BALANCE PÉDIATRIQUE

Nom :
Localisation :
L'examinateur :

Date : Date : Date :

Score 0-4 Score 0-4 Score 0-4
(temps facultatif) (temps facultatif) (temps facultatif)
1. De la position assise à la
position debout
" Tenez vos bras en l'air et
levez-vous"
4- capable de se tenir debout sans
utiliser les mains et de se stabiliser
de manière autonome
3- capacité à se tenir debout de
manière autonome en utilisant les
mains
2- capable de se tenir debout en
s'aidant des mains après plusieurs
essais
1- a besoin d'une aide minimale pour
se tenir debout ou se stabiliser
0- a besoin d'une aide modérée ou
maximale pour se tenir debout
2. De la position debout à la
position assise
"S'asseoir lentement sans
utiliser les mains
4- s'asseoir en toute sécurité avec un
minimum d'utilisation des mains
3- contrôle la descente à l'aide des
mains
2- utilise l'arrière des jambes contre
la chaise pour contrôler la descente
1- s'assoit de façon autonome, mais
descend de façon incontrôlée
0- a besoin d'aide pours'asseoir
3. Transferts
4- capable de se transférer en toute
sécurité avec un usage limité des
mains
3- capable de se transférer en toute
sécurité ; besoin certain des mains
2- capable d'effectuer des transferts
avec des indications verbales et/ou
une supervision (repérage)
1- a besoin d'une personne pour
l'assister
0- a besoin de deux personnes pour
l'assister ou le surveiller (garde
rapprochée) pour être en sécurité
4. Se tenir debout sans appui (___ sec.) (___ sec.) (___ sec.)
4- capacité à se tenir debout en toute

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 sécurité pendant 30 secondes
3- capacité à rester debout 30
secondes sous surveillance (spotting)
2- capacité à rester debout 15
secondes sans appui
1- a besoin de plusieurs essais pour
rester debout 10 secondes sans
soutien
0- incapable de se tenir debout 10
secondes sans aide

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5. S'asseoir sans soutien (___ sec.) (___ sec.) (___ sec.)
"Asseyez-vous avec les bras
croisés sur votre poitrine
pendant 30 secondes.
4- capable de s'asseoir en toute
sécurité 30 secondes
3- capable de rester assis 30
secondes sous surveillance (spotting)
ou peut nécessiter l'utilisation des
membres supérieurs pour maintenir
la position assise.
2- capacité à rester assis 15 secondes
1- capacité à s'asseoir 10 secondes
0- incapable de s'asseoir 10 secondes
sans soutien
6. Debout, les yeux fermés (___ sec.) (___ sec.) (___ sec.)
Quand je dis "fermez les
yeux", je veux que vous
restiez immobile, que vous
fermiez les yeux et que vous
les gardiez fermés jusqu'à ce
que je dise "ouvrez les
yeux".
4- capable de rester debout 10
secondes en toute sécurité
3- capacité à rester debout 10
secondes sous surveillance (spotting)
2- capacité à rester debout 3
secondes
1-incapable de garder les yeux
fermés 3 secondes mais reste stable
0- a besoin d'aide pour ne pas
tomber
7. Debout, les pieds joints (___ sec.) (___ sec.) (___ sec.)
4- capable de placer ses pieds l'un
contre l'autre de manière
indépendante et de se tenir debout
30 secondes en toute sécurité
3- capable de placer ses pieds l'un
contre l'autre de manière autonome
et de rester debout pendant 30
secondes sous surveillance
(repérage).
2- capable de placer les pieds l'un
contre l'autre de manière
indépendante, mais incapable de
maintenir cette position pendant 30
secondes.
1- a besoin d'aide pour atteindre sa
position mais peut rester debout 30
secondes les pieds joints
0- a besoin d'aide pour atteindre la
position et/ou est incapable de la
maintenir pendant 30 secondes
8. Se tenir debout, un pied (___ sec.) (___ sec.) (___ sec.)
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 devant
4- capable de placer les pieds en
tandem de manière indépendante et
de tenir 30 secondes
3- capable de placer le pied devant
l'autre de façon autonome et de tenir
30 secondes
2- capable de faire un petit pas de
façon autonome et de tenir 30
secondes, ou a besoin d'aide pour
mettre le pied devant, mais peut se
tenir debout pendant 30 secondes.
1- a besoin d'aide pour marcher,
mais peut tenir 15 secondes
0- perd l'équilibre en marchant ou en
se tenant debout

