Médecine Interne, EDN en Fiches Et en Schémas

Sommaire
édition amis-med.com.....................................................................................................1
Titre .................................................................................................................................2
Copyright.........................................................................................................................5
Préface de l’auteur .........................................................................................................6
Remerciements................................................................................................................8
Table des matières ..........................................................................................................9
22 – Maladies rares.......................................................................................................11
185 – Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à
tenir................................................................................................................................15
189 – Déficit immunitaire ............................................................................................27
190 – Fièvre prolongée .................................................................................................38
191 – Fièvre chez un patient immunodéprimé...........................................................43
192 – Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, diagnostiques et
principes de traitement ................................................................................................54
193 – Vascularites systémiques....................................................................................65
194 – Lupus systémique (LS). Syndrome des antiphospholipides (SAPL) .............82
195 – Artérite à cellules géantes (ACG). Pseudo-polyarthrite rhizomélique
(PPR). Maladie de Takayasu .......................................................................................96
202 – Biothérapies et thérapies ciblées .....................................................................108
209 – Sarcoïdose..........................................................................................................125
239 – Acrosyndromes .................................................................................................134
330 – Prescription et surveillance des classes de médicament les plus courantes
: AINS et corticoïdes...................................................................................................150
Liste des abréviations utilisées dans l’ouvrage ........................................................160
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www.edi ons-ellipses.fr
ISBN 9782340-078260
© Ellipses Édition Marketing S.A., 2023
8/10 rue la Quintinie 75015 Paris
Préface de l’auteur
La médecine interne est une discipline qui fait souvent peur, par sa
transversalité et son exhaustivité. Pour la préparation de l’EDN, elle

nécessite une rigueur dans son apprentissage, a n de retenir des
messages clairs et pour ne pas se perdre dans les détails qui
dépassent souvent les compétences attendues en 2e cycle.
La réforme du 2e cycle (R2C) a permis de réduire le volume de
connaissances à maîtriser dans cette matière et ainsi de concentrer
les connaissances sur le contenu essentiel.
Elle a fait notamment disparaître du référentiel certains items (ex :
item 217 ECNi– amylose) – que je ne traiterai donc pas dans cet
ouvrage – et apparaître de nouveaux items de connaissance (ex :
item 22 EDN – maladies rares).
Dans cet ouvrage, j’ai tenté de faciliter l’apprentissage de la
médecine interne, en rédigeant un contenu synthétique et insistant
sur les connaissances essentielles, hiérarchisé selon les objectifs
de connaissance R2C (rang A et rang B), organisé sous forme de
nombreux tableaux pour faciliter la mémorisation des informations, et
compréhensible.
J’ai pris le parti de traiter la partie du programme directement en
rapport avec la médecine interne et l’immunologie : les items du
référentiel étant également traités en hématologie (anémie,
thrombopénie, splénomégalie…), en santé publique (relation
médecin malade, valeurs professionnelles, éducation
thérapeutique…) et en psychiatrie (troubles somatoformes, sujets en
situation de précarité) ne sont donc pas présentés dans cet ouvrage.
Vous trouverez les items non traités ici dans les différents ouvrages
de la collection « l’EDN en ches et en schémas ».
Cet ouvrage est constitué de 18 parties :
• 14 chapitres traitant des items R2C de médecine interne (lupus,
sarcoïdose, dé cits immunitaires, èvre prolongée, etc.).
• 2 points « focus » transversaux avec l’hématologie, traitant d’items
de façon non exhaustive mais sous le versant de l’interniste :
purpura et éosinophilie.
• 2 points « pour comprendre » traitant de points d’immunologie
parfois difficiles à comprendre lors de l’externat : l’électrophorèse
des protéines sériques (EPS) et les cryoglobulinémies.
En n, il contient également tous les « contenus multimédias »
gurant dans les objectifs de connaissance R2C associés à la
médecine interne, ainsi que des arbres décisionnels permettant au
mieux d’organiser les connaissances.
En espérant que cet ouvrage soit un outil d’apprentissage et de
révision efficace, et qu’il puisse permettre de mieux appréhender la
médecine interne et la préparation de l’EDN, et donner des éléments
clés à retenir pour votre pratique médicale future.
Rayan Selmani
Ancien externe de l’Université Paris Cité (ex-Paris Diderot)
Interne en Dermatologie à l’AP-HM
Remerciements
Je tiens à remercier grandement Mateo Merin, à la fois pour sa

relecture attentive de tous les chapitres de cet ouvrage et ses

corrections – tant sur le contenu que sur la forme – mais aussi pour
son soutien indéfectible pendant la D4, et au quotidien.
Je tiens à remercier ma famille et tous mes amis, qui m’ont
encouragé dans la réalisation de cet ouvrage.
Je tiens également à remercier, pour les précieuses iconographies
qu’ils m’ont fournies, et qui m’ont permis d’illustrer au mieux cet
ouvrage :
•Pr. Vincent Descamps (chef de service de Dermatologie, APHP –
Hôpital Bichat)
•Pr. Jean-David Bouaziz (chef de service de Dermatologie, APHP –
Hôpital Saint-Louis)
•Dr. Pierre Antoine Juge (CCA, service de Rhumatologie, APHP –
Hôpital Bichat)
•Dr. Jean Lemoine (interne, DES Hématologie, APHP)
En n, j’adresse une pensée à ceux de mes amis qui passeront
l’EDN cette année, et à qui je souhaite la plus grande réussite. En
espérant y contribuer par cet ouvrage.
Rayan Selmani
Ancien externe de l’Université Paris Cité (ex-Paris Diderot)
Interne en Dermatologie à l’AP-HM
Table des ma ères
■Préface de l’auteur
■Remerciements
Item 22 – Maladies rares
– Réac on in ammatoire : aspects biologiques et cliniques.
Item 185
Conduite à tenir
Pour comprendre : électrophorèse des protéines sériques
Item 189 – Dé cit immunitaire
Item 190 – Fièvre prolongée
Item 191 – Fièvre chez un pa ent immunodéprimé
– Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques,
Item 192
diagnos ques et principes de traitement
Item 193 – Vascularites systémiques
Pour comprendre : cryoglobulinémies
Focus médecine interne : purpura (Item 215)
Item 194 – Lupus systémique (LS). Syndrome des an phospholipides (SAPL)
– Artérite à cellules géantes (ACG).
Item 195
Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR). Maladie de Takayasu
Item 202 – Biothérapies et thérapies ciblées
Item 210 – Pneumopathie inters elle di use (PID)
Item 209 – Sarcoïdose
– Acrosyndromes
Item 239
Focus médecine interne : éosinophilie (Item 218)
Item 330– Prescrip on et surveillance des classes de médicament
les plus courantes : AINS et cor coïdes
■Liste des abrévia ons u lisées dans l’ouvrage

22 – Maladies rares
Objectifs
– Connaître la dé nition et l’organisation de la prise en charge des maladies rares
en France.
– Connaître les principaux points d’appels devant faire évoquer une maladie rare et
les circuits proposés de prise en charge.
– Comprendre la notion d’errance diagnostique, savoir comment la diminuer et la
distinguer de la notion d’impasse diagnostique conformément aux instructions du
3e plan national maladies rares (PNMR3).
Rang Rubrique Intitulé

A Dé nition Connaître la dé nition d’une maladie rare
B Dé nition Connaître l’organisation des soins des maladies rares en

France
B Étiologie Connaître quelques maladies rares parmi les plus fréquentes

B Prévalence, Connaître l’épidémiologie des maladies rares
épidémiologie
A Diagnostic positif Connaître la dé nition de l’errance diagnostique et de
l’impasse diagnostique
B Prise en charge Connaître la prise en charge des maladies rares en ville
Points clés : maladies rares

– Maladie rare : prévalence < 1/2 000 en population générale
– Une maladie rare (même génétique) peut se révéler à l’âge adulte
– Prise en charge au sein des centres de référence des maladies rares (CRMR) et
des lières de santé maladies rares (FSMR)
– Errance diagnostique ≠ impasse diagnostique
– Amélioration de la prise en charge par des RCP (réunions de concertation
pluridisciplinaire)
• 3 millions de patients atteints de maladie rare en France
(350 millions dans le monde).
• 75 % des patients sont des enfants.
• Pas de diagnostic précis dans 50 % des cas.
• Pas de traitement curatif dans 95 % des cas.
• Champ majeur de la recherche : > 10 % des nouveaux
médicaments, 50 % des nouvelles thérapies géniques.
• Sources d’informations pour les patients et les professionnels de
santé : Orphanet, Maladies Rares Info Service, associations de
patient.
Étiologies
• Maladies génétiques : trisomie 21, syndrome de l’X fragile,
mucoviscidose.
• Maladies auto-immunes : maladie de Goujerot-Sjögren,
sclérodermie systémique, lupus systémique, SAPL, PTI,
dermatoses bulleuses…
• Vascularites systémiques : artérite à cellules géantes.
• Pathologies hématologiques : drépanocytose, thalassémie,
anémies hémolytiques, hémophilie, causes rares d’éosinophilie et
de splénomégalie.
• Dé cits immunitaires : DICV et autres dé cits immunitaires
héréditaires.
• Autres : GEM, maladie de Duchenne…
Diagnostic
• Difficulté diagnostique liée à la grande variété des maladies rares
et de leurs signes d’appel.
• Une MR peut se présenter comme une maladie fréquente et égarer
le diagnostic (banalisation des symptômes).
• Une maladie rare peut avoir plusieurs phénotypes différents, et un
même gène peut provoquer plusieurs maladies rares.
•Évoquer une maladie rare devant :

–Un symptôme fréquent mais de présentation atypique (culture du
doute)
–Une absence de diagnostic après explorations
–Une absence de réponse au traitement.
•Errance diagnostique : période entre l’apparition des symptômes
et le diagnostic de la maladie. Très variable, en moyenne de 1 an et

½, mais peut durer toute une vie en cas d’impasse diagnostique.
•Impasse diagnostique : impossibilité de dé nir la cause de la
maladie après toutes les explorations possibles en regard des
connaissances actuelles.
•Diagnostic facilité par les plateformes de séquençage génomique,
et par la mise en place de réunions de concertation
pluridisciplinaires (RCP) pour les cas difficiles (niveau national voire
européen).
Prise en charge
•Maladies souvent chroniques, prise en charge multidisciplinaire
spécialisée.
•Médecins généralistes : premier échelon de prise en charge, rôle
d’orientation, organisation du parcours de soins en lien avec les
CRMR et CCMR.
•Prise en charge spécialisée : au sein des lières de santé maladie
rare, optimisation par la mise en place des PEMR (accès unique
aux CCMR et CRMR).
•Prise en charge rééducative fréquente (absence de traitement
curatif) : rôle de la MDPH et des professionnels de la rééducation,
in rmiers et psychologues.
•Associations de patients : 200 regroupées dans l’Alliance
Maladies Rares.
185 – Réaction in ammatoire :
aspects biologiques et cliniques.
Conduite à tenir
Objectif
– Expliquer les principaux mécanismes et les manifestations cliniques et
biologiques de la réaction in ammatoire.
– Connaître les complications d’un syndrome in ammatoire prolongé.
– Connaître les principales étiologies à rechercher devant un syndrome
in ammatoire.

A Dé nition Connaître la dé nition de la réaction in ammatoire
B Éléments Connaître les mécanismes aboutissant à l’in ammation et les

physiopathologiques principaux médiateurs impliqués
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques d’in ammation et leurs

conséquences
A Diagnostic positif Connaître les principaux marqueurs biologiques d’un

syndrome in ammatoire
B Suivi et/ou pronostic Connaître la cinétique des principaux marqueurs de
l’in ammation, permettant de suivre son évolution
A Diagnostic positif Manifestations biologiques de la réaction in ammatoire
B Diagnostic positif Connaître les protéines in ammatoires
B Diagnostic positif Connaître les mécanismes et les causes d’un syndrome

in ammatoire dissocié
A Étiologie Connaître les principales étiologies

B Prise en charge Connaître les complications d’un syndrome in ammatoire
prolongé
Cytokines pro-in ammatoires Induction et ampli cation de la
(IL6, IL1, TNFα) réaction in ammatoire aiguë
Amines vasoactives préformées Vasodilatation et effet nociceptif

(histamine, sérotonine…) Afflux de cellules in ammatoires
Médiateurs néoformés Vasodilatation des vaisseaux
(prostaglandines, leucotriènes) Effet chimiotactique
Protéines du complément Induction de la réaction (C5a, C3a)
Opsonisation (C3b)
Destruction des pathogènes (C5b, C6
à C9)
Protéines de l’in ammation (CRP, Activation du complément
SAA, oromuscoïde…) Synthèse hépatique
Cytokines anti-in ammatoires (IL4, Activation lymphocytaire
IL10, TGFβ) Régulation de la réaction
in ammatoire
• Elle se déroule en trois phases :
1. Initiation 2. Ampli cation 3. Résolution

• Libération d’amines • Recrutement de cellules • Élimination des débris
vasoactives et cytokines in ammatoire au site (PNN et cellulaires
• Augmentation de la macrophages) • Activation de
perméabilité capillaire avec • Phagocytose des agents l’immunité adaptative
vasodilatation pathogènes • Résolution par les
• Expression de molécules • Libération de médiateurs molécules anti-
d’adhésion et effet nociceptif spéci ques in ammatoires
• Cicatrisation
Diagnos c posi f
■Manifesta ons cliniques
• Signes locaux (liés aux médiateurs vasoactifs) = signes capitaux
de la réaction in ammatoire : rougeur, chaleur, gon ement et
douleur.
• Signes généraux (liés aux cytokines in ammatoires) = asthénie,
anorexie et èvre.
■Manifesta ons biologiques

•NFS :
–Anémie in ammatoire arégénérative (normocytaire puis
microcytaire) et thrombocytose réactionnelle.
–Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (mais leucopénie
possible).
–Monocytose et éosinopénie (en faveur d’une cause bactérienne).

•Dosage des protéines in ammatoires :
–Augmentation des protéines positives de l’in ammation (CRP,
brinogène, oromuscoïde…).
–Diminution des protéines négatives de l’in ammation (albumine et
transferrine)
•VS (vitesse de sédimentation) : augmentation peu spéci que.
•Électrophorèse des protéines sériques (EPS) : augmentation des
α1 et α2 globulines, hypoalbuminémie.
•  L’hypergammaglobulinémie n’est pas un témoin de syndrome
in ammatoire.
•Exploration du complément (en 2e intention) : augmentation du
C3 et C4, diminution du CH50.
Les protéines de l’in ammation

• Protéines majoritairement synthétisées par le foie, dont la mesure permet d’évaluer et
de suivre un syndrome in ammatoire
• Protéines positives (leur concentration augmente en cas d’in ammation) : CRP,
procalcitonine, oromuscoïde, haptoglobine, brinogène, SAA…
• Protéines négatives de l’in ammation (catabolisées) : albumine et transferrine
• Protéines de cinétique rapide (< 1 jour) : procalcitonine, CRP, SAA
• Protéines de cinétique moyenne (1 à 5 jours) : haptoglobine, oromuscoïde, C3
• Protéines de cinétique lente (> 5 jours) : albumine, transferrine, brinogène
• L’association de marqueurs de cinétique différente permet de mieux évaluer un syndrome
in ammatoire
• La procalcitonine est la protéine la plus spéci que d’une cause infectieuse
(bactérienne, parasitaire…)
•  Les immunoglobulines ne sont pas synthétisées par le foie
Conduite à tenir
Diagnos c é ologique
■É ologies variées nécessitant une enquête é ologique
minu euse
• Infection aiguë ou chronique (infection sur matériel, tuberculose,
maladie de Whipple, foyer infectieux profond…)
• Hémopathies (lymphomes ++) et cancers solides
• Maladie thrombo-embolique veineuse
• Maladie systémique auto-immune et in ammatoire (lupus, maladie
de Horton, maladie de Still…)
• Plus rarement syndrome auto-in ammatoire ( èvre
méditerranéenne familiale, TRAPS syndrome)
■Syndrome in ammatoire dissocié
• Un syndrome in ammatoire dissocié correspond à une
discordance entre plusieurs paramètres mesurant l’in ammation, et
peut survenir dans plusieurs situations :
À évoquer devant une diminution de l’haptoglobine alors que les

Hémolyse autres protéines positives de l’in ammation (CRP, oromuscoïde)
restent élevées
À évoquer devant un syndrome in ammatoire à CRP normale : une
Lupus élévation de la CRP doit faire évoquer une sérite ou une infection
systémique surajoutée
Autres éléments en faveur du lupus : baisse du C3 et du C4
À évoquer devant une augmentation paradoxale de la transferrine (qui
Carence martiale est une protéine négative de l’in ammation) alors que l’albumine reste
basse
À évoquer devant un brinogène effondré malgré le syndrome
CIVD
in ammatoire
Hypo- Un syndrome in ammatoire associé à une baisse du complément peut
complémentémie faire évoquer : lupus, endocardite, glomérulonéphrite
•La vitesse de sédimentation (VS) est un marqueur peu spéci que

du syndrome in ammatoire. En pratique, elle est de moins en moins
utilisée :
VS élevée sans syndrome in ammatoire Syndrome in ammatoire à VS normale

Hypergammaglobulinémie polyclonale Polyglobulie
Gammapathie monoclonale (myélome) Hémoconcentration

Hémodilution (grossesse) Cryoglobulinémie
Anémie, hémolyse Hypo brinogénémie
•Les protéines in ammatoires ayant des cinétiques différentes, il peut

exister une discordance en tout début ou en n de syndrome
in ammatoire.
Évolu on
•Une in ammation chronique non régulée (syndrome in ammatoire
prolongé) peut avoir des conséquences délétères :
–Altération de l’état général avec état de cachexie (amaigrissement,
anorexie, sarcopénie)
–Dénutrition (hypoalbuminémie prolongée)
–Ostéoporose
–Athérosclérose et risque cardiovasculaire augmenté
–Augmentation du risque thrombo-embolique veineux
–Amylose AA (devenue rare) avec atteinte principalement rénale
Pour comprendre :
électrophorèse
des protéines sériques
Généralités
Dé ni on
• Électrophorèse des protéines sériques (EPS) ou plasmatiques
(EPP) : examen immunologique simple permettant l’analyse
(quantitative et qualitative) des principales protéines composant le
plasma sanguin.
• Les protéines sériques migrent en fonction de leur charge
électrique et de leur masse moléculaire : l’aspect de la courbe
donne un tracé de migration électrophorétique.
Indica ons
• L’EPS est utile à l’exploration de nombreuses pathologies
(in ammatoires, infectieuses, néoplasiques…).
• Elle est indiquée en cas d’hyperprotidémie, de VS élevée ou
d’ostéoporose pour rechercher un myélome.
• Elle permet de rechercher une hypogammaglobulinémie en cas
d’infections bactériennes répétées suspectes de dé cit immunitaire.
• En cas de èvre prolongée, elle donne des arguments pour un
syndrome in ammatoire (pro l in ammatoire) ou une maladie
auto-immune (hypergammaglobulinémie polyclonale).
• Elle permet de mettre en évidence une hypoalbuminémie dans un
contexte à risque (syndrome néphrotique, dénutrition…).
•Elle peut également montrer certaines anomalies en cas

d’hépatopathie chronique.
•En cas de granulomatose, elle permet de suspecter une
sarcoïdose (hypergammaglobulinémie polyclonale) ou un dé cit
immunitaire (hypogammaglobulinémie)
•Elle permet de surveiller l’évolution de certaines pathologies vers
une hémopathie maligne (apparition d’un pic monoclonal).
Protéines analysées : EPS normale

• Premier pic de migration (le plus à gauche sur l’EPS)
Albumine
• Taux normal : 40 à 45 g/L
• α1-antitrypsine et oromuscoïde
α1-globulines
• α2-macroglobuline, céruléoplasmine et haptoglobine
α2-globulines
• Transferrine, fraction C3 du complément et certaines IgA
β-globulines
• Bande la plus large (le plus à droite sur l’EPS)
γ-globulines • Immunoglobulines (surtout IgG, et une partie des IgA)
Fig 3.1 : EPS normale

• L’interprétation de l’EPS se fait selon l’aspect de la courbe et les
valeurs absolues plutôt que les valeurs relatives.
• Le brinogène et la CRP sont des γ-globulines mais leur taux a
peu d’effet sur la courbe d’électrophorèse des protéines.
• Le pro l de l’EPS normale est à bien connaître : un pro l
pathologique peut se rencontrer dans nombreuses circonstances.
Anomalies de l’EPS
Syndrome in ammatoire
• Pro l à l’EPS :
–Hypoalbuminémie (albumine = protéine négative de
l’in ammation)
–Augmentation des α1 et des α2-globulines
– Une hypergammaglobulinémie polyclonale n’est pas un signe
de syndrome in ammatoire
• Étiologies : cf. item 185
–Infection aiguë ou chronique (infection sur matériel,
tuberculose, maladie de Whipple, foyer infectieux profond…)
–Hémopathies (lymphomes ++) et cancers solides
–Maladie thrombo-embolique veineuse
–Maladie systémique auto-immune et in ammatoire (lupus,
maladie de Horton, maladie de Still…)
–Plus rarement syndrome auto-in ammatoire ( èvre
méditerranéenne familiale, TRAPS syndrome)
Fig 3.2 : Syndrome in ammatoire à l’EPS

Bloc β-γ
•Augmentation en bloc des β-globulines et γ-globulines donnant
l’aspect d’une grande bande large en n d’EPS
•Lié à une augmentation des IgA et des IgG
•Se rencontre en cas d’insuffisance hépatique (cirrhose,
hépatopathies chroniques)
Hypergammaglobulinémie polyclonale
•Augmentation globale des γ-globulines de façon diffuse par
stimulation polyclonale des lymphocytes B.
•Aspect en cloche des gammaglobulines à l’EPS, sans pic
monoclonal associé.
•  N’est pas le témoin d’un syndrome in ammatoire !
•Étiologies :
–Maladie auto-immune ou in ammatoire chronique : lupus
systémique, syndrome de Goujerot-Sjögren, polyarthrite
rhumatoïde…
–Infection chronique : hépatite virale, infection VIH, leishmaniose,
paludisme…
–Hépatopathie chronique : hépatite auto-immune, cirrhose biliaire
primitive…
–Sarcoïdose
– L’artérite à cellules géantes n’est pas une étiologie
d’hypergammaglobulinémie polyclonale
Fig 3.3 : Hypergammaglobulinémie polyclonale
Hypogammaglobulinémie
• Effondrement des γ-globulines avec aplatissement de la dernière
bande de l’électrophorèse.
• Une hypogammaglobulinémie doit premièrement faire rechercher
une étiologie secondaire puis faire rechercher un dé cit
immunitaire primitif.
• Étiologies d’hypogammaglobulinémie secondaire :
–Traitements immunosuppresseurs (surtout rituximab) et anti-
épileptiques
–Hémopathies lymphoïdes : myélome à chaîne légère, LLC
–Pertes d’immunoglobulines : rénale (syndrome néphrotique),
digestive (entéropathie exsudative) ou cutanée (brûlures
étendues)
–Dénutrition protéino-énergétique (hypoalbuminémie associée)
• Étiologies d’hypogammaglobulinémie primitive = dé cits
immunitaires humoraux
–Agammaglobulinémie de Bruton
–Dé cit immunitaire commun variable (DICV)
Fig 3.4 : Hypogammaglobulinémie

Pic monoclonal
•Pic n et étroit migrant le plus souvent dans les γ-globulines
•Lié à la synthèse monoclonale d’un seul type d’immunoglobuline
(prolifération lymphocytaire B clonale)
•Un pic monoclonal doit toujours être typé et con rmé par
immunoélectrophorèse des protéines sériques.
•Étiologies :
–Myélome multiple ( le pic peut manquer en cas de myélome à
chaîne légère : hypogammaglobulinémie associée)
–MGUS (gammapathie monoclonale de signi cation indéterminée)
–Maladie de Waldenström (pic IgM)
–Leucémie lymphoïde chronique (pic monoclonal dans 10 % des
cas)
189 – Dé cit immunitaire
Objectifs
– Connaître les principales situations cliniques et/ou biologiques faisant suspecter
un dé cit immunitaire chez l’enfant et chez l’adulte.
– Savoir diagnostiquer un dé cit immunitaire commun variable.
– Connaître les complications des traitements immunosuppresseurs.
A Dé nition Connaître les différences entre dé cit immunitaire acquis et

héréditaire
B Prévalence, Savoir qu’un dé cit immunitaire primitif (DIP) peut se révéler à

épidémiologie l’âge adulte
A Diagnostic positif Savoir quand évoquer le diagnostic de dé cit immunitaire chez

l’enfant et l’adulte
A Diagnostic positif Connaître les signes d’appel évocateurs d’un dé cit

immunitaire commun variable
A Diagnostic positif Connaître les complications des traitements

immunosuppresseurs
B Contenu Électrophorèse des protides sériques :

multimédia hypogammaglobulinémie
B Examens Connaître les examens de première intention pour explorer

complémentaires une hypogammaglobulinémie
B Prise en charge Connaître les principes de prise en charge d’un dé cit
immunitaire commun variable
Points clés : dé cit immunitaire

