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https://www.lepoint.fr/economie/737-max-un-rapport-accable-l-agence-
de-regulation-de-l-aviation-civile-americaine-17-09-2019-
2336083_28.php#
737 MAX : un rapport accable l'agence de régulation de l'aviation civile américaine
VIDÉO. Un panel international doit rendre ses conclusions sur la manière dont la FAA
a homologué l'appareil de Boeing, cloué au sol après deux crashes.
Source AFP
Publié le 17/09/2019 à 07h37, mis à jour le 18/09/2019 à 10h54
Le Boeing 737 MAX, mis en cause dans deux crashes en l'espace de quelques mois,
est de nouveau dans le viseur. Le régulateur aérien américain, la FAA, devrait se voir
infliger un véritable camouflet de la part des autorités mondiales de l'aviation civile
pour avoir homologué le bimoteur du constructeur américain. Ces autorités,
regroupées au sein d'un panel baptisé JATR, ont été mises en place en avril par la
FAA face aux critiques sur ses liens étroits avec Boeing. Le panel regroupe l'Union
européenne, le Canada, le Brésil, l'Indonésie, la Chine, Singapour, l'Australie, le Japon
et les Émirats arabes unis. La FAA avait été la dernière à interdire de vol le 737 MAX
après l'accident d'un appareil de ce type d'Ethiopian Airlines, le 10 mars, au sud-est
d'Addis-Abeba qui a fait 157 morts. Cette tragédie s'est produite quelques mois après
l'accident d'un 737 MAX de Lion Air qui a fait 189 morts.
Lire aussi : Boeing : des problèmes lors des tests du futur long-courrier 777X
La mission confiée au JATR était d'examiner les procédures d'homologation
du 737 MAX et de faire des propositions pour les améliorer. D'après une source proche
du dossier, le rapport, qui doit être remis dans les prochaines semaines par ce comité,
devrait notamment fustiger le manque de transparence dans la façon dont le
régulateur a transféré à Boeing l'évaluation de certains systèmes et logiciels du MAX,
a indiqué à l'AFP cette source sous le couvert de l'anonymat. Le panel devrait conclure
que des changements importants apportés à la conception du Boeing 737 MAX n'ont
pas été correctement examinés par la FAA, selon la source. « Nous attendons avec
impatience la publication du rapport », a réagi un porte-parole. « Notre équipe est
déterminée à continuer à améliorer la sécurité en partenariat avec l'industrie
aérospatiale mondiale », a-t-il ajouté, soulignant que Boeing continuait à « travailler
avec les régulateurs mondiaux pour remettre le 737 MAX en service en toute
sécurité ».
Lire aussi Boeing : nouveau dysfonctionnement sur le 737 MAX
Collusion
Ce sont les salariés de Boeing qui avaient inspecté le système antidécrochage MCAS,
mis en cause dans les accidents, avaient déclaré il y a quelque temps à l'AFP des
sources proches du dossier. Les mêmes sources faisaient état d'une collusion entre la
FAA et Boeing, renforcée par la procédure ODA, adoptée en 2005 sous la pression du
lobby aéronautique sur fond de dérégulation et de baisse du budget de l'agence
américaine. Selon l'ODA, Boeing choisissait les ingénieurs devant inspecter ses avions,
la FAA apposait seulement son sceau. Ce groupe de travail devrait aussi critiquer la
FAA pour son manque de partage de données avec ses pairs lors de la certification du
MAX en 2017, rapporte de son côté le Wall Street Journal.
« Nous allons examiner toutes les recommandations et intégrerons toute proposition
qui améliorerait nos activités de certification », a déclaré à l'AFP un porte-parole de la
FAA, qui a toujours défendu son feu vert au 737 MAX. Il a insisté sur le fait que la
tâche du panel était « distincte des efforts en cours pour un retour en service en toute
sécurité » de cet avion vedette. Le constructeur, qui a instauré son propre comité en
interne pour évaluer ses procédures, avait indiqué plus tôt qu'il prévoyait de
communiquer « au moment adéquat » sur les conclusions de ce groupe composé de
cinq membres de son conseil d'administration.
Steve Dickson, le nouveau patron de la FAA, a annoncé lundi sur la chaîne de télévision
CNBC qu'il allait se rendre à Seattle cette semaine pour tester sur simulateur
le 737 MAX modifié. Il a aussi fait savoir que Boeing n'avait toujours pas soumis toutes
les modifications demandées pour que la FAA se prononce sur une levée de
l'interdiction de vol. « La sécurité d'abord et nous n'avons pas de calendrier
particulier » en tête, a-t-il déclaré alors qu'il existe des divergences au sein des
régulateurs mondiaux sur les critères de retour dans le ciel du 737 MAX.
