Cours de Semiologie Medicale

COURS DE SEMIOLOGIE
MEDICALE
Prof Dr MWAMBA Claude
DESCRIPTIF DU COURS
Intitulé du cours SEMIOLOGIE MEDICALE

Institution FACULTE DE MEDECINE DE L’UNIVERSITE DE LUBUMBASHI
Titulaire(s) Professeur MWAMBA MULUMBA CLAUDE
- Pr NGOY NKULU DOPHRA
Collaborateur (s) - Pr KOBA BORA Beatrice
- Ass YUMBA NUMBI Georges
Niveau (Promotion) 1er doctorat en médecine
Groupe 45 groupes d’étudiants
Langue du cours Langue française
Volume horaire (crédits) 60 heures (théoriques et pratiques)
Pour mieux comprendre ce cours, l’étudiant doit maitriser les
notions suivantes :
- Anatomie
Pré-requis
- Physiologie générale.
- Physiologie spéciale.
• Objectif général
Former des médecins capables de faire une bonne anamnèse et un
examen physique complet pour un bon dossier médical.
• Spécifiques
Objectifs du cours A la fin du cours de sémiologie médicale, l’étudiant doit être capable
d’examiner correctement les différents systèmes de l’organisme
portant sur l’appareil cardio-vasculaire, l’appareil respiratoire,
l’appareil rénal, le tube digestif, le système nerveux, la sphère génitale
et le système endocrinien afin de donner un diagnostic syndromique et
d’établir un dossier médical complet.
- Quels actes (gestes, comportements observables)

devra poser l’étudiant pour permettre de constater
que les objectifs assignés au cours ont été atteints) ?
A la fin du cours, les actes que l’étudiant doit être
capable de poser en général ou par chaque système
sont:
- Effectuer une anamnèse d’un patient selon les
Compétences visées instructions.
- Réaliser un examen physique d’un patient selon les
instructions.
- Prescrire des examens para cliniques conformes à
l’anamnèse et l’examen physique réalisés.
- Etablir, à partir de l’examen clinique, des diagnostics
positifs et étiologiques.
- Sémiologie générale
- Sémiologie digestive et hématologique
- Sémiologie cardiovasculaire
- Sémiologie respiratoire
- Sémiologie neurologie
Contenu : 9 modules - Sémiologie rénale
- Sémiologie du système endocrinien
- Sémiologie du système locomoteur
- Sémiologie génitale
°Nous utilisons pour le cours un support actualisé et
complet. Le titulaire du cours et ses collaborateurs
procèdent à un enseignement magistral sur base du
support du cours, en essayant au maximum de rendre
l’enseignement interactif. Les étudiants ont la latitude
de poser des questions et d’apporter des contributions
scientifiques à la matière.
° La pratique clinique : l’étudiant doit avoir les
matériels suivants : thermomètre, tensiomètre,
stéthoscope, mètre ruban, marteau percuteur, abaisse
Méthodes d'enseignement langue ,saturomètre oxymétrie …
°Stage des vacances, constitue aussi une base à la fin
du 1er doctorat ( obstétrique) et du 2e doctorat en
pédiatrie et médecine interne.
Exposé magistral interactif,
Étude et analyse des dossiers cliniques
Séminaires avec exposés ,avec
powerpoint,Présentation d’un jeu de role d’une
maladie dans la clinique de simulation. Les sujets
sont distribués au hasard des groupes en
consultation avec le responsable du cours.
• Diapositives de cours,
• Bibliographie
o Livres
o Revues, Journaux et applications
Matériels d’apprentissage
• Projecteur multimédia et accessoires

• un syllabus
• un support électronique de texte à projeter
• un ordinateur, un vidéoprojecteur, un pointeur
• un tableau noir et des craies
• des textes produits par les étudiants et discutés lors des
travaux dirigés
• internet
Interrogation sur 5
Travaux pratiques individuels ou de groupe sur 5
Examen écrit sur base de questions à choix multiples
Evaluation Examen écrit basé sur la résolution des problèmes (dossiers
cliniques) sur 10
Total annuel sur 20
Professeur Mwamba Mulumba Claude

• Docteur en Médecine,
• Spécialiste en Médecine Interne,
• Agrégé de l’Enseignement supérieur en médecine (PhD),
Infectiologie,
• Vice doyen chargé de tutorat à la faculté de médecine
Informations additionnelles • coordonnateur du projet ARV Lubumbashi.
Disponibilité pour recevoir les étudiants et éventuellement
apporter un élément de réponse aux questions que suscite
notre enseignement de sémiologie médicale.
• Lundi 13 à 15H.
Interrogation sur 5
Travaux pratiques individuels ou de groupe sur 5
Examen écrit sur base de questions à choix multiples
Evaluation Examen écrit basé sur la résolution des problèmes (dossiers
cliniques) sur 10
Total annuel sur 20
Professeur Mwamba Mulumba Claude

• Docteur en Médecine,
• Spécialiste en Médecine Interne,
• Agrégé de l’Enseignement supérieur en médecine (PhD),
Infectiologie,
• Vice doyen chargé de tutorat à la faculté de médecine
Informations additionnelles • coordonnateur du projet ARV Lubumbashi.
Disponibilité pour recevoir les étudiants et éventuellement
apporter un élément de réponse aux questions que suscite
notre enseignement de sémiologie médicale.
• 1 .Mercredi 13 à 15H.
Horaire des cours 1ère à 8ème semaine
Contacts Tél. +243 997030947

Email : clomwamba@yahoo.fr;claudemwamba@gmail.com
• Auditoire de la Faculté de Médecine, Université de

Lieu d’enseignement Lubumbashi.
• Hôpitaux et structures de santé de la Ville de Lubumbashi.
• Clinique de simulation
Chapitre I : EXAMEN CLINIQUE D’UN MALADE
I.1. Interrogatoire
I.1.1. Au début de l’interrogatoire le médecin demande :
nom,post-nom, prénom, âge, lieu de naissance,état-civil et adresse,
les principaux symptômes qui amène le patient à consulter.
I.1.2. Le monologue du malade :
le malade décrit les différents troubles qui l’inquiètent,
le médecin ferait mieux de l’écouter sans l’interrompre, sans lui poser des
questions à ce moment ; mais il peut placer quelques mots pour avoir
quelques précisions et surtout pour orienter le patient qui a tendance à se
perdre dans les interprétations des termes médicaux,
pendant ce monologue, le médecin doit observer l’attitude du patient, ses
gestes, son faciès et le timbre de sa voix.
I.1.3. Le dialogue entre le malade et le médecin

a. Le médecin doit chercher à faire préciser la nature exacte des symptômes que le malade vient
d’énumérer :
les termes médicaux utilisés par le patient
les caractéristiques d’un symptôme : par exemple une douleur se caractérise par ses circonstances
d’apparition, son horaire, sa durée, son siège, ses irradiations, son type (pesanteur, torsion, brûlure…)
et les circonstances dans quelles elle disparaît ou s’exagère.

b. Le médecin doit demander au malade s’il a d’autres troubles fonctionnels qu’il a oubliés.

c. Histoire de l’affection actuelle ou de la maladie

Le médecin doit chercher à faire préciser :
la chronologie de survenue de chaque symptôme,
l’ordre d’apparition des symptômes et leurs durées,
la nature et les doses des médicaments qui ont été utilisés depuis l’apparition des premiers
symptômes,
d. Antécédents du patient.
d.1. Antécédents personnels :
professionnels : profession antérieure, service militaire.
médicaux et chirurgicaux : maladies de l’enfance, maladies infectieuses, traumatismes, interventions
chirurgicales et toute hospitalisation antérieure.
chez la femme : puberté, grossesse, allaitements, ménopause.
allergiques : préciser les médicaments ou les aliments auxquels le patient est allergique
habitudes alimentaires et toxiques : l’alimentation habituelle, la consommation d’alcool et prise du
tabac doivent être connues.
d.2. Antécédents héréditaires :
le médecin doit préciser si les parents du patient sont vivants, les affections dont ils souffrent ou leur
bonne santé apparente. si les parents sont décédés, préciser les affections dont ils sont morts.
d.3. Antécédents familiaux
Le médecin doit demander l’état de santé ou cause de décès : du conjoint, des enfants
d.4. Antécédents collatéraux
Le médecin doit demander l’état de santé ou cause de décès des frères et sœurs du patient.
Complément d’anamnèse
Quels que soient les troubles dont se plaint le malade, le médecin doit l’interroger sur les éventuelles
manifestations fonctionnelles des autres systèmes ou appareils :
système nerveux central : rechercher l’existence des céphalées, vertige, amnésie…
appareil respiratoire : toux, dyspnée, les douleurs thoraciques
appareil circulatoire : palpitations, précordialgies, dyspnée d’effort,
appareil digestif : seront recherchés les notions de douleur abdominale, de diarrhée ou de
constipation ainsi que de vomissement.
Système locomoteur : rechercher les trouble de la marche et de la station debout.
Chez la femme : caractères du cycle menstruel

I.2. Examen physique
Le médecin doit mettre le patient en confiance avant de commencer l’examen physique. Celui-ci est
réalisé chez un patient dévêtu. Le médecin doit se placer à droite du malade. L’examen physique doit
être systématique et commence par l’appréciation de l’état général. A chaque étape, l’examen est
réalisé en passant par ses quatre temps : inspection, palpation, percussion et auscultation.
L’examen physique se déroule de la tête aux pieds ou des pieds à la tête.
I.2.1. L’état général (EG) du malade
Son appréciation est basée sur les éléments suivants (CAFECT) :
conscience : un patient en coma ou obnubilé a une altération de l’EG.
attitude : un patient paralysé incapable de marcher ou prenant une position antalgique a un EG altéré
faciès : un patient ayant une forte douleur, un malaise quelconque peut présenter un faciès souffrant. Son état
général est ainsi altéré.
état de nutrition et d’hydratation : un patient malnutri ou amaigri a un EG altéré.
Constitution :longiligne ,picnique et athlétique.
température : une fièvre sévère peut altérer l’EG
asthénie : une asthénie extrême altère l’EG.
Les signes vitaux peuvent être pris soit au début de l’examen physique soit au moment de l’examen du
système concerné. Ce sont :
- la température, la pression artérielle, le poids, la taille,la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire,la
saturation en oxygène

Courbe thermique
a) Fièvre continue ou en plateau : elle est à 40° avec une faible
rémission de 0,5° le matin, se voit dans la fièvre typhoïde, les
septicémies, le paludisme de primo-invasion
b) Fièvre rémittente quotidienne : la température du matin est sub-
normale, elle s'élève à 39° ou 40° le soir, se voit dans les suppurations
profondes
c) Fièvre intermittente : accès de fièvre séparés par des intervalles
d'apyrexie totale régulièrement espacés.
Courbe thermique
d) Fièvre ondulante : il s'agit de poussées thermiques à début et fin
progressives en lyse alternant avec des rémissions thermiques
complètes; évoluant sur des semaines ou des mois(maladie de
Hodgkin, Brucellose)
e) Fébricule : il s'agit d'un décalage thermique aux environs de 38°
(tuberculose - hyperthyroïdie)
f) Fièvre désarticulée ou fièvre hectique : est une fièvre prolongée à
grandes oscillations.cancer
I.2.2. Examen de la tête
Il comprend : l’inspection, l’examen de 12 nerfs crâniens, l’examen des yeux, de la cavité buccale, de la nuque et des aires
ganglionnaires
a, Inspection de la face
Peut apporter des renseignements précieux. Par exemple :
infiltration cutanée des myxœdémateux,
teint pâle des anémiques
hyperémie conjonctivale des polyglobiliques (cardiopathie cyanogène)
herpes labial ou périnarinaire au cours de certaines maladies infectieuses
cheveux défrisés au cours du kwashiorkor
b. L’examen de 12 nerfs crâniens.
c. L’examen des yeux
Peut rapporter certains renseignements :
examen des pupilles : elles sont normalement égales et régulières,
examen de trois nerfs moteurs de l’œil ,III , IV et VI.
recherche d’une exophtalmie (maladie de Basedow),
recherche d’une gérontoxon ou arc sénile
l’examen des conjonctives : palpébrales (peuvent être pales en cas d’anémie), bulbaires (peuvent devenir ictérique ou
subictérique en cas de rétention biliaire ou de cytolyse hépatique.
d. L’examen de la cavité buccale :
Il comprend :
d.1. L’étude de la langue :
normalement la langue est humide et rosée ;
elle devient blanche, saburrale au cours des infections aigues ou des troubles digestifs,
elle est sèche, « rôtie » au cours des infections pulmonaires aigues graves et en cas de déshydratation,
elle est lisse, luisante, rouge carminé chez les cirrhotiques,
elle est trémmulante chez les éthyliques.
La langue 1°scrotale,2°géographique,3°caviar,4°noire duveteuse.
d.2. L’examen des dents
Les modifications morphologiques des dents peuvent être notées au cours de la syphilis et du myxœdème de l’enfant. Il
faut rechercher les caries dentaires .Les oèdemes des gencives(leucémie aigue ,scorbut ,ingestion chronique des
médicaments :phénytoine ,ciclosporine ,nifédipine ).
d.3. L’inspection de la face interne des joues peut montrer :
le signe de Koplick de la rougeole,
les plaques de leucoplasie ou de candidose buccales au cours du sida,
taches pigmentaires de la maladie d’Addison ou de la cirrhose bronzée
d.4. L’examen du pharynx permet d’apprécier :

les amygdales palatines : volume, couleur, exsudats, fausse membrane.
le fond du pharynx : couleur, muco-pus venant des fosses nasales
le voile du palais de la luette
I.2.3. Examen du cou
Cet examen permet d’apprécier l’augmentation de volume du corps thyroïde, des adénopathies cervicales, des signes
vasculaires, des signes rachidiens.

A l’inspection il peut être noté :
un élargissement de la base du cou suite à un goitre (tuméfaction qui s’élève lors des mouvements de déglutition,
une saillie latérale due à une adénopathie de la chaîne jugulaire,
une hyperpulsatilité des carotides (au cours de l’insuffisance aortique),
une distension des veines jugulaires (au cours de l’insuffisance cardiaque droite)
A la palpation on peut apprécier :
le volume exact du corps thyroïde : le médecin se met derrière le malade et applique les quatre derniers doigts de
chaque main sur les faces antérolatérales du cou du malade (le corps thyroïde s’élève avec la trachée lors des
mouvements de déglutition).
Les ganglions de la chaîne jugulaire : le médecin demande au malade d’incliner la tête du côté qu’il examine. Les
ganglions sont ainsi palpés.
A l’auscultation :
des carotides, on peut noter un souffle systolique : signes d’une sténose due aux plaques d’athérome ou un souffle
continu témoin d’un anévrysme jugulo-carotidien,
du corps thyroïde, on peut noter un souffle en cas d’un goitre hyperthyroïdien (maladie de Basdow)
Recherche de la souplesse et des douleurs rachidienne :
le malade étant couché sur le dos, le médecin fléchit sa nuque : la raideur de la nuque est un des signes de méningite.
Les mouvements de rotation, extension et flexion peuvent provoquer la douleur en cas d’arthrose du rachis cervical
I.2.4. Examen du thorax
L’examen du thorax comprend plusieurs temps :
L’inspection, peut révéler :
des signes cutanés : circulation collatérale, tatouage et cicatrice(zona, brulures, chéloides).
des modifications du rachis : cyphose, scoliose
L’examen de l’appareil respiratoire (système respiratoire)
L’examen cardiaque (système cardio-vasculaire)
L’examen des creux sus-claviculaires : y rechercher une adénopathie.
Chez la femme, l’examen des seins doit être systématique : la palpation des seins sur les grilles costal peut
révéler une tumeur du sein(masse,nodule).les adénopathies de la chaine mammaire.
I.2.4. Examen de l’abdomen
Le malade étant en décubitus dorsal, en résolution musculaire complète (tête posée sur le plan du lit,
membre inférieurs en démi-flexion), le médecin placé à droite du lit et examine en passant par les quatre
temps de l’examen physique :

A l’inspection on peut apprécier :
le volume de l’abdomen il peut être :
normal
ballonné (en cas d’ascite, perforation d’un viscère creux, occlusion intestinale)
normal mais avec voussure dans une région( hepatomégalie,splenomégalie).
une circulation collatérale(thoraco-abdominale ou tète de méduse)
l’état de l’ombilic : déplissement, hernie
l’état de la peau : vergetures, éruptions(zona).
La palpation est le temps capital de l’examen :
La main du médecin est posée à plat sur l’abdomen (épigastre,deux hypocondres,2 flancs,2
fosses iliaques et hypogastre). Il recommandé de commencer à palper les régions non
douloureuses. Il y a deux type de palpations : superficielle et profonde.
b.1. Palpation superficielle
Il a pour but de vérifier la souplesse des muscles larges de l’abdomen :
une contracture généralisée ou localisée traduit une péritonite
la défense est une simple diminution de la souplesse de la paroi. Il faut la distinguer de la défense
volontaire d’un patient qui ne se laisse pas examiner.
b.2. Palpation profonde
Il a pour but de rechercher des points douloureux, de préciser l’existence d’une tumeur et surtout
l’augmentation de volume d’un viscère.
La main du médecin est posée à plat intimement sur l’abdomen. On demande au malade de respirer
profondément la bouche ouverte : s’il existe une tumeur abdominale ou un viscère augmenté de
volume, on sent sous la main cette tuméfaction qui s’abaisse à chaque inspiration profonde.

Percussion
Le médius gauche de l’examinateur doit être intimement appliqué sur la paroi ; les quatre derniers
doigts de la main droite recourbés percutent la face dorsale du médius gauche. Le malade sera
successivement en décubitus dorsal, latéral droit et gauche.
On note ainsi soit une matité déclive (ascite) soit un tympanisme (perforation d’un viscère creux).

Auscultation
A l’auscultation on peut noter :
des bruits hydro-aériques normaux ; leur abolition total peut être signe d’une occlusion intestinale
un souffle vasculaire : anévrysme ou sténose vasculaire
b.2. Palpation profonde
Il a pour but de rechercher des points douloureux, de préciser l’existence d’une tumeur et surtout
l’augmentation de volume d’un viscère.
La main du médecin est posée à plat intimement sur l’abdomen. On demande au malade de respirer
profondément la bouche ouverte : s’il existe une tumeur abdominale ou un viscère augmenté de
volume, on sent sous la main cette tuméfaction qui s’abaisse à chaque inspiration profonde.

Percussion
Le médius gauche de l’examinateur doit être intimement appliqué sur la paroi ; les quatre derniers
doigts de la main droite recourbés percutent la face dorsale du médius gauche. Le malade sera
successivement en décubitus dorsal, latéral droit et gauche.
On note ainsi soit une matité déclive (ascite) soit un tympanisme (perforation d’un viscère creux).

Auscultation
A l’auscultation on peut noter :
des bruits hydro-aériques normaux ; leur abolition total peut être signe d’une occlusion intestinale
un souffle vasculaire : anévrysme ou sténose vasculaire
I.2.5. Examen des fosses lombaires
On peut y noter des discrets signes de phlegmons péri-néphrétiques ou des
œdèmes chez un malade alité.

I.2.6. Examen des organes génitaux et les touchers pelviens
Chez l’homme on peut noter :
des modifications de la verge, des plaques de vitiligo ou certaines fistules épididymères,
à la palpation on précise l’état des testicules, de l’épididyme et du cordon
Chez la femme le toucher vaginal est indispensable. Ex: les leucorrhées.
Dans les deux sexes on examine :
l’état de la pilosité pubienne (sa raréfaction est notée dans la cirrhose),
la région anale ( on peut y voir des hémorroïdes, des fistules, fissure…)
Le toucher rectal est indispensable : pour reconnaître un cancer du rectum et une
pathologie prostatique chez l’homme.
I.2.7. Examen des régions inguinales, crurales
Il permet de rechercher l’existence de hernie inguinale ou crurale, d’adénopathie inguinale ou rétro-
crurale.

I.2.8. Examen des membres inférieurs
A l’inspection on peut noter :
des modification de la peau : éruption, purpura, varices…
une augmentation de volume d’un membre ou des deux membres,
des œdèmes
des déformations osseuses ou articulaires
l’atrophie musculaire

La palpation peut montrer :
un œdème avec signe de godet
une hydarthrose du genou objectivé par un choc rotulien
des pouls bien perçus et symétriques ou des pouls anormaux (abolition ou diminution symétrique ou asymétrique) :
pédieux (dos du pied)
tibiaux postérieurs (derrière les malléoles interne)
poplité (dans le creux poplité)
fémoraux (au pli de l’aine)
L’examen neurologique :nerf sciatique
I.2.9. Examen des membres supérieurs
L’inspection peut montrer :
un hippocratisme digital
déformation des doigts,
une atrophie des éminence thénar et hypothénar,
Palpations des pouls (radial et huméral)
L’examen neurologique :nerf médian

Chapitre II : EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
Les examens complémentaires sont aussi appelés examens paracliniques. Ils
sont demandés en fonction des symptômes et des signes notés à l’examen
clinique. Par exemple :
devant une toux évoluant depuis plusieurs jours, une radiographie du thorax face,
devant une dyspnée d’effort un échodoppler cardiaque,
devant une fièvre, une numération formule sanguine, une goutte épaisse seront
demandés
une polyurie associée à une polydipsie fait évoquer un diabète ; une glycémie et une
glycosurie seront demandées,
Les renseignements fournis par les examens complémentaires complètent
l’examen clinique. Le diagnostic de la maladie sera posé en se basant sur
l’examen clinique et sur les examens paracliniques ou complémentaires.
Observation médicale
• 1. Informations essentielles
Nom. Âge et date de naissance. Sexe. Statut marital. Profession. Groupe ethnique.
2. Plaintes actuelles
À rapporter avec les mots du patient.
3. Histoire de la plainte actuelle
• Ordre chronologique de tous les symptômes. Changement de caractère en
particulier facteurs de gravité.
• Traitements suivis (automédication incluse) et réponses aux traitements.
Retranscription des réponses principales (positives et négatives) aux questions
directes pour aider au diagnostic.
Antécédents.
Histoire médicale antérieure
• Maladie antérieure, opérations ou accidents. Histoire des principales
maladies comme le diabète, le rhumatisme articulaire aigu, la
diphtérie, la tuberculose, l'infarctus du myocarde. Allergies, en
particulier médicamenteuse.
Traitement en cours
• Détails précis incluant la posologie et la fréquence des prises.
Antécédents.
Histoire familiale, personnelle et sociale
• Causes du décès des proches parents, maladies familiales et décès
prématurés. Statut marital.
• Type d'habitation. Occupation ou profession actuelle (et autres
professions antérieurement exercées).
• Exposition industrielle dangereuse. Voyages outre-mer. Tabagisme et
prise d'alcool.
Examen systématique
(a) Système digestif et abdominal
• Appétit. Poids. Nausées, vomissements et régurgitations. Difficultés à
avaler. « Indigestions et brûlures d'estomac ». Présence de sang dans le
vomi ou les selles. Douleurs abdominales et distension du ventre.
• Transit intestinal habituel et changements éventuels. Caractère des selles.
Jaunisse.
(b) Système respiratoire
Toux ou les pertes de sang. Crachats. Essoufflement (dyspnée) au repos ou
à l'effort. Enrouement.
Respiration sifflante. Douleurs ou gêne thoracique.
Examen systémique
(c) Système cardiovasculaire
• Essoufflement au repos, à l'exercice, en décubitus strict au lit ou réveillant le
patient. Douleur thoracique.
Toux. OEdème des chevilles. Tolérance à l'effort. Douleurs des membres inférieurs
à la marche. Palpitations.
Syncope.
(d) Système urogenital
• Douleurs lombaires. OEdème des chevilles, des mains ou du visage. Fréquence
des mictions, leurs urgences, les difficultés, les douleurs ou un saignement. Soif.
Problèmes sexuels. Histoire des menstruations incluant le ménarche et la
ménopause. Grossesses et complications.
SEMIOLOGIE DIGESTIVE
PRINCIPAUX SYMPTOMES / SYNDROMES
21/02/2013
CHAP. I PRINCIPAUX SYMPTOMES/SYNDROMES
1. DOULEURS ABDOMINALES D’ORIGINE DIGESTIVE

• Douleur abdominale constitue manifestation plus fréquente des
maladies digestives.
• Caractéristiques : siège, mode d’installation, nature, gravité,
irradiation, signes accompagnateurs, les éléments déclenchant ou
sédatifs ou aggravant, rythme dans la journée ou l’année.
Ex : 1° douleur oesoph, d’origine gastrique ou duod…
21/02/2013
topographie générale de l'abdomen
-Hypocondre droit : bord inférieur du foie, VB, angle colique droit.
— Epigastre : estomac, bulbe duodénal, pancréas, aorte abdominale.
— Hypocondre gauche : estomac, queue du pancréas, angle colique gauche.
— Flanc droit : côlon ascendant, uretère D.
— Région ombilicale : intestin grêle, aorte abdominale à sa bifurcation.
— Flanc gauche : côlon descendant, uretère G.
— Fosse iliaque D : caecum, appendice, annexes chez la femme.
— Région hypogastrique : vessie, utérus.
— Fosse iliaque G : sigmoïde, annexes.

