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O va la chirurgie en France?

Par le Pr Jean Pierre Chambon*


La socit volue et la chirurgie franaise qui est une vieille dame trs digne et
fire de ses traditions lamenant se considrer comme une des meilleures au
monde essaie de suivre le mouvement. En 20 ans la faon dexercer le mtier a
chang. La chirurgie gnrale nest plus le mode dexercice privilgi de la
chirurgie en France. En effet depuis 2004 des diplmes dtude spcialise
complmentaire du groupe 2 qualifiants ont t crs ct du diplme de
chirurgie gnrale. Ils ont de plus en plus la prfrence des jeunes chirurgiens
qui demandent leur inscription au tableau de lordre des mdecins par exemple
en chirurgie digestive, vasculaire ou en chirurgie thoracique. Sur la priode
2007/2015 les effectifs en chirurgie gnrale ont diminus de 10,8% (1). Mais
cette spcialisation volue et on assiste actuellement une surspcialisation
comme en chirurgie orthopdique o la spcialit se divise par exemple en
chirurgie de la main, du pied ou de lpaule. Ceci associ des contraintes
budgtaires de plus en plus prgnantes, la fminisation de la profession et au
souhait des jeunes chirurgiens de ne plus sacrifier leur vie personnelle, modifie
le mtier de chirurgien et amne se poser la question du devenir de la chirurgie
en France.
Que sera la chirurgie franaise lhorizon 2025 ?
LAcadmie nationale de Chirurgie a publi en 2014 un rapport (2) o taient
souligns 3 axes dvolution. Une ncessaire optimisation de la formation des
futurs chirurgiens qui daprs ces experts passe par la filiarisation de linternat et
la rduction du temps de formation de linternat tel que prconiss par
lancienne Commission Nationale de lInternat et du Post-Internat et la
Commission Pdagogique Nationale des Etudes de Sant mais en prservant le
compagnonnage au bloc opratoire. Une amlioration du fonctionnement des
structures chirurgicales avec des plateaux techniques toffs, des quipes
chirurgicales renforces en effectifs, des blocs opratoires totalement
informatiss quips en robots opratoires en appareils dimagerie avec
reconstruction virtuelles en endoscopie opratoire et en
radiologie
interventionnelle ce qui implique des regroupements des structures publiques ou
prives ou la cration de structures mixtes avec des investissements lourds. Une
anticipation des progrs venir dans le dpistage des cancers, dans la mdecine
rgnrative, les thrapies cellulaires et lingnierie tissulaire qui amnera
dvelopper des techniques chirurgicales conservatrices ou associes aux
techniques dquipes mdicales spcialises dans ces domaines. Si nous sommes
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comme nos collgues optimistes et impatients de voir se poursuivre les progrs


de la chirurgie qui restera partie prenante de ces formidables transformations de
la mdecine nous voudrions souligner quelques cueils menaant cette
volution.
Le premier est la perte du caractre universel de notre mtier. La surspcialisation des chirurgiens a comme corollaire la limitation de leurs
comptences et la disparition de la notion de prise en charge globale du malade.
Mettre un drain thoracique, sonder un malade en rtention aige durine, suturer
un visage, rduire et pltrer une fracture simple, faire une trachotomie, autant
de gestes actuellement faits en urgence par les internes de chirurgie quelles que
soient leurs spcialits et qui risquent de quitter le domaine commun la
chirurgie durgence pour dpendre de la chirurgie surspcialise. La
consquence de cet abandon va tre la multiplication des gardes de spcialit et,
par souci dconomie, le risque de sortie de ces gestes du domaine de la
chirurgie durgence pour tre pris en charge par les mdecins urgentistes ou les
ranimateurs qui ne sont pas actuellement forms ces gestes chirurgicaux et
la prise en charge de leurs complications ventuelles.
La deuxime consquence pour les chirurgiens pourra tre la rduction de la
dure de leur formation. Cela permettra de faire des conomies dj values
plusieurs centaines de millions deuro. En contrepartie se profile le risque de
voir les chirurgiens devenir des techniciens opratoires forms en 2 4 ans aprs
les tudes mdicales et capables de raliser 5 10 interventions, toujours
rptes, parfois amliores mais rduisant considrablement leur domaine de
comptence. Ceci, l encore, imposera la multiplication des chirurgiens pour
oprer un patient. Le traitement pourra tre remplac par la juxtaposition de
techniques faites par diffrents intervenants, qui ne seront pas obligatoirement
des mdecins, sans que le patient se sente pris en charge par des soignants qui le
connaissent personnellement qui lassistent et qui dialoguent avec lui. La
solution sera de dsigner un mdecin coordonnateur qui sera l pour expliquer et
commenter les actes techniques ainsi que pour rassurer le patient. Le chirurgien
technicien restera alors cantonn au bloc opratoire. Cette volution est dj
observable en Amrique du Nord. Par exemple des chirurgiens hyperspcialiss
dans des interventions sous clioscopie voient leurs patients pour la premire
fois la veille de lintervention et les quittent la sortie de la salle de rveil. Le
pr et le post opratoires sont assurs par dautres mdecins. Si ceci peut se
concevoir dans des spcialits o lacte technique est court et peu invasif, il est
difficilement pensable, dans ltat actuel des relations mdecin malade en
France, que les chirurgiens ne participent pas la discussion de lindication
opratoire et nassurent pas les suites opratoires. Si cela se faisait il faudrait
revoir la notion de responsabilit du chirurgien et la dure du cursus mdical. Il
serait en effet inutile de se former durant 15 ans pour excuter un geste
technique rptitif et ritualis.
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La troisime consquence est la difficult des futurs chirurgiens sadapter


