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Formulaire  de  réclamation  Consommateurs
Les  consommateurs  peuvent  utiliser  ce  formulaire  pour  envoyer  une  plainte  concernant  un  fournisseur  de  services  financiers  à  l'Institut  néerlandais  

des  litiges  financiers  (Kifid).  La  plainte  concerne  un  produit  ou  service  financier  d'un  prestataire  de  services  financiers  qui  travaille  avec  Kifid.  Les  

consommateurs,  les  petites  entreprises  et  les  indépendants  sans  employés  («  zzp­ers  »)  souhaitant  déposer  une  plainte  concernant  un  enregistrement  

de  crédit  auprès  de  l'Office  néerlandais  d'enregistrement  du  crédit  (BKR)  peuvent  également  utiliser  ce  formulaire.

1.  Mes  coordonnées

Mme. M.

Prénom(s)  et  nom  de  famille
Date  de  naissance

Rue  et  numéro  de  maison

Code  postal  et  lieu

Pays  (si  pas  aux  Pays­Bas)

Téléphone  de  jour
E­mail

2.  Mon  partenaire …si  vous  déposez  une  plainte  conjointe

Mme. M.

Prénom(s)  et  nom  de  famille
NÉERLANDAIS  
FINANCIERS  
FORMULAIRE  
INSTITUT  
LITIGES  
PLAINTE  
( KIFID )
POUR  
LES  
DE  
|  

Date  de  naissance

3.  Représentant …  si  quelqu'un  agit  en  votre  nom

Mme. M.

Initiale(s)  et  nom  de  famille

(Nom  de  l'entreprise)

Rue  et  numéro  de  maison

Code  postal  et  lieu

Pays  (si  pas  aux  Pays­Bas)

Numéro  de  téléphone
E­mail

Nature  de  la  relation professionnel autre,  à  savoir

Si  un  représentant  agit  en  votre  nom :  •  la  responsabilité  de  

sa  prise  de  mesures  en  temps  opportun  ou  de  tout  retard  causé  par  le  représentant  vous  incombe ;  •  généralement  cette  personne  s'occupera  de  toute  
1 la  correspondance ;  •  votre  représentant  doit  également  signer  le  formulaire  de  plainte.
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4.  Je  porte  plainte  contre
Si  la  (les)  procédure(s)  de  plainte  interne(s)  du  (des)  prestataire(s)  de  services  financiers  n'ont  pas  été  achevées,  Kifid  ne  peut  pas  encore  traiter  votre  c

plainte.  Kifid  peut  transmettre  votre  formulaire  de  plainte  et  toutes  les  pièces  justificatives  au(x)  prestataire(s)  de  services  financiers  que  vous  souhaitez

se  plaindre  de.  Nous  demanderons  au(x)  prestataire(s)  de  services  financiers  de  vous  répondre.  Si  vous  et  le  prestataire  de  services  financiers  ne

réussissez  à  résoudre  le  litige,  vous  pouvez  soumettre  à  nouveau  votre  plainte  à  Kifid.

Je  n'autorise  pas  Kifid  à  transmettre  la  plainte  au(x)  prestataire(s)  de  services  financiers  si  la  plainte  interne

la  procédure  n'est  pas  encore  terminée.

Nom  du  fournisseur  de  services  financiers

Rue  et  numéro  de  maison

Code  postal  et  lieu

Téléphone

Avez­vous  déjà  soumis  cette  réclamation  au  prestataire  de  services  financiers ?
­ ­  20
oui,  sur

Non

Avez­vous  reçu  une  réponse  à  votre  réclamation ?
­ ­  20
oui,  sur

Non

Avez­vous  déjà  soumis  cette  plainte  à  un  tribunal  ou  à  tout  autre  organisme  de  règlement  des  différends ?

Oui

Non

Si  votre  réclamation  concerne  deux  prestataires  de  services  financiers :

Nom  du  deuxième  prestataire  de  services  financiers

Rue  et  numéro  de  maison

Code  postal  et  lieu

Téléphone
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PLAINTE  
( KIFID )
POUR  
LES  
DE  
|  

Avez­vous  déjà  soumis  cette  réclamation  au  prestataire  de  services  financiers ?
­ ­  20
oui,  sur

Non

Avez­vous  reçu  une  réponse  à  votre  réclamation ?
­ ­  20
oui,  sur

Non

Avez­vous  déjà  soumis  cette  plainte  à  un  tribunal  ou  à  un  autre  organisme  de  règlement  des  litiges ?

Oui

Non

Avez­vous  acquis  ce  produit  financier  pour  un  usage  personnel  ou  l'avez­vous  acquis  à  des  fins  professionnelles  ou  commerciales ?

Vous  n'avez  pas  besoin  de  répondre  à  cette  question  si  votre  plainte  concerne  un  enregistrement  de  crédit  auprès  de  l'Office  néerlandais  d'enregistrement  des  crédits  (BKR).

pour  usage  personnel

fins  professionnelles  ou  commerciales

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5.  Informations  sur  le  produit  financier
Ma  plainte  concerne  un :

compte  de  paiement,  compte  d'épargne  ou  service  de  paiement  (produit  bancaire)

produit  de  crédit  à  la  consommation  (produit  bancaire)

hypothèque  ou  prêt  immobilier

enregistrement  de  crédit  auprès  de  BKR

produit  d'assurance  non­vie

produit  d'assurance­vie

investissement

autre,  à  savoir

Nom  du  produit

Nombre

(numéro  de  police,  référence  sinistre,  numéro  de  compte,  référence  prêt)

6.  Description  de  la  plainte
Veuillez  décrire  aussi  brièvement  que  possible  pourquoi  vous  n'êtes  pas  d'accord  avec  le  point  de  vue  définitif  du  prestataire  de  services  financiers  sur  votre  réclamation.