Diagnostic différentiel en fonction du siege
• Right upper quadrant
o Foie cardiaque, hepatite, hepatocarcinome, abces du foie
o Cholecystitis, cholangitis,
o Pneumonia
o Pleurisy
o Subdiaphragmatic abscess
21/02/2013

• Epigastric
o Peptic ulcer disease, Gastritis, Cancer, Pancreatitis
o Myocardial infarction
o Pericarditis
o Ruptured aortic aneurysm
o Esophagitis
21/02/2013

• Left Upper Quadrant
o Splenic infarct, rupture, abscess,
o Gastritis, Gastric ulcer, Cancer, Pancreatitis
o Pneumonia, pleurisy
21/02/2013

• Left Upper Quadrant
o Splenic infarct, rupture, abscess,
o Gastritis, Gastric ulcer, Cancer, Pancreatitis
o Pneumonia, pleurisy
21/02/2013

• Right Lower Quadrant
o Appendicitis
o Salpingitis
o Inguinal hernia
o Ectopic pregnancy
o Nephrolithiasis
o Inflammatory bowel disease
21/02/2013

• Periumbilical
o Early appendicitis
o Gastroenteritis
o Bowel obstruction
o Ruptured aortic aneurysm
21/02/2013

• Left Lower Quadrant
o Diverticulitis, Salpingitis
o Inguinal hernia
o Ectopic pregnancy
o Nephrolithiasis
o Irritable bowel syndrome
o Inflammatory bowel disease
21/02/2013

• Diffuse Nonlocalized Pain
o Gastroenteritis
o Mesenteric ischemia
o Bowel obstruction
o Peritonitis
o Irritable bowel syndrome
o Diabetes
21/02/2013

Causes
• Péritonite infectieuse ou chimique
• Obstruction mécanique des viscères creux
• Troubles vasculaires : embolie or thrombose
• Atteinte de la paroi : distorsion or traction of mesentery, trauma or
infection of muscles
• Distension of visceral surfaces, e.g. by hemorrhage: hepatic or renal
capsules
21/02/2013

Causes
• Inflammation des viscères : appendicite, fièvre typhoïde, cholécystite,
pancréatite, œsophagite, ulcère, gastrite, entérite, colite …
• Cancer
• Métaboliques : diabète, urémie, insuffisance surrénalienne aigue
• Neurologiques /psychiatriques : zona, Tabes, coxalgie, compression des
racines nerveuses, troubles fonctionnels ou psychiatriques …
21/02/2013
1. DOULEURS ABDOMINALES D’ORIGINE EXTRA-DIGESTIVE
Faut savoir que douleurs d’origine extradigestive peuvent

désorienter le médecin : douleurs de l’appareil urinaire,
rachidiennes à projection abdominale, génitales chez la femme,
pleurale, de l’infarctus du myocarde.
21/02/2013
Questions à poser
• Depuis combien de temps? Des heures, des jours, des mois?
• Permanente, croissante ou intermittente?
• Localisation, irradiation, facteurs aggravants?
• Liée à la prise alimentaire?
• Modifications du transit intestinal?
• Perte de poids associée?
• Nausées et/ou vomissements associés?
2. TROUBLES DE L’APPETIT ET DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
• Appétit : désir d’ingérer nourriture, indépendamment du besoin

physiologique.
• La faim : sensation de besoin de s’alimenter.
• La satiété signifie atténuation appétit et faim obtenue par
l’alimentation
21/02/2013

• Anorexie : absence d’appétit et de faim d’origine physiologique,
pathologique, pharmacologique ou psychologique(grève de la faim).
(bases physiopathologiques ne sont pas bien connues).
• Anorexie mentale, boulimie & hyperphagie : anomalies du
comportement alimentaire d’origine principalement émotionnelle
(psychiatrie).
21/02/2013

• Causes : Infections (grippe, paludisme, hépatite, TBC…), intoxications
(alcoolisme, tabagisme), certains médicaments (chimiothérapie
anticancéreuse:bléomycine), surmenage, maladies digestives (gastrite, K
estomac, cirrhose hépatique…), insuffisance rénale, insuffisance cardiaque
congestive…
21/02/2013
• Comme médicaments anorexynogènes : cyproheptadin (effets

antiprurigineux et antiallergiques)
• Utilisation des stratégies alimentaires et la psychothérapie.
21/02/2013
3. NAUSEES ET VOMISSEMENTS
• Parfois indépendants mais plus svt étroitement associés. La désagréable triade
nausée, spasmes de l’estomac & vomissements a pour fonction téléologique
débarrasser voies digestives > de substances potentiellement toxiques.
• Régurgitation = retour dans la bouche du contenu gastrique ou oesophagien
sans effort de vomissement, ni nausée.
• De la rumination ou mérycisme qui est physiologique chez le nourrisson; chez
l'adulte, elle se traduit par la remontée dans la bouche d'un fragment d'aliments
ingéré plusieurs heures auparavant et elle est associée à des éructations
21/02/2013
• Nausée : sensation indéfinissable mais caractéristique d’envie de

vomir (équivalent subjectif a minima du vomissement qu’elle peut
précéder).
• Spasmes de l’estomac : mvts spasmodiques survenant à glotte
fermée, accompagnés des contractions des muscles abdominaux, et
pdt lesquels le pylore est fermé et sphincter oesophagien est ouvert.
21/02/2013
• Vomissement : phénomène actif caractérisé / l’expulsion par la
bouche du contenu gastrique accompagnée de contractions
musculaires abdominales et diaphragmatiques douloureuses.
• Nausée et vomissement sont accompagnés de troubles
neurovégétatifs : pâleur, sudation, salivation, hypotension artérielle
et bradycardie.
21/02/2013
• Vomissement
Le déclenchement et la coordination des phénomènes de
vomissement reposent sur 2 zones cérébrales :
- Centre de vomissement (formation réticulée) stimulé par des fibres
viscérales afférentes provenant du tractus GI
- ZGC (plancher du 4e ventricule : région où barrière hémato-
encéphalique est peu développée) stimulée par gde variété des
substances endogènes et exogènes circulant dans la plasma.
21/02/2013
• Vomissements se déroulent selon trois phases :
- vagotonique : malaise, gêne épigastrique, sueurs et bradycardie ;
- de rejet précédée par ample inspiration suivie par contraction
énergique du diaphragme et des muscles abdominaux, contraction
gastrique antipéristaltique tandis que le pylore se ferme et le cardia
s’ouvre ;
- post vomitive caractérisée par un soulagement.
21/02/2013
• Vomissement
Provenance : effet de diverses stimulations (chimiques, humorales ou
physiques ou diverses maladies).
Causes :
• locales : réplétion trop importante estomac, poussée ulcéreuse,
helminthiase…
21/02/2013
• Vomissement
• réflexes : (i) excitation abdominale lors distension d’un viscère
comme dans l’occlusion intestinale ou d’une atteinte inflammatoire
du TD ou du péritoine ; (ii) excitation périphérique pharyngée,
olfactive, vestibulaire ou gustative.
• centrales : hypertension intracrânienne(tumeur cérébrale),syndrome
meningé, urémie, acidocétose, médicaments( intoxication digoxine)…
• autres : grossesse, anorexie mentale, hystérie.
21/02/2013
• Vomissement
• mécaniques : rupture spontanée du tiers inférieur de l’œsophage,
syndrome de Mallory Weiss, étranglement herniaire ou éventration
chez un opéré ;
• métaboliques : troubles hydro-électrolytiques (déshydratation,
hypochlorémie, hypokaliémie) et acido-basiques (alcalose par perte
d’ions hydrogène).
21/02/2013
TOUBLES DU TRANSIT
CONSTIPATION ET DIARRHEE
21/02/2013
4. CONSTIPATION
• Un nombre de défécations ≤ 3 /Semaine (fréquence > 48 h & faible
vol < 50g de selles /j). Selles sont habituellement fétides, sèches,
dures, parfois sous forme de sciballes ou émission d’un fragment de
matière sèche suivie fèces liquidien, parfois alternance diarrhée-
constipation. Peut s’accompagner douleurs abdominales, de
dyspepsie(digestion difficile et douloureuse), de céphalées…
21/02/2013
4. CONSTIPATION
Causes :
• diète pauvre en cellulose ou non respect de l’horaire des repas ou
abus d’aliments constipants (pain, riz, banane) ;
• réduction de l’activité physique (sédentarité, alitement prolongé) ;
• perte du réflexe de défécation (inhibition répétée de l’acte de
défécation détermine effacement progressif de ce réflexe) ;
21/02/2013
4. CONSTIPATION
Causes :
• abus de laxatifs et de lavements ;
• utilisation prolongée des drogues constipantes (antiacides comme le
carbonate de calcium et l’hydroxyde d’aluminium, tranquillisants,
antidépresseurs, calcibloquants…) ;
• cause organique : tumeurs du côlon, sténose, méga et dolichocôlon.
• troubles fonctionnels intestinaux
21/02/2013
4. CONSTIPATION
Causes :
• Systemic disease
Endocrine: hypothyroidism, hyperparathyroidism, diabetes mellitus
Metabolic: hypokalemia, hypercalcemia, uremia, porphyria
Neurologic: Parkinson's, multiple sclerosis, sacral nerve damage
(prior pelvic surgery, tumor), paraplegia, autonomic neuropathy
21/02/2013
4. CONSTIPATION
Correction mode de vie & traitement causal :
• hygiène défécatoire : présentation sans retard à la selle ;
• exercices physiques réguliers et prise de quantité adéquate de liquide (au
minimum 2 litres par jour) ;
• ↗° du vol du contenu colique pour stimuler la motricité du côlon : régime
riche en légumes, fruits et céréales ;
• suppression des drogues constipantes ;
21/02/2013
4. CONSTIPATION
• usage des médicaments : lactulose (15-30 ml en 1 ou 2 prises par
jour PO), bisacodyl (5-15 mg orally as needed or 10 mg per rectum as
needed), movicol, microlax…
• lavements : sodium biphosphate enema (1 flacon de 133 ml), Tap
water (500 mL per rectum)
• rééducation du réflexe de défécation (« biofeed back ») : malade doit
aller à selle même s’il n’en ressent pas le besoin, à heure fixe, de
préférence après le repas.
• Chirurgie
21/02/2013
5. DIARRHEE
• Définition : émission quotidienne de plus de 3 selles molles ou
liquides par jour (ou ↗° du poids fécal quotidien > 200g/j).
• Elle peut s’accompagner d’émission de mucus et/ou de sang associé
ou indépendant des selles.
• Diarrhea may be further defined as acute if <2 weeks, persistent if 2–
4 weeks, and chronic if >4 weeks in duration
21/02/2013
5. DIARRHEE
Distinguer dhée aiguë de la dhée chron
• Diarrhée aiguë dure en général < 21 jours. Est précédée d’un transit
normal et ne récidive pas à court terme.
• Diarrhée chronique dure en général des mois ou des années. Le
début d’une diarrhée chronique peut être confondu avec une
diarrhée aiguë qui est beaucoup plus fréquente.
21/02/2013
5. DIARRHEE
Connaître différence entre une dhée et Sd dysentérique

• Sd dysentérique = évacuations glaireuses et sanglantes
pouvant ne pas contenir de matières fécales.
Associe habituellement, une colique, des épreintes et un ténesme. Parfois à
des faux besoins.
21/02/2013
Causes de diarrhées selon leur début
• Début soudain :Infections ou toxines
• Après la prise de médicaments ou un traitement inhabituel(jours)
Antibiotiques, traitement martial
• Avec des modifications du style de vie(jours à plusieurs mois) Régime
à haute teneur en fibres, stress, anxiété
• Après une chirurgie (jours) Post-gastrectomie, résection intestinale
Causes selon leur début
• Débuts subaigus ou chroniques, souvent avec perte de poids,
douleurs abdominales ou mucus au rectum (semaines ou
mois):Maladie intestinale chronique inflammatoire, carcinomes
colique ou rectal, syndromes de malabsorption, maladie
pancréatique.
• Chez les personnes fragiles et fatiguées: diarrhées spumeuses;
Caractéristiques des selles.
• Selles abondantes et aqueuses(secrétoires:intestin grêle):
Vibrio cholerae*,Escherichia Coli (entérotoxine) Campylobacter jejuni.
Salmonelles, Clostridium perfringens , Staphylococcus aureus.
• Abondantes, pâles et épaisses(malabsorption:intestin grêle):giardia
lamblia, strongyloides stercoralis,sprue tropicale.
• Mêlées à du sang et du mucus(invasives:colorectal): Entamoeba
histolytica*Yersinia enterolytica*Campylobacter jejuni,Clostridium
difficile,Shigellae*Escherichia Coli entero-invasif.
DIARRHEE
L’évaluation de l’état du malade passera par :
• Anamnèse : aspect, fréquence, consistance et quantité des selles ;
durée maladie ; moment de la dernière émission d’urine, couleur et
quantité ; présence des signes associés (ex fièvre, colique, épreinte,
vomissements) ; type et quantité de liquides et d’aliments ingérés
durant la maladie.
• Ex physique doit être complet accent particulièrement signes de
déshydratation (plis frontaux paresseux, cernes oculaires, sécheresse
buccale).
21/02/2013
5. DIARRHEE
• Ttt plus satisfaisant dirigé vers affection causale.
• Réhydratation .
• Codéine, diphénoxylate associé à atropine & lopéramide diminuent
significativement les besoins impérieux, la fréquence et le volume des selles
dans de nombreux cas de diarrhée.
• Au cours des diarrhées aiguës éviter usage ATB.
• Ttt symptomatique : si douleur → antispasmodique
21/02/2013
6. HOQUET
• Contraction spasmodique involontaire du diaphragme causant un
mouvement thoracique inspiratoire aussitôt interrompu par la
constriction de la glotte avec vibration des cordes vocales
accompagnée d’un bruit rauque caractéristique.
• Peut être bénin (cause inconnue) ou prolongé lorsque la durée est
au-delà de 48 heures.
21/02/2013
6. HOQUET
Causes :
• hoquet bénin :
gastric distention ( air swallowing, overeating),
sudden temperature changes (hot then cold liquids, hot then cold
shower),
alcohol ingestion,
states of heightened emotion (excitement, stress, laughing)
21/02/2013
6. HOQUET
Causes :
• Etage diaphragm : hernie hiatale, œsophagite peptique, abcès sous
phrénique, tumeur ou inflammation des viscères de voisinage
(pancréatite, hépatite) ;
• Etage sus diaphragm : compression du nerf phrénique dans son trajet
thoracique (affections pleuro-pulmonaires) ;
• Autres : affections du SNC, pathologie coronarienne aiguë, dissection
de l’aorte, péricardite…
21/02/2013
6. HOQUET
Le traitement :
• Causal est le ttt satisfaisant.
• Certaines manœuvres : épreuve de Valsalva (compression des globes
oculaires ou du sinus carotidien), apnée prolongée, respiration
profonde dans un sac en papier, sucer un glaçon, déglutir du sucre en
poudre, provoquer un rire, détourner l’attention du malade.
21/02/2013
6. HOQUET
Le traitement :
• Médicaments : baclofène ; métoclopramide ou chlorpromazine (25–
50 mg orally or intramuscularly, is most commonly used);
amitriptyline, diazépam, carbamazépine
• Cas les plus sévères nécessitent le recours à l’anesthésie générale ou
à la chirurgie.
21/02/2013
7. HEMORRAGIES DIGESTIVES
savoir identifier hémorragie digestive et en apprécier son
abondance
• Se manifestent par une hématémèse, un méléna, une rectorragie
(hématochésie) ou par une hémorragie occulte.
• Peuvent être massive, menacer la vie du patient et nécessiter un
traitement d’urgence.
• A noter que la quantité de la spoliation sanguine est souvent difficile à
apprécier.
21/02/2013
Signes sont fonction de l’étendue et de l’abondance du
saignement :
• Si massif entraîne un état de choc ;
• Si moins important s’accompagne hypotension orthostatique,
tachycardie lors du passage de la position couchée à assise, soif,
hypersudation, nausées, étourdissement, syncope, pâleur.
• Si minime : signes d’anémie, présence sang occulte
21/02/2013
 Hémorragie digestive haute est une hémorragie qui survient en
amont de l’angle duodéno-jéjunal : œsophage, estomac duodénum
;
 Hémorragie digestive basse survient elle en aval de cet angle :

intestin grêle, côlon, rectum, anus.
21/02/2013
7.2 Connaître les causes les plus fréquentes des HD.
Les principales causes des HD peuvent être énumérées de haut en

bas du tube digestif. En fonction de l’organe et selon une fréquence
décroissante, les causes sont les suivantes:
21/02/2013
• 1/ Œsophage: rupture de varices œsophagiennes; syndrome de
Mallory-Weiss; œsophagites; cancers.
• 2/ Estomac: ulcères; gastrites médicamenteuses (aspirine, anti-
inflammatoires non stéroïdiens); hernies hiatales (ulcères du collet);
cancers; érosions gastriques aiguës.
21/02/2013
• 3/ Duodénum: ulcère; hémobilie (rare).
• 4/ Grêle: diverticule de Meckel; diverticules du grêle; tumeurs; maladie de
Rendu-Osler.
• 5/ Côlon, rectum et anus: hémorroïdes; cancers recto-coliques; ulcérations
rectales thermométriques; recto-colite hémorragique; diverticules
coliques; colites ischémiques; angiodysplasies; colites infectieuses.
• 6/ Causes générales : trauma, troubles de l’hémostase ou ttt par
anticoagulant
21/02/2013
• En résumé, les causes les plus fréquentes
des HD hautes sont les ulcères gastro-duodénaux, les cirrhoses, les
érosions gastriques aiguës.
HD basses sont les hémorroïdes, les cancers recto-coliques et les colites
infectieuses (shigellose, amibiase…).
21/02/2013
CAT :
• Une NFS, la détermination du groupe sanguin et la mise en place
d’une bonne voie d’abord doivent être fait immédiatement, dès
l’arrivé du malade.
• L’endoscopie digestive n’est réalisée que chez un malade dont l’état
hémodynamique a été équilibré.
21/02/2013
CAT
• L’endoscopie digestive, précédée d’un lavage de l’estomac (triple but)
 diagnostique : préciser la cause et mécanisme (ulcération vasculaire,
hémorragie en nappe…),
 Pronostic, : hémorragie en cours , arrêt saignement.
 thérapeutique : lavage à l’eau glacée, injection d’hémostatiques,
électrocoagulation) ;
21/02/2013
CAT
• La compensation de l'hémorragie (indiquée si apparaît un retentissement
hémodynamique).
• Se fait avec des culots globulaires si besoin précédés par des
macromolécules.
• Quantité et durée de cette compensation sont fonction des signes cliniques
de surveillance: il faut obtenir FC < 100 batt/min, une PA = 100 mm Hg, une
diurèse > 30 ml/heure et une Hb = 8 g/l.
21/02/2013
MESURES SPÉCIFIQUES:
• 1/ Érosions gastriques aiguës: pansements gastriques, anti-H2 IPP.
• 2/ UGD: sclérothérapie endoscopique. La chirurgie est indiquée en cas d'HD
aiguë, persistante ou récidivante, particulièrement en cas d’ulcère duodénal
dont celui de la face postérieure qui peut s’ouvrir dans l’artère gastro-
duodénale. L’intervention peut être une suture de l'ulcère associée à une
vagotomie ou à une gastrectomie.
21/02/2013
MESURES SPÉCIFIQUES:
• 3/ Hypertension portale : ttt varices œsophagiennes est endoscopique:
sclérothérapie ou ligature. On utilise aussi les agents vaso-actifs
(vasopressine…) par voie veineuse et le tamponnement par sonde
hémostatique laissée en place au maximum 24 heures(blackmore ou
linton).
21/02/2013
8. DYSPHAGIE
• Sensation de « gêne » ou d’obstacle lors du passage des aliments à
travers la bouche, le pharynx ou l’œsophage.
• Est différente :
 odynophagie : douleur ressentie lors de la progression des aliments
dans l’oesophage, sans arrêt de l'alimentation
 sensation de striction cervicale généralement liée à l'anxiété qualifiée
de "globus hystericus"
21/02/2013
8. DYSPHAGIE
• Transport normal du bol alimentaire dépend (1) de sa taille, (2)

diamètre voies digestives >, (3) contraction péristaltique qui propulse
le bol alimentaire dans l’estomac et (4) de l’inhibition déglutition,
incluant une relaxation normale des sphincters œsophagiens > et <
durant la déglutition.
21/02/2013
8. DYSPHAGIE
• Dysphagie mécanique : Dysphagie causée par un bol alimentaire trop
volumineux ou un passage trop étroit.
• Dysphagie motrice : dysphagie liée à incoordination ou à une
faiblesse des contractions péristaltiques ainsi qu’à une inhibition
déglutition inadaptée.
21/02/2013
8. DYSPHAGIE
Causes dysphagie mécanique :
• bol alimentaire trop volumineux, corps étrangers ;
• rétrécissement intrinsèque : état inflammatoire avec œdème et
tuméfaction (pharyngite ou œsophagite), sténose, tumeurs ;
• compression extrinsèque : ostéophytes vertébraux, masses ou abcès rétro
pharyngés, goitre, compression vasculaire (ex HVG), tumeurs médiastin
ales…
21/02/2013
8. DYSPHAGIE
Causes dysphagie motrice :
• Difficultés à initier réflexe de déglutition : lésions buccales, paralysie de la
langue, anesthésie, absence de salive (Gougerot sjogren);
• Troubles des muscles striés pharyngés et œsophagiens, soit par faiblesse
musculaire (AVC, poliomyélite, myasthénie), soit par survenue simultanée
des contractions ou d’anomalie de l’inhibition déglutition (rage, tétanos,
achalasie) ;
• atteintes muscle lisse de l’œsophage : myopathie, achalasie…
21/02/2013
RESUME
• Sténose bénigne de l'oesophage (habituellement secondaire à un
reflux)
• Ulcération (ex. moniliase)
• Cancer de l'oesophage
• Cancer du cardia gastrique
• Compression externe (ex. cancer des bronches, anévrisme de l'aorte)
• Lésions neurologiques (ex. maladie du motoneurone).
8. DYSPHAGIE
Principaux éléments de l’analyse sémiologique :
 Anamnèse : siège (rétro sternale), type d’aliments responsable : solides (d.
mécanique) ; solides et liquides (d. motrice), modes de début (brutal ou non),
durée, évolution (progression plus ou moins rapide, intermittence) et signes
associés (amaigrissement, régurgitations, signes de RGO, signes ORL et/ou
Respiratoires).
 Ex physique recherche signes d’atteinte neurologique ou oro- pharyngée.
21/02/2013
8. DYSPHAGIE
Principaux éléments de l’analyse sémiologique :
 Transit baryté de l’oesophage, endoscopie digestive haute, écho-

endoscopie, manométrie œsophagienne, pHmétrie, TDM thoracique
21/02/2013
8. DYSPHAGIE
Le traitement dépend essentiellement de l’étiologie de la

dysphagie.
21/02/2013
9. INDIGESTION OU DYSPEPSIE
• Terme fréquemment employé par patients, pour décrire symptômes variables
généralement considérés comme des troubles du TD proximal en rapport
avec prise d’aliments : douleur ou tension abdominale, pyrosis, impression
que digestion ne se déroule pas normalement ou qu’il existe une intolérance
élective à certains aliments, ballonnement abdominal, flatulence, éructations.
21/02/2013
• Douleurs et distension abdominale diffuses sont liées à des quantités
excessives des gaz intestinaux mais l’anomalie primitive semble être un
trouble de la motilité abaissant le seuil de perception douloureuse, la douleur
survenant pour des quantités normales de gaz. Source majeure des gaz
intestinaux est la flore de fermentation agissant sur HC et protéines dans la
lumière intestinale.
21/02/2013
• Une ↗ de gaz intestinaux responsable flatulence, distension & douleurs

