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PRATAN-716; No. of Pages 15 ARTICLE IN PRESS

Le Praticien en anesthésie réanimation (2018) xxx, xxx—xxx

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VIE PROFESSIONNELLE

La pratique de l’anesthésie en situation

précaire
The practice of anesthesia in precarious situations

Michel Patrick Antoine a,∗, Patrick Knipper b

a
Clinique Pasteur, 222, avenue de Rochefort, 17200 Royan, France
b
25, rue de Bourgogne, 75007 Paris, France

Michel Patrick Antoine

MOTS CLÉS Résumé La pratique de la chirurgie et de l’anesthésie en situation précaire, en dehors de

Chirurgie toute structure hospitalière, est souvent une nécessité dans les pays en voie de développement.
humanitaire ; Les auteurs ont voulu transmettre l’expérience, acquise avec l’Organisation non gouverne-
Chirurgie nomade ; mentale Interplast—France chirurgie sans frontières depuis 20 ans, au cours de 40 missions
Anesthésie de chirurgicales effectuées en Afrique sub-saharienne et à Madagascar, pendant lesquelles ont été
brousse ; opérés plus de 2000 patients. Le professionnalisme, l’anticipation et l’autonomie sont essen-
Situation précaire ; tiels à la réussite de ce type de missions. Loin d’être une fin en soi, l’acte chirurgical doit
Ethno-chirurgie nécessairement s’intégrer dans un cadre thérapeutique plus large où la dimension sacrée tient
souvent un rôle prépondérant.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary The practice of surgery and anesthesia in a precarious situation, apart from any
Humanitarian hospital structure, is common in the developing countries. The authors wanted to transmit
surgery; the experience gained with the Non-Governmental Organization Interplast-France Chirurgie
Nomadic surgery; Sans Frontières for 20 years, during 40 surgical missions carried out in sub-Saharan Africa and
Bush anesthesia; Madagascar, during which more than 2000 patients were operated. The constraints and limita-
Precarious situation; tions of this surgical practice, outside the beaten path, are exposed and practical solutions are
Ethno-surgery proposed. Professionalism, anticipation and autonomy are essential to the success of this type of

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : drpatrickantoine@gmail.com (M.P. Antoine).

https://doi.org/10.1016/j.pratan.2017.10.006
1279-7960/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Pour citer cet article : Antoine MP, Knipper P. La pratique de l’anesthésie en situation précaire. Le Praticien en anesthésie
réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2017.10.006
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2 M.P. Antoine, P. Knipper

mission. The surgical procedure is not a be-all and end-all, and must necessarily be included
into a broader therapeutic framework where the sacred dimension often plays a preponderant
role.
© 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction que nous-même aurions pu avoir si nous avions été plongés

Notre propos s’adresse aux médecins et infirmiers anes-
thésistes désirant découvrir les conditions particulières de
la pratique anesthésique en conditions précaires. Mais il
concerne également tous ceux, médecins, chirurgiens et
infirmiers, qui souhaitent s’informer sur les difficultés ren-
contrées lors des missions chirurgicales en brousse afin de
préparer au mieux leur propre mission. Il ne prétend en
aucune façon être exhaustif, ni servir de base à l’élaboration
du parfait petit manuel de l’anesthésie et de la chirurgie
en brousse. Il aspire seulement à montrer les difficultés
et les écueils que l’on peut rencontrer dans la pratique
de l’anesthésie et de la chirurgie en situation précaire. Il
conviendra à chacun, selon sa propre expérience et son
domaine de compétences, d’adapter sa pratique anesthé-
sique et chirurgicale quotidienne aux réalités du terrain.
Pour ne pas jeter un anathème, sur la pratique de la
chirurgie et par conséquent de l’anesthésie en situation
précaire, nous allons tenter, sinon la justifier, du moins
l’expliquer et la démystifier. Nous allons essayer de montrer
ce qu’il est possible de faire dans de bonnes conditions de
sécurité, jusqu’où l’on peut aller et quelles sont les limites
qu’il nous semble raisonnable ne pas devoir franchir. Nous
allons évoquer quelques problèmes auxquels peuvent être
confrontées les équipes médico-chirurgicales et quelles sont
les solutions que nous avons apportées.
De la chirurgie hospitalière à la chirurgie
de brousse
Pratiquer des anesthésies générales en dehors d’un bloc
opératoire, cela peut se concevoir quand les circonstances
exceptionnelles l’exigent, notamment lors de la prise en
charge initiale des polytraumatisés, sur le lieu même du
traumatisme. Mais effectuer des anesthésies générales et
locorégionales en brousse, au village, pour réaliser des
interventions chirurgicales réglées non urgentes, voilà une
pratique qui peut laisser perplexe nombre de médecins
habitués à l’ambiance aseptisée et sécurisante des blocs
opératoires modernes (Fig. 1).
La première réaction d’un anesthésiste, formé aux stan-
dards occidentaux et confronté brutalement aux conditions
de précarité chirurgicale que l’on rencontre en brousse,
est de considérer que les conditions opératoires optimales
ne sont pas réunies pour pratiquer sereinement, en toute
sécurité, une anesthésie générale et a fortiori une inter-
vention chirurgicale complexe. C’est la réaction naturelle
soudainement dans une telle précarité chirurgicale.
Mais notre immersion chirurgicale dans les conditions
précaires s’est fait progressivement. Nos ambitions opé-
ratoires ont été modestes au début : parages de plaie et
exérèses de petites tumeurs cutanées et sous-cutanées sous
anesthésie locale. Puis, devant les bons résultats chirurgi-
caux, l’absence de complications et la réelle satisfaction
des patients, nous nous sommes enhardis jusqu’à réali-
ser au village pour répondre à la demande, en dehors
de toute structure médicale, des interventions chirurgi-
cales plus complexes sous anesthésie générale : fentes
labiales, plasties cutanées pour séquelles de brûlures, lam-
beaux locaux sur Noma, cure de hernie inguinale, cure
d’hydrocèle, goitres thyroïdiens etc [1].
Nous avons voulu retranscrire ici le fruit de notre modeste
expérience acquise depuis prés de 20 ans, au cours de
plus de 40 missions, pendant lesquelles nous avons anes-
thésié et opéré environ 2000 patients, tant à Madagascar
que dans plusieurs pays d’Afrique sub-saharienne : Nigeria,
Togo, Bénin, Ghana, Sénégal et Tchad [2].
Pourquoi accepter d’opérer en conditions
précaires ?
Les raisons qui ont conduit les équipes d’Interplast-France
chirurgie sans frontières, ONG de chirurgie plastique et
réparatrice dans les pays en voie de développement, à
délaisser peu à peu les centres hospitaliers pour se rappro-
cher des dispensaires de brousse se résument en une simple
phrase : aller chercher et opérer les patients là où ils sont.
Le constat est simple. En brousse, les patients délaissent
souvent les structures hospitalières locales pour des raisons
tout autant ethnologiques que logistiques.
Le poids de la tradition
La médecine moderne ne répond pas à l’interrogation fonda-
mentale, que se posent le patient et son entourage vis-à-vis
de sa maladie. Le problème n’est pas tant de savoir pourquoi
la maladie s’est-elle déclarée mais bien de savoir pourquoi
le mal s’est abattu sur sa propre personne. Pourquoi moi et
pas un autre ?
La raison est souvent à rechercher dans une faute
ancienne et oubliée des ancêtres. C’est le rôle des sor-
ciers et des praticiens traditionnels de s’efforcer de trouver
cette faute pour lever la malédiction, en intercédant auprès
des esprits. Cela peut se faire au cours de cérémonies

