Guide Nouvelles Organisations Et Architectures Hospitalieres

Nouvelles
Organisations
et
Architectures
Hospitalires
Prface
Les tablissements de sant franais ne peuvent aujourdhui se restructurer que dans le cadre dune
triple problmatique : rpondre aux besoins de sant dans un territoire donn, rpondre aux exigences
de scurit et de qualit, sadapter aux contraintes lies la rarfaction des moyens humains et
financiers.
La modernisation des tablissements se traduit par des reconstructions totales ou partielles, dans un
contexte de regroupements de moyens, de stratgies dalliances internes ou externes, de
recomposition du paysage hospitalier prenant en compte lensemble des structures sanitaires et
mdico-sociales existantes.
Cette nouvelle approche conduit les dcideurs des tablissements de sant quils soient publics ou
privs tablir leur projet dtablissement sur la base dune stratgie globale.
Dans ce contexte, la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins a souhait
llaboration dun ouvrage sur les nouvelles organisations et architectures hospitalires. Celui-ci a
t ralis par un groupe de travail multidisciplinaire avec le concours de treize hpitaux offrant une
vaste palette des problmatiques susceptibles de se prsenter.
Capitaliser les retours dexpriences des tablissements qui ont un recul de fonctionnement et de
ceux qui conduisent actuellement des projets de rorganisation et de construction, des stades
diffrents, a permis de dgager les lments de rflexion essentiels qui doivent permettre au matre
douvrage de prendre des dcisions claires.
Une partie de ce document est consacre lorganisation en ples : ples de sant et ples
dactivit dont lmergence est facilite par les projets architecturaux. Les thmatiques traites dans
cet ouvrage sont illustres par des exemples significatifs des tablissements de ltude.
Si cet ouvrage na pas lambition de donner des modles qui paratraient figs, il doit pouvoir
apporter quelques rponses tayes aux multiples questions que se posent les dcideurs et les
professionnels confronts aux rorganisations et aux constructions des tablissements de sant.
Cet ouvrage a t ralis sous la coordination de Chantal Mas, Charge de Mission, Directrice
dhpital (DHOS/E4) avec laide des membres dun comit restreint : M. Beauvais, V. Carrat,
D. Hotte, Dr G. Kpnkian, JF Lefebvre, F. Pouilly, et grce la participation soutenue aux travaux
des membres du groupe de travail, des experts externes, des architectes et des stagiaires lists cidessous.
reprsentants des tablissements de sant
Louis Omnes, Directeur Excutif AP-HP
Chef de projet de lHEGP
Monique Ricomes, Directrice
Serge Verdier, Directeur des investissements
Hpital Europen Georges Pompidou

(Assistance Publique-Hpitaux de Paris)
Dominique Montgu, Directrice

Dr Georges Kpndian, Mdecin Chef de projet
Hpital Saint Joseph Saint Luc

PSPH Lyon
Patrice Barberousse, Directeur

Franck Druesnes, Ingnieur, Directeur des travaux
Centre Hospitalier Pierre Brgovoy

de Nevers
Jean-Jacques Monteil, Directeur Gnral

Dr Valrie Carrat, Directrice Adjointe
Institut Mutualiste Montsouris

PSPH Paris
Monique Messina, Directrice

Docteur Denis Hovasse, Prsident
Hpital Priv dAntony (92)

(Groupe Gnrale de Sant)
Philippe Choupin, Directeur

Marie-Hlne Malry, Directrice
Nouvelles Cliniques Nantaises

Centre Catherine de Sienne
Jean-Franois Cros, Directeur Adjoint, Chef de projet
Centre Hospitalier dArras
Denis Guirand, Directeur

Odile Bertrand, Directrice Adjointe
Centre Hospitalier de Saintes
Jean-Jacques Romatet, Directeur Gnral

Centre Hospitalier Universitaire
Jean-Franois Lefebvre, Directeur Adjoint, Chef de Projet
de Nice
Franck Pouilly; Directeur Adjoint, Chef de Projet
Centre Hospitalier Intercommunal

de Toulon- La Seyne sur mer
Georges Dugleux, Directeur Gnral

Philippe Pucheu, Secrtaire Gnral
Groupe Diaconesses Croix Saint Simon

PSPH Paris
Didier Hotte, Directeur

Dr Nicolas Sellier, Prsident du CCM
Serge Bernard, Directeur
Christian Bert-Erboul, Directeur Adjoint
Pascale Collet, Directrice Adjointe
Hpital Jean Verdier Bondy (93)

(Assistance Publique-Hpitaux de Paris)
Centre Hospitalier dAnnecy
experts et membres institutionnels

Jean-Marie Paulot
Jean-Marie Coudic
Directeur de lARH Nord-Pas de Calais

Charg de Mission investissements
2
Michel Beauvais, Architecte
Agence Michel Beauvais
Jean-Yves Delano, Directeur
Centre Hospitalier de Lagny

Marne la Valle
Direction de la Politique Mdicale
Assistance Publique- Hpitaux de Paris
Dr Catherine Sauvagnac, Mdecin,

Docteur en Ergonomie
Catherine Duboys-Fresney, Directrice de Soins
Hpital Trousseau Paris 12e

Assistance Publique Hpitaux de Paris
Martine Decouvelaere, Ingnieur Biomdical
Prsidente de lAssociation Franaise

des Ingnieurs Biomdicaux
Hospices Civils de Lyon
Didier Pinaudeau, Ingnieur Biomdical

Pierre Savin, Charg de Mission
Mission Nationale dAppui

linvestissements (Mainh)
Elisabeth Beau, Directrice

Abdi Fatnassi, Charg dtudes
Mission dExpertise et dAudit hospitalier

(Meah)
Pierre Martinez, Consultant
Centre National dExpertise Hospitalire

(CNEH)
Clotilde de Saint-Germain, Architecte-Ingnieur
Direction de lHospitalisation et de
lOrganisation des Soins -. Bureau E4
Claude Rolland, chef du bureau E4
Direction de lHospitalisation et de
lOrganisation des Soins, sous direction E,
Tmoins et experts externes

Mmes Mselati et Thieffry (cadres suprieurs infirmiers, HEGP), Francis Gompel et Pascal Pouligny
(St Hospiconseil), Franois Bisch (Prsident de la Commission Logistique Hospitalire, CHU de
Dijon)
Architectes des tablissements de sant
Didier ManhesAgence Manhes
Samir Farah . Aart International
Nicolas Felix Faure Groupe 6
Michel Beauvais .Agence Michel Beauvais
Marc Warnery.Reichen-Robert
Agns Taponier Reichen-Robert
Olivier Contr. Brunet-Saunier
Aymeric Zublena.scau-architectes
Vincent Drolet.A. Fainsilber associs
Bruno Follin,
A.I.A.
EmmanuelleViguier
A.I.A
Franois Gachet
Agence Gachet
Hpital St Joseph St Luc

CH de Nevers
CH dArras
CH de Saintes
Hpital Pasteur de Nice
CH dAnnecy
CHI de Toulon
Hpital Georges Pompidou
Nouvelles Cliniques Nantaises
Centre Catherine de Sienne
Hpital Priv dAntony
stagiaires
Pierre Peres, matrise de droit public; Arnaud Deloffre, Institut Rgional dAdministration ;
Astrid Le Vern, Institut dEtude Politique de Lyon; Clment Thomas-Brebou, Bruno Thiriet, Ecole
darchitecture de Paris-La Villette
SOMMAIRE
PREFACE
LES ETABLISSEMENTS DE SANTE EN FRANCE
Lvolution de lhpital et de son architecture : brefs rappels historiques.

7
Lvolution des technologies mdicales et des modalits de prise en charge dans les
tablissements de sant : constat et perspectives.
8
La ralit des statuts juridiques : carts entre les modes de fonctionnement des tablissements
publics et privs.
9
Reprsentation quantitative et qualitative des diffrentes catgories dtablissements de sant
12
La rforme de lorganisation interne de lhpital.
15
ELEMENTS DE STRATEGIE A PRENDRE EN COMPTE DANS LELABORATION DUN PROJET DE
CONSTRUCTION OU DE MODERNISATION DUN ETABLISSEMENT DE SANTE
18
La stratgie globale
La prise en compte des priorits nationales et rgionales
La prise en compte du contexte local
Le plan de financement des investissements
La validation par les instances et les tutelles
Limportance dune conduite de projet adapte
19
19
22
26
27
28
La stratgie dorganisation par ples

Principes gnraux dorganisation par ples dactivit au sein de ltablissement de sant
Dmarche et logiques de regroupement par ples dactivit
Le cadrage gnral
Les logiques de regroupement
34
34
35
35
37
La stratgie et la phase de programmation : quelques rflexions autour de la dmarche globale

dun programme
42
Du projet dtablissement au projet architectural
42
La matrise douvrage
42
Le programme
43
Les diffrents regroupements possibles : exemples issus des tablissements du groupe de travail
Les regroupements par discipline
Les regroupements par type de population
Les regroupements par organes et spcialits
Les regroupements par mode de prise en charge
La logique de prise en charge par flux
50
51
55
56
60
64
LES REPONSES FONCTIONNELLES ET ARCHITECTURALES AUX
65
NOUVELLES ORGANISATIONS
Quels tablissements de sant aujourdhui ?
66
Prsentation des treize tablissements de sant tudis

Lchantillon des tablissements de ltude et la mthodologie utilise
Charte graphique
Prsentation synoptique des 12 tablissements (hors Jean Verdier)
Processus des oprations de construction
Fiches signaltiques
69
70
71
72
76
77
80
4

Centre Hospitalier Pierre Brgovoy de Nevers
Hpital Priv dAntony
Les Nouvelles Cliniques Nantaises et le Centre Catherine de Sienne
Centre Hospitalier de la Rgion dAnnecy
Hpital Sainte Musse du Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon
Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon
Hpital Pasteur du Centre Hospitalier Universitaire de Nice
Hpital Jean Verdier Bondy (AP-HP)
83
86
89
92
95
98
101
104
107
110
113
LES FONDAMENTAUX A PRENDRE EN COMPTE DANS LES PROJETS ARCHITECTURAUX

116
Ltude des flux dans un projet hospitalier
117
Lorganisation des flux dans les projets architecturaux : deux exemples concrets
121
La flexibilit, lextensibilit et la modularit
129
Lintgration de ltablissement dans son environnement
134
Ltude des cots dinvestissement et de fonctionnement dans un projet de construction dun
tablissement de sant
143
La prise en compte de lergonomie et des conditions de travail dans un projet de construction ou
damnagement des locaux
145
La gestion des risques dans les tablissements de sant
146
LE PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE
Les urgences
Limagerie mdicale
Les laboratoires de biologie mdicale
Les blocs opratoires
La chirurgie ambulatoire
Les consultations programmes
147
148
154
159
164
175
181
LA LOGISTIQUE MEDICALE
La pharmacie usage intrieur
La strilisation
187
188
195
LES POLES DHEBERGEMENT ET DE SPECIALITE

Lhbergement
Le ple mre enfant
206
207
223
LAUTOMATISATION DES TRANSPORTS

Les transports automatiss
La manutention automatique lourde ou tortue
La manutention automatique lgre ou valise
Les pneumatiques
229
230
231
232
233
CONSTATS ET PERSPECTIVES
Constats
Les exigences du programme : rigueur, efficacit, souplesse, flexibilit
La rponse architecturale aux exigences de la nouvelle organisation
Le meilleur projet existe-t-il ?
235
Perspectives
La construction du projet idal est-elle raliste
238
239
242
243
5
LES ETABLISSEMENTS DE SANTE EN FRANCE
Lvolution de lhpital et de son architecture : brefs rappels

historiques
L'origine historique des hpitaux en France (et en Europe) prend ses racines dans l'histoire religieuse
de notre socit. Les premiers lieux d'accueil des malades furent, en effet, au Moyen Age, les Htels
Dieu situs proximit des glises et des congrgations religieuses dont les membres se consacrent
aux soins aux malades. Il existait par ailleurs une volont de mise distance du cur de ville dune
population sans ressources que lon isolait dans des tablissements adapts leur situation sociale ou
leurs maladies (les incurables, les victimes dpidmies, les pauvres honteux). La population
hospitalire tant dorigine modeste, la notion de charit prvalait sur celle de droit aux soins.
Les accs et les circulations taient conus dans un souci de surveillance. Selon un concept
architectural qui a perdur longtemps, un mur lev entourait lhpital auquel on ne pouvait accder
que par une seule porte, cest pourquoi, jusque dans les annes 1960, il fallait attendre lheure des
visites dans la rue.
A lintrieur des murs, le plan gnral est souvent organis en croix autour dune chapelle elle-mme
organise en chapelles secondaires autour de lhtel central afin dassurer une sparation des
diffrentes catgories de malades. Des communications taient parfois tablies entre les diffrentes
divisions par des galeries ou des souterrains.
Sagissant de leur gestion, un point cl mrite dtre rappel dans lhistoire des hpitaux : c'est la
dcision prise par Louis XIV de charger les villes de la gestion de leurs hpitaux. Il faut dire que leur
situation tait devenue trs difficile, le nombre de mendiants et surtout d'orphelins ayant cru dans des
proportions trs importantes. C'est de cette poque (1662) que date l'intrt que portent les conseils
municipaux aux hpitaux de leur territoire.
Cette dcision a t complte d'abord par le Directoire, par la loi du 7 octobre 1796, puis par
Napolon Bonaparte qui a tent de rtablir la situation des "hospices civils" devenue catastrophique
aprs la rvolution de 1789. Les biens confisqus de nombreux tablissements charitables leur fut
restitus. De plus, certains tablissements particuliers accueillant des aveugles, des sourds ou muets
furent classs tablissements nationaux. Enfin ce sont les municipalits qui prirent en charge la
surveillance des hospices civils de leur circonscription. Les hpitaux gnraux, de tailles trs
diverses, au nombre de 2500 taient la plupart du temps de petits hpitaux hospices de faible
capacit, o se ctoyaient les enfants abandonns, les malades, les vieillards, les mendiants, les
alins et les filles de mauvaise vie .
Le dveloppement de lhygine pasteurienne de la fin du XIXe au dbut du XXe sicle et le
dveloppement des spcialisations mdicales ont conduit des constructions isoles, de type
pavillonnaire stendant sur des surfaces importantes. A cette mme priode des socits de secours
mutuel ont t cres pour rpondre aux nouveaux problmes apports par le dveloppement
industriel et des tablissements de sant privs sont apparus pour combler les lacunes laisses par les
tablissements publics replis sur le territoire communal et se chargeant essentiellement de
lindigence.
Peu peu les hpitaux publics se sont ouverts toutes les couches de la population surtout aprs la
Deuxime Guerre mondiale, pour devenir progressivement de vritables centres de hautes
technologies mdicales.
Dans les annes 1930-1950 apparaissent des hpitaux blocs permettant une concentration des moyens
et des facilits de communication et de circulation. Les nouvelles tendances lhumanisation dans les
annes 1970 conduisent difier des tablissements plus petits, taille humaine, plus facile grer,
7
autour de 500 lits. Cest galement cette priode que lhpital public acquiert la personnalit morale
et lautonomie financire et quil nest plus rattach que territorialement la collectivit locale.
Cette lente volution du rle des hpitaux et des populations prises en charge explique les grandes
modifications dans lorganisation, la structure et dans la conception architecturale des tablissements
de sant.
Cest dans ce contexte dtablissements issus des diffrentes poques, dont larchitecture est plus ou
moins bien adapte aux exigences de confort et de scurit actuelles, que la recomposition de loffre
de soins doit tre organise. Cest notamment un des objectifs de la relance des investissements du
Plan Hpital 2007 qui doit permettre par des restructurations de btiments anciens et inadapts,
de moderniser et de construire de nouveaux tablissements de sant.
Lvolution des technologies mdicales et des modalits de prise en

charge dans les tablissements de sant : constat et perspectives
La mdecine moderne a connu de formidables volutions notamment grce aux progrs de la
recherche et aux innovations technologiques. Les modes de prises en charges des patients ont
galement t modifis, tant dans la forme que dans la dure de lhospitalisation.
Les volutions techniques
Les progrs de la mdecine ont permis au cours du sicle dernier dradiquer ou de soigner un grand
nombre de maladies graves, mais de nouvelles maladies apparaissent issues de la mutation des
lments pathognes, devenus plus rsistants, des changements de comportements et de lapparition
des risques de la vie moderne.
Les avances les plus prometteuses de la mdecine daujourdhui sobservent dans les domaines de la
gntique et de la biologie molculaire ou biotechnologie. La gntique, grce au squenage
progressif du gnome humain, doit permettre non seulement de soigner mais aussi de mettre en
uvre une vritable politique de prvention issue de la possibilit de cibler les porteurs de risque. Ces
innovations permettent de cultiver des souches dorganes vivants pouvant remplacer des organes
malades.
Les volutions technologiques ont rvolutionn la mdecine notamment en matire dinformation, de
tlmatique et dimagerie. Limagerie mdicale connat un bouleversement technologique. Dsormais
avec un ordinateur, il est possible de reconstituer le corps humain par le scanner et de le faire revivre
sur lcran. La chirurgie non invasive constitue aujourdhui lavance la plus spectaculaire car le
chirurgien nouvre plus le corps. Il peut circuler dans les organes, le cur, le cerveau grce des
mini robots dont il surveille la progression sur un cran. Dans le domaine des prothses, des progrs
ont t effectus, quil sagisse de la miniaturisation, des matires utilises ou du recours
llectronique.
Dans lavenir, lun des lments fondateurs de la mdecine moderne sera srement le secteur des
Nouvelles Technologies de lInformation de la Communication (NTIC), la tlsant et e-sant ou
sant en ligne. Les logiciels daide la dcision et au diagnostic, comme le systme dinformation
mdicale se dveloppent. Les innovations les plus importantes sont les dossiers mdicaux
lectroniques, les cartes de soins de sant, les services de tlmdecine, les systmes portables et
ambulatoires dots de fonctions de communication qui fournissent des outils dassistance la
prvention, au diagnostic, au traitement, au monitorage de la sant et de la gestion du mode de vie.
Ces nouvelles technologies permettent un accs aux informations du patient et des changements dans
la prise en charge des malades.
8
Les volutions de la prise en charge hospitalire

