriose. Tout d’abord,
car des travaux ont montré que les lésions d’endométriose
profonde se localisaient de manière préférentielle dans les
zones richement innervées, mais aussi le long et même dans
les nerfs [14]. De plus, de nombreuses études ont montré
la présence de séquelles fonctionnelles postopératoires
notamment urinaires après chirurgie de l’endométriose par
74
traumatismes des nerfs pelviens. Des techniques de préser-
vation nerveuses (nerve sparing) ont donc été développées
ces dernières années.
L’innervation pelvienne est constituée deux de systèmes :
les systèmes nerveux autonome (ou végétatif, involontaire)
et somatique.
Système nerveux autonome pelvien
Il est constitué des nerfs hypogastriques (NH), des nerfs
splanchniques pelviens (NSP), des nerfs splanchniques
sacrés (NSS) et du plexus hypogastrique inférieur (PHI).
Plexus hypogastrique inférieur
Il a une forme globale de quadrilatère, avec une face médiale
viscérale et une face latérale pariétale. C’est un réseau ner-
veux complexe ressemblant à un véritable maillage. Il est
situé sous la veine utérine profonde au niveau du paracer-
vix. Il reçoit trois afférences : les NH, les NSP et les NSS.
Nerf hypogastrique
C’est l’afférence provenant du plexus hypogastrique supé-
rieur (fig. 8.11 à 8.14). Celui-ci est situé en avant de la bifur-
cation aortique en regard du promontoire dans l’espace
présacré. Il donne le plus souvent (73 % des cas selon Ercoli
[1]) deux troncs de 4 à 7 mm sous la forme de deux NH
droit et gauche. Ces nerfs (surtout le droit) sont facilement
identifiés en cœlioscopie, sous la forme d’un pli péritonéal
partant du promontoire, postérolatéral au rectum, médial à
l’uretère et latéral au ligament utérosacré. Cependant dans
20 % des cas, le NH peut être totalement dans le ligament
 8. Anatomie chirurgicale

Fig. 8.11
Vue de dissection de sujet anatomique.
Le plexus hypogastrique supérieur (PHS) est localisé au niveau ou sous la bifurcation aortique. Il se divise alors en deux nerfs hypogastriques
(NH) qui restent médiaux à l’uretère (Ur). AIE : artère iliaque externe ; AII : artère iliaque interne ; Ao : aorte ; VCI : veine cave inférieure ;
VIC : veine iliaque commune gauche ; VIE : veine iliaque externe droite.
© Dessin : Cyrille Martinet.

Fig. 8.12
Vue opératoire de cœlioscopie robot-assistée.
On repère facilement le nerf hypogastrique (NH) à travers le péritoine de la fosse pararectale médiale médialement à l’uretère (Ur) et latéralement
au ligament utérosacré (LUS). 1 : cul-de-sac rectovaginal ; 2 : fosse pararectale médiale ; 3 : fosse pararectale latérale.
© Cyrille Martinet.

utérosacré [15]. Les NH se dirigent dans l’espace pararectal
médial (Okabayashi). Au niveau du torus utérin, le NH est
situé à 3 cm du ligament utérosacré [11]. Il rejoint ensuite
le PHI au niveau de sa partie postérosupérieure. Au cours
de son trajet, le NH abandonne quelques branches pour le
rectum [15]. Dans 25 % des cas, il existe un nerf hypogas-
trique accessoire se dirigeant vers le haut rectum médial au
nerf hypogastrique [15].
Nerfs splanchniques pelviens
ou nerfs érecteurs
Ils proviennent des branches ventrales des racines spinales
sacrées de S1 (20 %), S2 (36 %), S3 (91 %), S4 (100 %) à 1 cm
de leur issue du foramen sacré [15]. Contrairement au NH,
ils sont très fins et courts (fig. 8.14 et 8.15). Classiquement,
ils sont au nombre de 2 à 5.
75
II. Environnement chirurgical

Fig. 8.13
Vue opératoire de cœlioscopie robot-assistée.
Après ouverture de la fosse pararectale médiale (2), on découvre l’espace pararectal médial (Okabayashi), on identifie facilement le nerf
hypogastrique (NH). 1 : cul-de-sac rectovaginal ; 3 : fosse pararectale latérale ; LUS : ligament utérosacré ; Ur : uretère.
© Dessin : Cyrille Martinet.

Fig. 8.14
Vue opératoire de cœlioscopie robot-assistée.
Après ouverture de la fosse pararectale médiale (2), on découvre l’espace pararectal médial (Okabayashi), on identifie facilement le nerf
hypogastrique (NH) et les nerfs splanchniques pelviens (NSP). 1 : cul-de-sac rectovaginal ; LUS : ligament utérosacré ; Ur : uretère.
© Dessin : Cyrille Martinet.

Fig. 8.15
Vue de dissection de sujet anatomique.
On visualise les nerfs splanchniques pelviens provenant des branches antérieures des racines sacrées. Ils sont localisés dans le paracervix sous
l’uretère. On visualise la 4e racine sacrée (S4). AI : artère iliaque interne ; AO : artère ombilicale ; AU : artère utérine ; AV : artère vaginale ;
NSP : nerfs splanchniques pelviens ; Ur : uretère.
© Dessin : Cyrille Martinet.

Les NSP se dirigent médialement dans l’espace pararectal,
passant par les ligaments latéraux du rectum sous l’artère
rectale moyenne et rejoignant le nerf hypogastrique dans le
paracervix sous le croisement entre artère utérine et uretère
(donc sous le paramètre), et sous la veine utérine profonde
pour former le plexus hypogastrique inférieur.
Pour la chirurgie
Leur identification nécessite d’ouvrir la fosse
pararectale car ils ne sont pas visibles à travers le
péritoine, contrairement aux NH. Leur identifica-
tion doit être réalisée de façon très douce car des
traumatismes peuvent se produire.
Nerfs splanchniques sacrés
Ils sont peu nombreux et proviennent le plus souvent des 2e
et 3e ganglions sympathiques sacrés à hauteur des vertèbres
S2 et S3. Ils rejoignent également le plexus hypogastrique
inférieur. Les deux chaînes sympathiques sacrées se réunis-
sent à la face antérieure du coccyx, formant le ganglion Impar.
Efférences du plexus hypogastrique inférieur
Elles forment [16] :
• un groupe postérieur réalisant le plexus rectal pour la
paroi du rectum et le sphincter lisse anal ;
Fig. 8.16
Vue de dissection de sujet anatomique.
On visualise le plexus sacré déposé sur le muscle piriforme. MOI : muscle obturateur interne ; MP : muscle psoas ; S1, S2, S3, S4 : 1re, 2e, 3e et
4e racines sacrées ; TLS : tronc lombosacré.
© Dessin : Cyrille Martinet.
8. Anatomie chirurgicale
• un groupe antérieur pour la vessie et l’utérus qui suivent
l’artère utérine ;
• un groupe inférieur et antérieur pour le vagin, les corps
érectiles et le plancher pelvien musculaire.
Système nerveux somatique pelvien
Il est représenté par le plexus sacré avec les racines sacrées
S1, S2, S3 et S4, le nerf pudendal et le nerf ischiatique. Ces
nerfs sont plus profonds et plus volumineux.
Pour la chirurgie
Leur identification au cours de la chirurgie néces-
site une réelle indication et une motivation parti-
culière car ils sont très profonds.
Racines sacrées
Elles sont situées à la partie profonde de l’espace pararectal.
Elles sont déposées sur le muscle piriforme (fig. 8.16).
Pour la chirurgie
Pour les découvrir, il est nécessaire d’ouvrir le fas-
cia pelvien pariétal (fig. 8.17).
77
II. Environnement chirurgical
Fig. 8.17
Vue de dissection de sujet anatomique.
On visualise le tronc lombosacré, S1 et S2 participant à la formation du nerf ischiatique (NI). On visualise également le nerf obturateur (NO).
AG : artère glutéale ; AIE : artère iliaque externe ; TLS : tronc lombosacré ; S1 et S2 : 1re et 2e racines sacrées ; VIE : veine iliaque externe.
© Dessin : Cyrille Martinet.
Nerf ischiatique
Plus gros nerf du corps humain (1 cm), il est formé par le
tronc lombosacré et les racines S1, S2, et S3. Il emprunte
ensuite le foramen infrapiriforme via la grande incisure
ischiatique (fig. 8.17).
Pour la chirurgie
La chirurgie de cette région est à risque du fait de la
relation intime avec les veines pelviennes (afférentes
de la veine iliaque interne) constituant un danger
avec risque vital en cas de plaie non maîtrisée.
Nerf obturateur
Il a pour origine L2, L3 et L4 et émerge au niveau de la
fosse iliolombaire (fossette de Cunéo et Marcille). Il est
ensuite situé sous la veine iliaque externe est rejoint le canal
obturateur au sein du foramen obturé accompagné de son
pédicule nerveux obturateur (fig. 8.17).
Nerf pudendal
C’est un nerf mixte (autonome et somatique) provenant
du plexus sacré et notamment des racines sacrées S2, S3,
S4. Son trajet est long et parcourt plusieurs régions. Il a un
court trajet intrapelvien, puis rejoint la région glutéale après
78
avoir emprunté le foramen infrapiriforme, et contourne
ensuite l’épine ischiatique passant entre le ligament sacro-
épineux et sacro-tubéreux pour rejoindre le périnée.
Z ones à risques de lésions
des nerfs autonomes
Les principales zones à risques de lésions des nerfs
autonomes sont [6] :
■
l’aire du promontoire : lors d’une résection colo-
rectale, le plan avasculaire de Heald, the holy plane,
entre le fascia pelvien pariétal en arrière et le fascia
viscéral rectal en avant, doit être trouvé afin de pré-
server le plexus hypogastrique supérieur et les NH ;
■
le ligament utérosacré  : sa section doit
comporter un repérage du NH préalable, être la
plus économique et la plus antérieure possible
afin de préserver le NH ;
■
le paramètre  : cette localisation d’endomé-
triose est particulièrement à risque de dysfonction
vésicale pré et postopératoire [17], notamment
par atteinte des efférences du PHI. Pour cette
résection, Possover et Ceccaroni proposent une
identification des NSP et du PHI en exposant
directement les racines sacrées après ouverture de
la fosse pararectale [18,19] ;

■
le paracervix : le repérage de la veine utérine pro-
fonde est clé afin d’éviter le PHI qui siège en dessous ;
■
le ligament vésico-utérin superficiel : les effé-
rences vésicales du PHI doivent être préservés.
Conséquences fonctionnelles
des lésions des nerfs pelviens
autonomes
Le NH et les NSP sont classiquement décrits comme étant
respectivement purement sympathique et parasympa-
thiques. Cependant, des travaux récents ont démontré la
coexistence de fibres à la fois sympathique et parasympa-
thiques dans ces deux nerfs [20].
• Le NH assure la continence urinaire et fécale en contrac-
tant les sphincters urétral et anal, et en relâchant le détrusor
et le rectum. Cependant, une lésion même unilatérale de ce
nerf peut conduire à une vessie rétentionniste ou dysurie.
• Les NSP assurent quant à eux la miction et la défécation
grâce à la contraction détrusorienne et rectale et au relâ-
chement des sphincters urétral et anal. Ils participent égale-
ment à la lubrification vaginale [16].
Nerve sparing ou épargne nerveuse
Ce concept est défini comme la préservation chirurgicale
du système nerveux autonome pelvien. Les techniques
d’épargne nerveuse ont été développées dans le but de
limiter les séquelles fonctionnelles urinaires, digestives et
sexuelles tout d’abord dans la prise en charge des cancers
du col utérin, puis pour l’endométriose.
La limite des techniques de nerve sparing en endomé-
triose est fonction du degré d’infiltration de l’endométriose.
La question de la balance entre la préservation des nerfs
autonomes pelviens et la résection de la pathologie se pose
au chirurgien pour chaque patiente.
Si cette technique semble faisable, notamment pour le
nerf hypogastrique qui est identifié dans 90 % de chirurgie
de résection du ligament utérosacré lorsqu’il est recherché,
seuls les équipes italiennes (le groupe de Negrar) proposent
une standardisation du nerve sparing pour la découverte
des nerfs autonomes pelviens [18].
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79
Chapitre 9
Bilan préthérapeutique
Pauline Verpillat, Sophie Delplanque, Pierre Collinet,
Chrystèle Rubod

PLAN DU C HAPITRE
Échographie pelvienne 81

Imagerie par résonance magnétique 86

Coloscanner 87

Entéro-IRM 89

Radiologie conventionnelle 89

Cystoscopie et endoscopie digestive 89

Bilan urodynamique préopératoire 89

Attentes du chirurgien à l’issue du bilan 90

Classifications de l’endométriose
en imagerie 93

Conclusion 93

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Il est établi que le diagnostic d’endométriose pelvienne pro-
fonde (EPP) repose désormais sur un faisceau d’arguments
cliniques et paracliniques d’imagerie. Lorsque l’imagerie
objective une endométriose sur des éléments caractéris-
tiques et spécifiques (kyste et/ou lésions profondes), la
réalisation d’une cœlioscopie dans le seul but de confirmer
le diagnostic n’est plus recommandée [1].
La preuve histologique n’est donc plus nécessaire à la
mise en place d’un traitement médical ou à la décision de
prise en charge chirurgicale.
Les deux techniques d’imagerie principales afin d’objec-
tiver des atteintes endométriosiques sont l’échographie et
l’IRM pelvienne.
Recommandations
Selon les recommandations pour la pratique cli-
nique CNGOF-HAS 2018 [1] :
■
les examens de 1re  intention à la recherche
d’une endométriose sont l’examen clinique et
l’échographie pelvienne ;
■
les examens de 2e  intention sont l’examen
clinique orienté par un clinicien référent, l’écho-
graphie endovaginale faite par un échographiste
référent, et l’IRM pelvienne.
Le radiologue possède néanmoins un arsenal d’examens
pouvant compléter ou préciser ce bilan initial  : l’échogra-
phie pelvienne de « second look », le coloscanner, l’écho-
graphie endorectale, l’entéro-IRM, etc. Ces examens «  de
3e intention » sont utilisés de manière ciblée en fonction de
la clinique et parfois guidés par la prise en charge envisagée.
L’indication de recours à ces examens peut donc être posée
de manière collégiale, éventuellement lors de réunion de
concertation pluridisciplinaire.
Toutes ces techniques sont envisagées dans le cadre du
diagnostic et du schéma de prise en charge initiale mais
servent également au suivi en cours de traitement médical
ou au décours d’un traitement chirurgical, à la recherche de
récidive ou de complications postopératoires.
Échographie pelvienne
L’échographie est la technique de 1re intention chez toute
patiente douloureuse chronique, infertile ou suspecte clini-
quement d’endométriose pelvienne [2-4]. Chez les patientes
douloureuses chroniques, il est recommandé de rechercher
une endométriose profonde en cas de douleurs à la défé-
cation pendant les règles, de signes urinaires cycliques, de
dyspareunies profondes ou d’infertilité associée.
9. Bilan préthérapeutique
Il s’agit d’une technique bien tolérée, non irradiante,
accessible et contributive [5]. Sa sensibilité est meilleure
lorsqu’elle est réalisée par un échographiste référent [1] et
doit donc être renouvelée dans un centre expert en cas de
forte suspicion avec échographie de 1re intention négative.
L’échographie comporte plusieurs approches : abdomi-
nale, pariétale et endovaginale.
Abord abdominal
Il doit comporter une étude rénale systématique à la
recherche d’une urétérohydronéphrose pouvant révéler
une atteinte paramétriale, qui peut être sous-estimée par
voie vaginale. La prévalence de l’urétérohydronéphrose est
estimée entre 3 et 4,4 % [6], et est le plus souvent asymp-
tomatique en raison de son installation progressive. Cette
étude rénale doit être poursuivie de manière systématique
tout le long du suivi (fig. 9.1).
L’étude abdominale peut être complétée par une étude
des parois vésicales et de l’espace vésico-utérin, l’échogra-
phie devant être idéalement réalisée vessie en réplétion ou
en semi-réplétion dans un premier temps.
L’analyse des structures digestives extrapelviennes peut
être réalisée de manière systématique ou de manière ciblée
en fonction de la clinique à la recherche d’atteintes de la
région cæcoappendiculaire, des anses grêles, voire du cadre
colique (fig. 9.2).
Enfin, orientée par la clinique, une étude pariétale
grâce à une sonde haute fréquence permet de mettre en
évidence des localisations endométriosiques pariétales au
sein du tissu mou graisseux sous-cutané et/ou au sein des
masses musculaires et d’en préciser les rapports avec celles-
ci (fig. 9.3). Elle peut être utilisée dans le cadre d’un bilan
préchirurgical afin de réaliser un repérage cutané.
Échographie endovaginale
C’est l’abord de référence, réalisé en routine en mode 2D
avec possibilité de recours au doppler en cas de masse
annexielle équivoque par exemple.
Les performances de l’échographie pour le diagnostic d’EPP
augmentent avec l’expérience de l’opérateur [1]. Aucune
recommandation n’est proposée quant à la préparation préa-
lable de ces patientes. Une préparation digestive par lavement
type Normacol® (phosphate monosodique dihydrate + phos­
phate disodique dodécahydrate) dans les heures précédant
l’examen peut être proposée, améliorant la qualité de l’examen
et notamment l’étude la paroi rectosigmoïdienne [7].
D’autres auteurs proposent de réaliser des lavements à
l’eau (rectosonographie) couplés à l’étude vaginale, technique
81
II. Environnement chirurgical

Fig. 9.1
Étude rénale systématique.
Dilatation pyélocalicielle (A) sur une atteinte paramétriale gauche, découverte en échographie (B – U : utérus). Réalisation d’une IRM
complémentaire en semi-urgence pour bilan lésionnel avant pose de sonde JJ. Lésion endométriosique paramétriale rétractile gauche
(flèches rouges) avec dilatation sus-jacente de l’uretère (flèche blanche), en plans sagittal (C) et coronal (D).

moins bien tolérée, mais hautement performante pour le
diagnostic d’endométriose rectosigmoïdienne (sensibilité [Se]
entre 95 et 97 % et spécificité [Sp] entre 98 et 100 %) (fig. 9.4).
Les performances de cette technique sont au moins équiva-
lentes, voire supérieures à celles de l’IRM pelvienne pour le
diagnostic de l’endométriose dans cette localisation.
Enfin, la vaginosonographie (mise en place d’une solu-
tion liquidienne ou de gel dans le vagin afin de créer une
fenêtre acoustique entre la sonde endovaginale et les parois
vaginales déplissées) serait plus sensible que la voie vaginale
seule pour l’étude des parois vaginales et de la cloison rec-
tovaginale [5].
Ces deux dernières techniques étant moins bien tolérées
et de réalisation pratique moins aisée, elles peuvent être
réservées à une étude dite de « second look » par un écho-
graphiste référent.
Quelques messages compartiment par compartiment :
• trois méta-analyses rapportent une Se et une Sp concer-
nant la détection de lésion d’EPP sur les ligaments utérosa-
crés de 53 à 64 % et 93 à 97 % respectivement [5,8,9] ;
82
• l’atteinte latérale paramétriale est d’étude difficile et peu
décrite dans la littérature. Elle doit être suspectée devant une
atteinte du ligament utérosacré s’étendant latéralement ;
• l’atteinte digestive de l’endométriose est définie histo­
logiquement par une atteinte au minimum de la musculeuse
digestive. La connaissance de l’anatomie de la paroi diges-
tive est donc essentielle. L’aspect hypoéchogène normal
de la musculeuse est alors remplacé par un épaississement
nodulaire anormal (cf. fig. 9.4). La Se de l’échographie trans-
vaginale pour la détection des atteintes rectosigmoïdiennes
est de 90 %, et la Sp de 96 % [10], sans valeur ajoutée de la
voie transrectale [5] ;
• la découverte d’une lésion kystique annexielle compa-
tible avec un endométriome doit faire rechercher des lésions
d’EPP associées, d’autant plus que la valeur de l’échographie
endovaginale pour le diagnostic d’endométriome est très
bonne avec des Se et Sp > 90 % (fig. 9.5) [11].
Des échographies dites de « second look » peuvent enfin
être proposées à l’issue du bilan IRM. En effet, il est parfois
difficile de préciser la véracité d’une atteinte digestive non
 9. Bilan préthérapeutique

Fig. 9.2
Double localisation endométriosique digestive.
Première lésion colique suspendue en fosse iliaque droite (A, C, E, flèches blanches) visualisée en échographie en sonde linéaire haute fréquence
par voie abdominale (A), seconde lésion située sur la paroi antérieure de la charnière rectosigmoïdenne (B, D, F ; flèches rouges), visualisée en
échographie par voie vaginale (B). Lésions confirmées et analysées en IRM pelvienne (C, D) et en coloscanner (E, F).

bourgeonnante limitée à la musculeuse en IRM et/ou en
coloscanner. Une échographie ciblée par un échographiste
référent après préparation digestive est alors indiquée si
l’atteinte digestive reste à préciser. Elle doit tenter de répon-
dre à la question : s’agit-il d’une réelle atteinte endométrio-
sique profonde pariétale avec atteinte au minimum de la
musculeuse ou d’un accolement séreux superficiel (fig. 9.6) ?
Ce type d’échographie avec ou sans balisage rectal à l’eau
peut également être réalisé au bloc opératoire en pré et/
ou peropératoire afin d’évaluer la sévérité d’une atteinte,
83
II. Environnement chirurgical
Fig. 9.3
Atteinte endométriosique pariétale.
A. Masse endométriosique hypoéchogène enchâssée au sein du muscle grand droit gauche. B. Hypersignaux T1 hémorragiques au sein
de ce nodule en IRM.
Fig. 9.4
Rectosonographie.
Épaississement endométriosique de la charnière rectosigmoïdienne,
sous forme d’un épaississement nodulaire hypoéchogène (étoile),
envahissant la musculeuse hypoéchogène (flèche blanche)
apparaissant épaissie, avec effraction au sein de la sous-muqueuse
hyperéchogène (flèche rouge). Pas d’effraction au sein de la lumière
digestive. LR : lumière rectale.
d’affiner le choix du geste opératoire et éventuellement
d’apprécier le caractère complet de l’exérèse réalisée.
Échographie endorectale
et échoendoscopie rectale
L’échographie endorectale était la première technique
utilisée à la recherche d’une EPP mais elle est aujourd’hui
abandonnée en pratique courante. Elle peut être excep-
tionnellement utilisée chez les patientes vierges avec forte
suspicion clinique d’EPP (fig. 9.7).
Elle a été supplantée par l’échoendoscopie rectale, qui
reste cependant un examen peu accessible et mal toléré
84
(fig.  9.8). Elle trouve sa place en préopératoire en cas de
bilan restant discordant entre les données cliniques, écho-
graphiques et IRM concernant une atteinte digestive. Cet
examen permet en théorie une étude complète du recto-
sigmoïde. Elle apparaît ainsi pertinente pour rechercher une
atteinte digestive sigmoïdienne multifocale, et évaluer le
degré de sténose éventuel. Enfin, elle est intéressante pour
rechercher des atteintes lésionnelles pouvant compliquer
la prise en charge chirurgicale (maladies inflammatoires du
tube digestif, séquelles sphinctériennes obstétricales, etc.),
voire pour éliminer des diagnostics différentiels (tumeurs
colorectales).
L’échographie endovaginale est aussi, voire plus perfor-
mante que l’échoendoscopie rectale pour diagnostiquer
une atteinte endométriosique rectosigmoïdienne [1].
Sémiologie échographique
C’est la même quelle que soit la technique retenue :
• spots hyperéchogènes ou formations microkystiques
isolés ou au sein d’épaississement de nodules ou de masses
d’échogénicité variable dans les territoires sous-péritonéaux
spécifiques ;
• kystes ovariens finement échogènes de manière homo-
gène volontiers multiples et bilatéraux.
Les signes indirects sont la perte d’un espace anato-
mique normal, les accolements des organes les uns aux
autres et leur modification topographique. Le caractère
dynamique de l’échographique (constatation de la perte
du mouvement des anses digestives, perte de la mobilité
du cul-de-sac vésical à la pression de la sonde au sein du
cul-de-sac vaginal antérieur, perte de la mobilité de l’annexe
à la pression abdominale concomitante à une échographie
endovaginale, etc.) est une valeur ajoutée sémiologique par
rapport à l’IRM. La seconde plus-value de l’échographie est
 9. Bilan préthérapeutique

Fig. 9.5
Association endométriome(s) et endométriose pelvienne profonde (EPP).
Lésion d’EPP du torus avec envahissement digestif (flèches blanches) visible en échographie (A) et en IRM (C). Endométriomes bilatéraux
typiques en échographie (B) (caractère multiple avec contenu en fin piqueté échogène homogène avasculaire) présentant un hypersignal T1
hémorragique caractéristique en IRM (D).

le ciblage de la recherche, orientée par les douleurs provo- largement limitée en échographie. L’étude des paramètres,
quées au passage ou à la pression de la sonde. des lames sacro-recto-génito-pubiennes, de l’atteinte parié-
Quelle que soit la technique échographique choisie, tale et musculaire latérale jusqu’aux échancrures sciatiques
l’étude des compartiments latéraux et postérolatéraux reste reste du ressort de l’IRM.

Fig. 9.6
Doute sur l’atteinte digestive pariétale en IRM, épaississement de la musculeuse en échographie de « second look » avec préparation
digestive confirmant l’atteinte (B, flèche).
85
II. Environnement chirurgical
Fig. 9.7
Image d’échographie endorectale avec visualisation de l’atteinte
de la musculeuse rectale.
Points clés
■
L’échographie doit comporter au minimum
deux temps  : une étude abdominale, puis une
étude endovaginale.
■
Elle peut ensuite être complétée par une pré-
paration digestive et une éventuelle opacification
vaginale et/ou rectale à l’eau afin de préciser
l’extension dans la paroi digestive.
■
L’échographie est un examen très sensible pour
la détection d’une endométriose du torus, des
ligaments utérosacrés, de l’espace vésico-utérin ou
de la charnière rectosigmoïdienne.
■
Elle reste néanmoins limitée pour l’étude des
compartiments latéraux.
Imagerie par résonance
magnétique
L’IRM pelvienne est l’examen de 2e  intention chez les
patientes cliniquement suspectes d’endométriose après
une échographie endovaginale initiale de bonne qualité
non contributive ou discordante dans le cadre d’un bilan
diagnostic initial ou préopératoire. Cet examen est égale-
ment fréquemment réalisé dans le cadre d’un bilan d’hypo-
fertilité avec suspicion d’endométriose.
Les performances de l’IRM pelvienne pour le diagnostic
d’endométriose sont bonnes et ne sont plus à démontrer.
Même si des différences existent entre les diverses localisa-
86
Fig. 9.8
Bourgeon bleuté (flèche) en rectosigmoïdoscopie confirmant une
atteinte pariétale digestive.
tions, le risque cumulé de faux positifs et faux négatifs est
estimé à moins de 10  % pour les équipes expérimentées
[12]. L’IRM pelvienne peut être considérée comme une
technique diagnostique proche de la chirurgie pour le diag-
nostic d’endométriome ovarien (Se et Sp > 90 %). Une IRM
pelvienne négative permet d’exclure des lésions d’EPP avec
une performance proche de la chirurgie. Cependant, une
IRM pelvienne positive est moins performante que la chirur-
gie en raison du nombre de faux positifs d’environ 23 % [12].
L’IRM pelvienne ne permet pas un diagnostic satisfaisant
des lésions d’endométriose superficielle. Elle est évidem-
ment plus performante que l’échographie pour l’étude des
compartiments latéraux (paramètres, lames sacro-recto-
génito-pubiennes, mésorectum, fascias pariétaux latéraux,
etc.) et permet d’étudier certaines localisations plus atypiques
(foramens sacrés, échancrures sciatiques, masses musculaires,
etc.). De même, celle-ci permet de préciser les rapports entre
les localisations endométriosiques suspectées et certaines
structures requérant une attention particulière dans la prise
en charge : uretères, méats urétéraux pour les atteintes anté-
rieures, nerf ischiatique, trajets des plexus hypogastriques, etc.
La majorité des IRM sont réalisées avec des aimants de
1,5 T, plus rarement sur à 3 T, avec des performances diag-
nostiques équivalentes. Il n’existe pas de consensus inter-
national sur le protocole de réalisation : date de réalisation
par rapport au cycle, préparation digestive, opacification
digestive ou vaginale, voie d’abord intraveineuse, etc.
La préparation digestive par un lavement simple type Nor-
macol® (phosphate monosodique dihydrate + phosphate
disodique dodécahydrate) est clairement recommandée
par les radiologues experts. L’injection d’antipéristaltiques
intestinaux fait également partie du protocole standard.
 9. Bilan préthérapeutique

L’injection de gadolinium reste une option en cas de doute :

caractérisation d’un kyste endométriosique suspect, sus-
picion de surinfection, caractérisation de lésions endomé-
triosiques complexes, etc.
Le balisage vaginal – réalisé de manière systématique ou
en cas de doute – permet de déplisser les parois vaginales
et rend l’analyse des culs-de-sac vaginaux plus aisée. Cepen-
dant, cela pourrait modifier les rapports anatomiques et
masquer de petits hypersignaux spontanés.
De même, l’opacification rectale, à l’eau ou au gel d’écho-
graphie, peut être réalisée de manière systématique ou
seulement de façon secondaire. Elle augmente l’inconfort
de la patiente mais peut apporter une aide à la lecture de
l’examen et permet au clinicien de relire plus facilement
l’examen lors d’une consultation par exemple grâce au « sur-
lignage » de la lésion par le produit de balisage. Cependant,
les arguments en défaveur de ce balisage sont le risque de
spasticité et de péristaltisme accru du côlon sus-jacent, et le Fig. 9.9
risque de moins bonne visibilité de signes de rétraction du Lésion d’endométriose pelvienne profonde nodulaire fibreuse
fait de la distension de la lumière digestive. rétractile du torus en IRM.
Lésion responsable d’une médialisation des deux ovaires, d’une
La sémiologie IRM correspond à la recherche d’implants extension au sein du paramètre gauche et d’une adénomyose
hémorragiques ou microkystiques péritonéaux, kystes ova- externe rétro-isthmique (flèche), siège de quelques formations
riens hémorragiques, épaississements, nodules et masses microkystiques en hypersignal T2 (dont certaines sont
hémorragiques en hypersignal T1, non montré).
pouvant envahir les organes de voisinage contenant ou pas
des microspots en hypersignal en T2 et/ou en T1. Les signes
indirects correspondent aux accolements des structures dédié pouvant être, en fonction des expertises locales et
pelviennes les unes aux autres (fig. 9.9). des localisations suspectées  : échographie endovaginale,
IRM pelvienne, échoendoscopie rectale ou coloscanner,
voire entéro-IRM (accord d’experts). Lorsque les examens
Synthèse des performances IRM/échographie de 1re  intention (échographie endovaginale et IRM pel-
■
L’IRM pelvienne est plus sensible (Se globale entre vienne) ne permettent pas de conclure sur l’envahissement
90 et 95 %) mais moins spécifique que l’échographie de la paroi colique par l’EPP, les examens recommandés en
pelvienne concernant l’endométriose pelvienne pro- 2e intention sont l’échoendoscopie rectale pour les locali-
fonde. sations rectosigmoïdiennes et le coloscanner pour les loca-
■
Une IRM pelvienne négative permet d’exclure la lisations coliques plus en amont [1].
maladie endométriosique profonde avec les mêmes La tomodensitométrie reste un examen irradiant et doit
performances que la chirurgie, ce que ne permet pas être utilisée avec parcimonie chez ces patientes jeunes. Elle
l’échographie endovaginale. est réalisée avec opacification colique à l’eau avec soit une
■
Une échographie endovaginale positive permet d’affir- acquisition sans injection complétée par une acquisition au
mer la présence d’atteinte endométriosique profonde
temps veineux de l’injection, soit une acquisition unique au
de façon aussi performante que la chirurgie, ce que
temps veineux afin de limiter les doses reçues.
ne permet pas l’IRM pelvienne en raison d’un certain
nombre de faux positifs [12]. Notre expérience montre que la réalisation préopéra-
toire d’un coloscanner permet de « rattraper » des localisa-
tions digestives suspendues coliques à distance de l’atteinte
principale.
Coloscanner À notre sens, cet examen trouve donc sa place dans trois
indications principales :
Afin de confirmer une atteinte digestive et d’en préciser ses • suspicion d’endométriose digestive avec bilan échogra-
caractéristiques (multi ou unifocalité, diamètres lésionnels, phique et IRM non contributifs (fig. 9.10) ;
profondeur de l’infiltration, hauteur de l’atteinte, caractère • lésion d’endométriose digestive dont les caractéristiques
sténosant, etc.), il est recommandé de réaliser un examen (étendue en hauteur, profondeur, caractère sténosant, etc.)
87
II. Environnement chirurgical
Fig. 9.10
Symptomatologie digestive chez une patiente présentant des
lésions d’endométriose pelvienne profonde sous-péritonéales
sans atteinte digestive rectosigmoïdienne basse.
Coloscanner complémentaire révélant une lésion isolée suspendue
sigmoïdienne en fosse iliaque gauche (flèche), non retrouvée a
posteriori sur l’IRM (limite de champ en axial avec mauvaise résolution).
Fig. 9.11
Quadruple lésion digestive d’endométriose pelvienne profonde précisée en préopératoire sur un coloscanner.
88
restent à préciser en préopératoire afin d’orienter la tech-
nique chirurgicale ;
• recherche préopératoire de multifocalité ou d’atteinte
digestive suspendue plus haute située sur le cadre colique
(fig. 9.11).
Certaines équipes proposent des « entéro-uro-coloscan-
ner » ou des coloscanners couplés à des temps excréteurs
tardifs d’uroscanner afin de compléter l’étude de l’ensemble
du cadre colique à l’étude urétérale. La réalisation de ce
type d’examen est bien sûr inconfortable pour la patiente
et les indications sont posées en réunion de concertation
multidisciplinaire.
Concernant les performances du coloscanner, celles-ci
apparaissent excellentes dans la littérature avec des valeurs
de Se et Sp de 98,7 et 100  % respectivement, une valeur
prédictive positive de 100 % et une valeur prédictive néga-
tive de 95,7 % [12]. Cependant, son réel apport par rapport
aux autres techniques de 1re ou 2e intention non irradiantes
reste discuté et en cours d’évaluation.
Enfin, le scanner trouve évidemment sa place dans
toute exploration de complications postopératoires. Le
radiologue doit connaître avec précision le geste réalisé afin
d’orienter au mieux sa recherche, voire de réaliser d’éven-
tuelles opacifications digestives ou urétérales à la recherche
de fistules.

Entéro-IRM
Il s’agit d’une technique restant en cours d’évaluation, non
irradiante et relativement bien tolérée, semblant intéres-
sante pour l’exploration des lésions grêliques ou iléo-cæco-
appendiculaires (fig. 9.12).
Radiologie conventionnelle
• L’hystérosalpingographie n’a pas sa place à proprement
parler dans le bilan d’EPP, mais dans celui de l’hypofertilité,
problématique conjointe au diagnostic d’EPP. Elle peut
retrouver des séquelles tubaires à type de salpingite isth-
mique nodulaire ou de possibles dilatations tubaires.
• Les opacifications digestives type lavement baryté peu-
vent être utilisées avant fermeture de stomie ou contrôle
de fistules digestives même si le scanner avec opacification
digestive trouve davantage sa place dans le diagnostic de ce
type de complication.
• Les urographies intraveineuses sont aujourd’hui rem-
placées par l’uroscanner.
• La cystographie rétrograde peut être utilisée après cys-
tectomie partielle à la recherche et dans le suivi de fistules
vésicales.
Cystoscopie et endoscopie
digestive
La place des imageries endoscopiques reste limitée et réser-
vée exclusivement aux cas restant non clarifiés en préopé-
Fig. 9.12
Entéro-IRM.
Épaississement et accolement du bas-fond cæcal sur une lésion endométriosique annexielle droite (A, flèche) sur une séquence axiale T2.
Confirmation d’une lésion bourgeonnante endoluminale de la valvule iléocæcale en entéro-IRM (B, flèche).
9. Bilan préthérapeutique
ratoire. Elles peuvent être proposées en cas d’examens de
1re et 2e intentions non concluants ou pour préciser la dis-
tance d’une atteinte vésicale aux méats urétéraux, distance
pouvant être difficile à évaluer en cas de faible réplétion
vésicale en IRM. Il s’agit en effet d’un élément important
pour la stratégie chirurgicale.
La coloscopie n’est pas recommandée mais trouve sa
place en cas de doute diagnostique, notamment en cas
de sténose digestive non typique d’une atteinte endomé-
triosique (atteinte circonférentielle non hémorragique
suspecte de cancer, atteinte inflammatoire étendue d’une
MICI – maladie inflammatoire chronique de l’intestin).
Bilan urodynamique
préopératoire
Les symptômes fonctionnels urinaires sont fréquents. Les
signes irritatifs sembleraient être associés à la présence
d’une endométriose de l’espace vésico-utérin alors que
les troubles fonctionnels mictionnels (mauvaise vidange
vésicale, dysurie) objectivés lors du bilan urodynamique
seraient plutôt associés à des lésions étendues et/ou bila-
térales de compartiment postérieur par atteinte des nerfs
autonomes impliqués dans le fonctionnement de la vessie.
Il n’y a pas de recommandation pour la réalisation ou non
d’un bilan urodynamique en préopératoire, cependant sa
réalisation est intéressante en cas de symptômes urinaires
importants, préalables à la chirurgie. Il permettrait d’aider
à déterminer la stratégie opérationnelle (nerve sparing)
en plus de différencier les dysfonctionnements urinaires
89
II. Environnement chirurgical
préexistants des dysfonctionnements urinaires de novo, et
ainsi d’informer les patientes des risques fonctionnels uri-
naires post-chirurgicaux [13].
Attentes du chirurgien à l’issue
du bilan
Identification des situations
urgentes nécessitant une prise
en charge médico-chirurgicale
Il est impératif que le radiologue soit capable de recon-
naître certaines situations nécessitant de rapprocher dans
les meilleurs délais la patiente de son clinicien ou chirurgien
référent, voire d’organiser une hospitalisation.
Trois situations principales urgentes répondent à ces
critères.
Atteinte paramétriale engainant (atteinte
extrinsèque) ou envahissant (atteinte
intrinsèque) l’uretère
Ces deux types d’atteintes sont responsables d’une dilatation
de l’uretère sus-jacent ainsi que des cavités pyélocalicielles,
pouvant s’installer de manière lente et asymptomatique.
L’IRM doit à cet égard toujours comporter une séquence
abdominale afin de visualiser les voies excrétrices urinaires
et l’état du parenchyme rénal. Lors de la découverte d’une
telle atteinte, le rein peut déjà présenter ou non des signes
Fig. 9.13
Symptomatologie digestive chez une patiente aux antécédents de césarienne.
Échographie ne retrouvant pas d’argument pour des lésions d’endométriose pelvienne profonde. En IRM, suspicion de volumineuse lésion
d’endométriose de la valvule iléocæcale d’allure isolée (A, flèche) confirmée en coloscanner (B, flèche).
90
de souffrance à type d’atrophie. Le bilan peut être complété
dans les meilleurs délais par une étude fonctionnelle par
uroscanner ou uro-IRM, voire scintigraphie rénale afin de
quantifier la fonction résiduelle du rein. Quoi qu’il en soit,
une sonde de dérivation urinaire de type JJ ou de pyélos-
tomie doit être posée dans un délai court afin de protéger
la fonction rénale, avant d’envisager un geste de prise en
charge chirurgicale plus complexe avec urétérolyse et éven-
tuellement réimplantation urétérale.
Atteinte iléocæcale ou grêlique
pré-occlusive
L’atteinte cæcoappendiculaire ne représente qu’environ
2 à 3 % des atteintes digestives endométriosiques [14,15].
Bien que rares, les lésions endométriosiques iléocæcales
sont essentielles à diagnostiquer car hautement à risque
d’occlusion [16]. Il en est de même pour les localisations
grêliques qui représentent entre 2 et 16  % des atteintes
endométriosiques, en particulier au niveau du grêle distal.
Les obstructions grêliques sur lésions endométriosiques
représentent environ 0,7 % des interventions chirurgicales
réalisées pour lésions endométriosiques [17] et l’endomé-
triose est la cause d’une occlusion grêlique distale dans 7 à
23 % des cas [14]. Ces atteintes sont le plus souvent diffi-
ciles à diagnostiquer en échographie (éventuellement à la
sonde haute fréquence par voie abdominale) et en IRM. Un
complément par entéro-IRM peut être envisagé en cas de
symptomatologie digestive évocatrice ou d’atteintes diges-
tives multifocales. Le coloscanner peut également préciser
une atteinte cæcoappendiculaire (fig. 9.13).

Infection d’un endométriome
Il est connu que l’endométriose crée un environnement
inflammatoire chronique en théorie aseptique. Les kystes
endométriosiques se développant dans ce contexte peu-
vent être sujets à des épisodes d’infections spontanés ou
provoqués, en particulier dans un contexte de procréa-
tion médicalement assistée avec ponction ovocytaire.
Cette surinfection modifie la sémiologie classique écho-
graphique et IRM de ces endométriomes préexistants
pour rejoindre celle des abcès tubo-ovariens. Lorsque les
lésions endométriosiques sont connues au préalable, le
diagnostic doit chercher à distinguer une poussée d’endo-
métriose d’un réel épisode infectieux. La clinique et la
biologie ne sont en effet pas suffisantes pour distinguer
ces deux entités (CRP [C Reactive Protein] élevée dans les
deux cas).
Cette complication peut également survenir chez des
patientes non connues jusqu’alors comme étant porteuses
d’endométriose. Il convient donc d’être attentif à cette
recherche conjointe lors du bilan initial, la prise en charge de
ces abcès pouvant être compliquée par la présence d’endo-
métriose associée (problème d’accessibilité aux ovaires en
cas d’adhérences en vue d’une ponction transvaginale, cloi-
sonnement sous-péritonéal, moindre efficacité de l’antibio-
thérapie, etc.).
L’échographie est souvent de réalisation difficile compte
tenu des douleurs provoquées, et montre des kystes endo-
métriosiques à parois épaissies anormalement vascularisées
en mode doppler. Une IRM complémentaire est indiquée
dans ce contexte avec réalisation de séquences complé-
mentaires de diffusion et de perfusion et séquence T1
injectée tardive.
Le scanner abdominopelvien avec injection peut per-
mettre d’envisager d’éventuels drainages percutanés.
Cartographie précise avec mesures
des atteintes
La planification du geste chirurgical est essentielle au bon
déroulement de l’intervention. Pour cela, le chirurgien doit
disposer à l’issue du bilan radiologique d’une cartographie
la plus précise possible de l’ensemble des localisations sus-
pectées. Celui-ci peut ainsi mobiliser une équipe chirur-
gicale multidisciplinaire (chirurgiens digestifs, urologues,
neurochirurgiens, etc.).
En particulier, il est nécessaire de fournir l’ensemble
des mensurations des différentes atteintes ainsi que la
distance séparant ces atteintes des structures pelviennes
adjacentes.
9. Bilan préthérapeutique
Atteintes latérales et postérolatérales
Une atteinte paramétriale proche (quelques millimètres) de
l’uretère, même si celui-ci n’est pas engainé, peut conduire
à la pose préopératoire d’une sonde urétérale afin de « bali-
ser » le trajet de l’uretère en projection d’une dissection
difficile. Le risque de plaie urétérale peut être amenuisé par
la mise en place de sonde urétérale en préopératoire en cas
d’atteintes latérales complexes en facilitant ainsi son repé-
rage. La décision de réimplantation urétérale dépend de la
proximité, voire de l’envahissement de l’uretère.
Le risque d’atonie vésicale est d’autant plus important
que l’atteinte est basse et postérieure par dissection des
plexus hypogastriques (atteinte du paravagin rétro-urétéral,
descendant vers les lames recto-génito-pubiennes). Il est
donc indispensable d’informer la patiente de ce risque si un
geste avec résection complète est envisagé.
Une lésion postérieure pararectale doit être également
finement analysée, en particulier le contact voire l’envahisse­
ment des muscles postérieurs de la cavité pelvienne, ainsi
que sa proximité avec les racines sacrées (fig. 9.14).
Fig. 9.14
Lésion d’endométriose pelvienne profonde postérolatérale gauche.
Extension vers les fascias pariétaux postérolatéraux et la grande
échancrure ischiatique, venant au contact du nerf ischiatique
gauche responsable de sciatalgies cataméniales (flèche).
Atteinte vésicale
De même, il est nécessaire d’anticiper une atteinte vésicale
descendant sur le trigone vésical proche d’un ou des méats
urétéraux, pouvant nécessiter un geste de réimplantation
urétérale, en collaboration avec une équipe urologique
(fig. 9.15).
91
II. Environnement chirurgical

Fig. 9.15
Lésion d’endométriose pelvienne profonde sous-péritonéale antérieure descendant sur le trigone, au contact des méats urétérovésicaux.
Têtes de flèches : uretères.

Atteinte de la paroi musculaire
antérieure
Elle doit être mesurée avec soin et son extension en profon-
deur au sein du muscle précisée afin d’anticiper une chirur-
gie pariétale complexe avec éventuelle pose de prothèse.
Description de l’adénomyose externe
Il s’agit d’un envahissement utérin myométrial ou isth-
mique par une lésion d’endométriose accolée à la séreuse
utérine au sein des espaces sous-péritonéaux antérieur et/
ou postérieur. Sa description, ainsi que celle de son exten-
sion en hauteur et profondeur (atteinte ou non de la zone
jonctionnelle), sont des éléments importants. En effet, une
adénomyose externe peut rendre impossible une prise en
charge complète (et non radicale) de l’endométriose en cas
de souhait de préservation de la fertilité et donc de l’utérus.
Les lésions endométriosiques résiduelles intramyométriales
sont sources de persistance de la symptomatologie et à
risque de récidive (fig. 9.16 et 9.17).
Ces gestes complexes nécessitent le plus souvent la
mobilisation d’équipes chirurgicales spécialisées multidis-
ciplinaires, notamment en cas d’atteinte digestive étendue
nécessitant une résection digestive (cf. infra).
À l’issue du bilan, le chirurgien doit donc pouvoir plani-
fier son geste opératoire et exposer à la patiente les risques
spécifiques à l’intervention proposée (atonie vésicale, pose
de stomie provisoire, etc.). Ces risques vont bien sûr peser
dans la balance bénéfice/risque présentée en préopératoire
à la patiente.

Fig. 9.16
Lésion d’adénomyose externe postérieure venant infiltrer le myomètre de la région isthmique et corporéale postérieure en regard
d’une lésion d’endométriose pelvienne profonde du torus.
Formations microkystiques au sein de la lésion, visibles en échographie (A) et en IRM (B).
92

Fig. 9.17
Adénomyose externe corporéale postérieure.
Bonne visualisation des spicules d’extension de la lésion
d’endométriose pelvienne profonde au sein du myomètre.
Cas particulier de l’atteinte digestive
Une description précise est nécessaire afin de planifier le
geste de résection et d’anticiper le risque de stomie de pro-
tection temporaire.
Le type de geste chirurgical peut être anticipé en fonc-
tion de la description de la lésion digestive endométrio-
sique. C’est pourquoi le radiologue doit être capable de
répondre à l’ensemble de ces questions à l’issue du bilan :
• s’agit-il d’un envahissement de la paroi digestive impo-
sant un geste de résection ou d’une atteinte limitée à
la séreuse digestive qui, dans ce cas, peut être traitée par
shaving rectal ? Le recours à une échographie de « second
look » avec préparation digestive peut permettre de pré-
ciser la profondeur de l’atteinte au sein des couches de la
paroi digestive en cas de doute persistant ;
• s’il s’agit d’une atteinte pariétale, quelles en sont ses
dimensions en hauteur et largeur ? Une atteinte localisée de
moins de 2 cm (1 cm de préférence) peut faire l’objet d’une
résection discoïde antérieure. Une atteinte sigmoïdienne
étendue nécessite une résection segmentaire ;
• cette atteinte s’associe-t-elle à une atteinte vaginale en
regard nécessitant un geste d’ouverture vaginale ? L’atteinte
est-elle située sur le bas rectum et, le cas échéant, à quelle
9. Bilan préthérapeutique
distance de la marge anale (± 8 cm) ? Dans ces cas, la pos-
sibilité d’une stomie de protection doit être évoquée avec
la patiente en préopératoire. Il est donc classique de mesu-
rer la distance séparant le pôle inférieur de la lésion de la
marge anale ;
• l’atteinte est-elle unique ou multiple afin d’assurer une
prise en charge complète si cette option thérapeutique est
celle retenue ? Dans ce cas, un coloscanner préopératoire
nous semble indiqué.
Classifications de l’endométriose
en imagerie
Aucune classification proposée de la sévérité de l’atteinte
endométriosique en imagerie n’est actuellement considérée
comme un gold standard et il appartient à chaque équipe
d’utiliser un langage commun de description convenant
à tous.
Plusieurs classifications existent néanmoins dont l’axe de
lecture diffère :
• l’American society for reproductive medicine revised clas-
sification of endometriosis restant un scoring chirurgical,
dont les termes de description se rapprochent des termes
radiologiques, peu voire non utilisée en radiologie ;
• la classification d’Enzian revisitée en 2012, correspondant
de nouveau à score chirurgical. Il a cependant été montré
une bonne corrélation entre la classification d’Enzian adap-
tée à l’IRM versus la planification chirurgicale et les constata-
tions peropératoires (avec confrontation histologique) avec
un taux de faux négatifs de 4 %. Cette classification semble
également mieux corrélée à la symptomatologie clinique ;
• une classification IRM des lésions d’endométriose pel-
vienne profonde dPEI (deep Pelvic Endometriosis Index) est
en cours d’évaluation afin de prédire la survenue de compli-
cations postopératoires après chirurgie d’une endométriose
profonde [18].
Conclusion
Le radiologue possède un arsenal d’examens qu’il doit savoir
déployer en fonction des différentes localisations suspec-
tées et de la stratégie thérapeutique envisagée. L’échogra-
phie endovaginale et l’IRM sont les deux examens réalisés
en premier lieu devant toute suspicion d’endométriose pel-
vienne profonde. Ces examens sont essentiellement à visée
diagnostique afin de cartographier au mieux les différentes
localisations, mais aussi à visée fonctionnelle afin d’anticiper
certaines complications.
93
II. Environnement chirurgical
Les examens de 3e  intention (endoscopie, coloscanner,
entéro-IRM, etc.) sont à réaliser au cas par cas en fonction
des disponibilités et compétences locales et des doutes per-
sistants à l’issue du bilan complet échographique et IRM. Le
radiologue doit être capable, à l’issue du bilan, de réaliser une
cartographie la plus complète possible, d’aider le chirurgien
dans la planification de son geste et de repérer les situations
urgentes et/ou à risque de complication opératoire.
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triosis: CNGOF/HAS clinical practice guidelines – Short version. J
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infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30(7):
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description and impact on surgical management. Hum Reprod
2020;35(7):1589-600.
Chapitre 10
Apport de la rectosonographie
pour le chirurgien
Sophie Warembourg, Charles-André Philip, Gil Dubernard

PLAN DU C HAPITRE
Technique d’examen 96

Repères échographiques à connaître

pour le chirurgien 97

Descriptions échographiques des lésions

endométriosiques profondes postérieures 99

Conclusion 103

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
II. Environnement chirurgical
Les gynécologues ont l’habitude de dire que l’échographie
endovaginale est la prolongation de l’examen clinique. Ceci
semble encore plus vrai pour l’endométriose où l’examen
clinique est souvent limité avec, dans le meilleur des cas, une
lésion endométriosique bourgeonnante dans le cul-de-sac
vaginal postérieur après refoulement du col au spéculum. Plus
souvent, une induration sensible, élective et profonde est pal-
pée au toucher vaginal, correspondant à une infiltration des
ligaments utérosacrés (LUS) et/ou du torus uterinum. L’apport
du toucher rectal apparaît également très limité, car les lésions
profondes postérieures se développent à partir du torus et/ou
des LUS et viennent infiltrer la paroi rectale de l’extérieur vers
l’intérieur (avec une atteinte muqueuse exceptionnelle) et à
environ 10 cm de la marge anale, c’est-à-dire à bout de doigt.
Or, en tant que chirurgien, nous avons besoin d’informa-
tions précises sur la topographie et la profondeur d’infiltra-
tion des atteintes endométriosiques, afin de programmer au
mieux l’intervention qui peut nécessiter une prise en charge
multidisciplinaire. Ces données permettent également
d’informer la patiente sur la chirurgie proposée, ses moda-
lités et ses complications éventuelles. Nous allons voir dans
ce chapitre que l’échographie, couplée à l’examen clinique,
est un excellent examen pour répondre à ces questions et
qu’elle est parfaitement réalisable par tous chirurgiens ayant
une maîtrise minimale de l’échographie endovaginale.
L’objectif de ce chapitre n’est pas d’opposer l’échographie
et l’IRM, qui sont deux examens parfaitement complé-
Fig. 10.1
Illustration d’une procédure de rectosonographie.
© Cyrille Martinet.
96
mentaires et indispensables en préopératoire. Nous
tentons d’apporter les astuces pour permettre au lecteur
d’obtenir les données échographiques importantes en
préopératoire : hauteur de la lésion par rapport à la marge
anale (lésion rectale et/ou sigmoïdienne), profondeur
d’infiltration dans la paroi digestive, pourcentage de la cir-
conférence digestive infiltrée par l’endométriose, etc.
Principe
Rectosonographie =  échographie avec contraste
intrarectal
L’échographie avec préparation digestive éven-
tuellement couplée au contraste intrarectal facilite
la mise en évidence des lésions endométriosiques
profondes postérieures.
Technique d’examen
Le protocole est simple et bien toléré par les patientes et a
fait l’objet de plusieurs publications (fig. 10.1) [1-3] :
• vessie en semi-réplétion ;
• administration par la patiente de solution rectale
(Normacol® Lavement Unidose)  : phosphate disodique
10,4 g/130 mL + phosphate monosodique 23,66 g/130 mL,
quelques heures avant la consultation (idéalement la veille
au soir et le matin de l’examen) ;

• injection en début d’examen, en décubitus latéral, de
3 seringues (à embout conique) d’eau du robinet en intra-
rectal. L’eau n’est pas irritante et la préparation digestive
ayant eu lieu plusieurs heures avant l’examen, il est donc
exceptionnel que la patiente présente des «  spasmes  »
rectaux et des difficultés de continence. L’examen se réalise
donc dans des conditions normales pour le clinicien ;
• l’examen gynécologique (examen au spéculum +  tou-
cher vaginal [TV]), patiente en position gynécologique ;
• réalisation de l’échographie endovaginale classique peut
donc être réalisée éventuellement couplée à une acquisition
3D en cas de lésions endométriosiques profondes digestive
ou vésicale.
Repères échographiques
à connaître pour le chirurgien
Cloison rectovaginale (CRV)
Même si les lésions endométriosiques isolées de la CRV sont
exceptionnelles, l’échographie doit débuter au niveau du ves-
tibule et remonter progressivement en direction du col utérin
en déplissant la paroi vaginale postérieure. La CRV apparaît
comme un fin liseré hyperéchogène (blanc) cerné de part et
d’autre par deux liserés hypoéchogènes correspondant à la
paroi vaginale (directement au contact de la sonde) et, plus
en profondeur, à la musculeuse rectale (externe et interne),
souvent plus fine que la paroi vaginale (fig. 10.2).
Paroi rectale
Quatre couches sont identifiables (fig. 10.3), en partant de
la CRV :
• une couche hypoéchogène  : la musculeuse externe et
interne (cf. supra). Parfois, les deux couches de la mus-
culeuse sont identifiables à fort grossissement ;
• une couche hyperéchogène : la sous-muqueuse ;
Fig. 10.3
Description de la paroi antérieure du rectum.
10. Apport de la rectosonographie pour le chirurgien
Fig. 10.2
Cloison rectovaginale (CRV) : couche hyperéchogène entre
la paroi vaginale et la musculeuse rectale hypoéchogène.
• une couche hypoéchogène  : la muscularis mucosae,
très fine, correspondant à une fine couche musculaire sur
laquelle repose la muqueuse ;
• une couche hyperéchogène directement au contact de
la lumière digestive (opacifiée par l’eau) : la muqueuse.
À noter que la paroi rectale postérieure, au contact de
la concavité sacrée, garde toujours ces mêmes caracté-
ristiques (image en « miroir »), même si elles sont moins
précises car plus à distance de la sonde (avec une réso-
lution moins bonne). Il devient alors facile de comparer
l’aspect échographique de ces deux parois, et donc de
porter le diagnostic d’une endométriose rectale.
Remarque
En connaissant ces repères anatomiques simples,
et avec un peu de pratique, cette échographie
avec contraste permet d’éviter un certain nombre
d’échoendoscopies rectales [3]. En pratique, cet
examen invasif devrait être réservé aux patientes
ayant une récidive de la symptomatologie rectale
après chirurgie, notamment post-shaving ou en
cas de discordance entre l’intensité de la sympto-
matologie digestive et la normalité du bilan d’ima-
gerie (rectosonographie et IRM).
97
II. Environnement chirurgical

Localisation rectale ou sigmoïdienne • le haut rectum, qui débute au-dessus du cul-de-sac

Il est capital de connaître la classification anatomique rec-
tale qui divise le rectum en trois segments de 5 cm :
• le bas rectum débutant au niveau de la marge anale,
incluant le canal anal (3 cm se terminant par le cap anal) et
qui se prolonge jusqu’au tiers moyen du vagin ;
• le moyen rectum, au-dessus et se prolongeant jusqu’au
niveau du cul-de-sac vaginal postérieur (10 cm environ par
rapport à la marge anale). On retrouve assez fréquemment
un repli pariétal rectal antérieur à ce niveau qui délimite la
jonction moyen/haut rectum (fig. 10.4) ;
vaginal postérieur, au niveau du repli pariétal rectal quand il
est présent et se termine au niveau de la jonction rectosig-
moïdienne. Celle-ci apparaît en rectosonographie par une
réduction du diamètre du rectum sur une portion intes-
tinale qui devient mobile (fig. 10.4).
À noter que l’IRM, surtout si elle est réalisée avec injec-
tion d’eau dans le rectum en début de procédure, permet
de mesurer très précisément la hauteur de la lésion par
rapport à la marge anale et ce de façon plus précise que
l’échographie.