Les Européens ont déjà fait savoir qu'ils inspecteraient eux-mêmes l'avion et, comme
les Canadiens, ils veulent que la formation des pilotes inclue le simulateur. La FAA
juge, elle, qu'une formation sur iPad ou ordinateur des pilotes rodés au 737 NG,
version précédant le MAX, est suffisante.
vidéo n°5 (non visionné en cours) : "de l'individu à l'organisation de la sécurité " - 2min
48s : https://www.youtube.com/watch?v=Zm01A38ZuQs
Dans la vie, il arrive que tout ne se passe pas comme prévu dans l'entreprise. Aussi,
pourtant, chacun est à sa place. Les techniciens s'affairent, le contrôleur contrôle, le
manager manage les machines et les procédures fonctionnent. Néanmoins, c'est
l'accident, et dans ce cas-là, le responsable est tout désigné : l'erreur. Mais comme si
le comportement humain était le seul capable d'expliquer l'inexplicable.
Mais en étant aussi sûr d'accord, l'homme est faillible, mais il contribue aussi beaucoup
à la sécurité. Il s'est adapté, ses gestes au contexte, rattrapent les imprévus. Il est
capable de sentir quand le risque grandit. Alors, coupable, il est temps de changer de
regard sur l'erreur humaine et la voir non pas comme l'ultime cause, mais comme la
conséquence d'autres défauts qui n'apparaissent que si on les passe au scanner des
facteurs organisationnels et humains de la sécurité.
Un des facteurs, c'est bien l'homme, parce que nous sommes tous différents et dans
des états variables, c'est normal. Mais il y a d'autres facteurs : la situation de travail,
être à son poste de jour ou de nuit, sur du matériel neuf ou ancien, pendant un pic de
production ou une période creuse. Autant de combinaisons pour une même tâche, et
le collectif de travail, que nous apprend-il ? Que la cohésion d'une équipe est un facteur
de sécurité, mais une ambiance dégradée augmente le risque d'erreur pour chacun.
Enfin, le facteur organisation et management. Les managers font-ils preuve d'écoute
? Sont-ils exemplaires ? Les procédures sont-elles claires ou ambiguës ? La priorité est-
elle donnée à la baisse des coûts ou à la sécurité ?
Ces quatre facteurs se combinent et influencent le comportement humain. Un
comportement souvent jugé mauvais n'est que le reflet de conditions défavorables.
S'intéresser aux facteurs organisationnels et humains se donne les moyens aux
femmes et aux hommes de faire un travail de qualité et en sécurité. Cela permet de
traquer les grains de sable qui peuvent se mettre dans les rouages de l'organisation.
Et pas besoin d'attendre le prochain accident pour regarder les facteurs
organisationnels et humains de la sécurité. C'est une démarche permanente qui
améliore le quotidien des salariés, le bien-être au travail, et finalement, le
fonctionnement global de l'entreprise.
vidéo n°6 (non visionné en cours) : "just culture " - 5min 32s
La culture en général est un phénomène difficile à influencer et à changer. Qu'est-ce
que la culture ? Dans des cas où les gens se retrouvent dans une situation difficile, et
très proche d'une situation où facilement un incident, voire un accident, pourrait se
développer à partir de là, c'est cette situation spécifique que nous voulons apprendre.
Il n'est pas facile de dire "j'ai fait une erreur, voici les conséquences pour les personnes
autour de vous."
La culture juste rassemble les gens, ils devraient communiquer, partager les situations
auxquelles ils sont confrontés, car chaque situation est unique. Parlez à vos collègues,
parlez à votre responsable, les responsables entre eux parlent les uns aux autres, et
assurez-vous que l'information que nous obtenons est respectée et que nous l'utilisons
pour le bénéfice de l'organisation, c'est très important.
Quand le projet de culture juste a été proposé à la direction en 1996, nous avons été
regardés avec un peu d'étonnement. Les processus politiques, les pressions politiques,
les pressions internationales à l'époque indiquaient déjà, il y a plus de 20 ans, qu'il
était nécessaire de traiter cela avec l'aide de la direction et des autres partenaires
sociaux. À Maastricht, nous avons parcouru un long chemin, cela prend du temps pour
mettre en place un changement radical comme une culture juste dans un système où
auparavant les gens étaient punis pour leurs erreurs. Il était clair qu'il fallait obtenir
des données de sécurité pour protéger ces données et aussi pour protéger ceux qui
fournissent les données. Il faut être protecteur pour la personne concernée afin
d'encourager le signalement, car lorsque je reconnais avoir probablement commis une
erreur, c'est important pour une culture juste d'avoir une atmosphère ouverte, un
environnement où les gens se sentent à l'aise pour signaler toute préoccupation en
matière de sécurité, tout incident qu'ils ont eu, toute erreur qu'ils ont commise, même
les incidents mineurs, et où il n'y a pas de punition pour cela, où les gens sont
encouragés à le faire, voire récompensés, dans le but d'apprendre de cette
information. Nous opterions pour un système complet de signalement non punitif, où
il est obligatoire de signaler et où vous ne pouvez être reconnu coupable que si vous
ne signalez pas. Les gens peuvent faire des erreurs, mais il est donc important de
partager l'information. Si quelqu'un commet une erreur, nous disons bien, nous avons
commis une erreur, alors que pouvons-nous faire pour l'améliorer ? Une erreur qui
pourrait potentiellement être suivie d'une chaîne d'erreurs ultérieures pourrait
déclencher quelque chose de plus sérieux.
