Partie I : La télémédecine, un aperçu général :

« Il est beaucoup plus facile de déterminer le sexe des anges

que de définir précisément, ce qu’est la télémédecine »
(Sanni Yaya et Raffelini, 2007, p. 23)
 Titre I : Revue de littérature
Chapitre I : La stratégie de déploiement de la télémédecine et ses
résultats paradoxes

1- Introduction :
La transition épidémiologique (passage d’une problématique de la prise en charge des maladies aigües
à celle du suivi des pathologies chroniques), l’évolution de la démographie médicale et les objectifs
d’encadrement de la dépense de santé questionnent l’efficacité et la qualité de l’organisation du
système de santé et des soins. Dans ce contexte, la télémédecine apparaît comme un instrument à
même de soutenir les transformations nécessaires à la prise en compte de ces éléments, tout en
recevant l’adhésion des différents acteurs de la santé. Pourtant, depuis son institutionnalisation,
supposée accompagner et faciliter le développement de la pratique, la situation semble se figer. Les
résultats des stratégies de déploiement ne semblent pas correspondre aux attentes des différentes
parties prenantes (Amandine Rauly,2015)

2- Le secteur de la santé
Aujourd’hui, la télémédecine semble constituer la base d’une stratégie à même de pallier les
inégalités spatiales de la répartition médicale, sans contraindre l’installation des praticiens. Au cours
de la période précédant l’institutionnalisation de la pratique, la télémédecine a un certain pouvoir
d’attraction tant sur les médecins que sur les patients et la tutelle. Le développement de l’activité
demande cependant de clarifier le statut de la pratique.

Du début des années 1980 jusqu’à la seconde moitié des années 2000, la pratique de la télémédecine
s’intensifie en France sans pour autant posséder de cadre juridique (Simon et Acker, 2008). Elle
symbolise, durant cette période, les différentes réponses technologiques qu’il est possible d’apporter à
des systèmes de soins en mutation (De Pouvourville, 1999). Elle fait référence à une activité pratiquée
en réseaux informels ayant pour vocation de réduire les effets des inégalités spatiales de démographie
médicale, tout en proposant de nouvelles prises en charges pour les pathologies chroniques, permettant
d’éviter le recours à l’hospitalisation. Utilisée sans contrainte, elle apparaît comme source d’un
compromis vertueux entre les attentes de la puissance publique, celles des patients et des médecins.

Du point de vue des médecins, le recours à la télémédecine permet d’atténuer les effets néfastes de la
désertification médicale. Puisque les médecins peuvent soigner à distance, il n’est plus nécessaire
d’entamer les discussions autour de la liberté d’installation. Avec la télémédecine, si la présence est
virtuelle, l’offre de soins est effective et peut répondre à la demande. L’introduction des technologies
de l’information et communication (ci-après désignés « TIC ») dans la pratique médicale n’est donc
pas perçue comme contraignante pour les praticiens de la ville, à condition qu’elle respecte les
fondements de la médecine libérale.

Du point de vue des patients, la télémédecine est considérée comme un moyen de réduire d’une
part, les files d’attente pour certaines spécialités et d’autre part, les inégalités présentes dans certaines
zones géographiques. Ainsi, l’étude réalisée par la Fondation de l’Avenir 1 en 2012 révèle que 74 %
des personnes interrogées ont une bonne image de la télémédecine, que 56 % d’entre elles
accepteraient de faire appel à la téléconsultation et 60 % à la télésurveillance (Genuit et Duboscq,
2012). Si la distance entre le professionnel de santé et le patient fait partie des points négatifs soulevés
par les personnes enquêtées, l’absence de contact physique reste acceptable pour ces dernières à
condition que cela permette de réduire le temps d’attente et ne remette pas en question la qualité des
actes. Par ailleurs, selon Anne-Briac Bili (2012), les patients ont été « éduqués » par le discours des
pouvoirs publics, selon lequel il est nécessaire que le malade accepte et participe au changement de
l’organisation de la production médicale en contrepartie d’une promesse de qualité des soins.

Enfin, pour la tutelle, l’outil de télémédecine est considéré comme un instrument permettant
simultanément de réduire les coûts de la santé en limitant les transports des patients et les durées
d’hospitalisations, et d’améliorer la qualité des soins en utilisant des technologies de pointe
(Hazebroucq, 2003). Depuis le début des années 1990, la pratique de la médecine à distance
s’intensifie et est affichée comme un moyen d’adaptation aux nouvelles problématiques du système de
santé dans le monde, tout en permettant de conserver intact le cadre réglementaire historique de la
pratique de la médecine de ville (Simon et Acker, 2008).

Ainsi, sans réel encadrement juridique et pendant deux décennies, l’usage de cette pratique se fait
dans le cadre d’arrangements informels entre les professionnels de santé. Dans cette pratique de la
télémédecine, il n’y a pas de véritable rapprochement entre les acteurs de la ville et de l’hôpital, ni
entre les professionnels de statuts différents (médecins et non médecins) (De Pouvourville, 1999).

La marge de manœuvre permise par l’absence d’encadrement juridique de la pratique et

l’utilisation d’outils banalisés dans d’autres applications facilitent l’adhésion des médecins libéraux
qui y voient un moyen d’améliorer la rapidité de prise en charge des patients et la qualité des soins,
tout en préservant le cadre réglementaire de leur activité et celui de leur liberté d’installation.

Toutefois, dans cette forme, la télémédecine connaît des limites : son manque d’encadrement
juridique, l’absence de rémunération des actes et l’opacité des responsabilités médicales entraînent le
souhait partagé par ces différents acteurs de lui accorder un cadre juridique. L’objectif est de sécuriser
les pratiques et de permettre un développement à plus grande échelle. Le développement de la
télémédecine nourrit dès lors de grands espoirs. Elle doit permettre d’améliorer la qualité des soins, de
privilégier les actes réalisés en ambulatoire avec le développement des chirurgies peu intrusives et les
1
La Fondation de l'avenir pour la recherche médicale appliquée est une fondation, reconnue d'utilité publique.
hospitalisations à domicile tout en réduisant les files d’attente pour l’accès aux soins. Il est aussi
attendu de la télémédecine qu’elle permette une prise en charge plus rapide des patients aboutissant in
fine à une réduction des journées d’hospitalisation, des visites aux urgences et à une augmentation du
bien-être collectif.

3- La télémédecine, une réponse cohérente aux évolutions du système de santé :

La littérature offre un nombre important de recommandations pour l’élaboration d’un système

international de référence pour l’organisation des soins (Bréchat et al., 2014 ; Brocas, 2010 ; Savitz et
al., 2014). En effet, à titre d’exemple les systèmes de santé de certains pays comme la France, le
Royaume-Uni, les Pays-Bas et les États-Unis semblent être confrontés à des problématiques
similaires : vieillissement de la population, prise en charge des maladies chroniques, encadrement des
dépenses de santé, etc. Mais, si les systèmes de santé des pays dits développés doivent actuellement
faire face à des évolutions communes en termes médico-économiques, leurs spécificités
institutionnelles impliquent nécessairement la mise en place de trajectoires singulières dans les
réponses à y apporter. Ainsi, la télémédecine peut apparaître comme une solution pertinente et efficace
dans chacun de ces systèmes mais l’usage qui en est fait recouvre une réalité différente. À problèmes
identiques ne conviennent pas nécessairement solutions identiques. Le Royaume-Uni, les Pays-Bas et
les États-Unis possèdent une organisation des soins qui fonctionne historiquement sur un modèle de
réseaux. Que les relations soient de type contractuel ou de type concurrentiel, le système de santé de
ces pays fonctionne sur le modèle de coordination des soins. La télémédecine est alors envisagée
comme un outil organisationnel. Au contraire, le modèle historique français renvoie à un
cloisonnement des espaces entre la ville et l’hôpital et à une segmentation au sein même des
spécialités de la ville. En France, la télémédecine est alors davantage perçue comme un outil
technologique permettant aux professionnels de santé de pratiquer un acte médical à distance, et, le cas
échéant facilite les relations entre les professionnels de santé. La forme et l’usage de la pratique dans
chaque organisation des soins renvoient donc à une construction singulière.

