République Islamique de Mauritanie

Honneur – Fraternité – Justice

MINISTERE DE L’EMPLOI ET DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE

(MEFP)

La 4ème Opération du Programme « MPMA »

Formulaire de Requête de Financement
A renseigner exclusivement en ligne
« Intitulé du Projet de MPE »

Date : ...……/……/2023
 I. Informations Générales
I.1 Informations sur l’entreprise
I.1.1 Dénomination de l’entreprise *
I.1.2 Raison Sociale :
I.1.3 Forme juridique*(Cocher une seule case) □Entreprise Individuelle ; □Sarl ; □SA ; □ GIE ;
□Coopérative ; □ Association
I.1.4 Secteur d’activité du projet *(Cocher □Agriculture, □ Elevage, □Pêche, □ Services,
une seule case)
□TICs innovants, □ BTP, □ Environnement ;
□ valorisation des produits locaux ; □ Industries
I.1.5 Nature du projet*(Cocher une seule □Création □ Extension
case)
I.1.6 Combien d’emplois Directs sont Nombre d’emplois directs : ………………
créés par votre projet
I.1.7 Adresse de l’entreprise (Localisation Wilaya d’implantation de la PME :
physique) * (Liste déroulante) …………………………
Moughataa d’implantation de la PME:
………………….
I.1.8 Disposez-vous d’un Registre de □ Oui □ Non
commerce de votre projet ? * (Cocher une
seule case)
I.2 Informations sur le(s) promoteurs / Entrepreneurs
Date de naissance* : ………..…/………..…/……….
Lieu de naissance* : ……………………………………………..
Salarié(e) du secteur public* : □ Oui □ Non
Nom et
prénoms Dirigeant NNI *: __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
*:
Situation Matrimoniale* (Cocher une seule case):
□ Marié ; □Divorcé ; □Célibataire ; □Veuf (ve)
Nombre de personnes à charge : …………..
Tel pour communiquer avec le programme :
Tel.* ………………………………………………………………….
Tel. Watssap* : …………………………………………………
Profil Niveau d’instruction du promoteur * (Cocher une seule case) :
professionnel de □ Analphabète ; □Alphabétisé ; □Primaire ; □Collège ; □Lycée ;
l’entrepreneur (e)* □Licence ; □Maitrise □≥ Bac + 5
Spécialité du promoteur/entrepreneur :
………………………………………
………………………………………………….
Citez les expériences en lien avec votre projet Nb total d’années
d’expérience
1.
2.
3.
4.
2
A remplir en ligne
*Renseignement obligatoire
 I.3 Relations avec les Institutions financières*
Etes-vous clients et/ou membre d’une IMF ou d’une banque (Cocher une seule case) :  Oui ;  Non
Si Oui, préciser les :
Nom de Services utilisés : (Choix multiple)
l’IMF/Banque
□épargne, □crédit, □transferts, □paiement
□épargne, □crédit, □transferts, □paiement
□épargne, □crédit, □transferts, □paiement
II. Présentation du Projet*
400 mots Max

1.2. Justification du 200 mots Max

projet : raisons qui
poussent à créer ou
à faire l’extension
de la MPE
1.3. Quelles sont les Quels produits l’entreprise va-t-elle vendre ?
activités de la PME ? *- Produit 1 :
□ Production - Produit 2 :
□ Transformation - Produit 3 :
- Produit 4 :
□ Distribution / - Produit 5 :
Livraison
Quels services l’entreprise va-t-elle vendre ?
□ Commercialisation - Service 1 :
□ Conditionnement - Service 2 :
- Service 3 :
□ Prestation de - Service 4 :
service
- Service 5 :

1.4. A quel marché 2.4.1 Quel est le marché visé ? (Possibilité de cocher plus d’une case)
s’adresse mes  Local,  Département  Régional,  National,  International
services et/ou ma 2.4.2 À quel besoin mon produit/service va-t-il répondre ?
production

2.4.3 Quelle sera ma clientèle-type : (Possibilité de cocher plus d’une case)

 Individus, collectivités et/ou entreprises ?
2.4.4 Quel est l’effectif potentiel de mes clients ? ………………….……