abdominales, peut résulter (1) ingestion de certains aliments : légumes et
certaines céréales contenant des quantités significatives d’HC(hydrate de
Carbone) non absorbables ; (2) colonisation bactérienne anormale de
l’intestin grêle ou d’une infection par Giardia lamblia.
21/02/2013
• Certains aliments peuvent être difficilement tolérés du fait de leur

consistance (agrumes), de trouble d’absorption intestinale (aliments gras en
cas d’affection bilio-pancréatique, de réactions allergiques). Les aliments
épicés peuvent ne pas être tolérés par certains individus.
21/02/2013
• Les éructations excessives (chroniques et répétitives) sont dues à une
aérophagie (déglutition d’air) et non à une production excessive de gaz dans
l’estomac ou l’intestin : anxiété chronique, alimentation rapide, prise des
boissons gazeuses, sucreries, utilisation de pailles, de chewing gum mais,
tabagisme et de mauvaise dentition. L’accumulation d’air dégluti dans
l’estomac peut conduire à une sensation de plénitude et de tension post
prandiale.
21/02/2013
Les étiologies :
• affections du tube digestif, du tractus biliaire, du pancréas ;
• insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale, tuberculose
pulmonaire, affections néoplasiques ;
• certains médicaments : aspirine, AINS, corticoïdes.
21/02/2013
Indigestion,dyspepsie
On peut décrire cinq types de dyspepsie :
1.les dyspepsies par « petits estomacs » : le patient a faim, mais est vite rassasié ; il ressent
une impression de plénitude (ou de poids) gastrique post-prandiale ;
2.les « dyspepsies borboriques » : ballonnement post-prandial important, éructations
fréquentes, déglutitions d'air fréquentes, augmentées par l'anxiété ;
3.les « dyspepsies par reflux gastro-œsophagien » : brûlure rétro-sternale notamment lorsque
le patient se penche en avant, qu'il a mangé plus que de coutume, quand il se repose à plat ;
4.les « dyspepsies par ulcérations » gastriques, ou ulcères (notamment la douleur épigastrique
qui réveille la nuit), soulagée par l'alimentation et très bien localisée ;
5.les « dyspepsies par troubles de la mobilité intestinale » : distension abdominale, satiété
rapide, « poids » ou plénitude gastrique, intolérances alimentaires multiples, douleur
diffuse, nausées fréquentes, pouvant s'associer à un syndrome d'intestin irritable.
Les principaux syndromes digestifs
I. LES ICTÈRES
1. Définition
L'ictère est une coloration jaune des téguments et des muqueuses due
à une augmentation de la bilirubine dans le sang.
Etude sémiologique de l’ictère
Diagnostic positif : reconnaître l'ictère.
L'ictère est une coloration jaune des téguments et des muqueuses qui
est reconnue cliniquement et mesurée biologiquement, suivant son
intensité,
on distingue :
• L'ictère discret ou subictère qui doit être recherché à la lumière du
jour au niveau des muqueuses : conjonctives et muqueuse de la face
inférieure de la langue, qui correspond à un taux de bilirubine totale
compris entre 15 et 30 mg/1.
• L'ictère franc : couleur jaune safran, qui est généralisé aux téguments
et aux muqueuses, qui correspond à un taux de bilirubine totale
supérieur à 30 mg/1.
• L'ictère très intense : couleur brun verdâtre au maximum « bronze
florentin » qui s'accompagne d'un taux de bilirubine totale entre 300 et
400 mg/1.
- L'interrogatoire :
• Age - sexe - profession.
• Ictère : mode de début progressif ou brutal, date de début, notion de
période pré-ictérique asthénie ou triade classique : céphalée, urticaire,
arthralgies qui se voit au cours de l'hépatite virale, évolution soit d'une
seule tenue ou au contraire par poussées, les signes accompagnateurs :
coloration des selles et des urines et notion de prurit.
• Autres signes digestifs : douleur abdominale : exemples : colique
hépatique, hémorragie digestive.
• Signes fonctionnels témoignant d'une anémie.
• Signes généraux : amaigrissement, fièvre.
• Notion de prise médicamenteuse : exemple : contraceptifs oraux ou
de prise toxique.
• Notion d'injection, de transfusion ou de soins dentaires dans les 6
semaines à 6 mois qui précèdent l'ictère.
• Notion d'éthylisme.
• Antécédents familiaux : notion d'ictère familial.
- L'examen clinique : va comporter un examen de l'appareil cutanéo-
muqueux, de l'appareil digestif et un examen général.
• Examen de l'appareil cutanéo-muqueux : qui va rechercher une
pâleur, des hémorragies cutanéo-muqueuses, des oedèmes des
membres inférieurs et l'existence d'angiomes stellaires
• Examen de l'appareil digestif: recherche l'existence d'une circulation veineuse collatérale
au niveau de la paroi abdominale, apprécie le volume et la consistance du foie; recherche
une vésicule biliaire palpable, une splénomégalie, une ascite, une douleur provoquée par
la manoeuvre de Murphy.
• Examen général : appréciation du poids en fonction de la taille, recherche d'adénopathies
superficielles.
• Les examens complémentaires : dosage de la bilirubine totale et de la bilirubine directe et
indirecte qui permettra d'orienter le diagnostic étiologique et de
décider des autres investigations complémentaires.
• Si ictère à bilirubine indirecte : une exploration hématologique est nécessaire.
• Si ictère à bilirubine mixte ou à bilirubine directe : nécessité d'une exploration
fonctionnelle hépatique, d'une exploration du foie et des voies biliaires.
LES ASCITES
1. Définition
L'ascite se définit comme un épanchement liquidien dans la cavité
péritonéale ; le liquide est habituellement jaune citrin, il peut être
coloré en vert par de la bile (en cas d'ictère), en rouge par du sang :
ascite séro-hémorragique, d'aspect laiteux ou crémeux : ascite
chyleuse.
L'hémopéritoine (épanchement de sang pur) et les péritonites
purulentes (présence de pus dans la cavité péritonéale) ne sont pas
des ascites.
Les signes physiques
L'inspection :
- l'abdomen est énorme;
- l'ombilic est déplissé, retourné « en doigt de gant »;
- la peau est tendue à l'extrême, amincie, luisante, sillonnée de
vergetures;
- il existe des oedèmes infiltrant les membres inférieurs, les organes
génitaux externes, la paroi abdominale; une circulation veineuse
collatérale sous-ombilicale et dans les flancs (les oedèmes et la
circulation veineuse collatérale sont liés à la compression de la veine
cave inférieure par l'ascite, ils régressent après ponction évacuatrice).
· La palpation
- l'abdomen donne une sensation de résistance extrême;
- l'examen du foie et de la rate est impossible;
- le signe du flot .
le malade est en décubitus dorsal, la main gauche de l'examinateur est
posée à plat sur le flanc droit, de la main droite l'examinateur donne
une chiquenaude sur le flanc gauche du malade, la main d'un aide est
placée par son bord cubital sur la ligne médiane de l'abdomen pour
empêcher la transmission de l'onde sonore par la paroi, en cas
d'ascite, l'onde sonore est transmise à travers le liquide et elle est
perçue par la main gauche de l'examinateur
La percussion
met en évidence une matité de tout l'abdomen :
- franche, hydrique;
- les caractères de déclivité et de mobilité ne sont plus retrouvés
Les touchers pelviens : les culs-de-sac vaginaux et le cul-de-sac de
Douglas sont bombés et rénitents.
HÉPATOMÉGALIE
1. Définition
On appelle hépatomégalie une augmentation de volume du foie
portant sur l'ensemble ou sur une partie du foie,
La palpation : est la méthode de choix pour délimiter le bord inférieur
du foie et en préciser les caractères.
l'examinateur se place à la droite du malade, ce dernier étant en
décubitus dorsal.
La palpation unimanuelle
méthode de Chauffard : l'examinateur se place face au malade, la main
gauche est glissée dans la région lombaire droite, la main droite est
placée bien à plat sur l'abdomen, doigts dirigés vers le haut un peu
obliques par rapport au rebord costal, on demande au malade de
respirer profondément, le foie s'abaisse à chaque mouvement
respiratoire et son bord inférieur vient buter sur la pulpe des doigts
en attente
méthode de Chauffard
La palpation bimanuelle
- méthode de Gilbert : l'examinateur se place face au malade; les deux
mains bien à plat. doigts rapprochés dirigés vers le haut, le bord
cubital de la main gauche est tourné vers le thorax et la racine de la
main droite dirigé vers l'arcade crurale , le bord inférieur du foie vient
buter contre la pulpe des doigts à chaque inspiration;
méthode de Gilbert
La palpation bimanuelle
- méthode de Mathieu : l'examinateur se place à la tête du malade
regardant vers les pieds du sujet examiné. Ses deux mains sont
posées sur l'abdomen, « les doigts en crochet » dépassant le rebord
costal cherchant à accrocher le bord inférieur du foie lors de
l'inspiration
méthode de Mathieu
La sémiologie hématologique
Définition : le purpura est une extravasation du sang hors des capillaires
cutanés
Le purpura : est une hémorragie cutanée spontanée ne s'effaçant pas à la
vitro-pression; être différencié de l'érythème et des télangiectasies qui
s'effacent à la vitro-pression.
Il peut se présenter sous trois aspects :
— Les pétéchies : il s'agit de macules rouge vif, punctiformes, dont le diamètre
est inférieur à 1 cm, prédominant au niveau des membres inférieurs.
— Les vibices : sont des hémorragies cutanées linéaires, en stries, siégeant
surtout au niveau des plis de flexion.
définitions
— Les ecchymoses : ou « bleus » sont des hémorragies cutanées qui siègent au
niveau de l'hypoderme, de coloration bleu foncé et qui évoluent comme les bleus
traumatiques en passant par toutes les teintes de la biligénie : violet, vert et jaune.
— Les autres signes cutanés : des macules, des papules, des vésicules et des bulles
peuvent être associées au purpura.
Les hémorragies muqueuses :
— Bulles sanglantes au niveau de la muqueuse buccale.
— Epistaxis.
— Gingivorragies.
— Hémorragies génitales : le plus souvent à type de ménorragies.
Saignement articulaire (hémarthrose) s’accompagnera d’un gonflement
articulaire avec chaleur et douleur locale; un hématome dans un groupe
musculaire s’accompagnera d’une tuméfaction, d’une chaleur et d’une douleur
locale.
ANÉMIES
l'anémie se manifeste surtout par des signes cutanés et par des signes
cardio-vasculaires.
Signes cutanés :
— La pâleur : est le signe capital, la pâleur cutanée peut être masquée par une
hyperpigmentation, un ictère; de plus, elle n'est pas toujours le signe d'une
anémie. Un sujet anémique présente toujours une décoloration des
muqueuses, ainsi l'examen des muqueuses est plus fidèle que celui de la peau.
anémie
La pâleur lorsqu'elle est discrète est recherchée dans des endroits
privilégiés :
— Au niveau du lit unguéal dont la coloration normalement rosée
disparaît.
— Au niveau des muqueuses : lèvres, gencives, conjonctives.
— Au niveau de la paume des mains : ainsi la disparition de la teinte plus
foncée des lignes de la main indique une perte de 50 % du taux
d'hémoglobine.
— Les autres signes cutanés : la peau est sèche, écailleuse, possibilité
d'ulcères chroniques de jambe (anémie hémolytique congénitale).
— Les troubles des phanères :
— Les poils et les cheveux deviennent fins, secs et rares.
— Les ongles deviennent fragiles, cassants, striés, parfois concaves,
c'est la koïlonychie qui est surtout évocatrice de carence en fer.
2 Signes cardio-vasculaires : l'intensité des signes cardio-vasculaires
dépend du mode d'installation de l'anémie et de son intensité.
anémie
— Une anémie aiguë : d'installation brutale (exemple : hémorragie
abondante) s'accompagne d'un état de choc avec : polypnée,
refroidissement des extrémités, agitation, pouls rapide petit filant, TA
abaissée, oligurie, veines périphériques collabées et pression
veineuse centrale diminuée.
— Une anémie chronique : d'installation progressive, les signes cardio-
vasculaires vont être fonction de l'intensité de l'anémie.
anémie
— Anémie modérée : se manifeste par des signes fonctionnels
apparaissant à l'effort : dyspnée d'effort, palpitations; par des signes
physiques : souffle systolique de pointe d'insuffisance mitrale
fonctionnelle; parfois souffle à la base; par des signes radiologiques :
augmentation de l'indice cardio-thoracique et par des signes
électriques : troubles de la repolarisation.
— Anémie sévère : elle réalise un tableau d'insuffisance cardiaque
globale avec dyspnée permanente, tachycardie, hépatomégalie
congestive, oedèmes des membres inférieurs et douleurs angineuses
chez le sujet âgé.
anémie
Autres signes :
— Signes neurologiques : céphalée, vertiges, lipothymie. 1 Plus rarement,
paresthésies qui font évoquer une carence en vitamine B12 au cours de laquelle on
recherchera un syndrome cordonal postérieur.
— Signes gastro-intestinaux : la glossite qui est une inflammation de la langue avec
atrophie des papilles, va se manifester par des sensations de brûlures déclenchées par
les mets chauds ou épicés; une dysphagie, des nausées, une diarrhée.'
— Une splénomégalie : de taille variable, peut se voir au cours des anémies
hémolytiques chroniques, des hémopathies malignes et des anémies par carence en
fer.
Biologiquement
l'anémie suspectée par la clinique est prouvée par la biologie, par la
mesure des trois paramètres : numération des globules rouges, taux
d'hématocrite et surtout taux d'hémoglobine qui permettront de calculer
les indices hématimétriques dont le résultat sera indispensable pour
classer l'anémie et avoir une orientation étiologique.
Les indices hématimétriques : permettent de classer l'anémie :
— VGM normal et CCMH normale : anémie normocytaire normochrome.
— VGM diminué et CCMH diminuée : anémie microcytaire et hypochrome.
— VGM augmenté et CCMH normale : anémie macrocytaire et
normochrome
Les autres examens
— Le taux de réticulocytes : compris entre 0,5 et 2 % soit 75 000 par mm3 en
valeur absolue va permettre de dire si une anémie est régénérative, c'est-à-
dire d'origine périphérique, le taux de réticulocytes est alors élevé supérieur
à 120000 par mm3 ou si l'anémie est arégénérative. c'est-à-dire d'origine
centrale, le taux de réticulocytes est alors inférieur à 120000 par mm3.
— Le dosage de la bilirubine indirecte : supérieure à 5 mg par litre dans
l'hémolyse pathologique.
— Le fer sérique : normalement de 100//g pour 100 ml. Il est bas dans les
carences martiales.
— L'électrophorèse de l'hémoglobine
Chapitre III : NÉOPLASIES HÉMATOLOGIQUES

Toutes les néoplasies hématologiques peuvent s’accompagner à des degrés divers d’atteinte
de l’état général, d’asthénie, de température inexpliquée, de sudations nocturnes et de
perte de poids .
1- Les leucémies aiguës

A) Symptômes :
Les patients présenteront en plus des symptômes d’atteinte de l’état général, les
symptômes(GR,GB,PS) reliés à une anémie, à une perturbation de l’hémostase primaire
(coagulation) et pourront présenter des symptômes variés d’infections des voies
respiratoires supérieures, inférieures ou autres. Ces symptômes cliniques sont dus à
l’anémie, la thrombopénie et la neutropénie qui accompagnent le processus infiltration
médullaire. Ensuite, douleurs osseuses, des céphalées (méningite leucémique), des
douleurs aux gencives, des douleurs pharyngées, des douleurs à la région péri-anale, une
confusion (leuco stase cérébrale), une dyspnée (leuco stase pulmonaire).
B) Signes :
La pâleur, des ecchymoses et purpura. On recherchera des adénopathies et une hépatosplénomégalie.
Certains types de leucémies peuvent s’accompagner d’une hypertrophie des gencives ou d’une
infiltration de la région péri-anale (leucémie myéloïde à composantes monocytaires). En plus du
purpura et des ecchymoses, on pourra retrouver au niveau cutané des infiltrations leucémiques.
L’examen du fond d’œil peut révéler la présence d’hémorragie.
2- Les leucémies chroniques :

A) Symptômes :
La LLC est rarement symptomatique en début d’évolution, mais éventuellement apparaîtront les
symptômes d’atteinte de l’état général et les symptômes reliés à l’anémie, à la thrombopénie et les
symptômes reliés aux infections. La LMC se manifeste par des symptômes d’atteinte de l’état
général et certains patients se plaindront d’inconfort ou de douleurs abdominales.
B) Signes
La présence d’adénopathies généralisées et d’une hépatosplénomégalie pourront se retrouver dans
une leucémie lymphoïde chronique. Les syndromes myéloprolifératifs en général (incluant la
leucémie myéloïde chronique) s’accompagnent d’une splénomégalie qui, dans certains cas, pourrait
être volumineuse.
3- Lymphome Hodgkinien et non Hodgkinien :
A) Symptômes :
La découverte d’une ou plusieurs adénopathies à la région cervicale axillaire ou inguinale en
l’absence d’autres symptômes ou en présence de symptômes d’atteinte de l’état général
sera le mode de présentation habituelle d’un lymphome Hodgkinien et non
Hodgkinien).
B) Signes :
L’examen physique : la présence d’adénopathies localisées ou généralisées, accompagnées ou
non d’une splénomégalie et plus rarement hépatomégalie.
L’adénopathie lymphomateuse est mobile, décrite de façon caractéristique comme caoutchoutée et
peut occasionnellement prendre des dimensions impressionnantes. La présence de signes
inflammatoires tels : rougeur, chaleur et douleur est inhabituelle mais peut tout de même être
rencontrée dans les cas de lymphome d’histologie agressive. Une atteinte lymphomateuse des
ganglions mésentériques pourra se présenter sous forme d’une masse palpable à la région péri-
ombilicale. Un examen avec palpation profonde de l’abdomen pourrait mettre en évidence de
grosses adénopathies para-aortiques pathologiques.
Chapitre IV : UNE SPLENOMEGALIE

I. Définition : hypertrophie de la rate.
II. Intérêt
Il s'agit d'un signe d'examen clinique en sachant que toute splénomégalie est pathologique.
Le contexte clinique et d'examen, le bilan biologique et radiologique orientent le diagnostic.
II. Diagnostic Etiologique

• Maladies infectieuses:mononucléose infectieuse,hépatite infectieuse,endocardite infectieuse
subaigue,kala-azar,paludisme,slénomégalie tropicale.
• Maladies hématologiques:leucémie aigue,leucémie chronique
granulocytaire,thalassémie,lymphomes
• Hypertension portale :cirrhose hépatique,thrombose des veines porte et splénique
• Splénomégalies inflammatoires :syndrome de Felty.
• Splénomégalie de surcharge :
• Tumeurs primitives de la rate bénignes ou malignes
II.1. Splénomégalie de surcharge

a) Surcharge lipidique
* Maladie de Gaucher
De transmission autosomique récessive et liée à un déficit en glucocérébrosidase mis en
évidence dans les leucocytes, volumineuse splénomégalie et hépatomégalie progressives avec
lésions osseuses. Seul traitement, la splénectomie est effectuée le plus tardivement possible.
* Maladie de Nieman-Pick
De transmission autosomique récessive et liée à un déficit en sphingomyélinase avec
accumulation de sphingomyéline et de cholestérol dans de nombreux organes. Maladie du
nourrisson et du jeune enfant.
*Maladie des histiocytes bleus: exceptionnelle
b) Autres surcharges
* Amylose
* Hémochromatoses: splénomégalie d'hypertension portale ou secondaire à l'hémopathie
causale
II.2. Tumeurs primitives de la rate bénignes ou malignes
a. Physiopathologie
La rate est un organe lymphoïde très vascularisé de 200g, riche en
macrophages fixes, et drainé dans le système veineux porte. Son rôle dans
l'hématopoïèse finit à la naissance et n'est effectif à titre compensateur chez
l'adulte que dans les hémolyses chroniques. 30% des plaquettes y sont stockés
en permanence.
Ses principaux rôles sont:

- la synthèse rapide des anticorps, notamment les immunoglobulines M
- la phagocytose de particules étrangères et des hématies anormales. Par
contre, les hématies vieillissantes sont peu concernées.
- l'élimination de débris cellulaires contenant du fer (corps de Jolly, corps de
Heinz), retrouvés dans le sang après splénectomie ou asplénie fonctionnelle
b. Circonstances de découverte
— L'inspection : a peu d'intérêt en pratique; une volumineuse splénomégalie
peut être visible à jour frisant sous forme d'une voussure de l'hypocondre
gauche.
— La palpation est le temps essentiel de l'examen clinique pour reconnaître la
splénomégalie et en préciser les caractères
• Techniques de palpation : en décubitus dorsal : le malade est allongé sur un
plan
dur, les oreillers auront été enlevés, l'examinateur se place à droite du malade,
la palpation commence au niveau de la fosse iliaque gauche et remonte vers le
haut pour rencontrer le pôle inférieur de la rate qui vient buter contre les
doigts lors de l'inspiration profonde; en décubitus latéral droit , le malade est
couché sur le côté droit, les membres inférieurs légèrement fléchis,
l'examinateur se place à gauche du malade et place les doigts de sa main
gauche en
palpation
• crochet sous le rebord costal gauche, on demande au sujet de respirer
à fond le pôle inférieur de la rate vient buter contre les doigts lors de
l'inspiration profonde; cette dernière technique de palpation permet
de rechercher les splénomégalies de petite taille.
la splénomégalie est reconnue sur les caractères suivants
- le bord antérieur crénelé avec ses deux ou trois incisures superposées
est le caractère le plus spécifique en faveur de la splénomégalie;
- la mobilité lors des mouvements respiratoires : ce caractère n'est pas
spécifique car le rein est également mobile avec les mouvements
respiratoires;
palpation
- l'absence de contact lombaire : la splénomégalie n'est pas palpable
dans la fosse lombaire gauche, en fait une rate très volumineuse et
latéralisée peut être perçue au niveau de la fosse lombaire;
- le pôle supérieur de la splénomégalie n'est jamais palpable.
La palpation permet également de préciser les caractères de la
splénomégalie :
- Son volume : le volume de la rate est apprécié en appliquant la
classification de l'OMS
palpation
- rate 0 : est une rate de volume normal, non palpable même en inspiration profonde;
- rate 1 : est une rate palpable lors de l'inspiration profonde ce qui est normal chez le
nourrisson, mais pathologique chez l'adulte;
- rate 2 : est une rate palpable lors de la respiration normale, mais qui ne dépasse pas une
horizontale passant à égale distance entre le rebord costal et l'ombilic;
- rate 3 : est une rate qui descend au-dessous de cette ligne, mais qui ne dépasse pas
l'horizontale passant par l'ombilic;
- rate 4 : est une rate qui descend au-dessous de l'ombilic, mais ne dépasse pas une ligne
passant à égale distance entre l'ombilic et la symphyse pubienne;
- rate 5 : est une rate qui descend au-dessous de cette ligne et qui est palpable dans la fosse
iliaque gauche.
palpation
Les contours de la rate une fois délimités par la palpation pourront être
tracés sur la peau à l'aide d'un crayon feutre et un calque pourra être
fait qui constituera un document et qui permettra de suivre
l'évolution dans le temps.
- Sa consistance : ferme et élastique le plus souvent, parfois dure
lorsque la splénomégalie est ancienne.
- Sa surface : régulière le plus souvent ou parfois irrégulière.
- Sa sensibilité : en règle indolore, parfois sensible.
palpation
palpation
percussion
• Une rate normale est percutable entre la 9e et la 11e côte, il est
recommandé de pratiquer la percussion sur le malade en position
debout, en expiration afin de dégager la rate des sonorités gastrique,
colique et pulmonaire.
• Une splénomégalie qui déborde largement le rebord costal gauche
est mate à la percussion.
Signe clinique d'une splénomegalie
c. Diagnostic positif
1) Clinique et interrogatoire
L'examen fait facilement le diagnostic de splénomégalie tout en éliminant les autres masses de l'hypochondre
gauche: angle colique, queue du pancréas et gros rein gauche.
On recherche systématiquement les adénopathies périphériques, l'hépatomégalie, de même que les signes
d'hypertension portale, les signes cutanéo-muqueux et infectieux qui peuvent donner rapidement le
diagnostic.
L'interrogatoire doit préciser:
- l'âge, l'origine ethnique(thalassémie) et les différents lieux de séjour(faciès tropical : paludisme).
- l'existence d'un éthylisme
- l'existence de signes infectieux suggère une étiologie bactérienne, virale ou parasitaire, mais ne doit pas
éliminer les autres causes.