Pour citer cet article : Antoine MP, Knipper P. La pratique de l’anesthésie en situation précaire. Le Praticien en anesthésie
réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2017.10.006
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Figure 1. Intervention chirurgicale sous anesthésie générale au village.
diagnostiques. La musique rythmée au son des djembés et
des koras, les chants syncopés des griots, les danses effec-
tuées le long d’une trajectoire circulaire tournant dans le
sens inverse des aiguilles d’une montre afin de remonter le
temps jusqu’aux origines, les transes extatiques des vieilles
femmes permettant de communiquer directement avec les
esprits, tout concours à découvrir la raison profonde du mal.
Cette découverte aide, sinon à amener à une entière gué-
rison, du moins à procurer un apaisement certain, pour le
patient, considéré alors comme une victime, mais aussi pour
sa famille et le village tout entier.
Le tradi-praticien, lien humain entre l’invisible et le
visible, entre le monde réel et l’au-delà, transmet la déci-
sion des esprits au chef du village et au patriarche de la
famille. Cette décision divine est ensuite commentée, expli-
quée puis entérinée sous l’arbre à palabres, par l’ensemble
des personnalités influentes du village (Fig. 2).
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L’équipe chirurgicale, qui va opérer et traiter la partie
visible de la maladie, n’est en fait que l’instrument de la
volonté des esprits qui ont autorisé à corriger le stigmate
de la malédiction ancestrale.
Cette nécessaire analyse, lors de la cérémonie diag-
nostique, participe tout autant à la guérison que l’acte
chirurgical en lui-même. Elle n’est cependant ni comprise
ni acceptée — et donc rejetée — par les acteurs médicaux
locaux formés à la médecine occidentale, qui n’y voient que
superstitions. Les patients se sentent incompris et méprisés.
Ils se détournent des structures hospitalières et préfèrent
s’adresser aux thérapeutes traditionnels plus accessibles
et dont ils comprennent les méthodes thérapeutiques invi-
sibles.
L’une des raisons qui nous ont conduit à travailler
de concert avec les tradi-praticiens est plus pragma-
tique. L’apparence difforme et parfois monstrueuse de ces
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Figure 2. Séance diagnostique avec les tradipraticiens.

patients, les conduit naturellement à être exclu de la
société, à s’isoler et à rester cloîtré dans les concessions.
La difformité physique, témoin du châtiment passé, rejaillit
sur la famille toute entière et rappelle à tout le village la
faute originelle.
Sans l’appui des tradi-praticiens et des matrones,
il nous serait difficile de repérer les patients pouvant
bénéficier d’une chirurgie réparatrice. La collaboration
avec les praticiens traditionnels apparaît indispensable
si l’on veut pouvoir accéder à ces populations et trai-
ter globalement la partie visible et invisible de la
maladie.
Ainsi, les équipes d’Interplast-France, en travaillant
directement au village, au vu et au su de tous, ont pu
s’intégrer parfaitement dans le tissu social et se faire accep-
ter par les villageois et les praticiens traditionnels.
Le chirurgien et l’anesthésiste : des sorciers
comme les autres
Pour un œil naïf et non averti, comme peut l’être celui de
ces populations qui n’ont jamais été confrontées à la réa-
lité d’un bloc opératoire, que font les équipes chirurgicales
de vraiment différent de ce que font de tous temps leurs
sorciers ?
Le chirurgien cache son visage avec un masque, revêt une
tenue particulière et enfile des gants protecteurs pour se
protéger contre les mauvais génies, les microbes invisibles.
Tout comme les sorciers. . .
Le chirurgien dispose d’un certain nombre d’instruments
étranges, qu’il utilise méthodiquement sur une table sacri-
ficielle, avec une gestuelle précise, ésotérique.
Tout comme les sorciers. . .

