98-070-A-05
Sémiologie cutanée夽
A. Kieny, D. Lipsker
Résumé : En dermatologie, tout comme dans les autres disciplines médicales, le diagnostic repose sur
l’interrogatoire, l’examen physique et parfois certains examens complémentaires. Cependant, du fait de
l’accessibilité directe de la peau à l’inspection et à la palpation, le nombre de maladies à expression
cutanée est très grand et, plus qu’ailleurs, l’examen physique joue un rôle considérable.
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Mots-clés : Examen clinique ; Peau ; Lésions élémentaires ; Arrangement ; Distribution ; Morphologie
Plan
■ Introduction
■ Démarche diagnostique
■ Reconnaître les lésions élémentaires
Est-ce que la lésion est palpable ?
Est-ce que la surface de la peau est normale ?
Est-ce que la consistance de la peau est normale ?
Lésions intriquées
■ Autres signes
■ Signe fonctionnel : prurit
■ Conclusion
 Introduction
En dehors de rares maladies se manifestant exclusivement par
du prurit, un signe fonctionnel spécifique de l’appareil tégumen-
taire, toutes les maladies dermatologiques donnent des signes
physiques. Néanmoins, les modes de réponse de la peau aux dif-
férentes maladies et aux traumatismes qu’elle subit sont limités.
Toutes les affections qui touchent la peau se manifestent ainsi
par un nombre limité de lésions, définies par leurs caractéris-
tiques comme la consistance, la taille, la forme, le relief ou la
couleur [1–3] . Ces modifications sont appelées les lésions élémen-
taires et il s’agit des lésions les plus simples auxquelles on peut
ramener les diverses affections cutanées et à l’aide desquelles
on peut les décrire [3, 4] . Ces lésions élémentaires constituent la
terminologie dermatologique sine qua non pour décrire une mala-
die cutanée. Pour être classée en lésion élémentaire, une lésion
doit pouvoir être identifiée facilement sans être confondue avec
une autre. Cependant, l’identification exacte des lésions élémen-
taires et le recensement de toutes les lésions présentes nécessitent
un œil entraîné. L’association de certaines lésions élémentaires
constitue de véritables syndromes. Enfin, il ne faut pas perdre
de vue que les lésions cutanées peuvent être évolutives et chan-
ger, et qu’une même maladie peut en comporter différents types.
Ainsi, dans la varicelle par exemple, les lésions élémentaires sont
vésiculeuses, de distribution cutanéomuqueuse, sans configura-
tion remarquable, évoluant vers l’ombilication et la formation de
croûtes.
EMC - Dermatologie
Volume 25 > n◦ 4 > novembre 2023
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0319(23)48531-7
 Démarche diagnostique
1 L’examen dermatologique doit se faire sous un bon éclairage. Il
1 inclut l’examen de toute la peau, des phanères (cheveux, ongles,
2
dents) et des muqueuses. Trois niveaux d’observation, dans l’ordre
2
de priorité suivant, doivent être précisés (Tableaux 1 et 2) [2, 5–10] :
6
• la distribution des lésions : elle domine le raisonnement diag-
6
nostique. La discussion diagnostique devant une éruption
7
généralisée est différente de celle d’une lésion unique, indépen-
damment de leur arrangement ou de leur nature. La distribution
7 peut parfois suggérer le mécanisme lésionnel (exemple : photo-
7 distribution) ;
7 • l’arrangement des lésions entre elles : c’est un élément parfois
déterminant qui, lorsqu’il est particulier (exemple : linéarité,
annularité), est souvent plus informatif que la nature des lésions
élémentaires. La plupart des lésions linéaires sont provoquées
par des agents exogènes, dont le malade peut avoir connais-
sance ou non (exemple : phytophotodermatose) ;
• la nature et les caractéristiques de la (ou des) lésion(s) élémen-
taire(s) : ce sont les éléments déterminants dans tous les cas où
la distribution et/ou l’arrangement des lésions ne sont pas suf-
fisamment discriminants pour poser un diagnostic d’emblée. Il
faut alors décrire le plus précisément ces lésions. Le rôle essen-
tiel de l’interrogatoire est souvent sous-estimé dans les traités
de dermatologie. L’interrogatoire doit s’efforcer de préciser la
date de début, la localisation des premières lésions, l’extension
et/ou les modifications, la présence de signes fonctionnels cuta-
nés (prurit, douleur, etc.) et extracutanés, les circonstances
déclenchantes, les diagnostics antérieurement proposés et les
traitements déjà appliqués. En raison du nombre important de
dermatoses liées à l’environnement (eczéma de contact, mor-
sure d’insecte, brûlure solaire, toxidermie, etc.), les conditions
de survenue des lésions, les conditions de travail et au domicile,
l’horaire des lésions (par rapport au travail, à l’alimentation,
etc.) ainsi que la chronologie des prises médicamenteuses
sont souvent des informations anamnestiques capitales. Il faut
également garder à l’esprit que pratiquement toutes les mala-
dies peuvent être responsables de manifestations cutanées, qui
peuvent parfois les révéler. Cela implique de tenir compte de
l’ensemble des antécédents et des autres signes cliniques (don-
nées d’interrogatoire et d’examen physique) dans l’élaboration
du diagnostic. Enfin, l’accessibilité immédiate de la peau à la
biopsie permet une démarche anatomoclinique dans toutes les
situations où le diagnostic ne s’impose pas d’emblée.
1
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 Reconnaître les lésions

élémentaires “ Point fort
Reconnaître les lésions élémentaires est une chose facile pour • Un bon éclairage est essentiel pour un examen derma-
l’œil entraîné du dermatologue, mais peut être une tâche difficile
pour le médecin non habitué à l’examen de la peau. On peut tou- tologique.
tefois correctement les identifier en répondant aux trois questions • Il faut examiner toute la peau, les muqueuses, les che-
suivantes (Fig. 1). veux et les ongles.
• L’interrogatoire est très important en dermatologie,
même si l’examen physique permet parfois un diagnostic
Est-ce que la lésion est palpable ? immédiat. La peau étant l’interface avec notre environne-
Lésion non palpable : macule ment, les dermatoses de cause exogène sont fréquentes
Lorsque la lésion n’est pas palpable, il s’agit d’une anomalie
et seule l’anamnèse permet d’en déterminer l’agent étio-
exclusivement visible, le plus souvent une modification locali- logique.
sée de la couleur de la peau. Ces lésions s’appellent des macules • De nombreuses maladies « internes » peuvent avoir une
(Fig. 2). On les distingue en fonction de leur couleur. Les macules expression cutanée. Dans certaines situations, il est donc
rouges méritent une mention particulière. L’érythème est une essentiel de tenir compte des signes extracutanés et des
antécédents.
Tableau 1.
Éléments de description d’une dermatose.
- Distribution des lésions
rougeur localisée ou diffuse de la peau, s’effaçant à la vitropres-
- Arrangement des lésions
sion, c’est-à-dire lorsqu’on exerce une pression avec un objet
- Identification de la lésion élémentaire
transparent pour chasser le sang des vaisseaux dermiques super-
- Couleur de la lésion
- Taille de la lésion
ficiels. Il peut être permanent, paroxystique, réticulé (livedo) et
- Forme, disposition et contour de la lésion parfois bleuté (érythrocyanose). La couleur varie du rose pâle
- Profondeur de la lésion au rouge foncé. L’érythème diffus associe volontiers des lésions
- Anomalies de la surface planes et des lésions palpables (papules) réalisant ainsi, lorsqu’il
- Consistance de la lésion est d’apparition brutale, un exanthème maculopapuleux (Fig. 3).
Lorsque les lésions qui constituent l’exanthème sont des macules

Tableau 2.
Distribution, arrangement et forme des lésions cutanées.
Distribution
Extension - Localisée - Généralisée
- Régionale - Universelle
Caractéristiques - Selon une structure anatomique ou embryologique
(vaisseau, lymphatique, métamère, ligne de Blaschko, etc.)
- Photodistribution (face, décolleté, dos des mains et des
avant-bras)
- Zones exposées (aux points de pression, aux frottements,
aux aéroallergènes, etc.)
- Distribution folliculaire
- Distribution aux régions séborrhéiques (sourcil, sillon
nasogénien, préthoracique, etc.)
- Distribution aux régions apocrines (régions axillaire,
pubienne et mammaire)
- Distribution « endogène » (symétrie, atteinte simultanée
de plusieurs plis)
- Zones « bastions » de certaines dermatoses (psoriasis,
lichen, gale, syphilis secondaire, atopie, dermatite
herpétiforme, etc.)
Arrangement des lésions entre elles
- Isolées - Groupées (amas,
- Confluentes en bouquet,
- Annulaires corymbique)
- Linéaires
Forme de la lésion
- Ronde, ovale
- En « cocarde » (plusieurs anneaux
concentriques dont un au moins est
palpable)
- Discoïde, nummulaire
- Annulaire, circinée
- Polycyclique, pétaloïde (réalisé par la
fusion de lésions arrondies vides ou
pleines respectivement)
- Stellaire
- Linéaire, digitée
- Serpigineuse
- Réticulée, cribriforme

2 EMC - Dermatologie
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Figure 1. Arbre décisionnel. Algorithme du

Lésion palpable ? diagnostic des principales lésions élémentaires.
Les altérations de la consistance et/ou de
l’épaisseur de la peau (comme la sclérose ou
l’atrophie par exemple) n’ont pas été incluses
Oui Non dans cet algorithme. Astérisque : en réalité, la
surface d’une pustule, d’une vésicule ou d’une
bulle est altérée, car soulevée par le contenu
Surface cutanée Macule liquidien de la lésion.
altérée ? Purpura
Télangiectasie

Non Oui

Contenu solide Contenu liquide* Ulcération Lésions intriquées :

Kératose, corne toute autre lésion
Squame avec une altération
Croûte cutanée

Papule Vésicule
Plaque Bulle
Nodule Pustule
Nouure

Figure 2. Macule blanche ou achromique avec îlots de repigmentation Figure 3. Exanthème maculopapuleux au cours d’une toxidermie.
autour des follicules pileux au cours d’un vitiligo.

rouges qui ont tendance à confluer tout en respectant des inter-

valles de peau saine, on parle d’exanthème morbilliforme. Lorsqu’il
s’agit de lésions de couleur rose bien individualisées mesurant en
général moins de 2 cm, on parle de roséole. Lorsqu’il s’agit d’une
rougeur intense, diffuse, qui conflue sans laisser d’intervalle de
peau saine et qui donne l’impression d’un granité à la palpation,
on parle d’exanthème scarlatiniforme. Enfin, un érythème diffus,
d’évolution prolongée, grave, touchant plus de 90 % de la surface
corporelle, s’accompagnant d’emblée ou très rapidement d’une
desquamation, est appelé une érythrodermie.
La cyanose correspond à une modification de la couleur de la
peau réalisant une teinte bleu violacé, avec abaissement de la tem-
pérature locale, touchant souvent les extrémités et les muqueuses.
Certaines lésions rouges non palpables correspondent à une Figure 4. Télangiectasies résultant d’une dilatation des vaisseaux super-
dilatation permanente des petits vaisseaux du derme superficiel ficiels du derme et disparaissant à la vitropression.
sous la forme de petites lignes sinueuses de quelques millimètres
se vidant facilement à la vitropression : il s’agit de télangiectasies
(Fig. 4). La poïkilodermie est un syndrome défini par l’association purpuriques limitées de petites dimensions ; vibices des stries
d’une atrophie cutanée, d’une pigmentation réticulée et de télan- linéaires purpuriques plus ou moins larges et plus ou moins allon-
giectasies. gées ; ecchymoses des plaques purpuriques étendues à contours
Une rougeur permanente, ne s’effaçant pas à la vitropression, plus ou moins irréguliers comportant souvent des teintes variées.
témoignant d’une hémorragie intracutanée, est appelée purpura. Le purpura peut parfois être palpable (papule purpurique) (Fig. 5).
Le purpura peut être circonscrit ou étendu et peut passer suc- Parfois, une lésion non palpable peut conserver une couleur
cessivement par différentes teintes allant du rouge au bleu, au normale mais devenir visible du fait d’une transparence inhabi-
vert, au jaune pour laisser persister à sa suite, de façon passagère tuelle de la peau, laissant apparaître les vaisseaux, devenant lisse
ou durable, une séquelle brune. On appelle pétéchies des lésions et prenant un aspect en « papier de cigarette » : il s’agit alors d’une

EMC - Dermatologie 3
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Figure 5. Purpura pétéchial et
palpable au cours d’une vasculite
leucocytoclasique.
Figure 6. Multiples papules en « dôme », confluentes par endroits au
cours d’une amylose papuleuse.
macule atrophique. Pour certains, les lésions planes squameuses
(exemple : pityriasis versicolor) sont classées parmi les macules.
Lésion palpable
Lorsque les lésions sont palpables, il faut déterminer leur
contenu (solide ou liquidien), leur taille et leur localisation
(derme, hypoderme). Certaines lésions deviennent palpables
exclusivement du fait d’une altération de la surface de la peau
(cf. infra).
Lésion de contenu solide
La papule est définie comme une lésion palpable de petite taille
(< 10 mm), de contenu non liquidien. Il s’agit en général de lésions
surélevées dépassant le niveau de la peau adjacente (Fig. 6). Vue
d’en haut, une papule peut être ronde, ovale, ombiliquée (petite
dépression centrale) ou polygonale. Vue de profil, elle peut être
plane, en dôme, sessile, pédiculée ou acuminée. La surface peut
être lisse, érosive, ulcérée ou nécrotique, recouverte de squames,
de croûtes ou de squames-croûtes. Enfin, la distribution peut être
folliculaire ou non. Les papules par prolifération ou dépôts épider-
miques (exemple : verrue plane) ont habituellement des limites
nettes, alors que les papules dermiques (exemple : granulome
annulaire) sont moins bien limitées (Fig. 7).
Le terme de plaque est employé pour désigner des lésions en
relief, plus étendues en surface qu’en hauteur et mesurant plus de
1 cm (exemple : syndrome de Sweet) (Fig. 8).
La lichénification est davantage un syndrome lésionnel nosologi-
quement défini qu’une véritable lésion élémentaire. Elle consiste
en un épaississement de la peau avec exagération de ses sillons,
qui rend apparent son quadrillage normal. Dans les petits losanges
ainsi dessinés se développent des papules plus ou moins saillantes.
On note souvent une pigmentation brun jaunâtre ou violine, de
petites squames adhérentes et des excoriations. Elle résulte d’un
prurit compliqué de grattages ou de frottements répétés (Fig. 9).
Le nodule est une masse palpable, non liquidienne, mesu-
rant plus de 10 mm. Généralement, on entend par nodule une
4 EMC - Dermatologie
Figure 7. Papules regroupées en « anneau » au cours d’un granulome
annulaire.
Figure 8. Deux plaques érythé-
mateuses des jambes au cours d’un
syndrome de Sweet.
Figure 9. Plaque de lichénification réalisant un épaississement de la
peau avec exagération de ses sillons. À noter également la présence
d’érosions linéaires liées au grattage.
lésion ronde ou hémisphérique (exemple : carcinome basocel-
lulaire nodulaire) (Fig. 10, 11). Certains auteurs appellent tout
nodule dépassant 20 mm une tumeur. Les tumeurs ne possèdent en
général pas de caractère inflammatoire et ont tendance à croître.
Tout nodule de grande taille (souvent plus de 5 cm), à extension
hypodermique, est appelé nouure (Fig. 12). Les gommes sont des
productions hypodermiques qui se présentent à leur phase de cru-
dité comme une nouure, mais passent ensuite par une phase de
ramollissement débutant au centre de la gomme, pour aboutir à
l’ulcération avec issue d’un liquide (gommeux) bien particulier
(exemple : gomme syphilitique).
Les végétations sont des excroissances d’allure filiforme, digi-
tée ou lobulée, ramifiées en « chou-fleur », de consistance molle.
La surface de la lésion est formée d’un épiderme aminci et rosé,
ou est couverte d’érosions suintantes et d’ulcérations (exemple :
végétation vénérienne, iodide) (Fig. 13). Elles saignent facilement
après un léger traumatisme. Les verrucosités sont des végétations
dont la surface est recouverte d’un enduit corné, hyperkératosique
souvent grisâtre, plus ou moins épais (exemple : verrue vulgaire,
kératose séborrhéique) (Fig. 14).

