1RXVVRPPHVOjSRXUYRXVDLGHU

FRXYHUWXUHPDODGLHXQLYHUVHOOHFRPSOpPHQWDLUH &08&
Q R  FKRL[SDUOHGHPDQGHXU GHO RUJDQLVPHFKDUJpGHOD&08&
DUWLFOHV/ HWGX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH
FHIRUPXODLUH FRPSOqWHOHIRUPXODLUHGHGHPDQGHGHFRXYHUWXUHPDODGLHXQLYHUVHOOHFRPSOpPHQWDLUH FHUIDQƒ6 

PRXUEpQpILFLHUGHOD&08&YRXVGHYH]UHPSOLUFHIRUPXODLUH en complément de votre demande de CMUC (sinon votre demande

QHSRXUUDSDVrWUHSULVHHQFRPSWH 
SLYRVGURLWVVRQWUHFRQQXVYRWUH organisme G DVVXUDQFHPDODGLHWUDQVPHWWUDFHIRUPXODLUHjO RUJDQLVPHFRPSOpPHQWDLUHTXeYRXV
DXUH]FKRLVL/HVJDUDQWLHVRIIHUWHVSDUOD&08&SUHQGURQWHIIHWSRXUYRXVPrPHHWSRXUOHVPHPEUHVGHYRWUHIR\HUjODGDWH
G DWWULEXWLRQGXGURLWjOD&08&&HWWHGDWHVHUDLQGLTXpHVXUO DWWHVWDWLRQTXLYRXVVHUDUHPLVHRXHQYR\pHSDUYRWUHRUJDQLVPH
G DVVXUDQFHPDODGLH 

&20326,7,21'8)2<(5
OHGHPDQGHXUGH OD&08&
QRP (suivi, s’il y a lieu, du nom d’époux(se))
SUpQRPV
. GDWHGHQDLVVDQFH
R
Q GHVpFXULWpVRFLDOH FRGHRUJDQLVPH
DGUHVVH (il figure sur l'attestation papier qui accompagne la carte vitale)
FRGHSRVWDO FRPPXQH
PRQFRQMRLQWPRQFRQFXELQRX PRQSDUWHQDLUH OLpSDUXQ3$&6
QRP
SUpQRPV GDWHGHQDLVVDQFH
QRGHVpFXULWpVRFLDOH FRGHRUJDQLVPH
OHVDXWUHVSHUVRQQHVkJpHVGHPRLQVGHDQVjPDFKDUJH

UpVLGHQFH FRGHRUJDQLVPHVLGLIIpUHQW
QRPHWSUpQRP    OLHQGHSDU
 HQWp DOWHUQpH GDWHGHQDLVVDQFH Q ƒ GHVpFXULWp VRFLDOH  GXGHPDQGHXU


 6L YRWUHHQIDQWHVWFRQVLGpUpILVFDOHPHQWHQUpVLGHQFHDOWHUQpHFRFKH ]ODFDVHFRUUHVSRQGDQWHHWMRLJQH]YRWUHGHUQLHUDYLVG LPSRVLWLRQ

(Si vous manquez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande.)

La CMUC est servie soit par l'un des organismes (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d'assurances) figurant sur la liste
 , soit par votre caisse d'assurance maladie pour le compte de l'Etat.. Les possibilités de choix
des organismes participant à la CMUC (*)
sont différentes selon votre situation


6,78$7,21$&78(//(


 Ƒ MHQ¶DLSDVGHFRPSOpPHQWDLUHVDQWp -H SDVVHàOD rubrique
ŹŹŹŹŹŹŹ au verso. n

Ƒ MHEpQpI LFLHG XQHFRPSOpPHQWDLUHVDQWpIDFXOWDWLYHTXLQHILJXUHSDVGDQVODOLVWHGHVRUJDQLVPHV


SDUWLFLSDQWjOD&08& siPRQGURit à la CMUC est prononcé, je devrai résilier mon contrat actuel (avec
 effet
LPPpGLDW   ŹŹŹŹŹŹŹ
-H SDVVHjODUXEULTXH

au verso.
n

ƑMHEpQpILFLHG¶XQHFRPSOpPHQWDLUHVDQWpIDFXOWDWLYHTXLILJXUHGDQVODOLVWHGHVRUJDQLVPHVSDUWLFLSDQW
j OD &08& si PRQ GURLW j OD &08&est SURQRQFp MH GHYUDL demander à mon assureur de transformer

PRQFRQWUDWDFWXHOHQFRQWUDW&08&,OPHSURSRVHUDGHSOXVXQDXWUHFRQWUDWFRUUHVSRQGDQW aux garanties  -H SDVVH GLUHFWHPHQW j

 
DQWpULHXUHV H[FpGDQW FHOOHV GH OD &08& OH FDV pFKpDQW TXHMH SRXUUDL UHIXVHU. ŹŹŹŹŹŹŹ la rubrique au verso. o

S'il s'agit d'un renouvellement, je peux choisir un autre organisme complémentaire qui figure dans la liste.
ŹŹŹŹŹŹŹ au verso.