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La pratique de l’anesthésie en situation précaire
L’anesthésiste possède la connaissance lui permettant,
en utilisant des substances étranges, d’envoyer un humain
dans le royaume des esprits pour aider le sorcier chirurgien
à effectuer ses scarifications rituelles. Puis, par on ne sait
quel prodige, le sorcier anesthésiste est capable de faire
revenir cet homme d’entre les morts sans aucun dommage
apparent.
Plus fort que les sorciers, et bien plus fort que le chi-
rurgien (!), dont le travail manuel symbolisé par le bistouri
prolongeant sa main, opérant sur le corps, n’est en rien
comparable avec le souffle transmit par l’anesthésiste à
l’esprit du malade à travers le ballon d’anesthésie. Le sor-
cier anesthésiste est d’ailleurs considéré par ses confrères
tradi-praticiens comme le plus puissant et le plus redoutable
des sorciers.
Les difficultés matérielles
Les raisons ethnologiques, que nous venons d’évoquer,
aussi pertinentes qu’elles semblent être, n’en cachent pas
moins une réalité plus triviale, qui repose avant tout sur
l’économie de survie de ces populations qui vivent dans une
précarité continuelle.
En cas d’hospitalisation, l’éloignement des hôpitaux
oblige une partie de la famille à accompagner le patient
pour pouvoir assurer son alimentation et ses soins quo-
tidiens. Ceux-ci ne sont jamais pris en charge par les
structures hospitalières. Outre les frais occasionnés par le
voyage, par l’achat des médicaments et de tout ce qui est
nécessaire à une intervention chirurgicale (fils de suture,
compresses, pansements, désinfectant, perfusions, drogues
anesthésiques, sonde d’intubation etc.), il existe un vrai
manque à gagner quand une partie de la famille arrête de
travailler pour accompagner le patient. Ces frais sont dif-
ficilement supportables par les familles démunies qui sont
alors souvent obligées de vendre une chèvre, un zébu ou
un âne. Elles se privent en sus des ressources que leur
aurait apportées l’exploitation de l’animal. Le recours à la
médecine traditionnelle est une alternative beaucoup moins
onéreuse : juste le sacrifice d’un poulet.
Cependant, il ne faut pas sous-estimer la véritable
méfiance des populations rurales vis à vis des structures
hospitalières. L’hôpital, loin d’être considéré comme le lieu
où l’on guérit, est l’endroit où l’on meurt. Cette mauvaise
réputation est en grande partie liée au fait que l’hôpital
reste l’ultime extrémité et que les patients n’y recourent
qu’en dernier espoir quand toutes les chances de guérisons
ont déjà été épuisées.
Le minimum requis : de l’eau, de
l’électricité et un peu d’oxygène
Trois éléments fondamentaux nous semblent nécessaires
pour pouvoir pratiquer des interventions chirurgicales en
brousse : disposer d’un accès à l’eau, d’une source
d’électricité et d’oxygène.
L’eau
L’électricité et l’oxygène pouvant être produits sur place,
l’accès à l’eau est, infinie, la seule condition indispensable
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pour envisager une mission chirurgicale au village. Un
simple puit suffit. L’eau n’a pas besoin d’être stérile. Il
suffit qu’elle soit limpide et potable. L’eau propre et le
savon permettent de doucher les patients, de laver les ins-
truments, d’effectuer le lavage préopératoire des mains
de l’opérateur. La désinfection ultime s’effectue avec les
solutions hydro-alcooliques, apportées lors de la mission
(Fig. 3).
L’électricité
Si le dispensaire ou le village ne dispose pas d’une source
d’électricité suffisamment puissante pour alimenter les
divers instruments (stérilisateur, bistouri électrique, aspi-
rateur, électrocardioscope), un groupe électrogène doit
être apporté sur place pour la mission. L’énergie élec-
trique fournie par les panneaux solaires photo-voltaïques,
s’ils existent, est généralement insuffisante. Il faut aussi
s’assurer de l’approvisionnement en combustible et en lubri-
fiant, adaptés au type de moteur : essence ou diesel. Il
faut disposer également d’une rallonge électrique suffi-
samment longue pour pouvoir éloigner le groupe du lieu
de l’intervention afin de minimiser la pollution du théâtre
opératoire par le bruit et les gaz d’échappement. Un régu-
lateur de tension, à interposer entre le groupe et les
appareils électriques, est également utile pour éviter les
dommages électroniques dus aux variations de tension élec-
trique (Fig. 4).
L’oxygène
De qualité médicale, l’oxygène peut être fourni par des
obus de grande capacité (50 litres). Ils doivent être appor-
tés sur place lors de la mission. L’approvisionnement en
est souvent difficile. Les centres permettant de délivrer
les obus d’oxygène sont parfois éloignés de plusieurs cen-
taines de kilomètres du dispensaire. Le transport du ou
des obus s’effectue avec les moyens locaux (taxi-brousse).
Le transport des obus d’oxygène devrait idéalement se
faire en position verticale, à l’abri de la chaleur. Cela
est rarement le cas. L’obus est transporté le plus sou-
vent en plein soleil, fixé horizontalement sur la galerie
d’un taxi-brousse ou déposé dans le coffre extérieur d’un
pick-up. La délivrance et le transport s’effectuent sans
aucun contrôle ni aucune précaution. Il est donc néces-
saire de s’assurer à l’arrivée que les obus sont correctement
remplis. Il n’est pas rare, à la suite d’un choc ou d’une
mauvaise manipulation durant le transport, que l’obus
se soit partiellement voire totalement vidé. Les obus
d’oxygène sont fournis nus. Il faut y visser un manodé-
tenteur avec débitmètre incorporé et ne pas oublier de
se munir des joints toriques adaptés pour éviter les fuites
(Fig. 5).
L’obus d’oxygène est en principe délivré avec une pres-
sion de 150 bars. On dispose donc d’une quantité d’oxygène
maximale de 7,5 m3 permettant une autonomie de 12 à
24 heures avec un débit compris entre 5 et 10 litres
par minute. On peut facilement augmenter cette durée
d’utilisation en réduisant le débit d’oxygène délivré au
patient : deux à trois litres par minute. La ventilation, effec-
tuée avec de l’air ambiant enrichi en oxygène, est alors soit
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6 M.P. Antoine, P. Knipper

Figure 3. L’accès à l’eau, préalable indispensable.

spontanée, soit assisté à l’aide d’un insufflateur manuel de Un maître-mot : l’autonomie

type Ambu.
Si l’on ne peut disposer d’un obus d’oxygène, l’oxygène
peut être produit à partir de l’air ambiant à l’aide d’un
concentrateur d’oxygène, alimenté en 220 V. L’appareil,
facilement transportable, pesant moins de 20 kg, permet de
délivrer un air enrichi en oxygène à 90 % avec cependant
un débit maximal de cinq litres par minute. Cela suffit à
enrichir l’air ambiant des gaz inspiratoires mais cela ne per-
met pas d’effectuer une ventilation assistée en oxygène pur
avec un débit important. Malgré tout, cet appareil, conçu
originellement pour l’oxygénation ambulatoire et non pour
l’anesthésie est idéal pour l’oxygénothérapie postopératoire
(Fig. 6).
L’expérience nous a appris qu’en brousse, il ne faut compter
que sur soi-même.
• au village, on ne dispose de rien. La solution est simple :
il faut tout apporter ;
• en dispensaire, souvent une maternité, il n’y a pas grand
chose. On n’y pratique pas la chirurgie. La solution est
aussi simple : il faut tout apporter. Tout au plus, peut-
on y trouver une table d’accouchement qui fera office de
table opératoire et peut-on y acheter quelques solutés
hydroélectrolytiques ;
• en hôpital de brousse équipé en principe d’un bloc opé-
ratoire, la solution reste toujours aussi simple : il faut

