QUESTIONNAIRE
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RENOUVELLEMENT DE BADGE 2023
SERVICE H.S.E.
Merci de compléter les informations ci-dessous le plus lisiblement possible (telles qu’elles sont
sur votre badge d’accès). Si nous n’arrivons pas à vous relire, votre badge ne sera pas renouvelé.
DATE* :
NOM* :
PRENOM* :
ENTREPRISE* :
*par ces informations, j’atteste sur l’honneur avoir visionné la vidéo « Renouvellement de badge_2023.mp4 », et répondre de manière
1) Si je vois une personne seule avec un ½
masque de fuite bleu (1 bonne réponse) :
☐ Je lui dis d’aller chercher un ½ masque de fuite
rouge
☐ Je lui demande pour qui il travaille et lui
rappelle qu’il doit obligatoirement être accompagné
par cette personne et n’a pas le droit de toucher à
quoi que ce soit
☐ Je ne dis rien, cela ne me concerne pas
2) Quels sont les 3 éléments déterminants pour
l’année 2022 (1 bonne réponse) :
☐ Les déplacements, les contacts chimiques et
outil à main
☐ Les divers, les machines en mouvement et les
contacts par points chauds
☐ Les déplacements, les contacts par points
chauds, la manutention manuelle
3) La Vigilance partagée (2 bonnes réponses) :
☐ C’est oser dire à une personne qu’elle est en
train de mettre en œuvre un geste à risque,
☐ Ne concerne que le service Sécurité
☐ Peut permettre de sauver des vies
SIGNATURE* :
individuelle au questionnaire suivant
4) Depuis quand est obligatoire la ceinture de
sécurité (2 bonnes réponses) :
☐ 1973 : 1er texte sur l’obligation du port de la
ceinture
☐ 1990 : A l’avant et à l’arrière
☐ 2000 : pour tous et en permanence
5) Quand j’entends la sirène d’alerte au gaz (1
bonne réponse) :
☐ Je mets mon chantier en sécurité puis je rejoins
un point de confinement
☐ Je ne m’en soucie pas
☐ J’attends qu’on me dise ce que je dois faire
6) Quand je dois utiliser mon téléphone au
volant, (1 bonne réponse) :
☐ Je mets mon oreillette pour avoir les mains sur le
volant
☐ Je n’utilise en aucun cas mon téléphone au
volant
☐ Mon téléphone est un téléphone ATEX, je peux
donc l’utiliser
7) Où dois-je avoir mon 1/2 masque de fuite ? (1
bonne réponse) :
☐ Sur moi en permanence
☐ A proximité de ma zone d’intervention
☐ Dans la camionnette impérativement
NOMBRE DE BONNES
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REPONSES :
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RENOUVELLEMENT DE BADGE 2023
SERVICE H.S.E.
Merci de compléter les informations ci-dessous par un encadrant de la personne ayant complété le
questionnaire, le plus lisiblement possible en lettre capitales. Si nous n’arrivons pas à relire, le badge ne
sera pas renouvelé.

Je, soussigné :
NOM : _________________________________________________________________________
PRENOM : ______________________________________________________________________
Assurant la Fonction de : __________________________________________________________
Et agissant en Qualité de :
□ Hiérarchique de la personne □ Formateur ou Responsable HSE
□ Gérant □ Autoentrepreneur □ Autre (préciser) : ………….………….
Pour le compte de l’Entreprise : _____________________________________________________
Atteste sur l’honneur avoir :
▪ Présenté ou remis en totalité la vidéo « Renouvellement de badge_2023.mp4 » transmise
via l’HSI 2022-20
▪ Fait compléter, puis avoir corrigé le questionnaire associé en page 1

SIGNATURE – CACHET DE L’ENTREPRISE