Figure 10. Multiples nodules et
tumeurs au cours d’un mycosis
fongoïde.
Figure 11. Nodule arrondi à centre ulcéré et
kératosique au cours d’un kératoacanthome.
Figure 12. Nouures des deux
jambes au cours d’un érythème
noueux.
Figure 13. Végétations vénériennes.
EMC - Dermatologie
Sémiologie cutanée  98-070-A-05
Figure 14. Végétation à surface kératosique,
définissant la verrucosité, au cours d’une verrue
périunguéale.
Figure 15. Vésicule au cours
d’une dyshidrose.
Un cordon est une lésion plus facilement palpable que visible et
dont la sensation lors de la palpation évoque une corde ou une
ficelle (exemple : thrombose veineuse superficielle ou artérite tem-
porale). Ces lésions sont linéaires et plus ou moins sinueuses. Leur
taille est très variable. La reconnaissance aisée de ces cordons jus-
tifie qu’ils soient classés parmi les lésions élémentaires. Un sillon
est un petit tunnel dans la peau qui héberge habituellement un
parasite. Il s’agit souvent de lésions millimétriques à peine visibles
et/ou palpables.
Enfin, une sclérose cutanée (cf. infra) est une anomalie de
la consistance de la peau, avant tout palpable, de même que
l’œdème.
Lésions de contenu liquidien
Lorsqu’il s’agit de lésion de contenu liquidien (il faut percer
le toit de la lésion avec un vaccinostyle ou une aiguille en cas
de doute pour s’assurer du contenu liquidien), les lésions sont
distinguées en fonction de l’aspect du liquide qu’elles contiennent
et de leur taille. Ainsi, une lésion liquidienne, dont le liquide est
clair, mesurant moins de 10 mm, est appelée vésicule ; elle est
appelée bulle lorsqu’elle dépasse 10 mm [11] .
Les vésicules sont parfois évidentes, réalisant une lésion trans-
lucide qui peut être arrondie (hémisphérique) (Fig. 15), conique
(acuminée) ou avoir une dépression centrale (ombiliquée). Mais
elles sont souvent fragiles et passagères, pouvant se rompre en réa-
lisant un suintement, des érosions, des croûtes à bords arrondis,
émiettés ou polycycliques.
On distingue les bulles sous-épidermiques, dont le toit est solide et
qui peuvent reposer sur une peau normale, érythémateuse ou urti-
carienne (exemple : pemphigoïde ou porphyrie cutanée tardive),
des bulles épidermiques, fragiles, souvent spontanément rompues,
se présentant alors comme une érosion bordée d’une collerette
(exemple : pemphigus). Les bulles peuvent contenir un liquide
clair (Fig. 16), trouble ou hémorragique. En cas de lésion bulleuse
très superficielle, sous-cornée, la fragilité de la lésion est extrême,
expliquant la présentation habituelle post-bulleuse arrondie et
squamocroûteuse (exemple : impétigo bulleux).
Lorsque le liquide contenu dans la lésion est d’emblée trouble
ou purulent, on parle de pustule. Parmi les pustules, on distingue
les lésions folliculaires, qui sont acuminées et centrées par un poil
(exemple : folliculite) des lésions non folliculaires, en général plus
planes et non acuminées (Fig. 17). Ce deuxième type de pustule est
en général de siège intraépidermique, très superficiel, sous-corné,
5
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Figure 16. Bulles au cours d’un
pemphigus.
Figure 17. Pustules ombiliquées
au cours d’une varicelle.
Figure 18. Multiples pustules non folliculaires sur fond érythémateux
au cours d’une pustulose exanthématique.
ne laissant parfois apparaître que des microérosions circulaires
(exemple : psoriasis pustuleux) (Fig. 18).
Est-ce que la surface de la peau est normale ?
Toutes les lésions cutanées peuvent comporter une altération
de la surface cutanée. Ces altérations sont alors des adjectifs
permettant de mieux décrire les lésions. Ailleurs, une altération
de la surface de la peau peut être la seule lésion identifiable,
comme par exemple dans les kératodermies palmoplantaires qui
sont la conséquence d’un épaississement de la couche cornée de
l’épiderme. La description précise des altérations de la surface
d’une lésion permet de prévoir une partie des modifications his-
tologiques sous-jacentes. Ces altérations indiquent ce qui se passe
dans l’épiderme et dans la couche cornée. Une surface cutanée
normale signe l’absence de lésion épidermique (en dehors des
anomalies de la pigmentation), traduisant que le processus patho-
logique a lieu dans le derme et/ou l’hypoderme. La surface de la
peau normale est lisse et le microrelief cutané peut être distingué.
Une altération de la surface cutanée se caractérise habituellement
par une perte du microrelief et/ou un épaississement localisé de la
couche cornée et/ou une desquamation et/ou une impression de
rugosité à la palpation et/ou un suintement et/ou une fissuration,
une érosion ou une ulcération.
Une érosion est une perte de la partie superficielle de la peau
(épiderme) qui guérit sans laisser de cicatrice. Il s’agit d’une lésion
humide, suintante, se recouvrant secondairement d’une croûte,
et dont le plancher est recouvert de multiples petits points rouges
(0,1 à 0,2 mm) correspondant aux papilles dermiques. Le terme
6 EMC - Dermatologie
d’excoriation est parfois employé pour désigner une érosion secon-
daire à un traumatisme, le plus souvent le grattage. Une fissure est
une érosion linéaire. Une ulcération est une perte de substance
cutanée plus profonde qui touche l’épiderme et le derme et qui,
si elle guérit, laisse une cicatrice. Les papilles dermiques ne sont
plus visibles et l’ulcération peut se recouvrir d’un enduit fibrineux,
d’une croûte sérosanglante (une ulcération peut saigner) ou d’une
plaque noire (nécrose). La différence entre ces deux lésions repose
donc sur la profondeur de la perte de substance. Un ulcère est une
perte de substance chronique (> 1 mois) sans tendance à la guéri-
son spontanée. Les ulcérations aux points de pression réalisent les
escarres. Une fistule est un pertuis cutané, de profondeur variable,
qui correspond à une communication anormale d’une structure
profonde à la surface de la peau. La fistule peut laisser sourdre un
liquide clair, trouble ou purulent.
Les squames se définissent comme des lamelles de cellules cor-
nées à la surface de la peau. Elles sont peu adhérentes et se
détachent facilement. Elles sont spontanément visibles ou appa-
raissent après un grattage à l’aide d’une curette à bord mousse. Il
est aussi possible de frotter la peau à l’aide d’un morceau de tissu
noir, ce qui les rend apparentes. Il est classique de distinguer :
• des squames scarlatiniformes : squames en grands lambeaux
traduisant une production cornée brutale, intense et transitoire
(exemple : scarlatine) ;
• des squames en « collerette » : squames fines, adhérentes au
centre mais non en périphérie, recouvrant une lésion inflam-
matoire (exemple : pityriasis rosé de Gibert) ;
• des squames pityriasiformes : petites squames fines, peu
adhérentes, blanchâtres et farineuses. Elles sont typiques du
pityriasis capitis (pellicules du cuir chevelu), mais elles peuvent
se voir dans la plupart des dermatoses érythématosquameuses
communes ;
• des squames ichtyosiformes : grandes squames polygonales
comme des écailles de poisson. Les éléments squameux se
détachent habituellement d’un tégument très sec ;
• des squames psoriasiformes : squames blanches, brillantes,
lamellaires, argentées, larges et nombreuses. Elles corres-
pondent à une parakératose sur le plan histologique et sont
caractéristiques du psoriasis.
Une kératose se définit comme un épaississement corné plus
large qu’épais. Elle se caractérise sur le plan clinique par des
lésions circonscrites ou diffuses très adhérentes et dures à la pal-
pation. La sensation à la palpation est tout à fait particulière, car
la kératose donne à la peau une impression de dureté rigide qui
s’avère irréductible à la pression du doigt. Au frottement s’ajoute
une impression de rugosité. L’exploration à la curette confirme
l’impression de dureté ; c’est tout juste si l’on parvient à détacher
quelques squames.
Une corne est une kératose plus épaisse ou plus haute que large.
Une croûte est un dessèchement superficiel d’un exsudat, d’une
sécrétion, d’une nécrose ou d’une hémorragie cutanée. Elle donne
lieu à une sensation de rugosité à la palpation. Elle adhère plus ou
moins aux lésions qu’elle recouvre, mais contrairement aux kéra-
toses, elle peut toujours être détachée à la curette. Il faut toujours
faire tomber la croûte pour examiner la lésion qu’elle recouvre
(ulcération, tumeur, etc.).
La gangrène et la nécrose désignent une portion de tissu cutané
non viable qui tend à s’éliminer. Elles se caractérisent par une
perte de la sensibilité selon tous les modes, un refroidissement puis
secondairement une coloration noire et la formation d’un sillon
d’élimination entre les tissus nécrosés et les tissus sains (Fig. 19).
Est-ce que la consistance de la peau
est normale ?
Certaines lésions sont essentiellement dues à une modification
de la consistance de la peau qui devient trop ou pas assez souple.
Ces lésions sont surtout apparentes à la palpation. L’atrophie cuta-
née se définit par la diminution ou la disparition de tout ou partie
des éléments constitutifs de la peau (épiderme, derme, hypoderme
ou deux, voire trois compartiments). Elle se présente comme un
amincissement du tégument qui se ride au pincement superfi-
ciel, perdant son élasticité, son relief et prenant un aspect lisse et

Figure 19. Altérations de la sur-
face de la peau. Gangrène en
plaque superficielle au cours d’une
angiodermite nécrotique.
nacré. Les vaisseaux dermiques sont souvent visibles. L’atrophie
de l’hypoderme (lipoatrophie) provoque une dépression visible sur
la surface cutanée.
L’altération ou la disparition du tissu élastique entraîne une
perte de l’élasticité de la peau. La peau devient alors lâche et ne
retrouve plus son aspect initial après un pincement, mais garde
la marque qu’on lui a imprégnée. Il se forme des ridules, des rides,
voire un authentique cutis laxa (relâchement de la peau qui pend
et qui ne revient pas sur elle quand on l’étire). Toutes ces lésions
correspondent à des plis cutanés permanents dans une topogra-
phie où la peau n’est habituellement pas constamment plissée.
Parfois, c’est seulement au palper qu’on peut détecter l’atrophie.
Ainsi, la palpation de l’anétodermie donne au doigt la sensation de
pénétrer dans une véritable dépression, alors qu’à l’inspection, la
peau à cet endroit semble au contraire faire saillie.
La sclérose est une augmentation de consistance des éléments
constitutifs du derme et parfois de l’hypoderme, rendant le glisse-
ment des téguments plus difficile. Le tégument est induré et perd
sa souplesse normale. L’atrophie s’associe souvent à une sclérose
cutanée pour donner lieu à un état scléroatrophique. Une cica-
trice peut ainsi être atrophique, scléroatrophique ou au contraire
hypertrophique.
Lésions intriquées
Toutes les lésions précédentes peuvent s’associer et réaliser de
vrais syndromes. Ainsi, les macules, les papules et les plaques
rouges sont souvent squameuses et réalisent le groupe des affec-
tions érythématosquameuses. Les papules peuvent réaliser de
nombreuses associations lésionnelles dont la reconnaissance est
essentielle : papulovésicule, papulopustule, papule kératosique,
papule nécrotique, etc. La sclérose et l’atrophie sont souvent asso-
ciées (scléroatrophie). Néanmoins, il ne faut pas perdre de vue
qu’une même maladie peut se manifester par différentes lésions
élémentaires. Ainsi, une dermatose aussi commune que le psoria-
sis peut être classée, selon les malades, tantôt parmi les lésions
papuleuses ou papulosquameuses, tantôt parmi les pustules, tan-
tôt parmi les érythrodermies. De plus, chez le même malade,
plusieurs types de lésions peuvent coexister.
 Autres signes
La palpation linéaire ferme à l’aide d’une pointe mousse permet
de rechercher un dermographisme. La friction de certaines lésions
provoque une réaction urticarienne, appelée signe de Darier, carac-
téristique des mastocytoses.
Une traction de la peau normale et/ou péribulleuse permet
parfois de provoquer un décollement cutané : ce signe de Nikolsky
se produit dans les maladies bulleuses intraépidermiques, dans la
nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) et dans cer-
taines maladies bulleuses jonctionnelles (épidermolyse bulleuse
EMC Dermatologie
Sémiologie cutanée  98-070-A-05
“ Point fort
Il faut toujours préciser la distribution d’une dermatose,
chercher un arrangement et/ou une configuration remar-
quable et repérer toutes les lésions élémentaires présentes.
En s’aidant des trois questions suivantes, il est possible
d’identifier les principales lésions élémentaires :
• Est-ce que la lésion est palpable ?
• Est-ce que la surface de la lésion est altérée ?
• Est-ce que la consistance de la peau est normale ?
acquise). Une bulle qui s’étend alors que l’on exerce une pression
verticale sur son sommet est un équivalent de ce signe.
Une pression verticale permet aussi de rechercher la dépressi-
bilité d’un œdème (signe du « godet »), d’apprécier un temps de
recoloration capillaire (le temps qu’il faut pour obtenir une cou-
leur normale, rose, de la peau après blanchiment par la pression),
de rechercher des altérations du derme dans certaines lésions,
comme dans les neurofibromes ou les anétodermies qui sont
dépressibles.
Le pincement de la peau permet, l’épiderme et le derme
étant mobiles sur l’hypoderme, de localiser les lésions hypoder-
miques ou plus profondes au-dessus desquelles la peau se laisse
normalement plisser. Les nodules intradermiques, comme les
dermatofibromes, peuvent également être localisés ainsi car le
plissement de la peau entraîne la formation de fossettes au-dessus
des lésions.
Le grattage, par l’ongle ou à l’aide d’une curette mousse (de
Brocq), de certaines lésions permet de faire apparaître la des-
quamation caractéristique du psoriasis (signe de « la bougie » :
blanchiment initial, puis si l’on persiste, le signe de la « rosée
sanglante » : hémorragie punctiforme inframillimétrique des vais-
seaux superficiels des papilles dermiques) ou de provoquer un
purpura linéaire (exemple : amylose).
 Signe fonctionnel : prurit
Le prurit est le seul signe fonctionnel spécifique de la peau. C’est
une sensation qui provoque le besoin de se gratter. Il peut être
localisé (exemple : cuir chevelu), régional (exemple : un membre)
ou diffus. Sa chronologie et ses circonstances d’apparition doivent
être précisées : diurne, nocturne, à l’effort, à l’eau, etc. Son inten-
sité rend compte de la gêne entraînée et on peut distinguer trois
niveaux :
• intermittent, tolérable ;
• permanent, durable mais résistible, surtout diurne ;
• incoercible, irrésistible, insomniant.
Un prurit peut être lésionnel, entraînant alors des signes sur
la peau comme par exemple des nodules fermes, très durs à
la palpation dans le cadre du prurigo nodulaire (de Hyde). Des
lésions de grattage non spécifiques sont fréquentes : érosions
linéaires, papules excoriées, lichénification, pigmentation, etc. Il
peut aussi s’intégrer dans une dermatose prurigineuse et accom-
pagner des lésions dermatologiques plus spécifiques, qu’il faut
toujours rechercher. Parfois, elles sont évidentes comme dans
l’urticaire, mais parfois elles peuvent être discrètes comme les
sillons scabieux. Le prurit est dit « sine materia » en l’absence
de toute lésion dermatologique élémentaire.
Les autres signes fonctionnels en rapport avec des affections
cutanées (douleur, dysesthésie, troubles de la transpiration, into-
lérance à la chaleur, etc.) ne sont pas abordés ici.
 Conclusion
En dermatologie, plus que dans n’importe quelle autre dis-
cipline médicale, l’examen physique est l’élément déterminant
7
98-070-A-05  Sémiologie cutanée

de la démarche diagnostique. Une connaissance parfaite de la
sémiologie dermatologique est donc indispensable. Il est donc
essentiel de connaître – et de savoir reconnaître – les différentes
lésions décrites dans ce chapitre. L’examen dermatologique doit
permettre d’identifier la ou les lésions élémentaires, de reconnaître
une éventuelle configuration et/ou arrangement remarquable et
d’apprécier la distribution des lésions. Cette démarche permet de
diagnostiquer de nombreuses maladies, sans recours aux examens
complémentaires, un privilège rare à notre époque.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
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review of the literature and some recommendations. Br J Dermatol
1994;132:221–5.
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living gross pathology of the skin. Ontario: Manticore Publishers; 1998.
[3] Lipsker D. Lésions élémentaires de la peau : séméiologie cutanée. EMC
(Elsevier Masson, SAS, Paris), Dermatologie, 98-045-A-10, 2007.
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1987;130(Suppl.):1–16.
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W.B. Saunders; 1996.
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dermatology. Oxford: Blackwell Scientific Publication; 1998.
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logy: a color guide to diagnosis and treatment. Philadelphia: FA Davis;
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and text. London: Wolfe publishing; 1993.
[9] Sams WM, Lynch PJ. Principles and practice of dermatology. Edin-
burgh: Churchill Livingstone; 1990.
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infections sexuellement transmissibles. Paris: Elsevier Masson; 2009.
[11] Nast A, Griffiths CE, Hay R, Sterry W, Bolognia JL. The 2016 Inter-
national League of Dermatological Societies’ revised glossary for the
description of cutaneous lesions. Br J Dermatol 2016;174:1351–8.
Pour en savoir plus
Lipsker D. Guide de l’examen clinique et du diagnostic en dermatologie.
Paris: Elsevier Masson; 2010.

A. Kieny, Chef de clinique, assistant hospitaliser.

D. Lipsker, Professeur des Universités, praticien hospitalier (dan.lipsker@chru-strasbourg.fr).
Faculté de médecine et clinique dermatologique, Université de Strasbourg, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, 1, place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg
cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Kieny A, Lipsker D. Sémiologie cutanée. EMC - Dermatologie 2023;25(4):1-8 [Article 98-070-A-05].