Le comportement du patient a chang, aujourdhui il se renseigne, questionne, compare, il a acquis
un droit dans le cadre de la loi de 4 mars 2002. Le juridisme croissant des prises en charge dplacent
lengagement mdical vers le patient : il doit ainsi comprendre sa maladie et sapproprier son
volution.
Si lactivit hospitalire augmente en terme dadmissions, le nombre de journes dhospitalisation est
en diminution constante. La dure moyenne de sjour au sein des tablissements de sant, na cess
de dcrotre au cours de ces dernires annes. Un malade passait en moyenne quinze jours dans un
tablissement hospitalier il y a quinze ans, il nen passe plus que cinq aujourdhui. Ce changement
peut engendrer des modifications telles que la rduction du nombre de lits dans certains services
dhospitalisation au profit de places de jour.
Les modes de prise en charge ont volu, il existe des systmes alternatifs lhospitalisation qui sont
de plus en plus nombreux.
Les soins ambulatoires, cest--dire une prise en charge du patient pendant une dure infrieure
vingt-quatre heures dont la chirurgie de jour sont une ralit mdicale incontournable. C'est une
alternative l'hospitalisation puisqu'il doit s'agir d'une vritable chirurgie substitutive. Toutes les
disciplines sont concernes. Le concept de chirurgie ambulatoire est n d'une triple exigence:
amliorer la qualit des interventions chirurgicales, rduire le cot de ces interventions et rendre
possible l'innovation en matire chirurgicale en partant d'un concept d'organisation radicalement
nouveau qui bouleverse les modes de fonctionnement traditionnels. Les avantages de la chirurgie
ambulatoire sont nombreux, entre autres : la ddramatisation de l'acte opratoire pour le patient, la
rduction du risque d'infections nosocomiales, une meilleure organisation du travail et une
valorisation des comptences des personnels hospitaliers.
Les soins ambulatoires sont particulirement amens se dvelopper pour les maladies chroniques
(pathologies cancreuses, insuffisances rnales et respiratoires, pathologies lies au diabte, etc) et
pour toutes les actions de prvention (actes de diagnostic, bilan de sant, etc)
Lhospitalisation domicile se dveloppe, laide par exemple de la tlsurveillance pour les
femmes enceintes, les personnes ges, les personnes handicapes et les patients porteurs de maladies
chroniques qui sont de plus en plus nombreux, en raison notamment, du vieillissement de la
population.
Les progrs technologiques offrent des techniques de soins plus avantageuses pour le patient. Ces
modifications engendrent des bouleversements dans lorganisation hospitalire qui doit sans cesse
sadapter aux nouvelles techniques de soins et modes de prise en charge pour rpondre aux demandes
des usagers.
La ralit des statuts juridiques : carts entre les modes de

fonctionnement des tablissements publics et privs
Lcart entre les modalits de fonctionnement juridique et financier hospitaliers publics et privs
perdure, nanmoins, il tend se rduire de plus en plus. Ces deux modes de fonctionnement distincts
lorigine connaissent une phase dhomognisation.
Initialement hpitaux publics et privs ont adopt des modes de fonctionnement diffrents inhrents
leur nature. Ltablissement priv trouve sa lgitimit dans le principe de lexercice dactivits li
autorisations des pouvoirs publics, tandis que lhpital public a pour principale fonction
laccomplissement du service public hospitalier.
9
Les diffrents statuts des tablissements de sant

Le secteur public hospitalier est clairement structur par une rglementation abondante et homogne
et par ses missions de service public. Quant au secteur priv, il est compos dentreprises et
dinstitutions trs dissemblables en terme dactivits et dans les buts quelles poursuivent. Depuis une
dizaine dannes, une tendance forte au regroupement de petites structures a t observe, et un grand
nombre de cliniques ont disparu au bnfice de la cration dentits plus importantes.
Lappartenance lun ou lautre des secteurs a des incidences sur le rgime juridique qui leur est
applicable ainsi que sur le systme de financement dont ils bnficient. En matire de contentieux,
rgime des biens, mode de financement, gestion comptable, ltablissement priv est majoritairement
assujetti au droit priv et ltablissement public au droit public. Le critre de distinction par
excellence est la nature de lautorit qui gre ltablissement. Ainsi diffrents statuts sont retrouvs:
Les hpitaux publics sous forme dtablissements publics de sant sont des personnes morales de
droit public avec une autonomie administrative et financire, ne pouvant exercer qu titre accessoire
des activits hors du domaine de la sant. Ils sont rattachs territorialement une collectivit locale.
Les tablissements privs ont de nombreux statuts de droit civil ou de droit des socits, ils
peuvent participer au service public hospitalier (PSPH). Ces rgimes juridiques trs diversifis
peuvent prendre la forme dune entreprise individuelle, dun groupement ou dun rgime lgal
spcial. Des contrats d'exercice avec des mdecins exerant titre libral peuvent tre passs. Ils
peuvent tre grs par une socit, une association, une congrgation, une mutuelle ou une fondation.
La gestion des tablissements de sant
La gestion des tablissements de sant varie en fonction de leur particularit juridique. En terme de
financement, avant linstauration de la nouvelle tarification lactivit (T2A), les structures de sant
publiques et prives participant au service public hospitalier recevaient une dotation globale (DG)
tandis que les autres tablissements privs taient financs dans le cadre dun systme de tarification
la journe et lacte (OQN). Lactivit Mdecine, Chirurgie, Obsttrique des tablissements
publics et privs est sensiblement diffrente : les hpitaux publics ont essentiellement une activit
non-programme, mdicale et des contraintes douvertures de blocs opratoires 24h sur 24. Les
tablissements privs exercent majoritairement une activit chirurgicale programme.
Certaines cliniques prives reoivent des urgences, au sein dune Unit de Proximit, dAccueil, de
Traitement et dOrientation des Urgences (UPATOU). Leurs missions sont laccueil sans slection
24 h sur 24, tous les jours de lanne, de toute personne se prsentant en situation durgence. Ces
units procdent un examen clinique des personnes accueillies, traitent les patients dont ltat
ncessite des soins courants de mdecine gnrale ou des actes chirurgicaux simples. Elles
rorientent les patients dont elles ne peuvent se charger elles-mmes.
Lhpital public est charg de la mission du service public de la sant dans le respect de ses quatre
grands principes : continuit, galit, neutralit et adaptabilit, son activit doit tre continue, avec
accessibilit de tous les usagers. De plus, lhpital public doit rpondre aux impratifs lis sa
fonction denseignement et de recherche ainsi qu des missions dintrt gnral
10
A la recherche dune homognisation

Un effort dhomognisation est recherch :
Depuis la loi Evin de 1991, les hpitaux et les cliniques sont rassembls sous lappellation
dtablissement de sant . Une partie des tablissements privs ont en charge le service public de
la sant, les PSPH. En outre, ces structures publiques ou prives sont finances pour lessentiel par
lassurance maladie.
La rforme de lhospitalisation Plan Hpital 2007 , instaure la tarification lactivit, T2A pour
tous les tablissements de sant, quils soient publics ou privs. Cette homognisation du
financement hospitalier va engendrer dimportants changements dans la gestion des tablissements de
sant, par la mise en place dun financement adapt la nature et au volume des soins dlivrs, par la
cration de tarifs fonds sur une classification mdico-conomique, le PMSI. A ces tarifs sajoute la
valorisation de dpenses supplmentaires lies a la prise en charge de pathologies trs lourdes
ncessitant une importante mobilisation des ressources ainsi que le financement de dispositifs
mdicaux ou de mdicaments coteux. De mme sont individualises les dpenses lies
lenseignement et la recherche des CHU par le biais de la cration des missions dintrt gnral et
de laide la contractualisation (MIGAC).
De plus, lvolution lgislative des dix dernires annes a progressivement soumis les hpitaux
publics et privs un ensemble de rgles communes, particulirement en matire de scurit
sanitaire. La rgulation rgionale du systme hospitalier public et priv a t confie aux Agences
Rgionales de lHospitalisation. Les procdures dvaluation et daccrditation ont t gnralises
pour amliorer la qualit de l'offre hospitalire . La contractualisation est devenue la fois un
mode de gestion interne et externe. Enfin, le code de la sant publique sapplique tout type
dtablissement.
Par ailleurs, les tablissements publics et privs doivent faire face des investissements de plus en
plus importants et sadapter la demande de soins, ce qui les incite mettre en place divers
cooprations et regroupements de structures entre tablissements de mme nature ou de natures
diffrentes.
11
Reprsentation quantitative et qualitative des diffrentes catgories

dtablissements de sant (1)
Illustration tire de la SAE, 2002 (rgime antrieur de la dotation globale et de lobjectif quantifi national)
Publics
Nombre d'entits (2)
Privs sous
dotation globale
Privs sous
OQN
ENSEMBLE
dont :
ensemble sous
dotation globale
dont :
ensemble privs
1 015
800
1 427
3 242
1 815
2 227
Hospitalisation Nb de lits au 31/12

complte
304 436
61 599
99 527
465 562
366 035
161 126
Nb d'entres totales
7 741 391
1 016 093
3 928 536
12 686 020
8 757 484
4 944 629
92 077 969
17 522 917
29 618 862
139 219 748
109 600 886
47 141 779
28 633
8 078
3 018
39 729
36 711
11 096
6 128 673
2 015 117
1 130 711
9 274 501
8 143 790
3 145 828
1 352
474
6 499
8 325
1 826
6 973
252 401
105 815
2 126 533
2 484 749
358 216
2 232 348
2 299
2 212
686
5 197
4 511
2 898
710 088
644 156
214 044
1 568 288
1 354 244
858 200
9 197 515
1 809 114
4 513 152
15 519 781
11 006 629
6 322 266
Nb de journes
ralises
Hospitalisation Nb de places au 31/12
partielle
Nb de venues
Anesthsie
ou chirurgie
ambulatoire
Nb de places au 31/12
Nb de venues
Hospitalisation Nb de places au 31/12

domicile
Nb de journes de
prise en charge
Traitements et cures ambulatoires : Nb
de sances
(1)les tablissements de sant recenss ici regroupent les tablissements sanitaires qui exercent une activit dhospitalisation ( temps
complet, temps partiel, domicile) ou qui ont une autorisation pour une activit de soins.
(2)les entits dcomptes sont celles qui sont porteuses de budget, soit : les entits juridiques pour les tablissements
publics, lexception des tablissements de soins de suite et de radaptation et de soins de longue dure qui, ntant pas
attachs une entit juridique, sont compts en tant qutablissements gographiques ; des tablissements pour les
tablissements privs, lexception des centres de lutte contre le cancer, des hpitaux psychiatriques privs et les entits
juridiques prives ddies la dialyse qui sont des entits juridiques.
12
REPARTITION DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Les tablissements de sant en France peuvent tre classs en trois catgories : les tablissements publics, les structures
prives participant au service hospitalier (PSPH) et les autres tablissements privs
Le secteur public se compose la fois des tablissements publics et des tablissements privs participant au service public
hospitalier.
Environ 1/3 des tablissements sont publics et 2/3 sont privs.
25%
autres privs
golbale
privs sous dotation
44%
31%
publics
nombre d'entits
REPARTION DES MODES DHOSPITALISATION

Il existe quatre grandes catgories de modes dhospitalisation : lhospitalisation complte, lhospitalisation partielle, les
traitements et cures ambulatoires et lanesthsie et la chirurgie ambulatoire. Ce dcoupage permet de comprendre quelle
est lactivit principale de chaque type dtablissement.
En moyenne 2/3 de lactivit globale hospitalire est faite par les tablissements publics. Mais lorsque lon fait le dtail
de cette activit on se rend compte quelle a des particularits propres. En effet, lhospitalisation de plus de vingt-quatre
heures, tout comme les traitements et actes mdicaux au long cours sont en grande partie assurs par lhpital public.
HOSPITALISATION COMPLETE :
entres totales
nombre de lits
publics
21%
privs sous dotation

globale
13%
66%
autres privs
publics
31%
privs sous dotation

globale
8%
61%
autres privs
La lecture de ces deux graphiques permet de raffirmer la prpondrance du secteur public en terme de nombre de lits et
en nombre dentres. Le fait que seuls les tablissements privs non PSPH enregistrent proportionnellement plus
dentres que de lits rsulte de la prise en charge d' hospitalisations programmes pour de courtes dures. Au contraire,
les tablissements publics et PSPH reoivent des patients ayant des pathologies souvent plus lourdes et beaucoup de
personnes ges qui font en moyenne des sjours plus longs.
13
HOSPITALISATION PARTIELLE
Les structures dhospitalisation temps partiel, de jour ou de nuit, permettent la mise en uvre dinvestigations vise
diagnostique, dactes thrapeutiques, de traitements mdicaux squentiels, de traitements de radaptation fonctionnelle ou
dune surveillance mdicale. (ex. : chimiothrapie, IVG)
La part importante de lhpital public dans ce domaine sexplique par la nature des soins prodigus : il sagit le plus
souvent de traitements long terme, qui entrent dans la mission de service public de sant.
nombre de venues
nombre de places
8%
12%
publics
20%
privs sous dotation

globale
publics
privs sous dotation
globale
22%
66%
autres privs
72%
autres privs
TRAITEMENTS ET CURES AMBULATOIRES

Les traitements et cures ambulatoires comprennent toutes activits de soins ambulatoires visant une rhabilitation
polyvalente ou une orientation. (ex. : radiothrapie, hmodialyse, kinsithrapie). Pour ce domaine bien prcis on
comptabilise lactivit par le nombre de sances uniquement car il nexiste pas de nombre prdfini de places.
nombres de sances
publics
29%
13%
59%
privs sous
dotation globale
autres privs
ANESTHESIE OU CHIRURGIE AMBULATOIRE

Les structures pratiquant lanesthsie ou la chirurgie ambulatoire permettent deffectuer, dans des conditions qui
autorisent le patient rejoindre sa rsidence le jour mme, des actes mdicaux ou chirurgicaux ncessitant une anesthsie
ou le recours un secteur opratoire.
Les interventions chirurgicales sous anesthsie ncessitant moins dune journe de prsence au sein de ltablissement
relvent trs majoritairement des structures prives trs spcialises dans lhospitalisation de jour en chirurgie
programme.
nombre de venues
nombre de places
16%
6%
78%
10%
publics
publics
4%
privs sous
dotation globale
prives sous
dotation globale
autres privs
autres privs
86%
14
La rforme de lorganisation interne de lhpital

Avec les mesures hpital 2007 le plan gouvernemental a prvu des dispositions visant
moderniser les tablissements de sant. Il sagit notamment des mesures prises dans le cadre de la
nouvelle gouvernance . Cette rforme rpond la ncessit pour les tablissements hospitaliers de
mieux assumer leurs missions au service du patient en assouplissant leur organisation et en clarifiant
les responsabilits. Ainsi elle a pour objectif de mieux prendre en compte la diversit des centres de
pouvoir et de dvelopper les stratgies de participation.
Les dispositions de lordonnance n2005-406 du 2 mai 2005, simplifiant le rgime juridique des
tablissements de sant :
Les tablissements de sant (autres que les hpitaux locaux) doivent mettre en place, dici le
1er janvier 2007, une nouvelle organisation interne en disposition de lordonnance du 2 mai 2005 et
de ses dcrets dapplication. Trois grands axes peuvent tre distingus :
1) La nouvelle organisation des instances :
Le conseil d'administration est recentr sur un rle de dfinition des orientations stratgiques,
dvaluation et de contrle de leur mise en uvre. Il dfinit lorganisation en ples dactivit sur
proposition du conseil excutif.
Le conseil excutif compos de mdecins, dont le prsident de la commission mdicale consultative
et de lquipe de direction est prside par le directeur de ltablissement. Elle associe troitement les
partenaires mdicaux et administratifs dans llaboration de tous les projets importants de lhpital,
la mise en uvres du projet dtablissement et du contrat pluriannuel. Il donne un avis sur la
nomination des responsables de ples dactivit choisis partir dune liste nationale dhabilitation
diriger un ple.
La commission mdicale dtablissement et le comit technique d'tablissement sont troitement
associs aux orientations stratgiques et au fonctionnement de ltablissement.
La commission des soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques voit ses comptences
largies et renforces notamment dans le domaine de la politique damlioration de la qualit et de la
scurit des soins.
15
Reprsentation synthtique de lorganisation administrative interne
Conseil dAdministration
Stratgie
Evaluation
Contrle
Directeur
Projet dtablissement
CME
ARH
Conseil Excutif
Prsid par le directeur de
ltablissement
Mdecins dont le Pt CME
Equipe de direction
Pilotage
Contractualisation
Gestion
CTE
CSIRMT
Ple
Ple
Ple
Ple
Liste des abrviations :

CME= Commission Mdicale dEtablissement
CTE= Comit Technique dEtablissement
CSIRMT= Commission des Soins Infirmiers Mdico-Techniques et de
Rducation
2) La nouvelle organisation interne : les ples dactivit

Mais principalement la rforme de la Gouvernance simplifie lorganisation interne afin damliorer la
qualit du service rendu aux patients et lefficience de ltablissement. Lorganisation par ples va
impacter sensiblement les concepts architecturaux comme cela est dcrit tout au long de cet ouvrage.
Cette nouvelle organisation a t prcde dune anticipation dans 103 tablissements volontaires.
Les rsultats de son valuation, trs positive, confirment la pertinence de la dmarche entreprise qui
stend lensemble des hpitaux.
Larticle L 6146-1 de lordonnance du 2 mai 2005 donne le cadre juridique lorganisation interne
des tablissements de sant, autres que les hpitaux locaux :
Pour laccomplissement de leurs missions, les tablissements publics de sant dfinissent librement
leur organisation interne, sous rserve des dispositions du chapitre VI du code de la sant publique.
Le conseil dadministration dfinit lorganisation de ltablissement en ples dactivit sur
proposition du conseil excutif. Les ples dactivit peuvent comporter des structures internes.
Les ples dactivit clinique et mdico-technique sont dfinis conformment au projet mdical de
ltablissement. Les structures internes de prise en charge du malade par les quipes mdicales,
soignantes ou mdico-techniques ainsi que les structures mdico-techniques qui leur sont associes
peuvent tre constitues par les services et les units fonctionnelles crs en vertu de la lgislation
antrieure celle issus de lordonnance n2005-406 du 2 mai 2005.
16
Pour les activits psychiatriques, le secteur peut constituer un ple dactivit.