Fig. 10.4
Segmentation rectale : vue anatomique (A), IRM (B) et vue cœlioscopique (C, D).
© Dessins : Cyrille Martinet.

98

Points clés
■
La connaissance des repères anatomiques en
échographie est indispensable pour planifier la prise
en charge chirurgicale et bien informer les patientes.
■
Il faut retenir que les atteintes endométrio-
siques de la CRV sont exceptionnelles. Le plus
souvent, il s’agit de lésions du torus.
■
Concernant les atteintes rectales, il vaut mieux
préciser s’il s’agit de lésions du moyen, du haut
rectum et/ou de la jonction rectosigmoïdienne.
Descriptions échographiques
des lésions endométriosiques
profondes postérieures
L’échographie endovaginale doit toujours être précédée :
• d’un TV à la recherche d’une infiltration clinique du cul-
de-sac vaginal postérieur et/ou du torus et des LUS ;
• d’une exploration rénale à la recherche d’une urétéro­
hydronéphrose.
Les lésions endométriosiques apparaissent en échogra-
phie sous forme de lésions hypoéchogènes.
Atteinte des ligaments utérosacrés
et du torus
Ce sont les atteintes profondes les plus fréquentes et, para-
doxalement, les plus difficiles à diagnostiquer [4]. Elles sont soit
isolées, soit développées à partir d’une zone d’adénomyose
externe postérieure. Elles peuvent se prolonger en direction du
vagin et/ou de la CRV et/ou de la paroi antérieure du rectum.
Les LUS, quand ils sont sains, sont habituellement peu ou
pas visibles en échographie. Afin de les repérer plus aisément
en échographie, il est recommandé de réaliser un TV. L’extré-
mité de l’index réveille une zone sensible qui reproduit bien
souvent les dyspareunies profondes décrites par les patientes.
L’échographie endovaginale pratiquée immédiatement après
l’examen clinique recherche, dans le territoire sensible, une
zone hypoéchogène cernée par une zone hyperéchogène
correspondant au tissu graisseux rétrocervical (fig. 10.5).
Remarque
À noter que ces lésions n’ont habituellement pas
de signal en doppler, bien qu’elles soient vas-
cularisées. Cette absence de signal s’explique
par une sensibilité insuffisante des sondes endo-
vaginales. Le diagnostic différentiel des lésions
endométriosiques profondes hypoéchogènes est
10. Apport de la rectosonographie pour le chirurgien
Fig. 10.5
Nodule endométriosique du torus et/ou des ligaments utérosacrés.
Atteinte du ligament utérosacré sans infiltration digestive et vaginale
(liseré graisseux hyperéchogène préservé qui cerne la lésion). Cette lésion
ne prend pas le doppler, il s’agit donc bien d’une lésion endométriosique
et non vasculaire rétro- ou latéro-utérine. Dans ce cas, l’absence de lésion
rectale et vaginale associée rend quasi nul le risque de stomie.
une structure vasculaire. Le diagnostic différentiel
est alors aisé si l’on réalise une acquisition en mode
doppler. La structure vasculaire, également hypo-
échogène, a un signal doppler caractéristique.
Sur le plan chirurgical, l’exérèse des atteintes des LUS et/ou
du torus est un geste assez aisé à réaliser si elles n’infiltrent pas
le cul-de-sac vaginal postérieur et/ou la paroi antérieure du rec-
tum. Dans les atteintes isolées des LUS et/ou du torus, le risque
de dérivation digestive transitoire est très faible, voire nul. En
cas d’atteinte rectale associée (fig. 10.6), le risque de dérivation
digestive transitoire augmente en raison de proximité de la
paroi vaginale qui peut être endommagée lors des dissections
chirurgicales. Ce risque peut être estimé entre 30 et 50 % en
fonction de la nature du geste digestif réalisé (shaving, résection
discoïde ou segmentaire). Enfin, en cas d’atteinte en « mono-
bloc » du torus, des LUS, du vagin et du rectum, la réalisation
d’une dérivation digestive transitoire est quasi systématique.
Atteintes vaginales
Très rarement isolées, ces lésions sont le plus souvent secon-
daires à des atteintes du torus et/ou des LUS. Comme pour
les atteintes des LUS et/ou du torus, le diagnostic repose
avant tout sur l’examen clinique. La lèvre antérieure du spé-
culum refoule la lèvre postérieure du col et déplisse ainsi le
cul-de-sac vaginal postérieur. Les lésions, de taille variable,
peuvent prendre différents aspects : perte des replis muqueux
vaginaux, lésion kystique gris sombre ayant grossièrement
l’aspect d’une « perle de Tahiti », ou enfin lésion muqueuse
bourgeonnante. Elles ont toutes en commun d’être souvent
très sensibles à l’examen sous spéculum. Le TV réalisé avant
99
II. Environnement chirurgical

l’échographie semble essentiel pour évaluer la souplesse du
cul-de-sac postérieur ou, au contraire, son infiltration par une
lésion d’endométriose profonde postérieure.
En échographie, les atteintes vaginales apparaissent sous
forme d’un épaississement hypoéchogène mais en réalité
souvent hétérogène (hyper et hypoéchogène) du cul-de-sac
vaginal postérieur, car pouvant contenir des lésions kystiques.
En doppler, il n’y a habituellement pas de signal, les zones
hypoéchogènes correspondant à des lésions endométrio-
siques kystiques, donc non vasculaires (fig. 10.7).

Fig. 10.6
Atteinte du torus se prolongeant vers la paroi antérieure du rectum qui est infiltrée.
La paroi vaginale paraît fine. L’atteinte du torus rétrocervical se prolonge en direction du rectum qui est infiltré jusqu’à la sous-muqueuse.
Le liseré graisseux hyperéchogène de la cloison rectovaginale est interrompu (ligne pointillée rouge), par la lésion profonde postérieure.

Fig. 10.7
Atteinte endométriosique isolée du cul-de-sac vaginal postérieur.
La paroi vaginale apparaît épaissie, hétérogène. Le liseré graisseux hyperéchogène, correspondant à la cloison rectovaginale, est préservé
en regard de l’atteinte vaginale. La paroi antérieure du rectum (bien visible grâce au contraste intrarectal) apparaît fine. Dans ce cas, le risque
de stomie apparaît donc très faible (< 20 %).
100
 10. Apport de la rectosonographie pour le chirurgien

En cas d’atteinte vaginale, la présence d’une infiltra-

tion associée du rectum est l’élément le plus important
à évaluer en vue d’une chirurgie. En cas d’atteinte isolée
du vagin comme dans la figure 10.7, le plan de dissection
de la cloison rectovaginale est assez aisé à retrouver et le
risque de dérivation digestive transitoire faible (< 20 %). Ce
geste peut, dans certains cas, être réalisé par voie vaginale
exclusive. En cas d’infiltration vaginale et rectale, comme
dans la figure  10.8, la dérivation digestive sera alors quasi
systématique.
Fig. 10.8
Atteinte endométriosique vaginale et rectale concomitante.
Atteinte rectale et sigmoïdienne La paroi vaginale apparaît épaissie comme la paroi rectale. La cloison
rectovaginale, sur ce plan de coupe uniquement, apparaît préservée
Les données de la littérature semblent montrer une ten- mais hétérogène. Dans ce cas, le risque de stomie est voisin de 100 %.
dance en faveur l’échographie avec préparation digestive
et/ou de l’injection intrarectale dans le bilan des endomé- de ces pratiques avait d’ailleurs été évaluée dans les RPC
trioses rectosigmoïdiennes (tableau  10.1). La pertinence endométriose de 2018 [5].

Tableau 10.1. Comparaison des performances des différentes modalités d’échographie dans le diagnostic de l’endométriose
rectosigmoïdienne.
Série Sensibilité (%) Spécificité (%) Précision (%)
Échographie sans préparation digestive
Bazot (2004) [6] 87,2 96,8 93,7
Hudelist (2009) [7] 95,8 98 97,5
Fratellli (2013) [8] 66,3 95,7 82,4
Holland (2013) [9] 33,3 98,9 96
Hudelist (2011) [10] 90,3 99 96,9
Vimercati (2012) [11] 77,8 94,4 91,1
Bazot (2009) [12] 93,7 100 95,7
Exacoustos (2014) [13] 93,4 84,8 91,3
Piketty (2009) [14] 90,7 96,6 93,3
Savelli (2011) [15] 91,1 100 91,4
Saba (2012) [16] 73 86 NC
Échographie avec préparation digestive (lavement)
Abrao (2007) [17] 98,1 100 99
Goncalves (2010) [18] 98 100 98,7
Goncalvez (2021) [19] 96,2 98,5 NC
Échographie avec préparation digestive et contraste intrarectal
Valenzano Menada (2008) [20] 97,1 100 97,7
Maggiore (2017) [21] 92,7 97 94,8
Philip (2020) [1] 93,3 95,1 94,1
Barra (2020) [22] 70,3 96,6 81,8
Ferrero (2019) [23] 88,0 90,5 89,0
NC : non communiqué.
101
II. Environnement chirurgical
Fig. 10.9
Aspect en rectosonographie d’une lésion rectale (A), sigmoïdienne (B) et d’une double localisation rectale et sigmoïdienne (C).
Les atteintes digestives endométriosiques, si elles ne
sont pas les plus fréquentes, sont sans aucun doute les
plus faciles à diagnostiquer. Comme l’ont démontré Riiskjar
et al., 87 % des lésions digestives se localisent au niveau du
rectum et de la partie basse du sigmoïde [24]. Ainsi, le diag-
nostic peut être réalisé par échographie, ce qui n’est pas le
cas des lésions plus haut situées. Ces lésions digestives sont
multifocales dans environ 5 % des cas. En conséquence, la
visualisation d’une lésion rectale doit toujours faire recher-
cher une seconde localisation plus haute située  : sigmoï-
dienne, iléocæcale ou grêlique (par ordre de fréquence
décroissante). Pour ces deux dernières localisations, l’inter-
rogatoire permet d’en suspecter l’existence et l’entéro-IRM
ou le coloscanner sont indispensables pour en confirmer
le diagnostic. En échographie, les lésions endométriosiques
digestives apparaissent toujours sous forme d’une zone
plus ou moins étendue hypoéchogène infiltrant au mini-
mum la musculeuse digestive. Ces localisations bénéficient
le plus de la rectosonographie éventuellement couplée à
une acquisition 3D afin d’en affiner les caractéristiques.
Les localisations rectales, à la différence des lésions sig-
moïdiennes, se développent sur une portion fixe de l’intes-
tin. De fait, la lésion endométriosique s’étend en longueur,
en largeur et en épaisseur avec, dans certains cas, une pro-
trusion de la lésion en intraluminal (fig.  10.9). Le tableau
clinique est dominé par des dyschésies intenses et parfois
un véritable syndrome rectal. Un syndrome subocclusif
est plus rare. À l’inverse, une lésion de la jonction rectosig-
moïdienne ou du sigmoïde se développe sur une portion
mobile de l’intestin, si bien que la lésion endométriosique,
en se développant, entraîne une rétraction de l’intestin clas-
siquement en « fer à cheval » (fig. 10.9). Le tableau clinique
est dans ce cas dominé par un syndrome subocclusif, un
météorisme et des douleurs moins marquées mais locali-
sées en fosse iliaque gauche.
En préopératoire, trois points sont fondamentaux à pré-
ciser et l’échographie couplée à l’examen clinique le permet
aisément. Il s’agit de :
102
• la hauteur de la localisation (rectale ou sigmoïdienne) ;
• la présence d’une atteinte vaginale associée ;
• la présence d’un sliding sign (signe du glissement) entre
l’utérus et l’atteinte digestive [25].
Nous avons déjà détaillé les deux premiers points pré-
cédemment et ils conditionnent essentiellement le recours
à une dérivation digestive transitoire. Le sliding sign est un
signe échographique très important. Seule l’échographie,
par son caractère dynamique, permet, en mobilisant l’uté-
rus à l’aide de la sonde endovaginale, d’apprécier la mobilité
sigmoïdienne en regard.
• Le sliding sign est positif quand le sigmoïde glisse sur la
face postérieure de l’utérus. Cela signifie que le cul-de-sac
rectovaginal n’est pas « gelé ».
• À l’inverse, il est dit négatif quand le sigmoïde est fixé à
la face postérieure de l’utérus. La mobilisation de l’utérus
s’accompagne d’une mobilisation synchrone et dans la
même direction que les mouvements du sigmoïde. Cette
observation doit faire redouter un comblement complet du
cul-de-sac rectovaginal.
Points clés
■
Les lésions endométriosiques profondes appa-
raissent sous forme de lésions hypoéchogènes.
■
Toujours avoir à l’esprit la multifocalité des
lésions, notamment au niveau digestif.
■
Le TV guide l’échographie, notamment pour le
diagnostic des atteintes des ligaments utérosacrés.
■
Le caractère dynamique de l’échographie permet
au chirurgien d’appréhender le geste opératoire,
notamment en ce qui concerne les adhérences pos-
térieures et le comblement du cul-de-sac postérieur.
■
L’échographie permet dans la très grande majo-
rité des cas de préciser la profondeur de l’infiltra-
tion des lésions digestives de façon aussi précise
que peut le faire l’échoendoscopie rectale sans les
contraintes de ce dernier examen.
 10. Apport de la rectosonographie pour le chirurgien

Apport de l’acquisition 3D dans la caractérisation des endométrioses rectales

Les modes 3D couplés à la rectosonographie permettent
de mieux caractériser ces atteintes endmétriosiques diges-
tives [26]. L’acquisition triplanaire de base de la 3D permet
notamment d’obtenir une coupe axiale de l’intestin, c’est-
à-dire l’équivalent d’une coupe d’échoendoscopie rectale.
Nous pouvons ainsi mesurer précisément la circonférence
de l’atteinte qui, pour certaines équipes, conditionne le
type de geste opératoire : shaving ou résection segmentaire
[27]. À partir de cette acquisition triplanaire, les modes sui-
vants sont utilisables (fig. 10.10) :
■
VOCAL (Volume Calculation), qui permet d’estimer de
façon précise le volume d’une lésion endométriosique
digestive. À la différence des lésions vésicales, longtemps
négligées et qui sont volumineuses lors du diagnostic, les
lésions rectales et sigmoïdiennes sont plus précocement
symptomatiques. Leur diagnostic est plus précoce et
leur volume, si l’on ne considère que l’atteinte digestive
et non le torus souvent mesuré ensemble sur les IRM,
dépasse rarement 3 cm3. Le volume d’une lésion rectale
peut également conditionner le type de geste digestif, à
savoir une résection discoïde versus une résection seg-
mentaire digestive [28] ;
■
TUI (Tomographic Ultrasound Imaging) ou MSV (Multi
Slice View), qui permet d’obtenir en échographie des
véritables coupes « scanner » millimétriques permettant
ainsi de préciser la profondeur d’infiltration des lésions
digestives mais également les dimensions (hauteur
× largeur × épaisseur) ;
■
Surfacic vue (reconstruction surfacique de la jonction
entre les structures liquides et solides), qui permet de
réaliser de véritables coloscopies virtuelles et de préciser,
grâce au contraste intrarectal, le pourcentage de sténose
de la lumière digestive conditionnant également le
geste opératoire. En effet, c’est ce degré de sténose qui
explique le syndrome subocclusif clinique et peut jus-
tifier une résection segmentaire.

Fig. 10.10
Différents modes échographiques permettant de caractériser les lésions endométriosiques rectales.
A. Mode triplan : rendu de base d’une acquisition échographique 3D qui permet d’obtenir une coupe axiale correspondant à une image
d’échoendoscopie rectale. B. Mode Realistic View. C. Mode VOCAL (Volume Calculation). D. Mode TUI (Tomographic Ultrasound Imaging).

Conclusion et une aide précieuse pour guider la prise en charge théra-

Avec une préparation digestive, l’injection de contraste
intrarectal et la connaissance de repères échographiques
assez simples, l’échographie devient un examen d’expertise
peutique.
Il nous apparaît qu’en combinant l’expertise clinique du
chirurgien et une exploration échographique idéalement
avec contraste intrarectal, il devient possible de prédire
103
II. Environnement chirurgical
avec une marge d’erreur très faible la nature exacte du
geste opératoire (résection segmentaire, discoïde ou sha-
ving), ainsi que le risque de dérivation digestive. La courbe
d’apprentissage est brève.
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Chapitre 11
Contribution des modèles
mathématiques
Anne Puchar, Clément Ferrier, Yohann Dabi, Cyril Touboul,
Sofiane Bendifallah, Émile Daraï

PLAN DU C HAPITRE
Modèles diagnostiques 106

Modèles de prédiction des risques

opératoires 107

Modelés prédictifs de fertilité 109

Conclusion 111

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
II. Environnement chirurgical
L’endométriose est une pathologie inflammatoire chro-
nique responsable de douleurs pelviennes dans plus de
80 % des cas avec pour conséquence une altération de la
qualité de vie physique, psychologique, sociale et profes-
sionnelle [1]. Elle affecterait 10  % des femmes en âge de
procréer [2], soit plus de 2,5 millions de femmes en France
et sa prévalence atteint 25 à 50 % chez les femmes infertiles
[3].
Devant cet enjeu de santé publique, le ministère de la
Santé a annoncé en 2019 un plan d’action national per-
mettant d’améliorer le diagnostic et la prise en charge de
l’endométriose.
Les recommandations françaises HAS-CNGOF de 2017
mettent l’accent sur la nécessité d’une approche diagnos-
tique pluriprofessionelle adaptée, ainsi que sur une prise
en charge spécialisée permettant de proposer à chaque
patiente un parcours de soins optimal et des modalités de
traitement individualisées [4-6].
Avec la complexité croissante des données médicales
disponibles et dans l’objectif d’une médecine personnalisée,
l’utilisation de modèles de prédictions semble essentielle.
L’objectif de ce chapitre est de synthétiser l’apport des
modèles mathématiques dans le diagnostic et la prise en
charge de l’endométriose.
Modèles diagnostiques
Les modèles prédictifs du diagnostic d’endométriose sont
particulièrement intéressants du fait de la difficulté de
poser le diagnostic liée à la variabilité des présentations
cliniques, à l’inconstance des signes cliniques et au carac-
tère opérateur-dépendant des examens d’imagerie. Au-
delà du diagnostic positif de la maladie, l’évaluation de la
sévérité et de l’extension de l’endométriose reste difficile
en préopératoire, notamment en ce qui concerne l’atteinte
digestive infiltrante. Or, l’identification préopératoire des
patientes qui nécessitent un geste chirurgical colorectal est
primordiale. En effet, en cas d’indication opératoire, la règle
reste la résection complète des lésions d’endométriose
profonde. Par ailleurs, le risque opératoire est étroitement
lié à la réalisation de ces gestes. Correctement identifiées,
ces patientes peuvent alors être adressées vers un centre
expert, bénéficier d’une information adaptée et éviter une
chirurgie incomplète.
Récemment, une équipe chinoise a développé un
nomogramme prédictif de la présence d’endométriose
chez des patientes infertiles, reposant sur l’interrogatoire,
l’examen clinique et l’échographie pelvienne (fig.  11.1
et 11.2) [7]. Cette approche est intéressante, d’autant plus
106
que le « gold standard » diagnostique utilisé est la cœlio-
scopie. Cependant, le modèle souffre de faiblesses. Ses
performances sont faibles chez les patientes ne présentant
pas d’endométriome à l’échographie, pour lesquelles le
nomogramme a le plus d’intérêt. D’autres modèles prédic-
tifs diagnostiques reposant sur l’interrogatoire, sous forme
de questionnaires, sont actuellement en développement.
Par ailleurs, la corrélation entre la distance anogénitale, un
indicateur clinique objectif, et la présence d’endométriose
a été mise en évidence dans plusieurs travaux [8-10]. Dans
le futur, la création d’un algorithme diagnostique prédictif
intégrant des indicateurs cliniques mesurables de façon
objective et reproductible serait particulièrement utile en
pratique clinique.
Une équipe française a développé deux scores prédictifs
de la sévérité de l’endométriose. En 2014, un score prédictif
de la présence d’endométriose profonde (confirmé par
cœlioscopie) chez des patientes présentant un endomé-
triome a été décrit [11]. Ce score repose uniquement sur
des éléments d’interrogatoire (caractéristiques et intensité
des douleurs, présence d’une infertilité).
• Un score faible (<  13) définit un groupe à bas risque
(probabilité d’endométriose profonde de 10  %) avec une
sensibilité de 95 %.
• En cas de score élevé (>  35), la probabilité d’endomé-
triose profonde est de 88 % (spécificité de 94 %).
En 2019, Chattot et al. ont publié un score, ENDORECT,
prédisant la présence d’une atteinte colorectale infiltrante
(avec atteinte de la musculeuse à l’anatomopathologie),
chez des patientes atteintes d’endométriose profonde
postérieure ayant bénéficié d’un traitement chirurgical et
d’une résection complète de leurs lésions [12]. Les patientes
présentant une atteinte colorectale infiltrante ont bénéfi-
cié d’une résection colorectale segmentaire ou discoïde,
ou d’un shaving. Les critères indépendamment associés à
la présence d’une atteinte colorectale sont  : la palpation
d’un nodule postérieur aux touchers pelviens, la présence
de sang dans les selles, un score échographique UBESS
(Ultrasound-Based Endometriosis Staging System) stade III, la
présence d’une infiltration colorectale à l’IRM.
• Dans le groupe « haut risque » (score > 17), les patientes
ont une probabilité de 100  % d’atteinte colorectale, avec
une spécificité de 100 %.
• Dans le groupe « faible risque » (score < 7), les patientes
ont une probabilité de 5 % d’atteinte colorectale (IC 95 % :
1-22 %), avec une sensibilité de 100 %.
Dans ces deux études, en validation interne sur des sous-
groupes témoins de la cohorte, les scores sont performants.
Ces scores semblent donc pertinents en pratique
pour caractériser les patientes et individualiser leur prise
en charge. Dans le cas d’ENDORECT, les patientes clas-

Fig. 11.1
Nomogramme prédictif de la présence d’endométriose peu importe le stade.
NB : normal bilatéral ; ODB : occlusion distale bilatérale ; ODU : occlusion distale unilatérale ; OPB : occlusion proximale bilatérale ;
OPU : occlusion proximale unilatérale.
© Guo Z, Feng P, Chen X, et al. Developing Preoperative Nomograms to Predict Any-Stage and Stage III-IV Endometriosis in Infertile Women. Front Med (Lausanne). 2020 ; 7 : 570483.
sées dans le groupe « haut risque » pourraient bénéficier
d’une prise en charge chirurgicale en centre expert. Celles
classées en «  risque intermédiaire » pourraient bénéficier
d’une relecture de l’imagerie par un radiologue expert et/
ou d’un complément d’imagerie (par échoendoscopie rec-
tale notamment). Ces scores n’ont pas encore bénéficié de
validations externes.
Modèles de prédiction
des risques opératoires
Deux nomogrammes prédictifs de complications opéra-
toires ont été développés à l’hôpital Tenon [13,14].
• Le premier évalue le risque de complications post-
opératoires chez des patientes atteintes d’endométriose
profonde sans atteinte colorectale. Les facteurs indépen-
damment associés au risque de complications sont l’âge,
l’antécédent de chirurgie pour endométriose, et le stade
du score chirurgical Enzian. Le nomogramme permet de
11. Contribution des modèles mathématiques
définir un score prédisant un risque de complications, au
maximum de 50 % pour le score le plus élevé. La faiblesse
de ce score réside dans l’absence de corrélation entre le
score et la sévérité de la complication. Par ailleurs, les dys-
uries postopératoires ne sont pas prises en compte dans les
complications. Cependant, elles sont peu fréquentes dans
les chirurgies de résection d’endométriose profonde sans
atteinte rectale (< 5 % des cas) (fig. 11.3).
• Le second permet de prédire le risque de dysurie post-
opératoire après une chirurgie de résection d’endométriose
profonde avec ou sans atteinte colorectale. Les facteurs
indépendamment associés au risque de dysurie sont l’âge,
la présence d’une infiltration colorectale et le type de chi-
rurgie réalisée en cas d’atteinte (ce qui est représentatif de
la sévérité de l’atteinte), la nécessité d’une colpectomie ou
d’une paramétrectomie au cours de la chirurgie. Le risque
de dysurie varie alors de moins de 10 à plus de 80 % en fonc-
tion du score calculé à l’aide du nomogramme (fig. 11.4).
Par une meilleure évaluation du risque de morbidité
opératoire, ces deux modèles permettent d’améliorer
107
II. Environnement chirurgical

Fig. 11.2
Nomogramme de prédiction des stades III et IV d’endométriose.
© Guo Z, Feng P, Chen X, et al. Developing Preoperative Nomograms to Predict Any-Stage and Stage III-IV Endometriosis in Infertile Women. Front Med (Lausanne). 2020 ; 7 : 570483.

Fig. 11.3
Nomogramme de prédiction des complications postopératoires chez des patientes atteintes d’endométriose profonde sans atteinte
colorectale.
© Poupon C, Owen C, Arfi A, et al. Nomogram predicting the likelihood of complications after surgery for deep endometriosis without bowel involvement. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol X. 2019 ; 3 : 100028.

108

Fig. 11.4
Nomogramme de prédiction du risque de dysurie postopératoire.
© Vesale E, Roman H, Abo C, et al. Predictive approach in managing voiding dysfunction after surgery for deep endometriosis : a personalized nomogram. Int Urogynecol J. 2021 ; 32 (5) : 1205-12.
l’information apportée aux patientes en préopératoire et
l’évaluation de la balance bénéfice/risque.
Modèles prédictifs de fertilité
L’infertilité liée à l’endométriose est une pathologie
complexe sans recommandation clairement définie sur la
stratégie thérapeutique. Afin d’optimiser l’information des
couples et leur prise en charge, de nombreux modèles de
prédictions ont été développés.
Indice de fertilité de l’endométriose
(EFI)
Le score EFI a été créé en 2009 par Adamson et Pasta afin
de prédire la probabilité d’une grossesse spontanée chez
les patientes opérées d’une endométriose [15]. Créé sur
une base prospective de 579 patientes, puis validé sur une
population de 222 patientes, le score EFI prend en compte :
• les antécédents de la patiente : l’âge (≤ 35 ans, 36-39 ans,
≥ 40 ans), la durée d’infertilité (≤ ou > 3 ans) et l’existence
ou non d’une grossesse antérieure ;
11. Contribution des modèles mathématiques
• ainsi que les constatations peropératoires : la description
des annexes (trompe, pavillon et ovaire codés de «  0 »  :
absent ou non fonctionnel à « 4 » : normal) et le score AFS
(American Fertility Society).
Le score EFI varie de 0 à 10, où « 0 » représente le plus
mauvais pronostic, et « 10 » le meilleur. Les patientes ayant
un EFI supérieur ou égal à 7 ont une probabilité cumulée de
plus de 60 % d’obtenir une grossesse spontanée à 36 mois
contre moins de 30 % pour celles ayant un EFI inférieur ou
égal à 4.
Ferrier et al. ont démontré, dans une étude coût/effica-
cité récemment publiée, l’intérêt du score EFI dans le choix
de la stratégie de prise en charge de l’infertilité [16]. En effet,
la fécondation in vitro avec micro-injection intracytoplas-
mique (FIV ICSI) immédiate est efficace mais associée à des
coûts importants pour le système de santé (rapport coût/
efficacité incrémental comparant la FIV ICSI à la tentative de
conception spontanée pendant un an : 31 469 € par gros-
sesse et 33 568 € par naissance vivante). Ainsi, les patientes
avec un score EFI de 9-10 pourraient être orientées vers une
tentative de conception spontanée tandis que les patientes
avec un mauvais pronostic de grossesse évalué par le score
EFI pourraient bénéficier d’une prise en charge en FIV ICSI
immédiate.
109
II. Environnement chirurgical
Fig. 11.5
Nomogramme de prédiction de grossesse après FIV-ICSI chez les patientes avec une endométriose.
AMH : Anti-Mullerian Hormone ; EP : endométriose profonde ; FIV : fécondation in vitro ; ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection.
© Ballester M, Oppenheimer A, d’Argent EM, et al. Nomogram to predict pregnancy rate after ICSI-IVF cycle in patients with endometriosis. Hum Reprod. 2012 ; 27 (2) : 451-6.
Nomogramme de prédiction
du taux de grossesses après
FIV ICSI en cas d’endométriose
(fig. 11.5)
En 2011, Ballester et al. ont développé un nomogramme
permettant de prédire la probabilité individuelle de gros-
sesse par assistance médicale à la procréation (AMP)
chez les patientes présentant une endométriose avec une
aire sous la courbe de 0,76 (IC  95  %  : 0,60-0,75) [17]. Ce
nomogramme, développé sur une cohorte prospective
de 94  patientes (141  cycles) et validé sur une cohorte
de 48  patientes (83  cycles), prend en compte l’âge de la
patiente, la présence ou non d’une endométriose pro-
fonde, le taux d’hormone antimüllérienne (AMH) inférieur
ou égal ou supérieur à 1  ng/mL ainsi que le nombre de
cycles FIV ICSI.
110
Nomogramme de prédiction
de naissances vivantes
après chirurgie de l’endométriose
profonde sans atteinte digestive
(fig. 11.6)
En 2019, Arfi et  al. ont développé un nomogramme per-
mettant de prédire la probabilité de naissance vivante
après une chirurgie pour une endométriose profonde
sans atteinte digestive avec une aire sous la courbe de 0,84
(IC  95  %  : 0,82-0,86) [18]. Ce nomogramme, développé
sur une cohorte rétrospective de 118  patientes avec une
endométriose profonde sans atteinte digestive qui avaient
un désir de grossesse, et validé à l’aide d’un bootstrap, prend
en compte l’âge, l’indice de masse corporelle inférieur ou
supérieur à 25 kg/m2, le taux d’AMH inférieur ou égal ou
supérieur à 1 ng/mL et le score Enzian.
 11. Contribution des modèles mathématiques

Fig. 11.6
Nomogramme de prédiction de naissances vivantes après chirurgie de l’endométriose profonde sans atteinte digestive.
AMH : Anti-Mullerian Hormone ; IMC : indice de masse corporelle.
© Arfi A, Bendifallah S, Mathieu D’argent E, et al. Nomogram predicting the likelihood of live-birth rate after surgery for deep infiltrating endometriosis without bowel involvement in
women who wish to conceive : A retrospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 ; 235 : 81-7.

Nomogramme de prédiction Conclusion

de naissances vivantes
après chirurgie suivie d’une
AMP en cas d’endométriose
(fig. 11.7)
En 2019, Benoit et al.ont développé un nomogramme per-
mettant de prédire la probabilité de naissance vivante après
une chirurgie pour une endométriose suivie d’une AMP
(FIV ICSI) avec une aire sous la courbe de 0,77 (IC 95 % : 0,75-
0,79) [19]. Ce nomogramme, développé sur une cohorte
rétrospective de 297 patientes opérées d’une endométriose
prises en charge en AMP et validé à l’aide d’un bootstrap,
prend en compte l’âge, la durée d’infertilité, la réserve
ovarienne (bonne/médiocre), le nombre de cycles en FIV-
ICSI ainsi que le score rASRM (revised American Society for
Reproductive Medicine).
Le diagnostic de l’endométriose est complexe car cette
pathologie recouvre un large spectre de situations allant des
formes simples aux formes complexes, symptomatiques et
invalidantes. Cela implique un retard au diagnostic avec un
délai médian de 8 ans pouvant atteindre jusqu’à 12 ans selon
certaines publications [20,21]. Cette errance diagnostique
entraîne un retard à la prise en charge pouvant notamment
impacter de façon définitive la fertilité de ces patientes.
Dans ce contexte, il semble primordial de pouvoir mettre
en œuvre un dépistage précoce de la maladie s’appuyant
notamment sur des consultations dédiées, systématiques,
et des questionnaires diagnostiques permettant l’orienta-
tion rapide des patientes dans des parcours de soins spécia-
lisés. De plus, l’identification de variantes génétiques jouant
un rôle dans l’implantation et l’envahissement des tissus par
l’endomètre [22,23], ainsi que la modification épigénétique

111
II. Environnement chirurgical

Fig. 11.7
Nomogramme de prédiction de naissances vivantes après chirurgie suivie d’une aide médicale à la procréation en cas d’endométriose.
FIV : fécondation in vitro ; ICSI : Intracytoplasmic Sperm Injection ; rASRM : revised American Society for Reproductive Medicine (score).
© Benoit L, Boujenah J, Poncelet C, et al. Predicting the likelihood of a live birth for women with endometriosis-related infertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019 ; 242 : 56-62.

des fragments d’endomètre impliquée dans la pathogenèse soins optimal et des modalités de traitement indi-
de l’endométriose [21] ouvrent la voie à l’identification vidualisées.
d’un panel de biomarqueurs diagnostiques. En effet, dans ■
En cas de traitement chirurgical, l’exérèse
une étude récente, Moustafa et al. ont ainsi rapporté une complète des lésions est la règle. Le risque opé-
combinaison de différents mi-ARN permettant d’établir le ratoire est étroitement lié à la réalisation de ces
diagnostic d’endométriose avec une aire sous la courbe de gestes. Une meilleure évaluation de la morbidité
0,94 [24]. opératoire permet d’améliorer l’information
L’utilisation de scores prédictifs et notamment de apportée aux patientes et l’évaluation de la
nomogrammes offrant la possibilité de prédire de façon balance bénéfice/risque.
individuelle les complications chirurgicales et les chances ■
L’infertilité liée à l’endométriose est une patho-
de succès de grossesses et de naissances vivantes permet, logie complexe sans recommandation clairement
quant à elle, une information claire des patientes et pon- définie sur la stratégie thérapeutique. Afin d’opti-
dérée par la balance bénéfice/risque de chacune des prises miser la prise en charge, l’utilisation de nomo-
en charge, offrant la possibilité aux couples de prendre une grammes offrant la possibilité de prédire de façon
décision éclairée quant à la stratégie thérapeutique consi- individuelle les chances de succès de grossesses
dérant au mieux leur priorité. et de naissances vivantes permet aux couples de
prendre une décision éclairée quant à la stratégie
thérapeutique intégrant au mieux leur priorité.
Points clés
■
Le diagnostic de l’endométriose est complexe
car cette pathologie recouvre un large spectre de Références
situations, ce qui implique un retard au diagnostic
[1] Facchin F, Barbara G, Saita E, et  al. Impact of endometriosis on
avec un délai médian de 8 ans. quality of life and mental health: pelvic pain makes the difference.
■
L’utilisation de modèles de prédictions permet J Psychosom Obstet Gynaecol 2015;36(4):135-41.
de proposer à chaque patiente un parcours de [2] Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet 2004;364(9447):1789-99.
112

[3] Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Incidence of laparo-
scopically confirmed endometriosis by demographic, anthropome-
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[13] Poupon C, Owen C, Arfi A, et  al. Nomogram predicting the
likelihood of complications after surgery for deep endometriosis
without bowel involvement. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X
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11. Contribution des modèles mathématiques
[14] Vesale E, Roman H, Abo C, et al. Predictive approach in managing
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[18] Arfi A, Bendifallah S, Mathieu D’argent E, et al. Nomogram predic-
ting the likelihood of live-birth rate after surgery for deep infiltrating
endometriosis without bowel involvement in women who wish to
conceive: A retrospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
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[19] Benoit L, Boujenah J, Poncelet C, et al. Predicting the likelihood of
a live birth for women with endometriosis-related infertility. Eur J
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endometriosis using serum microRNAs. Am J Obstet Gynecol
2020;223(4):557.e1-557.e11.
113
Chapitre 12
Installation et voies d’abord
Thomas Hébert

PLAN DU C HAPITRE
Environnement chirurgical 115

Voies d’abord 116

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

La chirurgie de l’endométriose peut aller de gestes simples,
en cas d’endométriose superficielle ou annexielle isolée, à
un enchaînement de gestes complexes, nécessitant une
prise en charge pluridisciplinaire.
Dans cet ouvrage, sont détaillés les différents types
de stratégie opératoires pouvant impliquer des gestes de
résection anastomose digestifs, urinaires, de libération des
nerfs pelviens, ou encore de chirurgie du diaphragme.
Dans tous les cas, la chirurgie de l’endométriose est une
discipline laissant peu de place à l’improvisation.
Un manque de documentation préopératoire du cas
doit inviter à reporter la chirurgie afin de planifier le geste
mais aussi d’apporter une information complète à la
patiente sur les risques et les modalités de la chirurgie.
Ce chapitre a pour objectif de dresser un tableau général
des prérequis pour la réalisation d’une chirurgie de l’endo-
métriose dans les meilleures conditions possibles.
Environnement chirurgical
Préparation à la chirurgie
Récupération améliorée après chirurgie
et pré-habilitation
La chirurgie de l’endométriose, quelle qu’en soit la radica-
lité, se prête parfaitement aux critères de la RAAC (récu-
pération améliorée après chirurgie) qui sont des principes
défendus par la société savante ERAS (Enhanced Recovery
After Surgery : https://erassociety.org) et mis à l’honneur en
francophonie par le groupe GRACE (Groupe francophone
de réhabilitation améliorée après chirurgie  : https://www.
grace-asso.fr). Il est donc possible et pertinent de proposer
aux patientes de rentrer dans un parcours de RAAC pour
leur chirurgie de l’endométriose.
Dans ce principe, la pré-habilitation, avec notamment la
suppression du tabac et de l’alcool dans la phase préopéra-
toire, ainsi que l’introduction d’une activité physique régu-
lière, est pertinente pour améliorer les suites opératoires.
Environnement et hospitalisation
Dans le cadre de la RAAC et de la diminution capacitaire
des unités d’hospitalisation, une entrée dans le service en
J0 est envisageable voire, pour certaines interventions, la
réalisation de la chirurgie en ambulatoire.
Préparation cutanée et digestive
La préparation cutanée doit suivre les recommandations du
comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)
12. Installation et voies d’abord
de l’établissement. À l’heure actuelle, la plupart des CLIN
de France ont banni la polyvidone iodée de la préparation
pour se concentrer sur des savons doux et les shampooings
habituels des patientes.
Bloc opératoire
En raison de la variété de gestes possibles dans la chirurgie
de l’endométriose, nous partons du principe de « qui peut
le plus peut le moins ».
Bien sûr, la vérification de la situation suivant la liste de
la Haute autorité de santé (HAS) est indispensable avant
toute chirurgie.
Salle opératoire
Afin de permettre un déroulement satisfaisant de la chi-
rurgie, la salle doit être adaptée en taille, c’est-à-dire une
taille de bloc permettant la circulation du personnel et
du matériel (colonnes de cœlioscopie, amplificateur de
fluorescence le cas échéant, etc.), et en équipement (écrans
de rappel pour la chirurgie endoscopique, prises de fluides
[vide, oxygène], prises électriques en nombre suffisant).
La durée de la chirurgie doit avoir été anticipée et la salle
disponible pour une durée suffisamment longue afin de
réaliser la chirurgie dans de bonnes conditions et avec le
moins de contraintes extérieures possibles.
Équipe médicale et paramédicale
Cette chirurgie se déroulant sous anesthésie générale, une
équipe complète d’anesthésie (MAR – médecin anesthé-
siste-réanimateur –, IADE – infirmier anesthésiste diplômé
d’État) doit être présente et disponible pour toute la durée
de l’intervention.
La communication MAR/chirurgien est indispensable.
Les principes de la chirurgie doivent être clairs, notam-
ment les critères d’antibioprophylaxie, de thromboprophy-
laxie et d’analgésie postopératoire immédiate (intérêt de
mise en place de protocoles, notamment dans le cadre de
la RAAC, et de favoriser l’analgésie multimodale).
La disponibilité des chirurgiens pouvant être indispen-
sable au bon déroulement du geste doit être vérifiée (uro-
logue, chirurgien digestif). Cet aspect doit avoir été discuté
préalablement en RCP (réunion de concertation pluridis-
ciplinaire).
Un IBODE (infirmier de bloc opératoire diplômé d’État)
instrumentiste est un atout qu’il ne faut pas négliger pour
ce type d’intervention.
Un IBODE circulant, au point sur la technique prévue,
est indispensable au bon déroulement de l’intervention.
115
II. Environnement chirurgical
Un aide opératoire chevronné permet à l’opérateur de se
concentrer sur la chirurgie.
Conditionnement de la patiente
La chirurgie se déroule sous anesthésie générale.
La ventilation se fait via une intubation orotrachéale.
L’équipe d’anesthésie doit s’assurer de la qualité et du
nombre d’accès vasculaires nécessaire pour parer à toute
complication durant l’intervention.
En cas de chirurgie endoscopique, avec assistance robo-
tique ou non, la patiente doit être positionnée en Trende-
lenburg, un dispositif antiglisse doit être mis en place et son
efficacité est vérifiée avant la mise en place des champs
opératoires.
Les bras sont positionnés le long du corps.
Devant la nécessité d’un accès au vagin et au rectum, une
installation en double abord est nécessaire.
La patiente est positionnée avec les fesses au bord de la
table, idéalement avec des jambières mobiles permettant
la flexion des jambes en peropératoire de façon stérile
(fig. 12.1).
La chirurgie du diaphragme implique une installation
différente, éventuellement en décubitus latéral en fonction
de la localisation des lésions. Sa prise en charge est détaillée
dans le chapitre 22.
Fig. 12.1
Installation de la patiente.
116
Matériel
Du fait des gestes potentiels, il n’est pas exceptionnel d’avoir
des besoins spécifiques lors du déroulement d’une inter-
vention pour endométriose.
Il convient donc de faire le point en préopératoire sur le
matériel nécessaire :
• instruments chirurgicaux standards (cœlioscopie, robot
ou laparotomie) ;
• matériel spécifique : clamps digestifs, pinces, agrafeuses
automatiques circulaires endo-anales, linéaires, etc. ;
• cathéters et guides (sonde double  J, guides endosco-
piques, etc.) ;
• matériel pour les épreuves de perméabilité ou d’étan-
chéité ;
• matériel de sutures nécessaire (types de fil, T’Lift®, tro-
carts spécifiques, écarteurs d’Alexis pour anastomose, etc.).
Nombre d’équipes utilisent différents dispositifs d’éner-
gies dites avancées telles que les ultrasons ou la thermofu-
sion. Ces instruments sont disponibles en chirurgie ouverte
mais aussi en chirurgie endoscopique, robot-assistée ou
non. Leur utilisation permet de diminuer les temps opéra-
toires et les saignements en optimisant la séquence coagu-
lation/section.
Voies d’abord
La chirurgie de l’endométriose profonde a beaucoup évo-
lué dans les 15 dernières années.
L’équipe de Tenon a publié en 2010 la première série
randomisée entre chirurgie ouverte et cœlioscopie pour la
prise en charge de l’endométriose digestive [1]. Les conclu-
sions de cet essai sont très largement en faveur de la voie
mini-invasive.
Cet essai a eu un fort écho puisqu’en 2015, une étude
observationnelle menée en France sur plus de 1 100 chi-
rurgies d’endométriose profonde postérieure, 90 % étaient
réalisées par voie mini-invasive (80 % cœlioscopiques et
10 % robot-assistées) et seulement 10 % par laparotomie
[2].
La chirurgie de l’endométriose se conçoit donc princi-
palement par voie mini-invasive. Les recommandations de
l’HAS pour la prise en charge de l’endométriose détaillent
précisément les stratégies chirurgicales [3].
Nous abordons successivement l’abord par laparotomie,
l’abord cœlioscopique et l’abord cœlioscopique robot-
assisté.
Il existe toutefois des principes communs d’installation
de la patiente et de la salle.
 12. Installation et voies d’abord

Principes généraux d’installation CO2 intra-abdominale (hypertension artérielle pulmonaire

sévère) ou au Trendelenburg.
À la tête de la patiente se trouve l’équipe d’anesthésie avec Dans les principes de prise en charge anticipée de la
le respirateur et les dispositifs de monitorage. douleur, et principalement selon les principes de la RAAC,
L’accès aux fluides doit être facile de tous les côtés de la la réalisation préopératoire d’une anesthésie péridurale
patiente et l’installation des tuyaux et fils doit se faire sans thoracique basse permet de prévenir les douleurs post-
gêner la chirurgie. opératoires et améliore la reprise d’une mobilisation
Une lumière chirurgicale (scialytique) de qualité est rapide.
indispensable, avec une possibilité pour l’opérateur de la
régler.
Installation de la patiente
• La patiente est installée en décubitus dorsal.
Installation en double abord possible • Les bras sont laissés à la disponibilité de l’équipe d’anes-
(abdominal et périnéal) thésie.
■
Préparation technique de la patiente
• La patiente a les fesses au bord de la table (abord vaginal
■
Anesthésie générale et anus).
■
Curarisation • Les jambes sont idéalement disposées dans des jam-
■
Intubation orotrachéale bières.
■
Sondage urinaire à demeure • Un champage double abord (périnéal et abdominal) est
■
Abords vasculaires suffisants installé avec champage adapté (un champ double abord
■
Dispositifs de monitorage de l’anesthésie (curari- de type cœlioscopie gynécologique est aussi adapté à la
sation, BIS [index bispectral de l’électroencéphalo- laparotomie).
gramme], entropie)

Attention

Chirurgie par laparotomie (fig. 12.2) ■

Les rares indications de l’abord ouvert pour la réalisation
d’une chirurgie de l’endométriose sont bien sûr les atteintes
pariétales, ou les rares contre-indications à l’insufflation de
Une antibiothérapie prophylactique est sou-
vent nécessaire et doit être adaptée aux germes de
la sphère gynécologique, digestive et urinaire.
■
Cette antibioprophylaxie doit faire l’objet d’une
discussion entre le médecin anesthésiste et le chi-
rurgien et, idéalement faire l’objet d’un protocole
de service.

Le type d’incision dépend du type de geste prévu (trans-

versale [fig. 12.3] ou médiane [fig. 12.4]).
Dans la mesure où la chirurgie est pelvienne la plupart
du temps, un opérateur droitier se place préférentiellement
à gauche de la patiente
L’aide est installé à droite de la patiente et l’instrumentiste
se place à côté de l’aide, en face de l’opérateur (cf. fig. 12.2).

Instruments
Le matériel nécessaire comprend :
• des valves abdominales ;
• les instruments chirurgicaux (pinces à disséquer, dissec-
teur, ciseaux, rétracteurs, etc.) de longueur adaptée ;
Fig. 12.2
• un dispositif d’écartement de la paroi (écarteur de Cott,
Proposition d’organisation de salle pour la chirurgie par
laparotomie.
cadre de Lorta ou peut-être préférentiellement écarteur
© Cyrille Martinet. d’Alexis) ;
117
II. Environnement chirurgical

• un bistouri électrique, nécessaire a ce type d’interven- Certains opérateurs apprécient de travailler avec des dis-
tion ; positifs d’énergie avancés type harmonique, bipolaire avec
• un dispositif d’aspiration. impédance, thermofusion.

Suites opératoires
Les suites de la chirurgie par laparotomie sont améliorées
en cas d’analgésie per et postopératoire respectant les prin-
cipes de la RAAC  : épargne morphinique, limitation des
drains et ablation précoce des sondes (notamment urinaire
et gastrique).
Une analgésie épidurale ou un TAP (Transverse Abdo-
minal Plane) block permettent souvent une mobilisa-
tion précoce et une réalimentation le jour même de la
chirurgie.
Les soins postopératoires après la sortie de salle de sur-
veillance post-interventionnelle (SSPI) se font la plupart du
temps dans un service de chirurgie et nécessitent rarement
de soins en unité de surveillance continue.

Chirurgie cœlioscopique
C’est la voie d’abord de référence aujourd’hui.
Fig. 12.3 Une colonne vidéo haute définition est recommandée
Laparotomie transversale basse de type Pfannenstiel. pour la pratique de la chirurgie de l’endométriose.
© Cyrille Martinet. Certains opérateurs apprécient l’utilisation de modalités
3D qui donnent l’impression de relief par l’utilisation de la
polarisation de l’image.
La possibilité d’imagerie dynamique grâce à la fluores-
cence du vert d’indocyanine est une aide précieuse dans
l’évaluation de la vascularisation d’éventuelles anastomoses
digestives ou de l’uretère. En cas de disponibilité, une telle
colonne vidéo peut être un atout pertinent.
L’utilisation d’un dispositif d’enregistrement vidéo est
souhaitable, à visée didactique, mais aussi afin de rediscuter
des cas en RCP le cas échéant.

Équipement de la salle (fig. 12.5)

La salle d’opération doit être équipée de la même manière
que pour une laparotomie.
On ajoute idéalement des écrans de bonne qualité et de
dimensions adaptées pour que l’ensemble des intervenants
aient une vue sur le champ opératoire.
Idéalement, l’aide qui est positionné entre les jambes a
un répétiteur à la tête de la patiente.
L’écran principal est positionné entre les jambes de la
Fig. 12.4
patiente pour l’aide et l’opérateur, dans l’axe, afin de limiter
Laparotomie médiane, sus et sous ombilicale.
les troubles musculosquelettiques induits par les mauvaises
© Cyrille Martinet. positions prolongées.
118
 12. Installation et voies d’abord

lisation diaphragmatique doit faire l’objet de positionne­

ments différents ou de trocarts additionnels). Un exemple
est donné figure 12.6.
• Le positionnement des trocarts doit respecter le triangle
de sécurité et la capacité de triangulation par l’opérateur ;
il doit évidemment être adapté à la morphologie de la
patiente.
En cas de geste de résection digestive, un abord plus
large peut être nécessaire pour positionner l’enclume de
l’agrafeuse ; dans ce cas, un abord de type mini-Pfannenstiel
en sus-pubien permet de faire un accès discret.

Instruments
Ils comprennent, outre les pinces de cœlioscopie en 5 mm
standard (dissecteur endoscopique, pince plate fenêtrée,
pince à griffe, ciseaux, porte-aiguille) :
• une pince bipolaire ;
• une succion-irrigation.
Parfois, il est utile d’avoir recours aux d’énergies dites
Fig. 12.5 avancées telles que l’harmonique ou la thermofusion avec
Proposition d’organisation pour la salle de cœlioscopie. impédancemétrie. De nombreux fabricants proposent des
© Cyrille Martinet.
solutions à des coûts divers.
Installation de la patiente L’utilisation de trocarts à usage unique ou multiple est à
la discrétion des institutions et des opérateurs.
La préparation, le monitorage et les abords vasculaires sont Des dispositifs de fixation des organes peuvent être
superposables à ceux de la laparotomie. utiles, de type  T’Lift® ou simplement la fixation trans-
• Un dispositif antiglisse doit être envisagé.
• La patiente est installée en décubitus dorsal :
– les bras le long du corps,
– les fesses en limite de table (accès au vagin et à l’anus),
– les jambes dans les jambières.
• Un champage double voie est préparé.
• Un manipulateur utérin ou un dispositif d’exposition des
culs-de-sac vaginaux est éventuellement utilisé.
• Un Trendelenburg entre 25 et 30° est souvent nécessaire
pour avoir un accès satisfaisant au pelvis.

Positionnement des trocarts

L’abord abdominal se fait par la technique pratiquée par
l’opérateur (open cœlioscopie, aiguille de Veress, introduc-
tion directe).
Il est toutefois souhaitable de maîtriser plusieurs méthodes
afin de pouvoir adapter la technique aux conditions.
• La taille des trocarts repose essentiellement sur des
trocarts de 5 mm, avec toutefois la possibilité de position-
ner un trocart de 10 ou 12  mm pour passer les sacs, les
spécimens et éventuellement les dispositifs de plus gros
diamètre (agrafeuse). Fig. 12.6
• Le positionnement et le nombre des trocarts sont à la Exemple de placement de trocarts pour la cœlioscopie.
discrétion de l’opérateur et des zones opératoires (une loca- © Cyrille Martinet.

119
II. Environnement chirurgical
pariétale par un fil sur une aiguille droite  ; ils permettent
de mettre en tension les structures anatomiques (annexes,
côlon, utérus, etc.).
La réalisation d’une anastomose digestive à la pince
automatique bénéficie grandement d’un abord de type
mini-Pfannenstiel avec un système d’occlusion.
L’utilisation d’un écarteur d’Alexis avec un bouchon
obturateur est très adaptée à cette stratégie (fig. 12.7).
Les instruments nécessaires à la réalisation des gestes
de résection digestifs sont les agrafeuses endoscopiques
idéalement articulées.
Les agrafages se font à l’aide d’agrafeuses automatiques
circulaires endo-anales ou linéaires endoscopiques.
Fig. 12.7
Utilisation de l’écarteur d’Alexis pour une anastomose colorectale.
Suites opératoires
La chirurgie mini-invasive se prête particulièrement à la réa-
lisation d’une prise en charge selon les critères de la RAAC.
Les suites se déroulent donc la plupart du temps en service
de chirurgie.
Les drainages et l’ablation de tous les éventuels drainages
(sonde urinaire principalement) et des perfusions sont
réalisés en postopératoire immédiat (on garde souvent un
accès vasculaire obturé par sécurité).
La patiente doit se mobiliser rapidement après son
retour en chambre ; de même, la reprise de l’alimentation
se fait sans délais.
Chirurgie robot-assistée
La voie d’abord mini-invasive avec assistance robotique est
vouée au développement du fait du nombre croissant de
systèmes installés et de l’émergence de nouveaux acteurs
de la chirurgie robotique. En 2021, au moins 5 sociétés ont
120
des robots chirurgicaux commercialisés ou sur le point de
l’être en Europe.
L’utilisation de l’assistance robotique a été évaluée en
termes de faisabilité dans une étude rétrospective multi-
centrique [4].
Un essai prospectif randomisé, l’essai LAROSE, a confirmé
la non-infériorité de la chirurgie robotique vis-à-vis de la
cœlioscopie classique [5].
L’usage de l’assistance robotique a pour objectif de faci-
liter la chirurgie mini-invasive et, par conséquent, de dimi-
nuer la part de la chirurgie par laparotomie.
Les gestes de reconstructions complexes, notamment
urinaires, sont grandement facilités.
La chirurgie en cas d’obésité est elle aussi moins sujette à
une laparoconversion [6].
Ces données ont été récemment conformées dans une
méta-analyse de l’assistance robotique dans la chirurgie de
l’endométriose profonde [7].
Il existe plusieurs types de robots chirurgicaux, chacun
avec des spécificités techniques propres.
Les schémas suivants correspondent à l’installation
d’un système avec chariot patient à 4 bras, type da Vinci®
de 4e  génération (modèle X ou Xi), dont les placements
de trocarts sont néanmoins adaptables aux modèles de
3e génération (modèle Si).
Équipement de la salle
En dehors du robot chirurgical composé de 3  modules
(console opérateur, colonne vidéo et chariot patient,
fig. 12.8), le reste de la salle est en tout point superposable
à la salle de cœlioscopie.
En fonction du modèle de robot, le chariot patient vient
soit latéralement (modèle Xi, fig.  12.9), soit en biais par
Fig. 12.8
Installation du robot pour une endométriose diaphragmatique.
 12. Installation et voies d’abord

Afin de profiter des 4 bras du robot et donc de certains

avantages d’exposition, 4 trocarts de 8 mm sont position-
nés en ligne au niveau de l’ombilic (fig. 12.10). L’écart sera de
8 à 6 cm entre chaque trocart, selon les recommandations
du constructeur.
L’objectif du positionnement des trocarts robotiques est
d’éviter les conflits internes ou externes des instruments ou
des bras robotisés.

Instruments
L’utilisation du robot donne accès à un certain nombre de
dispositifs équivalents au monde de la cœlioscopie mais
dont l’articulation augmente l’efficacité.
Classiquement, les instruments nécessaires à une chirur-
gie sont :
• des ciseaux monopolaires ;
• une pince fenêtrée bipolaire ou Maryland® ou Forced
bipolar® ;
• une pince de préhension type prograsp ;
• un porte-aiguille.
En ce qui concerne les éventuelles énergies avancées, il
existe :
• la thermofusion avec lame ;
• l’harmonique ;
• la thermofusion avec autocoupe.
Fig. 12.9
En ce qui concerne les dispositifs d’agrafage endosco-
Proposition d’organisation de salle d’opération avec système
robotique.
pique, les robots de 4e génération sont équipés d’agrafeuses
© Cyrille Martinet.

la hanche, soit de gauche soit de droite en fonction des

conditions de la salle, et des mains dominantes de l’opéra-
teur (modèle Si ou X).

Installation de la patiente
L’installation et la préparation de la patiente sont en tous
points superposables à celles de la chirurgie cœlioscopique.
Le chariot patient du robot est positionné de façon à
préserver l’accès au périnée de la patiente.
Le Trendelenburg est mis en place avant l’arrimage du
robot.