2) Numération formule plaquette, bilan hépatique et syndrome inflammatoire
La numération formule plaquette oriente fortement le diagnostic, pouvant montrer une polyglobulie, une
hyperleucocytose avec ou sans myélémie, une hyperlymphocytose, une blastose, une éosinophilie, des
anomalies morphologiques... Une hyperréticulocytose évoque une anémie hémolytique chronique.
En dehors de la possibilité d'un syndrome inflammatoire biologique, l'électrophorèse des protéines peut
révéler un bloc Beta-Gamma, une hypoglobulinémie, un pic monoclonal...
3) Imagerie
a) Abdomen sans préparation : l'ombre splénique refoule les clartés stomacale et colique gauche: >12cm, elle
est pathologique
b) Echographie: évidemment plus précise

Elle permet de préciser les caractères homogène ou non du parenchyme, l'aspect liquidien ou solide d'une
hétérogénéité, la rupture capsulaire. La découverte d'une hypertension portale ou d'adénopathie oriente
grandement le diagnostic.
c) Scanner
La structure de la rate est mieux visualisée par l'apport de l'injection permettant une approche diagnostic,
mais dans les rates peu augmentées elle est moins précise pour l'appréciation de la taille.

4) Investigations complémentaires diagnostiques
En fonction des résultats de cette investigation, on peut demander:
- un test de Coombs ou une électrophorèse de l'hémoglobine en cas d'hémolyse
- un myélogramme voire une biopsie ostéo-médullaire
- une biopsie ganglionnaire
- une ponction biopsie hépatique (PBH)
- des sérologies diverses...
En l'absence d'orientation diagnostique et après avoir éliminé une maladie de surcharge
comme la maladie de Gaucher, on doit s'orienter vers une splénectomie diagnostique. Celle-ci
est privilégiée quand l'état du patient nécessite une certitude diagnostic rapide: patient jeune,
altération de l'état général, VS augmentée, rate inhomogène... L'intervention comprend un
inventaire complet de la cavité abdominale et une biopsie hépatique de principe.
L'étude histologique classique est éventuellement complétée si besoin par une étude immuno-
histo-chimique sur un fragment congelé. La recherche de mycobactérie est systématique.
3% des individus sains sont porteurs d'une splénomégalie, dans 1/2 des cas transitoire.
± Epreuves isotopiques
Elles sont utiles pour démontrer une métaplasie myéloïde (Fe 59, Indium111) ou un
fonctionnement défectueux (Cr51).
La scintigraphie hépato-splénique au technicium permet de visualiser la splénomégalie.
Chapitre V : ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE ADENOPATHIE
I. Définition
Hypertrophie pathologique d'un ganglion lymphatique.
II. Intérêt
Il s'agit d'un signe clinique signalé par le patient ou découvert à l'examen.
Les signes d'orientation clinique, le bilan biologique et parfois radiologique minimum, les résultats d'une éventuelle
ponction ganglionnaire orientent le diagnostic.

III. Les étiologies
1) Les hémopathies malignes
a) Maladie de Hodgkin : ponction possible montrant les cellules de Sternberg, mais biopsie indispensable
b) Lymphomes malins non hodgkiniens de haute malignité : présentation similaire mais évolution souvent plus rapide
c) Lymphomes malins non hodgkiniens de faible malignité : évolution lente et ponction moins performante
d) Leucémie lymphoïde chronique ganglionnaire: présentation similaire chez un sujet âgé dont le diagnostic repose sur
la lymphocytose sanguine et médullaire
e) Leucémies aigues tumorales: adénopathie + hépato-splénomégalie + aplasie médullaire + blastoses sanguine et
médullaire, le diagnostic repose sur le myélogramme et la biopsie ganglionnaire n'est jamais indiquée
f) LMC: les adénopathie évoquent une acutisation ; la ponction est parfois utile montrant une infiltration blastique
2) Les métastases ganglionnaires des cancers solides
Dans le cas où la recherche du primitif est négative, il est inutile de la poursuivre car les adénopathies indiquent une
tumeur métastasée. La chimiothérapie est orientée par le type histologique (épidermoïde, glandulaire ou indifférencié).
Quand on retrouve du tissu thyroïdien et que les explorations de la glande sont négatives, la thyroïdectomie totale est
toujours indiquée car l'adénopathie est en relation avec un cancer thyroïdien.

3) Les infections
a) Infection VIH : la biopsie est justifiée quand les ganglions sont asymétriques faisant craindre un lymphome
b) Tuberculose ganglionnaire : localisée et fistulisée à la peau, elle fait appel à la biopsie souvent concluante
c) Tularémie : transmise par les rongeurs, elle se présente souvent comme une tuberculose ganglionnaire
d) Brucellose : fièvre sudoro-algique dont le diagnostic est sérologique ou plus rarement in situ par culture de ponction
e) Syphilis secondaire : diagnostic sérologique

4) Les autres étiologies
a) Sarcoïdose: granulome épithélioïde gigantocellulaire non-caséeux, la localisation épitrochléenne est évocatrice
b) Maladies auto-immunes: lupus erythémateux disséminé et polyarthrite rhumatoide, mais d'autres symptômes
évocateurs
c) adénopathie dues à l'hydantoïne: peuvent se présenter comme des lymphomes même histologiquement; l'arrêt du
traitement les fait régresser et il ne doit jamais être réintroduit.
Adénopathies superficielles
IV.Les différentes adénopathies
1. Les adénopathies superficielles sont reconnues par l'examen clinique :
• L'inspection peut mettre en évidence l'augmentation d'un ou plusieurs
ganglions sous forme d'une masse de volume et de forme variables;
l'adénopathie sera visible surtout lorsqu'elle est volumineuse, elle
soulève alors la peau.
L'inspection permet également d'étudier les téguments qui recouvrent
l'adénopathie ; la peau peut être :
• soit normale;
• soit amincie et ulcérée : adénite tuberculeuse.
• La palpation doit être pratiquée en faisant relâcher les muscles qui
recouvrent la région observée; la palpation permet de préciser les
caractères suivants des adénopathies :leur siège et leur aspect : taille,
consistance, sensibilité, mobilité par rapport à la peau et aux plans
profonds.
a) Les adénopathies cervicales :
• Technique de recherche : le sujet est assis face à l'examinateur la tête
penchée en avant et tournée vers le côté à examiner, ce qui permet
d'obtenir un relâchement des muscles du cou,notamment du sterno-
cléido-mastoïdien. La main palpe les différentes régions :
adénopathies cervicales
prétragienne, parotidienne, sous-occipitale, sous-maxillaire et sous-mentonnière en
plaçantles doigts en crochet et la région jugulo-carotidienne.
Les adénopathies sus-claviculaires seront recherchées au mieux en se plaçant derrière le
sujet, les creux sus-claviculaires seront explorés avec les doigts recourbés en crochet.
• Résultats :
• Les ganglions sous-mentonniers : drainent les lèvres et les gencives.
• Les ganglions sous-maxillaires : drainent les lèvres, les gencives, les joues, le plancher de
la bouche, la langue, les glandes sous-maxillaires et le massif facial. Ils doivent être
différencié d'une tuméfaction de la glande sous-maxillaire due à une lithiase.
• Les ganglions prétragiens et parotidiens : drainent les conjonctives, le cuir chevelu, les
parotides et l'oreille moyenne.
adénopathies cervicales
• Les ganglions sous-occipitaux : drainent le cuir chevelu et le naso-
pharynx.
• Les ganglions jugulo-carotidiens : drainent le voile du palais, le larynx,
le pharynx et les amygdales. Ils doivent être différenciés d'un kyste
congénital du cou,d'un kyste de la thyroïde dans ce cas la tuméfaction
est mobile avec les mouvements de la déglutition, d'un lipome.
• Le ganglion sus-claviculaire droit : draine l'oesophage, la thyroïde, le
sein droit, le poumon droit et la moitié inférieure du poumon gauche.
• Le ganglion sus-claviculaire gauche : draine le sein gauche, la thyroïde,
la moitié supérieure du poumon gauche, le tube digestif et les organes
génitaux. Une adénopathie sus claviculaire gauche réalise le ganglion de
Troisier qui doit faire évoquer un cancer digestif ou un cancer génital.
b) Les adénopathies axillaires :
— Technique de recherche : cette recherche peut se faire sur le sujet
couché ou assis, l'examinateur soulève de sa main gauche le bras du
sujet et palpe avec sa main droite en introduisant ses doigts au sommet
de la pyramide axillaire et en redescendant le long de la paroi
thoracique.
adénopathies axillaires
— Résultats : les ganglions axillaires drainent les seins, la paroi
thoracique, les membres supérieurs et la paroi abdominale
supérieure. Ils doivent être différenciés d'une hydrosadénite
(inflammation d'une glande sudoripare), chez la femme d'un
prolongement de la glande mammaire et d'un lipome.
c) Les adénopathies inguinales
— Technique de recherche : le sujet est examiné en décubitus dorsal, la
cuisse en position normale d'extension; la main palpe au-dessus du pli
inguinal pour rechercher les ganglions profonds rétro-cruraux ; puis
on palpe le pli inguinal et enfin la face antéro-interne de la cuisse.
— Résultats : les ganglions inguinaux sont répartis en deux groupes :
• Les deux groupes inférieurs sont situés verticalement dans le triangle
de scarpa, ils drainent les lymphatiques du membre inférieur.
• Les deux groupes supérieurs sont orientés parallèlement à l'arcade
crurale, ils drainent les lymphatiques de l'appareil génital externe et
de l'anus.
adénopathies inguinales
Ces ganglions sont eux-mêmes drainés dans les ganglions profonds
rétro-cruraux. Ils doivent être différenciés d'une hernie inguinale :
molle, impulsive à la toux et réductible; d'une ectopie testiculaire par
la palpation systématique des testicules dans les bourses; d'un kyste
du canal inguinal chez la femme ou du cordon spermatique chez
l'homme : le diagnostic est le plus souvent opératoire.
Les ganglions inguinaux
d) Les autres adénopathies
• Ganglions épitrochléens : sont recherchés les doigts en crochet au-
dessus de l'épitrochlée le long de la face postéro-interne du bras; ils
drainent la main.
• Les ganglions poplités : sont recherchés dans le creux poplité, les
jambes étant à demi fléchies; ils drainent la jambe.
2. Les adénopathies profondes
sont les adénopathies médiastinales et les adénopathies abdominales.
a) Les adénopathies médiastinales : peuvent être suspectées cliniquement
lorsqu'elles sont volumineuses, car elles entraînent alors un syndrome de
compression de la veine cave supérieure associant un oedème en pèlerine, une
augmentation de la circulation thoracique veineuse superficielle et des
télangiectasies rosées basi-thoraciques.
Le plus souvent, les adénopathies médiastinales sont découvertes sur le téléthorax,
elles sont précisées par les tomographies du médiastin; elles peuvent être :
• Latéro-trachéales : hautes.
• Hilaires : interbronchiques et sus-bronchiques.
• Plus rarement, inter-trachéo-bronchiques.
b) Les adénopathies abdominales
• Les adénopathies intra-péritonéales quand elles sont volumineuses
peuvent entraîner des troubles du transit et la palpation de l'abdomen
peut alors les mettre en évidence. Lorsqu'elles sont de volume modéré,
elles ne sont pas palpables et aucune investigation complémentaire ne
peut les mettre en évidence, seule la laparotomie permet de les
visualiser et de les prélever.
• Les adénopathies rétro-péritonéales : pourront être mises en évidence
radiologiquement par la lymphographie anatomique qui consiste à
injecter du lipiodol ultra-fluide dans un lymphatique du dos du pied, le
lipiodol suit le courant lymphatique et va opacifier les ganglions
inguinaux, iliaques, lombo-aortiques et le canal thoracique.
Les caractères sémiologiques
1. Leur topographie :
• Localisée : adénopathie occupant une seule aire ganglionnaire.
• Loco-régionale : adénopathies occupant plusieurs aires ganglionnaires
d'un même côté du diaphragme soit sus-diaphragmatique, soit sous-
diaphragmatique.
• Généralisée : adénopathies occupant plusieurs aires ganglionnaires
de part et d'autre du diaphragme.
Les caractères sémiologiques
2. Leur aspect :
• La taille précise mesurée en centimètres.
• La consistance : qui peut être molle ou rénitente, ferme et élastique ou dure.
• La sensibilité.
• La mobilité par rapport à la peau et aux plans profonds, la mobilité des
adénopathies ou bien au contraire l'existence d'une périadénite qui soude
entre eux les ganglions.
• L'état de la peau qui les recouvre : normale, rouge luisante, siège d'une fistule
: orifice par lequel s'écoule du pus ou encore siège d'une écrouelle : cicatrice
ombiliquée d'une ancienne fistule tuberculeuse.
4. Enquête étiologîque
Elle repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires.
1. L'interrogatoire : recherche la notion de vaccination au BCG, vérifiée par la recherche
d'une cicatrice à la face antérieure de l'avant-bras, la notion de contage tuberculeux; il précise
la date d'apparition des adénopathies et vérifie l'existence d'un traitement antérieur.
2. L'examen clinique comporte deux temps :
Un examen systématique des territoires drainés par l’adénopathie : exemple, en cas
d'adénopathie axillaire : examen du sein, de la paroi thoracique, de la paroi abdominale
supérieure et du membre supérieur.
Un examen général : à la recherche de signes généraux : fièvre, sueurs nocturnes,
amaigrissement et d'autres signes cliniques accompagnateurs : splénomégalie, signes
hémorragiques, pâleur cutanéo-muqueuse.
Les examens complémentaires
Les examens simples seront pratiqués systématiquement :
• L'hémogramme ou NFS (numération formule sanguine).
• L'intra-dermo-réaction à la tuberculine (IDR).
• La ponction ganglionnaire : va permettre d'apprécier l'aspect du produit de ponction.
• Soit suc ganglionnaire.
• Soit pus franc.
• Soit caséum : pus blanchâtre, lié, grumeleux. et de faire un examen cytologique et
bactériologique.
La biopsie ganglionnaire : exérèse du ganglion sous anesthésie locale permet de faire
l'examen anatomo-pathologique; elle ne sera faite que lorsque le diagnostic n'aura pu
être posé par l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens simples.
APPAREIL LOCOMOTEUR
L L'INTERROGATOIRE
Il permettra de retrouver un signe fonctionnel fondamental, la notion de douleur :
douleur des membres et douleurs vertébrales associées ou non à une limitation des
mouvements.
1. Les douleurs des membres
Elles peuvent être en rapport avec :
1.1. Une anomalie articulaire : douleur articulaire
— Soit douleur articulaire isolée sans signes physiques de souffrance articulaire associés
: il s'agit d'une arthralgie.
— Soit douleur articulaire associée à des signes physiques d'inflammation en cas
d'arthrite.
1.2. Une anomalie osseuse : douleur osseuse
— Douleur observée au cours des fractures.
— Douleur accompagnant une infection osseuse au cours de l'ostéomyélite aiguë.
— Douleur associée à une tumeur osseuse : il s'agit le plus souvent alors d'une
tumeur maligne.
1.3. Une anomalie neurologique : douleur neurologique ou névralgie
— Douleur accompagnant l'atteinte d'un tronc nerveux dont la topographie
correspond à ta distribution sensitive de ce nerf.
— Douleur radiculaire, exemple : névralgie sciatique dont le trajet suit celui de la
racine mais dont la cause est en fait vertébrale.
1.4. Une anomalie vasculaire : douleur vasculaire (voir sémiologie vasculaire).
— Douleur d'origine artérielle : dont la plus caractéristique est la claudication intermittente
de l’artérite oblitérante des membres inférieurs qui réalise une douleur à type de crampe sans
contracture musculaire apparaissant à la marche et disparaissant au repos.
— Douleur d'origine veineuse : douleur observée au cours de la phlébite des membres
inférieurs.
1.5. Une anomalie à distance des membres, il s'agit d'une douleur rapportée : exemple :
douleur localisée au membre supérieur gauche le long de son bord interne au cours de
l'angine de poitrine ; douleur des deux membres supérieurs lors de l'infarctus du myocarde.
2. Les douleurs vertébrales ou douleurs du
dos
Elles sont très fréquentes, elles peuvent siéger au niveau du rachis cervical, dorsal ou
lombaire. Les douleurs les plus fréquentes sont les douleurs lombaires ou lombalgies. Les
lombalgies peuvent être dues à plusieurs mécanismes :
— Douleur due à une irritation des terminaisons nerveuses au niveau du rachis lombaire
réalisant la lombalgie pure.
— Douleur due à une compression d'une racine à l'intérieur du canal rachidien réalisant la
douleur radiculaire.
— Douleur en rapport avec une atteinte d'un viscère à distance, il s'agit d'une douleur
rapportée.
— Douleur sans cause décelable
La lombalgie pure
elle réalise une douleur aiguë, permanente, diffuse, prédominant au niveau de
la zone atteinte, variable avec les mouvements; augmentée par la pression
de la zone atteinte et s'accompagnant d'une contracture musculaire, elle
peut s'accompagner d'une douleur à distance : au niveau de la face
antérieure des cuisses et des jambes en cas de lésion lombaire haute; au
niveau de la face postérieure des cuisses et des jambes en cas de lésion
lombaire basse. La cause la plus fréquente est la hernie discale à son stade de
début : stade de protrusion discale sans hernie vraie ; les autres causes sont
plus rares : ce sont les spondylites infectieuses (tuberculose, staphylococcie,
salmonnellose), les affections rhumatismales de la colonne vertébrale :
spondylarthrite ankylosante et l'arthrose vertébrale; dans ce cas la lombalgie
s'accompagne d'une raideur vertébrale.
La douleur radiculaire
1. Caractères communs : il s'agit d'une douleur aiguë, très intense;
irradiant au rachis lombaire suivant le trajet de la racine au niveau du
membre inférieur {ce trajet va permettre de reconnaître la racine
atteinte) ; cette douleur est augmentée par les manœuvres qui élèvent la
pression du LCR (toux, défécation et effort) et par les manœuvres
d'étirement de la racine.
2. Caractères particuliers : suivant la racine intéressée, on distingue :
a) La sciatique de type L5 : la douleur partant du point d'émergence de la
racine L5 va suivre le trajet suivant : fesse, face postérieure de la cuisse,
face externe de la jambe, face dorsale du pied et premiers orteils.
douleur radiculaire
b) La sciatique de type SI : la douleur partant du point d'émergence de
la racine S1 va suivre le trajet suivant : fesse, face postérieure de la
cuisse, face postérieure de la jambe, talon, bord externe du pied et
derniers orteils. La sciatique de type SI s'accompagne d'une abolition
du réflexe achilléen. Le signe commun à ces deux types de sciatique
est l'accentuation de la douleur par la manœuvre de Lasègue qui
consiste, sur le malade en décubitus dorsal, à fléchir le membre
inférieur étendu sur le bassin
douleur radiculaire
c) La névralgie crurale : est une douleur radiculaire en rapport avec une
souffrance de la racine L4 ; elle se manifeste par une douleur débutant
au point d'émergence de la racine L4 et va suivre le trajet suivant : face
antérieure de la cuisse, face antérieure du genou et face interne de la
jambe. La douleur est augmentée par la manœuvre de Lasègue inverse
qui consiste, sur le malade en décubitus ventral, à pratiquer une hyper-
extension de la cuisse sur le bassin .
La cause la plus fréquente de douleur radiculaire est la hernie discale
avec protrusion discale qui se latéralisé et vient comprimer la racine L5
(hernie du disque L4-L5), la racine SI (hernie du disque L5-S1), la racine
L4 (hernie du disque L3-L4)
Manœuvre de Lasègue.
Manœuvre de Lasègue inverse.
L’EXAMEN CLINIQUE
1. La démarche
L'examen clinique de l'appareil locomoteur doit toujours débuter par l'étude de la démarche.
A l’état normal : la démarche est régulière, rythmée et souple.
Les démarches pathologiques
La claudication ou boiterie est un signe qui permet de dépister une anomalie de l'appareil
locomoteur. On parle de claudication lorsque la démarche devient irrégulière. Elle peut être
due :
— Soit à une douleur qui entraîne une diminution de la période d'appui du côté du membre
douloureux.
— Soit à un raccourcissement d'un membre.
— Soit à une réduction de la mobilité d'une articulation par anomalie de la capsule, des
ligaments ou des tendons.
L’EXAMEN CLINIQUE
La démarche peut être anormale en cas d'atteinte neurologique.
— Démarche ataxique par atteinte de la sensibilité profonde.
— Démarche ébrieuse par atteinte cérébelleuse.
— Steppage dû à une paralysie des muscles de la loge antéro-externe
de la jambe.
— Unilatéral : par paralysie du nerf sciatique poplité externe.
— Bilatéral : en cas de polynévrite.
L'examen des membres
Il aura trois objectifs : la recherche de déformations, les mensurations
des membres et l'étude des articulations.
Recherche de déformations qui peuvent être récentes ou anciennes.
Déformation post-traumatique récente en cas de fracture : il s'agit d'un
malade qui lors d'un traumatisme d'un membre a présenté une
douleur intense avec impotence fonctionnelle complète.
l'inspection
l'attitude du sujet est caractéristique : il soutient son membre blessé,
l'avant-bras fléchi sur le bras avec la main du côté indemne en cas de
fracture du membre supérieur; s'il s'agit d'une fracture du membre
inférieur, le sujet est allongé et l'on constate d'emblée une
déformation avec perte de l'axe normal du membre et un
raccourcissement du membre atteint. L'aspect des téguments est
caractéristique : on note un gonflement de la région et souvent la
présence d'ecchymoses et de phlyctènes.
La palpation
permet de mettre en évidence l’oedème de la région et une douleur
exquise provoquée qui permet de préciser le siège du trait de fracture.
On ne recherchera pas la mobilité anormale.
L'examen clinique devra toujours rechercher des signes de choc :
pouls : rapide, petit, chute de la tension artérielle, tendance à
l'hypothermie.
La radiographie du membre permettra de préciser le trait de fracture et
l'importance des déplacements.
Les autres déformations
— Déformation en varus : qui est une déviation anormale du membre vers la
ligne médiane (en dedans) : exemple : pied varus .
— Déformation en valgus : qui est une déviation anormale du membre à
l'opposé de la ligne médiane (en dehors) : exemple : pied valgus .
— Déformation en équin : est une déformation qui fait que le pied pointe vers le
bas, il n'est plus à angle droit sur la jambe .
— Déformation en talus : est une déformation qui fait que le pied pointe vers le
haut et le talon repose sur le sol par sa partie la plus distale .
— Le pied bot : qui peut être congénital ou acquis notamment après un
traumatisme, est une déformation qui est le plus souvent de type varus équin,
beaucoup plus rarement de type talus valgus.
déformations
Les mensurations des membres
est la seule technique qui permette d'affirmer de manière certaine le
raccourcissement d'un membre.
1. Le membre supérieur : se mesure en position d'extension complète du
coude, depuis l'acromion jusqu'à l'extrémité de l'apophyse cubitale.
2. Le membre inférieur : se mesure en position d'extension complète de la
hanche et du genou, de l'épine iliaque antérieure et supérieure jusqu'à la
malléole interne.
3. On peut également mesurer le périmètre des membres : du bras. de l'avant-
bras au membre supérieur en prenant pour repère fixe l'olécrane: de la
cuisse et du mollet au membre inférieur en prenant pour repère fixe la
rotule.
L'étude des articulations
Le degré de mobilité des articulations : ce degré varie avec chaque
articulation ; il peut être vérifié sur des tables.
Il pourra être apprécié de manière grossière chez un individu donné en
faisant un examen comparatif de chaque articulation : à l'état normal
la mobilité articulaire est symétrique pour chaque articulation.
Les modifications pathologiques
— La raideur articulaire : est une limitation de la mobilité articulaire
lorsqu'elle est ancienne, elle peut s'accompagner d'une amyotrophie.
— L'épanchement liquidien intra-articulaire du genou : sera soupçonné
devant toute augmentation de volume du genou; il sera vérifié par la
recherche du choc rotulien .
L'examinateur se place du même côté que le genou malade, le membre est
placé en extension et en état de relâchement musculaire; il se recherche
en empaumant de la main gauche le cul-de-sac sous-quadricipital et de la
main droite, le cul-de-sac inférieur, de sorte que le liquide contenu dans la
cavité articulaire est mis sous tension et soulève la rotule. Avec l'index,
l'examinateur appuie brusquement sur la face antérieure de la rotule.
La rotule ainsi déprimée vient heurter la surface inter condylienne. La
nature de l'épanchement sera précisée par la ponction articulaire qui
mettra en évidence :
• Soit un liquide citrin : il s'agit d'une hydarthrose.
• Soit du sang : il s'agit d'une hémarthrose qui peut être post-
traumatique ou se voir chez le sujet de sexe masculin porteur d'une
coagulopathie congénitale : l'hémophilie.
• Soit du pus : il s'agit d'une arthrite purulente.
— L'arthrite : est une inflammation de l'articulation qui est reconnue
sur (augmentation de volume de l'articulation associée à des signes
inflammatoires : douleur augmentation de la chaleur locale et
rougeur, elle peut être unique, il s'agit d'une mono arthrite ou au
contraire toucher simultanément plusieurs articulations, il s'agit alors
d'une polyarthrite.
L'examen du rachis
1. Examen du rachis en position debout : le malade est placé debout,
les bras le long du corps; il est examiné de face (face postérieure du
rachis) et de profil.
Chez le sujet normal : on observe une légère cyphose dorsale, courbure
à convexité postérieure de la région dorsale et une lordose lombaire
courbure à concavité postérieure de la région lombaire. Il n'y a pas
d'inclinaison latérale : un fil à plomb tendu de la 7e vertèbre cervicale
(qui est la vertèbre proéminente à la base du cou) doit suivre la ligne
des épineuses et tomber exactement sur la ligne du pli inter fessier.
Les anomalies vertébrales
— Une disparition de la lordose lombaire normale : qui est un signe objectif
précieux accompagnant une anomalie de la colonne lombaire, il a une grande
valeur en cas de lombalgie.
— Une inclinaison latérale du tronc par contraction musculaire d'un côté, il s'agit
d'un signe objectif d'une atteinte de la colonne lombaire et peut donc
accompagner une lombalgie et une disparition de la lordose lombaire.
— Une cyphose ou dos rond ou dos voûté est l'exagération de la courbure à
convexité postérieure que présente normalement la région dorsale .
— Une scoliose grâce au fil à plomb, on constate une déviation dorsale (par
exemple à convexité dorsale droite) qui va être compensée par une déviation
lombaire (à convexité gauche).
Cyphose dorsale pathologique
Scoliose.
Gibbosité. Dorsale haute
Gibbosité. Dorsale basse
Examen des mouvements du rachis
Sur le malade debout : la flexion en avant sera étudiée en demandant
au sujet de se pencher en avant et de ramasser un objet posé à terre,
devant lui.
Un sujet normal arrive à ramasser cet objet d'une main ou de l'autre,
les genoux en extension et sans prendre de point d'appui et lors de ce
mouvement de flexion, le rachis forme une courbe convexe régulière.
Sur le malade en décubitus :
— En décubitus ventral : on demande au sujet de placer ses mains
derrière le dos, on lui maintient les chevilles, puis on lui demande de
soulever le buste en creusant les reins, on observe ainsi le
mouvement d'hyper-extension ; normalement, la région lombaire se
déprime fortement. C'est dans cette position que l'on pratiquera la
manœuvre de Lasègue inverse (qui est une manœuvre d'élongation
de la racine L4).
En décubitus dorsal : le sujet normal présente au niveau de la région
lombaire un hiatus qui normalement ne laisse pas passer la main. La
manœuvre suivante doit être exécutée, on demande au sujet de
croiser les bras et d'essayer de s'asseoir alors que ses chevilles sont
maintenues sur le plan du lit par l'examinateur : le sujet normal
parvient à s'asseoir aisément.
C'est dans cette position que l'on pratiquera la manœuvre de Lasègue
(qui est une manœuvre d'élongation des racines L5 et SI).
L’EXAMEN RADIOLOGIQUE
1. Radiographies des membres
Elles seront prises de face et de profil et toujours comparatives.
2. Radiographies du rachis
Elles seront prises de face et de profil et seront centrées sur les zones
anormales précisées par l'interrogatoire et l'examen clinique. En cas
de lombalgie, la radiographie du rachis sera toujours complétée par
une radiographie du bassin de face afin de visualiser les articulations
sacro-iliaques.
SEMIOLOGIE DE
L’APPAREIL RESPIRATOIRE
Par Pr Dr MWAMBA CLAUDE