Par dlgation du ple dactivit clinique ou mdico-technique, les services ou autres structures qui le
constituent assurent, outre la prise en charge mdicale des patients, la mise au point des protocoles
mdicaux, lvaluation des pratiques professionnelles et des soins et le cas chant lenseignement et
la recherche.
La mise en place de ples dactivit, units de taille suffisante pour tre dotes dautonomie et de
responsabilit, contribue la dconcentration de la gestion. Placs sous la responsabilit dun
praticien assist dun cadre gestionnaire et soignant, ces ples sengagent dans une dmarche de
contractualisation interne pour simplifier la gestion quotidienne et assurer la mise en uvre des
objectifs stratgiques de ltablissement.
Le conseil de ple, permet lassociation des personnels et favorise llaboration des orientations et
des projets du ple.
3) La contractualisation interne
La gestion du ple dactivit est sous tendue par llaboration dun contrat dobjectifs et de moyens
ngoci entre le directeur, le prsident de la CME et le responsable du ple, celui ci est bas sur les
lments suivants :
-
objectifs dactivit, de qualit et financiers

moyens et indicateurs de suivi
modalits dintressement aux rsultats
consquences en cas dinexcution du contrat.
Bien que cette rglementation ne sapplique pas lhospitalisation prive, les concepts
dorganisation, notamment en ples dactivits, peuvent tre retrouvs dans les tablissements de
sant privs et PSPH.
Seront abordes plus en dtail dans cet ouvrage la stratgie dorganisation dun tablissement
de sant et les modalits fonctionnelles et architecturales de la constitution des ples dactivit.
17
ELEMENTS DE STRATEGIE A PRENDRE EN COMPTE DANS

LELABORATION DUN PROJET DE CONSTRUCTION OU DE
MODERNISATION DUN ETABLISSEMENT DE SANTE
18
LA STRATEGIE GLOBALE
Procder pralablement lanalyse globale du projet de construction ou de restructuration dun
tablissement de sant est un des facteurs cl du succs de cette opration. Elle doit tre ralise sur
la base des priorits nationales et rgionales de sant* et sur la prise en compte des lments du
contexte local (besoins de sant du territoire et prise en compte du maillage des tablissements) et du
projet dtablissement intgrant les objectifs stratgiques. Elle doit tre approuve par le conseil
dadministration de ltablissement de sant et faire lobjet dun contrat dobjectifs et de moyens
avec lAgence rgionale dhospitalisation. A loccasion de la rflexion stratgique, des groupements
de coopration sanitaires peuvent tre mis en place ainsi que des partenariats public/priv (PPP)**.
Des conventions de cooprations sanitaires peuvent tre envisages entre plusieurs tablissements
assurant des activits de soins ou mdico-sociales complmentaires.
Des exemples significatifs des hpitaux de rfrence illustrent cette partie.
La Prise en compte des priorits nationales et rgionales

Le contexte national
Les priorits nationales en matire de sant publique Mdecine, Chirurgie, Obsttrique
sarticulent aujourdhui notamment autour de trois plans majeurs : la lutte contre le cancer, les
urgences, la prinatalit. Ces priorits doivent sous tendre toute rflexion sur la construction ou
restructuration dun tablissement de sant, depuis llaboration du projet mdical jusqu
ldification des btiments.
Dans ce cadre, lhpital Jean Verdier a t mis en uvre un plan de dveloppement de la
cancrologie au niveau des pathologies digestives, lhpatologie, la snologie. : le centre de
tabacologie a t renforc ; un hpital de jour de chimiothrapie a t cr et les activits de
dpistage des cancers du sein et colo-rectaux ont t dveloppes.
Le contexte rgional : le SROS, outil de rgulation des activits hospitalires
Depuis lordonnance du 4 septembre 2003, loutil privilgi de rgulation du systme de sant
franais est dsormais le Schma Rgional dOrganisation Sanitaire (SROS) labor par lAgence
Rgionale de lHospitalisation (ARH) et dclin par territoire de sant. Au sein de chaque territoire
est labor un projet mdical de territoire. Le SROS est arrt sur la base dune valuation des
besoins de sant de la population et de leur volution lie la dmographie, lpidmiologie, aux
progrs des techniques mdicales, lanalyse fine et ractualise de loffre existante. Lvaluation de
ladquation de loffre existante aux besoins de sant permet de dfinir les objectifs quantifis de
loffre de soins par territoire de sant, par activits de soins et par quipements matriels lourds afin
den tirer des consquences en matire de crations, suppressions, transformations ou regroupements
ncessaires.
Ce schma doit mieux prendre en compte la dimension territoriale, assurer une organisation sanitaire
de territoire permettant le maintien et le dveloppement dactivits de proximit et la mise en place
dune organisation gradue des plateaux techniques.
Le SROS 3 doit permettre dassocier plus troitement les professionnels, lus, usagers. Il doit prvoir
les volutions de loffre de soins prventifs, curatifs et palliatifs afin de rpondre aux besoins. Il
permet de susciter des adaptations et complmentarits de loffre de soins en tenant compte de
larticulation des moyens des tablissements de sant avec la mdecine de ville et le secteur mdicosocial et social.
*www.sante.gouv.fr
** www.mainh@sante.gouv.fr
Les enjeux de ce schma sont notamment de permettre laccs aux soins de qualit, en toute scurit
et dans le respect du principe dquit. Seront favoriss :
- une rpartition quitable des ressources de lassurance maladie
- une gestion prvisionnelle des ressources humaines, notamment au regard de la dmographie
mdicale ;
- un renforcement de loffre de proximit pour des activits qui doivent y tre assures
- un resserrement des plateaux techniques pour combiner scurit et continuit des soins,
- une mise en uvre des plans de sant publique.
Lannexe obligatoire au SROS prcise les objectifs quantifis de loffre de soins 5 ans, ceci par
territoire de sant et pour chaque type dactivit et quipement matriel lourd. Les crations,
suppressions et regroupements ncessaires sont galement prciss.
Au 31 mars 2006 au plus tard, toutes les ARH auront adopt leur schma rgional et la carte sanitaire
ne sera donc plus opposable.
Les objectifs quantifis seront ensuite dclins pour chaque tablissement du territoire dans le contrat
pluriannuel dobjectifs et de moyens pass au plus tard le 31 mars 2007 entre ltablissement et
lARH
Deux exemples peuvent illustrer cette partie :
Le SROS 1999-2004 a affirm la position de ple de rfrence du CH de Saintes pour le secteur
sanitaire Sud et Est de la Charente-Maritime.
A lInstitut Mutualiste Montsouris le regroupement des ranimations polyvalente et cardiaque tient
compte des recommandations du SROS 3 des ranimations.
Le territoire de sant, cadre de lorganisation de la prise en charge des patients
Le territoire de sant est le cadre de lorganisation de la prise en charge des patients. Il est dfini par
lAgence Rgionale de lHospitalisation. Il peut tre variable selon la nature des activits de soins,
pour permettre une plus grande souplesse dans la dmarche de planification afin dadopter la
bonne approche gographique par activit.
Le territoire de sant peut ainsi tre par exemple :
- de proximit pour les activits de mdecine, de soins de suite, de griatrie
- de plateau technique pour la mdecine spcialise, la chirurgie, la gyncologie obsttrique, les
urgences
- de recours pour les disciplines trs spcialises.
De plus, des territoires inter rgionaux sont en cours de dfinition pour quelques activits rares et de
haute technicit : chirurgie cardiaque, neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle, traitement
des grands brls, greffes. Un schma inter rgional dorganisation des soins (SIOS) est alors labor
conjointement par les ARH concernes.
Le Projet mdical de territoire
Il est labor partir dun diagnostic partag sur les besoins de sant de la population et contient des
propositions destines lARH dans le cadre de llaboration du SROS. Il prcise les cooprations
ncessaires, tant inter tablissements qu travers des rseaux de sant, au sein du territoire de sant
et de la rgion voire de linter rgion.
Le projet mdical de territoire est un document dorientation dont la spcificit est quil peut voluer
dans le temps. De caractre non juridique, il est, labor par les acteurs du territoire concern dans le
cadre des confrences sanitaires. Il contribue, tout dabord, llaboration du SROS et le retranscrit
sur un plan oprationnel traduisant les orientations stratgiques de celui-ci.
20
Les tablissements et professionnels de sant saccordent entre eux sur les actions concrtes et
prcises permettant de traduire les orientations du SROS, notamment en matire de cooprations. Le
groupement de coopration sanitaire a t retenu par lordonnance du 4 septembre 2003 comme la
formule juridique privilgie de coopration entre tablissements de sant, tablissements mdicosociaux et professionnels libraux. Il peut notamment raliser pour le compte de ses membres des
quipements dintrt communs, y compris des plateaux techniques (art. L.6133 du CSP). Les
conditions de son intervention dans le domaine de linvestissement seront prochainement prcises.
Grce son caractre volutif, le projet mdical de territoire rend cohrents les projets individuels
des tablissements et des professionnels de sant. Il na pas pour objectif de geler toute initiative pour
lavenir mais de fdrer les acteurs de sant qui travaillent ensemble pour mieux rpondre aux
besoins de la population, et contribuer llaboration et au suivi du SROS, sous lgide de lARH.
Le projet mdical de territoire concerne avant tout lorganisation des soins et peut se mettre en place
progressivement ; il peut tre tendu des actions plus larges de sant publique si les acteurs
concerns le souhaitent. Au sein de chaque territoire de sant les acteurs du projet mdical le mettent
en uvre.
Le rle de lAgence Rgionale de lHospitalisation
Cre par lordonnance du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive, cest
un Groupement dIntrt Public, qui associe lEtat et les organismes de lAssurance Maladie. LARH
dfinit et met en uvre la politique rgionale doffre de soins hospitaliers, analyse et coordonne
lactivit des tablissements de sant publics et privs. Elle tablit avec ltablissement de sant un
contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens. Elle dterminait lallocation de ressources pour les
tablissements de sant. Cette partie de ses attributions va tre fortement impacte par la monte en
charge progressive de la T2A qui repose sur le principe de tarifs nationaux par Groupe Homogne de
Sjour et sur un tat de prvisions de dpenses et de recettes (EPRD).
Les exemples des hpitaux du groupe de travail :
Lexamen du projet de nouvel hpital de Nevers par lARH en 1997 a conduit la dcision de
rduire de 10 % le montant de linvestissement, alors que les marchs de travaux taient notifis aux
entreprises. Ltablissement a repris le projet (avec abandon des transports automatiss, rduction
de la capacit de lunit de porte ) et a du passer des avenants avec les entreprises ; cette dcision
trop tardive est directement la cause de frais de fonctionnement supplmentaires et dun contentieux
lourd de la construction. Le financement du projet a t organis par un protocole financier, revu au
cours de lopration en raison de lallongement du dlai de construction.
Au CH de Saintes, lARH a incit au renforcement de la coopration entre les CH de Saintes et le CH
de St Jean dAngely
Au Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon La Seyne un audit de la mission rgionale expertise
conomique et financire a t diligent par lARH avant le lancement du concours, des ngociations
avec le Ministre et lARH ont eu lieu pour assurer un soutien financier dans le cadre du plan
Hpital 2007
21
La prise en compte du contexte local

Lanalyse des besoins locaux
La dclinaison des besoins doit tre ralise au niveau local. Notamment, les tablissements de sant
doivent prendre en compte les besoins de la population cible* dans lenvironnement sanitaire et
social de loffre de soins et des rseaux existants ou crer. Ils doivent intgrer les problmatiques de
dmographie mdicale. Ils doivent envisager les possibilits dactions de coopration avec dautres
structures et sadapter aux contextes rglementaires.
Ces facteurs ont une influence sur le type dtablissement construire, que ce soit en terme de
capacit (nombre de lits), dadaptabilit des structures ou de prise en compte des ressources humaines
(en cas de difficults de recrutement).
Le type de soins offrir varie en fonction des catgories de population accueillir ou des rseaux
existants.
*La population cible se calcule partir de la population du bassin de sant de lhpital, mais aussi du
territoire, de sa projection dmographique 15 et 20 ans (cf. INSEE), de ses caractristiques en
termes dtat de sant (morbidit, mortalit, pidmiologie, fichiers PMSI publics et privs).
A titre dexemple peuvent tre cits lexistence depuis 2000 de la Communaut des Etablissements
publics de Sant de Saintonge (Saintes, St jean dAngely, Royan, Jonzac, Boscamnant) ayant permis
la cration de nombreuses conventions de coopration.
Sagissant des recrutements, la majorit des tablissements (CHI de Toulon- La Seyne sur mer, le
CH de Saintes, et le CH de Nevers) connaissent des difficults de recrutement du personnel mdical
dans certaines spcialits (anesthsie, radiologie, psychiatrie, pdiatrie)
Ltat des lieux de ltablissement : donnes actuelles et perspectives
Une analyse prcise sera effectue sur les donnes quantitatives et qualitatives de ltablissement
portant notamment sur :
-
les capacits dinvestissement, le bilan financier de ltablissement : le diagnostic financier est

le pralable toute rflexion stratgique, ainsi que la productivit qui pourra tre dgage
dans le nouveau projet par des organisations nouvelles.
lactivit : rajustement partir des constats et projections dans lavenir
les ressources en personnel
les contraintes patrimoniales (tendance un regroupement sur un site et cession de patrimoine) ;
lvaluation du site dans sa capacit recevoir un nouveau projet, ce qui ncessite la plupart du
temps une tude de faisabilit (pr-urbanistique et architectural)
le choix de la restructuration du site ou de son abandon et dans ce cas, de sa situation
gographique.
le choix du site (la situation au centre ville dun tablissement de sant relve dun choix
stratgique qui le place demble au centre de tous les changes, mais qui pose des contraintes en
termes de surface et de possibilits dextension)
les organisations en place ou mettre en place ( mise en place de ples , dun plateau
technique centralis afin de rationaliser les moyens)
ltude des partenariats possibles
lincidence de la T2A (qui doit inciter mutualiser les moyens) Cf. fiche technique n1
lvaluation des cots futurs de fonctionnement
la position des tutelles
22
Cet tat des lieux permet de dfinir les positionnements et les objectifs stratgiques de
ltablissement en cohrence avec le volet projet mdical du projet dtablissement et avec les
autres volets : projet de soins, social, de gestion, projet du SIH .
Lintgration des positionnements stratgiques dans le projet dtablissement
La rflexion stratgique engage par un tablissement de sant va permettre dtayer le projet
dtablissement des tablissements de sant publics dfinit dans larticle L.6143-2 modifi par
lordonnance du 2 mai 2005. Les tablissements privs suivent des dmarches similaires
dlaboration dun projet dtablissement, mme si la loi ne le prvoit pas expressment.
Le projet d'tablissement dfinit, notamment sur la base du projet mdical, la politique gnrale de
l'tablissement. Il prend en compte les objectifs de formation, de recherche, de gestion et dtermine le
systme d'information de l'tablissement. Il comporte un projet de prise en charge des patients en
cohrence avec le projet mdical et le projet de soins infirmiers, de rducation et mdico-techniques,
ainsi qu'un projet social. Le projet d'tablissement, qui doit tre compatible avec les objectifs du
schma d'organisation sanitaire, dfinit, dans le cadre des territoires de sant, la politique de
l'tablissement en matire de participation aux rseaux de sant mentionns l'article L. 6321-1 et
d'actions de coopration mentionnes au titre III du prsent livre. Il prvoit les moyens
d'hospitalisation, de personnel et d'quipement de toute nature dont l'tablissement doit disposer pour
raliser ses objectifs. Il comprend galement les programmes d'investissement et le plan global de
financement pluriannuel..
Le projet d'tablissement est tabli pour une dure maximale de cinq ans. Il peut tre rvis avant ce
terme.
Le projet dtablissement comporte un volet social dfinit dans larticle L. 6143-2-1 :
Les axes stratgiques qui seront intgrs dans le projet dtablissement peuvent tre labors par
grandes thmatiques plus ou moins dveloppes selon les besoins de ltablissement. Quelques
composantes des axes stratgiques et du projet dtablissement sont dclines ci-aprs et illustres
par des exemples des tablissements de rfrence :
Le projet mdical et le projet de soins
Le projet mdical, volet majeur du projet dtablissement, sous tend llaboration dune stratgie
dtablissement et doit tre en cohrence avec le projet mdical de territoire. Il a la particularit de
tenir compte des technologies et des comptences mdicales disponibles, il vise rpondre aux
besoins actuels et futurs de la population quil desserre. Il est labor en troite collaboration avec
lAgence Rgionale dHospitalisation afin dtre en cohrence avec les orientations du SROS. Les
projets de soins sont centrs sur la philosophie et lorganisation des soins. Or, la complmentarit
du projet mdical et des projets de soins est ncessaire llaboration du projet de prise en charge des
patients prvu dans la dfinition du projet dtablissement figurant ci-dessus. La cohrence de prise
en charge des patients sera facilite par les dispositions de la nouvelle gouvernance (ordonnance du 2
mai 2005) favorisant le dcloisonnement et le dialogue entre les acteurs par la mise en place des
regroupements fonctionnels et de gestion dans les ples dactivit .
La ralisation de cet objectif de cohrence dans la prise en charge mdicale et soignante des patients
ne peut tre obtenue que par une prise de conscience forte des diffrents acteurs. Les arguments
dvelopps dans la fiche technique n2 peuvent tayer cette rflexion.
A titre dexemple, le projet mdical du GH Diaconesses Croix Saint Simon visant la fusion des
deux tablissements a conduit un projet de reconstruction aboutissant un nombre de ples
dexcellence de taille critique suffisante permettant de rpondre aux besoins du secteur Est de Paris.
23
Le projet de gestion
Une anticipation du mode de gestion prvu est essentielle dans la stratgie. Le pilotage de lactivit et
des rsultats doit tre pens en amont; il doit saccorder avec lorganisation de la structure et facilite
le choix du systme dinformation ou de son volution. La dfinition des responsabilits (qui fait
quoi et qui dcide quoi) et des fonctions est la pierre angulaire du mode de gestion, qui avec
souplesse pourra se mettre en place.
La formalisation de lensemble des procdures de ltablissement dans un guide accessible tous
facilite lappropriation par tous les mtiers et la bonne pratique en terme dorganisation (sjour du
patient, logistique, scurit, vigilance)
A cet gard lInstitut Mutualiste Montsouris a mis disposition de lensemble des personnels un
guide des procdures et des pratiques en vigueur depuis louverture. Ce document est ractualis
autant que de besoins
Le systme dinformation
Il est troitement li la stratgie dtablissement et au mode de management. Il doit tre orient
prioritairement vers la qualit de la prise en charge du patient et lefficience des processus en
facilitant la pratique mdicale et soignante. A ce titre, il constitue un levier majeur de changement.
Un systme dinformation efficace permet une saisie la source et la traabilit des informations de
production de soins, la mise en uvre dun dossier du patient partag (au sein de ltablissements
ainsi quavec les autres acteurs de sant) dans le respect de la confidentialit, ainsi que laccs du
patient aux donnes de sant le concernant. Le SIH doit galement permettre dassurer la bonne mise
en uvre des fonctions administratives, conomiques et logistiques et apporter aux dcideurs des
outils de pilotage et daide la dcision.
Linstitut mutualiste Montsouris dispose doutils de gestion et dun systme dinformation mdical
performants.
LHpital Priv dAntony dispose dun important systme dinformation et dun dossier mdical
informatis.
Le projet social
Le projet social dfinit les objectifs gnraux de la politique sociale de ltablissement ainsi que les
mesures permettant la ralisation de ces objectifs (la formation, lamlioration des conditions de
travail, la gestion prvisionnelle et prospective des emplois, la qualification et la valorisation des
acquis professionnels).
En plus de ces mesures gnrales, toute dmarche de restructuration, lorsquelle saccompagne de
mobilits des personnels doit tre accompagne dun dispositif particulier de gestion de celles-ci.
La restructuration de trois tablissements de lAssistance Publique Hpitaux de paris : Broussais,
Boucicaut, Laennec pour louverture de lHpital Europen Georges Pompidou a suscit la mise en
place dun projet social daccompagnement des personnels venant des trois hpitaux transfrs
lHEGP. Avant louverture du nouvel hpital, une mission spcifique a organis les mobilits de
3700 personnes de dcembre 1997 jusqu louverture dHEGP en dcembre 1999. Afin dorganiser
les mobilits des personnels vers le nouvel hpital ou vers un autre tablissement de lAP-HP, il a t
ncessaire dlaborer un protocole daccord permettant de fixer les rgles du jeu pour rapprocher
les souhaits des postes, finaliser les affectations et dfinir les mesures daccompagnement social. Des
outils de gestion du changement ont t dvelopps : information, formation, logiciel de suivi de
24
lensemble des critres. Ce dispositif a permis de suivre individuellement et collectivement les

rsultats des mobilits et des accompagnements individualiss.
Le projet culturel
Le projet culturel a comme objectif de crer lenvironnement le plus favorable la gurison des
patients par un univers sensoriel (sons, couleurs, lumire, odeurs, formes) et par des activits
culturelles (spectacles, expositions, concerts, lecture).Cette mme activit culturelle aide les
personnels prendre de la distance par rapport leur activit habituelle. Afin de dvelopper ces
activits, les circulations, les salles de runion se prteront chaque fois que possible des
expositions.
La rflexion dun groupe de pilotage ddi doit tre largement diffuse dans lhpital afin de fdrer
les personnels autour du projet et de faire apparatre des motivations et des talents potentiels. Il
convient ensuite de prendre les contacts ncessaires avec les services concerns des collectivits
locales, de la DRAC et avec lARH afin de concrtiser le projet culturel.
Les projets ainsi tudis doivent tre intgrs dans le projet dtablissement, et valids par les
instances. Des financements et des partenariats spcifiques doivent tre recherchs.
A lhpital Saint Joseph Saint Luc Lyon, un projet culturel a t mis en place notamment par
lintervention dune artiste dans la dfinition de la faade. Le CHU de Nice a intgr un projet
culturel dans le projet de construction de lHpital Pasteur 2.
Le projet logistique
La logistique htelire et technique de lhpital rpond une logique relevant des processus
industriels et non des processus sanitaires. Cest ainsi que la cration de ples logistiques ou de
logiples permet de regrouper lensemble des techniques et des organisations adapt aux besoins,
dans une logiques clients fournisseurs . Plusieurs possibilits existent :
-
La logistique externalise, tout ou partie (blanchisserie, restauration)