lvolution de plus en plus rapide de leur mtier. En 20 ans la chirurgie a t
bouleverse par lapparition de la chirurgie percutane sous contrle vido ;
radiologique ou chographique. La gnration des internes en chirurgie forms
dans les annes 1970 2000 a pu, grce au caractre gnral de cette formation,
sadapter des techniques qui ont fait disparatre des pans entiers de leur mtier
(chirurgie de la lithiase biliaire, de lhypertension porte, des pontages
vasculaires, des ruptures traumatiques de laorte thoracique, des remplacements
valvulaires aortiques). Quadviendra t-il du chirurgien surspcialis dans la
chirurgie du cancer de la prostate quand les techniques de dpistage et de
traitement mdical auront fait disparatre cette pathologie ? Cette volution a
dj t observe par exemple en chirurgie thoracique o la majorit des
interventions taient faites dans les annes 1950 pour traiter la tuberculose
pulmonaire complique. Ces techniques de thoracoplasties ont pratiquement
disparu de ce cadre avec la dcouverte dantibiotiques spcifiques.
Les chirurgiens ont t la pointe des progrs en mdecine durant deux sicles.
Lvolution des techniques et des matriels, les modifications dmographiques
et socitales que nous observons actuellement leurs imposent de sadapter et
dvoluer. Cependant les modes dexercices, les comptences requises ne
doivent pas faire perdre de vue aux chirurgiens que ce sont des mdecins qui
oprent. Le dialogue avec les patients qui les consultent, la qualit de leur
diagnostic avec le choix des examens complmentaires, la coordination des
soins doivent rester ct de la qualit des gestes techniques des lments qui
leurs permettront de garder leur place dans la chane des soins proposs. Ils
viteront ainsi de devenir des prestataires de techniques, perdus au milieu dune
cohorte doprateurs invisibles auxquels ferait appel un mdecin coordonnateur
responsable du bilan propratoire, du diagnostic et du traitement, confiant le
malade tels ou tels techniciens aprs concertation avec des mdecins de
diffrentes surspcialits dont la plus part nauront pas examin le patient avant
la runion. Ceci imposera encore en 2025 aux chirurgiens travail, rigueur et
prsence prolonge auprs des patients. Mais comme malade potentiel cette
date, jespre que les chirurgiens garderont notre idal de qualit de soins et de
services qui a fait de la chirurgie franaise ce quelle est.
* Professeur Jean Pierre Chambon. Service de Chirurgie Gnrale et Vasculaire
Hpital Huriez 3m Ouest 59037 Lille Cedex. E-mail : jp-chambon@chrulille.fr

Rfrences :
1- Raux JF, Lebreton-Lerouvillois G. Atlas de la dmographie mdicale en
France. Situation au 1er Janvier 2015. Conseil National de lOrdre des Mdecins
Patrick Drouet, Prsident.
2- Richard F, Beaulieux J, Jaeck D, Judet H. La chirurgie en 2025. Rapport de
lAcadmie nationale de Chirurgie