Depuis le début des années 1990, la pratique de la médecine à distance s’intensifie et est donc
affichée comme un moyen d’adaptation aux nouvelles problématiques du système de santé français
tout en permettant de conserver intact le cadre règlementaire historique de la pratique de la médecine
de ville. Ainsi, sans réel encadrement juridique, l’usage de cet outil pendant deux décennies se fait
dans le cadre d’arrangements informels entre les professionnels de santé au sein d’organisations en
réseaux de soins de ville d’une part et en réseaux de soins hospitaliers d’autre part. Dans cette pratique
de la télémédecine, il n’y a pas de véritable rapprochement entre les acteurs de la ville et de l’hôpital,
ni entre les professionnels de statuts différents (Rauly, 2013). La marge de manœuvre permise par
l’absence d’encadrement juridique de la pratique et l’utilisation d’outils banalisés dans d’autres
applications facilitent l’adhésion des médecins libéraux qui y voient donc un moyen d’améliorer la
rapidité de prise en charge des patients et la qualité des soins tout en préservant le cadre règlementaire
de leur activité.

4- Le déploiement de l’institutionnalisation de la télémédecine :

Rappelons que l’objectif principal du déploiement de la télémédecine est un encadrement de la

dépense de santé. D’un point de vue technologique, le postulat émis est que les coûts associés à
l’introduction des technologies issues du progrès technique de l’industrie de pointe seront compensés
par une réduction de coûts dans le secteur de la santé (Barge et al., 2012). Cet argument justifie, aux
yeux des pouvoirs publics, l’intensification capitalistique dans l’action médicale. En effet, l’hypothèse
posée est que l’utilisation des technologies dans la production des soins améliore leur qualité,
privilégie les soins en ambulatoire avec le développement des chirurgies peu intrusives et les
hospitalisations à domicile tout en réduisant les files d’attente. La télémédecine doit donc permettre
une prise en charge plus rapide des patients aboutissant in fine à une réduction des journées
d’hospitalisation, des visites aux urgences et à une augmentation du bien-être collectif. Pour y
parvenir, l’utilisation des TIC doit évoluer à la fois dans la nature des outils utilisés et dans la forme de
leur utilisation. Si les TIC étaient déjà utilisées au sein de l’action médicale bien avant la
reconnaissance juridique de la pratique, elles n’interféraient pas avec les actions des acteurs puisqu’il
n’y avait pas de phénomène de substitution ou cet effet n’était pas perçu comme tel.

Dans le secteur de la santé, et jusqu’à l’introduction de la télémédecine, l’outil

technologique permet un progrès médical continu aboutissant à un diagnostic plus rapide et de
meilleure qualité mais n’est jamais intervenu au sein de la relation médecin-patient permettant
la production médicale : le colloque singulier. Dans le cas de la télémédecine telle qu’elle a
été définie légalement, et est donc au cœur du colloque singulier qui devient pluriel. Le
médecin ne produit plus des soins avec l’outil mais à travers l’outil. L’acte médical, qui était
réalisé dans le cadre d’une relation singulière entre celui qui donne et celui qui reçoit, est
modifié. Il convient alors d’expliquer par quels mécanismes institutionnels, la forme et
l’usage des TIC se sont modifiés dans le système de santé. La production d’outils industriels
et technologiques, destinés à l’utilisation de la télémédecine au sens juridique, renvoie à un
ensemble d’orientations sectorielles de l’industrie des technologies de pointe et de la santé. La
forme du progrès technique ne peut donc pas être considérée comme neutre et le produit-outil
de la télémédecine véhicule nécessairement avec lui un ensemble de décisions politiques
(Amable et al., 1997). La forme d’organisation des échanges fait que certains secteurs vont
être dotés plus tardivement d’une intensité capitalistique forte. Certains secteurs d’activité ne
sont initialement pas prévus pour intégrer le progrès technique au sein du rapport de
production. C’est le cas de la santé où la production du soin reste avant tout une production du
travail. Le savoir n’est pas mécanisable.

Dans ce cas, il est facile de comprendre pourquoi l’introduction du progrès technique est
dépendante du mode d’organisation des acteurs du secteur concerné et des compromis
institutionnels entre ces mêmes acteurs et la puissance publique. Il faut que le secteur s’y
prête et que les acteurs de ce secteur acceptent de changer de mode organisationnel de
production. Dans le champ de la santé, les médecins doivent donc accepter que la technologie
prenne une place dans la production de l’acte de soin. Dans les secteurs où il est possible
d’introduire du progrès technique, la réussite de l’intégration dépend de l’articulation entre le
changement technique, la redistribution de la rente et les modifications que cela impose dans
les relations de production. Ce mode de construction peut donc entraîner des modifications
profondes de l’organisation existante qui vont faire évoluer la représentation qu’ont les
médecins de leur activité (Bashshur, 1997).

5- Les paradoxes de déploiement et l’institutionnalisation : Points de conflit

Le premier élément de conflit se situe dans la réappropriation par la puissance publique de

l’outil de télémédecine en vue d’en faire un instrument de politique publique. Le passage
d’une technologie libre d’accès et d’utilisation à la mise en place d’incitations contractuelles
pour permettre d’encadrer l’évolution des dépenses de santé n’a pas reçu l’adhésion des
médecins. Elle devient une innovation technico-organisationnelle qui modifie le mode de
régulation de la production de soins. Ce premier élément de conflit autour des objectifs et des
enjeux de la télémédecine, va venir en alimenter deux autres. Le deuxième élément de conflit
renvoie aux changements dans les relations de production que souhaite imposer la puissance
publique à travers l’utilisation d’outil. Alors que les réseaux ville-hôpital préexistants
utilisaient la technologie comme un moyen de réduire les coûts de diffusion de l’information
et d’augmenter sa vitesse de circulation, les réseaux mobilisés dans les projets de
télémédecine font davantage référence à la logique concurrentielle
des organisations américaines. Dans ce schéma organisationnel lancé par les américains de la
coordination que prône la puissance publique, la mise en place de cette pratique doit permettre
la coopération des acteurs à travers un aplanissement de la hiérarchie médicale et une
nouvelle division du travail au sein du système de santé, tout en introduisant une logique de
concurrence entre ces mêmes acteurs. Ensuite, la mise en concurrence est rendue possible par
le troisième élément du conflit : la place de la technologie dans la production de soins. La loi
prévoit que l’acte médical, dans le cadre de la télémédecine, peut être réalisé en partie ou
totalement par l’outil technologique. Une standardisation des protocoles de soins est alors
envisagée par la tutelle et rend possible la mise en concurrence des médecins. Par le biais de
cette standardisation, la télémédecine devient alors un outil de contrôle de l’activité médicale,
qui s’attire les foudres des médecins (Amandine Rauly, 2015).

6- Conclusion :
Dans ses fondements, la télémédecine apparaissait comme le support d’un compromis entre
des médecins souhaitant conserver leur liberté d’installation et la volonté des pouvoirs publics
d’offrir à l’ensemble de la population un accès équitable à des soins de qualité. Pratiquée
selon ces préceptes pendant vingt ans, sans faire l’objet d’une reconnaissance juridique, elle
est restée dans un cadre confidentiel mais non conflictuel, si bien que l’introduction des TIC
dans l’organisation des soins a pu être considérée comme un vecteur de création d’une
nouvelle ressource informationnelle.