Logistique interne au site ou intgre dans le nouveau btiment, cette dernire implantation est de
plus en plus abandonne, car peu volutive.
Les flux importants que gnre la logistique htelire et mdicale induisent une rflexion mener ds
le dbut de la programmation pour une transitique automatise pour les transports lourds ou lgers.
Le projet du nouvel hpital Pierre Brgovoy de Nevers a inclus ds le dpart une rorganisation de
tous les circuits logistiques, ayant pour but de recentrer les soignants sur leurs tches. Tous les
circuits sont confis une quipe unique ; les dotations des services sont en plein vide . Le projet
initial a d tre revu la suite de labandon des transports automatiss, entranant une
augmentation notable de leffectif de lquipe de transport.
Lorganisation de la logistique lHpital Georges Pompidou est trs ambitieuse et base sur un
dveloppement important des modes de transport et sur une organisation du stockage trs
performante.
Lhpital dArras a prvu la cration dune plate-forme logistique interne qui intgre la logistique
mdicale et comprend les fonctions suivantes : linge, restauration, pharmacie, dispositifs mdicaux,
dchets, biomdical, configuration de la chambre, hygine et bio nettoyage, brancardage, quipes
prestataires de service.
Une tude a t ralise au CHI de Toulon sur la localisation du magasin gnral et sur les
capacits darchivage.
25
Le plan de financement des investissements

a) Rgles communes aux tablissements de sant publics et privs antrieurement sous dotation
globale
Les modalits de financement des investissements doivent figurer dans le plan global de financement
pluriannuel des investissements (PGFP) qui est une des composantes du projet dtablissement (art.
L.6143-2 et R.6145-64 du code de sant publique). Le PGFP des investissements tabli pour une
priode maximale de 5 ans doit faire lobjet dune actualisation annuelle lors de la prsentation de
ltat des prvisions des dpenses et des recettes (EPRD).
Sans entrer dans un dtail financier trop technique, il sagit pour ltablissement dtablir pour une
priode donne :
-
Ltat des dpenses dinvestissements prvues sur la priode du plan et leur rpartition
prvisionnelle sur chacune des annes du plan ;
Ltat des ressources prvisionnelles de financement des dpenses :
- La capacit annuelle dautofinancement prvisionnelle (CAF)
- Les autres ressources prvisionnelles (cessions dimmobilisations, subventions, emprunts)
Lincidence annuelle de la ralisation du plan sur la trsorerie de ltablissement
Limpact des projets dinvestissement sur les dpenses de fonctionnement doit faire lobjet
dune valuation rigoureuse afin de dfinir les ventuels surcots engendrs par les modalits
de financement du projet et sa mise en service (intrts des emprunts et amortissement) les
incidences sur les autres postes de fonctionnement et les modalits de compensation des
ventuels surcots de fonctionnement.
.
b) Le financement des tablissements privs peut avoir pour origine diffrentes sources qui ne
seront pas dtailles ici (partenariats financiers divers, actionnaires, recours du crdit bail
immobilier, auto financements, subventions) De mme, les tablissements privs sont soumis aux
rgimes des autorisations et au contrle des tutelles.
c) La possibilit de mettre en place des partenariats public/priv
Dans le cadre de la mise en uvre du volet immobilier du plan Hpital 2007, lOrdonnance du 4
septembre 2003 a permis aux tablissements de sant de recourir deux nouvelles formes de
contractualisation pour la ralisation de leur investissements : les marchs globaux et le Bail
Emphytotique hospitalier (BEH).
La principale modalit dutilisation des marchs globaux est le march de conception/ralisation. Il
existe une variante ce mode de dvolution incluant galement lamnagement, lentretien ou la
maintenance des btiments (article L6148-7 du CSP).
La procdure de BEH, beaucoup plus novatrice et lourde denjeux que les marchs globaux, se trouve
tre une dclinaison sectorielle des contrats de partenariats, contrats par lesquels la personne
publique confie un oprateur priv, la conception, la construction, lentretien/maintenance et le
financement dun ouvrage et quil rmunre sur une longue priode par le moyen dun loyer. (article
L6148-2 de CSP). Le schma gnral de ces contrats sapparente ce que le Royaume Uni a lanc au
dbut des annes 90 sous la forme de contrats dits de PFI (Private Finance Initiative).
Ce dispositif de contrats publics/privs a t complt par larticle 153 de la loi dorientation sur la
sant publique permettant aux tablissements publics de sant, le recours aux contrats de partenariats
institu par lordonnance du 17 juin 2004. (article L6148-5 du CSP)
26
Les diffrents modes de programmation qui rsultent des choix des procdures de construction
choisies sont dcrits dans le chapitre sur la stratgie et la phase de programmation .
La validation par les instances et la tutelle :
1) le cadre renouvel des conditions de contrle
Les investissements actuels des tablissements publics de sant sinscrivent dans le cadre dune
politique dynamique qui permet de doubler leur volume entre 2002 et 2007 au moment o par
ailleurs lquilibre de lassurance maladie et la matrise de la dpense hospitalire constituent une
priorit absolue. Il est donc de la responsabilit de lEtat dexercer un contrle propre faciliter
linvestissement dans une offre hospitalire de qualit et efficiente. Dans cette perspective, une
circulaire paratre en 2006 prcise nouveau le contexte dans lequel les dossiers dinvestissements
doivent tre prsents au conseil dadministration ainsi que lesprit dans lequel le contrle des
tutelles doit tre exerc.
1) Le rle du conseil dadministration :
Le conseil dadministration dun hpital public dfinit la politique gnrale de ltablissement et
dlibre sur les programmes dinvestissements eux mmes intgrs dans le projet dtablissement, de
telle sorte que leur approbation runit deux phases antrieurement distinctes que sont les phases
stratgiques et la faisabilit technique. Les programmes dinvestissement sont tablis en cohrence
avec le projet dtablissement et dclins dans le Plan Global de Financement Pluriannuel (PGFP).
Les tablissements doivent fournir un tat de prvision annuel des recettes et des dpenses (EPRD).
Le Conseil dAdministration dlibre sur lensemble des investissements et pour des oprations
dpassant un certain seuil financier fix par catgorie dtablissement, sur la base dun dossier
technique de travaux dont le contenu sera dtaill dans un nouvel arrt paratre en 2006. Les
dlibrations sont ensuite soumises au directeur de lAgence rgionale de lhospitalisation (ARH)
pour approbation.
2) Le rle de lAgence Rgionale de lHospitalisation (ARH)
Le Directeur de lAgence Rgionale de lHospitalisation :
- doit examiner les projets dtablissement et vrifier quils rpondent bien aux SROS dfinissant
loffre de soins vise pour chaque territoire de sant et les valider
- doit contrler lquilibre financier des EPS qui doivent dsormais, ds llaboration de leur projet
dtablissement et lors de toute volution ayant une incidence sur celui-ci, produire un plan global
de financement pluriannuel (PGFP)
- doit approuver les programmes dinvestissement qui assurent la mise en uvre des choix
stratgiques dfinis dans les projets dtablissement.
Ltude des projets dtablissement et des programmes dinvestissement doit galement tenir compte
des engagements pris dans les contrats dobjectifs et de moyens (COM)
Ce contrle sapplique aux tablissements publics de sant, quelle que soit leur activit, y compris
pour celles relevant du domaine social ou mdico-social et aux syndicats inter hospitaliers.
2) La contractualisation avec lARH
Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens (CPOM) conclu pour une dure maximale de 5 ans
est le support privilgi des relations entre lARH et ltablissement de sant. Le CPOM dtermine
notamment les orientations stratgiques de ltablissement sur la base des schmas dorganisation
sanitaire et prcise les engagements donnant lieu un financement par la dotation de financement des
missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC). Les oprations
27
dinvestissements importantes ont donc vocation figurer au contrat si elles donnent lieu un
accompagnement financier de la part de lARH. Un dcret dont la parution est prvue en 2006
prcisera le contenu et les modalits de conclusion et de mise en uvre des engagements inscrits au
contrat.
Limportance dune conduite de projet adapte
La construction ou la rhabilitation dhpitaux est une occasion supplmentaire pour les
professionnels de sant mdicaux et non mdicaux, de rflchir ensemble de nouvelles
organisations mdicales et administratives, des modes de gestion diffrents, une approche de
fonctionnement en rseaux mdicaux, mdico-sociaux, de prise en charge ambulatoire et domicile.
La phase de programmation doit tre le moment de rflchir une amlioration des organisations et
devra dboucher sur les changements effectifs dorganisation avant le dmnagement. De la capacit
des professionnels se projeter dans une organisation mdicale performante dpendra la russite du
projet architectural.
Une politique de gestion des ressources humaines, fonde sur la conduite de projet sous lgide dun
chef de projet, le respect des objectifs financiers, la conduite de changement, le management
participatif est sans doute une des cls du succs de la mise en place de la rationalisation de
lorganisation des soins et de la modernisation des infrastructures et des quipements.
Cette dynamique peut galement constituer un levier fort pour la mise en place des
contractualisations internes et des contrats dobjectifs et de moyen.
Tous les tablissements du groupe de travail ont port une attention particulire la gestion du projet
par lidentification dun chef de projet et la gestion du changement, gage dune intgration russie
dans un nouveau cadre de travail. (fiche technique n3)
28
Un projet stratgique dun tablissement de sant doit sinscrire dans le cadre de

la politique de sant, tre en cohrence avec les orientations rgionales du SROS
et rpondre aux besoins locaux en participant aux rseaux de sant et en
dveloppant des modes innovants de cooprations dans les domaines sanitaires et
mdico-sociaux, techniques et logistiques.
La notion de regrouper, mutualiser, rationaliser, amliorer la prise en charge
globale du patient en matrisant les cots est au cur de la rflexion stratgique
des tablissements de sant ; le systme dinformation constitue un levier majeur
au service de ces objectifs
Le diagnostic financier et la dtermination de la performance mdico-conomique
attendue dans un projet de construction ou de modernisation dun tablissement
conduisent dfinir la faisabilit dune opration dinvestissement et en
dterminer les scenarii et les diffrents volets devant figurer dans le plan
pluriannuel dinvestissement.
La russite dun projet est lie la mise en uvre dune mthodologie de gestion
de projet et une participation coordonne des acteurs. Le projet mdical, le
cadrage des capacits et la dfinition des organisations doivent tre finaliss au
plus tard pour lavant projet sommaire. Les mdecins, architectes, ingnieurs,
directeurs et personnels hospitaliers doivent travailler ensemble pour construire
un hpital moderne et adapt aux besoins.
29
Fiche technique n 1
Impact de la tarification lactivit sur lorganisation des tablissements de sant
Le dploiement de loutil de Classification Commune des Actes Mdicaux (CCAM) et la mise en
place de la Tarification lActivit mettent en avant la logique des recettes. A partir de 2004, la
qualit, lexhaustivit et la valorisation du recueil de lactivit deviennent des axes majeurs
dorganisation.
Les cliniques ont compris cette ncessaire volution et ont raffect une partie de leurs "facturires"
vers les Dpartements dInformation Mdicale, garants de la qualit et de l'exhaustivit du
Programme de Mdicalisation du Systme dInformation (PMSI) et de la CCAM.
Cette volution, galement inluctable pour l'hpital public et les PSPH, amne considrer l'accueil
administratif dcentralis dans les ples comme une solution de proximit dautant plus efficiente
quelle redistribue les tches entre les agents administratifs et les secrtaires mdicales.
Cte cte, les agents affects laccueil et la gestion des patients peuvent ainsi prsenter dans une
unit de lieu un point dentre et de sortie pour des consultations externes, des hospitalisations de
jour, des hospitalisations de semaine ou des hospitalisations compltes.
C'est partir de ce point que le circuit virtuel du patient peut alors tre activ. La qualit de l'identit
qui y est rcolte est un lment clef pour la suite dun parcours qui rclame de multiples images,
examens, commandes, documents et qui est suivi par lidentito vigilance, lhmovigilance, la
pharmacovigilance et la facturation.
Le systme dinformation vient, dans cet environnement, apporter de lefficience et de la scurit
pour permettre au personnel de se consacrer la qualit des soins et du sjour.
Construire un ple dans cette perspective, cest projeter une nouvelle organisation qui facilite le
traitement des flux, regroupe et simplifie les fonctions daccueil. Au-del des locaux proposs par
lquipe de Matrise duvre, chaque tablissement a pour charge de trouver les tailles critiques qui,
dans un cadre budgtaire limit, permettront doptimiser les ressources en personnel. La combinaison
des locaux, des outils informatiques et la simplification des tches administratives visent canaliser
les parcours du patient et du consultant.
Le principe nouveau dune corrlation des dpenses et des recettes remet donc au centre de
lorganisation la connaissance prcise et fiable de lactivit. Dans le cadre de la rforme de la T2A
chaque tablissement doit offrir au patient un circuit lisible, au personnel une organisation cohrente
et par le Systme dInformation Hospitalier, une information de qualit.
30
Fiche technique n 2
Projet mdical, projet de soins..vers le projet du patient
Donner des soins et accompagner des personnes hospitalises est une finalit pour tous. Une des
conditions de la russite du travail est d'avoir un projet, des objectifs communs connus de tous les
personnels concerns. Dans une organisation aux prises avec le changement, le sens du travail doit
tre dfini collectivement. Pour motiver les acteurs, il faut tablir un lien entre les valeurs des
professionnels et leurs activits quotidiennes. Ce pont est essentiel afin de crer du sens au travail et
de la motivation. L'volution des textes lgislatifs et des structures avec une organisation en ples est
une opportunit pour rflchir, dialoguer et proposer ensemble la rencontre des projets. C'est aussi
l'occasion d'analyser les diffrentes approches sur la manire de soigner et de poser la question :
qu'est-ce que soigner aujourd'hui, dans une collaboration interdisciplinaire ?
Analyse contextuelle
Depuis une vingtaine d'annes, les malades sont de mieux en mieux traits grce lavancement des
techniques et des progrs de la recherche. Le systme de soins est centr sur la maladie mais la
pression grandissante des usagers, renforce par la loi de mars 2002, amne changer de paradigme.
Il ny a pas dun ct le projet mdical et de lautre le projet de soin, mme si aujourdhui ils restent
encore perus sparment. Le premier est plutt orient vers llaboration dune stratgie de
ltablissement, le second est plutt centr sur la philosophie et lorganisation des soins. Leur
complmentarit et leur interdpendance ne font aucun doute. Pour valuer les besoins de la
population, il est ncessaire de prendre en compte non seulement la nature des soins mdicaux dont
elle doit bnficier, mais aussi la situation familiale, conomique et sociale. De plus en plus simpose
la ncessit de concevoir de faon solidaire et complmentaire projet de soins et projet mdical.
Le patient, un partenaire actif et responsable
La personne soigne est ainsi appele devenir un partenaire actif et responsable du dveloppement
et du maintien de sa sant. Elle demande tre informe sur ce qui a provoqu sa maladie et est en
devoir de connatre les moyens dont elle dispose, les comportements qu'elle peut et doit modifier.
Lorganisation europenne des patients lexprime ainsi Nous avons besoin de patients plus instruits
et conscients et nous devons galement rduire le gaspillage actuel des soins Il nest pas possible de
rsonner uniquement en terme de maladie mais en caractristiques spcifiques de toute personne
perue dans sa globalit. L'volution des concepts de sant et de maladie font passer d'un modle
uniquement biomdical une approche bio psychosociale de la sant.
Une volution de lapproche des soins par les soignants
Aujourd'hui, en France, le "prendre soin" (Caring) inspire de plus en plus de soignants. Ce modle,
favorisant l'approche interdisciplinaire des situations de soins, est marqu par les travaux de
nombreux philosophes et repose sur un certain nombre de postulats : ltre humain est amen
prendre soin de son existence et les tres humains prennent soin d'autrui diffrents moments de sa
vie. Lorsqu'ils prennent soin, les tres humains utilisent leur personnalit de manire globale.
Prendre soin donne le sens, aide l'autre crotre et se dvelopper, dterminer les priorits de
situations vcues de manire individuelle. La connaissance des relations humaines permet aux
professionnels de sant de donner un sens l'ensemble des signes observs et des informations reues
par les diffrents acteurs, donc de prciser, d'affiner et d'noncer un jugement clinique.
Des projets complmentaires
La rflexion sur le projet mdical, sur les stratgies hospitalires doit intgrer la stratgie de
lorganisation des soins et des choix technologiques que lhpital doit faire. Ceci conduit raliser
une analyse de situation afin de dfinir une offre globale de soins, comportant une offre mdicale
pouvant induire des innovations en matire dorganisation des soins. Des regroupements dans
lorganisation du travail peuvent soprer, par exemple par la mise en place dune complmentarit
31
des recueils dinformations au moment de laccueil du patient par le mdecin et linfirmire

