> ADHÉSION BOURSORAMA PROTECTION

Le Contrat d’assurance n° 79 071 111 souscrit auprès d’Allianz IARD (Entreprise régie par le Code des assurances, Société Anonyme au capital
de 991 967 200 Euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Paris, sous le numéro 542 110 291 – dont le siège social est
situé 87, rue de Richelieu, 75002 PARIS). La garantie Protection de l’identité, dans le cadre du Contrat groupe n° 504 711 souscrit auprès de
Groupama Protection Juridique, entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme au capital de 1 550 000 euros, immatriculée au
Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro B 321776775 – dont le siège social est situé 14-16, rue de la République,
92 800 PUTEAUX, et dans le cadre du contrat souscrit auprès de IProtego, prestataire intervenant sur l’outil de veille e-reputation Osculteo et le
volet technique de la garantie « atteinte à l’e-réputation » (composé du « traitement amiable » et « l’enfouissement »), marques commerciales
déposées et exploitées par IPROTEGO, SAS au capital de 40000 euros, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Marseille sous
le numéro 51855208800016, dont le siège social est situé 45, rue Frédéric Joliot Curie, 13013 Marseille. Allianz IARD, Groupama Protection
Juridique, Boursorama et Gras Savoye sont soumises au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), 61 rue Taitbout,
75436 PARIS Cedex 09.

L’adhésion au service Boursorama Protection est soumise à la détention d’un compte bancaire Boursorama Banque.

Si vous êtes déjà client Boursorama Banque, merci d’indiquer votre Identifiant Client : ....................................................

Si vous détenez plusieurs comptes bancaires Boursorama Banque,

0688_FO_FID_MKG_adhesion boursorama protection-13-12-2017 Boursorama, SA au capital de 35 548 451,20 € - RCS Nanterre 351 058 151 - 44 rue Traversière, CS 80134, 92772 Boulogne-Billancourt Cedex.
merci de préciser le N° de compte sur lequel sera prélevée la cotisation : ..........................................................................

➜ Je souhaite (nous souhaitons) disposer de l’assurance de protection de la vie courante Boursorama Protection.
0,99 €/mois pour un titulaire assuré pour un compte individuel    1,99 €/mois pour deux titulaires assurés pour un compte joint

➜ Je souhaite (nous souhaitons) disposer de l’option de l’assurance protection de la vie courante Boursorama Protection intégrant les garanties
Tous Nomades et Protection de l’identité.
1,51€/mois soit 18,12€/an pour un compte individuel et pour un compte joint.

L’assurance Boursorama Protection est souscrite auprès de Allianz IARD par l’intermédiaire de Gras Savoye.

➜ Date d’effet de l’adhésion : date de signature du présent bulletin (sous réserve du paiement de la cotisation).

➜ L’adhésion dure un an et se renouvelle chaque année par tacite reconduction, sauf dénonciation.

➜ La cotisation sera prélevée mensuellement directement sur votre compte Boursorama Banque.

SIGNATURES
Je certifie (nous certifions) que les renseignements figurant sur le présent document sont complets et exacts et déclare (déclarons) avoir reçu, pris
connaissance et accepté toutes les clauses des Conditions Générales Boursorama Banque, des Conditions Particulières, de la Brochure Tarifaire,
ainsi que les Conditions de Garantie de Boursorama Protection, dont un exemplaire de chaque m’a (nous a) été remis ou que j’ai (nous avons)
consulté directement sur le site Internet de Boursorama Banque. Je reconnais (nous reconnaissons) comme preuve, pour le passage de mes (nos)
instructions sur Internet, les modalités mises en place par Boursorama Banque.

Fait à : ............................................................................................................. le ............ /............./..........................

Pour Boursorama : SIGNATURE 1ER ADHÉRENT SIGNATURE 2ND ADHÉRENT

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Benoit Grisoni

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