2.4.

Irradiation des opérateurs

Les travailleurs utilisant ou proches des sources des rayonnements subissent une irradiation, le
plus souvent minime s'ils se conforment aux règles de radioprotection. Cependant certains
prennent des libertés avec ces règles. Inversement la crainte des "rayons" en conduit d'autres à
des précautions excessives et inutiles.

2.4.1. Les sources de rayonnement diffusé

L'irradiation peut être directe, lorsque'une partie du corps est placée dans le faisceau, ou
indirecte par le rayonnement diffusé.

Le rayonnement diffusé est créé par l'interaction entre un rayonnement X et la matière

rencontrée. On distingue un rayonnement diffusé primaire, dû à l'interaction du faisceau
primaire avec l'objet principal et des rayonnements diffusés secondaires résultant des
interactions du rayonnement diffusé primaire.

La matière rencontrée diffusante peut être constituée :

- soit des moyens de collimation réduisant le champ irradiant,

- soit de l'objet étudié lui-même,

- soit des accessoires associés, table radiologique, ou mur de la pièce.

L'importance du rayonnement diffusé est liée à :

- l'énergie et l'intensité du rayonnement primaire ou du rayonnement secondaire (kV, mAs,

distance foyer-zone d'entrée),

- à la surface de la zone irradiée,

- à la distance de la zone irradiante du point de mesure (carré de la distance).

Ainsi l'irradiation d'un opérateur est particulièrement importante lorsque l'on est proche du
côté de la zone d'entrée du faisceau, d'un objet épais, d'un champ large, situé trop près du
foyer radiogène.

Le tube radiogène émet des rayonnements à travers sa gaine de protection, mais de manière
tellement atténuée qu'elle doit être considérée comme nulle : le maximum admis est 1 mGY
par heure à 1 mètre pour un tube travaillant au maximum de son kilovoltage

2.4.2. Classification des locaux

Les locaux de radiodiagnostic sont divisés en trois catégories :

- zone contrôlée où l'on peut être en vue directe du rayonnement (salles radio),

- zone surveillée où se tiennent les personnels à l'abri des rayonnements directs, à l'abri
derrière une protection réglementaire fixe (les couloirs d'accès aux salles de radio sont zones
surveillées).

Il existe une ambiguïté sur le statut du poste de commande ; les limites dans la zone contrôlée
sont mal définies et leur accès nécessite de traverser la zone contrôlée, il est habituel de les
considérer comme zone contrôlée.

En médecine et industrie nucléaire, les locaux sont distribués en zones successives

correspondant à des risques et une surveillance croissante (du bleu au vert, jaune, orange et
rouge).

2.4.3. Réglementation de la radioprotection

L'industrie et la recherche nucléaire et surtout l'irradiation médicale ont obligé à la mise en

place de réglementations complexes dont les bases ont une valeur internationale avec des
applications nationales ou européennes.

"Les mesures destinées à assurer la radioprotection en milieu hospitalier font l'objet d'une
réglementation abondante ..... " (circulaire du ministère de la santé du 3/8/87).

2.4.3.1. Homologation des matériels de radiodiagnostic

Nos citerons les textes majeurs et récents sans prétendre être complets.
2.4.3.1.1. Procédure d'homologation

Arrêté du 9/12/82 (JO 5/1/83) + Circulaire du 20/4/86 (JO 25/5/86).

Concerne générateur et couple tube + gaine et s'applique à l'état initial et non à l'évolution des
matériels ; ces éléments ne peuvent être agréés que 25 ans pour l'usage médical.
2.4.3.1.2. Installations de radiodiagnostic

Des normes diverses fixent les conditions d'installation des matériels et des locaux sur le plan
électrique et de radioprotection.

L'installateur, enregistré obligatoirement au SCPRI, engage sa responsabilité lors de

l'installation de matériels et doit fournir les documents légaux.
2.4.3.1.3. Agrément des installations

Arrêté du 23/4/69 modifié le 10/10/77.

Le directeur des Affaires Sanitaires et Sociales délivre un numéro d'agrément après remise par
l'exploitant d'un dossier qui sera retransmis au SCPRI.

Cet agrément définit le type de matériel utilisé (ce descriptif utilise des termes simplifiés par
rapport au texte réglementaire).
Catégorie A : radioscopie seule, réservée aux services de pneumologie et cardiologie ;

B : radiographie des membres et parties molles exlusivement minimum de 105 KV et 30 mA ;

C : minimum de 105 KV et 100 mA : membres, squelette et organes thoraciques ;

D : > 105 KV et >= 200 mA : tout le radiodiagostic ;

E : radiographie dentaire (quelques restrictions d'emploi pour les dentistes) ;

F : radiophotographie exclusive (appareils spécialisés à miroirs utilisés pour les poumons de

dépistage) ;

M : Scanographie ;

N : Mammographie ;

Chaque année, l'installation doit être contrôlée sur le plan électrique et radiologique par le
SCPRI, qui délègue à un organisme spécialisé.

