Etat des lieux du paludisme en 2023

Pr Sandrine Houzé
Parasitologie, CNR du Paludisme, APHP Hôpital Bichat
UMR Mérit, Faculté de pharmacie, Université de Paris Cité
Séance académique
Académie nationale de Pharmacie
Mercredi 22 mars 2023
Faculté de Pharmacie, Université Paris Cité
Histoire du paludisme
• Homme préhistorique?
• Inde ancienne : colère du Dieu Shiva Hippocrate

• Papyrus et monuments de l’Egypte ancienne : description de la maladie

• Hippocrate et Galien : fièvres périodiques

• Malaria : « mauvais air »

• Palud (palus) = marécage (IIème siècle avant JC)
• Europe
• France
• Paludisme à Versailles / Louis XIV
• 1811 : Canal Saint-Martin  épidémie de paludisme à Paris Louis XIV

P A Thomas, Académie de Médecine 2007

Paludisme

• Parasite du genre Plasmodium

• 250 espèces de Plasmodium : mammifères,
oiseaux, reptiles
• Cinq espèces pathogènes pour l’homme
• P. falciparum
• P. vivax > 95% des cas de paludisme humain
• P. ovale  P. o. wallikeri et P. o. curtisi
• P. malariae
• P. knowlesi
• Transmission vectorielle / Anophèles femelle
• Phase de multiplication erythrocytaire = schizogonie
 « accès maladie »
• Stades gamétocytes sexués = transmission au
vecteur
Faits marquants
1940

Don Joseph Bienaimé Caventou Charles Louis Ronald Ross

Francisco et Pierre Joseph Pelletier Alphonse 1897
Lopez Découverte de la quinine en Laveran 1880 Découverte du
1630 : la 1820 Découverte du rôle de
poudre des plasmodium l’anophèle
jésuites du Prix Nobel de dans la
Pérou médecine en transmission
1907

2001
1955 CTA : traitements
programme d’éradication du combinés à base
paludisme dans le monde entier d’artémisinine
Endémicité du paludisme : vers l’éradication?

Entre 2000 et 2022, éradication dans 13 pays :

les Émirats arabes unis (2007), le Maroc (2010), le Turkménistan (2010), l’Arménie (2011), les Maldives
(2015), le Kirghizistan (2016), Sri Lanka (2016), l’Ouzbékistan (2018), le Paraguay (2018), l’Argentine
(2019) et l’Algérie (2019), le Salvador (2020), la Chine (2021)

Pays sans cas autochtone déclaré : Egypte, Kazakhstan, Syrie, Iraq, Géorgie, Turquie, Oman,
Azerbaïdjan, Tadjikistan, Iran, Malaisie, Cap Vert, Belize Bill & Melinda Gates Foundation
6 Rapport 2022 sur le paludisme dans le monde
Dossier d’information | Principaux messages

1 Riposte 3 Résilience

Les programmes nationaux de lutte contre Grâce à de nouvelles stratégies ciblées, à un

le paludisme et leurs partenaires ont tenu financement reconstitué et à des systèmes de
bon en 2021 face aux nouvelles difficultés santé renforcés

2 Risques 4 Recherche

Les efforts visant à enrayer le paludisme Un réseau de R&D prometteur s’apprête à

continuent de se heurter à une convergence de mettre au point la prochaine génération
menaces, en particulier dans la Région africaine, d’outils de lutte contre le paludisme

• 84 pays d’endémie en 2021

(108 en 2000)
• 25 pays avec moins de 10
cas/ an (4 en 2000)
247 millions de cas[224-276]

En 2021 619 000 décès [577 000-754 000]

Rapport OMS 2022

Depuis 2000, 2 milliards de cas et 11,7 millions de décès évités dans le monde
Distribution of malaria cases by country, 2021 Source: WHO estimates

• 95 % des cas en Afrique Subsaharienne

• 50% des cas : Nigéria (27%), RDC (12%),
Ouganda (5%), Mozambique (4%)

