EBAUCHE RAPPORT DE SOINS

1.PROFIL DU SOIGNE

Données administratives :

Nom: Mme DS

Age: 92 ANS née le 28/06/1929

Date d’entrée : 20/07/2017

Mme DS à une lle, et est veuve.

1.1PROFIL MEDICAL

Mme DS est entré à la maison de repos La providence suite à une hospitalisation, cela devait
impossible de retourner a son domicile

• Antécédents médicaux :

- Tachycardie supraventriculaire (TSV)

- Démence mixte

- Ostéoporose

- Anxio-dépression

- Adenorcinome colique

- Hemicolectomie droite en 2013

- Occlusion sur bride en 2014

• Suppléance thérapeutique :

Traitements Justi cations

ASAFLOW
Comprimé 80 mg Eviter les complications de types thrombose,

1 fois par jour à 8h Pour sa tachycardie supraventriculaire

BISOPROLOL Plan de soins surveillance de la tension tout les

Comprimé 2,5mg jours car tension élevé donc hypertension

1/2 comprimé 3 fois par jour à 8h,12h,18h

OMEOPRAZOLE Pour protéger l’estomac, car beaucoup de
Comprimé 10mg médicament
1 fois par jour à 8h
PROBACTIOL Pour essayer de diminuer les diarrhée fréquente
chez Mme
1 fois par jour à 8h
COVERSYL Plan de soins surveillance de la tension tout les
Comprimé 1,25 mg jours car tension élevé donc hypertension

1 fois par jour à 8h

INJECTIONS :
fi

fi

 NEUROBION 3ml
Tout les jeudi à 8h

AMPOULE :

D CURE Pour son ostéoporose

1 fois par semaine le vendredi à 8h
SI BESOINS :

MOVICOL SACHET Si constipation

IMODIUM Si diarrhée
Capsule 2mg

ALGOSTASE Si température ou douleurs

TOUTLARYNX Si toux

Suppléance thérapeutique :

- Kinésithérapie environ 3 à 5 fois par semaines

1.2.Anamnèse selon V.Henderson

 ANAMNESE INFIRMIERE
Recueil des données pour le profil des besoins d’une personne adulte
Nom : DS Age : 92 ans
Date : 17/01/2022

1. BESOIN DE RESPIRER

- Habituellement, comment cela se passe-t-il pour respirer ?

Bien pas de difficulté

- Si difficulté : toux : de temps en temps ☐sécrétions, expectorations

☐ Sang dans les crachats ☐ essoufflement

☐Douleur à la respiration☐autre :

- Qu’est-ce qui a modifié votre respiration ?

Aucune modification
☐tabac ☐allergies ☐stress ☐pollution de l’air

- Si difficulté qu’avez-vous fait pour améliorer votre respiration ?

Pas de difficulté

☐Sports, exercices physiques : Pas de sports ni d’exercices physiques

☐Votre état de santé actuel influence-t-il votre respiration ? ☐ Oui ☐ Non

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :
- Fréquence respiratoire : mvts/min (FR repos/effort : )
- Amplitude : ☐Profonde ☐normale ☐Superficielle

- Position : Assise
- Respiration par la bouche : Non respiration par le nez

 - Mouvements respiratoires : ☐thoraciques ☐abdominaux ☐autres :

- Rythme : ☐régulier ☐irrégulier: description: Bruit respiratoires : ☐Silencieux

☐Toux☐ Râles ☐Stridor ☐ronflement ☐Sifflements ☐autres :

- Coloration de la peau : belle coloration rosé, pas pâle ni cyanosé

- Utilisation des muscles accessoires : oui/non
- Expectorations : non observé C : O: Q: A:
- Autres :

2. BESOIN DE BOIRE ET MANGER

- Que mangez- vous habituellement ?