2.4.3.2. Radioprotection des personnes

Deux textes récents et importants :

- décret 86-103 du 2 octobre 1986 (JO 12/10/86) : définition de la personne com-pétente et

des analyses de postes de travail ;

- décret 88-521 du 18 avril 1988 (JO 6/5/88) : définition des limites de doses des personnels
exposés.

Mais des textes supplémentaires sont fréquemment publiés pour ajout ou correction. A titre
d'exemple, pour l'année 1987, cinq arrêtés avaient été publiés ; pour plus de rensei-gnement
sur l'état actuel et en cas de problème, il est bon de se renseigner auprès du médecin du travail
ou des administratifs.
2.4.3.2.1. Classification des personnels (18/4/88)

- Si l'exposition risque de dépasser 1/10 de la DMA annuelle :

- Catégorie A : (anciennement Directement Affecté à des Travaux sous Rayonnements =

DATR) : si les conditions risquent de dépasser 3/10 de la DMA).

- Catégorie B : (non DATR) : aucun risque de dépasser 3/10 de cette dose.

Ces deux catégories sont soumises à une surveillance particulière, la classification étant sous
la responsabilité de l'employeur.

- Si la dose ne risque pas de dépasser 1/10 (celle du public), aucune surveillance particulière.
Par ailleurs, les étudiants (hospitaliers) ou apprentis, ou femmes enceintes sont soumises à une
surveillance et à des doses spécifiques.
2.4.3.2.2. Personne compétente

Dans les établissements hospitaliers une personne compétente, non obligatoirement chef de
service, est désignée par l'employeur ; elle doit justifier d'une formation à la radioprotection.

Ce peut être :

- médecin nucléaire, physicien de radiothérapie ou médecine nucléaire ;

- radiologue, ou manipulateur de radiodiagnostic, ayant suivi une formation spécifique dans

un établissement différent de celui où il exerce son activité.

- ingénieur biomédical ou physicien d'hôpital

2.4.3.2.3. Analyse de poste et règlement intérieur

Le contenu de cette analyse de poste (D. oct. 1986) est laissé assez flou, vraisem-blablement
pour s'adapter à toute situation.

La circulaire d'août 87 rappelle la nécessité d'afficher le règlement intérieur corres-pondant à

l'art. 20 d'oct 86.

Cette analyse de poste pourra être préparée avec le médecin du travail de l'établissement et les
opérateurs de la salle de radiologie eux-mêmes. On peut admettre que l'analyse de poste
contient les élément suivants :

- descriptif des locaux et du matériel (nécessaire à l'agrément) ;

- descriptif quantitatif de l'activité, type et nombre d'actes radiologiques (ces données sont
connues en services de radiologie, parfois négligées en bloc opératoire, centre dentaire ou
autres lieux où la radio n'est qu'un outil mal maîtrisé) ;

- état actuel du matériel relevé dans le rapport annuel établi obligatoirement par l'organisme
de contrôle technique.

- conditions de travail du personnel, position dans la pièce pendant le passage des rayons X,
résultats globaux des dosifilms réglementaires,

- recommandations sur le travail dans les locaux contrôlés : position des divers accessoires,
position des personnels, paramètres radiologiques, etc...

Un résumé de ces données est le règlement intérieur et contient :

- nom du médecin chargé des examens médicaux,

- personne compétente,

- zones contrôlée et surveillée,

- dispositions spécifiques et aussi les consignes de sécurité, les conditions de port du dosifilm
(code du travail).
2.4.3.2.4. Remise d'une notice d'information (art. 19 d'oct. 86)

L'employeur doit organiser avec le comité d'hygiène et sécurité hospitalier (CHSP) la

formation des personnels à la radioprotection.

Il doit remettre une notice écrite à tout travailleur (cat. A ou B) l'informant :

- sur les dangers du travail et du poste de travail,

- les moyens mis en oeuvre pour les prévenir,

- les méthodes de travail offrant les meilleures garanties de sécurité.

Ces éléments peuvent être trouvés dans un document spécifique : "La radioprotection en
milieu hospitalier" publié par le comité d'éducation pour la santé du ministère de la santé et
complété par l'analyse de poste.

Attention : ce cours vise à faire comprendre l'esprit de textes de plusieurs dizaines de pages ;
une part d'interprétation personnelle peut intervenir ; un retour à l'ensemble des textes officels
s'impose avant toute utilisation pratique.