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La pratique de l’anesthésie en situation précaire
Figure 4. Groupe électrogène.
Figure 5. Obus d’oxygène et mano-détendeur.
tout apporter. En effet, il ne faut pas compter sur
l’équipement local, soit qu’il est hors d’usage, soit qu’il
peut être utilisé par une équipe chirurgicale locale, le plus
souvent pour pratiquer une intervention de césarienne en
urgence par exemple.
Que ce soit dans les petites structures hospitalières, et
a fortiori dans les dispensaires de brousse, on ne dispose
jamais, ni de vide mural, ni de protoxyde d’azote, ni d’air
à haute pression permettant de brancher un respirateur
ou un moteur pneumatique. L’eau courante est rarissime,
sujette à des pénuries fréquentes. En tout cas, elle n’est
jamais stérile. Les coupures électriques sont quotidiennes.
L’approvisionnement en oxygène est très aléatoire et sou-
vent insuffisant.
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On peut cependant se procurer et acheter auprès des
pharmacies hospitalières les solutés hydroélectrolytiques
courants (sérums salés isotoniques, Ringer-Lactates, gluco-
sés), des flacons de Bétadine, quelques médicaments de
base : antalgiques, antibiotiques.
Tout le reste du matériel doit être apporté lors de chaque
mission. Il est illusoire de penser pouvoir le laisser sur place
pour l’utiliser lors d’une prochaine mission. Les conditions
de stockage ne sont pas optimales à la fois sur le plan de
la conservation (température) que de la sécurité (vol). En
outre, l’expérience nous a appris que les aléas politiques
ne permettent pas de pouvoir se projeter très longtemps
dans le futur. Une logistique rigoureuse est nécessaire qui
doit tenir compte du poids et du volume transporté. Le
principe d’autonomie s’applique également à ce niveau. Il
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8 M.P. Antoine, P. Knipper
Figure 6. Concentrateur d’oxygène.
faut être le plus léger et le plus mobile possible pour ne
pas trop dépendre des transports locaux. La chirurgie de
brousse est essentiellement une chirurgie nomade. L’équipe
doit pouvoir se déplacer facilement pour aller à la rencontre
des populations. L’ensemble du matériel et des consom-
mables sera idéalement protégé et transporté dans des
malles étanches de type Pélicase (Fig. 7).
La matériel nécessaire peut se résumer à cette simple
liste. Cette liste n’est pas exhaustive. Elle devra être adap-
tée en fonction du type de chirurgie pratiquée. Un inventaire
plus détaillé des consommables est fourni en annexe.
Pour la chirurgie :
• boites d’instrumentation chirurgicale (hermétiques et
métalliques) ;
• stérilisateur électrique à chaleur sèche de type Poupinel ;
• bistouri électrique ;
• système d’aspiration chirurgicale pouvant également ser-
vir pour l’anesthésie ;
• système d’éclairage chirurgical frontal à LED ;
• garrots pneumatiques manuels pour adulte et pour
enfant ;
• consommables nécessaires au type de chirurgie prati-
quée ;
• flacons de Bétadine dermique et alcoolique ;
• solutions hydro-alcooliques.
Pour l’anesthésie :
• au minimum saturomètre ;
• au mieux électro-cardioscope d’anesthésie avec tensio-
mètre automatique et saturomètre ;
• éventuellement moniteur de CO2 et de gaz halogénés ;
• saturomètre pour le réveil ;
• neurostimulateur ;
• boîte d’intubation ;
• manodétenteur avec débitmètre incorporé ;
• circuit de ventilation manuel avec valves et ballons
d’anesthésie ;
• cuve d’halothane ou d’isoflurane ;
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• insufflateur manuel de type Ambu ;
• mandrins d’Eischmann adulte et pédiatrique ;
• fibroscope bronchique et/ou vidéo laryngoscope en cas
d’intervention sur le Noma ;
• médicaments et consommables d’anesthésie ;
• concentrateur d’oxygène.
En l’absence de courant électrique :
• groupe électrogène de 1500W + carburant + huile ;
• régulateur de tension ;
• rallonge électrique et prises-multiples.
La pratique de l’anesthésie en situation
précaire
La consultation d’anesthésie
La consultation d’anesthésie, faite en commun avec la
consultation de chirurgie, est réduite à sa plus simple
expression. La barrière de la langue, l’absence de carnet
de santé et de suivi médical rend illusoire la recherche des
antécédents et des allergies. Bien souvent, aucun examen
complémentaire n’est disponible. La consultation permet
seulement de s’assurer que l’état clinique général est
compatible avec l’intervention envisagée. Elle se contente
de rechercher cliniquement une malformation cardiaque
méconnue, une pathologie respiratoire aiguë et des diffi-
cultés prévisibles d’intubation. Le poids et les constantes
du patient sont également renseignés. Le protocole anes-
thésique est choisi en concertation avec le chirurgien.
Les contre-indications anesthésiques restent rares.
Reporter une intervention chirurgicale sans raison impé-
rative est une décision qui doit être mûrement réfléchie.
Les patients ont souvent fait d’énormes sacrifices et par-
couru à pied des dizaines de kilomètres pour venir consulter
et se faire opérer. La mission chirurgicale sera souvent la
seule occasion de toute leur vie de pouvoir consulter un
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La pratique de l’anesthésie en situation précaire
Figure 7. Transport du matériel : en taxico, en charrette, en pirogue.
chirurgien. L’avenir est trop incertain pour être sûr de pou-
voir opérer le patient récusé lors d’une prochaine mission.
Bien que la chirurgie réparatrice ne soit ni vitale ni urgente,
elle représente le seul moyen, pour tous ceux atteint
d’une malformation visible (fentes labiales et labiopala-
tines, nomas, tumeurs apparentes . . .), d’être réintégrés
dans la société et de ne plus être stigmatisés.
Cependant, s’agissant d’une chirurgie réglée, non
urgente, nous avons, tout de même, fixés une limite d’âge et
de poids pour la pratique de l’anesthésie et de la chirurgie
en situation précaire. Cette limite, arbitraire (plus de deux
ans et plus de 10 kg) a été déterminée en tenant compte de
notre propre expérience en anesthésie pédiatrique et des
risques inhérents à cette chirurgie en l’absence d’une infra-
structure adéquate. En Afrique, le temps semble suspendu,
les choses arrivent quand elles doivent arriver. Il faut savoir
respecter la marche du temps et attendre, le temps qu’il
faut, l’heure de la chirurgie.
La responsabilité médicale
Mûrie au fil des siècles face à l’adversité des conditions
de vie, s’appropriant les concepts sacrés de destinée et
de fatalité, la sagesse africaine, où le monde des esprits
communique en permanence avec celui des vivants, protège
l’équipe médicale d’une certaine façon. À la question de
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savoir ce qu’il lui adviendrait si une complication sérieuse,
vitale survenait, la réponse fut simple et sans ambages. Ce
sont les esprits qui ont décidés de l’intervention. Si cela se
passe mal, c’est que les esprits l’ont voulu ainsi. La respon-
sabilité ne peut incomber aux médecins étrangers qui ont
fait des milliers de kilomètres pour venir ici opérer gratui-
tement, en abandonnant leur propre famille. S’ils sont ici,
c’est par la seule volonté des esprits. Les médecins n’en sont
que l’instrument.
Sans vouloir se soustraire à notre responsabilité médi-
cale, cette vision fataliste permet de relativiser les
conséquences médico-légales de nos actes dans ce contexte