Positionnement des trocarts

L’abord robotique implique un positionnement de trocarts
classiquement plus haut que lors d’un abord cœlioscopique
classique.
Le modèle Si fait l’objet d’un placement de trocarts qui
Fig. 12.10
a évolué au cours du temps  ; toutefois, aujourd’hui il est
Exemple de positionnement des trocarts pour la chirurgie
considéré comme acceptable de positionner les trocarts robotique sur un système de 4e génération.
comme avec les modèles de la série X (4e génération). © Cyrille Martinet.

121
II. Environnement chirurgical
automatiques intelligentes diminuant le risque d’anas-
tomose incomplète et dont l’objectif est de diminuer le
risque de fistule.
Les agrafeuses transanales sont les mêmes que celles
utilisées pour la cœlioscopie.
L’utilisation de la fluorescence permet d’évaluer la vas-
cularisation des tissus et est intégrée à tous les systèmes de
4e génération.
Suites opératoires
Elles sont similaires à celles de la cœlioscopie.
References
[1] Daraï E, Dubernard G, Coutant C, et al. Randomized trial of laparo-
scopically assisted versus open colorectal resection for endome-
triosis: morbidity, symptoms, quality of life, and fertility. Ann Surg
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122
[2] Roman H. FRIENDS group (French coloRectal Infiltrating ENDome-
triosis Study group). A national snapshot of the surgical manage-
ment of deep infiltrating endometriosis of the rectum and colon in
France in 2015: A multicenter series of 1135 cases. J Gynecol Obstet
Hum Reprod 2017;46(2):159-65.
[3] Roman H, Ballester M, Loriau J, et al. [Strategies and surgical mana-
gement of endometriosis: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines].
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[4] Collinet P, Leguevaque P, Neme RM, et  al. Robot-assisted laparo-
scopy for deep infiltrating endometriosis: international multicentric
retrospective study. Surg Endosc 2014;28(8):2474-9.
[5] Soto E, Luu TH, Liu X, et  al. Laparoscopy vs. Robotic Surgery for
Endometriosis (LAROSE): a multicenter, randomized, controlled
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[6] Cusimano MC, Simpson AN, Dossa F, et  al. Laparoscopic and
robotic hysterectomy in endometrial cancer patients with obesity:
a systematic review and meta-analysis of conversions and compli-
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[7] Restaino S, Mereu L, Finelli A, et al. Robotic surgery vs laparoscopic
surgery in patients with diagnosis of endometriosis: a systematic
review and meta-analysis. J Robot Surg 2020;14(5):687-94.
Chapitre 13
Instrumentation, nouvelles
énergies et fluorescence
Pauline Chauvet

PLAN DU C HAPITRE
Instrumentation 124

Nouvelles énergies 126

Fluorescence 127

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
II. Environnement chirurgical
Instrumentation
En voie cœlioscopique, qui représente la voie la plus cou-
rante pour la chirurgie de l’endométriose, les instruments
employés sont majoritairement des instruments «  clas-
siques » utilisés pour toute chirurgie cœlioscopique. Nous
soulignons toutefois dans ce chapitre les spécificités propres
à la chirurgie de l’endométriose.
Optiques cœlioscopiques
Le plus souvent, un optique de 0° est utilisé dans la chirur-
gie de l’endométriose. Il faut toutefois souligner l’intérêt de
l’utilisation d’un optique de 30° lors de localisation spéci-
fique (diaphragmatiques très postérieures notamment) où
le 30° peut apporter une véritable aide à la visualisation.
Les optiques spécifiques permettant la visualisation de
la fluorescence après injection d’ICG (vert d’indocyanine)
voient également leurs indications augmenter (cf. infra
« Fluorescence »).
Trocarts
Les trocarts utilisés sont le plus souvent standards, ils peu-
vent être de 5, 10 et 12 mm (avec réducteur de 5 mm). La
taille des trocarts est conditionnée par le diamètre des ins-
truments utilisés, 5  mm le plus souvent pour les trocarts
instrumentaux, mais parfois 10, voire 12  mm pour des
gestes ou instruments spécifiques (suture cœlioscopique
par exemple pour les gestes digestifs). Les trocarts sont
extrêmement importants car leur mise en place est res-
ponsable d’un grand nombre d’accidents. Ils doivent donc
être soigneusement choisis et positionnés. Pour les trocarts
de grande taille (10-12 mm), il ne faut pas oublier le risque
de hernie postopératoire, et il faut donc penser à fermer
l’aponévrose en regard de ceux-ci en fin de geste.
Ciseaux cœlioscopiques
Ce sont des instruments microchirurgicaux assez fragiles.
Il peut s’agir de ciseaux réutilisables car stérilisables, ou
de ciseaux à usage unique. Dans la chirurgie de l’endo-
métriose, il est important que les ciseaux fonctionnent
parfaite­ment, avec des lames efficaces permettant une
section chirurgicale précise : en cas de réalisation de sha-
ving rectal par exemple, il peut être parfois judicieux de
changer de ciseaux en cours de geste pour en avoir en
permanence des parfaitement efficaces, voire de pouvoir
laisser « s’enfuir » le tissu sain entre les lames des ciseaux
non fermés en totalité.
124
Différentes pinces cœlioscopiques
Elles permettent la préhension, la présentation, la traction des
tissus, mais aussi la dissection et éventuellement la coagula-
tion. Il existe plusieurs types de pinces, nous n’évoquons que
celles souvent utilisées en chirurgie de l’endométriose.
Pinces plates fenêtrées
Elles sont peu traumatiques mais tiennent peu les tissus. Elles
sont spécialement utilisables pour la manipulation des anses
intestinales, mais elles permettent une utilisation dans tous
les gestes qui nécessitent de ne pas traumatiser les tissus.
Pinces grip
Spécialement conçues pour la chirurgie endoscopique en
gynécologie, elles sont considérées comme atraumatiques,
mais sont d’excellentes pinces de traction car leur prise est
forte. Elles sont donc très utiles pour la traction des nodules
d’endométriose, mais aussi lors de la réalisation de kystecto-
mie pour endométriome par la technique de dissection par
traction divergente.
Pinces à clip
Elles peuvent être réutilisables ou à usage unique. Les clips
sont le plus souvent en titane, mais il existe des pinces pour
les clips résorbables.
Énergies
Mode bipolaire
L’énergie principale utilisée lors des cœlioscopies opéra-
toires en gynécologie est depuis toujours l’énergie bipolaire.
À l’opposé du mode monopolaire, la fermeture de la pince
sur le tissu boucle le circuit électrique. Il existe plusieurs
formes d’extrémité de pince, par exemple la forme habi-
tuelle type Kleppinger, ou la pince RoBi® dont la forme
permet d’associer des mouvements de dissection. Plus
l’électrode est fine, plus la coagulation est précise, moins les
dégâts tissulaires périphériques sont importants et moins
une puissance élevée est nécessaire. En pratique, lors de
l’utilisation de pince de bipolaire, il faut savoir qu’il existe un
échauffement thermique important jusqu’à 1 cm de part et
d’autre de la pince.
Mode monopolaire
Ce mode impose la mise en place d’une électrode de retour
correctement située. Suivant la nature du tissu, on peut

modifier les paramètres électriques utilisés. La façon d’uti-
liser l’énergie peut aussi, avec un courant donné, permettre
de privilégier telle ou telle composante de l’effet électrique.
Par exemple, si l’on souhaite obtenir une section des tis-
sus, utile notamment pour délimiter une zone péritonéale,
il faut mettre en tension les tissus, activer le courant, puis
toucher le tissu. Au contraire, avec le même courant, pour
obtenir une coagulation, il faut relâcher les tissus, les tou-
cher, puis activer le courant.
Pinces à suture mécanique
Elles sont utilisées lors de la réalisation de gestes spécifiques
tels que des gestes de résection digestive (cf. chapitre  8),
mais elles peuvent aussi servir lors des résections de nodule
de coupole diaphragmatique (fig. 13.1) (cf. chapitre 22) [1].
Ces pinces sont généralement rotatives avec poignée-pisto-
let et linéaires (Endo-GIA™, Merlin™, ELC-Ethicon™). Leurs
extrémités actives peuvent être de différentes longueurs. La
dimension de l’extrémité active ainsi que le choix de la taille
des agrafes dépendent du type de tissu à agrafer.
Systèmes de lavage-aspiration
En cœlioscopie, le système de lavage-aspiration remplace
la compresse laparotomique. Un système de lavage-aspira-
tion doit être sur le site opératoire prêt à être utilisé pour
toute chirurgie d’endométriose. Par ailleurs, le système de
lavage peut aussi assurer d’autres rôles qui sont : la vision,
l’hydrodissection, la protection des tissus, mais aussi
l’hémostase (pour une eau chaude à 45 °C). Le liquide uti-
lisé pour le lavage doit être aussi peu agressif que possible
Fig. 13.1
Utilisation d’une pince à suture mécanique au cours d’une
résection d’endométriose de diaphragme.
13. Instrumentation, nouvelles énergies et fluorescence
pour les cellules péritonéales, dans un contexte de prise en
charge chirurgicale où l’on cherche à minimiser le risque
adhérentiel postopératoire. Dans ce contexte, des données
de la littérature sur le sujet ont montré que l’utilisation d’un
soluté isotonique est préférable.
Canulation utérine
Celle-ci tient une place très importante en chirurgie laparo-
scopique gynécologique. Elle permet de mobiliser l’utérus
en améliorant ainsi de manière considérable l’exposition de
l’utérus, des annexes, mais aussi du cul-de-sac rectovaginal.
Dans la chirurgie de l’endométriose, la canulation utérine
doit être efficace sur le col et sur le fond utérin. L’utilisation
d’un hystéromètre, ou mieux d’une curette mousse, qui va
permettre une bonne antéflexion de l’utérus en limitant
le risque de perforation utérine, est souvent suffisante. De
plus, cette méthode permet aussi de réaliser facilement
un toucher vaginal pendant l’intervention. De nombreux
autres systèmes peuvent être utilisés, tel que le système de
Valtchev (qui permet la réalisation d’une épreuve au bleu
tubaire) voir le manipulateur utérin de Clermont-Ferrand
(fig.  13.2) (notamment si réalisation d’une hystérectomie
dans le même temps).
Instruments de pexie transitoire
Nous pouvons citer les dispositifs de type T’Lift®, qui per-
mettent une suspension temporaire des ovaires par exem-
ple. Ils sont simples à mettre en place, et leur manipulation
est probablement moins risquée que celle d’aiguille droite
dans la cavité abdominale.
Sacs endoscopiques
Ils sont à utiliser pour toute extraction de pièce. Avant
leur utilisation systématique, des cas de greffes pariétales
d’endométriose ont été décrits, il faut donc les utiliser de
façon systématique.
Fig. 13.2
Manipulateur utérin de Clermont-Ferrand.
125
II. Environnement chirurgical
Nouvelles énergies
Thermofusion
Le système LigaSure® fait partie des instruments «  multi-
fonctions » qui permettent d’associer la coagulation et la
section des tissus, et peuvent donc avoir un intérêt pour
faciliter la procédure, par exemple au niveau digestif lors de
la préparation du méso en vue d’une résection, ou lors de
la résection d’une pastille vaginale. Reposant sur la coagu-
lation bipolaire, ce système délivre un courant élevé (4 A)
et un faible voltage : « 200 V ». L’élévation thermique asso-
ciée à la force appliquée aux tissus par les mors de la pince
comprime le tissu ou les parois du vaisseau à coaguler, puis
le générateur arrête automatiquement de délivrer l’énergie
une fois la coagulation atteinte. Il existe des modèles avec
lames incorporées pour sectionner le tissu après la coagu-
lation. Deux tailles de LigaSure® (5 et 10 mm de diamètre)
sont disponibles pour la chirurgie cœlioscopique.
Ultrasons
L’énergie ultrasonore est utilisée pour réaliser la coagulation
et la section des tissus. Le principe repose sur le transfert
aux tissus d’une haute fréquence de vibration induite par
une lame vibrante qui est utilisée pour attraper le tissu
contre un mors non vibrant. Les températures atteintes
lors de la coagulation sont de l’ordre de 50 à 100 °C. Ces
procédés ultrasonores existent en modèles de 5 et 10 mm
de diamètre pour les dispositifs cœlioscopiques (fig. 13.3).
L’utilisation de ce type de dispositif présente plusieurs
avantages par rapport aux systèmes classiques d’électro-
chirurgie : moindre dispersion d’énergie thermique aux tis-
sus environnants avec donc un moindre risque de lésions
de proximité, intérêt de l’outil multifonction avec l’asso-
ciation de l’action de coagulation et section des tissus, ce
Fig. 13.3
Utilisation des ultrasons au cours d’une omentectomie
cœlioscopique.
126
qui diminue le nombre d’éventuels changements d’instru-
ments à travers les trocarts, et la production de fumée, et
apporte donc une meilleure vision et une moindre toxicité
péritonéale [2,3]. De plus, l’effet obtenu est contrôlé par le
chirurgien qui ajuste la puissance du générateur, l’épaisseur
de la prise, la pression des mors et le temps d’application.
Laser
L’énergie laser est utilisée en médecine, et notamment en
gynécologie, depuis de nombreuses années, dans la sphère
génitale basse (condylomes, dysplasie), mais aussi dans la
chirurgie haute. Concernant la chirurgie de l’endométriose,
le laser CO2 peut être utilisé de plusieurs façons : en vapori-
sation, sur la surface péritonéale, de lésions d’endométriose
superficielle, mais aussi en dissection dans le cadre d’endo-
métriose pelvienne profonde, en prêtant une attention
particulière aux organes nobles adjacents (chirurgie à haut
risque de perforation digestive ou de blessure urétérale).
Dans les endométriomes, lorsque l’exérèse chirurgicale
complète est difficile, la paroi kystique peut également
être vaporisée au laser CO2. Lors d’une telle intervention,
le risque de destruction du cortex ovarien et la réduction
conséquente de la réserve ovarienne doivent être pris en
compte, mais ce risque semble nettement inférieur à celui
de la coagulation bipolaire par exemple.
Plasma
L’utilisation du plasma en chirurgie repose l’utilisation de
plasma pur, qui est obtenu par excitation (ionisation) d’un
faible débit de gaz argon (0,3-0,7 L/min). Le plasma est un
état instable dont l’action est limitée dans l’espace et qui
libère son énergie sous trois formes  : lumière, chaleur et
énergie cinétique.
L’utilisation de l’énergie plasma en chirurgie gynécolo-
gique repose donc sur ses différents effets sur les tissus  :
section, ablation, coagulation et dissection. L’énergie plasma
est intéressante à utiliser en chirurgie gynécologique, et
notamment en chirurgie de l’endométriose en raison de
la faible dispersion de son effet thermique, aussi bien en
profondeur que latéralement. Ses propriétés sont aussi
très intéressantes pour la chirurgie des endométriomes,
notamment lors de kystectomies difficiles, pour limiter au
maximum toute lésion accidentelle d’une quantité variable
de parenchyme ovarien sous-jacent. L’énergie plasma peut
donc être utilisée pour réaliser le traitement ablatif de ces
kystes, du fait d’une faible diffusion en profondeur de l’effet
thermique, ce qui semble réduire le risque de diminution
des follicules antraux.

L’énergie plasma peut aussi être utilisée en chirurgie de
l’endométriose profonde, du fait de ses propriétés de sec-
tion et d’ablation (énergie thermique), mais aussi de dis-
section (énergie cinétique du jet de plasma).
Par exemple, lors du traitement chirurgical des nodules
rectovaginaux par shaving, l’énergie plasma a un intérêt
majeur du fait de l’absence de diffusion latérale de l’effet
thermique. La propriété d’ablation permet également le
traitement chirurgical des lésions d’endométriose non trans-
fixiantes du diaphragme, et des endométriomes (fig. 13.4).
Fig. 13.4
Exemple de l’utilisation d’énergie plasma dans le traitement
d’un endométriome de l’ovaire gauche.
Thunderbeat
Il s’agit d’un dispositif électrochirurgical dont la technologie
allie l’énergie ultrasonique à l’énergie bipolaire. Il s’agit donc
d’un instrument de dissection et de coupe (énergie ultra-
sonique), ainsi que d’un instrument de scellement (énergie
bipolaire) pour les vaisseaux, réuni dans un seul appareil.
L’appareil dispose également d’un système de contrôle de
la température durant les dissections, qui lui permet de
s’interrompre automatiquement dès que la section des tis-
sus est terminée.
Points clés
Instruments multifonctions
■
Ils présentent un intérêt majeur et grandissant
dans la chirurgie de l’endométriose profonde.
Ils permettent de minimiser les changements
■
d’instruments, et donc d’optimiser l’enchaînement
des gestes chirurgicaux.
■
Ils sont globalement sûrs, et peu dangereux.
13. Instrumentation, nouvelles énergies et fluorescence
■
Mais leur utilisation ne dispense pas d’une dis-
section soigneuse pour protéger les organes de
voisinage.
Fluorescence
Le vert d’indocyanine est une molécule qui devient fluo-
rescente au contact de la lumière infrarouge. Celle-ci peut
être utilisée en chirurgie lors d’une injection par voie intra-
veineuse où, en quelques secondes, il permet la mise en
évidence la vascularisation sanguine. Injecté in situ dans un
organe, la fluorescence suit le trajet lymphatique de drai-
nage de l’organe d’intérêt.
Historiquement utilisé pour l’étude du débit cardiaque,
la mise en évidence de la vascularisation choroïdienne et la
mesure de la fonction hépatique, son utilisation s’est récem-
ment développée en chirurgie digestive notamment, pour
estimer la qualité de la vascularisation des anastomoses
colorectales [4]. En chirurgie gynécologique pelvienne,
de nombreuses études ont montré son utilisation dans la
technique du ganglion sentinelle pour les cancers endomé-
triaux et cervicaux, remplaçant petit à petit les techniques
historiquement utilisées, avec les marqueurs radioactifs
(technétium 99m) ou les colorants (bleu patenté, bleu de
méthylène).
En chirurgie d’endométriose, les applications d’utilisation
de l’ICG sont nombreuses, et vont probablement continuer
à se développer.
Modalités d’utilisation
Des doses, et des concentrations variables sont utilisées
dans la littérature, mais le plus fréquemment, 25  mg
d’ICG présents dans le flacon sont dilués dans 10 mL de
solvant (fourni). Ensuite, un bolus de 0,2  mg/kg d’ICG
dilué est injecté par voie intraveineuse. La fluorescence
apparaît rapidement, dans les 30 secondes à une minute
suivant l’injection. En cas de nécessité, un deuxième
bolus peut être injecté. Les cas de réaction allergique
au produit sont extrêmement rares (< 1/100 000 injec-
tions) [5].
Applications
L’utilisation de la fluorescence induite par l’ICG peut
avoir des applications multiples en chirurgie de l’endo-
127
II. Environnement chirurgical

métriose. Par exemple, la fluorescence peut être utilisée

comme une aide à la visualisation des limites du nodule
[6-9].
En effet, l’endométriose profonde au niveau de sa loca-
lisation rectovaginale représente généralement un nodule
fibrotique solide. La fluorescence induite après injection
d’ICG pourrait faciliter la distinction entre les tissus vas-
cularisés sains et le nodule endométriosique fibrotique, et
donc moins fluorescent (fig. 13.5).
De plus, l’effet de l’ICG peut aussi être utilisé pour éva-
luer la vascularisation des organes adjacents infiltrés (vagin Fig. 13.5
et paroi rectale) (fig. 13.6). Utilisation de la fluorescence pour visualiser les limites d’un
Lors de la réalisation d’un shaving, l’utilisation de la fluo- nodule d’endométriose au contact du rectum.
rescence en fin de geste permet d’analyser de manière assez
objective la qualité de la vascularisation de la paroi rectale,
et ainsi de recherche une ou des zones fragilisées car dévas-
cularisées, donc potentiellement plus à risque de fistule
postopératoire (fig. 13.7) [10-12].
Une autre application potentielle est celle d’analyse de
la vascularisation urétérale, après une urétérolyse complexe
par exemple [13], ou après une suture urétérale [14] afin de
rechercher des zones moins bien vascularisées, à risque de
fistule postopératoire (fig. 13.8).
Nous travaillons également sur l’utilisation de la fluores-
cence en cas de kystectomie, pour analyser l’impact de la
chirurgie sur le parenchyme ovarien en termes de vascula-
Fig. 13.6
risation, et analyser un lien éventuel avec un impact sur la Fluorescence vaginale après résection d’un nodule.
réserve ovarienne et la fertilité ultérieure.
Au total, l’utilisation de l’ICG en chirurgie de l’endomé-
triose est facile et peu risquée. La fluorescence peropératoire d’utilisation vont probablement continuer à se développer
apporte une véritable aide au chirurgien, et les indications à l’avenir.

Fig. 13.7
Vérification de la fluorescence rectale après un shaving, avec une zone de fragilité visualisée en cœlioscopie standard correspondant à une
zone peu fluorescente en lumière infrarouge.

128

Fig. 13.8
Fluorescence urétérale après une urétérolyse.
Points clés
Fluorescence
■
L’utilisation du vert d’indocyanine dans la chi-
rurgie de l’endométriose se développe.
■
Son utilisation est facile et peu risquée.
■
La fluorescence peropératoire apporte une aide
au chirurgien, que ce soit dans le repérage des
limites du nodule, mais également dans l’analyse
de la vascularisation des organes adjacents (rec-
tum, et uretère notamment).
Références
[1] Bourdel N, Fava V, Budianu MA, et  al. Laparoscopic Resection of
Diaphragmatic Endometriosis in 10 Steps. J Minim Invasive Gynecol
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smoke produced by high-frequency electrosurgery in a closed
13. Instrumentation, nouvelles énergies et fluorescence
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129
Chapitre 14
Soins périopératoires
Yohan Kerbage, Chrystèle Rubod

PLAN DU C HAPITRE
Bilan de réserve ovarienne et bilan
d’infertilité 131

Traitement hormonal préopératoire 131

Préparation digestive 131

Sondes urétérales 131

Drainage 132

Sondes vésicales 132

Barrières anti-adhérentielles 132

C Reactive Protein 132

Évaluation des résidus post-mictionnels 133

Traitement hormonal postopératoire 133

Remise en continuité 133

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

La prise en charge chirurgicale est souvent multidiscipli-
naire. Les modalités de soins périopératoires développées
ici doivent être discutées conjointement avec les praticiens
intervenant dans la prise en charge de la patiente et adap-
tées au contexte chirurgical et aux gestes effectués.
Bilan de réserve ovarienne
et bilan d’infertilité
Il est nécessaire d’étudier la réserve ovarienne (FSH [Follicle
Stimulating Hormone], œstradiol à J3, AMH [Anti-Mullerian
Hormone] et compte folliculaire) pour envisager la pos-
sibilité d’une conception spontanée avant de planifier
la prise en charge chirurgicale. La qualité du sperme ainsi
que la perméabilité tubaire doivent être étudiées dans ce
contexte. Enfin, il est essentiel de s’assurer à l’avance qu’il
paraît raisonnable pour le couple de s’accorder un délai
de 6 à 18 mois après la chirurgie dans le but d’obtenir une
conception spontanée.
S’agissant spécifiquement de l’AMH, il s’agit d’un test
utile pour l’évaluation de la réserve ovarienne avant et après
le traitement chirurgical des kystes ovariens, notamment
des endométriomes. Par ailleurs, le dosage de l’AMH est
utile dans la prise en charge en préservation de la fertilité
des patientes présentant une endométriose pelvienne
profonde. Le taux préopératoire d’AMH est utile dans la
décision d’opérer les patientes et de la mise en place d’une
procédure d’AMP (assistance médicale à la procréation)
en postopératoire. Le taux postopératoire d’AMH permet
d’évaluer l’impact du traitement sur la réserve ovarienne.
Dans ces indications, le dosage de l’AMH est préférable au
compte folliculaire antraux [1].
Point clé
L’évaluation de la réserve ovarienne, quelle qu’en
soit la technique, peut être utile avant la prise
en charge chirurgicale d’endométriome chez les
patientes en âge de procréer.
Traitement hormonal
préopératoire
Le traitement hormonal systématique avant chirurgie en
prévention des complications chirurgicales, de l’améliora-
tion des conditions chirurgicales ou de la diminution du
taux récidive de l’endométriose n’est pas recommandé [2].
14. Soins périopératoires
Point clé
Il n’y a pas d’argument pour préconiser un traite-
ment hormonal préopératoire.
Préparation digestive
Il n’existe pas dans la littérature d’étude ayant spécifique-
ment étudié l’impact d’une préparation digestive en cas
de résection digestive ou non, quelles qu’en soient les
modalités, dans le cadre de la chirurgie pour endométriose
pelvienne profonde. Une préparation digestive peut être
réalisée par analogie à celles pratiquées en chirurgie colo-
rectale classique. Elle consiste alors en la réalisation d’un
régime sans résidus 5 jours avant l’intervention. La veille de
l’intervention, un laxatif osmotique et stimulant est admi-
nistré par voie orale. En cas de persistance de selles colorées,
un lavement laxatif par voie rectale est réalisé le matin du
geste.
Point clé
Une préparation digestive préopératoire peut être
réalisée en cas de geste digestif programmé.
Sondes urétérales
En l’absence de suspicion d’atteinte urétérale, les données
de la littérature sont insuffisantes pour recommander la
pose ou non de sonde urétérale en préopératoire en vue de
diminuer le risque de lésions du bas uretère ou d’hydroné-
phrose. La mise en place de sonde JJ en préopératoire en cas
de suspicion d’endométriose urétérale n’a pas été évaluée
dans la littérature. Il n’y a pas de données permettant de
préciser le bénéfice ou la durée optimale de drainage vési-
cal et urétéral (sondes JJ) dans la chirurgie pour endomé-
triose urétérale. Cependant, La mise en place systématique
de sondes JJ permet, dans l’indication spécifique de la trans-
plantation rénale, de diminuer significativement le taux de
fistules et sténose post-anastomotique [3].
En pratique
Les indications le plus souvent retenues de mises
en place de sonde  JJ en préopératoire d’une chi-
rurgie d’endométriose sont les atteintes intrin-
sèques de l’uretère, l’urétérohydronéphrose et les
atteintes vésicales proches des méats urétéraux.
131
II. Environnement chirurgical
Drainage
Il n’existe pas dans la littérature d’étude ayant spécifique-
ment étudié l’impact de la mise en place systématique d’un
drainage (quel qu’il soit) en cas de geste uniquement gyné-
cologique mais aussi en cas de geste digestif ou urologique
complémentaire (quelles qu’en soient les modalités) en cas de
chirurgie pour endométriose pelvienne profonde. La réalisa-
tion de ce drainage (et ses modalités) est laissée à la discrétion
des opérateurs en fonction des conditions peropératoires
(terrain, gestes réalisés, complications peropératoires, etc.),
mais n’est pas recommandée de manière systématique [2].
Point clé
Le drainage ne doit pas être systématiquement
réalisé en peropératoire.
Sondes vésicales
Il n’existe pas de données dans la littérature ayant évalué la
durée nécessaire de sondage vésical en l’absence de geste uré-
téral et/ou vésical. Dans ces conditions, l’ablation de la sonde
vésicale peut être réalisée en postopératoire immédiat. Cepen-
dant, les gestes à risque de lésion des plexus hypogastriques
(résections digestives basses, résection de lésions importantes
des fosses pararectales et des ligaments utérosacrés) requièrent
un sondage à demeure pendant au moins 48 heures.
En cas de geste vésical, les données de la littérature ne
permettent pas de formuler de recommandation concer-
nant la durée de sondage vésical à demeure, la nécessité
d’une cystographie rétrograde de contrôle avant l’ablation
de la sonde à demeure ou l’évaluation du résidu post-mic-
tionnel après son ablation [2]. En pratique, la sonde vésicale
est laissée en place pendant 10 jours en postopératoire.
Points clés
■
La sonde vésicale est à laisser en place 48 heures
en cas de geste à risque de lésion des nerfs hypo-
gastriques.
■
Ce délai est de 10 jours en cas d’exérèse de lésion
vésicale avec cystectomie partielle.
Barrières anti-adhérentielles
La diversité des barrières anti-adhérentielles disponibles
sur le marché ainsi que le niveau de preuve modeste de
132
la seule étude ayant étudié spécifiquement l’un de ces dis-
positifs en cas de chirurgie pour endométriose [4] rendent
difficile l’élaboration de recommandations spécifiques.
Une méta-analyse récente réalisée sur la prévention des
adhérences postopératoires en chirurgie gynécologique
n’a pas mis en évidence d’intérêt à l’utilisation des barrières
anti-adhérentielles concernant la diminution des douleurs
postopératoires ou d’amélioration de la fertilité́ [5]. En l’état
actuel des connaissances, il n’est pas recommandé d’utiliser
ces barrières après chirurgie en prévention des adhérences
postopératoires.
L’application de barrières anti-adhérentielles lors d’une
chirurgie abdominopelvienne avec anastomose digestive
(hors contexte d’endométriose) est un facteur de risque de
complications postopératoires graves [6-8]. L’utilisation de
ces barrières anti-adhérentielles est donc proscrite en cas
de chirurgie abdominopelvienne pour endométriose pro-
fonde comportant une anastomose digestive [2].
Point clé
L’utilisation de barrières anti-adhérentielles n’est
pas recommandée en cas de réalisation d’une anas-
tomose digestive en raison des risques de compli-
cations graves.
C Reactive Protein
Il n’existe pas dans la littérature d’étude ayant évalué l’inté-
rêt d’un dosage de la CRP en postopératoire en cas de geste
gynécologique et/ou de geste sur les voies urinaires. En cas
de réalisation d’un geste digestif complémentaire, le dosage
de la CRP a été évalué par 2  études. Scattarelli et  al. ont
identifié qu’un taux de CRP supérieur à 100 mg/L à J4 était
prédictif de complications [9], tandis qu’une diminution de
la CRP de J1 à J3 était prédictive de l’absence de complica-
tion dans 92,1 % des cas dans l’étude de Riiskjær et al. [10].
Il existe par ailleurs des données sur le taux de CRP post-
opératoire en cas de résection colorectale dans d’autres
indications, notamment carcinologiques [11]. La CRP
était dosée à J4, une valeur supérieure à 123  mg/L (après
laparotomie) ou 56  mg/L (après geste cœlioscopique)
était significativement prédictive de complications post-
opératoires anastomotiques (lâchage), mais aussi d’autres
complications infectieuses (abcès, infection de cathéter,
pneumopathies, infections urinaires, colite à Clostridium,
etc.). D’autres études, avec un niveau de preuve inférieur,
ont réalisé des dosages à une temporalité différente et ont
retrouvé des seuils de CRP prédictifs de complications

légèrement différents [12,13]. Le dosage de la CRP semble
donc être un marqueur utile dans le cadre de la surveillance
des complications postopératoires mais ne saurait se subs-
tituer totalement à l’évaluation clinique et/ou morpholo-
gique de la patiente.
Points clés
■
Le dosage de la CRP postopératoire est une
donnée utile.
■
Les seuils à retenir ainsi que la temporalité du
dosage dépendent de la voie d’abord chirurgicale et
du type de complication que l’on souhaite prévenir.
Évaluation des résidus
post-mictionnels
Selon les séries publiées, la présence d’un résidu post-mic-
tionnel (RPM) anormal est retrouvée dans 2,2 à 50 % des
cas après chirurgie colorectale dans le cadre d’une endo-
métriose pelvienne profonde [14]. Cette complication est
due majoritairement à la lésion des nerfs hypogastriques
inférieurs de manière uni ou bilatérale. La fréquence de sur-
venue de cette complication ainsi que les conséquences à
moyen et long terme (infection, insuffisance rénales) invi-
tent à la réalisation de ces RPM de manière systématique
après une chirurgie ayant comporté une exérèse de lésions
contiguës des plexus hypogastriques (ligaments utérosa-
crés, fosses pararectales, résection rectosigmoïdienne).
Point clé
Les résidus post-mictionnels doivent être évalués
en cas d’exérèse d’une lésion d’endométriose
proche des plexus hypogastriques.
Traitement hormonal
postopératoire
Après chirurgie et en l’absence de désir de grossesse, un
traitement hormonal par œstroprogestatif (en continu
dans le cadre de dysménorrhées postopératoires) ou sys-
tème intra-utérin au lévonorgestrel 52 mg, en 1re intention,
permet de diminuer le risque de récidive douloureuse de
l’endométriose et l’amélioration de la qualité de vie des
femmes [2].
14. Soins périopératoires
La délivrance d’une pilule œstroprogestative postopé-
ratoire prévient le risque de récidive d’endométriome en
postopératoire. Elle constitue le traitement de référence en
l’absence de contre-indication et de désir de grossesse. La
prescription d’analogue de la GnRH (Gonadotropin Relea-
sing Hormone) en postopératoire dans le seul but de préve-
nir la récidive d’endométriome n’est pas recommandée [2].
Points clés
■
Le traitement hormonal postopératoire repose
sur les œstroprogestatifs ou le système intra-utérin
chez les patientes n’ayant pas de désir de grossesse.
■
La récidive d’endométriome est diminuée par la
prise d’une pilule œstroprogestative.
Remise en continuité
En cas de chirurgie du bas rectum en contexte d’endomé-
triose ou de résection rectale avec colpectomie en regard,
la réalisation d’une dérivation digestive temporaire (iléo­
stomie ou colostomie) doit être discutée et la patiente doit
recevoir une information et une éducation préopératoire
adaptée [2]. Il n’existe pas de données spécifiques concer-
nant le délai de remise en continuité. Celle-ci, par analogie
avec la chirurgie colorectale classique, est réalisée à 4 à
6 semaines de l’intervention après opacification par l’anus
ou la stomie en fonction du niveau de suture.
Point clé
La remise en continuité après dérivation diges-
tive est à réaliser 4 à 6 semaines après la chirurgie
initiale après test d’opacification.
Références
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133
II. Environnement chirurgical
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Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol 2020;27(7). 1490-1502.e3.
Chapitre 15
Endométriose superficielle
Stéphane Ploteau

PLAN DU C HAPITRE
Exérèse chirurgicale 139

Électrocoagulation, vaporisation 139

Chirurgie de l’endométriose
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III. Techniques chirurgicales
L’endométriose péritonéale est une entité à part dont la
physiopathologie, l’histologie et l’évolution sont différentes
des lésions d’endométrioses ovariennes et profondes [1].
L’endométriose superficielle peut être responsable de
douleurs pelviennes et d’infertilité mais peut également
être retrouvée chez des patientes asymptomatiques. La pré-
valence des patientes asymptomatiques atteintes d’endo-
métriose superficielle n’est pas connue de façon claire mais
des lésions d’endométriose typiques sont retrouvées chez 5
à 10 % des femmes asymptomatiques et plus de 50 % des
femmes douloureuses et/ou infertiles.
Le traitement laparoscopique des lésions d’endométriose
superficielle est légitime en cas de douleurs pelviennes
puisque l’on a montré que leur destruction diminuait de
façon significative les douleurs par rapport à la laparoscopie
diagnostique. Dans ce contexte, les techniques d’ablation et
d’excision donnent des résultats équivalents en termes de
diminution des douleurs [2,3].
Il est donc recommandé de traiter ces lésions quand elles
sont découvertes lors d’une laparoscopie réalisée dans le
cadre de douleurs abdominopelviennes, ceci réduit les dou-
leurs à court et moyen terme. En revanche, il n’est pas recom-
mandé de les traiter chez les patientes asymptomatiques [4].
Concernant le traitement des lésions superficielles chez
les femmes infertiles, seules deux études méritent d’être
retenues et toutes deux montrent que la laparoscopie opé-
ratoire avec excision ou ablation des lésions et adhésiolyse
est supérieure à la laparoscopie diagnostique en termes
d’augmentation du taux de grossesses [5,6].
Concernant le rôle des lésions asymptomatiques, il est
difficile de conclure en une évolution potentiellement
douloureuse chez ces patientes. L’endométriose superfi-
cielle est commune et sans signification clinique clairement
identifiée. La possibilité qu’elles puissent évoluer vers des
lésions symptomatiques est incertaine et il n’est probable-
ment pas indiqué de les traiter d’autant plus que les risques
inhérents à cette chirurgie ne sont pas nuls en fonction des
localisations. Il n’est donc pas recommandé de traiter chi-
rurgicalement une endométriose péritonéale superficielle
asymptomatique surtout en cas de rapports intimes avec
des éléments nobles (uretères, rectum et sigmoïde, ovaires
chez une patiente nulligeste) car rien ne prouve qu’elle évo-
luera vers une maladie symptomatique [7].
L’expérience du chirurgien pour détecter ces lésions a
permis d’améliorer de façon significative la prise en charge
des patientes. Le diagnostic d’endométriose superficielle
pendant la cœlioscopie est souvent porté sur des lésions
typiques noires et bleues caractéristiques, mais il existe
d’autres lésions plus subtiles d’endométriose péritonéale
[8,9]. Ces lésions, fréquemment non pigmentées sont sou-
vent diagnostiquées par biopsies.
138
L’endométriose a été confirmée dans 80 à 20 % des cas
en présence d’opacités péritonéales blanchâtres, 81  % en
cas de lésions rouges, dans 67 % des lésions glandulaires,
50 % en cas d’adhérences périovariennes, 47 % en cas de
patch jaune brun et 45 % en cas de défects péritonéaux.
Le plus souvent, en cas de lésions typiques, le diagnostic
histo­logique confirme l’endométriose dans 64 à 93 % des
cas.
Les lésions d’endométriose péritonéales peuvent être
classées en lésions noires, rouges et blanches [9] :
• les lésions noires sont évidentes et sans ambiguïtés. Elles
résultent d’une rétention de pigment d’hémosidérine don-
nant cette couleur caractéristique aux lésions. Sur le plan
histologique, elles se composent de glandes endométriales
et de stroma (fig. 15.1) ;
• les lésions rouges se présentent sous la forme de flam-
mèches rouges, de lésions glandulaires, de zones pétéchiales
ou d’adhérences périovariennes. Elles sont considérées
comme les lésions les plus actives (fig. 15.2) ;
• les lésions blanches apparaissent sous forme d’opacifi-
cations blanchâtres du péritoine, de patchs jaune brun, de
défects péritonéaux. Elles sont séquellaires.
Certains auteurs ont montré que des lésions d’endomé-
triose non visibles pouvaient être retrouvées sur du péri-
toine d’apparence normale de femmes infertiles avec ou
sans lésion d’endométriose visualisée. Plusieurs auteurs évo-
quent ce concept de lésion non visible [10-13]. Néanmoins,
il est peu probable que ces lésions soient cliniquement
symptomatiques.
Le traitement chirurgical des lésions péritonéales a trois
principaux objectifs :
• réduire la douleur ;
• augmenter le potentiel de grossesse ;
• éviter les récurrences.
Il peut être associé au traitement médical [7].
Fig. 15.1
Lésion noire.

Fig. 15.2
Lésion rouge.
Exérèse chirurgicale
Elle est réalisée à l’aide de ciseaux froids ou d’une autre éner-
gie comme les ultrasons. La lésion est saisie avec une pince
et l’ablation de la lésion et du péritoine est effectuée. Autant
que possible, une attention particulière est portée à l’excision
de toute la lésion et qu’une marge suffisante est laissée entre
la lésion et le péritoine sain. Avec cette technique, l’excision
du péritoine est assez importante en taille. On peut noter
que le risque d’adhérences induites par cette technique
semble plus élevé qu’avec la technique de vaporisation [14].
Électrocoagulation, vaporisation
Vaporisation au laser
Le laser CO2 est en général utilisé. Ses propriétés sont
l’absence de diffusion latérale de la chaleur et la très faible
diffusion de la chaleur en profondeur. Cette technique de
destruction des lésions est sûre et permet de contrôler au
mieux la profondeur de pénétration du laser. La puissance
requise est de l’ordre de 40-50 W et le mode continu est le
plus souvent utilisé.
En cas de lésion recouvrant des structures nobles
comme les uretères, la vessie, le côlon ou les gros vaisseaux,
l’hydrodissection peut être réalisée en infiltrant du sérum
physiologique entre le péritoine et ces éléments nobles.
Ceci permet d’assurer une vaporisation des lésions dans de
bonnes conditions sans endommager ces éléments. Cette
technique permet une destruction avec une précision
de 100 à 200 µm, ce qui est très précis et limite significa-
tivement la profondeur de pénétration. Cette technique
est particulièrement adaptée aux lésions d’endométriose
superficielle diaphragmatique.
15. Endométriose superficielle
Vaporisation à l’énergie plasma
Comme le laser CO2, les principales propriétés de l’énergie
plasma sont l’absence de diffusion latérale de la chaleur, la très
faible diffusion de la chaleur en profondeur et l’énergie ciné-
tique. Le plasma utilise du gaz argon qui est insufflé à très faible
débit (0,4 L/min). Les différentes propriétés de l’argon permet-
tent d’utiliser cette énergie pour la chirurgie de l’endométriose
superficielle mais également de l’endométriose profonde et
des endométriomes. L’énergie plasma permet de réduire la
diffusion de chaleur en profondeur, la perte du parenchyme
ovarien sain et de traiter l’ensemble des lésions d’endométriose,
conduisant à une amélioration des symptômes douloureux et
des taux de grossesses postopératoires encourageants [15].
La vaporisation des lésions d’endométriose superficielle
à une distance d’environ 5 mm de la pièce à main permet
une ablation de celles-ci sous toutes leurs formes (rouges
actives, bleutées et blanches cicatricielles) (fig.  15.3).
Comme le laser CO2, cette technique est particulièrement
adaptée aux lésions d’endométriose superficielle diaphrag-
matique de moins de 1 cm et non transfixiantes. On utilise
toujours la propriété ablative de l’énergie plasma en pré-
servant le muscle diaphragme des perforations. Elle évite
aussi les contractions incessantes des fibres musculaires car
l’énergie plasma n’est pas une énergie électrique.
Fig. 15.3
Vaporisation à l’énergie plasma d’une lésion péritonéale
prévésicale.
Coagulation
La technique de destruction par coagulation des lésions
avec une pince bipolaire est possible, mais elle a deux
inconvénients :
• tout d’abord, le dommage thermique apparaît plus
important qu’avec le laser CO2 ;
• ensuite, la destruction des lésions péritonéales n’est pas
toujours certaine et totale.
La récidive des lésions semble possible, voire plus fré-
quente [14].
139
III. Techniques chirurgicales
Points clés
■
Le traitement chirurgical des lésions d’endomé-
triose superficielle réduit les douleurs associées aux
lésions d’endométriose superficielle. Les techniques
d’ablation et d’excision péritonéale des lésions
d’endométriose superficielle peuvent toutes deux
être envisagées car d’efficacité identique.
■
En cas d’endométriose superficielle chez une
patiente infertile, la cœlioscopie opératoire avec
excision ou ablation des lésions avec adhésiolyse
est supérieure à la cœlioscopie diagnostique en
termes d’augmentation du taux de grossesse.
■
Il n’est pas recommandé de traiter chirurgicale-
ment une endométriose péritonéale superficielle
asymptomatique surtout en cas de rapports
intimes avec des éléments nobles (uretères, rec-
tum et sigmoïde, ovaires chez une patiente nulli-
geste) car rien ne prouve qu’elle évoluera vers une
maladie symptomatique.
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140
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Chapitre 16
Endométriose ovarienne
Chrystèle Rubod, Pierre Collinet, Sophie Delplanque

PLAN DU C HAPITRE
Place des différentes techniques 142

Points communs des différentes

prises en charge chirurgicales 143

Kystectomie intrapéritonéale par cœlioscopie 144

Drainage de l’endométriome 148

Techniques destructives 149

Sclérothérapie 150

Annexectomie 152

Impact de la chirurgie ovarienne, précautions 152

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
III. Techniques chirurgicales
Les endométriomes sont une forme d’endométriose cou-
ramment diagnostiquée, on estime qu’ils sont présents
chez 17 à 44 % des femmes atteintes d’endométriose [1].
L’endométriome isolé reste quant à lui exceptionnel car sa
fréquence est de l’ordre de 1 % [2]. Ainsi, la prise en charge
chirurgicale d’un endométriome se fait le plus souvent de
façon synchrone à une chirurgie complète d’une endomé-
triose pelvienne profonde. La particularité de l’endomé-
triome est qu’il altère la réserve ovarienne [3,4] et cet impact
augmente avec la taille de celui-ci. La différence avec l’ovaire
non atteint est significative dès lors que l’endométriome
dépasse 20  mm de diamètre. D’un autre côté, la chirur-
gie de l’ovaire altère elle aussi la fonction ovarienne et ce
d’autant plus s’il s’agit d’un endométriome (NP3 – niveau
de preuve 3) [5]. C’est pourquoi les indications opératoires
doivent être discutées et la technique chirurgicale maîtrisée
dans le but de préserver le plus possible de stroma ovarien.
Il faut également garder à l’esprit que le risque de récidive
augmente en cas de chirurgie incomplète, c’est-à-dire si
toutes les localisations endométriosiques ne sont pas trai-
tées de façon concomitante lors de la chirurgie initiale [5,6].
Le bilan préthérapeutique comporte donc, en plus de
l’examen clinique, l’identification des localisations, la taille et
le nombre d’endométriomes ainsi que la recherche d’autres
localisations d’endométriose pelvienne profonde. Il s’assure
également du caractère bénin de la lésion ovarienne.
L’évaluation de la réserve ovarienne de la patiente, si celle-
ci a toujours un désir de grossesse et a fortiori en cas de prise
en charge en assistance médicale à la procréation (AMP),
est primordiale car elle doit guider le chirurgien dans sa stra-
tégie thérapeutique pour une prise en charge globale de la
patiente ainsi que pour la technique opératoire utilisée [5,7].
Une fois ce bilan fait, l’indication opératoire doit être
évaluée. En cas d’infertilité associée, le traitement chirurgical
des endométriomes avant FIV (fécondation in vitro) n’est
pas recommandé à seule fin d’améliorer la fertilité car il est
prouvé qu’il n’améliore pas les résultats de la FIV (grade B)
et le bénéfice du traitement chirurgical des endométriomes
de moins de 6  cm par rapport à l’abstention n’a pas été
démontré sur les résultats de grossesse après FIV (NP2) [5].
Dans les cas où la fertilité est un enjeu, il faut donc savoir
éviter une chirurgie ovarienne en cas de réserve ovarienne
basse, antécédent de chirurgie ovarienne, endométriome
récidivant ou s’ils sont bilatéraux et discuter une alternative
comme la surveillance, la sclérothérapie, le drainage ou les
techniques destructives. Cependant, en cas de symptômes
douloureux, la prise en charge chirurgicale des endomé-
triomes est justifiée (grade B) [5].
Avant une prise en charge chirurgicale d’endométriose
pelvienne, il n’existe pas d’argument pour recommander
une prise en charge médicamenteuse hormonale pour
142
prévenir les complications, faciliter la chirurgie ou dimi-
nuer le risque de récidive, notamment par analogue de la
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) en préopératoire
(accord d’experts) [5].
Points clés
■
Bilan préthérapeutique obligatoire avec une
imagerie pour confirmer le diagnostic et rechercher
de l’endométriose pelvienne profonde associée.
■
Bilan de la réserve ovarienne pour discuter le
choix de la technique chirurgicale et valider la
stratégie thérapeutique.
Place des différentes techniques
La voie d’abord recommandée pour la prise en charge
des endométriomes selon les recommandations pour la
pratique clinique du CNGOF (Collège national des gynéco-
logues et obstétriciens français) sur les tumeurs ovariennes
bénignes et sur l’endométriose est la cœlioscopie (grade B)
[5,6]. En plus des avantages connus de la cœlioscopie en
termes de morbidité per et postopératoire, une méta-ana-
lyse de la Cochrane a retrouvé une diminution des compli-
cations postopératoires, des douleurs postopératoires, de la
durée d’hospitalisation et du coût pour la prise en charge
des pathologies annexielles bénignes [8].
Actuellement, se discute l’intérêt d’une chirurgie robot-
assistée qui doit être évaluée en fonction des autres locali-
sations endométriosiques mais qui n’a pas sa place dans la
prise en charge isolée des endométriomes [9].
• La kystectomie est la technique chirurgicale de référence
(grade A) car elle présente un taux de récurrence moindre
par rapport aux autres techniques (NP1) et semble plus
efficace en termes de douleur (NP2) et sur les grossesses
spontanées chez les femmes infertiles par rapport au drai-
nage-coagulation (NP1) [5].
• Cependant, des données récentes sur la destruction laser
ou CO2 semblent intéressantes en termes de récidive et de
moindre impact sur la réserve ovarienne et de taux de gros-
sesse, notamment pour les patientes prises en charge en
AMP sans qu’il ne soit possible de recommander actuelle-
ment l’une ou l’autre des techniques opératoires [5-7,10,11].
• La simple ponction échoguidée, le drainage cœliosco-
pique ou la coagulation des parois de l’endométriome à la
pince bipolaire ne sont pas recommandés.
• La sclérothérapie à l’éthanol par voie vaginale est une
alternative en cas d’endométriome récidivant, notamment
chez les patientes prises en charge en AMP [5].

• La sclérothérapie par cœlioscopie est en cours d’évalua-
tion.
La patiente doit être informée de tous les risques associés
en plus de ceux inhérents à la chirurgie cœlioscopique avec
notamment la réduction de la réserve ovarienne induite,
et le risque d’ovariectomie partielle ou totale en raison de
difficultés opératoires et de ses conséquences.
Point clé
La kystectomie cœlioscopique est la technique de
référence pour le traitement des endométriomes
(grade A).
Points communs des différentes
prises en charge chirurgicales
Rappel physiopathologique
de l’endométriome
La chirurgie de l’endométriome suppose de connaître
sa physiopathologie. La formation de l’endométriome
se fait par un mécanisme extrinsèque de surface, puis
d’invagination au sein de l’ovaire. Son point de départ
n’est donc jamais complètement entouré de parenchyme
ovarien et on retrouve une zone de contact adhérente
avec le péritoine de la fossette ovarienne dans 90 % des
cas. C’est la raison pour laquelle il ne faut pas inciser le
cortex ovarien sur son bord antimésial, contrairement à
la technique opératoire pour les autres kystes ovariens,
mais réaliser une adhésiolyse de l’ovaire par rapport à sa
fossette [12].
L’endométriome est composé de trois zones (fig. 16.1) :
• une première zone (Z1) qui est un manchon fibreux
d’environ 5 mm d’où provient l’invagination des kystes. Elle
se situe autour du site des adhérences pariétales ;
• une deuxième zone (Z2), zone majoritaire où le plan de
clivage avec le parenchyme ovarien est facilement identi-
fiable ;
• une troisième zone (Z3), située en regard du hile ovarien.
Matériel
• Laparoscope
• Pince bipolaire
• Ciseau froid
• Système de lavage-aspiration
• Pince à préhension fenêtrée de Johan et pince grip
16. Endométriose ovarienne
Fig. 16.1
Anatomie de l’endométriome.
Z1 : manchon fibreux d’où provient l’invagination des kystes ;
Z2 : zone majoritaire où le plan de clivage avec le parenchyme ovarien
est facilement identifiable ; Z3 : en regard du hile ovarien.
© Cyrille Martinet.
Installation et mise en place
des trocarts
La chirurgie de l’endométriome par cœlioscopie requiert
une installation et une instrumentation classique de la
cœlioscopie pour endométriose détaillée dans le cha-
pitre  12. Cependant, on peut spécifier que la technique
d’open cœlioscopie peut être préférée pour les kystes volu-
mineux lors de la mise en place des trocarts.
Temps opératoires
• Temps A : réalisation d’une cytologie péritonéale.
• Temps B : réalisation d’un bilan des lésions d’endomé-
triose (fig. 16.2), de leur traitement et d’un test de perméa-
bilité tubaire qui est à associer en cas de patiente jeune avec
ou sans contexte d’infertilité.
• Temps C : confirmation de la technique opératoire selon
les données précédentes et le bilan préopératoire.
• Temps D, en fin d’intervention : résection des implants
péritonéaux dans la fossette ovarienne pour réduire le risque
de réaccollement en veillant à bien repérer l’uretère sur la
paroi pelvienne pour le mettre à distance et ne pas le léser.
• Temps E : envoi de la cytologie et des différents prélève­
ments pour analyse anatomopathologique. Le risque de mali-
143
III. Techniques chirurgicales

Fig. 16.2
Bilan lésionnel : vue cœlioscopique du pelvis.
A. Présence d’un endométriome gauche (étoile) avec hématosalpinx gauche (croix) et adhérences avec le rectosigmoïde et la face postérieure
de l’utérus (flèches). B. Présence de lésions superficielles d’endométriose du cul-de-sac rectovaginal et du ligament utérosacré (LUS) droit
(flèches). C. Présence de lésions superficielles d’endométriose dans la fossette ovarienne gauche (flèche).

gnité inattendue lors d’une chirurgie d’un endométriome est
faible après un bilan iconographique bien mené ; néanmoins,
les techniques chirurgicales autres que la kystectomie doivent
comporter un temps de cytologie péritonéale et de biopsie
de la paroi kystique pour l’analyse en anatomopathologie.
tés savantes [5,13,14]. Elle est indiquée chez les patientes
jeunes symptomatiques après évaluation de la réserve ova-
rienne. En cas d’infertilité, sa place est à discuter selon les
lésions associées, les symptômes, la réserve ovarienne et le
souhait de la patiente [15].

Point clé
Temps opératoires (vidéo e.16.1 )  

Le premier temps exploratoire de la cœlioscopie [11,16,17]

doit permettre de confirmer le diagnostic, valider
la technique chirurgicale et rechercher des lésions
d’endométriose abdominopelviennes associées.
Kystectomie intrapéritonéale
par cœlioscopie
Indications
La kystectomie reste la technique chirurgicale de référence
des endométriomes recommandée par les différentes socié-
• Temps 1  : adhésiolyse et mobilisation de l’endomé-
triome (fig. 16.3) :
– l’ouverture de l’endométriome est obtenue dans 90 %
des cas par la mobilisation de celui-ci qui est adhérent dans
sa fossette. Cette mobilisation se fait à l’aide d’une pince à
préhension ou du système d’aspiration par un mouvement
de soulèvement de l’ovaire le long de la paroi pelvienne
d’arrière en avant de la partie postérieure de l’ovaire ;
– dans les rares cas où l’on ne trouve pas d’adhérences ova-
riennes majeures, le site d’invagination est situé sur la partie
antimésiale de l’ovaire, et le kyste est directement ouvert.

Fig. 16.3
Adhésiolyse et mobilisation de l’endométriome.
A. Vue cœlioscopique du pelvis. L’endométriome droit (étoile) est libéré des adhérences (flèches) avec le péritoine pariétal de la fossette
ovarienne à l’aide de la canule d’aspiration qui le mobilise. B. Endométriomes bilatéraux (étoiles) avec mouvement de libération des adhérences
(flèche) entre l’endométriome droit et en rétro-utérin à l’aide de la canule d’aspiration.
144
 16. Endométriose ovarienne

• Temps 2  : drainage du kyste (fig.  16.4). L’ouverture du sont possibles pour ce temps sans qu’il n’y ait d’avantage
kyste se produit grâce à cette libération avec un écoule- retrouvé de l’une par rapport à l’autre tant sur le plan chi-
ment du contenu du kyste qui a un aspect caractéristique rurgical que pour la réserve ovarienne [16] :
« chocolat » et qui doit être aspiré. – la première consiste à réaliser une excision au ciseau
• Temps 3  : libération complète de l’ovaire (fig.  16.5 froid d’un manchon de 5 mm environ ;
et 16.6). On poursuit le mouvement de levier pour libérer – la deuxième est l’agrandissement par un mouvement
totalement l’ovaire, jusqu’au ligament utéro-ovarien et la divergent de 2 pinces de l’orifice du kyste.
limite inférieure du méso-ovaire afin de rendre une anato-
mie normale et un bon jeu tubo-ovarien. Dans certains cas,
une urétérolyse est nécessaire afin de repérer et ne pas léser
l’uretère le long de la paroi pelvienne. Une fois les annexes
libérées, on peut réaliser un test au bleu tubaire.
• Temps 4  : ouverture de l’endométriome (fig.  16.7
et 16.8). L’ovaire est complètement libre et la kystectomie
à proprement parler peut démarrer. Il faut d’abord élargir
l’orifice drainage de l’endométriome qui correspond à la
zone anatomique  1 de l’endométriome. Deux techniques

Fig. 16.6
Fig. 16.4
Schéma de la libération complète de l’ovaire.
Drainage de l’endométriome. L’endométriome (étoile) est libéré des adhérences au niveau de
L’endométriome droit (étoile) se rompt spontanément lors de la zone 1 au péritoine pariétal de la fossette ovarienne avec le
la mobilisation. L’écoulement du contenu du kyste a un aspect mouvement indiqué par la flèche.
caractéristique « chocolat ». © Cyrille Martinet.