Chapitre II : L’institutionnalisation des pratiques télés médicales

- Entre industrialisation des soins et performance du système de
santé.

1- Introduction :
La forme de l’institutionnalisation de la télémédecine semble être une source de problèmes. Cette
institutionnalisation s’inscrit dans l’histoire longue de la mutation des politiques de santé et des
politiques publiques. Nous mobilisons ainsi les travaux de l’approche cognitive des politiques
publiques pour identifier les tendances lourdes des évolutions de l’action publique. Ce chapitre, en
termes de référentiel, met en exergue deux caractéristiques des politiques de santé actuelles et de la
politique de télémédecine en particulier. La première caractéristique renvoie à la recherche
systématique de la « performance » de l’action publique. À cet effet, la politique de télémédecine,
s’inscrit pleinement dans une logique théorique véhiculée par les principes du New public
management2 « la nouvelle gestion publique ». La seconde caractéristique fait référence à l’usage des
technologies médicales et télé médicales. L’institutionnalisation de la télémédecine déplace le rôle de

2
La nouvelle gestion publique (également appelée nouveau management public, de l'anglais new public management) est
un concept né dans les années 1970. Elle nie toute différence de nature entre gestion publique et gestion privée. En
conséquence, elle réclame une approche pragmatique des problèmes et un meilleur partage des rôles entre : le niveau du
pilotage (le pouvoir politique qui prend les décisions stratégiques et fixe les objectifs), et le niveau d'exécution (le pouvoir de
l'administration ou du gestionnaire qui prend les décisions opérationnelles).
la technologie. D’un outil d’aide à la pratique médicale, elle devient un instrument politique nécessaire
à l’application des principes du référentiel politique. Cette conjonction d’éléments, dans
l’industrialisation de la pratique, amène alors à une situation conflictuelle.

2- Approche cognitive de la politique publique :

Le développement de la télémédecine a lieu dans un contexte de changement de paradigme

dominant concernant le rôle de l’État social et les mécanismes de coordination des acteurs de la
protection sociale (Barnay et Legendre, 2011). Depuis les années 1980, les politiques de santé sont
confrontées à une double problématique : réduire les déficits publics en limitant les coûts et les
dépenses de santé tout en mettant en œuvre des actions de réduction des inégalités d’accès aux soins et
d’amélioration de la qualité du système de santé (Batifoulier et Domin, 2015). Afin d’analyser ce
tournant dans les objectifs attribués aux politiques de santé, nous présentons les différentes approches
analytiques contemporaines de l’action publique puis nous justifions le choix de mobiliser l’approche
par les idées pour rendre compte des caractéristiques de la politique de télémédecine.

a) Les approches analytiques :

Il nous semble raisonnable de penser que la politique de télémédecine peut être considérée
comme une politique publique. En effet, selon Pierre Muller (2015) « Il y a politiques publiques
lorsqu’une autorité politique locale ou nationale tente, au moyen d’un programme d’action coordonné,
de modifier l’environnement culturel, social ou économique d’acteurs sociaux saisis en général dans
une logique sectorielle ». Dans le cas de la télémédecine, un programme d’action va viser à
réorganiser le système de production de soins afin de sortir du « tout-hôpital » dans le suivi des
maladies chroniques et la prise en charge des problématiques liées au vieillissement de la population.
En effet, l’objectif de ce chapitre est précisément de caractériser les problèmes liés à
l’institutionnalisation de la télémédecine. Donc nous faisons appel aux approches qui permettent de
caractériser les tensions liées aux modifications de l’action publique (Muller, 2000). Plus précisément,
nous mobilisons l’approche par le référentiel dans le sens où elle accorde une place importante aux
facteurs non-cognitifs dans la compréhension des politiques publiques (Jobert et Muller, 1987).
L’histoire de la télémédecine montre qu’il est important de tenir compte de l’environnement
institutionnel de l’organisation télé médicale pour en comprendre l’évolution.

L’approche par le référentiel propose un cadre d’analyse des conflits liés au changement de
politique publique et distingue les conflits sur le référentiel (liés à la transition) des conflits dans le
référentiel (liés aux instruments politiques mobilisés pour mener l’action publique) (Muller, 2006).
Selon cette approche, un référentiel désigne une représentation, une interprétation de la réalité qui
transparaît dans la politique publique (Muller, 2000). Dès lors, « le référentiel d’une politique est
constitué d’un ensemble de prescriptions qui donne du sens à un programme politique en définissant
des critères de choix et des modes de désignation des objectifs » (Muller, 2014, p. 556). Au-delà des
idées à l’origine de l’action publique, le référentiel renvoie aux supports théoriques et analytiques sur
lesquels repose l’orientation de ces politiques (Domin, 2013).

b) La politique de télémédecine, une politique du New public management fondée sur

la performance

Dans le référentiel actuel des politiques de santé, se côtoient les problématiques de performance
du système de santé (Jany-Catrice, 2012a), d’équité et de pérennité du financement public (Muller,
2015). L’intervention de la puissance publique doit être justifiée par des éléments de preuve de sa plus
grande efficacité que le marché (Bacache, 2016 ; Perret, 2016). Dans le cas contraire et en
concordance avec les enseignements de la théorie du choix public, cette intervention n’aurait pas lieu
d’être. Il est alors possible de parler de réorientation libérale (Bessis et Favereau, 2011). Cette
réorientation traduit l’idée que de l’attribution de l’inefficience du système de santé n’est plus
uniquement à imputer aux acteurs du système de soins (médecins comme patients, tous ayant un
penchant prononcé pour l’opportunisme) mais également aux organisations régulatrices du système.
Conformément aux idées véhiculées par le New public management, c’est donc l’ « inefficience » 3 de
l’intervention publique qui est désormais au centre du débat. Les politiques actuelles de santé se
doivent de justifier leur légitimité par le biais de la mesure de leur efficience et ont pour impératif de
trouver de nouveaux outils à même de garantir leur modernisation. Plus de marché va donc
paradoxalement de pair avec plus d’État, l’interventionnisme ayant pour finalité de faciliter la mise en
œuvre des mécanismes de marché.

Les politiques de télémédecine, pour être validées, doivent dès lors passer l’épreuve de l’évaluation
de la performance (Jany-Catrice et Méda, 2013). En effet, bien que depuis 2010 différentes stratégies
de déploiement de la télémédecine aient été mises en œuvre, l’évaluation de la performance est
présente dans chacune d’entre elles.

c) La technologie télé médicale, outil de standardisation des tâches et de mesure de la

performance
La télémédecine porte en elle l’outil d’évaluation de sa performance dans la mesure où cette
évaluation repose sur les technologies télé médicales, ce qui vient alors changer la représentation
qu’ont les acteurs de l’outil. Les TIC sont depuis longtemps présents dans le secteur de la santé
(éléments technologiques du plateau technique, technologies biomédicales, équipements des
laboratoires d’analyse, moyen de communication et de partage de données entre professionnels de
santé). Cependant, avant l’institutionnalisation de la télémédecine, il n’a jamais été question de
substitution de l’homme par la machine (Boyer, 2002). Dans le cas de la télémédecine, l’outil
technique est au cœur du colloque singulier, c’est-à-dire de la relation médecin-patient. Le médecin ne
produit plus des soins avec l’outil, mais à travers l’outil. La technologie autorise un changement des

3
La question de l’efficience et de sa (non-)définition dans la littérature télé médicale
conditions de régulation de la production de soins et permet l’application des principes du référentiel
de marché.