permettant de recentrer une dmarche de prise en charge mdicale et soignante autour du patient.
Larticulation projet mdical et projet de soin
Les approches des tablissements de sant permettant larticulation du projet mdical et du projet de
soins sont diversifies. Peuvent tre cites des approches :
- Par thmes
- Par type dunits de soins : trs spcialises ou plus transversales (aval des urgences, hpitaux de
jour, endoscopies, consultations rattaches des units fonctionnelles)
- Par segments dactivits mdicales : cette approche favorise par exemple lamlioration des
conditions daccueil dune maternit en runissant sur le site lensemble des activits ncessaires la
prise en charge des grossesses et des naissances quel que soit le niveau de risque anticip pour
l'enfant (des activits de gyncologie obsttrique la nonatalogie et la ranimation nonatale).
Ces organisations doivent se dcliner en quipes mdicales et para mdicales incluant les assistants
des services sociaux, les psychologues, etc Ces diffrentes catgories de personnels doivent
penser ensemble afin de jouer un rle darticulation avec des rseaux de sant ou autres modes de
soins, de mdiation entre le patient et sa famille, daider la reprise du lien social. La cration dune
interdpendance entre projet mdical et projet de soins permet la dmarche classique de dclinaison
de ce projet commun, en axes prioritaires, puis en objectifs oprationnels pour chaque axe prioritaire,
enfin en indicateurs permettant de mesurer son degr de ralisation.
Cette philosophie doit permettre de conceptualiser en mme temps le projet mdical et le projet de
soin. Le Projet des Patients , dmarche vivante et volutive, n de la volont des professionnels,
participe l'amlioration de l'tat de sant de la population et la reconnaissance des soignants. Les
patients et les familles deviennent des co-auteurs du projet de soins et participent sa ralisation. Le
projet permet ainsi de maintenir la motivation des professionnels pour qu'ils trouvent, chaque jour,
dans chaque geste, au sein de chaque parole, le sens de leur travail. Ils coproduisent ainsi cet tat de
mieux tre recherch.
32
Fiche technique n 3
Le Chef de Projet
Mots cls : vision transversale, management, matrise douvrage
Objectif du chef de projet : rpondre aux objectifs du projet en optimisant le triangle cot /
ressources/ dlais, pour le patient, avec lensemble de la communaut de soin
Le chef de projet doit matriser un certain nombre de paramtres en amont du projet :
- avoir connaissance de lorganisation hospitalire interne et externe.
- avoir des notions sur le territoire de sant, lvolution dmographique et les besoins de sant.
- avoir des ides en matire de veille stratgique, de prospective des organisations
- connatre la situation de ltablissement dans son environnement concurrentiel, dans le SROS
- savoir comprendre et analyser les donnes (PMSI, AGHN, bases de donnes multiples).
- avoir connaissance des projets de linstitution (Projet dEtablissement et projet mdical, projet de
gestion, projet du SIH, projet de soins)
- connatre lhistorique des projets et des programmes.
- visiter et prendre connaissance des sites ayant des projets quivalents, avoir des rseaux
dinformation, et savoir utiliser le bench-marking
- apprhender son champ dcisionnel, avoir connaissance et accs au circuit dcisionnel.
- tre capable dvoluer et daccepter le changement.
- avoir un lien direct avec le chef dtablissement et travailler en partenariat.
- effectuer les validations et tre reconnu par les diffrents partenaires internes et externes.
- avoir une capacit de contrle.
Le chef de projet doit avoir la capacit de manager les quipes de projet, les consultants externes, les
conducteurs dopration, les assistants au matre douvrage, la matrise doeuvre, les entreprises, les
fournisseurs. Il doit sentir les points de blocage lintrieur des quipes et entre les quipes, grer le
temps et le travail, avoir une traabilit des dcisions, des runions et procder au contrle de
ralisation des objectifs.
Le chef de projet doit en outre :
- matriser les risques et certains aspects techniques et juridiques (code des marchs publics,
urbanisme, incendie)
- prendre en compte les aspects financiers : cots dinvestissement et dexploitation
- sentir les points de blocage en fonction du calendrier et du contexte
- sorganiser pour grer lurgence
- concevoir et matriser les rserves dans le projet
- recentrer, prioriser en fonction des tapes et des interlocuteurs
- mettre en place un calendrier prvisionnel du droulement des phases et des enchanements.
Le chef de projet doit communiquer :
- informer la hirarchie
- communiquer en interne (instances, confrences, site intranet, vnementiels)
- communiquer lextrieur ( les riverains, les lus, les collectivits, les tutelles )
Le chef de projet doit conserver lobjectif de satisfaction des utilisateurs du projet, accompagner des
phases dquipements htelier et biomdical, concevoir le SIH et anticiper laprs projet
(dmnagement, pratiques et cots dexploitation)
A dfaut de trouver un mouton cinq pattes le chef de projet doit tre pos sur ses quatre pattes,
savoir dlguer et renforcer ses comptences autant que de besoins. Il nest quun des porteurs mais
doit concevoir toutes les taches de sa fonction. .
33
LA STRATEGIE DORGANISATION PAR POLES

Principes gnraux dorganisation par ples dactivit au sein de
ltablissement de sant
Lexercice difficile qui va du principe de cration dun ple dactivit jusqu la pratique
quotidienne et le service rendu au patient peut avoir de multiples origines. Dans tous les cas, il
aura suivi une chronologie et des volutions que lanalyse des treize projets a permis de
synthtiser.
Lorganisation par ples va permettre de dcloisonner lhpital tant sur le plan des disciplines
et des services que sur celui de la stratification des modes dcisionnels entre administratifs,
mdecins et soignants. Le ple doit tre conu comme un ensemble humain tourn vers des
objectifs communs et doit tre un facteur dadhsion et de fdration. Il doit donc, non
seulement disposer dinstances de participation propre (conseil de ple) mais se traduire aussi
par une direction homogne entre le responsable de ple, le cadre suprieur de sant
coordonnateur, le rfrent de la direction de lhpital dune part et par un projet stratgique et
managrial dautre part. Ce projet, qui doit tre formalis et intgr dans le projet stratgique
de lhpital, sera un lment dterminant de tout programme architectural ou organisationnel.
Il permet de hirarchiser les priorits en fonction des objectifs retenus avant tout mdicaux,
scientifiques et qualitatifs en matire de prise en charge des patients et de prestations. Chaque
ple doit tre anim par une rflexion dordre mdical et gnral.
Si la mise en place des ples prsente pour lhpital une opportunit quant lvolution des
modes de management et de gestion, elle concerne aussi la structuration de lespace, des
circulations et des flux. Elle dessine une nouvelle conception organique de lhpital.
La structuration de lespace, le regroupement de services ou dunits fonctionnelles ou leur
mise en communication par une rationalisation des circuits prsentent un avantage indniable.
Il est difficile denvisager des ples disperss mme si, sur le papier, les entits qui les
composent ont des activits et des procdures communes car les gains obtenus dans la
mutualisation des moyens, la simplification des circuits patients ou matriels seraient nuls. Le
regroupement spatial permet de crer une synergie avec les autres grands dossiers hospitaliers
que sont les vigilances, la gestion des dchets, la gestion des approvisionnements et des
mdicaments
Un exemple type est la dispensation individualise des mdicaments par la pharmacie qui
nest concevable que dans des ensembles ayant une taille critique suffisante. Le regroupement
des surfaces de stockage engendre des gains de locaux de mme quune rception commune
des prlvements. Laccueil commun des patients et des tches mdico-administratives en
amont (secrtariat, archives) gnrent des gains qualitatifs (extension dhoraire, procdures
unifies). De ce point de vue, la rflexion par ple doit sappuyer sur un recensement prcis
de toutes les activits susceptibles dtre mutualises et de toutes les procdures susceptibles
dtre unifies. En cela, toute rflexion pratique pralable la mise en uvre des ples et la
ralisation architecturale est dj une rflexion stratgique et managriale.
La rflexion initiale doit enfin intgrer des aspects parfois ngligs tels que lergonomie des
postes de travail, des circulations, de laccessibilit des locaux et ce dautant plus que sont
recherches des logiques de regroupement. Lavnement des ples passe par ladhsion des
personnels qui doivent en percevoir concrtement lintrt grce un contexte peut-tre
moins hirarchique mais galement une meilleure conomie des dplacements et des
prsences. Le ple ne doit pas tre vcu comme une dcision mdico-administrative visant
34
augmenter la productivit du personnel et donc comme un facteur unique de flexibilit et de

contraintes supplmentaires. De ce point de vue, il est souhaitable que le projet de ple aborde
la gestion du personnel (horaire, supplance) comme celle de la permanence des soins.
En rsum, le projet de ple dfinit dans le cadre dune rflexion mdicale et
stratgique, un schma fonctionnel aux multiples aspects : gestion des patients,
procdures de prise en charge harmonises, gestion des moyens, regroupement et
amnagement des locaux, systme dinformation, flux et circuit, ergonomie. Cest cet
ensemble qui permet dtablir le lien entre ple et organisation de lespace.
Dmarche et logiques de regroupement par ples dactivit

Limportance du sujet rend invitable la mise en uvre dune dmarche projet deux
niveaux ; celui de lhpital et celui des ples. La dmarche est complexe puisquelle intgre
des changes continuels entre les deux niveaux, des conflits ventuels et des arbitrages,
pendant un laps de temps suffisamment long pour que les choix dfinitifs soient issus dune
maturation approfondie du projet. En schmatisant une dmarche trois temps apparat :
- Un cadrage gnral dfini par le conseil excutif, dbattu devant les instances, approuv par
le CA
- Une rflexion et des propositions dfinies dans chacun des ples.
- Un projet dfinitif labor par le conseil excutif
Le cadrage gnral
Le cadrage pralable intgre les fondamentaux que sont les options mdicales, logistiques et
donc stratgiques de lhpital et ses contraintes financires et architecturales. Il vite le risque
de retour vers une logique de service en dfinissant les modalits de mutualisation des ples.
Il comprend notamment les missions, le contour des ples et les invariants organisationnels.
Les missions des ples
Le ple a un objectif de gestion qui doit tre clairement identifi puisquil va servir de base
la contractualisation. Cet objectif de gestion implique forcment des objectifs quantitatifs
dactivit et une dotation en moyens, devenus dautant plus imprieux dans le cadre de la
T2A, et des objectifs qualitatifs type rfrences de laccrditation (indicateurs dvaluation). Il
importe que ces objectifs soient clairement formuls dans le projet dtablissement.
De mme, il semble dterminant que chaque ple clinique soit quilibr en terme de poids
budgtaire.
Le contour des ples
Ce point va faire lobjet dun dveloppement puisque ses consquences organisationnelles et
architecturales sont fondamentales. Les ples se constituent sur des fondements mdicaux,
pour la prise en charge du patient, mais aussi sur des principes de distribution, de
regroupement logistique et dappropriation gographique des espaces. Plusieurs lectures
du ple peuvent tre faites permettant de passer au tamis le premier choix de cration
(organe, DMS) puis de prendre en compte les autres principes (capacit absorber les
consultations externes, proximit des plateaux techniques requis, circuit des ambulanciers).
Sorganiser autour dune logique mdicale et organique, du circuit patient, du plateau
technique, toutes les options sont bonnes ds lors quelles correspondent aux axes de
dveloppement de lhpital et aux missions assignes par le SROS.
35
Les invariants organisationnels

- La place, lorganisation du plateau technique et de la logistique
- Les rserves despace, les capacits volutives
- Les recommandations pour les chambres, bureaux, rserves, salle de travail
- Les innervations verticales et horizontales, les raccordements sur les transports automatiques
- Le systme dinformation
doivent faire lobjet dtudes approfondies et de choix stratgiques dterminants. Une partie
de ces invariants est tudie dans ce guide et pourra donner des pistes de rflexions.
La rflexion et les propositions de chacun des ples
Le conseil excutif dcide des orientations stratgiques et prcise les modes dchange avec
chaque responsable de ple. Il supervise lensemble de la dmarche et veillera la cohrence
de lensemble des travaux de chacun des ples. La liaison entre les travaux mens dans
chaque ple passe par la dsignation dun ou deux membres du comit de direction pour le
suivi de chacun deux. Quelle que soit la composition des quipes qui auront en charge les
ples, il est important que leur rflexion soit mene dans le cadre dune dmarche projet,
sous-tendue par les objectifs et les orientations du projet global. Rien ne peut se substituer la
ncessaire rflexion qui devra tre mene par les acteurs de ple et notamment les chefs de
service ou responsable dunits fonctionnelles et dencadrement. Le caractre participatif de
la dmarche garantit dautant plus le bon fonctionnement du ple et facilite sa cohsion. Lun
des aspects les plus intressants du ple tant de rapprocher la dcision de lexcution. Le
conseil de ple est un moyen dassociation naturel la gestion du projet, mme si sa lourdeur
en nombre de participants peut ncessiter des modes dexpression dcentraliss en se gardant
de recrer une logique de service.
Le temps de la rflexion interne au ple doit forcment sinscrire dans une chance
contrainte et se traduire par un document programmatique, charge au comit de direction de
synthtiser lensemble et dtablir le projet organisationnel dfinitif de ltablissement qui
sinscrira dans le projet architectural de reconstruction ou de rnovation, ou simplement
damnagement de lespace dans le cas o les hpitaux devraient saccommoder dadaptations
a minima.
Le projet dfinitif
Le projet dfinitif permet de faire la synthse entre les grandes orientations et le travail
effectu au sein des ples. Il peut sintgrer dans un cadre volutif. Les ultimes validations
externes et internes, tant au niveau des instances qu celui des personnels, doivent faire
merger un projet considr comme le plus grand dnominateur commun . Le concours,
dans le cas dune opration denvergure, va tre lanc sur la base de ce projet devenu
programme. Le choix dun laurat en premire et seconde phase du concours sur la base de
lesquisse produite forme le dernier vrai complment de rflexion avant lAvant-Projet
sommaire. Celui-ci offre lopportunit dadaptations dans le projet architectural retenu.
LAvant-Projet Dfinitif amliore les cohrences et ralise les derniers arbitrages.
36
Les logiques de regroupement

Comme cela a dj t voqu, les logiques de regroupement vont varier dun hpital
lautre, ne serait-ce que parce que les panels dactivit diffrent et que pour prendre un
exemple simple, la logique de regroupement dun hpital ralisant lessentiel de son activit
en urgence ne sera pas celle dun hpital dont lactivit est trs majoritairement programme.
Mais il est vident que ce dcoupage devra sappuyer sur une cohrence mdicale, pas
forcment organique et qui se traduira par un potentiel de ressources mutualisables (moyens
humains). On peut isoler quelques grandes tendances, mme si dans la plupart des cas
despces, plusieurs logiques de regroupement doivent cohabiter pour des raisons tenant aussi
bien des contraintes physiques qu la volont des hommes de travailler ensemble.
Le regroupement par disciplines
Illustrations 1
Il a le mrite apparent de la simplicit mais il risque de ne pas entraner de rorganisation

importante et de napporter que peu de plus value :
Simplicit, car il correspond dj une certaine ralit parfois impose par les textes. De ce
point de vue, la gyncologie-obsttrique va souvent se prter cette logique de regroupement.
Elle possde un plateau technique et des quipements propres, lobligation de disposer de ses
propres quipes en bloc et en salles de naissance. Elle intgre gnralement un service de
PMI. Elle est dominante en poids budgtaire et humain dans un grand nombre dhpitaux.
Une logique de regroupement par discipline peut tre envisage dans le cadre de la chirurgie
sil est prvu une gestion commune des blocs. La pnurie de personnel spcialis (IADE,
IBODE) comme celle de chirurgiens milite pour cette ide. Elle permet ventuellement de
rentabiliser des quipements et les ressources humaines, notamment pour les gardes
coteuses. De ce point de vue, un ple chirurgie est indniablement intressant pour des
tablissements de taille moyenne et devant rpondre une activit durgence par nature
impossible rguler.
En revanche, le ple mdecine devra souvent tre scind car dans ce type de dcoupage, il va
en gnral disposer dun potentiel de lits et de moyens suprieurs lobsttrique et la
chirurgie.
Par ailleurs, le dcoupage MCO ne rgle pas des questions de fond comme le positionnement
de lurgence (accueil et aval) et dans une moindre mesure de la pdiatrie voire de la
psychiatrie. Il napporte aucun gain en matire de regroupement par type dactivit (jour,
semaine) et donc notamment dans la gestion du plateau technique, lexception des blocs. Il
ne change pas les habitudes de travail et ne pousse pas linnovation. Il reste nanmoins une
solution intressante pour des sites de taille moyenne qui doivent de plus en plus rpondre
une mission de service public. Dans ce cas, il tirera la structure de plus en plus vers lurgence
et les rseaux. Il saccompagnera donc dun travail en interne pour banaliser au maximum les
lits de plus de 24 heures et dun travail en externe pour les prises en charge spcialises dans
le cadre de rseaux.
Le regroupement par type de population Illustrations 2
Ce type de ple offre lavantage de regrouper sur un seul site des disciplines voisines et
complmentaires. Il possde ses moyens propres et permet une mutualisation des moyens
techniques et humains. De mme, certains types de populations qui prsentent des pathologies
37
particulires ou des pathologies chroniques ncessitent dtre regroups dans des secteurs ou
des structures bien identifies tout en pouvant bnficier des prestations du plateau techniques
et des services de ltablissement MCO proximit. Peuvent tre cites en exemple la
psychiatrie et la griatrie.
Le regroupement par organe ou par spcialit illustrations 3
Il sintgre bien dans une tradition scientifique et universitaire qui a segment les savoirs et
les pratiques. De ce point de vue, il sagit plutt de rapprocher les disciplines : la chirurgie
viscrale rejoint la mdecine hpato-gastro-entrologique, endocrinienne pour crer un ple
digestif ; lorthopdie et la rhumatologie sunissent dans un ple locomoteur. La neurologie,
lORL voire lophtalmologie se regroupent autour de la tte. En fait, ce type de regroupement
existe dj dans les CHU par lintermdiaire de fdrations mdicales associes ou de
fdrations de gestion commune. Le regroupement par organe a le grand mrite dentraner en
gnral ladhsion du corps mdical, dans la mesure o il en est souvent linstigateur. Il
structure bien la stratgie mdicale de lhpital et donc est un facteur de cohsion de
lensemble puisquil permet de trouver des logiques fdratrices dans la pratique mdicale
(axes de recherche, protocoles communs) comme dans celui de la gestion (plan de
formation).
Mais, linverse du regroupement par discipline, il correspond plus particulirement des
sites importants dots dun fort niveau de spcialisation. Il est trs bien adapt lactivit
programme ou des activits lourdes peu frquentes mais mobilisatrices de moyens (greffes
dorgane). Lorganisation centre sur lorgane pouse bien la logique des CHU et est
adapte aux ncessits de la recherche et de la formation mdicale spcialise. Elle a t
adapte aux tablissements dans lesquels les activits sont majoritairement programmes.
Dans un tablissement non CHU de taille moyenne prenant en charge une varit importante
de pathologies, le regroupement selon une logique dorganes peut tre retenu si le seuil
dactivit est pertinent. Il peut aussi prsenter un certain nombre davantages pour les
mdecins mais aussi pour les patients. Le postulat doit tre que les mdecins et chirurgiens
spcialistes de lorgane travaillent en quipe et en totale confiance.
Cela permet une prise en charge mdico-chirurgicale coordonne et cohrente, le maintien des
patients dans un espace unique et ddi, une programmation des explorations fonctionnelles et
des examens complmentaires ordonnance et logique, des dcisions thrapeutiques
concertes. Une saine gestion du ple et une mutualisation des moyens humains peut
permettre daugmenter lactivit et de dgager des recettes supplmentaires.
A contrario, le regroupement par organe risque de conduire ngliger tous les aspects de
coordination gnrale de soins et de prise en charge globale du patient, comme celle des sujets
gs souffrant de poly pathologies. Il peut aussi sopposer aux besoins des services durgence,
en limitant les lits quelques spcialits dans une aire donne. Dernier point important, il
ncessite une gestion objective du plateau technique car chaque ple clinique aura tendance
vouloir le spcialiser son profit. Si ce dernier risque est trs peu vraisemblable dans le
contexte actuel, il nen demeure pas moins que le dcoupage des ples par organe change
lchelle du service mais peut rester dans une logique territoriale et individualiste.
De ce point de vue, il correspond une tape incontournable dans certains grands
tablissements du type CHU, ou dans des tablissements trs spcialiss.
38
Le regroupement par mode de prise en charge
Illustrations 4
Dans la mesure o il part de la prise en charge des patients, ce mode de regroupement a dj