Fig. 16.5 Fig. 16.7

Libération complète de l’ovaire. Ouverture de l’endométriome.
L’endométriome droit (étoile) a été drainé et l’ovaire est libéré des Agrandissement de l’orifice de drainage de l’endométriome (étoile)
adhérences au péritoine pariétal de la fossette ovarienne à l’aide de par un mouvement divergent de 2 pinces mises au niveau de l’orifice
la canule d’aspiration avec le mouvement indiqué par la flèche. du kyste (flèche).
145
III. Techniques chirurgicales

Fig. 16.8
Ouverture de l’endométriome à l’aide de ciseaux.
Pour ouvrir largement l’orifice de drainage de l’endométriome
(étoile), on peut s’aider des ciseaux.
• Temps 5 : identification du plan de clivage (fig. 16.9). Ce
temps est primordial, l’identification du plan de clivage entre
l’endométriome et l’ovaire correspond à la zone anatomique 2.
Soit il est repérable d’emblée après l’étape précédente, soit on
réalise à l’aide de ciseau froid une ouverture plus large.
• Temps 6 : traction divergente (fig. 16.10 et 16.11). À l’aide
de 2 pinces, on repère le plan de clivage et on réalise une
Fig. 16.9
Identification du plan de clivage.
On visualise le plan de clivage (éclair) entre l’endométriome (étoile)
et le parenchyme ovarien (flèche).
dissection de façon centripète par traction divergente de
façon douce en veillant à se replacer régulièrement pour
permettre une traction dans le bon axe. Il s’agit du bon plan
lorsque la dissection met en évidence une zone blanche et
avasculaire. Si ça n’est pas le cas, il faut arrêter la traction et
rechercher un meilleur plan de clivage.
• Temps 7 : dissection en regard du hile ovarien (fig. 16.12).
Il peut exister des travées fibreuses en regard du hile ovarien
et la dissection par traction divergente devient difficile (il

Fig. 16.10
Traction divergente.
A. Deux pinces sont placées en face : l’une au niveau du parenchyme ovarien, l’autre au niveau de la paroi kystique de l’endométriome (étoile) au
niveau du plan de clivage (éclair). B. On réalise une traction divergente (flèche). Si le plan de clivage (éclair) est le bon, celui-ci est non hémorragique.

Fig. 16.11
Traction divergente.
En cours de traction, les deux pinces sont régulièrement replacées. A. Le plan de clivage (éclair) est le bon, car non hémorragique. B. Le plan de
clivage (éclair) n’est pas le bon car il est hémorragique, il faut se replacer pour reprendre la dissection.
146

Fig. 16.12
Dissection en regard du hile ovarien.
Le plan de dissection de l’endométriome (étoile) est plus difficile
avec des travées fibreuses (flèche). On arrête la traction divergente
et on sectionne ces adhérences aux ciseaux froids après coagulation
à la pince bipolaire si besoin.
s’agit de la zone anatomique 3). Il est préférable de ne pas
poursuivre la traction sous peine d’endommager le stroma
ovarien et de diminuer la réserve ovarienne. On sectionne
ces adhérences aux ciseaux froids après une coagulation à la
pince bipolaire si besoin qui doit être réalisée sur les travées
en regard de l’endométriome et non sur l’ovaire.
• Temps 8 : hémostase (fig. 16.13). Une attention particu-
lière doit être portée à cette étape sous peine d’endommager
le stroma ovarien restant et de diminuer la réponse ovocytaire
en cas de prise en charge en AMP dans les suites, notamment
avec la coagulation bipolaire [16]. Elle doit être évitée le plus
possible, les saignements peu actifs se tarissent parfois sponta-
nément. En cas de prise en charge d’endométriose pelvienne
profonde, la suspension des ovaires à la paroi permet à la fois
la réalisation de l’hémostase spontanément dans la plupart
des cas et une meilleure exposition pour le traitement des
lésions (fig.  16.14). Si l’hémostase est tout de même néces-
saire, Celle-ci se fait de façon sélective avec un système d’aspi-
ration lavage et à la pince bipolaire fine ou par suture aux fils.
Fig. 16.13
Hémostase.
A. Repérage à l’aide du lavage du saignement. B. Zone d’hémostase zoomée : réalisation d’une coagulation sélective à la pince bipolaire.
16. Endométriose ovarienne
Fig. 16.14
Suspension pariétale de l’ovaire.
L’ovaire est suspendu en fosse iliaque gauche à l’aide d’une boulette
montée sur un fil à aiguille droite que l’on passe à travers la paroi
puis au niveau de l’ovaire (étoile).
Des récentes méta-analyses comparant la suture à l’énergie
bipolaire retrouvent un impact plus faible sur les taux d’AMH
(hormone antimüllérienne) postopératoires ou sur le compte
des follicules antraux avec l’utilisation de sutures [18,19]. Mais
on est en attente de résultat d’études randomisées avec des
effectifs plus importants pour recommander l’une ou l’autre
de ces deux techniques pour l’hémostase [13,20,21]. L’utili-
sation de matrice hémostatique versus bipolaire permettrait
égale­ment une diminution moins importante de l’AMH post-
opératoire précoce mais la récupération de l’AMH à plus long
terme serait identique [22,23].
• Temps additionnels : mise en place des pièces opéra-
toires dans un sac pour leur extraction et envoi en analyse
anatomopathologique. Il n’y a pas de données suffisantes
pour recommander la mise en place d’un produit anti-
adhérentiel afin de limiter les adhérences postopératoires
en fin d’intervention [5].
En cas de kystectomie trop difficile (notamment en
absence de plan de clivage), il faut savoir s’arrêter si la
147
III. Techniques chirurgicales
patiente souhaite préserver son ovaire afin de préserver le
stroma ovarien et discuter la réalisation d’une technique
alternative comme la kystectomie partielle, une chirurgie
en 3 temps, un couplage à une technique destructive [5].
Points clés
■
Ne pas inciser l’ovaire.
■
Respecter les temps opératoires en rapport
avec la physiopathologie de l’endométriome.
■
Faire attention au temps de l’hémostase.
■
En l’absence de plan de clivage évident, préférer
abandonner la kystectomie si la patiente souhaite
préserver son ovaire (accord d’experts) [5].
Résultats
La kystectomie serait plus efficace que les techniques
conservatrices sur les symptômes douloureux et permet
la récidive moins précoce des symptômes douloureux par
rapport aux techniques de drainage/coagulation [5,24].
La kystectomie entraîne une diminution à court terme
du taux d’AMH et une diminution du nombre de follicules
antraux de l’ovaire atteint de façon significative [5,25,26].
Cependant, la kystectomie augmente le taux de grossesses
spontanées chez les femmes infertiles par rapport au sim-
ple drainage-coagulation mais cet effet n’est pas retrouvé en
cas de prise en charge en AMP [5,27,28].
Drainage de l’endométriome
Indication
Il n’y a pas de place pour un drainage cœlioscopique seul en
raison du risque de récidive évalué entre 80 et 100 % [16].
Fig. 16.15
Drainage du kyste.
A. Avec la pointe du trocart sus-pubien, on vient s’enfoncer de façon perpendiculaire et à distance du ligament lombo-ovarien et du hile
dans l’endométriome (étoile). B. Le contenu liquidien de l’endométriome est alors aspiré. Deux pinces maintiennent l’ovaire pour limiter la
contamination de la cavité péritonéale.
148
Le drainage par voie vaginale avant une ponction ovocy-
taire pour FIV est discutable. Cette technique de drainage
pourrait être proposée lors de stratégie en trois temps,
notamment pour des endométriomes volumineux  : drai-
nage de l’endométriome cœlioscopique, puis traitement
médical hormonal de blocage pendant 3 mois, puis reprise
chirurgicale cœlioscopique avec kystectomie ou technique
destructive [5,12].
Temps opératoires
La technique opératoire spécifique reprend les temps opé-
ratoires 1 à 4 de la kystectomie.
• Temps 1  : adhésiolyse et mobilisation de l’endomé-
triome.
• Temps 2 : drainage du kyste (fig. 16.15). En cas de volu-
mineux endométriome, on peut ponctionner le kyste via le
trocart sus-pubien pour le vider, puis réaliser l’adhésiolyse
de l’ovaire de façon plus aisée une fois le volume ovarien
diminué.
• Temps 3 : libération complète de l’ovaire.
• Temps 4 : ouverture large de l’endométriome.
• Temps 5 : biopsie de la paroi du kyste pour analyse ana-
tomopathologique.
• Temps 6  : hémostase parcimonieuse selon les mêmes
modalités que la kystectomie.
Résultats
On retrouve un taux de récidive faible, de l’ordre de 8  %
avec la stratégie en 3 temps (drainage, traitement médical
hormonal, puis reprise chirurgicale avec une technique des-
tructive), et on peut observer une réduction de la taille de
l’endométriome de 50 % avant la 2e chirurgie [29]. Tsolaki-
dis et al. retrouvent que la réserve ovarienne évaluée par le
 16. Endométriose ovarienne

dosage de l’AMH est moins diminuée après la stratégie en – réglage des énergies selon le matériel utilisé ;
3 temps (drainage cœlioscopique, puis mise sous agoniste – temps 5  : éversion des berges de l’endométriome
de la GnRH pendant 3 mois et vaporisation de l’endomé- (fig.  16.16). Les berges de l’endométriome doivent être
triome par laser CO2) par rapport à la kystectomie des éversées totalement. Lorsque cette éversion n’est pas
endométriomes (diminution significative de 3,9 à 2,9  ng/ possible, le chirurgien expose progressivement l’intérieur
mL chez les patientes ayant eu une kystectomie alors qu’elle du kyste pour guider le faisceau de plasma selon un
passe de 4,5 à 3,99 ng/mL chez les patientes prises en charge angle perpendiculaire à la surface interne du kyste ;
par la stratégie en 3 temps) [30]. – temps 6 : vaporisation de la paroi kystique (fig. 16.17).
Le laser est utilisé avec un angle d’environ 45° sur la sur-
face du kyste à une distance de 5 mm de l’extrémité de
Techniques destructives la pièce à main [10,29]. Le temps d’exposition est de 1 à
2 secondes pour chaque zone exposée jusqu’à ce que la
surface du tissu ait un aspect argenté et brillant.
Indication
Ces techniques d’ablation par vaporisation laser ou vapo-
risation plasma peuvent se justifier actuellement car plu-
sieurs études mettent en avant le moindre impact qu’elles
auraient sur la réserve ovarienne par rapport à une kys-
tectomie mais avec un taux de grossesses post-chirurgical
équivalent [11,30,  31]. Cependant, le prix des dispositifs
rend la diffusion de cette technique limitée. Il n’y a pas
actuellement assez de données dans la littérature pour les
recommander en 1re  intention, et leur place reste à défi-
nir dans la stratégie thérapeutique de prise en charge des
endométriomes [5,13,14].
Fig. 16.16
Éversion des berges de l’endométriome.
Matériel spécifique Une pince atraumatique vient chercher l’intérieur de
l’endométriome (étoile) et l’éverse tandis que l’autre pince maintient
Le laser CO2 est un dispositif utilisé depuis de début des une berge avec le mouvement de la flèche.
années 2000 qui permet d’induire une nécrose avec des- Extrait de : Roman H. Laparoscopic Sclerotherapy of Large Endometriomas : Is It a
Reasonable Approach ? J Minim Invasive Gynecol. 2020 ; 27 (6) : 1223-4. © 2020 Elsevier
truction du tissu sur une faible profondeur [29]. Les sys- Masson SAS. Tous droits réservés.
tèmes de laser argon fournissent un courant neutre de gaz
argon ionisé. Le système émet un jet de plasma d’argon à
haute énergie possédant des propriétés thermiques et une
composante cinétique qui peut être utilisée pour coaguler
une surface de tissu [11]. Ces techniques permettraient
donc d’épargner le tissu ovarien grâce à une diffusion ther-
mique moins profonde.

Technique opératoire
Le début de l’intervention reprend les temps opératoires
communs à la cœlioscopie et temps opératoires de la kys-
tectomie jusqu’au temps 4.
• Temps 1  : adhésiolyse et mobilisation de l’endomé-
triome.
• Temps 2 : drainage du kyste.
• Temps 3 : libération complète de l’ovaire.
• Temps 4 : ouverture large de l’endométriome.
• Temps spécifiques :
Fig. 16.17
Vaporisation de la paroi kystique.
Le laser est placé avec un angle d’environ 45° avec la surface de
l’endométriome (étoile) à une distance de 5 mm de l’extrémité
de la pièce à main (éclair). On actionne le laser et on expose 1 à
2 secondes la zone de l’endométriome à vaporiser.
Extrait de : Roman H. Laparoscopic Sclerotherapy of Large Endometriomas : Is It a
Reasonable Approach ? J Minim Invasive Gynecol. 2020 ; 27 (6) : 1223-4. © 2020 Elsevier
Masson SAS. Tous droits réservés.

149
III. Techniques chirurgicales
Résultats postopératoires
Concernant le laser CO2, le taux de récidive serait de l’ordre
de 5 à 10 % avec une réponse aux stimulations identique à
l’ovaire controlatéral non traité [29,31,32], et de l’ordre de 8
à 10 % pour le laser argon [11]. Par rapport à la kystectomie,
il existerait un risque relatif plus important de récidive (RR
= 0,33) et dans un délai plus court mais sans augmenter le
taux de réinterventions et avec un taux de grossesses simi-
laire [24]. Ces techniques ont également un impact négatif
sur l’AMH en postopératoire avec une diminution de l’ordre
de 1 ng/mL à 3 mois. Cependant, cette diminution initiale
est suivie d’une réascension significative et progressive des
valeurs plus à distance de la chirurgie sans atteindre tout de
même le niveau préopératoire [33].
De récentes études retrouvent un taux de grossesses
global un peu plus élevé après vaporisation par laser argon
par rapport à la kystectomie, notamment chez les patientes
prises en charge en AMP (67-73 vs 30-67 %) [10,33].
Point clé
Les techniques destructives sont une alternative
à la kystectomie, notamment pour les patientes
avec une réserve ovarienne altérée en préopé-
ratoire, mais il manque de données dans la litté-
rature pour pouvoir préciser leur place à l’heure
actuelle.
Sclérothérapie
Sclérothérapie par voie vaginale
Indication
Cette technique peut être proposée en cas d’endomé-
triomes récidivants dont la taille est comprise entre 25 et
65  mm. Trois endométriomes maximums peuvent être
traités de façon simultanée. S’il s’agit d’un contexte pré-FIV,
la patiente est en général sous analogue de la GnRH et peut
débuter la stimulation 15 à 30 jours après le geste [34,35].
Confirmation radiologique
Ne disposant pas d’analyse histologique du kyste en
peropératoire, il est essentiel d’avoir une confirmation
radiologique avec un radiologue de référence de la nature
endométriosique de ce kyste ovarien avant validation de
cette prise en charge. Une image non typique contre-
indique cette technique.
150
Contre-indications
• Kyste non typique d’endométriome en imagerie.
• Non-accessibilité du kyste endométriosique par voie
vaginale (adhérences digestives du fait d’antécédents chi-
rurgicaux pelviens majeurs ou d’endométriose pelvienne
profonde).
• Contenu du kyste non homogène (risque d’échec d’aspi-
ration).
• Infection génitale haute récente ou vaginale non traitée.
• Anticoagulation curative.
Matériel spécifique
• Échographe avec sonde endovaginale
• Housse de protection et kit de ponction (guide et pro-
tection sonde)
• Aiguille de ponction 17 ou 18 G de 30 cm de longueur
• 3 seringues de 60 mL
• 1 seringue en verre de 20 mL
• Sérum physiologique
• Ampoule de 10 mL d’éthanol à 96 %
Temps opératoires [34,36]
• Temps 1 : ponction de l’endométriome (fig. 16.18) :
– introduction de l’aiguille de 17 ou 18 G dans le guide ;
– progression sous contrôle échographique jusqu’au
centre de l’endométriome.
Fig. 16.18
Ponction de l’endométriome par voie vaginale.
Introduction de l’aiguille de 17 ou 18 G dans le guide sur la sonde
d’échographie endovaginale. On fait progresser l’aiguille sous
contrôle échographique jusqu’au centre de l’endométriome (étoile).
© Cyrille Martinet.
 16. Endométriose ovarienne

• Temps 2 : aspiration du liquide de l’endométriome : Temps opératoires (vidéo e.16.2 ) [39,40]  

– envoi en cytologie pour analyse ;

– en cas d’échec (3 %) : arrêt de la procédure, antibio-
• Temps 1 : ponction de l’endométriome à l’aide du tro-
cart sus-pubien.
prophylaxie.
• Temps 3 : rinçage : • Temps 2 : aspiration du liquide de l’endométriome.
– deux à trois rinçages volume pour volume jusqu’à
• Temps 3 : mise en place d’une sonde de Foley CH 5 au
niveau de l’orifice de drainage. On gonfle le ballonnet de
l’obtention d’un liquide brunâtre clair ;
3 mL afin de rester étanche (fig. 16.19).
– réaspiration de la totalité du sérum physiologique.
• Temps 4 : instillation d’éthanol à 96 %. Volume instillé • Temps 4 : rinçage :
– 2 à 3  rinçages au sérum physiologique stérile volume
égal à 60 % du volume aspiré, maximum 60 mL par endo-
pour volume jusqu’à l’obtention d’un liquide brunâtre
métriome. Laisser en place l’éthanol pendant 10  minutes.
clair ;
Réaspirer l’éthanol.
– réaspiration de la totalité du sérum physiologique.
• Temps 5  : instillation d’éthanol 96  % volume pour
Complications [34,37] volume (fig.  16.20). Laisser en place l’éthanol pendant
• Risque d’ébriété en cas de doute sur une fuite d’éthanol (non 10 minutes, puis réaspirer.
réabsorbé en totalité) : il s’agit d’un phénomène rare (3,8 %) pour
lequel on peut mesurer l’alcoolémie et surveiller la patiente. Complications
• Risque infectieux faible (2 %) et prévenu par la désinfec-
Le risque d’ébriété est identique à celui de la sérothérapie
tion du vagin et l’utilisation de matériel stérile.
par voie vaginale. Il n’y a pas d’autres risques identifiés
• Risque de plaie digestive non rapporté dans les diffé-
actuellement mais l’effectif des essais reste trop faible pour
rentes études mais possible.
conclure et justifie des études prospectives randomisées de
plus grande envergure [40].
Résultats postopératoires
Le risque de récidive se situe entre 5 et 23 % à 12 mois selon Résultats
les études et permettrait une réduction des scores de la
Cette technique est encore peu évaluée. Cependant, le taux
douleur de l’ordre de 20 % [37,38]. Concernant le taux de
de récidive se situerait entre 3 et 21 % selon l’administration
grossesses avec AMP, il est significativement plus important
d’un traitement hormonal en postopératoire, et le taux de
après cette prise en charge par rapport à la kystectomie
grossesses à 57 % avec un recul de 2 ans [40].
pour des patientes ayant déjà un antécédent de chirurgie
ovarienne (55,2 vs 26,9 % ; p = 0,03) [5].

Sclérothérapie par voie cœlioscopique

Indication
La sclérothérapie par voie cœlioscopique est apparue
récemment comme une alternative en cas d’endomé-
triome volumineux où la voie vaginale est difficile en raison
de l’aspiration de son contenu qui est souvent important,
où la kystectomie pourrait être délétère chez une patiente
avec une réserve ovarienne diminuée et où la surface est
trop importante pour les techniques destructives [39]. Il
n’existe pas encore assez de données pour la recommander
en pratique courante et sa place reste à définir.
Fig. 16.19
Matériel spécifique Sclérothérapie par cœlioscopie.
Introduction d’une sonde de Foley CH 5 au niveau de l’orifice de
• Sérum physiologique stérile drainage de l’endométriome (étoile).
• Sonde urinaire pédiatrique CH 5 Extrait de : Roman H. Laparoscopic Sclerotherapy of Large Endometriomas : Is It a
Reasonable Approach ? J Minim Invasive Gynecol. 2020 ; 27 (6) : 1223-4. © 2020 Elsevier
• Ampoules de 10 mL d’éthanol à 96 % Masson SAS. Tous droits réservés.

151
III. Techniques chirurgicales
Fig. 16.20
Instillation d’éthanol à 96 %.
Le ballonnet de la sonde gonflé à 3 mL permet de garder l’étanchéité
pour instiller l’éthanol en sécurité. On instille l’éthanol à 96 %, on le
laisse agir pendant 10 minutes et on réaspire le même volume.
Annexectomie
Indication
L’annexectomie est réservée aux patientes n’ayant plus de
désir de grossesse au cours d’une chirurgie radicale chez
des patientes en préménopause, surtout en cas de récidive
d’endométriose ovarienne malgré les prises en charge chi-
rurgicales antérieures. Elle est également à réaliser en cas de
kyste suspect. De plus, le risque de transformation maligne
de l’endométriose est toujours débattu mais il semble exis-
ter une association entre l’endométriose et l’ensemble des
tumeurs de l’ovaire de type 1 ou les cancers du sein ou de
lymphome non hodgkinien chez les femmes traitées pour
endométriose (NP2). Le risque de découvrir un cancer de
l’ovaire chez une patiente souffrant d’endométriose est
estimé entre 0,9 et 2,5 %. Dans 60 à 80 % des cas, il s’agit d’un
cancer endométrioïde ou à cellules claires (NP4). Cepen-
dant, il n’y a pas de recommandation quant à la prévention
ni la surveillance à l’heure actuelle [41].
Temps opératoires spécifiques
• Temps 1  : identification de l’uretère. En cas de diffi-
culté, on réalise un abord rétropéritonéal par ouverture
du péritoine en zone saine au niveau de la paroi pelvienne
entre l’uretère, le pédicule ovarien et les vaisseaux iliaques
externes, puis on procède à une dissection et éloignement
de l’annexe. Si besoin, on réalise une urétérolyse jusqu’au
croisement avec l’artère utérine.
• Temps 2 : coagulation section du ligament lombo-ova-
rien à la pince bipolaire.
152
• Temps 3  : coagulation section du ligament large.
L’annexe est progressivement pédiculisée sur les pédicules
utéroannexiels.
• Temps 4  : coagulation section des pédicules annexiels
(ligament utéro-ovarien et trompe).
Complications
La particularité réside dans l’identification de l’uretère
homolatéral au niveau du ligament lombo-ovarien jusqu’au
paramètre afin d’éviter toute lésion directe ou thermique.
Impact de la chirurgie ovarienne,
précautions
Toute chirurgie ovarienne altère sa réserve. On sait que la
kystectomie des endométriomes entraîne souvent l’exérèse
de stroma ovarien en quantité variable [29,42] en plus de
l’effet délétère des coagulations réalisées pour l’hémostase.
En effet, on observe une diminution de l’AMH en post-
opératoire, ainsi qu’une diminution des ovocytes recueillis
par rapport à l’ovaire controlatéral non opéré sans qu’il y
ait d’altération concernant le taux de grossesses [16]. De
même, les techniques destructives sont aussi responsables
d’une diminution de la réserve ovarienne [33]. Les consé-
quences sur la fertilité de la patiente sont donc à prendre
en considération, surtout chez les femmes jeunes avec désir
de grossesse pour le choix de la technique chirurgicale et
pour sa réalisation.
Le traitement concomitant d’autres lésions d’endomé-
triose est essentiel car il diminue les récidives et à long
terme prévient donc des risques d’impact sur la réserve
ovarienne [43].
Les traitements médicamenteux hormonaux par œstro-
progestatifs instaurés en postopératoire diminuent le risque
de récidive des endométriomes et sont donc à mettre en
place après la chirurgie en l’absence de désir de grossesse
immédiat [5,16].
Cette chirurgie annexielle est pourvoyeuse d’adhérences
[6,44]. Il est indispensable de traiter les implants péritonéaux
afin de les limiter. Concernant l’usage systématique de pro-
duits anti-adhérentiels, il n’existe pas assez de données pour
le recommander même si certaines études retrouvent une
diminution des adhérences sévères [5,45].
Aucune étude de cohorte ni étude randomisée n’a été
rapportée à ce jour concernant la préservation ovocytaire
dans l’endométriose. Cependant, il existe de nombreux
arguments pour la proposer de façon systématique, notam-
ment en cas d’endométriomes bilatéraux, à haut risque de

récidive ou ayant déjà récidivé ou pour les endométriomes
volumineux (> 5 cm), ou encore si la réserve ovarienne est
basse. La congélation ovocytaire est la technique de réfé-
rence conformément aux recommandations françaises du
CNGOF et de la Société américaine de reproduction. En
cas d’endométriome ovarien volumineux, on peut discuter
la réalisation d’un drainage de l’endométriome au préalable
[46].
Point clé
La mise sous traitement médicamenteux hor-
monal en postopératoire permet de diminuer la
récidive chez les patientes sans désir de grossesse
immédiat. La préservation ovocytaire peut être
proposée dans certains cas.
``Vidéos
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quées dans le texte par un picto «  e »  ). Pour voir ces
vidéos, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-
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Vidéo e.16.1
Kystectomie.
Vidéo e.16.2
Sclérothérapie par cœlioscopie.
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Chapitre 17
Endométriose profonde
postérieure
Paul Renon, Sophie Delplanque, Chrystèle Rubod, Pierre Collinet

PLAN DU C HAPITRE
Indications opératoires 156

Bilan préopératoire 156

Protocole validé en réunion pluridisciplinaire

préopératoire 156

Information de la patiente 156

Technique opératoire en 6 étapes 156

Conclusion 163

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
III. Stratégie opératoire
Indications opératoires
La prise en charge chirurgicale de l’endométriose pelvienne
profonde n’est indiquée que lorsque celle-ci occasionne des
symptômes invalidants et résistant à un traitement médical
bien conduit.
Le traitement des lésions postérieures peut également
s’inscrire dans la prise en charge globale d’une infertilité
féminine.
Les signes fonctionnels pelviens les plus évocateurs
sont les douleurs pelviennes chroniques à recrudescence
cataméniale, les dyspareunies profondes, les douleurs à la
défécation à recrudescence cataméniale, ainsi que les signes
fonctionnels urinaires (dysurie principalement) à recrudes-
cence cataméniale.
L’examen clinique doit s’efforcer de rechercher des
lésions, et notamment une localisation vaginale au niveau
du cul-de-sac postérieur.
Bilan préopératoire
En plus de l’examen clinique et de l’échographie pelvienne,
l’étude par résonance magnétique du pelvis est recom-
mandée. Cet examen doit être réalisé avec une opacifica-
tion vaginale et rectale, dans le but d’identifier les lésions
endométriosiques postérieures. Le radiologue référent
doit par ailleurs rechercher une localisation d’adénomyose
externe. La présence d’adénomyose externe étendue doit
faire reconsidérer l’intervention chirurgicale en raison des
risques d’effraction myométriale importants.
Par ailleurs, il est nécessaire de rechercher un retentisse-
ment de la maladie sur l’appareil urinaire. On doit décrire l’état
de la vessie, des uretères, ainsi que des cavités pyélocalicielles.
En cas de suspicion d’atteinte digestive à l’échographie et/
ou à l’IRM, il est nécessaire de compléter les investigations
avec une échoendoscopie rectale ou bien un coloscanner.
Le but de ces investigations est de prévoir le meilleur plan
de soin pour la patiente, ainsi qu’un geste chirurgical qui per-
mette une résection de la maladie la plus complète possible.
Protocole validé en réunion
pluridisciplinaire préopératoire
Une fois les investigations paracliniques réalisées, il s’agit de
prévoir un projet thérapeutique adéquat. Il est nécessaire
de valider l’indication opératoire, ainsi que le protocole
opératoire, en réunion de concertation pluridisciplinaire
(RCP) comportant chirurgiens gynécologues, chirurgiens
156
digestifs, chirurgiens urologues, gynécologues médicaux,
algologues, et radiologues, pour juger de la meilleure straté-
gie thérapeutique pour chaque patiente.
Information de la patiente
La consultation préopératoire est indispensable, dans le but
de reprendre les résultats des examens complémentaires de
la patiente, et l’avis de la RCP.
Elle se déroule comme une consultation d’annonce. Le
but est de présenter le plan de soin adéquat. Les temps
opératoires sont développés, en apportant les détails
compréhensibles par la patiente.
Par ailleurs, il faut évoquer les risques spécifiques de cette
intervention  : stomie digestive, laparotomie, séquelles uri-
naires, digestives, sexuelles. Le risque de plaies de l’appareil uri-
naire, et plus particulièrement des uretères, doit être évoqué ;
il peut entraîner une reprise différée de la miction spontanée,
et la nécessité de l’apprentissage de sondages évacuateurs.
Enfin, il demeure toujours un risque d’échec de la procé-
dure, soit par évolution naturelle de la maladie, soit par impos-
sibilité d’une résection complète de la pathologie pelvienne.
Technique opératoire en 6 étapes
La chirurgie d’endométriose est une chirurgie rétropérito-
néale. Il en découle que l’utilisation des énergies opératoires
dans la dissection se fait majoritairement par thermocoa-
gulation et dissection ultrasonique.
La chirurgie de l’endométriose du compartiment pos-
térieur est principalement rétropéritonéale. Pour cette raison,
l’utilisation de pince ou d’énergie ultrasonique est tout à fait
pertinente, en particulier du fait de leur propriété de cavitation.
Indépendamment des modifications anatomiques et des
difficultés opératoires rencontrées, cette chirurgie impose
une standardisation afin de limiter les risques opératoires,
et de garantir une chirurgie complète. Nous proposons une
standardisation en 6 étapes. De ce chapitre sont exclues les
atteintes digestives traitées dans un chapitre  18 même si
cette standardisation s’applique également, du moins pour
le début d’intervention, aux atteintes digestives.
Temps 1 : dissection latéropelvienne
gauche
L’endométriose de l’espace rectovaginal peut résulter de
l’extension de la maladie à partir de la paroi vaginale pos-
térieure vers la paroi rectale antérieure, et latéralement vers

Fig. 17.1
Urétérolyse gauche.
© Dessin : Cyrille Martinet.
les ligaments utérosacrés. Cette forme d’endométriose s’est
avérée être fortement adhérente aux structures nerveuses qui
contrôlent la fonction vésicale, intestinale et sexuelle. La zone
d’infiltration est localisée non loin de l’intestin, et implique fré-
quemment le vagin ; elle peut même empiéter sur le col utérin.
Mobilisation de la boucle sigmoïdienne,
dissection du ligament lombo-ovarien
gauche
L’abord du compartiment rétro-utérin commence par
l’individualisation des structures urinaires et nerveuses
du cul-de-sac rectovaginal, c’est-à-dire des uretères et des
plexus hypogastriques.
On commence par le côté gauche.
La libération de la boucle sigmoïdienne de son attache
pariétale se réalise le plus haut possible, c’est-à-dire à l’aplomb
de la bifurcation iliaque gauche. L’aide attrape le mésosig-
moïde par une pince atraumatique, ce qui laisse à l’opérateur
une spatule ou des ciseaux monopolaires dans la main droite,
qui permettra la dissection, et une pince atraumatique dans
la main gauche. La dissection débute par une touche avec
la pointe monopolaire sur le péritoine pariétal, permettant
d’ouvrir ce dernier. La dissection continue, de proche en
proche, en exerçant une traction divergente. La pince mono-
polaire s’enfonce dans le tissu cellulograisseux vers la pro-
fondeur. On continue en descendant par-dessus le détroit
supérieur du bassin et vers le ligament lombo-ovarien.
En passant sous le ligament lombo-ovarien, on atteint
rapidement l’uretère gauche qui repte, et sous-croise l’artère
utérine, ou bien le tronc ombilico-utérin gauche. L’uretère
est ici entre la paroi pelvienne et les gros vaisseaux iliaques
en dehors, et le ligament utérosacré gauche en dedans.
17. Endométriose profonde postérieure
Urétérolyse gauche (fig. 17.1)
En suivant le trajet de l’uretère, on dissèque le tissu cellulo-
graisseux en laissant l’uretère en dehors du plan de dissec-
tion. En effet, la vascularisation intrinsèque de l’uretère est
en majorité latérale ; on épargne l’adventice urétéral.
Ouverture fosse pararectale gauche
En dedans du ligament utérosacré gauche et en dehors du
mésorectum gauche, le tissu cellulograisseux est l’entrée
vers la fosse pararectale gauche. En enfonçant la pince
atraumatique et les ciseaux monopolaires dans ce tissu, on
crée une ouverture. On la poursuit par des mouvements
d’étirement contraires vers la profondeur et vers le bas.
En maintenant le rectum médialement et le ligament
utérosacré latéralement, on poursuit le plus bas possible
jusqu’aux muscles releveurs de l’anus.
Temps 2 : installation et
mobilisation des annexes
Utérus : manipulateur utérin ou
ventrofixation (fig. 17.2)
Erreur à éviter
Pas de manipulateur endo-utérin en cas de sou-
hait de grossesse ultérieure.
Dans le but de faciliter l’accès laparoscopique au rectum,
au cul-de-sac rectovaginal, ou à l’espace rectovaginal, un
manipulateur utérin peut s’avérer d’une aide précieuse.
157
III. Stratégie opératoire
Fig. 17.2
Ventrofixation de l’utérus.
De notre point de vue, le recours à une utéropexie ven-
trale temporaire, à l’aide d’un fil monobrin épais, a prouvé
son utilité. Le fil est aiguillé à travers la paroi abdominale
avec une aiguille droite, puis guidé à travers le fond utérin,
et ressorti à nouveau par la paroi abdominale, où le fil sera
maintenu par une pince de Kocher.
L’utéropexie temporaire permet une élévation efficace
de l’utérus, sans avoir besoin de fixer le col ou le vagin.
Cette option offre l’avantage qu’aucune assistance n’est
nécessaire, comme c’est le cas avec un manipulateur endo-
utérin.
La même méthode peut aussi être utilisée pour une sus-
pension temporaire des ovaires pour les garder en dehors
du champ chirurgical.
L’exploration du compartiment rétro-utérin nécessite
une bonne mobilisation de l’utérus. Deux options s’offrent
à l’opérateur :
• la première consiste en la canulation de l’utérus par un
manipulateur endo-utérin. Il est préférable de ne pas utiliser
l’hystéromètre, qui est trop fin et trop à risque de perforer
l’utérus au cours d’une intervention longue ;
• la deuxième est la ventrofixation de l’utérus. Elle consiste
en la suspension antérieure du fond utérin à la paroi abdo-
minale antérieure à l’aide d’un fil monobrin monté sur une
aiguille droite. Après introduction du fil monté dans le
pelvis par un trocart, il s’agit de la manipuler à l’aide d’un
porte-aiguille de façon à aiguiller le fundus dans le sens
postéroantérieur, puis de faire ressortie l’aiguille sur la ligne
blanche entre les muscles pyramidaux de l’abdomen, et de
faire un nœud à l’extérieur du pelvis, en protégeant la peau
à l’aide d’une compresse.
Mobilisation des annexes et exploration
des fossettes ovariennes
Un des temps importants est l’exploration des annexes
et de la perméabilité tubaire. En effet, l’exploration
158
annexielle paraclinique par les techniques d’imagerie
peut parfois omettre une localisation endométriosique
latérale.
La mobilisation des annexes permet de repérer des
adhérences et de les traiter. On teste dans un premier
temps de jeu des trompes, ainsi que leur aspect macro-
scopique. Ensuite, on explore les fossettes ovariennes,
vérifiant ainsi la présence ou non d’adhérences entre
l’ovaire et la paroi pelvienne, et la localisation ou non de
lésion d’endométriose pelvienne superficielle dans ces
fossettes.
Traitement des ovaires et des trompes,
test au bleu tubaire si nécessaire
Les lésions d’endométriose superficielle doivent être
coagulées à la pince bipolaire par apposition des mors
de la pince contre la lésion. C’est aussi le moment
de traiter les endométriomes présents sur les ovaires
(cf. chapitre 16).
Le test de perméabilité tubaire par le bleu patenté
peut être réalisé lors de ce temps opératoire. Il est alors
jugé de la nécessité d’une néosalpingostomie uni ou
bilatérale.
Parfois, la simple adhésiolyse tubaire permet la restaura-
tion de la fertilité et la perméabilité tubaire.
Suspension des ovaires
La suspension ovarienne (fig. 17.3) permet, une fois le traite­
ment des annexes réalisé, une meilleure accessibilité au
compartiment inter-utéro-rectal en libérant la pince du
premier aide.
De la même manière que l’on a suspendu l’utérus, les
ovaires sont suspendus à l’aide d’un fil monobrin sur lequel
on a fixé un tampon de gaze. Ou bien l’on peut utiliser le
dispositif T’Lift®.

Fig. 17.3
Suspension des ovaires.
Fig. 17.4
Suspension de l’utérus et des ovaires.
Chaque ovaire est maintenu par une pince atraumatique
par l’aide, et l’opérateur manipule l’aiguille avec le porte-
aiguille de façon à percer l’ovaire à travers son parenchyme
dans le sens inféro-externe, pour ressortir l’aiguille par
la paroi pelvienne latérale, en dehors des muscles grands
droits, et bloquer le fil par une pince de Péan ou de Kocher
courbe.
À l’issue de ce premier temps pelvien, on note un bon
accès à la loge rétro-utérine (fig. 17.4).
Temps 3 : dissection latéropelvienne
droite
Urétérolyse droite
L’abord de l’uretère droit n’est pas systématique. Néan-
moins, il permet de le protéger lorsqu’il s’agit d’aborder la
lésion.
L’aide écarte le rectosigmoïde avec une pince vers le
promontoire pour dégager l’espace latérorectal droit. On
commence par saisir le péritoine postérieur en regard de
l’uretère avec une pince atraumatique. On crée ensuite
une fenêtre dans le péritoine avec une pointe monopo-
17. Endométriose profonde postérieure
laire. Puis en introduisant ses deux instruments dans la
fenêtre, l’opérateur exerce une traction divergente, pour
agrandir l’ouverture. On dégage ensuite l’uretère droit de
son attache pariétale en poursuivant la dissection entre
le péritoine et l’uretère, de façon à récliner l’uretère en
dehors. Pour ce faire, la main droite de l’opérateur peut
utiliser l’aspiration, qui reste le dissecteur le moins trau-
matique en cœliochirurgie.
On poursuit la dissection vers l’avant jusqu’au sous-
croisement avec l’artère utérine.
Ouverture de la fosse pararectale droite
Elle se fait de la même manière que la gauche. On repère
le plan de clivage entre le mésorectum en dedans et le
ligament utérosacré en dehors. Ainsi peut-on enfoncer
prudemment une pince atraumatique dans cette zone de
faiblesse qui laisse apparaître le tissu cellulograisseux de la
fosse pararectale.
La dissection par traction divergente se poursuit jusqu’au
plancher pelvien, pour individualiser le bord latéral droit du
rectum.
Temps 4 : préservation nerveuse
La dissection des fosses pararectales donne accès aux
plexus hypogastriques inférieurs. Ils appartiennent au sys-
tème nerveux autonome, participant à la continence vési-
cale et rectale. Ils se situent à la partie inférieure des fausses
pararectales, au sommet d’un polygone qui aurait comme
face médiale le rectum, comme face latérale le tissu cellulo-
graisseux pelvien, et comme face supérieure le fascia parié-
tal du péritoine, préalablement disséqué.
L’espace pararectal a été séparé en deux par le trajet
urétéral.
• Dans cette dissection de l’endométriose pelvienne pro-
fonde, le principal espace est celui d’Okabayashi. La loge
pararectale médiale, ou espace d’Okabayashi, est délimitée
159
III. Stratégie opératoire
Fig. 17.5
Espace d’Okabayashi droit abritant le nerf hypogastrique droit.
© Dessin : Cyrille Martinet.
par l’uretère en dehors et le ligament utérosacré en dedans
(fig. 17.5). Elle abrite le nerf hypogastrique.
• La loge pararectale latérale, ou espace de Latzko,
laisse l’uretère en dedans et l’artère utérine (et les vais-
seaux iliaques internes – hypogastriques) en dehors. Elle
abrite :
– d’une part les nerfs splanchniques, et plus en profon-
deur le muscle piriforme ;
– d’autre part le plexus hypogastrique inférieur (fig. 17.6)
et l’artère rectale moyenne.
La conservation de ces structures est un prérequis au
pronostic fonctionnel de la patiente. Leur envahissement
par la maladie endométriosique marque un tournant dans
l’évolution de la maladie, et l’intervention de nerve spa-
ring élimine la maladie sans endommager les structures
Fig. 17.6
Plexus hypogastrique droit au fond de la fosse pararectale droite.
© Dessin : Cyrille Martinet.
160
nerveuses. En cas d’atteinte latéropelvienne importante et/
ou en cas d’atteinte paramétriale, cette chirurgie préservant
les nerfs peut s’avérer difficile, voire impossible, du fait de
l’extension de la maladie. Les lésions étant le plus souvent
unilatérales, il convient, dans ces situations à risque, d’éviter
toute dissection controlatérale en vue d’une préservation
nerveuse optimale unilatérale. À noter que cette stratégie
associant radicalité d’un côté, et traitement conservateur
de l’autre ne garantit pas l’absence de séquelle fonctionnelle
urinaire.
Dans certaines configurations, on sectionne le ligament
utérosacré (bord médial de l’espace d’Okabayashi) atteint
par l’endométriose dans le but d’emporter toute la lésion. Il
convient de prendre garde aux structures nerveuses poten-
tiellement attirées vers cette structure ligamentaire.

Temps 5 : préservation des artères
utérines
Le plus souvent, la maladie endométriosique atteint la por-
tion proximale du ligament utérosacré, et le tiers inférieur
du ligament large. Afin d’être radical et exhaustif, on résèque
cette atteinte péritonéale en regard de l’artère utérine, tout
en préservant celle-ci.
Le repérage des artères utérines est aisé. Sur la face
latérale de la jonction corporéo-isthmique de l’utérus se
dégage une structure blanchâtre sous le péritoine viscéral,
décrivant une boucle à concavité postérieure, battant au
rythme de la fréquence cardiaque. La boucle se termine
vers le haut – la branche ascendante – avant de plonger
dans le muscle utérin.
L’objectif est la section du péritoine au pôle inférieur de
la boucle de l’artère utérine, en vue d’une exérèse complète
de la lésion d’endométriose.
Temps 6 : dissection recto-utérine
et rectovaginale
Cette étape vise à dégager la lésion endométriosique pos-
térieure de l’utérus, ainsi qu’à libérer son adhérence à la
face antérieure du rectum. Nous rappelons ici que nous
traitons les atteintes rectovaginales superficielles, à savoir
adhérences et atteintes séreuses, et que les atteintes diges-
tives transmurales ne font pas l’objet de ce chapitre (cf.
chapitre 18).
Il est nécessaire d’évaluer la localisation de la lésion par
rapport à la jonction cervico-isthmique, ainsi que l’atteinte
myométriale ou non (adénomyose externe) (fig.  17.7).
Selon la profondeur, il est préférable de réaliser un shaving
utérin avec évaluation peropératoire de l’IRM. Si la lésion
n’est pas résécable sans léser le myomètre, il faut mesurer
l’exérèse de la lésion, notamment avec le risque de plaie
cervico-isthmique peropératoire, et celui d’isthmocèle uté-
rine postérieure postopératoire. Tout l’enjeu de ce temps
opératoire réside donc dans l’évaluation préopératoire de la
résécabilité de la lésion d’endométriose pelvienne profonde
postérieure.
Point clé
L’opérateur doit reconsidérer sa résection en cas
de discordance entre les imageries préopératoires
et les constatations peropératoires si l’extension
utérine de la maladie est plus importante que
prévue.
17. Endométriose profonde postérieure
Fig. 17.7
Vue de lésion d’endométriose avant sa dissection.
© Cyrille Martinet.
Deux méthodes sont alors possibles, selon que l’on
commence par la dissection utérine ou par la dissection
rectale.
Dissection rectale première
On aborde la lésion par sa partie postérieure. On retrouve
sous la lésion la séreuse rectale, sans la franchir. L’instrument
de choix pour cette partie est une pince de dissection
ultrasonique. L’aide tient le tube digestif tendu vers le pôle
céphalique de la patiente, la main gauche de l’opérateur
tient la lésion, tandis que sa main droite effectue la dissec-
tion ultrasonique. Une troisième personne à la voie basse
peut installer une bougie intrarectale (aussi appelée « tête
fantôme ») matérialisant la lumière du tube digestif.
Idéalement, on progresse dans un axe supéro-inférieur.
Si toutefois l’opérateur ne parvient pas à distinguer le tissu
sain, et s’il existe un risque trop grand de perforation diges-
tive, nous conseillons un abord latéral de la lésion. Ainsi,
la différence entre le mésorectum et la lésion peut-elle
apparaître plus aisée. Néanmoins, on doit prendre garde à
l’artère rectale moyenne qui chemine à ce niveau. Par ail-
leurs, il convient de la sectionner si elle est atteinte  : elle
permet la mobilisation de la lésion.
Une fois que la lésion est libérée de son adhérence rec-
tale, on dégage de la partie postérieure de l’utérus. On peut
alors retirer le manipulateur endorectal. L’aide exerce une
traction de la lésion antéropostérieure. L’opérateur réalise
la dissection ultrasonique le long de la partie postérieure
de l’utérus pour détacher la lésion de la jonction corporéo-
isthmique de l’utérus toujours dans le sens supéro-inférieur,
et cela jusqu’au vagin. La dissection est réalisée en tissu sain.
Le tissu sain est avasculaire, et se distingue clairement du
161
III. Stratégie opératoire

Fig. 17.8
Ultradissection de la lésion par rapport au vagin.
© Dessin : Cyrille Martinet.

tissu endométriosique. On n’identifie ni tissu fibreux ni tissu

graisseux.
Lorsque la lésion est complètement libérée de son
attache utérine, on évalue l’adhérence de la lésion au vagin.
Suivant l’aisance de la dissection à venir, on décide de réaliser
une dissection ultrasonique, plus ou moins une colpecto-
mie. L’enjeu est la réalisation d’une dissection complète de
la cloison rectovaginale, pratiquement jusqu’aux muscles
du plancher pelvien.
La dissection ultrasonique (fig. 17.8) suit les mêmes exi-
gences que les précédentes.
Guidée par le diagnostic préopératoire de l’atteinte vagi-
nale, on réalisera soit un shaving vaginal, soit une colpecto-
mie en cas d’atteinte confirmée. Certaines équipes réalisent
cette intervention uniquement par voie vaginale, ce que
nous ne recommandons pas ici, en raison de l’absence
Fig. 17.9
du bénéfice d’exploration de la cavité péritonéale, de la
Colpectomie à l’énergie monopolaire.
meilleure visibilité, malgré les potentielles difficultés anes-
thésiques dues au pneumopéritoine.
La colpectomie est parfois nécessaire lorsque l’ablation En définitive, une colpectomie élargie permet l’exérèse
de la lésion nécessite l’effraction de la paroi vaginale. On totale de la lésion d’endométriose. L’ouverture vaginale
réalise alors une incision à la lame monopolaire au pôle est ensuite suturée soit par un fil monobrin résorbable
supérieur de la lésion sur le vagin (fig.  17.9). Au cours de autobloquant, soit par un fil monobrin résorbable standard
ce temps opératoire, on réalise simultanément un toucher avec lequel on réalise des points séparés en X, ou bien un
vaginal, pour apprécier la taille de la lésion, et pour exposer surjet continu borné par des points en X.
la paroi vaginale sans léser la paroi opposée. L’alternative est L’axe de résection de la lésion lors de la colpectomie déter-
de placer une valve malléable intravaginale pour exposer le mine l’axe de suture (fig. 17.10). En effet, une résection verti-
cul-de-sac atteint par la lésion. Le reste de la colpectomie cale rend nécessaire la réalisation d’une suture transversale.
peut être réalisé avec l’énergie monopolaire, la thermo­ En revanche, une colpectomie horizontale amène la suture
fusion, ou bien la dissection ultrasonique. de façon longitudinale.

162

Fig. 17.10
Suture de la colpectomie au fil monobrin.
Technique inversée : dissection utérine
première, puis shaving rectal
On commence l’abord de la lésion par sa partie antérieure.
En effet, il est parfois plus aisé de disséquer la lésion de la
face postérieure de l’utérus.
On réalise une dissection antérieure de la lésion dans
le sens supéro-inférieur, en longeant la face postérieure de
la jonction cervico-isthmique, jusqu’au torus. L’aide exerce
une traction postérieure de la lésion, et l’opérateur peut
ainsi avec ses deux mains réaliser la dissection. La prudence
de ce geste est de mise, notamment concernant le risque
de plaie cervico-isthmique, pouvant conduire, en postopé-
ratoire, à la création d’une isthmocèle postérieure, pouvant
ainsi grever le pronostic obstétrical des futures grossesses.
À l’arrivée sur la jonction cervicovaginale, on évalue la
nécessité ou non d’effectuer une colpectomie suivant
l’atteinte de la paroi vaginale postérieure, comme décrite
dans la méthode précédente. Si elle s’avère nécessaire, on
réalise sa suture une fois la pièce tombée.
Lorsque la lésion est détachée du compartiment anté-
rieur, il s’agit désormais de la détacher du compartiment
postérieur, soit de réaliser un shaving rectal. Il se réalise
comme décrit précédemment.
17. Endométriose profonde postérieure
Fin d’intervention
Une fois la lésion totalement détachée de ses adhérences
pelviennes postérieures, on l’extrait du pelvis le plus sou-
vent par le trocart de l’optique pour un envoi en analyse
anatomopathologique. Il existe une alternative qui consiste
à sortir la pièce par voie vaginale s’il existe une colpectomie
et ce, avant la suture de ladite colpectomie.
Il faut s’assurer que l’exérèse de la maladie endométrio-
sique est complète. Pour ce faire, il est possible de réaliser
en peropératoire un toucher vaginal, un toucher rectal, ou
bien un toucher bidigital qui évalue la disparition plus ou
moins complète de l’induration constatée lors de la consul-
tation préopératoire.
L’étanchéité rectale peut être mesurée par test aux bulles
(test Michelin), plus ou moins associé à un test au bleu
patenté.
Le péristaltisme urétéral doit demeurer satisfaisant.
On termine l’intervention par la vérification de l’hémo­
stase.
Il n’est pas utile de fermer les fosses pararectales.
En dehors de situations particulières, nous ne recom-
mandons pas la mise en place de drains.
Conclusion
En présence d’endométriose du compartiment postérieur,
les indications opératoires doivent être posées avec discerne­
ment après évaluation de la balance bénéfices/risques.
L’évaluation clinque, la définition du projet thérapeutique
et la cartographie lésionnelle sont des étapes fondamen-
tales dans le projet chirurgical. Enfin Il est capital d’évaluer
la faisabilité de la résection complète en préopératoire, tant
sur le plan utérin, rectal, que vaginal et urétéral.
Quelles que soient les modifications anatomiques
induites par la maladie endométriosique, la standardisation
de cette intervention permet de réduire la morbidité per
et postopératoire, et de garantir un résultat anatomique et
fonctionnel optimal.
163
Chapitre 18
Endométriose digestive

PLAN DU C HAPITRE
Introduction 165

Atteinte colorectale 166

Traitement conservateur du rectum 166

Résection segmentaire rectosigmoïdienne

par voie cœlioscopique 173

Atteinte digestive non colorectale 178

Localisation appendiculaire 178

Cæcum : résection iléocæcale ou agrafage

cæcal 178

Grêle : résection – anastomose segmentaire 178

Iléostomie de protection 179

Indications 179

Technique 179
Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Introduction
Benjamin Merlot, Thomas Dennis, Damien Forestier, Myriam Noailles, Horace Roman
L’endométriose digestive est définie comme une atteinte
d’une des couches de la paroi du tube digestif. Elle repré-
sente entre 8 à 30 % des endométrioses profondes.
Il s’agit de l’atteinte «  non gynécologique » la plus fré-
quente. Dans la majorité des cas, elle concerne le rectum et
la charnière rectosigmoïdienne [1,2].
Les lésions digestives peuvent parfois être multifocales
[1].
Il existe également, de manière moins fréquente, des
atteintes iléocæcales, appendiculaires et grêliques. Dans de
nombreux cas, il peut s’y associer une atteinte des voies uri-
naires, du vagin, des paramètres, des annexes ou bien une
adénomyose [3].
Le type et l’intensité des symptômes liés aux atteintes
digestives peuvent varier d’une patiente à l’autre, certaines
patientes peuvent être parfaitement asymptomatiques.
Parmi ces symptômes, majoritairement cataméniaux, on
note les diarrhées, les dyschésies, la constipation ou l’alter-
nance diarrhée – constipation, les ténesmes, les épreintes,
les rectorragies et, pour les lésions les plus évoluées, le syn-
drome subocclusif.
Les mécanismes des douleurs sont multiples. Les
microsaignements cataméniaux au niveau des implants
endométriosiques digestifs entraînent des phénomènes
inflammatoires responsables en partie des symptômes
cycliques [4].
La fibrose liée au nodule et la fixation aux organes de
voisinage (torus, cul-de-sac vaginal, paramètres) peuvent
altérer la fonction péristaltique et entraîner des phéno-
mènes de constipation ou des dyschésies [4]. Les lésions
évoluées rétrécissent la lumière rectale et peuvent être res-
ponsables de phénomènes de constipation opiniâtre allant
jusqu’à l’occlusion digestive [5]. Enfin, les infiltrations des
plexus hypogastriques peuvent être responsables d’une
altération de la fonction du rectum, du sigmoïde et du
côlon gauche [6].
Le traitement médical, souvent prescrit en 1re intention
en cas d’absence de projet de grossesse, permet la plupart
du temps de réduire significativement les symptômes cata-
méniaux [7,8].
Toutefois, le traitement médical peut rester limité dans
la gestion des douleurs liées à la composante fibreuse de
l’atteinte [9], et certains symptômes peuvent persister mal-
gré l’aménorrhée, tels que les dyschésies, la constipation et
les diarrhées et les dyspareunies entraînant des altérations
18. Endométriose digestive
de la qualité de vie des patientes, et justifiant ainsi la propo-
sition d’un traitement chirurgical.
L’option chirurgicale en cas d’atteinte digestive a d’ailleurs
été retenue lors des dernières recommandations de bonne
pratique clinique du Collège national des gynécologues et
obstétriciens français en 2017 [10] :
• «  la chirurgie pour endométriose colorectale améliore
l’intensité des symptômes gynécologiques, digestifs et
généraux ainsi que la qualité de vie sans que l’on puisse
présager de la durée de cette efficacité (NP2). » ;
• « la chirurgie pour endométriose colorectale est efficace
sur les symptômes gynécologiques, digestifs et améliore la
qualité de vie (grade B) ».
Elle permet indépendamment de la technique utilisée
une amélioration des principaux symptômes et de la qua-
lité de vie. Plusieurs études rétrospectives ou prospectives
ont en effet confirmé cette efficacité, que ce soit par une
approche radicale ou conservatrice (shaving ou résection
discoïde) [11-13].
La chirurgie de l’endométriose avec atteinte digestive
présente également un intérêt dans la prise en charge des
patientes avec désir de grossesse ou infertiles. En effet, plu-
sieurs séries rapportent un taux de grossesses spontanées
pouvant aller jusqu’à 39,5 % (pour des patientes avec projet
de grossesse [14-19]) et des taux cumulés de grossesses
allant jusqu’à 74 % dans le cas des patientes infertiles avant
la chirurgie.
Toutefois, il apparaît primordial de réaliser un traite-
ment chirurgical aussi complet que possible, que ce soit
dans le but de la réduction de la symptomatologie, du
risque de récidive des lésions et des douleurs, ou pour
l’amélioration de la fertilité. En effet, plusieurs études ont
montré une relation entre chirurgie incomplète macro-
scopiquement et taux de récidive avec recrudescence
des douleurs [20,21] mais aussi entre chirurgie incom-
plète et diminution du taux de fertilité spontané ou via
l’A MP [22].
Cette chirurgie, parfois considérée comme étant
«  lourde », expose la patiente à des complications per et
postopératoires non négligeables.
De manière globale, selon les séries et les caractéristiques
des patientes incluses, le risque de complications majeures
varie de 1,7 à 12 % [11,12,20,23-27]. Dans l’étude du groupe
FRIENDS réunissant la plupart des chirurgiens de l’endomé-
triose digestive en France [3] :
165
III. Techniques chirurgicales
• le risque global de fistule digestive était de 2,7 % (plus
précisément de 1,3 % après shaving, 3,6 % après résection
discoïde et 3,9 % après résection colorectale) ;
• le risque de fistule urétérale était de 0,7 % et le risque de
dysurie postopératoire atteignait 8,6 %.
L’information détaillée des patientes au sujet des risques
possibles liés à la chirurgie représente une étape importante
de la consultation préopératoire.
Plusieurs techniques et approches chirurgicales sont à
notre disposition afin de définir la meilleure option et le
meilleur compromis pour les patientes entre la nécessité
d’une chirurgie complète et le risque de complication per
et postopératoire.
En cas d’atteinte grêlique ou iléocæcale, la plupart des
équipes s’accordent sur la justification d’une résection
segmentaire du grêle (lorsque l’anastomose grêlo-grêlique
est à une distance raisonnable de la jonction iléocæcale,
en général > 5 cm), une exérèse cunéiforme du bas-fond
Atteinte colorectale
Traitement conservateur
du rectum
Benjamin Merlot, Thomas Dennis, Damien Forestier,
Myriam Noailles, Horace Roman
Installation de la patiente
et de l’équipe chirurgicale
La patiente est installée en décubitus dorsal, les bras le long
du corps, les membres inférieurs écartés et les genoux légè-
rement fléchis à 15°.
La colonne vidéo est à ses pieds.
Remarque
Ce type de chirurgie peut tout à fait également
être réalisé par voie robotique. Plusieurs séries
rapportent sa faisabilité avec des résultats compa-
rables à la voie cœlioscopique, notamment en
termes de complications [28-32].
166
cæcal (si la limite du nodule du bas-fond cæcal est localisée
à plus de 2 cm de la jonction iléocæcale) ou une résection
iléocæcale suivie par une anastomose iléocolique droite.
Les nodules isolés du côlon sigmoïde sont souvent
traités par résections segmentaires courtes. Lorsque les
nodules sont situés à plus de 20 cm de la marge anale, les
résections sont réalisées par un abord sus-pubien. En raison
de la mobilité du sigmoïde, la technique de shaving semble
moins adaptée aux nodules du côlon sigmoïde.
La stratégie chirurgicale en cas de nodule d’endomé-
triose infiltrant le rectum est plus débattue.
L’étude du groupe FRIENDS a permis de répertorier
1 135 patientes opérées lors de l’année 2015 d’une endomé-
triose avec geste digestif [3]. Elle a pu mettre en évidence
notamment la diversité des stratégies et techniques chi-
rurgicales proposées aux patientes. Selon l’expérience des
équipes, la répartition entre les techniques conservatrices
et « radicales » était très variable.
Voie d’abord
La voie mini-invasive est à privilégier. Un essai randomisé a
démontré la supériorité de la cœlioscopie, notamment en
termes de pertes sanguines, de complications postopéra-
toires et de taux de grossesses spontanées [11].
Le pneumopéritoine peut être réalisé selon deux moda-
lités :
• par mise en place d’une aiguille de Palmer ou de Véres
au niveau de l’ombilic ou de l’hypocondre gauche et réali-
sation des manœuvres de sécurité ;
• par open cœlioscopie consistant en une incision parié-
tale, une ouverture chirurgicale du péritoine et la mise en
place d’un trocart spécial dit d’open cœlioscopie avec bal-
lonnet gonflable pour l’étanchéité du pneumopéritoine.
Positions des trocarts
Le premier trocart de 10 mm pour l’optique est introduit au
niveau de l’ombilic.
Les autres trocarts de 5 mm sont placés sous contrôle de
la vue après avoir infiltré la paroi avec un anesthésiant type
ropivacaïne (Naropéine®) : un trocart au-dessus de l’épine

antérosupérieure gauche, un trocart sus-pubien, un trocart
au-dessus de l’épine antérosupérieure droite. Ce dernier
peut être remplacé par un trocart de 12 mm s’il est néces-
saire d’utiliser une pince de suture digestive.
On utilise un optique de 0° ou un optique de 30° en
fonction de ses habitudes.
Exposition
Le patient est en mis en Trendelenburg avec possibilité de
roulis vers la droite.
Le grand omentum est refoulé au-dessus du côlon trans-
verse.
Shaving (vidéo e.18.1 )  
Remarque
Il est important de noter que le shaving et les tech-
niques de résection discoïde font partie des traite-
ments dits conservateurs du rectum en opposition à
la résection segmentaire. En effet, ces deux approches
permettent de ne pas emporter la totalité d’un seg-
ment de rectum, de préserver en totalité le mésorec-
tum, ainsi que le volume de l’ampoule rectale.
Le shaving ne nécessite pas obligatoirement de suture
digestive.
Il s’agit d’une technique couramment utilisée, car elle
représentait 48,1  % des gestes digestifs dans l’étude du
groupe FRIENDS [3].
Des larges séries rétrospectives ont permis d’évaluer l’effi-
cacité de la technique, les complications postopératoires
les plus fréquentes et les résultats à moyen terme [24,33,34].
La technique consiste à «  peler » la face antérieure du
rectum, afin de réaliser une excision macroscopiquement
complète du nodule d’endométriose, sans ouverture de la
lumière digestive.
Elle est donc habituellement réservée aux atteintes de
la séreuse ou musculeuse superficielle (fig.  18.1). Pour les
nodules infiltrant la paroi digestive jusqu’à la sous-muqueuse,
la réalisation d’un shaving profond doit être prudente, et
la sous-muqueuse mise à nu doit être recouverte par des
points de suture, voire réséquée par une exérèse discoïde,
afin d’éviter une fistule digestive postopératoire précoce.
Le début de l’intervention reste le même, notamment
le temps gynécologique, et consiste à ouvrir les espaces
latérorectaux et rectovaginal autour des limites du nodule
d’endométriose profonde. Une urétérolyse uni ou bilatérale
18. Endométriose digestive
Fig. 18.1
Description anatomique du rectum.
© Cyrille Martinet.
peut également être nécessaire, de même qu’une résection
vaginale partielle en cas d’atteinte transfixiante du vagin.
Selon certains auteurs, le nodule doit préalablement être
complètement libéré et laissé attaché au rectum avant de
procéder au shaving proprement dit. Ensuite, le nodule est
saisi par une pince à griffe et progressivement détaché de
la paroi rectale (fig. 18.2). D’autres auteurs préfèrent laisser
le nodule attaché au vagin et tracter en arrière le rectum
à l’aide d’une pince, ce qui permet d’ouvrir l’angle dièdre
formé entre la paroi postérieure du nodule et la paroi anté-
rieure du rectum, et de détacher progressivement le nodule
par rapport à la paroi rectale.
Le shaving peut être réalisé à l’aide d’instruments diffé-
rents selon l’expérience de l’auteur : ciseaux froids, crochet
ou ciseaux monopolaires, bistouri aux ultrasons, laser CO2
ou énergie plasma.
Un test d’étanchéité de la paroi rectale est généralement
réalisé à la fin du geste d’exérèse, surtout en cas de shaving
profond, afin de s’assurer de l’absence de plaie transfixiante
du rectum (fig. 18.3).
Le rectum est examiné et palpé à l’aide des pinces ou par
un toucher rectal, afin de s’assurer de l’absence de rigidité
de la zone de shaving, qui témoignerait du caractère incom-
plet du geste digestif.
Une suture « préventive » de la face antérieure du rectum
peut être réalisée encas de shaving profond allant jusqu’à la
sous-muqueuse.
167
III. Techniques chirurgicales
Fig. 18.2
Technique : shaving rectal.
© Cyrille Martinet.
Exérèse discoïde (vidéo e.18.2 )  
La résection discoïde s’est développée depuis 20 ans, avec
initialement la réalisation d’une ouverture rectale avec
résection de la partie infiltrée, puis la suture directe [35].
Plus tard, des techniques d’exérèse discoïde avec suture
rectale par agrafage automatique par voie transanale (avec
section et suture simultanée) ont été développées [36-38].
Pourtant, la résection discoïde n’a été utilisée que dans
7,3 % des cas dans l’étude FRIENDS sur 1 135 patientes opé-
rées [3]. Seulement 16 des 56  centres participant à cette
étude avaient recours à cette approche en 2015.
Le premier temps de l’intervention est identique à celui
précédemment décrit (cf. supra « Shaving ») avec libéra­
tion du nodule d’endométriose profonde, ouverture des
espaces latérorectaux, des ligaments utérosacrés qui sont
souvent réséqués dans leur partie proximale, du torus, du
cul-de-sac vaginal postérieur, du vagin avec parfois néces-
sité de colpectomie partielle.
Une urétérolyse uni ou bilatérale est également souvent
nécessaire.
Le nodule d’endométriose est ainsi «  pédiculé » sur le
rectum (fig. 18.4).
Le temps digestif débute par un shaving qui permet à la
fois de réduire le diamètre de la lésion et donc de limiter
la taille de la résection, et également de diminuer l’épais-
seur (la profondeur de la lésion, fig.  18.5), conduisant à
une résection par agrafage transanal dans de meilleures
168
Fig. 18.3
Résultats post-shaving.
© Cyrille Martinet.
conditions. Le shaving profond est le préalable absolument
indispensable de l’exérèse discoïde à l’aide des pinces trans-
anales, car celles-ci ne peuvent pas se fermer autour d’un
nodule laissé en place (fig. 18.6).
Résection et suture manuelle
Cette technique réalise la résection complète du nodule
avec une ouverture de la lumière digestive et suture directe
des berges. La réalisation préalable d’un shaving n’est pas
nécessaire. La suture est réalisée habituellement par des
points séparés de fil résorbable. Les exérèses discoïdes au
niveau du côlon sigmoïde peuvent être réalisées par suture
directe, à travers une mini-incision sus-pubienne. L’assis-
tance robotique facilite la suture du rectum grâce aux
degrés supplémentaires de liberté des porte-aiguilles.
Exérèse discoïde à la pince agrafeuse
circulaire transanale
Cette technique permet la résection de nodules pouvant
aller jusqu’à 3 à 4 cm de diamètre, et localisés au maximum
18-20 cm au-dessus de la marge anale.
Le shaving préalable est indispensable et doit être réalisé
aussi profond que possible afin de réduire au minimum l’épais-
seur de la paroi rectale à exciser et, par conséquent, d’aug-
menter la surface possible du disque à enlever (cf. fig. 18.6).
 18. Endométriose digestive

Fig. 18.4 Fig. 18.5

Nodule avec infiltration de la musculeuse profonde. 1er temps : shaving rectal incomplet.
© Cyrille Martinet. © Cyrille Martinet.