de grande précarité. L’attitude qui consisterait à ne rien
faire sous prétexte que les conditions optimales ne sont pas
réunies nous semble quelque peu hypocrite et bien éloigné
de la réalité de terrain. Ici, le principe de précaution ne
s’applique pas.
Le choix de la technique d’anesthésie
Le choix des techniques d’anesthésie utilisées dépendra
avant tout du type de chirurgie réalisée mais également
des contraintes locales et de l’expérience de l’anesthésiste
et du chirurgien. En règle générale, lorsque la chirurgie s’y
prête, il faut avant tout privilégier l’anesthésie locale ou
locorégionale. Cependant, on doit garder à l’esprit que,
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compte-tenu des conditions précaires d’anesthésie et de
chirurgie, de l’absence de service d’hospitalisation et de
réanimation pouvant prendre en charge une éventuelle
complication, il faut impérativement utiliser les procédures
anesthésiques et chirurgicales qui ensemble sont les moins
risquées. En effet, si souvent une anesthésie locale ou
locorégionale présente en elle-même moins de risques anes-
thésiques qu’une anesthésie générale, parfois du simple fait
du confort chirurgical apporté et de la diminution du sai-
gnement peropératoire obtenu par une anesthésie profonde
stabilisée, une anesthésie générale avec intubation peut
être préférable à une anesthésie locorégionale ou à une
anesthésie locale associée à une neuroleptanalgésie.
À la notion de diminution du risque anesthésique doit se
substituer la notion plus générale de réduction du risque
opératoire global. Si cela est vrai dans notre pratique quo-
tidienne dans un environnement sécurisé, cela devient un
impératif dans un environnement précaire. Un tel environ-
nement ne tolère aucune approximation dans la réalisation
de l’anesthésie et de la chirurgie. Contrairement à cer-
taines idées reçues, plus l’environnement chirurgical est
défaillant, plus la rigueur et la compétence professionnelles
sont nécessaires. Le danger le plus grand qui guette le pro-
fessionnel de santé est ce qu’on pourrait appeler l’inévitable
tropicalisation, terme détourné de sa signification origi-
nelle, qui consiste à s’habituer peu à peu aux conditions
précaires jusqu’à les trouver normales et ne plus apporter
dans sa pratique la rigueur et le professionnalisme néces-
saires permettant de les contrecarrer.
La péremption des médicaments
Avant de poursuivre plus avant notre propos, nous voudrions
rappeler quelques notions concernant la péremption des
médicaments. Ces quelques réflexions sont utiles à rappeler
pour éviter un gaspillage inutile, dans le cadre d’une uti-
lisation raisonnée des médicaments en chirurgie précaire,
caractérisée par une pénurie chronique. Elles seront de plus
en plus d’actualité dans notre pratique quotidienne puisqu’il
s’agira de préserver, pour le futur, les ressources de notre
planète.
Hormis de rares molécules dont les produits de dégra-
dation peuvent devenir toxiques, comme par exemple les
tétracyclines, la date de péremption des médicaments est
déterminée quand le principe actif s’est dégradé de plus de
10 %. Pour la plupart des molécules actuellement commer-
cialisées, la date limite d’utilisation est arbitrairement fixée
à 2 ans, même si le seuil des 10 % de dégradation n’est pas
franchi. Elle peut être prolongée jusqu’à 5 ans au maximum
en fonction des résultats des études de dégradation [3].
À contrario, cela signifie qu’il reste encore 90 % de
principe actif à partir de la date limite de dégradation.
Cette baisse potentielle d’activité est bien inférieure aux
variations individuelles d’efficacité liées à la simple phar-
macocinétique. Pour modérer notre propos, la vitesse de
dégradation peut être supérieure si les conditions optimales
de conservation préconisées par le fabricant n’ont pas été
respectées, notamment les conditions de température.
En période de pénurie, se priver de médicaments qui
restent efficaces à 90 % est une attitude qui peut paraître
irresponsable. Autant il est délicat pour certains médica-
ments de juger de leur efficacité, autant, cela semble facile
Pour citer cet article : Antoine MP, Knipper P. La pratique de l’anesthésie en situation précaire. Le Praticien en anesthésie
réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2017.10.006
M.P. Antoine, P. Knipper
en ce qui concerne les agents anesthésiques et les médica-
ments antalgiques. Si on observe une perte d’efficacité, il
suffit simplement d’en augmenter les doses.
L’anesthésie locale
L’anesthésie locale par lidocaïne est largement utilisée en
chirurgie plastique. Sa limite évidente est la nécessité de
ne pas dépasser les doses maximales préconisées. Celles-
ci sont moitié moindre que celles utilisées en anesthésie
locorégionale du fait de la vitesse d’absorption plus élevée
de la lidocaïne par voie sous-cutanée.
Chez l’adulte, la posologie maximale pour une solution
de lidocaïne non adrénalinée injectée par voie sous-cutanée
est de 200 mg, soit 2O ml d’un flacon de lidocaïne à 1 %. Si on
utilise une solution adrénalinée, cette posologie maximale
peut monter jusqu’à 400 mg. Les posologies maximales auto-
risées chez l’enfant sont respectivement de 3 à 5 mg/kg et
de 7 à 10 mg/kg.
Les solutions de lidocaïne adrénalinées, qui permettent
une réduction du saignement peropératoire et possèdent
une plus longue durée d’action, doivent être conservées
au réfrigérateur à une température comprise entre 2◦ C
et 8 ◦ C. Elles peuvent cependant être utilisées sans condi-
tions de conservation dans un délai n’excédant pas 5 jours.
Quand les missions excèdent une semaine, il n’est pas pos-
sible de conserver dans de bonnes conditions les formes
adrénalinées. Il faut alors utiliser des flacons de lido-
caïne non adrénalinée, qui eux peuvent être conservés à
température ambiante, et y ajouter extemporanément la
quantité d’adrénaline suffisante pour obtenir une dilution
de 1/200000 chez l’adulte et 1/400000 chez l’enfant.
L’anesthésie locorégionale plexique
Largement utilisée quand la chirurgie s’y prête, sa mise en
œuvre dépend de l’expérience de l’anesthésiste. Ne dis-
posant pas d’échographe, nous utilisons les techniques de
repérage par neurostimulation. Dans le cas du traitement
des séquelles de brûlures du membre supérieur, la réponse
musculaire à la neurostimulation peut être prise en défaut et
difficile à interpréter du fait des accolements tissulaires et
des rétractions cutanées secondaires à la brûlure. La diffu-
sion de l’anesthésique local au voisinage des troncs nerveux
peut être altérée et compromettre le succès du bloc réa-
lisé. Néanmoins, chaque fois que cela est possible, il faut
privilégier ce type d’anesthésie.
La rachianesthésie
C’est la technique de choix en situation précaire du simple
fait de sa simplicité et de sa facilité de mise en œuvre. On
utilisera de préférences les anesthésiques locaux à courte
durée d’action. La ponction dure-mérienne est parfois dif-
ficile avec l’utilisation d’aiguilles de diamètre inférieure à
25G du fait de la lordose prononcée et de la fermeté des
ligaments inter-épineux chez les populations africaines. Il
faut tenir compte du risque majoré d’hypotension artérielle
par la déshydratation fréquente et de celui de rétention
urinaire.
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La pratique de l’anesthésie en situation précaire
Figure 8. Rachianesthésie.
Nous avons pris l’habitude de respecter les croyances