☐ Au déjeuner : tartines , confiture avec une tasse de café au lait avec du sucre

☐ Au dîner : repas complet

☐Au souper : Des tartines

- Suivez-vous un régime ? ☐ Oui ☐ Non

Eau pétillante

- Connaissez-vous :
Votre poids (en Kg) ?
Votre taille (en m)
- Comment a évolué votre poids ? A un petit peu grossie
- Quelles sont vos habitudes concernant les repas ?
• Quantité de boissons et types : Café au lait le matin , de l’eau à tous les
repas,
• Heures de repas régulières : ☐ Oui ☐ Non
• Mangez-vous ☐ seul(e) dans sa chambre ou accompagnée avec les autres
résidents dans la salle a manger
• Lavage des mains avant ☐ oui /☐ non et après les repas ☐ oui/☐ non

- Quantité de boissons et types entre les repas ? Environ une bouteille d’eau
pétillante à chaque repas et 3 verres d’eau pétillante dans la journée

 - Sensation de soif : OUI

- Portez-vous des prothèses dentaires ? NON
- Votre état de santé actuel influence-t-il : votre alimentation ☐ Oui /☐ non

Votre hydratation ? ☐Oui/☐ non

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :
- Etat de la dentition :
-
- De la langue et des muqueuses :
-
- Salive :
-
- Autres données si nécessaire :

3. BESOIN D’ELIMINER

3.1.Elimination intestinale
- Quelles sont vos habitudes d’élimination intestinale ?
☐Fréquence : ☐ autres particularités :

Si habitudes perturbées, qu’est ce qui perturbe votre élimination ?

- Votre état de santé actuel influence-t-il votre élimination intestinale ? ☐ Oui/☐

Non
-
3.2.Elimination urinaire
- Quelles sont vos habitudes d’élimination urinaire ?
Fréquence :
- Si habitudes perturbées, qu’est-ce qui perturbe votre élimination urinaire ?

 ☐ Fréquentes envies d’uriner ☐ Incapacité de retenir vos urines : ☐

hydratation ☐ médicaments, lesquels :

- Que faites-vous pour améliorer votre élimination urinaire ? ☐Tisanes

☐Médicaments, lesquels :

- Votre état de santé actuel influence-t-il votre élimination urinaire ?

☐Oui /☐ Non

3.3.Transpiration
- Votre transpiration est- elle généralement
☐ Abondante ☐ peu abondante

- Transpirez-vous la nuit ? ☐oui /☐ non

- Votre état de santé actuel influence-t-il votre transpiration ?

☐Oui / ☐non

OBSERVATION DE L’INFIRMIER(E) :
Madame G est incontinente urinaire et fécale
Selles:
Couleur ☐ Brune ☐ rouge ☐ noire ☐ décolorée ☐ autres :

- Odeur : Odorante
- Aspect/ consistance ☐ moulée ☐ sèche ☐ liquide ☐ dure ☐autres : molles

- Douleur: Pas de douleurs ☐ colique ☐ crampe ☐ ballonnement ☐Ténesme

Localisation de cette douleur :

Évaluation :
Autre :
- Lieu d’élimination ☐ WC et protections ☐ panne/urinal ☐ chaise percée

- En chirurgie : gaz ? ☐ oui/ ☐ non

- Date des dernières selles :

- Stomie : ☐oui /☐ non depuis quand ?

 Urine:
- Couleur ☐ jaune pâle ☐ ambrée ☐ autre :

- Odeur ☐ fade ☐ fécaloïde ☐ autre :

- Aspect ☐ limpide ☐ autre :

- Présence d’un moyen de contrôle quelconque : ☐ sonde ☐ poche ☐ protections

Transpiration :
☐ Peau sèche ☐ vêtements humides ☐ literie humide

Tâches en relation avec l’élimination

- Capacité à détacher, attacher, baisser ou relever ses vêtements
☐ Seul ☐ aide partielle : aide pour enlever le bas (pantalons, jupes,
chaussures) ☐ aide totale

- Capacité de procéder aux mesures d’hygiène nécessaires après être allé aux
toilettes
☐ Seul ☐ aide partielle ☐ aide totale

- Capacité de s’asseoir sur les toilettes ou la chaise percée ou de s’en relever

☒ seul ☐ aide partielle : ☐ aide totale

4. BESOIN DE SE MOUVOIR ET DE MAINTENIR UNE POSITION

CONVENABLE

- Etes-vous habituellement capable :

• De vous déplacer avec facilité ? ☐ Oui /☐ Non
• De bouger tous vos membres avec facilité ☐ Oui : /☐ non

Si vous aviez des difficultés

- Eprouviez-vous de la difficulté à demeurer dans certaines positions ?☐Oui /
☐Non

- Qu’est ce qui handicapait votre mobilisation avant l’hospitalisation ?