Interniste
Chapitre I : L’EXAMEN DU MALADE
L’examen clinique général : c’est une nécessité lors de la prise en
charge de tout patient de procéder à un examen clinique général ; car
bien souvent il fournit des informations inattendues pour le diagnostic
même de la pathologie respiratoire.

I.1. L’inspection
Elle commence par la recherche des signes de maladie pulmonaire
(signes d’appel).
◙ L’inspection du visage : on pourra noter soit de l’anxiété ou une agitation qui peut faire
penser à une hypoxie, soit une somnolence qui devra faire penser à une hypercapnie.
◙ Modifications de coloration : une cyanose qui s’observe au niveau des lèvres et des
extrémités.
◙ Respiration bouche ouverte qui peut s’observer lors d’une dyspnée sévère car elle requiert
moins de travail cas de BPCO.
◙ L’hippocratisme digital : image ci-dessous.
◙ Noter la morphologie générale du patient,
◙ Rechercher les déformations thoraciques éventuelles : distension emphysémateuse
bilatérale(thorax en tonneau), une rétraction hémi thoracique par tumeur
pleurale(Mésothéliome), une distension unilatérale d’un pneumothorax à soupape
◙ Les anomalies de la paroi : - œdème en pèlerine et une circulation collatérale du syndrome
cave,
- une voussure par tumeur costale
- une turgescence des veines jugulaires
- des adénopathies ou œdèmes sus claviculaires
Déformation post-traumatique ancienne en cas de fracture mal traitée :
déformation «en crosse» à convexité antéro-externe dans certaines
fractures du fémur; en « recurvatum » à convexité antéro-interne
dans les fractures de jambes. Ces déformations se voient lorsque la
réduction de la fracture a été insuffisante et elles s'accompagnent d'un
raccourcissement du membre.
Hippocratisme digital
Causes
Congénitale
• Pulmonaire
• Carcinome bronchique
• Fibrose alvéolaire, asbestose
• Foyer infectieux pulmonaire chronique sur
• bronchectasies, mucoviscidose, abcès pulmonaires
• Cardiaque
• Endocardite bactérienne.
• Cardiopathie congénitale cyanogène
• Digestive
• Rectocolite hémorragique, maladie de Crohn
• Cirrhose hépatique
• Autres
• Beaucoup d'autres causes comme le fibrome pleural
Examen de la Dynamique

Noter le rythme respiratoire : il est mieux apprécié directement, car l’estimation est plus
exacte quand le patient ne s’aperçoit pas qu’il est observé.
Noter la facilité et la régularité de la respiration.
Noter une respiration audible car même de près la respiration d’un patient est normalement à
peine audible.
Rechercher un sifflement un grognement :apprécier l’ampliation du thorax : thorax immobile
de l’emphysémateux, ou de l’asthmatique en crise
Rechercher la contraction inspiratoire des muscles sterno-cléido-mastoïdiens (signe
d’obstruction bronchique sévère)
Noter la fréquence respiratoire 10-15/minute à l’état normal
En cas de fatigue musculaire ou de paralysie diaphragmatique bilatérale apparaît une
respiration paradoxale : à l’inspiration l’abdomen se déprime et il fait saillie à l’expiration.
Noter la respiration de Cheynes-Stokes et de Kussmaul (voir plus loin)
Le patient peut adopter une position qui favorise l’action des muscles respiratoires du cou. C’est
notamment le cas lorsqu’il se tient assis sur une chaise ou sur la table d’examen légèrement
incliné en avant, bras rectilignes appuyés sur les genoux (penser à l’asthme ou à BPCO); L’examen
de la colonne vertébrale de profil : à la recherche d’une cyphose dorsale et une lordose lombaire
rechercher aussi une scoliose par derrière et par le devant.

I.2. La palpation

Rechercher des adénopathies sus claviculaires, une douleur provoquée ou la présence d’une
tuméfaction pariétale ( oncologie thoracique).
L’analyse des vibrations vocales : la voix parlée fait vibrer les tissus pulmonaires et de là la paroi
thoracique ; une voix forte et grave produit d’avantages de vibrations et le frémissements est
souvent plus faible quand la voix de l’adulte est aigu comme chez de nombreuses femmes. Chez
l’enfant , le thorax est plus petit et il vibre bien même chez le patient à la voix aigue le maximum
de vibrations est produit par la consonne N. Ce qui amène à utiliser le mot neuf et en France on
fait dire trente-trois. Pour cet exercice on appui fermement sur la peau du patient avec la base des
doigts ou avec le bord cubital de la main en demandant au patient de dire neuf ou 33 chaque fois
qu’on le touche. Cet examen se fera en suivant le mode transversal et vers le bas de tout le thorax
en commençant par devant puis explorer derrière
Noter toute augmentation ou toute diminution inattendue de l’intensité de vibration contre
votre main enregistre sa localisation, sa symétrie :
l’augmentation de la vibration implique une augmentation de la densité pulmonaire comme
dans la condensation d’une pneumonie lobaire,
la diminution des vibrations implique une diminution de la densité pulmonaire comme dans
la maladie pulmonaire obstructive.
I.3. La Percussion
La technique à appliquer doit être distincte pour chaque main :
la main non dominante qui reçoit le choc est dite percutée ; le point important est
d’appliquer fermement l’extrémité du médius sur la surface cutanée, un contact ferme est
à l’origine d’un son muet alors qu’un contact léger donne un son assourdi, les autres
doigts restent légèrement soulevés au dessus de la surface cutanée
la main dominante est dite percutrice : elle frappe perpendiculairement le médius. Les deux
mains sont perpendiculaire l’une par rapport à l’autre . Le mouvement doit être sec, tenez
–vous légèrement sur le côté de votre patient en tendant les mains vers lui de cette façon
votre main percutée peut rester tout à fait horizontale pendant que votre main percutrice
peut pendre verticalement.
Résultats :
Classiquement (France) on distingue la sonorité normale, la matité,
l’hypersonorité ou le tympanisme.
Le son plat ou de référence est donné par un organe solide adjacent à des tissus
contenant de l’air comme celle donnée par le cœur, le foie ou la rate. Le
tympanisme est le son donné par une chambre pleine d’air comme l’intestin.
L’hypersonorité (est un son anormal, retentissant, entendu au niveau d’un poumon
hyperdistendu par de l’air lors de la maladie obstructive : emphysème par cycle
Séquence d’examen : commencez par devant puis continuer transversalement en
descendant ; rester sur la ligne médio claviculaire et descendez par étape de 5 cm
continuer jusqu’à obtenir une matité sourde de chaque coté. Puis latéralement en
percutant en haut de la ligne axillaire moyenne et descendez par étapes de 5 cm.
Enfin explorer derrière. Il faudra faire croiser les bras du patient pour mieux écarter
les omoplates.
I.4. L’auscultation
C’est l’action d’écouter les bruits qui se produisent à l’intérieur de l’organisme pour
faire un diagnostic.
Elle peut être :
-Immédiate par l’application directe de l’oreille sur la partie à explorer.
-Médiate par l’interposition d’un instrument, le stéthoscope.
En pneumologie, et nonobstant le développement des technologies d’imagerie,
l’auscultation pulmonaire reste une étape importante dans la démarche
diagnostique.
La description d’un son est toujours difficile et on a souvent recourir à des
comparaisons imagées.
L’auscultation d’un sujet normal permet de percevoir le murmure vésiculaire. C’est
un bruit doux, continu, léger, surtout inspiratoire. Il est dù au passage de l’air dans
les alvéoles normales. En réalité il conjugue le bruit glottique et le bruit
vésiculaire. Son intensité varie selon l’épaisseur de la paroi thoracique.
I.4.1. Modification des bruits normaux
■ Le murmure vésiculaire est diminué en cas d’épanchement pleural gazeux
ou liquidien.
■ Les souffles : ils sont la conséquence d’une transmission anormalement
intense du bruit glottique. Le plus fréquent et le plus typique est le souffle
tubaire qui accompagne une pneumonie. C’est un bruit intense, rude, de
tonalité élevée à prédominance inspiratoire
Le souffle pleurétique est plus rare, il est perçu à la limite supérieure d’un
épanchement pleural liquidien de faible abondance. C’est un bruit doux,
lointain voilé et expiratoire.
■ Les râles : ils sont le témoin de la présence de sécrétion dans les voies
aériennes. Il est important de faire tousser le malade car le fait de mobiliser
des sécrétions peut disparaître ou majorer les bruits.
a) Des Râles humides :
- Râles crépitants : qui ont une consonance de craquement, de crépitation
traduisant la présence de transsudat ou d’exsudat collabant les alvéoles qui
s’ouvrent à l’inspiration, plus ou moins localisé en cas de OAP débutant,
pneumonies ; inflammation / infection interstitielle,…
-Râles sous crépitants : ils sont plus gras, mais craquant ils proviennent des
alvéoles et des bronchioles encombrées par des sécrétions plus fluides : on
peut les rencontrer dans la Bronchopneumonie, œdème pulmonaire installé
-Râles bulleux : ils sont dus au passage de l’air dans les bronches encombrées de
sécrétions ; au cours de bronchopneumonie, œdème pulmonaire,
encombrement bronchique.
b) Des Râles secs :
- Ronchi : ce sont des bruits ronflants correspondant au passage de l’air par des
bronchioles ou des bronches rétrécies (bronchite, tumeurs de compression)
- Sibilances : ce sont des sifflements à prédominance expiratoire, provenant de
la séreuse (spasme sécrétoires collantes des bronchioles) : typique dans
l’asthme quelle que soit la cause également dans la bronchiolite aigue et
chronique.
- Le wheezing : c’est un sifflement à prédominance inspiratoire, monophonique,
sonore, intense, non modifié par la toux. Il témoigne d’une obstruction
proximale trachéale ou bronchique souvent en rapport avec une tumeur.
■ Les frottements pleuraux :
Ce sont des bruits superficiels, variables dans le temps ; ils témoignent d’une
inflammation pleurale. Sans épanchement venant s’interposer entre les
feuillets pleuraux. Ils sont audibles aux temps respiratoires et ne sont pas
modifiés par la toux mais disparaissent en apnée. Lorsqu’ils sont recherchés à
la partie antérieure de l’hémi thorax gauche ils sont parfois difficiles à
distinguer d’un frottement péricardique.
I.4.2. Comment ausculter
- Commencer par montrer au patient comment respirer :
* dites lui de respirer par la bouche.
* il doit inspirer profondément et inspirer de façon calme, toujours la
bouche ouverte. Cette technique simple augmentera les bruits respiratoires
et relèvera toute anomalie plus facile à entendre.
- Appliquer le diaphragme du stéthoscope sur la peau dénudée. Les
vêtements peuvent entraîner des bruits simulant les crépitations
-Essayer de rendre le local d’examen le moins bruyant possible
-Appliquez-vous à placer le stéthoscope toutes les 3 ou 4 secondes, ce qui
permettra d’induire un rythme respiratoire entre 15-20 respirations par
minute, empêchant aussi la survenue d’une hyperventilation.
- Commencer :
* l’examen par devant : sur les sommets, descendez en suite la ligne médio
claviculaire, puis latéralement, le long de la ligne axillaire moyenne.
* puis en arrière : le patient doit avoir les bras croisés : écouter d’abord au
niveau des sommets, puis suivez le bord interne de l’omoplate.
I.4.3. Les bruits respiratoires normaux et anormaux

● Bruits respiratoires normaux en général ils sont entendus dans des régions thoraciques
définies :
- Les bruits respiratoires bronchiques : sont rudes, de timbre aigu et tubulaires. Ils
sont normalement entendus au niveau du manubrium sternal
- Le murmure vésiculaire est doux, de timbre bas et venteux, comme celui du vent
soufflant dans les arbres ; il est normalement perçu sur la plus grande partie des champs
pulmonaires
- les bruits respiratoires broncho alvéolaires sont un mélange des bruits
bronchiques et vésiculaires, ils sont entendus au niveau de l’angle sternal, entre les
omoplates, à environ la hauteur de D4
Ces bruits ont une valeur diagnostique quant ils sont entendus dans les régions inattendues.
Par exemple : des bruits respiratoires bronchiques entendus à la périphérie du poumon
indiquent la présence d’une condensation ou d’une compression du tissu pulmonaire.

I.4.4. Le rapport inspiration/expiration (I/E)
Il varie avec le type de bruit respiratoire au stéthoscope :
le murmure vésiculaire a un rapport I/E de 3/1
Les bruits broncho-alvéolaires ont un rapport I/E de 1/1
les bruits bronchiques ont un rapport I/E 1/3
Le rétrécissement des voies aériennes comme dans la crise d’asthme ou la
maladie obstructive pulmonaire, peut également prolonger la phase
expiratoire.
Chapitre II : LES SIGNES FONCTIONNELS
C’est par eux que l’on doit commencer l’étude des maladies respiratoires car
ce sont eux que raconte le malade en premier.
Bien souvent l’expérience prouve que l’un d’eux résume parfois toute la
symptomatologie. C’est pourquoi à l’occasion de chacun d’eux nous accordons
un développement assez détaillé et à cette occasion. Il y a classiquement
quatre signes fonctionnels qui font en réalité cinq : la toux, l’expectoration,
l’hémoptysie, la dyspnée et la douleur.
II.1. La toux
La toux est un signe banal dont il faut chercher toute la valeur : Il s’agit d’un
acte réflexe (parfois volontaire) se traduisant par une expiration forcée,
brutale, violente, explosive.
L’influx tussigène naît au niveau de zones sensibles essentiellement
bronchiques et pleurales mais aussi laryngo-trachéales. Il est conduit au
centre bulbaire par les rameaux du pneumogastrique
La voie motrice, centrifuge est représentée par les nerfs rachidiens qui
aboutissent aux muscles effecteurs, principalement les muscles abdominaux
dont la contracture brutale détermine la toux
Au cours de la toux la pression intra thoracique s’élève de façon brutale. Ceci explique la
possibilité d’observer des ruptures de bulles d’emphysème avec pneumothorax, par
exemple ou des fractures des côtes au cours de quintes de toux particulièrement violentes.

La toux est aussi un reflexe de défense qui a pour objet d’assurer la perméabilité
bronchique ; elle aura alors pour résultat de projeter brusquement à l’extérieur du thorax par
les voies aériennes naturelles, de l’air, des sécrétions bronchiques parfois un corps étranger.
Après avoir écouter le malade nous dire ce qu’il perçoit, il faudra compléter ces
renseignements en procédant à un questionnaire stéréotypé dont les éléments sont les
suivants :

1) De l’ancienneté : dont il faudra préciser la durée en jour, mois, année
2) De l’horaire dans le nycthémère
3) De l’influence des saisons
4) De la fréquence dans la journée, la semaine, le mois, l’année
5) Ses caractères, s’agit-il :
→ d’une toux sèche, répétée parfois douloureuse, dans le cadre d’une
pleurésie par exemple, ou bien elle est plus forte, douloureuse pouvant
survenir par quintes, sèche également dans la première partie de l’évolution
dite crue, d’une bronchite aigue
→ d’une toux grasse : c'est-à-dire qu’elle ramène une expectoration dont
l’aspect peut être variable
→ d’une toux brève qui se traduit sous forme de quelques secousses
survenant uniquement dans la journée, gênante pour le malade.
→ Ailleurs il pourra s’agir d’une toux dite quinteuse, c’est-à-dire survenant par
secousses successives( diphérie, coqueluche).
→ Enfin la toux peut revêtir l’aspect d’un tic avec une cause au moins
particulièrement psychologique
6) son mode de déclenchement : cause immédiate (émotion , inhalation des
vapeur irritantes), ou moins
immédiate (infection aigue, subaiguë ou chronique).
7) Les signes associés : banals (expectorations et ou dyspnée), rare toux
émétisante (entraînant des vomissements), coqueluche (enfant plus souvent)
8) Le terrain respiratoire ou cardiaque peut lui conférer un caractère
particulier ; en effet la toux peut être le signe de début d’une atteinte
pulmonaire d’origine cardiaque (OAP,IVG).
9) Les résultats des traitements (antérieurs:captopril) éventuels
10) s’il s’agit d’un vieux tousseur, la toux a changé de caractère, ou si elle est
toujours identique? Dans le premier cas des causes associées peuvent être
suspectées : poussée bronchique aiguë chez un insuffisant respiratoire (toux à
respecter) un corps étranger ou un cancer bronchique
11) Enfin un élément capital à toujours rechercher : c’est l’intoxication
tabagique.
II.1.1. Connaissance des causes
Les principales étiologies de la toux sont :
Toux d’origine ORL : -rhume banal
-rhinite allergique
-rhinite chronique
-obstruction par les végétations adénoïdes
-cancer ORL
-laryngite, affections de l’oreille
● Toux d’origine pleuro pulmonaire : leur origine peut être
A. trachéo-bronchique
Asthme (allergique ou non)
Tumeur : cancer trachéo-bronchique, tumeurs bénigne, lymphangite cancéreuse,
compression tumorale extrinsèque
Bronchite : aigue ou chronique,
Sarcoïdose, tuberculose, bronchectasies
irritants inhalés : fumée de tabac, gaz, vapeur, poussières, médicaments
Corps étrangers bronchiques
Reflux gastro-oesophagien
Fistule trachéo-bronchique
B . Broncho alvéolaire :
Infection : bactérienne, virale, parasitaire, tuberculeuse
œdème pulmonaire
pneumopathies interstitielles
C Pleurale :
Pleurésies
Tumeur pleurale (ou pariétale)
Pneumothorax
Infarctus pulmonaire
D. Autres causes : plus rares : toux d’origine diaphragmatique (pathologie sous phrénique,
péricardite,…)

Dans ce cas les investigations élémentaires systématiques comporteront (dans l’ordre suivant) :
-Une RX thoracique face et profil
-Un examen ORL complet par un spécialiste
-Une endoscopie (fibroscopie) bronchique
-EFR(Epreuve Fonctionnelle Respiratoire) avec épreuve de bronchodilatation s’il existe un
trouble de ventilation obstructif ou avec test de provocation à l’acétylcholine (recherche
d’hyperactivité bronchique) ; en effet, une toux chronique isolée pouvant être un équivalent
d’asthme,
I.1.2. Complications de la toux :
vomissements (toux émétisante) dans la coqueluche par exemple
perte de connaissance brutale : c’est la toux syncopale (chez le bronchitique chronique obèse),
fracture des côtes spontanées, des déchirures musculaires,
pneumothorax ou un pneumo médiastin,
incontinence urinaire en particulier chez la femme âgée
épuisement dans les toux chroniques incoercibles : insomnie, anorexie, céphalée.

II.2. L’expectoration
II.2.1. Définition : c’est le rejet par la bouche, au cours d’un effort de toux, de sécrétions et produits
pathologiques ou non.

II.2.2. L’analyse de l’expectoration :
l’ancienneté : en jour, mois et années,
l’influence des saisons : souvent en rapport avec l’étape précédente
son évolution dans le nycthémère :
expectoration du matin (infection chronique des voies respiratoires supérieures ou bronchite chronique).
expectoration persistante de la journée (bronchite chronique ou dilatation des bronches)
sa fréquence et son abondance dans la journée, le mois ou l’année seront précisées
ses caractères :
Elle peut être claire avec pour le malade une impression granuleuse dite de « tapioca » que l’on
attribue volontiers à l’asthme bronchique et certains types d’emphysème.
L’expectoration peut être muqueuse, collante et typique de l’atteinte alvéolaire et on décrit le
crachat collant souillé de la pneumonie.
L’expectoration sera également muqueuse, mais aussi séreuse, saumonée (OAP).
L’expectoration muqueuse et séreuse évoquant la présence de blanc de l’œuf dans le fond du
crachoir recouvert de mousse, évoque la bronchite chronique, sero-muqueuse et purulente
(jaune clair ou vert clair) elle sera en faveur d’une bronchite infectée.
L’expectoration sera franchement purulente le plus souvent verdâtre, identique du matin au
soir et tous les jours de l’année elle doit faire évoquer une DDB.
Enfin une expectoration purulente ramassée sous formes de gros lobules encore appelée
expectoration nummulaire ; souvent verdâtre et assez typique de la tuberculose. Parfois il
peut être teinté de sang
L’expectoration franchement purulente, verdâtre, survenant parfois soudainement est
évocatrice de l’abcès du poumon.
De sa couleur elle peut être soit :
* rouillée et aérée, collante, peu abondante, ou évoquée dans une pneumonie à pneumocoque
* saumonée, mousseuse et abondante dans l’OAP
* jaune claire ou vert claire dans tous les processus bronchiques infectés (bronchite aigue ou chronique ou
DDB)
* vert foncé dans la Tuberculose pulmonaire
* bleutée et purulente dans les rares pneumopathies à pyocyanique
* marron (chocolat), purulente dans la classique abcès amibienne.

