FICHE INTERNE D’ÉVALUATION D’EMPRUNT BANCAIRE

Premier responsable : ___________________ Préparé par :

_______________________________________
Date de préparation : ____________________

Demande d’emprunt
Prêteur : ______________________________________________________________________
Information sur l’entreprise: Forme juridique : _________________________________________
Date de constitution : _____________________________________
Type : __________________________________________________
Équipe de gestion : _______________________________________
Propriétaire : _____________________________________________
Personnes servant de garantie : Seulement les propriétaires __________________________
______________________________________________________________________________
Demande : _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Objet : ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Modalité :
Type Montant Taux/Frais Échéance Remboursement

Moyens de Remboursement Primaire : ________________________________________________

Secondaire : ______________________________________________
Tertiaire : ________________________________________________
Description de la garantie : _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Valeur de la garantie :
Valeur % DE Titre VA
Type ADV Dettes disponible
Créances 75% (0-90 jours)
Stock 30%
Equipement 75%
Titres cessibles 70%
Bâtiments et appartements
75%
Terrain nu 30-50%
Risque de marrée : ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Problèmes environnementaux : ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dettes actuelles :
# of
Type Date Montant Solde. REN Taux Modalité SEC VA

Historique de remboursement : ___________________________________________________

______________________________________________________________________________
Ligne de crédit utilisée :
Solde : ________________________________ # Date de seuil :
______________________________________
Autres dettes : _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Historique dépôt:
Solde
Nom Compte N° Type Date Solde Moyen. Taux
Ouverture Garantie

Coût moyen du financement : ____________________________________________________

Crédibilité / solvabilité : __________________________________________________________
Justificatifs : ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
État financiers : Les états financiers des trois dernières années ou attestations fiscales
Les attestations fiscales du propriétaire pour les trois dernières années
États financiers individuels actuels du propriétaire
FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRÊT

Date : ____________________
________Nouveau client Branche : _________________
________Ancien client Responsable : ________________

INFORMATIONS GÉNÉRALES SUR L’ENTREPRISE

Raison sociale
Adresse
Téléphone ( ) R.C.
Noms des propriétaires(s)
Adresse
Téléphone ( ) NSS N° Date de naissance
Société Unipersonnelle ___ SARL _______________ Société de SA _______________
Commandite ________
ONG ______________ Individuelle ________ SENC _______

Structure du capital: (Liste des actionnaires, noms des NB: Joindre des fiches séparées si vous avez
partenaires, propriétaires) besoin de plus d’espace.

Nom Titre # Date % NSS

Nom Titre # Date % NSS
Nom Titre # Date % NSS

Nature de l’entreprise Date de création Nombre d’employés

Date de présence au siège actuel [ ] Propriété [ ] Location
Expert comptable Téléphone ( )
Assureur Téléphone ( )
Avocat Téléphone ( )

INFORMATIONS FINANCIÈRES
Compte bancaire Numéro de compte

HISTORIQUE DE CRÉDIT: Donner les informations sur votre relation de crédit ci-dessous

Emprunt Montant Durée

original
Nom des prêteurs Objet du prêt Montant Solde actuel Modalité de Date
paiement
$ $
$ $
$ $
DEMANDE DE PRÊT
MONTANT DEMANDE Type de prêt
[ ] Ligne de crédit
[ ] Emprunt de long terme
Modalités demandées [ ] Participations
________________________________________
[ ] Crédit immobilier

Emploi de l’emprunt (Vérifier si applicable)

[ ] Fonds de roulement
[ ] Financement achat de stock
[ ] Financement achat d’équipement
[ ] Financement achat bâtiment
[ ] Financement achat d’entreprise
[ ] Financement d’emprunt et dettes existants
[ ] Autres (Précisez le type de crédit ainsi que
son emploi)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Garanties disponibles* (Vérifier si applicable)

[ ] Tous bien (créances, stock, machines et outillage)

[ ] Équipement spécifique (Joindre une liste des équipements, les numéros de série ou descriptions et les
factures s’il s’agit d’un nouvel équipement)
[ ] Immobilier (Joindre l’adresse du bâtiment, description légale et copie du récépissé d’impôt.)
Superficie ______________ Arpent _________
[ ] Dépôt de caution à (Nom de la banque Branche Compte # _____________
_________________________
[ ] Biens Personnels (tel que décrits dans les états financiers.)