☐Étourdissements, vertiges ☐ palpitations ☐ raideurs ☐ Poids ☐ douleur
☐ tremblements ☐ crampes ☐ faiblesse

☐ essoufflement ☐ angoisse, émotions

- Quels moyens utilisiez-vous pour faciliter votre mobilisation ?

 ☐Canne ☐ béquille ☐ tribune ☐ chaise roulante

☐ Aide de personnes extérieures ☐ exercices physiques ☐ kiné

- Votre état de santé actuel perturbe-t-il votre mobilité ? ☐Oui : /☐ Non

- Si cela est adapté : faites-vous des exercices pour maintenir votre souplesse ?
☐Oui/☐ Non à préciser :

Avez vous peur de tomber ? Oui car ne vois pas bien

Vous sentez vous a l’aise avec votre déambulateur ? OUI quand une personne
l’aide à le guider
Et avec le fauteuil roulant ? OUI
Votre lit vous convient t’il ? OUI mais à un peu mal au talons

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :

- Appareil circulatoire
☐ Pulsations : ☐ fréquence : par minute ☐ rythme : ☐régulier
☐irrégulier : préciser

☐ Pression artérielle : mm/ Hg

☐ Claudication intermittente ☐ non ☐ oui : périmètre de marche : chambre

sale à manger, chambre salle de bain
- Mouvements ☐ coordonnées ☐ ataxie ☐tremblements ☐ akinésie

☐Autre ou précisions : quelques pertes d’équilibre par moments

- ☐ contractures/ raideurs (localisation) :

- Alignement corporel
☐ Position couchée : alignée

☐ Position assise : droite

☐ Position debout : droite

- Force de préhension : ☐ égale ☐ forte ☐ parésie bras (☐ gauche ☐ droit)

☐ Paralysie bras (☐ gauche ☐ droit)

☐ Paralysie jambe (☐gauche ☐ droit)

- Mobilisation
☐Rehaussement :

 ☐ Seul ☐ aide partielle ☐ aide totale

Préciser les mouvements que le client est capable de faire pour réaliser un
rehaussement : pousser sur ses bras et ses jambes
☐Lever du lit :

☐ Seul ☐ aide partielle: ☐ aide totale

Préciser les mouvements que le client est capable de faire pour réaliser un
lever : pousser sur ses bras est ses jambes pour se lever
☐Lever du fauteuil/ chaise :

☐ Seul ☐ aide partielle ☐ aide totale

Préciser les mouvements que le client est capable de faire pour réaliser un
lever : pousser sur ses bras et ses jambes
☐ Marcher (équilibre et démarche) :
☐Seul ☐ aide partielle : ☐ aide totale

Préciser les mouvements que le client est capable de faire pour marcher:
☐ Marcher jusqu’aux toilettes :
☐Seul ☐ aide partielle: ☐ aide totale

5. BESOIN DE DORMIR ET SE REPOSER

- En général, vous sentez-vous reposé au réveil et prêt pour les activités de la

journée ? ☐ Oui ☐ non, à préciser :

- Nombre d’heures habituelles de sommeil :

-
- ☐ Position : Coucher sur le dos ☐ aération : fenêtre ouverte

☐ Sieste : se repose dans son lit après le repas du midi ☐ luminosité : non

- Chez vous, qu’est ce qui perturbe votre sommeil ?

☐ Bruit : ☐lumière ☐ douleur : évaluation

☐ Soucis, problèmes ☐ cauchemar: ☐ anxiété : ☐ réveil précoce

- Que faites-vous pour pouvoir dormir ?

☐Médicaments, lesquels :

 ☐Tisane ☐ exercices physiques ☐ autres :

- Votre état de santé actuel perturbe-t-il votre sommeil ? ☐ oui /☐ non

Préciser :
☐ Changement des habitudes de sommeil …..

☐ Diminution de l’état de santé signalé par le patient….

