BULLETIN D'INSCRIPTION – COURSE DE CAISSES À SAVON du 15/05/2022

Composition de l’équipage : 1 pilote / 1 pilote et 1 passager

Pilote
Nom : ..........................................................................
Prénom : .....................................................................
Date de naissance : ...................................................
Adresse : ....................................................................
Tél. : ...........................................................................
Mail : ..........................................................................
Passager
Nom : ...................................................................
Prénom : .............................................................
Date de naissance : ............................................
Adresse : ............................................................
Tél. : ....................................................................
Mail : ...................................................................

(1)Droit à l’image : Autorise / Refuse (1)Droit à l’image : Autorise / Refuse

Autorisation parentale obligatoire, dans le cas où l’un des deux membres de l’équipage est mineur :

Autorisation parentale pilote Autorisation parentale passager

Je soussigné(e) :............................................... Je soussigné(e) : .................................................

Père/mère/tuteur/représentant légal(2) autorise
le pilote désigné ci-dessus à participer à la
course de caisses à savon du 15 mai 2022.
Je déclare dégager de toutes responsabilités
Tous les organisateurs, ainsi que la mairie de
Bonnières-sur-Seine en cas d’incident de
quelque nature que ce soit ayant lieu lors de
l’essai obligatoire et de la course en elle-même.
Fait à : ................................ le, .........................
Signature :
Père/mère/tuteur/représentant légal(2) autorise
le pilote désigné ci-dessus à participer à la
course de caisses à savon du 15 mai 2022.
Je déclare dégager de toutes responsabilités
Tous les organisateurs, ainsi que la mairie de
Bonnières-sur-Seine en cas d’incident de
quelque nature que ce soit ayant lieu lors de
l’essai obligatoire et de la course en elle-même.
Fait à : ................................... le, .........................
Signature :

Approbation du règlement

Le pilote certifie avoir pris connaissance Le passager certifie avoir pris connaissance
Du règlement de la course et s’engage à le Du règlement de la course et s’engage à le
respecter. respecter.
Le pilote joint au présent bulletin Le passager joint au présent bulletin
d’inscription un certificat de responsabilité d’inscription un certificat de responsabilité
civile valide au jour de la course, ou celui de civile valide au jour de la course, ou celui de
son représentant légal s’il est mineur. son représentant légal s’il est mineur.
Fait à : ................................ le, ...................... Fait à : ................................... le, .........................
Signature : Signature :

(1) Droit à l’image : En cochant la case « autorise », vous acceptez que la ville de Bonnières-sur-Seine diffuse toutes photos et/ou
vidéos prises dans le cadre de l’événement de la course à savon du 15 mai 2022. Elles pourront être mises en ligne sur le site
internet, dans le bulletin municipal et sur les réseaux sociaux (Facebook, Instagram) de la commune de Bonnières-sur-Seine.
Ces photos et ou/vidéos ne donnent lieu à aucune rémunération des membres de l’équipage.

(2) Rayer la ou les mentions inutiles.