PRESENTATION DU

PROCESSUS
D’ACCREDITATION
1

Mme Tania ABBOUD

Cadre Qualité 17/08/2023
 SOMMAIRE
2
I – PROCESSUS GENERAL DE L’ACCREDITATION
I.1 – Objectifs
I.2 – Organisation générale / Durée
I.3 – Les nouveautés
II – PRESENTATION DU REFERENTIEL
II.1 – Nomenclature
II.2 – Structure
II.3 – Composition des chapitres
II.4 – Application de la structure d’un chapitre par un exemple: le chapitre ASC

III – L’AUTO-EVALUATION
III.1 – Présentation
III.2 – Objectifs
III.3 – Supports
 I. PROCESSUS GENERAL DE L’ACCREDITATION
3
Objectifs

 Evaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés

 Evaluer l'ensemble des prestations délivrées par les établissements
de santé
 Evaluer la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses
risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques
 Permettre une appréciation globale et indépendante de
l’établissement afin de favoriser l’amélioration continue des
conditions de prises en charge des patients
 I. PROCESSUS GENERAL DE L’ACCREDITATION
4
Organisation générale

Mois Acteur Action

-12 BAE Notification de l’engagement dans la procédure

Envoi du Document d’Identification de

-9 ES
l’Etablissement au BAE
Signature d’une Convention d’ Accréditation par
-8 ES
l’établissement

-3 ES Envoi du rapport d’auto-évaluation au BAE

 I. PROCESSUS GENERAL DE L’ACCREDITATION
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Les nouveautés

Nouvelles méthodes d’investigation pour:

 Mieux évaluer la réalité des prises en charge et des organisations
 Impliquer les professionnels de terrain dans l’accréditation
 S’adapter aux spécificités des établissements
 Tenir compte de l’expérience patient

Auto-évaluation
 constitue la porte d’entrée de l’accréditation pour les professionnels des
établissements

Transversalité

Patient-traceur
 SOMMAIRE
6
I – PROCESSUS GENERAL DE L’ACCREDITATION
I.1 – Objectifs
I.2 – Organisation générale / Durée
I.3 – Les nouveautés
II – PRESENTATION DU REFERENTIEL
II.1 – Nomenclature
II.2 – Structure
II.3 – Composition des chapitres
II.4 – Application de la structure d’un chapitre par un exemple: le chapitre ASC

III – L’AUTO-EVALUATION
III.1 – Présentation
III.2 – Objectifs
III.3 – Supports
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
Nomenclature – Eléments du référentiel
7
Standards / Références COR
Thèmes

C.O.R

Chapitres

Guiding
Measures / Critères
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
8 Structure – Les thèmes

1. Hospital
Management

Thèmes

2. Quality and
3. Patient
Risk
Centered Care
Management
 ii. PRESENTATION DU REFERENTIEL
9
Structure – Les Chapitres

Thème 1 Hospital management 4 Chapitres

Thème 2 Quality and Risk Management 3 Chapitres

Thème 3 Patient Centered Care 11 Chapitres

3 Thèmes 18 Chapitres
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
10
Structure – Composition du Thème HM: 4 CHAPITRES

Thème 1: Hospital Management

4 CHAPITRES

1 Governance and Leadership GL

2 Human Capital HC
3 Information Management IM
4 Facility management and safety FMS
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
11
Structure – Composition du Thème QRM: 3 CHAPITRES

Thème 2: Quality and Risk Management

3 chapitres

1 Medication management and safety MM

2 Infection prevention and control IPC

3 Quality management and Patient safety QMPS

 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
12
Structure – Composition du Thème PCC: 11 CHAPITRES

Thème 3: Patient Centered Care : 11 chapitres

1 Access and continuity of care ACC
2 Patient and family rights and education PFR
Patient services:
3 Anesthetics and surgical care ASC
4 Oncology services ONCO
5 Medical imaging MI
6 Emergency services ES
7 Obstetric and Child Health OS
8 Critical care CC
9 Laboratory services LAB
10 Blood bank and Transfusion BB
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
13
Structure – Composition du Thème PCC: 11 CHAPITRES

Chapitre 3: Patient Centered Care : 11 Chapitres

Other Services (OTHER):
• Burn care
11 • Dietary services
• Social care services
• Physiotherapy services
• Mental health services
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
14 Composition des chapitres

Chaque chapitre est composé de: 3

1 2

STANDARDS / RISK- SCORE

REFERENCES
INTRODUCTION 4

-pose la problématique
- Decrit les sections traitées

C.O.R

5
GUIDING-MEASURES /
CRITERES
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
15
Composition des chapitres – Les Standards / Références

• Chaque chapitre est constitué de plusieurs standards.

• À chaque standard sont attribués de certains nombres de
Guiding-Measures (ou critères).

• Chaque critère est numéroté.

Standard N°1

Standard N°2
Standard N°3
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
16
Composition des chapitres – Risk Score

Chaque standard est évalué et à chaque standard est attribué un RISK-SCORE

Evaluation du Risk-score de 2 à 6
2= risque moins élevé
6= risque le plus élevé
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
17 Composition des chapitres – COR Standards
Certains Standards sont des COR:
Critical Organization Requirements standards

 les COR sont des normes minimales auxquelles un hôpital doit répondre
pour être accrédité

Ces normes sont essentielles pour garantir la sécurité des patients et reprennent les
objectifs internationaux en matière de sécurité des patients.
 Le risk-score des COR est le plus élevé = 6
 II. PRESENTATION DU REFERENTIEL
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Composition des chapitres – résumé

À chaque Guiding-Measures est numérotée

Numéro du Standard Standard N°3

Riskscore

Guiding Measures 1

Guiding Measures 2
 SOMMAIRE
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I – PROCESSUS GENERAL DE L’ACCREDITATION
I.1 – Objectifs
I.2 – Organisation générale / Durée
I.3 – Les nouveautés
II – PRESENTATION DU REFERENTIEL
II.1 – Nomenclature
II.2 – Structure
II.3 – Composition des chapitres

III – L’AUTO-EVALUATION
III.1 – Présentation
III.2 – Objectifs
III.3 – Supports
 III. Auto-évaluation
20 Présentation (1/3)

 Réalisée par les groupes de travail

 Doit exprimer la réalité de l’organisation et des pratiques de l’établissement
 Elle se fait sur la base d’un support commun à l’auto-évaluation et à la visite
des évaluateurs
 IV. AUTO-EVALUATION
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Présentation (2/3)

L’auto-évaluation
les éléments remplis par le groupe d’auto-évaluation

Auto
évaluation

Eléments
de preuve

Les points Forts

Les actions d’amélioration
 IV. AUTO-EVALUATION
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Présentation (3/3) - Score

Le score de chaque critère est fait sur la base suivante:

- 0: le critère n’est pas mis en œuvre dans l’établissement.

- 1: le critère est en cours de mise en œuvre.

- 2: le critère est mis en œuvre.

- NA: le critère n’est pas applicable.

23
Objectifs

 Prise de conscience pour l’établissement de son niveau atteint

 Point de départ d’un plan d’actions correctives

 « Prise de contact » pour l’évaluateur qui doit être confirmée, infirmée,

complétée par l’investigation

L’auto-évaluation = la Porte d’entrée de l’accréditation

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MERCI POUR VOTRE

ATTENTION !
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