le mrite de simplifier les circuits et de normaliser les procdures. Son intrt majeur rside
bien sr dans son potentiel de mutualisation des moyens et doptimisation des surfaces. En
regroupant les consultations, les hpitaux de jour, de semaine et les lits de plus de 24 heures,
la gestion du personnel est simplifie et plus conomique. Le bnfice est direct en
hospitalisation, car on peut fermer des demi ailes ou des demi tages la nuit ou le week-end.
De mme les prestations logistiques, les transports sont mieux assurs, la gestion des risques
est amliore. Parmi les difficults videntes mettre en place cette logique de regroupement,
on retrouve le poids historique des services et des traditions hospitalires. Car, il sagit du
type mme dorganisation le plus loign de la logique organique ou de service. Il ignore
demble la notion de territoire et dappartenance des lieux. Il bat en brche le lien du
personnel avec le service et le contenu souvent affectif de ce lien.
Les contempteurs de ce type dorganisation sont bien souvent les mdecins, outre quil
consacre la fin de la notion de service, il leur impose des dplacements frquents et une
discipline rigoureuse dans la gestion des dossiers mdicaux, des prescriptions. De mme le
personnel non mdical ny est pas toujours favorable car il a souvent choisi un service plutt
quun autre pour des raisons personnelles et il peu sensible des arguments de gestionnaire.
Lencadrement ny retrouve pas non plus ses marques, car cela suppose une remise en
question de ses fonctions et la cration dquipes de cadres plus large dans lesquelles chacun
doit retrouver sa place.
La logique de regroupement par mode de prise en charge va donc demander une prparation
et une pdagogie longues de la part des conseils excutifs. Il faut que cette prparation
saccompagne dune mise en condition importante faisant apparatre les gains de cette logique
et parfois son caractre incontournable pour maintenir certaines activits. Il faut rappeler
quelle est lune des rares opportunits qui soffre pour dvelopper lactivit sans gros moyens
supplmentaires, quelle rpond la demande des patients qui plbiscitent lhpital de jour,
celle des urgences qui ont besoin de lits daval. Il est vident que la logique par type de prise
en charge et sa variante reprsente par la logique de flux, reprsente sans aucun doute
lavenir au regard des contraintes imposes par la dmographie mdicale et le cot des
activits de diagnostic et de soins. Elle va donc tre prpondrante dans les projets de
constructions. Une construction neuve, prenant en compte lergonomie du travail et les
besoins en surfaces favorise lacceptation dune logique de ple par mode de prise en charge.
Le sujet peut tre plus compliqu si le projet ne concerne quune redistribution des espaces
sans plus value architecturale.
La logique par flux
Illustration 5
Elle sapparente la logique par mode de prise en charge, mais elle va encore plus loin en
distinguant flux programm et urgence .
Ce schma oriente invitablement le dcoupage vers un ple urgence unique et un ou
plusieurs ples mdico-chirurgicaux tourns vers lactivit programme Il prsente une
difficult majeure, celle du statut des lits conventionnels de plus de 24 heures ds lors quils
ont vocation accueillir des urgences comme des patients programms. En fait, entre les deux
extrmes qui sont : tous les lits de plus de 24 heures sont susceptibles daccueillir des
39
urgences et les urgences sont dotes uniquement dune unit daval ddie, et rien dautres, il
faut promouvoir des solutions intermdiaires du type accord formel garantissant de la part du
ou des ples programms un quota de lits pour laccueil des urgences. Autre difficult noter,
la problmatique chirurgicale relve aussi bien de lurgence que du programm, sachant quil
est impossible de scinder lactivit chirurgicale en termes de moyens humains. L encore, un
accord formel est souhaitable pour garantir un service minimum de la chirurgie ddi aux
urgences.
La logique par flux est pertinente du point de vue de la structuration de lespace, elle permet
de rserver des espaces adapts certaines fonctions (attente, accueil, ) mieux penser la
circulation des patients, la circulation des approvisionnementsElle peut tre corrle avec la
logique par comptence, dans la mesure o elle est fortement dpendante du plateau technique
qui gnre la majeure partie des flux de patients dans lhpital. Dans ce cas, elle peut conduire
rpartir le plateau technique entre les ples cliniques, mais cela ne semble concevable que
dans des sites de grande taille avec par exemple, une partie de la radiologie dans un ple
locomoteur, une autre dans un ple viscral. Dans cet ordre dide et dans loptique du
dcoupage par mode de prise en charge, le plateau technique in vivo (imagerie, endoscopie,
exploration fonctionnelle) peut tre intgr dans un ple spcialis, surtout sil est tourn vers
lambulatoire et la pratique des bilans. Pour pallier les problmes de rentabilit lis aux
quipements ou aux prsences de personnel spcialis, un ple ambulatoire intgrant le
plateau technique peut devenir un axe fort de dveloppement dune structure hospitalire,
dautant que ce type de logique se conjugue bien avec celle des rseaux qui doit tre
privilgie.
La logique par comptence
Elle conduit regrouper en ple les services ou les secteurs sur la base des comptences
professionnelles. Le type mme de cette logique est illustr par le ple laboratoire (Cf.
chapitre sur les laboratoires). Dans ce cas despce, la logique de comptence prsente des
atouts et permet de mutualiser des techniques (biologie molculaire) et des moyens humains
(garde commune, laboratoire multidisciplinaire). Elle est adapte des activits qui disposent
dun seuil critique suffisant et exclut les units spcialises de petites tailles. Elle ne favorise
pas non plus le dcloisonnement de lhpital. En fait, elle correspond bien certains secteurs
transversaux mais ne peut tre considre comme un dnominateur commun suffisant dans le
dcoupage dun hpital.
La logique client - fournisseur
Elle est voisine de celle par comptence mais a lintrt de faire merger la notion de
prestataire et donc de pousser la rflexion sur la qualit des prestations, leur dlaiCest un
complment de rflexion mener pour assurer au mieux les liaisons entre les ples cliniques
et le plateau technique, les services techniques, logistiques, administratifs. La relation client
fournisseur va voluer notamment par limplantation du systme dinformation, par la gestion
des approvisionnements et des stocks. Cest cette volution quil faut matriser dans une
opration architecturale. Cette logique possde un intrt indubitable pour optimiser la gestion
dun plateau technique (imagerie, explorations, consultations). Elle permet doptimiser la
prestation qui met en jeu les moyens humains et matriels coteux, en btissant des schmas
dorganisation et de relations interservices performants.
40
Les autres logiques

Dautres critres peuvent accompagner les choix retenus comme lorganisation du travail
(service en continu et service horaire fixe), le type de population pris en charge (adulte,
enfant) mais ils ont plutt un caractre spcifique.
Le regroupement par ple ne peut en tout tat de cause rpondre tous les paramtres
permettant doptimiser la fois la prise en charge du patient, la gestion des moyens, les
objectifs de scurit et de qualit. La rflexion par ple doit induire une rflexion inter ple
qui se traduit dans larchitecture et dans les protocoles de coopration entre ples et dans les
liens que peuvent galement tisser les ples avec les rseaux de soins externes tels la
mdecine de ville, les structures de soins de suite, lhospitalisation domicileLa prise en
charge des pathologies cancreuses illustre bien cette ncessit, car la cration dun ple
oncologie dans un hpital regroupera difficilement la totalit des disciplines concernes et
lensemble des moyens concourant une prise en charge de plus en plus globale du patient.
La dfinition des critres permettant le meilleur dcoupage possible dun hpital en ple doit
saccompagner dune rflexion sur les modes de collaboration entre les ples , sur les modes
de coopration entre les ples et les partenaires extrieurs.
Le regroupement par ple pourra rarement tre guid par un critre

unique Le ple doit intgrer un critre dominant de type mdical ainsi que
le circuit du patient et les critres complmentaires lis aux exigences de
qualit et de scurit sanitaire. Il doit sadapter au profil de ltablissement
et sappuyer sur quelques rgles :
- Mutualiser les ressources mdicales et soignantes
- mutualiser et regrouper les dispositifs coteux du plateau mdicotechnique
- dfinir les tailles critiques, de lunit de soins jusqu la taille du ple
- dfinir les rgles de gestion du ple
- rflchir sur les articulations entre les ples et sur les collaborations avec
les rseaux de soins externes.
Outre sa propre organisation qui doit rpondre la cohrence fonctionnelle
lie sont activit, le ple doit simplanter dans lorganisation spatiale
globale de ltablissement de sant, avec des objectifs de fonctionnement
dicts par les proximits ou les contiguts induites par lactivit.
Les units fonctionnelles doivent se regrouper en ples, avec une volont de
travail en commun fonde sur des objectifs clairs, cest pourquoi le travail
de maturation des acteurs de chacun des ples est trs important.
41
LA STRATEGIE ET LA PHASE DE PROGRAMMATION : QUELQUES

REFLEXIONS AUTOUR DE LA DEMARCHE GLOBALE DUN
PROGRAMME
Du projet dtablissement au projet architectural
La problmatique de lvolution dun hpital passe par des rflexions stratgiques
indispensables pour aboutir avant le projet architectural, une formalisation des ides, des
objectifs et des exigences travers le programme.
Cest le processus normal pour une opration dinvestissements en construction neuve ou en
restructuration dun tablissement hospitalier qui doit rdiger son programme partir des
objectifs du Projet Mdical prcis dans le Projet dEtablissement et parfois dans son Plan
Directeur. Ceci montre lenjeu qui est li la bonne ralisation du programme.
Le travail de programmation est assur par une personne (programmiste) ou une quipe
charge dune mission dassistance matre douvrage pour la programmation. Lassistance
est assure au cours des diffrentes tapes de la programmation. Les acteurs de la
programmation sont chargs dlaborer le programme partir des objectifs du matre
douvrage et des besoins identifis de lensemble de ltablissement.
Ces besoins doivent tre identifis hirarchiss et intgrer les besoins transversaux. Le
programmiste est charg de recueillir les besoins et attentes des structures et des usagers, de
dfinir les objectifs et performances atteindre selon les directives du matre douvrage, la
prise en compte des contraintes etcLes missions qui lui sont confies peuvent tre
prolonges durant la phase de conception afin de vrifier ladquation de la rponse du projet
avec les objectifs et besoins que lopration doit satisfaire.
La matrise douvrage
Le Matre dOuvrage doit avoir une comprhension globale de son projet, il doit :
- connatre son tablissement (concurrence, activit, culture interne)
- savoir aller du gnral au particulier , ne pas sauter les tapes.
- communiquer, savoir recevoir les messages des experts et favoriser les changes
transversaux entre eux, savoir-faire passer linformation.
- dcider des options qui impacteront le long terme et feront lobjet dun chiffrage et dune
ralisation chelonne dans le temps.
Le rle du Matre dOuvrage dans la ralisation et le suivi du projet
Sil y a diffrentes faons de faire le programme, elles requirent toutes, la mise en place de
trois pilotages :
1. la gestion de linformation interne et externe.
2. la gestion des groupes de concertation.
3. larbitrage et la prise de dcision.
42
Le pilotage doit tre ralis ds la programmation par un chef de Projet identifi et comptent,
qui aura pour mission dassurer une dynamique, une animation, une coordination et une
synthse des informations permettant llaboration et le suivi du Projet.
Le programme
Depuis quelques annes, le Programme change de contenu et de forme, sous limpulsion du
Matre dOuvrage qui dsire obtenir trs rapidement une illustration et un cot estimatif du
projet.
Des textes rglementaires en application des orientations du plan hpital 2007 offrent la
possibilit de montages diffrents.
Le programme et le mode de montage choisi
Diffrents textes dfinissent le contenu du Programme. Cependant, il y a lieu de tenir compte
du mode de montage de lopration qui a t retenue : classique , Conception
Ralisation , Partenariat Public Priv .
Cest ainsi quun certain nombre dexigences ou de performances ne seront pas dcrites de la
mme manire selon les niveaux des prestations.
De mme, la livraison des ouvrages, leurs performances, la liste des quipements mdicotechniques, lexploitation et la maintenance seront intgres ou non suivant le montage choisi.
Les diffrentes formes de montages juridiques sont :
La Loi MOP, forme du montage classique :
Llaboration du programme est ralise par un programmiste qui aboutit au concours
darchitecture et ensuite un contrat de Matrise dOeuvre. Dans ce cas, la personne
responsable du march (PRM) passera un march ou deux marchs avec des entreprises et des
quipementiers pour la ralisation du projet. LExploitation et la Maintenance sont assures
par le Matre dOuvrage.
Ltude de dfinition constitue une variante de ce montage :
Le Matre dOuvrage tablit un macro-programme pour cadrer ses objectifs majeurs pour
ensuite, dans le cadre dun appel candidature, lancer une comptition auprs de plusieurs
quipes de Matrise dOeuvre. Celles-ci intgreront, autour de larchitecte concepteur, des
bureaux dtudes, des consultants, des programmistesA lissue de ce concours un Matre
dOeuvre est retenu, son contrat se place dans le cadre de la loi MOP. La Ralisation, la
Maintenance et lExploitation resteront de forme classique.
La Conception - Ralisation :
C est un march pass, aprs mise en concurrence, avec un groupement form de lentreprise
mandataire et dune quipe de Matrise dOeuvre intgre. La ralisation de lopration pourra
tre accompagne de la maintenance de certaines installations techniques.
Le Partenariat Public Priv (PPP) constitue la forme la plus volue. A partir dun Programme
Technique des besoins tabli par le Matre dOuvrage et son programmiste, sont mises en
comptition les quipes largies pluridisciplinaires qui pourront assurer une offre incluant un
Programme Technique Dtaill, des tudes de conception et de construction, la ralisation et
43
le bail dexploitation. La maintenance et lexploitation sont assures par le bailleur et pour

partie par le Matre de lOuvrage.
Ces diffrents modes de conception du programme sont ns de la ncessit dun dialogue
favorisant sa mise au point. En effet, on retrouve dans les diffrents montages une volution
dun processus dlaboration du Programme, avec :
-
sur les bases dun pr-programme, le lancement du concours.

un march de dfinition permettant dclaircir la demande.
un dialogue comptitif apportant une rponse globale.
Les architectes des espaces hospitaliers, estiment pour la plupart dentre eux, que le
Programme et la forme du Programme Technique Dtaill (PTD), tels quils les pratiquent
travers le concours darchitecture et ensuite au cours des tudes du projet, doivent voluer
pour permettre au concepteur une plus grande marge de manuvre dans les concepts
dorganisation.
Nanmoins, si le concepteur peut avoir la libert travers le Programme de faire voluer des
modes dorganisation, il ne pourra le faire qu travers une rdaction claire et prcise des
volonts du Matre dOuvrage car cest lui qui doit avant tout exprimer ses objectifs en terme
dorganisation.
La rdaction du Programme sous forme normative ou dun Programme de besoins en terme de
locaux et de surfaces, nest quun accompagnement indispensable, mais relativement
secondaire, par rapport aux volonts des modes dorganisation que seul le Matre dOuvrage
et ses quipes peuvent imaginer pour lavenir de leur tablissement. Cest ensuite
larchitecte concepteur dimaginer les espaces et les relations entre eux pour une
fonctionnalit optimale, afin datteindre les objectifs dorganisation, de prise en charge, de
confort et dconomie de moyens.
A la question Quel programme ? , il faut considrer que chaque tablissement a sa
spcificit. Il ny a pas de modle et la rflexion doit sappuyer sur des fonds communs ou des
fondamentaux mais galement sur le diagnostic de ltablissement, sur ses points forts et ses
points faibles, ses dysfonctionnements, sur la potentialit spatiale des existants et plus
largement sur son cadre rgional et local. Tous ces paramtres permettent de dcliner les
choix stratgiques du projet.
Le programme puise ses sources dans le projet dtablissement
Le plan stratgique (quand il y a plusieurs sites) dfinit les organisations densemble, le
devenir des sites, laffectation des activits par site et ventuellement les nouveaux sites.
A lintrieur du Projet dEtablissement, le Projet Mdical, prenant en compte le contexte,
dfinit les modes de prise en charge, les groupements de discipline, les Ples dexcellence,
les tailles critiques , le programme capacitaire.
Ltude durbanisme est dterminante et doit sintgrer ds le dpart dans la rflexion
programmative afin dapprcier la place de lhpital dans la ville, quelles sont les contraintes
locales, les planifications damnagement du territoire local et rgional ainsi que les grands
axes de dveloppement environnant qui induiront le projet architectural.
44
Les dispositions du Plan Local dUrbanisme (PLU) devront tre respectes. Parfois, cest
le Projet de lhpital qui influencera ltablissement du P.L.U. et de son plan damnagement
et de dveloppement.
Le Plan Directeur recense lexistant, explore les potentialits et dfinit les devenirs
possibles des btiments sur le ou les sites, car il organise larborescence des dcisions qui
feront que la ralisation du Projet ne sera pas squentielle. Elle pourra intgrer les alas et les
fluctuations des contraintes qui ne manquent pas de simposer au long dune ralisation
complexe, car elle revt de nombreux aspects complmentaires mais parfois contradictoires.
Les autres projets qui sintgrent dans le Projet dEtablissement, comme le projet des
systmes dinformation et le projet logistique seront videmment exploits.
Que doit-on trouver dans le programme ?
Le Programme qui sappuie sur les acquis du Projet dEtablissement doit actualiser les
informations et les dvelopper afin de tenir compte de lvolution des rflexions et de
lvolution rglementaire. Le Programme doit prciser :
-
la dfinition du contexte de lopration avec les lments structurants ou invariants ,

comme la gestion et la sparation des flux : flux des urgences, flux des patients couchs,
flux des consultants, flux des matires, flux des visiteurs, flux des personnels, ses lignes
de force, lcriture des organisations et des fonctionnalits.
les logiques organisationnelles qui rpondent la stratgie de ltablissement peuvent
scrire comme une rponse hors texte, logigrammes, schmas et bilans de surfaces pour
un besoin dfini avec les utilisateurs.
laspect technique qui fera lobjet dune criture spcifique pour des exigences et des
performances atteindre au niveau de lensemble des prestations et des installations
ncessaires au fonctionnement.
lcriture des exigences techniques ou des spcifications techniques dtailles, peut
prsenter une criture diffrente en fonction du type de procdure retenue.
le volet Contraintes Oprationnelles avec le phasage, les dlais et les cots qui
logiquement doivent sinscrire dans le cadre du Plan Directeur.
Les qualits dun programme