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9. Se tenir sur un pied (___ sec.) (___ sec.) (___ sec.)
4- capable de lever la jambe de
façon autonome et de la maintenir
pendant 10 secondes
3- capable de lever la jambe de
façon indépendante et de la
maintenir pendant 5 à 9 secondes
2- capable de lever la jambe de
façon autonome et de la maintenir 3-
4 secondes
1- tente de lever la jambe ; ne peut
tenir 3 secondes mais reste debout
0- incapable d'essayer ou a besoin
d'aide pour éviter la chute
10. Tourner à 360 degrés (___ sec.) (___ sec.) (___ sec.)
" Faire un tour complet,
s'arrêter, puis faire un tour
complet dans l'autre sens.
4- capable de tourner à 360 degrés
en toute sécurité en 4 secondes ou
moins dans chaque sens
3- capable de tourner à 360 degrés
en toute sécurité dans une seule
direction en 4 secondes ou moins
2- capable de tourner sur 360 degrés
en toute sécurité mais lentement
1- a besoin d'une surveillance étroite
(spotting) ou d'un rappel verbal
constant
0- a besoin d'aide pour tourner
11. Se retourner pour regarder
derrière soi
" Suivez cet objet pendant
que je le déplace. Regardez-
le pendant que je le bouge,
mais ne bougez pas vos
pieds".
4- regarde derrière/au-dessus de
chaque épaule ; les déplacements de
poids incluent la rotation du tronc
3- regarde derrière/au-dessus d'une
épaule avec rotation du tronc
2- tourne la tête pour regarder au
niveau des épaules, pas de rotation
du tronc
1- a besoin d'être surveillé (spotting)
lorsqu'il se tourne ; le menton se
déplace à plus de la moitié de la
distance de l'épaule.
0- a besoin d'aide pour ne pas perdre
l'équilibre ou tomber ; le mouvement
du menton est inférieur à la moitié
de la distance à l'épaule.
12. Récupérer un objet sur le sol
4- permet de ramasser facilement et
en toute sécurité l'effaceur de tableau
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 noir
3- capable de prendre la gomme
mais a besoin d'être surveillé
(taches)
2- incapable de prendre la gomme à
effacer, mais atteint 1 à 2 pouces de
la gomme et garde l'équilibre de
façon autonome.
1- n'arrive pas à prendre la gomme ;
a besoin de faire des taches en
essayant de la prendre
0- incapable d'essayer, a besoin
d'aide pour ne pas perdre l'équilibre
ou tomber
13. Placer l'autre pied sur le (___ sec.) (___ sec.) (___ sec.)
tabouret
4- se tient debout de manière
autonome et sûre et effectue 8 pas en
20 secondes
3- capable de se tenir debout de
façon indépendante et de faire 8 pas
>20 secondes
2- capable d'effectuer 4 étapes sans
aide, mais nécessite une surveillance
étroite (repérage)
1- capable d'effectuer 2 étapes ; a
besoin d'une aide minimale
0- a besoin d'aide pour garder
l'équilibre ou éviter de tomber,
incapable d'essayer
14. Tendre le bras vers l'avant (___ in.) (___ in.) (___ in.)
" Tendez les doigts, serrez le
poing et avancez le plus loin
possible sans bouger les
pieds.
4- tend la main vers l'avant avec
assurance >10 pouces
3- se penche vers l'avant de plus de 5
pouces, en toute sécurité
2- se penche vers l'avant de plus de 2
pouces, en toute sécurité
1- va de l'avant mais a besoin d'être
supervisé (spotting)
0- perd l'équilibre en essayant, a
besoin d'une aide extérieure
SCORE TOTAL

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