2.4.4. Doses maximales admissibles (DMA)

2.4.4.1. Les limites d'exposition

Les limites d'exposition externe pour les personnels classés en catégorie A dans des
conditions normales de travail, à l'exclusion de toute exposition interne sont :

Sur un an Sur trois mois

Dose maximale en 0,05 Sv 30 mSv
profon-deur (main/pied
exclus)
Cristallin 0,15 Sv 90 mSv
Peau 0,5 Sv 0,3 Sv
Mains, Avant-bras
Pieds, Chevilles 0,5 Sv 0,3 Sv

Tableau 10

(pour mémoire 0,05 Sv = 5 rem)

Soit 6/10 DMA annuel pour trois mois ocnsécutifs. Il est évident qu'une dose élevée atteinte
en trois mois doit entraîner des modifications de conditions de travail telles que la limite
annuelle ne soit pas atteinte.
Le seuil de sensibilité des dosifilms photographiques est 20 mrem ou 0,2 mSv soit 1/20 de la
limite admise pour un mois (50mSv/12), ce qui signifie qu'un dosifilm donnant une réponse 0,
peut avoir été légèrement exposé.

Les résultats des dosifilms sont adressés au médecin du travail et les résultats appartiennent au
domaine confidentiel connu par médecin du travail et travailleur ; la personne compétente est
prévenue des anomalies, mais n'est pas destinataire de ce document.

2.4.4.2. Conditions particulières

Femmes en âge de procréer : l'équivalent de dose en profondeur pour trois mois ne doit pas
dépasser 1/4 de la DMA annuelle soit 12,5 mSv.

Femmes enceintes : dès qu'une grossesse a été déclarée, l'exposition abdominale accu-mulée
entre ce moment et l'accouchement doit être aussi réduite que possible et ne pas dépasser 10
mSv.

Étudiants hospitaliers, élèves manipulateurs et apprentis : la limite ne doit pas dépasser 3/10
des limites définies pour l'ensemble des travailleurs.

2.4.4.3. La radioprotection

Elle répond aux mêmes règles pour les travaux avec les radioéléments ou l'industrie avec les
notions supplémentaires de :

- situation inhabituelle où des doses pour un an ou pour une vie entière sont fixées,

- des expositions d'urgence,

- des accidents d'exposition.

Ces notions répondent à des problèmes particuliers qui n'existent pas avec les rayons X (on
peut toujours couper une émission de RX lors d'une intervention de sauvetage ou de
dépannage).

2.4.5. Conditions pratiques

Jusqu'en 1956, la doctrine officielle négligeait la radioprotection ; les salles de radiologie ne

disposaient pas de paravents plombés, les maladies professionnelles pour radiodermite étaient
nombreuses.

Actuellement en France, la protection des personnels est généralement bonne, tant dans les
moyens fournis que dans les comportements. Les personnels paramédicaux travaillant en
radiologie sont bien protégés. Les médecins radiologues faisant une activité sous scopie
intensive (vasculaire ou interventionnelle), s'ils respectent les règlements, n'attei-gnent pas les
limites admises. Seuls les cardiologues respectant ces règles, ayant une activité intense (500
coronarographies par an ou plus), certains orthopédistes ou gastro-endoscopistes peuvent
atteindre ces limites (peau, cristallin, thyroïde). Ces conditions semblent satisfaisantes,
comparées à certains pays voisins où les manipulateurs ou médecins sont plus directement
exposés et portent chaque jour continûment un tablier de plomb.
2.4.6. La pratique quotidienne en radiodiagnostic

La radioprotection est un état d'esprit ; c'est un comportement face à des règlements mais
souvent aussi à des craintes plus ou moins justifiées. Ce texte envisage quelques problèmes
courants que l'on peut rencontrer.

Le manque de connaissances techniques élémentaires, une pratique imprécise ou négligée par

des opérateurs non formés, et soit une négligence soit une exagération utilitaire des conditions
de travail dominent ce sujet. Il est bon d'exposer quelques problèmes pratiques et quelques
solutions proposées.

Les réflexions suivantes relèvent du domaine de la physique, de la pratique médicale, d'une

courte pratique de personne compétente en radiodiagnostic.

2.4.6.1. Rayonnement diffusé

2.4.6.1.1. Géométrie du faisceau

Le point d'entrée du faisceau est la zone principale d'irradiation secondaire, puisque c'est en ce
point qu'est la plus forte intensité du rayonnement, alors qu'au point de sortie l'intensité du
faisceau est très atténuée.

L'irradiation reçue par le visage d'un opérateur situé près du malade est maximale dans la
disposition tube au-dessus de la table, minimale lorsque l'ampli de luminance est ampli au
dessus de table (arceau de vasculaire) ; donc en règle la scopie radiologique doit être faite
ampli au-dessus du malade, puisque visage et cristallin doivent être mieux protégés.
2.4.6.1.2. Constantes

L'atténuation est moindre à haute tension, c'est-à-dire que pour une épaisseur identique le
rayonnement transmis est plus élevé ; le rapport rayonnement absorbé / rayonnement transmis
est plus bas à haute tension. Mais à haute tension, le rayonnement diffusé à partir du malade
est relativement plus important . En toute rigueur, pour réduire l'irradiation du malade, on
préconise une haute tension. : si l'on diminue la tension il faut augmenter nettement le
milliampérage et il n'est pas évident que l'irradiation globale (mains, épaules, cristallin) de
l'opérateur diminue ; par contre l'irradiation des zones protégées par le tablier plombé est
réduite.
2.4.6.1.3. Distance