夽 Pourcitation, ne pas utiliser la référence ci-dessus de cet article, mais la référence de la version originale publiée dans EMC – Traité de Médecine
Akos 2020;23(1):1-8 [Article 2-0646].
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(19)41509-3

8 EMC - Dermatologie
  98-710-A-10

Dermatoses associées aux hémopathies

malignes
C. Lepelletier, J.-D. Bouaziz

Résumé : Les hémopathies malignes sont définies par un trouble de la multiplication et/ou de la diffé-
renciation des cellules d’une lignée hématopoïétique lymphoïde ou myéloïde. En dehors des événements
infectieux et de la iatrogénie, on distingue deux principaux types de manifestations cutanées des hémo-
pathies malignes : les localisations cutanées spécifiques, correspondant à l’envahissement de la peau
par des cellules tumorales, et les dermatoses satellites liées à une dysrégulation immunitaire induite par
le clone tumoral (dermatoses neutrophiliques, dermatoses bulleuses auto-immunes, manifestations vas-
culaires). Dans les deux cas, reconnaître ces manifestations cutanées est un enjeu diagnostique majeur
pour le dermatologue, ces manifestations pouvant faire découvrir l’hémopathie ou modifier la prise en
charge de celle-ci du fait de leur impact pronostique.
© 2023 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Hémopathie myéloïde ; Localisation spécifique ; Dermatose satellite ; Dermatose neutrophilique ;

Prurit ; Gammapathie monoclonale de signification cutanée ; Infection cutanée

Plan • les localisations cutanées spécifiques, correspondant à un enva-

■ Introduction
■ Localisations spécifiques cutanées
Localisations cutanées des hémopathies myéloïdes
Localisations cutanées des hémopathies lymphoïdes
■ Dermatoses satellites des hémopathies malignes
Dermatoses satellites des hémopathies myéloïdes.
Dermatoses satellites des hémopathies lymphoïdes
hissement le plus souvent dermique par des cellules tumorales ;
1 • les dermatoses satellites, dont la nature et la physiopathologie
sont très variables d’une hémopathie à une autre.
1
Les dermatoses le plus fréquemment rencontrées en fonction
1
de l’hémopathie sous-jacente sont résumées dans le Tableau 1.
3
Les hémopathies malignes primitivement cutanées (lym-
4 phomes cutanés primitifs) ne sont pas abordées dans ce chapitre.
4
6

 Localisations spécifiques cutanées

■ Conclusion 8

Les localisations spécifiques correspondent à une localisation

 Introduction
Les hémopathies malignes sont définies par un trouble de
la multiplication et/ou de la différenciation des cellules d’une
lignée hématopoïétique. On distingue, en fonction de la lignée
atteinte, les hémopathies myéloïdes (leucémies aiguës myéloïdes
[LAM], syndromes myélodysplasiques [SMD] et myéloprolifératifs
[SMP]) des hémopathies lymphoïdes (leucémies aiguës lym-
phoïdes, leucémies lymphoïdes chroniques [LLC], lymphomes et
gammapathies monoclonales liées à un clone plasmocytaire).
Des manifestations cutanées peuvent révéler le diagnostic de
l’hémopathie, indiquer un tournant évolutif de la maladie, ou
bien être de nature iatrogène (infections, toxicité des chimiothé-
rapies).
En dehors des événements infectieux (Fig. 1, 2) et de la iatro-
génie, on distingue deux principaux types de manifestations
cutanées des hémopathies malignes :
cutanée des cellules hématopoïétiques clonales, qu’elles soient
issues de la moelle osseuse ou des tissus lymphoïdes. Elles cor-
respondent le plus souvent à des papules, nodules, plaques ou
tumeurs infiltrés, en particulier au cours des hémopathies myé-
loïdes.
Localisations cutanées des hémopathies
myéloïdes
L’infiltration de la peau par des cellules blastiques, ou leu-
kemia cutis (LC), a une incidence très variable en fonction de
l’hémopathie sous-jacente. Elle pourrait être présente dans 3 à 8 %
des LAM et jusqu’à 50 % des formes hyperleucocytaires (ancien-
nement dénommées LAM4 et LAM5) [1] . Les LAM représenteraient
80 % des hémopathies associées aux LC [2] .
Cliniquement, il s’agit le plus souvent de lésions multiples à
type de papulonodules violacés ou érythémateux, très fermes, à

EMC - Dermatologie 1
Volume 25 > n◦ 4 > novembre 2023
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0319(23)85692-8
98-710-A-10  Dermatoses associées aux hémopathies malignes

Tableau 1.
Principales manifestations dermatologiques en fonction des hémopathies.
Hémopathie Localisations spécifiques cutanées Dermatoses satellites
LAM Leukemia cutis a (LAM4, 5) Dermatoses neutrophiliques (SS, HEN, PG)
Vascularites
SMD Leukemia cutis a Dermatoses neutrophiliques a (SS)
Rare : myelodysplasia cutis Vascularites
Polychondrite atrophiante
SMP Exceptionnelles a Acrosyndromes
Hyperviscosité
Prurit aquagénique
Dermatoses neutrophiliques
LAL Exceptionnelles (nodules ± ulcérés)
LLC Infiltration violine des extrémités, isomorphisme Vascularite
Cryoglobulinémie
« Papulose T »
Pemphigus paranéoplasique
Lymphome Exceptionnelles (nodules ± ulcérés) Prurit sine materia
Attention, atteinte cutanée précoce : LAI, LCDP Pemphigus paranéoplasique
Cryoglobulinémie
Vascularite
Gammapathie monoclonale Rares : plasmocytome, spicules folliculaires, Amylose AL
macroglobulinose Cryoglobulinémie
POEMS
Cutis laxa
Syndrome de Schnitzler
Scléromyxœdème
Xanthomes, xanthogranulomes
Dermatoses neutrophiliques (PG, PSC, EED)

EED : erythema elevatum diutinum ; HEN : hidradénite eccrine neutrophilique ; LAI : lymphome angio-immunoblastique ; LAL : leucémie aiguë lymphoblastique ; LAM : leu-
cémie aiguë myéloïde ; LCDP : leucémie à cellules dendritiques plasmacytoïdes ; LLC : leucémie lymphoïde chronique ; PG : pyoderma gangrenosum ; POEMS : polyneuropathy,
organomegaly, endocrinopathy, monoclonal component, skin changes ; PSC : pustulose sous-cornée ; SMD : syndrome myélodysplasique ; SMP : syndrome myéloprolifératif ;
SS : syndrome de Sweet.
a
Manifestation cutanée réputée péjorative dans le pronostic de l’hémopathie.

Figure 2. Multiples lésions nécrotiques sur fond érythémateux chez un

patient atteint d’une aspergillose invasive (cliché de la photothèque de
l’hôpital Saint-Louis, Paris).

Figure 1. Bulle nécrotique sur fond inflammatoire au cours d’un

ecthyma gangrenosum à Pseudomonas aeruginosa (cliché de la photo-
thèque de l’hôpital Saint-Louis, Paris).
surface brillante et lisse, siégeant avec prédilection sur les extré-
mités et le tronc (Fig. 3) [2] , apparaissant rapidement en quelques
jours à quelques semaines. Les lésions sont parfois hémorragiques,
et le plus souvent indolores et non prurigineuses. Il n’y a habituel-
lement pas de signes épidermiques, l’infiltrat cellulaire siégeant
avec prédilection dans le derme. Une hypertrophie gingivale peut
également être présente. Rarement, l’atteinte cutanée peut être
unique (nodule verdâtre du tronc dans le cadre des sarcomes myé-
loïdes, anciennement appelés chloromes).
Un sous-type particulier de LC est la vascularite leucémique,
qui correspond à l’infiltration des cellules blastiques dans les
vaisseaux en entraînant leur destruction. Elle peut se présenter
sous la forme de lésions purpuriques infiltrées ou d’une éruption
vésiculobulleuse [3] .
Au cours des LAM, la LC est le plus souvent précoce et peut
révéler la maladie. Sa survenue est de mauvais pronostic, comme
l’ont montré plusieurs études, et notamment une étude de cohorte
rétrospective très récente [4] . Une biopsie cutanée est donc indis-
pensable afin de documenter la LC, qui peut aboutir à une
intensification de traitement. La biopsie cutanée montre un infil-
trat dermique dense constitué de cellules blastiques exprimant le
cluster de différenciation 68 (CD68), le CD33 et la myélopéroxy-
dase en immunohistochimie.
Au cours des SMD, deux types de localisations spécifiques
peuvent être observés : la LC et la myelodysplasia cutis. La LC
présente habituellement les mêmes caractéristiques cliniques et

2 EMC - Dermatologie

Figure 3. Multiples tumeurs infiltrées du tronc de leukemia cutis (cliché
de la photothèque de l’hôpital Saint-Louis, Paris).
“ Point important
Infections et hémopathies
Le risque infectieux est clairement majoré chez les patients
atteints d’hémopathies malignes (insuffisance médullaire,
iatrogénie).
Dans ce contexte, les infections cutanées :
• sont le plus souvent primitives (inoculation de germes
nosocomiaux ou de réservoir environnemental) ; elles
peuvent toutefois également survenir au cours d’une
septicémie (se traduisant souvent par des lésions mono-
morphes des extrémités et du tronc) ou par extension
d’une infection profonde ;
• peuvent prendre un aspect clinique faussement rassu-
rant en cas de neutropénie ;
• doivent faire pratiquer systématiquement une biop-
sie cutanée avec envoi en bactériologie, mycologie et
anatomopathologie, la sémiologie clinique étant peu spé-
cifique dans ce contexte (aspect similaire par exemple
de bulle hémorragique d’évolution nécrotique sur fond
érythémateux pour un ecthyma gangrenosum à Pseudomo-
nas aeruginosa ou pour un embole septique au cours d’une
aspergillose invasive).
histologiques qu’au cours des LAM, mais peut parfois être de
présentation trompeuse (exanthème maculopapuleux). La LC au
cours des SMD est de très mauvais pronostic, car annonçant le
plus souvent une transformation du SMD en LAM [5, 6] .
La myelodysplasia cutis correspond à l’infiltration du derme par
des cellules tumorales, mais non blastiques, et se présenterait le
plus souvent sous la forme de plaques érythémateuses annulaires,
associées à de la fièvre et des arthralgies, avec un bien meilleur pro-
nostic que la LC. La distinction histologique entre les deux entités
repose sur des critères cytologiques et immunohistochimiques [6] .
Au cours des SMP, l’atteinte cutanée spécifique est très rare,
surtout rapportée au cours des leucémies myélomonocytaires
chroniques [7] , et serait également de mauvais pronostic [8] .
Localisations cutanées des hémopathies
lymphoïdes
Les leucémies aiguës lymphoblastiques et les lymphomes B
et T systémiques peuvent exceptionnellement envahir la peau
sous la forme de nodules ou de tumeurs nécrotiques ou
ulcérées d’apparition très rapide. Le diagnostic est en règle
EMC - Dermatologie
Dermatoses associées aux hémopathies malignes  98-710-A-10
générale aisé, car survenant après plusieurs mois ou années
d’évolution d’une hémopathie connue. Contrairement aux
hémopathies myéloïdes, cette atteinte spécifique ne révèle
qu’exceptionnellement la maladie et n’est pas un facteur pronos-
tique per se.
Plusieurs types d’hémopathies lymphoïdes se manifestent tou-
tefois par des tableaux particuliers et trompeurs qui sont à
connaître.
Le lymphome angio-immunoblastique (LAI) est un lym-
phome T périphérique non hodgkinien rare, dérivé des
lymphocytes T helper folliculaires. Le dermatologue est en pre-
mière ligne dans le diagnostic de cette affection de pronostic
redoutable, les manifestations cutanées annonçant fréquemment
la maladie et étant présentes dans 40 à 50 % des cas. Le tableau
clinique est polymorphe : il s’agit le plus souvent d’un exan-
thème maculopapuleux peu spécifique, mimant un exanthème
viral ou une toxidermie, particulier par son caractère prolongé et
l’association progressive à des manifestations dysimmunitaires,
des signes généraux, une polyadénopathie et une splénomé-
galie. Il peut également se présenter sous la forme de lésions
urticariennes, de vascularite, de plaques ou de nodules infiltrés.
L’histologie est d’interprétation difficile (infiltrat lymphocytaire
dermique peu spécifique), et la suspicion diagnostique doit impé-
rativement être communiquée au pathologiste, qui recherche
l’expression de marqueurs T helper folliculaires (CXC motif che-
mokine ligand 13 [CXCL13], programmed cell death 1 [PD1], B-cell
lymphoma 6 [BCL6], CD10) et d’Epstein-Barr encoded RNA (EBER)
pour étayer le diagnostic [9, 10] .
Au cours des LLC, l’atteinte cutanée spécifique peut être de deux
types : isolée, se présentant le plus souvent comme une infiltration
violine touchant le nez et les oreilles, ou associée à une patholo-
gie infectieuse ou néoplasique non liée, telle que des cicatrices
de varicelle ou une maladie de Bowen (recrutement de cellules
tumorales vers les zones inflammatoires ou isomorphisme) [11] .
La présence d’un infiltrat lymphocytaire atypique monotypique
fait parfois découvrir le diagnostic. Toutefois, la présence d’une
atteinte cutanée spécifique ne semble pas avoir de signification
pronostique [11] .
Les leucémies à cellules dendritiques plasmacytoïdes (LCDP)
sont des hémopathies rares, mais de très mauvais pronostic,
touchant plutôt les sujets de plus de 65 ans. Là encore, le der-
matologue est en première ligne diagnostique, puisque la peau
est atteinte dans 90 % des cas [12, 13] , le plus souvent à la phase
initiale. Il s’agit le plus souvent de papules ou nodules ecchymo-
tiques (Fig. 4), siégeant sur le tronc, fréquemment associés à des
cytopénies et à des signes généraux.
Le lymphome T de l’adulte (adult T-cell leukemia/lymphoma
[ATLL]) est une hémopathie secondaire au human T-lymphotropic
virus 1 (HTLV-1), qui est endémique aux Caraïbes et au Japon. Des
lésions cutanées spécifiques sont présentes dans plus de la moi-
tié des cas [14] . Celles-ci peuvent être très variées, et notamment
ressembler au mycosis fongoïde, dont elles doivent être distin-
guées [15, 16] . Les formes érythrodermiques et papulonodulaires
sont de mauvais pronostic.
L’atteinte cutanée spécifique au cours des myélomes multiples
(plasmocytome cutané secondaire) est exceptionnelle, mais de
très mauvais pronostic [17] . Il s’agit le plus souvent de nodules
rosés multiples, plus rarement de plaques infiltrées, survenant
après plusieurs années d’évolution de l’hémopathie. La biop-
sie cutanée montre un infiltrat fait de plasmocytes atypiques
et parfois de cellules plasmablastiques. Cette entité ne doit
pas être confondue avec le plasmocytome cutané primitif, qui
appartient aux lymphomes B cutanés primitifs. Au cours des
gammapathies monoclonales et de la maladie de Waldenström,
l’immunoglobuline (Ig) monoclonale peut également être retrou-
vée sous forme intacte dans la peau : il s’agit de l’exceptionnelle
hyperkératose folliculaire spiculée siégeant avec prédilection sur
le nez et les extrémités [18, 19] et de la macroglobulinose cutanée.
Celle-ci se manifeste par des petites papules couleur peau nor-
male parfois excoriées, ombiliquées ou hémorragiques des faces
d’extension des extrémités (Fig. 5). Elles sont le plus souvent
asymptomatiques et n’auraient pas de signification pronostique.
La biopsie cutanée montre un dépôt d’IgM monotypique dans le
derme superficiel.
3
98-710-A-10  Dermatoses associées aux hémopathies malignes
Figure 4. Nodule ecchymotique du front chez un patient atteint de
leucémie à cellules dendritiques plasmacytoïdes (cliché de la photothèque
de l’hôpital Saint-Louis, Paris).
On distingue ainsi les manifestations cutanées spécifiques qui
peuvent faire découvrir l’hémopathie (LC, LAI, LLC, LCDP, ATLL)
et celles qui peuvent modifier la prise en charge de celle-ci du fait
de leur impact pronostique (LC, SMP).
 Dermatoses satellites
des hémopathies malignes
Il s’agit de manifestations cutanées en lien avec l’hémopathie
sous-jacente. On préfère dans ce contexte le terme de derma-
toses « satellites » au terme de « paranéoplasiques », leurs
évolutions respectives pouvant parfois être dissociées. Leur phy-
siopathologie est très variable. Comme pour les localisations
spécifiques, reconnaître ces dermatoses est un enjeu diagnos-
tique majeur, puisqu’elles peuvent soit révéler une hémopathie,
soit avoir une signification pronostique et modifier la stratégie
thérapeutique. Les examens complémentaires de première inten-
tion recommandés devant ces dermatoses possiblement satellites
d’une hémopathie maligne sont résumés dans le Tableau 2.
Dermatoses satellites des hémopathies
myéloïdes.
Dermatoses neutrophiliques
Les dermatoses neutrophiliques (DN) appartiennent au spectre
des maladies auto-inflammatoires polygéniques. Elles sont carac-
térisées par un infiltrat de polynucléaires cutané stérile, la
possibilité de formes de transition d’une forme à une autre, la
bonne réponse aux corticoïdes et la fréquente association à une
pathologie sous-jacente [20] . Les pathologies le plus fréquemment
associées varient en fonction du type de DN.
Au sein de ces DN, le syndrome de Sweet (SS) est caractérisé par
l’apparition brutale, parfois après un syndrome pseudo-grippal,
de papulonodules érythématoviolacés bien limités, sensibles,
d’aspect mamelonné, siégeant avec prédilection sur le haut du
corps, et s’accompagnant fréquemment de fièvre, d’arthralgies
et d’un syndrome inflammatoire biologique. La biopsie cutanée
montre un infiltrat de polynucléaires neutrophiles (PNN) matures
4 EMC - Dermatologie
Figure 5. Petites papules hémorragiques du talon correspondant à une
localisation cutanée de maladie de Waldenström (cliché de la photo-
thèque de l’hôpital Saint-Louis, Paris).
intacts dans le derme superficiel et un œdème sous-épidermique
parfois massif. On distingue les SS classiques, qui rendraient
compte de près de 60 % des cas [21] (femme jeune, postinfec-
tieux), les SS médicamenteux (10 % des cas) et les SS associés à
des néoplasies. Au sein de ces derniers, les hémopathies myéloïdes
sont de loin les plus fréquentes (80 % des SS associés aux néopla-
sies), et en particulier les LAM et les SMD [22] . Les SS au cours
des LAM surviennent le plus souvent dans les 7 jours suivant
le début de la chimiothérapie (azacytidine, inhibiteurs de FMS-
like tyrosine kinase 3 [FLT3], acide tout transrétinoïque [ATRA]) et
sont d’évolution rapidement favorable, sous corticoïdes ou spon-
tanément. La chimiothérapie ne doit pas être contre-indiquée [23]
et la survenue de SS ne semble pas avoir de signification pro-
nostique. Les SS au cours des SMD sont de présentation plus
atypique : absence de fièvre et d’arthralgies, cytopénies, caractère
chronique et/ou récidivant, histologie histiocytoïde [22, 23] . Le SS
histiocytoïde se différencie histologiquement de la myelodyspla-
sia cutis dans laquelle l’infiltrat dermique est constitué de cellules
tumorales (cellules immatures de taille moyenne, ayant un cyto-
plasme éosinophilique abondant et un noyau incurvé en « noix
de cajou » ou une anomalie pseudo-Pelger [6] ). Le SS peut précéder
la découverte du SMD de plusieurs années. Sa survenue chez un
patient âgé et/ou la présence des atypies ci-dessus doit faire pro-
poser une surveillance hématologique prolongée. Le SS pourrait
indiquer une acutisation du SMD et être de mauvais pronostic [23] .
La survenue de SS au cours des hémopathies myéloïdes pourrait
être expliquée par la différenciation des cellules myéloïdes tumo-
rales en PNN d’allure mature infiltrant la peau, sous l’effet d’un
traitement favorisant ou du fait du phénotype tumoral [24] . Les SS
sont plus rarement rapportés au cours des SMP et des hémopathies
lymphoïdes.
Toujours parmi les DN, l’hidradénite eccrine neutrophilique
(HEN) se caractérise classiquement par la survenue brutale de
plaques ou nodules inflammatoires siégeant sur le haut du corps,
mais la présentation peut être très polymorphe. L’évolution est
toujours spontanément favorable en moins de 2 semaines. Le
diagnostic est histologique, mettant en évidence de façon carac-
téristique un infiltrat fait de PNN matures autour des glandes
sudoripares. Il survient quasi constamment après l’administration
de cytarabine pour une LAM. Là encore, la survenue d’une HEN
ne doit pas contre-indiquer la poursuite de la chimiothérapie.
 Dermatoses associées aux hémopathies malignes  98-710-A-10