-H SDVVH àj OD rubrique
n


Ƒ MH EpQpILFLH G¶XQH FRPSOpPHQWDLUH VDQWp REOLJDWRLUH MH OD FRQVHUYH HW OD &08& VHUD DORUV XQH  qPH

 FRPSOpPHQWDLUHVDQWp. -HFRPSOqWHFLGHVVRXVOHVFRRUGRQQpHVGHO RUJDQLVPHFRPSOpPHQWDLUH

 QRP
DGUHVVH

FRGHSRVWDO

 
-H SDVVH j OD rubrique
ŹŹŹŹŹŹŹ au verso.
n
 *  9RXVWURXYHUH]ODOLVWHGHVRUJDQLVPHV  
PXWXHOOHVLQVWLWXWLRQVGHSUpYR\DQFHVRFLpWpVG DVVXUDQFHV VXUOHVLWHZZZFPXIURXHQODGHPDQGDQW
jYRWUHFDLVVHG DVVXUDQFHPDODGLHRXVXUOHVLWHZZZDPHOLIU
6D

 FRXYHUWXUHPDODGLHXQLYHUVHOOHFRPSOpPHQWDLUH &08&
R
Q   FKRL[SDUOHGHPDQGHXU GHO RUJDQLVPHFKDUJpGHOD&08&
DUWLFOHV/ HWGX&RGHGHODVpFXULWpVRFLDOH
FHIRUPXODLUH FRPSOqWHOHIRUPXODLUHGHGHPDQGHGHFRXYHUWXUHPDODGLHXQLYHUVHOOHFRPSOpPHQWDLUH FHUIDQƒ6 

n &+2,;'(/¶25*$1,60(&203/e0(17$,5(48,*(5(5$0$&08& FRFKH]XQHVHXOHFDVH


Ƒ2SWLRQ$

je choisis une prise en charge de ma protection complémentaire par l’Etat, par l’intermédiaire de mon
o r ga n is m e d’ a s s u r an c e m al a die . Da n s c e c as , mes d r o i t s a u x p r e s t a t i o n s s o n t o u v e r t s
 -H SDVVH GLUHFWHPHQW
automatiquement pour une année. ŹŹŹŹŹŹŹ  à la rubrique p
Ƒ2SWLRQ%


je choisis une prise en charge de ma protection complémentaire par une mutuelle, une institution de
prévoyance, une société d’assurance figurant sur la liste des organismes participant au dispositif
de la CMUC. Dans ce cas, ma c a i s s e d 'a s s u r a n c e m al ad i e s e c h a r g e r a d e t r a n s m et t r e c e
formulaire à cet organisme et mes droits aux prestations seront alors automatiquement ouverts pour une
année.
Important: si l'année suivante, mes ressources dépassent le plafond, cet o r g a n i s m e a u r a
l'obligation de me proposer de prolonger cette protection d'une année supplémentaire à un
prix inférieur ou égal à un tarif préférentiel réglementé et ce sans préjudice d'un droit éventuel à l'aide
complémentaire santé (ACS). ►►►►►►► -H SDVVH jlD rubrique o
o COORDONNEES DE L'ORGANISME COMPLEMENTAIRE QUI GERERA MA CMUC
&

9RXVWURXYHUH]ODOLVWHGHVRUJDQLVPHV PXWXHOOHVLQVWLWXWLRQVGHSUpYR\DQFHVRFLpWpVG DVVXUDQFHV VXUOHVLWHZZZFPXIURXHQODGHPDQGDQW


jYRWUHFDLVVHG DVVXUDQFHPDODGLHRXVXUOHVLWHZZZDPHOLIU

 QRP

DGUHVVH

FRGHSRVWDO
ŹŹŹŹŹŹŹ -H SDVVH j OD rubrique p

p /(60(0%5(6'(021)2<(5

Ils relèvent de la même caisse et choisissent le même organisme complémentaire Ƒ

Dans le cas contraire, chaque membre doit remplir un autre formulaire (réf.. S3713)

q -HYpULILHOHVLQIRUPDWLRQVSXLVMHGDWHHWMHVLJQHOHGRFXPHQW ŹŹŹŹŹŹŹ

VLJQDWXUHGXGHPDQGHXUGHOD&08&

)DLWj ........................................................ lH


GURLWVjOD&08&
jFRPSOpWHUSDUODFDLVVHG¶DVVXUDQFHPDODGLH

GXDX

FDFKHWGHO¶RUJDQLVPH FDFKHWGHODFDLVVHG¶DVVXUDQFHPDODGLH
DLQVLTXHOHVQRPHWFRRUGRQQpHVGHODSHUVRQQH HWFRRUGRQQpHVGXFHQWUHJpUDQWODFRXYHUWXUHPDODGLHGHEDVH
D\DQWDLGpOHGHPDQGHXUjFRPSOpWHUOHGRFXPHQW

Vous devez transmettre ce document avec le formulaire de demande (cerfa n° 12504 - S3711) à votre caisse
d'assurance maladie.
/DORLGXMDQYLHUPRGLILpHUHODWLYHjO¶LQIRU PDWLTXHDX[I LFKLHUVHWDX[OLEHUWpVV¶DSSOLTXHDX[UpSRQVHVIDLWHVVXUFHIRUPXODLUH(OOHJDUDQWLWXQGURLWG¶DFFqVHt de
UHFWLILFDWLRQSRXUOHVGRQQpHVYRXVFRQFHUQDQWDXSUqVGHO¶RUJDQLVPHTXLDWUDLWpYRWUHGHPDQGH
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1, 441-1 et 441-6 du
Code pénal, articles L.114-13 et L.162-1-14 du Code de la sécurité sociale) 6D