La distance et la situation du foyer radiogène et de l'amplificateur de luminance par rapport au

malade en salle d'opération chirurgicale : on tend à éloigner l'appareil du champ opératoire ;
comme il faut éloigner toujours le foyer et rapprocher le récepteur, l'amplificateur de salle
d'opération doit être positionné tube au-dessus (contrairement à l'opinion donnée au 6.1.1), ce
qui éloigne le tube du champ opératoire.
2.4.6.1.4. Champ couvert et localisation

La dose reçue par le malade comme par l'opérateur est proportionnelle à la surface du champ
d'exposition. Le champ est limité dans le faisceau primaire par un diaphragme rectangulaire à
volets réglables ou par un cône localisateur cylindrique ou conique. Trop souvent les
opérateurs mal formés (chirurgie par exemple) laissent le champ totalement couvert alors
même que le format du film est bien inférieur ; la dose reçue par le malade est ainsi multipliée
par 4 ou 8.

Les radiologues eux-mêmes ne sont pas conscients que la même région peut être sur un film
limité par un diaphragme rectangulaire ou un cône du diamètre du petit côté ; ce dernier
diminue la dose de moitié !

Pour cela comparer les surfaces d'un rectangle 24 x 30 et d'un cercle de 22 cm de diamètre. Si
possible l'image sur un amplificateur de luminance doit être limitée par un cercle (diaphragme
à iris) plutôt que par un carré, ou par un carré inscrit (la surface du carré inscrit est la moitié
de la surface du carré circonscrit).

Ceci existe particulièrement lorsque l'on travaille près du champ (radiologie interven-
tionnelle) où la dose d'exposition est très faible hors du faisceau primaire.
2.4.6.1.5. Longueur des cônes localisateurs

Inversement, la longueur d'un cône localisateur intervient peu dans son efficacité. On
rencontre des installations où le localisateur mesure la longueur maximale, 30 cm, jusqu'au
contact de la peau de manière à contenir les rayonnements entre le tube et la peau ; la gêne
créée alors conduit à ne pas l'employer.

Rappelons qu'un cône localisateur est fait de deux parties :

- une embase, doublée de plomb, fixée sur l'orifice de sortie du tube et percée d'un orifice qui
délimite le champ couvert par le rayonnement primaire, c'est le réel diaphragme primaire ;

- un cône localisateur dont le rôle est seulement d'éliminer le rayonnement diffusé par les
bords de ce diaphragme primaire ; il peut n'être ni plombé ni épais car les rayons X l'abordent
obliquement, une lame de métal de densité moyenne, fer ou cuivre, ou feuille de plastique
chargée en baryum suffit.
2.4.6.1.6. Rayonnement diffusé autour du faisceau primaire

Le rayonnement diffusé à faible distance du faisceau est proportionnel à l'intensité du faisceau

primaire, mais son intensité réelle est faible ; si l'on regarde un cliché radiologique bien
localisé d'une zone épaisse (abdomen) on voit bien que le localisateur a fonctionné : la
délimitation entre zone directe et zone hors champ est bien marquée ; en 2 ou trois
centimètres autour de l'image l'intensité du rayonnement a diminué dans un rapport 100 à
1000.
2.4.6.1.7. Contrôle du matériel

Le matériel équipant les salles de radiologie médicale est contrôlé régulièrement par un
organisme spécialisé dans ce type d'activité, porteur d'un mandat officiel (APAVE pour le
CHR de Rennes) ; les matériels sont donc conformes à des normes et des règlements
rigoureux ; or, on rencontre des solutions de radioprotection supplémentaires et injus-tifiées,
telles que tabliers de plomb entourant la gaine radiogène, des manipulatrices enceintes
préfèrent porter un tablier de 0,5 mm de plomb pour compenser un paravent plombé de 2 mm
jugé inefficace, etc. Ces fantasmes doivent être démontrés comme tels.
2.4.6.2. Protection des opérateurs

Faut-il protéger tous opérateurs de la même manière ?

Un coronorographiste faisant plusieurs dizaines de minutes de scopie chaque jour, un

chirugien orthopédiste faisant deux ou trois clichés en cours ou en fin d'un acte opératoire
répété 50 fois dans une année, une infirmière en endoscopie ou une manipulatrice de
radiopédiatrie ont des comportements différents et seront différemment protégés.
2.4.6.2.1. Le plomb

Ce n'est pas la seule méthode de radioprotection et n'est qu'une méthode imparfaite.

L'épaisseur de plomb réduisant de moitié le rayonnement X (CDA) varie avec le type de

rayonnement et mesure :

Épaisseur CDA (mm) pour une Tension (KV)

0,1 mm 50 KV
0,2 mm 100 KV

Tableau 11 : Valeurs données par la notice du ministère de la santé

Or un tablier de plomb mesure de 0,25 à 0,5 mm d'épaisseur, donc même le tablier le plus
épais (0,5 mm) diminue l'intensité du rayonnement dans un rapport 6 à 100 KV (scopie
thoracique ou abdominale) et rapport 30 à 50 KV (graphie thoracique ou abdominale d'un
nourrisson ou scopie de réduction de poignet en chirugie pédiatrique).