Tableau 2.
Conduite à tenir pour rechercher une hémopathie devant une dermatose possiblement paranéoplasique.
Tableau clinicohistologique
Dermatose neutrophilique
Polychondrite atrophiante
Vascularites
Prurit aquagénique
Prurit sine materia
Pemphigus paranéoplasique
Hémopathie sous-jacente Autres étiologies possibles (liste Examens complémentaires systématiques de
possible non exhaustive) première intention à la recherche d’une hémopathie
LAM Maladies inflammatoires du tube NFS
SMD digestif ; rhumatismes Frottis sanguin
MGUS inflammatoires ; connectivites ; Électrophorèse des protéines sériques
LLC grossesse ; néoplasies solides... Si sexe masculin et âge > 50 ans : ajouter myélogramme
avec cytologie, cytogénétique, biologie moléculaire
Si âge > 65 ans : ajouter immunofixation
SMD Idiopathique NFS, frottis sanguin
Si sexe masculin et âge > 50 ans : ajouter myélogramme
avec cytologie, cytogénétique, biologie moléculaire
SMD Maladies auto-immunes et NFS
Lymphomes inflammatoires, Frottis sanguin
cryoglobulinémie, infections Dosage des LDH
(endocardite infectieuse, VHC...), Scanner ou PET-scanner a
iatrogénie, néoplasies solides...
SMP Urticaire aquagénique NFS
Frottis sanguin
Si technique disponible : recherche des
mutations JAK2/CALR/MPL
Maladie de Hodgkin Cholestase, dysthyroïdie, carence NFS
martiale, séropositivité VIH, Frottis sanguin
insuffisance rénale chronique, Dosage des LDH
iatrogénie... Scanner ou PET-scanner a
Lymphomes Néoplasies solides NFS
LLC Frottis sanguin
Maladie de Castleman Dosage des LDH
PCR sanguine HHV8
Phénotypage lymphocytaire (recherche d’une
population monotypique)
Scanner ou PET-scanner a

HHV8 : herpèsvirus humain 8 ; LAM : leucémie aiguë myéloïde ; LDH : lactates-déshydrogénases ; LLC : leucémie lymphoïde chronique ; MGUS : gammapathie monoclonale
de signification indéterminée ; NFS : numération formule sanguine ; PCR : polymérisation en chaîne ; PET : positon emission tomography ; SMD : syndrome myélodysplasique ;
SMP : syndrome myéloprolifératif ; VHC : virus de l’hépatite C ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
a
Scanner thoraco-abdomino-pelvien injecté ou PET-scanner selon les disponibilités locales, les contre-indications éventuelles du patient, les éléments d’orientation
diagnostique.

Le pyoderma gangrenosum est plus rare au cours des hémopathies
myéloïdes. Il se manifeste par un ou plusieurs ulcères doulou-
reux, le plus souvent localisés aux membres inférieurs, d’extension
rapidement centrifuge, à bordure nette et creusée de clapiers puru-
lents. Le diagnostic positif repose sur un faisceau d’arguments
cliniques, histologiques et microbiologiques. Lorsqu’il est asso-
cié aux hémopathies myéloïdes, il serait plus volontiers bulleux,
intéressant le chef, avec des bordures hémorragiques entourées
d’un halo gris-bleu [22] . Il a également été rapporté au cours des
gammapathies monoclonales.
L’erythema elevatum diutinum et la pustulose sous-cornée sont
surtout rapportés en association avec les gammapathies mono-
clonales et sont abordés plus bas.
récidivante du cartilage des oreilles, du larynx, de l’arbre trachéo-
bronchique et du nez. Des manifestations dermatologiques sont
présentes chez 20 à 40 % des patients [27] : il s’agit de DN, d’aphtose
bipolaire, de purpura nécrotique. Une atteinte cardiaque et/ou
articulaire peut également être associée. Parmi les patients atteints
de PCA, ceux qui avaient également un SMD étaient plus âgés,
de sexe masculin, avec davantage de signes généraux, de DN,
une atteinte réfractaire au traitement de fond et un moins bon
pronostic.
On recherche ainsi de façon systématique un SMD devant une
PCA, en particulier lorsque le diagnostic est porté chez un sujet
masculin de plus de 55 ans.

Vascularite des petits vaisseaux et périartérite
noueuse
La survenue de vascularite des petits vaisseaux et de périarté-
rite noueuse paranéoplasique au cours d’hémopathies myéloïdes,
en particulier de SMD, a été rapportée [1] . L’atteinte cutanée est
plus fréquente que les autres atteintes viscérales et serait pré-
coce, pouvant précéder le diagnostic d’hémopathie dans un quart
des cas [25] . La présentation clinicohistologique ne serait toutefois
pas spécifique. Il convient, bien sûr, de distinguer une vascu-
larite paranéoplasique d’une infiltration des vaisseaux par des
cellules blastiques (LC à type de vascularite) et des vascularites
infectieuses.
Polychondrite chronique atrophiante
La polychondrite chronique atrophiante (PCA) est une connec-
tivite rare, associée aux SMD chez près d’un patient sur six
d’après une étude rétrospective récente [26] (beaucoup plus rare-
ment aux lymphomes). Elle est caractérisée par une inflammation
Syndrome VEXAS
Les manifestations auto-inflammatoires décrites ci-dessus (DN,
PCA, vascularite), survenant chez des sujets de sexe masculin
à partir de 50–60 ans en association avec un SMD, ou plus
rarement avec une gammapathie monoclonale de signification
indéterminée (MGUS), sont fréquemment associées à la présence
d’une mutation somatique de UBA1. Il s’agit d’un gène impliqué
dans l’ubiquitination (modification post-traductionnelle d’une
protéine, pouvant notamment entraîner sa destruction par le pro-
téasome). L’équipe à l’origine de cette découverte a proposé le
terme de VEXAS syndrome (vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoin-
flammatory, somatic) [28] . Les manifestations cutanées sont très
fréquentes au cours de ce syndrome (83,5 à 88 % des patients
selon les séries [28, 29] ) et le premier symptôme rapporté dans près
de deux tiers des cas [30] . Il s’agit le plus souvent de maculopa-
pules érythémateuses multiples du tronc, arciformes, évoluant par
poussées, parfois de livedo et de réactions aux points d’injection.
Les biopsies cutanées montrent un infiltrat dermique de cellules
myéloïdes immatures associées en proportion variable à des PNN
matures, des lymphocytes, des histiocytes [30] . Il s’y associe de

EMC - Dermatologie 5
98-710-A-10  Dermatoses associées aux hémopathies malignes
façon variable de la fièvre, une altération de l’état général, une
atteinte pulmonaire ou oculaire, une PCA, des thromboses vei-
neuses [29] . Des anomalies hématologiques, le plus souvent un
SMD, sont présentes dans la moitié des cas.
Manifestations vasculaires
Au cours des SMP, on peut observer des manifestations vascu-
laires en lien avec l’hyperviscosité sanguine : livedo, phlébites
superficielles (polyglobulie de Vaquez), ulcères de jambe (leucé-
mie myéloïde chronique), érythermalgie. Cette dernière est un
acrosyndrome se manifestant de façon paroxystique à la chaleur
par la survenue d’un érythème chaud et douloureux des extré-
mités, soulagé par l’immersion de celles-ci dans l’eau froide. Elle
peut être d’origine génétique, idiopathique, ou secondaire à un
SMP. La survenue d’une érythermalgie après l’âge de 40 ans doit
systématiquement faire rechercher une polyglobulie de Vaquez,
une thrombocytémie essentielle, plus rarement un autre SMP.
Prurit aquagénique
L’apparition d’un prurit aquagénique est très évocatrice de SMP
et doit systématiquement le faire rechercher [31] . Il est à distinguer
cliniquement de l’urticaire aquagénique. Le prurit aquagénique
serait présent chez plus de 40 % des patients atteints de poly-
globulie de Vaquez, et évoluerait dans la moitié des cas avant
le diagnostic de l’hémopathie. Le prurit survient après un court
contact avec l’eau et dure plusieurs minutes après l’arrêt de la sti-
mulation. Il est souvent d’intensité modérée, mais peut conduire
à une véritable hydrophobie chez les patients atteints.
Ulcérations muqueuses
La présence d’ulcérations muqueuses serait la principale
manifestation dermatologique au cours des syndromes hyperéo-
sinophiliques (SHE) myéloïdes et serait de mauvais pronostic [32] .
L’histologie montre un infiltrat riche en éosinophiles. Des hémor-
ragies sous-unguéales et des papuloses lymphomatoïdes ont
également été rapportées. Ce SMP survient exclusivement chez
les hommes et est volontiers associé à des cytopénies, une spléno-
mégalie, des événements thromboemboliques, des manifestations
pulmonaires. Une hypervitaminose B12 et une élévation de la tryp-
tase sont évocatrices.
Dermatoses satellites des hémopathies
lymphoïdes
Prurit sine materia
Un prurit sine materia intense et généralisé peut révéler une
maladie de Hodgkin (il serait présent chez 30 % des patients).
Il est donc indispensable de rechercher, chez tout patient pré-
sentant un prurit sine materia, une notion d’altération de l’état
général, de la fièvre, des sueurs nocturnes, une polyadénopathie,
une organomégalie. La réalisation d’un bilan minimal devant
tout prurit (numération formule sanguine, dosage des lactates-
déshydrogénases, radiographie de thorax) semble ainsi nécessaire.
D’autres syndromes lymphoprolifératifs peuvent se manifester
initialement par un prurit, en particulier les SHE lymphoïdes et
les lymphoproliférations T.
Pseudo-réactions aux piqûres d’insectes
Des dermatoses à éosinophiles ou pseudo-réactions aux piqûres
d’insectes peuvent être observées, principalement au cours des
LLC, mais également au cours d’autres lymphoproliférations B.
Il s’agit de lésions papuleuses ou vésiculeuses, prédominant au
chef, prurigineuses et évoluant de façon subintrante. La biopsie
cutanée montre un infiltrat dermique dense, souvent folliculo-
trope, constitué de lymphocytes T et d’éosinophiles. Un clone B
peut être présent dans la peau. Cette entité, pour laquelle le terme
de « papulose T associée aux hémopathies B » a récemment été
proposé [33] , peut parfois précéder le diagnostic de l’hémopathie.
6 EMC - Dermatologie
Figure 6. Kératodermie palmaire lichénoïde chez une patiente atteinte
d’un pemphigus paranéoplasique d’une maladie de Castleman (cliché de
la photothèque de l’hôpital Saint-Louis, Paris).
Dermatoses bulleuses auto-immunes
Des dermatoses bulleuses auto-immunes peuvent être observées
au cours des hémopathies lymphoïdes. Le pemphigus paranéo-
plasique (PNP) se manifeste par des lésions cutanéomuqueuses
polymorphes, pouvant associer des bulles flasques, un signe de
Nikolsky, des bulles tendues, des lésions lichénoïdes (Fig. 6) et
une atteinte muqueuse souvent étendue. Une chéilite lichénoïde,
une conjonctivite pseudo-membraneuse, une bronchiolite oblité-
rante sont très évocatrices. Certains auteurs ont proposé le terme
de « syndrome paranéoplasique auto-immun multiorgane [34] »
plutôt que de PNP devant le caractère polymorphe des lésions
cutanées — lichénoïdes, érythème polymorphe-like ou pemphi-
goïde bulleuse-like —, les atteintes viscérales fréquentes et le taux
élevé de mortalité (estimée à 57 % dans une série récente portant
sur les PNP associés aux hémopathies malignes [35] ) les distin-
guant des pemphigus profonds et superficiels. La biopsie cutanée
montre volontiers une vacuolisation de la basale et des nécroses
kératinocytaires en plus de l’acantholyse. Le « double marquage »
en immunofluorescence directe (dépôts linéaires d’IgG et de C3
le long de la jonction dermoépidermique et dépôts intraépi-
dermiques en résille) est également très évocateur. L’étude en
immunofluorescence indirecte peut trouver des anticorps antisub-
stance intercellulaire, y compris sur vessie de rat, et l’immunoblot
détecte des anticorps antiplakines [35, 36] . Les principales néopla-
sies associées à ce PNP sont les lymphomes B non hodgkiniens,
la maladie de Castleman et la LLC B. Les néoplasies solides sont
bien plus anecdotiques. Des dermatoses à dépôts linéaires d’IgA et
des épidermolyses bulleuses acquises ont également été rapportées
dans ce contexte.
Manifestations satellites des syndromes
hyperéosinophiliques lymphoïdes
Des manifestations cutanées seraient révélatrices d’un SHE lym-
phoïde dans plus d’un tiers des cas [37] . Celles-ci sont extrêmement
polymorphes [32] : urticaire superficielle et angio-œdème, derma-
tose eczématiforme parfois érythrodermique, prurigo nodulaire,
prurit sine materia. La biopsie cutanée révèle un riche infiltrat éosi-
nophilique devant faire évoquer le diagnostic, qui est confirmé
par une hyperéosinophilie circulante et la présence d’un clone
lymphocytaire T circulant de phénotype anormal.
Dermatoses neutrophiliques
Des DN peuvent être observées chez les patients porteurs d’une
Ig monoclonale. Il s’agit le plus souvent de myélome multiple et