– Un dé cit immunitaire peut être primitif ou secondaire
– Prédominance des dé cits immunitaires secondaires chez l’adulte
– Un dé cit immunitaire entraîne des infections plus graves, plus fréquentes et/ou
à germes inhabituels
– Un dé cit immunitaire primitif peut se révéler à l’âge adulte
– Un dé cit immunitaire peut se révéler par une maladie auto-immune, une
granulomatose ou une néoplasie
– Des infections à germes encapsulés évoquent un dé cit en complément ou une
asplénie
– Hypogammaglobulinémie (< 5 g/L) : toujours rechercher une cause secondaire

avant de rechercher un DIP
– Contre-indication des vaccins vivants atténués chez l’immunodéprimé, sauf en
cas d’asplénie
Dé cit immunitaire : généralités

Dé ni ons
•Dé cit immunitaire : défaut quantitatif ou qualitatif d’une ou
plusieurs composantes du système immunitaire inné (complément,
phagocytose, neutrophiles…) ou adaptatif (humoral ou cellulaire).
•Un dé cit immunitaire aboutit à une perte des fonctions du
système immunitaire :
–Lutte contre les infections : infections graves, ou inhabituelles
–Lutte contre l’oncogenèse : développement de cancers
–Tolérance immunitaire : développement d’une auto-immunité
•Un dé cit immunitaire peut être primitif (héréditaire) ou secondaire
(acquis) :
Dé cit immunitaire
Dé cit immunitaire secondaire
primitif
Fréquence Rare Fréquent
Terrain Enfant > adulte Adulte > enfant
Génétique Acquis (variable)
Origine
(héréditaire)
Causes Dé cit en IgA Dénutrition, diabète, alcool, insuffisance rénale,

fréquentes DICV iatrogénie…
•  Un dé cit immunitaire héréditaire peut se révéler à l’âge adulte
(ex : DICV).
Épidémiologie
• Un dé cit immunitaire héréditaire (DIP) est rare et se révèle le plus
Dé cit souvent pendant l’enfance.
immunitaire •  Un DIP peut se révéler à l’âge adulte (premiers signes de DICV
primitif dans l’enfance mais diagnostic souvent chez l’adulte jeune)
• DIP les plus fréquents : dé cit isolé en IgA et DICV.
• Plus l’âge augmente, plus les causes secondaires de dé cit
Dé cit
immunitaire prédominent.
immunitaire
secondaire • Certains états pathologiques fréquents entraînent une forme de dé cit
immunitaire (alcoolisme, dénutrition, diabète, insuffisance rénale…)
Diagnos c
• Plusieurs situations peuvent conduire au diagnostic de dé cit
immunitaire chez l’enfant et chez l’adulte.
• Interrogatoire et examen clinique minutieux devant une suspicion de
dé cit immunitaire.
■Terrain ou antécédents évocateurs
• Antécédents familiaux de dé cit immunitaire connu

Dé cit
• Infections répétées pendant l’enfance
immunitaire
primitif • Arbre généalogique systématique +++
• Notion de consanguinité ou de malformations dans la famille
• Antécédents de traitement altérant l’immunité (corticothérapie
prolongée, immunosuppresseurs, chimiothérapie…)
Dé cit
• Antécédent de maladie pouvant altérer l’immunité : hémopathie
immunitaire
maligne, cancer, maladie rénale ou hépatique, infection VIH…
secondaire
• Antécédent de splénectomie ou d’asplénie fonctionnelle
(drépanocytose)
■Signes cliniques évocateurs

•  Un dé cit immunitaire n’est pas toujours révélé par une infection !
•Signes cliniques d’un dé cit immunitaire = signes liés à la perte de

fonction du système immunitaire (lutte anti-infectieuse, lutte anti-
tumorale et tolérance du soi).
–Altération de la tolérance du soi = fréquence accrue des
maladies auto-immunes (surtout cytopénies auto-immunes) et
des granulomatoses (par réponse in ammatoire exagérée)
–Altération de la lutte anti-tumorale = fréquence accrue des

cancers solides et des hémopathies lymphoïdes ( y penser
devant des adénopathies, une splénomégalie)
–Altération de la lutte contre les infections +++ = présence
d’infections plus fréquentes, plus graves et plus inhabituelles,
dont les germes dépendent principalement du type de dé cit
immunitaire :
Dé cit de l’immunité innée

• Dé cit quantitatif ou qualitatif en cellules phagocytaires
Caractéristiques
(PNN +++)
• Infections à bactéries pyogènes (S. aureus, P. aeruginosa,
Infections
entérobactéries…) surtout pulmonaires, cutanées et digestives
révélatrices
• Infections fongiques invasives (candidoses, Aspergillus…)
• Granulomatose systémique
Autres signes
cliniques • Retard de chute du cordon ombilical (LAD = dé cit d’adhésion
leucocytaire)
Principales • Neutropénie congénitale
étiologies • Granulomatose septique chronique
héréditaires
Principales • Agranulocytose médicamenteuse

étiologies • Chimiothérapie et radiothérapie
acquises • Neutropénie auto-immune
Dé cit du complément
• Fractions C5 à C9 du complément = complexe d’attaque
Caractéristiques
membranaire = lutte contre les bactéries encapsulées
Infections • Infections à germes encapsulés : surtout Neisseria
révélatrices meningitidis (méningites à méningocoque, méningococcémie)
Autres signes • Un dé cit en C1inh peut se révéler par un angiœdème
cliniques bradykinique
• Un dé cit en C2 et C4 prédispose au lupus systémique
Principales • Dé cit congénital en fraction du complément (C5 à C9,
étiologies properdine)
héréditaires
Principales • Traitement par éculizumab (anticorps anti-fraction C5)
étiologies
acquises
Dé cit de l’immunité cellulaire

• Immunité cellulaire = lymphocytes T avec rôle de lutte contre les
Caractéristiques
virus, bactéries intracellulaires, champignons et parasites
• ➩ Infections à germes opportunistes :
• Virus : CMV +++
Infections
• Bactéries : tuberculose, mycobactéries
révélatrices
• Champignons : pneumocystose, cryptococcose, candidose
• Parasites : toxoplasmose
Autres signes • Syndromes malformatifs

cliniques • Auto-immunité, eczéma
Principales • Dé cit immunitaire combiné sévère (DICS)

étiologies • Dé cit immunitaire combiné (Wiskott-Aldrich, ataxie
héréditaires télangiectasie…)
Principales • Infection VIH +++
étiologies • Corticothérapie et immunosuppresseurs
acquises
Dé cit de l’immunité humorale

Caractéristiques • Dé cit touchant les lymphocytes B et la production d’anticorps
• Infection à germes encapsulés : infections ORL et respiratoires
(otites, sinusites, pneumonies à pneumocoque ou Haemophilus
Infections
in uenzae)
révélatrices
• Infections à germes digestifs : diarrhée liée à une giardiose ou une
salmonellose
• Maladies auto-immunes
Autres signes
• Lymphomes, adénopathies
cliniques
• Granulomatoses
Principales • Agammaglobulinémie de Bruton (absence totale de LB)

étiologies • DICV (dé cit en IgG, IgA et/ou IgM)
héréditaires • Dé cit en classes ou sous-classes d’Ig : dé cit en IgA, syndrome
hyper-IgM
• Médicaments (corticoïdes, rituximab…)
Principales
• Hémopathie maligne (LLC, myélome…)
étiologies
• Pertes d’Ig : rénale (syndrome néphrotique), cutanée (brûlure) ou
acquises
digestive (entéropathie exsudative…)
Asplénie
Caractéristiques • Rate = rôle de lutte contre les germes encapsulés
• Infection sévère à germe encapsulés : surtout
pneumocoque
Infections révélatrices
• Infections à germes intra-érythrocytaire : paludisme
grave
Principales étiologies • Drépanocytose

héréditaires • Asplénie congénitale
• Asplénie fonctionnelle (lupus, amylose,
Principales étiologies
lymphomes…)
acquises
• Splénectomie
–Chez l’enfant, un retard de croissance staturo-pondéral peut

être révélateur d’un dé cit immunitaire.
–Une diarrhée chronique peut être un signe d’appel de dé cit
immunitaire par plusieurs mécanismes (infection digestive,
entéropathie, granulomatose, lymphome digestif…). De même,
une toux chronique peut révéler une dilatation des bronches en
rapport avec un dé cit immunitaire humoral (surtout DICV).
■Signes biologiques évocateurs
•Certains signes biologiques sur des examens de routine (NFS,
frottis sanguin et EPS) peuvent être révélateurs d’un dé cit
immunitaire :
Anomalies Neutropénie • Une neutropénie aiguë doit faire rechercher une cause
de la NFS infectieuse, médicamenteuse, toxique ou
néoplasique
• Une neutropénie chronique peut évoquer une cause
congénitale ou auto-immune
• Une lymphopénie doit faire évoquer un dé cit

immunitaire cellulaire
• Éliminer une cause secondaire : dénutrition,
Lymphopénie
médicaments, sarcoïdose, infections
• En l’absence de cause secondaire évidente :
immunophénotypage lymphocytaire
Anomalies du • La présence de corps de Howell-Jolly sur un frottis sanguin doit faire

frottis sanguin rechercher une asplénie
• Une hypogammaglobulinémie (< 5 g/L) doit faire rechercher un
Anomalies dé cit immunitaire humoral (d’abord secondaire puis primitif)
de l’EPS • Hypogammaglobulinémie + hypoalbuminémie = rechercher une
dénutrition, un syndrome néphrotique, une entéropathie exsudative
Complications des traitements

immunosuppresseurs
• Les traitements immunosuppresseurs sont une cause fréquente de
dé cit immunitaire secondaire chez l’adulte et sont associés à un
risque accru d’infections :
Traitement Altération de
Risque infectieux associé
immunosuppresseur l’immunité
Immunité humorale • Bactéries pyogènes (sepsis,
sigmoïdite, pneumonie…)
Immunité cellulaire • Tuberculose
Corticothérapie
prolongée • Pneumocystose
• Zona
• Anguillulose maligne
• Autres infections opportunistes
Immunosuppresseurs Immunité innée • Infections à bactéries pyogènes

conventionnels* (neutropénie et • Infection à HSV (mucite) chez les
lymphopénie) patients transplantés d’organe
Immunité cellulaire • Infections opportunistes
(fongiques, parasitaires,
bactériennes…)
Immunité humorale • Infections à germes encapsulés

Rituximab Immunité humorale • Risque de réactivation du VHB +++
Immunité cellulaire • Réactivation d’une tuberculose
Anti-TNFα
latente et de zona
Immunité innée • Infection à bactéries pyogènes
Tocilizumab
(neutropénie)
* Immunosuppresseurs conventionnels : mycophénolate mofétil,

méthotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine…
Hypogammaglobulinémie
Dé ni ons
•Hypogammaglobulinémie : taux de gammaglobulines abaissé à
l’électrophorèse des protéines sériques, avec pour conséquence un
dé cit immunitaire humoral (infections à germes encapsulés).
•Une hypogammaglobulinémie doit être explorée < 5 g/L.
•Une hypogammaglobulinémie peut être découverte de manière
fortuite (à l’EPS) ou révélée par des manifestations infectieuses
(infections ORL, respiratoires, digestives) ou des signes en rapport
avec une hémopathie sous-jacente (adénopathies, splénomégalie).
•Une hypogammaglobulinémie doit faire rechercher premièrement
une cause secondaire (hémopathie lymphoïde, médicament, perte
d’immunoglobulines…) puis en l’absence de cause retrouvée, une
cause primitive (surtout DICV).
FIG 4.1 : HYPOGAMMAGLOBULINÉMIE

Source : © Dr. Jean Lemoine, DES Hématologie, APHP
Examens complémentaires
■Bilan pour explorer une hypogammaglobulinémie
• Recherche d’antécédents évocateurs (hémopathie maligne, maladie

rénale chronique, dénutrition…)
Interrogatoire
• Recherche de prise médicamenteuse (corticoïdes, anti-épileptiques
immunosuppresseurs…)
Examen • Recherche d’adénopathies et de splénomégalie
clinique
• NFS : recherche d’argument en faveur d’une hémopathie lymphoïde
(surtout leucémie lymphoïde chronique : hyperlymphocytose)
• EPS : recherche d’une hypoalbuminémie (perte rénale, perte digestive,
Bilan de 1re dénutrition…) ou d’un pic monoclonal associé (hémopathie)
intention • Protéinurie des 24h ou rapport albuminurie/créatininurie : recherche
de perte rénale d’immunoglobulines (syndrome néphrotique)
• Immuno xation des protéines sériques + dosage des chaînes
légères libres sériques : recherche de myélome à chaînes légères
Bilan de 2e • TDM thoraco-abdomino-pelvien : recherche de thymome (syndrome de
intention Good) ou de tumeur profonde
• Immunophénotypage lymphocytaire : recherche de LLC, ou
d’arguments en faveur d’un DIP (DICV, agammaglobulinémie)
• Dosage pondéral des IgA, IgM et IgG : recherche de dé cit en
immunoglobulines (DICV, dé cit sélectif…)
• Cytopénies à la NFS : cause auto-immune, ou hémopathie
associée.
Prise en charge
■Principes de prise en charge du pa ent a eint de DICV
• Port d’une carte de patient atteint de dé cit immunitaire.
• Traitement antibiotique précoce de toute infection : cibler les
germes encapsulés en probabiliste, mais toujours documenter
l’infection si possible.
• Prophylaxie vaccinale : vaccination moins efficace mais utile
(antigrippale, antipneumococcique, anti-Haemophilus) et contre-
indication des vaccins vivants atténués.
• Substitution en immunoglobulines polyvalentes (IV ou SC) :
injection hebdomadaire en cas d’infections répétées, objectif de
gammaglobulines > 5 g/L.
• Traitement spéci que des maladies auto-immunes,
granulomatoses et hémopathies secondaires.
• Prise en charge à 100 % (ALD).
190 – Fièvre prolongée

Objectif
Connaître les principales causes d’une èvre prolongée et savoir développer
l’enquête étiologique.

A Dé nition Dé nition d’une èvre prolongée classique
A Étiologie Connaître les 3 principales catégories de causes de èvre
prolongée
A Étiologie Connaître les principaux signes cliniques dans l’enquête
étiologique d’une èvre prolongée
A Étiologie Citer les principales infections responsables de èvre prolongée
A Étiologie Citer les principales causes non infectieuses de èvre prolongée
B Examens Connaître les indications des examens d’imagerie devant une
complémentaires èvre prolongée
B Examens Connaître la démarche diagnostique et la stratégie de
complémentaires hiérarchisation des examens complémentaires
Points clés : èvre prolongée

– Fièvre prolongée : température > 38,3 °C depuis ≥ 3 semaines après
explorations appropriées
– Importance des conditions de la prise de température
– Trois causes principales : infectieuse, néoplasique, in ammatoire
– Examen clinique à répéter pour trouver un point d’appel étiologique
– Examens complémentaires guidés par la clinique, démarche hiérarchisée
– Test thérapeutique : en dernier recours
– Fièvre prolongée + souffle = rechercher une endocardite infectieuse
Dé nitions
Fièvre prolongée (FP) classique (chez un sujet sain sans comorbidité) = « règle des
3»
• Température ≥ 38,3 °C
• À plusieurs reprises depuis ≥ 3 semaines
• Absence de cause identi ée après explorations appropriées (3 consultations ou 3 jours
d’hospitalisation)
• Une èvre > 38 °C associée à un syndrome in ammatoire

prolongé est à explorer comme une èvre prolongée.
• Fièvre prolongée sur un terrain particulier (≠ FP classique) : patient
neutropénique, èvre nosocomiale, patient VIH ➩ causes
spéci ques, avis spécialisé.
Diagnostic
• Conditions de prise de la température :
–À distance d’un repas ou d’un exercice, au repos
–Voie axillaire ou buccale (+0,5 °C pour obtenir la température
centrale)
–Voie tympanique à défaut ( si bouchon de cérumen)
• Trois principales causes de èvre prolongée : infectieuses,
néoplasiques et in ammatoires non infectieuses
• Causes infectieuses prédominantes dans les pays en
développement.
• Causes néoplasiques et in ammatoires prédominantes dans les
pays développés.
• Anamnèse policière : antécédents, prises médicamenteuses,
voyages même anciens, expositions professionnelles et de loisir,
contact avec animaux, contages, rapports sexuels à risque…
• Examen physique à répéter à la recherche d’un point d’appel
étiologique.
Tête Cou et thorax

• Œil (sclérite, uvéite) • Auscultation cardiopulmonaire

• Bouche (angine, gencives, ulcérations) • Thyroïde (masse)
• Artères temporales (indurées) • Examen des seins (nodule)
• Nez, oreille (chondrite) • Ganglion de Troisier
Abdomen/région lombaire Organes génitaux
• Hépatosplénomégalie • Examen gynécologique (femme)
• Masse abdominale • Examen prostate/OGE (homme)

Peau et membres Autres
• Œdèmes des membres inférieurs • Veines (cordon veineux induré)
• Purpura, livédo, ulcérations • Aires ganglionnaires
• Hémorragies en ammèche • Amaigrissement
•Démarche diagnostique hiérarchisée par étapes : pas de
démarche codi ée, examens guidés par la clinique et le contexte
–En 1re intention (selon contexte) :
• NFS, plaquettes, CRP, frottis

• Ionogramme, calcémie, urée/créatinine, CPK, LDH
• TP, TCA, brinogène, ferritine
Biologie
• TSH, bilan hépatique, EPS
• Protéinurie
• FAN, FR, ANCA
• Radiographie thoracique, échographie abdominale et/ou TDM TAP
Imagerie • ETT (à répéter en cas de suspicion d’endocardite)
• TDM des sinus, panoramique dentaire, mammographie
• Bandelette urinaire, ECBU
• IDR
Microbiologie
• Hémocultures répétées (avec culture prolongée)
• Sérologie EBV, CMV, VIH
–En 2e intention :
› Examens plus spécialisés, à discuter au cas par cas selon
l’évolution et les points d’appels ➩ endoscopies digestives,
biopsie d’artère temporale > 50 ans, sérologies plus larges…
› En l’absence d’orientation diagnostique, possible TEP au 18-
FDG pour localiser un foyer hypermétabolique (infectieux,
in ammatoire, néoplasique) et guider une biopsie
› En dernier recours : test thérapeutique à discuter au cas par cas
➩ corticothérapie si suspicion de maladie de Still, antituberculeux
chez un sujet à risque
Étiologies
•  Évoquer les causes fréquentes même sous une forme atypique
avant de rechercher les causes plus rares.
• Une èvre prolongée associée à un souffle récent doit faire
rechercher une endocardite infectieuse (souvent à hémocultures
négatives).
Causes infec euses

Infections Fréquentes Rares
Tuberculose Foyer infectieux profond
Bactériennes Endocardite infectieuse Bactéries intracellulaires
Mycobactéries
Primo-infection EBV ou CMV Infection VIH
Virales
Dengue Hépatites virales
Parasite Paludisme
Causes néoplasiques
Cancers solides Hémopathies
• Cancer du rein • Lymphome (hodgkinien et non
• Cancer de l’ovaire hodgkinien)
• Leucémie aiguë
• Cancer digestif (foie, estomac, pancréas, • Myélome, Waldenström

colon…) • Syndrome myélodysplasique
• Cancer de la thyroïde
Causes in ammatoires non infec euses

•Maladie de Horton : fréquente > 50 ans

•Lupus érythémateux systémique (et autres connectivites)
•Maladies in ammatoires chroniques de l’intestin (MICI)
•Vascularites systémiques
•Maladie de Still de l’adulte
•Rhumatismes in ammatoires
•Granulomatoses
Causes diverses
Fréquentes Plus rares
Fièvre médicamenteuse Syndromes auto-in ammatoires
Maladie thromboembolique veineuse Fièvre factice
Hématome profond Syndrome d’activation macrophagique
Hyperthyroïdie Thyroïdite de De Quervain
191 – Fièvre chez un patient
immunodéprimé
Objectif
– Connaître les situations d’urgence et les grands principes de la prise en charge.
– Connaître les principes de la prise en charge chez un patient neutropénique.
– Connaître les principes de prévention des infections chez les patients
immunodéprimés.
A Dé nition Connaître la dé nition de la neutropénie fébrile

B Épidémiologie Connaître les facteurs de risque des principales infections
fongiques
A Diagnostic positif Connaître les caractéristiques de l’examen en cas de
neutropénie fébrile
A Physiopathologie Citer les trois principales portes d’entrées de èvre du patient
neutropénique
A Identi er une Reconnaître le caractère urgent de la prise en charge
urgence thérapeutique d’une neutropénie fébrile et d’un patient
immunodéprimé fébrile
B Étiologie Connaître les principaux agents infectieux responsables

d’infections en fonction des situation d’immunodépression
B Examens Connaître les examens complémentaires à effectuer chez le
complémentaires patient neutropénique fébrile, en fonction de sa profondeur
B Prise en charge Connaître les principes du traitement antibiotique de la
neutropénie fébrile, en fonction de sa profondeur
B Prise en charge Connaître les grands principes de la prévention du risque
infectieux chez l’asplénique et le traitement d’urgence de
l’asplénie fébrile
B Prise en charge Connaître les indications et contre-indications vaccinales chez

l’immunodéprimé
Points clés : èvre chez un patient immunodéprimé

– Fièvre chez l’immunodéprimé = urgence diagnostique et thérapeutique
– Neutropénie = risque d’infection à bactéries extracellulaires et risque fongique en

cas de neutropénie prolongée
– Principales infections fongiques invasives : candidose, aspergillose,
cryptococcose et pneumocystose
– Neutropénie fébrile : PNN < 0,5 g/L + température > 38,3 °C
– Fièvre chez un patient asplénique = risque d’infection invasive à pneumocoque
– Antibiothérapie probabiliste urgente et large en cas de èvre chez
l’immunodéprimé
– Contre-indication des vaccins vivants atténués chez l’immunodéprimé, sauf en
cas d’asplénie
Immunodépression et infections
É ologies des infec ons selon le type
d’immunodépression
•  Toute èvre chez un patient immunodéprimé est une urgence
diagnostique et thérapeutique, et doit faire rechercher avant tout
une cause infectieuse.
•Les agents infectieux responsables diffèrent selon le type de dé cit
immunitaire :
Type de
Étiologies
dé cit Principaux agents infectieux responsables
principales
immunitaire
DICV • Bactéries encapsulées : pneumocoque
Agammaglobulinémie > méningocoque, Haemophilus in uenzae
Dé cit de
congénitale • Giardia intestinalis
l’immunité
humorale Hémopathies • Entérovirus
lymphoïdes (LLC,
myélome…)
Dé cit de Infection VIH (surtout • Bactéries opportunistes : Legionella, Listeria,
l’immunité si CD4 < 200/mm3) Salmonella, Nocardia…
cellulaire Transplanté d’organe • Tuberculose, mycobactéries atypiques
Immunosuppresseurs • Champignons : Cryptococcus neoformans,
Corticothérapie Pneumocystis jirovecii, Candida albicans,
prolongée Aspergillus
• Virus : HSV, VZV, CMV, HPV
• Parasites : Toxoplasma gondii
Congénitale • Bactéries extracellulaires : entérobactéries,
Chimiothérapie P. aeruginosa, staphylocoques, streptocoques
Radiothérapie • Herpès virus (mucite)
Neutropénie Médicaments • Champignons (si durée > 7 jours) : Candida
Auto-immune spp., Aspergillus
Leucémie,
hémopathies
Splénectomie • Bactéries encapsulées : pneumocoque
Drépanocytose > méningocoque, Haemophilus in uenzae
Asplénie Asplénie fonctionnelle • Paludisme, babésiose
(lupus, amylose,
PR…)
Dé cits congénitaux • Bactéries encapsulées : méningocoque
Dé cit en
Traitement par > pneumocoque, Haemophilus in uenzae
complément
éculizumab (anti-C5)
• Cas particulier du patient VIH ➩ risque d’infections opportunistes

différent selon le nombre de lymphocytes CD4 :
> 200 CD4/mm3 • Tuberculose

100 à 200 CD4/mm3 • Pneumocystose, toxoplasmose, candidose œsophagienne
< 100 CD4/mm3 • Cryptococcose, mycobactériose atypique, infection à CMV
• D’autres situations spéci ques d’immunodépression sont à

connaître :
–Corticothérapie prolongée : risque de dé cit immunitaire humoral
et cellulaire + risque d’anguillulose maligne (déparasitage
nécessaire)
–Diabète : plus à risque d’infection du pied (multibactérienne) et
d’infections urinaires
–Cirrhose : risque d’infection spontanée du liquide d’ascite (surtout