II.2.3. Les causes
a. Les affections aigues :
L’expectoration peut aiguiller le diagnostic par son aspect :
- le crachat rouillé muqueux adhérant aux parois du crachoir : pneumonie franche lobaire aigue,
- le crachat hémoptoîque dans plusieurs affections dont les pneumopathies virales
- le crachat hémoptoique noirâtre mais rare dans l’infarctus pulmonaire
- l’expectoration séro-muqueuse dans la crise d’asthme bronchique
- l’expectoration franchement muco-purulente provenant des foyers de broncho-pneumonie
b. Les affections chroniques :
- Tuberculose pulmonaire évolutive avec son expectoration nummulaire.
- la bronchite chronique avec son expectoration sero-muqueuse ou muco-purulente matinales
- l’expectoration muco-purulente abondante et couvrant toute la journée dans la dilatation des
bronches.
- la vomique de l’abcès du poumon
II.2.4. Autres causes : le cancer bronchique, les corps étrangers, les manifestations allergiques…
II.3. L’ hémoptysie
II.3.1. Définition :
C’est le rejet par la bouche de sang en quantité variable en provenance de l’appareil respiratoire
sous glottique le plus souvent au cours d’une quinte de toux.
Elle peut être précédée par quelques prodromes tels qu’une sensation de malaise mal défini, une
sensation de plénitude thoracique, de chaleur rétro sternale ou d’un chatouillement laryngé.
Ailleurs, elle pourra survenir d’une manière inopinée chez un sujet en bonne santé apparente à
la suite de circonstances favorisants diverses.
II.3.2. Genèse de l’hémoptysie

L’hémoptysie provient du passage du sang du système vasculaire broncho-pulmonaire dans le compartiment
aérien, cela à la suite soit :
* d’une rupture d’éléments vasculaires systémiques hyperdevelopés
* de la rupture de gros vaisseaux pulmonaires dans les bronches,
* Les hémoptysies issues de la circulation pulmonaire
* des hémorragies intra alvéolaire
* Enfin les hémoptysies « maladie » elles sont ainsi dénommées parce qu’elles représentent en elles mêmes
toute la maladie.

II.3.3. Analyse de l’hémoptysie :

→ L’ancienneté : semaines, mois ou années
→ L’influence des saisons, l’horaire dans le nycthémère et la fréquence doivent être notés.
→ Le caractère recuisant du cancer bronchique, le crachat noirâtre de l’infarctus pulmonaire devront
également être recherchés et notés éventuellement.
→ Enfin l’abondance de l’hémoptysie. Cet élément conduit à décrire les types suivants d’hémoptysie :
*hémoptysie minime : elles se résume en l’émission des quelques crachats striés
de sang. Elle a la même valeur étiologique qu’une hémoptysie plus abondante.
* L’hémoptysie de moyenne abondance : elle réalise un rejet de sang rouge
remplissant en moyenne ½ crachoir jusqu’à ≥ 250 ml. Elle peut s’accompagner
d’un retentissement général et cardiovasculaire se traduisant par de la pâleur, de
la tachycardie et une chute de la tension artérielle.
* L’hémoptysie abondante, grave et immédiatement menaçante : elle est parfois
précédée d’épisodes moins abondants (d’hémoptysie) ce type est caractérisé
par l’émission d’une quantité de sang variant entre 250 et 1000 ml. Le tableau
réalise associe des signes d’insuffisance respiratoire aigue avec dyspnée,
encombrement bronchique, voire asphyxie et des signes de choc
* L’hémoptysie foudroyante, cataclysmique : elle est aussi appelée « médico-
légale ». Ce type d’hémoptysie entraîne la mort en quelques instants. Le
traitement d’urgence et principalement la lutte contre l’asphyxie s’imposent,
primant la démarche diagnostique.
II.3.4. Orientations diagnostiques

► Diagnostic positif :
En général, l’interrogatoire et l’examen clinique du patient fournissent des
informations qui vont orienter les examens paracliniques. En l’absence
d’orientation étiologique, le premier examen complémentaire à réaliser est la
radiographie thoracique. La fibroscopie bronchique est presque toujours
nécessaire.
En cas de doute sur la réalité de l’hémoptysie, un examen ORL complet doit être
pratiqué. En ce qui concerne les autres investigations, leur place devra être
discutée au cas par cas : c’est le cas notamment en ce qui concerne la TDM qui
pourra mettre en évidence des lésions bronchectasiques localisées ou un
carcinome non visible sur la RX thoracique ; la bronchographie à la recherche des
bronchectasies minimes voit son intérêt se réduire. La recherche des précipitines
antiaspergillaires sera effectuée devant les images séquelles de tuberculose
pulmonaire
► Diagnostic Différentiel :
Il faut distinguer l’hémoptysie de toute hémorragie d’origine sus glottique tel que le
réalisent : - un épistaxis déglutie
- une hémosialèmèse qui est le rejet par l’expectoration de la salive teintée de sang
- L’hématemèse : c’est une situation dans laquelle le sang vient de l’appareil digestif au cours
d’un effort de vomissements Le sang est épais et mêlés des aliments.
II.3.5. Les causes des hémoptysies

Certaines causes sont évidentes ; c’est le cas notamment :
Les traumatismes thoraciques : dans un contexte traumatique.
Les causes iatrogènes : les hémoptysies compliquant le traitement anticoagulant.
Les causes cardio-vasculaires : insuffisance ventriculaire gauche, rétrécissement mitrale,
embolie pulmonaire, les anévrismes artérioveineux pulmonaires (maladie de RENDU
OSLER), les anévrismes de l’aorte thoracique fissurée dans une bronche, hypertension
artérielle pulmonaire.
Les causes broncho-pulmonaires :
le cancer bronchique,
la tuberculose pulmonaire,
une greffe aspergillaire,
Les dilatation des bronches,
certaines bronchites aigues
bronchites chroniques
Les dystrophies bronchiques
les tumeurs bénignes bronchiques
les pneumopathies aigue infectieuses principalement les formes nécrosantes (staphylocoque, klebsiella).
rarement au cours des affections parenchymateuses pulmonaire : syndrome de Goodpasture, maladie de Wegener,…
Au cours de la silicose,

II.4. La dyspnée

Préambule
C’est très signe très fréquent
Il s’agit d’une gêne respiratoire que le sujet perçoit plus ou moins et que le médecin observe afin de tirer les
renseignements sur l’affection causale
II.4.1. Analyse de la dyspnée

Il faut donc faire préciser : ancienneté (jours, mois, années), l’influence de saisons, le terrain
allergique éventuel, l’horaire dans le nycthémère, sa fréquence dans la journée la semaine
le mois, l’année, ses caractères (la dyspnée continue ou crises isolées ou répétées).
Toute affection respiratoire entraîne une accélération de la respiration et l’on parlera le plus
souvent de polypnée alors qu’on devrait d’ailleurs parler de tachypnée. Celle-ci, en effet,
veut dire respiratoire rapide et polypnée respiratoire rapide et profonde. A l’inverse, la
tachypnée peut dans certains cas entraîner une hyperventilation si les mouvement sont
plus amples, plus profonds. Ce qui réalise une hyperpnée et son inverse est la bradypnée.
Enfin deux mots doivent également être soulignés : oligopnée qui est l’inverse de la
polypnée et orthopnée : c’est l’état dans lequel, à cause de la gêne respiratoire, le sujet est
obligé de rester en position assise.
► Les facteurs déclenchants : infraction, irritation bronchique (odeur, vapeur, ou, poussière
minérale), un corps étranger, effort.
► Les signes associées devront être soigneusement colligés
► Le terrain respiratoire ou cardiaque devra être précisé.
Définitions
• La tachypnée, de tachy- (rapide) et -pnée (respiration), désigne une
augmentation de la fréquence respiratoire à volume courant normal.
• la polypnée est une augmentation de la fréquence respiratoire avec
diminution du volume courant (ventilation rapide et superficielle).
• L'hyperpnée se définit comme une augmentation de l'amplitude des
mouvements respiratoires
• bradypnée, de brady- (ralenti) et -pnée (ventilation), désigne une ventilation
ralentie (la respiration « normale » au repos est de 12 à 20 mouvements
respiratoires par minute chez un adulte).
• Oligopnée:diminution de l'amplitude ventilatoire, entraînant habituellement
une hypoventilation.
II.4.2. Les causes de dyspnée.

Trois circonstances peuvent être à l’origine de la dyspnée :

a. Dyspnee aigue ou subaigue : situation d’urgence qui nécessite un diagnostic rapide :

→ obstruction aigue des voies aériennes supérieures :
* c’est la dyspnée laryngée avec bradypnée inspiratoire bruyante, cornage et tirage.
* Les tumeurs compressives du médiastin antérieuro-superieure (goitres).
* Les adénopathies compressives évoquent avant tout le cancer bronchique.
* Les obstacles endotrachéaux.
→ obstruction aigue des voies aériennes distales elle est représentée typiquement par la
crise d’asthme bronchique. Toute fois les tumeurs trachéales basses. Certains œdèmes
pulmonaires, responsables des râles bronchiques peuvent la simuler.
→ Anomalies vasculaires et du parenchyme pulmonaires c’est l’un des diagnostics majeurs
d’une dyspnée.
■ La pneumonie aigue est à rapprocher du tableau précédant cependant la notion de frissons précédant
la fièvre, la netteté des signes en foyer, l’absence du contexte thrombogène doit autant d’éléments de
différenciation.
■ Le SDRA il réalise un tableau de détresse respiratoire avec polypnée et cyanose qui se constitue en
quelques heures ou quelques jours après une agression déclenchante de type varié. A la radiologie du
thorax on note l’image d’un oedeme interstitiel et alvéolaire massif, diffus réalisant un poumon blanc.
■ L’OAP cardiogénique : survenant souvent sur une cardiopathie connue typique.
■ Les péricardites aigues avec épanchement
■ Les causes pleurales :
* Le pneumothorax : dont les éléments en faveur sont : dyspnée de survenue brutale accompagnée d’un
point de côté violent, distension d’un hémi thorax qui apparaît immobile, tympanique et silencieux
Le diagnostic est confirmé par la RX du thorax qui montre un hémothorax clair et le parenchyme
pulmonaire rétracté au hile.

* L’épanchement pleural liquidien abondant. La dyspnée est progressive mais son accroissement est
quelques fois rapide .Le diagnostic repose sur les éléments ci- après – distension de l’hemithorax
concerné, lequel reste – immobile et surtout silencieux. Le diagnostic orienté par la RX du thorax et
confirmé par la ponction pleurale.
b. Les dyspnées chroniques :
Les malades rentrant dans ce cadre sont le plus souvent vus pour un accès d’essoufflement qui gène.
b.1. Affections concernées :
■ Affections chroniques obstructives :
* l’asthme bronchique chronique :
* Les B.P.C.O : bronchite chronique, emphysème
* Les affections restrictives : pneumopathies interstitielles
* Les atteintes pariétales : grandes cypho-scolioses, les paralysies phréniques.
■ Les affections cardiovasculaires :
* Le cœur pulmonaire chronique post embolique
* L’hypertension artérielle pulmonaire primitive
* L’IVG

c. Dyspnée des états acidosiques
La dyspnée décrite par Kussmaul est une respiration ample et profonde et qui est due à une excitation du centre
respiratoire par l’acidose.
Les deux maladies qui sont les plus souvent en cause sont le coma diabétique et l’insuffisance rénale acidosique.
d. Dyspnée du syndrome d’effort :

Il existe des formes de passage entre cette dyspnée et la tétanie par hyperventilation. Dans
tous ces cas il existe un état d’angoisse manifeste ou latent.
La dyspnée est causée d’une part par une position basse des diaphragmes entraînant une
augmentation de la respiration, l’hyperpnée peut d’autre part être due directement à des
facteurs psychiques. La respiration de Biot est une respiration irrégulière, sans rythme
sous jacent. C’est un signe de mort imminente et on observe un stade terminal de la
plupart des maladies graves mais surtout de méningites.

e. Dyspnée d’origine cérébrale
Ce type de dyspnée ne se voit que dans les maladies graves qui lèsent directement le centre
respiratoire : tumeur cérébrale, encéphalite, affections vasculaires
II.5. Douleurs thoraciques
Les douleurs thoraciques sont fréquentes. Elles peuvent avoir différentes origines :
cardiaque, pulmonaire, médiastinale, digestive ou pariétale.
II.5.1. L’analyse de la douleur
L’ancienneté (jours, mois, années), fréquence, caractères, topographie et l’irradiation
Au terme de cette analyse les douleurs thoracique peuvent être regroupées en :
a. douleurs thoraciques d’origine cardiaque (voir cardiologie)
b. les cancers bronchiques :
c. douleur d’origine artérielle pulmonaire :
d. douleurs d’origine pleurale : la douleur du pneumothorax :
e. les douleurs de la paroi thoracique : les douleurs osseuses et articulaires
* fracture des cotes :
* Le syndrome de l’aire de Tierze( se caractérise par la survenue brutale (en quelques minutes) de douleurs thoraciques aiguës ou suraiguës,
siégeant au niveau des 2e ou 3e articulations chondro-costales ou chondro-sternales (à droite ou à gauche de la partie haute du sternum
* Le syndrome de Cyriax consiste en la subluxation des cartilages antérieurs de certaines côtes qui sont alors extrêmement douloureuses
f. douleurs nerveuses
g. Hernie
h. Zona intercostal gauche : il ne pose de problème diagnostique qu’à la période pré éruptive.
i. les douleurs par compression médullaire : mal de Pott, cancer des corps vertébraux, maladie de Hodgkin

II.5.2. Douleurs extrathoraciques
* distension gazeuse digestive
* Colique hépatique
* Pancréatite aigue
* Hépatalgies du foie cardiaque
II.6. La cyanose (voir cardiologie)
II.7. Hippocratisme digital
C’est une déformation indolore et localisée des doigts et des orteils. Cette déformation provoque un
élargissement de la pulpe (doigts en baguette de tambour et des ongles qui sont bombés en verre de
montre.
C est une manifestation peu spécifique qui s’observe dans pathologies respiratoires :
- fibroses pulmonaires
- dilatation des bronches
- cancer bronchique.
On peut la rencontrer aussi lors : - des affections cardiaques (cardiopathies cyanogènes, endocardite) -
des affections hépatiques (cirrhose biliaire) - des affections digestives : telles que la colite ulcéreuse
* Osteo-arthropathie hypertrophiante pneumonique ou maladie de Pierre Marie Bamberger…
C’est une entité distincte de l hippocratisme digitale. C’est une affection systémique douloureuse,
touchant les os, les articulations et les parties molles.
Il s agit fréquemment d une manifestation paranéoplasiques.
Les clichés radiographiques montrent une réaction périostée (périostose engainante, en « coulée de
bougie »), des modifications articulaires de type arthritique ainsi qu’un épaississement des tissus sous
cutanés des extrémités.
Chapitre III :
LES GRANDS SYNDROMES PULMONAIRES
III.1. Le syndrome de condensation pulmonaire
Au plan clinique :
A la palpation une augmentation des vibrations vocales
A la percussion une matité franche, nette, homogène, de topographie bien délimitée.
A l’auscultation la respiration est rude, et on note un souffle tubaire inspiratoire et des
râles humides, crépitants.

A la radiographie :
La radiographie du thorax montre une condensation pulmonaire systématisée
habituellement lobaire : opacité radiologique, dense, homogène parfaitement
limitée, systématisée à un lobe, parfois à un ou plusieurs segments. Cette opacité ne
s’accompagne pas de signes de rétraction parenchymateuse.
On peut voir en son sein le signe de contraste gazeux aréique bronchique :
c’est le bronchogramme aréique.
Causes :
- l’exemple classique est la pneumonie franche lobaire aiguë à germes figurés,
- Un syndrome de condensation pulmonaire voisin est réalisé par l’infarctus de
LAENNEC post embolique dont les éléments sont les suivants :
- Un syndrome de condensation pulmonaire moins pur, dégradé est réalisé par
des condensations pulmonaires rétractiles ou atélectasie.
On note :
1° Les Atélectasies par obstruction bronchique totale :
Ici, la bronche de drainage (segmentaire, lobaire, ou un tronc souche) est obstruée, soit
par une tumeur bronchique (bénigne ou maligne) soit par un corps étranger. Un tel
phénomène est moins souvent réalisé par une compression ganglionnaire extrinsèque
péri bronchiques. On a affaire à un processus d’apneumatose ou phénomène de stop-
valv l’air emprisonné se résorbe, les alvéoles s’affaissent, se collabent.
Sur le plan clinique :

A l’inspection : on peut percevoir des signes de rétraction thoracique (affaissement
thoracique et un pincement intercostal).
A la palpation : on peut noter l’augmentation des vibrations vocales.
A l’auscultation : du fait de l’obstacle bronchique, l’air ne peut pas circuler dans le bloc
condensé et retracté.L’auscultation est bien souvent muette .Bref, il n’y a pas des
signes habituels du syndrome de condensation pulmonaire.
A la radiographie :
Il s’agit d’une condensation parenchymateuse systématisée rétractile : une opacité dense, homogène, parfaitement
limitée s’accompagnant des signes de rétraction thoracique à savoir :
un pincement costal
une attraction des éléments du médiastin
une ascension et un pincement des scissures
ascension du diaphragme.
Le signe du bronchogramme aérique est habituellement absent
2 ° Les atélectasies réflexes :
Elles sont d’origine nerveuse et s’observent au cours des lésions craniocérebrales (traumatisme, comas, tumeurs
cérébrales) ou au décours d’anesthésie et d’interventions chirurgicales (atélectasie post opératoire) rôle des forces
d’attraction de l’élasticité pulmonaire
3° Les atélectasies par bronchectasies :
C’est le cas des lobes inférieurs ou moyen dans la maladie bronchectasique, des lobes supérieurs dans les lobites
rétractiles tuberculeuses. Il y a destruction de l’armature bronchique cartilagineuse, les bronches restent
perméables, sont dilatées mais le parenchyme pulmonaire s’affaissent.
Sur le plan clinique : on retient les signes habituels du syndrome avec cependant présence des râles humides, bulleux.
L’aspect radiologique est celui d’une atélectasie mais au sein de l’opacité on met souvent en évidence les clartés
allongées bronchiques.
III.2. Le syndrome d’épanchement liquidien de la plèvre
Il représente l’ensemble des signes cliniques et radiologiques qui traduisent l’existence d’un
épanchement liquidien collecté en totalité ou en partie entre les deux feuillets de la plèvre.
Cliniquement : Les signes physiques dépendent de l’importance de l’épanchement et du niveau
thoracique de l’examen. Ainsi :
1. En cas d’un épanchement total la grande cavité pleurale on aura :
A l’inspection : une immobilité thoracique complète du coté de l’épanchement avec disparition de
l’ampliation thoracique. L’hémi thorax parait distendu.
A la palpation : une abolition complète de la transmission des vibrations vocales.
A la percussion : l’existence d’une matité franche, intense dite de bois au niveau de tout l’hémi
thorax et maximale à la base.
A l’auscultation : un silence respiratoire total sur toute la surface de l’hémi thorax : c’est le
phénomène de l’hémi thorax muet.
2. En cas d’un épanchement liquidien partiel de la grande cavité pleurale on aura :
A l’inspection : habituellement on note une diminution de l’ampliation respiratoire à la base de
l’hémi thorax
A la palpation : les vibrations vocales sont abolies à la base et souvent conservées au sommet.
A la percussion : on note une matité franche à la partie inferieur du thorax .la
sonorité normale est conservée au sommet .la limite supérieure de la matité
représente une courbe concave vers le haut et le dedans. C’est la classique ligne
de DAMOISEAU.
A l’auscultation : elle est variable de bas en haut du thorax. Ceci s’explique par le
fait que l’épanchement liquidien est constitue par une lame d’épaisseur variable
s’amenuisant de bas en haut. A la base : l’auscultation est muette. A la limite
supérieure de l’épanchement ; on met en évidence le souffle pleurétique, il est
doux lointain expiratoire. A au dessus de l’épanchement l’auscultation est
normale.

Le tableau radiologique :
Il ne peut être dissocié de
l’examen clinique.
.
1. En cas d’épanchement total de la grande cavité pleurale : il est
caractérisée par une opacité totale de tout un hémi thorax, elle est dense,
homogène et s’accompagne des signes de refoulement des organes de
voisinage : - élargissement des espaces intercostaux.
- horizontalisation des côtes
- abaissement de l’hémi diaphragme homolatéral
Cet aspect doit être formellement différencie de celui réalisé par l’atélectasie
totale d’un poumon
2. En cas d’épanchement partiel de la grande cavité pleurale : ici l’opacité
dense homogène n’occupe qu’une partie de l’hémi thorax. Le niveau
supérieur de l’épanchement et de l’opacité forme là aussi une courbe
concave vers le haut et le dedans : c’est la courbe de DAMOISEAU
radiologique.
Le cul-de-sac costo-diaphragmatique est comblé. Il faut savoir qu’en réalité il y
a presque toujours une discordance entre l’importance de l’image radiologique
et le volume réel du liquide pleural .celui ci est toujours plus important que ne
le laisserait prévoir l’aspect radiologique.
3. Cas de pleurésies localisées et enkystées ou cloisonnées : ce sont des
épanchements partiels libres ou cloisonnés, situés dans une partie de la cavité
pleurale ou enkystée dans une scissure. Il peut s’agir :
D’une pleurésie axillaire suspendue : c’est une opacité dense, homogène, en
fuseau appendue à la paroi thoracique dans le creux axillaire .l’angle de
raccordement entre l’épanchement et la paroi est ici aigu (angle de BERNOU)
D’une pleurésie apicale : elle est cloisonnée au sommet du dôme pleural, à
l’apex et donne une opacité dite en « cirnier de casque ».
D’une pleurésie enkystée postérieure : elle est fréquente, l’opacité est
caractéristique - de profil : elle réalise une image en «galette» de siège
postérieure se projetant sur la colonne vertébrale aux limites convexe,
bombées
- de face : le diagnostic est difficile : l’opacité est en effet située dans la
moitié, inferieure de l’hémi thorax, donnant des limites floues, dégradées ;
en général elle est arrondie et réalise un aspect en cocarde.
D’une pleurésie diaphragmatique : l’épanchement est ici collecté au-dessus du
diaphragme donnant une opacité dense, homogène qui se confond avec
celui-ci ; à droite, avec l’opacité hépatique. Cette opacité est localisée, mobile
et se déplace si l’on fait pencher le malade en décubitus latéral et en
expiration forcée.
De pleurésies scissurales enkystées encore appelées pseudo-tumorales ou «
tumeurs fantômes» des cardiaques. Très souvent l’épanchement s’enkyste
dans une scissure (la grande ou la petite ou les deux à la fois). Il donne alors
lieu à la constitution d’opacités radiologiques curieuses
Ce fait est fréquent chez les insuffisants cardiaques où les épanchements
disparaissent rapidement avec le traitement digitalodiurétique (l’évolution est
donc très labile)
En cas d’enkystement dans la petite scissure : l’opacité est dense homogène,
arrondie ou ovalaire, située sur le trajet de la scissure (petite) en plein
parenchyme sur le cliché de face réalisant l’aspect dit en boule, en ballon ou
en fuseau. L’axe de l’opacité est toujours horizontal et transversal.
En cas d’enkystement dans la grande scissure : l’opacité est dense homogène,
ovalaire (en fuseau, en navette ou en raquette) bien limitée, allongée suivant
l’axe de la scissure. C'est-à-dire oblique de haut en bas et de dedans en
dehors.
D’une pleurésie médiastinale : en cas d’épanchement collecté dans la plèvre
médiastinale, les opacités réalisées se confondent avec les images normales
du médiastin qui apparaissent élargies. La limite extérieure de l’opacité est
plus caractéristique : elle est soit en parenthèse, soit en toit de pagode.
LA PONCTION PLEURALE :
Elle constitue l’examen qui vient confirmer le diagnostic du syndrome d’épanchement
liquidien de la plèvre.
Elle se fait classiquement au point déclive après repérage radiographique avec un trocart
pleural ou une simple aiguille à biseau court et chez les patients obèses, une aiguille
longue de type ponction lombaire à la suite d’une anesthésie locale à la xylocaïne à 1 %.
La ponction pleurale s’effectue en pleine matité ou deux espaces intercostaux en dessous
de la pointe de l’omoplate en rasant le bord supérieur de la côte inférieure ceci afin de ne
pas blesser le paquet vasculo – nerveux intercostal. La cavité pleurale est atteinte quand
l’aspiration ramène le liquide pleural.