En effet, l’acte de soins, qui était réalisé dans le cadre d’une relation singulière entre celui qui
donne et celui qui reçoit, est modifié. Une nouvelle forme de division du travail peut être constatée
puisque la télémédecine permet une décomposition des tâches dans la production du soin entre d’une
part la réalisation de l’acte technique, l’auscultation qui est réalisée sur place avec le patient, et d’autre
part l’acte intellectuel, qui est réalisé à distance par un expert, grâce au transfert d’information via la
technologie télé médicale. Dans certains cas, l’acte technique ne nécessite même plus la présence d’un
professionnel médical, le paramétrage de la technologie permettant de réaliser, de façon standardisée,
l’auscultation du patient. Cela peut être le cas avec les cabines de téléconsultation. Sans cette
décomposition du travail médical, la politique publique de télémédecine ne pourrait pas être mise en
œuvre. C’est parce que la technologie télé médicale permet le recensement, le stockage et met en
œuvre une standardisation des tâches imposées par l’outil (Tournay, 2007) qu’elle permet à la
politique d’apporter une solution à ce qui est identifié comme un problème de performance de l’action
publique. La technologie, en ouvrant la boîte noire de l’organisation et de la production de la médecine
de ville, rend possible la mise en œuvre de la politique publique et son évaluation et donc
l’institutionnalisation de la pratique.

d) L’institutionnalisation conflictuelle de la pratique télé médicale

L’institutionnalisation de la télémédecine transforme le rapport que les différents acteurs ont d’une
part avec l’organisation télé médicale et d’autre part avec la technologie. En effet, la forme
institutionnalisée de la télémédecine, en suivant les principes du New public management marque une
rupture dans les représentations des usages, du rôle et des objectifs de l’outil technologique qu’ont
d’une part les pouvoirs publics et d’autre part les médecins. Ces représentations paraissent devenir
conflictuelles (Lareng, 2013). La mise en œuvre de la politique publique de télémédecine semble
remettre en cause les compromis antérieurs de la pratique sans, a priori, qu’aucun nouvel arrangement
ne satisfasse l’ensemble des parties prenantes compte-tenu des échecs consécutifs des différentes
stratégies de déploiement. Trois sources conflictuelles interdépendantes entre les acteurs de la
télémédecine semblent alors se matérialiser. La première réside dans la définition de l’objectif
principal donné à l’introduction de l’outil de télémédecine dans l’organisation des soins. Cette
définition ne sera pas la même que l’on se place du côté des médecins ou du côté de la tutelle.

Avec l’intégration de la télémédecine dans la politique publique de santé dans plusieurs Etats du
monde, à des fins de réduction budgétaire, les médecins se sentent accusés d’être à l’origine de
dépenses injustifiées. Cette interprétation vient alors geler les discussions sur le déploiement de la
pratique. Dès lors, les intérêts de la puissance publique pour cette pratique médicale et les attentes des
médecins dans les possibilités offertes par ses outils sont antagoniques et rendent difficile
l’établissement d’un nouveau compromis qui soit favorable au développement de la pratique.

Deux autres sources de conflits, l’une organisationnelle et l’autre technique, découlent de cette
absence de compromis favorable. Avec la télémédecine, le rôle des professionnels de santé non-
médecins évolue, puisqu’ils sont des acteurs essentiels dans la prise en charge du patient à son
domicile. Du point de vue technique, c’est la place de l’outil dans l’organisation des soins qui est
modifiée par la politique publique. D’un outil d’aide à la pratique, la télémédecine devient un
instrument qui produit le soin et vient donc remettre en cause la singularité des acteurs médicaux, et le
pouvoir symbolique qui y est associé. La standardisation de la production est alors interprétée comme
un outil de contrôle de l’activité médicale (Tournay, 2007).

3- La protection des données personnelles dans le processus de télémédecine

Certaines applications télé médicales telles que le dossier électronique du patient, la lettre
électronique du médecin et la consultation électronique, la prescription électronique, la carte
électronique du patient facilitent et améliorent le traitement des données médicales sensibles ainsi que
les possibilités d'utilisation des ressources médicales à un degré inhabituel et peuvent ainsi contribuer
de manière substantielle au bien-être du patient. Toutefois, l'amélioration de la qualité de l'offre
médicale ne doit pas conduire à une dégradation des droits des patients, en particulier de leur droit à
l'autodétermination. L'introduction et l'utilisation d'applications télé médicales ne modifient pas les
conditions juridiques de base du traitement des données médicales. Par conséquent, une télémédecine
adaptée aux patients doit également inclure la protection des données. La télémédecine protectrice des
données exige le secret médical garantissant les droits des patients à l'information et à la transparence,
la correction des données erronées et la suppression à jour des informations qui ne sont plus
nécessaires, ainsi qu'un traitement sécurisé des données. Tout traitement électronique des données des
patients doit répondre aux exigences de la sécurité des données, c'est-à-dire que la confidentialité,
l'intégrité, la disponibilité des données à tout moment et la vérifiabilité du traitement des données
doivent être garanties. Pour ce faire, il convient d'utiliser des signatures et des codages électroniques,
de protéger efficacement les systèmes d'information médicaux contre les risques liés aux réseaux
ouverts, notamment Internet, et de surveiller le traitement des données. Les dossiers électroniques des
patients ne peuvent être ouverts qu'au médecin traitant et aux assistants médicaux dans la mesure
nécessaire, en garantissant la possibilité d'un accès d'urgence.

Tout accès au-delà de cette limite nécessite le consentement spécial du patient. Le secret médical
doit être garanti. La prescription électronique avec documentation de la médication du patient requiert
le consentement du patient et doit protéger les droits des médecins. En particulier, elle doit garantir
que le comportement de prescription du médecin concerné ne peut être stocké ou connu d'un tiers. En
outre, elle doit protéger le droit des pharmaciens à dissimuler leur chiffre d'affaires aux autres
pharmacies. Les cartes à puce dites "de patient" nécessitent le consentement du patient. Le droit du
patient de garder ses informations secrètes doit être garanti par des options d'accès aux informations
stockées sur la carte à puce. Les lettres électroniques du médecin et les consultations de collègues
professionnels qui n'ont pas été impliqués dès le départ dans le traitement du patient, nécessitent en
principe l'accord du patient - si l'on ne peut pas traiter dès le départ des données anonymes. En cas
d'urgence, après une réflexion adéquate et une pesée des valeurs et des intérêts, le consentement du
patient peut être suspecté. Le respect de ces conditions limites garantit la sécurité et la fiabilité de la
télémédecine en ce qui concerne la sécurité du traitement des données ainsi que les droits à
l'autodétermination de toutes les personnes concernées. La protection des données contribue également
à l'acceptation de ces avancées révolutionnaires dans le monde médical (Veter, R 2007).