à BGN)
–Insuffisance rénale chronique : risque de bactériémie à S. aureus
–Biothérapie anti-TNFα : risque de réactivation d’une tuberculose
latente
Facteurs de risque des principales infec ons

fongiques
• Neutropénie prolongée
• Toxicomanie intraveineuse
Candidose invasive
• Insuffisance rénale
• Antibiothérapie large spectre
• Neutropénie prolongée
Aspergillose invasive • Allogreffe de moelle osseuse
• Transplantation d’organe solide
Cryptococcose • Infection VIH avec < 100 CD4/mm3
• Infection VIH avec < 200 CD4/mm3
Pneumocystose • Corticothérapie prolongée
• Immunosuppresseurs
Neutropénie fébrile
Dé ni on
•Neutropénie = taux de polynucléaires neutrophiles (PNN) < 1,5 G/L,
mais le risque infectieux apparaît pour un taux < 0,5 g/L.
•  Toute èvre chez un patient neutropénique est une urgence
thérapeutique.
Neutropénie fébrile
• PNN < 0,5 g/L
• ET èvre > 38,3 °C une fois ou > 38,0 °C deux fois à une heure d’intervalle
Physiopathologie
■Mécanisme
• Neutropénie ➩ altération de l’immunité innée avec perte de la
protection par les barrières cutanées et muqueuses).
• La fréquence et la gravité des infections dépendent de la durée et
de la profondeur de la neutropénie.
3 principales portes d’entrées des infections en cas de neutropénie

• Digestive (dont cavité buccale)
• Cutanée (surtout si présence de cathéters)
• Pulmonaire
■Agents infec eux principaux dans les neutropénies fébriles

• Bactéries à gram positif : surtout S. aureus et staphylocoques à
coagulase négative
• Bactéries à gram négatif : entérobactéries et P. aeruginosa (1re
cause de mortalité)
• Champignons (neutropénie prolongée) : Candida spp.,
Aspergillus, mucorales
• Virus : groupe herpesvirus
Diagnos c posi f
• Examen clinique difficile et souvent pauvre : absence fréquente de
signes cliniques d’infection, souvent èvre isolée.
• Urgence = recherche de signes de sepsis ou choc septique ➩
orientation en soins intensifs ou en réanimation.
• Examen clinique minutieux et répété à la recherche d’un point
d’appel, sans oublier :
–Auscultation cardiaque et pulmonaire
–Examen cutané et de tous les abords vasculaires
–Inspection buccale (recherche de mucite) et examen du périnée
–Inspection de la sonde urinaire
•  Un patient neutropénique avec une pneumonie peut avoir une

auscultation normale au début.
■Bilan biologique systéma que
•NFS, plaquettes, CRP, urée/créatininémie, ionogramme sanguin,

bilan hépatique, bilan d’hémostase (TP, TCA, brinogène).
■Bilan microbiologique systéma que
•Hémocultures répétées (avant toute antibiothérapie) :  si cathéter
central, prélever des hémocultures périphériques et centrales
simultanées
•ECBU : leucocyturie souvent absente en cas d’infection urinaire
•Autres examens sur point d’appel : coproculture (si diarrhée), ECBC
(si signes respiratoires)
■Bilan d’imagerie
•Radiographie du thorax systématique : peu sensible en cas de
neutropénie
•Autres examens sur point d’appel : échographie cardiaque, scanner
TAP…
Prise en charge
•Urgence thérapeutique avec nécessité d’une antibiothérapie à
large spectre comprenant une β-lactamine couvrant le
Pseudomonas aeruginosa et les principales bactéries à gram positif
et négatif.
■Neutropénie à faible risque
Critères de faible • Neutropénie attendue < 7 jours (ex : chimiothérapie pour cancer
risque solide)
• Neutropénie non profonde ≥ 0,1 G/L
• Absence de signes de gravité
• Absence de comorbidités à risque, absence de foyer clinique
• Accompagnement possible à domicile
• Prise en charge ambulatoire avec surveillance clinique

Prise en charge • Antibiothérapie probabiliste par voie orale : amoxicilline + acide
clavulanique + cipro oxacine
• Systématique à 24- 48h
Réévaluation
• En cas de persistance de la èvre : prise en charge hospitalière
■Neutropénie à haut risque
Critères de •  L’absence d’un seul critère de faible risque doit faire prendre en
haut risque charge le patient en milieu hospitalier
• Prise en charge hospitalière avec isolement protecteur

• Antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse active sur P.
Prise en aeruginosa : pipéracilline-tazobactam ou céfépime
charge • Ajout d’un aminoside si : signe de gravité ou suspicion de BGN
multirésistante.
• Ajout de vancomycine si : point d’appel cutané, colonisation à SARM.
• Systématique à 48- 72h

Réévaluation
• En cas de persistance de la èvre : prise en compte du risque fongique
■Neutropénie persistante sous an biothérapie
• TDM thoraco-abdomino-pelvien
Recherche de foyer profond
• ETT (recherche d’endocardite)
• Antigénémie aspergillaire
• β-D glucane
Recherche d’infection fongique
invasive • Discuter d’un scanner des sinus et d’une broscopie
bronchique
• Discuter d’un traitement antifongique probabiliste
• Réévaluation régulière du patient avec maintien de l’antibiothérapie

tant que la neutropénie persiste.
• En l’absence de foyer retrouvé : arrêt des antibiotiques après 48h
d’apyrexie.
•Au total, le foyer infectieux est documenté dans seulement 10 %

des cas, et l’agent infectieux dans 30 % des cas de neutropénie
fébrile.
Préven on du risque infec eux

•Discussion d’un traitement antifongique probabiliste si neutropénie

prévisible > 7 jours (chimiothérapie aplasiante en hématologie) .
•Pas d’antibiothérapie probabiliste chez le neutropénique non fébrile.
Prévention de la mucite (soins de bouche réguliers).
•Recherche de BMR et BHR chez le neutropénique pour adapter
l’antibiothérapie.
Fig 6.1 : Prise en charge de la neutropénie fébrile
Fièvre chez un patient asplénique

É ologies
• Risque principal de l’asplénie (anatomique ou fonctionnelle) =
infection à germes encapsulés (surtout pneumocoque) avec
risque de bactériémie fulgurante.
• Risque d’infection grave à pneumocoque même en cas de
vaccination.
• Prédisposition aux infections à germes intra-érythrocytaires :
paludisme, babésiose.
Prise en charge
• Toute èvre chez un patient asplénique doit faire débuter une
antibiothérapie en urgence.
• Antibiothérapie probabiliste, active sur le pneumocoque et par voie
parentérale : C3G en 1re intention (après hémocultures sauf en cas
de choc septique).
Préven on du risque infec eux

• Pénicilline V = oracilline pendant 2 ans après splénectomie chez
Antibioprophylaxie
l’adulte (macrolides en cas d’allergie à la pénicilline)
• Anti-pneumococcique (vaccin 13-valent puis 23-valent 8 semaines
plus tard) et antigrippale
Vaccinations • Anti-méningocoque ACYW et B
• Anti-Haemophilus in uenzae b
• Pas de contre-indication aux vaccins vivants atténués
Éducation • Consultation systématique d’un médecin en cas de èvre

thérapeutique • Carte de splénectomisé
Fig 6.2 : Fièvre chez un patient asplénique

Prévention infectieuse chez

l’immunodéprimé
Préven on du risque infec eux chez
l’immunodéprimé
•Immunodéprimé = risque accru d’infection grave justi ant une

prophylaxie vaccinale.
•Recommandations vaccinales spéci ques chez le patient
immunodéprimé.
•L’efficacité vaccinale peut être diminuée : nécessité de schémas de
vaccination spéci ques.
■Indica ons vaccinales
• Respect du calendrier vaccinal général (sauf vaccins vivants)

Tout
• Vaccination antigrippale annuelle
immunodéprimé
• Vaccination antipneumococcique (conjugué puis polysaccharidique)
• Vaccination anti-méningocoque (tétravalent et B)
Patient
• Vaccination anti-Haemophilus in uenzae b
asplénique
• Pas de contre-indication aux vaccins vivants atténués
• Vaccination anti-méningocoque (tétravalent et B)
Patient • Vaccination anti-Haemophilus in uenzae b
transplanté • Vaccination anti-hépatite B
•  Contre-indication aux vaccins vivants atténués
• Vaccination anti-hépatite B et anti-hépatite A (selon facteurs de
risque)
Patient VIH • Vaccination anti-HPV
•  Contre-indication aux vaccins vivants atténués si < 200 CD4/mm3
(sauf BCG contre-indiqué quel que soit le niveau de CD4)
■Contre-indica ons vaccinales

•Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez tous les
immunodéprimés sauf aspléniques et VIH avec > 200 CD4/mm3.
• Principaux vaccins vivants atténués : ROR, zona, varicelle, èvre
jaune, BCG.
192 – Pathologies auto-immunes :

aspects épidémiologiques,
diagnostiques
et principes de traitement
Objectif
– Expliquer l’épidémiologie, les facteurs favorisants et l’évolution des principales
pathologies auto-immunes d’organes et systémiques.
– Interpréter les anomalies biologiques les plus fréquentes observées au cours de
ces pathologies auto-immunes.
– Connaître les principaux objectifs thérapeutiques et principes généraux des
traitements des maladies auto-immunes systémiques.

A Dé nition Dé nition de l’auto-immunité
B Prévalence, Prévalence globale des maladies auto-immunes (MAI) et
épidémiologie grandes notions épidémiologiques fondamentales (âge, sexe)
A Dé nition Exemple de MAI spéci ques d’organe et systémiques
B Diagnostic positif Principales familles d’auto-anticorps évocatrices de maladie
auto-immune systémique
B Diagnostic positif Caractéristiques cliniques et biologiques des MAI non

spéci ques d’organe
B Diagnostic positif Caractéristiques cliniques et biologiques des MAI spéci ques
d’organe
A Examens Anomalies biologiques (hémogramme et électrophorèse des
complémentaires protéines)
B Examens Notion de titre signi catif (pour une recherche d’anticorps anti-
complémentaires nucléaires)
B Prise en charge Connaître les principaux objectifs thérapeutiques et principes

généraux des traitements des maladies auto-immunes
systémiques
Points clés : pathologies auto-immunes

– Maladie auto-immune : rupture de la tolérance aux antigènes du soi avec
conséquences cliniques et biologiques.
– Maladies souvent rares (< 1/2 000) mais prévalence de 8 à 10 % en population
générale.
– Une MAI peut être systémique ou spéci que d’organe
– Auto-anticorps : sensibilité et spéci cité variable pour le diagnostic de MAI
– Dépistage des connectivites : anticorps anti-nucléaires (AAN) avec notion de titre
signi catif (≥ 1/160e)
– Maladies chroniques avec poussées et rémissions
– Traitement d’attaque = contrôle des symptômes et obtention d’une rémission
– Traitement d’entretien = prévention des rechutes
– Ne pas oublier la prévention du risque infectieux lié aux traitements (mise à jour
vaccinale, éducation thérapeutique)
Dé nition
• Auto-immunité : phénomène physiologique de régulation du
système immunitaire (présence de clones autoréactifs de
lymphocytes dirigés contre les antigènes du soi), contrôlé par un
phénomène de tolérance.
• Maladie auto-immune (MAI) : maladie caractérisée par une rupture
de la tolérance au soi (signes d’auto-immunité), et dé nie par un
ensemble de signes (cliniques, biologiques…) qui sont la
conséquence d’une réaction des effecteurs du système immunitaire
contre les antigènes du soi.
•  La présence de signes d’auto-immunité, sans conséquence
pathologique clinique ou biologique ne suffit pas à dé nir une
maladie auto-immune.
•Une maladie auto-immune se développe souvent sur un terrain

génétique prédisposé (gènes du système immunitaire). Les MAI
sont souvent associées chez un même individu.
•Une MAI peut être spéci que d’organe (système immunitaire
dirigé contre un organe ou un type cellulaire spéci que) ou
systémique (plusieurs organes ou tissus atteints).
•Une MAI implique le plus souvent la présence d’auto-anticorps

pathogènes et/ou de lymphocytes autoréactifs.
–Les auto-anticorps ont plusieurs mécanismes d’action :
cytotoxicité liée au complément, dépôts de complexes immuns,
inactivation de cibles cellulaires…
–Les lymphocytes autoréactifs agissent le plus souvent par
cytotoxicité directe.
Épidémiologie
•Prévalence globale des maladies auto-immunes : 8 à 10 % de la
population générale.
•Plus fréquentes dans les pays développés. Incidence en
augmentation.
•Le plus souvent prédominance féminine, âge de début très variable
selon la MAI.
•Une MAI peut être rare (prévalence < 1/2 000) ou fréquente en
population générale.
Caractéristiques
Pathologie Type de MAI
épidémiologiques
Systémique • Maladie rare, sujets jeunes (<
Lupus 30 ans)
systémique • Large prédominance féminine
(9F/1H)
Systémique • Maladie rare, âge moyen (40 à
Syndrome de 50 ans)
Goujerot-Sjögren • Large prédominance féminine
(9F/1H)
Diabète Spéci que • Maladie fréquente, sujets jeunes
de type 1 d’organe • Sex-ratio-équilibré (1H/1F)
Thyroïdite Spéci que • Maladie fréquente, âge moyen

de Hashimoto d’organe • Large prédominance féminine
Systémique • Maladie très rare, sujet âgé (>
Granulomatose avec
50 ans)
polyangéite
• Prédominance masculine
• Les maladies auto-immunes (MAI) sont très nombreuses, et les

principales sont à connaître :
Principales maladies auto-immunes (MAI)

Connectivites • Lupus systémique (LS)
auto-immunes • Syndrome des antiphospholipides (SAPL)
• Syndrome de Goujerot-Sjögren (SGS)
• Sclérodermie systémique
• Myosites auto-immunes (dermatomyosite, polymyosite,
syndrome des antisynthétases…)
• Connectivite mixte (syndrome de Sharp)
Vascularites • Granulomatose avec polyangéite (GPA)
Systémiques auto-immunes
• Granulomatose éosinophilique avec polyangéite
(GEPA)
• Polyangéite microscopique
• Vascularite à IgA (purpura rhumatoïde)
• Vascularite urticarienne hypocomplémentémique (à
anticorps anti-C1q)
• Vascularite à anticorps anti-MBG (maladie de
Goodpasture)
• Vascularite cryoglobulinémique
Spéci ques Système • Thyroïdites auto-immunes (Hashimoto, Basedow)

d’organe endocrinien • Diabète de type 1
• Insuffisance surrénale primitive (maladie d’Addison)
Système • Hépatites auto-immunes
digestif • Maladie cœliaque
• Maladie de Biermer
• Cholangite biliaire primitive
Système • Myasthénie auto-immune
nerveux • Syndrome de Guillain-Barré
• Sclérose en plaques
• Signes neurologiques
Pemphigoïde Anti-BPAG1 • Bulles cutanées tendues

bulleuse Anti-BPAG2 • Peu d’atteinte muqueuse
Anti-SIC • Bulles asques cutanées et
Pemphigus
muqueuses
Myasthénie Anti-RAch > anti-MusK • Fatigabilité musculaire
Anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8 • Diabète sucré
Diabète de type 1
• Insulinodépendance
Anti-21 hydroxylase • Insuffisance surrénale
Maladie d’Addison
primitive
Caractéristiques cliniques et biologiques de quelques MAI systémiques
Caractéristiques cliniques et
Pathologie Auto-anticorps
biologiques
AAN, anti-ADN double brin • Atteinte possible de nombreux
Lupus systémique
Anti-Sm organes (cf. item 194)
Syndrome de Anti-SSA • Atteinte articulaire

Goujerot-Sjögren Anti-SSB • Syndrome sec cutané et buccal
Anti-Scl70, anti-centromères, • Sclérose cutanée
Sclérodermie anti-ARN polymérase III • Atteinte pulmonaire (PID, HTAP)
systémique
• Atteinte rénale
Syndrome de Anti-RNP • Connectivite mixte : syndrome de
Sharp Raynaud, polyarthrite
Myosites auto- Nombreux auto-anticorps (dot- • Atteinte musculaire, pulmonaire
immunes myosite) et/ou cutanée
Examens complémentaires biologiques au

cours des MAI
NFS, plaque es
• Anémie : in ammatoire, hémolytique (AHAI), par carence martiale
(maladie cœliaque), par MAT (lupus, SAPL…), par insuffisance
rénale chronique, etc.
•Thrombopénie : surtout immunologique (PTI) ou dans le cadre

d’un SAPL
•Thrombocytose : en cas de syndrome in ammatoire important
•Lymphopénie : dans plusieurs connectivites
•Neutropénie : LS, syndrome de Goujerot-Sjögren, PR (syndrome
de Felty)
VS, CRP
•Syndrome in ammatoire important dans les vascularites
•Peu élevé dans les connectivites et les MAI spéci ques d’organe
•  Syndrome in ammatoire dissocié dans le lupus (VS élevée et
CRP basse)
EPS
•Hypergammaglobulinémie polyclonale fréquente au cours des
connectivites (LS, syndrome de Goujerot-Sjögren) et possible dans
les MAI avec atteinte hépatique (hépatite auto-immune, CBP)
•Pro l in ammatoire en cas de syndrome in ammatoire important
(augmentation des α1 et α2-globulines, hypoalbuminémie)
Autres anomalies biologiques

•Anomalies du complément (C3, C4, CH50) : consommation (LS)
ou augmentation (syndrome in ammatoire)
•Anomalies de l’hémostase : allongement du TCA non corrigé par
un plasma témoin dans le SAPL
•CPK élevées : dans les myosites auto-immunes
•Anomalies du bilan hépatique : cytolyse (HAI) ou cholestase
(CBP)
•Anomalies du bilan rénal : protéinurie, hématurie (surtout LS)
Examens complémentaires immunologiques
au cours des MAI
An corps an nucléaires (AAN ou ACAN)
• Anticorps dirigés contre des cibles nucléaires, rencontrés dans les
connectivites.
• Test très sensible (utile pour le dépistage) mais peu spéci que.
• Dépistage par immuno uorescence indirecte (IFI) sur cellules
Hep2 : l’aspect de la uorescence (mouchetée, homogène,
centromérique…) permet d’orienter le diagnostic.
• Seuil de signi cativité (titre = plus grande dilution permettant
d’observer une uorescence) : ≥ 1/160.
• En cas de positivité : caractérisation des anticorps détectés (surtout
par ELISA)
•  Des AAN sans spéci cité peuvent se retrouver dans de
nombreuses situations : sujet sain âgé (en l’absence de MAI), MAI
spéci ques d’organes, hépatopathies, hémopathies, médicaments,
infections…
• Les AAN ont peu d’intérêt dans le suivi d’une MAI sauf les anti-ADN
dans le LS.
Principales spéci cités d’anticorps anti-nucléaires
Anticorps Fluorescence MAI associées

Homogène • Lupus systémique
Anti-ADN natif
(spéci ques)
Anti-nucléosome, anti-histone • Lupus médicamenteux
Anti-antigènes solubles Anti- Mouchetée • Syndrome de Goujerot-

nucléaires (ENA) SSA Sjögren
Anti- • Lupus cutané subaigu
SSB • Lupus néonatal (risque de
BAV fœtal)
Anti- • Lupus systémique (très
Sm spéci ques)
Anti- • Syndrome de Sharp (très

RNP sensible)
• Lupus systémique
Anti- • Sclérodermie
Scl70 systémique diffuse
Anti- • Myosites auto-immunes
JO1
Centromérique • Sclérodermie
Anti-centromères
systémique limitée
An corps an -cytoplasme des PNN (ANCA)

•Auto-anticorps dirigés contre les granulations des polynucléaires
neutrophiles.
•Rencontrés surtout dans les vascularites des petits vaisseaux
(vascularites à ANCA) et leur dosage est très utile au suivi de ces
maladies.
•Dosage par immuno uorescence indirecte sur PNN et
détermination de leur spéci cité par ELISA.
•c-ANCA (= cible cytoplasmique) : spéci cité anti-PR3 en ELISA,
très spéci ques de la granulomatose avec polyangéite (GPA).
•p-ANCA (= cible périnucléaire) : spéci cité anti-MPO en ELISA,
retrouvés dans la polyangéite microscopique et la GEPA (moins
spéci ques).
•  On peut retrouver des ANCA dans d’autres maladies, notamment
les MICI.
Facteur rhumatoïde (FR)

•Immunoglobuline (IgM) dirigée contre le Fc des IgG.
•Dosage par ELISA ou néphélométrie laser.
•Rencontré dans la polyarthrite rhumatoïde : très sensible en cas
de PR avancée mais peu sensible en début de maladie (30 %).
•Très peu spéci que, nombreuses autres causes : connectivites (LS,
SGS), infections (hépatites virales, endocardite, leishmaniose…),
hépatopathies chroniques, lymphomes, sujets sains > 60 ans.
An corps an -phospholipides (aPL)
• Anticorps dirigés contre les phospholipides membranaires ou les
protéines associées
• Retrouvés surtout dans le SAPL ou dans le lupus systémique
(même sans SAPL)
• Détection par ELISA (anticorps anticardiolipines, anticorps anti-
β2GP1) ou par test d’hémostase (anticoagulant circulant de type
lupique)
• Présence transitoire possible dans d’autres pathologies : infections
(endocardite, tuberculose…), hémopathies, polyarthrite rhumatoïde,
sujet sain…
Cryoglobulinémie
• Immunoglobuline retrouvée dans la vascularite
cryoglobulinémique (associée à des dépôts de complexes
immuns)
• On peut également retrouver une cryoglobulinémie mixte (de type
3) dans certaines connectivites (surtout syndrome de Goujerot-
Sjögren)
Autres auto-an corps

• Nombreux auto-anticorps spéci ques retrouvés dans les MAI
spéci ques d’organes (cf. tableau MAI spéci ques)
• Anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA ou anti-CCP) : très
spéci ques de la polyarthrite rhumatoïdes (> 90 %) et assez
sensibles, dosage par ELISA, et intérêt pronostique (prédictifs d’une
forme érosive)
• Certains anticorps retrouvés dans des MAI spéci ques d’organes
sont non spéci ques d’organe : anti-actine et anti-LKM1 (HAI), anti-
M2 (CBP)
Prise en charge (des MAI systémiques)

•Évolution des MAI systémiques par poussées (imprévisibles, mais

avec facteurs déclenchant en partie contrôlables) entrecoupées de
rémissions.
•Le traitement des MAI est complexe, et s’adapte aux symptômes et
aux atteintes viscérales de chaque maladie :
• Contrôle des symptômes

• Prévention des atteintes viscérales
Objectifs du • Prévention des poussées et des rechutes
traitement • Amélioration de la qualité de vie, prise en charge des comorbidités
• Limitation des séquelles des poussées
• Limitation des effets indésirables des traitements
• Traitement des poussées = « traitement d’attaque » a n de contrôler
les symptômes et d’obtenir une rémission
• Traitement de fond = « traitement d’entretien » a n d’éviter les
rechutes
• Traitements symptomatiques utiles lors des poussées (anti-
in ammatoires, antalgiques, kinésithérapie…)
• Éducation thérapeutique (enjeu majeur) : apprentissage de la
maladie, lutte contre les facteurs favorisant les poussées,
Principes du programmation des grossesses
traitement • Mesures associées : prise en charge sociale (ALD), soutien
psychologique
• Prévention des facteurs de risque cardiovasculaire
• Prévention du risque infectieux (mise à jour des vaccinations,
vaccination antigrippale et antipneumococcique, consultation en cas
de èvre)
• Suivi régulier clinique et biologique : activité de la maladie,
séquelles, qualité de vie, adhésion aux traitements, effets indésirables
des traitements
• Corticothérapie générale : par voie orale en cas de poussée
modérée ou par bolus IV en cas de poussée sévère (pouvant être
associée à des immunosuppresseurs)
Traitements B
• Immunosuppresseurs et immunomodulateurs : en traitement
d’attaque cas de poussée sévère (cyclophosphamide, mycophénolate
médicamenteux
mofétil…) ou d’entretien en relais d’un autre immunosuppresseur ou à
de fond
visée d’épargne cortisonique (azathioprine, hydroxychloroquine…)
utilisables
• Biothérapies : traitements ciblés (anti-TNFα, tocilizumab, rituximab,
belimumab…)
• Autres traitements : immunoglobulines polyvalentes, échanges
plasmatiques…
193 – Vascularites systémiques
Objectif
Connaître les principaux types de vascularite systémique, les organes cibles, les
outils diagnostiques et les moyens thérapeutiques.