Fig. 18.6
Aspect après shaving incomplet.
© Dessin : Cyrille Martinet.

169
III. Techniques chirurgicales
Lorsque le shaving a été réalisé, le chirurgien digestif se
place entre les jambes de la patiente et introduit dans le
rectum une pince transanale avec l’enclume montée et
fermée, lubrifiée au préalable. La pince est poussée sous le
contrôle de la vision endoscopique, jusqu’au moment où
son extrémité dépasse la zone de shaving. Dans le cas des
nodules avec protrusion intraluminale, le shaving permet
de réduire la sténose et d’assouplir la paroi rectale, afin de
permettre le passage de la pince transanale au-delà de la
zone préalablement sténosée.
Le chirurgien gynécologue place un fil résorbable 3/0
dans les limites supérieure et inférieure de la zone de sha-
ving. Le chirurgien digestif ouvre complètement la pince
(fig.  18.7), tandis que le chirurgien gynécologue noue
le fil, en sectionnant le fil à 4-5 cm du nœud. À l’aide de
deux porte-aiguilles qui saisissent les deux fils, le nœud est
poussé vers le bas, tandis que la pince transanale est anté-
versée au maximum, afin que la zone de shaving se retrouve
complètement pliée en deux entre les mors de la pince. La
pince est progressivement fermée sous contrôle de la vue,
jusqu’à ce que la zone de shaving disparaisse complètement
entre ses deux mors. Une fois fermée, la pince est armée et
la section est déclenchée après 10 à 15 secondes (fig. 18.8).
L’étanchéité de la suture est testée par insufflation de
50-100 mL d’air dans le rectum. Des points séparés de fil résor-
bable peuvent être placés sur la ligne d’agrafes si nécessaire.
L’examen de la pièce permet de s’assurer du caractère
macroscopiquement complet du geste chirurgical (fig. 18.9).
Fig. 18.7
Mise en place de la pince pour exérèse discoïde rectale.
© Dessin : Cyrille Martinet.
170
Exérèse discoïde transanale à la pince
semi-circulaire Contour® Transtar :
« technique de Rouen » (vidéo e.18.3 )  
Il s’agit d’une technique développée par l’équipe de Rouen
à partir de 2009 [39].
Elle permet l’exérèse des nodules volumineux d’endomé-
triose profonde du bas et moyen rectum, localisés jusqu’à
8 à 10 cm au-dessus de la marge anale et infiltrant la paroi
rectale sur 5 à 6 cm de longueur. Cette procédure a l’avan-
tage de conserver une partie du rectum avec résection
uniquement de la paroi antérieure, en réduisant le risque
du redoutable syndrome de résection rectale.
Un shaving profond préalable est également nécessaire
afin de bénéficier des mêmes avantages décrits ci-dessus et
d’optimiser la qualité de l’agrafage.
La collaboration entre les chirurgiens gynécologique et diges-
tif est aussi primordiale car il s’agit d’une procédure combinée
avec contrôle cœlioscopique du bon déroulement du geste.
La pince utilisée est la pince Contour® Transtar (Ethicon).
Une fois le shaving réalisé, le chirurgien digestif se posi-
tionne entre les jambes de la patiente. Il installe un dilatateur
anal qu’il fixe à la marge anale avec 4 points de suture placés
dans les 4 points cardinaux. La zone de shaving est repérée
par voie transanale sous contrôle de la vue endoscopique.
Le chirurgien digestif place par voie transanale plusieurs fils
de traction, au niveau des limites inférieure et supérieure,
ainsi qu’au centre de la zone de shaving. Il réalise une traction
 18. Endométriose digestive

Fig. 18.8
Section et agrafages.
© Dessin : Cyrille Martinet.

la zone de shaving entre les mors. La pince est fermée, l’agra-

fage est déclenché, ensuite la paroi rectale est sectionnée. Le
geste est répété 3 à 4 fois en remplaçant les recharges d’agrafes.
Un test d’étanchéité est également réalisé, et quelques
points séparés de fil résorbable peuvent être parfois néces-
saires pour renforcer la ligne d’agrafes.

Place des produits anti-adhérences

En raison du risque augmenté de fistule digestive en cas
d’application des produits anti-adhérences autour des anas-
tomoses digestives [10], il n’est pas recommandé d’utiliser
des barrières anti-adhérentielles dans ce contexte.

Fig. 18.9
Aspect post-exérèse discoïde.
© Cyrille Martinet.
des fils vers le bas, dans l’axe du canal anal, afin d’induire pro-
gressivement un prolapsus transanal de la zone de shaving.
La pince Contour® Transtar est introduite au niveau du
point de 3 h, avec les mors ouverts, ensuite elle subit une rota-
tion en sens inverse aux aiguilles d’une montre, afin de glisser
Résultats
Les techniques radicales de type résection segmentaire
sont souvent présentées comme opposées aux techniques
conservatrices (discoïde ou shaving). Plusieurs études ont
comparé ces deux approches différentes. Une étude cas-
témoins a comparé 48 résections discoïdes à 88 résections
segmentaires, avec des résultats similaires en termes d’amé-
lioration générale des douleurs et du taux de récidives, mais
avec une différence significative en termes de dysurie en
faveur des techniques discoïdes [40].
Le taux de complications semble également en faveur
des techniques conservatrices dans la série de Mohr [41]. De
même, les résultats fonctionnels digestifs semblent meilleurs
chez les patientes opérées par une technique conservatrice.
171
III. Techniques chirurgicales
La mobilisation limitée du côlon et l’absence de section du
mésorectum permettent la préservation de la vascularisa-
tion mais aussi la préservation de l’innervation et la bonne
motricité du rectum et de la charnière rectosigmoïdienne.
Une étude rétrospective a retrouvé un taux plus impor-
tant de constipation distale en cas d’approche radicale
[42]. Une autre série comparative a rapporté un bénéfice
en termes de durée opératoire, de durée d’hospitalisation
mais aussi de fonctions digestives postopératoires (notam-
ment diarrhées et constipation) en faveur des techniques
conservatrices [43]. L’unique essai randomisé comparant
la chirurgie radicale aux techniques conservatrices en cas
d’endométriose profonde infiltrant le rectum sur plus de
2  cm de longueur n’a pas confirmé les différences précé-
demment observées en termes de score de qualité de vie
et fonctions digestives, mais a montré un risque plus élevé
de sténose digestive postopératoire après une résection
segmentaire [39].
Il apparaît donc que ces différentes approches chirur-
gicales ne sont pas en opposition mais doivent apparaître
Fig. 18.10
Algorithme d’aide au choix de la stratégie chirurgicale la plus adaptée en cas d’endométriose digestive.
172
comme complémentaires dans le choix stratégique de
l’approche chirurgicale.
Ce choix peut se réaliser notamment lors de concer-
tation pluridisciplinaire grâce à la collaboration entre les
équipes de chirurgie gynécologique et digestive.
Paramètres guidant le choix de la stratégie
chirurgicale la plus adaptée à la situation clinique
(fig. 18.10)
■
Localisation du nodule (sigmoïde, charnière rectosig-
moïdienne, haut rectum, moyen rectum, bas rectum),
distance du nodule par rapport à la marge anale.
■
Taille du nodule et de l’infiltration digestive.
■
Profondeur de l’infiltration digestive (séreuse, mus-
culeuse, muqueuse).
■
Atteinte multifocale.
■
Expérience de l’équipe chirurgicale.
■
Âge de la patiente, symptômes, désir de grossesse et
antécédents chirurgicaux.
 18. Endométriose digestive

Résection segmentaire
rectosigmoïdienne
par voie cœlioscopique
Anne Gandon

Préparation peropératoire
Un bilan iconographique préopératoire est systématique-
ment réalisé pour préciser au mieux la topographie des
atteintes digestives, le geste opératoire et l’indication ou
non d’une stomie de protection. Néanmoins, toutes les
patientes reçoivent une préparation colique qui n’est théo-
riquement indiquée qu’en cas de résection rectale avec réa-
lisation d’une stomie de dérivation. Un régime sans résidus
est prescrit pendant 5 jours avant l’intervention et une pré-
paration colique type polyéthylène-glycol est administrée Fig. 18.11
la veille de l’intervention. Installation de la patiente.
© Cyrille Martinet.
Outre l’explication du geste opératoire, des risques de
complication et l’évaluation ou non de la mise en place d’une
stomie de protection en consultation de chirurgie digestive,
les patientes rencontrent en préopératoire une infirmière
stomathérapeute pour information sur l’appareillage de la
stomie et pour un marquage préopératoire du futur site de
stomie afin de limiter les difficultés d’appareillage.

Position opératoire
La patiente est installée en position de double équipe,
idéalement les deux bras le long du corps, l’opérateur étant
placé à gauche de la patiente pour le temps gynécologique
et à droite de la patiente pour le temps digestif. On vérifie
la possibilité de mise en position de Trendelenburg et de
roulis droit afin de faciliter l’exposition.
Le chirurgien se place à droite de la patiente, son aide
est à côté, à la gauche du chirurgien et l’instrumentiste en
face. La colonne de cœlioscopie est placée entre les jambes
et l’écran légèrement décalé en face du chirurgien dans l’ali-
gnement de la cuisse gauche de la patiente (fig. 18.11).
Disposition des trocarts
On utilise en général 5 trocarts pour cette intervention
(fig. 18.12) :
• le trocart de 10 mm périombilical déjà positionné lors
du temps gynécologique reste le trocart optique ;
• les trocarts de 5 mm en fosse iliaque gauche et droite
positionnés lors du temps gynécologique servent respective-
ment de trocarts d’exposition et opérateur ;
• un trocart opérateur de 5 mm est introduit en flanc ou
hypocondre droit ;
Fig. 18.12
Position des trocarts.
1 : trocarts opérateurs dans le flanc ou l’hypocondre droit et la fosse
iliaque droite ; 2 : trocart optique ombilical ; 3 : marquage du site
d’iléostomie préopératoire ; 4 : trocart en fosse iliaque gauche ;
5 : trocart sus-pubien.
• un trocart de 5 ou 10  mm sus-pubien est également
souvent positionné lors du temps gynécologique. Il est
utilisé pour l’introduction de la pince à agrafage/section
linéaire s’il est disponible.
Matériel chirurgical
• Un optique 30° peut être utile et apporter un confort
supplémentaire lors de la dissection rectale mais dans notre
expérience, l’intervention est réalisée sans difficulté avec un
optique 0°.
• Il est en revanche nécessaire d’opter pour l’emploi d’un
bistouri à ultrasons ou à thermofusion car la dissection
173
III. Techniques chirurgicales
Fig. 18.13
Décollement colopariétal gauche.
1 : côlon gauche ; 2 : gouttière pariétocolique gauche ; 3 : décollement colopariétal gauche ; 4 : fascia prérénal.
s’effectue « au ras du tube digestif » et nécessite une coagu-
lation efficace du mésosigmoïde et du mésorectum.
• On y associe l’utilisation d’une pince bipolaire.
• Pour la résection et l’anastomose, une pince à agrafage/
section linéaire avec recharge et une pince à suture/agra-
fage circulaire transrectale sont nécessaires.
• Enfin, une jupe stérile ou une housse circulaire plas-
tifiée avec capuchon si l’incision est réalisée en regard d’un
trocart opérateur permet de protéger la paroi abdominale
lors de l’extraction de la pièce opératoire et de réinsérer un
trocart lors de la reprise de la cœlioscopie.
Exploration
L’exploration de la cavité abdominale vise à éliminer une
localisation digestive non identifiée sur le coloscanner
préopératoire, en particulier l’appendice et la jonction iléo-
cæcale qui imposeraient une appendicectomie ou une
résection iléocæcale compte tenu du risque occlusif.
Résection rectosigmoïdienne
Mobilisation colique gauche
On débute le temps digestif par un décollement du fascia
de Toldt droit qui permet de sagittaliser le côlon gauche
et d’augmenter sa mobilité pour l’extraction de la pièce
de résection sans tension ainsi que la réalisation de l’anas-
tomose colorectale également sans tension. En position de
Trendelenburg et roulis droit facilitant le basculement des
anses grêles en hypocondre droit, la charnière rectosigmoï-
dienne est tractée vers la fosse iliaque droite à l’aide d’une
pince introduite dans le trocart de la fosse iliaque gauche.
Le côlon gauche est attiré à droite par la main gauche de
174
l’opérateur pour mettre en tension le péritoine fixant le
côlon gauche à la gouttière pariétocolique gauche. Ce
feuillet péritonéal est incisé de bas en haut jusqu’à l’angle
qu’il est rarement nécessaire de libérer. On réalise ainsi
une mobilisation colique gauche de dehors en dedans. Le
mésocôlon gauche est libéré dans un plan avasculaire lais-
sant en postérieur l’uretère gauche, les vaisseaux génitaux et
le fascia prérénal de Gérota (fig. 18.13).
Dissection sigmoïdienne et de la charnière
rectosigmoïdienne
Points clés
■
Résection segmentaire complète.
■
Limitation des conséquences fonctionnelles.
■
Respect des plexus nerveux.
■
Conservation d’un maximum de rectum.
Une fois le côlon gauche, le sigmoïde et leurs mésos libé-
rés et mobiles, on repère le pôle supérieur de la lésion
d’endométriose qui est ascensionnée vers la paroi à l’aide
d’une pince introduite dans le trocart de la fosse iliaque
(fig.  18.14). Le mésocôlon gauche et le mésosigmoïde
sont ainsi exposés pour réaliser une fenêtre dans le méso-
sigmoïde juste sous le bord mésentérique du sigmoïde
1  cm environ en amont de la lésion d’endométriose afin
de respecter l’axe des vaisseaux mésentériques et l’arcade
bordante. La dissection est ensuite menée le long du bord
mésentérique du sigmoïde au ras du tube digestif, le méso-
sigmoïde est sectionné à l’aide d’un bistouri à ultrasons ou à
thermofusion pour faire l’hémostase progressive des petites
branches sigmoïdiennes (fig. 18.15). Cette dissection selon

Fig. 18.14
Exposition de la charnière rectosigmoïdienne.
1 : pince de l’aide positionnée au pôle supérieur de la lésion ;
2 : main gauche opératrice exposant le mésosigmoïde ; 3 : suspension
annexe droite ; 4 : utérus.
la technique de nerve sparing, préservant le mésocôlon,
permet une conservation de la vascularisation et le plexus
hypogastrique supérieur. La dissection est poursuivie sur la
charnière rectosigmoïdienne au ras du tube digestif, loin de
l’uretère qu’il convient de repérer si l’urétérolyse gauche n’a
pas déjà été réalisée lors du temps gynécologique.
Les lésions d’endométriose rectosigmoïdienne forment
très souvent des replis du sigmoïde et du rectum qui sont
adhérents sur le nodule d’endométriose. La section des
mésos au ras du tube digestif permet outre la technique
de nerve sparing de «  déboucler » ces segments de tube
Fig. 18.15
Section du mésosigmoïde.
1 : mésosigmoïde ; 2 : respect de l’axe mésentérique inférieur ; 3 : axe de section du mésosigmoïde pour la préservation vasculaire et nerveuse ;
4 : section du mésosigmoïde juste en amont de la lésion au ras du tube digestif.
18. Endométriose digestive
digestifs et de réascensionner la lésion sans sacrifier de
rectum sain par dévascularisation rectale si le mésorectum
était abordé en premier lieu sous la lésion.
Dissection et section rectale
Les enjeux majeurs de la dissection rectale sont la préser-
vation d’un maximum de rectum natif vascularisé et la pré-
servation nerveuse pour éviter les séquelles fonctionnelles.
Il convient donc de poursuivre la dissection en section-
nant toujours au bistouri à ultrasons ou à thermofusion
le mésorectum au plus proche du rectum. La charnière
rectosigmoïdienne est attirée vers haut par l’aide à l’aide
d’une pince introduite dans le trocart de fosse iliaque
gauche ou sus-pubien. On débute par le mésorectum pos-
térieur (le plus souvent libre, compte tenu de la localisa-
tion des atteintes endométriosiques volontiers antérieures)
permettant d’accéder aux joues latérales du mésorectum
(fig. 18.16). En regard des lésions d’endométriose rectales,
le mésorectum est épaissi et plus difficile à sectionner
souvent adhérent latéralement où il convient de vérifier le
trajet des uretères et de faire l’urétérolyse le cas échéant.
Le nerf hypogastrique et le plexus hypogastrique inférieur
doivent être respectés au maximum. Une tête fantôme
intrarectale introduite par un aide situé entre les jambes
peut être utile afin d’exposer le rectum et d’identifier la
zone de section rectale en aval du bord inférieur de la
lésion. La section rectale est réalisée à l’aide d’une agrafeuse
linéaire introduite par un trocart de 12  mm sus-pubien
généralement (fig. 18.17). Idéalement, la section s’effectue
en un seul ou deux chargeurs d’agrafes, perpendiculaire
au rectum sur une zone correctement vascularisée afin de
limiter le risque de fistule anastomotique.
175
III. Techniques chirurgicales
Fig. 18.16
Dissection rectale.
1 : rectosigmoïde ascensionné par l’aide ; 2 : section du mésorectum, abord postérieur premier ; 3 : lésion d’endométriose ; 4 : tête fantôme
intrarectale exposant la future zone de section.
Fig. 18.17
Section rectale.
A. Repérage de la zone de section rectale. 1 : zone de section ; 2 : lésion d’endométriose. B. Agrafage/section linéaire par le trocart sus-pubien.
Point clé
La dissection rectosigmoïdienne s’effectue au ras
du tube digestif (nerve sparing) et du sigmoïde
vers le rectum (« de haut en bas ») afin de préser-
ver un maximum de rectum natif vascularisé.
Extraction de la pièce de résection
L’extraction de la pièce de résection rectosigmoïdienne est
réalisée par une courte incision (4-5 cm) dont le site est guidé
par l’épargne pariétale et l’esthétisme. Lorsqu’une stomie de
protection est prévue, on crée le futur orifice de stomie et la
pièce de résection est extraite par cet orifice. Une cicatrice de
Mac Burney d’un antécédent d’appendicectomie peut égale­
176
ment être le site d’extraction. Le cas échéant, et le plus fré-
quent, est d’extraire la pièce par une courte incision cutanée
transversale sus-pubienne transversale. Les bords de l’incision
sont protégés par une housse circulaire plastifiée (fig. 18.18).
Le rectosigmoïde libéré est extrait à travers l’incision. On
réalise la section colique en amont de la lésion d’endométriose.
Après vérification de la bonne vascularisation du côlon en
regard de la fenêtre réalisée dans le mésosigmoïde via l’arcade
bordante, le côlon est sectionné. Une bourse manuelle ou à
l’aide d’une pince à bourse est confectionnée et l’enclume
d’une pince coupante à suture circulaire est introduite dans
le segment colique avant fermeture de la bourse. On doit
prendre soin lors de la fermeture de la bourse d’éverser la
muqueuse colique à l’aide de petites pinces atraumatiques
accrochées électivement sur la muqueuse (fig. 18.19).

Fig. 18.18
Extraction de la pièce.
1 : incision sus-pubienne protégée par une housse plastifiée circulaire ;
2 : lésion d’endométriose de la charnière rectosigmoïdienne.
Anastomose colorectale
Le côlon muni de son enclume est réintroduit en intra-
abdominal et l’incision temporairement fermée à l’aide du
capuchon de la housse circulaire plastifiée afin de réintro-
duire un trocart si nécessaire. Par voie transanale, on intro-
duit la pince coupante à agrafage circulaire et sous contrôle
cœlioscopique, on vérifie la bonne position afin que son axe
perfore la rangée d’agrafes rectales en son centre. L’enclume
introduite dans le côlon est encliquetée sur la pince intra-
rectale. Avant de démarrer le serrage, il convient de vérifier
l’absence de torsion du côlon sur son axe mésocolique
Fig. 18.19
Section colique (A) et mise en place de l’enclume (B, C).
1 : pince à bourse ; 2 : fil de bourse ; 3 : enclume ; 4 : pinces éversant la muqueuse.
18. Endométriose digestive
et l’absence de grêle incarcéré. Le serrage est effectué
progressivement tout en vérifiant l’absence d’interposition
entre les mors de la paroi vaginale postérieure, de grêle ou
toute autre structure. La pince est actionnée et retirée. Les
collerettes rectale et colique retirées de la pince sont exa-
minées pour vérifier qu’elles soient circulaires, contrôlant
la qualité technique de l’anastomose (fig.  18.20). Afin de
vérifier l’étanchéité de l’anastomose, on injecte de l’air par le
rectum après avoir rempli le pelvis de sérum physiologique.
On peut également injecter du sérum coloré au bleu de
méthylène par voie transanale via une sonde de Foley dont
le ballonnet est gonflé juste au-dessus du sphincter.
Drainage
Le drainage n’est pas recommandé afin d’améliorer la réha-
bilitation précoce. Nous réservons la mise en place d’un
drainage en cas de difficultés techniques peropératoire
anastomotiques ou en cas de saignement.
Omentoplastie
Bien qu’elle soit largement utilisée en chirurgie digestive,
l’omentoplastie d’interposition n’a pas montré d’intérêt
dans la prévention des fistules anastomotiques en chirur-
gie colorectale. Dans notre équipe, compte tenu de l’effet
éventuel délétère sur la fertilité par encombrement stérique
dans le pelvis, elle n’est pas réalisée en cas de chirurgie avec
projet de grossesse. En revanche, en cas d’hystérectomie et
de résection rectosigmoïdienne avec anastomose colorec-
tale ou résection discoïde, le choix de la réalisation d’une
omentoplastie d’interposition entre les deux sutures est
laissé au chirurgien.
177
III. Techniques chirurgicales

Fig. 18.20
Anastomose colorectale.
A. Perforation du rectum au centre de la ligne d’agrafage par l’axe de la pince (1). B. Encliquetage et serrage de la pince coupante à agrafage
circulaire. C. Vérification des collerettes circulaires, complètes. 2 : collerette colique ; 3 : collerette rectale.
© Dessin : Cyrille Martinet.

Atteinte digestive non colorectale

Anne Gandon

Les atteintes digestives non colorectales ne présentent pas
caractéristique d’exérèse chirurgicale particulière.
Localisation appendiculaire
Une appendicectomie peut être réalisée sur la base appen-
diculaire après ligature et section de son méso et du pédi-
cule appendiculaire si la base est saine. En cas d’atteinte de
la base, un agrafage du cæcum doit être réalisé. Une pince
d’agrafage section linéaire est utilisée en prenant garde de
laisser libre la valvule iléocæcale.
Cæcum : résection iléocæcale
ou agrafage cæcal
Une atteinte cæcale, de la valvule iléocæcale ou des 5 der-
niers centimètres de l’iléon justifie une résection iléocæcale,
178
avec anastomose iléocolique. Après libération de la racine
du mésentère et décollement colopariétal droit, le mésen-
tère en regard de l’iléon à retirer et le méso du cæcum sont
sectionnés au ras du tube digestif. L’anastomose iléocolique
peut être réalisée en intracorporel sous cœlioscopie ou en
extracorporel par une courte incision selon les habitudes du
chirurgien.
Grêle : résection – anastomose
segmentaire
Les atteintes endométriosiques du grêle, rarement isolées, peu-
vent justifier une résection devant le risque occlusif. L’anse est
repérée en cœlioscopie et extraite par courte incision, qui peut
être : le site d’extraction d’une résection rectosigmoïdienne, le
futur orifice de stomie, ou une mini-laparotomie réalisée au
niveau du trocart ombilical en fin d’intervention. Une courte

résection de grêle, après ligature et section du mésentère en
regard de la lésion, est réalisée. L’anastomose peut être termi-
noterminale, latérolatérale, manuelle ou mécanique selon la
Iléostomie de protection
Anne Gandon
Indications
Les indications de stomies de protection peuvent varier selon
les équipes [10]. Dans notre pratique, nous réalisons une
stomie de protection lorsqu’une suture rectale (résection
rectosigmoïdienne avec anastomose colorectale ou résection
discoïde) est associée à une suture vaginale en regard en cas
de chirurgie dans un contexte d’infertilité afin de limiter le
risque de fistule rectovaginale ou de péritonite pelvienne pou-
vant altérer la fertilité et/ou retarder la prise en charge en aide
médicale à la procréation. En cas d’hystérectomie associée à
une suture colorectale ou une résection discoïde, nous privi-
légions l’interposition d’une omentoplastie et ne réalisons une
stomie de protection qu’en cas de suture rectale basse voire
très basse (< 5 cm de la marge anale), de dévascularisation
rectale et/ou de difficulté technique peropératoire.
L’éventuel futur site de stomie est repéré la veille de l’inter-
vention. Classiquement situé au bord externe du muscle
grand droit à mi-distance entre l’ombilic et la crête iliaque,
ce site est adapté en préopératoire en position debout et
assise, et marqué au feutre afin d’éviter d’être dans un pli et
de pouvoir être appareillé de manière optimale.
Dans notre équipe, nous réalisons des iléostomies de
protection. Malgré les inconvénients des iléostomies
comparées aux colostomies (hyperdébit, déshydratation),
les risques de complications lors du rétablissement de
continuité sont moindres que pour une suture colique.
Point clé
Une stomie de dérivation est indiquée en cas suture
digestive (résection discoïde ou segmentaire) asso-
ciée à une suture vaginale chez les patientes ayant
un désir de grossesse à court ou moyen terme.
Technique
La dernière anse est repérée par voie cœlioscopique. On réa-
lise une incision cutanée circulaire d’environ 2 cm de diamètre
sur le marquage. L’incision est poursuivie jusqu’au plan aponé-
vrotique. Une incision en croix de l’aponévrose est réalisée
18. Endométriose digestive
congruence des segments digestifs et les habitudes du chirur-
gien. Une résection cunéiforme peut être également réalisée
si l’atteinte est limitée sans risque de sténose.
au bord externe du muscle grand droit en prenant garde de
ne pas léser l’artère épigastrique. Les muscles sont dissisés
aux ciseaux jusqu’à l’aponévrose postérieure et le péritoine
qui sont incisés également en croix. L’orifice de stomie doit
laisser passer deux doigts : ni trop serré pour éviter le risque
d’occlusion, ni trop large pour limiter le risque d’éventration
ou de prolapsus stomiaux. On extériorise l’iléon repéré. Une
baguette ou un drain siliconé transmésentérique peut être
mis en place et fixé à la peau afin d’éviter l’invagination de la
stomie en cas de paroi très adipeuse ou de stomie en tension,
mais dans la majorité des cas l’iléostomie peut être directe-
ment ourlée à la peau par des points séparés. Après fermeture
aponévrotique et cutanée des orifices de trocarts, l’iléostomie
latérale est ouverte et ourlée à la peau en réalisant une trompe
selon le procédé de Turnbull visant à optimiser l’appareillage
et à protéger la peau péristomiale de liquide digestif.
``Vidéos
Des vidéos sont associées à ce chapitre. (Elles sont indi-
quées dans le texte par un picto «  e »  ). Pour voir ces
vidéos, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-
complement/477427 et suivez les instructions.
Vidéo e.18.1
Shaving.
Vidéo e.18.2
Exérèse discoïde à la pince agrafeuse circulaire transanale.
Vidéo e.18.3
Exérèse discoïde transanale à la pince semi-circulaire Contour®
Transtar.
Références
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after radical versus conservative surgical philosophy for deep endo-
metriosis infiltrating the rectum. Fertil Steril 2013;99(6):1695-704.
[43] Moawad NS, Guido R, Ramanathan R, et al. Comparison of laparosco-
pic anterior discoid resection and laparoscopic low anterior resection
of deep infiltrating rectosigmoid endometriosis. JSLS 2011;15(3):331-8.
Chapitre 19
Endométriose des voies
urinaires
François Golfier, Pierre-Adrien Bolze, Pascal Rousset, Philippe Paparel

PLAN DU C HAPITRE
Épidémiologie pratique 182

Diagnostic préopératoire 183

Traitement chirurgical 183

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
III. Stratégie opératoire
Épidémiologie pratique
L’atteinte endométriosique des voies urinaires est rare et
concerne environ 1 % des patientes endométriosiques. Elle
concerne en revanche environ 12 % des femmes atteintes
d’endométriose profonde, avec des taux rapportés variant
de 7 à 53 % dans la littérature [1].
Endométriose vésicale
Elle représente de l’ordre de 85  % des atteintes urinaires
endométriosiques. L’atteinte isolée du dôme dans ses deux
tiers antérieurs représente près du quart des atteintes vési-
cales [2] ; la chirurgie de ces lésions exclut le risque de réim-
plantation urétérovésicale. L’atteinte du tiers postérieur du
dôme au niveau du cul-de-sac vésico-utérin est présente
dans près de 80 % des cas ; elle s’étend alors à la base dans
près de 80  % des cas également. Dans les atteintes de la
base, la lésion peut venir à proximité immédiate des méats
ou les englober ; une réimplantation urétérovésicale peut
alors être nécessaire. L’endométriose vésicale est asso-
ciée à une adénomyose externe de la paroi antérieure de
l’utérus chez 50 à 95 % des patientes. Ce taux est estimé à
66 % par Rousset et al. qui retrouvent en IRM 18 % d’infil-
tration sévère jusqu’à la zone de jonction [2]. La résection
chirurgicale complète de l’adénomyose externe n’est donc
pas toujours possible sauf au prix d’un délabrement de la
paroi utérine antérieure ou d’une hystérectomie. La validité
de l’excision concomitante de l’adénomyose externe pour
diminuer le risque de récidive de l’endométriose vésicale
n’est cependant pas avérée [3].
Endométriose périurétérale
ou urétérale
Elle représenterait moins d’un quart des endométrioses
urinaires. La définition n’est cependant pas consensuelle ; la
fréquence et la gravité rapportées sont donc très variables
selon les publications. Les séries, très majoritaires, rappor-
tant une stratégie d’urétérolyse de principe ne font état que
d’environ 45 % de dilatation urétéro-pyélocalicielle ; celles
rapportant une chirurgie radicale de principe font état
d’environ 95 % de dilatation urétéro-pyélocalicielle [1]. La
lésion siège le plus souvent du côté gauche (fig. 19.1).
• L’atteinte est extrinsèque dans 80 % des cas, engainant
l’uretère de façon variable ; l’urétérolyse est le plus souvent
suffisante mais une réimplantation urétérovésicale peut
être nécessaire.
• L’atteinte intrinsèque correspond à un envahissement
centripète et progressif des tuniques musculaires longitu-
182
Fig. 19.1
Sténose urétérale gauche de siège paramétrial.
IRM pelvienne : coupe pondérée T2 parasagittale gauche.
dinales puis circulaires jusqu’à la muqueuse de l’uretère. Elle
peut s’observer dans les endométrioses polypoïdes [4] en
particulier, qui peuvent avoir un développement intralumi-
nal marqué.
Une technique radicale est nécessaire, à type d’excision
urétérale avec réimplantation urétérovésicale habituellement ;
une résection segmentaire de l’uretère avec anastomose ter-
minoterminale est possible si le segment atteint est court.
• Lorsque l’obstacle urétéral est pelvien, juste en amont du
paramètre, il est presque toujours en continuité avec une
endométriose du ligament utérosacré qu’il faut exciser dans
le même temps.
• Lorsque l’atteinte est intraparamétriale, elle peut s’éten-
dre vers l’avant à la base vésicale et au méat urétéral ; elle
nécessite alors une chirurgie plus complexe emportant
paramètre, uretère intraligamentaire et base vésicale
incluant le méat.
• L’atteinte urétérale suspendue en regard des vaisseaux
iliaques correspond habituellement à l’extension d’une
atteinte du sigmoïde ou de son méso ou du ligament
lombo-ovarien contre la paroi pelvienne. Elle se traite par
excision des lésions et urétérolyse le plus souvent ; l’alter-
native est une résection segmentaire avec anastomose
terminoterminale préférable à une réimplantation urétéro-
vésicale haute.
Endométriose rénale
Elle est exceptionnelle et représenterait de l’ordre de 1 à 2 %
des endométrioses urinaires [5].

Diagnostic préopératoire
Endométriose vésicale
Les douleurs mictionnelles et la dysurie à recrudes-
cence cataméniale sont présentes chez près de 85 % des
patientes opérées d’endométriose vésicale. L’hématu-
rie cyclique concerne près de 20  % de ces patientes. La
fréquence des lésions asymptomatiques ne nécessitant
pas de prise en charge chirurgicale est difficile à évaluer.
L’échographie transvaginale et l’IRM sont les deux exa-
mens d’imagerie diagnostique de l’endométriose vésicale
les plus performants. Ces deux examens permettent le
diagnostic positif de l’endométriose vésicale. Ils précisent
la taille qui est en moyenne de 30  mm et l’atteinte du
dôme et/ou de la base de la vessie. L’IRM permet de plus
de préciser l’atteinte du dôme sur ses deux tiers antérieurs
ou sur son tiers postérieur, ainsi que l’atteinte de la base en
précisant ses rapports avec les méats urétéraux de façon
d’autant plus reproductible que la réplétion vésicale est
satisfaisante [2]. L’échographie et l’IRM ne permettent pas
de prédire la nécessité d’une réimplantation urétérovési-
cale de façon fiable dans les atteintes vésicales ; les consta-
tations peropératoires en décident. La cystoscopie n’est
pas recommandée systématiquement ; elle ne permet pas
l’estimation correcte de l’atteinte de la paroi vésicale et
des méats. Les lésions visibles en intravésical ne sont en
effet que la partie la plus émergée du nodule à développe­
ment intrapariétal centripète. La résection transurétrale
des lésions n’est pas recommandée car elle est nécessaire­
ment incomplète et expose donc à un risque élevé de
récidive postopératoire.
Endométriose urétérale
L’absence de symptômes cliniques spécifiques caractérise
l’endométriose périurétérale  ; elle peut être totalement
asymptomatique et n’être découverte qu’au stade de des-
truction rénale complète. L’IRM permet le diagnostic
de l’endométriose périurétérale. Un protocole dédié est
recommandé [5]. Elle précise le siège de l’obstacle et évalue
le degré de dilatation urétéro-pyélocalicielle d’amont. L’obs-
tacle peut être suspendu à la croisée des vaisseaux iliaques,
en regard de l’annexe ou du ligament infundibulo-pelvien
mais il est beaucoup plus souvent pelvien bas. Il siège alors
habituellement avant l’entrée dans le paramètre, parfois
dans le paramètre, voire encore plus bas au contact du
méat urétéral. Le caractère intrinsèque de l’atteinte urété-
rale n’est que rarement défini par l’imagerie préopératoire.
Les formes d’endométrioses polypoïdes à développement
19. Endométriose des voies urinaires
intraluminal peuvent permettre d’affirmer l’atteinte intrin-
sèque ; elles sont rares.
L’existence d’une dilatation sur l’imagerie préopératoire
est finalement le facteur le plus fortement corrélé à la néces-
sité d’une chirurgie radicale (OR ≈ 77 [6]) de type excision
– réimplantation urétérovésicale ou résection segmentaire
– anastomose. L’uroscanner avec injection permet de pré-
ciser le degré d’urétérohydronéphrose allant de la simple
dilatation de l’uretère pelvien à la dilatation minime puis
sévère des bassinets avec atrophie parenchymateuse au
maximum. La scintigraphie au Mag3 (mercaptoacétyltri-
glycine, ou au DMSA – Dimercaptosuccinic Acid) évalue
la fonction rénale résiduelle. Elle est systématique en cas
d’urétérohydronéphrose.
• Une fonction rénale assurée à moins de 10  % par le
rein dilaté correspond habituellement à un rein fonction-
nellement détruit ou avec marge de récupération anecdo-
tique. La destruction rénale n’implique une néphrectomie
de principe que lorsque ce rein devient symptomatique,
principalement sous forme de pyélonéphrites obstruc-
tives, de douleurs, voire d’hypertension artérielle mal
contrôlée.
• Une fonction rénale assurée à plus de 20 % par le rein
dilaté correspond à un rein encore fonctionnel avec une
marge de récupération.
• Entre 10 et 20 %, une discussion au cas par cas est sou-
haitable, idéalement en réunion de concertation pluridis-
ciplinaire.
Traitement chirurgical
Chirurgie de l’endométriose vésicale
L’objectif de la chirurgie est l’exérèse complète de la
lésion vésicale par une cystectomie partielle dont
l’étendue est proportionnelle à la taille de la lésion. Ce
principe implique de réséquer autant de paroi vésicale
que nécessaire, si besoin en réséquant le méat s’il est
concerné. Il est donc souhaitable de prévoir la réunion
de compétences urologiques au moins lors de la chirur-
gie de lésions s’étendant à la base vésicale (trigone). La
cystectomie partielle s’effectue préférentiellement par
cœlioscopie dont la faisabilité est largement démontrée ;
la cœlioscopie avec robot-assistance est une voie d’abord
possible. Dans certaines formes complexes, notamment
englobant le trigone et le méat, la cystectomie peut
s’effectuer par laparotomie.
La mise en place préopératoire d’une sonde urétérale
double J n’est pas indispensable habituellement. Elle peut
183
III. Stratégie opératoire
se justifier si la lésion envahit le méat avec dilatation de
l’uretère en amont. Elle peut se discuter lorsque la lésion
descend à proximité de la barre interurétérale. La décision
peut cependant être prise en peropératoire en fonction
de l’étendue de la cystectomie. Les données actuelles sont
insuffisantes pour définir la place exacte des sondes urété-
rales double J pré ou peropératoire.
Une sonde vésicale CH20 est mise en place en début
d’intervention. Elle se doit d’être d’un calibre suffisant en
cas d’hématurie postopératoire ; celle-ci apparaît d’autant
plus fréquemment qu’il y a eu une cystotomie ou la mise
en place d’une ou deux sondes double J.
Les principales étapes de la cystectomie partielle par
cœlioscopie sont les suivantes.
Dissection vésico-utérine
Elle permet de séparer la face antérieure du corps et
du col de la lésion vésicale  ; la séparation de la lésion
vésicale de l’origine des ligaments ronds est effectuée
en préalable lorsqu’ils sont atteints. La dissection est
poursuivie vers le bas jusqu’à descendre au moins 1 cm
en dessous de la limite inférieure de la lésion vésicale  ;
cette marge de tissu sain permet d’effectuer la suture
vésicale dans de bonnes conditions. L’utilité de l’excision
de l’adénomyose externe sur le risque de récidive vési-
cale n’est pas avérée de façon fiable ; elle est technique-
ment impossible lorsqu’elle s’étend en profondeur vers la
zone de jonction, sauf au prix d’une fragilisation utérine
importante.
Mobilisation latérale de la vessie
La section de la réflexion du péritoine vésical latéral sur
le péritoine pariétal et l’ouverture de l’espace de Retzius
permettent de mobiliser largement la vessie ; cette mobi-
lisation est le garant de l’absence de tension sur la suture
vésicale dans les formes les plus volumineuses d’endomé-
triose vésicale.
Fig. 19.2
Cystectomie partielle.
A. Vue cœlioscopique du compartiment pelvien antérieur (∗ : lésion d’endométriose du dôme vésical). B. Cystectomie partielle du dôme
avant suture du détrusor (⊛ : paroi du détrusor). C. Vue latérale de la pièce de cystectomie partielle. D. Versant intravésical de la pièce de
cystectomie partielle.
184
Cystotomie
Elle peut se faire au bistouri monopolaire ou à la pince
Ultracision® après remplissage vésical par 250 à 300  mL
de sérum physiologique ; ce remplissage permet de mieux
définir les limites du nodule et d’économiser la paroi vési-
cale saine. Il permet par ailleurs de bien visualiser le détru-
sor, puis la muqueuse avant ouverture de la vessie. Le sérum
physiologique est aspiré après ouverture.
Cystectomie partielle (fig. 19.2)
L’excision du nodule sous contrôle visuel attentif doit se
faire en tissu macroscopiquement sain  ; l’issue de mini-
gouttelettes marron clair ou noirâtres sur la tranche de
section doit faire agrandir la résection jusqu’à sectionner
la paroi en tissu visuellement sain. La cystectomie peut
occasionnellement rester extra-muqueuse si la dissection
en zone saine sans effraction muqueuse a été possible. La
pièce opératoire est extraite de façon protégée et envoyée
en anatomopathologie.
Suture vésicale
La position des méats par rapport aux berges de la cystec-
tomie est vérifiée :
• une marge de 10 mm est adaptée pour une suture sim-
ple ;
• une marge < 5 mm implique soit une suture sous cou-
vert d’une sonde double J, soit une réimplantation urétéro-
vésicale.
La suture se fait obligatoirement avec du fil résorbable
du fait du risque de lithiase associé au fil non résorbable.
Elle se fait typiquement par deux points d’angle en  X de
Vicryl  2/0® (polyglactine) suivis de deux hémisurjets bien
serrés en un seul plan muqueux et musculaire. La place
exacte des surjets et des points séparés ainsi que des sutures
en un ou deux plans n’est pas clairement définie. L’adage à
retenir est qu’il vaut mieux une suture en un plan bien fait

qu’en deux plans de qualité médiocre. La pertinence du test
d’étanchéité systématique n’est pas avérée même si tous
les auteurs le préconisent. Ce contrôle doit au moins être
réalisé lorsque la suture vésicale descend bas sur le trigone.
Montée d’une sonde double J
sous contrôle cœlioscopique
Une sonde double J peut être mise en place sous contrôle
cœlioscopique lorsque les berges de la cystectomie arrivent
à proximité (moins de 5 mm habituellement) d’un méat ; la
suture vésicale est alors très proche du méat. L’œdème post-
opératoire peut de fait entraîner une obstruction urétérale
fonctionnelle, source de lâchage de suture et de fistule. Les
étapes de la pose d’une sonde double  J par cœlioscopie
sont les suivantes :
• introduction dans le pelvis du guide hydrophile type
Terumo® largement humidifié par un des trocarts de cœlio-
scopie ;
• introduction du guide dans le méat urétéral avec deux
pinces à préhension sous contrôle cœlioscopique ;
• montée du guide en butée dans les cavités pyélocali-
cielles ;
• mise en place de l’extrémité conique de la sonde sur
l’extrémité extra-pelvienne du guide type Terumo® humi-
difié à nouveau ;
• introduction de la sonde dans la cavité pelvienne à tra-
vers le trocart, puis montée dans l’uretère sur son guide à
l’aide de deux pinces sous contrôle cœlioscopique ;
• retrait du guide de l’uretère puis du pelvis à travers le
trocart ;
• positionnement de l’extrémité inférieure de la sonde
dans la vessie.
Trucs et astuces
Lorsque la cystectomie descend bas sous la barre
interurétérale dans le trigone, la suture vésicale est
effectuée en deux temps. Elle débute par une série
de 5-6  points séparés totaux horizontaux en  X
au Vicryl  2/0® (polyglactine). Ces points rappro-
chent les berges droite et gauche de l’incision et
reconstruisent le trigone et la base vésicale de
façon minutieuse en une suture linéaire verticale.
C’est dans ces situations que les méats sont le plus
rapprochés sur la ligne médiane et que la pose
d’une sonde double J doit être envisagée de façon
bilatérale. La fermeture vésicale se poursuit par la
suture horizontale de la cystotomie par les deux
hémisurjets en points totaux de Vicryl 2/0®.
19. Endométriose des voies urinaires
Période postopératoire
Il est essentiel de s’assurer régulièrement de l’écoulement
des urines dans le sac de la sonde vésicale. Tout obstacle
à l’écoulement (coudure ou clampage de la sonde, caillo-
tage vésical) est un facteur de mise en tension des sutures
vésicales, et donc de lâchage et de fistule secondaire. La
sonde vésicale est laissée en place 8 à 10 jours habituelle-
ment. La cystographie rétrograde de désondage n’est pas
indispensable ; en raison du risque minime de fistule chez
ces femmes jeunes et d’un risque de surdistension par la
cystographie pouvant conduire à un lâchage précoce de
suture, certains auteurs n’en réalisent jamais. L’ablation de
la sonde vésicale est suivie de la surveillance de la reprise
de la miction par débitmétrie et mesure du résidu vésical
post-mictionnel. L’apparition rapide de douleurs pelviennes
signe l’épanchement intrapéritonéal d’urine et impose la
remise en place d’une sonde vésicale pour une quinzaine
de jours supplémentaires.
Points clés
Endométriose vésicale
■
L’IRM préopératoire permet de distinguer une
atteinte du dôme ou de la base.
■
La distance aux méats doit être précisée en cas
d’atteinte de la base.
■
La résection transurétrale d’une endométriose
vésicale doit être abandonnée.
■
La cystectomie partielle par cœlioscopie est le
traitement de référence.
■
La clé pour réaliser une suture étanche et sans
tension du détrusor est une mobilisation ample
de la vessie.
■
La reprise des mictions après retrait de la sonde
vésicale doit être indolore et sans résidu post-mic-
tionnel.
Chirurgie de l’endométriose
périurétérale ou urétérale
Compte tenu du risque d’altération de la fonction rénale et
des faibles taux de complications sévères et de récidives, le
traitement des endométrioses périurétérales compliquées
d’une urétérohydronéphrose est recommandé de principe.
L’objectif de la chirurgie est l’exérèse complète de la lésion
périurétérale pouvant comporter une urétérolyse ou l’exé-
rèse de l’uretère pathologique. Les données de la littérature
ne permettent pas de formuler des recommandations sur
185
III. Stratégie opératoire
les indications respectives des différentes techniques chi-
rurgicales : urétérolyse, résection urétérale avec anastomose
urétéro-urétérale, et résection urétérale avec réimplanta-
tion urétérovésicale. Le taux de réintervention pour réci-
dive des symptômes apparaît plus important, de l’ordre de
4 %, si la stratégie chirurgicale est de privilégier l’urétérolyse
de principe, que si elle est d’opter systématiquement pour
une technique radicale (0 %). À l’inverse, le taux de compli-
cations sévères est de l’ordre de 3 % dans le premier groupe
versus 6 % dans le second. Des taux de complications chi-
rurgicales globales (incluant complications périopératoires,
récidive des symptômes et réintervention urétérale) ont été
observés dans environ 55 % des cas après urétérolyse dès
lors qu’existait une hydronéphrose de grade supérieur ou
égal à 2 de la classification de Fembach (dilatation pyélo-
calicielle légère ou sévère ou atrophie rénale parenchyma-
teuse) [7].
De façon pratique, il est nécessaire de garder à l’esprit
que l’endométriose intrinsèque de l’uretère est rare. Près
de 55 % des endométrioses dites urétérales ne sont en fait
que des lésions périurétérales sans dilatation de l’uretère
d’amont. Environ 85 % de ces lésions sont alors accessibles à
une urétérolyse ; lorsque l’aspect de l’uretère n’est pas satis-
faisant à l’issue (uretère blanc, effilé et sans mouvement de
reptation), une technique radicale doit pouvoir être déci-
dée en peropératoire.
La place des sondes double  J en pré ou peropératoire
d’une chirurgie d’endométriose urétérale n’est pas définie.
La mise en place d’une sonde double  J est rapportée de
façon très hétérogène dans la littérature entre 4 et 100 %
des cas d’urétérolyse alors qu’elle est rapportée dans 100 %
des cas de technique radicale. L’intérêt préventif des sondes
double J sur le risque de plaie peropératoire n’est pas avéré.
L’œdème réactionnel de la paroi urétérale au contact pro-
longé d’une sonde double J est parfois très important ; cet
œdème complique la confection d’un trajet antireflux de
qualité lors d’une réimplantation urétérovésicale. Le rôle
préventif des sondes double J sur les risques de fistule et de
complication obstructive postopératoires n’est pas connu
pour la chirurgie radicale de l’endométriose (réimplan-
tation urétérovésicale ou anastomose urétéro-urétérale).
Cependant, par assimilation avec la diminution de l’ordre
de 75 % de ces mêmes risques lors d’une transplantation
rénale, la mise en place d’une sonde double J est indiquée
en cas de chirurgie radicale.
Une sonde vésicale, charrière  20, est mise en place en
début d’intervention.
Il est fortement souhaitable de donner une information
claire aux patientes sur les avantages attendus de la chirur-
gie et ses risques. Une consultation avec un urologue est
indispensable dans ces situations.
186
Complications possibles
■
Une hypotonie ou une atonie vésicale post-
opératoire peut nécessiter des autosondages tran-
sitoires, occasionnellement définitifs, notamment
en cas de chirurgie pelvienne extensive entraînant
une dénervation vésicale importante.
■
Une sténose d’anastomose nécessite une sur-
veillance postopératoire par imagerie.
■
Un reflux vésico-urétéral par un dispositif anti-
reflux défaillant peut induire des douleurs lom-
baires et/ou une pyélonéphrite.
Urétérolyse par cœlioscopie
Identification de l’uretère
L’uretère est recherché en amont de la lésion endométrio-
sique ; son identification est facilitée lorsqu’il est dilaté. Le
péritoine sain est alors ouvert en regard de l’uretère.
Dissection entre uretère et péritoine pathologique
périurétéral
Cette dissection est menée progressivement de haut en
bas ; elle peut utiliser ciseaux ou pinces Ultracision® en évi-
tant toute brûlure thermique.
Excision du péritoine pathologique périurétéral
Le péritoine épaissi est excisé avec l’ensemble des lésions
d’endométriose adjacentes  ; il s’agit le plus souvent de
lésions du ligament utérosacré ou du torus, voire d’une
lésion du paramètre. Dans les lésions suspendues en regard
de la croisée des vaisseaux iliaques, il s’agit de lésions du sig-
moïde ou de son méso ou du ligament lombo-ovarien. La
libération de l’uretère est d’autant plus facile que l’uretère
n’est pas atteint et le péritoine peu épaissi ; la constatation
d’une difficulté significative d’urétérolyse peut correspon-
dre à une atteinte extrinsèque majeure, voire intrinsèque.
Remarque
La possibilité de changer de stratégie au profit
d’une technique radicale doit être évoquée à ce
stade.
Vérification de l’intégrité de l’uretère
L’intégrité de la paroi urétérale, la reptation et l’absence
de sténose serrée résiduelle de l’uretère sont évaluées  ; si
besoin, une résection de l’uretère avec anastomose urétéro-
urétérale ou réimplantation urétérovésicale est réalisée.