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :

- Description de l’observation en cours de nuit : Pas de d’observations de nuits,

aucune transmission sur son sommeil

- Contraintes physiques : ☐ oui ☐non, à préciser :

6. BESOIN DE SE VETIR ET SE DEVETIR

- Etes-vous habituellement capable de vous habiller seul(e) ? ☐ Oui /☐ non

À préciser : Besoins d’aide pour mettre ces vêtements

- Etes-vous allergique à certains tissus ? ☐oui /☐non

À Préciser :
- Quelle importance attachez-vous à votre mise personnelle ?

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E):
- La façon de se vêtir du client est- elle adéquate selon le lieu, la saison, les
circonstances ? (propreté des vêtements, taille adéquate, usure,…)
☐ Oui ☐ non, à préciser :

- Capacité de se vêtir/ se dévêtir

☒ Seul ☐ aide partielle ☐ aide totale

Préciser les tâches que le client est capable de réaliser pour se vêtir :

- Capacités
• Boutonner (☐oui /☐ non)

 • Lacer les chaussures (☐ oui /☐ non)

• Vêtements adaptés (☐ oui /☐non)
• Intérêt pour l’habillement (☐ oui / ☐ non)
• Intérêt pour l’apparence physique (☐oui /☐ non)

- État des vêtements ☐ propres ☐ sales

• En suffisance (☐oui /☐non)

7. BESOIN DE MAINTENIR LA TEMPERATURE DU CORPS DANS

LES LIMITES NORMALES
- Avez-vous souvent la sensation d’avoir ☐ chaud ?☐ froid ?

-
- Vos pieds et/ ou vos mains sont- ils froids ? ☐ oui /☐non

- Prenez- vous parfois votre température ? ☐oui /☐ non

- Que faites-vous en cas de fièvre ?

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :
- Température (en C°) :
- Autres données : ☐ peau (chaleur, couleur) : ni trop chaude ni froide, peau
rosé
☐Frissons ☐ sensation (froid ou chaud)

8. BESOIN D’ETRE PROPRE ET PROTEGER SES TEGUMENTS

☐Toilette lavabo ou toilette au lit ☐douche ☐ bain

☐ Dents : cheveux : ce lave les cheveux avec la coiffeuse ☐ ongles: coupé ☐

oreilles ☐ nez : ce mouche si nécessaire ☐ yeux

- Utilisation de produits particuliers, maquillage : crème hydratante, parfum

 - La propreté et les soins corporels ont-ils beaucoup d’importance pour vous ?

Oui aime être propre

- Aviez-vous besoin d’aide ? ☐oui /☐ non De quel type ? Pour tout ce qui est
soins corporel
- Que pensez-vous du faite d’être dépendant des soignants pour vos soins
corporels ? Cela ne la dérange pas
Ressentez vous le besoins de vous lavez tout les jours ? OUI
Lors de la toilette aimeriez quelque chose ne particulier ? Brosser les cheveux,
mettre de la crème et du parfum ou de l’eau de Cologne
Préférez vous faire la toilette au lavabo ou au lit ?
Préfère au lit car elle ne doit pas se lever.
Désireriez vous faire un bain ou une douche ? OUI

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :
- Degré d’indépendance :
☐ Indépendant

☐Aide d’une personne pour faire sa toilette changer sa protection et faire

les soins annexes
☐ Aide d’une personne et aide technique

☐ Totalement dépendant

- Etat de la peau : ☐coloration particulière et localisation

- ☐ Intégrité ☐ sensibilité ☐ élasticité ☐ hydratation : un peu sèche

- Lieu de réalisation de la toilette :☐ salle de bain ☐ lit ☐ fauteuil☐ autres :

- Echelle : NORTON / BRADEN : Annexes

Interprétation :

9. BESOIN D’EVITER LES DANGERS

- Pouvez-vous percevoir un danger au moyen :

• De la vue ☐ oui /☐ non
• De l’ouïe ☐ oui /☐ non :

 • De l’odorat ☐ oui /☐ non

• Du toucher ☐ oui /☐non

- Dans la vie courante comment évitez-vous les dangers ?

