22/12/2023 12:40 Formulaire d'évaluation des risques COSHH - SafetyCulture

Passez au numérique dès

aujourd'hui !
Convertissez vos listes de contrôle papier en
formulaires numériques
Scannez ce code QR pour utiliser cette liste de contrôle papier sur
votre smartphone ou votre tablette ou visitez
https://safetyculture.com/

Titre de page

Client / Site

Emplacement 

Menée sur 

Préparé par

Informations générales

Département

Personnes impliquées dans l’évaluation COSHH

https://public-library.safetyculture.io/products/coshh-risk-assessment-form 1/5
22/12/2023 12:40 Formulaire d'évaluation des risques COSHH - SafetyCulture

Personnes à risque

Employees Students Vulnerable persons Others

d'autres personnes à risque

Identification des dangers

Ajouter + activité ou processus de travail

Processus

Combien de temps cela prendra-t-il ?

À quelle fréquence cela sera-t-il répété ?

Quelle quantité de substance est utilisée ?

Localisation du processus ou du travail en cours

https://public-library.safetyculture.io/products/coshh-risk-assessment-form 2/5
22/12/2023 12:40 Formulaire d'évaluation des risques COSHH - SafetyCulture

Danger

Acute Very Corrosive Harmful Explosive Serious Respiratory Serious Oxid

Toxicity Toxic eye Sensitiser long
(fatal) irritation term
health
hazard

Indiquez ci-dessous quelle forme prend la substance

Other
Gas Vapor Mist Fume Dust Liquid Soild state/form

Indiquez ci-dessous quelle(s) voie(s) d'exposition la substance emprunte

Inhalation Skin Eyes Ingestion Other state

Limites d'exposition sur le lieu de travail (WEL)

Niveau d'exposition à long terme

Niveau d'exposition à court terme

Énumérez ci-dessous les risques pour la santé liés à l'exposition à la substance.

https://public-library.safetyculture.io/products/coshh-risk-assessment-form 3/5
22/12/2023 12:40 Formulaire d'évaluation des risques COSHH - SafetyCulture

Des mesures de contrôle

Énumérez ci-dessous les mesures de contrôle, par exemple l'extraction, la ventilation, la

surveillance, et incluez des contrôles supplémentaires pour les personnes vulnérables si
nécessaire.

Une surveillance ou un contrôle de la santé est-il nécessaire ? (n'oubliez pas qu'une

surveillance de la santé peut être nécessaire pour les personnes vulnérables, par
exemple les femmes enceintes/les jeunes travailleurs souffrant d'asthme, de dermatite,
etc.)

Oui Non N/A

Équipement de protection individuelle

Identifier le type et les spécifications

Dust
mask Respirator Gloves Footwear Visor Goggles Overalls Other

Autres EPI

Fournir des mesures standard pour chaque EPI requis

Premiers secours

Écrivez les premières mesures en cas de contact avec ces produits chimiques

https://public-library.safetyculture.io/products/coshh-risk-assessment-form 4/5
22/12/2023 12:40 Formulaire d'évaluation des risques COSHH - SafetyCulture

Stockage et élimination des substances et des contenants contaminés

Comment stockez-vous ces substances ?

Moyens d'élimination des déchets dangereux

Skip Return to Depot Return to Supplier Other

Autres moyens

Résumé

L’exposition est-elle suffisamment contrôlée ?

Oui Non N/A

Évaluation du risque après avoir suivi les mesures de contrôle

HAUT MOYEN FAIBLE

Achèvement

Nom complet et signature de l'inspecteur 

Les modèles disponibles dans notre bibliothèque publique ont été créés par nos clients et nos employés pour vous aider à démarrer avec les
solutions de SafetyCulture. Les modèles sont destinés à être utilisés uniquement à titre d’exemples hypothétiques et ne doivent pas être utilisés
comme substitut aux conseils d’un professionnel. Vous devriez demander votre propre avis professionnel pour déterminer si l’utilisation d’un
modèle est autorisée sur votre lieu de travail ou dans votre juridiction. Vous devez déterminer de manière indépendante si le modèle est adapté
à votre situation.

https://public-library.safetyculture.io/products/coshh-risk-assessment-form 5/5