Si on examine l'évolution du cadre juridique de la protection de la vie privée dans le contexte

historique, on constate que plusieurs instruments de protection de la vie privée ont été adoptés dès les
années 1970 et 1980, en raison des progrès technologiques rapides de l'information et des technologies
dans le monde entier, qui ont créé de nouveaux risques pour la vie privée (Korff, 2005). Bien que la
protection juridique des données à caractère personnel ait été clairement définie il y a relativement peu
de temps, l'opinion selon laquelle le traitement d'informations contenant des données à caractère
personnel sur la santé devrait être strictement limité, s'est développée il y a longtemps, c'est-à-dire bien
avant que la protection ne soit déterminée pour d'autres informations liées à la vie privée. L'exigence
éthique de la profession médicale en matière de confidentialité a été énoncée pour la première fois
dans le "serment d'Hippocrate" et affirmée par la suite par le Conseil de l'Europe et ensuite affirmée
par la Déclaration de Genève de l'Association médicale mondiale (1948). Le serment d'Hippocrate a
été formulé vers le 5ème siècle av.J.-C. (on suppose que la première fois qu'il a été formulé par le père
de la médecine occidentale, - Hippocrate, et le serment est encore bien connu dans le monde entier et
est utilisé), et qui stipule que tout ce que le professionnel de la santé voit ou entend dans la vie de ses
patients, qu'il soit lié à sa pratique professionnelle ou non, le professionnel de la médecine doit
s'abstenir d'agir. Il ne doit pas en parler à l'extérieur, et doit garder le secret, car il considère toutes ces
choses comme privées (Dossetor, 2005). Comme preuve que le droit de la personne à la protection de
l'information relative à la santé ou étroitement liée à celle-ci revêt une importance fondamentale
reconnaît le fait que les principes éthiques non écrits du serment d'Hippocrate ont maintenant été
formulés dans un cadre juridique. De même, les exigences en matière de protection de ces
informations sont devenues plus strictes et plus détaillées que celles du serment d'Hippocrate
(Gusarova, A, 2012).

4- Conclusion

La télémédecine implique de nouveaux défis juridiques d’une part, la pratique de la télémédecine,

qui comprend l'autorisation des médecins et le problème des paiements et du remboursement. Et
d'autre part, la question de la responsabilité, qui inclut la protection des données personnelles et les
droits des consommateurs. Le rapport présenté par le Secrétariat de l'Organisation Mondiale de la
Santé (ci-après « OMS ») en 2005 reconnaît que "les questions de santé en ligne posent de nouveaux
défis juridiques. De nombreuses applications de la santé en ligne sont actuellement non réglementées,
contrairement à d'autres aspects des systèmes de santé. La législation régissant la confidentialité, le
respect de la vie privée, l'accès et la responsabilité est nécessaire avec le transfert d'informations en
interne et en externe". Il existe d'importantes attentes quant aux avantages sociaux de la télémédecine.
Le rapport du Secrétariat de l'OMS affirme que la santé en ligne "présente une opportunité unique
pour le développement de la santé publique. Le renforcement des systèmes de santé par le biais de la
santé en ligne peut contribuer à la jouissance des droits fondamentaux de l'homme en améliorant
l'équité, la solidarité, la qualité de vie et la qualité des soins. Elle considère également que « la santé en
ligne devrait avoir une sur les systèmes de santé en rendant les services de santé plus efficaces et en
améliorant l'accès aux soins, en particulier dans les zones reculées, pour les personnes handicapées et
les personnes âgées. Elle devrait aussi profiter aux prestataires de soins de santé, aux professionnels et
aux utilisateurs finaux grâce à une meilleure qualité des soins et à la promotion de la santé. Elle
devrait également avoir une incidence sur le coût des soins en réduisant la redondance et la duplication
des examens et en permettant des économies d'échelle » (Lafferriere, J. 2014).
 Titre II : Cadre analytique du système de
télémédecine :

Chapitre I : Caractérisation du système de télémédecine

1- Introduction :

Le niveau de développement de la télémédecine varie fortement selon la zone géographique

considérée. Si dans certains pays la pratique a atteint une forme routinière (Danemark, Canada,
Australie), dans d’autres, elle reste à l’état expérimental et les résultats ne correspondent pas aux
espérances des puissances publiques concernées. Le Maroc se trouve dans ce second cas, dans la
mesure où la pratique peine à s’y développer, ceci malgré une politique publique dédiée.

Dès lors, l’objectif de ce premier chapitre est d’identifier les déterminants de la pratique télé médicale
afin de déboucher sur la seconde partie dans laquelle nous allons nous focaliser sur le but de la
présente thèse. A ce stade, nous allons au préalable donner la définition du système de la
télémédecine, ensuite nous allons faire une présentation des différentes prestations du processus télé
médicale, cela va nous conduire à identifier les différentes limites et barrières au développement de la
télémédecine.

2- Le système de la télémédecine :

Définir la télémédecine est un exercice plus complexe qu’il n’y paraît. Non seulement différentes
définitions sont associées au terme télémédecine, mais également différentes expressions sont utilisées
comme synonymes pour qualifier la médecine à distance. L’absence de conventions internationales
autour de la notion de télémédecine rend difficile toute analyse du niveau de développement de la
pratique.

Cette complexité peut s’expliquer de façon historique. En effet, la pratique est apparue de façon
simultanée, mais non coordonnée à l’échelle internationale. La télémédecine renvoie dès lors à des
réalités organisationnelles et structurelles différentes. La pratique s’est développée bien avant d’être
reconnue, ce qui explique l’absence d’harmonisation et les difficultés à proposer une définition qui
fasse consensus à l’échelle globale. L’étymologie du préfixe télé renvoie au grec ancien τῆλε, tễle qui
signifie au loin, à distance. Étymologiquement, la télémédecine renvoie donc à une pratique de la
médecine distance. D’un point de vue purement sémantique, la télémédecine s’apparente de ce fait à
un acte de soins à distance. Toutefois, dès le début des années 1990, quelle que soit l’échelle
géographique considérée, d’autres définitions vont être données à ce mot, ne renvoyant pas
nécessairement à l’acte de soin, mais davantage au support technologique permettant la réalisation du
soin. Ainsi, en 1992, la Société Européenne de Télémédecine lui donnera comme définition «
l’utilisation de tous les moyens de transmission à distance d’informations utiles à la pratique médicale
» (Bili, 2012, p. 21). Jusqu’à la fin des années 1990, la télémédecine est alors davantage considérée
comme l’usage des TIC pour la réalisation à distance d’un acte médical ou de santé. Dans ce cas, la
télémédecine est un outil, censé permettre la réalisation d’un acte médical. Ce n’est qu’en 1997 que
l’OMS donnera une définition de la télémédecine, définition qui n’a pas été révisée depuis : «
Telemedicine is the delivery of health care services, where distance is a critical factor, by all health
care professionals using information and communication technologies for the exchange of valid
information for diagnosis, treatment and prevention of disease and injuries, research and evaluation,
and for the continuing education of health care providers, all in the interests of advancing the health
of individuals and their communities » (OMS, 1997, p. 10), traduite par « La télémédecine est la
prestation de services de soins de santé, où la distance est un facteur critique, par tous les
professionnels de la santé utilisant les technologies de l'information et de la communication pour
l'échange d'informations valides pour le diagnostic, le traitement et la prévention des maladies et des
blessures, la recherche et l'évaluation, et pour la formation continue des fournisseurs de soins de
santé, le tout dans l'intérêt de l'amélioration de la santé des individus et de leurs communautés ».
D’après cette définition, la télémédecine renvoie à l’acte médical en lui-même et non à l’outil
permettant la réalisation à distance de cet acte. Si depuis les années 2000, il existe un relatif consensus
autour de ce que définit la télémédecine c’est à dire un acte médical réalisé à distance, les contours de
cet acte ne relèvent pas d’une convention à l’échelle internationale (OMS, 2010b). Ainsi, selon les
territoires considérés, les acteurs habilités à pratiquer la télémédecine ne sont pas les mêmes, le lieu où
les actes peuvent être réalisés diffère (lieu de vie du patient, lieu médicalisé, lieu exclusivement
hospitalier), les modalités de pratiques changent (actes synchrones, asynchrones) et la réglementation
n’est pas harmonisée. En outre, différents termes sont mobilisés dans la littérature telle que télésanté,
e-santé ou encore m-santé. Souvent utilisés comme synonymes, leur usage participe à la confusion
entre les différents sens qu’ils possèdent. Pourtant chacun de ces termes possède en réalité une
définition donnée par l’OMS qui renvoie à des spécificités intrinsèques.