locales en laissant en place, au cours de la ponction, les
ceintures de fétiches censées protéger le patient (Fig. 8).
L’anesthésie générale
Il n’y a pas de protocole spécifique à la pratique de
l’anesthésie générale en situation précaire. Chaque anes-
thésiste utilisera en mission les techniques dont il a la
maîtrise. La problématique n’est tant pas de savoir ce qu’il
ne faut pas faire que de savoir ce qu’il est possible de faire,
tant les conditions opératoires peuvent dérouter.
On préféra les drogues anesthésiques de courte durée
d’action compte tenu de l’absence d’une salle de sur-
veillance post-interventionnelle. Le réveil s’effectue le plus
souvent sans monitorage de surveillance sur une simple
natte à proximité immédiate du « bloc opératoire ».
L’impossibilité de conserver les médicaments au réfri-
gérateur limitait de facto l’utilisation des curares au
vécuronium et au mivacurium qui seuls se conservent à tem-
pérature ambiante. Le vécuronium n’est plus commercialisé
depuis mars 2016. Le mivacurium, susceptible de provoquer
une curarisation prolongée de prés de 5 heures en cas de
déficit en pseudo-cholinestérases plasmatiques, n’est pas
recommandé en mission. La stabilité de la succinylcholine
et l’atracrium à température ambiante est de 14 jours, celle
du cisatracurium de 45 jours. La température ambiante est
définie comme une température comprise entre 15 ◦ C et
25 ◦ C. On ne connaît pas la durée de stabilité des curares
à des températures supérieures à 25 ◦ C. Il n’est pas inha-
bituel d’opérer en brousse à des températures avoisinant
les 40 ◦ C. Il faut donc très certainement tenir compte de
la dégradation des curares thermolabiles avec le temps et
adapter empiriquement leur posologie.
Il n’y a pas de précaution spécifique concernant
l’utilisation du propofol, du midazolam et des agents mor-
phinomimétiques.
La kétamine peut être utilisée pour l’induction et
l’entretien anesthésiques, à la fois chez l’adulte et
chez l’enfant. Les doses anesthésiques sont nettement
supérieures aux doses habituellement utilisées en anal-
gésie. À l’induction, la kétamine s’administre par voie
Pour citer cet article : Antoine MP, Knipper P. La pratique de l’anesthésie en situation précaire. Le Praticien en anesthésie
réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2017.10.006
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intramusculaire (7 à 10 mg/kg) ou intraveineuse (un à
3 mg/kg). Elle procure une anesthésie générale dite disso-
ciative. Tout en réduisant la réponse ventilatoire à l’hypoxie
et à l’hypercapnie, elle permet toutefois de maintenir
une ventilation spontanée et une certaine conservation des
réflexes pharyngo-laryngites de déglutition. Elle possède un
propre effet analgésique. Elle procure une bonne stabilité
hémodynamique. Le réveil est lent et souvent agité. En
effet, la kétamine présente des effets psychodysleptiques à
l’origine d’hallucinations auditives et sensorielles au réveil,
surtout chez l’adulte jeune. Celles-ci peuvent être dimi-
nuées par l’injection de benzodiazépines ou de clonidine.
Malgré ces inconvénients, la kétamine reste l’anesthésique
général de choix en situation précaire pour de nombreux
anesthésistes, tant son maniement est aisé et sa sécurité
est grande.
Pour notre part, nous avons tendance à délaisser cet
hypnotique car les conditions opératoires qu’il procure
(réveils intempestifs, augmentation du saignement) ne nous
semblent pas optimales. Elles nuisent à la sécurité globale
de l’acte chirurgical. Le réveil est souvent retardé. Il doit
s’effectuer dans une ambiance calme et silencieuse qu’il est
difficile d’obtenir au village. Nous préférons utiliser des pro-
tocoles classiques d’anesthésie associant une benzodiazé-
pine, un hypnotique intra-veineux, un morphinomimétique,
associés à un curare si une intubation est jugée nécessaire.
Si l’accès aux voies aériennes supérieures est aisé, la
chirurgie plastique ne nécessitant pas en elle-même de cura-
risation, il est souhaitable de laisser ventiler spontanément
le patient en utilisant au besoin un masque facial ou laryngé.
L’avantage de cette technique est de permettre une écono-
mie substantielle en oxygène en se contentant d’enrichir
l’air ambiant inspiré avec un faible débit d’oxygène. Un
monitorage de la saturation en oxygène et une surveillance
de la capnographie permettent de détecter une fréquente
hypoventilation. Il est possible d’administrer dans le circuit
manuel des vapeurs halogénées pour entretenir l’anesthésie
(voir ci dessous le paragraphe consacré au circuit respira-
toire).
Si l’accès peropératoire aux voies aériennes est impos-
sible ou si la chirurgie nécessite une intubation, une
induction anesthésique classique avec curarisation est
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réalisée. L’entretien est effectué par des ré-injections intra-
veineuses itératives d’anesthésiques ou par l’administration
de vapeurs halogénées. La ventilation assistée est assu-
rée manuellement jusqu’à la reprise d’une ventilation
spontanée satisfaisante ou maintenue tout au long de
l’intervention si la situation l’exige. Une surveillance atten-
tive de la capnographie et des concentrations inspiratoires
d’halogénés permet de détecter les ré-inhalations d’autant
plus fréquentes et importantes que le débit d’oxygène est
bas.
L’induction anesthésique chez l’enfant en
l’absence d’abord veineux
Si l’on dispose d’halothane à défaut de sévoflurane, le plus
simple est de réaliser une induction classique au masque
en prenant soin d’effectuer une prémédication atropinique.
Dans le cas contraire, il est possible de faire une induc-
tion par une injection intramusculaire de kétamine (7 à
10 mg/kg). Le reste de la procédure anesthésique ne diffère
pas de celles utilisées en anesthésie pédiatrique courante.
Les intubations difficiles
Les pathologies rencontrées en chirurgie plastique et répa-
ratrice sont pourvoyeuses de nombreux cas d’intubation
difficile. Une statistique personnelle dans la prise en charge
des nomas à Sokoto au Nigeria a montré la nécessité d’une
intubation nasotrachéale sous fibroscopie dans plus de 30 %
des cas, du fait d’une ouverture de bouche limitée par la
constriction. Les tumeurs cervicales et les cas de brûlure
cervico-faciale avec rétraction importante du cou sont éga-
lement sources d’intubation difficile.
Il est donc important, lors de la préparation de la mis-
sion, en fonction des pathologies prévues, de se munir de
dispositifs d’intubation difficile : mandrins longs béquillés,
vidéo-laryngoscope, fibroscope bronchique.
L’antibioprophylaxie
Elle est systématique, compte tenu de l’environnement
septique, et prolongée empiriquement en postopératoire
pendant 48 heures. Les antibiotiques utilisés sont ceux habi-
tuellement recommandés pour la chirurgie plastique et la
chirurgie maxillo-faciale.
La prise en charge de la douleur
postopératoire
Elle obéit aux règles habituelles. Administrés systéma-
tiquement par voie intraveineuse en peropératoire, les
antalgiques sont poursuivis en postopératoire par voie orale.
Les antalgiques utilisés sont ceux de palier 1 et 2. Ils sont
remis directement au patient ou à la mère s’il s’agit d’un
enfant car il n’est pas rare qu’ils soient subtilisés et reven-
dus. Il en est de même pour les antibiotiques.
Le monitorage
Il est essentiel. De lui dépend l’éventail des possibilités
d’anesthésie générale.