Figure 7. Purpura des plis de flexion au cours d’une amylose AL (cliché
de la photothèque de l’hôpital Saint-Louis, Paris).
de MGUS d’isotype IgA [38] . Les DN semblent évoluer de façon
dissociée par rapport à l’hémopathie.
L’erythema elevatum diutinum se manifeste par des papulo-
nodules de couleur chair à violine, siégeant sur les faces
d’extension des membres (interphalangiennes, métacarpopha-
langiennes, coudes, genoux...), parfois prurigineux. La biopsie
cutanée montre un infiltrat dermique dense de PNN, de topogra-
phie essentiellement périvasculaire. La dapsone est le traitement
de choix.
La pustulose sous-cornée est une DN rare, correspondant à
l’apparition rapide de pustules de grande taille, non folliculaires,
siégeant sur une peau érythémateuse, avec parfois un hypopion.
Les lésions adoptent souvent une disposition annulaire et prédo-
minent sur le tronc et les grands plis.
Une gammapathie monoclonale serait la deuxième cause de
pyoderma gangrenosum paranéoplasique après les hémopathies
myéloïdes, en particulier après l’âge de 65 ans [39, 40] .
Des SS ont également été décrits, souvent après un traitement
par bortézomib, au cours des hémopathies associées à une IgG
monoclonale.
Gammapathies monoclonales de signification
cutanée
Le terme de « gammapathies monoclonales de signification
clinique [41] », et plus précisément de « gammapathies monoclo-
nales de signification cutanée [19] », a récemment été proposé pour
rendre compte des situations où une Ig monoclonale détermine
des complications significatives, mais non comprises dans les cri-
tères de gravité hématologiques classiques de la gammapathie.
Notamment, le taux d’Ig n’est pas corrélé à la sévérité des tableaux
rencontrés. Des dermatoses variées peuvent ainsi être observées,
aussi bien dans le cadre d’une MGUS que d’un myélome multiple,
d’une maladie de Waldenström ou d’une hémopathie lymphoïde
sécrétant une Ig. Elles peuvent être classifiées en fonction de leur
mécanisme supposé : dépôts de paraprotéines intactes ou modi-
fiées, activité biologique de la paraprotéine, sécrétion anormale
de cytokines, mécanisme inconnu.
L’Ig peut se déposer dans la peau sous forme de plaques
amyloïdes (amylose AL), entraînant des hématomes faciles, un
purpura parfois ecchymotique dans les zones de friction (région
palpébrale, cou, grands plis) (Fig. 7), des bulles hémorragiques.
EMC - Dermatologie
Dermatoses associées aux hémopathies malignes  98-710-A-10
Figure 8. Petites papules couleur chair ou cireuses rétro-auriculaires,
très évocatrices de scléromyxœdème (cliché de la photothèque de
l’hôpital Saint-Louis, Paris).
On observe plus rarement des papulonodules classiquement
« cireux », un syndrome sclérodermiforme, une macroglossie.
L’atteinte cardiaque et rénale de l’amylose AL peut mettre en jeu
le pronostic vital. La biopsie cutanée ou de la graisse abdominale
peut fréquemment permettre le diagnostic.
L’Ig peut également se déposer sous forme de cryoprotéines
dans les vaisseaux au cours des cryoglobulinémies de type I
(monoclonale) et de type II (contingent monoclonal associé à un
contingent polyclonal), entraînant une vasculopathie thrombo-
sante. Les manifestations cutanées classiques de celle-ci sont un
purpura réticulé (ou « stellaire ») siégeant sur les zones exposées
au froid (oreilles, nez, extrémités), devenant ensuite nécrotique de
façon parfois très extensive (purpura nécrotique en carte de géo-
graphie), un syndrome de Raynaud, une urticaire. Des atteintes
neurologiques périphériques, rénales ou cardiaques, sont pos-
sibles.
L’Ig monoclonale peut avoir une activité d’autoanticorps
responsable de manifestations cutanées : il peut s’agir de xan-
thodermie (activité antiriboflavine), de xanthomes plans et de
xanthogranulomes nécrobiotiques (activité antilipoprotéines),
d’angio-œdèmes acquis (activité anti-C1q inhibiteur).
La présence d’une Ig monoclonale peut être associée à une sécré-
tion anomale de cytokines. Au cours du syndrome de Schnitzler,
l’hyperproduction d’interleukine 1 (IL-1) est responsable d’une
urticaire neutrophilique, de fièvre, d’arthralgies et de douleurs
osseuses. Le syndrome POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endo-
crinopathy, monoclonal component, skin changes) est associé à une
franche élévation du taux sérique de vascular endothelial growth fac-
tor (VEGF) et d’IL-6. Un syndrome de Raynaud, une acrocyanose,
une leuconychie, une hypertrichose, un syndrome sclérodermi-
forme, une hyperpigmentation, une lipoatrophie ou bien des
hémangiomes gloméruloïdes peuvent être observés et doivent
faire évoquer le diagnostic. Une sécrétion locale de VEGF est
probablement responsable des exceptionnels AESOP (adenopathy
extensive skin patch overlying plasmocytoma).
Enfin, certaines entités clinicohistologiques associées aux Ig
monoclonales sont de mécanisme encore inconnu. C’est notam-
ment le cas de l’exceptionnel scléromyxœdème, au cours duquel
on observe de multiples petites papules couleur chair (Fig. 8) et
un syndrome sclérodermiforme. Des dépôts de mucine peuvent
7
98-710-A-10  Dermatoses associées aux hémopathies malignes
également atteindre, les articulations et le cœur. Le dermato-
neuro-syndrome fait toute la gravité de la maladie [42] . C’est
également le cas de la cutis laxa acquise, se manifestant par une
peau lâche et fripée en raison d’une élastolyse de tout le derme [43] .
Cette élastolyse touche également le tissu bronchopulmonaire et
peut être responsable de multiples prolapsus viscéraux.
 Conclusion
Les manifestations dermatologiques au cours des hémopathies
sont extrêmement variées par leur présentation clinique et leur
mécanisme physiopathologique. Le dermatologue est souvent
en première ligne dans la reconnaissance précoce de ces mani-
festations cliniques, qui peuvent permettre de découvrir une
hémopathie et d’en modifier la prise en charge thérapeutique.
L’apport de l’histologie est essentiel. La collaboration entre derma-
tologue, hématologue et anatomopathologiste est indispensable.
“ Points essentiels
• Les manifestations suivantes doivent faire craindre une
hémopathie sous-jacente :
◦ des papulonodules infiltrés, violacés ou ecchymo-
tiques ;
◦ un prurit sine materia ou aquagénique ;
◦ chez le sujet d’âge moyen : une dermatose neu-
trophilique, un acrosyndrome, une polychondrite
chronique atrophiante, une vascularite des petits vais-
seaux ou une périartérite noueuse.
• Un exanthème d’allure viral ou une toxidermie
prolongée, s’associant progressivement à des mani-
festations dysimmunitaires, des signes généraux, une
polyadénopathie, doivent faire craindre un lymphome
angio-immunoblastique.
• En cas de suspicion de manifestation cutanée associée à
une hémopathie, l’apport de l’histologie est souvent essen-
tiel. Il est indispensable de communiquer au pathologiste
la suspicion diagnostique et le contexte clinique.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
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9
  98-725-A-10

Xanthomes
J. Kaikati, F. Stéphan

Résumé : Les xanthomes sont des lésions bénignes de couleur jaune orangé constituées d’un dépôt de
lipides de localisation principalement cutanée ou tendineuse. Histologiquement, il s’agit d’une infiltration
d’histiocytes spumeux chargés en cholestérol et triglycérides. Les xanthomes peuvent être la manifesta-
tion clinique de divers troubles lipidiques primaires ou secondaires, ou d’autres maladies sous-jacentes.
Les xanthomatoses sont classées en deux types : dyslipoprotéinémique et normolipidique. Les xantho-
matoses dyslipoprotéinémiques primitives sont le témoin d’une hyperlipoprotéinémie primitive familiale
ou plus rarement la manifestation d’affections héréditaires exceptionnelles (xanthomatose cérébrotendi-
neuse, sitostérolémie, maladie de Tangier). Les xanthomatoses dyslipoprotéinémiques secondaires sont
d’étiologie variable : néoplasique, hématologique, hépatique, néphrotique, endocrinologique, métabo-
lique ou médicamenteuse. Quant aux xanthomatoses normolipidiques, elles sont rares et nécessitent
des investigations à la recherche de localisations extracutanées et de pathologies associées telles que
des dyscrasies plasmocytaires, des syndromes lymphoprolifératifs ou un diabète insipide. Ces xanthoma-
toses normolipidiques comportent les xanthogranulomes nécrobiotiques, la xanthomatose disséminée de
Montgomery, les xanthomes plans diffus, les xanthogranulomes juvéniles et les xanthomes papuleux. Le
traitement des xanthomes repose essentiellement sur le traitement de l’étiologie dans les formes dysli-
pidémiques. Il existe différentes modalités thérapeutiques chimiques, physiques ou chirurgicales pour le
traitement symptomatique des xanthomes.
© 2023 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Xanthomes ; Xanthomes normolipidiques ; Xanthomes dyslipidémiques ;

Dyslipidémie familiale ; Xanthélasma

Plan leurs localisations anatomiques suggèrent souvent la nature de la

maladie associée.
■ Introduction 1
■ Formes cliniques 1
■ Particularités anatomopathologiques 2  Formes cliniques
■ Physiopathologie 3
Les xanthomes présentent des caractéristiques communes mais
■ Étiologies 3 ont des formes cliniques très diversifiées.
■ Traitements 8
■ Annexe A. Effets indésirables des statines 10
■ Annexe B. Effets des inhibiteurs de l’absorption du Xanthélasma
cholestérol sur les lipides 11 C’est la forme la plus fréquente de xanthome cutané. Il s’agit
■ Annexe C. Effets sur les lipides et effets indésirables des
d’un dépôt riche en lipides, principalement en cholestérol [1] .
séquestrants d’acides biliaires 11 Des papules et des plaques molles et jaunâtres apparaissent plus
■ Annexe D. Effets des inhibiteurs des PCSK9 11 fréquemment vers le canthus interne de la paupière inférieure,
■ Annexe E. Effet des fibrates sur la morbidité et la mortalité et moins fréquemment au niveau de la paupière supérieure. La
cardiovasculaires 11 majorité des lésions sont symétriques (Fig. 1). Elles peuvent être
uniques ou multiples, et sont le plus fréquemment observées chez
les personnes âgées de plus de 50 ans. Le xanthélasma peut être
associé à une dyslipidémie, un diabète ou une dysthyroïdie. On
estime que 50 % des cas présentent une anomalie du bilan lipi-
 Introduction dique [2] . Lee et al. ont proposé une classification en quatre grades
en fonction de la localisation et de l’étendue des lésions [3] .
Les xanthomes sont des plaques ou des nodules constitués d’un Dans des situations plus rares, le xanthélasma peut être la mani-
dépôt de lipides principalement cutané ou tendineux. Caracté- festation cutanée de la maladie d’Erdheim-Chester (26 % des cas).
risés par leur couleur jaune orangé, les xanthomes représentent Hormis le xanthélasma, cette maladie peut se présenter par des
le signe clinique de divers troubles lipidiques primaires, secon- papules punctiformes rouge brun du visage ou du tronc. Il s’agit
daires, ou d’autres maladies sous-jacentes. Leurs morphologies et d’une forme d’histiocytose non langerhansienne, qui se manifeste

EMC - Dermatologie 1
Volume 25 > n◦ 4 > novembre 2023
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0319(23)43954-4
98-725-A-10  Xanthomes
Figure 1. Xanthélasma. Figure partagée après l’autorisation de H.
Adamski et D. Bligny (service de dermatologie CHU de Rennes).
Figure 2. Xanthomes tubéreux. Figure partagée après l’autorisation de
H. Adamski et D. Bligny (service de dermatologie CHU de Rennes).
principalement par des lésions osseuses présentes dans environ
95 % des cas. La base génétique de cette maladie concerne la
voie RAS-MEK-ERK avec, dans 50 % des cas, une mutation BRAF-
V600E. Le diagnostic de la maladie d’Erdheim-Chester repose sur
des caractéristiques cliniques, radiologiques et histopathologiques
typiques. Le pronostic dépend de l’étendue de l’atteinte systé-
mique, en particulier de l’atteinte neurologique [4] .
Xanthomes éruptifs
Ils sont caractérisés par une éruption brutale de papules jau-
nâtres de 1 à 4 mm de diamètre entourées d’un halo érythémateux,
disposées volontiers au niveau des fesses, de la partie postérieure
des cuisses, des coudes et de la région lombaire. Les xanthomes
éruptifs sont liés à une hypertriglycéridémie sévère (triglycé-
rides [TG] > 11,2 mmol/l) et peuvent être le signe annonciateur
d’une hyperchylomicronémie. L’éruption survient généralement
3 semaines après l’augmentation du taux de TG plasmatiques [2] .
Xanthomes tubéreux
Les xanthomes tubéreux sont des nodules jaunâtres, de 3 mm à
plusieurs centimètres de diamètre, qui se trouvent dans le derme
et le tissu sous-cutané. Ils apparaissent généralement sur la peau
en périarticulaire, ou sur les fesses (Fig. 2). Les patients atteints
d’hypercholestérolémie autosomique dominante, de dysbêtalipo-
protéinémie familiale, de bêtasitostérolémie ou de xanthomatose
cérébrotendineuse sont sujets à développer des xanthomes tubé-
reux [2] .
Xanthomes tendineux
Ils se présentent sous la forme de nodules ou de fuseaux durs
mais mobiles, recouverts de peau normale. Ils infiltrent les ten-
dons, les sites d’insertion tendineuse, les ligaments, les fascias
2 EMC - Dermatologie
et le périoste. Les sites de prédilection sont les tendons calca-
néens, les tendons du dos des mains et des doigts, les coudes,
les genoux et les talons. Les xanthomes tendineux se développent
en association avec les mêmes types de dyslipidémie que les xan-
thomes tubéreux [2] . Des études ont montré que le xanthome du
tendon calcanéen constitue un facteur de risque cardiovasculaire
indépendant. L’évaluation de son épaisseur pourrait constituer un
instrument d’estimation de la sévérité de la coronaropathie [5] .
Xanthochromie striée palmaire
Il s’agit d’une infiltration oblongue plane de couleur jaune
orangé (xanthoma striatum palmare) ou d’une simple teinte jau-
nâtre le long des plis de flexion palmaires (xanthochromia striata
palmaris). La xanthochromie striée palmaire est presque pathog-
nomonique de la dysbêtalipoprotéinémie primaire. Par ailleurs,
cette forme de xanthome peut parfois être observée en association
avec le diabète, l’hypothyroïdie et la cirrhose biliaire primitive [6] .
Xanthomes plans disséminés
Ce sont des extensions en nappe de lésions maculopapuleuses
jaune orangé habituellement situées au niveau des aisselles, du
cou, des épaules et des fesses [2] . Ce type de xanthome n’est géné-
ralement pas associé aux dyslipidémies mais peut être révélateur
de maladies lymphoprolifératives [7] .
Xanthomes verruciformes
Ils constituent une forme rare qui se développe principale-
ment dans la cavité buccale d’adultes de la cinquième ou sixième
décennie, avec une prédilection masculine. Il s’agit habituelle-
ment d’une lésion solitaire, bien circonscrite, asymptomatique,
érythémateuse ou jaune brun, de 3 à 20 mm de diamètre, par-
fois papillomateuse ou ulcérée, qui se développe au niveau de la
gencive. Les patients sont normolipidémiques. Le diagnostic dif-
férentiel clinique comprend les verrues virales, la leucoplasie et le
carcinome spinocellulaire [8] .
Les xanthomes verruciformes de la peau, qui sont extrêmement
rares, ont été décrits à divers endroits. La localisation anogénitale a
cependant été la plus rapportée. En dehors des muqueuses, le xan-
thome verruciforme se présente généralement comme un nodule
gris ou rosé, ou comme une plaque à surface verruqueuse. Il est
caractérisé par sa chronicité, son évolution bénigne, et l’absence
de récidive après excision locale [9] .
Des xanthomes verruciformes ont été décrits en associa-
tion avec un lupus érythémateux discoïde, un lichen scléreux,
un lichen plan, une épidermolyse bulleuse, une hémidyspla-
sie congénitale avec syndrome d’érythrodermie ichtyosiforme et
de malformations des membres (syndrome CHILD : congenital
hemidysplasia, ichthiosiform nevus, limb defects) [10, 11] , et en compli-
cation d’un lymphœdème chronique [12] .
 Particularités
anatomopathologiques
L’examen histopathologique révèle le plus souvent la présence
de fibroblastes, d’histiocytes qualifiés de spumeux et parfois de
cellules géantes multinucléées de Touton. On les trouve majo-
ritairement au niveau du derme réticulaire. Les lipides peuvent
être reconnus en lumière polarisée sous la forme de cristaux biré-
fringents. Des colorations (noir Soudan, O red oil) permettent
de confirmer la nature lipidique des dépôts intracellulaires. La
coloration noir Soudan est utilisée sur prélèvement congelé mais
ne peut pas être utile sur prélèvement fixé au formol tamponné.
L’utilisation de ces colorations reste limitée en routine. La teneur
en TG ou en cholestérol dépend non seulement de l’âge de
la lésion xanthomateuse mais diffère aussi selon le sous-type
clinique. De manière générale, les xanthomes s’accompagnent
initialement d’une réaction inflammatoire qui est suivie de
 Xanthomes  98-725-A-10

Tableau 1.
Formes cliniques de xanthomes, particularités histologiques et association aux hyperlipidémies primaires [12] .
Type de xanthome Xanthélasma Xanthome éruptif Xanthome tubéreux Xanthome Xanthome plan Xanthome
tendineux disséminé verruciforme
Cause IIa I IIa IIa Aucune Aucune
d’hyperlipidémie IIb IV IIb IIb
primaire associée V III III
IV IV
Localisation Derme superficiel Derme réticulaire Derme réticulaire et Derme réticulaire et Derme superficiel Anomalies
histologique superficiel hypoderme hypoderme dermoépidermiques
Particularités Macrophages Lésions précoces : Lésions précoces : Lésions précoces : Fibrose minime Acanthose massive
histologiques Spumeux dans le nombreux cellules histiocytes, Similitudes avec le mais régulière,
derme superficiel, histiocytes xanthomateuses lymphocytes et xanthogranulome papillomatose
autour des vaisseaux Lésions tardives : prédominantes neutrophiles, aspect nécrobiotique variable,
sanguins et des cellules spumeuses Lésions tardives : biréfringent des parakératose et
annexes caractéristiques fibrose dans le dépôts à la lumière hyperkératose
prédominantes derme réticulaire et polarisée Neutrophiles et
parfois dans Lésions tardives : débris
l’hypoderme fibrose dans le neutrophiliques
derme réticulaire et dans la couche
parfois dans cornée
l’hypoderme Élargissement des
crêtes épidermiques
avec nécrose
kératinocytaire
centrale

l’apparition d’histiocytes spumeux, puis d’une fibrose séquel-
laire [13] . Les particularités histologiques des sous-types cliniques
sont présentées dans le Tableau 1.
 Physiopathologie
Le développement des xanthomes débute par une extravasation
locale accrue de lipides à travers la paroi vasculaire vers l’espace
interstitiel des tissus conjonctifs. Les monocytes et les macro-
phages internalisent les particules lipidiques par phagocytose ou
par des récepteurs spécifiques. Ainsi se forment les cellules spu-
meuses. Les situations qui favorisent cette cascade d’événements
sont : les concentrations locales élevées de lipides dans le tissu
conjonctif, la présence de lipoprotéines qualitativement diffé-
rentes à des concentrations normales, une extravasation accrue
de lipides (par augmentation de la perméabilité vasculaire ou par
inflammation chronique), la synthèse de lipides in situ et leur
dépôt dans les histiocytes, et le dysfonctionnement du transport
inverse du cholestérol [2] .
10 à 100 fois du taux de TG circulants. Il s’agit d’une maladie rare,
qui touche une personne sur un million, de transmission auto-
somique récessive. Des mutations de la lipoprotéine-lipase (LPL)
entraînent une accumulation de chylomicrons plasmatiques, res-
ponsables d’une hypertriglycéridémie [15, 16] . Les patients atteints
d’hyerchylomicronémie présentent des défauts héréditaires quan-
titatifs ou qualitatifs de la LPL. Ces mutations concernent le
gène de la production de la LPL ou des gènes liés à la fonc-
tion de la LPL, qui comprennent, entre autres, APOC2, APOA5,
GPIHBP1 et LMF1 [17] . De nombreuses mutations restent incon-
nues. Des études génétiques sont disponibles et peuvent confirmer
les diagnostics dans des situations particulières. Cette maladie est
caractérisée par des xanthomes éruptifs, une lipémie rétinienne,
une hépatosplénomégalie et des épisodes de pancréatite. La plu-
part des patients se présentent dans la très petite enfance ou au
début de l’âge adulte, mais la maladie peut s’annoncer à tout
âge. Pour poser le diagnostic, le taux de TG doit être supérieur
à 880 mg/dl sur trois prises de sang consécutives, avec peu/pas
d’efficacité des traitements hypolipémiants standards. Le régime
restrictif en graisses demeure le meilleur moyen de contrôler la
maladie [16] .

