LES COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

D’UNE APPENDICECTOMIE CLASSIQUE

HYH. RANTOMALALA*, JB. RAKOTONDRABE*, T. RAJAONARIVONY*,
AJC RAKOTOARISOA*, B. RAKOTOARISOA*, ML.ANDRIAMANARIVO*, JF. KAPISY**, A. RANAIVOZANANY**

RESUME
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur des patients opérés pour appendicectomie par voie de Mac Burney. Cette
étude se propose de rapporter les aspects épidemiologique, clinique et thérapeutique des complications post-
opératoires d’une appendicectomie. De janvier 1998 à janvier 2002, 2435 appendicectomies ont été réalisées, et nous
avons relevé 154 cas compliqués, soit 6,32 % des cas. Les complications précoces sont dominées par l’infection
pariétale qui représente 12,34 % des cas. Les adhérences occupent une grande partie des complications tardives près
de 45 % des cas.
Mots-clés : Appendicite, complications, chirurgie, Mac Burney.

SUMMARY
Post operatory complications of classical appendectomy

It acts of a retrospective study carried out on patients operated for appendectomy by way of Mac Burney. This study
proposes to bring back the epidemologic, clinical and therapeutic aspects of the post-operative complications of an
appendectomy.
From January 1998 to January 2002, 2435 appendectomies were carried out, and we raised 154 complicated cases,
that is to say 6,32% of the cases. The early complications are dominated by the wound infection which accounts for
12,34% of the cases.
Adherences occupy a great part of the late complications nearly 45 % of the cases.
Key words : Appendicitis, complications, surgery, Mac Burney.

INTRODUCTION MATERIELS ET METHODES

L’appendicectomie représente l’intervention la plus fré-
quente en chirurgie digestive. Elle a été décrite pour la
première fois en 1886 par l’américain FITZ [1].
L’évolution de la technique opératoire a amélioré le pro-
nostic de l’appendicite. Dans les années 80 apparaissait
la chirurgie coelioscopique. La disponibilité de cette
nouvelle technique est très réduite dans les pays en
voie de développement et la chirurgie conventionnelle
garde toujours sa place. Malgré la maîtrise de la techni-
que opératoire classique, certaines complications peu-
vent survenir, voire même mortelles. Notre étude a pour
objectif de relever les aspects épidémiologiques, clini-
que et thérapeutique des complications post-opératoires
précoces et tardives de l’appendicectomie par voie de
Mac Burney.
* Chirurgiens, CHUA-HJRA Antananarivo
** Professeur Ti t u l a i re des Universités, Faculté de Médecine
Antananarivo
C’est une étude rétrospective portant sur les dossiers
des malades qui ont été opérés en urgences et admis
dans les services de chirurgies viscérales et digestives du
CHU-HJRA, Antananarivo, pour appendicectomie de
janvier 1998 à janvier 2002.
Sont inclus dans cette étude les patients opérés d’une
appendicectomie réalisée par voie de Mac Burney et
âgés de plus de 15 ans quel que soit le sexe.
Sont exclus de l’étude les cas suivants : les appendicec-
tomies réalisées dans le cadre d’une autre affection ; les
appendicectomies par voie médiane et les plastrons
appendiculaires.
Plusieurs paramètres ont été étudiés : l’âge, le sexe,
l’aspect opératoire de l’appendice, le geste réalisé et les
suites opératoires. La technique opératoire réalisée était
la méthode conventionnelle qui conduit à une mini
laparotomie au niveau de la fosse iliaque droite au point
de Mac Burney.
Selon le type de complications, ceux nécéssitant une
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reprise ont été opérés soit par voie médiane sous-ombi-
licale soit par voie basse (colpotomie postérieure ou
rectotomie).
RESULTATS
1. Epidémiologie
1.1. Fréquence
Au cours de cette étude, nous avons dénombré 2435
patients opérés pour appendicectomies par voie de
Mac Burney. Parmi ces cas, 154 cas ont présenté des
complications post-opératoires, soit 6,32 %.
3. Les complications
Selon le temps d’apparition des complications, nous
avons réparti les cas en complications précoces et
complications tardives. Pour les complications précoces,
les infections pariétales sont les plus fréquentes et
re t rouvées chez 19 patients, soit 12,34 % des cas
compliqués. Les adhérences post-opératoires occupent
la première place dans les complications tardives. Ces
dernières ont été retrouvées dans 68 cas, soit 44,15 %
des cas. Un cas de stérilité secondaire a été observé
(Tableau III). Nous avons trouvé 4 cas de septicémie
dont 2 décédés par défaillance multiviscérale.