Le Programme doit prsenter une vision globale dorganisation et non une juxtaposition des
demandes. Cest de cette faon que lon peut mutualiser et obtenir une rdaction ouverte
des besoins. Limplication plus ou moins grande des utilisateurs traduit les capacits
entreprendre de ltablissement. Pour laborer le Programme, les modes couramment
pratiqus slaborent partir :
- de lexpertise issue des entretiens du programmiste avec les groupes de rflexion
- des rsultats de la concertation issue des groupes thmatiques (Hbergement, Ples,
plateau technique)
- du travail en comit restreint, comme par exemple avec le Comit de Pilotage.
Llaboration du Programme sera le rsultat des arbitrages et de la synthse des travaux
des diffrents comits et groupes de rflexions dont limplication est un gage de russite
Un Programme mal valu par rapport au devenir de ltablissement, aussi bien dans son
programme capacitaire que dans le dveloppement de ses activits, peut provoquer un
bouleversement dans le droulement des tudes et mme pendant la ralisation des ouvrages.
45
Deux tudes complmentaires au programme vitent des bouleversements provoquant des

dpassements de dlais et des cots trs prjudiciables pour ltablissement et pouvant parfois
provoquer larrt dun projet :
Ltude de faisabilit est la dmonstration et lillustration quil existe ou moins une

configuration spatiale correspondant aux donnes du Programme. Cest un outil de
visualisation, donc de communication permettant de sassurer que lopration est raliste
compte tenu des contraintes du site, des contraintes ventuelles du maintien de lactivit,
et des objectifs du Matre dOuvrage.
Cest dans le cadre de cette tude de faisabilit, que ltude comparative entre les choix
possibles de restructuration ou dextension de locaux existants ou le choix dune construction
neuve doit se faire, en intgrant les paramtres dlais, gestion des risques, cots et surcot.
Selon la procdure choisie, ltude de faisabilit relve de lauteur du programme ou du
Matre dOeuvre.
Ltude dimpact consiste dfinir partir du Programme, les effectifs mdicaux et non
mdicaux ncessaires aux activits requises. Cette tude trs sensible peut tre ralise,
soit par ltablissement, soit par le programmiste.
Le programme : quelques thmes structurants

La flexibilit :
La notion de flexibilit ou dadaptabilit fait partie des thmes de rflexion du Programme. Le
concepteur pour la partie le concernant doit en apporter les dclinaisons.
Au-del de la mission spatiale de la flexibilit, de sa ncessit de permettre la mutabilit dans
le temps des activits et une bonne volutivit des organisations, la rflexion peut galement
relever dune dimension de gestion des ressources humaines, des installations techniques, des
quipements mdico-techniques, des concepts logistiques, etc Il est vident que la
flexibilit spatiale peut se matrialiser plus facilement que les autres composantes.
La taille critique , les seuils :
La recherche doptimisation des groupements ou la mutualisation des secteurs fonctionnels
consiste, avant tout, dfinir les tailles critiques pour lesquelles ces secteurs sont grs avec
efficacit. Il faut pour cela prendre en compte les textes rglementaires, analyser et exploiter
les retours dexprience, mener des rflexions au cas par cas afin dapprcier les seuils audel desquels la gestion deviendra difficile et peu efficiente.
La mise en commun de moyens et le ple dactivit :
La recherche de la mutualisation sopre tous les stades du processus de programmation. Du
Projet dEtablissement au Programme, toutes les actions doivent permettre de rassembler et
doptimiser des fonctions complmentaires dans le souci dune bonne gestion des risques,
dune prise en charge globale et optimale des patients, dune amlioration des circuits et des
flux, ainsi que dune bonne conomie de moyens pour une meilleure efficacit fonctionnelle
et financire.
Il sagit de regrouper des activits sur un mme site, grouper des services au sein dune
spcialit, crer des Ples dActivits, mettre en commun des espaces fonctionnels comme les
Consultations, les bureaux, la Logistique, etc
Le choix du mode dorganisation mdical en ples, doit se faire au niveau du Projet
dEtablissement. Le Ple recouvre des notions telles que le management, la filire de prise en
46
charge (Diagnostic, Traitement et Soin), lunit de lieu, la raret des ressources humaines, la
place de lenseignement et de la recherche
Le Ple est une recherche de mise en commun de moyens rpondant une taille critique
acceptable par rapport une chelle humaine dorganisation et de vcu. Le concept de Ple
dActivit et dOrganisation, induira fortement le parti architectural fonctionnel.
La dimension culturelle
Le milieu hospitalier besoin de nouveaux espaces pour permettre lexpression culturelle.
Lhpital reprsente souvent lactivit conomique et sociale la plus importante de lchelon
local, ce qui incite rechercher une dimension culturelle dans les lieux hospitaliers qui sont
lexpression dun univers sensible et sincre, refltant les comportements humains parfois
exacerbs et trs rceptifs lenvironnement des lieux de vie. Il faut aborder la dimension
socioculturelle dans les objectifs du programme et en apprcier les besoins de surfaces, afin
de crer des espaces propices aux actions et aux projets culturels.
La notion de programme type nexiste pas

Le programme doit tenir compte la fois de la stratgie globale et
galement de la faisabilit et de la potentialit du site hospitalier
Un programme doit tre ouvert pour laisser au concepteur un champ de
rponses spatiales, dans le respect des exigences fonctionnelles et des
obligations de rsultats
Le programme doit tre volutif et doit permettre ladaptation aux
nouvelles organisations de soins
47
I - Les lments de cadrage

prendre en compte.
- Politique nationale de sant
- SROS
- PRSP
- Projet mdical de territoire
II Le contexte
- Organisation des rseaux
- Loffre librale
- Les quipements Lourds
- Structures ambulatoires
- Structures mdico-sociales
III Les stratgies
oprationnelles
- La contractualisation
- Fusions/ rapprochements/
coopration
Concertation professionnels et
usagers
DIRECTIVES
STRATEGIQUES
ET SROS
PLAN
DIRECTEUR
LE PROJET MEDICAL
ET DE SOINS
PROJET
D ORGANISATION
Volet programme
dinvestissement
PROJET
D ETABLISSEMENT
ET CPOM
tudes stratgiques
Approche quantitative
Les surfaces
Les cots
Approche qualitative
Lorganisation fonctionnelle
Linsertion dans le paysage
Les grands axes de
lorganisation
spatiale
spatiales
juridiques
conomiques
techniques
Tests de faisabilits
- 1 - 50
Organisation et fonctionnalits :
-principes de construction
-qualit des espaces
-programme technique dtaill
-exploitation, maintenance
Les besoins en espaces
Caractristiques de lactivit
Prsentation de lopration
Intention du matre douvrage
GUIDE METHODOLOGIQUE
LE PROGRAMME
PROGRAMME
tudes oprationnelles
PRE PROGRAMME
LES ETUDES DE FAISABILITES
PRE PROGRAMME DES

BESOINS
LES ETUDES
PREALABLES
STRATEGIQUES
Les grandes options
d organisation
ETUDES
PREALABLES
Etudes pr - oprationnelles
Schma n1 : Les tapes indispensables dun projet dinvestissement
ETUDES DE
CONCEPTION
49
LES DIFFERENTS REGROUPEMENTS POSSIBLES

Exemples issus des tablissements du groupe de travail
50
LES REGROUPEMENTS PAR DISCIPLINESillustrations 1

Le ple femme mre enfant au Centre Hospitalier de Saintes
Le Ple Mre et Enfant sidentifie par la faade courbe ouverte sur le parc.
Sa position lui confre une identit spcifique, une accessibilit directe depuis le parvis et une greffe en liaison
forte avec le Plateau Technique Mdical.
Chacune des units fonctionnelles se dveloppe successivement partir de lAccueil gnral du Ple pour une
prise en charge en Consultation et en Hospitalisation.
Le Plateau Mre et Enfant assure les contiguts depuis les activits externes pour la Gyncologie
Obsttrique et pour la Pdiatrie (25 lits) ainsi que pour lhospitalisation des enfants en court sjour et en Hpital
de jour. La Nonatalogie (14 lits) est situe en continuit du secteur enfant avec une transition forte avec le
secteur Mre . Les units dhospitalisation kangourous sont mitoyennes avec la Nonatalogie tout en
tant intgrs dans la Maternit.
La Maternit (42 lits) sorganise sur 2 niveaux et boucle le Ple avec sa mitoyennet indispensable avec le
secteur des naissances, lui-mme contigu avec le Bloc Opratoire (Salles csariennes).
Le traitement des faades du Ple Mre et Enfant prsente des terrasses dagrment toutes accessibles et
protges pour les enfants et les mres.
Consultations Pdiatrie
Gynco obsttriques
Pdiatrie
25 lits
Hpital de Jour
Pdiatrie
Nonatalogie 14 lits
Unit Kangourou (6 lits)
Bloc daccouchement
REZ-DE-PARVIS
Maternit 42 lits (2 niveaux)

51
Le ple chirurgie aux Nouvelles Cliniques Nantaises

Avec un total de 317 lits et places, les Nouvelles Cliniques Nantaises est un tablissement
de taille moyenne. Un ple chirurgie dune capacit de 166 lits et 22 salles dopration (18
salles chirurgicales et 4 salles ambulatoire) a t cr. Un comit de bloc opratoire est
prsent au sein du comit Mdical dEtablissement et a comme objectif la gestion efficace du
bloc opratoire dans un souci de rentabilit des quipements et de gestion la plus approprie
du personnel spcialis. Lexistence dun tel dispositif permet doptimiser au maximum
lactivit du bloc dans cette structure de taille moyenne.
Hospitalisation
chirurgie
Consultation
O.R.L
Cardiologie
Anesthsie
Unit de traitement
douleur
Hospitalisation
mdecine
Hospitalisation
chimiothrapie
Centre
Catherine
de Sienne
Consultations viscrales
thoracique vasculaire
NIVEAU 2
Strilisation
NIVEAU
Mdecine 1
2 Blocs opratoires
Nuclaire (Centre
Catherine de Sienne)
Service
Ambulatoire
Accueil
Administration
Consultation
Ophtalmologie
Salles de rveil
Administration
NIVEAU 1
52
Le plateau interventionnel multifonctions de lhpital Saint-Joseph Saint-Luc Lyon

Le nouvel hpital Saint Joseph Saint Luc a une capacit de 350 lits. Toutes les activits
chirurgicales invasives ont t regroupes au niveau 2 de ltablissement par la cration dun
plateau interventionnel multifonctions (11 salles hors salles spcialises) avec intgration des
actes dimagerie interventionnelle, dIRM et de scanner. De plus, le service de maternit
obsttrique (20 lits) est attenant aux blocs opratoires et en liaison directe avec la ranimation
du niveau 1, afin de permettre une unicit et une plus grande scurit de la prsence
anesthsique. Enfin, lorganisation et la planification du bloc se font autour dune centrale de
rservation afin doptimiser la gestion des lits et du plateau technique.
Hospitalisation MCO
Hbergements
Maternit
Secteur des Naissances

Salles csariennes
NIVEAU 2
Plateau
Interventionnel
Multifonctions
Blocs + Imagerie
Brls
Post - Urgences
NIVEAU 1
Explorations
Cardiologiques
Coronarographie
Ranimation polyvalente
USIC
53
La prsence de plusieurs ples mdecine au Centre Hospitalier de Saintes

Les spcialits mdicales au Centre Hospitalier de Saintes reprsentent plus du tiers des lits et
places (164 lits et places en mdecine pour 363 lits et places au total). Ainsi, la mdecine est
organise en plusieurs units. Au niveau 1, lunit 1 de mdecine, de 46 lits regroupe la
cardiologie, la nphrologie, la mdecine interne. Lunit 2 compte 42 lits et 10 places pour les
spcialits dhpato gastro entrologie, la pneumologie, loncologie de jour et complte. Au
niveau 3 lunit 5 de mdecine compte 45 lits de neurologie et de griatrie.
Les spcialits chirurgicales sont runies au niveau 2 (unit 3 : 45 lits de spcialits
chirurgicales et unit 4 : 42 lits de chirurgie ortho-traumatologique et hpital de semaine
mdico-chirurgical.
Dans cet hpital public, la part de la mdecine est plus importante que celle de la chirurgie ce
qui a ncessit un regroupement des disciplines mdicales au sein de deux ples : un ple
regroupant cardiologie, Unit de soins intensifs continus, nphrologie, hmodialyse, mdecine
interne ainsi que neurologie, mdecine griatrique (unit SSR, mdecine physique et
radaptation et leurs consultations associes) et un ple regroupant loncologie, la
pneumologie lhpato gastro entrologie, la radiothrapie, les soins palliatifs et leurs
consultations associes. Les liaisons verticales sont assures avec le plateau mdico-technique
centralis du rez-de-chausse haut.
PLE MERE ET ENFANT
Accueil
Nonatologie
Imagerie
Le Plateau Technique
Urgences
Bloc
Obsttrical
Bloc
Opratoire
REZ-DE-PARVIS
Psychiatrie
Polyvalente
Hpital de jour
Ranimation
Administration
Hospitalisation
hpatogastroentero
pneumologie
Oncologie
Logistique
Consultations
Hpital de jour et USIC
Niveau 1
Hospitalisation
Cardiologie
Nphrologie
Mdecine interne
Hospitalisation
Mdecine neulogique
et griatrie
Logistique
PC Mdical
Consultations
54
Niveau 3
LES REGROUPEMENTS PAR TYPE DE POPULATION illustrations 2

Certains types de populations qui prsentent des pathologies particulires souvent chroniques
ou de longue dure sont regroups dans des secteurs ou structures bien identifis tout en
pouvant bnficier des prestations du plateau technique et des services de ltablissement
MCO proximit. Les exemples ci-aprs peuvent illustrer cette logique, qui comme la
logique par flux, a tendance se dvelopper.
Le btiment psychiatrie au Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon -la-Seyne/ mer
Trs souvent, pour des questions de scurit et dorganisation des flux, le ple psychiatrie se
situe dans un btiment part de ltablissement ou lcart des autres ples. Cest lexemple
du btiment psychiatrique du futur hpital de Toulon. Ce btiment regroupe 4 units
dhospitalisation libre et une dhospitalisation ferme, rparties sur 2 tages, pour un total de
100 lits. Cependant, ce ple nest pas isol de lhpital MCO car il existe un espace de
liaisons permettant la desserte logistique de la psychiatrie et une liaison aise lusage des
malades couchs vers le plateau technique.
Btiment Psychiatrie
espace de liaison
Btiment principal
Activits MCO
Le ple griatrie/sant mentale au Centre Hospitalier dAnnecy

Le ple griatrie et sant mentale de lhpital dAnnecy permet daccueillir les personnes
souffrant de pathologies particulires, soit lies au grand ge ou des affections relevant de la
sant mentale. Leurs accs extrieurs en terrasse sont indpendants et se situent de plain- pied
sur le niveau rez-dejardin. Il sagit de diffrencier laccueil de la griatrie, de la psychiatrie
adulte et de la pdopsychiatrie afin de ladapter aux besoins et aux attentes de chacun.
NB : charte graphique non
Utilise pour cette prsentation
GERIATRIE
Psychiatrie
SANTE MENTALE
Pdopsychiatrie
Rez-de-jardin
55
LES REGROUPEMENTS PAR ORGANES ET SPECIALITES illustrations 3

Le regroupement mixte au Centre Hospitalier dAnnecy
Le centre hospitalier de la rgion dAnnecy est un hpital de grande taille avec 652 lits et
places. Il est organis en 10 ples de taille variable. Trois de ces ples sont issus dun
regroupement par organes ou par appareil : le ple traumatologie/ orthopdie/ rhumatologie
(67 lits) que lon pourrait nommer ple os ; le ple digestif : chirurgie viscrale/
pathologies digestives (70 lits) ; et le ple urologie nphrologie mtabolisme : diabtologie/
nphrologie/ hmodialyse (72 lits). Lorganisation en ples de cet hpital est mixte. En effet
seuls les ples cits ont t organiss selon une logique de regroupement par organes.
Dautres sont organiss selon une logique de regroupement par discipline. Cela permet de
rpondre aux besoins rels dorganisation de lhpital en prenant en compte les spcificits
propres de chacun des ples.
Cancrologie
Traumatologie
Orthopdie
Rhumatologie
Activit
Opratoire
Anesthsiologie
Spcialistes
SAMU/SMUR
(Urgences)
Rducation
Cancrologie
Traumatologie
Orthopdie
Rhumatologie
Imagerie
mdicale
Laboratoires
Strilisation
Femme Mre Enfant
Femme Mre Enfant
Niveau 1
Rez-de-chausse
Accueil
Central
Endocrinologie
Nphrologie
Diabtologie
Hmodialyse
Neurologie
Cardiologie
Pneumologie
Urgences
Ranimation
Infectiologie
Urgences
Ranimation
Infectiologie
Chirurgie
Viscrale
Pathologie
Digestive
Direction
Endocrinologie
Nphrologie
Diabtologie
Hmodialyse
Neurologie
Cardiologie
Pneumologie
Chirurgie
Viscrale
Pathologie
Digestive
Ple Femme Mre Enfant
Niveau 2
Niveau 3
56
Les Ples de spcialits cliniques lHpital Pasteur du CHU de Nice

Le futur CHU de Nice, 700 lits et places, a comme particularit dtre organis en 4 ples
pour les spcialits cliniques - et en 5 plateaux ddis, ceci dans un souci de modularit. Deux
des ples cliniques sont organiss selon une logique de regroupement par organe : le ple
cardio-vasculaire thoracique et mtabolique et le ple neurosciences, tte et cou. Cette
organisation permet de favoriser la coordination entre le personnel soignant et llaboration
daxes de recherche communs.
NB : La charte graphique na pas t utilise pour cette prsentation
57
Les ples de spcialits au Groupe Hospitalier Diaconnesses-Croix Saint Simon
Issu de la fusion de deux hpitaux, le groupe hospitalier Diaconesses-Croix Saint Simon a

pour objectif travers la construction dune extension hospitalire sur le site Avron dans le
20e arrondissement- de :
-
regrouper le ple locomoteur, le ple digestif, le ple mdecine interne et urgences, le

ple plancher pelvien et le ple oncologie.
regrouper et renforcer ses plateaux techniques (regroupement des deux blocs
opratoires, adaptation du plateau technique dimagerie, regroupement des deux
ranimations, des deux laboratoires)
dvelopper lambulatoire et lhospitalisation de semaine
La traduction architecturale pour un tablissement de taille moyenne :