• Inde = 79% des cas de l’ASE

• Soudan = 54% Méditerranée orientale

Rapport OMS 2022

Distribution of malaria death by country, 2021 Source: WHO estimates

• 76% d’enfants de moins de 5 ans

• 96 % des décès en Afrique Subsaharienne
• 50% des DC (Nigéria 31%, RDC 13%, Niger
4%, Tanzanie 4%)
La lutte antipaludique
• 1820 : quinine
• 1880 : agent pathogène
• 1898 : rôle de l’anophèle
• 2ème guerre mondiale : chloroquine, insecticide
• 1965 : résistance à la chloroquine
• 1968 : abandon éradication /OMS
• 1992 : prévention de la mortalité sur un diagnostic précoce
et un traitement rapide
• 1998 : « faire reculer le paludisme » avec les moustiquaires,…
• 2012 : Tester_Traiter_Tracer
• 2021 : lignes directrices de l’OMS sur le paludisme
Antipaludiques
• Différentes classes
• Amino-quinoléines : chloroquine, amodiaquine,
pipéraquine, primaquine
• Methanol-quinoléines : quinine, méfloquine
• Antifolates : sulfadoxine, sulfadiazine,
pyriméthamine, proguanil
• Antibiotique : doxycycline
• Naphtoquinone : atovaquone
• Sesquiterpènes : dérivés de l’artémisinine
dihydroartémisinine, artémether, artésunate
• Schizonticides : phase érythrocytaire +++
• Gamétocide : primaquine
• Apparition rapide de résistances
 Modification des recommandations
thérapeutiques

Oliveira A, Biomedical Medical Sciences 2009

Les dérivés de l’artémisinine : traitements actuels
Accès graves
• Artésunate
• Réduction de la mortalité : 40% chez l’adulte, 25% chez l’enfant

Accès simples
• Bithérapie : CTA = dérivé artémisinine (courte demie-vie) + antipaludique (longue demi-vie)
• artéméther + luméfantrine
• artésunate + amodiaquine
• artésunate + méfloquine
• dihydroartémisinine + pipéraquine
• artésunate + sulfadoxine-pyriméthamine (SP)
• artésunate + pyronaridine
• Traitement court (3j)
• Traitement de l’accès clinique +/- prévention de la rechute
• Réduction de la transmission / primaquine en dose unique en zone d’endémie

Hugues E, et al. Clinicial Pharmacology Therapeutics 2021

Sinclair D, et al. The Cochrane database of systematic reviews 2012
Lignes directrices de l’OMS sur le paludisme 2021
 Menaces sur l’efficacité thérapeutique des CTA
• Résistance aux dérivés de l’artésimisinine : présente Asie SE
(13-20% d’échecs), Amérique du Sud, Papouasie Nouvelle
Guinée
• Polymorphisme dans le gène PfK13
• Clairance parasitaire retardée
• Echec thérapeutique tardif associé en cas de résistance aux
molécules partenaires (Cambodge, Guyane)
• Emergence résistance en Afrique : Erythrée, Rwanda,
Ouganda, RDC (surveillance)
• Origine des mutations K13 : émergence clonale indépendante
- Afrique centrale
- Afrique de l’Ouest
- Amérique
- Asie du Sud Est
• Modification de la 1ère ligne thérapeutique en cas de taux de
résistance détectée ≥ 10%

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Prévention en zone d’endémie
• Femmes enceintes en zone d’endémie
• Traitement préventif intermittent par sulfadoxine-pyriméthamine (SP) au cours des
1ère et 2ème grossesses
• 3 doses au moins, à 1 mois d’intervalle, à partir du 2ème trimestre
• Prévention du retard de croissance associé au paludisme gestationnel
• Nourrissons (<12 mois)
• Transmission modérée à forte : SP lors de la 2ème et 3ème vaccinations DTC et ROR
• Transmission saisonnière (Sahel) : chimioprévention saisonnière
• Amodiaquine + SP : 1 fois/mois pendant la saison de transmission (enfant < 6ans)