1.2 Age et sexe Tableau III : Répartition des patients

L’âge moyen des patients est de 22,65 ans avec comme selon le type de complications
extrêmes 15 ans pour le plus jeune et 49 ans pour le
plus agé. Par rapport aux
Complications Nb %
appendicectomies
Pour le sexe, 124 sont des femmes, soit 64,58 % des
cas et 68 sont des hommes, soit 35,41 % des cas. Complications précoces
Infection pariétale 19 12,34 0,78
2. Données opératoires Occlusion 15 9,74 0,65
Abcès de douglas 13 8,44 0,53
Pour l’aspect macroscopique de l’appendice en per opé- Hémopéritoine 8 5,19 0,33
r a t o i re, la forme catarrhale est la plus fréquente et Péritonite 7 4,54 0,28
représente 72,73 % des cas (Tableau I).
Fistule stercorale 5 3,25 0,2
Tableau I : Les aspects macroscopiques Phlébite de MI* 5 3,25 0,2
de l’appendicite Septicémie 4 2,6 0,16
Infection urinaire 3 1,95 0,12
Type macroscopique Nb %
Complications tardives
Catarrhale 112 72,73
Adhérence 68 44,15 2,79
Présuppurative 21 13,64
Eventration 6 3,89 0,24
Abcédée 12 7,79
Stérilité secondaire 1 0,65 0,04
Gangrenée 9 5,84
Total 154 100 6,32
Total 154 100
* MI : Membre inférieur
La localisation habituelle à la fosse iliaque droite a été
observée dans plus de 89 % des cas, viennent ensuite 4. Traitement
les localisations rétro-coecale et sous hépatique avec Les malades reopérés sont au nombre de 74 dont 70 par
respectivement un pourcentage de 6,77 % et 1,04 % laparotomie qui sont repartis en 13 occlusions, 8 hémo-
(Tableau II). péritoines, 13 collections purulentes intra-péritonéales et
Tableau II : Les différentes positions péritonites, 30 adhérences et 6 éventrations.
de l’appendice Seuls 4 patients ont subi une colpotomie postérieure.
Position de l’appendice Nb %
Iliaque droite 137 88,96 Les infections pariétales ont nécéssité un débridement et
Rétrocoecale 15 (8 sous séreuses) 9,74 drainage sous anésthésie locale dans 4 cas et les 6 autres
Sous hépatique 2 1,3 par des pansements quotidiens avec méchage et antibio-
Total 154 100 thérapie guidée par un antibiogramme. Pour les fistules