En effet, en 1998, l’OMS a précisé : « Si l'on entend par télésanté l'intégration des systèmes de
télécommunications dans la pratique de la protection et de la promotion de la santé, tandis que la
télémédecine est l'incorporation de ces systèmes dans la médecine curative, il faut reconnaître que la
télésanté correspond davantage aux activités internationales de l'OMS dans le domaine de la santé
publique. Elle couvre l'éducation à la santé, la santé publique et communautaire, le développement des
systèmes de santé et l'épidémiologie, alors que la télémédecine est davantage axée sur les aspects
cliniques. » (Darkins et Cary, 2000, p. 2). Le mot télésanté (en anglais : telehealth) est donc un terme
générique pour définir toute utilisation de technologies du numérique dans le domaine de la santé. Au
sens de l’OMS, la télémédecine et l’e-santé sont des sous-ensembles de la télésanté, mais ne sont en
rien des synonymes. La e-santé renvoie à l’ensemble du contenu numérique en libre accès lié à la santé
et facilitant sa diffusion que ce soit dans la sphère médicale ou domestique (à titre d’exemples, les
sites internet tels que medecin-direct.fr ou e-sante.fr ou encore conseilsante.com proposent des
services de e-santé). La télémédecine renvoie à la prise en charge clinique. Le terme m-santé fait quant
à lui référence aux différentes applications des appareils informatiques tels que les téléphones
portables ou tablettes tactiles disposant d’application spécifique à la santé (à titre d’exemples, les
applications téléchargeables sur Androïd, Windows ou IOS). Chaque terme revêt donc un caractère
singulier. Malgré cette tentative d’harmonisation des définitions utilisées pour interpréter la réalisation
de service de santé à distance, l’existence de définitions plurielles persiste à travers le monde. La
télémédecine et la télésanté ne font donc pas l’objet d’une convention étymologique dans l’espace
international (Oh, et al., 2005). Les termes télémédecine, télésanté et e-santé sont non seulement
utilisés comme synonymes (Crigger, 2006), mais ils revêtent également des frontières différentes.
Hans Oh, et al. (2005) ont recensé 51 définitions différentes à l’échelle internationale de la
télémédecine toutes données après 1998 (date de la définition de la télémédecine par l’OMS) et qui
désignent soit le processus de production de l’acte médical à distance, soit l’output du service médical
ou encore la technologie utilisée pour la production à distance de l’acte médical. De façon plus
marginale, le terme désigne également le commerce en ligne lié à la santé (Kirsch, 2002). Au-delà de
la définition de la télémédecine au sens large, les actes médicaux relevant de la pratique ne sont pas
non plus harmonisés à l’échelle internationale. En France, à titre d’exemple, la télétransmission de
feuilles de soins ou la téléformation médicale ne sont pas considérées comme des actes de
télémédecine alors qu’elles le sont dans d’autres pays. De la même façon, les actes renvoyant à une
spécialité ou un type de pathologie tels que les actes de télé radiologie ou de télé cardiologie ne sont
pas reconnus dans le droit français comme des actes de télémédecine alors qu’ils le sont dans d’autres
pays comme les États-Unis. Plus complexe encore, un même terme peut définir deux actes distincts au
sein d’un même pays. En France, la téléassistance est à la fois un acte de télémédecine lorsqu’il s’agit
d’un service rendu à distance par un professionnel médical à un autre professionnel médical et est
considérée comme un acte de télésanté lorsqu’il s’agit d’un service à distance d’aide au maintien à
domicile, proposé généralement aux personnes âgées. Cette grande confusion autour de ce qu’est la
télémédecine peut s’expliquer par le fait que les pratiques de la médecine à distance ne sont pas une
chose nouvelle. En effet, si l’introduction de la télémédecine dans les problématiques de santé
publique et la mise en œuvre de politiques de télémédecine font partie d’un phénomène qui a émergé
au cours des années 1990, sa pratique peut-être y datée aussi.

3- La caractérisation de système de télémédecine :

La caractérisation du système de télémédecine est réalisée en deux temps. Nous allons exposer
dans un premier temps la place qu’occupe la télémédecine au sein des systèmes de santé puis nous
décrirons les éléments constitutifs du système productif de télémédecine.
 a) Le positionnement de la télémédecine dans le système de santé :

Nous allons considérer que la télémédecine est une pratique médicale à distance, réalisée au moyen
des TIC, reprenant en ce sens la définition de la télémédecine donnée par l’OMS (OMS, 1997, p. 10).
La télémédecine s’insère ainsi dans le système de soins, lui-même inscrit dans le système de santé. La
production d’un système de santé est évaluée au regard de sa capacité à produire de la bonne santé. Le
système de soins contribue à cette production de bonne santé. La télémédecine, en tant que
composante du système de soins, contribue également à produire de la bonne santé.

Figure 1 : La télémédecine comme élément du système de soins et de santé

Les

La définition du système de production de télémédecine suppose alors de caractériser au préalable non

seulement les éléments qui interviennent dans la production de soins par la télémédecine, mais
également leurs différenciations et leurs articulations avec le système de soins classique, celles-ci
pouvant être une source de freins ou une force, comme souvent pointé dans la littérature (Nelson, 2008
; Simon et Acker, 2008 ; Syntec Numerique, 2011). Il est nécessaire de prendre en compte le niveau de
complémentarité entre les éléments institutionnels constitutifs de la configuration institutionnelle. Au-
delà des institutions des systèmes de soins et de santé, nous cherchons à présent à caractériser celles
qui s’apparentent directement au système de télémédecine.

b) Le système productif de la télémédecine :

Contrairement à la production usuelle de soins décrite dans le cadre du colloque singulier, la

télémédecine ne nécessite pas que le patient et le professionnel médical se situent dans un même lieu.
Les TIC permettent en effet de relier un site requérant, où se situe le patient et un site requis, où se
situe le producteur de soins expert sollicité. Le site requérant peut être, selon les configurations et le
type d’acte de soins considéré, le domicile du patient, un centre de santé de petite taille (hôpital rural,
établissement médicalisé pour personnes âgées), ou un autre type d’établissement équipé dans cette
optique. Le site requis consiste généralement en un hôpital de taille importante, où se situent des
médecins experts du domaine, ou tout simplement, des médecins qui ne sont pas présents sur le lieu
requérant. Le site requis assure donc à la fois des formes de soins « traditionnels » et des soins par
télémédecine. Il est donc une composante à part entière du système de soins. La mise en relation de
ces lieux de consommation et de production de soins s’effectue au moyen de technologies matérielles
et logicielles dédiées (nécessitant éventuellement une accréditation particulière) ou non (ordinateur,
logiciel de visioconférence de type Skype). La production de soins par télémédecine peut également
reposer sur des solutions spécifiquement dédiées et qui permettent de mesurer les constantes des
patients (ex : pèse-personne connecté qui, outre la pesée du patient, permet la mesure et la
transmission d’un ensemble de données médicales au site requis). Au regard de la production, outre les
professionnels de santé et les patients, deux autres facteurs sont à intégrer dans la production de la
télémédecine.

Il s’agit :

 Des fabricants de logiciels et de matériels informatiques qui permettent la communication

entre les sites requis et requérant et ;
 des infrastructures à même de supporter l’échange de données (réseau internet, couverture
par des réseaux de téléphonie 3G, 4G). Les producteurs de logiciels et les infrastructures
d’échanges de données sont un élément du système de télémédecine qui ne se trouve pas
nécessairement de façon aussi forte dans le système de soins « classiques ».