• A la maison :
• En voiture :
• Lors des loisirs ou sports :
• Sur le lieu de travail :
• Prenez-vous toutes les mesures de protections nécessaires ? ☐ oui ☐ non

à préciser si nécessaire :
- Avez- vous actuellement des soucis importants qui vous tracassent ?
☐oui☐ non à préciser si nécessaire :

- Vous sentez-vous parfois découragé(e), désespéré(e) ? ☐ oui /☐ non

À préciser si nécessaire :
Quelqu’un de votre entourage peut-il vous aider ? ☐ oui /☐ non

Préciser si nécessaire :

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :
- L’état de cette personne peut- il constituer un danger potentiel pour elle et/ ou
pour les autres :
☐Non car état mental : ☐ alerte ☐ orientation spatiale correcte

☐Orientation sensorielle correcte

☐Oui car

☐ pertes de mémoire ☐ confusion ☐ désorientation spatiale

☐désorientation temporelle ☐ désorientation spatio- temporelle

☐ MMS /30 Interprétation :

☐Aphasie sensorielle réceptive ☐ faciès crispé ☐ apathie

☐ résistance

☐craintes :

- Précautions à prendre :
☐ Barres de lit (☐jour ☐nuit)

☐ Contention (☐ jour ☐nuit) - ☐lit ☐ fauteuil ☐ autres :

- Douleur et/ ou gêne ☐ oui / ☐ non

Si oui : douleurs au niveau des articulations, surtout au levé le matin ou quand

elle reste longtemps assise.
☐ Aigue : préciser localisation et intensité

☐ Outil d’évaluation : score :

☐ Chronique : préciser localisation et intensité

☐ Outil d’évaluation : Interprétation :

10.BESOIN DE COMMUNIQUER AVEC SES SEMBLABLES

- La vue, l’ouïe et le toucher sont des moyens de communication : vous

permettent-ils de communiquer, d’entrer en relation avec le monde extérieur ?
OUI , peut écrire, téléphoner etc…

• Élocution : aisée ☐oui /☐ non

• Capable de lire ☐oui / ☐ non
• Capable de communiquer : ☐ oui / ☐non

- Si non, quels moyens utilisez-vous pour compenser ces difficultés :

☐ Lunettes ☐ lentilles ☐ appareil auditif ☐ autres :

- Vivez-vous seul(e) ? ☐oui /☐ non

Qui vit avec vous ?

- Avez-vous de la famille, des amis, des voisins que vous rencontrez souvent ?
☐Oui /☐ non à préciser :

- Établissez-vous facilement des contacts ? ☐Oui /☐non

- Qu’est-ce qui vous freine ?

- Parlez-moi de votre personnalité. Si vous deviez vous décrire, diriez-vous que
vous être une personne :
☐ Souvent gaie ☐ confiante dans les autres ☐ souvent triste

☐Sociable ☐ anxieuse ☐ solitaire:

☐Inquiète face à la vie ☐ relativement calme ☐ timide

☐Méfiante des autres ☐ craintive

 - Avez-vous récemment observé des changements dans votre façon d’être ?

☐Oui /☐non

Etes-vous souvent :
☐ En colère ☐ Ennuyé

☐Angoissé ☐ déprimé : «dépends des jours

☐Stressé ☐apathique

- Qu’est-ce qui vous aide ?

- Comment vous sentez vous lorsque vous devez demander ou accepter de
l’aide ?

- Les décisions importantes sont-elles ☐ faciles à prendre ? ☐ Difficiles à

prendre ?

Si la question s’applique :
- Avez-vous des inquiétudes dont vous aimeriez parler à propos de votre vie
sexuelle et affective ? ☐Oui /☐ non

Lesquelles ?

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :

- Expression verbale : S’exprime facilement

- Expression non verbale : ☐regard

☐ Mouvements : ☐posture :
☐Gestes
☐Expression du visage :

☐ Ennui ☐désintérêt ☐ regard vide

• Comportement : ☐ Irritabilité ☐ agressivité ☐ autres :

 11. BESOIN DE PRATIQUER SA RELIGION OU D’AGIR SELON SES

CROYANCES ET SES VALEURS

- Y a-t-il des exigences religieuses ou philosophiques que vous aimeriez que l’on
respecte ? ☐Oui /☐ non

Lesquelles ? La religion catholique

Qu’est ce qui est important pour vous dans la vie ? Bien ce sen r

- Votre santé vous limite-t-il dans ce domaine ? ☐Oui /☐non

En quoi ?
Souhaitez-vous rencontrer un ministre du culte ? un conseiller laïc ?

