Audit de décès maternel

Résumé du cas de dame D.M

5e Geste 4e pare 4 enfants vivants césarisée au 4 e accouchement.
Elle est arrivée à l’hôpital de zone d’Adjohoun le 29/12/2021 à 23h50, référée
du CS de Katagon pour travail d’accouchement sur une grossesse de 43 SA +2j
et gros œuf sur utérus cicatriciel.
Elle a été préparée en urgence pour le bloc opératoire où elle a été admise à 00h
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00h33 : induction pour Rachianesthésie
00h40 : incision suivie de l’extraction à 00h45 d’une fille baignant dans un LA
méconial et réagissant sur les champs et pesant 4000g. PC 38cm. Soins faits : 20
UI d’ocytocine, Éphédrine 5mg
Délivrance extemporanée suivie de révision utérine. Hémorragies+++.
Hystérographie au vicryl 2
Hémostase satisfaisante. Fermeture plan par plan. Soins : calcium. Lerin, Exacyl
01h19 fin de la césarienne, TA 10/4, FC 130, spO2 96%.
Lors de la toilette vaginale on constate une métrorragie + ++caillots de sang
rouge abondante
On décide d’une ré-ouverture de l’abdomen.
De 01h20 à 01h45 : recherche de sang au labo.
01h45 : ré- ouverture de la paroi abdominale. Pas d’hémopéritoine ni de
saignement actif visible dans l’abdomen, le globe utérin est de mauvaise qualité
on décide quand même d’une hystérectomie d’hémostase
A l’ouverture de l’utérus on note une accumulation du sang rouge vif dans le
segment inférieur en dessous de la ligne d’incision. On procède à une
hystérectomie sub totale. Hémostase satisfaisante à 02h.
Repéritonisation et fermeture plan par plan.
Sur le plan réanimation
À 01h45 à la ré-ouverture la TA91/52, FC 128, spO2 à 96%. Soins Diaz 5mg,
atropine 200mg, Kétamine150 mg. Intubation oro-trachéale + sonde.
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À 02h TA 73/21, FC 136, spO2 98 : Éphédrine 10mg
02h10 TA 41/23 FC 140, sp02 40 : Adrénaline 500&.
02h21 : pose 1ere poche de sang ISO GS, ISO Rh.
02h30 arrêt cardio circulatoire, massage cardiaque externe, Adrénaline 1000&
TA 40/26, FC 115, sp02 68%
02h 43, pose 2e poche de sang
02h49 décès