Les complications peuvent consister en :
Un saignement
Des douleurs au point de ponction
Un pneumothorax
La couleur, l’odeur et l’aspect macroscopique du liquide aident parfois au diagnostic
étiologique.
L’aspect du liquide retiré permet de classer les épanchements pleuraux liquidiens en plusieurs
catégories :
Les pleurésies de couleur jaune citrin encore appelées pleurésies sero-fibrineuses, pleurésies
à liquide clair.
Les pleurésies hémorragiques ou sero-hématiques en l’absence de traumatisme. Le liquide ici
est incoagulable. Il est à différencier de l’hémothorax qui est constitué de sang pur,
coagulable.
Les pleurésies hémorragiques sont en l’absence de traumatisme, très évocatrices d’un
processus néoplasique.
Les pleurésies purulentes : à liquide épais jaune ou verdâtre, parfois nauséabond (anaérobies)
Les pleurésies à liquide jaunâtre ou laiteux due à de la lymphe ou du cholestérol encore
appelées pleurésies chyliformes.
Les pleurésies à liquide brunâtre que l’on rencontre en cas d’abcès hépatique
Les pleurésies à liquide noirâtre qui suggère une infection aspergillaire
La première catégorie peut être un exsudat ou un transsudat :
Transudat :
Il est de couleur jaune citrin
Il est transparent
Il ne coagule pas
Il contient < 30 g/l de protéines
le rapport protéines plèvre / protéines plasma < 0,5
les éléments figurés sont rares < 1000
enfin, la déshydrogénase lactique (LDH) est < 200 UI et le rapport LDH plèvre/ LDH plasma < 0,6
Exsudat :
Il est de couleur jaune foncé
Il est translucide, opalescent
Coagule fréquemment
Contient ≥ 30 g/l de protéines
Le rapport protéines plèvre/ protéines plasma > 0,5
Eléments figurés : nombreux ≥ 1000
LDH > 200 UI
Le rapport LDH plèvre/ LDH plasma > 0,6
Toutes ces descriptions ne dispensent en rien l’analyse biologique du liquide de ponction,
qui sera traitée dans le chapitre consacré à la pathologie pleurale.
Enfin la ponction pleurale peut aussi avoir un intérêt thérapeutique, en cas
d’épanchement abondant qui gène la mécanique ventilatoire. Toutefois afin d’éviter
l’œdème à vacuo, il faudra éviter d’évacuer trop rapidement et trop abondamment le
liquide. L’on devra éviter d’aller au-delà de 1 – 1,5 l à chaque ponction.
III.3. Le syndrome d’épanchement gazeux de la plèvre

III.3.1. Le pneumothorax spontané primitif
Il désigne l’ensemble des signes cliniques, radiologiques et manométriques qui
traduisent la présence d’un épanchement aérique entre les deux feuillets de la plèvre.
Le pneumothorax spontané primitif résulte de l’issue de gaz alvéolaire dans la cavité
pleurale chez un sujet exempt de pathologie pulmonaire et sans effraction de la plèvre
pariétale. Il peut s’y associer un emphysème sous cutané, présence d’air (ou de gaz)
dans le derme profond et/ou les tissus péri viscéraux et/ou un pneumo médiastin ; c’est
à dire la présence d’air dans l’espace péricardique ou péri trachéal.
Cette définition doit exclure les pneumothorax secondaires tels que peuvent les réaliser :

Le traumatisme thoraco-pulmonaire
Les hémothorax spontanés
Les pneumothorax survenant en péri opératoire ou acquis sous ventilation mécanique.
Les pneumothorax associés à un foyer de suppuration bactérienne
Les pneumothorax associés ou liés à une pathologie pulmonaire

Si le pneumothorax spontané primitif peut donner un tableau clinique pur, d’épanchement
aérique, le second groupe qui est souvent moins pur peut s’accompagner d’un épanchement
liquidien qui va modeler le tableau et selon que la nature du liquide associé à l’épanchement
aérique est sero-fibrineuse, purulente ou hémorragique, l’on parlera respectivement :

D’un Hydro – pneumothorax
D’un Pyo pneumothorax
D’un Hémopneumothorax
Les signes fonctionnels
Dans le cas pris comme type de description, le début est brutal caractérisé par :
Une douleur brutale en coup de poignard avec sensation de déchirement, elle est
exacerbée par la respiration et les efforts, et est localisée dans la région scapulaire.
Où
Une dyspnée plus ou moins intense, douloureuse et angoissante avec visage cyanosé
et couvert de sueurs froides.
Les signes physiques :
Lorsqu’ils sont au complet, ils réalisent le trépied de GAILLARD :
à l’inspection : l’hémi thorax est dilaté et immobile
à la palpation : il y a abolition des vibrations vocales
à la percussion : la sonorité est exagérée dans l’hémi thorax concerné
à l’auscultation : il y a abolition du murmure vésiculaire et silence respiratoire.
En cas d’association liquidienne : le pneumothorax n’est plus pur, il y a association d’une
matité qui sera localisée à la partie inférieure de l’hémi thorax et sera surmontée par
le tympanisme variant avec les positions du malade.

Signes radiologiques :
La radiographie du thorax montre un décollement du poumon, de la paroi thoracique ;
on note :
Une hyper clarté de tout ou partie de l’hémi thorax
Le poumon est rétracté au hile ou plaqué contre le médiastin
On peut parfois voir des adhérences ou des brides qui relient les deux feuillets de la
plèvre
Le médiastin peut être déplacé du côté opposé (cas du pneumothorax à soupape)
En cas d’épanchement liquidien associé, on aura un niveau à la base avec formation
d’une image hydro aérique : opacité surmontée d’une clarté séparée par une limite
horizontale.
Signes manométriques :
Il est important de prendre les pressions régnant dans la cavité pleurale ceci dans
un but thérapeutique.
On utilisera à cette fin l’appareil de KÜSS qui permet la prise des pressions de
même que l’insufflation et l’exsufflation de la plèvre.
Suivant le niveau des pressions recueillies dans la plèvre, on aura trois variétés de
pneumothorax :
Le pneumothorax à pression négative : qui diminue progressivement avec
l’évolution, il s’agit de pneumothorax à fistule fermée (par exemple des pressions
à - 4, - 8 cm d’eau). C’est la forme habituelle, favorable, de bon pronostic.
Le pneumothorax à pression fortement positive et augmentant rapidement et qui
s’accompagne des signes cliniques graves (par exemple pression à + 6, +12 cm
d’eau). Ce sont des pneumothorax à soupape.
Le pneumothorax à pression nulle ou au voisinage de zéro (+2, - 2 cm d’eau). Ce
sont des pneumothorax à fistule ouverte.
III.4. Les syndromes médiastinaux
La pathologie médiastinale est complexe.
En effet, la multiplicité de structures du médiastin en fait un carrefour des
pathologies respiratoires, cardio-vasculaires, onco-hématologiques,
digestives, et nerveuses. De plus le médiastin est un lieu d’élection des
reliquats embryonnaires. Ce fait souligne donc la disparité des signes
cliniques qui peuvent être en rapport avec la pathologie médiastinale.
Les syndromes médiastinaux qui pourraient être liés soit à une irritation, soit
à une compression locale ou de voisinage, sont des signes d’emprunt qu’il
faut savoir rapporter à leur vraie cause, en dépit de leur apparente banalité.
Il est exceptionnel que soit réalisé d’emblée le grand tableau classique et
évocateur dit « de syndrome de compression médiastinale ». Lorsqu’il existe
l’expression clinique des affections du médiastin on se borne presque
toujours à quelques symptômes frustres ou isolés, dont seul l’éventuel
groupement est très caractéristique.
III.4.1. Le syndrome de compression médiastinal
Il sera procédé en premier lieu à une description schématique et globale du syndrome de
compression médiastinale au complet tout en soulignant que le tableau qui va être décrit
s’observe bien souvent en fin d’évolution d’une tumeur médiastinale volumineuse. Les
syndromes topographiques feront l’objet d’une description séparée par la suite.

Tableau global
Les signes fonctionnels
Signes respiratoires
Une dyspnée continue ou paroxystique progressivement croissante, de type inspiratoire
s’accompagnant de wheezing, de tirage et de cornage
Une toux quinteuse, rebelle, tenace
Des hémoptysies
Une dysphonie par paralysie récurrentielle gauche, signe qui est souvent banalisé par le
malade qui le prend pour un simple enrouement
Un hoquet plus ou moins douloureux
Signes digestifs :
Dysphagie avec ou sans sialorrhée intermittente au début
Des régurgitations : toux à la déglutition (en cas de fistule œso-aérienne)

Manifestations douloureuses
Point de coté
Névralgie intercostale en hémi ceinture
Névralgies cervico-brachiales
Névralgies phréniques en bretelle avec hoquet
Douleurs médiastinales profondes à irradiation ascendante (pseudo angoreuse)
Tableau de polyarthralgies dans le syndrome de PIERRE MARIE (ostéoarthropathie
hypertrophiante pneumique) avec :
Hippocratisme digital
Cyanose des doigts
Périostose engainante à la radiographie, image en coulée de bougie sur la corticale des os longs.
Les signes physiques
Le syndrome de la veine cave supérieure
Il individualise le syndrome de compression médiastinale, il associe : œdème, cyanose et
circulation collatérale.
L’œdème : il est de localisation thoracique et cervicale et s’installe progressivement. Il
débute par un comblement des creux sus claviculaires et une localisation palpébrale.
A la période d’état il est dit « en pèlerine ». Il atteint la face, le cou, la face antérieure du
thorax, les membres supérieurs (à leur racine). Il s’agit d’un œdème dur, ne prenant
pas le godet. Il respecte le dos, il est souvent plus marqué le matin, il augmente dans la
position couchée. Cet œdème est du à l’élévation locale de la pression hydrostatique
dans les veines en amont de la sténose, il respecte le dos.
La cyanose : elle est constante, frustre au début. Elle est accentuée par l’effort et par la
toux.
La turgescence veineuse : elle atteint toutes les veines normalement visibles : jugulaires,
veines de la base du frein de la langue, veines des fosses nasales, veines du réseau
rétinien, d’où l’examen du fond d’œil. Cette turgescence s’aggrave avec la toux et l’effort.
Les céphalées et la somnolence : sont des signes engendrés par la stase veineuse. La
stase cérébrale peut expliquer la survenue des vertiges, des syncopes, des crises
comitiales, des hémorragies méningées.
La circulation collatérale : c’est l’élément le plus tardif du syndrome. Elle peut rester
discrète et se limiter à quelques télangiectasies visibles à la face inférieure du thorax.
Elle peut prendre un développement considérable : le réseau anastomotique est alors
visible sur la base du cou, la racine des membres, la face antérieure du thorax.
C’est une circulation cave supérieure – cave inférieure s’établissant de haut en bas.
Si la sténose de la veine cave se fait en dessous de l’abouchement de l’azygos cette
circulation est de type thoraco – abdominal. Les veines sont dilatées, paramédianes
disposées de haut en bas (anastomoses mammaires internes – épigastriques) ou
latérales (anastomoses mammaires externes – sous cutanées abdominales).
Leur compression augmente la cyanose et le gonflement du cou et de la face, à la
décompression, le remplissage se fait de haut en bas.
Ces éléments veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison du tronc en
avant, c’est le signe de la bêche de SORLANO.
Les atteintes nerveuses : elles sont multiples et concernent :
Le syndrome de Claude – Bernard – Horner : atteinte du sympathique par
compression du ganglion stellaire : myosis, enophtalmie, rétrécissement de
la fente palpébrale.
Le syndrome de Pancost et Tobias : qui associe le syndrome de Claude –
Bernard – Horner à des névralgies cervico – brachiales.
Le syndrome phrénico-récurrentiel (à gauche) avec paralysie récurrentielle et
phrénique
Le syndrome broncho – récurrentiel de Dieulafoy (gauche) avec : paralysie
récurrentielle gauche, affaiblissement du pouls radial gauche, signe de
sténose bronchique du tronc souche gauche. (wheezing)
Le syndrome phrénico-pupillaire de SERGENT et GEORGES : paralysie
phrénique et syndrome de Claude – Bernard – Horner.
LES SYNDROMES TOPOGRAPHIQUES
On peut identifier plusieurs syndromes topographiques :
Le syndrome médiastinal antérieur : qui associe
Des signes respiratoires : dyspnée avec wheezing, tirage et cornage.
Un syndrome de la veine cave supérieure
Des douleurs rétro sternales pseudo angineuses
Le syndrome médiastinal moyen : qui associe
Un syndrome broncho récurrentiel de Dieulafoy
Une paralysie récurrentielle gauche
Une dyspnée avec wheezing
Des signes de sténose bronchique avec atélectasie du lobe supérieur ou du poumon gauche.
Le syndrome médiastinal postérieur : avec
Névralgies intercostales
Dysphagie
Syndrome de Pancost et Tobias (atteinte postéro supérieure)
DEPISTAGE SYSTEMATIQUE
En dehors de la symptomatologie décrite ci-dessus, le diagnostic d’une
tumeur du médiastin peut être fait par un dépistage systématique.
Sémiologie endocrinienne
1.L'étude de la sémiologie endocrinienne comportera celle de la glande
thyroïde, des glandes surrénales et enfin celui du métabolisme
glucidique
2. L'examen clinique
La thyroïde est la seule glande endocrine accessible à l'inspection et à
la palpation.
Techniques de l'examen : l'examen de la thyroïde fait appel à la
palpation combinée à l'inspection
• Inspection; surélévation de la masse à la déglutition.
• — De face : on pratique la palpation de l'isthme et des lobes en
faisant fléchir et incliner la tête du sujet vers le côté examiné; cette
palpation se fait au repos puis pendant un mouvement de déglutition
en faisant boire le sujet à petites gorgées : la thyroïde est mobile avec
les mouvements de déglutition.
Ceci permet de mettre en évidence une augmentation de volume ou un
nodule, l'existence d'un frémissement ou l'existence d'adénopathies
cervicales associées. En se plaçant derrière le sujet , la même
technique sera utilisée que celle de face.
Technique de la palpation de la thyroïde de
face.
Technique de la palpation de la thyroïde de
face.
la palpation de la thyroïde en se plaçant
derrière le malade.
a) Les anomalies morphologiques
Le goitre : on appelle goitre une augmentation de volume de la thyroïde, il existe plusieurs
types de goitre :
— Le goitre simple : augmentation de volume de la thyroïde qui n'est ni inflammatoire, ni
cancéreuse, ni accompagnée de signes de dysthyroïdie ; suivant l’épidémiologie on distingue :
• Le goitre endémique : fréquence élevée dans une région .
• Le goitre sporadique : survenant de façon isolée. Suivant son aspect morphologique on
distingue :
· Le goitre simple diffus : selon son volume. Type 1 : seulement palpable. Type 2 : visible à la
seule inspection. Type 3 : énorme goitre en besace.
· Le goitre nodulaire : le plus souvent nodule unique (lobes ou isthme).
— Le goitre avec dysfonctionnement thyroïdien.
cancer
est une tuméfaction thyroïdienne très dure plus ou moins fixée aux
plans profonds, pouvant s'accompagner :
— De signes de compression :
• de la trachée : dyspnée (gêne respiratoire);
• de l’oesophage : dysphagie (gêne à la déglutition);
• du nerf récurrent : dysphonie (trouble de la voix).
— D'adénopathies cervicales : difficiles à mettre en évidence.
b) Les anomalies fonctionnelles
Le syndrome d’hyperthyroïdie, ou maladie de Basedow, est caractérisé
par les signes suivants :
— un goitre avec signes d'hypervascularisation : à la palpation on
retrouve un frémissement : (thrill); à l'auscultation un souffle
systolique ou continu;
— une exophtalmie : protrusion des globes oculaires;
— des signes de thyréotoxicose : tremblement, tachycardie,
amaigrissement et hypersudation
B; Les anomalies fonctionnelles
Le syndrome d'hypothyroïdie ou myxoedème, comporte les signes
suivants :
— un myxoedème : qui est une infiltration cutanée pseudo-
oedémateuse (par une substance muco-polysaccharidique), avec
troubles des phanères (poils, cheveux, ongles,dents);
— une bradycardie;
— un ralentissement des activités : physique, psychique, sexuelle.
SÉMIOLOGIE DES SURRÉNALES
La corticosurrénale sécrète :
— Le cortisol qui agit sur le métabolisme des glucides : c'est une hormone hyperglycémiante
et il a une action catabolisante sur les protides.
La sécrétion est sous la dépendance d'une hormone hypophysaire, l’ACTH,
selon le principe général du feed-back, elle-même sous la dépendance de la CRH d'origine
hypothalamique.
— L'aldostérone : maintient l'équilibre hydro-électrique de l'organisme en conservant le
sodium (tube distal du néphron) et donc l'eau.
La sécrétion de l'aldostérone est peu influencée par l'ACTH.
— Les androgènes.
La médullosurrénale : sécrète l'adrénaline.
Les anomalies des surrénales
Les dysfonctionnements des corticosurrénales :
— L'insuffisance surrénale ou maladie d'Addison associe :
· Une mélanodermie.
· Des troubles digestifs : anorexie, nausées, douleur abdominale, diarrhée.
· Une hypotension artérielle.
— L'hypercorticisme ou syndrome de Cushing associe :
· Une obésité facio-tronculaire avec amaigrissement des membres.
· Des signes cutanés : érythrose, vergetures et acné.
· Une hypertension artérielle.
Les anomalies des surrénales
• La tumeur de la médullosurrénale ou phéochromocytome s’
accompagne d'un excès d'adrénaline d'où HTA.
• LE MÉTABOLISME GLUCIDIQUE ET SES ANOMALIES

