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CONTRAINTES DEXERCICE DE

LANESTHESIE PEDIATRIQUE
EN MILIEU NON SPECIALISE

Michel Sfez
Clinique Saint Jean de Dieu, 19, Rue Oudinot - 75007 Paris

Introduction
Lanesthsie pdiatrique reprsente un volume dactes important[1, 2]:
14% des actes danesthsie concernaient des enfants de moins de 14 ans
en France en 1996.
23% des actes de chirurgie concernaient des enfants de moins de 18 ans
entre 2001 et 2005.
Cette activit fait lobjet de polmiques rcurrentes sur les conditions
de scurit, ractives par la circulaire prparant llaboration des schmas
dorganisation sanitaire (SROS) de lenfant et de ladolescent [2] et la publication
de recommandations de pratiques professionnelles infondes loccasion de
lanalyse dun accident dramatique [3].
Il est donc ncessaire de faire le point sur les diffrentes contraintes pesant
rellement sur cette activit spcifique.
1. Contraintes rglementaires
A ce jour, en France, il nexiste pas de contrainte rglementaire spcifique
lanesthsie pdiatrique oprationnelle sur lensemble du territoire. Les SROS
sont des dispositifs rgionaux mis en place par les Agences Rgionales de
lHospitalisation (ARH). La circulaire[2] en dfinit le cadre, sous forme de rgles
gnrales de fonctionnement en rseau pilot par un centre spcialis rgional
ou interrgional, tacitement universitaire. Lannexe la circulaire distingue trois
types de centres, selon la composition des quipes mdico-chirurgicales, les
structures mobiliser et les enfants pris en charge (Tableau I). Cette contrainte
administrative pour les tablissements de sant non spcialiss influence
la pratique pdiatrique des mdecins anesthsistes-ranimateurs (MAR) qui
doivent:
Identifier les MAR qui dlivreront lanesthsie des enfants,
Dterminer avec les oprateurs les interventions ralisables dans ltablissement, notamment pour les enfants gs de moins de 3 ans,

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Elaborer un protocole prcisant les conditions et modalits de transfert des


enfants vers le centre spcialis rfrent,
Vrifier que lactivit de chirurgie pdiatrique de ltablissement dpasse les
seuils fixs par lARH,
Contribuer lorganisation dun espace dhospitalisation ddi aux enfants et
adolescents, conformment aux recommandations de la Socit Franaise
dAnesthsie et de Ranimation (SFAR) et de lAssociation des AnesthsistesRanimateurs Pdiatriques Francophones (ADARPEF)[4,5].
Ltablissement de sant est incit formaliser son appartenance un rseau
coordonn par le centre spcialis rgional ou interrgional. Une convention avec
ce centre est souvent ncessaire du point de vue administratif, notamment en
termes de responsabilit.
2. Contraintes lies aux pratiques
On distingue trois niveau de contraintes, cohrents avec ceux ncessaires
la scurit en anesthsie [4-6].
2.1. Comptence des individus
La comptence des mdecins MAR repose essentiellement sur les connaissances et le savoir-faire[5].
Tout programme de mise jour des connaissances thoriques devra tre
appropri la pratique effective des MAR. Intgrer des confrres exerant en
centre de proximit dans les quipes pdagogiques de ces formations peut y
contribuer. La formation pratique ncessite un parcours personnalis combinant
gestes de routine et gestion de situations rares mais graves, au terme dune
auto-valuation pralable[5]. Les modalits de cet enseignement sont problmatiques.
Les centres spcialiss ne disposent pas des ressources ncessaires
cette formation[7]. Dautres centres peuvent contribuer cette formation, sous
conditions dactivit, de structure et dencadrement[5].
Les problmes de responsabilit sont un obstacle majeur lenseignement
des gestes techniques. Pour ces raisons, lAssistance PubliqueHpitaux de Paris
nautorise pas les mdecins quelle ne salarie pas raliser des anesthsies.
Recenser les solutions apportes par dautres structures parat donc indispensable au dveloppement dune formation pratique.
La raret des situations les plus graves rend illusoire limpact de la formation pratique sur les objectifs dfinis [5]. Ainsi, le laryngospasme concerne
3 anesthsies pour mille [8], larrt cardiocirculatoire 0,8 2,9 anesthsies pour
10.000[8,9]. La simulation raliste serait une solution [10].
2.2. Comptence des quipes
Cette question est cruciale pour la gestion des situations critiques[11]. Elle
est voque pour la programmation opratoire, la formation des personnels
contribuant la prise en charge des enfants oprs, la prsence de personnel
infirmier ou mdical lors de lanesthsie [2, 4]. Elle ncessite damener tous les
intervenants partager une mme vision du processus et de ses points critiques
[12]. Elle conduit les MAR composer avec la direction de ltablissement qui
a la responsabilit du personnel.