Période postopératoire
La sonde vésicale peut être retirée le jour même ou le len-
demain de l’intervention en fonction des gestes associés
éventuellement réalisés.
Résection urétérale avec réimplantation
urétérovésicale
Dérivée de la technique de Politano-Leadbetter [8]
C’est la technique de référence qui peut être réalisée par
cœlioscopie, éventuellement robot-assistée, ou par lapa-
rotomie. Pour les lésions d’endométriose urétérale, elle est
adaptée de la technique originelle de correction du reflux
vésico-urétéral chez l’enfant.
Identification de l’uretère
Lorsqu’une réimplantation est décidée, l’uretère sténosé par
la lésion endométriosique est presque toujours dilaté ; il est
donc facile à identifier. Le péritoine à l’aplomb de l’uretère
est ouvert en zone saine, puis excisé dès qu’il devient patho­
logique. La libération de l’uretère se fait jusqu’à ce qu’il plonge
dans la lésion endométriosique où il s’effile en « queue de
radis ». Une paroi urétérale dilatée est fragile ; l’attention doit
être de préserver au mieux la vascularisation adventicielle.
Section de l’uretère en amont et en aval de la lésion
L’ensemble des lésions d’endométriose englobant l’uretère
est circonscrit, puis excisé. Pour cela, l’uretère est d’abord
sectionné en amont de la sténose ; le maximum d’uretère
d’amont doit être conservé pour faciliter la réimplantation.
Pour terminer l’excision de la lésion endométriosique,
l’uretère est sectionné une nouvelle fois en aval de la lésion
d’endométriose, le plus souvent à son entrée dans le para-
mètre. Une section dans le trajet intra ou préligamentaire
de l’uretère est réalisée lorsque le paramètre est atteint.
L’orifice du segment d’uretère après la section d’aval est
aveuglé par un point en X de Vicryl 2/0® (polyglactine). La
pièce opératoire est extraite de façon protégée et envoyée
en anatomopathologie.
Préparation de l’uretère
• L’extrémité proximale de l’uretère est libérée vers le haut
de ses attaches rétropéritonéales. Cette étape doit être
d’autant plus poussée sous le mésosigmoïde ou sous l’angle
iléocæcal que la section de l’uretère a dû être haute ; elle a
pour objectif de donner à l’uretère autant de mobilité vers
le bas que nécessaire.
• L’extrémité de l’uretère est ensuite dégraissée sur 2  cm
pour lui donner un calibre régulier, puis il est spatulé sur
1 cm à 12 h à son extrémité distale à l’aide de ciseaux de
Potts ou de ciseaux classiques.
19. Endométriose des voies urinaires
• Un fil tracteur d’attente de PDS  4/0® (polydioxanone)
est passé sur l’extrémité distale de l’uretère.
Cystotomie horizontale
• La vessie est d’abord mobilisée par ouverture et dis-
section large de l’espace rétropubien (espace de Retzius) ;
ceci facilite l’ascension de la corne vésicale homolatérale à
la réimplantation.
• L’artère ombilicale controlatérale peut être coagulée et
sectionnée s’il est nécessaire de plus mobiliser la vessie en
haut et en dehors.
• Le péritoine vésical est sectionné horizontalement à
la face antérosupérieure et latérale du dôme vésical  sur
4-5 cm aspiration du sérum physiologique.
• Le détrusor est ouvert sur 4 à 5  cm jusqu’à exposer la
muqueuse vésicale qui est ouverte.
• Le sérum physiologique est aspiré.
Création du néo-orifice urétéral
Il est réalisé à la face postérieure du dôme au bistouri mono-
polaire ; l’uretère est attiré par son fil tracteur d’attente de
PDS  4/0® à travers le néo-orifice. Son trajet passe sous le
ligament rond avant de rentrer dans la vessie.
Création du dispositif antireflux
• Le trajet sous-muqueux est réalisé aux ciseaux fins,
depuis le néo-orifice, sur une distance au moins 4  fois le
diamètre de l’uretère (loi de Paquin).
• La dissection voit avancer les ciseaux par transparence
sous la muqueuse.
• La muqueuse est ouverte à l’extrémité du trajet sous-
muqueux.
• L’extrémité distale de l’uretère est attirée dans le trajet
sous-muqueux par le fil tracteur.
Amarrage de l’uretère et montée de la sonde double J
• L’extrémité distale de l’uretère est fixée à 6 h par un point
total de PDS 4/0® prenant le détrusor et la muqueuse.
• Une sonde double J de calibre CH7 est montée sur un
guide hydrophile type Terumo®.
• L’extrémité distale de l’uretère est fixée par 3 points sup-
plémentaires muco-muqueux de PDS 5/0® à 12 h, puis à 9 h
et 3 h, complétés par 1 point supplémentaire entre chacun
des 4 premiers points.
• L’entrée du trajet sous-muqueux est ensuite fermée par
un court surjet muqueux de PDS  4/0® perpendiculaire à
l’axe du trajet de façon à en agrandir la longueur.
Fermeture vésicale
Les sutures en un ou plusieurs plans n’ont jamais été compa-
rées au regard du risque de fistule. L’important est plus
d’assurer une suture solide que le nombre de plans à réaliser.
Il est obligatoire d’utiliser un fil résorbable pour éviter les
187
III. Stratégie opératoire
dépôts lithiasiques. La fermeture vésicale peut être effec-
tuée par 2 hémisurjets étanches en 1 plan de Vicryl 2/0®.
L’uretère est enfin fixé à la paroi vésicale externe par 3 ou
4 points de PDS 4/0® à l’entrée du néo-orifice vésical pour
calibrer et étanchéifier l’orifice. La fixation de la vessie sur
le muscle psoas n’est nécessaire qu’occasionnellement, si
l’anastomose paraît en tension en fin d’intervention. Elle se
fait alors par un ou deux points de Vicryl 2/0®. Il est essen-
tiel de repérer les deux branches du nerf génitofémoral  ;
leur englobement pourrait induire une fibrose secondaire à
l’origine de troubles sensitifs et de douleurs neuropathiques
ou mécaniques potentiellement invalidantes. Ces troubles
siégeraient au niveau de la grande lèvre et de la face interne
de la racine de la cuisse. Les lésions du nerf fémoral pour-
raient être induites par une prise profonde dans l’épaisseur
du psoas où ce nerf circule.
Période postopératoire
Quelle que soit la voie d’abord de la réimplantation uré-
térovésicale, il est essentiel de s’assurer régulièrement en
postopératoire de l’écoulement des urines dans le sac de la
sonde vésicale. Tout obstacle à cet écoulement (coudure
ou clampage de la sonde, caillotage vésical) est un facteur
de lâchage de suture et de fistule secondaire. La sonde
vésicale est laissée en place 8 à 10  jours habituellement.
La cystographie rétrograde de désondage n’est pas indis-
pensable. En raison du risque minime de fistule chez ces
femmes jeunes et d’un risque de surdistension pouvant
conduire à un lâchage précoce de suture, certains auteurs
ne réalisent jamais de cystographie de désondage. L’abla-
tion de la sonde vésicale est suivie de la surveillance de la
reprise de la miction par débitmétrie et mesure du résidu
vésical post-mictionnel. L’apparition rapide de douleurs
pelviennes signe habituellement l’épanchement intrapéri-
tonéal d’urine et impose la remise en place d’une sonde
vésicale pour une quinzaine de jours supplémentaires.
L’ablation de la sonde double J est organisée 4 à 6 semaines
après l’intervention. Un uroscanner avec temps tardifs est
préconisé un mois après l’ablation de la sonde double  J,
puis une scintigraphie rénale au Mag3 à 3 mois pour d’une
part vérifier la fonctionnalité du rein par rapport à la phase
préopératoire et d’autre part s’assurer de l’absence d’ano-
malie à l’écoulement des urines. Compte tenu du risque
de sténose tardive de l’anastomose après chirurgie radicale
et du risque d’atrophie rénale silencieuse, une surveillance
postopératoire par imagerie apparaît justifiée. Une écho-
graphie rénale peut ainsi être proposée tous les 6  mois
jusqu’à 3  ans. Une surveillance de la créatininémie avec
clairance de la créatinine selon la méthode CKD-EPI (Chro-
nic Kidney Disease-Epidemiology) permet de surveiller la
récupération de la fonction rénale.
188
Technique de Lich-Gregoir [9]
C’est une technique de réimplantation qui peut aussi
bien être réalisée par cœlioscopie, éventuellement robot-
assistée, que par laparotomie. Dans la littérature, elle est
privilégiée pour la réimplantation urétérovésicale par voie
cœlioscopique des lésions d’endométriose urétérale [10].
C’est une technique extra-vésicale, plus simple à réaliser
que la technique intravésicale de Politano-Leadbetter. Elle
est volontiers utilisée en transplantation rénale.
Identification de l’uretère
Lorsqu’une réimplantation est décidée, l’uretère sténosé par
la lésion endométriosique est presque toujours dilaté et donc
facile à identifier. Le péritoine à l’aplomb de l’uretère est ouvert
en zone saine, puis excisé dès qu’il devient pathologique. La
libération de l’uretère se fait jusqu’à ce qu’il plonge dans la
lésion endométriosique où il s’enfonce en « queue de radis ».
Section de l’uretère en amont et en aval de la lésion
L’ensemble des lésions d’endométriose englobant l’uretère
est circonscrit, puis excisé. Pour cela, l’uretère est d’abord
sectionné en amont de la sténose ; le maximum d’uretère
d’amont doit être conservé pour faciliter la réimplantation.
L’extrémité proximale de l’uretère est alors libérée de ses
attaches rétropéritonéales vers le haut  ; cette étape est
d’autant plus poussée sous le mésosigmoïde ou sous l’angle
iléocæcal que la section de l’uretère a dû être haute ; elle a
pour objectif de donner à l’uretère autant de mobilité vers
le bas que nécessaire. Pour terminer l’excision de la lésion
endométriosique, l’uretère est sectionné une nouvelle fois
en aval de la lésion d’endométriose, le plus souvent à son
entrée dans le paramètre ; une section dans le trajet intra ou
préligamentaire de l’uretère est réalisée lorsque le paramètre
est atteint. L’orifice du segment d’uretère après la section
d’aval est aveuglé par un point en X de Vicryl 2/0® (poly-
glactine). La pièce opératoire est extraite de façon protégée
et envoyée en anatomopathologie.
Incision du détrusor et de la muqueuse vésicale
• La vessie est remplie avec 200-300 mL de sérum physio-
logique (elle doit être suffisamment distendue).
• Le péritoine du dôme vésical est sectionné latéralement
à sa face antérieure de façon oblique en bas et en dedans.
• Puis le détrusor est ouvert sur 2 à 3 cm jusqu’à exposer la
muqueuse vésicale transparente.
• La muqueuse distale est alors ouverte sur 1 cm.
• Le sérum physiologique est aspiré.
Amarrage de l’uretère et montée de la sonde double J
• L’extrémité distale de l’uretère sain est amarrée par un
point total solide, musculaire et muqueux, de fil monofila-
ment de polydioxanone (PDS 4/0®) à 6 h.

• Un premier hémisurjet muco-muqueux est confec-
tionné au PDS 5/0®.
• Une sonde double J CH7 est alors montée sur un guide
hydrophile type Terumo®.
• Un deuxième hémisurjet muco-muqueux est réalisé sur
l’autre berge.
Création du dispositif antireflux
• Le trajet sous-muqueux est constitué par la suture du
détrusor en paletot au-dessus de l’uretère par 3 à 5 points
séparés de Vicryl 2/0®.
• Une épreuve d’étanchéité est réalisée.
Période postopératoire
La sonde vésicale est laissée en place 8 à 10 jours habituelle-
ment.
L’ablation de la sonde double J est effectuée habituelle-
ment entre 4 et 6 semaines postopératoires. Un uroscanner
avec temps tardifs est préconisé un mois après l’ablation de
la sonde double J, ainsi qu’une scintigraphie rénale au Mag3
(cf. supra), pour s’assurer de l’absence d’anomalie à l’écoule-
ment des urines. Compte tenu du risque de sténose tardive
de l’anastomose après chirurgie radicale et du risque d’atro-
phie rénale silencieuse, une surveillance postopératoire par
imagerie apparaît justifiée. Une échographie rénale peut
ainsi être proposée tous les 6 mois jusqu’à 3 ans. Une sur-
veillance de la créatininémie avec clairance de la créatinine
selon la méthode CKD-EPI permet de surveiller la récupé-
ration de la fonction rénale.
Résection urétérale avec anastomose
urétéro-urétérale terminoterminale
Elle peut être menée par cœlioscopie, éventuellement
robot-assistée, ou par laparotomie. La décision de résec-
tion est habituellement prise en peropératoire ; elle peut
être indiquée après tentative infructueuse d’urétérolyse
ou après urétérolyse laissant un court segment d’uretère
altéré de façon significative. Les critères d’altération rési-
duelle significative post-urétérolyse sont subjectifs ; outre
l’éventuelle plaie de la paroi, ils comportent l’aspect blanc
jaunâtre dépourvu de vaisseaux de surface de l’uretère, son
aspect effilé rigide et l’absence de mouvements de repta-
tion. Une résection segmentaire de plus de 3 cm rend peu
probable une anastomose terminoterminale sans tension ;
elle doit donc faire envisager une réimplantation urétéro-
vésicale.
Identification de l’uretère
Lorsqu’une résection segmentaire de l’uretère est décidée,
l’uretère sténosé par la lésion endométriosique est presque
19. Endométriose des voies urinaires
toujours dilaté ; il est donc facile à identifier. Le péritoine à
l’aplomb de l’uretère est ouvert en zone saine puis excisé
dès qu’il devient pathologique. La libération de l’uretère se
fait jusqu’à ce qu’il plonge dans la lésion endométriosique
où il s’effile en « queue de radis ». Une paroi urétérale dila-
tée est fragile ; l’attention doit être de préserver au mieux la
vascularisation adventicielle.
Section de l’uretère en amont et en aval
de la lésion
L’ensemble des lésions d’endométriose englobant l’uretère
est circonscrit, puis excisé. Pour cela, l’uretère est d’abord
sectionné en amont de la sténose ; le maximum d’uretère
d’amont doit être conservé pour faciliter l’anastomose.
Cette section se fait prudemment autour d’une sonde
double  J placée en pré ou peropératoire. Pour terminer
l’excision de la lésion endométriosique, l’uretère est sec-
tionné une nouvelle fois en aval de la lésion d’endomé-
triose. La pièce opératoire est extraite de façon protégée et
envoyée en anatomopathologie.
Préparation de l’uretère
• L’extrémité proximale de l’uretère est libérée vers le
haut de ses attaches rétropéritonéales. Cette étape est
d’autant plus poussée sous le mésosigmoïde ou sous
l’angle iléocæcal que la longueur du segment urétéral
excisé a dû être importante ; elle a pour objectif de don-
ner à l’uretère proximal autant de mobilité vers le bas que
nécessaire.
• Chaque extrémité de l’uretère est ensuite sectionnée
obliquement, voire spatulée en zone saine. L’anastomose
terminoterminale se fait ainsi sur une circonférence plus
importante que sur une tranche de section circulaire  ;
cela minimise le risque de sténose secondaire de l’anas-
tomose.
Anastomose urétéro-urétérale terminoterminale
La suture est débutée par un point total de PDS 5/0® (poly-
dioxanone) à 12  h et un point à 6  h à chaque extrémité
de la tranche de section oblique de l’uretère, autour de la
sonde double J. Elle est complétée soit par deux hémisur-
jets, soit par des points séparés de PDS 5/0®.
Période postopératoire
La sonde vésicale est enlevée le lendemain habituellement.
La surveillance de la reprise des mictions est complétée
de la mesure du résidu post-mictionnel. L’ablation de la
sonde double J est organisée 4 à 6 semaines après l’inter-
vention.
189
III. Stratégie opératoire
Points clés
Endométriose urétérale
■
En l’absence de prise en charge chirurgicale,
l’atteinte urétérale entraîne une destruction rénale
silencieuse irréversible.
■
L’IRM préopératoire permet de localiser la hau-
teur de l’atteinte urétérale.
■
Le choix entre urétérolyse et résection urétérale
avec réimplantation doit être discuté en concerta-
tion pluridisciplinaire préopératoire.
■
Une chirurgie conservatrice par urétérolyse
expose à un risque supérieur de récidive.
■
Une urétérohydronéphrose ou une diminu-
tion de la fonction du rein homolatéral en scinti-
graphie Mag3 incite à une chirurgie radicale par
résection urétérale avec réimplantation sur ves-
sie psoïque ou résection anastomose terminoter-
minale.
■
Après chirurgie radicale, le risque de sténose
du site de réimplantation justifie une surveillance
prolongée par imagerie (3 ans).
190
Références
[1] Bolze PA, Paparel P, Golfier F. [Urinary tract involvement by endo-
metriosis. Techniques and outcomes of surgical management:
CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil
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Preoperative MRI analysis with assessment of extension to ureteral
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triosis: surgical details, long-term follow-up, and fertility outcomes.
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rection of Vesicoureteral Reflux. J Urology 1958;79:932-41.
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[10] Gregoir W. [Congenital vesico-ureteral reflux]. Acta Urol Belg
1962;30:286-300.
Chapitre 20
Hystérectomie dans un contexte
d’endométriose profonde
Julien Niro, Pierre Panel

PLAN DU C HAPITRE
Indication opératoire 192

Bilan préopératoire 192

Problématique de la radicalité
de la chirurgie 193

Modalités de l’hystérectomie 193

Principes de l’hystérectomie
pour endométriose 194

Problématique de la conservation
ovarienne 197

Résultats sur le contrôle des douleurs

à moyen et long terme 198

Conclusion 198

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
III. Stratégie opératoire

Chez les femmes atteintes d’endométriose symptomatique

et n’ayant plus de désir de grossesse, l’hystérectomie asso-
ciée ou non à une annexectomie bilatérale est souvent pré-
sentée comme une solution définitive à leurs symptômes.
Ainsi, aux États-Unis en 2012, plus de 311 000 hystérecto-
mies ont été réalisées pour indication bénigne et près de
80 000 pour endométriose [1]. Parallèlement, environ 12 %
des patientes atteintes d’endométriose ont recours à une
hystérectomie.
Cette intervention dite radicale est le plus souvent pro-
posée comme traitement de clôture après généralement
d’autres interventions lorsque les patientes n’ont plus de
désir de grossesse et lorsque la maladie présente un stade
avancé. Malgré ce traitement radical, il faut savoir que près
de 15 % de ces patientes ont des douleurs persistantes [2].

Indication opératoire
Il est fondamental de bien définir le profil de patiente à qui
proposer une hystérectomie car celle-ci doit s’intégrer dans
une stratégie globale de prise en charge de l’endométriose.
Et ce, aussi bien pendant l’intervention où l’hystérectomie
doit être couplée à l’exérèse de toutes les lésions d’endo-
métriose associées (afin de limiter le risque de persistance
des douleurs), qu’en postopératoire où il peut être utile de
poursuivre un traitement hormonal et une prise en charge
des douleurs résiduelles.
L’hystérectomie pour endométriose se doit d’être pro-
posée uniquement aux femmes n’ayant évidemment plus
de désir de grossesse mais aussi, plus encore, ayant fait le
deuil de leur fertilité dans un contexte où ces femmes ont
souvent un parcours difficile en la matière. Car, même dans
les cas où les chances de grossesse sont quasi nulles, l’accep-
tabilité de cette procédure définitive influence le taux de
résolution des douleurs chroniques [3].
Une fois cette condition respectée, l’hystérectomie est
proposée :
• aux formes sévères avec une atteinte pariétale utérine
importante par une adénomyose interne ou externe
(fig. 20.1) ;
• aux patientes multi-opérées avec forme sévère dans le
cadre d’une chirurgie dite de clôture  ; dans ce contexte,
l’annexectomie bilatérale est également discutée ;
• aux patientes souffrant de ménométrorragies en lien
avec une endométriose, résistantes aux traitements conser-
vateurs médicaux ou chirurgicaux.
Les objectifs de l’hystérectomie couplée ou non à
l’annexectomie sont surtout de ne pas laisser de tissu
Fig. 20.1
Adénomyose sévère.
endométriosique persister, que ce soit au niveau de l’utérus,
d’une annexe, dans les paramètres ou en sous-péritonéal,
et d’offrir ainsi le traitement le plus radical possible. Cou-
pler l’hystérectomie à une annexectomie bilatérale a pour
objectif de supprimer toute stimulation hormonale endo-
gène sur d’éventuels tissus endométriosiques occultes et
d’éviter toute récidive.
Bilan préopératoire
Le bilan préopératoire d’une hystérectomie pour endomé-
triose se fait à plusieurs niveaux.
• Une consultation d’anesthésie avec bilan biologique
adapté au profil de la patiente est requise.
• L’imagerie comprend au minimum une échographie pel-
vienne par un échographiste référent en endométriose, mais
on recommande également une IRM pelvienne réalisée par
un radiologue référent afin de cartographier au mieux les
lésions et de pouvoir relire les images en préopératoire par
le chirurgien afin de bien préparer le geste chirurgical.
• Chez une patiente douloureuse chronique, une consul-
tation avec un médecin de la douleur permet mieux antici-
per les suites postopératoires.
• L’acceptation du deuil de la fertilité peut être délicate et
on propose volontiers une consultation avec un psycho-
logue.

192
 20. Hystérectomie dans un contexte d’endométriose profonde
Problématique de la radicalité
de la chirurgie
Comme indiqué précédemment, la chirurgie doit être la
plus complète possible et donc, l’hystérectomie doit être
associée à la résection de toutes les lésions d’endométriose
afin de réduire le risque de récidive et d’échec thérapeu-
tique en termes de douleurs [2,4].
G estes potentiels à maîtriser
par le chirurgien
■
Résection du péritoine du cul-de-sac rectovagi-
nal et des parois pelviennes
■
Urétérolyse étendue, voire résection-anasto-
mose
■
Neurolyse des plexus hypogastriques
■
Shaving rectal
■
Résection rectale discoïde ou segmentaire
■
Shaving vésical
■
Cystectomie partielle
■
Paramétrectomie
Modalités de l’hystérectomie
Voie d’abord
La cœlioscopie a prouvé, au travers différentes indications
d’hystérectomie, un avantage sur la laparotomie en termes
de morbidité. La série rétrospective thaïlandaise publiée
en 2012 comparant 115 hystérectomies cœlioscopiques à
388  hystérectomies par laparotomie a confirmé, en dépit
d’un temps opératoire significativement plus long pour
la cœlioscopie, une hospitalisation plus courte, moins de
pertes sanguines et moins de complications postopéra-
toires [5].
La voie vaginale est à déconseiller car elle ne permet pas
de manière fiable une exploration de l’ensemble de la cavité
péritonéale et le traitement des lésions d’endométriose
extra-utérine.
Même en l’absence de lésions visualisées sur l’imagerie
préopératoire, la sensibilité et la spécificité de l’échographie
ou de l’IRM ne permettent pas de s’affranchir d’une explo-
ration minutieuse de la cavité péritonéale par la qualité
visuelle de la cœlioscopie et la possibilité de traiter ainsi les
lésions d’endométriose extra-génitale [6].
Problématiques de la conservation
du col
La conservation du col dans le contexte d’endométriose
profonde semble exposer à plusieurs écueils [7,8] :
• la persistance de tissu endométriosique au niveau de la
zone infra-isthmique : le torus, les ligaments utérosacrés, le
col ou encore les culs-de-sac vaginaux ;
• la persistance d’endomètre dans la partie haute du canal
cervical pouvant entraîner des petites règles résiduelles ;
• les greffes d’endomètre en cas de morcellement intrapé-
ritonéal non protégé du corps utérin.
La conservation du col est donc fortement déconseillée
dans le contexte de chirurgie pour endométriose profonde.
Néanmoins, si cette option est prise, elle doit s’accompa-
gner de précautions telles que :
• éliminer en préopératoire des lésions du torus utérin ou
du vagin supérieur ;
• morceler dans un sac le corps utérin ;
• détruire l’endomètre endocervical.
Enfin, si de telles lésions sont diagnostiquées en peropé-
ratoire, la question de leur excision ou de la totalisation de
l’hystérectomie doit avoir été discutée avec la patiente.
Néanmoins, si l’on considère que l’hystérectomie est réa-
lisée comme intervention de « clôture », il semble illogique
de prendre le risque de laisser des lésions en place.
Hystérectomies dites « complexes »
ou « élargies »
Du fait de la nécessité de réaliser une hystérectomie dans
un contexte d’endométriose sévère avec envahissement du
cul-de-sac rectovaginal, des paramètres ou encore du vagin
supérieur, certains auteurs ont décrit des hystérectomies
« élargies » à ces différentes localisations. En effet, l’exérèse
complète des lésions d’endométriose profonde associées
permet de diminuer le risque de réintervention [3].
Ainsi, Fedele et al. en 2005 ont introduit le terme d’« hys-
térectomie radicale modifiée » pour décrire la procédure
qui vise à réaliser une hystérectomie totale avec résection
des nodules endométriosiques profonds rectovaginaux
ou vésicovaginaux [9]. Cette intervention comprend alors
l’ablation de l’utérus, des annexes, des paramètres antérieurs
et postérieurs, du tiers supérieur du vagin. Cette série rétros-
pective descriptive de faible effectif comparait 26 patientes
opérées par hystérectomie extrafasciale avec annexectomie
bilatérale à 12 patientes opérées d’une hystérectomie élar-
gie modifiée pour une récidive d’endométriose déjà opérée
193
III. Stratégie opératoire
au moins une fois. Toutes les patientes recevaient en post-
opératoire un traitement par œstrogènes transdermiques.
Avec un recul minimum de 18  mois, 31  % (n =  8) des
patientes du groupe hystérectomie extrafasciale rappor-
taient des symptômes de récidive, alors qu’aucune patiente
n’en rapportait dans le groupe hystérectomie radicale. Les
auteurs ne précisent pas si cette différence est significative
mais les effectifs sont très faibles. Cette hystérectomie
radicale modifiée nécessitait en moyenne 60 minutes sup-
plémentaires d’intervention et 1,7  jour d’hospitalisation
supplémentaire.
Plus récemment en 2019, Melnyk et  al. ont comparé
rétrospectivement les patientes opérées d’endométriose
qui avaient une occlusion du cul-de-sac rectovaginal à
celles sans occlusion quel que soit le stade ASRM (Ameri-
can Society for Reproductive Medicine). Les patientes avec
occlusion du cul-de-sac rectovaginal étaient opérées par
une hystérectomie dite «  radicale modifiée » cœliosco-
pique avec ligature des artères utérines à leur origine. Sur
un total de 333 patientes, les 55 patientes présentant une
endométriose de stade IV avec occlusion du cul-de-sac
rectovaginal avaient nécessité, dans 92,7 % des cas, une
hystérectomie radicale modifiée qui entraînait un temps
opératoire significativement augmenté par rapport aux
patientes sans oblitération du cul-de-sac rectovaginal.
De plus, ces patientes nécessitaient significativement
plus de procédures supplémentaires telles qu’urétérolyse,
pose de sonde urétérale, cystoscopie, adhésiolyse diges-
tive, suture digestive, rectoscopie, résection rectale. Sur
cette courte série, il n’y avait d’augmentation significative
du taux de complications. Malheureusement, il n’y avait
pas d’évaluation à long terme de l’évolution des douleurs
pelviennes chroniques. Cette étude montre néanmoins
qu’en cas d’occlusion du cul-de-sac rectovaginal en per­
opératoire ou suspectée sur les examens préopératoires,
cette procédure nécessite un chirurgien spécialisé dans
la chirurgie d’endométriose complexe, voire une équipe
multidisciplinaire.
Compte tenu de la complexité de ces procédures et
des risques de lésions des plexus nerveux hypogastriques
inférieurs, il a été publié en 2020 par Nehzat et al. une tech-
nique d’hystérectomie radicale avec épargne nerveuse [10],
inspirée de la technique de Negar publiée en 2012 par Cec-
caroni et al. [11]. Dans cette série de 112 patientes opérées
par des opérateurs experts, il n’est retrouvé que 0,9  % de
rétention urinaire postopératoire, et une seule patiente a
été réopérée pour récidive d’endométriose. À noter que les
hystérectomies radicales pratiquées n’étaient pas associées
à une annexectomie bilatérale.
194
Principes de l’hystérectomie
pour endométriose
L’hystérectomie pour endométriose doit suivre le protocole
d’une hystérectomie totale extra-fasciale classique avec
ses différents temps. Cette technique peut être adaptée
comme on l’a vu plus haut en fonction de différents cas de
figure modifiant l’anatomie comme :
• un volume utérin important du fait d’une adénomyose
interne étendue ;
• la présence de nodules vésico-utérins, de nodule recto-
utérin ou encore rectovaginaux ;
• une localisation vaginale ou paramétriale.
Matériel
On conseille afin de se mettre dans des conditions facili-
tantes d’exposition et d’ergonomie le recours au type de
matériel suivant :
• matelas antiglisse à mémoire de forme couplé à des
bottes ;
• manipulateur utérin avec valve vaginale rétractable pour
garder la possibilité d’un toucher vaginal peropératoire ;
• concernant les énergies  : si ce type d’intervention est
réalisable à la pince bipolaire avec les ciseaux froids cœlio-
scopiques, notre préférence va aux ciseaux ultrasoniques
pour leur finesse de dissection et leur capacité à coaguler,
couper et réaliser de la cavitation pour ouvrir les espaces.
Mais l’usage de pinces fines de thermofusion est tout à
fait valable également. Certains dispositifs allient d’ailleurs
les deux technologies. Le gain de ces pinces est également
d’avoir en même temps la coagulation et la coupe per-
mettant d’éviter trop de changement d’instrument. Une
pince bipolaire avec une forme de dissecteur est sou-
haitable afin de faciliter la dissection et la précision des
hémostases.
Temps opératoires
• Coagulation des ligaments ronds et séparation des feuil-
lets antérieurs et postérieurs du ligament large.
• Fenestration du ligament large ou urétérolyse en cas
d’endométriose attirant l’uretère.
• En cas de conservation ovarienne, coagulation-section
du mésosalpinx, puis du ligament utéro-ovarien.
• En cas d’annexectomie associée : coagulation section du
ligament lombo-ovarien.
 20. Hystérectomie dans un contexte d’endométriose profonde

• Coagulation-section de chaque feuillet du ligament large

pour exposer les pédicules utérins.
• Mêmes temps en controlatéral.
• Décollement vésico-utérin, puis vésicovaginal sur repère
de la valve intravaginale du manipulateur.
• Coagulation-section des pédicules utérins et des
branches cervicovaginales.
• Colpotomie circulaire sur repère de la valve vaginale.
• Extraction par voie vaginale pouvant nécessiter un mor-
cellement.
• Suture vaginale par surjet ou points séparés. Fig. 20.3
Ouverture de l’espace paravésical.

Points clés

En cas d’endométriose antérieure associée

■
Bien identifier les limites lésionnelles.
■
Sectionner les ligaments ronds en zone saine
(fig.  20.2) pour ouvrir l’espace paramétrial, puis
paravésical (fig. 20.3)
■
Disséquer de proche en proche (fig. 20.4) avec
une traction sur la lésion vésico-utérine, ce qui
permet d’ouvrir les plans.
■
En cas de lésion peu volumineuse, la laisser
adhérente à la face antérieure de l’utérus en pour-
suivant l’hystérectomie. Fig. 20.4
■
En cas de lésion volumineuse, envisager sa Résection du péritoine intervésico-utérin.
résection complète afin de pouvoir poursuivre la
dissection dans de meilleures conditions (fig. 20.5).
■
En cas d’atteinte vésicale, réaliser éventuelle-
ment en cas d’atteinte sous-muqueuse un shaving
vésical (cf. chapitre 18).
■
En cas d’adhérences importantes avec la mu­
queuse vésicale ou d’atteinte transpariétale vésicale,
réaliser une cystectomie partielle (cf. chapitre 19).

Fig. 20.5
Résection d’un nodule vésico-utérin.

Fig. 20.2
Section du ligament rond gauche.

195
III. Stratégie opératoire
Points clés
En cas d’endométriose postérieure associée
■
Bilan des lésions  : délimiter les limites lésion-
nelles et l’implication d’organes de voisinages (rec-
tum, uretères, ovaires, etc.).
■
Identifier le trajet des nerfs hypogastriques infé-
rieurs (fig. 20.6) pour inciser le péritoine en interne
à ses nerfs (fig. 20.7) que l’on doit essayer de pré-
server en les réclinant en externe de préférence
(fig.  20.8). Parfois il peut être nécessaire, comme
dans la technique de Negar [11], d’ouvrir le péri-
toine au niveau du promontoire afin de retrouver
les trajets nerveux au-dessus des lésions.
Fig. 20.6
Repérage du nerf hypogastrique.
Fig. 20.8
Dissection du nerf hypogastrique qui est laissé en dehors
de la zone de résection.
Fig. 20.7
Incision péritonéale et dissection du nerf hypogastrique droit.
196
■
Procéder à l’ouverture des fosses pararectales
et au clivage rectovaginal plus ou moins aisé en
fonction de la présence ou non d’un nodule recto-
vaginal.
■
Concernant la douglassectomie associée : faire
le décollement péritonéo-rectal en démarrant en
zone saine et de manière centripète afin de finir
sur la zone la plus étroite au contact du rectum et
diminuer le risque de plaie digestive.
■
Concernant les nodules du torus et des liga-
ments utérosacrés  : après section des ligaments
utérosacrés en zone saine, une fois la dissection
terminée, laisser la lésion adhérente à l’utérus.
■
En cas de shaving rectal associé : réaliser à part
ce temps opératoire de l’hystérectomie en privi-
légiant la technique «  réverse » en disséquant le
nodule de l’utérus et du vagin, puis finir par le
temps sur le rectum (fig. 20.9).
■
En cas de résection rectale basse associée, dis-
cuter la confection d’une iléostomie afin de dimi-
nuer le risque de fistule rectovaginale du fait de la
proximité des sutures.
 20. Hystérectomie dans un contexte d’endométriose profonde

Points clés

En cas d’endométriose paramétriale

et vaginale
■
Les temps sont ceux d’une hystérectomie élar-
gie de type II avec ouverture première des fosses
paravésicale et pararectale.
■
L’urétérolyse pelvienne complète est nécessaire
jusqu’à son abouchement vésical (fig. 20.11).
■
L’uretère est décroisé avec l’artère utérine
Fig. 20.9 qui doit alors être sectionnée à son origine ou à
Résection de nodule rectovaginal selon technique « réverse ».
l’aplomb de l’uretère en fonction de la localisation
de la lésion d’endométriose.
Points clés ■
On effectue la neurolyse du nerf hypogastrique
inférieur et du plexus splanchnique.
En cas d’annexectomie pour endométriome ■
Une fois les éléments du paramètre complète­
complexe ment disséqués, on laisse si possible le nodule
La complexité du geste vient des adhérences paramétrial adhérent à la face latérale du col pour
importantes entre l’ovaire et la fossette ovarienne. réaliser une résection monobloc.
■
Ouvrir le rétropéritoine en zone saine en dehors
■
En cas d’envahissement vaginal, un toucher
du ligament lombo-ovarien et coagulation/sec- vaginal peropératoire aide à repérer les limites
tion de celui-ci après repérage de l’uretère. lésionnelles inférieures pour réaliser une colpo­
■
Procéder à une urétérolyse jusqu’au croisement tomie en zone saine.
avec l’artère utérine pour libérer l’uretère de la fos-
sette ovarienne et ainsi le protéger.
■
Effectuer une neurolyse du nerf hypogastrique
qui est souvent adhérent au péritoine.
■
Ouvrir la fosse pararectale homolatérale en cas
d’adhérence de l’ovaire avec la face latérale du rec-
tum et dans ce cas, mettre à distance les fibres du
plexus splanchnique inférieur.
■
Emporter en monobloc l’ovaire et la fossette
ovarienne une fois les organes de voisinage sécu-
risés.
■
En cas d’endométriome volumineux, réaliser un Fig. 20.11
drainage dans un premier temps afin de diminuer Urétérolyse droite.
le volume (fig. 20.10).

Problématique de la
conservation ovarienne
La castration chirurgicale a pour objectif d’arrêter la pro-
duction endogène ovarienne afin de bloquer la stimula-
tion des implants endométriosiques. En l’absence d’essai
randomisé, il n’est pas possible de statuer sur le fait que
la préservation ovarienne améliore ou détériore la qualité
Fig. 20.10 de vie des patientes ayant de l’endométriose. Les données
Endométriome volumineux nécessitant d’être ponctionné pour actuelles reposant sur des études rétrospectives suggèrent
accéder au pelvis. que la conservation ovarienne augmenterait la fréquence
197
III. Stratégie opératoire
des symptômes de récidive de l’endométriose, ainsi que le
taux de réinterventions.
Namnoum et  al., dans l’étude sur une cohorte de
138  patientes hystérectomisées avec ou sans préserva-
tion ovarienne, ont conclu que la conservation ovarienne
entraînait un risque relatif de récidive à 6,1 et un risque de
réintervention de 8,1 [12]. Shakiba et  al., dans leur étude
rétrospective sur 240 patientes, ont montré que la préserva-
tion ovarienne lors de l’hystérectomie pour endométriose
symptomatique augmentait d’un facteur 2,44 le risque de
réintervention sans que ce résultat soit significatif (IC 95 % :
0,65-9,1) [13]. De plus, dans le sous-groupe 30-39  ans,
l’annexectomie bilatérale ne modifiait pas significativement
l’intervalle sans réintervention. Dans aucune de ces études,
il n’était précisé si le traitement des lésions d’endométriose
présentes était complet ou non lors de l’hystérectomie, ce
qui peut induire un biais.
Étant donné que la grande majorité des patientes opé-
rées sont jeunes, il faut prendre en compte la surmortalité
observée en cas d’ovariectomie bilatérale associé à l’hys-
térectomie. En effet, selon l’étude de Parker et al. chez les
patientes ovariectomisées avant 50  ans sans supplémen-
tation œstrogénique, il a été observé une augmentation
de la mortalité toutes causes confondues et par maladie
coronarienne [14].
À cela s’ajoute la notion d’inconfort sexuel et psycholo-
gique induit par la privation œstrogénique, d’autant plus
marquée que les patientes sont jeunes.
Résultats sur le contrôle
des douleurs à moyen
et long terme
Différentes équipes suédoises ont évalué l’impact de l’hys-
térectomie sur les douleurs d’endométriose [15-17].
Avec une médiane de suivi de 63 mois, Sandström et al.
ont retrouvé que la proportion de patientes douloureuses
diminuait significativement de 28 % en postopératoire [15].
Plus particulièrement, dans le sous-groupe de patientes
avec des douleurs importantes, cette proportion diminuait
de 76  % (p <  0,001). Le taux de satisfaction des femmes
opérées était de 84 %, confirmant l’intérêt de la procédure.
Un élément intéressant était que la conservation ovarienne
n’influait pas sur le taux de douleurs et de satisfaction en
postopératoire.
Néanmoins, par rapport aux autres indications d’hysté-
rectomie, Grundström et al. ont observé que les hystérecto-
mies réalisées pour des douleurs chroniques pouvaient être
198
un facteur de diminution de la satisfaction des patientes
[16], de même que l’existence d’une dépression préopéra-
toire [18].
En ce qui concerne le taux de récidive des douleurs après
hystérectomie, Vercellini et al., dans une revue de la littéra-
ture, ont évalué à 15 % le taux de persistance de douleurs
pelviennes chronique avec un taux de 3 à 5 % d’aggravation
des douleurs ou d’apparition de nouveaux symptômes [19].
Conclusion
L’hystérectomie dans le cadre d’une endométriose s’inscrit
dans une démarche de radicalité chez les patientes n’ayant
pas de projet de grossesse à venir et ayant fait le deuil de
leur fertilité. Cette intervention peut être rendue complexe
en cas d’endométriose sévère associée et nécessite d’être
réalisée en centre expert de la chirurgie de l’endométriose
profonde, de façon à limiter le risque de complications
opératoires, de persistance ou de récidive de douleurs.
L’association d’une annexectomie bilatérale à l’hystérecto-
mie est controversée du fait d’une surmortalité induite par
la castration chez les jeunes patientes ainsi que des don-
nées insuffisantes de son efficacité dans la littérature. Il est
important d’informer les patientes en préopératoire d’un
taux de persistance des douleurs autour de 15 %.
À retenir
■
L’hystérectomie pour endométriose est à propo-
ser aux femmes n’ayant plus de projet de grossesse.
■
Les indications sont les ménométrorragies résis-
tant au traitement médical, les formes sévères réci-
divantes multi-opérées.
■
Le geste doit être le plus radical possible sur
l’ensemble des lésions d’endométriose.
■
Il s’agit d’une chirurgie potentiellement complexe
selon les localisations des lésions d’endométriose
associées, et le volume utérin.
■
Il est nécessaire de bien délimiter les limites des
lésions en début d’intervention et de privilégier la
résection en monobloc afin de réduire le risque de
persistance de tissu endométriosique.
■
L’annexectomie bilatérale ne semble pas appor-
ter de gain d’efficacité et expose à un surcroît de
mortalité chez les jeunes patientes.
■
Les patientes doivent être prévenues d’un risque
de 15 % de persistance des douleurs en postopéra-
toire.
 20. Hystérectomie dans un contexte d’endométriose profonde
Références
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199
Chapitre 21
Traitement et prévention
des lésions nerveuses
PLAN DU C HAPITRE
Nerve sparing 201

Définitions et introduction 201

Anatomie des espaces pelviens latéraux

et des nerfs pelviens autonomes 201

Sites lésionnels potentiels dans la chirurgie

radicale 203

Technique chirurgicale 204

Résultats fonctionnels postopératoires 205

Faut-il systématiquement disséquer

les nerfs autonomes en cas d’endométriose
profonde ? 205

Micro-anatomie et architecture interne

du nerf périphérique 205

Perspectives : techniques de dissection

non-touch 206

Conclusions 207

Traitement des lésions nerveuses 208

Considérations préopératoires 208

Chirurgie en fonction des localisations

endométriosiques 209

Exérèse chirurgicale 211

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Nerve sparing
Benoît Rabischong
Définitions et introduction
Le terme anglophone de nerve sparing correspond à la
préservation des nerfs pelviens, en particulier du système
autonome, lors des chirurgies d’exérèse radicale, voire fonc-
tionnelle. On doit l’idée de ces techniques à des chirurgiens
japonais (Okabayashi) qui les ont développées, il y a plu-
sieurs dizaines d’années, pour la chirurgie du cancer du col
et l’hystérectomie élargie. Leur objectif était de réduire la
morbidité mictionnelle classiquement observée à l’époque
dans les suites de cette chirurgie en rapport avec des lésions
de l’innervation autonome des viscères pelviens. Ces tech-
niques ont été introduites en Occident à la fin des années
1980 suite aux premières publications internationales faites
par les élèves des premiers auteurs japonais.
Grâce à l’avantage anatomique de la laparoscopie, ces
techniques chirurgicales de nerve sparing ont depuis sen-
siblement évolué et sont aujourd’hui relativement bien
codifiées dans cette indication de l’hystérectomie élargie.
Les avantages postopératoires pour les patientes semblent
se démontrer vis-à-vis des fonctions mictionnelles, diges-
tives, voire sexuelles à travers des études de fort niveau de
preuve scientifique [1].
Ce concept de préservation nerveuse a été proposé,
plus récemment, pour la chirurgie de l’endométriose pro-
fonde. Toutefois, il faut d’emblée souligner les conditions
opératoires différentes dans cette pathologie. En effet dans
la chirurgie du cancer, il n’y a pas d’atteinte des espaces
rétropéritonéaux renfermant cette innervation. Le chirur-
gien est donc confronté à une anatomie « normale » avec
des repères ou des limites qu’il peut suivre afin de respecter
les nerfs. À l’inverse, dans l’endométriose profonde, il existe
des phénomènes de rétraction sous-péritonéale qui modi-
fient de façon importante l’anatomie chirurgicale avec la
possibilité de rapports anatomiques extrêmement intimes
entre les lésions à traiter et les nerfs. Aussi, les techniques de
préservation en oncologie n’apparaissent pas transposables
de prime abord dans l’endométriose.
Il convient donc de discuter la faisabilité, la technique
et les résultats fonctionnels du nerve sparing dans cette
indication de l’endométriose.
21. Traitement et prévention des lésions nerveuses
Anatomie des espaces pelviens
latéraux et des nerfs pelviens
autonomes
Sa connaissance est le prérequis indispensable pour une
bonne compréhension des principes techniques de la
préservation nerveuse et l’interprétation des données de la
littérature. Nous rappelons à ce titre les bases de cette ana-
tomie. Le lecteur peut approfondir ses connaissances par
la lecture d’ouvrages de référence ou d’articles spécifiques
[2-4] ou la visualisation de présentations avec une icono-
graphie spécifique à ce sujet [5].
D’un point de vue topographique, il convient d’insister
sur la description anatomique des espaces rétropéritonéaux
latéraux, qui contiennent la majeure partie des nerfs auto-
nomes, telle qu’elle est faite par les auteurs japonais [4] et
utilisée dans la plupart des publications. En ce qui concerne
la fosse pararectale, on distingue deux sous-espaces  :
celui d’Okabayashi et celui de Latzko. Le premier est situé
entre médialement le ligament utérosacré et latéralement
l’uretère rétroligamentaire (fig.  21.1). Dans la chirurgie de
l’endométriose rectovaginale et des ligaments utérosacrés,
son ouverture constitue un des premiers temps de l’inter-
vention après le repérage de l’uretère avant de poursuivre
Fig. 21.1
Espace d’Okabayashi, côté droit.
1 : utérus ; 2 : ovaire droit ; 3 : pavillon tubaire droit ; 4 : rectum ;
5 : nodule rectovaginal ; 6 : espace d’Okabayashi droit ; 7 : nerf
hypogastrique droit.
201
III. Techniques chirurgicales

en direction du septum rectovaginal. L’espace de Latzko

est lui situé entre l’uretère rétroligamentaire médialement
et latéralement les branches terminales de l’artère hypogas-
trique (fig. 21.2). Au-delà des espaces pararectaux, l’espace
de Yabuki, ou 4e  espace, est un espace paravaginal situé
entre latéralement l’uretère rétrovésical et médialement la
paroi vaginale latérale dont l’abord vise à préserver l’inner-
vation vésicale (fig. 21.3).
En ce qui concerne les nerfs pelviens autonomes, on
distingue classiquement un système sympathique et para-
sympathique (fig.  21.4). Le sympathique pelvien prend
son origine au niveau du plexus hypogastrique supérieur
situé en regard du promontoire en parasagittal gauche. Il
se prolonge, de chaque côté de l’espace présacré, par un
nerf hypogastrique qui chemine dans la fosse pararectale
(espace d’Okabayashi) le long de la paroi latérale du rectum
à environ 2 cm sous l’uretère rétroligamentaire (cf. fig. 21.1).

Fig. 21.2
Espace de Latzko, côté droit.
1 : artère iliaque externe ; 2 : veine iliaque externe ; 3 : artère
ombilicale ; 4 : origine de l’artère utérine ; 5 : espace de Latzko ;
6 : uretère rétroligamentaire.
Fig. 21.3
Espace de Yabuki, côté droit.
1 : fosse paravésicale ; 2 : artère ombilicale ; 3 : artère vésicale
supérieure ; 4 : artère utérine dans sa portion ascendante
cervico-isthmique ; 5 : vagin et espace vésicovaginal ; 6 : vessie ;
7 : faisceau profond ou postérieure du ligament vésico-utérin ;
8 : uretère rétrovésical ; 9 : espace de Yabuki.
202
Fig. 21.4
Constitution des plexus hypogastriques (vue antérolatérale
droite).
1 : trompe ; 2 : ovaire ; 3 : nerf obturateur ; 4 : fond utérin ;
5 : ligament rond ; 6 : vessie ; 7 : urètre ; 8 : vagin ; 9 : nerf splanchnique
lombaire ; 10 : ganglion sympathique lombaire ; 11 : plexus
hypogastrique supérieur ; 12 : nerf hypogastrique gauche ;
13 : ganglion sympathique pelvien ; 14 : nerf ischiatique ; 15 : nerfs
splanchniques pelviens ; 16 : uretère ; 17 : plexus hypogastrique
inférieur gauche ; 18 : nerf pudendal ; 19 : nerfs vaginaux.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Après avoir croisé la partie postérieure du ligament utéro-
sacré, il s’anastomose avec les nerfs splanchniques pelviens
dans la fosse pararectale (espace de Latzko) sous le para-
cervix afin de constituer le plexus hypogastrique inférieur.
Les nerfs splanchniques pelviens sont la composante prin-
cipale du système parasympathique. Ils sont issus des der-
nières racines sacrées ventrales (S3, S4) et cheminent dans
la partie dorsolatérale de la fosse pararectale (espace de
Latzko) en avant du muscle piriforme (fig. 21.5). Le plexus
hypogastrique inférieur (fig. 21.6) est, quant à lui, situé dans
ce même espace sous l’uretère et le paracervix. La veine
utérine profonde (fig.  21.7), située sous l’uretère et non
satellite de l’artère utérine, est le vaisseau le plus superficiel
du paracervix lors de l’ouverture de l’espace de Latzko. Elle
constitue ainsi un repère important et une limite inférieure
dans la dissection afin de préserver les nerfs splanchniques
et le plexus hypogastrique inférieur. De ce dernier émanent
les efférences destinées à l’utérus, au vagin, à la vessie et au
rectum (fig. 21.4 et 21.8). Pour la vessie, on distingue deux

Fig. 21.5
Nerfs splanchniques pelviens, côté droit.
1 : paracervix ; 2 : artère rectale moyenne ; 3 : muscle piriforme ;
4 : nerfs splanchniques pelviens.
Fig. 21.6
Plexus hypogastrique Inférieur, côté droit.
1 : rectum ; 2 : uretère ; 3 : artère rectale moyenne ; 4 : plexus
hypogastrique inférieur.
Fig. 21.7
Veine utérine profonde, côté gauche.
1 : fosse paravésicale ; 2 : artère ombilicale ; 3 : origine de l’artère
utérine et paramètre ; 4 : uretère rétroligamentaire ; 5 : veine utérine
profonde et paracervix ; 6 : artère vaginale et paracervix ; 7 : espace
de Latzko.
21. Traitement et prévention des lésions nerveuses
Fig. 21.8
Innervation vésicale et espace de Yabuki, côté droit.
1 : vagin et espace vésicovaginal ; 2 : faisceau de fibres nerveuses
à destinée vésicale, disséquées/vagin sur cette vue ; 3 : espace de
Yabuki ; 4 : uretère rétrovésical ; 5 : faisceau profond du ligament
vésico-utérin.
groupes de fibres : un premier disposé sous et en dehors
de l’uretère et un second prépondérant qui chemine sous
le paracervix, puis contre la paroi postérolatérale et latérale
du vagin, en rapport (avant sa distribution à la vessie) avec
l’uretère rétrovésical et le faisceau profond du ligament
vésico-utérin (espace de Yabuki).
D’un point de vue fonctionnel et si l’on prend l’exemple
de la miction, le sympathique, en théorie adrénergique, est
en charge de la compliance vésicale par inhibition du détru-
sor et stimulation des fibres musculaires lisses du sphincter
urétral. A contrario, le parasympathique, en théorie choli-
nergique, est responsable de la vidange vésicale par stimu-
lation du détrusor et inhibition des fibres musculaires lisses.
Néanmoins, cette distinction reste effectivement théorique
car plusieurs travaux récents ont montré la coexistence des
fibres adrénergiques et cholinergiques dans les voies sym-
pathiques et parasympathiques [6].
Les sphincters striés urétral et anal reçoivent parallèle-
ment une innervation somatique par l’intermédiaire du nerf
pudendal (nerf mixte somatique et autonome). Ce nerf est
issu des racines sacrées ventrales S2 et S3 et a un trajet rela-
tivement court dans le pelvis qu’il quitte par le canal infrapi-
riforme en passant en arrière du ligament sacro-ischiatique.
Il chemine ensuite dans la fosse ischiorectale puis le canal
d’Alcock où il donne ses branches terminales : clitoridienne,
périnéale et sphinctérienne.
Sites lésionnels potentiels
dans la chirurgie radicale
Ils découlent du trajet anatomique des voies nerveuses du
système autonome. Ils ont été précisément décrits pour
l’hystérectomie élargie, à savoir  : lors de la résection des
203
III. Techniques chirurgicales
ligaments utérosacrés (nerfs hypogastriques), lors du traite-
ment du paramètre et du paracervix (nerfs splanchniques
et plexus hypogastrique inférieur) et dans la dissection
des ligaments vésico-utérins et plus particulièrement de
son faisceau postérieur ou profond (innervation vésicale).
Les sites suivants sont transposables dans l’endométriose
profonde :
• ligaments utérosacrés pour les atteintes postérieures et
paramètre-paracervix en cas d’extension latérale ;
• ligaments vésico-utérins pour les lésions vésicales (volu-
mineuses et/ou latéralisées) ;
• zone du promontoire et faces latérales du rectum en cas
de résection colorectale associée.
Technique chirurgicale
Voie d’abord
La laparoscopie, en raison de ses avantages admis en
termes de morbidité pour les patientes et de son avantage
anatomique en termes d’exposition des nerfs pelviens, est
aujourd’hui la voie à privilégier. L’installation de la laparo-
scopie et l’instrumentation ne diffèrent pas de celles pour
l’endométriose profonde.
Faisabilité
Compte tenu des remarques énoncées dans l’introduction,
la question de la faisabilité du nerve sparing doit être posée
en fonction des différents types d’atteinte et de l’extension
sous-péritonéale de la maladie.
Parmi la soixantaine d’études disponibles [1], moins
d’une dizaine (prospectives ou rétrospectives, pas d’étude
prospective comparative randomisée) rapportent des
résultats en termes de faisabilité et de résultats postopé-
ratoires dans cette indication. Ces études demeurent hété-
rogènes dans leur méthodologie et l’interprétation de leurs
résultats. Mais toutes concluent à la bonne faisabilité de
cette technique.
D’autres patientes peuvent être atteintes d’une endomé-
triose des nerfs somatiques (ischiatique, pudendal, racines
sacrées) notamment au niveau de la paroi pelvienne laté-
rale où il n’est pas possible de préserver l’intégrité des nerfs
concernés. Il n’y a pas à ce jour d’étude sur les possibilités
de préservation en cas d’atteinte directe et intrinsèque des
nerfs somatiques ou autonomes. Mais en cas de lésions très
volumineuses avec une extension sous-péritonéale latérale
vers la paroi pelvienne, plusieurs équipes ont été confron-
tées à devoir choisir dans ce cas entre radicalité et section
204
Fig. 21.9
Nodule rectovaginal avec extension latérale droite à la paroi
pelvienne et atteinte d’un nerf splanchnique pelvien.
1 : rectum ; 2 : paroi pelvienne latérale et veine glutéale inférieure ;
3 : racine sacrée ventrale S3 ; 4 : nerf splanchnique pelvien ;
5 : nodule d’endométriose.
ou lésion des nerfs ou préservation nerveuse et exérèse
incomplète de la maladie (fig. 21.9).
Aussi, si le nerve sparing peut être faisable, il ne l’est
pas toujours selon la topographie de l’atteinte endomé-
triosique et son extension latérale et/ou antéropostérieure.
Lorsqu’il n’est pas faisable, en cas d’atteinte extrinsèque ou
intrinsèque des nerfs autonomes, il faut éviter une déner-
vation complète et se limiter autant que possible à une
résection unilatérale et une préservation controlatérale. Et
cela, même si l’hypothèse d’un côté dominant de l’innerva-
tion, comme au niveau du cerveau, peut rendre compte de
certains résultats délétères en cas de lésions chirurgicales
nerveuses d’un seul côté du pelvis.
Existe-t-il une technique
standardisée et reproductible ?
Il convient à ce titre de distinguer ce qui relève de l’identifi-
cation des nerfs d’une part, et de la préservation nerveuse
d’autre part.
Concernant l’identification, il est en théorie possible
de la standardiser à partir des données anatomiques et
de l’approche laparoscopique, en zone saine, des espaces
pelviens contenant ces éléments, par exemple dans l’endo-
métriose profonde du compartiment postérieur où l’iden-
tification des nerfs hypogastriques devient de plus en plus
systématique. Celle-ci peut être faite dès le début de l’inter-
vention dans la plupart des cas par l’observation directe
transpéritonéale (fig. 21.10) des plis péritonéaux présacrés
que forment ces nerfs lors de la mobilisation latérale de
l’utérus [5,7]. Puis après le repérage de l’uretère rétroliga-
mentaire, ils sont identifiés lors de l’ouverture de l’espace
pararectal d’Okabayashi (cf. fig. 21.1).