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stercorales, un apport de régime hyperprotidique asso-
cié à une irrigation drainage par l’acide lactique a été
utilisé dans tous les cas mais deux cas ont dû subir une
cicatrisation dirigée par coecostomie. Les autres compli-
cations ont été traitées médicalement.
DISCUSSION
1. Epidémiologie
Au cours de cette étude, nous avons constaté que le sujet
jeune est le plus fréquemment touché par cette affection.
En effet, l’âge moyen dans notre recrutement est de
22,65 ans, comme retrouvé par d’autres auteurs [2]. Le
nombre de femmes opérées et presentant une complica-
tion post-opératoire est nettement supérieur à celui des
hommes avec respectivement 64,58 % et 35,41 % des
cas. Certains auteurs ont, au contraire, trouvé une fré-
quence plus élévée de l’appendicite chez l’homme que
chez la femme [3, 4]. Les hommes font plus de complica-
tions post- opératoires car la plupart d’entre eux ne
consultent qu’au stade compliqué de la maladie. La fré-
quence élévée des femmes dans notre serie pourrait être
liée à une mauvaise habitude alimentaire : la plupart de
nos patientes travaillent dans des zones industrielles loin
de leur domicile. Elles ne rentrent chez elles que le soir et
elles sont obligées de déjeuner chez les gargotiers voisins
du lieu de travail qui en général ne sont pas corrects du
point de vue hygiène et préparation.
Dans la littérature, la morbidité varie de 5 à 8 % [1, 5, 6].
Malgré la sous-médication de notre centre et notre popu-
lation, nous avons trouvé une morbidité post-opératoire
de 6,32 %.
2. Aspect clinique des complications
2.1- Infection pariétale
Elle représente 12,34 % des complications, ce chiffre est
assez élevé par rapport à celui de R. GOLUB et coll. [7].
En effet, au cours d’une métaanalyse rapportant les
résultats comparant l’appendicectomie par voie lapa-
roscopique et par voie conventionnelle, ils ont trouvé
7,1 % sur une série de 795 personnes. L’équipe de SO [8]
et l’équipe de GOLLIN [9] ont trouvé chacune 7,6 % et
8,8 %. Ce genre de complication survient volontiers, dans
notre série, chez les sujets pléthoriques pour lesquels
nous avons rencontré une difficulté pendant l’interven-
tion chirurgicale. Les appendices en position inhabituelle,
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pré-suppuratifs, abcédés et gangrénés sont également
sources d’infection pariétale secondaire à une mauvaise
protection de la paroi au moignon appendiculaire. Les
antibiotiques prescrits pour nos cas ne sont pas standar-
disés mais varient selon la possibilité du service et du
malade alors que d’après certains auteurs la prescription
d’antibiotique inadéquat est parmi les facteurs de l’in-
fection pariétale [4, 9-12].
2.2 - Occlusion
En post-opératoire immédiat, nous avons rencontré 0,65
% des cas en rapport aux appendicectomies, l’occlusion
mécanique, due à une mauvaise reposition des anses et
l’iléus paralytique confondus. Sur une série de 4950
patients, ROHR et coll. [1] ont trouvé 0,4 % d’occlusions
post-opératoires.
2.3 - Abcès de Douglas
Dans notre étude, cette complication survient surtout
pour les appendices abcédés et représente 0,53 % des
cas en rapport aux appendicectomies et 8,44 % des
complications. Ce chiffre est anormalement élevé par rap-
port à celui de GOLLIN et coll. qui ont trouvé 2,5 % des
cas [9]). Contrairement à la laparoscopie [4, 5, 8, 10,12-
22], l’appendicectomie conventionnelle est limitée à l’ex-
ploration de la région iliaque droite. Cette complication
est particulièrement fréquente pour les appendices abcé-
dés et gangrenés.
2.4 - Hémopéritoine
La plupart de nos patients ont présenté un saignement
d’une artériole branche de l’appendiculaire non prise
complètement dans la ligature du mésoappendice.
Certains auteurs avancent la difficulté de reconnaître
l’artère appendiculaire en cas d’abcès appendiculaire
sévère (13). Dans quelques cas, nous avons assisté à un
saignement d’origine pariétale par blessure musculaire
au cours de la dissociation, surtout si le péritoine n’est
pas bien fermé permettant l’ecoulement progressif du
saignement vers la cavité péritonéale. Nous n’avons pas
eu de lâchage du mésoappendice.
2.5 - Péritonites
Nous déplorons 3 cas de lachage du moignon appendi-