 Étiologies
Certaines formes cliniques de xanthome sont évocatrices d’une
étiologie (Tableau 1). Habituellement, le bilan lipidique permet de
“ Point fort
distinguer les xanthomatoses dyslipoprotéinémiques des xantho-
matoses normolipidiques. Profil lipidique dans l’hyperchylomicronémie
(type I selon la classification de Fredrickson)
• Cholestérol total élevé en raison de la présence de cho-
Xanthomatoses dyslipoprotéinémiques lestérol dans les chylomicrons
• TG supérieurs à 880 mg/dl
Elles peuvent être primitives (familiales) ou secondaires.
• Cholestérol à lipoprotéines de base densité (LDL-C) bas,
Dyslipoprotéinémies primitives inférieur à 70 mg/dl
• Cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL-C)
Depuis les années 1960, la classification de Fredrickson a per-
bas, inférieur à 40 mg/dl
mis de définir les principales classes de dyslipidémies familiales.
• Apolipoprotéine B (apo B) 100 basse ou normale
Elle repose sur des profils lipoprotéiques anormaux et distincts.
• Sérum lactescent
Cette classification demeure un outil potentiellement utile pour
décrire les différents phénotypes de ces troubles lipidiques malgré
les avancées génétiques et moléculaires [14] .
Hyperchylomicronémie (type I) Hypercholestérolémie de type IIa
L’hyperchylomicronémie familiale, également appelée hyperli- L’hypercholestérolémie familiale (HF) est une maladie autoso-
poprotéinémie de type 1 ou déficit en lipoprotéine-lipase (LPLD), mique dominante caractérisée par un taux élevé de cholestérol
est une dyslipidémie génétique caractérisée par une élévation de total et de LDL-C, un taux légèrement abaissé de HDL-C et des

EMC - Dermatologie 3
98-725-A-10  Xanthomes
concentrations normales de TG. Il s’agit d’un déficit partiel ou
total des récepteurs aux LDL provenant de mutations du gène
responsable du récepteur du LDL-C apo B/E ou apo B-100. Envi-
ron 70 à 95 % des cas d’HF résultent de mutation hétérozygote de
l’un des trois gènes (APOB, LDLR, PCSK9). L’hypercholestérolémie
familiale peut être homozygote ou hétérozygote. La forme hétéro-
zygote a une prévalence de 1/500 tandis que la forme homozygote
a une prévalence de 1/1 million [18] . La plupart des personnes
atteintes de HF homozygote présentent une coronaropathie
sévère durant la deuxième décennie. Sur le plan clinique, elle est
caractérisée par des xanthomes (xanthomes tendineux, tubéreux,
palpébraux et parfois plans interdigitaux), des arcs cornéens, et
par des maladies cardiovasculaires survenant à un jeune âge. L’HF
serait responsable de 2 à 3 % des infarctus du myocarde chez les
moins de 60 ans [19] . Le diagnostic de HF peut également être éta-
bli par l’identification d’une mutation pathogène de l’un des trois
gènes.
“ Point fort
Profil lipidique dans l’hypercholestérolémie de
type IIa selon la classification de Fredrickson
• Cholestérol total supérieur à 310 mg/dl chez un adulte,
cholestérol total supérieur à 230 mg/dl chez un enfant
• TG normaux
• LDL-C élevé, supérieur à 190 mg/dl chez un adulte,
supérieur à 160 mg/dl chez un enfant
• HDL-C bas
• Apo B-100 élevée
• Sérum clair
Hyperlipidémies mixtes
Elles regroupent le type IIb et le type III.
Hyperlipidémie combinée (type IIb) [20, 21] . Elle est géné-
ralement causée par une hyperlipidémie combinée familiale,
entraînant des concentrations élevées de LDL et de lipoprotéines
de très basse densité (VLDL). Elle associe les formes IIa et IV. Le
profil lipidique de cette maladie est athérogène : hypercholesté-
rolémie avec LDL petites et denses, HDL-C bas, taux élevé de TG
et concentrations élevées d’apo B. On parle de « triade lipidique
athérogène ». Sa prévalence est de 1/200 naissances. La dyslipi-
démie de type IIb est souvent associée au diabète de type 2, au
syndrome métabolique et à l’insuffisance rénale chronique (IRC).
Les patients présentant ce type de dyslipidémie ont un risque élevé
de coronaropathie. La pathogénie découle d’une augmentation de
la production hépatique de VLDL, bien que les mécanismes exacts
contribuant à la surproduction de VLDL ne soient pas encore
clairs.
“ Point fort
Profil lipidique dans l’hyperlipidémie de type IIb
selon la classification de Fredrickson
• Cholestérol total élevé
• TG élevés
• LDL-C élevé, LDL petites et denses
• HDL-C bas
• Apo B-100 élevée
• Sérum clair
Dysbêtalipoprotéinémie (type III) [22] . Ce type de dyslipi-
démie est caractérisé par l’accumulation de particules résiduelles
4 EMC - Dermatologie
enrichies en cholestérol, due à l’altération de la clairance hépa-
tique des VLDL et des chylomicrons médiés par l’apo E. Un défaut
de l’apo E2/E2 est le facteur causal majeur. Les défauts de cette
protéine responsables des concentrations élevées de particules
résiduelles (y compris les lipoprotéines de densité intermédiaire
[IDL]), sont hautement athérogènes et conduisent au développe-
ment de xanthomes palmaires pathognomoniques de la maladie.
Les xanthomes tubéroéruptifs sont, néanmoins, les xanthomes les
plus fréquemment observés dans ce type de dyslipidémie. La dys-
lipidémie de type III est généralement cliniquement silencieuse
dans la population pédiatrique. Les premières manifestations
apparaissent à 20 ans.
“ Point fort
Profil lipidique de la dysbêtalipoprotéinémie
(type III selon la classification de Fredrickson)
• Cholestérol total élevé
• TG très élevés
• LDL-C élevé
• HDL-C bas
• IDL-C élevé
• Sérum lactescent
Hypertriglycéridémie de type IV [23]
Connue sous le nom d’hypertriglycéridémie familiale, cette
maladie comporte une élévation isolée des VLDL produits par
le foie. Ce phénotype est relativement fréquent. La transmis-
sion est autosomique dominante. La résistance à l’insuline
peut diminuer l’activité de la LPL et contribuer davantage
à l’hypertriglycéridémie augmentant le risque de pancréatite
aiguë. Les taux normaux de LDL permettent de distinguer
l’hyperlipidémie de type IV de celle de type IIb. Dans
l’hypertriglycéridémie familiale, les TG sont transportés dans
le plasma principalement par les VLDL, alors que dans
l’hyperlipidémie de type I, les taux élevés de TG résultent
de l’accumulation de chylomicrons. Bien que les VLDL trans-
portent de l’apo B et soient considérées comme athérogènes,
l’augmentation du risque de maladie cardiovasculaire liée à
l’hypertriglycéridémie familiale est modeste compte tenu des taux
normaux de LDL et d’apo B. Cependant, cette dyslipidémie est
associée à l’obésité et au diabète qui participent à l’augmentation
du risque cardiovasculaire. Sur le plan cutané, des xanthomes
éruptifs peuvent être observés, mais sont rares par rapport aux
dyslipidémies hyperchylomicronémiques.
“ Point fort
Profil lipidique de l’hypertriglycéridémie familiale
(type IV selon la classification de Fredrickson)
• Cholestérol total élevé
• TG très élevés
• LDL-C normal
• HDL-C normal
• Apo B-100 normale ou basse
• Sérum lactescent
Hypertriglycéridémie combinée de type V
Il s’agit d’une élévation combinée de VLDL et des chylomi-
crons. Les mécanismes génétiques à l’origine de cette affection
résultent d’une combinaison des mutations responsables de dys-
lipidémies de types I et IV. Généralement, cette maladie survient

à l’âge adulte avec une fréquence de 1 sur 1 000. Le diag-
nostic d’hyperlipoprotéinémie de type V est considéré comme
définitif si les deux conditions suivantes sont rencontrées : la
mise en évidence d’une augmentation des VLDL en plus de
l’hyperchylomicronémie et l’absence de déficit en LPL, de déficit
en apo C-II ou d’anomalie de l’apolipoprotéine E. Les mani-
festations cliniques comportent des xanthomes éruptifs, une
hépatosplénomégalie, une lipémie rétinienne et des douleurs épi-
gastriques récurrentes avec ou sans pancréatite. Les taux de TG
à jeun dépassent 1 000 mg/dl, avec une augmentation du cho-
lestérol total et des concentrations basses de cholestérol LDL et
HDL [23] .
“ Point fort
Profil lipidique de l’hypertriglycéridémie combi-
née de type V selon la classification de Fredrickson
• Cholestérol total élevé
• TG très élevés (> 1 000 mg/dl)
• LDL-C normal ou bas
• HDL-C normal ou bas
• Apo B-100 normale ou basse
• Sérum lactescent
Dyslipoprotéinémie primitive avec accumulation de stérols
inhabituels
Il s’agit d’affections héréditaires exceptionnelles.
Xanthomatose cérébrotendineuse (XCT). C’est une maladie
rare, de transmission autosomique récessive, due à des mutations
bialléliques dans le gène CYP27A1. L’enzyme déficitaire est la sté-
rol 27-hydroxylase, qui appartient à la famille du cytochrome
P450, responsable de la conversion des chaînes latérales du cho-
lestérol en acides biliaires. Par conséquent, dans cette maladie,
la production d’acides biliaires est réduite [24] . Il existe une accu-
mulation de précurseurs biliaires, tels que le cholestanol dans le
plasma et les tissus [25] . La XCT peut survenir à tout âge, mais
la plupart des manifestations cliniques apparaissent au cours de
la première ou de la deuxième décennie. Une diarrhée et une
cataracte sont fréquentes à l’adolescence. Cette leucodystrophie
métabolique peut se manifester par des xanthomes tendineux nor-
molipidiques et s’accompagner d’atteinte neurologique (retard
mental, ataxie cérébelleuse). Il existe une incidence élevée de
coronaropathie en raison d’une athérosclérose précoce [26] . Le
diagnostic repose sur un dosage sanguin du ␤-cholestanol et la
mesure des alcools biliaires urinaires. Une étude génétique des
membres de la famille peut être envisagée et permettrait un diag-
nostic précoce [27] . Le traitement consiste en l’administration des
acides biliaires qui font défaut. L’acide chénodésoxycholique est
le traitement standard. L’atteinte neurologique dans la XCT est
irréversible. L’initiation précoce du traitement est importante. La
présence des xanthomes est un signe de mauvaise réponse aux
traitements. La XCT est de pronostic sombre ; le décès survient
généralement entre la quatrième et la sixième décennie à la suite
d’une détérioration neurologique, d’une paralysie pseudobulbaire
ou d’un infarctus aigu du myocarde [26] .
Sitostérolémie. Il s’agit d’une maladie métabolique hérédi-
taire rare (1/200 000) caractérisée par des taux élevés de stérols
végétaux, tels que le sitostérol. Elle est due à des mutations
homozygotes ou hétérozygotes des gènes ABCG5 ou ABCG8, res-
ponsables d’une perte de fonction de protéines ABCG5 et ABCG8
transporteuses de stérols dans la bile et l’intestin. Ces protéines
jouent normalement un rôle important dans l’excrétion sélective
des stérols végétaux dans l’intestin, empêchant l’absorption des
stérols végétaux alimentaires [28] . Les manifestations cliniques de
la sitostérolémie sont diverses et de gravité variable. On trouve des
xanthomes tendineux et tubéreux, une athérosclérose prématu-
rée, une macrothrombocytopénie, une anémie hémolytique, des
arthralgies, une splénomégalie, et une hypercholestérolémie avec
EMC - Dermatologie
Xanthomes  98-725-A-10
des taux élevés de LDL-C et de phytostérols (sitostérol, campesté-
rol, stigmastérol). Les taux sériques de sitostérol sont supérieurs
ou égaux à 1 mg/dl ; ils peuvent être mesurés par chromatogra-
phie. Le traitement repose principalement sur un régime pauvre
en phytostérols. Un traitement par ézétimibe permet de diminuer
les taux de lipides et d’augmenter la tolérance quotidienne aux
phytostérols alimentaires. La combinaison du traitement médi-
cal au régime alimentaire a permis une amélioration des signes et
des symptômes, la réduction des taux de cholestérol total et LDL,
la réduction de la taille et du nombre des xanthomes, voire leur
résolution complète [29] .
Maladie de Tangier. C’est une maladie autosomique récessive
caractérisée par un taux sérique de HDL-C bas, le plus souvent
inférieur à 5 mg/dl dans les atteintes bialléliques. Il s’agit d’une
mutation du gène ATP-binding cassette transporter A1 (ABCA1), qui
joue un rôle clé dans la génération des particules HDL à partir
du cholestérol et des phospholipides cellulaires [30] . Les signes
cliniques sont secondaires à l’accumulation de cholestérol dans
les organes : amygdales pharyngées de couleur orangée, hépa-
tosplénomégalie, opacité cornéenne, neuropathie périphérique et
parfois xanthomes cutanés et profonds. Il est possible d’observer
une thrombocytopénie et des altérations de la morphologie et de
la fonction plaquettaire. La concentration sérique de HDL-C est
inférieure à 25 mg/dl et celle d’apo A-I est inférieure à 20 mg/dl.
Il existe par ailleurs une hypertriglycéridémie. Bien que les taux
de LDL-C soient relativement bas, cette maladie s’accompagne
d’évènements cardiovasculaires prématurés [31] . Il n’existe aucun
traitement curatif actuellement disponible.
Dyslipoprotéinémies secondaires
Il existe des dyslipoprotéinémies acquises, secondaires à des
étiologies diverses : néoplasiques, hématologiques, hépatiques,
néphrotiques, endocrinologiques, métaboliques et médicamen-
teuses.
Malignités
Hémopathies malignes. Des xanthomes tubéroéruptifs et des
xanthomes plans ont été observés chez des patients présentant des
anomalies hématologiques telles que des gammapathies mono-
clonales, un myélome multiple, un lymphome et diverses formes
de leucémie. Les anticorps monoclonaux, produits en excès par les
plasmocytes malins de la moelle osseuse, forment des complexes
avec les lipoprotéines plasmatiques, ce qui retarde la clairance
des chylomicrons ou des VLDL, entraînant une hyperlipidémie
combinée ou une dysbêtalipoprotéinémie. Ces complexes sont
reconnus par les récepteurs scavengers (« éboueurs ») des macro-
phages dermiques et responsables du phénotype spumeux typique
de ces cellules [32] . Par ailleurs, des xanthomes verruciformes oraux
ont été décrits chez des patients atteints de maladie du greffon
contre l’hôte chronique (cGVHD) et devraient être retenus parmi
les diagnostics différentiels des lésions orales chez les patients
atteints de cGVHD [8] .
Cancers solides. Certaines tumeurs solides (cancer du sein, de
l’ovaire, de la prostate, etc.) ont également été mises en relation
avec des concentrations élevées de LDL-C et de TG. La physiopa-
thologie reste controversée [33] .
Causes hépatiques. Les causes hépatiques de la dyslipidé-
mie comprennent une obstruction des voies biliaires aboutissant
à l’accumulation de cholestérol sérique. Ce cholestérol peut se
contenir dans un nouveau type de lipoprotéine (LP-X, LP-Y et LP-
Z) [34, 35] . Les causes d’obstruction biliaire chronique comprennent
entre autres la cirrhose biliaire primitive, l’obstruction biliaire
secondaire et le syndrome d’Alagille [36] . Elles sont responsables
d’hypercholestérolémie qui, à long terme, induit la formation de
xanthomes plans, de xanthélasmas, de xanthomes tubéreux, de
xanthomes diffus et de xanthochromie striée palmaire. Le traite-
ment consiste à résoudre le problème responsable de l’obstruction.
La majorité des cas de transplantation hépatique se sont accom-
pagnés d’une disparition des xanthomes [37, 38] .
Causes métaboliques et endocrinologiques. Elles
comprennent la grossesse, le syndrome métabolique, les
troubles thyroïdiens, le syndrome néphrotique et les causes
médicamenteuses.
5
98-725-A-10  Xanthomes
Grossesse. Les modifications hormonales qui ont lieu au
cours d’une grossesse normale sont responsables d’une aug-
mentation disproportionnée de la lipogenèse par rapport à la
lipolyse [39] . Les xanthomes éruptifs peuvent se développer mais
disparaissent généralement en quelques semaines après la correc-
tion de l’hypertriglycéridémie [40] .
Diabète. La dyslipidémie diabétique comprend une chylomi-
cronémie, une hypertriglycéridémie, une augmentation des LDL,
une diminution du HDL-C, et une augmentation des VLDL. Par
conséquent, tous les types de xanthomes peuvent être obser-
vés [41] .
Hypothyroïdie. La dyslipidémie due à l’hypothyroïdie peut
mimer des phénotypes de type IIa ou III. Il existe un risque accru
de formation de xanthomes tendineux ou éruptifs [42, 43] .
Syndrome néphrotique. Dans le syndrome néphrotique, le cho-
lestérol total, les TG, les VLDL, les IDL, les LDL, la lipoprotéine a
et le rapport cholestérol total/HDL-C sont tous augmentés [44] .
Les xanthomes éruptifs sont une complication bien connue du
syndrome néphrotique chez l’adulte mais sont une complication
rare du syndrome néphrotique de l’enfant [45] . Le développement
de xanthomes éruptifs associés au syndrome néphrotique n’est
pas fréquent malgré des périodes d’hyperlipidémie extrême. Ceci
s’explique par la nature transitoire de l’hyperlipidémie néphro-
tique [46] .
Origine médicamenteuse. Les diurétiques, les bêtabloquants,
les progestatifs, les contraceptifs oraux combinés contenant des
progestatifs de « deuxième génération », le danazol, les agents
immunosuppresseurs, les inhibiteurs de protéase et les anticon-
vulsivants inducteurs d’enzymes ont un effet négatif sur le profil
lipidique [47] . Certains médicaments, par exemple l’isotrétinoïne,
l’acitrétine et les antipsychotiques, élèvent principalement le taux
de TG [48] .
Xanthomatoses normolipidiques
Il s’agit d’un ensemble de maladies regroupées au sein des his-
tiocytoses non langerhansiennes, avec un bilan lipidique le plus
souvent normal.
Xanthogranulome nécrobiotique
Maladie granulomateuse classée parmi les histiocytoses non
langerhansiennes, le xanthogranulome nécrobiotique se mani-
feste par des plaques xanthomateuses et/ou des nodules multiples
jaune orangé, rouge brunâtre ou même bleu violet avec une dis-
tribution préférentielle au niveau des régions périorbitaires, mais
pouvant siéger sur la tête, le cou et le tronc. Son caractère affi-
chant et défigurant s’accompagne d’une altération majeure de la
qualité de vie. Des manifestations extracutanées sont également
connues et conditionnent le pronostic. Le granulome nécro-
biotique peut être la cause d’uvéites, de sclérites, de sinusites,
de péricardites, d’infiltration myocardique, d’hépatomégalie, de
neuropathies périphériques, d’hypertrophie des ganglions lym-
phatiques. Il peut être révélateur ou associé à une paraprotéinémie
en rapport avec des dyscrasies plasmocytaires ou à des troubles
lymphoprolifératifs. L’évolution clinique des patients atteints de
granulome nécrobiotique peut être indolente ou agressive [49, 50] .
Sur le plan histologique, le xanthogranulome nécrobiotique est
caractérisé par des granulomes palissadiques avec un infiltrat lym-
phoplasmocytaire et des zones de nécrobiose. Les cellules géantes
multinucléées à corps étranger ou type Touton et les fentes de
cristaux de cholestérol sont souvent retrouvées [50] .
La physiopathologie reste inconnue mais l’hypothèse d’une
interaction paraprotéine-lipoprotéine a été proposée [51] . Une
autre hypothèse serait le dépôt de protéines monoclonales
sériques dans la peau, induisant une réponse granulomateuse [52] .
Le bilan extracutané a pour but de rechercher les signes
d’extension viscérale et osseuse. Il convient de réaliser numération
de formule sanguine (NFS), panel d’examens biologiques complet
(comportant un bilan hépatorénal), électrophorèse des protéines
sériques et dosages des chaînes légères avec immunofixation,
vitesse de sédimentation, complément hémolytique 50 (CH50),
6 EMC - Dermatologie
Figure 3. Xanthomatose disséminée de Montgomery. Figure partagée
après l’autorisation de H. Adamski et D. Bligny (service de dermatologie
CHU de Rennes).
C3, C4, biopsie ostéomédullaire, tomodensitométrie thoraco-
abdomino-pelvienne, dosage des cryoglobulines et bilan lipidique
complet [49] .
Le traitement dépend de l’atteinte hématologique associée, de
l’extension des lésions cutanées et de l’atteinte extracutanée [49] .
S’il s’agit de xanthogranulome nécrobiotique cutané localisé, les
corticoïdes par voie topique intralésionnelle, la radiothérapie,
l’exérèse chirurgicale et des thérapies systémiques ont été propo-
sés. Dans le cas d’atteinte diffuse, des agents alkylants peuvent
être associés à une corticothérapie [49, 53] .
Xanthomatose disséminée de Montgomery
La xanthomatose disséminée (XD) est une histiocytose non lan-
gerhansienne rare qui apparaît dans l’enfance ou au début de
l’âge adulte avec un sex-ratio homme/femme de 2/1. Clinique-
ment, elle est caractérisée par l’apparition de petites papules ou
de nodules jaune brun disséminés répartis symétriquement avec
une atteinte préférentielle des paupières (Fig. 3), des plis axillaires
et inguinaux et des fosses anté-ulnaires et poplitées [54] . Avec le
temps, les lésions augmentent en nombre formant des nappes
xanthomateuses confluentes parfois verruqueuses.
La xanthosidéro-histiocytose disséminée est une variante de
la XD dans laquelle les lésions ont une bordure annulaire, une
consistance pseudochéloïdienne et une distribution essentielle-
ment céphalique. Cette variante se distingue par des dépôts
importants de fer et de lipides dans les macrophages et le tissu
conjonctif, responsables de la couleur brun gris des lésions [55] .
Dans la XD, les atteintes muqueuses et des organes internes
sont responsables de la morbidité et de la mortalité de la maladie.
Les atteintes extracutanées sont à rechercher systématiquement
car elles conditionnent le pronostic. La tomographie par émis-
sion de positions (TEP) au 18-fluorodésoxyglucose (18-FDG) ou la
tomodensitométrie peuvent être utiles pour définir l’étendue de
la maladie et la réponse au traitement des lésions viscérales (en
l’absence de recommandations établies pour le bilan d’extension
à réaliser) [56] . L’atteinte de l’oropharynx et du larynx est fréquente
et peut être la cause d’une dysphagie, d’une dysphonie et d’une
obstruction des voies respiratoires. Les atteintes conjonctivales et
cornéennes peuvent être la cause d’une cécité [54] .
Un diabète insipide, parfois transitoire, est associé à la XD
dans 40 % des cas ; il témoigne d’une atteinte hypophysaire [57] .
Une atteinte du système nerveux central peut se manifester par
une épilepsie, une hydrocéphalie ou une ataxie [58] . Des arthrites
inflammatoires et des lésions osseuses ostéolytiques ont été

