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CONAKRY 0000 Guinea, pièce d’identité valide type National IC numéro 050048394599140
(“l’IR/Client”) affirme ou déclare ce qui suit :-
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J’affirme avoir revu et compris cette déclaration. Je fais cette déclaration de mon plein gré et sans subir
aucune contrainte ou influence indue. Toutes les informations mentionnées ci-dessus sont véridiques au
meilleur de mes connaissances, de mes informations et croyances.
Signé par
………………………..
(Nom )
……………………………. ………………………………
(Nom ) (Nom : )
ID: ID:
NOTE:
Les témoins par la présente certifient que si l'IR/ Client est illettré, il ou elle ont écouté la lecture à haute voix
et comprennent le contenu de la déclaration.