☐Oui : si il vient pourquoi pas /☐ non

- Avez-vous d’autres souhaits ?

NON
- Que puis-je faire pour les réaliser ?

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :

12. BESOIN DE S’OCCUPER DE FACON A SE SENTIR UTILE

- Quelle est votre profession ?

- Quelles sont vos occupations habituelles ?

- Votre état de santé vous empêche-t-il d’effectuer vos activités quotidiennes

☐Oui /☐non

Lesquelles ? Cela est compliqué parfois car elle ne vois pas bien
Quels sont vos sentiments face aux limites que vous impose la maladie ?

ti

 - Faites-vous partie d’associations : ☐oui /☐non,

Laquelle ?
- A travers vos activités, avez-vous le temps de penser à vous-même ?☐oui /
☐non Comment ?

OBSERVATION DE L’INFIRMIER(E) :

13. BESOIN DE SE RECREER

- Avez-vous des loisirs ? ☐oui /☐non

Lesquels ?
- Quelle est votre forme préférée de loisirs ?

- Comment envisagez-vous de vous détendre maintenant ?

OBSERVATION DE L’INFIMIER(E) :

14. BESOIN D’APPRENDRE

- Vous intéressez-vous à votre santé ? ☐oui /☐non

- Comment vous informez-vous à propos de votre santé ?

- Pour argumenter vos connaissances, comment faites-vous ?
☐Lecture ☐ tv ☐ livres ☐ amis

- Dans vos habitudes, laquelle vous semble la plus importante pour rester en
bonne santé ?

 - Avez-vous été malade les dernières années ? ☐oui /☐non

Quel était le problème ?

Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ? ☐oui /☐non

Pourquoi ? Opération
- Comment l’avez-vous vécu ?

- Quelle est la raison de votre hospitalisation ?

- A votre avis, qu’est ce qui a provoqué votre maladie ?

- Que savez-vous :
• Des examens que vous devez subir ?
• Des traitements et de leurs suites ?
• De l’intervention ?
- Êtes-vous inquiet(e) ?
- Qu’est-ce qui vous inquiète ?
- Aimeriez-vous des informations à ce sujet ?

- Etes-vous allergiques certaines substances ou médicaments ? Non

- Preniez-vous des médicaments avant d’être hospitalisé(e) ? ☐oui /☐non

Lesquels ?
Quantité ?
Pourquoi ?
Depuis quand ?
Quand deviez-vous les prendre ?
Pensez-vous qu’ils ont de l’effet ?
Quand les avez-vous pris pour la dernière fois ?
Avez-vous des effets indésirables ?

- Avez-vous apporté ces médicaments à l’hôpital ? ☐oui /☐non

 - Avez-vous suivi les recommandations du médecin ? ☐oui /☐non

Pourquoi ?
Quelles sont les choses les plus importantes pour vous pendant que vous êtes
ici ?

OBSERVATIONS DE L’INFIRMIER(E) :
- Satisfait sa curiosité ? ☐oui /☐non

Comment ?

Test de connaissances e ectué ☐oui ☐non à quel sujet ? (à me re en annexe)

☐Ne retient pas l’information ☐ n’adopte pas les comportements conseillés

☐ Autres :

Y a-t ’il d’autres points que nous n’avons pas évoqués et dont vous voudriez
parler ?

Avez-vous des questions ?

1.3. Interventions in rmière autonomes

- Distribution du déjeuner, dîner, souper

- Mettre le dentier

- Toilette complète au lit

- Aide totale habillage déshabillage

- Réfection du lit

- Couper les ongles

- Mettre de la crème hydratante, parfum

- Mettre le dentier

- Prise des paramètres

- Aide au déplacement

ff
fi

tt

2. Activation des hypothèses

Titre de l’hypothèse selon le Indices de la situation Caractéristques/Facteurs

vocabulaire NANDA favorisants, de risque