3
A remplir en ligne
*Renseignement obligatoire
1.5. La concurrence : Citer au moins 3 au plus 5 de vos plus grands concurrents :
quels sont mes Concurrent Lieux Force : choix multiple Faiblesse : choix multiple
concurrents ? s d’implantatio
Combien sont-ils ? n
quelle est leur 1. Capacité de Capacité de
capacité de production, Prix, production, Prix,
production ? quel Qualité, Qualité, Marché
sont les prix qu'ils Marché Innovation
pratiquent ? est-ce Innovation
que je saurais être 2. Capacité de Capacité de
compétitif ? production, Prix, production, Prix,
Qualité, Qualité, Marché
Marché Innovation
Innovation
3. Capacité de Capacité de
production, Prix, production, Prix,
Qualité, Qualité, Marché
Marché Innovation
Innovation
Comment serais-je compétitif Capacité de production,
face aux concurrents ? Prix, Qualité, Marché
Innovation

1.6. Sources des Matières – Produits Origine : Part dans le produit fini
matières premières Intermédiaires (Possibilité de cocher plus d’une case)

et produits Local – Wilaya – National -10% – Entre 10% et 30% –

Extérieur Entre 30% et 60%
intermédiaires entre 60% et 80% -  plus de 80%
utilisés dans la Local – Wilaya – National -10% – Entre 10% et 30% –
Extérieur Entre 30% et 60%
production / entre 60% et 80% -  plus de 80%
Transformation Local – Wilaya – National -10% – Entre 10% et 30% –
Extérieur Entre 30% et 60%
entre 60% et 80% -  plus de 80%
Local – Wilaya – National -10% – Entre 10% et 30% –
Extérieur Entre 30% et 60%
entre 60% et 80% -  plus de 80%
Local – Wilaya – National -10% – Entre 10% et 30% –
Extérieur Entre 30% et 60%
entre 60% et 80% -  plus de 80%

1.7. Quelles sont les  Titre foncier,  Nantissement du matériel et équipements,Avaliseur(e), 

Garanties Caution Solidaire,  Caution Financière,
proposées ?  Néant
(Possibilité de cocher
plusieurs cases)
1.8. Avez-vous  Non sans Assistance ;  Oui Avec Assistance
renseigné ce Si oui, qui vous a Assisté ? Nom et prénoms : ..
formulaire avec ou ………………………………………… …………. Fonction
sans Assistance ………………………………..………… Tel. ………………………………
d’une personne

III. Étude financière sur 3 ans*

Type de dépenses Montants en MRU
4
A remplir en ligne
*Renseignement obligatoire
 Frais d’établissement
Achat fonds de commerce ou parts
Droit au bail
Caution ou dépôt de garantie
Frais de dossier
Frais de notaire ou d’avocat
Enseigne et éléments de communication
Achat immobilier
Travaux, agencements et aménagements
Matériels et équipements
Mobilier et Matériel de bureau
Stock de matières et produits
Trésorerie de départ
TOTAL

1.2. Comment comptez-vous financer vos besoins de départ

Source Montant %
Autofinancement
Prêt (MPMA)
Autres prêts

Total

1.3. Investissements
Investissements Montants
I. Immobilisations incorporelles
II. Immobilisations Corporelles
III. Immobilisations Financières
IV. Stocks des Matières et Produits
V. Trésorerie de Départ (cash)
Total des actifs

1.4. Salaires et charges salariales

Désignations Année 1 Année 2 Année 3
Total des Salaires et Charges sociales
3.5 Calcul du fonds de roulement de départ
Désignations Qtés PU PT Durée couverte
en mois
Matières premières
Produits intermédiaires
Salaires /rémunérations
Loyers et charges locatives
Autres charges
Total

3.6 Rentabilité Prévisionnelle de votre activité :

5
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*Renseignement obligatoire
 Libellés 1ère année 2ème année 3ème année
Chiffre d’affaires Brut
Total des charges
Résultat brut

3.7 Engagements du Promoteur/Entrepreneur avant le décaissement de mon prêt* :

- Je m’engage à disposer d’un local adéquat et aménagé pour mon activité :  Oui ;  Non
- Je m’engage à formaliser mon entreprise avant le décaissement de mon prêt : disposer d’un RC,
d’un NIF et d’une organisation minimale de gestion (facturation, registres de caisse, des
Ventes/Clients, de Banque etc.)
 Oui ;  Non
- Je m’engage à collaborer et à participer aux activités de formation, d’accompagnement post
financement et de suivi-évaluation :  Oui ;  Non
- Je m’engage à affecter la totalité du prêt à l’objet pour lequel il a été accordé :  Oui ;  Non
- Je m’engage à effectuer les formalités de décaissement dans les délais impartis :  Oui ;  Non
- Je m’engage à ne pas changer de projet après mon admission : Oui ;  Non

6
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*Renseignement obligatoire