Fig. 21.10
Identification transpéritonéale du nerf hypogastrique droit.
1 : ligament utérosacré ; 2 : cul-de-sac rectovaginal ; 3 : ovaire
gauche ; 4 : rectum ; 5 : appendice ; 6 : ligament suspenseur de
l’ovaire ; 7 : promontoire ; 8 : uretère rétroligamentaire ; 9 : nerf
hypogastrique.
Au-delà, pour la préservation proprement dite, seul le
groupe de Negrar a proposé à ce jour une standardisation de
la technique notamment en cas de résection digestive [8]. Son
principe est d’ailleurs repris par les auteurs des autres études
prospectives ou rétrospectives [1]. Les différentes étapes sont
décrites très précisément dans la publication de Cecaroni
et al. [8] et sont composées des temps principaux suivants :
• adhésiolyse ;
• exérèse des implants péritonéaux ;
• ouverture de l’espace présacré avec identification et pré-
servation du plexus hypogastrique supérieur et des nerfs
hypogastriques ;
• ouverture de l’espace d’Okabayashi ;
• séparation des nerfs hypogastriques par rapport aux
ligaments utérosacrés ;
• dissection de l’uretère et du paramètre proximal et pos-
térieur ;
• identification du plexus hypogastrique inférieur et de
sa jonction avec le nerf hypogastrique le long de la paroi
antérolatérale du rectum ;
• identification de la veine utérine profonde, puis des nerfs
splanchniques à leur origine au niveau des racines sacrées
ventrales ;
• dissection et séparation du ligament latéral du rectum
par rapport aux nerfs splanchniques et les fibres du plexus ;
• préservation de la partie caudale du plexus en paravaginal ;
• résection et anastomose colorectale.
Pour autant, tout comme sa faisabilité, la reproductibi-
lité de cette technique peut être discutée en cas d’envahis-
sement des espaces abordés ou a fortiori d’entrapment de
ces nerfs par l’endométriose.
Il convient aussi d’apprendre de nos collègues neuro-
chirurgiens quant aux règles de dissection dans ce type de
procédure.
21. Traitement et prévention des lésions nerveuses
Résultats fonctionnels
postopératoires
L’enjeu de ce type de procédure est de limiter ou réduire la
morbidité postopératoire en termes de fonction miction-
nelle, digestive, voire sexuelle.
Dans l’hystérectomie élargie, cet avantage semble dé­
sormais démontré par plusieurs méta-analyses [1].
Dans l’endométriose profonde, les études disponibles
montrent avec un niveau de preuve satisfaisant (mais avec
de faibles effectifs) que la technique du nerve sparing,
lorsqu’elle est faisable, est susceptible de réduire la morbi-
dité mictionnelle postopératoire des patientes compara-
tivement à une technique d’exérèse conventionnelle [1,9].
Vis-à-vis des fonctions digestives ou sexuelles, il n’est pas
possible de conclure à ce jour.
Faut-il systématiquement
disséquer les nerfs autonomes
en cas d’endométriose
profonde ?
Il faut évoquer les controverses qui existent sur l’intérêt
d’une dissection systématique des nerfs autonomes. Dans
l’étude de Ceccaroni et  al. avec résection colorectale,
les durées moyennes d’autosondages vésicaux interpel-
lent avec 121,1  jours dans le groupe classique et surtout
39,8  jours dans le groupe nerve sparing [8]. Cette valeur
élevée, alors qu’une préservation nerveuse a été effectuée,
pose la question du caractère potentiellement traumatique
de ce type de dissection au niveau de nerfs de très faible
diamètre (souvent < 1 mm). En effet, on peut penser que
leur dissection peut engendrer un traumatisme direct par
compression mécanique ou par des phénomènes d’isché-
mie en raison de leur vascularisation précaire.
Micro-anatomie et architecture
interne du nerf périphérique
Au-delà de la vision macroscopique du nerf lors de sa dis-
section, il importe désormais au chirurgien d’en connaître
l’architecture interne et la micro-anatomie afin de limiter le
risque de lésion nerveuse lors de sa dissection. La section
d’un nerf périphérique (fig.  21.11) permet de visualiser
l’architecture interne de type fasciculaire d’un tel tronc
205
III. Techniques chirurgicales
Fig. 21.11
Coupe d’un nerf périphérique.
nerveux. Les différentes fibres nerveuses (axones) sont ainsi
réparties au sein du nerf en différents fascicules entourés
de tissu conjonctif. En périphérie de ces faisceaux de
fibres nerveuses, on décrit trois gaines de soutien du nerf :
l’endonèvre, le périnèvre et l’épinèvre. Ce dernier, composé
de tissu conjonctif lâche, constitue l’enveloppe externe
du nerf. Le périnèvre correspond à la gaine entourant un
fascicule. Elle est composée essentiellement de fibres de
collagène disposées dans différentes directions de l’espace.
L’endonèvre constitué de collagène, de fibroblastes et de
matrice extracellulaire est disposé entre les fibres nerveuses
à l’intérieur d’un fascicule. Les fibres de collagène s’organi-
sent pour former de véritables tubules autour de chaque
axone myélinisé ou non. Même aux niveaux de nerfs de très
faible diamètre, comme ceux du système autonome, il faut
souligner la densité de ces fascicules et fibres nerveuses au
niveau de nerfs. Des études récentes ont montré que le nerf
hypogastrique au niveau du promontoire, chez l’homme,
contenait entre autres plus de 50  fascicules de moins de
0,05  mm de diamètre avec pour chacun 40 à 100  fibres
nerveuses [7].
Par ailleurs, si l’on s’intéresse aux effets d’une compres-
sion mécanique sur ces nerfs, des données expérimentales,
chez l’animal, ont montré qu’une force appliquée de 0,4 N,
206
bien inférieure à celle développée par une pince préhen-
sive en laparoscopie, suffit à interrompre le flux vasculaire
interne du nerf et la conduction nerveuse [7].
Il est donc essentiel de prendre en compte ces données
si l’on souhaite limiter, lors de la dissection chirurgicale, le
risque de neuropraxie (type  I des lésions nerveuses) ou
d’axonotmésis (type II), voire de neurotmésis (type III-V).
Ces différents éléments sous-tendent les recommanda-
tions du CNGOF élaborées en 2017 dans cette indication
[1]. Ils imposent surtout de respecter certaines règles, quant
à la dissection chirurgicale des nerfs périphériques, décrites
par les neurochirurgiens [10] en les transposant à la laparo-
scopie (encadré 21.1).
ENCADRÉ 21.1 Règles à respecter
pour le nerve sparing en
laparoscopie
• Savoir lire les images du péritoine opératoire en début
de procédure, avec l’identification notamment des plis
péritonéaux correspondant aux nerfs hypogastriques de
chaque côté.
• Débuter l’abord des espaces pelviens, qui contiennent
les nerfs autonomes à préserver, en zone saine et en amont
des lésions d’endométriose.
• Éviter la préhension et les tractions excessives des nerfs
après leurs expositions dans les espaces concernés et faire
une dissection la plus atraumatique possible autour du
nerf.
• Connaître et respecter les techniques de dissection
neurochirurgicale ou de « neurolyse » des nerfs périphé-
riques [10] en cas d’atteinte par l’endométriose.
• Utiliser la micro-instrumentation disponible en laparo-
scopie, avec des instruments de moins de 5 mm de dia-
mètre (3 mm) pour la dissection des nerfs lorsqu’ils sont
«  engainés » ou atteints intrinsèquement par les lésions
d’endométriose.
Perspectives : techniques
de dissection non-touch
C’est dans ce contexte qu’apparaissent des perspectives
afin d’optimiser la technique de nerve sparing. L’objectif de
ces nouvelles techniques non-touch est d’éviter le contact
direct avec les nerfs dans la dissection. Elles relèvent de nou-
veaux instruments de dissection, de technique de neuro­
stimulation peropératoire ou encore d’imagerie virtuelle [7].

Nouveaux instruments de dissection
Il s’agit du CUSA® (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator) et
d’instruments laparoscopiques permettant une dissection
de type waterjet. Le CUSA® utilise la cavitation ultrasonique
et l’aspiration des tissus à fort contenu en eau, comme le
tissu adipeux, tout en préservant les tissus à fort contenu
en collagène. Le principe de la dissection waterjet, utilisé
initialement dans l’industrie pour la coupe de précision de
différents matériaux, est de disséquer les tissus avec une très
fine lame d’eau projetée par un instrument laparoscopique
muni d’une fine aiguille de 80 à 120 µm de diamètre sous
une pression pouvant aller jusqu’à 150 bar. Ces deux instru-
ments sont utilisés dans la chirurgie hépatique, splénique,
ganglionnaire et en neurochirurgie. Dans ces indications, ils
ont montré leur intérêt avec une réduction des pertes san-
guines, une meilleure préservation du parenchyme tissulaire
et la quasi-absence de lésions thermiques en périphérie de
la lésion à traiter. Plus récemment, ils ont été proposés dans
l’hystérectomie élargie avec nerve sparing [7]. Si les résultats
semblent intéressants vis-à-vis de la morbidité mictionnelle,
le très faible nombre d’études ne permet pas de conclure
sur leur intérêt dans cette indication.
Neurostimulation peropératoire
C’est une autre technique prometteuse, dont le principe
est de limiter les dissections extensives en neurostimulant
avec un instrument bipolaire les zones où le chirurgien
pense être à proximité de l’innervation et de confirmer sa
présence par l’enregistrement de réponses manométriques
au niveau vésical ou électromyographiques au niveau du
sphincter interne anal [7]. Les résultats des études utilisant
cette technique dans le domaine de la chirurgie radicale
gynécologique [11] ou digestive depuis plusieurs années,
même s’ils doivent être confirmés, montrent son intérêt en
termes de morbidité postopératoire et de préservation de
la fonction vésicale.
Neuro-imagerie virtuelle
Enfin, il faut évoquer la possibilité future de nouvelles
techniques de neuro-imagerie virtuelle utilisant des agents
marqueurs spécifiques des nerfs autonomes [7]. Elles per-
mettraient de visualiser les nerfs comme avec les techniques
de fluorescence et le vert d’indocyanine (ICG) injecté par
voie intraveineuse. Au décours de quelques études pilotes,
il conviendra de préciser les modalités de mise en œuvre
de ces techniques et d’évaluer leur efficacité pour identifier
l’ensemble des structures nerveuses dans les conditions
anatomiques spécifiques de l’endométriose.
21. Traitement et prévention des lésions nerveuses
Remarque
L’ensemble de ces techniques de préservation ner-
veuse, tout comme l’implantation de neuropro-
thèses (LION procedure – Laparoscopic Implantation
Of Neuroprothesis) pour restaurer des fonctions
motrices ou végétatives en cas de lésions nerveuses
avérées, s’intègre désormais dans le concept récent
de la neuropelvéologie [12].
Conclusions
Dans l’endométriose profonde, le nerve sparing, lorsqu’il est
possible, en fonction de l’extension de l’atteinte endomé-
triosique, apparaît bénéfique pour réduire la morbidité
mictionnelle des patientes mais doit être réalisé de la façon
la plus atraumatique possible. Compte tenu des conditions
chirurgicales spécifiques dans cette indication, la conscience
du chirurgien de la présence même de l’innervation auto-
nome à proximité de son champ opératoire est probable-
ment le premier facteur de succès de l’identification de ces
nerfs et, au-delà de leur préservation, en les éloignant des
zones à réséquer par la dissection.
Néanmoins, la dissection extensive et systématique de
l’ensemble du système nerveux autonome, en l’absence
d’envahissement des espaces pelviens concernés ou
d’atteinte directe de ces nerfs, n’est pas recommandée en
l’état actuel des connaissances.
Le développement de nouveaux instruments de dis-
section sans contact direct et des techniques de neuro­
stimulation peropératoire ou de neuro-imagerie virtuelle
devraient améliorer très sensiblement, dans le futur, les
résultats actuels très prometteurs du nerve sparing.
Références
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niques in deep endometriosis surgery to prevent urinary or diges-
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metrial resection: the Negrar method. A single-center, prospective,
clinical trial. Surg Endosc 2012;26(7):2029-45.
Traitement des lésions nerveuses
Jean-Philippe Estrade, Ilaria Alasia
Considérations préopératoires
Distribution
Le plexus sacré ou endométriose des racines sacrées consti-
tue la majeure partie des atteintes nerveuses périphériques
avec 95,7 % des lésions, suivies des lésions du nerf ischia-
tique avec 7,1  % des atteintes, celles du nerf obturateur
sont plus rares (1,4 %) [1]. Les atteintes du cône médullaire
(atteinte centrale) sont exceptionnelles [2].
Physiopathologie
La connaissance physiopathologique de l’atteinte des nerfs
par l’endométriose permet d’aborder la dissection en limi-
tant le déficit neurologique. Dans la majorité des cas (45 %),
la compression nerveuse est extrinsèque, dans 34 % des cas
l’envahissement intrinsèque du nerf est effectif, dans 21 %
des cas cette atteinte est mixte [3]. Ces atteintes variables
semblent être en relation avec les différentes théories
d’implantation de l’endométriose. Plus spécifiquement, la
théorie de la métastase lymphatique et vasculaire peut à la
fois expliquer les atteintes intraneurales et les localisations à
distance des plexus pelviens et spinaux [4]. Parmi les autres
mécanismes évoqués, citons la menstruation rétrograde
avec ensemencement péritonéal, l’implantation de cellules
souches par voie hématogène ou via la menstruation rétro-
grade avec différenciation endométriosique subséquente,
et la métaplasie du canal cœlomique ou du canal de Müller.
L’agressivité de la fibrose périlésionnelle module la
profondeur des dissections et les difficultés d’exposition.
208
[9] Darwish B, Roman H. Nerve Sparing and Surgery for Deep Infiltra-
ting Endometriosis: Pessimism of the Intellect or Optimism of the
Will. Semin Reprod Med 2017;35(1):72-80.
[10] Millesi H, Rath T, Reihsner R, et al. Microsurgical neurolysis: its ana-
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reduce postoperative functional morbidity in laparoscopic radical
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[12] Possover M, Forman A, Rabischong B, et al. Neuropelveology: New
Groundbreaking Discipline in Medicine. J Minim Invasive Gynecol
2015;22(7):1140-1.
Associée aux lésions d’endométriose ou isolées, le chirur-
gien doit avoir à l’esprit la possibilité de diagnostic différen-
tiel concernant les conflits vasculonerveux et les fibroses
postopératoires à l’origine des racines nerveuses pouvant
être responsables de la même symptomatologie, et ainsi
compliquer le geste opératoire. C’est l’imagerie préopéra-
toire par IRM pelvienne ou neurographie IRM 3D [5] qui
oriente le chirurgien sans toutefois prédire définitivement
le pronostic d’atteinte neurale.
Dissection du nodule
endométriosique et risques
neurologiques
La difficulté essentielle repose sur le contrôle permanent
des éléments vasculaires riches dans cette région, ainsi que
sur la découverte en temps réel de variations anatomiques
vasculaires associées à la notion d’envahissement neural.
La neurolyse constitue toute la difficulté et l’expertise de
cette chirurgie, elle est réalisée soit dans le plan de la gaine
neuronale, soit en intraneuronal.
La résection peut se schématiser en trois étapes :
• la première consiste en une cartographie anatomique
et l’individualisation le plus possible des nerfs autonomes
hypogastriques supérieur et inférieur, des artères et veines
hypogastriques ainsi que de leurs confluentes, notamment
glutéales afin d’en réaliser la sécurisation durant toute la dis-
section. Ce geste est réalisé par l’énergie bipolaire ou ultraso-
nique possiblement associée aux moyens de ligature (clips,
fils). Dans de nombreuses situations, il est nécessaire d’utili-
ser des clips par la complexité de la région potentiellement

hémorragique. Il faut garder en mémoire que l’utilisation
de clips notamment non résorbables est pourvoyeuse de
fibrose postopératoire importante, associée à l’inflamma-
tion endométriosique potentiellement génératrice de réci-
dive de la symptomatologie neurologique ;
• la deuxième étape concerne l’identification de nodule
à la fois sur le plan neurologique, incluant la recherche du
contact musculaire piriforme, et sur le plan viscéral, urétéral,
et tissulaire périlésionnel recherchant en permanence le
tissu graisseux sain par l’ouverture première de l’espace para-
rectal et la recherche du contact du rectum et de la cloison
rectovaginale ;
• la troisième et dernière étape se concentre sur la neuro-
lyse du nodule, ce geste doit être précis et méticuleux. Cette
neurolyse dépend de l’envahissement de l’épinèvre formé
de tissu conjonctif associé à des adipocytes et des vaisseaux
sanguins. Dans le contexte pathologique endométriosique,
l’œdème associé est coresponsable de la diffusion de dom-
mages thermiques réalisée par l’hémostase conduisant
à la neuropraxie altérant la fonction motrice et sensitive.
Ces séquelles peuvent être plus ou moins bien récupérées
en fonction des processus de remyélinisation en quelques
semaines ou quelques mois. C’est pourquoi la neurolyse aux
ciseaux froids doit être privilégiée, associée à une hémostase
bipolaire sélective à faible puissance (< 35 W).
La récupération fonctionnelle peut être améliorée par la
prise de neuroleptiques en postopératoire [6], mais dépend
également des sacrifices imposés sur l’innervation autonome.
L’altération des nerfs splanchniques au départ des racines
sacrées peut causer une atonie vésicale le plus souvent réso-
lutive en 4 à 6 semaines, et plus rarement définitive, nécessi-
tant des autosondages. La neuronavigation par la technique
LANN (Laparoscopic Neuro-Navigation) peut guider le chi-
rurgien afin d’éviter un sacrifice trop important [7].
Généralement, la neuropraxie est la séquelle la plus fré-
quente de ce type de chirurgie, notamment liée au volume
du nodule endométriosique et associée à l’envahissement
d’organe de voisinage [8].
Chirurgie en fonction des
localisations endométriosiques
Chirurgie des lésions spinales
L’endométriose de la racine du plexus lombaire est une
entité rare mais la plus fréquente des lésions spinales, sou-
vent de diagnostic différentiel avec une tumeur engainante
de la racine du plexus nerveux [9].
21. Traitement et prévention des lésions nerveuses
Cette lésion peut être dans l’espace intramédullaire,
intradurale ou extradurale. L’imagerie par IRM situe la lésion
et peut également détailler la diffusion hématique mens-
truelle. Dans le cadre d’une indication chirurgicale, cette
intervention est réalisée par un neurochirurgien. L’abord
unique est postérieur par une incision médiane en regard
de la lésion. Une laminectomie uni ou bilatérale est néces-
saire après exposition de la membrane transverse interne,
l’intérêt étant d’identifier la partie proximale des racines par
une incision du ligament flavum. Cette incision permet une
exposition parfaite des racines nerveuses. Bien souvent, la
lésion d’endométriose induit un œdème et un épaississe-
ment de la racine nerveuse, et n’envahit pas le parenchyme
nerveux. La localisation de ce type d’endométriose spinale
peut s’étendre de la racine de L1 à L5, encore plus rarement
au niveau des racines thoraciques.
Les résultats de cette chirurgie sont de bon pronostic, les
récurrences sont généralement traitées par hormonothéra-
pie. En effet, la radicalité du geste neurologique est guidée
par le risque de déficit fonctionnel.
Abord chirurgical des nerfs sacrés
L’atteinte des racines sacrées est très souvent associée à la
présence d’un nodule endométriosique large responsable
d’atteinte rectale, vaginale et/ou urétérale. L’abord chirurgi-
cal est alors guidé par la stratégie de résection du nodule.
L’exposition des nerfs sacrés ainsi que des nerfs splanch-
niques pelviens nécessite une stratégie chirurgicale standar-
disée afin de faire face à tous les types de lésions.
La dissection commence par une incision péritonéale à
hauteur du promontoire, légèrement décalée vers le côté
lésionnel. La dissection de l’uretère est quasi systématique
en raison de la présence de lésions d’endométriose pro-
fonde pararectale et paramétriale.
Cette ouverture large du péritoine permet de rapide-
ment verticaliser la dissection vers la fosse pararectale. Cette
étape est marquée par l’identification première du plexus
nerveux hypogastrique supérieur et du nerf hypogastrique.
La profondeur de la dissection laisse médialement l’uretère
afin de se concentrer sur le tissu conjonctif dont l’exposition
est facilitée par l’effet champagne du pneumopéritoine. En
association à une dissection le long et en avant des vais-
seaux hypogastriques, nous mettons en évidence le fas-
cia de la lame sacro-recto-génito-pubienne individualisée
d’avant en arrière et servant de repère médian à la dissection
latérale (fig. 21.12), cette lame pouvant être effondrée sans
difficulté pour améliorer l’exposition latérale et élargie par
le contrôle et la ligature des veines glutéales qui enjambent
les racines sacrées (fig. 21.13). La poursuite de la dissection
209
III. Techniques chirurgicales
Fig. 21.12
Paramètre gauche.
1 : uretère gauche ; 2 : artère hypogastrique gauche ; 3 : veine
hypogastrique gauche ; 4 : racines sacrées gauches ; 5 : nerfs
splanchniques ; 6 : lame sacro-recto-génito-pubienne gauche ;
7 : rectum.
Courtoisie H. Roman.
Fig. 21.13
Section des veines du paramètre gauche recouvrant le plan des
racines sacrées.
1 : uretère gauche ; 2 : branche de l’artère hypogastrique gauche
clipée et sectionnée ; 3 : veine tributaire de la veine hypogastrique
gauche, section entre deux clips ; 4 : nodule d’endométriose avec
compression des racines sacrées.
Courtoisie H. Roman.
permet de mettre en évidence le muscle piriforme sur
lequel reposent les racines sacrées S2-S3-S4 (fig. 21.14), ainsi
que leur anastomose nerveuse sur le plexus hypogastrique
inférieur. La lésion d’endométriose peut être individualisée
des éléments nobles disséqués.
Abord chirurgical des nerfs
ischiatique et pudendal
L’exposition du nerf ischiatique dans sa portion pelvienne
est généralement réalisée par une voie lombosacrée trans-
péritonéale afin de médialiser les vaisseaux accolés à la paroi
pelvienne. La dissection est réalisée en direction de l’épine
210
Fig. 21.14
Plexus sacré gauche, dissection lors d’une exérèse d’un nodule
d’endométriose profonde du paramètre gauche.
1 : épine ischiatique ; 2 : rectum.
Courtoisie H. Roman.
Fig. 21.15
Abord du nerf ischiatique gauche.
1 : tronc lombo sacré ; 2 : nerf obturateur ; 3 : veine iliaque externe ;
4 : muscle psoas.
Courtoisie H. Roman.
ischiatique. L’ouverture péritonéale large est effectuée entre
le bord médial du psoas et le long de l’artère iliaque externe
pour aborder le rétropéritoine  ; un décollement large et
facile des vaisseaux permet d’obtenir une laxité d’expo-
sition des vaisseaux artériels et veineux. Cette dissection
se réalise dans un espace avasculaire, immédiatement à
la recherche du nerf obturateur pour le laisser sur le plan
médian (fig. 21.15). Sur le même niveau est recherchée la
ligne terminale de l’os iliaque qui définit le plan externe de
l’exposition.
La dissection verticale suit cette direction externe et
permet l’ouverture de l’espace lombosacré et la dissection
du tronc lombosacré, suivie de haut en bas pour exposer
le nerf ischiatique immédiatement en direction de la partie
inférieure du grand foramen ischiatique (fig. 21.16). C’est à
ce niveau que la dissection du ligament sacro-ischiatique se
dirigeant en bas et médialement permet également la dis-
section de l’origine du nerf pudendal.

Fig. 21.16
Dissection du nerf ischiatique droit lors d’une exérèse
d’un nodule profond responsable d’une compression
du nerf ischiatique droit.
La flèche jaune indique la grande échancrure ischiatique droite.
1 : artère ombilicale droite ; 2 : nerf obturateur droit ; 3 : artère
obturatrice droite sectionnée ; 4 : nodule d’endométriose ; 5 : nerf
ischiatique droit.
Extrait de Roman H, Dehan L, Merlot B, et al. Postoperative Outcomes after Surgery for
Deep Endometriosis of the Sacral Plexus and Sciatic Nerve : A 52-patient Consecutive
Series. J Minim Invasive Gynecol. 2020 :S1553-4650(20)31107-9. © 2020 Elsevier Masson
SAS. Tous droits réservés.
Cette dissection théorique dans des tissus sains doit être
gardée à l’esprit du chirurgien afin d’aborder des plans de
dissection difficiles dus aux lésions d’endométriose.
Pour Chiantera, cette voie d’abord peut être également
proposée pour la dissection des nerfs sacrés [10].
Attention
Dans cette exposition, la visualisation par l’axe
du cœlioscope est trop verticale et nécessite des
adaptations.
Abord chirurgical du nerf
obturateur
Bien que rarissime, l’atteinte du nerf obturateur semble être
majoritairement le résultat d’une extension d’une lésion
volumineuse du ligament utérosacré plus ou moins asso-
ciée à un endométriome. L’abord classique de ce type de
lésion par le repérage systématique de l’uretère, des nerfs
hypogastriques inférieurs permet de suivre la lésion englo-
bant le nerf obturateur. Dans cette situation, l’abord « extra-
péritonéal » de l’annexe permet de contourner la lésion et
de la disséquer sans risque de lésion du nerf. L’exérèse est
donc possible en monobloc après contrôle des vaisseaux
iliaques et hypogastriques.
21. Traitement et prévention des lésions nerveuses
Exérèse chirurgicale
Bien que la pathologie endométriosique y compris pro-
fonde semble être fréquente dans la population générale,
l’atteinte neurologique des racines lombosacrées et du
nerf ischiatique semble très sous-estimée. Ces atteintes
peuvent être alors découvertes de façon fortuite lors
d’une intervention chirurgicale pour endométriose pro-
fonde ignorée lorsque ces lésions sont rétropéritonéales
et isolées.
Lors de l’exérèse des lésions nerveuses d’endométriose,
il faut donc distinguer les lésions associées à une endomé-
triose profonde (rectum), le plus souvent sur les racines
sacrées, de l’endométriose isolée, le plus souvent située sur
le nerf ischiatique et à l’origine du nerf pudendal. Cette dis-
tinction est importante dans le niveau d’atteinte du nerf,
extrinsèque ou intrinsèque.
Endométriose des racines sacrées
(encadré 21.2)
ENCADRÉ 21.2 Exérèse de nodule
d’endométriose paramétrial
et des racines sacrées
en 10 étapes [1]
1. Urétérolyse
2. Ouverture de l’espace pararectal au contact du rectum
3. Prolongement de la dissection vers la cloison rectovagi-
nale
4. Identification du plexus hypogastrique supérieur et du
nerf hypogastrique au niveau du promontoire
5. Incision du péritoine en regard du promontoire, latéra-
lisé sur l’origine des vaisseaux hypogastriques
6. Dissection antérograde de l’artère hypogastrique et
identification de la veine hypogastrique
7. Dissection antérograde de la veine hypogastrique et
ouverture de l’espace d’Okayabashi, contrôle par ligature
des veines confluentes de la veine hypogastrique (veines
glutéales)
8. Dissection latérale après identification du muscle piri-
forme et mise en évidence des racines sacrées S2-S3-S4
9. Dissection antérograde des racines nerveuses et des
anastomoses vers le plexus hypogastrique inférieur
10. Exérèse du nodule d’endométriose profonde
211
III. Techniques chirurgicales
Dans l’atteinte nerveuse des racines sacrées, l’association
à une endométriose profonde paramétriale est quasi sys-
tématique par des relations anatomiques étroites avec les
ligaments utérosacrés et les ligaments cardinaux. L’infiltra-
tion du ligament utérosacré et de la fosse pararectale est
une situation à risque pour les racines S3 et S4. Alors que
l’infiltration des ligaments cardinaux, des uretères et de la
fossette ovarienne est corrélée avec un envahissement des
racines S1, S2 et S3.
La localisation supra ou infracardinale de l’endométriose
profonde permet de tenter de visualiser les portions des
racines sacrées atteintes et également prévenir les éven-
tuelles séquelles neurologiques, notamment vésicales et
digestives.
Le point commun de ces atteintes endométrioses
physiques latérale et paramétriale est l’absence fréquente
d’atteinte neurologique intrinsèque aux racines nerveuses.
Cela nécessite donc, après le repérage des éléments
anatomiques cités ci-dessus, une neurolyse prudente
dans un plan le plus souvent fibreux avec une recherche
mobilisation du nodule d’endométriose de type shaving
(fig. 21.17) [1].
Fig. 21.17
Shaving des racines sacrées gauches.
1 : nodule d’endométriose ; 2 : racines sacrées ; 3 : muscle piriforme.
Courtoisie H. Roman.
Endométriose du nerf ischiatique
(encadré 21.3)
L’atteinte du nerf ischiatique et de la racine du nerf
pudendal se manifeste le plus souvent de façon isolée par
une lésion kystique type endométriome (fig.  21.18) de
quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre.
212
ENCADRÉ 21.3 Exérèse de nodule
d’endométriose du nerf
ischiatique en 7 étapes [8]
1. Incision longitudinale du péritoine recouvrant l’artère
iliaque externe
2. Ouverture et dissection de l’espace défini latéralement
par le muscle psoas et médialement par l’artère et la veine
iliaques externes
3. Progression plus profonde de la dissection, avec identi-
fication du nerf obturateur qui est poussé médialement, au
contact du muscle psoas
4. Ouverture de l’espace lombosacré, sous le niveau du
nerf obturateur, et identification du nerf ischiatique, résul-
tant de la confluence des racines L5, S1 et S2  ; au cours
de cette étape, identification du nodule d’endométriose
profonde
5. Dissection du nodule, en direction latérale au contact
du muscle, jusqu’à la grande échancrure ischiatique
6. Ablation du nodule par dissection progressive au
contact du nerf ischiatique, hémostase des veines glutéales
avoisinantes
7. Ablation complète du nodule permettant d’exposer le
nerf pudendal, situé médialement et caudalement, juste
avant sa sortie par le petit foramen ischiatique
Fig. 21.18
Endométriose kystique du nerf ischiatique gauche.
Courtoisie H. Roman.
Le niveau atteint concerne les fibres L5 et S1 ±  S2. Dans
cette situation, l’envahissement neurologique est très
fréquent, nécessitant l’ouverture de la périnèvre avec une
neurolyse intrafasciculaire (fig. 21.19). Cette situation peut
amener à la résection partielle du nerf.
 21. Traitement et prévention des lésions nerveuses

[3] Siquara De Sousa AC, Capek S, et al. Neural involvement in endo-

metriosis: Review of anatomic distribution and mechanisms. Clin
Anat 2015;28(8):1029-38.
[4] Possover M, Rhiem K, Chiantera V. The “neurologic hypothesis”: a
new concept in the pathogenesis of the endometriosis? Gynecol
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[5] Zhang X, Li M, Guan J, et al. Evaluation of the sacral nerve plexus
in pelvic endometriosis by three-dimensional MR neurography. J
Magn Reson Imaging 2017;45(4):1225-31.
[6] Possover M. Five-Year Follow-Up After Laparoscopic Large Nerve
Resection for Deep Infiltrating Sciatic Nerve Endometriosis. J Minim
Invasive Gynecol 2017;24(5):822-6.
[7] Possover M, Chiantera V, Baekelandt J. Anatomy of the Sacral Roots
Fig. 21.19 and the Pelvic Splanchnic Nerves in Women Using the LANN
Shaving du nerf ischiatique droit. Technique. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17(6):508-
1 : épine ischiatique ; 2 : nodule d’endométriose ; 3 : nerf ischiatique. 10.
Courtoisie H. Roman.
[8] Roman H, Dehan L, Merlot B, et al. Postoperative Outcomes after
Surgery for Deep Endometriosis of the Sacral Plexus and Sciatic
Références Nerve: A 52-patient Consecutive Series. J Minim Invasive Gynecol
2020;S1553-4650(20). 31107-9.
[1] Roman H, Merlot B, Darwish B. Excision of deep endometriosis [9] Jeswani S, Drazin D, Shirzadi A, et  al. Endometriosis in the Lum-
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[2] Jeswani S, Drazin D, Shirzadi A, et  al. Endometriosis in the Lum- [10] Chiantera V, Petrillo Mo, Abesadze E, et al. Laparoscopic Neurona-
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2011;2(6):314-8. Implications. J Minim Invasive Gynecol 2018;25(7):1217-23.

213
Chapitre 22
Traitement des lésions
extragénitales
Benjamin Merlot, Thomas Dennis, Damien Forestier,
Myriam Noailles, Horace Roman

PLAN DU C HAPITRE
Lésions pariétales 215

Lésions diaphragmatiques 216

Lésions pleurales 219

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 22. Traitement des lésions extragénitales

Les localisations extra-génitales endométriosiques repré-

sentent 5 % des atteintes.
Leur prévalence semble souvent sous-estimée.
Par leur localisation extra-pelvienne, le diagnostic peut
parfois être plus difficile à réaliser. Néanmoins, le caractère
récidivant et cataménial des symptômes fait évoquer cette
pathologie.
La chirurgie semble le seul traitement efficace dans la
prise en charge des atteintes pariétales.
Les atteintes thoraciques et diaphragmatiques sont sou-
vent découvertes soit de manière fortuite lors d’une cœlio-
scopie, soit par des manifestations pulmonaires de type
pneumothorax cataménial. Le traitement médical peut
être discuté en préopératoire mais également en postopé-
ratoire. Le traitement chirurgical doit proposer la résection
complète des lésions.

Lésions pariétales Fig. 22.1

L’atteinte endométriosique de la paroi est dans la grande
majorité secondaire à une première chirurgie. Quelques cas
d’atteintes pariétales « de novo » sont décrits notamment
au niveau de l’ombilic ou inguinal [1].
Le diagnostic est d’ailleurs difficile au niveau ombilical ou
inguinal, pouvant mimer une pathologie herniaire.
Une revue de la littérature a été menée par Horton
et al. en 2008 sur 445 cas [1]. Ces lésions apparaissent en
moyenne 2,3 ans (± 2,2 ans) le plus souvent (> 90 % des
cas) après une césarienne. L’incidence après césarienne
serait de 0,3 à 1 %.
On peut également retrouver dans les antécédents une
hystérectomie, une myomectomie, et d’autres interven-
tions. Quinze cas de greffes sur orifices de trocart de cœlio-
scopie ont également été décrits [2].
Des atteintes localisées sur les cicatrices d’épisiotomies
sont également rapportées [3].
Diagnostic
Celui-ci est souvent aisé. Les douleurs cataméniales repré-
sentent généralement la symptomatologie initiale, avec
également la palpation d’un nodule sous-cutané.
Des épisodes de saignement lors des règles peuvent être
rapportés [4].
Le nodule se situe la plupart du temps au niveau de la
cicatrice mais peut également se situer à distance.
L’échographie confirme le plus souvent le diagnostic,
ainsi que la taille du nodule [5]. L’IRM peut être utile en cas
de nodule de plus de 4 cm (fig. 22.1) [5].
IRM pelvienne, coupe sagittale : identification du nodule pariétal
d’endométriose.
En cas de doute avec une tumeur desmoïde notam-
ment, une biopsie peut être réalisée.
Traitement
Le traitement médical semble avoir peu d’efficacité sur la
taille des lésions. Une réduction modérée des douleurs
peut parfois être constatée [1,6].
Le traitement de référence reste la résection large avec
marge d’environ 1 cm [5] La pose d’une plaque est parfois
nécessaire en cas de résection importante.
Le taux de récidive serait compris entre 1,5 et 9,3  %.
[1,4,5].
Le taux d’endométriose pelvienne associée serait
compris entre 5 et 15,3 % en cas d’atteinte pariétale [5].
La réalisation d’examens complémentaires est donc gui-
dée par l’interrogatoire.
Technique opératoire
Les localisations les plus fréquentes des nodules sont donc
au niveau de la cicatrice de césarienne, notamment au
niveau de l’aponévrose du muscle grand droit, au niveau
inguinal par continuité du ligament rond, ou parfois au
niveau ombilical.
L’exérèse est réalisée par abord direct, en tentant de résé-
quer de manière large et en monobloc la lésion avec des
marges de sécurité d’environ 1 cm. Il est parfois nécessaire
215
III. Techniques chirurgicales
d’emporter une partie de l’aponévrose notamment des
grands droits, voir une partie des fibres musculaires.
En cas de défect important après la résection, la mise en
place d’une prothèse ou d’une plaque peut être et propo-
sée afin d’éviter une éventuelle hernie à ce niveau (fig. 22.2).
Lésions diaphragmatiques
L’endométriose diaphragmatique concerne le versant tho-
racique, avec des risques de pneumothorax et hémothorax,
mais elle peut également concerner le versant abdominal.
Dans une série rétrospective de 25  patientes opérées
pour endométriose pelvienne et thoracique symptoma-
tique, Nezhat et al. ont retrouvé une atteinte sur les deux
versants du diaphragme dans 76 % des cas [7].
Ces lésions, côté viscéral, peuvent être découvertes de
manière fortuite, lors d’une cœlioscopie notamment pour
endométriose pelvienne. Elles sont parfois symptomatiques
sous la forme de douleur cataméniale de l’épaule (scapu-
lalgie surtout droite) qui peut irradier au niveau du cou ou
au bras. Des douleurs épigastriques peuvent également être
rapportées [7,8].
Diagnostic
Quelques études semblent montrer l’intérêt de l’IRM pour
cette localisation. Les implants peuvent apparaître en
hypersignal et sont souvent localisés dans la partie pos-
térosupérieure du diaphragme et préférentiellement du
côté droit.
Dans une série rétrospective de 3 008 cœlioscopies pour
endométriose pelvienne, Ceccaroni et  al. ont retrouvé
Fig. 22.2
Exérèse complète de nodule pariétal d’endométriose.
216
46  patientes atteintes d’endométriose diaphragmatique,
soit une prévalence de 1,5 % [9]. Ces lésions atteignaient le
diaphragme droit dans 87 % des cas, et étaient bilatérales
dans 11 %. Dans 70 % des cas, l’atteinte était multiple ; 50 %
des lésions étaient millimétriques, 26  % s’étendaient sur
plus de 1 cm ; 30 % des patientes étaient symptomatiques
avant l’intervention (douleur épaule notamment). Quatre
pour cent des patientes avaient présenté un antécédent de
pneumothorax. Une endométriose de stade IV était confir-
mée lors de cette cœlioscopie dans 87 % des cas, les stades I
et II ne représentaient que 7 % des patientes atteintes.
Traitement
Selon certains auteurs, lorsque la patiente est symptoma-
tique, ou lors d’une découverte fortuite, les lésions doivent
être réséquées de manière la plus complète possible afin
d’éviter une évolution vers une complication thoracique de
type pneumothorax ou hémothorax, ou vers une atteinte
de la plèvre et du péricarde [9].
La résection peut se faire par cœlioscopie ; une coagu-
lation ou vaporisation semble possible pour les lésions
millimétriques, ce qui permet d’éviter de créer une brèche
au niveau du diaphragme [9]. Toujours dans la série de
Ceccaroni concernant 46 patientes opérées, l’atteinte était
profonde, dépassant le feuillet péritonéal avec atteinte mus-
culaire dans 24 % de cas, nécessitant une résection partielle
du diaphragme qui conduit une fois sur deux à l’ouverture
de l’espace pleural et un capnothorax dans 56 % des cas [9].
La plupart des lésions se situent dans la partie pos-
térieure du diaphragme droit.
Redwine et al. ont développé le concept d’« atteinte sen-
tinelle » de la partie antérieure du diaphragme bien visible
lors des cœlioscopies habituelles [8]. Ces auteurs conseil-
lent de s’exposer au mieux et d’aller complètement évaluer
la partie postérieure en cas d’atteinte antérieure.
Peu de données sont disponibles quant à l’efficacité et
l’intérêt d’un traitement médical en cas d’atteinte diaphrag-
matique isolée.
Technique opératoire
La technique chirurgicale et la voie d’abord dépendent
surtout de la profondeur de l’atteinte des lésions endomé-
triosiques.
En effet, en cas de lésions superficielles qui peuvent
être traitées complètement sans résection partielle du dia-
phragme et donc ne nécessitant pas de suture diaphrag-
matique, la chirurgie peut se faire dans le même temps
qu’une intervention pelvienne et avec la même installation.

Fig. 22.3
Vaporisation de lésions endométrioses superficielles diaphragmatiques droites.
© Cyrille Martinet.
La patiente est alors installée en décubitus dorsal, on peut
ajouter un peu de proclive (pieds vers le bas, et de roulis
côté gauche pour faciliter l’accès). L’optique caméra peut
rester en ombilical. Deux trocarts sont rajoutés en sous-
costal droit (fig. 22.3 et vidéo e.22.1  ).
Selon les difficultés techniques, l’optique peut être placée
en sous-costal également en latéral gauche (de la patiente),
un écarteur à fois peut aussi être utilisé via le trocart ombi-
lical dans ces conditions.
Le traitement complet des lésions peut être alors réalisé
par coagulation, vaporisation plasma, exérèse aux ciseaux
froids ou à la pince à énergie ultrasons en évitant de provo-
quer une effraction musculaire (fig. 22.4).
Fig. 22.4
Exérèse de lésions diaphragmatiques sans effraction musculaire.
22. Traitement des lésions extragénitales
En cas de nodule plus profond (fig.  22.5), l’exérèse
complète nécessite une résection partielle avec ouverture
de la cavité thoracique et capnothorax, et donc suture du
diaphragme.
Dans un contexte d’atteinte très médiane, il convient de
prendre l’avis en amont auprès d’un chirurgien thoracique
afin d’éviter des lésions du nerf phrénique qui chemine sur
la partie médiane, et discuter d’une éventuelle chirurgie
double abord avec thoracoscopie.
La suture du diaphragme peut être difficile compte tenu
de l’accès restreint et de la proximité du foie.
Cette chirurgie est donc souvent réalisée par voie robo-
tique, facilitant ainsi la réalisation de l’exérèse, l’exploration
du diaphragme et la suture. La patiente est installée en
décubitus latéral gauche, bras droit au-dessus de la tête,
on peut ajouter aussi une position proclive (pieds vers le
bas et du roulis côté gauche). Un trocart est placé en sus-
ombilical, puis 3 trocarts alignés en sous-costal à 7 cm de
distance (fig. 22.6).
Une optique 30° permet de faciliter l’exploration complète
notamment de la face postérieure du diaphragme.
Une adhésiolye hépatique est souvent nécessaire au
préalable afin de permettre la résection complète et faciliter
une suture sans tension ensuite.
L’équipe d’anesthésie doit bien sûr être informée de la
probable ouverture diaphragme.
La résection complète est alors réalisée, ce qui entraîne
un capnothorax, et une rétraction temporaire du poumon.
L’optique 30° est introduite dans la cavité thoracique pour
217
III. Techniques chirurgicales

Fig. 22.5
Différents types de lésions d’endométriose du diaphragme.
A. Lésions péritonéales superficielles, petits kystes infiltrant le diaphragme, de manière non transfixiante. Ces lésions ne sont pas révélées par
l’examen IRM du diaphragme, et peuvent être détruite par ablation au laser ou à l’énergie plasma. B. Lésions fibreuses ou kystiques profondes,
transfixiantes du muscle diaphragme. Les kystes sont habituellement identifiés par l’examen IRM sous la forme des spots en hypersignal sur les
séquences T1. Ces lésions constituent une excellente indication pour une exérèse avec assistance robotique. C. Lésions transfixiantes au niveau du
centre phrénique, avec un risque d’infiltration du nerf phrénique droit. Ces lésions justifient un complément d’approche par voie thoracique.

explorer au mieux le poumon, la plèvre et si possible la face
thoracique du diaphragme, afin de s’assurer du caractère
complet de l’exérèse.
La suture peut être réalisée par un surjet au V-Lock®
ou Vicryl® 0 ou 1 (polyglactine), un arrêt transitoire (30 à
45 secondes) et répété de la ventilation peut aider à la réa-
lisation de la suture, la respiration et le capnothorax gênant
parfois les gestes durant la suture.
Un drain venant d’un des trocarts est introduit dans
la cavité thoracique avant le dernier point du surjet. On
réalise une aspiration du maximum du gaz cœlioscopique
lors d’une ou deux manœuvres d’inspiration forcée, le
drain est alors extrait en continuant d’aspirer et en serrant
218
la fin du surjet de manière hermétique. Cette manœuvre
permet de réduire considérablement le capnothorax. Un
drain thoracique n’est en général pas nécessaire.
La radiographie thoracique est réalisée uniquement en
cas de mauvaise tolérance.
La sortie s’effectue en général le lendemain de l’inter-
vention.
Une dernière technique est possible de manière moins
fréquente, réalisée notamment en cas de fenestrations
multiples du diaphragme. Elle consiste, après mise en
traction de la partie lésée du diaphragme, à l’introduc-
tion d’une pince type agrafeuse linéaire (Endo-GIA™) qui
réalise la section et suture du diaphragme par agrafage.

Fig. 22.6
Installation en décubitus latéral gauche en cas de résection
partielle du diaphragme par assistance robotique.
Complications
Elles sont rares.
Le nerf phrénique peut être repéré sur le versant
thoracique en cas de résection large, afin d’éviter
une paralysie phrénique.
Peu d’informations sont disponibles au sujet du
risque de récidive en cas de résection complète.
Il existe quelques cas décris de hernie hépatique
par lâchage de la suture.
À noter que ces lésions peuvent également être résé-
quées par thoracoscopie ou thoracoscopie robot-assistée,
avec tout de même une difficulté à explorer de manière
complète le versant abdominal du diaphragme.
Lésions pleurales
Elles peuvent être découvertes lors de thoracoscopie dans
un contexte d’hémothorax ou pneumothorax cataménial.
L’exérèse des lésions peut être réalisée par thoracoscopie
ou thoracoscopie robot-assistée.
22. Traitement des lésions extragénitales
Il s’agit de lésions plus rares qui sont en général pris en
charge par nos collègues chirurgiens thoraciques.
Un talcage ou une abrasion pleurale est souvent réalisé
afin de limiter les risques de récidive.
``Vidéo
Une vidéo est associée à ce chapitre. (Elle est indiquée dans
le texte par un picto ). Pour voir cette vidéo, connectez-
vous sur http://www.em-consulte/e-complement/477427
et suivez les instructions.
Vidéo e.22.1
Vaporisation de lésions endométrioses superficielles diaphragmatiques
droites.
Références
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[9] Ceccaroni M, Roviglione G, Giampaolino P, et al. Laparoscopic sur-
gical treatment of diaphragmatic endometriosis: a 7-year single-
institution retrospective review. Surg Endosc 2013;27(2):625-32.
219
Chapitre 23
Techniques robotiques
Sara Rahman, Jordan S. Klebanoff, Gaby N. Moawad, Yohan Kerbage

PLAN DU C HAPITRE
Prise en charge chirurgicale
de l’endométriose 221

Chirurgie mini-invasive versus laparotomie 222

Robotique en chirurgie gynécologique 222

Rôle de la chirurgie robotique

par rapport à la laparoscopie traditionnelle 225

Techniques de chirurgie robotique 226

Conclusion 228

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 23. Techniques robotiques

La chirurgie joue un rôle essentiel dans le diagnostic et le

traitement de l’endométriose malgré les efforts déployés
pour développer des tests diagnostiques non invasifs et de
nouveaux traitements médicaux. L’objectif du traitement
chirurgical est double [1] :
• pour la confirmation définitive ou l’exclusion de l’endo-
métriose ;
• pour rétablir au mieux une anatomie normale en réali-
sant l’exérèse de toutes les lésions et adhérences endomé-
triosiques visibles, en traitant les différents sites touchés et
en améliorant la qualité de vie.
Le traitement chirurgical de l’endométriose ne permet
pas toujours de guérir de la maladie, mais il joue un rôle
crucial dans sa gestion, notamment en diminuant les
douleurs et en améliorant la fertilité. La laparoscopie est
l’approche standard pour le diagnostic et l’exérèse des
lésions d’endométriose, la laparotomie étant réservée à
Fig. 23.1
des circonstances spécifiques uniquement. Il a été démon-
Lésions visibles.
tré que la chirurgie réalisée pour douleur liée à l’endomé-
triose réduisait considérablement les scores de douleur 6 et
la symptomatologie en termes de dysménorrhée et/ou
12 mois après l’intervention par rapport à la laparoscopie
augmenter la fertilité [2].
diagnostique seule [1]. L’objectif de ce chapitre est de dis-
Si toutefois, les patientes n’ont plus de désir de grossesse,
cuter du processus décisionnel du traitement chirurgical de
une hystérectomie avec ou sans conservation ovarienne
l’endométriose et comment la chirurgie robotique joue un
doit être proposée. De plus, la chirurgie radicale est une
rôle essentiel dans sa gestion.
meilleure option pour les personnes souffrant de douleurs
sévères, réfractaires à la prise en charge médicale, et/ou
ayant déjà subi une chirurgie conservatrice pour endomé-
Prise en charge chirurgicale triose [1]. Il a été démontré que les deux types de chirurgie,
conservatrice et définitive, soulagent les dysménorrhées
de l’endométriose après intervention. Cependant, il existe un taux élevé de
réinterventions pour endométriose si l’utérus et/ou les
Il existe de multiples indications pour la prise en charge
ovaires ne sont pas retirés [3].
chirurgicale de l’endométriose. Il s’agit essentiellement de
l’échec ou de l’intolérance du traitement médical, de chi-
rurgies à visée diagnostique ou réalisées dans le cadre d’une Ovariectomie concomitante
l’infertilité. Quand une chirurgie est envisagée, une discus-
sion avec la patiente sur des différentes modalités de prise Certaines études ont montré que les patientes qui subis-
en charge possible ainsi que ses objectifs est importante sent une chirurgie conservatrice ont les taux de réin-
pour que la patiente puisse adhérer et planifier sa chirurgie terventions les plus élevés, contrairement aux faibles taux
de manière adéquate. de réinterventions chez les patientes qui ont subi une hys-
térectomie et une ovariectomie concomitante. La majorité
des patientes, plus de 60  %, ayant eu une conservation
Chirurgie conservatrice versus ovarienne dans le cadre d’une chirurgie pour endométriose
définitive ont une réapparition des symptômes (fig. 23.2). Environ un
tiers de ces femmes ont dû subir une nouvelle intervention
La donnée la plus importante intervenant dans le choix chirurgicale.
d’une chirurgie conservatrice ou radicale est le désir de Le conseil et la discussion jouent un rôle central dans
grossesse. Pour les patientes ayant un projet de grossesse la décision d’ovariectomie au moment de l’hystérectomie.
actuel ou à venir, une approche conservatrice est préfé- Les patientes doivent comprendre que bien que l’ovariec-
rable. Cela implique uniquement l’exérèse ou la destruc- tomie concomitante conduise à une meilleure suppression
tion des lésions visibles (fig.  23.1), ce qui peut améliorer à long terme de la douleur, la ménopause chirurgicale a
221
III. Techniques chirurgicales
Fig. 23.2
Récidives.
des conséquences [1]. La ménopause précoce, qu’elle soit
induite par une intervention chirurgicale ou une progres-
sion naturelle, affecte la densité minérale osseuse et la santé
cardiovasculaire des femmes et provoque des effets secon-
daires importants. Certaines femmes requièrent un traite-
ment hormonal substitutif. De plus, il est important que
les patientes aient une bonne compréhension que l’abla-
tion de tout le tissu ovarien ne garantit pas la résolution
complète des symptômes.
Hystérectomie supracervicale
Certaines équipes ont évalué la pratique de l’hystérecto-
mie supracervicale en cas d’endométriose  ; ses partisans
émettent l’hypothèse que ce type d’hystérectomie réduit
le risque de lésions chirurgicales des uretères, de la vessie,
des nerfs et peut même permettre aux femmes une meil-
leure vie sexuelle à long terme. Cependant, la littérature ne
soutient pas cette affirmation  ; il n’existe aucune preuve
suggérant que les hystérectomies supracervicales offrent
des avantages par rapport aux hystérectomies totales. Sou-
vent, les patients ont besoin d’une nouvelle chirurgie sous
la forme d’une trachélectomie en raison de douleurs persis-
tantes [3].
Chirurgie mini-invasive versus
laparotomie
La prise en charge chirurgicale de l’endométriose est réalisée
par laparoscopie ou laparotomie. La laparoscopie peut être
subdivisée en laparoscopie assistée par robot ou en laparo-
222
scopie traditionnelle. Des études non randomisées compa-
rant la laparoscopie et la laparotomie ont montré que les
deux méthodes chirurgicales sont efficaces pour réduire la
douleur à long terme de l’endométriose [3].
Bien que les études ne décrivent aucune différence en
ce qui concerne la réduction de la douleur à long terme
entre les deux approches chirurgicales, il existe plusieurs
autres résultats qui démontrent clairement que la laparo-
scopie est supérieure. Plusieurs études ont montré que le
traitement laparoscopique de l’endométriose a diminué le
temps de récupération postopératoire, les douleurs post-
chirurgicales immédiates, l’utilisation d’analgésiques, le taux
d’infection et le coût de la prise en charge par rapport à la
laparotomie [4]. De plus, la chirurgie laparoscopique dimi-
nue la formation d’adhérences postopératoires par rapport
à la laparotomie [3].
Concernant le traitement chirurgical de l’endométriose
en contexte d’infertilité, la laparoscopie est associée à un
taux de grossesses spontanées plus élevé. Plusieurs facteurs
peuvent expliquer cet effet positif de l’approche chirurgi-
cale mini-invasive de l’endométriose. Comme mentionné
précédemment, la formation d’adhérences est plus faible
après laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte, ce qui
a probablement un effet sur les fonctions tubaires et ova-
riennes. De plus, le temps de récupération plus court après
la laparoscopie signifie que les rapports sexuels peuvent
être repris plus tôt.
Bien que la laparoscopie soit la méthode à privilégier, la
conversion en laparotomie doit parfois être effectuée en
cas de difficultés techniques avec une maladie étendue et
la nécessité de plusieurs procédures complexes impliquant
des gestes complémentaires complexes sur les structures
adjacentes. Le taux de conversion en chirurgie ouverte est
variable dans la littérature et dépend des difficultés opéra-
toires, mais reste faible dès lors que la chirurgie est réalisée au
sein d’une équipe aguerrie aux techniques mini-invasives [2].
Robotique en chirurgie
gynécologique
Système robotique da Vinci®
Le da  Vinci® actuel comporte trois composants  : une
console de chirurgien, un chariot latéral patient et un
chariot de vision. Le chirurgien est assis à la console et a
une vue en 3D du champ opératoire. Le système de vision
3D du système chirurgical da Vinci® est constitué de deux
endoscopes, permettant au chirurgien de visualiser la zone
opératoire en haute résolution (fig. 23.3).