A Dé nition Connaître la dé nition d’une vascularite systémique
B Dé nition Connaître les principaux types de vascularite systémique
A Diagnostic positif Connaître les principaux signes évocateurs du diagnostic de

vascularite
A Diagnostic positif Connaître les caractéristiques cliniques d’un purpura vasculaire

B Contenu Reconnaître un purpura vasculaire
multimédia
B Diagnostic positif Connaître les principaux diagnostics différentiels à évoquer en
cas de suspicion de vascularite
B Diagnostic positif Connaître les organes cibles et les moyens diagnostiques
B Examens Connaître les principaux examens à réaliser en cas de

complémentaires suspicion de vascularite
B Examens Connaître les principaux examens immunologiques à réaliser en
complémentaires cas de suspicion de vascularite
B Prise en charge Connaître les principes de la prise en charge des vascularites
B Suivi et/ou Connaître les principaux facteurs pronostiques des vascularites
pronostic
Points clés : vascularites systémiques

– Vascularites systémiques : pathologies caractérisées par une in ammation de la
paroi des vaisseaux sanguins
– Présentation clinique différente selon le calibre du vaisseau touché : classi cation

de Chapel-Hill
– Atteinte d’organe hétérogène : toujours rechercher une atteinte rénale
– Une èvre associée à un tableau de vascularite doit toujours faire éliminer une
endocardite infectieuse
– Biopsie rénale contre-indiquée en cas de suspicion de périartérite noueuse
(PAN)
– Urgence thérapeutique : traitement d’attaque et d’entretien

– Ne pas oublier les mesures associées à une corticothérapie prolongée
Dé nition
•Vascularites systémiques = pathologies caractérisées par une
in ammation des vaisseaux sanguins (artères, veines, capillaires) et
une altération de leur paroi (thrombose, sténose…).
•Maladies hétérogènes dont les symptômes dépendent de la taille,
du nombre et du type de vaisseau atteint.
•Une vascularite peut être primitive ou secondaire (cause
infectieuse, auto-immune, médicamenteuse…).
•Les vascularites primitives sont décrites selon la classi cation de
Chapel Hill (essentiellement selon la taille des vaisseaux atteints) :
Vaisseaux atteints Principales pathologies

Aorte et branches de • Artérite à cellules géantes (maladie
Vascularite des gros division de Horton)
vaisseaux
• Artérite de Takayasu
Vascularite des Artères viscérales et • Maladie de Kawasaki

moyens vaisseaux branches de division
• Périartérite noueuse
Vascularite des petits Artérioles, capillaires, • Associées aux ANCA
vaisseaux veinules –Granulomatose avec polyangéite
(GPA)
–Granulomatose éosinophilique
avec polyangéite (GEPA)
–Polyangéite microscopique (PMO)
• Associées aux dépôts de
complexes immuns
–Vascularite cryoglobulinémique
–Vascularite à IgA (purpura
rhumatoïde)
–Vascularite à anti-MBG
(Goodpasture)
–Vascularite à anti-C1q
(urticarienne)
• Certaines vascularites peuvent concerner des vaisseaux de tout

calibre (maladie de Behçet, syndrome de Cogan).
Diagnostic positif
• Signes d’appel hétérogènes selon les organes atteints et selon le
type de vascularite.
• La plupart des vascularites se manifestent par des signes
généraux (asthénie, anorexie, amaigrissement, èvre), des
myalgies et des arthralgies in ammatoires.
• L’atteinte cutanée est fréquente, surtout dans les vascularites des
petits vaisseaux : purpura vasculaire, livedo, nécrose cutanée,
ulcérations cutanées…
Fig 8.1 : Purpura vasculaire

• Lié à une in ammation de la paroi du vaisseau
• Purpura in ltré, avec lésions polymorphes, parfois éléments nécrotiques (en cas de
thrombose ou d’embole vasculaire)
• Prédominance déclive des lésions, surtout aux membres inférieurs
• Absence d’atteinte muqueuse
Source : © Pr. Vincent Descamps, Service de Dermatologie – Hôpital Bichat, APHP
Les autres organes cibles sont très

hétérogènes
Atteinte Atteinte d’organe Vascularite
Atteinte vasculaire (HTA, Périartérite noueuse
infarctus)
Rénale
Atteinte glomérulaire (GNRP) Vascularite à IgA, vascularites à
ANCA, syndrome de Goodpasture
Nodules excavés et in ltrats GPA (maladie de Wegener)
pulmonaires
Pulmonaire Asthme tardif mal contrôlé GEPA (maladie de Churg et Strauss)

Syndrome pneumo-rénal Vascularites à ANCA
(hémoptysie) Syndrome de Goodpasture
ORL Rhinite, épistaxis GPA et GEPA
Sinusite, polypes nasaux
Douleurs abdominales, Vascularite à IgA
Digestive
hémorragies digestives Périartérite noueuse
Mononeuropathie multiple Vascularites à ANCA
Neurologique (asymétrique et douloureuse) Périartérite noueuse
périphérique
Polyneuropathie Vascularite cryoglobulinémique
sensitive/motrice
Conjonctivite Maladie de Kawasaki
Oculaire Sclérite GPA
Uvéite Maladie de Behçet
Anévrismes coronaires Maladie de Kawasaki
Cardiaque
Myocardite à éosinophiles GEPA
Orchite Maladie de Behçet, périartérite

Génitale
noueuse
Diagnostic différentiel
• Certaines pathologies peuvent être des causes de vascularite
secondaire, et mimer une vascularite primitive. Vascularites
secondaires :
–à une maladie systémique auto-immune : lupus, polyarthrite
rhumatoïde
–à une infection virale : VHB (périartérite noueuse), VHC
(cryoglobulinémie), VIH (vascularite des gros vaisseaux)
–à une infection bactérienne : endocardite infectieuse (vascularite à
ANCA secondaire), tuberculose, syphilis (atteinte des gros
vaisseaux)
–à des médicaments, des toxiques (cocaïne)
–à un cancer solide ou une hémopathie
• Certaines atteintes d’organe doivent faire rechercher d’autres
causes qu’une vascularite : nodules pulmonaires, neuropathie
périphérique, atteinte rénale glomérulaire, uvéite…
Bilan biologique (diagnos c posi f et é ologique)

en cas de suspicion de vascularite primi ve
•Recherche de syndrome in ammatoire : CRP, EPP
•Recherche d’hyperéosinophilie (en faveur d’une GEPA) : NFS
•Recherche de vascularite secondaire : sérologies VIH, VHC et VHB
systématiques, recherche d’infection bactérienne sur point d’appel
Bilan immunologique en cas de suspicion de

vascularite
–Recherche d’ANCA (immuno uorescence indirecte) et de leur
spéci cité (ELISA) ( ils peuvent être positifs dans d’autres
pathologies : MICI, tuberculose, endocardite…)
–Recherche d’AAN, facteur rhumatoïde et anti-CCP en faveur d’une
cause systémique
–Recherche de cryoglobulinémie (et de son type)
Type d’ANCA Fluorescence Cible antigénique Principales étiologies

c-ANCA Cytoplasmique PR3 GPA
p-ANCA Périnucléaire MPO PMO et GEPA
Con rma on diagnos que = biopsies avec analyse

histologique
•Systématique pour con rmer le diagnostic (sauf forme typique ou
biopsie dangereuse pour le patient)
•Biopsie au niveau des organes cibles : cutanée le plus souvent,
neuromusculaire en cas de neuropathie, rénale en cas d’atteinte
glomérulaire…
•  La biopsie rénale est contre-indiquée en cas de suspicion de
PAN
• Recherche de granulomes (GPA, GEPA, Horton, Takayasu), de
nécrose brinoïde (PAN et vascularite à ANCA), d’in ltrat
éosinophile (GEPA), de complexes immuns
Bilan lésionnel = recherche de complica ons au

niveau des organes cibles
Le bilan est orienté par les signes d’appel cliniques et biologiques.
Organe cible Bilan lésionnel orienté

Rein BU, sédiment urinaire, créatininémie, protéinurie
Foie Bilan hépatique complet, albuminémie, bilan de coagulation
Poumon Radiographie thoracique, TDM thoracique, EFR, LBA (score de Golde)

ORL Examen clinique ORL, TDM des sinus et de la face
Système nerveux EMG, biopsie neuromusculaire

Tube digestif TDM abdomino-pelvienne, endoscopie digestive
Yeux Examen ophtalmologique spécialisé
Cœur ECG, ETT, troponine
• Dans les vascularites des gros vaisseaux (Horton, Takayasu) :

intérêt de l’échographie de l’artère temporale et de l’imagerie (TDM
et TEP au 18FDG) pour explorer les axes vasculaires.
Traitement
• Vascularite systémique ➩ urgence thérapeutique avec nécessité
de traitement d’attaque précoce (obtention d’une rémission) et
d’entretien prolongé (éviter une rechute)
• Traitement de référence = corticothérapie systémique pouvant être
associée à des immunosuppresseurs et/ou une biothérapie :
–Corticothérapie systémique à forte dose : par voie orale et/ou
par bolus intraveineux, avec décroissance une fois la vascularite
contrôlée
–Immunosuppresseurs : utiles en phase d’attaque

(cyclophosphamide) ou en entretien (azathioprine, méthotrexate),
surtout dans les formes sévères de vascularite à ANCA
–Biothérapies : rituximab (= anti-CD20 utilisé dans les vascularites
à ANCA), et tocilizumab (= anti-IL6R utilisé dans la maladie de
Horton)
–Autres traitements possibles : échanges plasmatiques, Ig IV,

aspirine (maladie de Kawasaki) et revascularisation chirurgicale
ou endoscopique (surtout Takayasu)
•Ne pas oublier le traitement étiologique en cas de cause
secondaire, et les mesures de prévention associées à la
corticothérapie et aux immunosuppresseurs (vaccinations, régime,
surveillance régulière…)
Suivi et pronostic
•Traitement et suivi prolongés (plusieurs années) pour éviter les
rechutes, les séquelles liées aux atteintes d’organes, et les effets
indésirables liés aux traitements.
•Certaines atteintes d’organe peuvent engager le pronostic vital ou
fonctionnel :
–Atteinte ophtalmologique au cours de la maladie de Horton
–Atteinte rénale, digestive, neurologique et cardiaque au cours
de la plupart des vascularites
•Le pronostic des vascularites est amélioré par l’utilisation précoce
des traitements immunosuppresseurs et des biothérapies.
Pour comprendre :
cryoglobulinémies
Cryoglobulinémies : généralités
Dé ni on
• Cryoglobuline : immunoglobuline précipitant à froid (température
< 37 °C), et se dissolvant lors du réchauffement.
• Une cryoglobulinémie (présence de cryoglobuline dans le sang)
peut se compliquer :
–D’une vascularite par dépôts de complexes immuns (touchant
essentiellement les petits vaisseaux)
–D’un syndrome d’hyperviscosité sanguine : phosphènes,
acouphènes, céphalées…
•  Une cryoglobulinémie doit faire rechercher une infection par le
VHC.
Types de cryoglobulinémie
• Il existe plusieurs types de cryoglobulinémie selon la nature de
l’immunoglobuline.
• Cryoglobulinémie de type I : immunoglobuline monoclonale de
type IgM ou IgG selon l’étiologie. Une cryoglobulinémie de type I se
manifeste le plus souvent par un syndrome d’hyperviscosité ou
des thromboses, et doit faire rechercher une hémopathie
lymphoïde :
–Maladie de Waldenström (IgM)
–Myélome multiple (IgG)
–MGUS (gammapathie monoclonale de signi cation indéterminée)
–Lymphome malin non hodgkinien

–Leucémie lymphoïde chronique
•Cryoglobulinémie de type II et III = cryoglobulinémies mixtes,
plus fréquentes. Elles se manifestent le plus souvent par une
vascularite par dépôts de complexes immuns et doivent faire
rechercher une infection chronique ou une maladie auto-
immune.
Cryoglobuline Composition Étiologies principales

IgM monoclonale • Infection par le VHC +++
Type II (FR) • Parfois hémopathie lymphoïde
+ IgG polyclonales
Ig polyclonales de • Maladies auto-immunes+++ (lupus systémique,
différents types (IgG, syndrome de Goujerot-Sjögren, polyarthrite
Type III
IgM) rhumatoïde…)
• Infections chroniques
Indica ons d’une recherche de cryoglobulinémie

•Signes cliniques évocateurs de vascularite cryoglobulinémique :
–Triade clinique évocatrice : purpura vasculaire + arthralgies
+ asthénie
–Autres signes cutanés : nécrose cutanée, livedo
–Atteinte rénale glomérulaire : protéinurie glomérulaire,
hématurie, œdèmes des membres inférieurs
–Neuropathie périphérique : polyneuropathie bilatérale, ou
mononeuropathie multiple asymétrique et douloureuse.
•Bilan d’une pathologie pourvoyeuse de cryoglobulinémie :
–Infection virale chronique (VHC, VHB, VIH)
–Infection parasitaire chronique (leishmaniose, paludisme…)
–Maladie auto-immune : syndrome de Goujerot-Sjögren, lupus
systémique, polyarthrite rhumatoïde…
–Hémopathie maligne : myélome multiple, maladie de
Waldenström, leucémie lymphoïde chronique, lymphome malin
non hodgkinien
–Gammapathie monoclonale de signi cation indéterminé
(MGUS).
Vascularite cryoglobulinémique
Dé ni on
• Vascularite cryoglobulinémique = vascularite nécrosante des
petits vaisseaux (capillaires, veinules, artérioles) caractérisée par
des dépôts de complexes immuns liés à une cryoglobulinémie.
• Le diagnostic de vascularite cryoglobulinémique repose sur
l’association de signes cliniques et biologiques évocateurs et la
présence d’une cryoglobuline dans le sérum.
• Le plus souvent, une vascularite cryoglobulinémique est liée à une
infection chronique par le VHC.
Diagnos c
■Manifesta ons cliniques
• Purpura vasculaire pouvant devenir nécrotique

• Acrosyndrome vasculaire : phénomène de Raynaud atypique
Atteinte cutanée
• Ulcères cutanés avec bilan vasculaire normal
• Livedo racemosa
Atteinte • Polyarthralgies in ammatoires bilatérales

articulaire • Absence d’érosion aux radiographies standard
• Syndrome glomérulaire : protéinurie glomérulaire, hématurie,

Atteinte
hypertension artérielle
rénale
• Biopsie rénale : glomérulonéphrite membrano-proliférative
• Polyneuropathie sensitivomotrice longueur dépendante
Atteinte
• Mononeuropathie multiple asymétrique et douloureuse
neurologique
• Parfois atteinte neurologique centrale
■Manifesta ons biologiques

•Hypocomplémentémie
•Cryoglobuline précipitant à < 37 °C
•Facteur rhumatoïde positif (surtout cryoglobulinémie type 1)
•VS effondrée
•Sérologie VHC positive si VHC associé

•Hypergammaglobulinémie polyclonale
Fig 9.1 : Cryoglobulinémies

Focus médecine interne : purpura
(Item 215)
Généralités
Dé ni on
• Purpura = lésion élémentaire de la peau et/ou des muqueuses liée
à une extravasation de sang dans le derme.
• Un purpura peut être lié à plusieurs mécanismes (que la
démarche étiologique doit distinguer) :
–Purpura vasculaire par atteinte de la paroi des vaisseaux :
in ammation (vascularite), fragilité vasculaire, thrombose, ou
mécanisme embolique.
–Purpura thrombopénique par trouble de l’hémostase primaire.
Diagnos c clinique
• Le diagnostic de purpura est clinique :
–Lésions rouges à violacées (planes ou in ltrées) ne s’effaçant
pas à la vitropression (≠ érythème).
–On retrouve des intervalles de peau saine entre les éléments
purpuriques.
–Un purpura pétéchial est constitué de petits éléments
punctiformes de petite taille.
–Un purpura en vibices est constitué de traînées linéaires.
–Un purpura ecchymotique est constitué de placards ou de
nappes de plus grandes tailles.
• Diagnostics différentiels du purpura à l’examen clinique :
–Érythème : lésion cutanée rouge s’effaçant à la vitropression.
–Angiome rubis : papule rouge à violacée physiologique.

–Télangiectasie : macule rouge s’effaçant à la vitropression, liée à
une vasodilatation dermique, surtout retrouvé dans la
sclérodermie systémique.
–Angiome stellaire : macule rouge étoilée arborescente s’effaçant
à la vitropression (avec recoloration centrifuge), retrouvés en cas
de grossesse et dans l’insuffisance hépatocellulaire.

•L’examen clinique doit permettre de différencier un purpura
vasculaire d’un purpura thrombopénique mais les deux peuvent
s’associer chez un même patient.
•  Un purpura vasculaire par fragilité vasculaire est souvent non
in ltré et non nécrotique et peut s’associer à des saignements
(hémorragies gingivales du scorbut).
Purpura thrombopénique Purpura vasculaire

• Purpura pétéchial et/ou • Purpura in ltré avec lésions en
ecchymotique relief et in ammatoires
• Lésions non in ltrées • Parfois aspect nécrotique
Aspect
• Localisation diffuse (pas de (thrombose, embolie)
clinique
déclivité marquée) • Prédominance déclive
• Aspect monomorphe (membres inférieurs)
• Lésions polymorphes
• Hémorragies cutanées et/ou • Urticaire ou bulles associées
Signes
muqueuses • Pas de syndrome
associés
• Pas d’autre lésion cutanée hémorragique
• Thrombopénie centrale (défaut de • Vascularite (in ammation)
production) • Infection
Mécanismes • Thrombopénie périphérique • Thrombose, embolie
principaux (consommation, destruction) • Fragilité vasculaire
• Thrombopathie (dysfonction des
plaquettes)
Diagnos c de gravité
•Devant tout purpura, il faut rechercher des signes de gravité
pouvant mettre en jeu le pronostic vital :
–Des signes en faveur d’un purpura fulminans (urgence
infectieuse)
–Des signes en faveur d’une thrombopénie profonde (urgence
hémorragique)
•  Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu’à preuve
du contraire et nécessite une prise en charge urgente.
Purpura fulminans (urgence infectieuse)

• Urgence vitale absolue liée à une méningococcémie (le plus souvent) et parfois une
bactériémie à pneumocoque ou gonocoque.
• À rechercher devant tout purpura fébrile ou associé à des signes de choc.
• Extension rapide en nombre et en taille (en « carte de géographie ») des éléments
purpuriques : ≥ 1 élément nécrotique ou ecchymotique > 3 mm de diamètre.
• Signes de choc (marbrures, hypotension sévère, tachycardie, trouble de conscience).
•  Le syndrome méningé est inconstant.
• Antibiothérapie immédiate par C3G IV ou IM (ceftriaxone ou céfotaxime) puis
hémocultures et bilan biologique – précautions type gouttelettes.
•  Contre-indication de la ponction lombaire jusqu’à stabilisation hémodynamique.
• Prise en charge réanimatoire (mortalité > 20 %).
•  Tout purpura doit faire rechercher des signes hémorragiques

témoignant d’une thrombopénie profonde (< 20 G/L) pouvant
mettre en jeu le pronostic vital.
Signes hémorragiques de gravité à rechercher

• Bulles hémorragiques intra-buccales
• Épistaxis
• Gingivorragies spontanées importantes
• Hématurie
• Saignement génital (méno-/métrorragie)
• Saignement digestif (hématémèse, méléna, rectorragie)
• Saignement cérébral (confusion, dé cit focal, crise épileptique…)
Purpura vasculaire : étiologies

Purpura de cause infec euse
Purpura par mécanisme thrombo que ou
embolique
Thrombotique Embolique
• SAPL • Maladie des emboles de
• Dé cit en protéine C ou protéine S cholestérol
• Thrombopénie induite par l’héparine (TIH de • Embolie graisseuse
type 2) • Cardiopathie emboligène
• CIVD
Explora on d’un purpura vasculaire

Bilan de 1re intention d’un purpura vasculaire
NFS, plaquettes
CRP, EPS
Ionogramme sanguin, créatininémie
BU, protéinurie des 24h
Bilan hépatique
Hémocultures et ETT si èvre
AAN (et anti-ADN + anti-ENA si positifs), ANCA et FR
Recherche de cryoglobulinémie
Sérologies VIH, VHB et VHC
194 – Lupus systémique (LS).

Syndrome des antiphospholipides
(SAPL)
Objectifs
– Connaître les principales lésions cutanées du lupus systémique.
– Connaître les caractéristiques de fréquence et de présentation clinique d’une
atteinte rénale.
– Connaître les principes diagnostiques et de traitement du lupus et du SAPL.

A Dé nition Savoir que le LS est une maladie auto-immune polymorphe
A Dé nition Savoir que le SAPL peut être primaire ou secondaire
B Prévalence Connaître la population la plus fréquemment concernée par le
LS
B Diagnostic positif Savoir repérer les principales atteintes viscérales du LS
A Diagnostic positif Connaître les principales lésions cutanées spéci ques
A Diagnostic positif Connaître les caractéristiques de fréquence et de présentation
clinique d’une atteinte rénale au cours du lupus systémique :
œdèmes, bandelette urinaire positive
B Diagnostic positif Connaître les critères diagnostiques de SAPL

A Contenu Vespertilio
multimédia
B Contenu Livedo racemosa
multimédia
A Examens Connaître l’intérêt et l’interprétation du test de dépistage des
complémentaires AAN (anticorps anti-nucléaires)
B Examens Connaître les principaux auto-anticorps (hors AAN) et anomalies
complémentaires biologiques au cours du LS
B Examens Connaître les principes des méthodes et la place de l’anatomie

complémentaires pathologique pour le diagnostic des lésions cutanées
B Examens Connaître les indications de la biopsie rénale et les principales
complémentaires atteintes viscérales
B Suivi et/ou Connaître le mode d’évolution du LS et les atteintes viscérales
pronostic pronostiques
B Prise en charge Savoir que la pierre angulaire du traitement est
l’hydroxychloroquine, et les principes du traitement des
différentes atteintes
B Prise en charge Savoir que le traitement du SAPL thrombotique repose sur un
traitement anticoagulant la plupart du temps à vie
Points clés : lupus systémique

– Lupus systémique (LS) = maladie auto-immune systémique polymorphe
– Touche principalement la femme jeune en âge de procréer
– Diagnostic = faisceau d’arguments cliniques, biologiques et immunologiques
– Syndrome in ammatoire dissocié dans le lupus : une élévation de la CRP doit
faire rechercher une sérite ou une infection
– AAN constants au cours du lupus, mais peu spéci ques
– Recherche des spéci cités anti-ADN double-brin (spéci ques) et anti-ENA
– Atteinte rénale = valeur pronostique majeure
– Maladie chronique avec poussées et rémissions
– Pierre angulaire du traitement = hydroxychloroquine
Points clés : syndrome des antiphospholipides

– Maladie rare liée à la présence d’anticorps antiphospholipides (aPL)
– Primaire ou secondaire à une autre maladie auto-immune (surtout lupus)
– Diagnostic : association de critères cliniques (thromboses) et biologiques
(anticorps antiphospholipides persistant)
– Une biologie antiphospholipide isolée ne permet pas de porter le diagnostic de
SAPL
– Traitement anticoagulant à vie en cas d’évènement thrombotique
– AOD contre-indiqués dans le SAPL
Lupus systémique (LS)

Dé ni on
•Lupus systémique (ou disséminé) = maladie auto-immune
systémique très polymorphe caractérisée par la production d’auto-

anticorps dirigés contre les antigènes nucléaires.
–Physiopathologie peu connue, avec interactions de facteurs
génétiques, immunologiques, hormonaux et environnementaux.
–Maladie très hétérogène, allant de formes bénignes à des formes
graves avec atteinte viscérale sévère.
–Le LS peut s’associer au syndrome des antiphospholipides
(SAPL) mais ce dernier peut exister sans lupus.
Épidémiologie
•Maladie rare (prévalence < 1/2 000) avec incidence de 3- 4 cas/
100 000 habitants.
•2e maladie systémique auto-immune en fréquence après le
syndrome de Goujerot-Sjögren. Large prédominance féminine : 9
femmes pour 1 homme.
•Début possible à tout âge, mais le plus souvent femme en période
d’activité génitale.
•Plus fréquent et plus sévère chez les sujets afro-caribéens.
Diagnos c posi f
•Atteinte très polymorphe avec présentations variées rendant le
diagnostic difficile : le diagnostic repose sur l’association de
signes cliniques et biologiques.
•Début brutal ou très insidieux, pouvant être déclenché par une
exposition solaire, une infection ou une prise médicamenteuse.
Tableau 1. Principales manifestations du lupus systémique
Atteinte Présentation
B Signes
généraux
Anorexie, asthénie • Fréquents et corrélés à l’activité du LS
Fièvre • Importants lors des poussées
Lésions cutanées spéci ques
Photosensibilité • Atteinte des zones photo-exposées