Figure 4. Xanthomes plans diffus cutanés. Figure partagée après
l’autorisation de H. Adamski et D. Bligny (service de dermatologie CHU
de Rennes).
décrites [57] . La XD peut s’associer à des gammapathies monoclo-
nales, des myélodysplasies et des myélomes [55] . Le plus souvent,
aucune anomalie lipidique n’est mise en évidence [59] .
L’évolution de la maladie est variable. Parmi les patients
atteints de XD, un tiers a une rémission complète, un tiers une
rémission partielle et un tiers une progression de la maladie.
La rémission spontanée laisse souvent des zones d’atrophie ou
d’anétodermie [60] .
Sur le plan histopathologique, il existe des cellules géantes de
Touton et un infiltrat cellulaire inflammatoire de lymphocytes, de
plasmocytes et de neutrophiles [57] . Les immunomarquages sont
positifs pour le groupe de différenciation 68 (CD68), le CD163 et
parfois le facteur XIIIa [59] .
Un traitement local peut être proposé en cas de gêne esthé-
tique ou fonctionnelle, avec des résultats parfois satisfaisants.
L’exérèse chirurgicale dans les formes de xanthomes localisés et
accessibles est indiquée mais les récidives sont fréquentes. Les
traitements ablatifs par laser CO2 ont permis d’avoir un résultat
esthétique et fonctionnel mais avec risque franc de récidive [61] .
La cryothérapie, les injections intralésionnelles de corticoïdes et
l’électrocoagulation ont été proposées. Les essais cliniques pour
l’utilisation d’agents systémiques dans le traitement de la XD sont
généralement décevants [62, 63] .
Xanthomes plans diffus
Les xanthomes plans normolipémiques diffus constituent un
sous-type rare d’histiocytose non langerhansienne caractérisée
par un xanthélasma et des xanthomes plans diffus de la tête,
du cou, du tronc et des membres sans anomalie lipidique pou-
vant évoquer un pseudoxanthome élastique (Fig. 4) [64] . L’atteinte
muqueuse est très rare. Il existe des présentations atypiques
comme une atteinte uniforme de la moitié supérieure du corps,
dont le diagnostic différentiel serait la caroténodermie [65] .
Les xanthomes plans diffus sont associés à des maladies sys-
témiques et peuvent en être des signes précoces. Les lésions
cutanées peuvent précéder de plusieurs années le développement
de maladies systémiques, en particulier le myélome multiple et
les gammapathies monoclonales. D’autres pathologies associées
ont été décrites, de type hémopathies et lymphomes. Il convient
donc d’effectuer un suivi rapproché [64] .
La physiopathologie des xanthomes plans diffus n’a pas encore
été entièrement établie. Dans les situations avec association
à une gammapathie, il semble que les immunoglobulines G
(IgG) seraient liées aux LDL circulants, formant des complexes
anticorps-LDL vulnérables à la phagocytose par les macrophages.
Les traitements des xanthomes plans diffus sont souvent déce-
vants mais plusieurs options ont été tentées, comme le laser ou la
chirurgie. Le traitement d’un myélome associé est sans effet sur
les xanthomes.
EMC Dermatologie
Xanthomes  98-725-A-10
Figure 5. Xanthogranulome juvénile. Figure partagée après
l’autorisation de H. Adamski et D. Bligny (service de dermatologie
CHU de Rennes).
Xanthogranulome juvénile (XGJ)
C’est l’histiocytose non langerhansienne la plus fréquente.
Il s’agit d’une affection cutanée bénigne autorésolutive. Cette
pathologie concerne principalement les enfants de moins d’un
an mais peut être observée chez des enfants plus âgés, et
plus rarement à l’âge adulte. La fréquence est d’environ
1/1 000 000 enfants. Les lésions sont présentes dès la naissance
dans plus de 15 % des cas [66] .
Le XGJ se présente sous forme de deux variétés cliniques qui
peuvent coexister :
• la variété micronodulaire forme de multiples papules hémi-
sphériques de 2 à 5 mm de diamètre, d’abord de couleur rouge
brun, puis jaunes, distribuées sur la partie supérieure du corps ;
• la forme macronodulaire, plus fréquente, est caractérisée par des
nodules rouge brun ou jaunes de 1 à 2 cm de diamètre (Fig. 5).
La localisation la plus courante du XGJ est la tête et le cou, suivie
par la partie supérieure du torse, les membres supérieurs, puis les
membres inférieurs [66] .
Parmi les sites extracutanés, l’atteinte de la muqueuse orale
est possible mais rare. Le XGJ oral se présente sous la forme
d’un nodule jaune solitaire sur la face latérale de la langue ou
la ligne médiane du palais dur. Divers sites peuvent de même être
atteints [66] . L’atteinte oculaire survient généralement avant l’âge
de 2 ans et touche préférentiellement l’iris. Elle peut engendrer
des complications de type glaucome ou hyphéma, voire entraîner
une cécité [67] . Le XGJ peut s’associer aux taches café-au-lait et à la
neurofibromatose de type 1 (NF1). Les patients combinant XGJ et
NF1 ont un risque au moins 20 fois plus élevé de développer une
leucémie myélomonocytaire juvénile [68] .
La pathogénie n’est pas encore entièrement élucidée. Des études
génétiques menées sur des cas pédiatriques de XGJ ont permis
d’identifier des mutations dans différents gènes (MAP2K1, NTRK1,
etc.) [66] .
Histologiquement, les XGJ précoces sont formés de cellules
histiocytaires vacuolées sans infiltration lipidique significative,
mêlées à quelques lymphocytes et éosinophiles dans le derme.
Dans des lésions plus matures, un infiltrat granulomateux se
forme et contient des cellules spumeuses, des cellules géantes à
corps étranger, des cellules géantes de Touton. En immunohis-
tochimie, les cellules expriment CD163, CD11b, CD11c, CD36,
CD68, facteur XIIIa et vimentine [59] .
La dermoscopie d’un XGJ a un aspect caractéristique de « soleil
couchant », un fond jaune orangé avec des zones jaunes plus
pâles [69] .
Chez les nourrissons ne présentant que quelques lésions cuta-
nées et aucun symptôme ou signe systémique, l’évaluation doit
inclure NFS, bilan hépatique complet, bilan biologique de base et
examen ophtalmologique. Les patients qui ont un grand nombre
de lésions, des symptômes systémiques ou des anomalies bio-
logiques doivent être évalués par une imagerie par résonance
7
98-725-A-10  Xanthomes
magnétique (IRM) du cerveau et de l’abdomen. S’il existe des
signes ou symptômes d’une atteinte cardiaque, une IRM car-
diaque et une échocardiographie doivent être réalisées. En cas de
cytopénie, il est nécessaire d’évaluer la moelle osseuse par un myé-
logramme ou une biopsie ostéomédullaire avec cytométrie de flux,
analyse cytogénétique et séquençage génétique d’exomes [66] .
Le XGJ est généralement autorésolutif en 1 à 5 ans, parfois
avec une atrophie, une hyperpigmentation ou une anétodermie
séquellaires. Chez la majorité des patients ayant une maladie loca-
lisée et exclusivement cutanée, l’évolution est bénigne. Aucun
traitement n’est donc généralement nécessaire. Dans les situations
où la maladie est plus étendue, avec atteinte multisystémique,
l’indication du traitement se pose si la présence du XGJ interfère
avec la fonction normale de l’organe concerné [66] .
Le XGJ a de nombreux diagnostics différentiels, notamment
histiocytose langerhansienne, molluscum contagiosum, héman-
giome, nævus de Spitz et neurofibrome [66] .
L’histiocytose anaplasic lymphoma kinase (ALK)-positive est un
rare sous type d’histiocytose qui présente des similitudes cli-
niques, histologiques et immunophénotypiques avec le XGJ dans
ses formes multiples avec atteinte extracutanée. L’histologie est
celle du XGJ dans près d’un tiers des cas, tandis que la majorité des
histiocytoses ALK-positives présentent un aspect plus cellulaire
et monomorphe plus dense, sans histiocytes spumeux, et parfois
une prédominance de cellules fusiformes ou épithélioïdes. Malgré
les ressemblances morphologiques et histologiques, l’histiocytose
ALK-positive reste une entité distincte qui, sur le plan cytogé-
nétique, est caractérisée par la fusion kinesin family member 5B
(KIF5B)-ALK et, sur le plan clinique, présente une implication
neurologique fréquente [70] .
Xanthome papuleux
C’est une entité clinicopathologique rare caractérisée par une
éruption de papulonodules de 2 à 15 mm, de couleur jaune
orangé. Les lésions peuvent être uniques ou multiples et dissé-
minées, mais sans tendance à la fusion ou à la coalescence. Le
xanthome papuleux se développe surtout chez les jeunes adoles-
cents et chez les personnes d’âge moyen. Chez les sujets jeunes,
il peut être autorésolutif. L’atteinte muqueuse est possible mais il
n’y a pas d’atteinte systémique, ni d’anomalie lipidique [71] .
Sur le plan histologique, le xanthome papuleux est caracté-
risé par un épiderme normal ou atrophique avec aplatissement
des crêtes, prolifération cellulaire à prédominance spumeuse et
nombreuses cellules géantes de Touton, certaines contenant du
collagène. Les cellules expriment le CD68 mais pas le facteur XIIIa,
le CD1a ou la protéine S100 [59, 72] .
Les xanthomes papuleux se distinguent des xanthomes dissémi-
nés par plusieurs caractères. Ils n’ont pas tendance à fusionner et
ne prennent pas une coloration rouge brun. Ils épargnent les plis
cutanés et ne présentent aucune association au diabète insipide.
Histologiquement, les cellules inflammatoires, présentes dans les
xanthomes disséminés, sont absentes dans les xanthomes papu-
leux.
D’autres diagnostics différentiels des xanthomes plans sont les
chéloïdes, les histiocytomes, les nævus de Spitz, les acanthomes à
cellules claires, etc.
Les options thérapeutiques comprennent l’excision chirurgi-
cale et le laser CO2 .
 Traitements
La prise en charge des xanthomes associés à une dyslipo-
protéinémie primitive ou secondaire repose évidemment sur le
traitement de la cause sous-jacente. Un traitement local est parfois
nécessaire.
Traitements du xanthélasma
Il existe de multiples modalités thérapeutiques pour le
traitement du xanthélasma. Les indications, avantages et incon-
vénients des divers traitements sont exposés dans le Tableau 2.
8 EMC - Dermatologie
Exérèse chirurgicale
C’est le traitement de choix du xanthélasma depuis des décen-
nies. Selon la classification de Lee et al., une simple excision avec
ou sans blépharoplastie et épicanthoplastie médiane est suffisante
pour les lésions de grades I et II, tandis que dans les cas avancés,
une chirurgie de décapsulation, des lambeaux locaux et des greffes
de peau peuvent être réalisés [3, 73] .
Laser ablatif
Il s’agit d’une option thérapeutique idéale pour le xanthélasma
en raison de sa localisation superficielle. Son principe est la des-
truction des cellules spumeuses périvasculaires par la chaleur.
Plusieurs types de laser ont été employés mais les lasers CO2 et
erbium : yttrium aluminium garnet (Yag) ont le plus grand poten-
tiel, avec une élimination complète des lésions en une à trois
séances [74] .
Radiofréquence
Il existe peu de rapports publiés sur l’utilisation de l’énergie de
radiofréquence dans le traitement du xanthélasma. Le mécanisme
d’action repose sur l’énergie thermique, qui induit une agitation
ionique avec vaporisation au niveau cellulaire [75] .
Acide trichloracétique (TCA)
Le TCA est une modalité de traitement destructeur abordable
et qui peut être répétée. Le TCA est utilisé par voie topique à des
concentrations de 50 à 100 %. Le TCA à 100 % donne les meilleurs
résultats dans les lésions papulonodulaires, alors que le TCA à
100 % ou à 70 % donne des résultats équivalents dans le xan-
thélasma en plaques. Pour les lésions maculeuses, le TCA à 50 %
est suffisant [76] . Ce traitement est plus efficace pour les petites
lésions [77] . Les taux de récidive varient de 25 à 39 % [77] . Des cas
de phénomène de Koebner ont été observés [76] .
Cryothérapie
Son mécanisme d’action dans le traitement du xanthélasma
repose sur la vasoconstriction et la formation de microthrombus,
responsables d’une ischémie tissulaire et d’une mort cellulaire. La
cryothérapie par l’azote liquide est une procédure ambulatoire,
simple et efficace [77, 78] .
Pingyangmycine
Également connue sous le nom de bléomycine A5, c’est un
traitement du xanthélasma dont le mécanisme d’action n’a pas
encore été exploré. Des études suggèrent que les histiocytes
spumeux diminuent en nombre et en taille après l’injection intra-
lésionnelle de pingyangmycine [79] .
Prise en charge d’une dyslipidémie
La pierre angulaire du traitement des xanthomes avec dysli-
pidémie consiste à traiter l’hyperlipidémie sous-jacente, par des
changements de mode de vie et des médicaments.
Modifications du mode de vie
Réduction du poids, arrêt du tabac et augmentation de
l’activité physique ont démontré une efficacité évidente dans
l’amélioration des profils lipidiques [80, 81] . La nicotine contenue
dans le tabac cause une diminution du taux de HDL et une aug-
mentation des LDL et VLDL. Elle est de même responsable de
l’accumulation de lipides dans la paroi artérielle. Une perte de 3 à
5 % du poids permettrait de réduire le taux de TG et la glycémie [82] .
Traitements médicamenteux
Les taux de lipides devraient être dosés 8 semaines après le début
ou l’ajustement d’un traitement hypolipémiant. Quand l’objectif
lipidique est atteint, le contrôle devient annuel [81] .
 Xanthomes  98-725-A-10