* Garanties: Les emprunts sont assurés par des garanties constituant la propriété à travers laquelle la
garantie est donnée que l’emprunt sera remboursé. Comme garanties d’emprunt, on peut citer les
biens de l’entreprise, les stocks, les obligations, les certificats de dépôt, les biens personnels. À noter
(1) que la valeur de la garantie de l’emprunt doit être supérieure au montant de l’emprunt, et que (2) la
banque tiendra compte de la durée de vie économique de la garantie dans son évaluation, qu’une (3)
évaluation formelle de la garantie pourrait être demandée et qu’un gage sur les biens personnels
pourrait être exigé comme garantie complémentaire pour le crédit demandé.

[ ] Avaliseur** (Lister SVP)

Nom Sécurité Sociale N°

Adresse
Nom Sécurité Sociale N°
Adresse
Nom Sécurité Sociale N°
Adresse

** Avaliseur: Pour les sociétés en nom collectif, il est souvent demandé une garantie sur les biens des
propriétaires, à moins qu’une caution bancaire ou une garantie liquidable soit déposée. Si les biens
personnels sont en nom collectif, ou appartiennent à un commanditaire en son nom personnel ou à
une société en commandite simple, la banque demandera que toutes les parties concernées
déposent d’une garantie.
INFORMATION SUR L’HISTORIQUE DE L’ENTREPRISE

Décrire brièvement l’historique de votre entreprise, les plans futurs et les prévisions ainsi que les
produits et/ou services et vos concurrents.

EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES PERSONNELLES

Si vous menez votre activité actuelle depuis moins de cinq ans, bien vouloir décrire votre expérience
précédente (parcours en affaire, expérience en gestion, formation ou si possible joindre un CV)

AUTRES INFORMATIONS

Avez-vous des dettes fiscales actuelles? [ ] Oui [ ] Non Moy. de Remb. ______________
Votre entreprise est-elle endossataire, avaliseur, ou participant de quelque engagement non listé dans
les états financiers? [ ] Oui [ ] Non
Si oui, quelle est votre part de responsabilité ? __________________________________________
Votre entreprise ou un de ses propriétaires a-t-il jamais fait faillite? [ ] Oui [ ] Non
Si oui, fournir les détails sur une autre feuille
Votre entreprise est-elle impliquée dans une poursuite judiciaire? [ ] Oui [ ] Non
Si oui, fournir les détails sur une autre feuille
Un de vos biens est-il mis en garantie ? [ ] Oui [ ] Non
Lequel Par qui Montant $
Lequel Par qui Montant $
Lequel Par qui Montant $
Votre entreprise bénéficie-t-elle d’une subvention ? [ ] Oui [ ] Non
Avez-vous un plan de participation aux bénéfices ? [ ] Oui [ ] Non
Si oui, le plan a-t-il des pensions non versées ? [ ] Oui [ ] Non Montant $
CERTIFICATION

Le soussigné certifie en toute bonne fois, qu’à sa connaissance, toutes les informations contenues
dans la présente demande de prêt ainsi que les états et documents l’accompagnant sont vrais,
complets et corrects. Le soussigné s’engage à informer immédiatement la banque en cas de
changement des informations. Par ailleurs, le soussigné s’engage à payer à la banque à tout moment
et dès que la demande est faite les frais d’étude, si besoin est, les frais d’évaluation et de certification
des titres ou hypothèques et autres effectués par le personnel extérieur à la banque et approuvés par le
demandeur. Le soussigné autorise la banque à contacter toute banque ou tout créancier qu’elle juge
nécessaire sans quelque autre notification pour avoir les rapports sur l’historique de crédit et la
solvabilité du demandeur.

Raison sociale
(Majuscule) :
Signature du demandeur : Date :
Fonction du demandeur :

Signature de l’avaliseur : Date :

Fonction de l’avaliseur : Date :

LISTE DE VÉRIICATION POUR LA DEMANDE DE PRÊT

Assurez-vous de ce que les documents suivants ont été fournis pour l’étude de votre demande
de prêt.

[ ] Formulaire de demande de prêt

[ ] État financiers des trois dernières années (Compte de résultats, Bilan)

[ Attestation fiscales des trois dernières années

[ ] États financiers prévisionnels (si vous en avez)
[ ] Attestations fiscales des différents propriétaires listés dans la première section du
formulaire
[ ] États financiers individuels
[ ] Documents institutionnels (Statuts, et autres)
[ ] Autres: _______________________________________________________________