Lupus cutané aigu • Éruption érythémateuse et squameuse malaire
en vespertilio (nez et joues)
• Lésions erythémato-squameuses du décolleté et
face dorsale des doigts
Lupus cutané • Éruption érythémateuse polycyclique squameuse
subaigu du tronc et des membres (respect du visage) très
photosensible
• Associé aux anticorps anti-SSA et SSB
Lupus cutané • Lupus discoïde : plaques bien limitées laissant une
chronique cicatrice atrophique
Signes • Autres aspects : lupus tumidus, panniculite, lupus
cutanés engelure
B Lésions non spéci ques
Lésions des • Érosions muqueuses buccales (gencives, palais,

muqueuses lèvres)
Lésions des • Alopécie diffuse lors des poussées
phanères
Lésions de • Purpura vasculaire, nécrose, ulcérations
vascularite lupique • Livedo racemosa
ou de SAPL
Signes ostéo- Atteinte articulaire • Polyarthrite bilatérale symétrique non érosive
articulaires des petites et moyennes articulations
• Arthralgies in ammatoires
• Rhumatisme de Jaccoud (déformant)
Atteinte osseuse • Ostéonécrose aseptique
• Ostéoporose
Atteinte musculo- • Myalgies, rarement myosite (anti-RNP)

tendineuse • Ténosynovites
Glomérulonéphrite • Souvent inaugurale

lupique • Facteur pronostique majeur du LS
• Souvent asymptomatique : dépistage par
Atteinte rénale bandelette urinaire régulière
• Biopsie rénale +++
Autres atteintes • Atteinte tubulo-interstitielle (plus rare)

rénales • Atteinte vasculaire (rechercher SAPL ++)
Atteinte cardiaque • Péricardite (dyspnée, douleur thoracique)
(ECG • Myocardite
systématique) • Endocardite de Liebmann-Sacks
Atteinte
cardio- Atteinte vasculaire • Athérosclérose (insuffisance coronarienne)
vasculaire • Syndrome de Raynaud
• Hypertension artérielle
• Thrombose veineuse ou artérielle (surtout si SAPL
associé), vascularite lupique (rare)
Atteinte • Pleurésie exsudative lymphocytaire
Atteinte pulmonaire • Pneumopathie interstitielle (rare)
respiratoire
• HTAP (primitive ou post-embolique)
Système nerveux • Céphalées, convulsions
central • Atteinte démyélinisante, myélopathie
• Méningite aseptique
• Troubles cognitifs, mouvements anormaux
Atteinte
Système nerveux • Syndrome de Guillain-Barré
neurologique
périphérique • Polyneuropathie, atteintes radiculaires
• Myasthénie secondaire
Atteinte neuro- • Trouble de l’humeur ou anxieux
psychiatrique • Psychose, confusion
Clinique • Adénopathies périphériques
• Splénomégalie
Atteinte
hématologique Biologique • Lymphopénie, thrombopénie, neutropénie
• AHAI à anticorps chauds
• Syndrome d’activation macrophagique
Atteintes plus Atteinte digestive • Ascite, hépatite auto-immune
rares et hépatique • Vascularite mésentérique
Atteinte • Rétinite
ophtalmologique • Syndrome sec (Goujerot-Sjögren associé)
Autres maladies • Syndrome de Goujerot-Sjögren

Associations
auto-immunes • Connectivite mixte, thyroïdites
pathologiques
associées
■Anomalies biologiques (non immunologiques) principales au
cours du LS
• Syndrome in ammatoire dissocié = VS élevée et CRP normale :
une élévation de la CRP doit faire rechercher une sérite (pleurésie,
péricardite) ou une infection.
• NFS : anémie d’origine in ammatoire ou hémolytique auto-immune,
thrombopénie souvent immunologique, leucopénie avec
lymphopénie et neutropénie.
• Créatininémie élevée et protéinurie (> 0,5 g/24h) en cas d’atteinte
glomérulaire.
• TCA allongé en cas d’anticoagulant circulant lupique.
Fig 11.1 : Vespertilio
Source : © Pr. Jean-David Bouaziz, Service de Dermatologie – Hôpital Saint-Louis, APHP
■Anomalies immunologiques principales au cours du LS

Anticorps anti-nucléaires (AAN)

• Constants au cours du lupus (sensibilité > 99 %)
• Peu spéci ques : présence dans d’autres maladies auto-immunes, hémopathies ou
hépatopathies, voire parfois chez le sujet sain.
• Dépistage par immuno uorescence indirecte sur cellules Hep2.
• Fluorescence : souvent homogène ou mouchetée.
• Seuil de positivité : ≥ 1/160 (un taux < 1/80e exclut le diagnostic de lupus de façon quasi-
certaine).
• Test d’orientation peu spéci que : recherche de spéci cité par d’autres techniques
(anticorps anti-ADN natif et anti-antigènes solubles nucléaires).
• Diagnostic de lupus = positivité des AAN + faisceau d’arguments clinico-biologiques.
•Anticorps anti-ADN natif (double brin) : très spéci ques, présents

dans 60 à 80 % des cas de lupus, recherche par différentes
techniques (ELISA, test de Farr…), uorescence homogène, titre
corrélé à l’activité de la maladie.
•Anticorps anti-antigène soluble nucléaire (anti-ENA,
uorescence mouchetée) :
–Anti-Sm : très spéci ques du LS mais peu sensibles.
–Anti-SSA (Ro) et/ou SSB (La) : associés au lupus cutané subaigu,
lupus néonatal, et présents en cas de syndrome de Sjögren
associé.
–Anti-RNP : peu spéci ques, retrouvés en cas de connectivite
mixte.
•Autres anomalies immunologiques :
–Facteur rhumatoïde (FR) : retrouvé dans 20 % des lupus.
–Anticorps anti-phospholipides : surtout en cas de SAPL associé.
–Complément : hypocomplémentémie en cas de poussée
(diminution du C3, C4 et CH50) et parfois dé cit congénital (en
C4, C2 ou C1q).
■Intérêt de la biopsie cutanée
•En cas de doute sur l’aspect des lésions lupiques : biopsie
cutanée pour histologie standard et immuno uorescence directe.
• Histologie standard : dermite de l’interface, lésions
kératinocytaires avec nécrose et vacuolisation, in ltrat
lymphocytaire périvasculaire et péri-annexiel.
• IFD : dépôts d’Ig (IgG, IgA, IgM) et de complément à la jonction
dermo-épidermique.
■Intérêt de la ponc on-biopsie rénale
• Dépistage de l’atteinte rénale par créatininémie + BU con rmée
par protéinurie sur échantillon (protéinurie/créatininurie) ou
protéinurie des 24h et ECBU (recherche d’hématurie).
• PBR : indiquée au diagnostic en cas de protéinurie > 0,5 g/24h (ou
0,5 g/g de créatininurie) ou d’insuffisance rénale ( hématurie
isolée = pas d’indication de biopsie rénale).
• Étude histologique et en IFD pour classi cation de la néphropathie
lupique en 6 classes (impact pronostique et thérapeutique).
Classe Néphropathie lupique Histologie
I Glomérule normal Glomérule normal en MO et IFD
II GN mésangiale pure Épaississement mésangial avec dépôts

GN proliférative segmentaire Lésions prolifératives et nécrotiques dans < 50 %
III
et focale des glomérules
GN proliférative diffuse Lésions prolifératives et nécrotiques dans > 50 %
IV
des glomérules
GN extramembraneuse Dépôts extramembraneux (peut s’associer à une

V
classe III ou IV)
VI Glomérulosclérose diffuse Sclérose séquellaire (« pain à cacheter »)
■Bilan systéma que à la recherche d’a einte viscérale
Rénale • Créatininémie, BU, ECBU et protéinurie/créatininurie
• Bilan des facteurs de risque cardiovasculaire (EAL,

Cardiovasculaire glycémie)
• ECG, ETT
Pulmonaire • Radiographie du thorax

Hématologique • Hémogramme, réticulocytes

• Test de Coombs direct
Digestive • ASAT, ALAT, GGT, lipasémie

• TSH ± anticorps anti-TPO et anti-Tg
Bilan des maladies associées
• Anticorps anti-phospholipides, anti-SSA et SSB
• Sérologie VIH, VHB et VHC
Bilan à visée de diagnostic

différentiel • Anticorps anti-CCP et radiographie articulaire si
arthralgies
Les autres examens sont réalisés en 2e intention selon l’orientation

clinique.
Suivi et pronos c
■Pronos c
•Maladie chronique avec poussées (pouvant être déclenchées par
une exposition solaire ou aux œstrogènes : grossesse,
contraception) et périodes de rémission.
•Survie améliorée par la prise en charge précoce (> 90 % à 5 ans) et
le traitement par hydroxychloroquine.
•Les traitements (corticothérapie prolongée, immunosuppresseurs)
entraînent un risque infectieux augmenté et un risque
d’ostéoporose pouvant aggraver le pronostic.
•Le LS est également associé à un risque cardiovasculaire
augmenté.
■Suivi
Suivi adapté à la sévérité de la maladie (tous les 3 à 6 mois) avec
examens systématiques :
–Pour dépister une poussée lupique : examen clinique, NFS,
VS/CRP, créatininémie, albuminémie, EPS, ionogramme,
recherche d’hématurie/protéinurie, anticorps anti-ADN et dosage
du complément.
–Pour évaluer l’observance : dosage de l’hydroxychloroquine.
– Pas d’intérêt de répéter le dosage des AAN au cours du suivi.
Atteintes viscérales du LS avec une importance pronostique
• Atteinte rénale sévère : GN lupique classe III ou IV active (nécessité de traitement

immunosuppresseur)
• Atteinte neurologique centrale (neurolupus)
• Atteinte cardiaque sévère (myocardite)
• Atteinte hématologique sévère (cytopénies profondes)
• Atteinte vasculaire (SAPL associé et/ou vascularite)
Prise en charge
• Le LS est une maladie polymorphe, dont le traitement est adapté
au type et à la sévérité de l’atteinte : traitement d’attaque des
poussées pour entraîner la rémission des symptômes et traitement
de fond pour éviter les rechutes.
■Traitements des poussées
• Atteinte cutanée : traitements topiques (dermocorticoïdes,
tacrolimus, thalidomide…), hydroxychloroquine pour le lupus cutané
aigu.
• Atteinte articulaire : hydroxychloroquine et AINS en 1re intention,
corticothérapie générale faible dose en 2e intention (0,3 mg/kg/j).
• Atteinte péricardique/pleurale (sérite) : corticothérapie générale à
dose moyenne (0,5 mg/kg/j per os voire bolus IV si forme sévère),
parfois AINS et colchicine dans les formes mineures.
• Atteinte hématologique (cytopénies) : corticothérapie générale à
forte dose, parfois Ig IV si thrombopénie auto-immune.
• Atteinte viscérale grave (neurologique, rénale, myocardique) :
bolus de corticoïdes IV (avec relais per os) + immunosuppresseurs
(cyclophosphamide, MMF…).
■Traitements de fond
• Hydroxychloroquine (HCQ) = pierre angulaire du traitement du LS,
systématique chez tout patient atteint de lupus (sauf contre-
indication).
•Immunosuppresseurs (azathioprine, mycophénolate mofétil) : en

relais d’un traitement de poussée viscérale sévère (associé à
l’HCQ) et/ou en cas de corticodépendance.
•Belimumab (anticorps anti-BlyS) : biothérapie indiquée dans
certaines formes résistantes de lupus (articulaire, cutanée, pas
d’effet sur l’atteinte rénale).
•Rituximab (anticorps anti-CD20) : parfois utilisé dans les formes

réfractaires, mais hors AMM.
•  Les corticoïdes doivent être évités comme traitement de fond.
Hydroxychloroquine
• Antipaludéen de synthèse (APS) = traitement de référence du lupus systémique.
• « Tout lupus systémique doit être mis sous hydroxychloroquine ».
• Prise orale quotidienne, dose de 400 mg/jour.
• Nécessité d’une bonne observance (éducation thérapeutique, dosage lors du suivi).
• Toxicité myocardique : ECG systématique avant prescription et lors du suivi.
• Toxicité rétinienne cumulative (avec risque de maculopathie) : bilan de référence avant
prescription (fond d’œil + champ visuel central automatisé + ERG ou OCT ou FO avec
auto uorescence) répété à 5 ans puis tous les ans.
• En cas de facteurs de risque de toxicité rétinienne (rétinopathie pré-existante, sujet
âgé, dose élevée, insuffisance rénale ou hépatique) : surveillance ophtalmologique
annuelle dès la prescription.
■Mesures de préven on associées

•Lutte contre les facteurs favorisant les poussées : photoprotection,
contraception adaptée (microprogestatifs et DIU, pas
d’oestroprogestatifs)
•Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire : sevrage
tabagique, activité physique adaptée
•Éducation thérapeutique : apprentissage des symptômes,
observance du traitement
•Plani cation des grossesses, avec contraception obligatoire si
traitement tératogène (cyclophosphamide, mycophénolate mofétil,
méthotrexate…)
• Mise à jour du calendrier vaccinal et vaccination
antipneumococcique, antigrippale et anti-SARS CoV2 (surtout si
immunosuppresseurs ou syndrome néphrotique)
• Prise en charge à 100 % (ALD)
Syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Dé ni on
• SAPL = syndrome des antiphospholipides
–Maladie rare, caractérisée par l’association d’anticorps dirigés
contre les phospholipides membranaires et de manifestations
thrombotiques artérielles, veineuses ou obstétricales.
–Un SAPL peut survenir sans autre maladie associée (SAPL
primaire) ou être secondaire à une autre MAI, surtout le lupus
systémique (SAPL secondaire).
Diagnos c posi f
• Diagnostic de SAPL = présence de ≥ 1 critère clinique ET ≥ 1
critère biologique :
Critères diagnostiques du SAPL
Évènement ≥ 1 thrombose artérielle ou veineuse (con rmée par

thrombotique imagerie ou histologie)
 Pas de prise en compte d’une thrombose veineuse
super cielle
Critères Évènement ≥ 1 mort fœtale inexpliquée > 10 SA (absence d’anomalie
cliniques obstétrical morphologique fœtale)
ou ≥ 3 fausses couches spontanées consécutives
inexpliquées < 10 SA (sans autre cause)
ou ≥ 1 accouchement prématuré < 34 SA (par
préeclampsie ou insuffisance placentaire)
Critères ➩ Présence à au moins 2 reprises à ≥ 12 semaines d’intervalle de :
biologiques Anticoagulant circulant lupique (détection par test d’hémostase : TCA
allongé isolé, non corrigé par un plasma témoin, corrigé par un excès de
phospholipides)
et/ou anticorps anticardiolipine (détection par ELISA)

et/ou anticorps anti-β2GP1 (détection par ELISA)
•Autres manifestations du SAPL (hors critères diagnostiques) :

–Atteinte hématologique : thrombopénie, anémie hémolytique.
–Atteinte cardiaque : endocardite de Liebmann-Sacks.
–Atteinte neurologique centrale : mouvements anormaux

(chorée), myélopathie.
–Atteinte rénale : syndrome de MAT.
–Atteinte cutanée : purpura nécrotique, ulcérations cutanées,
hémorragie sous-unguéale en ammèche, livedo racemosa
(coloration bleue-violacée de la peau en mailles de let
irrégulières et non fermées).
–Syndrome catastrophique des antiphospholipides :
microangiopathie diffuse avec défaillance multiviscérale, atteinte
de ≥ 3 organes (atteinte rénale, défaillance respiratoire, atteinte
cardiaque, encéphalopathie…) en < 7 jours.
Fig 11. 2 : Livedo racemosa

■Prise en charge
• Pas d’intérêt de l’aspirine au long cours en prévention primaire
(biologie antiphospholipide sans évènement thrombotique).
• Traitement d’un LS associé si SAPL secondaire.
• Anticoagulant curative à vie par AVK au long cours (en relais des
héparines en aigu)
SAPL • Si antécédent de thrombose veineuse : cible INR à 2-3
thrombotique
• Si antécédent de thrombose artérielle : cible INR à 3-3,5
•  Contre-indication des AOD (surrisque thrombotique)
SAPL • HBPM + aspirine à dose antiagrégante lors des grossesses

obstétrical •  Arrêt des AVK car tératogènes
• Prise en charge réanimatoire avec anticoagulation curative (HNF) et
SAPL
bolus de corticoïdes + Ig polyvalentes
catastrophique
• Parfois immunosuppresseurs associés
195 – Artérite à cellules géantes

(ACG).
Pseudo-polyarthrite rhizomélique
(PPR). Maladie de Takayasu
Objectif
– Connaître les signes cliniques fréquemment observés au cours de l’ACG.
– Connaître les principales complications ophtalmologiques de l’ACG (amaurose
brutale, paralysie oculomotrice).
– Connaître les principes de traitement de l’ACG et de la PPR et son pronostic.

A Dé nition Dé nition de l’artérite à cellules géantes (ACG)
B Prévalence Connaître les principales caractéristiques épidémiologiques de
l’ACG et de la pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR)
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques fréquemment observés au cours
de l’artérite à cellules géantes
B Diagnostic positif Connaître les principaux diagnostics différentiels de l’ACG
A Identi er une Connaître les complications ophtalmologiques de l’ACG :
urgence amaurose brutale, paralysie oculomotrice
A Examens Connaître les signes biologiques fréquents au cours de l’ACG

complémentaires
B Examens Connaître les examens complémentaires utiles pour con rmer le
complémentaires diagnostic
A Prise en charge Connaître les principes du traitement de l’ACG et son pronostic
A Dé nition Dé nition de la PPR
A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques de la PPR
B Diagnostic positif Connaître les principaux diagnostics différentiels de la PPR

B Examens Connaître les principaux examens complémentaires utiles au
complémentaires diagnostic
B Prise en charge Connaître les principes du traitement de la PPR et son pronostic
B Dé nition Dé nition de l’artérite de Takayasu
B Diagnostic positif Principales caractéristiques de l’artérite de Takayasu
(généralités)
B Examens Connaître la place de l’anatomie pathologique pour le diagnostic
complémentaires de l’artérite à cellules géantes et de la maladie de Takayasu
Points clés : artérite à cellules géantes

– Vascularite primitive la plus fréquente chez le sujet âgé
– Évoquer devant une AEG, des céphalées inhabituelles et/ou un syndrome
in ammatoire persistant
– Signes d’alerte oculaires : amaurose transitoire, diplopie
– Urgence diagnostique : risque de cécité dé nitive
– Examen de référence pour le diagnostic = biopsie de l’artère temporale (BAT)
– Pierre angulaire du traitement : corticothérapie générale prolongée (à forte dose
en cas d’atteinte ophtalmologique)
– Une BAT normale n’exclut pas le diagnostic
Points clés : pseudo-polyarthrite rhizomélique

– Rhumatisme in ammatoire des ceintures touchant le sujet âgé > 50 ans
– Peut-être associé à une ACG : toujours rechercher l’association des deux
maladies
– Pas de marqueur biologique ni immunologique spéci que
– Nombreux diagnostics différentiels à éliminer
– Maladie très corticosensible : la corticothérapie constitue un véritable test
diagnostique
Points clés : maladie de Takayasu

– Vascularite des gros vaisseaux touchant surtout la femme < 50 ans : « maladie
des femmes sans pouls »
– Association de sténoses et de dilatations des grosses branches de division de
l’aorte
– Phase pré-occlusive = signes in ammatoires : signes généraux, arthromyalgies
et douleurs sur le trajet des vaisseaux
– Phase occlusive = signes liés à la thrombose, l’occlusion ou la sténose des gros
vaisseaux
– Aucun signe biologique spéci que
Artérite à cellules géantes (ACG)

Dé ni on
•Artérite à cellules géantes (ACG) = maladie de Horton = artérite
temporale.
•Vascularite primitive avec atteinte in ammatoire des vaisseaux de
gros calibre (et leurs branches de division) : aorte, artères
carotides, artères sous-clavières, artères axillaires, artères
vertébrales, artères ophtalmiques…
•Panartérite segmentaire et focale granulomateuse et sans nécrose
en histologie.
•Peut survenir isolément ou associée à une pseudo-polyarthrite
rhizomélique (PPR).
•  Urgence diagnostique et thérapeutique : risque principal = cécité
dé nitive.
Épidémiologie
•Vascularite primitive la plus fréquente après 50 ans.
•Maladie rare, avec prédominance féminine (3 à 4 F/1 H).
•Gradient Nord-Sud de prévalence (plus fréquente dans le Nord de
l’Europe).
Diagnos c posi f
• Triade clinico-biologique caractéristique de l’ACG = altération de
l’état général + céphalées inhabituelles + syndrome
in ammatoire.
• Manifestations cliniques fréquentes de l’ACG : ( peuvent être
isolées ou associées).
• AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement)

Signes généraux • Fièvre modérée (< 39 °C) prolongée
• Installation progressive (semaines, mois)
Céphalées • Temporales, uni- ou bilatérales
intenses • Horaire in ammatoire
inhabituelles • Résistance aux antalgiques
Signes Autres signes • Artère temporale indurée

céphaliques céphaliques • Pouls temporal diminué et/ou aboli
• Hyperesthésie du cuir chevelu (« signe du
peigne »)
• Claudication intermittente de la mâchoire
• Nécrose du scalp, nécrose de la langue
Syndrome de PPR • Arthralgies in ammatoires des ceintures,
Signes parfois arthralgies périphériques
articulaires • Douleurs musculaires de la racine des
membres
Atteinte aortique • Aortite (avec risque de dissection aortique,
anévrisme et insuffisance aortique)
• Syndrome de l’arc aortique
Signes macro- Atteinte des • Claudication artérielle intermittente de

vasculaires membres membre
• Souffle vasculaire axillaire ou sous-clavier
• Anisotension (asymétrie tensionnelle)
Plus rarement • Accidents vasculaires cérébraux ischémiques
• Diplopie douloureuse (paralysie oculomotrice)
• Amaurose transitoire ( ou visuel, champ visuel amputé)
Signes
ophtalmologiques • Risque de cécité uni- ou bilatérale par neuropathie optique
ischémique (NOIAA) ou occlusion d’artère centrale de la rétine
(OACR)
Anatomopathologie de l’artérite à cellules géantes
• Panartérite : in ammation de cellules mononucléées de toute l’épaisseur vasculaire
• Segmentaire et focale : présence de segments pathologiques et sains
• Granulomateuse : présence de cellules géantes multinucléées dans la paroi
• Avec élastophagie : destruction de la limitante élastique interne
• Avec épaississement intimal (sténose, occlusion) et sans nécrose brinoïde
Diagnos c di éren el
• Devant une èvre ou un syndrome in ammatoire prolongé ➩
vascularites systémiques (maladie de Behçet, GPA…), infections
chroniques, cancers…
• Devant une altération de l’état général avec VS élevée ➩ myélome.
• Devant des signes neurologiques et de la èvre ➩ endocardite
infectieuse.
• Devant une aortite ➩ syphilis, tuberculose, autres causes d’aortite…
• La maladie de Takayasu touche des sujets plus jeunes, et touche
rarement les artères temporales.
• La PPR peut précéder l’artérite à cellules géantes.
Prise en charge
• Urgence thérapeutique pour éviter une cécité dé nitive ➩
corticothérapie générale par voie orale.
• En cas de forte suspicion, le traitement doit être débuté en urgence
(avant la BAT).
• Traitement d’attaque :
–Efficacité rapide sur les symptômes et le contrôle du syndrome
in ammatoire.
–En cas d’atteinte ischémique oculaire ou macrovasculaire : dose
de 1 mg/kg/j de prednisone, pouvant être précédé de bolus de
méthylprednisolone.
–Dans les autres présentations : dose initiale de 0,7 mg/kg/j.
–En cas de complication ischémique : aspirine à dose

antiagrégante.
•Traitement d’entretien :
–Après rémission des symptômes et du syndrome in ammatoire,
pour éviter la récidive.
–Décroissance progressive de la corticothérapie pendant 12 à 18
mois.
–Ne pas oublier les mesures associées à la corticothérapie (Cf.
item 330).
–En cas de rechute pendant la décroissance ou à l’arrêt
(corticodépendance) : possibilité d’utiliser des traitements
d’épargne cortisonique ➩ tocilizumab (anticorps anti-IL6R) avec
l’AMM dans cette indication.
Pronos c
•Bonne survie globale, sans surmortalité par rapport à la population
générale.
•Risque lié aux séquelles visuelles (cécité dans 1 à 2 % des cas)
et aux complications de la corticothérapie.
Pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR)

Dé ni on
•Rhumatisme in ammatoire du sujet âgé (> 50 ans) avec atteinte
des ceintures scapulaire et pelvienne, et syndrome in ammatoire
biologique.
•  La PPR n’est pas une vascularite mais doit systématiquement
faire rechercher une artérite à cellules géantes associée.
Épidémiologie
•Plus fréquente que l’ACG (prévalence x3).
• Prédominance féminine (3 à 4 F/1 H), gradient Nord-Sud de
prévalence.
• Peut survenir isolée, ou associée à une ACG dans 15 à 20 % des
cas.
Diagnos c posi f
• Manifestations cliniques de la PPR :
• AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement) et fébricule