• Prévention de la transmission
• Zone de faible transmission : 0,25mg/kg de primaquine en une prise en même temps
que la CTA (sauf femme enceinte, nourrissons < 6 mois, femme allaitante)
• Recherche d’un déficit en G6PD non nécessaire

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 Facteurs environnementaux et paludisme
• Contact Homme/vecteur : piqure nocturne dans les maisons / hommes
• Nombre limité d’espèces d’anophèles compatibles Afrique :
A gambiae complex, A funestus
• Adaptation A. gambiae : tolérance aux eaux polluées / urbanisation
(métaux, huiles, excréments)
• Influence de la déforestation, de l’augmentation des précipitations sur
la quantité de vecteurs
• Température
• Survie et éclosion des œufs, survie des larves, durée de vie du moustique
• Transmission : P. falciparum entre 18 et 32°C
• Changement climatique
• Augmentation de la durée de la saison de transmission // augmentation de la température
et des précipitations
• Absence de transmission du paludisme > 2000 m  3000m?
Rossati A, Le Infezioni in Medicina 2016
Lutte antivectorielle et adaptation des moustiques
• Moustiquaires imprégnées
• Insecticides rémanents dans les maisons
• Adaptation
- Moustiques se reposent plus à l’extérieur / intérieur des maisons
- Piquent plus tôt dans la soirée ou plus tard dans la matinée
Etude au Sud-Est de la Tanzanie 2016-2017

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 Résistance des Anophèles aux insecticides
• 4 classes d’insecticide : pyrethroides,
organophosphates, carbamates,
organochlorines
• Entre 2010 et 2020, résistance
confirmée dans 78 pays à au moins 1
classe d’insecticide
• Dans 29 pays : résistance aux 4
classes d’insecticides
• Mutations sur des enzymes
métaboliques des moustiques
• Grandes variabilités régionales
• Nouveaux produits insecticides à
l’essai….
Rapport OMS 2022
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Efficacité des moustiquaires imprégnées

• Outil de prévention le plus efficace dans la lutte contre le paludisme

entre 2005 et 2015 (68% de cas évités), surtout si transmission forte
à modérée
• Malgré les résistances aux insecticides, efficacité conservée
• Barrière physique de la moustiquaire
• Différence de fitness entre moustique sensible vs résistant aux insecticides
• Durabilité des moustiquaires : dans le temps (altération, perte,
mésusage,…), activité insecticide rémanente.
• Afrique sub-saharienne :
2019-2021 : 100% de couverture (590 millions de moustiquaires distribuées)
 en 2021, il y a des moustiquaires dans 54% des maisons et 47 % de
personnes dorment sous moustiquaires
Bhatt, Nature 2015; Lindsay, Lancet Global Health 2021 18
Anopheles stephensi : espèce vectorielle invasive
Vecteur sylvatique (Inde)

Anopheles stephensi
(Pise et al, 2022)

Urbain(Afrique)
• Adaptation du vecteur à son
environnement +++
• Réservoirs d’eau artificiels pouvant
être pollués
• Survie à des températures élevées à
la saison sèche
• Transmission P. falciparum et P. vivax
Rapport OMS 2022
 Vaccins contre le paludisme
• RTS,S/AS01
• Prévention du paludisme à P.
falciparum chez l’enfant dans les
régions avec une transmission
modérée à élevée
• Approbation en juin 2022

• Vaccins en projets
• Stades pré-érythrocytaires
• Sporozoites hépatiques
• Parasites érythrocytaires
• Gamétocytes
• Stades de développement chez les
moustiques
Rapport OMS 2022
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Conclusion

• Réduction du poids du paludisme

dans le monde depuis 20 ans avec
de grandes disparités
• Nouveaux défis
• Résistances aux traitements
• Résistances aux moyens de lutte
• Adaptation du vecteur
• Nouveaux espoirs
• Vaccins
• Outils diagnostics
• Traitements