Fig. 23.3
Visibilité en haute définition grâce aux deux endoscopes.
Le chariot latéral du patient se compose de quatre bras
robotisés. Un bras est utilisé pour la caméra et les trois autres
bras sont des bras instrumentaux. Le chariot latéral peut
être amarré entre les jambes de la patiente ou de chaque
côté de la patiente. La technique d’amarrage latéral permet
un meilleur accès au manipulateur utérin et devient de plus
en plus populaire en chirurgie gynécologique bénigne. Les
bras chirurgicaux de 1 cm de diamètre du da Vinci® repré-
sentent une avancée significative en chirurgie robotique
par rapport aux systèmes antérieurs.
Le chirurgien contrôle la caméra et les bras robotiques
opératoires via la console chirurgien. Les bras robotiques
doivent être considérés comme une extension des bras du
chirurgien. Le système EndoWrist® donne sept degrés de
mouvement, qui imitent la dextérité de la main humaine.
Cette caractéristique des bras opératoires reproduit les
mouvements habiles du chirurgien et améliore la précision
dans les petits espaces opératoires. Les instruments peu-
vent être tournés à 360°, ce qui permet un degré élevé de
flexibilité et de précision.
Le dernier composant du système da Vinci® est le chariot
de vision, qui est le centre d’intégration des systèmes de
production d’énergie, de traitement d’images et d’informa-
tion. Il comprend également un écran haute définition, qui
permet aux autres intervenants dans le bloc opératoire de
regarder la procédure.
Adoption de la chirurgie robotique
Le débat actuel autour de la laparoscopie robot-assistée
souffre du même scepticisme dont a fait l’objet la laparo-
scopie traditionnelle dans les années  1980 et  1990. La
chirurgie robotique a révolutionné la chirurgie gynéco-
logique, faisant de la technique mini-invasive une option
23. Techniques robotiques
réalisable et appropriée pour de nombreuses patientes.
Elle est utilisée dans une multitude de procédures gynéco­
logiques, y compris l’endométriose, les myomectomies, les
hystérectomies bénignes, l’urogynécologie et l’oncologie
gynécologique avec succès et une faible morbidité. D’autres
domaines chirurgicaux, y compris la chirurgie colorectale,
l’urologie et la chirurgie générale, ont appris des chirurgiens
gynécologues robotiques et ont appliqué avec succès
cette technologie à leurs propres domaines chirurgicaux.
Les preuves montrent que la chirurgie mini-invasive est
l’approche chirurgicale préférée à la laparotomie concer-
nant  : la douleur, la satisfaction de la patiente, le coût et
les complications. La chirurgie robotique peut rendre les
procédures laparoscopiques difficiles plus réalisables [5].
Avantages et inconvénients
Il existe une littérature abondante qui traite des divers
bénéfices et avantages de la chirurgie robotique. Les avan-
tages peuvent être décomposés en divers éléments, décrits
plus en détail ci-dessous.
Champ et profondeur de vue
La capacité de voir en 3D, comme mentionné précédem-
ment, est réellement une caractéristique remarquable.
La nécessité d’une exposition et d’une visualisation adé-
quates est un vieil adage chirurgical. À ce titre, le robot per-
met une augmentation de la qualité visuelle du geste par
rapport à la technique laparoscopique traditionnelle, dont
la vision bidimensionnelle est une limite. La vision stéréo-
scopique 3D permet une perception de la profondeur non
vue sur un moniteur laparoscopique standard. De plus, la
chirurgie robotique permet un grossissement accru qui
ajoute la possibilité de techniques de microchirurgie fine
plus précises. Le robot élimine également le mouvement
contre-intuitif de la laparoscopie standard et aligne les yeux
et les mains sur la zone d’intérêt avec une ergonomie amé-
liorée.
Précision
Le système chirurgical robotique a amélioré la précision en
raison de différents facteurs tels que l’EndoWrist®, la réduc-
tion des tremblements (expliqué ci-dessous) et un champ
de vision amélioré. Il permet une plus grande liberté de
mouvement des instruments grâce à des mouvements du
poignet et des doigts que les instruments laparoscopiques
standards n’ont pas. Cela augmente les degrés de liberté de
quatre mouvements à sept, permettant plus de précision
dans le champ chirurgical qui imite plus fidèlement la chi-
rurgie ouverte.
223
III. Techniques chirurgicales
Contrôle et amortissement du mouvement
Cette technologie réduit les tremblements créés naturelle-
ment par l’extension des doigts ou la tension résultante due
à la fatigue à mesure que le temps opératoire augmente.
Il élimine l’effet levier et permet une juste réalisation des
mouvements minimisant les tremblements de l’instrument
de la console au patient. Le robot est également capable de
filtrer les mouvements inutiles des mains et des doigts, ce
qui se traduit par des mouvements intracorporels plus sûrs
et plus précis.
Dextérité
L’invention des instruments ergonomiques du poignet a
permis une reproduction plus précise du mouvement au
poignet, y compris la rotation. Les chirurgiens peuvent uti-
liser un matériel de suture très fin avec une manipulation
améliorée par rapport à la laparoscopie traditionnelle.
Diminution des pertes sanguines
Cela peut être considéré comme le résultat direct des fac-
teurs ci-dessus, en particulier un meilleur contrôle de l’ins-
trument, une capacité de visualisation augmentée et de
petites incisions cutanées.
Diminution de la fatigue du chirurgien
La console de l’opérateur du chirurgien fournie sur le sys-
tème chirurgical robotisé est une excellente amélioration,
en particulier lors d’opérations plus longues.
Courbe d’apprentissage
Des études ont évalué l’apprentissage requis pour maî-
triser les techniques laparoscopiques et robotiques et ont
noté que les compétences chirurgicales robotiques sont
moins difficiles à acquérir. Cela s’explique probablement
par la configuration ergonomique et par les mouvements
de main plus contre-intuitifs nécessaires par rapport à un
mode laparoscopique. De plus, seulement 20  procédures
robotiques sont nécessaires pour en acquérir la compé-
tence. Un autre point important est que les temps opéra-
toires ont tendance à diminuer à mesure que l’expérience
du chirurgien augmente.
Enseignement
La configuration robotique, qui comprend une station de
visualisation pour les assistants et les autres membres du
personnel dans la salle, offre une possibilité de visualisation
interactive permettant l’apprentissage et l’enseignement.
De plus, le système visuel peut être étendu à un emplace-
ment distant ou à une téléchirurgie.
224
Remarque
Les avantages de la robotique ne se limitent pas
aux thèmes mentionnés ci-dessus. Les chirurgiens
qui ont adopté des techniques mini-invasives de
laparoscopie robot-assistées profitent des autres
avantages offerts par cette technique, notam-
ment des séjours hospitaliers postopératoires plus
courts, moins d’analgésie et une amélioration de
l’esthétique. De plus, ces chirurgiens répondent à
une demande de plus en plus pressante de la part
de leurs patientes. Avec des améliorations signi-
ficatives par rapport à la laparoscopie standard,
le robot a permis aux chirurgiens d’effectuer par
laparoscopie des procédures qui étaient aupara-
vant effectuées par laparotomie, tout en offrant
aux patients les avantages d’une chirurgie mini-
invasive.
Limites
Le système robotique da  Vinci® n’est pas sans limites. Le
coût initial est d’environ 1 à 2 M$ US, ce qui n’inclut pas les
frais pour la maintenance annuelle recommandée. Le sys-
tème lui-même est de grande taille, avec 3 composants, ce
qui limite son utilisation aux grandes salles d’opération. De
plus, une fois le système amarré, le chirurgien ne peut pas
changer la position de la patiente. Si la patiente doit être
déplacée, le robot doit être désamarré puis réamarré une
fois le changement de position effectué, ce qui augmente
le temps passé dans la salle d’opération et le coût global.
Une autre limitation comprend une diminution du
retour de force. Celle-ci peut entraîner une rupture de
la suture due à l’utilisation d’une force excessive lors du
nouage. Le chirurgien doit apprendre à utiliser des repères
visuels plutôt que des repères tactiles, en particulier sur les
tissus, pour surmonter ce handicap. Malgré cette limitation,
la plateforme robotique est un moyen fiable et durable
d’être très précis dans la dissection chirurgicale et la recons-
truction.
Actuellement, il n’y a pas de recommandations quant à
la sélection des patientes en ce qui concerne la chirurgie
robotique. L’âge, la taille, le poids, le type de maladie et
l’étendue de la maladie jouent un rôle limité dans la déci-
sion de procéder à une chirurgie robotique. Cependant, la
capacité du patient à tolérer un Trendelenburg important,
qui est nécessaire pour terminer la chirurgie, est un facteur
majeur à prendre en compte. Néanmoins, les patientes
présentant de multiples comorbidités ne doivent pas être
exclues d’une approche chirurgicale robotique si elles sont
correctement conseillées, ont une autorisation préopéra-
 23. Techniques robotiques

toire appropriée et ont l’approbation de l’équipe d’anes- faisable et que les patientes ont présenté une amélioration
thésie. clinique de leurs symptômes après chirurgie [6].
Le coût initial et de maintenance, le manque de retour Il existe peu d’études comparant la chirurgie robotique
de force et la taille volumineuse de l’équipement rendent à la laparoscopie conventionnelle pour le traitement de
la robotique moins attrayante pour certains chirurgiens et l’endométriose. Les deux approches chirurgicales sem-
institutions médicales. Malgré ces limitations, le système blent avoir des résultats périopératoires similaires. Cer-
chirurgical da Vinci® a acquis une popularité croissante en tains rapportent une durée opératoire plus longue avec
chirurgie gynécologique en raison des résultats immédiats l’approche robotique (191 vs 159 minutes en chirurgie clas-
et à long terme pour les patientes, en particulier lorsque les sique). Cependant, il est important de noter que le stade de
cas peuvent être réalisés de manière mini-invasive au lieu la maladie n’était pas similaire entre les groupes robotiques
d’une laparotomie (encadré 23.1). et laparoscopiques traditionnels dans bon nombre de ces
études. Une autre étude a rapporté une durée d’opéra-
tion 16 % plus courte pour la robotique par rapport à la
laparoscopie pour les patientes atteintes d’endométriose
ENCADRÉ 23.1 Avantages et infiltrante profonde (stade III/IV) (fig. 23.4). De plus, cette
inconvénients de la chirurgie augmentation du temps opératoire dans l’approche laparo-
robot-assistée pour le traitement scopique traditionnelle peut être un facteur de risque indé-
pendant de complications postopératoires et d’un séjour
de l’endométriose hospitalier plus long [3,7].
Certaines recherches rapportent que l’ergonomie du
Avantages
chirurgien est améliorée avec le robot par rapport à la lapa-
• Plus de degrés de liberté
• Annulation du tremblement roscopie traditionnelle. La perte de la vision 3D, les degrés
• Vision 3D de mouvement restreints et la présence d’un effet levier en
• Travail ambidextre laparoscopie conventionnelle affectent probablement la
• Meilleure ergonomie fatigue du chirurgien [3].
• Téléchirurgie Il est important de reconnaître que les nombreuses
études sont rétrospectives et que les résultats post-
Inconvénients
• Cout d’achat et de maintenance opératoires à long terme, tels que la qualité de vie et les
• Temps de docking scores de douleur, n’ont pas été évalués. Il est possible que
• Impossibilité de mobiliser le patient dès lors que le les différences observées dans ces études rétrospectives
robot est installé s’expliquent par la sélection des patients ou l’expérience du
• Absence de retour de force chirurgien.
L’étude LAROSE est le premier essai contrôlé randomisé
multicentrique comparant la robotique à la laparoscopie

Rôle de la chirurgie robotique

par rapport à la laparoscopie
traditionnelle
Comme mentionné précédemment, l’endométriose peut
être traitée par laparotomie, mais une approche mini-
invasive est maintenant recommandée dans le cadre de
son diagnostic et de son traitement. Concernant la laparo-
scopie robot-assistée, il existe peu de données décrivant
l’utilisation de la chirurgie robotique pour l’endométriose.
Les études initiales ont évalué la résection assistée par robot
de l’endométriose vésicale ou rectale et ont rapporté des
résultats favorables. Certaines séries récentes ont montré
que l’utilisation du système robotique pour la gestion chi- Fig. 23.4
rurgicale de l’endométriose pelvienne profonde (EPP) est Endométriose pelvienne profonde.
225
III. Techniques chirurgicales

traditionnelle pour le traitement de l’endométriose [8]. Ce

projet a mis en lumière plusieurs éléments importants :
• premièrement, aucune différence n’a été notée dans le
temps opératoire entre les deux prises en charge. Les temps
opératoires similaires démontrés dans cet essai contrastent
avec les études rétrospectives qui ont été publiées à ce jour.
Les temps opératoires sont des facteurs importants, car des
temps plus longs impliquent des coûts plus importants.
Le temps opératoire moyen et les pertes sanguines dans
l’étude LAROSE étaient comparables à ceux des autres
études dans la littérature. La sélection des patients et l’expé-
rience du chirurgien n’expliquent donc probablement pas
les temps opératoires équivalents ;
• aucune différence clinique significative n’a été trouvée Fig. 23.5
sur une période de suivi de 6 mois concernant les compli- Exérèse de l’ensemble des lésions d’endométriose visibles.
cations ou la qualité de vie. Les patientes de chaque groupe
ont toutes présenté une amélioration de leur score de qua-
(fig.  23.5). L’endométriose sévère impliquant l’intestin, le
lité de vie ; cela atteste de l’intérêt du traitement chirurgical
rectum, les uretères et/ou la vessie peut nécessiter une
de l’endométriose.
expertise différente et faire appel à une équipe multidiscipli-
Bien qu’égale en efficacité à moyen terme (jusqu’à 6 mois
naire composée de gynécologues, de chirurgiens viscéraux
après l’opération), des recherches supplémentaires doivent
et d’urologues. Il est important de bien planifier l’approche
être menées pour appréhender si la technologie robotique
chirurgicale pour les patientes atteintes d’endométriose car
améliore les résultats à long terme. Des essais cliniques anté-
la chirurgie peut entraîner des complications importantes si
rieurs avec un suivi à long terme de patientes ayant subi une
des organes et des structures importants sont endommagés.
laparoscopie conventionnelle pour endométriose ont révélé
une faible récurrence des symptômes pendant les 1 à 2 pre-
mières années, en particulier avec un traitement médical Excision et ablation
suppressif postopératoire, mais cela n’a pas encore été éva-
lué pour les patientes opérées avec assistance robotique [8]. Pour les patientes subissant une chirurgie conservatrice
de l’endométriose, il existe deux piliers du traitement de la
maladie : l’excision ou l’ablation des lésions visibles.
Points clés • Seule l’excision de la maladie peut confirmer le diagnos-
tic d’endométriose avec une analyse histologique.
■
La laparoscopie et la chirurgie robotique pour • Son ablation, tout en offrant un avantage clinique, exclut
le traitement de l’endométriose ont des résultats la possibilité d’une confirmation histologique. La confirma-
périopératoires comparables et une amélioration tion histologique est une considération importante, car
significative de la qualité de vie après la chirurgie. l’inspection visuelle à elle seule à une faible fiabilité pour
■
D’autres essais cliniques de bon niveau de diagnostiquer avec précision l’endométriose.
preuve évaluant les résultats cliniques et la qualité La chirurgie, qu’il s’agisse d’ablation ou d’exérèse, réduit la
de vie à moyen et long terme sont nécessaires. douleur globale associée à l’endométriose dans la période
■
Le traitement de l’endométriose par chirurgie postopératoire immédiate, à 6 et 12  mois, par rapport à
robotique est réalisable et est particulièrement la laparoscopie diagnostique seule [3]. Cependant, il est
utile dans les procédures complexes. important de considérer les impacts des deux approches
chirurgicales.
L’ablation se limite à la destruction des lésions super-
ficielles. Pour une maladie infiltrante, elle peut ne pas élimi-
Techniques de chirurgie robotique ner de manière adéquate la totalité de la lésion. Par ailleurs,
l’ablation des lésions ne doit pas être réalisée à proximité
L’objectif du traitement chirurgical de l’endométriose est de de certaines structures en raison du risque de propagation
restaurer une anatomie normale en procédant à l’exérèse thermique et de lésions adjacentes, telles que l’intestin, la
ou en détruisant toutes les lésions d’endométriose visibles vessie et les uretères.
226

Une méta-analyse a rapporté que les femmes qui ont
subi une exérèse de lésions endométriosiques présentaient
une réduction significativement plus importante des symp-
tômes par rapport à celles qui ont subi une ablation. De
plus, les patients traités par exérèse des lésions présentaient
une amélioration significativement plus importante des
symptômes 12  mois après l’opération par rapport à ceux
traités avec la méthode ablative [4].
Adhésiolyse
L’adhésiolyse laparoscopique peut être utilisée en plus de
l’ablation et de l’excision. Le degré de réduction de la dou-
leur globale est statistiquement significatif à 6  mois post-
opératoires par rapport au groupe sans adhésiolyse en plus
de l’ablation et de l’excision [2].
Endométriose pelvienne profonde
Les EPP sont des lésions endométriosiques infiltrant le
rétropéritoine ou la paroi des organes pelviens. Leur pré-
valence est difficile à évaluer car les critères diagnostiques
de la littérature varient considérablement. On estime que
l’EPP affecte 20 % de toutes les patientes atteintes d’endo-
métriose, et une gestion adéquate de cette maladie est un
défi important au niveau sociétal en raison de ses consé-
quences physiques, sociales et psychologiques. Les symp-
tômes présentés par les patientes, notamment urinaires et
digestifs, sont souvent corrélés à la localisation et à l’infil-
tration des lésions  : dysurie, ténesme, diarrhée, dyschésie.
Une approche multidisciplinaire de la prise en charge chi-
rurgicale est nécessaire car une résection complète unique
et, si nécessaire, la résection des organes atteints, constitue
la meilleure approche pour les patients atteints d’une EPP.
L’EPP est l’une des meilleures indications de la laparo-
scopie robot-assistée. Il n’y a pas d’augmentation du temps
opératoire, des pertes sanguines ou des complications
peropératoires ou postopératoires. L’utilisation du robot a
également réduit les taux de conversion en laparotomie et
de laparotomie elle-même. La robotique a une place bien
établie dans le traitement chirurgical de l’EPP, en particulier
dans la maladie de stade IV plus agressive [9].
Atteinte urologique
Des rapports de cas ont documenté la faisabilité de réaliser
une chirurgie robotique en cas de lésions infiltrant la vessie
et/ou l’uretère. Le système da Vinci® peut être utilisé pour
réséquer les lésions vésicales et en réaliser la suture en deux
plans. L’atteinte urétérale de l’endométriose entraîne une
23. Techniques robotiques
compression et une fibrose du tissu périurétéral, entraînant
une obstruction. La laparoscopie robot-assistée permet
aux urologues et gynécologues d’effectuer une urétérolyse
adéquate et de procéder à l’exérèse des lésions profondes.
Des recherches supplémentaires doivent être menées sur
des techniques robotiques spécifiques pour l’endométriose
vésicale et urétérale, mais la faisabilité a été établie.
Atteinte colorectale
On estime que l’atteinte digestive survient chez 5,3 à 12 %
des femmes souffrant d’endométriose. Le rectum et la jonc-
tion rectosigmoïdienne représentent ensemble 70 à 93  %
de tous les sites digestifs d’endométriose [1]. Les symp-
tômes comprennent la dysménorrhée, l’infertilité, la dys-
pareunie, la dysurie, la dyschésie, le ténesme et la douleur
à la défécation.
La prise en charge de l’endométriose digestive dépend
de la profondeur de l’envahissement de la paroi intestinale
(envahissement superficiel, partiel ou transmural). L’image-
rie diagnostique préopératoire confirme l’atteinte rectosig-
moïdienne avec une précision de 99 % (sensibilité : 98,1 % et
spécificité : 100 %) lorsque l’échographie transvaginale avec
préparation intestinale est utilisée, permettant aux gynéco-
logues d’anticiper la présence d’un chirurgien colorectal si
nécessaire.
L’endométriose digestive peut être réséquée soit par une
résection discoïde, soit par une résection segmentaire. La
récidive de l’endométriose est plus fréquente si les lésions
digestives ne sont pas réséquées. Un tiers des patientes
atteintes d’endométriose digestive traitées par résection
discoïde ont une maladie persistante. Les meilleurs résul-
tats en termes de taux de récidive et d’amélioration des
symptômes sont obtenus par résection segmentaire. Pour
les lésions occasionnant une obstruction partielle et/ou en
cas de lésions étendues, une résection digestive doit être
réalisée. L’exérèse complète de l’endométriose profonde
avec résection digestive conduit à une diminution franche
et persistante des symptômes douloureux et à une amélio-
ration de la qualité de vie.
Les résections digestives sont réalisables par chirurgie
laparoscopique robot-assistée et entraînent une améliora-
tion significative des symptômes gynécologiques et diges-
tifs, ainsi que de la qualité de vie avec des résultats similaires
à ceux obtenus lors de l’utilisation d’une approche laparo-
scopique classique. Une étude a mis en évidence un taux
de 43 % de grossesses naturelles seulement 6 mois après la
résection robotique [10]. Dans les cas complexes, la chirur-
gie robotique était un outil efficace pour éviter les conver-
sions en laparotomie.
227
III. Techniques chirurgicales
L’utilisation de l’assistance robotique permet une dis-
section très précise de la zone pelvienne, une bonne visua-
lisation des nerfs du plexus pelvien, et ainsi une résection
sans lésion nerveuse. La stabilité de la caméra et la liberté de
mouvement permettent une dissection très délicate et pré-
cise, ainsi que l’identification et la préservation de l’artère
rectale supérieure, ce qui conduit à une bonne irrigation du
moignon rectal et diminue l’incidence de la fistule rectale.
La chirurgie de résection digestive laparoscopique robot-
assistée pour le traitement de l’endométriose digestive est
réalisable, efficace et sûre.
Endométriomes
La prise en charge chirurgicale des endométriomes (fig. 23.4
et  23.5) est utile pour établir le diagnostic d’une masse
annexielle, pour traiter la douleur associée au kyste, prévenir
l’infertilité et la diminution de la réserve ovarienne, empê-
cher la croissance continue des kystes existants et soulager
la compression externe des structures environnantes. Il est
important d’informer les patientes que toute intervention
chirurgicale sur l’ovaire peut avoir un impact sur la réserve
ovarienne. Cependant, l’exérèse complète d’un kyste d’endo-
métriome, par opposition à l’ablation du kyste, est associée à
un taux réduit de récidives, une réduction de la récurrence
des symptômes et une augmentation des taux de gros-
sesses. Malheureusement, l’exérèse et l’ablation ont toutes
deux un impact sur la réserve ovarienne. Certaines données
suggèrent une diminution d’un tiers des taux d’hormone
antimüllérienne (AMH) après l’ablation des endométriomes
[10]. La chirurgie robotique est sûre et efficace lors de l’exci-
sion et de l’ablation des endométriomes ovariens.
Conclusion
Actuellement, les systèmes de technologie robotique
représentent les derniers développements en chirurgie
mini-invasive et ont révolutionné la laparoscopie conven-
228
tionnelle en offrant une ergonomie améliorée pour le
chirurgien, une visualisation tridimensionnelle du champ
opératoire, une plus grande précision et une instrumenta-
tion fine, avec 6 degrés de liberté permettant une mania-
bilité accrue des instruments. De plus, le fonctionnement
de ces systèmes est intuitif et la courbe d’apprentissage
est rapide pour les chirurgiens maîtrisant la laparoscopie
conventionnelle. Le traitement de nombreuses atteintes
endométriosiques est faisable par laparoscopie robot-
assistée et aide à réduire la conversion en laparotomie. La
laparoscopie robot-assistée joue un rôle crucial dans le
traitement de l’endométriose.
Références
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triosis-related pain: options and outcomes. Front Biosci (Elite Ed)
2009;1:455-65.
Chapitre 24
Complications postopératoires
Anne Gandon, Jérôme Phalippou

PLAN DU C HAPITRE
Complications générales 230

Complications digestives 231

Complications urologiques 234

Complications gynécologiques 238

Récidive 240

Chirurgie de l’endométriose
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
III. Techniques chirurgicales

La chirurgie de l’endométriose n’échappe malheureusement Prévention

pas aux complications chirurgicales. Leurs connaissances
permettent d’apporter une information préopératoire à
la patiente, d’assurer leurs préventions, de les dépister pré-
cocement, d’en limiter leurs conséquences et enfin de les
traiter.
La classification de Clavien-Dindo (tableau  24.1)
permet de grouper les patientes selon la gravité de la
complication observée. Les complications postopéra-
toires graves sont rares et estimées à 1 % dans les centres
experts [1]. Leur incidence augmente avec la complexité
des procédures chirurgicales, la présence de comorbidités
[2] et l’inexpérience du chirurgien. Une surveillance cli-
nique rapprochée est donc nécessaire, et doit conduire
à la réalisation d’examens biologiques et radiologiques en
cas d’anomalies cliniques.
Elle nécessite une technique opératoire rigoureuse. La mise
en place d’un drainage doit être évitée afin d’améliorer la
réhabilitation postopératoire mais peut se discuter dans
certaines situations à risque.
Diagnostic
En cas de saignement extériorisé ou de signe hypovo-
lémique (tachycardie, hypotension artérielle, pâleur,
malaise), un bilan biologique doit être réalisé en urgence
à la recherche d’une déglobulisation ainsi qu’un bilan
radiologique comprenant au minimum une échographie
pelvienne. Le scanner abdominopelvien avec injection de
produit de contraste est l’examen de référence permettant
de déterminer la présence d’un saignement actif (fig. 24.1),
sa localisation, un hématome associé et son volume.

Traitement
Complications générales • En cas de saignement actif précoce et/ou mal toléré, une
prise en charge chirurgicale et réanimatoire rapide est indis-
Complications hémorragiques pensable.
• Pour des saignements plus tardifs et/ou de faible abon-
Les complications hémorragiques sont peu fréquentes et dance, il faut alors discuter entre expectative, embolisation
estimées à 1 % [1,2]. et reprise chirurgicale.

Tableau 24.1. Classification des complications chirurgicales selon Clavien-Dindo.

Grade Définition Exemples
Grade I Tout évènement postopératoire indésirable ne nécessitant pas de Iléus, abcès de paroi mis à plat au chevet du
traitement médical, chirurgical, endoscopique ou radiologique. patient
Les seuls traitements autorisés sont les antiémétiques, antipyrétiques,
antalgiques, diurétiques, électrolytes et la physiothérapie
Grade II Complication nécessitant un traitement médical n’étant pas autorisé Thrombose veineuse périphérique, nutrition
dans le grade I parentérale totale, transfusion
Grade III Complication nécessitant un traitement chirurgical, endoscopique ou
radiologique.
 IIIa Sans anesthésie générale Ponction guidée radiologiquement
 IIIb Sous anesthésie générale Reprise chirurgicale pour saignement ou autre
cause
Grade IV Complication engageant le pronostic vital et nécessitant des soins
intensifs
 IVa Défaillance d’un organe Dialyse
 IVb Défaillance multiviscérale
Grade V Décès
Suffixe d Complication en cours au moment de la sortie du patient nécessitant
un suivi ultérieur (d = discharge)
Reproduite d’après le site de l’Association française d’urologie (www.urologie-sante.fr).
230
 24. Complications postopératoires

Traitement
• Les infections de la paroi nécessitent des soins infir-
miers locaux et, de façon exceptionnelle, la mise en place
d’une thérapie par pression négative ou d’un caisson
hyperbare.
• Les infections urinaires sont traitées par une antibiothé-
rapie adaptée.
• Les complications digestives sont les plus redoutées et
imposent la mise en œuvre de soins spécifiques.

Fig. 24.1
Plaie artérielle obturatrice montrant une fuite active au temps
artériel sur le scanner abdominopelvien avec injection.
Courtoisie P. Verpillat.
Infections et fièvre
Prévention
Il s’agit d’appliquer les mesures d’antisepsie et d’antibiopro-
phylaxie préopératoire selon les recommandations de la
Société française d’anesthésie-réanimation (tableau 24.2) [3].
Diagnostic
L’apparition de douleur, d’une hyperthermie au-delà de
38,5 °C, d’une rougeur cutanée en regard du site opératoire,
voire des signes de choc septique doivent conduire à la
réalisation d’un bilan biologique et d’un bilan radiologique
orienté afin de localiser le site infecté.
Complications digestives
Fistule anastomotique
et fistule rectovaginale
Les complications digestives postopératoires majeures sont
principalement marquées par les fistules anastomotiques et
les fistules rectovaginales (fig. 24.2) en raison de la proximité
entre une suture vaginale et une suture digestive en cas de
nodule de la cloison rectovaginale infiltrant le cul-de-sac
vaginal et le rectum [4,5]. La réalisation d’une résection dis-
coïde ou rectale antérieure, même si elle est réalisée dans
une optique de chirurgie « conservatrice », n’est pas asso-
ciée à une diminution significative des complications en
termes de fistule rectovaginale [6].
Pour de nombreuses équipes, l’association d’une col-
pectomie partielle et d’une résection rectale (qu’elle soit
segmentaire ou discoïde) justifie la réalisation d’une stomie
de dérivation afin de diminuer le risque de survenue d’une
fistule rectovaginale et d’en limiter les conséquences, en
particulier en cas de projet de grossesse à court ou plus
long terme. En effet, la péritonite secondaire à une fistule
ainsi que la durée de prise de charge altèrent gravement la
fertilité et le délai du projet de grossesse [7].

Tableau 24.2. Recommandation SFAR 2018 pour l’antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique.

Acte chirurgical Produit Dose initiale Réinjection et durée
Hystérectomie (voie haute ou basse) Céfazoline 2 g IV lente Dose unique (si durée > 4 heures, réinjecter 1 g)
Cœliochirurgie Céfamandole 1,5 g IV lente Dose unique (si durée > 2 heures, réinjecter 0,75 g)
Céfuroxime 1,5 g IV lente Dose unique (si durée > 2 heures, réinjecter 0,75 g)
Allergie : 900 mg IV lente Dose unique
clindamycine
+ Gentamicine 5 mg/kg/j Dose unique
Cœlioscopie diagnostique ou exploratrice Pas d’antibioprophylaxie
sans incision vaginale ou digestive
SFAR : Société française d’anesthésie-réanimation.
© SFAR. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle (patients adultes). Recommandations formalisées d’experts, 2018.
231
III. Techniques chirurgicales

Fig. 24.2
Fistule rectovaginale avec mise en évidence du trajet fistuleux (A, flèche rouge) et de l’opacification vaginale (B, flèche verte) sur un
scanner abdominopelvien opacifié par l’iléostomie.
Courtoisie P. Verpillat.

Fistule anastomotique Traitement

Diagnostic Le traitement des fistules symptomatiques postopératoires
justifie une reprise chirurgicale qui peut être débutée par
Il doit être évoqué en cas de fièvre, de douleur abdominale
voie cœlioscopique. Une conversion en laparotomie doit
avec défense à l’examen clinique, d’écoulement purulent ou
être réalisée en cas de difficultés liées aux conditions locales
digestif vaginal ou extériorisé par un drain éventuellement
(péritonite généralisée, adhérences postopératoires) et aux
mis en place, d’iléus persistant et/ou de syndrome inflam-
difficultés d’exposition. Le geste chirurgical consiste en une
matoire biologique. Le dosage de la CRP (C Reactive Protein)
toilette péritonéale avec prélèvement bactériologique afin
au 4e jour postopératoire avec un seuil inférieur à 100-
d’adapter l’antibiothérapie postopératoire. La fistule anas-
125  mg/L selon les études est facteur prédictif d’absence
tomotique est mise en évidence par un test à l’air et/ou
de fistule dont la sensibilité est bonne en l’absence de
au bleu. Une rectoscopie réalisée en peropératoire peut
symptôme clinique [8]. Un scanner abdominopelvien doit
aider au diagnostic si les tests à l’air et au bleu sont négatifs
être réalisé en cas de symptômes mais celui-ci peut être
malgré une péritonite. En l’absence de désunion complète
mis en défaut au cours des premiers jours postopératoires
et d’ischémie colique ou rectale, l’anastomose peut être
(< 5 jours) ; l’interprétation d’images hydroaériques périanas­
conservée, éventuellement renforcée par la mise en place
tomotiques pouvant être postopératoire ou en rapport avec
de points sur le défect anastomotique si celui-ci est acces-
une fistule. Certaines équipes proposent donc une cœlio-
sible, associée à la réalisation d’une stomie de dérivation et
scopie exploratrice en 1re intention en cas de symptômes
d’un drainage au contact de l’anastomose [9]. Le traitement
évoquant une complication postopératoire survenant dans
médical par antibiothérapie est poursuivi et l’évolution cli-
les premiers jours postopératoires. Cette reprise chirurgicale
nique et biologique doit être rapidement favorable. En cas
permet à la fois le diagnostic de fistule (test à l’air et/ou au
de désunion complète et/ou d’ischémie digestive, l’anas-
bleu) et son traitement le cas échéant. En cas d’exploration
tomose doit être démontée avec colostomie terminale
ne retrouvant pas de fistule, une toilette péritonéale seule
gauche et agrafage du moignon rectal (intervention de
est réalisée.
Hartmann).

Point clé Fistule rectovaginale

Le dosage de la CRP au 4e jour postopératoire avec
un seuil inférieur à 100-125 mg/L est facteur pré-
dictif d’absence de fistule en l’absence de symp-
tôme clinique.
232
Elle peut être asymptomatique et diagnostiquée tardive-
ment, à distance de l’intervention sur l’opacification diges-
tive (lavement aux hydrosolubles ou scanner opacifié)
réalisée en vue de la programmation du rétablissement de
continuité digestive lorsqu’une stomie de dérivation a été

faite en 1re intention. Le rétablissement de la continuité doit
alors être différé afin d’optimiser une fermeture spontanée
(délai de 4 à 6 mois) avant d’envisager une cure de la fistule
rectovaginale avec conservation de la stomie de dérivation
qui sera fermée après cicatrisation de la fistule [9,10].
Rectorragies postopératoires
Le taux de survenue des rectorragies postopératoires est
rarement rapporté, quelle que soit l’étiologie de la résection
rectosigmoïdienne, mais peut être évalué entre 2,5 et 3 %
[6,11]. Il s’agit classiquement du saignement d’un vaisseau
du mésorectum en regard de l’anastomose colorectale ou
de l’agrafage d’une résection discoïde.
• En cas de rectorragies peu abondantes sans caillots,
sans fièvre ni syndrome inflammatoire biologique, l’arrêt
des anticoagulants et un lavement prudent à l’eau froide
permettent de tarir le saignement. Une surveillance sup-
plémentaire s’impose afin de vérifier l’absence de récidive
et de déglobulisation sur la numération sanguine.
• Lorsque les rectorragies sont abondantes avec des
caillots, persistent ou récidivent, il convient de réaliser une
rectoscopie afin d’identifier l’origine du saignement et de le
traiter par voie endoscopique pour réalisation d’injection
d’adrénaline, hémostase mécanique par clip ou thermique
à la pince chaude [11].
• L’association de rectorragies avec fièvre et/ou syndrome
inflammatoire biologique doit faire rechercher une fistule
anastomotique.
Sténoses anastomotiques
Des sténoses anastomotiques de l’anastomose colorectale
réalisée lors d’une résection segmentaire peuvent sur-
venir. Le taux de sténose anastomotique est évalué entre
5,2 et 15,2 % [4]. Le diagnostic doit être évoqué devant des
troubles du transit persistant lors de consultation post-
opératoire. Il peut s’agir de selles « fines », de diarrhées (en
amont d’une stase stercorale) et/ou de selles fragmentées,
plus rarement d’un syndrome occlusif. La réalisation d’une
rectoscopie permet d’objectiver la sténose anastomotique.
Une dilatation endoscopique au ballon/hydrostatique
permet de recalibrer le diamètre de l’anastomose. En cas
d’échec de dilatation, une réfection chirurgicale de l’anas-
tomose doit être discutée.
Séquelles fonctionnelles digestives
Les séquelles fonctionnelles digestives initialement décrites
pour les résections rectales réalisées pour cancer sont
24. Complications postopératoires
regroupées sous le nom de syndrome de résection rectale
basse (LARS : Low Anterior Resection Syndrome) et associent
quatre signes cardinaux à des degrés variables : troubles de
la continence (incontinences ou troubles de la discrimina-
tion selles/gaz), exonérations multiples, fractionnements
des selles et impériosités. L’impact de ces symptômes altère
la qualité de vie [12] et ces séquelles fonctionnelles doivent
être diagnostiquées rapidement afin de pouvoir prendre en
charge les symptômes de manière spécifique (régulateurs
du transit, rééducation, irrigation transanale, etc. selon le
degré des symptômes). La physiopathologie du LARS, étu-
diée principalement dans le cancer du rectum, est multifac-
torielle et retrouve des facteurs communs présents dans la
maladie endométriosique et sa prise en charge chirurgicale,
même si le mésorectum est respecté autant que possible.
La survenue d’un LARS est en effet associée notamment à la
dénervation rectale, à la fibrose pelvienne, au sepsis pelvien
postopératoire, à la longueur de rectum préservé. Même si
les approches conservatrices (résection discoïde) ne sem-
blent pas montrer de franche amélioration en termes de
séquelles fonctionnelles [13], celles-ci semblent devoir être
privilégiées a fortiori lorsque l’atteinte rectale est basse afin
de préserver un maximum de rectum natif.
Complications des stomies
Une stomie de dérivation en cas de colpectomie partielle
associée à une anastomose digestive ou d’anastomose rec-
tale basse (< 6 cm de la marge anale) est actuellement réa-
lisée par la plupart des équipes afin de prévenir et limiter les
conséquences de survenue d’une fistule rectovaginale [5].
Néanmoins, la stomie peut être à l’origine de complications
propres, altérant la qualité de vie des patientes et rendant le
vécu de la stomie difficile [14].
• Les complications précoces sont la nécrose et la sté-
nose de la stomie responsables d’un syndrome occlusif.
Elles doivent faire discuter une réfection chirurgicale de
la stomie. Éventuellement, en cas d’opacification diges-
tive satisfaisante, une fermeture précoce de la stomie à
9-13 jours postopératoires peut être réalisée [15].
• L’hyperdébit stomial parfois présent chez les patientes
porteuses de d’iléostomie doit être contrôlé par des ralen-
tisseurs du transit afin de limiter le risque de fuites et de
désadaptation des poches. Les fuites répétées ou la diffi-
culté d’appareillage peuvent être à l’origine de troubles tro-
phiques cutanés douloureux et invalidants.
• Les prolapsus stomiaux et les éventrations péris-
tomiales peuvent également être à l’origine de difficultés
d’appareillage avec conséquences cutanées. La fermeture
de la stomie dès qu’elle est possible permet de corriger ces
233
III. Techniques chirurgicales
troubles. En cas de nécessité de conserver la stomie, une
réfection chirurgicale doit être envisagée pour optimiser la
qualité de vie.
• Enfin les éventrations sur anciennes cicatrices de sto-
mies surviennent à distance et nécessitent une prise en
charge chirurgicale avec mise en place d’un renfort prothé-
tique. Les patientes sont souvent très symptomatiques de
ces éventrations et une prise en charge conjointe en consul-
tation d’algologie est préconisée compte tenu de la part
neuropathique très fréquente dans les douleurs présentées
par les patientes atteintes d’endométriose.
Complications urologiques
Les troubles mictionnels sont habituels dans les suites opé-
ratoires. Le symptôme le plus fréquent est la dysurie, dont
l’incidence peut atteindre 30  %. Les complications graves
sont rares.
Complications peropératoires
Plaie de vessie
Les plaies de vessie sont consécutives à la réalisation de
l’exérèse d’un nodule vésical, d’une dissection péritonéale
ou d’une hystérectomie. En cas de chirurgie dédiée à une
atteinte endométriosique urologique, Maggiore retrouve
2,2  % de complications graves avec reprise chirurgicale
après cystectomie partielle [16].
Diagnostic
Il est souvent évident et l’on constate une perforation
vésicale avec visualisation directe de la sonde vésicale. On
peut observer des signes indirects comme un écoulement
d’urine, la présence de gaz dans le sac de recueil pendant
les gestes cœlioscopiques, des urines hématuriques. Toute
suspicion de plaie de vessie doit conduire l’opérateur à
réaliser un test au bleu vésical. Il consiste à la mise en place
de 250 cm3 de sérum physiologique coloré au bleu par la
sonde urinaire.
Traitement
Il consiste en une suture immédiate avec vérification de la
bonne étanchéité vésicale et drainage des urines pendant
5 à 12 jours en fonction de la gravité de la lésion. Si la plaie
est complexe ou proche des méats, il faut alors demander
un avis spécialisé. Une montée de sonde urétérale permet
d’éviter une sténose urétérale liée à un œdème postopéra-
toire [17]. Une réimplantation urétérale peut être néces-
234
saire s’il existe une plaie associée de l’uretère. La réalisation
d’une cystographie avant le retrait de la sonde urinaire
n’est pas obligatoire mais doit se discuter en cas de lésion
complexe.
Plaie urétérale
Le risque de plaie urétérale est principalement lié à une
urétérolyse nécessaire pour 80 % des patientes présentant
une EPP (endométriose pelvienne profonde), mais aussi
lorsqu’une hystérectomie est associée. La plaie acciden-
telle peropératoire est retrouvée dans 1 à 5 % des cas selon
les séries [18]. Classiquement, les lésions peuvent sur-
venir soit à proximité du ligament lombo-ovarien en cas
d’annexectomie associée, soit dans la portion pelvienne
lors de l’exérèse d’une lésion postérieure infiltrant la paroi
pelvienne ou le paramètre. Les données de la littérature
sont insuffisantes pour recommander la pose ou non de
sonde JJ en préopératoire en vue de diminuer le risque de
lésion [19].
Diagnostic
Le pronostic reposant sur une réparation la plus précoce
possible, son diagnostic peropératoire est primordial. En cas
de doute, il est nécessaire de réaliser ou compléter l’urétéro-
lyse de la région concernée. On peut visualiser directement
la plaie ou un écoulement d’urine. On peut s’aider par
l’injection d’un colorant injecté en intravasculaire type blue
dye, voire une cystoscopie avec urétéropyélographie rétro-
grade. Dans tous les cas, il est indispensable de réaliser un
bilan complet de la lésion urétérale : localisation, étendue,
complexité, vascularisation afin de proposer un traitement
adapté.
Traitement
Le traitement peropératoire permet l’obtention d’excellents
résultats [18]. Il doit être effectué avec l’aide d’une équipe
urologique et consiste :
• soit en la mise en place d’une endoprothèse urétérale
par voie endoscopique ;
• soit en une suture simple en cas de lésion peu éten-
due ;
• soit en une résection anastomose terminoterminale
spatulée sans tension pour des lésions courtes avec perte
de substances minime ;
• soit en une réimplantation urétérovésicale au besoin
sur vessie psoïque pour des lésions étendues de l’uretère
pelvien ou atteignant le détroit supérieur.
Ces réparations sont protégées par une endoprothèse
urétérale au minimum 3 semaines.
 24. Complications postopératoires

Complications postopératoires d’une insuffisance rénale associée doivent faire évoquer

le diagnostic et conduire à réaliser un uroscanner à la
Dysurie recherche d’un urinome (fig. 24.3).
Le taux de dysurie après chirurgie de l’endométriose varie
dans la littérature de 1,4 à 29,2  % [17]. Plusieurs facteurs
expliquent cette grande variabilité :
• une définition qui varie en fonction des études  : sen-
sation de miction incomplète de la vessie, exigence de
l’auto-cathétérisme (avec différents seuils de résidu post-
mictionnel – RPM), ou incapacité de vidange vésicale ;
• le type de chirurgie lié à l’extension vers la paroi pelvienne
ou vaginale.
Il s’agit d’une complication transitoire s’améliorant dans
le temps, estimé à 10 % le 1er mois, puis à 4,6 % au-delà de
ce délai pour s’établir à 2 % après un an.

Prévention
Elle repose essentiellement sur le respect de l’innervation
vésicale discuté dans le chapitre 11.

Diagnostic
Il s’agit d’un diagnostic clinique correspondant à un RPM
inférieur à 100 mL (sans consensus) contrôlé par un son- Fig. 24.3
dage évacuateur après miction ou d’une mesure échogra- Plaie de l’uretère pelvien gauche responsable d’un urinome.
phique (bladder scan). Courtoisie P. Verpillat.

Traitement
Il consiste à mettre en place des autosondages 4 à 5 fois/j,
qui doivent être poursuivis jusqu’à l’obtention d’un RPM
satisfaisant. Différents traitements (alphabloquant, toxine
botulique, néostigmine, etc.) permettent d’améliorer la dys-
urie. Leur utilisation impose un avis urologique. La prise en
charge d’une dysurie persistante au-delà d’un mois nécessite
un bilan urodynamique postopératoire afin de connaître le
pronostic et de guider la prise en charge. Une neuromodula-
tion avec implantation de capteur sous-cutané peut s’envi-
sager afin de rétablir une fonction vésicale pour les patientes
sans récupération après au minimum 6 mois d’autosondage.
Urinome
Il s’agit d’une complication peu fréquente mais sévère en
rapport avec l’insuffisance rénale associée. Il est consécutif à
une plaie vésicale ou urétérale méconnue en peropératoire
qui aboutit à un écoulement urinaire intra-abdominal.
Diagnostic
Une altération de l’état général, des douleurs abdominales,
une hyperthermie, un syndrome sub/occlusif, la présence
Traitement
Il dépend de l’origine de la plaie urinaire  : mise en place
d’une sonde urinaire, d’une sonde urétérale ou d’une reprise
chirurgicale.
Fistule urogénitale
Plusieurs types de fistules urogénitales (FUG) sont décrits,
associant les différents organes en communication de
façon plus ou moins complexe et peuvent apparaître dans
les suites d’une chirurgie d’EPP.
Les deux principaux types de FUG qui peuvent être ren-
contrés après chirurgie de l’EPP sont : la fistule vésicovagi-
nale (FVV), la fistule urétérovaginale (FUV) (fig. 24.4).
Les fistules peuvent se présenter dans les premiers jours
mais également à distance pour les fistules secondaire à un
processus ischémique (5 à 21 jours).
Diagnostic
Une FUG doit être évoquée chez toute patiente présentant
un écoulement vaginal de liquide des suites d’une chirurgie
d’EPP. L’examen au spéculum peut permettre de visualiser
un écoulement d’urine. Un test au bleu vésical ainsi qu’un
235
III. Techniques chirurgicales

Fig. 24.4
Fistule vésicovaginale (flèche rouge) et urinome (flèche verte).
Courtoisie P. Verpillat.
uroscanner doivent être réalisés pour dépister une FUG
complexe et déterminer le trajet fistuleux.
Fig. 24.5
Cure de fistule vésicovaginale par voie vaginale.
1 : incision vaginale ; 2 : dissection vésicovaginale jusqu’à la
fistule ; 3 : excision des berges vésicales ; 4 : suture vésicale non
chevauchante avec la suture vaginale.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Traitement
Il nécessite une prise en charge multidisciplinaire et un opé-
rateur expérimenté dans ce type de chirurgie. Les modalités
de prise en charge dépendent de sa taille, du moment du
diagnostic et de la qualité des tissus aux pourtours de la
FUG.
Fistule vésicovaginale
Une FVV peut être traitée par voie vaginale, abdominale ou
mixte. Il n’existe aucune étude randomisée ayant comparé
les différentes techniques [20].
• Lorsque la FVV est accessible par voie vaginale, la répa-
ration consiste à réséquer l’orifice fistuleux, puis suturer par
surjet au fil résorbable monofilament de la vessie et le vagin
en décalant les sutures (fig. 24.5 à 24.9). L’intervention de
Latzko (fig. 24.10 et 24.11) ou la réalisation d’un lambeau de
Martius peuvent être réalisées pour les fistules complexes
ou les récidives (fig. 24.12 et 24.13). Fig. 24.6
• La réparation est réalisée par voie abdominale en Dissection intervésicovaginale.
l’absence d’accès vaginal suffisant, par laparotomie ou Il est essentiel d’obtenir un lambeau vaginal le plus large possible
cœlioscopie en fonction de l’expérience de l’opérateur. afin de faciliter la fermeture.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
Cette approche nécessite de réaliser une cystotomie, une du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

236

Fig. 24.7
Suture vésicale étanche en un plan de fil résorbable type PDS®
3/0.
Un ou deux hémisurjets sont réalisés en fonction des conditions
locales.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Fig. 24.8
Excision des berges vésicales fibreuses.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
24. Complications postopératoires
Fig. 24.9
Fermeture du lambeau vaginal par deux hémisurjets au fil
résorbable type Vicryl 0® (polyglactine), après avoir excisé
l’ancienne zone de fistule.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Fig. 24.10
Dissection intervésicovaginale.
Décollement entre la vessie et le vagin sur au moins 3 mm tout
autour de l’orifice vésical. Cette dissection est menée aux ciseaux
et peut être aidée par la mise en place de fils tracteurs sur la paroi
vaginale.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
237
III. Techniques chirurgicales

Fig. 24.11
Fistule anfractueuse du fond vaginal.
1 : dissection de la muqueuse vaginale, pas de résection du trajet de
fistule ; 2 : fermeture directe de l’orifice de fistule ; 3 et 4 : fermeture
du fascia vaginal étagée en recouvrant l’orifice de fistule.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Fig. 24.12
Fermeture vésicale par un surjet de fil résorbable type PDS® 3/0.
En cas de suture non étanche, de fistule récidivée ou d’irradiation
préalable, un lambeau de Martius est prélevé dans la grande
lèvre. Le lambeau graisseux est progressivement pédiculé sur sa
vascularisation inférieure.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

dissection vésicovaginale et une réparation de la fistule. On

peut utiliser un lambeau d’omentum pour la réparation.
Dans le cadre de l’endométriose, on préfère réaliser un
lambeau péritonéal ou interposer un appendice omental
sigmoïdien afin d’éviter une obstruction tubaire et ces
conséquences sur la fertilité.
Fistule urétérovaginale
La mise en place précoce d’une sonde JJ peut permettre de
traiter la fistule dans 50 % des cas [21]. En cas d’échec de pose
de sonde JJ, une néphrostomie percutanée est indiquée. Selon
les cas, on réalise à distance par voie haute (laparotomie ou
laparoscopie) une résection anastomose urétéro-urétérale
ou une réimplantation urétérovésicale ± vessie psoïque.

Complications gynécologiques
Déhiscence et éventration vaginales Fig. 24.13
Interposition du lambeau graisseux entre le vagin et la vessie,
Il s’agit d’une complication non spécifique des suites d’une puis fermeture vaginale pour couvrir le lambeau.
Extrait de : Cosson M, Cornu JN, de Tayrac R, et al. Chirurgie de l’incontinence urinaire et
hystérectomie ou d’une colpectomie. du prolapsus, 2e éd. © 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

238
 24. Complications postopératoires

Diagnostic
À l’interrogatoire, on retrouve la notion fréquente d’un
rapport sexuel responsable d’une douleur abdominale vive,
la présence de métrorragies, d’une perte de liquide ou des
leucorrhées. L’examen au spéculum visualise une déhis-
cence partielle ou complète avec souvent une éviscération
associée d’une anse grêle (fig. 24.14).
Traitement
Il s’agit de réintervenir dans les meilleurs délais afin
d’éviter l’évolution vers une péritonite ou une occlusion
intestinale. Dans la majorité des cas, la reprise chirurgi-
cale peut s’effectuer par voie basse. En cas de déhiscence
partielle, une fermeture vaginale par des points séparés
peut suffire. En cas de suspicion de péritonite, d’isché-
mie/lésion du grêle ou d’occlusion, il faut réaliser une
cœlioscopie avec une toilette péritonéale, une explo-
ration complète de la cavité abdominale avec déroule­
ment du grêle et réalisation d’un test au bleu vésical
pour ne pas méconnaître une plaie vésicale associée. Un
avis spécialisé complémentaire au moindre doute doit
être demandé. On termine par une suture vaginale au
par point séparé ou surjet au monofilament à résorption
lente.
Salpinx
Les adhérences et la fibrose postopératoires exposent les
trompes utérines à une sténose source de complications à
type d’hydrosalpinx et d’abcès tubo-ovarien.
Hydrosalpinx
Il s’agit d’un épanchement intratubaire dont les consé-
quences sur la fertilité sont délétères.
Prévention
Lors de la chirurgie, il faut manipuler délicatement les trompes
afin d’éviter un traumatisme et traiter une éventuelle sténose
ampullaire. L’omentoplastie, favorisant les adhérences, parfois
réalisée lors d’une chirurgie colorectale, n’est pas conseillée.
Diagnostic
Il s’agit souvent d’un diagnostic radiologique, porté à l’occa-
sion d’une surveillance ou d’une prise en charge de la fertilité.
Traitement
Il dépend du projet de fertilité et de son caractère symp-
tomatique. On discute entre expectative, plastie tubaire,
salpingectomie ou mise en place d’un clip.

Fig. 24.14
Déhiscence de cicatrice vaginale avec éviscération d’une anse grêle.
A. 1 : zone de déhiscence vaginale ; 2 : extériorisation des anses intestinales par le vagin. B. 1 : examen des anses et réintégration douce sous
anesthésie ; 2 : dissection de la zone de fragilité, résection des berges si nécessaire ; 3 : mise en place d’une prothèse résorbable ou non selon
l’aspect des tissus après fermeture péritonéale si possible étagée ; 4 : fermeture du vagin en deux ou trois plans.
Extrait de : Cosson M, Wattiez A, Collinet P. Hystérectomies. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

239
III. Techniques chirurgicales
Abcès tubo-ovarien
Diagnostic
Il repose sur la réalisation d’une imagerie (échographie/
scanner abdominopelvien) qui confirme la présence d’une
collection latéro-utérine chez une patiente présentant des
douleurs pelviennes fébriles.
Traitement
Il n’est pas standardisé et dépend de l’état clinique de la
patiente, de la taille de l’abcès et du moment de survenue
par rapport à la chirurgie. Schématiquement :
• les abcès < 3 cm sont traitées par une antibiothérapie ;
• au-delà de cette taille, on réalise un drainage soit par une
ponction évacuatrice transvaginale échoguidée [22], soit
par cœlioscopie (fig. 24.15).
Cicatrice abdominale
Il ne s’agit pas à proprement parler d’une complication
gynécologique mais une attention toute particulière doit
être apportée aux cicatrices afin de limiter l’impact ultérieur
sur la qualité de vie des patientes. Les incisions doivent donc
être dans la mesure du possible placées dans les endroits les
moins exposés et la fermeture doit être réalisée avec soin si
possible par des surjets intradermiques.
Fertilité
La prévention ainsi que la prise en charge optimale des
complications postopératoires sont indispensables à la pré-
servation de la fertilité des patientes. Plusieurs études mon-
trent un bénéfice de la chirurgie colorectale en termes de
grossesses spontanées, mais en cas de complications graves,
Ferrier et  al. ont retrouvé une altération importante du
taux de grossesses à 5 ans à 46 % [7]. La balance bénéfice/
Fig. 24.15
Endométriomes ovariens infectés.
Courtoisie P. Verpillat.
240
risque pour chaque patiente doit être discutée en réunion
de concertation pluridisciplinaire (RCP). Enfin, la gestion
des complications doit tenir compte au même titre que la
chirurgie initiale de la préservation de la réserve ovarienne,
de l’utérus et des trompes utérines.
Sexualité
La chirurgie de l’endométriose profonde permet une amé-
lioration de la qualité de vie sexuelle [23]. Une attention
particulière doit être portée lors de la fermeture vaginale en
cas d’exérèse vaginale, afin d’en limiter son rétrécissement,
qui pourrait être source de dyspareunie. La préservation
nerveuse (nerve sparing) présente également un intérêt
majeur dans la préservation de la fonction sexuelle.
Grossesse
Les césariennes chez les femmes ayant un antécédent de
chirurgie d’endométriose pelvienne profonde avec atteinte
digestive présentent un risque de complications du post-
partum augmenté [24]. Ce risque doit être connu afin
d’organiser dans les meilleures conditions l’accouchement
de ces patientes (stand-by digestif, chirurgien gynéco­
logique).
Récidive
La découverte d’une récidive est une épreuve difficile dans
le parcours des patientes et doit de ce fait être connue et
évoquée dès le début de la prise en charge. Elle correspond
soit à l’apparition d’une nouvelle lésion, soit à la progression
d’une maladie résiduelle (fig. 24.16).
Le taux de récidive à 5  ans est important et estimé à
40-50 % [25]. On observe une grande variabilité des don-
 24. Complications postopératoires

Récidive par localisation

Récidive ovarienne
La récidive est définie, pour la plupart des auteurs, par
un endométriome de plus de 2  cm en échographie. On
retrouve une augmentation progressive du risque de réci-
dive avec le temps de 6,4 % à 2 ans, 10 % à 3 ans, 19,9 % à
5 ans et 30,9 % à 8 ans, et plus marqué pour les patientes de
moins de 35 ans [26].

Récidive digestive
Dans un essai randomisé comparant un traitement conser-
vateur versus une résection pour les atteintes endométrio-
siques rectales, Roman et al. retrouvent 1,8 % de récidive si
une résection a été réalisée, 3,7 % si un traitement conser-
vateur a été effectué à 5 ans [27]. Dans une méta-analyse
récente, Bendifallah et  al. confirment l’augmentation des
Fig. 24.16 récidives en cas de traitement conservateur versus une
Récidive sur cicatrice vaginale. résection (Odds Ratio : 5,53, IC 95 % : 2,33-13,12]) et retrou-
Courtoisie P. Verpillat. vent un taux de réintervention chirurgicale de 15,3 % [4].

nées dans la littérature qui sont comprises entre 0 et 89,6 % Récidive urologique
à 2 ans et 15,1 à 56 % à 5 ans. L’incidence maximale se situe Récidive vésicale
entre 28 et 30 mois après chirurgie [26].
La prise en charge de l’endométriose vésicale par cystecto-
Ces résultats s’expliquent à la fois par :
mie partielle est efficace à long terme, permet une diminu-
• l’absence de définition standard de la récidive qui cor-
tion des symptômes douloureux et elle est associée à un
respond, selon les auteurs, à une récidive douloureuse, un
taux de récidive faible [28]. Il varie dans la littérature de 8,7
diagnostic clinique ou radiologique, une augmentation
à 36,8 % pour les lésions de la base et de 0 à 33 % pour les
du CA125, une visualisation de lésions endométriosiques
lésions du dôme [26].
au cours d’une nouvelle chirurgie avec ou sans preuve his-
tologique ;
Récidive urétérale
• la réalisation fréquente d’un traitement conservateur ;
• l’expertise du chirurgien, notamment dans les formes Les taux de récidive dans la littérature varient de 5,4 à 27,5 %
complexes. après chirurgie urétérale [17].

Diagnostic
Points clés
Au sein de notre équipe, nous définissons la récidive comme
■
Le taux de récidive à 5 ans est important (40 à l’association d’une récidive douloureuse et d’un bilan d’ima-
50 %). gerie confirmant la présence de lésions d’endométriose.
■
Il n’existe pas de définition standard de la réci-
dive.
■
Un bilan complet préopératoire et l’expertise
Prévention
du chirurgien permettent de diminuer le taux de La prévention de la récidive impose, en l’absence de désir
récidive. de grossesse ou après la grossesse, de prescrire un traite-
■
Un traitement hormonal postopératoire per- ment hormonal postopératoire afin de réduire le risque
met de diminuer la récidive douloureuse. de récidive douloureuse de l’endométriose et d’améliorer
■
Le traitement de la récidive est complexe et la qualité de vie des patientes [4]. Le choix du traitement
doit être discuté de façon multidisciplinaire. hormonal est le même qu’en dehors du contexte chirur-
241
III. Techniques chirurgicales
gical. La contraception œstroprogestative (COP) ou le
DIU (dispositif intra-utérin) au lévonorgestrel 52  mg sont
recommandés en 1re  intention en postopératoire d’une
chirurgie d’endométriose. En cas de prescription d’une
COP, il est recommandé de privilégier une administration
continue afin d’améliorer le contrôle des dysménorrhées et
qui doit être poursuivie tant que la tolérance du traitement
est bonne et qu’il n’y a pas de désir de grossesse.
Traitement
La chirurgie des récidives est complexe et à haut risque de
complications postopératoires. Une prise en charge médi-
cale doit donc être privilégiée comprenant une optimisation
des traitements hormonaux, un renforcement de la prise en
charge pluridisciplinaire incluant un suivi en médecine de
la douleur, des thérapeutiques alternatives (médecine chi-
noise, acupuncture), des thérapeutiques physiques (sport,
ostéopathie, neurostimulation) et des thérapeutiques cog-
nitivo-comportementales (relaxation, méditation, hypnose).
En cas d’échec de ces thérapeutiques, une chirurgie ité-
rative est envisagée, au cas par cas, après présentation en
RCP. Il faut bien garder à l’esprit les risques chirurgicaux et
les échecs du traitement de la douleur, même en cas de
traitement radical.
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