Pathologies chirurgicales trs spcifiques


Ranimation pdiatrique spcialise
Plusieurs spcialistes
Partenariats formaliss
Animation: rseau, recherche, formation.

Viscrale et orthopdique
ORL pdiatrique exclusif
MAR spcifique
Ranimation pdiatrique

MAR pdiatrique
Double garde/astreinte (viscral/orthopdie)

Au minimum des plages spcifiques


ddies lenfant

Missions,
activits, ges

Comptences
mdicales

Permanence des
soins

Environnement
hospitalier

Centre spcialis rgional


ou interrgional

Lits dUSC/ranimation pdia.


Places dambulatoire
Salles dopration rserves
Locaux adapts
Collaborations: pdiatrie, imagerie,
laboratoire.

Garde/astreinte oprationnelle:
chirurgien pdiatre et MAR
expriment

Equipe pdiatrique spcifique


24h/24
Chirurgiens pdiatriques exclusifs.
MAR expriments, enfants < 3 ans

Majorit des actes chirurgicaux


Sauf ceux ncessitant une ranimation pdiatrique spcialise
Plusieurs spcialistes

Centre spcialis

Organisation des structures

Chirurgiens: forms aux bonnes


pratiques
MAR: pratique hebdomadaire
rgulire souhaitable
Pdiatre rfrent

Age>3 ans: pathologies et


actes les plus frquents
Age 1-3 ans:
priorit lambulatoire
oprateur participant un
rseau,
activit pdiatrique hebdomadaire
urgences: transfert
Age < 1an: drogation

Centre de proximit

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Tableau I
Contraintes administratives

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2.3. Conditions dorganisation de l activit


Ces conditions sont un pr requis indispensable toute activit opratoire
en pdiatrie dans un tablissement non spcialis[2,4]. Elles ncessitent des
dcisions partages entre les MAR, les oprateurs et ltablissement.
Les contraintes portent sur:
La politique de ltablissement sur la part de lactivit en pdiatrie, notamment
pour garantir une activit suprieure au seuil dtermin par lARH,
La capacit de ltablissement passer les conventions ncessaires (pdiatre,
imagerie, laboratoire, transfert),
Llaboration de protocoles notamment pour la slection des patients pris
en charge, le transfert des patients, la transfusion, la gestion des situations
critiques, la prise en charge de la douleur, la continuit des soins,
La mise disposition dune salle dopration ddie,
La conformit de lquipement de cette salle et de la salle de surveillance
postinterventionnelle,
La qualification et la formation des personnels soignants,
La capacit daccueil dun parent avec lenfant,
Le dveloppement prioritaire de lactivit ambulatoire.
Ces contraintes ncessitent une concertation entre MAR, oprateurs et
direction pour une vison prvisionnelle des risques. Elle prend notamment en
compte lvolution du volume dactivit, des indications opratoires, de limpact
financier de la tarification lactivit, de la dmographie mdicale.
3. Rponses ces contraintes
Les contraintes lies lge et aux co-morbidits des patients pris en charge
rpondent une forte demande de rgles de la part danesthsistes-ranimateurs
du secteur public[7], et un moindre degr des praticiens libraux[13].
Il existe dj une stratification spontane des patients suivant le type dtablissement. La base PMSI pour lanne 2006 (accessible www.atih.sante.fr)
montre que les profils de patients diffrent entre les tablissements publiques et
privs pour les groupes homognes de malades (GHM) les plus frquents chez
les enfants hospitaliss de moins de 18 ans: cures de hernies ou ventrations
et adnodectomies ou amygdalectomies. Les co-morbidits associes sont
moins svres dans les tablissements privs et les dures dhospitalisation
maximales sensiblement plus leves dans les tablissements publics. Pour
ces GHM, lge moyen est plus lev dans les tablissements privs, de faon
plus nette pour les hernies et ventrations (moyennecart-type; dans le
priv: 95,3 ans, n=2069; dans le public: 75,4 ans, n=4713). Les libells
dactes urgents sont moins frquents dans les tablissements privs. La base
ne permet dindividualiser ni les centres universitaires ni les actes sur les enfants
de moins dun an.
Les tablissements privs effectuent 70% de lactivit de chirurgie ambulatoire pdiatrique[2], tmoignant dune expertise spcifique. Les informations
statistiques manquent pour en dcrire les modalits dorganisation, en rapport
avec lge des patients et les taux de conversion en hospitalisation en fonction
des co-morbidits.
La notion de seuil minimal dactivit doit donc tre module en fonction des
modalits actuelles de prise en charge mdico-chirurgicale des enfants, lactivit