Assurances
Normale

Site requérant : Site requis :

Production
Patient Médecin expert
et/professionnel de
la santé

Données

Infrastructure (réseaux) Producteur de technologie

Figure 2 : L’organisation du système productif de la télémédecine

En tant que forme de production de soins institutionnalisée, le système de télémédecine interagit

fortement avec son environnement. La caractérisation du système de la télémédecine implique alors de
définir son articulation avec son environnement, tant du point de vue organisationnel et institutionnel
que du point de vue des conditions de production, d’échange et de consommation (Boyer ,2002). Cela
apparait évident de mettre en relation les dispositifs institutionnels de système télé médicale et les
logiques socioéconomiques d’un Etat, cette relation va être illustrée dans la figure qui suit :

Dispositifs institutionnels Logiques socio-économiques

Normes de production :
- Réglementation de l’exercice de la
télémédecine partiellement induites par les
réglementations liées à l’exercice de la
médecine.
Organisation technique et sociale de la
production :
- Organisation de l’offre entre sites requérants,
sites requis et répartition sur le territoire
découlant entre autres de la répartition des
centres de santé sur le territoire ;
Logique de production :
- Qu’est-ce qui est produit ? Comment et dans
quelles quantités ?
Logique d’échange :
Coordination médecins-patients et flux
monétaires :
- Les flux monétaires destinés à la
rémunération des médecins passent-ils par
les patients ou bien les médecins sont-ils
directement rémunérés par un système de
santé intégré public ou privé ?

- Forme de coordination des différents lieux - Les dispositifs qui réglementent le système
de soins, organisation de la division du de soins sont-ils un frein à la télémédecine ?
travail entre les différents types d’offreurs de
soins. Logique de consommation :
- Consommation de soins soutenue par le type
Conditions de rémunérations des producteurs de couverture assurantielle, la consommation
de soins : de télémédecine serait liée à la couverture
- Modalités de paiement des centres de soins ; assurantielle de ce type de pratiques. La
- Modalités de rémunération des médecins pratique de la télémédecine serait sous-
capitation/salariat/acte. tendue par des difficultés d’accès aux soins
classiques ;
- Contrainte géographique (caractère de
Politique de santé / politique de télémédecine
ruralité/de distance d’accès aux soins) ;
- Contrainte en termes d’infrastructures.
Tableau 1 : Caractérisation du système de télémédecine

La télémédecine est supposée contribuer à la performance du système de santé et ce, dans une optique
pluridimensionnelle de la performance qui intègre à la fois la production de bonne santé, l’équité
d’accès aux soins et l’efficience de la pratique. La télémédecine y est alors perçue comme un dispositif
de production à même de répondre à la différenciation des systèmes de soins, en particulier à leur
différenciation spatiale, lorsque les inégalités d’accès aux soins sont liées à des distances.

4- Les différentes formes de la télémédecine :

 La téléconsultation est définie comme un « acte médical qui se réalise en présence du patient qui
dialogue avec le médecin requérant et/ou le ou les médecins télé consultants requis. (Simon P,
2008) ;

 La télé- expertise a été limitée souvent dans sa définition aux échanges entre spécialistes pour
obtenir un deuxième avis. L’acte médical de télé expertise se décrit comme un échange entre
 deux ou plusieurs médecins qui arrêtent ensemble un diagnostic et/ou une thérapeutique sur la
base des données cliniques, radiologiques et/ou biologiques (ANASS, 2008).

 La télésurveillance est un acte médical qui découle de la transmission et de l’interprétation par

un médecin d’un indicateur clinique, radiologique ou biologique, recueilli par le patient lui-même
ou par un professionnel de santé. L’interprétation peut conduire à la décision d’une intervention
auprès du patient (Simon P,200).

 La téléassistance peut être un acte médical lorsqu’un médecin assiste à distance un autre
médecin en train de réaliser un acte médical ou chirurgical. Le médecin peut également assister
un autre professionnel de santé qui réalise un acte de soins ou d’imagerie, voire dans le cadre
d’une urgence.

 La télé régulation constitue la « réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation

médicale des urgences ou de la permanence des soins » (CNOM,2012).

Figure 4 : Les différents types de la télémédecine

5- Les enjeux de la télémédecine :

La télémédecine répond à plusieurs enjeux et facilite l’accès aux différents services

sanitaires tout en répondant aux demandes des patients ayant des difficultés à bénéficier de soins. A
cet égard, nous allons présenter quelques enjeux auxquels le système de télémédecine peut répondre.
La télémédecine permet la diffusion des connaissances médicales par la garantie d’une information
fiable et sûre délivrée par des experts. L’enjeu démographique est un point focal de l’élaboration de la
télémédecine, en effet ce système permet l’accès médical aux zones défavorisées, permet aux patients
de bénéficier de l’avis d’un spécialiste et permet aux médecins libéraux de discuter d’une prise en
charge avec le CHU. En cas des situations critiques, la télémédecine donne la possibilité d’être assisté
à domicile chose que nous avons beaucoup rencontré durant la crise sanitaire mondiale actuelle.

6- Les freins au développement de la télémédecine :

Comme rappelé précédemment, ceux sont les organisations mêmes du système de santé publique
et les organismes de financement qui représentent les primordiaux freins au développement de la
télémédecine. Il y a également d’autres limites qu’il importerait de lever.

Prenons par exemple le fait que les TIC ne sont pas enseignées dans les facultés de médecine et
écoles d’infirmiers lors de la formation des jeunes médecins et des infirmières. En particulier, dans le
secteur ambulatoire, la plupart des médecins actuellement en exercice ne sont pas habitués à l’usage
des technologies numériques modernes. Leurs cabinets sont surchargés de consultations et ils n’ont
pas le temps de s’occuper des innovations technologiques. Notons aussi que beaucoup de projets de
télémédecine ne réussissent pas à franchir le stade du projet pour être ensuite développé dans une
organisation médicale pérenne. Les raisons sont multiples. Par exemple, pendant la phase pilote du
projet, les promoteurs ne pensent pas à développer un plan d’évaluation économique qui permettrait
aux caisses d’assurance maladie le financement de l’organisation nouvelle. À la fin de la phase pilote,
cette imprévision sur le modèle économique fait que le projet ne peut pas se développer. Il existe aussi
des obstacles de nature technologique. Ces obstacles sont observés surtout, mais pas exclusivement,
dans les régions rurales où les réseaux numériques ou les connections de haut débit sont pratiquement
absents ou insuffisants. Il manque aussi des standards communs d’interopérabilité, ce qui fait que
souvent les appareils qui constituent le dispositif de télémédecine ne sont pas compatibles entre eux.

Généralement, les médecins ont rejeté ces innovations technologiques, soit parce qu’ils ne
connaissaient pas les TIC, soit parce qu’ils n’acceptaient pas l’idée qu’une autre profession puisse leur
imposer des solutions nouvelles pour améliorer leur organisation de soin et leur pratique
professionnelle. Aujourd’hui, cette situation a changé, les industriels collaborent davantage avec les
médecins. Dans la plupart des nouveaux projets, médecins et ingénieurs coopèrent dès le début de la
conception d’un nouvel outil. Il y a aussi des problèmes juridiques à résoudre pour favoriser le
développement de la télémédecine.

