RAPPORT DE VÉRIFICATION AVANT MISE

EN SERVICE DE L’ÉCHAFAUDAGE ROULANT

&HWWHYpUL¿FDWLRQUHOqYHGHODUHVSRQVDELOLWpGHO¶HQWUHSULVHXWLOLVDWULFH(OOHGRLWrWUHHIIHFWXpHORUVGHODSUHPLqUHXWLOLVDWLRQ
G¶XQpFKDIDXGDJHDSUqVWRXWGpPRQWDJHUHPRQWDJHHQFDVGHPRGL¿FDWLRQGHVDFRQ¿JXUDWLRQ
DSUqVWRXWDFFLGHQWRXLQFLGHQWHQFDVG¶pYROXWLRQGHVFRQGLWLRQVPpWpRURORJLTXHVRXVXLWHjXQHLQWHUUXSWLRQG¶XWLOLVDWLRQ
G¶DXPRLQVXQPRLV$UUrWpGXGpFHPEUHUHODWLIDX[YpUL¿FDWLRQVGHVpFKDIDXGDJHV

Cachet de l’entreprise

Référence de l’affaire Durée estimée du chantier

$GUHVVHGXFKDQWLHU 1RPGXYpUL¿FDWHXU
Société/entreprise

Examen d’adéquation
1DWXUHGHVWUDYDX[ 5pVLVWDQFHGXVROVXI¿VDQWH RXL QRQ
5pVLVWDQFHGXVROVXI¿VDQWH RXL QRQ
'pYHUVGXVRODFFHSWDEOH RXL QRQ
'pYHUVGXVRODFFHSWDEOH RXL QRQ
$LUHG¶pYROXWLRQVXI¿VDQWH RXL QRQ
$LUHG¶pYROXWLRQVXI¿VDQWH RXL QRQ
+DXWHXUGHSODQFKHU+ P 'LVWDQFHVXI¿VDQWHDX[UpVHDX[ RXL QRQ
'LVWDQFHVXI¿VDQWHDX[UpVHDX[
QRWDPPHQWpOHFWULTXHV RXL QRQ
QRWDPPHQWpOHFWULTXHV
'LPHQVLRQV/[O P Si une seule réponse négative, l’échafaudage n’est pas approprié
Si une seule réponse négative, l’échafaudage n’est pas approprié
aux travaux à réaliser.
1RPEUHGHSODQFKHUVGHWUDYDLO aux travaux à réaliser.

&KDUJHG¶H[SORLWDWLRQ 150 NJP  NJP

&ODVVHGHO¶pFKDIDXGDJH  3 ([LVWHQFHG¶XQV\VWqPHG¶DOHUWHPpWpR

0DUTXH1)±eTXLSHPHQWVGHFKDQWLHU
&KDUJHFRQFHQWUpH 150 NJ
1)(1
(IIRUWVKRUL]RQWDX[GHVWDELOLWp NJ =NJ
 /”P /!P 1)3KDXWHXUjP

L’échafaudage est approprié aux travaux à réaliser RXL QRQ

Examen de l’état de conservation

Points de contrôle
Conforme Corrections à apporter Fait par Date
de la structure

Oxydation importante avec RXL

diminution d’épaisseur QRQ

Amorce de rupture RXL

d’une soudure QRQ

Détérioration des verrous

de blocage des planchers, RXL
des longerons, des diagonales, QRQ
etc.

XXX

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13 09/05/16
Mai 2016
Examen de l’état de conservation

Points de contrôle
Conforme Corrections à apporter Fait par Date
de la structure
Déformation générant
RXL
une faiblesse locale
QRQ
d’un élément porteur

RXL
Déformation des cadres
QRQ

Réparer trappe ou RXL

échanger plancher QRQ

Déformation des crochets RXL

de plateaux QRQ

Détérioration
d’un élément RXL
(fissure, trou autre que prévu QRQ
par le constructeur)

Déformation des poteaux RXL

ou des plateaux de plancher QRQ

État des éléments de calage

et de stabilisation, roues RXL
comprises (déformation QRQ
permanente, corrosion, jeux)

Examen de montage et d’installation

(QWUHSULVHD\DQWPRQWpO¶pFKDIDXGDJH 1RWLFHGXIDEULFDQWjGLVSRVLWLRQ RXL QRQ

eOpPHQWVDVVXUDQWODVWDELOLWp
PLVHQSODFH RXL QRQ
0DUTXHGHO¶pFKDIDXGDJH 7\SH 'LVSRVLWLIVGHIUHLQDJHGHVURXHV
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0RQWDJHGHO¶pFKDIDXGDJHFRQIRUPpPHQWjODQRWLFH 3ODTXHVLJQDOpWLTXHSUpVHQWH RXL QRQ

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FRPSOHWYHUURXLOODJHGHVJRXSLOOHV RXL QRQ

3RLQWVVSpFL¿TXHVGHODYpUL¿FDWLRQKRUVGXFKDPSGHFRPSpWHQFHVGXYpUL¿FDWHXUQpFHVVLWDQWOHUHFRXUVjXQSUHVWDWDLUHFRPSpWHQW

L’échafaudage peut être mis en service RXL QRQ

Fait à /HYpUL¿FDWHXU
Signature
le 01 Janvier 2016

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Mai 2016