La distance est souvent une protection meilleure que le plomb.

La protection des limites d'une pièce n'est pas obligatoirement assurée par du plomb : un mur
plein (parpaing ou béton) de 30 cm correspond à 20 CDA donc réduit à 1/2 000 le
rayonnement de 100 KV et reste beaucoup moins coûteux que le plomb.
2.4.6.2.2. Paravents plombés

Pour assurer une protection correcte, la mise en place d'écrans plombés est nécessaire, ils
doivent, cependant, répondre aux conditions suivantes :

- épaisseur plombée correcte (2 mm au moins qui réduisent la dose à 1/1000) ;

- il existe des paravents suspendus de largeur suffisante pour protéger un opérateur.

- les paravents mobiles sur roulette sont lourds, une large assise au sol est nécessaire, de sorte
qu'ils sont généralement placés contre un mur et inutilisés ; à la rigueur un paravent fixé par
une charnière sur un mur et pivotant peut représenter une solution acceptable ;

- plusieurs paravents disposés selon les fonctions (protection du manipulateur et protection de

l'anesthésiste) peuvent représenter la vraie solution ; leur longueur peut être limitée et
correspondre au problème spécifique : un paravent pour l'anesthésiste, à proximité de la tête
du malade, permettant la position assise, un paravent près du pied de table pour faciliter le
travail d'un aide ou d'une infirmière instrumentiste en cathétérisme ou endoscopie sont des
besoins différents de ceux des manipulateurs de radiologie ou des salles de radiologie ;
l'évolution des matériels radiologiques, de plus en plus automatisés diminue pour certaines
techniques le rôle du personnel radiologique mais amplifie celui des personnels non
radiologiques et la protection doit s'orienter vers ceux-ci.
2.4.6.2.3. Tabliers

Le tablier plombé doit répondre à des conditions opposées :

- protéger par une épaisseur correcte de plomb, 0,35 mm au minimum, 0,5 mm vaut mieux
dans certains cas ; certazins, en forme de paletot doublent l'épaisseur en avant.

- la manière d'assurer cette protection diffère selon que l'opérateur conserve la même position
face au tube radiogène (radiologue vasculaire) ou se déplace dans la pièce (anesthésiste ou
infirmière) ; le premier peut ne porter qu'un tablier protégé unique-ment en avant (demi
chasuble) alors que la deuxième doit porter un tablier enveloppant et même parfois aussi épais
en arrière et en avant ;

- la protection doit être aussi complète et élargie que possible : le cou (thyroïde), les épaules,
les genoux et les côtés ne sont souvent pas couverts ; mais un tablier très efficace devient très
lourd ;

- ce tablier est parfois porté pendant de longues heures ; il doit se mouler au corps, souple,
prenant appui sur plusieurs points (épaulières larges, ceinture) ; le même tablier ne peut
convenir à tel opérateur mesurant 180 cm et pesant 100 kg et à une infirmière de 155 cm et 45
kg ; les tabliers doivent se conformer au physique (trois tailles et tabliers féminins existent).
Accessoirement il faut rappeler que d'une part un tablier est plus souple lorsqu'il est fait de
nombreuses couches de caoutchouc plombé très fines et que la matière de couverture doit être
lavable (sang, plâtre).

Donc, à chaque usage son type de protection de tablier, et même parfois une solution
alternative au tablier.
2.4.6.2.4. Gants plombés

Dans le faisceau primaire, l'irradiation est cent à mille fois plus grande que juste hors de celui-
ci ; il est parfois inévitable de placer les mains dans le faisceau ou juste à la lisière ; des gants
peuvent être alors justifiés.

Deux types de gants sont proposés.

- Des gants vraiment plombés de 0,25 mm de plomb, qui diminuent de 2 à 10 fois le

rayonnement (voir le début du chapitre) ; ils seront d'autant plus efficaces que l'on diminue le
kilovoltage (scopie de réduction orthopédique) ; mais épais et rigides, ils sont très peu
pratiques.

- Des gants de type chirurgical en latex mince stérilisables contenant l'équivalent de quelques
microns de plomb (15 um à 20 um) : à 80 KV la réduction de radiation reçue par les doigts est
de l'ordre de quelques % (10 à 20 %) : ces gants sont plus nuisibles par une fausse sensation
de protection qui incite à prolonger les actes exposés qu'ils ne sont efficaces.
Cette deuxième catégorie de gants doit donc être proscrite.
2.4.6.2.5. Lunettes plombées et cache -thyroïde

Les lunettes plombées ou écrans associés au tablier de plomb correspondent à la nécessité de

protéger le cristallin considéré comme plus sensible que la peau.