Avec la télémédecine, les pratiques professionnelles deviennent plus transparentes, permettant à

des confrères de suivre, d’observer et de juger leurs activités. De même, la relation traditionnelle en
face à face entre le médecin et son patient change avec la télémédecine, en particulier pour le patient
atteint de maladies chroniques du vieillissement qui bénéficie à son domicile d’un télé-suivi. Il y a
également un débat autour de la responsabilité, à savoir qui est responsable du patient quand il est

examiné et traité à distance par une équipe multidisciplinaire (Brauns, H. J. 2014).

7- Conclusion :

La télémédecine est considérée comme l'une des principales innovations dans le domaine des
services de santé, non seulement du point de vue technologique mais aussi culturel et social, les
services de santé, non seulement d'un point de vue technologique, mais aussi culturel et social, car elle
facilite l'accès aux services de santé et améliore la qualité des soins médicaux et l'efficacité
organisationnelle. Néanmoins, il existe des obstacles importants à la normalisation de la télémédecine
et à sa consolidation et son expansion complètes. Malgré la forte volonté politique d'incorporer les
TIC dans les soins de santé et d'une activité accrue en matière de télémédecine, celle-ci continue
d'avoir une présence à peine plus que symbolique dans les services cliniques et de santé.

Chapitre II : La télémédecine en période de la pandémie Covid-19

1- Introduction :

La pandémie de Coronavirus 19 (COVID-19) est la crise globale de notre époque et le plus grand
défi auquel nous ayons été confrontés depuis la Seconde Guerre mondiale. Mais la pandémie est bien
plus qu'une crise sanitaire, c’est aussi une crise socioéconomique sans précédent mettant sous pression
chacun des pays qu'elle touche, elle a des impacts sociaux, économiques et politiques dévastateurs qui
laisseront de profondes cicatrices qui tarderont à s’effacer. Le Covid-19 est également une urgence de
santé publique de portée internationale ce qui donnera peut-être l’occasion à la télémédecine de
connaitre son apogée. En effet, le confinement, instauré mi-mars pour lutter contre la pandémie de
Covid-19, a fait exploser le recours à cette pratique. L'objectif de ce chapitre est d’identifier le rôle des
services de télémédecine dans la prévention, le diagnostic, le traitement et le contrôle des maladies
pendant la pandémie de COVID-19.

2- La Covid-19 et la télémédecine :

La pandémie de Covid-19 est une pandémie d'une maladie infectieuse émergente, appelée la maladie à
coronavirus 2019 ou Covid-19, provoquée par le coronavirus SARS-CoV-2. Elle apparaît
le 16 novembre 2019 à Wuhan, dans la province de Hubei (en Chine centrale), avant de se propager
dans le monde.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) alerte dans un premier temps la République populaire de
Chine et ses autres États membres, puis prononce l'état d'urgence de santé publique de portée
internationale le 30 janvier 2020.
Le 11 mars 2020, l'épidémie de Covid-19 est déclarée pandémie par l'OMS qui demande des mesures
de protection essentielles pour prévenir la saturation des services de soins intensifs et pour renforcer
l'hygiène préventive. Pour freiner la formation de nouveaux foyers de contagion et préserver les
capacités d'accueil de leurs hôpitaux, de nombreux pays décident des mesures de confinement, la
fermeture de leurs frontières et l'annulation des manifestations sportives et culturelles. Ces décisions
ont des conséquences économiques, sociales et environnementales et font peser des incertitudes et des
craintes sur l'économie mondiale et sur l'éducation, la santé et les droits fondamentaux des
populations.

Dans ce sens, les personnes ayant un risque plus élevé de développer la maladie comme par exemple
les personnes âgées et celles ayant des maladies sous-jacentes, devraient recevoir des soins quotidiens
sans risque d'exposition aux autres patients de l'hôpital. En outre, dans le cadre d'un contrôle strict de
l'infection, le personnel non nécessaire, comme les psychiatres cliniques, refuse catégoriquement
d'entrer dans le service du patient COVID-19. (Hollander,2020)

Les catastrophes naturelles et les épidémies posent de nombreux défis en matière de soins de santé.
Par conséquent, des solutions uniques et innovantes sont nécessaires pour répondre à la fois aux
besoins critiques des patients atteints de COVID-19 et des autres personnes qui ont besoin de services
de santé. À cet égard, les progrès technologiques offrent de nouvelles options. Même si la solution
ultime pour le COVID-19 sera à multiples facettes, c'est l'un des moyens efficaces d'utiliser les
technologies existantes pour faciliter une prestation de services optimale tout en minimisant le risque
d'exposition directe de personne à personne. L'utilisation de la télémédecine en période de pandémie
peut améliorer la recherche épidémiologique, le contrôle de la maladie et la gestion des cas clinique
(Kruse Cs,2020).

L'utilisation de la technologie de la télémédecine est une approche du XXIe siècle qui est à la
fois centrée sur le patient et qui protège les patients et les médecins. La télémédecine est la prestation
de services de soins de santé par des professionnels de la santé, où la distance est un facteur critique,
en utilisant les TIC pour l'échange d'informations valides. Les services de télésanté sont rendus en
utilisant des techniques en temps réel ou en différé. Avec l'évolution rapide et la réduction de la taille
des appareils électroniques portables, la plupart des familles possèdent au moins un appareil
numérique, comme les smartphones et les webcams qui permettent la communication entre le patient
et le prestataire de soins. La vidéoconférence et les systèmes de télévision similaires sont également
utilisés pour offrir des programmes de soins de santé aux personnes hospitalisées ou en quarantaine
afin de réduire le risque d'exposition des autres. Les médecins qui sont en quarantaine peuvent utiliser
ces services pour soigner leurs patients à distance. En outre, la couverture de plusieurs sites par un
télé-médecin peut permettre de résoudre certains problèmes de main-d'œuvre (Monaghesh,E 2020).

3- Les bénéfices de la télémédecine pendant la crise sanitaire :

 L'utilisation de la technologie de la télésanté présente divers avantages, en particulier pour les
soins non urgents et de routine et dans les cas où les services ne nécessitent pas d'interaction directe
entre le patient et le prestataire, comme la fourniture de services psychologiques .Les soins à distance
réduisent l'utilisation des ressources dans les centres de santé, améliorent l'accès aux soins, tout en
minimisant le risque de transmission directe de l'agent infectieux de personne à personne .

En plus d'être bénéfique pour assurer la sécurité des personnes, y compris le grand public, les
patients et les travailleurs de la santé, un autre avantage important est de permettre un large accès aux
soignants. Cette technologie est donc une option attrayante, efficace et abordable. Les patients sont
désireux d'utiliser la télémédecine, mais des obstacles subsistent. Les obstacles à la mise en œuvre de
ces programmes dépendent aussi largement de l'accréditation, des systèmes de paiement et des
assurances (WHO,2020).

4- Conclusion :

Alors que la COVID-19 se propage de manière exponentielle à travers le monde, les appels à
l'utilisation étendue de la télémédecine comme solution innovante, mettent clairement en évidence les
besoins non satisfaits du système de santé mondial. La télémédecine a le potentiel pour répondre à de
nombreux défis clés dans la fourniture de services de santé pendant la pandémie de COVID-19.

De plus, la télémédecine peut nous aider à éviter le contact physique direct et à minimiser le risque
de transmission du COVID-19, et enfin de fournir des soins continus aux personnes le nécessitant.
 Références :

Titre I - Chapitre 1 :

1/ Amandine Rauly, « Intervention publique versus régulation professionnelle », Revue de la

régulation [En ligne], 17 | 1er semestre / Spring 2015, mis en ligne le 29 juin 2015, consulté le 19 juin
2021. URL : http://journals.openedition.org/regulation/11233 ; DOI : 10.4000/regulation.11233

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