Pour citer cet article : Antoine MP, Knipper P. La pratique de l’anesthésie en situation précaire. Le Praticien en anesthésie
réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2017.10.006
M.P. Antoine, P. Knipper
Figure 9. Monitorage.
Il a lieu de prévoir au minimum, un saturomètre qui
permet de contrôler l’oxygénation des patients, de mesu-
rer la fréquence cardiaque et de détecter facilement une
éventuelle arythmie peropératoire. La pression artérielle
peut être surveillée régulièrement avec un simple brassard
manuel. Ce monitorage est suffisant en cas d’anesthésie
générale sous kétamine en ventilation spontanée.
En cas d’anesthésie générale avec intubation et cura-
risation, il nous semble préférable de d’effectuer une
surveillance électrocardioscopique avec mesure de la satu-
ration artérielle d’oxygène et si possible mesure de la
capnographie, pour dépister une hypoventilation en venti-
lation spontanée ou une ré-inhalation intempestive des gaz
expirés. La mesure de la pression artérielle peut être auto-
matique ou manuelle.
Si des agents halogénés sont utilisés, nous pensons qu’il
est impératif de disposer d’un analyseur de gaz pour les rai-
sons que nous allons détailler dans le paragraphe suivant
(Fig. 9).
Le circuit respiratoire
Le circuit respiratoire se résume à un simple circuit manuel
de ventilation. Il est connecté directement sur le débit-
mètre du manodétenteur vissé sur l’obus d’oxygène ou sur
le débitmètre du concentrateur d’oxygène. Nous interca-
lons entre le débitmètre et le patient une ancienne cuve
d’halothane qui peut se brancher directement sur le cir-
cuit sans nécessiter de détrompeur (Fig. 10). Ces cuves
ne sont plus commercialisées. Elles sont donc difficiles
à trouver actuellement. Les anciennes cuves d’halothane
ou d’isoflurane sont pourtant les seules, parmi les cuves
d’halogénés, à pouvoir être branchées directement sur un
circuit manuel. L’halothane n’est plus commercialisé en
Europe. Il est cependant encore fabriqué en Inde. Mais pour
combien de temps ? On peut encore se le procurer en Afrique
auprès de certaines pharmacies hospitalières.
Nous ne nous étendrons pas sur les inconvénients de
l’halothane qui l’ont fait abandonner dans notre pra-
tique quotidienne au profit d’anesthésiques halogénés moins
toxiques. Il garde cependant deux avantages en Afrique :
son faible coût comme agent d’entretien et la possibilité
d’effectuer une induction anesthésique au masque chez
l’enfant quand on ne dispose pas d’une voie d’abord vei-
neux.
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La pratique de l’anesthésie en situation précaire
Figure 10. Circuit respiratoire manuel et cuve d’halothane.
Les cuves d’halogénés sont spécifiques d’un anesthé-
sique halogéné donné. Il est, en principe, interdit, et
actuellement impossible avec les cuves actuelles, de rem-
plir une cuve prévue pour un agent halogéné particulier
avec un autre agent halogéné. Les cuves qui permettent
l’évaporation des liquides anesthésiques sont en effet cali-
brées en fonction des caractéristiques physiques des divers
agents halogénés, différentes selon chaque molécule. Elles
délivrent une concentration précise et définie quel que soit
le débit de gaz frais.
De nos jours, l’utilisation de vapeurs halogénées pour
entretenir l’anesthésie en utilisant un circuit manuel se
heurte donc à deux écueils :
• la disparition de l’halothane de notre arsenal thérapeu-
tique qui impose d’utiliser un autre agent halogéné plus
récent et moins toxique ;
• l’absence de cuve prévue pour un agent halogéné autre
que l’halothane pouvant être branchée directement sur
un circuit manuel.
La solution consisterait à abandonner l’utilisation des
agents anesthésiques halogénés pour pratiquer l’induction
et l’entretien de l’anesthésie. Nous avons, pour notre part,
décidé de continuer à les utiliser et de passer outre les
recommandations concernant l’utilisation des évaporateurs
d’agents halogénés, en se servant de l’isoflurane, encore
disponible sur le marché, avec une cuve d’halothane. Il
est tout à fait possible de remplir les anciens modèles de
cuves d’halothane avec un flacon d’isoflurane car celui-ci ne
possède pas de bec verseur spécifique scellé sur le flacon,
contrairement aux flacons de sévoflurane.
Les caractéristiques physiques de l’isoflurane sont voi-
sines de celles de l’halothane. L’erreur commise au niveau
de la valeur de la concentration délivrée par rapport à
la valeur de la concentration demandée est inférieure à
10 %. Cela reste dans la fourchette des erreurs admis-
sibles dues aux températures excessives de l’environnement
et de l’absence de recalibration des cuves d’halothane
depuis longtemps retirées des circuits. Pour éviter tout acci-
dent, dû à l’administration involontaire d’une concentration
toxique, nous nous sommes équipés d’un analyseur d’agents
halogénés intégré au monitorage électrocardioscopique.
Pour citer cet article : Antoine MP, Knipper P. La pratique de l’anesthésie en situation précaire. Le Praticien en anesthésie
réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2017.10.006
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L’administration de l’anesthésique volatil est réglée par le
bouton de l’évaporateur mais contrôlée par l’affichage de
la concentration réellement délivrée.
Compte-tenu de toutes ces contraintes, il est naturel
de se demander pourquoi ne pas utiliser un respirateur
d’anesthésie équipé d’une rampe qui permettrait de pouvoir
brancher les cuves d’halogéné actuelles ?
Nous allons répondre à cette question légitime par deux
raisons :
• la première est sans doute la plus pertinente. C’est tout
simplement parce que le respirateur d’anesthésie n’est
pas indispensable. La ventilation assistée peut aisément
se réaliser manuellement. On retrouve encore ici le prin-
cipe d’autonomie ;
• la seconde est d’ordre technique. Il n’existe pas, à
notre connaissance, de respirateur d’anesthésie aisément
transportable permettant l’administration d’agents halo-
génés. Pour fonctionner le respirateur nécessite un gaz
moteur, le plus souvent de l’air comprimé. On ne dis-
pose pas de centrale d’air comprimé en brousse. On
peut éventuellement « bricoler » le respirateur pour pou-
voir utiliser l’oxygène comme gaz propulseur. Il faudrait
alors consommer un obus entier d’oxygène pour une seule
intervention d’une heure. Ce qui est totalement illusoire
compte tenu de la difficulté d’approvisionnement en oxy-
gène. Certes, il existe des respirateurs fonctionnant avec
un moteur électrique. Mais ceux-ci sont trop encombrants
et trop lourds pour pouvoir être facilement transportés en
brousse. Toujours le principe d’autonomie.
La seule solution raisonnable est de se passer de respira-
teur, ce que nous faisons depuis 20 ans.
La surveillance post-interventionnelle
La surveillance post-interventionnelle est la plupart du
temps, réalisée directement par le médecin anesthésiste
en charge du patient. Le plus souvent, on ne peut pas
compter sur le personnel local qui ne dispose ni des compé-
tences ni des moyens de surveillance et de traitement.
Selon l’importance du programme opératoire, le réveil
s’effectue dans un coin de la salle d’intervention. Cela
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Figure 11. Salle de réveil improvisée.
permet une surveillance visuelle et la possibilité de réa-
liser une oxygénothérapie voire une aspiration en cas de
nécessité. Il est utile de disposer d’un saturomètre portable
(Fig. 11).