La DMA du cristallin est 3 fois supérieure à celle de l'organisme entier soit 0,15 mSv par an ;
l'organisme entier est protégé par le tablier de plomb ; un écran de protection des yeux est
donc justifié pour les opérateurs : lunettes plombées, équivalent à 0,25 mm, lourdes, tenant
mal sur le visage, ressemblant à des lunettes correctrices, entrant en conflit avec celles-ci et
qu'il vaudrait mieux remplacer par des lunettes écran comme les lunettes de motocycliste ou
de plongée couvrant les lunettes correctrices.

Le cache-thyroïde, collier plombé, est également utile.

2.4.6.2.6. Éloignement

Un tablier de plomb protège donc imparfaitement une partie limitée du corps ; les extré-mités
des membres et le visage ne sont pas protégés.

La distance (loi de l'inverse carré de la distance) protège mieux dès que l'on se trouve à plus
de 2 mètres du centre du faisceau.

Un opérateur protégé par un tablier de 0,5 mm de plomb (épaisseur maximale) travaillant à 50

cm de l'axe du faisceau reçoit :

- au niveau du visage (ou des épaules) non protégés environ : 52 uSv par cliché

- derrière le tablier de 0,5 mm, sur le thorax : 1 uSv

L'infirmière qui ne porterait aucun tablier ne recevrait sur l'ensemble du corps en se tenant à :

- 1 mètre 10 uSv

- 2 mètres 2 uSv

- 3 mètres 0,5 uSv

Il vaut donc mieux s'éloigner que porter un tablier et se croire protégé.

Pour mémoire, on rappelle que la dose dans le faisceau, sur la peau du malade, est dans les
mêmes conditions, 7 mSv par seconde pour 100 KV et 100mA soit 132 fois plus qu'à 50 cm
du centre du faisceau.

L'importance de la distance comme moyen de protection doit être soulignée ; en bloc

opératoire, plutôt qu'imposer le port prolongé d'un tablier de plomb pendant toute une
intervention, permettre de s'éloigner de 2 ou 3 mètres lors de la prise de cliché est plus adapté
et mieux accepté sans nuire au respect de l'asepsie orthopédique.
Le type d'activité doit donc être analysé, des solutions différenciées, adaptées à chaque cas
seront proposées ; confort et acceptabilité, économie et efficacité technique seront ainsi
procurés.
2.4.6.2.7. Connaissance des normes de radioprotection

Certains actes ne peuvent être conduits qu'en prenant un risque admissible, tenue d'un enfant
agité en radiopédiatrie, geste de radiologie interventionnelle, contrôle radiologique en salle
d'opération ; plutôt que refuser de conduire un acte utile, il vaut mieux savoir que les
règlements (peu laxistes) de radioprotection admettent une Dose Maximale Admissible de 50
rem par an (0,5 mSv) sur les mains ; toute exposition n'est pas formellement interdite, mais
toute exposition inutile doit être évitée.

Pour mémoire, on peut donner les valeurs approximatives de débit de dose dans le faisceau
d'un tube radiogène à 1 mètre de distance du foyer.

Constantes Débit en
rad/heure
KV mA
50 1 25
100 1 80

Tableau 12

On pourrait illustrer ces valeurs de la manière suivante.

- Un opérateur qui laisserait une main dans le champ en scopie abdominale (100 KV et 2 mA)
aurait atteint la DMA annuelle après 20 minutes, délai bref si l'on ne prend aucune précaution,
important pour quelques actes bien délimités et bien conduits ; ce délai serait porté à 2 heures
si l'on porte des gants de 0,5 mm sous 100 KV et plusieurs dizaines d'heures en radiopédiatrie
(50 à 60 KV) avec tablier et gants épais.

- Un opérateur chirugien faisant une cholangiographie per-opératoire en se tenant à 50 cm du

faisceau avec 100 KV et 100 mAs par cliché reçoit au niveau du thorax sans tablier de plomb
52 uSv par cliché.

La dose maximale admissible est 4 000 uSv par mois, atteinte après 800 clichés, soit environ
130 opérations mensuelles avec 6 clichés chacune ; faut-il imposer formellement un tablier à
ce chirurgien s'il opère 12 vésicules par mois ?
2.4.6.2.8. Dosimétrie des personnes

Dosimètre réglementaire porté sur la face antérieure du thorax, et lorsque l'on porte un tablier
plombé sous ce tablier (mesure de la dose externe reçue par le thorax). Le résultat de ce
dosifilm est enregistré par le médecin du travail. En principe seuls les personnels de catégorie
A doivent le porter.

Dosimètre supplémentaire : pour étudier l'irradiation des zones non protégées par le tablier, à
condition d'en faire une mesure rigoureuse et critique par une personne connaissant le
problème, il est possible d'utiliser un dosifilm au niveau de ces zones sensibles, front
(cristallin), main ou poignet, cheville. La dose reçue par des organes déjà désignés par les
règles de radioprotection est ainsi avantageusement connue. Plutôt qu'un dosifilm
photographique les dosimètres thermoluminescents plus petits et plus facilement stérilisables
sont choisis.