Signes
• Installation progressive
généraux
• Souvent moins marqués que dans l’ACG
Polyarthrite • Douleurs articulaires rhizoméliques (racine des

rhizomélique membres) d’horaire in ammatoire
• Bilatérales et symétriques, d’évolution chronique
• Atteinte du rachis cervical, des épaules et des
hanches
• Dérouillage matinal prolongé, réveils nocturnes
Signes
rhumatologiques Atteinte • Myalgies in ammatoires de la racine des membres
musculaire • Douleur à la palpation des muscles proximaux
• Dé cit musculaire proximal des ceintures (signe du
tabouret)
Autres • Arthralgies/ténosynovites périphériques (plus rares,

présentations atteinte des poignets et mains)
ACG associée (signes céphaliques, oculaires) dans 15 à 20 % des
Signes d’ACG
cas
• Le diagnostic de PPR est avant tout clinique mais les examens
complémentaires sont nécessaires pour éliminer un diagnostic
différentiel.
• Bilan biologique au cours de la PPR :
CRP, VS • Syndrome in ammatoire important
Bilan hépatique • Cholestase anictérique possible (idem ACG)

EPS • Pro l in ammatoire (augmentation des α1 et α2 globulines)

• Absence de facteur rhumatoïde et d’anti-CCP
FR, anti-CCP
• Permet d’éliminer une PR à début rhizomélique
• À visée de diagnostic différentiel (myosites) : normaux dans la
CPK, TSH
PPR
• Auto-anticorps selon le contexte (AAN, ANCA, dot-myosite) :
Autres examens
négatifs
utiles
• Glycémie à jeun, bilan lipidique : à visée pré-thérapeutique
•Examens d’imagerie au cours de la PPR :
Radiographies • Systématiquement, radiographie des épaules et du bassin

articulaires • Normales dans la PPR (pas de destruction articulaire)
• Atteintes évocatrices mais non spéci ques (bilatérales et symétriques) :
Échographie
bursite sous-acromio deltoïdienne, bursite trochantérienne, synovites
articulaire
glénohumérale et coxofémorale
• Non systématique, en cas de doute diagnostique ou d’ACG associée
TEP-scan
• Fixation bilatérale au niveau des hanches et des épaules
Autres • À visée pré-thérapeutique : ostéodensitométrie, radiographie du thorax
examens
•Intérêt de la BAT au cours de la PPR :

–Pas de BAT devant un tableau de PPR isolée
–Mais en cas de signe d’ACG associée ➩ BAT systématique
Diagnos c di éren el
•Nombreux diagnostics différentiels devant un syndrome de PPR :
–Polyarthrite rhumatoïde à début rhizomélique du sujet âgé :
érosions radiographiques, FR et anti-CCP positifs
–Autres rhumatismes in ammatoires du sujet âgé : RS3PE,
rhumatismes microcristallins
–Myosites : CPK élevées, dé cit musculaire
–Connectivites et vascularites : auto-anticorps positifs
–Cancers solides et hémopathies : PPR paranéoplasique,
myélome ou métastases osseuses mimant une PPR
–Médicaments avec toxicité musculaire : statines, anti-PD1
–Autres : maladie de Parkinson, dysthyroïdie, endocardite
infectieuse, ostéomalacie
• Une présentation de PPR sans syndrome in ammatoire ou une
absence de réponse rapide à la corticothérapie doivent remettre en
cause le diagnostic.
Prise en charge
• Traitement de référence = corticothérapie générale per os ➩ pas
d’urgence thérapeutique en l’absence de signes d’ACG :
instauration après élimination des diagnostics différentiels.
• Dose initiale de 0,3 mg/kg/j avec effet très rapide sur les
symptômes (1 à 3 jours) et le syndrome in ammatoire (quelques
semaines) :  l’absence de corticosensibilité doit remettre en cause
le diagnostic.
• Décroissance progressive de la corticothérapie par paliers, sur 12 à
18 mois.
• Ne pas oublier les mesures associées à la corticothérapie
prolongée.
• AMM du tocilizumab en cas de corticodépendance.
Pronos c
• Bon pronostic et très bonne évolution sous corticothérapie.
• Rechutes fréquentes pendant la décroissance des corticoïdes
(possibilité de traitement d’épargne).
• Pronostic lié à la morbidité de la corticothérapie prolongée.
Maladie de Takaysu
Dé ni on
•Vascularite des gros vaisseaux d’étiologie inconnue, avec atteinte

de l’aorte et de ses branches (artère subclavière, artères carotides).
•Touche surtout la femme jeune (7F/1H).
•Très rare, ubiquitaire mais plus fréquente en Asie.
Diagnos c posi f
•Signes cliniques peu spéci ques, avec retard diagnostic fréquent :

début insidieux chez un sujet jeune (< 50 ans) avec syndrome
in ammatoire moins marqué que dans l’ACG.
•Signes in ammatoires (phase pré-occlusive) et vasculaires
(phase occlusive) pouvant être associés ou se succéder :
• Signes généraux : AEG, amaigrissement, èvre

Phase • Syndrome in ammatoire biologique
pré- • Arthralgies et myalgies, parfois polyarthrite
occlusive • Érythème noueux, uvéite, épisclérite
• Carotidodynies (douleur sur le trajet des carotides)
➩ Signes liés à la thrombose, la sténose et l’occlusion des artères de
gros calibre et de leur branche (« maladie des femmes sans pouls ») :
• Asymétrie tensionnelle, claudication de membre supérieur, souffle vasculaire
(syndrome de l’arc aortique)
Phase • Aortite et insuffisance aortique
occlusive • HTA rénovasculaire (ischémie rénale)
• Douleurs abdominales (ischémie mésentérique)
• Hémoptysie (atteinte des artères pulmonaires)
• Coronarite (artères coronaires)
• Plus rarement : atteinte ophtalmologique, accident vasculaire cérébral
•Aucun signe biologique spéci que : stigmates de syndrome
in ammatoire
•Imagerie vasculaire pour con rmer le diagnostic (cartographie des
vaisseaux atteints) : échographie-doppler artériel, angio-TDM ou
angio-IRM, voire TEP-TDM au 18FDG
•  Pas d’artériographie diagnostique : seulement si une
revascularisation est envisagée
• Biopsie artérielle (non systématique pour con rmer le diagnostic) :
panartérite prédominant dans la média et l’adventice, moins
d’in ltrat in ammatoire et plus de brose que dans l’ACG,
généralement pas de granulomes.
202 – Biothérapies et thérapies

ciblées
Objectif
– Connaître les principes des thérapies cellulaires et géniques.
– Infection sous traitement de fond (DMARD) biologique ou ciblé.

A Dé nition Notion de thérapie ciblée
A Dé nition Traitements de fond : synthétiques, biologiques, ciblés
B Physiopathologie Connaître les mécanismes d’action des biomédicaments et
traitements ciblés
A Identi er une Infection sous traitement de fond biologique ou ciblé
urgence
B Examens Surveillance d’un patient traité par traitement de fond biologique
complémentaires ou ciblé
B Examens Bilan précédant l’initiation d’un traitement ciblé
complémentaires
B Examens Savoir identi er les situations (chirurgie, voyage, grossesse)
complémentaires nécessitant un ajustement des traitements de fond biologique ou
ciblé
B Physiopathologie Principes généraux de l’autogreffe de CSH*

B Physiopathologie Principes généraux de l’allogreffe de CSH*
* Dans ce chapitre seront uniquement traitées les biothérapies ayant

un lien direct avec la médecine interne, la greffe de cellules
souches hématopoïétiques étant traitée dans les référentiels
d’hématologie.
Points clés : biothérapies et thérapies ciblées
– Thérapie ciblée : médicament agissant sur une cible moléculaire spéci que
– Anticorps monoclonaux : biothérapies utilisant une Ig monoclonale
reconnaissant une cible biologique
– Toujours penser à la supplémentation en acide folique en cas de traitement par
MTX
– Recherche systématique d’une tuberculose latente avant mise sous anti-TNFα
– Surveillance d’un traitement de fond (DMARD) : efficacité, tolérance et adhésion
– Infection sous traitement de fond ciblé : arrêt du traitement et consultation
médicale en urgence
– Contre-indication des vaccins vivants atténués sous traitement de fond ciblé
– Une CRP négative sous tocilizumab n’élimine pas un syndrome in ammatoire
Dé nitions
• Thérapie ciblée : médicament dont le mécanisme d’action est ciblé
sur une molécule sélectionnée (protéine, gène, molécule de
signalisation). Souvent administrée par voie orale.
• Biothérapie : ensemble des moyens thérapeutiques regroupant les
thérapies géniques, cellulaires (greffe de CSH, car-T cells),
tissulaires (transplantation d’organe), et les médicaments issus des
biotechnologies (anticorps monoclonaux et protéines de fusion).
• Traitement de fond (DMARD) : par opposition à un traitement
symptomatique, traitement avec objectif de contrôle d’une maladie
au long cours (obtention d’une rémission, et prévention des
rechutes). Un traitement de fond peut être :
–Synthétique conventionnel (non ciblé) : mécanisme d’action
global, sans cible moléculaire spéci que (méthotrexate,
hydroxychloroquine, lé unomide…)
–Synthétique ciblé : molécule de synthèse, avec un mécanisme
d’action spéci que (inhibiteurs de JAK, aprémilast…)
–Biologiques ciblés (= biothérapies) : médicaments issus de
biotechnologie avec mécanisme d’action ciblé (anticorps
monoclonaux, récepteurs solubles…)
•Biosimilaire : médicament biologique de même composition,

efficacité et sécurité qu’un médicament biologique princeps
(équivalent d’un « générique » pour biomédicament).
Mécanisme d’action
•Les biothérapies et thérapies ciblées utilisées en médecine interne

(dans les maladies auto-immunes et in ammatoires) ont une action
immunomodulatrice : blocage de molécules ou de voies de
signalisation impliquées dans le système immunitaire, pour le
réguler.
An corps monoclonaux (-mab)

•Biothérapie composée d’une immunoglobuline monoclonale
(IgG) dont la partie variable reconnaît une cible spéci que et la
partie constante assure l’action de l’anticorps (activation du
complément, phagocytose…)
•Immunogénicité dépendant de la nature de l’anticorps : chimérique
(-ximab) > humanisé (-zumab) > humain (-mumab)
•Nombreuses molécules utilisées pour contrôler le système
immunitaire
•Principaux anticorps monoclonaux utilisés en médecine interne :
• Anticorps monoclonaux chimériques (in iximab), humanisés

(certolizumab) ou humains (adalimumab, golimumab)
Anticorps
• Dirigés contre le TNFα circulant ou membranaire
anti-TNFα
• Nombreuses indications dans les maladies in ammatoires : MICI,
polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrites, psoriasis…
• Anticorps monoclonal chimérique
• Dirigé contre le CD20 (lymphocytes B)
Rituximab
• Utilisé en hématologie (hémopathies lymphoïdes) et dans certaines
vascularites (GPA, micropolyangéite…)
Tocilizumab • Anticorps monoclonal humanisé
• Dirigé contre le récepteur de l’interleukine 6
• Utilisé principalement dans les rhumatismes in ammatoires (polyarthrite
rhumatoïde, maladie de Still)
• AMM dans l’artérite à cellules géantes
• Anticorps monoclonal humanisé

• Dirigé contre l’interleukine 1β
Canakinumab
• Utilisé principalement dans les maladies auto-in ammatoires
héréditaires (CAPS syndrome, èvre méditerranéenne…)
• Anticorps monoclonal humanisé
• Dirigé contre la protéine BlyS (différenciation et activation des
Belimumab
lymphocytes B)
• Indiqué dans le lupus systémique
Protéine de fusion (-cept)

• Biothérapie composée de la fraction constante (Fc) d’une
immunoglobuline, associée à un récepteur soluble (étanercept) ou
une molécule de surface (abatacept).
• Action par neutralisation de l’action d’une cytokine ou par
inactivation cellulaire.
• Protéine de fusion composée d’un fragment Fc couplé au récepteur

Étanercept
soluble du TNFα : mêmes indications que les anticorps anti-TNFα
• Protéine de fusion composée d’un fragment Fc couplé au CTLA-4
Abatacept
• Inhibition de l’activation des lymphocytes T par liaison au CD28
(CTLA4-Ig)
• Surtout utilisé dans la polyarthrite rhumatoïde
Thérapies ciblées
• Tofacitinib, baricitinib…
Inhibiteurs des • Protéines de synthèse avec rôle d’inhibition des tyrosines kinases
kinases JAK JAK
ou JAKi • Inactivation de la voie JAK-STAT avec diminution de la production de
(-inib) cytokines in ammatoires (surtout IL6)
• Utilisation par voie orale
• Inhibiteur de la phosphodiestérase 4
Aprémilast
• Protéine de synthèse utilisée dans le rhumatisme psoriasique
(PDE4i)
• Utilisation par voie orale
Traitement de fond conven onnel

(≠ biothérapie et thérapie ciblée)
•  Un traitement de fond conventionnel non ciblé est
particulièrement important à connaître (rhumatologie, hématologie,
médecine interne) : le méthotrexate (MTX)
• Traitement de fond synthétique conventionnel.

• Inhibiteur du métabolisme de l’acide folique (dihydrofolate réductase).
• Principalement indiqué dans la polyarthrite rhumatoïde mais autres
utilisations possibles en immunologie (rhumatisme psoriasique,
sarcoïdose) ou en hématologie.
Méthotrexate
• Administration hebdomadaire possible par voie orale, SC ou IV.
(MTX)
• Tératogénicité avec nécessité de contraception dans les deux sexes.
• Risque de cytopénies et toxicité hépatique : surveillance de la NFS et
des transaminases.
• Associer une supplémentation en acide folique pour prévenir la toxicité
hématologique.
Bilan pré-thérapeu que d’un traitement ciblé

•Bilan pré-thérapeutique indispensable avant initiation d’une thérapie
ciblée ou d’une biothérapie pour éliminer une potentielle contre-
indication :
• Recherche d’antécédents de cancer (solide ou hémopathie), de

maladie démyélinisante, d’insuffisance cardiaque évoluée
• Recherche d’infection évolutive, de notion de tuberculose ou de
Interrogatoire contage tuberculeux
• Évaluation du statut vaccinal (et mise à jour des vaccinations)
• Recherche d’allergie
• Recherche de comorbidités, recherche de grossesse évolutive
• Recherche de foyer infectieux (ne pas oublier l’état dentaire)
Examen • Examen clinique complet (recherche d’adénopathies, examen
clinique cutané)
• Examen gynécologique (et véri cation des dépistages)
Examens • NFS, plaquettes
complémentaires • Bilan rénal (créatininémie) et hépatique (transaminases)
• Bilan lipidique (surtout inhibiteurs de JAK et tocilizumab)
• EPS, albuminémie
• Sérologies VIH, VHB et VHC
• IDR ou IGRA (recommandé surtout avant anti-TNFα)
• Radiographie thoracique
Surveillance d’un traitement de fond

biologique ou ciblé
Surveillance de l’e cacité
• Activité de la maladie : examen clinique, examens biologiques
selon la pathologie (biologie in ammatoire, marqueurs d’activité).
• Parfois dosage du médicament (ex : hydroxychloroquine dans le
lupus).
•  Une perte d’efficacité d’une biothérapie peut être liée au
développement d’anticorps dirigés contre le traitement.
Surveillance de la tolérance et des e ets

indésirables
• Bilan régulier (tous les 3 à 6 mois) adapté au traitement de fond
Surveillance
• NFS, CRP, transaminases, créatininémie ± bilan lipidique
biologique
•  CRP ininterprétable sous tocilizumab (anticorps anti-IL6R)
• Surveillance clinique : examen clinique régulier à la recherche d’un
Risque point d’appel (cutané, digestif, pulmonaire…)
infectieux • Surveillance régulière de la CRP
• Consultation médicale systématique en cas de èvre
Risque • Risque accru de carcinomes cutanés : nécessité d’une surveillance
néoplasique dermatologique régulière
Surveillance de l’adhésion au traitement

• Prescription initiale hospitalière (sauf JAKi) mais suivi possible
par le médecin traitant.
•Éducation thérapeutique = enjeu thérapeutique majeur.

•Adhésion au traitement à réévaluer à chaque consultation.
Iden ca on des situa ons d’urgence

Situation d’urgence : infection sous traitement de fond biologique ou ciblé
•  Une infection sous traitement de fond biologique ou ciblé est une urgence
diagnostique et thérapeutique.
• Toute infection (sauf rhume simple) doit conduire à un arrêt du traitement ciblé et une
évaluation médicale en urgence.
• Examen clinique soigneux à la recherche d’un point d’appel infectieux : toux, dyspnée,
signes urinaires, douleur abdominale, éruption cutanée…
• Hospitalisation en cas de signes de gravité (sepsis, détresse respiratoire)
• Bilan biologique (NFS, CRP, bilan rénal et hépatique) : attention à la CRP faussement
normale sous anti-IL6R.
• Prélèvements bactériologiques (hémocultures, ECBU, autres selon le point d’appel)
avant antibiothérapie probabiliste selon le point d’appel.
• Des signes atypiques doivent faire rechercher une infection opportuniste
• Réévaluation du traitement de fond selon l’évolution de l’infection.
Cas particulier de la tuberculose

• Recherche d’infection tuberculeuse latente et de tuberculose maladie avant
traitement ciblé, surtout par anti-TNFα (IDR ou IGRA + radiographie du thorax)
• En cas de tuberculose maladie : pas de biothérapie, traitement de la tuberculose
• En cas d’ITL : traitement par RMP + INH 3 mois mais biothérapie possible après 1 mois
de traitement
Situa ons spéci ques nécessitant un ajustement

• Généralement arrêt du traitement ciblé avant une intervention
chirurgicale programmée (sauf soins dentaires simples)
Chirurgie • Discussion au cas par cas avec le médecin spécialiste référent (risque
infectieux, risque de poussée de la maladie)
•  Risque thrombo-embolique veineux augmenté sous JAKi
Voyages • Pas de contre-indication aux voyages en cas de traitement ciblé
• Respect des modalités de conservation du médicament (réfrigération)
• Mesures de prévention identiques à la population générale (hygiène des
mains, alimentation et boisson, protection antivectorielle…)
• Ordonnances et informations sur le traitement à avoir sur soi (avec
traduction en anglais)
•  Contre-indication du vaccin èvre jaune (vaccin vivant atténué)
mais autres vaccins autorisés (typhoïde, hépatite A…)
• Pas de contre-indication à la prophylaxie du paludisme
• Généralement arrêt des traitements ciblés pendant la grossesse

(passage de la barrière placentaire)
Grossesse • Grossesse programmée avec organisation d’un traitement de relais
• Informations sur les traitements : CRAT +++
• Arrêt du traitement pendant l’allaitement
•  Contre-indication des vaccins vivants atténués

Vaccinations • Indication d’une vaccination antigrippale annuelle et d’une vaccination
antipneumococcique (idéalement avant initiation du traitement)
– TDM thoracique = examen clé du diagnostic des PID (lésions élémentaires,
regroupement en syndromes radiologiques)
– Le recours aux biopsies n’est pas systématique et nécessite une discussion au cas
par cas.
– EFR : élément clé du suivi du retentissement pulmonaire des PID
Dé nition
• Pneumopathies interstitielles diffuses (PID) = groupe de maladies
avec in ltration du parenchyme pulmonaire (surtout interstitium),
désorganisation de ce parenchyme et risque de brose.
• Caractérisées par des lésions radiologiques diffuses, bilatérales et
symétriques et un retentissement respiratoire important avec risque
d’insuffisance respiratoire.
• Une PID peut être aiguë ou chronique, primitive (cause inconnue) ou
secondaire (à un médicament, une exposition, une maladie
systémique…).
Principales catégories de PID

PID idiopathiques • Fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)
• Pneumopathie interstitielle non spéci que (PINS)
PID • Pneumopathie organisée cryptogénique (POC)
primitives
Autres PID primitives • Sarcoïdose
• Histiocytose langerhansienne
PID À une maladie auto- • Polyarthrite rhumatoïde
secondaires immune systémique • Sclérodermie systémique
• Myosites et dermatomyosite
• Syndrome de Goujerot-Sjögren
À une exposition exogène • Minérale = pneumoconioses (silicose, bérylliose,

ou endogène asbestose)
• Organique = pneumopathies d’hypersensibilité
(éleveur d’oiseaux, fermiers…)
• Pneumopathies médicamenteuses
À une infection • Virale : grippe, COVID…
• Mycobactérienne : tuberculose
• Fongique : pneumocystose
Autres causes • Lymphangite carcinomateuse
• Adénocarcinome ou lymphome pulmonaire
• Insuffisance cardiaque gauche
Diagnostic positif
Circonstances du diagnos c d’une PID
• Signes fonctionnels respiratoires progressifs (PID chronique) ou
décompensation respiratoire brutale (PID aiguë).

• Signes cliniques (inconstants) : crépitants bilatéraux, voire
hippocratisme digital
• Découverte fortuite lors d’une imagerie thoracique.
• Découverte au cours du suivi d’une maladie systémique ou d’une
exposition professionnelle.
Présenta on clinique des PID

•Interrogatoire et examen clinique minutieux +++
Signes • Dyspnée d’effort puis de repos

fonctionnels • Toux sèche
Présentation
commune Signes • Crépitants secs (« velcro ») bilatéraux aux bases
cliniques • Hippocratisme digital
• Présentation aiguë (insuffisance cardiaque, infections)

ou chronique
• Âge (sarcoïdose < 40 ans, FPI > 50 ans)
À • Tabagisme (histiocytose langerhansienne)
l’interrogatoire • Antécédents de maladie auto-immune, cancer,
Signes immunodépression
d’orientation • Exposition professionnelle ou domestique
étiologique • Toxicomanie (produits de coupe) et médicaments
• Altération de l’état général (cancer, MAI…)
• Signes de connectivite (syndrome de Raynaud,
À l’examen
arthralgies, syndrome sec, myalgies, mains de
clinique
mécanicien…)
• Signes de sarcoïdose (uvéite, sarcoïdes cutanés…)
•  L’imagerie thoracique (TDM à haute résolution) est l’élément le
plus important de la caractérisation d’une PID (diagnostic positif et
orientation étiologique).
• Le diagnostic étiologique des PID repose sur un faisceau
d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie, voire histologiques
en l’absence de diagnostic établi.
Bilan d’imagerie
• Essentiel pour le diagnostic de PID.
• L’imagerie permet le diagnostic positif de PID, l’orientation
étiologique par la caractérisation de syndromes radiologiques, et sert
également à l’évaluation de la brose pulmonaire (diagnostic de
gravité).
➩ TDM thoracique haute résolution = examen de référence.
• Analyse des lésions élémentaires au scanner : micronodules (<
3 mm) et nodules (3 à 30 mm), réticulations intra- et interlobulaires,
condensations alvéolaires, hyperdensité en verre dépoli, lésions
kystiques et rayon de miel, signes de brose (bronchectasies de
traction), adénopathies associées.
• Analyse de la distribution des lésions : péribronchovasculaire
(lymphatique), miliaire (hématogène) ou bronchiolaire.
• Éléments d’orientation :
–Des micronodules à distribution péribronchovasculaire orientent vers
une sarcoïdose (surtout si adénopathies médiastinales) ou une
lymphangite carcinomateuse.
–Des micronodules à distribution hématogène orientent vers une
tuberculose.
–Des épaississements sous pleuraux calci és sont évocateurs
d’asbestose.
–Des hyperdensités en verre dépoli évoquent une PHS ou une PINS
secondaire à une connectivite.
• Regroupement en syndromes radiologiques avec orientation
étiologique importante :
Pneumopathie interstitielle commune (PIC)

Fig 14.1 : aspect de PIC (UIP) en TDM thoracique

Source : © Dr. Pierre Antoine Juge, Service de Rhumatologie – Hôpital Bichat, APHP
• Kystes en rayon de miel

• Réticulations intralobulaires
Description en imagerie
• Bronchectasies de traction
• Prédominance des lésions en sous-pleural et aux bases
• Fibrose pulmonaire idiopathique
Étiologies principales • PID de la polyarthrite rhumatoïde
• Asbestose
Pneumopathie interstitielle non spéci que (PINS)

Fig 14.2 : aspect de PINS en TDM thoracique
Source : © Dr. Pierre Antoine Juge, Service de Rhumatologie – Hôpital Bichat, APHP
• Opacités en verre dépoli > réticulations

• Peu de rayon de miel
Description en
• Distribution péribronchovasculaire
imagerie
• Respect des zones sous-pleurales
• Fibrose variable
• PINS idiopathique
Étiologies
principales • PID des connectivites (sclérodermie, dermatomyosite, syndrome de
Goujerot-Sjögren…)
Bilan biologique d’orienta on devant une PID

• Utile seulement à visée étiologique.
• Recherche d’arguments pour une connectivite auto-immune, une
sarcoïdose, une insuffisance cardiaque :
–NFS, CRP
–Bilan rénal et hépatique
–CPK, BNP
–Électrophorèse des protéines sériques (EPS)

–Calcémie, calciurie, ECA
–Sérologie VIH
Bilan immunologique
• Utile seulement à visée étiologique.

