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LANESTHESIE PEDIATRIQUE
EN MILIEU NON SPECIALISE
Michel Sfez
Clinique Saint Jean de Dieu, 19, Rue Oudinot - 75007 Paris
Introduction
Lanesthsie pdiatrique reprsente un volume dactes important[1, 2]:
14% des actes danesthsie concernaient des enfants de moins de 14 ans
en France en 1996.
23% des actes de chirurgie concernaient des enfants de moins de 18 ans
entre 2001 et 2005.
Cette activit fait lobjet de polmiques rcurrentes sur les conditions
de scurit, ractives par la circulaire prparant llaboration des schmas
dorganisation sanitaire (SROS) de lenfant et de ladolescent [2] et la publication
de recommandations de pratiques professionnelles infondes loccasion de
lanalyse dun accident dramatique [3].
Il est donc ncessaire de faire le point sur les diffrentes contraintes pesant
rellement sur cette activit spcifique.
1. Contraintes rglementaires
A ce jour, en France, il nexiste pas de contrainte rglementaire spcifique
lanesthsie pdiatrique oprationnelle sur lensemble du territoire. Les SROS
sont des dispositifs rgionaux mis en place par les Agences Rgionales de
lHospitalisation (ARH). La circulaire[2] en dfinit le cadre, sous forme de rgles
gnrales de fonctionnement en rseau pilot par un centre spcialis rgional
ou interrgional, tacitement universitaire. Lannexe la circulaire distingue trois
types de centres, selon la composition des quipes mdico-chirurgicales, les
structures mobiliser et les enfants pris en charge (Tableau I). Cette contrainte
administrative pour les tablissements de sant non spcialiss influence
la pratique pdiatrique des mdecins anesthsistes-ranimateurs (MAR) qui
doivent:
Identifier les MAR qui dlivreront lanesthsie des enfants,
Dterminer avec les oprateurs les interventions ralisables dans ltablissement, notamment pour les enfants gs de moins de 3 ans,
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Viscrale et orthopdique
ORL pdiatrique exclusif
MAR spcifique
Ranimation pdiatrique
MAR pdiatrique
Double garde/astreinte (viscral/orthopdie)
Missions,
activits, ges
Comptences
mdicales
Permanence des
soins
Environnement
hospitalier
Garde/astreinte oprationnelle:
chirurgien pdiatre et MAR
expriment
Centre spcialis
Centre de proximit
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Tableau I
Contraintes administratives
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des tablissements et des praticiens ntant pas superposables. Il est gnralement admis que la scurit des enfants anesthsis repose sur lexprience
pdiatrique des MAR[14]. Pourtant lorganisation de ltablissement contribue
la scurit pri-opratoire, relativisant la part de lanesthsie dans la morbidit
[6, 8, 9]. La comptence pdiatrique des chirurgiens, estime en prparation au
SROS pdiatrique en Ile-de-France (consultable sur (http://www.parhtage.sante.
fr/re7/idf/site.nsf/Principal) est variable dans les centres non spcialiss. Si des
chirurgiens non qualifis en chirurgie infantile prennent en charge des enfants,
de nombreux oprateurs exercent la fois en centre spcialis et en centre de
proximit. Un recueil prcis de donnes est donc ncessaire pour prciser la
capacit des tablissements accueillir de jeunes enfants.
La slection des patients selon lge, les pathologies associes et les
modalits de prise en charge, anticipe le respect des contraintes. Des accidents
surviennent encore nanmoins, rvlant tantt des dfauts majeurs dorganisation voire de comptences[15], tantt des dysfonctionnements npargnant
pas les centres de rfrence[16].
Cela souligne la ncessit, tous tablissements confondus, de mettre en
place un dispositif danalyse et de matrise du risque dans ce champ dactivit
spcifique. Cela conduit analyser en profondeur les conditions de survenue de
tout vnement critique afin de faire la part de ce qui revient la comptence
individuelle, au bon fonctionnement de lquipe du bloc opratoire et lorganisation de ltablissement[6]. Cette approche est susceptible de valoriser les
tablissements de proximit ayant une antriorit ancienne dans la prise en
charge denfants de moins dun an.
Conclusion
Les nouvelles contraintes pesant sur lanesthsie pdiatrique sont justifies
par le souci de rduire les risques pour les enfants. Les donnes dactivit sur les
actes les plus frquents montrent une slection spontane par les tablissements
privs, cohrente avec ces rgles. Il reste corrler la survenue dvnements
critiques et lorganisation de ltablissement. Pour cela, une approche prospective
est ncessaire, susceptible de prserver le fonctionnement dtablissements
dont lorganisation actuelle ne cadre pas totalement avec les nouvelles contraintes administratives. Lexpertise de ces tablissements dans la prise en charge
ambulatoire pourrait tre mise profit pour contribuer la formation dquipes
souhaitant dvelopper ce type dactivit. Un dialogue raisonnable entre chaque
tablissement concern, les MAR y exerant et les autorits sanitaires, doit donc
se nouer, fond sur le niveau de scurit de lactivit actuelle.
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