La surveillance et les soins postopératoires
Ils doivent se limiter à leur plus simple expression. Les
techniques médicales et chirurgicales employées doivent
permettre de limiter au maximum les soins postopéra-
toires : traitements postopératoires per os, limitation des
drainages, utilisation de surjets intra-dermiques résorbables
enfouis pour la fermeture cutanée. Il est nécessaire de limi-
ter la réfection des pansements, source de contamination
fréquente. Le premier pansement ne sera réalisé qu’au bout
de quelques jours seulement et refait, si nécessaire en fin
de mission.
Les limites de la chirurgie en situation
précaire
Nous pensons avoir repoussé assez loin les limites de la pra-
tique de la chirurgie en situation précaire, en allant jusqu’à
pratiquer, au village, en extérieur, sur un simple banc des
interventions de chirurgie plastique sous anesthésie géné-
rale avec intubation et ventilation assistée.
Nous avons cependant posé un certain nombre de limites
que nous pensons ne pas devoir dépasser.
• les interventions non urgentes nécessitant une anesthésie
générale chez l’enfant de deux ans ou de moins de 10 kg ;
• les interventions potentiellement hémorragiques où
l’hémostase chirurgicale est incertaine (gros neurofi-
bromes, tumeurs osseuses maxillo-faciales, etc. . .) ;
• les interventions de chirurgie carcinomateuse car le trai-
tement complémentaire (radiothérapie, chimiothérapie)
n’est pas envisageable ;
• la chirurgie nécessitant une prise en charge postopéra-
toire longue et importante ;
• la chirurgie fonctionnelle mineure qui n’handicape pas la
vie sociale du patient.
Pour citer cet article : Antoine MP, Knipper P. La pratique de l’anesthésie en situation précaire. Le Praticien en anesthésie
réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2017.10.006
M.P. Antoine, P. Knipper
Travailler dans le respect des croyances et
des traditions locales
Pour établir un programme opératoire, nous avons
l’habitude de classer les interventions en fonction d’un
certain nombre de critères qui dépendent des contraintes
anesthésiques ou chirurgicales, de facteurs liés aux patients
ou à l’environnement, de la disponibilité de tel matériel
ou de tel personnel. . . Certains critères nous paraissent évi-
dents, d’autres sont plus discutables. Pour ne citer que
quelques uns :
• premier arrivé, premier servi ;
• les enfants avant les adultes ;
• les urgences avant la chirurgie réglée ;
• les maladies graves avant les maladies bénignes ou
l’inverse ;
• les interventions lourdes avant la petite chirurgie ou
l’inverse ;
• les interventions propres avant la chirurgie septique. . ..
Tous ces critères, plus ou moins arbitraires, sont relatifs
au point de vue dans lequel on se place. Ils sont tous sujet
à discussion et chacun d’eux peut être remis en question.
Cette hiérarchie des actes, telle que nous la concevons
dans notre pratique quotidienne, n’est pas bien comprise
par la population africaine, pour qui la hiérarchie sociale
semble prépondérante. Le vieillard est prioritaire par rap-
port à l’enfant, le chef de village l’est par rapport au simple
villageois, l’ethnie dominante par rapport à l’ethnie domi-
née, l’homme par rapport à la femme. Cette hiérarchie, qui
peut nous surprendre, peut aisément s’expliquer. L’individu
importe moins que le groupe. La société favorise tout ce qui
peut être bénéfice au groupe au détriment de l’individu.
Ainsi, il faut protéger le vieillard qui, devenu sage du seul
fait de son âge, a acquis au cours des années l’expérience
et la connaissance utiles à tout le village. Dans un pays
de tradition orale, il est un livre ouvert à tous. Ne dit-on
pas souvent : « En Afrique, un vieillard qui meurt est une
bibliothèque qui brûle ».
Mais cette explication triviale cache une autre réalité,
plus mystique. Dans un pays où la survie est un combat de
chaque instant, où l’espérance de vie est réduite, la nor-
malité est la mort d’un enfant. Ce qui est exceptionnel en
revanche, c’est au contraire une longévité importante. Pour
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La pratique de l’anesthésie en situation précaire
avoir pu vivre aussi longtemps, le vieillard est nécessaire-
ment protégé par les esprits. Son grand âge lui permet de
communiquer avec les ancêtres. Il devient le lien qui unit
les vivants au royaume des morts [4].
Méconnaître cet aspect peut compromettre une mission
en rompant le lien de confiance qui s’établit, au fil du temps,
entre les populations indigènes et les équipes médicales
étrangères.
Nous en avons fait l’amère expérience au cours d’une
mission dans le nord du Bénin, où nous avons été inter-
dit d’activité opératoire car nous avions opéré un enfant
souffrant d’ostéomyélite avant un vieillard présentant un
simple lipome. La dimension symbolique du lipome, simple
tumeur bénigne à nos yeux, manifestation visible d’un
sort maléfique aux yeux du village, nous avait totalement
échappé. Nous avions, sans le vouloir, enfreint l’ordre hié-
rarchique naturel de la société auprès de laquelle nous •
intervenions.
En conclusion
Nous avons voulu démystifier la pratique de la chirurgie en
situation précaire telle que nous la pratiquons depuis prés de
20 ans dans les pays d’Afrique et à Madagascar. Elle repose
sur une pratique médicale professionnelle rigoureuse et sur
une indispensable anticipation logistique dont le maître-mot
est l’autonomie. Paraphrasant Emile de Girardin « Gou-
verner, c’est prévoir », nous pouvons dire « Opérer, c’est
prévoir » tant les conditions d’exercice en situation précaire
sont éloignées de celles rencontrées dans notre pratique
quotidienne. Mais nous devrions également dire « Opérer,
c’est comprendre » car, en Afrique bien plus qu’ailleurs,
tout acte chirurgical doit s’inscrire nécessairement dans un
contexte plus large incluant la dimension symbolique et mys-
tique de l’acte thérapeutique.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Pour citer cet article : Antoine MP, Knipper P. La pratique de l’anesthésie en situation précaire. Le Praticien en anesthésie
réanimation (2018), https://doi.org/10.1016/j.pratan.2017.10.006
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Références
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et chirurgie plastique au dispensaire. Ann Chir Plast Esthet
2004;49:265—72.
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ments. Bull CRIM 1998:80.
[4] Sewane D. Le souffle du mort Les Battamariba; 2007. p. 09
[Pocket Terre Humaine].
Pour en savoir plus
Filmographie :
Chirurgie humanitaire en Casamance, reportage de Charles Vil-
lanova, magazine In Vivo, 2016 ;
• Knipper P. Chirurgie plastique en situation précaire (1). Maitrise
Orthop 2002;118:18—31 ;
• Knipper P. Chirurgie plastique en situation précaire (2). Maitrise
Orthop 2003;122:7—–20 ;
• Knipper P. Peaux de chagrin: la chirurgie plastique au service de
l’humanité; 2007 [Éditions Michel LAFON] ;
• Bénin : dessine moi un visage, reportage de Meriem
Lay, Jérôme Pavlosky et Luc Golfin, Arte reportage 2008,
http ://info.arte.tv/fr/dans-le-retro-darte-reportage, 2008 ;
• Abednego : l’enfant qui ne voulait plus de cacher, reportage de
Simon Rollin, 2007 ;
• Madagascar : chirurgie pour tous, reportage de Maha Kharrat,
émission 7 à 8 TF1, 2006 ;
• Bénin : à bas bruit, documentaire de Thomas Sotto et Jean-
Philippe Pons-Malartre, 2004.
Liens web :
• http://www.interplast.france.net;
• Facebook : Interplast France chirurgie plastique.