Dosimètre d'ambiance : la dose cumulée en un point où se tient le personnel, et

particulièrement les personnels de catégorie B est enregistrée par un dosimètre
photographique laissé en un point précis d'une pièce où une irradiation excessive est
suspectée.

Figure 1 : répartition des doses relatives. A (dans le faisceau) = 5000 ; B (sur le tablier) = 25
; C (sous le tablier) = 2 ; D (devant le paravent) = 4 ; E (derrière parvavent) < 0,1
2.4.6.2.9. Influence de la position du tube sur l'irradiation de l'opérateur

Figure 2 : position du tube sur l'irradiation de l'opérateur.

La dose au niveau des yeux ou de la thyroïde est 5 à 10 fois moindre, tube au-dessous.
2.4.6.2.10. Réduction de l'irradiation dans une salle vasculaire
Figure 3 : moyens de réduction de l'irradiation.

1 - Réduction du débit de RX (temps, mA, kV) 2 - Fermeture du diaphragme ; 3 - Réduction

mA ; 4 - Tablier de plomb épais (0,5 mm) ; 5 - Cache thyroïde ; 6 - Lunettes plombées ; 7 -
Écran suspendu ; 8 - Jupette de table ; 9 - Distance
2.4.6.2.11. Excès ou erreurs de protection

La radio thoracique de femmes enceintes est un bon exemple : le cliché est fait avec un
faisceau postéro-antérieur.

On doit placer un pagne plombé sur l'abdomen, tantôt du côté tube, tantôt du côté mur
(rayonnement rétrodiffusé par le mur !) pour réduire le rayonnement diffusé vers l'enfant. En
fait, si le faisceau est limité strictement aux dimensions du film, correctement centré, le
rayonnement diffusé a une origine et un trajet internes (du thorax vers l'abdomen) : ces
moyens de protections sont donc inefficaces.

Rappelons que la dose reçue par le foetus sera voisine de 0,03 mSv soit l'équivalent de 10
jours d'irradiation naturelle.

La même réflexion peut être faite pour les radiographies au lit du malade où l'on dispose un
tablier de plomb sur l'abdomen de personnes qui vont avoir un cliché pulmonaire ou de
membres : la seule vraie solution est la localisation du faisceau primaire. Par contre le tablier
fourni est destiné au technicien qui prend le cliché.

Radiographies des extrémités : ces clichés sont souvent les mieux localisés ; est-il vraiment
utile d'éviter d'irradier l'air qui entoure une main ou un pied, alors que l'on prend un film de 36
x 43 pour radiographier des calcifications pancréatiques ou l'on fait une pelvimétrie sur un 35
x 35 où le risque est plus important?
2.4.6.2.12. Choix de matériel

Choix des écrans renforçateurs

Les terre rare permettent, à qualité égale de diminuer l'irradiation dans un rapport 4 environ ;
certains pays (GB, Italie) en ont rendu l'utilisation obligatoire pour cette raison. Le surcoût
relatif est compensé par l'économie d'usure des tubes, l'amélioration de qualité (flou cinétique,
contraste), etc.

Filtration

La filtration réglementaire de 2 mm d'aluminium, suffisante à 60 KV devrait être complétée

par une filtration complémentaire lorsque l'on travaille à haute tension (0,1 mm de Cu + 1 mm
d'Al pour 100 KV) ; sans modifier les constantes, la dose absorbée par le patient (zone
d'entrée) serait réduite de moitié.

Radioscopie à mémoire et scopie pulsée

Ces matériels réduisent considérablement l'irradiation : une exposition très brève peut être
figée et examinée longtemps (scopie numérique), remplaçant une longue exposition ou le
rythme ralenti des expositions (scopie pulsée) permet de suivre des mouvements lents
(orthopédie) pour une dose moindre.

L'augmentation de la distance foyer - film diminue la dose absorbée totale (application de la

loi de l'inverse carré de la distance).
2.4.6.2.13. Centrage, incidence et limitation du faisceau

Le faisceau doit être limité à la zone médicalement utile : employant le même film (24 x 30
par exemple) mais en choisissant un localisateur circulaire de 22 cm, suffisant pour couvrir la
région anatomique le champ couvert est moitié moindre.

En radiographie du bassin chez l'homme un cliché antéro-postérieur irradie 100 à 1000 fois
plus les testicules, situés à l'entrée du faisceau, que le même cliché en postéro-antérieur : les
testicules sont dans un cas (AP) non protégés, et dans l'autre (PA) protégés par 20 cm de tissus
des cuisses. Dans les clichés de la face ou du thorax, l'incidence postéro-antérieure protège
mieux les yeux ou les seins.
2.4.6.2.14. Contention

Il peut être indispensable de tenir sous les RX cassette ou malade ; quelques règles doivent
être rappelées :

- même couvert d'un tablier, on doit tenir cassette ou malade à distance et non pas contre soi ;

- un enfant peut être tenu sous le rayonnement, mais tenu à bout de bras, des coussins de
mousse éloignent la région étudiée des mains couvertes de gants, le faisceau est limité, etc ;

- des sacs contenant du sable immobilisent très bien un enfant.