La culture juste est un autre filet de sécurité pour notre industrie. C'est un
environnement où le signalement des erreurs est encouragé, non seulement pour
résoudre le problème, mais aussi pour comprendre les raisons qui y ont conduit. La
culture juste ne cherche pas l'impunité ou l'amnistie pour les erreurs de quelqu'un.
Nous avons besoin de ces rapports pour apporter des améliorations, des améliorations
au système, des améliorations aux procédures. Plus vous en savez, plus vous êtes en
sécurité.
Je pense que la culture juste peut s'appliquer à n'importe quel service que nous
fournissons, ce n'est pas seulement les opérations d'ingénierie, c'est le personnel de
soutien. Nous venons tous avec des erreurs, nous sommes tous des êtres humains.
J'aime penser qu'en Europe, en contrôle et en gestion du trafic aérien, nous venons
au travail pour faire un excellent travail et les erreurs que nous apportons ne sont que
des erreurs honnêtes. Nous ne devrions pas décevoir les gens pour leurs erreurs. Nous
devrions faire internement ce que nous prêchons également à l'extérieur. Vous devez
d'abord cesser d'être complaisant en pensant que ce que nous avons est suffisant. Les
règles et les procédures doivent être claires pour tout le monde, le comportement
professionnel attendu du personnel doit être documenté, cela doit être clair. La culture
elle-même doit être nourrie à tous les niveaux. En tant que directeur, je ressens bien
sûr une responsabilité ultime selon laquelle la direction doit être consciente, elle doit
imposer une culture juste à elle-même en ne punissant pas les gens après. C'est la
responsabilité de chacun. Ce n'est qu'en travaillant continuellement pour changer cette
culture que nous pouvons réellement obtenir un résultat final, un exemple de
comportement pour moi. Et c'est vraiment le comportement d'en haut vers le bas qui
est le meilleur ingrédient ici pour que cela réussisse. Ce n'est pas eux ou nous, nous
sommes tous responsables de fournir le meilleur service possible.
vidéo surnuméraire : comment innover simplement (3min 26s)
https://www.youtube.com/watch?v=WbBMTHmmuDw
Comment innover simplement ? Prenons l'exemple d'une pâtisserie. Lorsque l'on parle
d'innovation, on imagine souvent un projet coûteux qui nécessite de lourds
investissements en recherche et développement, comme la création d'un produit ou
d'une nouvelle technologie. Mais l'innovation, c'est surtout imaginer de nouveaux
usages, de nouveaux modes de distribution, ou de nouveaux process internes.
Il existe deux types d'innovations : l'innovation incrémentale, qui consiste à améliorer
un produit sans réellement le changer. On l'appelle également innovation de survie,
car elle est nécessaire pour que l'entreprise reste compétitive. Cependant, ce type
d'innovation ne permet pas de se démarquer suffisamment de ses concurrents de
manière durable. Et l'innovation de rupture, qui consiste à changer les règles d'un
marché en créant de nouvelles habitudes de consommation ou d'usage.
Pour faciliter l'émergence de ce type d'innovation, on peut attendre la chance ou le
miracle, mais on peut également faire preuve de méthode. Par exemple, le toolkit de
l'innovateur propose une démarche en sept étapes.
D'abord, l'entreprise détermine ce qu'elle veut faire, c'est-à-dire les objectifs qu'elle se
fixe, comme gagner en image et en notoriété. Ce qu'elle peut faire, c'est-à-dire ce qu'il
lui est possible de faire en fonction des contraintes du marché, comme la nécessité de
limiter le sucre dans l'alimentation. Et enfin, ce qu'elle sait faire, c'est-à-dire les moyens
financiers ou les compétences dont elle dispose. C'est son VPS.
Ensuite, elle réalise un bilan général de ses forces et de ses faiblesses. Puis, en fonction
de son VPS et de son bilan, elle fait émerger des dizaines d'idées, comme un ingrédient
insolite, une nouvelle manière d'utiliser le gâteau, une nouvelle manière de le
consommer, ou une nouvelle manière de le distribuer. Elle sélectionne ensuite les idées
qui correspondent le plus à son VPS pour n'en garder qu'une vingtaine. Les idées
sélectionnées sont placées et pondérées selon des critères internes, comme le coût du
projet, et externes, comme la facilité d'accès aux fournisseurs. L'entreprise obtient
ainsi un portefeuille d'idées qui deviennent des projets à mettre en œuvre.
Elle effectue ensuite un choix parmi ses projets en établissant des priorités, en
choisissant ceux qui créent le plus de valeur ou consomment le moins de ressources,
par exemple. Enfin, elle se constitue son portefeuille de projets en cours.
Toutes ces étapes permettent à chaque entreprise de rationaliser et formaliser ses
choix pour innover et créer de la valeur à moindre coût. Vous aussi, vous avez envie
d'innover ? Vous n'êtes pas seul pour le faire. Contactez un conseiller spécialiste de
l'innovation de votre CCI, il vous accompagnera dans cette démarche.
questionnaire 1 (google forms) : compétences et motivations
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