• Recherche d’arguments pour une connectivite auto-immune, une
vascularite ou une pneumopathie d’hypersensibilité :
FR, anti-CCP Polyarthrite rhumatoïde
AAN, anti-ADN Lupus

Anti-SSA et SSB Syndrome de Sjögren
Anti-Scl70, anti-ARN polymérase III Sclerodermie systémique
Antisynthétases, anti-JO1 Myosites auto-immunes

ANCA Vascularites systémiques
Précipitines sériques Pneumopathie d’hypersensibilité
Fibroscopie bronchique
• Une alvéolite (augmentation de la cellularité du LBA : > 150 000
cellules/mm3) est fréquente dans les PID.
• La formule du lavage broncho-alvéolaire obtenu lors d’une
endoscopie permet d’orienter le diagnostic.
• Formule normale du LBA = 85 à 90 % de macrophages, 10 à 15 % de
lymphocytes.
• Alvéolite macrophagique possible chez le fumeur en l’absence de PID
sous-jacente.
• Le LBA permet également de rechercher des cellules malignes et
des agents infectieux.
Prélèvements histologiques
• En l’absence de diagnostic établi par la clinique, la biologie et
l’imagerie : possibilité de réaliser des prélèvements histologiques
respiratoires après discussion au cas par cas.
• Prélèvements possibles : biopsie d’éperon bronchique, ponction
d’adénopathie échoguidée, voire biopsie chirurgicale.
• Parfois une biopsie extrathoracique peut orienter le diagnostic
(BGSA, biopsie cutanée…) : sarcoïdose, syndrome de Goujerot-
Sjögren…
EFR
• Grand intérêt dans l’évaluation du retentissement des PID et le
suivi, mais pas d’intérêt dans l’orientation étiologique :
• Trouble ventilatoire restrictif (TVR) variable (CPT

Mesure des volumes
< 80 %)
pulmonaires
• Généralement sans TVO (VEMS/CVF > 0,70)
• Trouble de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO

Mesure de la diffusion
< 70 %)
Gazométrie • Hypoxémie de repos dans les formes évoluées
Test de marche de 6 min • Désaturation à l’effort (baisse de la SpO2)
Diagnostic étiologique
Caractéristiques de quelques pneumopathies interstitielles diffuses
Fibrose
pulmonaire Pneumopathie Asbestose Silicose
PID
idiopathique d’hypersensibilité (pneumoconiose) (pneumoconiose)
(FPI)
Arguments • Âge > 60 ans • Exposition à des • Exposition • Exposition

cliniques • Sexe masculin antigènes de professionnelle professionnelle
• Absence de l’environnement : aux bres à des bres de
cause domestique d’amiante : silice : tailleurs
secondaire de (moisissures, chantiers, de pierre,
PID oiseaux) ou plomberie, fonderie, travail
professionnel isolation… de la
• Dyspnée
(foin, éleveur • Souvent céramique…
d’effort
d’oiseau) asymptomatique • Souvent
progressive
(suivi asymptomatique
• Parfois • Lien temporel professionnel

hippocratisme entre l’exposition d’un travailleur
digital et les symptômes exposé)
• Crépitants secs • Râles piaulants à • Dyspnée d’effort
bilatéraux aux l’auscultation
bases
• Aucune • Précipitines • Aucune anomalie • Aucune anomalie
anomalie sériques spéci que spéci que

biologique positives contre
Arguments
• Aucune les antigènes
biologiques
anomalie concernés (
immunologique peuvent être
normales)
➩ PIC (ou UIP) : • Opacités en verre • Réticulations • Micronodules

• Réticulations dépoli diffuses et basales et sous- diffus
prédominant bilatérales pleurales prédominant
en basal et • Micronodules • Kystes en rayon aux lobes
sous-pleurale con uents de miel supérieurs
Arguments • Aspect pseudo-
• Peu/pas de • Piégeage • Plaques
d’imagerie tumoral
verre dépoli expiratoire pleurales
• Kystes en • Fibrose dans les calci ées (con uence des
rayon de miel formes avancées associées nodules)
• Bronchectasies • Adénopathies
de traction calci ées
LBA : alvéolite LBA : alvéolite LBA : présence de LBA : alvéolite

de formule lymphocytaire à corps macrophagique,
variable prédominance de asbestosiques corps
Arguments
lymphocytes CD8 ( bres d’amiante) biréfringents
histologiques Biopsies (si
atypie) : aspect Peu d’intérêt des Peu d’intérêt des Biopsie : nodules
de PIC biopsies biopsies silicotiques
histologique
 Les pneumoconioses peuvent être reconnues en maladie

professionnelle
209 – Sarcoïdose
Objectif
Connaître les critères diagnostiques et les formes fréquentes de la sarcoïdose.
A Dé nition Connaître la dé nition de la sarcoïdose

B Prévalence, Connaître l’épidémiologie de la sarcoïdose (âge, sexe de
épidémiologie survenue, prévalence variable selon les ethnies)
B Éléments physio- Connaître les mécanismes de la réaction in ammatoire menant

pathologiques au granulome
A Diagnostic positif Connaître les critères du diagnostic d’une sarcoïdose

A Diagnostic positif Connaître les formes fréquentes de la sarcoïdose
(atteinte respiratoire, syndrome de Löfgren, érythème noueux)
B Diagnostic positif Connaître les principales manifestations extra-respiratoires

B Diagnostic positif Connaître les éléments cliniques nécessitant de rechercher un
diagnostic différentiel
A Contenu Photographie d’un exemple typique d’érythème noueux
multimédia
B Étiologie Connaître les principales causes de granulomatose secondaire
B Examens Connaître l’intérêt et les limites des principaux examens
complémentaires biologiques
B Examens Connaître les principales indications d’imagerie devant une
complémentaires sarcoïdose
B Examens Connaître la place de l’anatomie pathologique pour le diagnostic
complémentaires et la stratégie des prélèvements
B Examens Connaître les anomalies des explorations fonctionnelles
complémentaires respiratoires typiques
B Suivi et/ou Connaître l’évolution souvent bénigne de la sarcoïdose, la
pronostic rémission dans 90 % des cas de syndrome de Löfgren
Points clés : sarcoïdose

– Sarcoïdose = granulomatose multisystémique d’étiologie inconnue
– Formation de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires sans nécrose
caséeuse
– Forme thoracique le plus souvent mais atteinte possible de tous les organes
– Nécessité d’une preuve histologique sauf en cas de syndrome de Löfgren
–  Une présentation de granulomatose avec hypogammaglobulinémie doit faire
rechercher un dé cit immunitaire humoral (DICV)
– Évolution souvent bénigne avec rémission en < 2 ans
– Atteinte viscérale pronostique : atteinte myocardique, neurologique centrale et
brose pulmonaire
Dé nitions et épidémiologie
•Sarcoïdose = granulomatose multisystémique de cause inconnue.
–Granulomes de sarcoïdose composés de cellules épithélioïdes et
gigantocellulaires sans nécrose caséeuse.
•Maladie rare, débute le plus souvent entre 20 et 50 ans mais
possible à tout âge.
–Plus fréquente et plus grave chez les afro-américains (souvent
chronique) mais peut toucher des individus de toute origine.
–Légère prédominance féminine. (1,5 F/1H).
Physiopathologie
•In ltration d’organes variés par des granulomes épithélioïdes et
gigantocellulaires.
•Prédominance des lésions dans les poumons et les ganglions
intrathoraciques.
•Granulomes composés de macrophages (cellules géantes et
épithélioïdes) et d’un in ltrat de lymphocytes T CD4.
• Formation par activation du système immunitaire en réaction à des
Ag de l’environnement (mycobactéries, particules…) chez un
individu avec prédisposition génétique.
• La cause de cette accumulation de granulomes est inconnue.
• Évolution vers la brose avec destruction de l’architecture des
tissus (valeur pronostique).
• Principal diagnostic différentiel devant un granulome = tuberculose
( l’absence de nécrose caséeuse n’élimine pas une tuberculose).
Diagnostic
• Atteinte de tous les organes possibles, mais forme thoracique la
plus fréquente.
• Une présentation atypique doit faire évoquer un diagnostic
différentiel.
• Signes généraux rares en dehors du syndrome de Löfgren.
Sarcoïdose thoracique
• 90 % des patients avec sarcoïdose, mais peut être asymptomatique
(découverte fortuite sur radiographie thoracique).
• Signe le plus fréquent = toux sèche.
• Dyspnée en cas d’atteinte du parenchyme pulmonaire, possibles
douleurs thoraciques.
• Auscultation pulmonaire longtemps normale (crépitants possibles
en cas de forme avancée).
Syndrome de Löfgren (sarcoïdose aiguë

in ammatoire)
Syndrome de Löfgren
• Fièvre
• Érythème noueux (EN) : hypodermite non spéci que avec nodules sous-cutanés
fermes et douloureux en regard des tibias. Biopsie non nécessaire si typique. Guérison
sans laisser de cicatrice.
• Arthralgies et arthrites : biarthrite de cheville typique de sarcoïdose

• Adénopathies thoraciques : hilaires, bilatérales, symétriques, non compressives
• Anergie tuberculinique : pas de réaction à l’IDR
•Seule forme ne nécessitant pas de documentation histologique si

typique.
•Sarcoïdose = 1re cause d’EN en France (avec infections

streptococciques).
Formes extra-respiratoires
Atteinte Symptômes
Cutanée • Sarcoïdes = lésions spéci ques
• Lupus pernio
• In ltration des cicatrices et tatouages
Ophtalmologique • Uvéite antérieure aiguë ou chronique
• Uvéite postérieure, panuvéite
Fréquentes
Hépatosplénique • Hépato-splénomégalie
• Cholestase anictérique
Ganglionnaire • Adénopathies super cielles (surtout épitrochléennes)
ORL • Atteinte des glandes salivaires
(mauvais pronostic) • Obstruction nasale, rhinite croûteuse
Nerveuse • SNC : méningite lymphocytaire hypoglycorachique
• SNP : paralysie faciale
Rares Cardiaque • Troubles de conduction et du rythme

Rhumatologique • Polyarthrite
Rénale • Néphropathie interstitielle
Fig.15.1 : Érythème noueux

Le diagnostic de sarcoïdose repose sur l’association de :
1. Un tableau évocateur (clinique, biologie, imagerie)
2. Une preuve histologique (granulomes) (sauf syndrome de
Löfgren)
3. L’élimination des diagnostics différentiels
Imagerie
• Imagerie thoracique systématique (diagnostic et suivi).
• Radiographie thoracique de face : examen de référence,
classi cation de l’atteinte pulmonaire, valeur pronostique (non
modi ée par la TDM thoracique).
Stades radiographiques de la sarcoïdose
0. = Radiographie thoracique normale

1
. = Adénopathies hilaires et/ou médiastinales
2
. = Adénopathies médiastinales ET atteinte du parenchyme
3
. = Atteinte parenchymateuse isolée

4
. = Fibrose pulmonaire
•TDM thoracique : adénopathies hilaires symétriques non

compressives, syndrome interstitiel micronodulaire à distribution
périlymphatique, prédominant aux lobes supérieurs, brose
prédominant aux apex.
•Le TEP-18FDG a des indications limitées, non systématique.
Biologie
Examen biologique utile au
Argument en faveur d’une sarcoïdose
diagnostic
NFS, plaquettes • Lymphopénie (sans risque infectieux)
EPS • Hypergammaglobulinémie polyclonale
Ionogramme, calcémie, calciurie • Hypercalciurie fréquente, hypercalcémie rare
Bilan rénal • Créatinine élevée si atteinte rénale
Bilan hépatique • Cholestase si atteinte hépatique
ECA • Élévation non spéci que, proportionnelle aux
granulomes
IDR • Anergie tuberculinique
Sérologie VIH, VHB, VHC • Diagnostic différentiel d’un granulome
• Bilan préthérapeutique
Examens à visée cardiorespiratoire

• Endoscopie bronchique avec LBA : alvéolite lymphocytaire à
prédominance de LTCD4+, recherche de diagnostic différentiel
infectieux.
• EFR : trouble ventilatoire restrictif et/ou trouble de la diffusion
(baisse de la DLCO).
• ECG : systématique au diagnostic et lors du suivi.
Examens à visée histologique

• Con rmation histologique nécessaire pour le diagnostic de
sarcoïdose (sauf Löfgren).
• Prélèvement rentable : organe apparemment atteint et site
facilement accessible.
• En première intention : biopsie d’éperon bronchique, BGSA,
biopsie d’une lésion cutanée, biopsie d’un nodule conjonctival.
• En cas d’échec : cytoponction des adénopathies médiastinales,
médiastinoscopie.
Diagnostic différentiel
• Éliminer un diagnostic différentiel : autres causes de granulome
épithélioïde gigantocellulaire.
–Infections : tuberculose, mycobactéries, bactéries
intracellulaires…
–Néoplasies : lymphomes
–Vascularites : granulomatose avec polyangéite, artérite à cellules
géantes…
–Maladie systémique : maladie de Crohn
–Dé cit immunitaire : DICV (à évoquer devant une
hypogammaglobulinémie)
–Autres : silicose, bérylliose, médicaments…
Drapeaux rouges : rechercher un diagnostic différentiel

• Âge < 20 ans ou > 50 ans
• Signes généraux (sauf syndrome de Löfgren)

• Râles crépitants, hippocratisme digital
• Radiographie normale, micronodules de distribution non lymphatique
• Adénopathies compressives ou asymétriques
• IDR positive
• Hypogammaglobulinémie
Complications
•Évolution souvent aiguë et bénigne : rémission < 2 ans chez la
majorité des patients, sans nécessité de traitement, surveillance
simple.
•Bilan de suivi (tous les 3 à 6 mois) : radiographie thoracique, ECG,
NFS, calcémie, ionogramme, bilan rénal et hépatique, EFR.
•L’évolution peut être marquée par :
–Des complications graves : brose pulmonaire, atteinte cardiaque,
atteinte du système nerveux central
–Une évolution prolongée : sarcoïdose chronique.
•Le syndrome de Löfgren évolue favorablement dans 90 % des cas.
Fig 15.2 : Démarche devant une suspicion de sarcoïdose

239 – Acrosyndromes
Objectif
Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justi er les examens
complémentaires pertinents.

A Dé nition Dé nition d’un phénomène de Raynaud, acrocyanose,
érythermalgie, ischémie digitale et engelure
A Diagnostic positif Connaître les caractéristiques cliniques des principaux
acrosyndromes
A Diagnostic positif Connaître les éléments cliniques permettant de distinguer
Raynaud primitif et secondaire
B Diagnostic positif Connaître les signes dermatologiques de la sclérodermie
systémique (hors Raynaud)
A Diagnostic positif Savoir réaliser une manœuvre d’Allen
A Contenu Images de phénomène de Raynaud (phase syncopale)
multimédia
B Contenu Image d’engelure
multimédia
B Contenu Vidéo ou photo de manœuvre d’Allen
multimédia
B Examens Connaître l’indication de la réalisation d’anticorps antinucléaires

complémentaires (AAN) et capillaroscopie
Points clés : acrosyndromes

– Phénomène de Raynaud = acrosyndrome vasculaire le plus fréquent, 5 % de la
population générale
– Toujours rechercher des arguments en faveur d’un Raynaud secondaire
– Devant un Raynaud atypique : capillaroscopie + anticorps antinucléaires
– Phénomène de Raynaud : signe précoce et quasi constant de la sclérodermie
systémique
– Une érythermalgie peut révéler une hémopathie maligne
– Acrocyanose : acrosyndrome bénin, pas de bilan paraclinique
– Engelures : acrosyndrome trophique à caractère saisonnier, survenue par
poussées
– Ischémie digitale : urgence avec risque de nécrose digitale
Fig 16.1 : Classi cation des acrosyndromes
Phénomène de Raynaud
Dé ni on
•Acrosyndrome vasculaire paroxystique. C’est l’acrosyndrome le

plus fréquent.
•Prévalence de 5 % dans la population générale avec prédominance
féminine.
•Atteint principalement les doigts de la main, mais peut également
atteindre : oreilles, nez, orteils.
•Surtout déclenché par le froid, mais également par : humidité,

stress ou émotion.
Diagnos c posi f
•Diagnostic clinique (interrogatoire et photographies du patient).
•Phénomène de Raynaud = association de 3 phases successives :
Phase Durée Aspect clinique

Blanche Quelques minutes à quelques • Constante ++ (indispensable au
(syncopale) heures diagnostic)
• Doigts pâles et froids avec limite
nette
• Sensation de « doigts morts »,
hypoesthésie
Cyanique Quelques minutes • Coloration bleutée à violacée des
(asphyxique) doigts
• Inconstante
Rouge Quelques minutes • Recoloration avec doigts rouges et
(hyperhémique) douleurs
• Inconstante
Fig 16.2 : Phénomène de Raynaud (phase syncopale)

• Primitif/essentiel dans 90 % des cas (maladie de Raynaud) ou
secondaire dans 10 % des cas (syndrome de Raynaud
secondaire).
• Toujours rechercher des signes d’orientation entre un phénomène
de Raynaud primaire ou secondaire :
–Antécédents familiaux, âge de début, caractère uni- ou bilatéral,
symétrie.
–Facteurs déclenchants, profession et loisirs (microtraumatismes,
vibrations).
–Médicaments, toxiques, signes de maladies auto-immunes, terrain
vasculaire.
Maladie de
Syndrome de Raynaud
Raynaud
(secondaire)
(primitif)
• Femme • Homme ou femme, tout âge
(4F/1H), âge • Absence d’antécédents familiaux
Terrain < 40 ans
• Antécédents
familiaux
• Facteur • Peut être spontané
déclenchant • Unilatéral et/ou asymétrique
connu • Peut atteindre les pouces
• Atteinte • Facteur professionnel ou iatrogène possible
bilatérale et
Interrogatoire symétrique
• Pas d’atteinte
des pouces
• Succession
des trois
phases
• Absence de • Troubles trophiques (ulcération pulpaire, nécrose)
troubles • Signes de maladie systémique (lupus,
trophiques sclérodermie…) et/ou anomalie vasculaire (pouls
• Absence de non perçu, asymétrie tensionnelle)
signes de • Manœuvre d’Allen positive
connectivite
Examen clinique • Absence
d’anomalie
vasculaire
• Manœuvre
d’Allen
négative
(normale)
• Capillaroscopie • Capillaroscopie anormale
Examens
normale • AAN positifs (connectivite)
complémentaires
• AAN négatifs
•Phénomène de Raynaud primitif : concerne surtout la femme

jeune, diagnostic d’élimination (suivi > 2 ans sans argument pour
une cause secondaire), absence de complications.
•Phénomène de Raynaud secondaire : peut révéler une maladie
de système, une intoxication ou une maladie vasculaire :
–Cause iatrogène (bêtabloquants, ergot de seigle…), ou toxique
(cocaïne, amphétamines…)
–Cause systémique auto-immune : sclérodermie systémique,
lupus, dermatomyosite, connectivite mixte, syndrome de Goujerot-
Sjögren…
–Cause locorégionale : maladie professionnelle des engins
vibrants, anévrisme ulnaire, microtraumatismes, côte
surnuméraire…
–Cause vasculaire : syndrome du dé lé costoclaviculaire,
vascularite systémique (Horton, Takayasu, PAN…) ou maladie de
Buerger
Sclérodermie systémique
• Connectivite auto-immune : étiologie de Raynaud secondaire la plus fréquente.
• Phénomène de Raynaud presque constant (> 90 %), souvent précoce et révélateur.
• Autres signes cutanés à rechercher :
–Doigts boudinés, sclérodactylie
–Télangiectasies
–Hémorragies sous-unguéales
–Ulcérations digitales, cicatrices pulpaires rétractiles
–Calcinose sous cutanée
–Hippocratisme digital
• Capillaroscopie souvent anormale (méga-capillaires, anses capillaires raré ées)
• Anticorps antinucléaires positifs : anti-centromères ou anti-Scl70
• Examen clinique vasculaire essentiel : palpation des pouls, prise
de tension aux deux bras, auscultation vasculaire et manœuvre
d’Allen.
• Deux examens essentiels devant tout syndrome de Raynaud avec
signes atypiques à l’interrogatoire ou à l’examen clinique (sexe
masculin, âge > 40 ans, atteinte unilatérale et/ou des pouces,
signes trophiques…) :
–Capillaroscopie péri-unguéale
–Recherche d’anticorps anti-nucléaires (titrage et spéci cité)
• Acrosyndrome vasculaire paroxystique. Plus rare que le syndrome
de Raynaud.
• Lié à une vasodilatation artériolo-capillaire.
• Atteinte des extrémités avec pieds > mains.
• Forme idiopathique = érythermalgie, forme liée à une hémopathie
= érythromélalgie.
Diagnos c posi f
• Diagnostic clinique.
• Accès de rougeur et de chaleur des extrémités, douloureux et
calmés par le froid.
• Toujours rechercher une hémopathie sous-jacente (NFS,
plaquettes), surtout un syndrome myéloprolifératif (maladie de
Vaquez ou thrombocytémie essentielle).
Critères diagnostiques de l’érythermalgie
Critères majeurs Critères mineurs

• Évolution par crises. • Déclenchement par la chaleur, l’exercice,
• Douleurs, brûlures des l’orthostatisme.
extrémités. • Calmé par le froid et le repos.
• Rougeur pendant la crise. • Chaleur cutanée augmentée pendant la crise.
• Sensibilité à l’aspirine.
Acrocyanose
Dé ni on
• Acrosyndrome vasculaire permanent, lié à une microangiopathie
fonctionnelle.
• Touche la femme jeune (adolescence), et les sujets à faible
corpulence (dénutrition, trouble du comportement alimentaire…).
• Aucun bilan n’est nécessaire, diagnostic uniquement clinique.
Diagnos c posi f
•Atteinte bilatérale des extrémités (mains et pieds) qui sont froides,

moites avec une couleur bleue à violacée.
•Absence de phase syncopale (≠ Raynaud) et surtout, absence de
douleur.
•Peut s’associer à une hyperhidrose et/ou un livedo de stase.
•Favorisé par le froid et la déclivité.
Engelures
Dé ni on
•Acrosyndrome vasculaire trophique lié à une hypersensibilité au
froid.
•Lésions cutanées survenant après exposition au froid humide.
•Survenue saisonnière (automne, hiver) et récidivante chez la femme
jeune.
•Plus fréquent en cas d’acrocyanose.
Diagnos c posi f
•Macules érythémateuses puis maculo-papules violacées,
œdémateuses, bilatérales et symétriques, douloureuses et
prurigineuses lors du réchauffement.
•Distribution aux extrémités : face dorsale des orteils et des doigts,
bords latéraux des pieds, oreilles, nez…
•Les lésions peuvent devenir bulleuses ou s’ulcérer.
•Survenue par poussées avec régression en 2 à 3 semaines.
•  Des pseudo-engelures peuvent se voir dans le lupus ou certaines
hémopathies.
Fig 16.4 : Engelures

Ischémie digitale
Dé ni on
• Défaut de perfusion sanguine d’un doigt ou d’un orteil.
• Étiologie embolique (embolie cardiaque, athérome, cholestérol),
in ammatoire (vascularite), thrombotique (maladie de Buerger,
athérome…), compressive (compression mécanique) ou
microcirculatoire (sclérodermie, PAN…).
Diagnos c posi f
• Épisodes paroxystiques ou apparition progressive d’un orteil ou
doigt froid, cyanique ou blanc et douloureux avec temps de
recoloration pulpaire allongé.
•Évolue vers la nécrose digitale.

ou des ulcérations de la pulpe digitale.
•Peut s’associer à des hémorragies sous-unguéales en ammèche
Focus médecine interne :
éosinophilie (Item 218)
Généralités
Dé ni on
• Éosinophilie = polynucléaires éosinophiles (PNE) circulant dans le
sang > 0,5 g/L.
• Éosinophilie majeure (hyperéosinophilie) = PNE > 1,5 g/L.
Physiopathologie
• Les PNE jouent un rôle majeur dans la défense antiparasitaire et
les mécanismes allergiques.
• La cytokine majeure ayant un rôle de stimulation des PNE est
l’interleukine 5 (IL5) par stimulation lymphocytaire de type Th2.
• L’excès de polynucléaires éosinophiles est responsable d’une
toxicité tissulaire qui peut engager le pronostic vital : notamment
risque d’atteinte myocardique.
• Parmi les parasites, seuls les helminthes sont responsables
d’hyperéosinophilie (stimulation lors de la migration tissulaire) : les
protozoaires ne causent généralement pas d’hyperéosinophilie.
Diagnos c
• Une hyperéosinophilie à la NFS n’est jamais physiologique et doit
toujours être explorée.
• Une hyperéosinophilie doit faire rechercher des signes de gravité
pouvant mettre en jeu le pronostic vital :
Signes de gravité en cas d’hyperéosinophilie
• Un excès d’éosinophiles peut être responsable d’une

défaillance viscérale : respiratoire, neurologique ou
Lésions viscérales grave cardiaque.
en rapport avec les PNE • Une brose endomyocardique peut engager le pronostic
vital.
•  La gravité n’est pas liée au taux de PNE circulants.
• Syndrome d’invasion larvaire