Les anomalies du métabolisme glucidique
Le diabète sucré
est un trouble de la glycorégulation caractérisé par une hyperglycémie.
Trois signes fonctionnels permettent de le suspecter :
— La polyphagie.
— La polydipsie (augmentation de la soif).
— La polyurie (augmentation de la diurèse des 24 heures au-delà de 3 litres).
L'âge du malade permet de distinguer 2 types de diabète :
— Le diabète de la maturité : où le poids est normal ou en excès (obésité) et
où la sécrétion d'insuline est conservée.
— Le diabète juvénile : où le sujet est maigre et où la sécrétion d'insuline est
effondrée.
L'hypoglycémie
Modérée comprise entre 0,50 à 0,70 g/1, elle va entraîner des signes
mineurs :
— Asthénie physique et psychique.
— Sueurs froides.
— Tachycardie avec instabilité tensionnelle.
— Sensation de faim et crampes épigastriques.
Sévère : inférieure à 0,50g/l, elle s'accompagne de signes majeurs
— Coma hypoglycémique avec sueurs abondantes, hypertonie et
agitation, signe de Babinski bilatéral, crises convulsives.
On assiste à une disparition rapide des troubles si une injection de
sérum glucose hypertonique est faite rapidement.
Les causes des hypoglycémies sont de 2 types :
— Hypoglycémies provoquées : par une injection d'insuline, la prise
d'hypoglycémiants oraux ou le jeûne prolongé.
— Les hypoglycémies spontanées : au cours des tumeurs pancréatiques,
de l'insuffisance antéhypophysaire, de l'insuffisance corticosurrénale,
de l'insuffisance hépatique grave.
SEMIOLOGIE DE
L’APPAREIL URINAIRE
Par Professeur Dr Mwamba Mulumba Claude
L'APPAREIL GÉNITAL MASCULIN
L'inspection va apprécier l'aspect de la pilosité pubienne qui a normalement une forme
losangique.
L'inspection associée à la palpation de la verge : va rechercher en premier lieu, l'existence
d'une circoncision.
1. Si le sujet est circoncis : le méat est visible, on recherche à son niveau un écoulement
urétral ou une inflammation.
2. Si le sujet n'est pas circoncis :
— Le prépuce doit être rétracté pour exposer le méat et rechercher un écoulement urétral ou
une inflammation.
— Lorsque le prépuce ne peut être rétracté derrière le gland : il s'agit d'un phymosis.
— Lorsque le prépuce est déjà rétracté et resserré, de sorte qu'on ne peut le ramener sur le
gland : il s'agit d'un paraphymosis.
on recherche :
— Une ulcération du prépuce et du gland qui est indolore en cas de
chancre syphilitique (lésion primaire); l'examen au microscope sur
fond noir du produit de sécrétion de l'ulcération doit être
systématique pour rechercher les tréponèmes.
— Une lésion tumorale.
3. Une anomalie particulière peut être observée : le priapisme qui
réalise une érection irréductible permanente et douloureuse en
rapport avec une thrombose des corps caverneux.
L'inspection associée à la palpation du scrotum : va rechercher :
Normalement sous la peau scrotale :
— La vaginale : qui est la séreuse d'enveloppe du testicule et que l'on
peut normalement pincer.
— Les deux testicules qui normalement sont descendus à la naissance et
qui sont sensibles à la pression.
— L'épididyme est couché sur le bord postéro-supérieur du testicule, il
peut être identifié entre deux doigts qui peuvent le saisir après avoir
glissé de bas en haut et d'avant en arrière le long des deux faces du
testicule.
— Le segment inférieur du canal déférent fait suite à la queue de
l’épididyme, il donne une sensation particulière de « corde à fouet ».
Les anomalies
Une ectopie testiculaire ou cryptorchidie qui est une anomalie de
migration du testicule qui peut être uni ou bilatéral : absence d'un ou
de deux testicules dans les bourses. A l'examen, la bourse est vide, on
recherche le ou les testicules dans la région inguinale, lorsqu'il est
retrouvé, il ne peut être abaissé à la main à sa place normale.
— Une hydrocèle est un épanchement séreux de la vaginale: elle réalise
une tuméfaction rénitente, non réductible, non impulsive à la toux, ce
qui permet de la différencier d'une hernie inguinale.
Ectopie testiculaire.
Hydrocèle.
anomalies
— Un gros testicule : une tuméfaction intrascrotale surmontée d'un
épididyme normal qui peut être pincé est un gros testicule (signe de
Chevassu); lorsque la tuméfaction testiculaire est isolée chez un
homme jeune, il faut penser en premier lieu au cancer du testicule.
——Une orchi-épididymite aiguë : réalise une tuméfaction du scrotum
qui devient rouge,oedématié, chaud et douloureux, l’épididyme est
épaissi et douloureux. Les signes accompagnateurs sont la fièvre et
l'infection urinaire.
la prostate par le toucher rectal
Le TR peut se faire soit en position genu-pectorale ou en décubitus dorsal en
position gynécologique. Il permet la palpation de la prostate située contre la paroi
antérieure du rectum.
Normalement : la glande est petite, symétrique, mobile, de consistance élastique, en
forme de carte à jouer ou en châtaigne, avec un sillon médian vertical .
— Adénome de la prostate.
A l'état pathologique : toute protrusion de la prostate dans la lumière rectale est
l'indice d'une hypertrophie. Il s'agit soit d'un adénome, soit d'un cancer.
— L'adénome de la prostate : se manifeste par des signes fonctionnels urinaires :
pollakiurie, rétention aiguë d'urine ou rétention chronique incomplète et au TR la
prostate est augmentée de volume
elle est bombante, volumineuse, arrondie en balle de tennis, ferme et
élastique régulière, le sillon médian n'est plus perceptible
— Le cancer de la prostate : peut être révélé par des signes fonctionnels
urinaires : pollakiurie, dysurie et hématurie. Le TR met en évidence
soit une prostate contenant un ou plusieurs nodules d'une dureté
pierreuse, soit une prostate augmentée de volume avec conservation
du sillon médian mais uniformément indurée, de consistance
pierreuse.
Sémiologie de l'appareil urinaire
LES SIGNES FONCTIONNELS
L'interrogatoire va rechercher la notion de douleurs, de troubles de la miction et
d'anomalies quantitatives de la diurèse.
1. Les douleurs
La douleur la plus typique est la douleur de la colique néphrétique qui réalise un syndrome
douloureux paroxystique.
1.1. Les circonstances déclenchantes sont :
— Les micro-traumatismes : tel un long voyage en voiture.
— Une cure thermale.
— Un écart alimentaire : tel un repas riche en viande.
1.2. Les prodromes : douleurs lombaires vagues, brûlures à la miction, parfois hématurie.
1.3.Le début est le plus souvent brutal : la crise de colique néphrétique associe la
douleur et les troubles de la miction.
— La douleur :
— Siège : lombo-iliaque unilatérale à irradiations descendantes vers la région
inguinogénitale.
— Type : sensation de déchirement, de brûlure ou de piqûre.
— Intensité : extrême, douleur atroce, permanente avec paroxysmes, le malade est agité,
anxieux, cherchant en vain une position antalgique, d'où le nom de « colique frêne tique ».
— Les troubles de la miction : envie impérieuse d'uriner se terminant par l'émission de
quelques gouttes d'urine très foncées (oligurie), contenant du sang (hématurie)
1 .4. L'examen clinique est normal : il n'y a pas de contracture abdominale.
1.5. L'évolution de la crise est favorable en quelques heures, en moyenne huit heures.
La fin de la crise est marquée par une polyurie véritable débâcle urinaire, qui s'accompagne
parfois de l'élimination d'un calcul.
1.6. Les examens complémentaires :
— Au moment de la crise : la radiographie de l'appareil urinaire sans préparation peut
montrer l'opacité d'un calcul ; l'urographie intraveineuse (UIV) montrera un rein muet du
côté de la douleur.
— Après la crise : l'UIV pourra objectiver le ou les calculs.
1.7. Valeur sémiologique : c'est essentiellement la lithiase urinaire, les autres causes sont :
la migration d'un caillot sanguin, une coudure urétérale, une ptôse rénale.
2. Les troubles de la miction
2.1. La miction normale : le sujet urine 3 à 5 fois dans la journée et une fois la nuit. Chaque
miction a un volume compris entre 100 et 300 ml. La miction normale se fait sans effort avec un jet
régulier et sans fuite post mictionnelle.
2.2. Les troubles de la miction :
— Les brûlures mictionnelles : doivent faire rechercher une infection urinaire.
— La dysurie : est définie comme une difficulté à la miction, la vessie se vide avec effort,
lentement, en plusieurs temps: l'existence d'une dysurie oriente vers un obstacle urétroprostatique.
— La pollakiurie : est définie comme la fréquence exagérée des mictions en petites quantités, elle est
surtout nocturne prédominant dans la deuxième partie de la nuit. Elle peut être en rapport avec :
— Une polyurie : excès de boisson, diabète, insuffisance rénale.
— Une réduction de la capacité vésicale : par anomalie de la vessie ou par compression extrinsèque.
Les troubles de la miction
— Une stagnation vésicale : au cours de la rétention chronique incomplète d'urine.
— La rétention chronique incomplète des urines : est due à un obstacle à l'évacuation
vésicale réalisé par l'adénome de la prostate. Elle évolue en deux phases :
— Phase de stagnation vésicale sans distension : le malade présente une pollakiurie avec
dysurie.
— Phase de stagnation vésicale avec distension : le malade urine sans arrêt en perdant
quelques gouttes, c'est la miction par regorgement qui réalise une pseudo incontinence.
— La rétention chronique complète des urines : elle survient chez un malade ayant un
long passé de dysurie, elle est peu douloureuse, elle est soulagée passagèrement par le
sondage vésical qui n'entraîne pas de reprise de la miction spontanée.
Les troubles de la miction
— La rétention aiguë d'urine : est un accident aigu, c'est l'impossibilité de
vider la vessie pleine, elle se présente comme une envie d'uriner
douloureuse : douleur hypogastrique intense accompagnée d'agitation et
d'angoisse. La palpation de l'hypogastre retrouve le globe vésical. Le
sondage vésical doit être fait d'urgence, il va être suivi d'une reprise normale
de la diurèse.
Les causes principales sont : traumatiques : rupture de l'urètre, atteinte de la
commande nerveuse après fracture du rachis, post-opératoires réflexes.
chez l'homme : le rétrécissement urétral et l'adénome prostatique;
chez la femme : une compression de l'urètre par un utérus gravide ou une
tumeur pelvienne.
troubles de la miction
La pyurie : c'est la présence de pus dans les urines ; les urines ont un
aspect trouble qui persiste après acidification (quelques gouttes
d'acide acétique).
L'examen cyto-bactériologique des urines mettra en évidence la
présence de polynucléaires plus ou moins altérés (plus de 10
leucocytes par mm3 ou plus de 10 000 par ml) et la présence de
germes en grande quantité (supérieure à 100000 bactéries par ml).
Elle traduit une infection de l'appareil urinaire.
- L'hématurie ; est définie comme la présence de sang dans les urines.
On distingue deux types d'hématurie
• L'hématurie macroscopique : les urines sont colorées en rouge vif ou
sombre ; elle devra être distinguée d'une hémoglobinurie, d'une
coloration alimentaire ou médicamenteuse, d'où l'importance de
l'examen cytologique au microscope qui mettra en évidence les
hématies ou globules rouges.
• L'hématurie microscopique : les urines sont claires, l'hématurie n'est
décelable que par l'examen cytologique des urines : soit numération
des hématies par mm3 qui sera supérieure à 5 hématies par mm3 ;
soit par le compte d'Addis qui est la mesure du débit des hématies
par minute qui sera supérieur à 5 000 hématies par minute.
Afin de préciser l'origine de l'hématurie, on procédera à l'épreuve des
trois verres. Le malade doit uriner successivement dans trois verres au
cours de la même miction. Le premier verre recueille le début de la
miction ou premier jet, le deuxième verre : la presque totalité de la
miction et le troisième, la fin de la miction. Cette épreuve permet de
distinguer trois types d'hématurie
hematurie
• L'hématurie initiale : seul le premier verre est teinté, c'est le premier
jet qui rince la lésion : l'hématurie est d'origine urétro-prostatique.
• L'hématurie terminale : seul le troisième verre est teinté, la vessie en
se vidant saigne; l'hématurie est d'origine vésicale.
• L'hématurie totale : elle teinte les trois verres, le sang provenant du
rein est mélangé à l'urine : l'hématurie est d'origine rénale.
En cas d'hématurie abondante, l'épreuve des trois verres est inutile, car
quelle que soit son origine l'hématurie est toujours totale.
hematurie
Causes
• Urétro-cervico-prostatiques : adénome de la prostate et cancer de la
prostate.
• Vésicales : les cystites aiguës ou chroniques, la lithiase vésicale, la
bilharziose et les tumeurs.
• Rénales : la lithiase, la tuberculose, le cancer du rein, la maladie
polykystique des reins.
3. Les anomalies quantitatives de la diurèse
3.1. La polyurie : c'est une augmentation importante de la diurèse qui devient supérieure
à 3 litres par 24 heures. Elle peut relever de plusieurs causes :
— Un excès de boisson, c'est la potomanie.
— Le diabète sucré : l'hyperglycémie entraîne une diurèse osmotique.
— Le diabète insipide par anomalie de la post-hypophyse (insuffisance de sécrétion d'ADH)
: la diurèse est très abondante 4 à 5 litres par 24 heures faite d'urines très claires, de
densité faible. La polyurie ne diminue pas lors de la restriction des boissons.
L'administration d'ADH permet d'obtenir une diurèse normale.
— Le diabète insipide d'origine rénale : par anomalies du tube distal ou du tube collecteur,
elle a les mêmes caractères que la précédente, mais elle n'est pas modifiée par
l'administration d'ADH.
L'oligo-anurie
— L'oligurie : est une diminution importante de la diurèse qui devient
inférieure à 300 ml par 24 heures.
— L’anurie : on parle d'anurie toutes les fois que la sonde introduite
dans la vessie d'un malade qui n'a pas uriné depuis quelques heures
ou quelques jours ne ramène pas d'urine ; ce qui permet d'éliminer
une rétention d'urine.
L'oligurie et l'anurie sont deux symptômes qui ont la même valeur
sémiologique, ils traduisent un dysfonctionnement rénal : soit une
IRA, soit une IRC à sa phase terminale.
L'insuffisance rénale aiguë
qui peut relever de trois mécanismes :
a) une chute de la tension artérielle inférieure à 6 cm de Hg par exemple
en cas de collapsus cardio-vasculaire secondaire à une hémorragie ou
à une déshydratation : il s'agit d'une insuffisance rénale fonctionnelle
ou anurie pré-rénale;
b) une anomalie anatomique du parenchyme rénal : néphropathie
tubulo-interstitielle aiguë par exemple intoxication par les sulfamides :
il s'agit d'une anurie dite rénale',
c) une obstruction de la voie excrétrice : par exemple, par un calcul
urétéral : il s'agit d'une anurie post-rénale.
• l'anurie va évoluer en trois phases : la phase initiale est la phase de
tolérance où il n'y a aucun trouble; la deuxième phase est celle où
apparaissent : des signes digestifs : anorexie, vomissements, des
signes respiratoires : respiration de Kussmaul; la troisième phase est
celle du coma urémique qui est un coma vigil Les examens
biologiques vont montrer une augmentation de l'urée sanguine, de la
créatinémie, une hyperkaliémie et une acidose métabolique.
L'insuffisance rénale chronique
à sa phase terminale : va comporter essentiellement des troubles
digestifs : vomissements, des signes hémorragiques, une pâleur
importante due à une anémie, un frottement péricardique intense et
souvent un oedème aigu du poumon.
EXAMEN CLINIQUE DE L'APPAREIL
URINAIRE
1. La recherche d'un gros rein
1.1 Technique : la palpation des fosses lombaires se fait sur le malade placé en décubitus
dorsal, une main est placée dans la fosse lombaire; l'autre main palpe la paroi abdominale au
niveau de l'hypocondre appuyant à chaque inspiration à la rencontre de la main postérieure.
1.2. Résultats :
— A l'état normal : les fosses lombaires sont libres et dépressibles ; un rein normal n 'est pas
palpable.
— Le rein devient palpable lorsqu'il y a ptôse ou lorsqu'il est augmenté de volume.
— Les caractères sémiologiques d'un gros rein sont :
— Le contact lombaire : la main postérieure sent le gros rein sur une large surface.
— Le ballottement rénal : lorsque la main postérieure imprime une brève secousse à la masse,
celle-ci vient heurter la main antérieure placée dans l'hypocondre.
Recherche du contact et du ballottement
rénal.
• A la percussion de l'abdomen, le gros rein est barré par la sonorité
colique.
• Enfin, il faut préciser que le rein, comme le foie et la rate, est mobile
lors des mouvements respiratoires.
• Les causes de gros rein sont dominées : par le cancer du rein : qui
donne un gros rein unilatéral associé à une hématurie, de la fièvre et
parfois un varicocèle qui est une dilatation des veines du cordon
spermatique chez l'homme,
• Les autres causes sont : le kyste solitaire du rein : tuméfaction
unilatérale et la maladie polykystique qui intéresse les deux reins.
2.La recherche des points douloureux
urétéraux
2.1. Le point urétéral supérieur : est situé dans l'angle costo-musculaire , il
correspond au rein, au bassinet et à l'extrémité supérieure de l'uretère.
2.2. Le point urétéral moyen : est situé sur la paroi abdominale à l'union du 1/3 moyen
et
du 1/3 externe de la ligne unissant les épines iliaques antérieures et supérieures ; il
correspond à la jonction de la portion lombaire et de la portion pelvienne de l'uretère.
2.3. Le point urétéral inférieur : est perçu au toucher rectal, il correspond à la portion
terminale de l'uretère.
L'existence d'un point douloureux urétéral traduit soit l'existence d'une lithiase urétérale;
soit d'une inflammation.
Le point urétéral supérieur
Point urétéral moyen
La recherche d'un globe vésical
1. L'inspection : recherche une distension de la région hypogastrique.
2. La palpation : met en évidence une tuméfaction, lisse, sensible,
rénitente.
3. La percussion : montre une matité sous-ombilicale à limite
supérieure convexe vers le haut, ce qui permet de la différencier
d'une ascite de moyenne abondance.
L'EXAMEN DES URINES
L'examen de l'appareil urinaire doit être complété par un recueil des urines
de 24 heures qui permettra :
— De mesurer la diurèse.
— D'apprécier l'aspect macroscopique des urines :
• Urines jaune clair : urines normales.
• Urines rouges : hématurie ou hémoglobinurie.
• Urines foncées : riches en pigments biliaires dans les ictères rétentionnels.
• Urines foncées, bouillon sale : évocatrices de glomérulonéphrite aiguë.
• Urines troubles, délavées : pyurie.
— De faire un examen au lit du malade à l'aide des bandelettes réactives
(exemple,Labstix) qui permet de détecter : une albuminurie, une glycosurie
et la présence de sang.
Certaines bandelettes réactives (exemple : Combur 9) permettent de détecter
les nitrites et les globules blancs témoins d'une infection urinaire.
— De faire un Uricult qui est la recherche d'une infection urinaire par la
technique de la lame immergée, mais qui ne permet pas d'identifier le
germe.
— De prélever un échantillon afin de l'envoyer pour analyse plus précise au
laboratoire en cas d'anomalie décelée par les méthodes de dépistage pour
examen chimique et cytobactériologique.
LES AUTRES EXAMENS
COMPLÉMENTAIRES
1. Les examens biochimiques
1.1. Les examens sanguins : permettent de préciser la fonction rénale,
ce sont essentiellement le dosage de l'urée sanguine et celui de la
créatinémie.
1.2. L'examen des urines : comporte le dosage de l'albuminurie des 24
heures et l'examen cyto-bactériologique des urines.
2. Les examens visualisant l'appareil urinaire
2.1. La radiographie de l’appareil urinaire sans préparation : permet
d'évaluer la taille des reins et de mettre en évidence des calculs.
2.2. L'urographie intraveineuse (UIV) : est la radiographie minutée de l'appareil urinaire
Après injection IV de produit opaque éliminé par les reins, cet examen permet de
visualiser les voies excrétrices : calices, bassinet, uretères et vessie et d'avoir une image
indirecte des reins.
2.3. La cystoscopie : est l'examen endoscopique de la vessie, il permet de la visualiser et
de biopsier une éventuelle tumeur.
2.4. L'échotomographie : permet grâce aux ultrasons de visualiser les reins et d'y
déterminer une éventuelle formation kystique ou tumorale.
2.5. L'artériographie rénale : est un examen invasif qui ne sera fait que lorsqu'une
anomalie du rein ou d'une artère rénale aura été dépistée par les autres investigations.
2.6. Scanner abdominal(SC/PT Scan).
SEMIOLOGIE DU SYTEME NERVEUX
INTRODUCTION
Tout symptôme quelle qu’en soit l’origine est neurologique, puisqu’il requiert
nécessairement une stimulation anormale de neurorécepteurs périphériques ou
centraux pour être ressenti. Néanmoins, il faut savoir faire la séparation entre
symptômes neurologiques primaires et symptômes reflétant l’atteinte d’autres
organes.
Un examen neurologique efficace procède du général vers le spécifique dans ses
principes. L’examen vérifie l’intégrité des principales fonctions mais évite d’entrer dans
le détail de ce qui ne concerne pas les plaintes du patient. Dans sa démarche
diagnostique, le médecin sera amener à demander des examens complémentaires
pertinents en fonction des hypothèses diagnostiques émises.
Cette partie de sémiologie médicale comprend l’examen des fonctions supérieures, de
la sensibilité, de la motilité, des réflexes, des fonctions cérébelleuses et syndrome
méningé, des nerfs crâniens et les examens complémentaires en neurologie.
Chapitre I : SEMIOLOGIE DES FONCTIONS SUPERIEURES

Elle se fait essentiellement lors de l’interrogatoire. L’examen de la fonction cognitive (activité
mentale) nécessite l’adaptation à l’état intellectuel antérieur et actuel du malade.
L’étude des fonctions supérieures comprend l’examen de la conscience et du jugement,
l’orientation dans le temps et l’espace, de l’intelligence, de la mémoire et du langage.
L’analyse des grandes fonctions est réalisée sommairement par le Mini Mental Test
(Annexe 1). Le score est coté sur 30 points ; un résultat inférieur à 26 doit conduire à un
bilan neuro-psychologique plus approfondi.
I.1. Examen de la conscience et de l’intelligence

La conscience et l’intelligence sont évaluées lors de l’histoire du patient ainsi que de son
aptitude à se souvenir, comprendre, parler et répondre à certaines questions.
Un sujet normal et conscient peut s’engager dans une conversation ou toute autre activité,
tandis que le malade atteint d’un trouble de vigilance reste silencieux ou poursuit des autres
activités répétitives et sans but.
Les capacités intellectuelles seront évaluées par la comparaison du vocabulaire du patient et de ses
connaissances par rapport à son niveau d’éducation et de sa culture.
Ainsi, on peut chercher : un syndrome confusionnel et un coma.
Un syndrome confusionnel est un état au cours duquel les contenus psychiques se confondent. Les
signes cliniques comprennent l’obnubilation (+++), perplexité anxieuse, altération du jugement et du
raisonnement, des troubles mnésiques portant sur les faits récents (amnésie lacunaire de l’épisode),
une désorientation temporo-spatiale, délire oniriqe, parfois hallucinations surtout visuelles.
Le coma (voir plus loin) est un trouble de connaissance avec perturbation des fonctions de la vie
de relation et de l’éveil comportemental avec ou sans perturbation des fonctions de la vie végétative.
On distingue 3 stades de coma :
1. Coma vigil : état d'obnubilation avec lenteur de réponse, difficulté d'exécuter les ordres avec un
certain degré d'agitation.
2. Coma léger: perte de la conscience, de la mobilité et de la sensibilité, avec persistance de la
sensibilité aux stimuli nociceptifs. Coma réactif
3. Coma profond ou coma carus: perte de conscience, du tonus musculaire avec abolition de reflux
ostéo-tendineux. Il y a des signes de gravité représentés par des troubles végétatifs : abolition du
réflexe cornéen, apparition des mouvements pendulaires des yeux, perte du réflexe de la déglutition,
trouble du rythme cardiaque et troubles respiratoires ainsi que l'hyperthermie.
Dans ce cas, il faut maintenir la perméabilité des voies aériennes en mettant le
patient couché en décubitus latéral avec en flexion la jambe au dessous et en
plaçant un coussin derrière la nuque (ou en décubitus dorsal avec la face de côté).
La tête doit être placée en extension pour éviter à la langue de tomber en arrière.
La trachéotomie peut être nécessaire. L'état hémodynamique doit être surveillé en
plaçant un abord veineux. Une sonde urinaire permet de surveiller le débit urinaire
ou diurèse. En cas de convulsion, donner 5 à 10 mg de Diazepan en IV. Si le coma se
prolonge, placer une sonde naso-gastrique pour éviter la distension de l'estomac et
prévenir les régurgitations qui risquent de causer une pneumonie par aspiration
aussi pour hydrater et nourrir le patient. Il faut changer la position du patient
toutes les heures pour éviter les escarres aussi la stase pulmonaire.
Une fois le malade installé et les mesures d'urgence appliquées, on peut procéder à
l'examen complet du sujet comateux, pour identifier la cause du coma.
A l'issu de l'examen physique, il faut apprécier la profondeur du coma par
l’échelle classique basée sur l’évaluation de la possibilité de contact, la réaction aux
stimuli nociceptifs et l’existence des troubles végétatifs.
Degré relation Réaction aux stimuli nociceptifs Troubles végétatifs
I possible Présente Aucun
II absente Présente Aucun
III absente Absente ±
IV absente Absente Présents

• L’échelle de GLASGOW basée sur les réactions oculaire, verbale et motrice
auxquelles on accorde un score selon le mode ci-dessous :
• ouverture des yeux : score
• 4 : spontanée
• 3 : à l’appel
• 2 : sous l’effet de la douleur
• 1 : absente
• réponse verbale
• 5 : correcte
• 4 : cohérente
• 3 : son
• 2 : inappropriée
• 1 : aucune
• réponse motrice
• 6 : spontanée
• 5 : à l’appel
• 4 : sous l’effet de la douleur
• 3 : ébauche
• 2 : son
• 1 : aucune
Le pronostic est ainsi évalué : 3-5 : très sévère ; 6-10 : sévère ; 11-13 : moyen ; 14-15
bon
Les examens paracliniques sont faits selon les hypothèses diagnostiques mais très
souvent l'examen du LCR sera nécessaire après PL, il faut faire le fond d'œil.
Etant donné qu’il s’agit d’un syndrome, il est indispensable d’en connaître l’étiologie
pour une prise en charge rationnelle. Cependant, la prise en charge syndromique d’un
état comateux exige une attention soutenue car le maintien des fonctions vitales en
dépend. Le nursing, avant le diagnostic, est capital pour le pronostic. Les voies
respiratoires dégagées permettent une meilleure survie tout comme le talcage de la
peau prévient les escarres qui peuvent conduire à une septicémie dont le pronostic
conduit à une forte mortalité.
I.2. Examen de l’orientation dans le temps ou dans l’espace
Par des questions, on évalue l’orientation vis-à-vis de l’entourage, de l’espace et du temps y
compris la date, l’heure, le mois et l’année. Si le malade est incapable de nommer
correctement le lieu, il faut lui demander d’identifier le type d’endroit où il se trouve comme
l’hôpital ou le domicile.

I.3. Examen de la mémoire
La caractéristique de la mémoire de l’homme est la capacité de conserver et d’évoquer des
états de conscience ou des expériences vécues appartenant au passé. Trois types de mémoire
peuvent être différenciés en fonction de l’ancienneté du souvenir :

1° Mémoire immédiate :
Elle correspond à la rétention d’une information pendant quelques secondes pour son
utilisation dans le cadre d’une activité mentale. Elle nécessite une attention normale : capacité
de réagir sélectivement à une stimulation appropriée et à manipuler des idées abstraites.
La mémoire immédiate et l’attention sont testées par l’empan. On demande au patient de
répéter, après l’examinateur un certain nombre de chiffres. On commence par des petites
séries puis on progresse jusqu’à l’empan normal de 6 à 7 chiffres consécutifs avec un intervalle
d’une demi seconde entre chaque numéro. On peut également demander au malade de
répéter ou d’épeler à l’envers un petit nombre de chiffres ou un mot court.
2° Mémoire récente ou des faits récents :
Il s’agit des souvenirs des informations présentées pendants plusieurs minutes, heures ou
jours.
On donne au malade le nom de trois objets communs ou une adresse simple. Après s’être
assuré que le patient a retenu l’information, le souvenir est testé au bout de 2 à 5 minutes en
fonction du degré d’amnésie. Si le patient est incapable de se souvenir de l’information, on
évalue la sévérité de l’amnésie en lui fournissant un indice et, en cas d’échec, en lui
demandant de choisir la réponse exacte parmi plusieurs choix.
3° Mémoire ancienne ou des faits anciens :
Il s’agit des souvenirs des événements survenus depuis des mois ou des années.
Elle est évaluée par des questions sur des notions de culture générale comme la date
d’événements importants, le nom de personnalités politiques ou la localisation de grandes
villes.

I.4. Examen du langage
Le langage est constitué des mots dont la fonction est de transmettre un sens, une
signification et il comprend deux composantes, la compréhension et l’expression des idées.
Dans l’étude du langage, il faut établir si le patient souffre d’un défaut de formulation des
mots ou de possibilité d’expression secondaires à une lésion des centres corticaux du langage
(aphasie) ou d’une articulation défectueuse (dysarthrie).
• 1° Aphasie sensorielle ou de Wernicke ou surdité verbale (compréhension)
• Le sujet ne comprend pas ce qu’on lui dit à haute voix, il ne peut répéter les mots
et la dictée est impossible.
• 2° Aphasie motrice ou de Broca (expression des idées).
• Le langage oral est lent, réduit, laborieux et mal articulé mais le patient écrit
correctement et exécute sans erreur les ordres les plus complexes.

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Professeur Mwamba Mulumba Claude

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II absente Présente Aucun

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