Dossiers de cardiologie

DOSSIER N28 : Un diabtique hospitalis pour pesanteur thoracoabdominale

Monsieur H.T, 65 ans, diabtique connu de longue date, suivant trs mal son rgime et trs mal quilibr par
des biguanides, est hospitalis en urgence en raison d'une pesanteur abdominale pigastrique
d'installation brutale au cours d'un effort et qui persiste depuis plus d'une heure. Monsieur H.T ne s'est
j amais plaint d'angine de poitrine auparavant. L'examen clinique est normal en dehors de stigmates du
diabte.
1. Pensez-vous qu'il soit utile de raliser un ECG ? Pourquoi ?
2. Interprtez l' ECG. Quel est votre diagnostic ? (Vous disposez d'un ECG datant de deux semaines qui est
normal).
3. Quelle sera votre attitude thrapeutique ?
4. Pensez-vous qu'il soit judicieux de raliser une coronarographie chez ce patient ? Justifiez. Si oui, dans
quel dlai ?
5. Commentez la coronarographie.
6. Grce votre traitement, le patient s'est senti beaucoup mieux, mais le lendemain matin, lors de sa toilette
survient une douleur angineuse ayant dur quelques minutes et cd sous trinitrine sublinguale.
Commentez cette volution clinique.

Coronarographie de profil

Coronaire droite

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DOSSIER N28
1. Pensez-vous qu'il soit utile de raliser un ECG ? Pourquoi ? (10)
L'ECG est indispensable....................................................................................................................2
Car le diabte mal quilibr depuis longue date peut lui seul tre responsable d'insuffisance coronaire .........2
De plus il est responsable d'infarctus silencieux par neuropathie vgtative ..........................................2
L'infarctus est souvent inaugural d'une maladie coronaire ....................................................................2
Et il s'agit de la premire urgence liminer devant une douleur d'effort prolonge ...............................2

2. Interprtez l' ECG. Quel est votre diagnostic ? (vous disposez d'un ECG datant de deux
semaines, qui est normal) (10)
Onde T ngative en DI, aVL, V4, V5, V6 .............................................................................................1
Correspondant une ischmie sous-picardique . . ..............................................................................2
Apico-latrale ....................................................................................................................................1
Sous-dcalage discret de ST en V4, V5, V6........................................................................................1
Correspondant une lsion sous-endocardique apico-latrale.............................................................2
*Absence d'onde Q de ncrose ..........................................................................................................1
Axe de QRS environ 0 degr...........................................................................................................NC
Rythme sinusal ...............................................................................................................................NC
Conclusion : infarctus sans onde Q apico-latral ..................................................................................2
- angor instable moins probable (caractre prolonge de la douleur) .................................................... NC

3. Quelle sera votre attitude thrapeutique ? (30)

Hospitaliser en urgence en USIC ........................................................................................................2
Repos strict au lit ...............................................................................................................................1
Voie veineuse priphrique...............................................................................................................1
Scope (monitorage cardiotensionnel) . ................................................................................................1
Rgime diabtique quilibr ..............................................................................................................1
Arrt des biguanides (oubli = 0) ...........................................................................................................2
Insulinothrapie en cas de dcompensation du diabte.......................................................................1
Oxygnothrapie nasale 4 I/mn si signe d'insuffisance cardiaque.........................................................1
ANTICOAGULATION . . .......................................................................................................................2
A dose hypocoagulante.....................................................................................................................1
Pour obtenir un TCA de 2 3 fois le tmoin .........................................................................................1
Hparinate de sodium........................................................................................................................2
Par voie parentrale IV continue la SE ..............................................................................................1
ANTI-AGGREGANTS PLAQUETTAIRES ............................................................................................2
En absence de contre-indications ......................................................................................................1
Aspirine : 250 mg par jour dbute immdiatement par voie IV puis relais per os ....................................1
Drivs nitrs IV ................................................................................................................................2
En absence de contre-indications (TA systolique > 100mmHg) . ...........................................................2
Btabloquant per os avec activit sympathomimtique intrinsque.......................................................2
ou Diltiazem = TILDIEM . ...................................................................................................................1
SURVEILLANCE (oubli = O i )...............................................................................................................2

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4. Pensez-vous qu'il soit judicieux de raliser une coronarographie chez ce patient? Justifiez Si
oui, dans quel dlai ? (10)
OUI...................................................................................................................................................2
Car il s'agit d'un IdM inaugural .............................................................................................................2
Chez un diabtique (donc risque de stnoses multiples) .....................................................................2
IdM sans onde 0 donc risque de lsions pluri-tronculaires et rcidives frquentes ................................. 2
Examen raliser aprs 3 5 jours de traitement mdical ou plus tt en cas de rcidive douloureuse ...... 2
Prcaution = bonne hydratation pralable ; hors allergie l'iode.........................................................NC

5. Commentez la coronarographie. (ZO)

Stnoses coronaires .........................................................................................................................4
Multiples ...........................................................................................................................................2
Svres............................................................................................................................................2
Touchant la coronaire droite et les branches de la coronaire gauche (interventriculaire antrieure) ..........4
Mauvais lit d'aval ................................................................................................................................4
Conclusion : atteinte tri-tronculaire svre........................................................................,.....,4

6. Grce votre traitement, le patient s'est senti beaucoup mieux, mais le lendemain matin, lors
de sa toilette survient une douleur angineuse ayant dur quelques minutes et ayant cd sous
trinitrine sublinguale. Commentez cette volution clinique. (ZO)
Frquent en cas d'IdM sans onde 0....................................................................................................6
Car menace d'extension ou de rcidives in situ relativement frquentes ...............................................6
Et lsions multiples et distales ............................................................................................................8