Si  vous  avez  besoin  de  plus  d'espace,  veuillez  saisir  le  texte  dans  un  document  séparé  et  l'envoyer  en  pièce  jointe.

NÉERLANDAIS  
FINANCIERS  
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PLAINTE  
( KIFID )
POUR  
LES  
DE  
|  

7.  Perte  financière
Avez­vous  subi  une  perte  financière? Oui Non Si  oui,  quel  est  le  montant ?  €

Veuillez  fournir  des  preuves  à  l'appui.

Réclamez­vous  également  un  intérêt  légal ? Oui Non

3 Si  oui,  à  partir  de  quelle  date ?
­ ­  20 Et  à  partir  de  quel  montant ?  €
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8.  Solutions  possibles
Quelle  est  votre  proposition  pour  résoudre  cette  plainte ?

9.  Confidentialité

J'ai  pris  connaissance  de  la  déclaration  de  confidentialité  de  Kifid  (qui  peut  être  consultée  sur  www.www.kifid.nl).

Je  comprends  que  les  informations  que  je  fournis  à  Kifid  peuvent  être  partagées  avec :

•  le(s)  prestataire(s)  de  services  financiers  contre  lequel  je  porte  plainte ;
•  des  conseillers  externes  à  Kifid.

Kifid  ne  conservera  pas  votre  dossier  de  réclamation  plus  longtemps  que  nécessaire  une  fois  la  procédure  de  réclamation  terminée,  sous  

réserve  des  délais  de  conservation  légaux.

Je  souhaite  participer  à  une  enquête  de  satisfaction  client  que  Kifid  commande  à  un  tiers.

10.  Déclaration
En  signant  ce  formulaire,  je  demande  à  Kifid  de  traiter  ma  réclamation.  J'ai  répondu  correctement  à  toutes  les  questions  et  au  mieux  de  mes  
connaissances.

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( KIFID )
POUR  
LES  
DE  
|  

J'accepte  que  le  jugement  de  Kifid  sur  ma  plainte  soit

contraignant  

non  contraignant

Cliquez  ici  pour  plus  d'informations.

Je  comprends  et  j'accepte  que  cette  procédure  soit  soumise  au  Règlement  sur  le  règlement  des  litiges  'Règlement  pour  le  traitement  des  plaintes  par  le  

Comité  des  litiges  des  services  financiers  Kifid  à  partir  du  1er  avril  2022'  disponible  sur  www.kifid.nl  en  néerlandais  uniquement.

Date ­ ­  20 Date ­ ­  20

Signature(s) Signature  du  représentant

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11.  Pièces  justificatives …pour  être  inclus

Afin  de  traiter  votre  plainte,  Kifid  a  besoin  d'une  copie  des  documents  suivants.

Ne  nous  envoyez  aucun  document  original.

Kifid  ne  peut  retourner  aucun  des  documents  que  vous  envoyez.

Produit  d'assurance  non­vie Enregistrement  de  crédit  BKR

toute  correspondance  concernant  votre  plainte toute  correspondance  concernant  votre  plainte

calendrier  des  politiques contrat  qui  a  conduit  à  l'enregistrement  du  crédit  BKR

conditions  d'assurance demande  de  prêt  rejetée  en  raison  de  l'enregistrement  de  BKR  Credit

Formulaire  de  réclamation
des  informations  pertinentes  sur  votre  situation  financière  actuelle

rapport  d'enquête situation  qui  démontre  que  vous  pouvez  assumer

autres  documents  pertinents  (par  exemple,  détails  du  salaire) nouvelles  responsabilités  financières

récapitulatif  de  crédit  actuel  de  BKR  (maximum  1  mois)

Produit  bancaire autres  documents  pertinents

toute  correspondance  concernant  votre  plainte

citation Assurance­vie

contracter toute  correspondance  concernant  votre  plainte

conditions citation

autres  documents  pertinents calendrier  des  politiques

conditions  d'assurance

Investissement autres  documents  pertinents

toute  correspondance  concernant  votre  plainte

contracter

conditions

profil  d'investissement N'envoyez  que  le  formulaire  de  plainte  et  les  pièces  justificatives

autres  documents  pertinents documents  comme  suit :

1.  exemplaire  unique

Hypothèque 2.Format  A4

toute  correspondance  concernant  votre  plainte 3.  copié  sur  un  seul  côté

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LES  
DE  
|  

citation 4.  sans  agrafeuses,  trombones,  ruban  adhésif,  colle,  perforations

contracter et  non  relié  sous  forme  de  livre

conditions  hypothécaires 5.  placez  les  documents  médicaux  dans  une  enveloppe  scellée  séparée

acte  d'hypothèque marqué  à  l'attention  du  médecin­conseil  de  Kifid

autres  documents  pertinents

12.  Envoyer  une  réclamation

Veuillez  envoyer  le  formulaire  de  plainte  rempli  et  les  pièces  justificatives  à :

Kifid

Bureau  des  consommateurs

Case  postale  93257

2509  APG  La  Haye
Les  Pays­Bas