culaire. Les autres cas ont présenté une diffusion secon-
daire d’une infection de la région périappendiculaire vers
la grande cavité péritonéale. Par rapport aux appendi-
cectomies, nous avons trouvé 0,28 % de péritonites post-
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opératoires. Sur une série de 1682 patients, GOLUB et
coll. ont trouvé 0,93 % de péritonites post-opératoires
dont les causes sont essentiellement par inoculation
fécale du péritoine [7].
2.6 - Fistules stercorales
Elles représentent 0,20 % des cas par rapport aux
appendicectomies. Dans la littérature ROHR et coll. ont
trouvé un pourcentage plus bas à 0,1 %. Ces complica-
tions sont secondaires à un ramollissement des anses au
cours des appendicites d’ origine typhique et tuber-
culeuse dans 4 cas et un cas de kyste dermoïde de
l’ovaire ayant entrainé une fistule entéro-cutanée après
une appendicectomie a été observé. Ce kyste avait per-
foré la dernière anse grêle entrainant la fistule [23].
D’autres étiologies comme l’ischémie du bas-fond caecal
par suite d’une ligature assez large de cette partie du
caecum lors de la ligature du moignon ont été rappor-
tées dans la littérature [1].
2.7 - Phlébite de membres inférieurs
Elle est rencontrée surtout chez les patientes obèses et
porteuses d’insuffisance veino-lymphatique. Malgré la
recommandation de lever précoce, nous avons encore
trouvé dans notre série 0,20 % cas de phlébites.
2.8 - Septicémie
Elle a été mortelle dans la moitié de nos cas et due à une
décharge microbienne ou toxinique dans la circulation
générale. Elle représente 0,16 % des cas dans notre série,
chiffre pas loin de celui de ROHR et coll [1].
2.9 - Infection urinaire
Elle peut être d’origine iatrogène après un sondage
urinaire post opératoire ou déjà installée avant l’opé-
ration.
2.10 - Adhérence
Elle prédomine les complications tardives. Dans notre
série, elle représente 44,15 % des cas selon le type de
complications. Comme hypothèse, nous évoquons le
suintement per opératoire et le terrain favorable au déve-
loppement d’adhérence.
Récemment des auteurs ont trouvé de nouveau produit
tel que collagène polyvinylpyrrolidone (Clg-PVP) pour
diminuer l’incidence d’adhérence en post-opératoire
d’une appendicectomie [24]. Malgré ses effets bénéfi-
59
ques, ce produit n’est pas facillement retrouvé dans notre
pratique quotidienne.
2.11 - Eventration
Elle est due à une faiblesse musculo-aponévro t i q u e
secondaire à une réfection pariétale inadéquate, elle
peut être améliorée par l’appendicectomie par voie
laparoscopique.
2.12 - Stérilité
Elle peut être expliquée par une adhérence tubaire
secondaire à une infection par contiguïté des annexes.
3. Aspects thérapeutiques [1, 3, 18]
Pour les occlusions post-opératoires, dans un premier
temps, ces patients ont subi une aspiration digestive par
sonde gastrique avec alimentation parentérale et seu-
lement ceux qui ne régressent pas sous ce traitement
subiront une intervention chirurgicale exploratrice déter-
minant l’origine de l’occlusion mécanique ou fonction-
nelle. L’antibiothérapie est presque systématique.
Les hémopéritoines sont explorés par laparotomie pour
voir l’origine du saignement et d’assurer l’hémostase.
Pour les collections purulentes intra-péritonéales et les
péritonites, la voie d’abord la plus utilisée est la voie
médiane. Le prélèvement bactériologique est systémati-
que dans notre pratique quotidienne pour adapter l’anti-
biothérapie. Le lavage de la cavité péritonéale au sérum
isotonique doit être minutieux. Par contre, l’exploration
doit être complète allant des coupoles diaphragmatiques
au cul de sac de Douglas pour éviter ou limiter la surve-
nue des abcès sous phréniques. Le drainage est systéma-
tique. Les adhérences postopératoires sont traitées chi-
rurgicalement par adhésiolyse tandis que les éventrations
par rapprochement musculo-aponévrotique ou par utilisa-
tion d’une plaque.
CONCLUSION
Cette étude nous a permis d’analyser les résultats de nos
appendicectomies par voie classique et d’améliorer notre
prise en charge des patients présentant un tableau d’ap-
pendicite aiguë pour essayer d’apporter nos efforts pour
réduire complications post opératoires dans l’avenir.
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