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des tablissements et des praticiens ntant pas superposables. Il est gnralement admis que la scurit des enfants anesthsis repose sur lexprience
pdiatrique des MAR[14]. Pourtant lorganisation de ltablissement contribue
la scurit pri-opratoire, relativisant la part de lanesthsie dans la morbidit
[6, 8, 9]. La comptence pdiatrique des chirurgiens, estime en prparation au
SROS pdiatrique en Ile-de-France (consultable sur (http://www.parhtage.sante.
fr/re7/idf/site.nsf/Principal) est variable dans les centres non spcialiss. Si des
chirurgiens non qualifis en chirurgie infantile prennent en charge des enfants,
de nombreux oprateurs exercent la fois en centre spcialis et en centre de
proximit. Un recueil prcis de donnes est donc ncessaire pour prciser la
capacit des tablissements accueillir de jeunes enfants.
La slection des patients selon lge, les pathologies associes et les
modalits de prise en charge, anticipe le respect des contraintes. Des accidents
surviennent encore nanmoins, rvlant tantt des dfauts majeurs dorganisation voire de comptences[15], tantt des dysfonctionnements npargnant
pas les centres de rfrence[16].
Cela souligne la ncessit, tous tablissements confondus, de mettre en
place un dispositif danalyse et de matrise du risque dans ce champ dactivit
spcifique. Cela conduit analyser en profondeur les conditions de survenue de
tout vnement critique afin de faire la part de ce qui revient la comptence
individuelle, au bon fonctionnement de lquipe du bloc opratoire et lorganisation de ltablissement[6]. Cette approche est susceptible de valoriser les
tablissements de proximit ayant une antriorit ancienne dans la prise en
charge denfants de moins dun an.

Conclusion
Les nouvelles contraintes pesant sur lanesthsie pdiatrique sont justifies
par le souci de rduire les risques pour les enfants. Les donnes dactivit sur les
actes les plus frquents montrent une slection spontane par les tablissements
privs, cohrente avec ces rgles. Il reste corrler la survenue dvnements
critiques et lorganisation de ltablissement. Pour cela, une approche prospective
est ncessaire, susceptible de prserver le fonctionnement dtablissements
dont lorganisation actuelle ne cadre pas totalement avec les nouvelles contraintes administratives. Lexpertise de ces tablissements dans la prise en charge
ambulatoire pourrait tre mise profit pour contribuer la formation dquipes
souhaitant dvelopper ce type dactivit. Un dialogue raisonnable entre chaque
tablissement concern, les MAR y exerant et les autorits sanitaires, doit donc
se nouer, fond sur le niveau de scurit de lactivit actuelle.

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