L'étude de postes n'est pas seulement un geste administratif, il doit s'intégrer dans une
philosophie de progrès, de travail continu, de perfectionnement. On peut le concevoir comme
un des éléments du contrôle de qualité ; manipulateurs de radiologie, médecins radiologues,
médecins du travail, physiciens doivent s'y employer. Cette étude relève directement des
praticiens eux-mêmes ; c'est certainement un côté positif de cette nouvelle réglementation.
2.4.7. Irradiation directe

L'opérateur ne doit jamais placer une partie du corps dans le faisceau principal.

- La tenue de cassette ou d'une partie du malade est interdite pendant une scopie ou une
graphie. Lorsque cette proximité est indispensable, seul un opérateur volontaire peut
l'assurer : on ne doit pas donner l'ordre de tenir le malade, mais le faire soi-même. On doit se
rappeler qu'un tablier de plomb ou un gant de 0,25 mm n'atténue que faiblement : à 50 kV, 1
CDA = 0,1 mm et ne peut donc constituer une protection complète.

Si nécessaire, il est toujours possible de tenir avec un outil intermédiaire (bande de traction,
coussin de mousse de compression, appareil de traction articulaire, etc..).

- En radiologie interventionnelle ou vasculaire, l'opérateur peut être amené à placer les doigts
dans le faisceau pour orienter une aiguille ou un matériel ; la dose est toujours élevée : une
minute de scopie sur un rachis avec 80 kV, 2 mA et 60 secondes (120 mAs) correspond à une
dose de 2 cGy ou 2 rad par minute à la zone d'entrée où se trouve la main. La limite de dose
annuelle est alors atteinte en 25 minutes de travail . On doit donc éviter à tout prix de mettre
les mains dans le faisceau. Des solutions pratiques existent.

- Limitation maximale des dimensions du faisceau primaire.

- Utilisation de matériel de contention (pince longuette ou de Morvan).

- Centrage sur le rayon lumineux, après extinction des RX. Par contre, les gants chirugicaux
stérilisables plombés par 20 um de plomb ne constituent pas une protection (diminution de 2
ou 5 % du faisceau).

- Et en cas où les précédentes solutions sont impossibles, positionnement de la main juste à

quelques centimètres du faisceau lumineux ; la main reçoit l'irradiation diffusée par la zone
d'entrée mais non le faisceau direct, ce qui divise la dose par 10 à 100 selon l'épaisseur étudiée
(10 pour une faible épaisseur, 100 pour un rachis).

2.4.8. Conclusion

Les dangers potentiels dûs aux rayonnements ionisants et RX diagnostiques en particulier sont
certains, démontrés. Ils imposent de réduire chaque fois que cela est possible l'exposition, par
une amélioration technique, une limitation du nombre d'examens, et particulièrement des
examens systématiques.

Le risque lié aux faibles doses est moins démontré.

Mais simultanément ce risque ne doit pas être surestimé ; le rapport entre le risque des RX
diagnostiques et le bénéfice attendu est très favorable.

Les RX ne constituent pas la seule méthode potentiellement dangereuse ; les ultrasons sont
également potentiellement dangereux (la lithotripsie le démontre et le doppler couleur utilise
des puissances élevées). La perception du risque est avant tout une notion médiatique plus que
technique. Les rayonnements électromagnétiques dûs au courant électrique courant 50
périodes et aux appareils électriques (rasoirs, micro-ondes, etc) ont été mis en cause et sauf
pour les micro-ondes mal réglés, ce risque n'a pu être formellement démontré.

Bibliographie

Les livres sur la radiobiologie sont nombreux.

Ceux qui traitent spécifiquement du radiodiagnostic et de radioprotection pratique sont rares.

On conseille fortement la lecture de : Précis de radiobiologie. P. Pascal-Suisse, J. Levot, J-C.

Solacroup, R. Villeneuve. Vigot 1989

Ces données sur l'irradiation des malades sont tirées (parfois simplifiées) du rapport de la
commission de radiodiagnostic des physiciens hospitaliers publiée dans le numéro spécial de
RADIOPROTECTION Vol 23 de 1988.

Les données reprises ici ne doivent pas être prises comme valeurs absolues, mais comme une
simple indication des données que l'on peut recueillir ou calculer.

Également publié dans Journal de Radiologie 1991, t72, Ndeg. 8-9, p 403-420.

Par ailleurs EDF 22 Avenue de Wagram 75017 Paris, Département d'information, distribue
sur demande des documents précis, intéressant sur la radiobiologie en général et sur tous les
problèmes d'irradiation et du nucléaire civil.