• Syndrome d’hyperinfestation (anguillulose maligne après
mise sous corticoïdes)
Signes de gravité en • Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (avec
rapport avec l’étiologie atteinte pulmonaire ou myocardique)
• Syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse sévère
(DRESS syndrome) avec défaillance hépatique et rénale
• Hémopathie maligne
•Une hyperéosinophilie médicamenteuse doit faire surveiller le bilan

hépatique et le bilan rénal, même en l’absence de signe de
gravité.
•Devant une éosinophilie, toujours deux bilans simultanés : bilan de
gravité et bilan étiologique.
Étiologies
•Toujours rechercher les causes fréquentes et/ou graves :
Quatre causes principales d’éosinophilie

• Parasitose
• Atopie
• Hypersensibilité médicamenteuse
• Néoplasie (cancer solide ou hémopathie maligne)
•Le nombre de PNE peut donner une première orientation

diagnostique : certaines causes d’éosinophilie donnent toujours
une éosinophilie modérée < 1,5 g/L.
Causes d’éosinophilie < 1,5 g/L
• Atopie
• Insuffisance surrénale
• Tuberculose
• Connectivites
• Certaines parasitoses sans cycle tissulaire : oxyurose, tænia, hydatidose, anisakiase,
échinococcose alvéolaire
• Toute cause d’hyperéosinophilie majeure (> 1,5 g/L) peut également

donner une éosinophilie modérée : démarche étiologique
exhaustive.
• Étiologie médicamenteuse : tout médicament peut être
responsable d’éosinophilie, voire d’un DRESS. L’imputabilité est
parfois difficile à établir.
• Étiologie allergique : l’atopie peut être responsable d’une
éosinophilie modérée (généralement < 1 g/L). Le diagnostic repose
sur l’anamnèse (allergène identi é) et la positivité des tests
allergiques.
• Étiologie néoplasique :
–Lymphome de Hodgkin : à évoquer devant un prurit du sujet
jeune
–Lymphome T cutané (syndrome de Sézary)
–Leucémie aiguë, syndrome myéloprolifératif
–Syndrome paranéoplasique (cancer solide)
• Étiologies parasitaires : le principal élément d’orientation est la
notion de voyage hors de la France métropolitaine.
Patient ayant séjourné en zone tropicale (éosinophilie variable)
Parasitose Signes d’appel Examen diagnostic

• Digestive : diarrhée, • Examen parasitologique des
hépatosplénomégalie selles et/ou sérologie
Bilharziose
• Urinaire : hématurie • Examen parasitologique des
urines et/ou sérologie
Filariose • Atteinte cutanée (œdèmes de • Recherche de micro laires
Calabar, nodules sous-cutanés) dans le sang et/ou le derme
• Atteinte oculaire
• Troubles digestifs • Examen parasitologique des
Anguillulose
• Larva currens cutanée selles

Ascaridiose
• Syndrome de Löffler selles

Ankylostomose
• Anémie par carence martiale selles
Patient n’ayant pas séjourné en zone tropicale

Parasitose Signes d’appel Examen diagnostic
ÉOSINOPHILES < 1,5 G/L
Oxyurose • Prurit anal Scotch test
Tænia • Troubles digestifs (inconfort Recherche d’anneaux dans les
digestif) selles
Hydatidose • Hépatomégalie (kystes Sérologie
hépatiques)
Anisakiase • Troubles digestifs Sérologie
Myiase • Furonculose Sérologie + examen du furoncle
Échinococcose • Troubles respiratoires Sérologie
ÉOSINOPHILES > 1,5 G/L
Toxocarose • Prurit Sérologie
• Signes digestifs et/ou
respiratoires
Distomatose • Angiocholite (ictère fébrile) Sérologie
Trichinellose • Fièvre, œdèmes, myalgies Sérologie
•Principales étiologies systémiques :

–Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA)
–Maladie des emboles de cholestérol
–Pemphigoïde bulleuse
–Connectivites (polyarthrite rhumatoïde)
–Autres
Granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA)
• Vascularite des petits vaisseaux liée aux ANCA
• Altération de l’état général associé à un asthme tardif
• Atteinte neurologique à type de mononeuropathie unique ou multiple
• Atteinte cardiaque (facteur pronostique majeur) et rénale (GNRP)
• Syndrome in ammatoire associé à une hyperéosinophilie souvent > 1,5 g/L
• p-ANCA anti-MPO (30-40 %)
• In ltrats pulmonaires (radiographie thoracique et TDM thoracique)
• Éosinophilie inexpliquée : syndrome hyperéosinophilique

essentiel (SHE) à évoquer devant une hyperéosinophilie chronique
(> 6 mois) sans autre cause retrouvée
Bilan de première inten on d’une éosinophilie (non

consensuel)
Bilan de 1re intention devant une éosinophilie
• NFS, plaquettes et frottis sanguin
• Bilan rénal (ionogramme, créatininémie, CPK) et hépatique (transaminases)
• Examen parasitologique des selles (à 3 reprises)
• Sérologie toxocarose et distomatose systématique
• Autres sérologies orientées par les voyages et les points d’appel cliniques
• ECG (retentissement cardiaque)
330 – Prescription
et surveillance des classes
de médicament
les plus courantes :

AINS et corticoïdes
Objectif
Connaître le bon usage des principales classes thérapeutiques : anti-
in ammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

A Prise en Anti-in ammatoires non stéroïdiens et corticoïdes par voie générale (ou
charge locale) : connaître les mécanismes d’action, indications, effets
secondaires, interactions médicamenteuses, modalités de surveillance
et principales causes d’échec
Seuls les cor coïdes et AINS par voie générale seront traités dans ce chapitre
Points clés : anti-in ammatoires non stéroïdiens (AINS)

– Les AINS inhibent le métabolisme des prostaglandines par leur effet sur COX1 et
COX2.
– Action antipyrétique, antalgique, anti-in ammatoire et antiagrégante.
– Risque digestif : coprescription d’IPP en cas de facteurs de risque d’ulcère.
– Risque cardiovasculaire : éviter l’association à l’aspirine.
– Risque rénal : éviter les AINS en cas de facteur de risque d’insuffisance rénale.
– Risque allergique : contre-indication en cas de manifestation allergique.
– Risque infectieux : éviter en cas d’infection virale ou bactérienne.
– Toujours peser la balance béné ce risque de la prescription.
Points clés : corticoïdes

– Action anti-in ammatoire, antalgique, immunosuppressive et anti-allergique.
– Risque plus important en cas de corticothérapie prolongée.
– Aucune contre-indication absolue à l’instauration d’une corticothérapie.
– Déparasitage en cas d’antécédent de voyage tropical même ancien (risque
d’anguillulose maligne).
– Surveillance métabolique accrue en cas de corticothérapie prolongée.
– Importance de la prévention de l’ostéoporose cortisonique.
– Jamais d’arrêt brutal d’une corticothérapie prolongée.
– Causes d’échec : mauvaise observance, mauvais diagnostic, corticorésistance.
Anti-In ammatoires Non Stéroïdiens (AINS)

Mécanismes d’ac on
• Inhibition de la synthèse des prostanoïdes et leurs dérivés par
blocage des enzymes cyclooxygénases (COX1 et 2). Prostanoïdes
(thromboxane et prostaglandines) issus des phospholipides
membranaires.
COX1 COX2
Distribution Constitutive et ubiquitaire Inductible en cas d’in ammation
tissulaire
Protection gastrique et perfusion Libération de PG in ammatoires ( èvre,
Mécanisme
rénale, effet proagrégant douleur…), cicatrisation, effet
d’action
plaquettaire, vasoconstriction antiagrégant et vasodilatateur
Effet Effet antiagrégant plaquettaire Effet anti-in ammatoire et antipyrétique

clinique de Risque ulcérogène et Risque pro-thrombotique
l’inhibition hémorragique
• Propriétés thérapeutiques des AINS :

–Action antipyrétique, antalgique (douleur aiguë et chronique), et
anti-in ammatoire à forte dose.
–Action antiagrégante à faible dose.

•Sélectivité pharmacologique différente pour les COX :
Anti-COX1 préférentiel • Aspirine faible dose (antiagrégant), indométacine, piroxicam

Anti-COX2 préférentiel • Méloxicam
Anti-COX2 sélectif • Coxibs (célécoxib) et diclofénac

Anti-COX1 et COX2 • Ibuprofène, kétoprofène, aspirine forte dose
•Voie d’administration : per os, intraveineuse, intramusculaire ou

rectale.
Indica ons
•Douleurs nociceptives aiguës (lumbago, coliques néphrétiques,
céphalées, péricardite aiguë…) ou chroniques (douleurs du
cancer, rhumatismes in ammatoires, connectivites).
E ets indésirables
•Mêmes effets indésirables théoriques pour tous les AINS :
dépendent du terrain, de la posologie, des interactions
médicamenteuses et de la durée du traitement.
• Dyspepsie et douleur abdominale (résolutives à l’arrêt de

Risque gastro- l’AINS)
intestinal • Ulcère gastro-duodénal (moins fréquents avec les coxibs)
• Perforation ou hémorragie digestive
• Risque de thrombose artérielle (surtout coxibs et diclofénac)
Risque
• Insuffisance cardiaque
cardiovasculaire
• Hypertension artérielle
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
Risque rénal • Insuffisance rénale chronique (GEM, NTIC)
• Rétention hydrosodée (HTA, œdèmes)
• Toxidermie (allant de l’éruption bénigne au syndrome de Lyell)
Risque allergique
• Bronchospasme (surtout si antécédent d’asthme)
Autres risques • Cytopénies (agranulocytose, thrombopénie)
• Hépatite
• Fermeture prématurée du canal artériel (chez le fœtus)
• Aggravation d’une infection virale ou bactérienne
Contre-indica ons
• Principales contre-indications des AINS :
–Allergie aux anti-in ammatoires non stéroïdiens
–Insuffisance rénale, hépatique ou cardiaque sévère
–Ulcère gastro-duodénal évolutif, antécédent d’ulcère ou
d’hémorragie digestive récidivante
–Asthme et syndrome de Fernand-Widal
–Grossesse (> 24 SA pour la plupart des AINS, toute la grossesse
pour les coxibs)
–Allaitement
–Maladies à risque hémorragique (hémophilie, PTI…)
–Antécédents cardiovasculaires artériels (AVC, AIT, AOMI…) pour
coxibs et diclofénac
Interac ons médicamenteuses

• Interactions à risque hémorragique (ulcère et hémorragie
digestive) :
–Ne pas associer deux AINS ensemble.
–Ne pas associer les AINS aux traitements antiagrégants,
anticoagulants et aux antidépresseurs ISRS.
–Ne pas associer les AINS aux corticoïdes.
• Interactions à risque rénal (insuffisance rénale aiguë,
hyperkaliémie) : ne pas associer les AINS aux diurétiques, IEC,
ARA2, et au lithium.
Prescrip on et surveillance
■Principes généraux de bonne u lisa on

•Toujours évaluer la balance béné ce-risque d’une prescription
d’AINS (recherche des facteurs de risque digestifs, rénaux et
cardiovasculaires, interactions…).
•Utiliser les AINS pendant la durée la plus courte possible à la
dose minimale efficace.
•Utiliser des alternatives antalgiques en cas de risque (analgésie

multimodale).
•Informer le patient des principaux risques, éviter l’automédication.
■Modalités de prescrip on spéci ques
• Prescription d’IPP en cas de facteurs de risque de complications

digestives (ou avis spécialisé si risque trop important) :
–Âge > 65 ans
Risque gastro-
–Antécédent d’ulcère ou d’hémorragie digestive
intestinal
–Association aux corticoïdes, anticoagulants, antiagrégants
• Éviter la prescription d’AINS en cas de MICI ou d’antécédent de
diverticulite.
• Éviter les AINS chez un patient sous traitement antiagrégant.
Risque
cardiovasculaire • Pas de coxibs ou de diclofénac si antécédent d’AVC, AIT, AOMI,
cardiopathie ischémique ou insuffisance cardiaque.
• Éviter les AINS en cas de facteur de risque d’insuffisance rénale :
–Sujet âgé
–Déshydratation, hypovolémie
–Prise de médicament bloqueur du SRAA
Risque rénal
–Insuffisance cardiaque
• Surveillance de la fonction rénale et PA en cas de traitement
prolongé.
• Surveillance de la lithémie en cas de traitement par lithium.
Risque • Arrêt du traitement en cas de manifestation cutanée même bénigne.

allergique • Apprentissage des signes cutanés devant faire consulter.
• Pas de prise d’AINS en cas d’infection virale (varicelle, infection ORL)
Autres risques
ou bactérienne (érysipèle).
Corticoïdes
Mécanismes d’ac on
• Anti-in ammatoires stéroïdiens = dérivés des hormones produites
par la glande surrénale (glucocorticoïdes).
• Propriétés thérapeutiques : action anti-in ammatoire et
antalgique (en cas d’in ammation), effet immunosuppresseur et
anti-allergique (à posologie élevée).
• Corticothérapie systémique : voie orale ou intraveineuse.
• Arrêt brutal possible en cas de traitement court, mais nécessité de
décroissance progressive en cas de traitement long (risque
d’insuffisance corticotrope).
Indica ons
• Corticothérapie courte : rhumatisme in ammatoire en poussée,
décompensation respiratoire (asthme ou BPCO).
• Corticothérapie prolongée : traitement d’attaque et d’entretien dans
les connectivites, vascularites, les affections in ammatoires,
maladies auto-immunes…
E ets indésirables
• Dépendent du terrain, de la posologie et de la durée du traitement.
• Corticothérapie courte :
–Déséquilibre d’un diabète préexistant
–Décompensation de pathologie psychiatrique
–Hypertension artérielle
–Anguillulose maligne
–Hypokaliémie avec troubles du rythme (bolus de
méthylprednisone)
• Corticothérapie prolongée :
Risque • Augmentation du risque d’infection bactérienne (tuberculose, sepsis),

infectieux parasitaire (anguillulose maligne, pneumocystose) et virale (herpès)
Risque • Hypertension artérielle
cardiovasculaire • Décompensation d’insuffisance cardiaque
• Rétention hydrosodée (œdèmes)

Risque rénal
• Hypokaliémie
• Ulcère gastro-duodénal, hémorragie digestive
Risque digestif • Stéatose hépatique
• Perforation de diverticule sigmoïdien, diverticulite
• Hypercorticisme (syndrome de Cushing)

–Obésité faciotronculaire, prise de poids
–Intolérance au glucose
Risque
–Atrophie cutanée, retard de cicatrisation
métabolique et
endocrinien –Amyotrophie proximale, ruptures tendineuses, myopathie
• Diabète (déclenchement ou décompensation)
• Hyperlipidémie
• Aménorrhée, impuissance, retard de croissance (enfant)
• Insomnie, excitation psychomotrice
Risque neuro-
psychique • Décompensation d’un trouble de l’humeur (dépression, accès
maniaque)
• Cataracte sous capsulaire postérieure
Risque oculaire
• Glaucome
• Ostéoporose cortico-induite (surtout trabéculaire)
Risque osseux
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
• Insuffisance corticotrope (à partir de < 5 mg d’équivalent
prednisone) :
–Asthénie, hypotension, nausées, vomissements
Risque à l’arrêt –Douleurs abdominales, èvre
–Troubles psychiques
• Syndrome de sevrage
• Rechute de la maladie
Contre-indica ons
•Pas de contre-indication absolue à une corticothérapie
générale.
–Infections : éviter les corticoïdes en cas d’infection non contrôlée
(infection herpétique, zona, infection bactérienne…) mais
prescription possible dans certains cas selon la balance béné ce
risque (méningite bactérienne)
–Grossesse : pas de tératogénicité, utilisation possible pendant la
grossesse mais avec surveillance accrue et utilisation de la dose
minimale efficace
–Allaitement : possible, mais éviter si corticothérapie à forte dose
Prescrip on et surveillance
Bilan pré-thérapeutique avant une corticothérapie prolongée
• Recherche de facteurs de risque métaboliques, cardiovasculaires, digestifs

• Recherche de risque d’anguillulose maligne (voyages même anciens, voire parasitologie
des selles)
• Mesure du poids et de la PA
• Bilan biologique : NFS, ionogramme, EAL, glycémie à jeun, 25-OH-vitamine D
• Recherche de foyers infectieux latents (BU, panoramique dentaire)
• ECG (si facteurs de risque cardiovasculaires)
• Ostéodensitométrie (si dose > 7,5 mg pendant ≥ 3 mois)
• Non consensuel : recherche de tuberculose latente (radiographie, IDR/IGRA)
• Mesures associées et surveillance en cas de corticothérapie

prolongée : importance de l’éducation thérapeutique.
• Déparasitage en cas de risque d’anguillulose maligne

(ivermectine).
• Vaccination antigrippale annuelle + vaccination anti-
Risque infectieux pneumococcique.
• Contre-indication des vaccins vivants si dose > 10 mg/jour.
• Recherche d’infection devant toute èvre ( polynucléose
neutrophile normale sous corticothérapie).
• Sevrage tabagique.
Risque • Dépistage d’une hypertension artérielle.
cardiovasculaire • Régime limité en sel (pas de régime hyposodé).
• Activité physique régulière.
• Supplémentation potassique selon la kaliémie.

Risque rénal
• Surveillance clinique (poids, œdèmes, PA).
Risque digestif • Pas d’association aux anti-in ammatoires non stéroïdiens.

traumatisme
• et âge < 70 ans
• et T-score > - 2,5
Femmes non • Pas d’indication systématique à un traitement

ménopausées et • Indication au cas par cas selon les facteurs de risque et les
hommes < 50 ans antécédents de fracture ostéoporotique
Principales causes d’échec

Principales causes d’échec d’une corticothérapie
• Mauvaise observance du traitement

• Mauvais diagnostic (maladie non corticosensible)
• Corticorésistance (nécessité d’ajout d’immunosuppresseurs)
Liste des abrévia ons u lisées dans

l’ouvrage
– AAN : anticorps antinucléaires
– ACG : artérite à cellules géantes
– AEG : altération de l’état général
– AINS : anti-in ammatoire non stéroïdiens
– ALD : affection longue durée
– AMM : autorisation de mise sur le marché
– AOD : anticoagulant oral direct
– ARA2 : antagoniste du récepteur de l’angiotensine 2
– AVK : anti-vitamine K
– BAT : biopsie de l’artère temporale
– BGN : bacille gram négatif
– BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires
– BHR : bactérie hautement résistante
– BMR : bactérie multirésistante
– BNP : brain natriuretic peptid
– BU : bandelette urinaire
– C3G : céphalosporine de 3e génération
– CBP : cholangite biliaire primitive
– CMR : centre de compétences maladies rares
– CPK : créatine phosphokinase
– CRMR : centre de référence maladies rares
– DICS : dé cit immunitaire combiné sévère

– DICV : dé cit immunitaire commun variable
– DIP : dé cit immunitaire primitif
– DMARD : disease mody ng anti-rheumatic drug
– DRESS : drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
– EAL : exploration d’une anomalie lipidique
– ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine
– ECBC : examen cytobactériologique des crachats
– ECBU : examen cytobactériologique des urines
– EFR : exploration fonctionnelle respiratoire
– EN : érythème noueux
– ETT : échographie transthoracique
– FR : facteur rhumatoïde
– EPS : électrophorèse des protéines sériques
– FP : èvre prolongée
– FSMR : lière santé maladie rare
– GEM : glomérulonéphrite extramembraneuse
– GEPA : granulomatose éosinophilique avec polyangéite
– GPA : granulomatose avec polyangéite
– GRIO : groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses
– HBPM : héparine de bas poids moléculaire
– IDR : intradermoréaction
– IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion
– IFD : immuno uorescence directe
– IFI : immuno uorescence indirecte
– IPP : inhibiteurs de la pompe à protons
– ISRS : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine
– JAKi : inhibiteurs de kinase JAK

– LB : lymphocyte B
– LBA : lavage broncho-alvéolaire
– LT : lymphocyte T
– LLC : leucémie lymphoïde chronique
– LS : lupus systémique
– MAI : maladie auto-immune
– MAT : microangiopathie thrombotique
– MICI : maladie in ammatoire chronique de l’intestin
– MGUS : monoclonal gammapathy of undetermined signi cance
– MTX : méthotrexate
– OGE : organes génitaux externes
– PAN : périartérite noueuse
– PBR : ponction biopsie rénale
– PEMR : plateforme d’expertise maladie rare
– PIC : pneumopathie interstitielle commune
– PID : pneumopathie interstitielle diffuse
– PINS : pneumopathie interstitielle non spéci que
– PNE : polynucléaire éosinophile
– PNN : polynucléaire neutrophile
– PPR : pseudo-polyarthrite rhizomélique
– PTI : purpura thrombopénique immunologique
– RCP : réunion de concertation pluridisciplinaire
– SAA : sérum amyloïde A
– SAPL : syndrome des antiphospholipides
– SARM : staphylococcus aureus résistant à la méticilline
– SNC : système nerveux central
– SNP : système nerveux périphérique

– TEP : tomographie par émission de positon
– VS : vitesse de sédimentation

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Sommaire

transversalité et son exhaustivité. Pour la préparation de l’EDN, elle

Je tiens à remercier grandement Mateo Merin, à la fois pour sa

relecture attentive de tous les chapitres de cet ouvrage et ses

■Liste des abrévia ons u lisées dans l’ouvrage

Rang Rubrique Intitulé

B Dé nition Connaître l’organisation des soins des maladies rares en

B Étiologie Connaître quelques maladies rares parmi les plus fréquentes

Points clés : maladies rares

•Évoquer une maladie rare devant :

et le diagnostic de la maladie. Très variable, en moyenne de 1 an et

Rang Rubrique Intitulé

B Éléments Connaître les mécanismes aboutissant à l’in ammation et les

A Diagnostic positif Connaître les signes cliniques d’in ammation et leurs

A Diagnostic positif Connaître les principaux marqueurs biologiques d’un

B Diagnostic positif Connaître les mécanismes et les causes d’un syndrome

A Étiologie Connaître les principales étiologies

Amines vasoactives préformées Vasodilatation et effet nociceptif

• Elle se déroule en trois phases :

1. Initiation 2. Ampli cation 3. Résolution

■Manifesta ons biologiques

–Monocytose et éosinopénie (en faveur d’une cause bactérienne).

Les protéines de l’in ammation

À évoquer devant une diminution de l’haptoglobine alors que les

•La vitesse de sédimentation (VS) est un marqueur peu spéci que

VS élevée sans syndrome in ammatoire Syndrome in ammatoire à VS normale

Gammapathie monoclonale (myélome) Hémoconcentration

•Les protéines in ammatoires ayant des cinétiques différentes, il peut

•Elle peut également montrer certaines anomalies en cas

une hémopathie maligne (apparition d’un pic monoclonal).

Protéines analysées : EPS normale

Fig 3.1 : EPS normale

Fig 3.2 : Syndrome in ammatoire à l’EPS

Fig 3.3 : Hypergammaglobulinémie polyclonale

Fig 3.4 : Hypogammaglobulinémie

Rang Rubrique Intitulé

A Dé nition Connaître les différences entre dé cit immunitaire acquis et

B Prévalence, Savoir qu’un dé cit immunitaire primitif (DIP) peut se révéler à

A Diagnostic positif Savoir quand évoquer le diagnostic de dé cit immunitaire chez

A Diagnostic positif Connaître les signes d’appel évocateurs d’un dé cit

A Diagnostic positif Connaître les complications des traitements

B Contenu Électrophorèse des protides sériques :

B Examens Connaître les examens de première intention pour explorer

Points clés : dé cit immunitaire

– Hypogammaglobulinémie (< 5 g/L) : toujours rechercher une cause secondaire

Dé cit immunitaire : généralités

Causes Dé cit en IgA Dénutrition, diabète, alcool, insuffisance rénale,

• Antécédents familiaux de dé cit immunitaire connu

■Signes cliniques évocateurs

•Signes cliniques d’un dé cit immunitaire = signes liés à la perte de

–Altération de la lutte anti-tumorale = fréquence accrue des

Dé cit de l’immunité innée

Principales • Agranulocytose médicamenteuse

Dé cit de l’immunité cellulaire

Autres signes • Syndromes malformatifs

Principales • Dé cit immunitaire combiné sévère (DICS)

Dé cit de l’immunité humorale

Principales • Agammaglobulinémie de Bruton (absence totale de LB)

Principales étiologies • Drépanocytose

–Chez l’enfant, un retard de croissance staturo-pondéral peut

• Une lymphopénie doit faire évoquer un dé cit

Anomalies du • La présence de corps de Howell-Jolly sur un frottis sanguin doit faire

Complications des traitements