Tableau 2.
Indications, avantages et inconvénients des traitements du xanthélasma.
Traitement topique Indications
Exérèse chirurgicale – Association à une hyperlipidémie
primaire
– Atteinte des quatre paupières
– Formes récidivantes
– Lésions du derme profond ± atteinte
du muscle, de hauteur ≥ 5 mm, de
consistance dure et de durée d’évolution
≥ 1 an ou avec blépharochalasis
Lasers – Localisation superficielle
– Mauvais candidats pour l’exérèse
chirurgicale : patients sous
anticoagulants, ou personnes âgées avec
laxité cutanée et risque accru d’ectropion
– Lésions limitées au derme superficiel,
de hauteur ≤ 5 mm, de consistance
molle, et de durée d’évolution ≤ 1 an
Radiofréquence – Lésions de zones délicates (à proximité
des yeux)
– Lésions limitées au derme superficiel,
de hauteur ≤ 5 mm, de consistance
molle, et de durée d’évolution ≤ 1 an
– Lésions multiples ou en plaques avec
des bords mal définis
Acide trichloroacétique (TCA) – Plus efficace pour les petites lésions
– Lésions limitées au derme superficiel,
de hauteur ≤ 5 mm, de consistance
molle, et de durée d’évolution ≤ 1 an
– TCA à 100 % pour lésions
papulonodulaires
– TCA à 70 % pour le xanthélasma en
plaques.
– TCA à 50 % pour les lésions maculeuses
Cryothérapie Lésions limitées au derme superficiel, de
hauteur ≤ 5 mm, de consistance molle,
et de durée d’évolution ≤ 1 an
Pingyangmycine Non établies spécifiquement
Avantages
– Moins de risques de déformation
des paupières
– Meilleure tolérance de la
cicatrice
– Taux de récidive réduit
– Absence de saignement
– Peu d’inflammation
périlésionnelle et de douleur
– Faible risque d’infection
secondaire
– Plus grande tolérance
– Perte minimale de tissus
– Bons résultats fonctionnels et
cosmétiques
– Résultats reproductibles
Facile, sûre, rapide, peu coûteuse
Simple et peu coûteux
– Séances relativement indolores
– Efficacité
–Résultats acceptables d’un point
de vue cosmétique
– Peu de complications majeures
– Peu de dommages des tissus
périlésionnels
– Caractère peu invasif, abordable
et rentable
– Bonne récupération
Inconvénients
– Nécessité d’une anesthésie
générale ou locale
– Cicatrice parfois visible
– Ectropion
– Troubles pigmentaires
séquellaires
– Cicatrices et troubles
pigmentaires séquellaires (hypo
ou hyperpigmentation
superficielle)
– Érythème persistant
– Brûlures graves
– Lésions cornéennes ou
perforation oculaire
– Coût élevé
– Douleur, prurit, brûlure, œdème
et érythème
– Hypo et hyperpigmentations
séquellaires
– Ectropion
– Faible niveau de preuve
– Hyper et hypopigmentations
post-inflammatoires
– Irritation et douleur
– Cicatrice et atrophie
– Ectropion
– Plusieurs séances nécessaires
– Hyper et hypopigmentations
post-inflammatoires
– Œdème et possible formation de
bulles
– Œdème temporaire accompagné
d’un léger prurit
– Hypopigmentation persistante

Statines
Mécanisme d’action. Il consiste en l’inhibition de l’étape
limitante de la biosynthèse du cholestérol en inhibant
l’enzyme hydroxy-3-méthyl glutaryl coenzyme A-réductase
(HMG-CoA-réductase). La réduction du cholestérol intracellu-
laire favorise l’expression accrue du récepteur des LDL à la
surface des hépatocytes. Cela permet une augmentation de
l’absorption des LDL par le foie, une diminution des concen-
trations plasmatiques de LDL et d’autres lipoprotéines porteuses
d’apo B.
Effet sur le LDL-C. La réduction du taux de LDL dépend de la
nature et de la dose de la statine administrée. Les statines les plus
puissantes sont l’atorvastatine, la rosuvastatine et la pitavastatine.
Un traitement est qualifié d’« intensité élevé » s’il réduit le taux
de LDL de plus de 50 %. Il est dit d’« intensité modérée » si le taux
de LDL est réduit de 30 à 50 %.
Effet sur les TG. Les statines réduisent généralement les taux
de TG de 10 à 20 % par rapport aux valeurs initiales.
Effet sur les HDL. Les élévations des taux de HDL varient en
fonction de la dose des différentes statines ; ces élévations étaient
comprises entre 1 et 10 % [83] .
Selon les recommandations de l’European Society of Cardio-
logy/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) de 2019, les
projets thérapeutiques dépendent du niveau de risque cardiovas-
culaire. Les objectifs thérapeutiques se définissent par les taux de
LDL-C à atteindre. Ces taux sont d’autant plus bas que le risque
cardiovasculaire du patient est élevé [83] .
Effets indésirables (Annexe A). Bien que les statines soient
généralement très bien tolérées, elles ont quelques effets indési-
rables spécifiques sur les muscles, la régulation du métabolisme
du glucose et les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques.
Inhibiteurs de l’absorption du cholestérol (Annexe B)
L’ézétimibe inhibe l’absorption intestinale du cholestérol ali-
mentaire et biliaire au niveau de la bordure en brosse de l’intestin
par action sur la protéine Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1). La
quantité de cholestérol délivrée au foie est donc réduite. Le foie
réagit en augmentant l’expression du récepteur des LDL, ce qui
entraîne une augmentation de la clairance des LDL dans le sang.
Séquestrants d’acides biliaires (Annexe C)
Les acides biliaires sont synthétisés dans le foie à partir du cho-
lestérol et libérés dans la lumière intestinale, puis réabsorbés selon
le cycle entérohépatique. La cholestyramine et le colestipol sont
tous deux des résines d’échange se liant aux acides biliaires. Les
médicaments de cette classe empêchent la réabsorption des acides
biliaires et du cholestérol dans le sang. Le foie, appauvri en bile,
augmente la demande hépatique en cholestérol et l’expression
du récepteur des LDL, ce qui entraîne une diminution des LDL
circulantes.

EMC - Dermatologie 9
98-725-A-10  Xanthomes
Inhibiteurs de PCSK9 (Annexe D)
Ces molécules ciblent une protéine (PCSK9) impliquée dans le
contrôle du récepteur des LDL. Une concentration ou une fonc-
tion élevée de cette protéine dans le plasma réduit l’expression
de ce récepteur alors qu’une concentration ou une fonction plus
faible de PCSK9 est liée à des niveaux plus faibles de LDL-C dans
le plasma.
Le mécanisme d’action est lié à la réduction du taux plasma-
tique de PCSK9 qui n’est plus disponible pour se lier au récepteur
des LDL. Par conséquent, l’expression des récepteurs des LDL à la
surface des cellules augmente et les taux de LDL-C circulants sont
réduits.
Actuellement, les seuls inhibiteurs de PCSK9 autorisés sont deux
anticorps monoclonaux humains : l’alirocumab et l’évolocumab.
Le traitement par statine augmente les taux sériques de PCSK9
circulants. L’effet optimal de ces anticorps monoclonaux a été
démontré en association avec des statines [84] .
Lomitapide
La protéine microsomale de transfert des TG est responsable
du transfert des TG et des phospholipides du réticulum endo-
plasmique à l’apo B. Il s’agit d’une étape nécessaire pour la
formation des VLDL. Le lomitapide, inhibiteur de cette protéine
microsomale, est un traitement de l’hypercholestérolémie fami-
liale homozygote, administré par voie orale. Une surveillance de
la fonction hépatique au cours du traitement est nécessaire [83] .
Mipomersen
C’est un oligonucléotide antisens capable de se lier à l’acide
ribonucléique (ARN) messager de l’apo B-100. Il est responsable
de la dégradation sélective de ces molécules d’ARN. Le mipomer-
sen est indiqué pour réduire le LDL-C chez les patients atteints
d’hypercholestérolémie familiale homozygote. Les réactions au
site d’injection sont les effets indésirables les plus fréquents. Le
mipomersen peut être la cause d’une stéatose hépatique [83] .
Fibrates
Molécules. Il existe trois molécules principales de fibrates :
clofibrate, fénofibrate et gemfibrozil.
Mécanisme d’action. Les fibrates sont des agonistes des
récepteurs activés par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR-␣),
agissant par l’intermédiaire de facteurs de transcription régulant
diverses étapes du métabolisme des lipides et des lipoprotéines.
Les fibrates sont efficaces pour abaisser les taux de TG à jeun et
postprandiaux.
Effets sur les lipides. L’impact sur les profils lipidiques varie
selon le type de fibrates. Globalement, les fibrates induisent une
réduction de 50 % du taux de TG, une réduction de moins de
20 % du taux de LDL-C, et une augmentation du taux de HDL-C
inférieure à 20 % (Annexe E).
Effets indésirables et interactions. Les fibrates sont géné-
ralement bien tolérés. Des troubles gastro-intestinaux ont été
rapportés dans 2 % des cas. La myopathie, l’élévation des enzymes
hépatiques, la cholélithiase et la pancréatite représentent les effets
indésirables les plus connus. Le gemfibrozil inhibe le métabolisme
des statines par la voie de la glucuronidation, ce qui entraîne une
augmentation marquée des concentrations plasmatiques de sta-
tines, et augmente le risque de myopathie. La combinaison de
fénofibrate et de statines comporte un risque moindre de myopa-
thie [83] .
Acides gras n-3
Mécanisme d’action. Les acides gras n-3 (ou oméga-3) (acides
eicosapentaénoïque [EPA] et docosahexaénoïque [DHA]) per-
mettent de réduire les lipides sériques et les lipoprotéines, en
particulier les concentrations de VLDL. Le mécanisme sous-jacent
est mal compris. Ils auraient une capacité à interagir avec les PPAR
et à diminuer la sécrétion d’apo B.
Effets sur les lipides. Les acides gras n-3 réduisent les TG,
mais leurs effets sur les autres lipoprotéines sont négligeables. Leur
administration semble être sûre et dépourvue d’interactions clini-
quement significatives. Les effets indésirables les plus fréquents
sont des perturbations gastro-intestinales.
10
Plasmaphérèse
L’aphérèse de la lipoprotéine apo B a été approuvée par la
Food and Drug Administration (FDA) pour les patients qui ne
parviennent pas à atteindre les objectifs de LDL-C malgré un trai-
tement médical standard. Elle est surtout utilisée chez les patients
atteints d’hypercholestérolémie familiale homozygote. Comme
pour la dialyse, les effets indésirables sont l’hypotension, l’anémie
et les céphalées. La plasmaphérèse est une procédure similaire
qui est utilisée en cas de chylomicronémie grave pour éliminer
les chylomicrons dans le cadre d’épisodes graves de pancréatite
récurrente [83] .
Traitement des dyslipoprotéinémies primitives
Hyperchylomicronémie (type I) et hypertriglycéridémie
combinée de type V
La modification du mode de vie seule n’est généralement
pas suffisante ; elle doit donc être complétée par une prise
en charge médicamenteuse. Parmi les traitements médicamen-
teux actuellement disponibles, les plus couramment utilisés
sont les fibrates, l’acide nicotinique, ainsi que les statines.
Leur efficacité dans la réduction des lipides chez les personnes
atteintes d’hyperchylomicronémie de type I est cependant insuf-
fisante [16, 23] .
Hypercholestérolémie de type IIa
Outre la réduction des facteurs de risque cardiovasculaire, une
pharmacothérapie reste nécessaire, par une statine en première
intention [19] .
Hyperlipidémies mixtes
Les statines restent le traitement de première intention pour ce
type d’hyperlipidémie. Certains privilégient les statines qui ont
des propriétés avantageuses dans la réduction des TG [21] .
Hypertriglycéridémie de type IV
Les fibrates représentent la classe thérapeutique de première
intention. L’acide nicotinique peut être utilisé en complément de
traitement [23] .
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Annexe A. Effets indésirables
des statines
Effets indésirables musculaires
La myopathie est l’effet indésirable le plus fréquent. Il est par-
ticulièrement important de tenir compte de l’interaction avec
les traitements médicamenteux concomitants qui augmentent le
risque de myopathie et de rhabdomyolyse.
Effets indésirables hépatiques
Une légère élévation de l’alanine-aminotransférase (ALAT) se
produit chez une minorité de patients le plus souvent traités par
des statines potentes ou à des doses élevées.
Autres effets indésirables
Les patients traités par statine présenteraient un risque de déve-
lopper un diabète de type 2.
Les statines font partie des causes médicamenteuses pouvant
déclencher une dermatomyosite. Les patients ayant des antécé-
dents familiaux de dermatomyosite devraient être informés de ce
risque [85] .
EMC - Dermatologie

 Annexe B. Effets des inhibiteurs
de l’absorption du cholestérol sur
les lipides
L’ézétimibe en monothérapie à 10 mg/j réduit le LDL-C de 15
à 22 % chez les patients hypercholestérolémiques. L’association
ézétimibe-statine a entraîné une réduction supplémentaire de
15 % du LDL-C par rapport à l’effet de la même statine en mono-
thérapie.
Cette molécule est utilisée en deuxième intention, surtout en
adjuvant aux statines lorsque l’objectif thérapeutique n’est pas
encore atteint à la dose maximale tolérée ou lorsque les statines
ne peuvent pas être prescrites [83] .
 Annexe C. Effets sur les lipides
et effets indésirables des
séquestrants d’acides biliaires
Les séquestrants d’acides biliaires permettent une réduction du
LDL-C de 18–25 %. Aucun effet majeur sur le HDL-C n’a été rap-
porté, tandis que les TG peuvent augmenter chez certains patients
prédisposés.
Même à faible dose, ce médicament présente des effets
indésirables gastro-intestinaux de type flatulence, constipation,
dyspepsie et nausée [83] .
 Annexe D. Effets des
inhibiteurs des PCSK9
Effets sur les lipides
Effet sur le LDL-C
Dans les essais cliniques, les taux de LDL-C sont réduits de 60 %
en moyenne. En association avec des statines de haute intensité,
l’alirocumab et l’évolocumab ont réduit le LDL-C de 46 à 73 % de
plus que le placebo.
Compte tenu de leur mécanisme d’action, ces médicaments
sont efficaces pour réduire le taux de LDL-C chez tous les patients
capables d’exprimer le récepteur des LDL dans le foie. Par consé-
quent, cette approche pharmacologique est efficace chez la grande
majorité des patients, y compris ceux atteints de HF hétérozy-
gote. Les patients atteints d’une HF homozygote répondent mal
au traitement.
Effet sur les TG et le HDL-C
Ces agents hypolipémiants très efficaces abaissent également
les taux de TG et augmentent ceux du HDL-C et de l’apo A-I en
fonction du schéma posologique.
Effet sur la morbidité et la mortalité
cardiovasculaires
Les premières données préliminaires des essais de phase III sug-
gèrent une réduction des événements cardiovasculaires en rapport
avec la réduction du LDL-C obtenue.
Effets indésirables
Parmi les effets indésirables les plus fréquemment rapportés
figurent des démangeaisons au point d’injection et des symp-
tômes pseudogrippaux. L’utilisation de ces médicaments peut
aussi causer des myalgies, des plaintes ophtalmologiques, des
céphalées et des troubles neurologiques [83] .
EMC - Dermatologie
Xanthomes  98-725-A-10
 Annexe E. Effet des fibrates sur
la morbidité et la mortalité
cardiovasculaires
La réduction du risque cardiovasculaire semble être proportion-
nelle au degré de réduction du taux de cholestérol non HDL. Des
études portant sur le gemfibrozil ont montré une réduction signi-
ficative de l’incidence de maladies cardiovasculaires, alors que
celles portant sur le fénofibrate n’ont pas montré de diminution
de l’incidence d’évènements cardiovasculaires.
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Département de dermatologie et vénérologie, Université Saint-Joseph, Rue de Damas, BP 17-5208 – Mar Mikhaël, 1104 2020 Beyrouth, Liban.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Kaikati J, Stéphan F. Xanthomes. EMC - Dermatologie 2023;25(4):1-13 [Article 98-725-A-10].
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