Si lobjectif de favoriser le fonctionnement et le regroupement des spcialits, des ples
est premier, il nest pas unique. Compte tenu de la taille des ples (en terme de lits
dhospitalisation : autour de 50 lits), le regroupement des ples de spcialits ne devait pas
conduire crer des rigidits o il nen existait pas, freiner une mutualisation dj largement
prsente. Ainsi, lobjectif de regroupement du ple a tenu compte dautres impratifs :
-
La standardisation des units dhbergement (avec une capacit de 24 lits

extensibles 26)
La ncessaire mutualisation des ressources, plateaux techniques et hbergement :
Toutes les consultations sont regroupes aux tages infrieurs.
Un hpital de jour regroup, tout en faisant apparatre 2 secteurs (oncologie /
mdecine et chirurgie).
En outre, le ple plancher pelvien et le ple digestif permettront une mutualisation
plus pousse des lits sur la base des dures de sjour : Au lieu doccuper chacun un
tage de 50 lits accueillant les patients quelle que soit leur dure de sjour, ces deux
ples peuvent partager :
* 2 units alternes dhospitalisation de semaine (sur le modle de lhpital St Joseph
St Luc de Lyon) et
* deux units de 25 lits dhospitalisation longue .
Cette mutualisation des lits passe, sur le plan organisationnel et informatique, par la
mise en place dune centrale de rservation blocs/lits.
58
Etage 2 : Plateaux techniques

Vert : Bloc
Rose : Hpital de jour mdico chirurgical et sous unit doncologie
Beige : Ranimation et Unit de soins continus
Nouveau btiment | Btiment existant

Etages dhospitalisation >24h
Chaque tage comporte 2 units, chacun de 24 lits extensibles 26 lits
Nouveau btiment | Btiment existant

Etage 2 et 3: hpitaux de semaines hospitalisation longue / ple digestif et ple plancher
pelvien
Etage 4 : ple locomoteur (chirurgical et mdical)
Etage 5 : ple mdecine interne et oncologie
59
LES REGROUPEMENTS PAR MODE DE PRISE EN CHARGE illustrations 4

Les urgences lHpital Saint-Joseph Saint Luc
Lexemple de lhpital Saint Joseph - Saint Luc permet de voir la spcificit des urgences par
rapport aux autres ples. Ici les urgences sont de type SAU. Des tudes ayant t ralises sur
les diffrents types de prises en charge, il savre quenviron 21% des urgences mdicochirurgicales aboutissent une hospitalisation. Pour rpondre ces demandes et
laugmentation constante du nombre de passages aux urgences, un service post-urgence a t
ouvert en novembre 1996. Compos de 11 chambres il permet de ne pas refuser dadmissions,
dassurer une meilleure prise en charge la nuit et de mettre en uvre une orientation adapte
des patients, notamment des personnes ges.
Chapelle
Accueil
Caftria
Boutiques
Imagerie
Runion
Urgences
Explorations
Cardiologiques
Brls
Ranimation
Post Urgences
Rez-de-chausse
Niveau 1
Le ple urgences vitales lHpital Pierre Brgovoy de Nevers

Le ple urgences vitales de lhpital de Nevers situ au rez-de-jardin du btiment est compos
des urgences SAU et de la ranimation polyvalente. Cette proximit permet de prendre en
charge trs rapidement les patients instables se prsentant aux urgences ou qui sont
transports par le SAMU lui-mme situ dans un btiment contigu. De plus, les urgences et la
ranimation sont en contact direct avec le plateau technique autour duquel elles sont
organises.
Blocs opratoires
Hpital
de Jour
Ranimation
Polyvalente
UHTCD
Urgences
SAMU-SMUR
Accueil
Malades
Couchs
Radiologie
Rez-de-Jardin
60
Le regroupement des consultations aux Nouvelles Cliniques Nantaises

Aux Nouvelles Cliniques Nantaises, le choix a t fait de regrouper toutes les consultations
dans un btiment unique, dans une aile particulire, ce qui permet davoir un accs
indpendant, ouvert sur lextrieur, facilement identifiable dot dune imagerie propre. Ceci
permet de fermer totalement le btiment la nuit et en fin de semaine.
Niveau RdC
Niveau 1
Accueil
Administration
Laboratoire
Radiologie
Consultation
Ophtalmologie
Consultation
Orthopdie
Rez-de-chausse
Consultation
O.R.L.
Niveau 1
Consultation
Stomatologie
Consultation
Cardiologie
Consultation
Dermatologie
Consultation
Anesthsie
Consultation
Gastro-entrologie
Consultation
Vasculaire
Viscrale
Thoracique
Niveau 2
Niveau 3
61
Le regroupement des activits ambulatoires
Au Centre Hospitalier Intercommunal de Toulon-La Seyne
Accueil
Dialyse
Urgences
Laboratoire
Imagerie
Rez-de-chausse
A lInstitut Mutualiste Montsouris
Consultations
Biologie
Radiologie
Accueil
Accueil malade couch

Administration
Restauration
Rez-de-chausse
62
A lHpital Saint-Joseph-Saint Luc

Lhpital de jour et les activits ambulatoires
La spcificit de lactivit de jour de lhpital Saint Joseph Saint Luc est quelle est
entirement regroupe sur un seul plateau, le niveau 1 qui regroupe lhbergement de jour et
les consultations polyvalentes. Ce secteur est en liaison verticale avec le plateau technique au
niveau rez-de-chausse et au niveau 2
La programmation des soins par la dure prvisionnelle de sjour
Dune manire plus gnrale, la dure de sjour conditionne la prise en charge du patient. La
programmation du sjour est ralise laide dun logiciel spcifique.
Hbergement
Maternit
IRM - Scanner
Secteur des
Naissances
Salles interventionnelles
Salle csarienne
Salles SSPI
Plateau
Interventionnel
Multifonctions
Niveau 2
Chapelle
Urgences
Salles modulables jusqu

200 personnes
Caftria
Boutiques
Imagerie
Niveau Rezde-chausse
Consultation
Polyvalente
Hbergement
De Jour
Niveau -1
63
LA LOGIQUE DE PRISE EN CHARGE PAR FLUX illustration 5

La distinction des prises en charge programmes et non programmes des patients au
Le projet mdical de lhpital dArras est fond sur lorganisation des activits et des
ressources humaines, informationnelles, logistiques, architecturales et financires autour des
besoins et des parcours des patients. Ceci repose sur les postulats suivants :
- les patients ne se prsentent pas lhpital pour les mmes raisons, ils doivent donc tre
attendus, accueillis et orients selon leurs attentes : les adultes, les enfants, les mres et
nouveau-ns, les personnes ges sont accueillis et pris en charge de manire diffrencie,
ce qui rejoint la logique de prise en charge par type de population.
- Les urgences ne constituent pas un espace central mais une fonction impliquant la
collaboration de tous les professionnels.
- Les patients sont pris en charge diffremment en fonction de leurs fonctions vitales et des
soins quils ncessitent (patient stable/patient instable).
Ces notions sont intgres dans lorganisation et larchitecture du futur tablissement.
Le Futur Centre Hospitalier dArras
Plateau technique
de soins
Demandes non
programmes
Psychiatrie
Pdopsychiatrie
Griatrie
Demandes
programmes
Demandes
programmes
Hpital de Jour
Consultations
Hbergement
Sjour
Adultes
Patients / Clients
stables
Patients / Clients
stables
Hbergement
Sjour
Naissance
Enfance
Adolescence
Plate-forme logistique
Liaisons
permanentes
Plate-forme rseaux
64
LES REPONSES FONCTIONNELLES ET ARCHITECTURALES AUX

NOUVELLES ORGANISATIONS
65
QUELS ETABLISSEMENTS DE SANTE AUJOURDHUI ?

la relance de linvestissement et Hpital 2007, un enjeu dimportance
La rnovation du parc hospitalier pour rpondre aux nouveaux besoins de sant publique est
aujourd'hui en cours. Les efforts dinvestissement actuels, notamment ceux lis au programme
Hpital 2007 avec dix milliards deuros supplmentaires en cinq ans, couvrent le champ
des oprations dinvestissements immobiliers, des quipements mdicaux et des systmes
dinformation. Ils doivent permettre en particulier la modernisation de certains tablissements
publics et privs dont ltat de vtust :
- ne prsente pas toujours des conditions daccueil, dhospitalisation et de travail
satisfaisantes.
- ne permet pas de dvelopper de nouveaux modes dorganisation mdicale.
- ne rpond plus aux exigences de scurit et dhygine.
L'enjeu financier est important puisqu'au total 28 milliards d'euros seront consacrs
l'investissement hospitalier sur cette priode. C'est galement une opportunit de sinterroger
nouveau sur la manire de concevoir les tablissements de sant.
Lexistant : un parc hospitalier contrast et composite
Le paysage hospitalier en France offre aujourdhui une grande disparit : diffrents types de
constructions hospitalires coexistent, elles sont mme parfois juxtaposes sur un mme site.
On peut citer par exemple les Htel-Dieu en centre ville, les hpitaux pavillonnaires
construits en priphrie urbaine pour accueillir les contagieux ou les malades mentaux, les
hpitaux blocs de grande capacit des annes 30, les hpitaux modulaires type Duquesne et
Fontenoy des annes 70, puis les hpitaux monoblocs verticaux ou horizontaux des annes 80.
Ces vagues successives de construction ont accompagn les grandes rformes hospitalires et
les volutions technologiques.
Quil sagisse de construire de nouveaux hpitaux ou damnager des structures existantes, la
question se pose dune insertion pertinente et harmonieuse des nouvelles constructions dans le
paysage environnant. Les rponses sont diffrentes en fonction de lexistence de rserves
foncires sur le site et de l'importance du patrimoine historique dont lutilisation et la
prservation sont prendre en compte Cest le sens de la loi du 3 janvier 1977 qui mentionne
que la cration architecturale, la qualit des constructions, leur insertion dans
lenvironnement et le respect des paysages et du patrimoine sont dintrt public .
Des attentes lgitimes et incontournables en matire de qualit architecturale
Afin damliorer la qualit de vie lhpital des patients et des professionnels de sant de
nombreux aspects sont donc prendre en compte aujourdhui :
L'hpital doit tre fonctionnel : Il sagit dtudier les flux et de les intgrer dans la rflexion
de programmation, de sassurer de sa lisibilit aussi bien lintrieur qu lextrieur, de crer
de nouveaux espaces daccueil adapts aux besoins, de prvoir sa flexibilit et sa modularit.
La prise en compte de lergonomie est essentielle dans lutilisation des quipements mais
aussi dans les circuits de prise en charge du patient, dans lorganisation des espaces et dans la
circulation de linformation.
L'hpital doit tre accueillant : La notion de confort volue dans les socits occidentales.
Une rflexion sur les espaces hteliers conduit prendre en compte limportance dune
66
conception plus chaleureuse dans le choix des matriaux, des couleurs, des ambiances grce
loptimisation de la lumire par exemple.
Les notions de confidentialit et de respect de lintimit sont essentielles. Apparaissent des
atriums, des espaces de rencontre ddis aux familles et aux patients, des espaces communs
aux personnels, ainsi quune rflexion sur la signaltique.
L'hpital fortement quip doit matriser ses risques : Les quipements de pointe doivent
rpondre aux attentes des usagers et aux types dactivits qui sont dfinis par les schmas
dorganisation sanitaire. Le plateau technique performant et volutif ncessite des structures
adaptables et flexibles. Lhpital doit tre conu pour rpondre aux exigences de scurit lies
la rglementation qui ne cesse dvoluer. Il est donc ncessaire dintgrer les lments de la
gestion des risques et de la scurit dans la programmation.
L'hpital doit rester humain : les usagers et les professionnels attendent galement de
lhpital de pouvoir continuer y mener une vie sociale. Cela ncessite des espaces
conviviaux (des caftrias et autres services ouverts sur la ville) ainsi que des espaces
volutifs adapts au partage de moments collectifs, aux actions culturelles, sportives et
artistiques. De mme dans les moments les plus graves, il faut pouvoir offrir aux patients,
leurs familles et aux professionnels, des espaces ddis aux vnements douloureux et au
recueillement.
L'hpital doit respecter lenvironnement : lintgration dune dmarche haute qualit
environnementale est dactualit, notamment sur les aspects de la gestion de leau, de lair,
des chantiers propres , de la gestion des bruits, de la gestion de lnergie et de la gestion
des dchets.
L'hpital doit sadapter de nouveaux modes dorganisation : A partir du projet
dtablissement largement concert avec les professionnels intgrant un projet mdical centr
sur le patient, il sagit de repenser le fonctionnement interne de lhpital. Ces nouvelles
organisations s'inscrivent dans le cadre dune nouvelle gouvernance en privilgiant
lefficience et loptimisation des moyens.
L'hpital est au cur dun rseau de soins : Il sagit de tenir compte de lvolution des
modes de prise en charge en rseaux, bass sur un partenariat externe avec les professionnels
libraux et lensemble des acteurs sanitaires et sociaux. De multiples rseaux se sont
organiss : rseaux inter hospitaliers, rseaux autour de pathologies particulires ou des
besoins spcifiques de patients, rseaux de prise en charge domicile
Lhpital doit matriser ses cots : Lapproche relle des cots doit un tre un souci majeur
du matre douvrage. Doivent tre estims et pris en compte le plus rigoureusement possible le
cot rel des investissements mobiliers et immobiliers, le cot de lentretien du patrimoine,
les cots de fonctionnement des installations, le cot des personnels, le cot des nouvelles
organisations et technologies, les cots cachs, par exemple dus au retard pris dans une
opration de construction et le cot des oprations tiroirs. En parallle, la recherche de gains
de productivit accompagnera lensemble des rflexions.
Lhpital de demain pilote ou partenaire de rseaux, devra rpondre aux besoins de sant de
son territoire. Il pourra tre ressource dans le domaine de lenseignement et de la recherche. Il
se fondera sur un systme dinformation performant (le dossier mdical partag) et ouvert sur
lextrieur (la tl mdecine).
67
Dun lieu de sjour, il devient un lieu de passage. Ses nouveaux modes dorganisation
impliquent de nouveaux mtiers, de nouvelles comptences, mais aussi de nouvelles rponses
architecturales. Htel pour les patients, il intgre un plateau technique performant et volutif,
ncessitant des structures adaptables et flexibles. Il doit offrir une accessibilit et un reprage
facile.
La rponse en terme darchitecture, damnagement des espaces intrieurs et extrieurs et en
terme dinsertion des constructions dans le paysage urbain est ncessairement complexe et
doit intgrer une prospective pour anticiper les volutions venir. Elle est spcifique chaque
site.
Les rponses fonctionnelles et architecturales aux nouvelles organisations sont illustres
par les exemples issus des hpitaux reprsents dans le groupe de travail.
68
PRESENTATION
DES TREIZE ETABLISSEMENTS DE SANTE
69
Lchantillon des tablissements de ltude et la mthodologie utilise

Les hpitaux prsents dans cet ouvrage sont de tailles et de problmatiques diffrentes, ils
ont tous rpondu une logique de regroupements de structures.
Six dentre eux sont en fonctionnement :
-
Institut Mutualiste Montsouris (PSPH) 1999

Hpital Europen Georges Pompidou (public AP-HP) dbut 2000
Hpital Saint Joseph Saint Luc (PSPH) 2002
Centre Hospitalier Pierre Brgovoy de Nevers (public) 2002
Hpital Priv dAntony (priv) fin 2002
Nouvelles Cliniques Nantaises et Centre Catherine de Sienne (priv) 2003
Sept sont en cours de projet :

-
CH dArras (public) 2006

CH dAnnecy (public) 2006
CH de Saintes (public) 2006
CHI de Toulon (public) 2009
GH Diaconesses-Croix Saint Simon (PSPH) 2009
Hpital Pasteur du CHU de Nice 2009 et 2011
Hpital Jean Verdier de Bondy AP-HP (en cours de rorganisation interne en ples)
La prsentation des fiches signaltiques a t ralise :

- partir des lments, plans et images fournis par les architectes et les tablissements de
ltude
- sur les lments de capacit et dactivit de la SAE 2003
- sur la base de la charte graphique dfinie par la commission ingnierie et architecture
de la confrence des Directeurs Gnraux de CHU qui a t utilise sur tous les plans afin
de garantir une homognit de lecture.
70
71
PRESENTATION SYNOPTIQUE
DES DOUZE ETABLISSEMENTS (HORS JEAN VERDIER)
72
CHU NICE
CHI TOULON
GH DIACONESSES
CH ARRAS
CH SAINTES
CH ANNECY
NCN
HP ANTONY
ST-JOSEPH-ST-LUC
CH NEVERS
IMM
HEGP
1990
1990
ETUDES et CONCEPTION
1995
HOPITAUX EN CONSTRUCTION OU EN PROJET
1995
HOPITAUX EN ACTIVITE
2000
2000
PROCESSUS DES OPERATIONS DE CONSTRUCTION-
1ere tranche 80 %
PERIODE DE CONSTRUCTION
2005
2005
2me tranche
2010
2010
76
LInstitut Mutualiste Montsouris

Matrise douvrage
Le matre d'ouvrage : Mutualit de la fonction publique
Matrise duvre
Architectes : Adrien Fainsilber &
P. Beau
Bureau dtudes principal : OTE
SATOBA
Economiste : DAL
Assistance matre douvrage : SCIC dveloppement

Conducteur dopration : -idem
Les objectifs
Regrouper deux tablissements existant (La clinique mutualiste de la Porte de Choisy et
lhpital Universitaire de Paris) pour crer un tablissement performant sur le site de lhpital
universitaire. Cette opration a t ralise en conservant lactivit mdicale (opration
tiroirs)
L'activit MCO en 2003 :
Entres 11 430
hospitalisation partielle
cures ambulatoires
Venues anest.chir ambul
consultations
Journes 67555
DMS 5,9
Les capacits
NOMBRE DE LITS ET DE PLACES MCO
Mdecine
chirurgie
Lits
82
185
Places
15
Hospitalisation
9
partielle
NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS
Salles dopration Salle obsttriques
12
8293
6306
2536
73467
obsttrique
38
Psychiatrie
38
30
Radiologie
interventionnelle
total
343
15
41
Cardiologie
interventionnelle
1
Total
18
1
NOMBRE DE SALLES DE RADIOLOGIE ET DIMAGERIE
Radiologie
Echographie Imagerie coupe (scan,
Gamma
conventionnelle
IRM)
camras
3
2
2
0
SERVICES LOGISTIQUES ET ADMINISTRATIFS
Direction
Services
Pharmacie et Production Blanchisserie
gnrale administratifs strilisation
repas
oui
oui
Le site et le terrain
oui
oui
oui
PET scan
0
Ateliers
Archives
oui
oui
LInstitut Mutualiste Montsouris est situ sur les

boulevards extrieurs de Paris. Sa faade est
construite sur lalignement du Boulevard
Jourdan, face la Cit Universitaire. Il est trs
bien desservi par les transports en commun et par
les axes routiers (boulevard priphrique).
77
Les contraintes
La restructuration de lhpital en activit
La transformation dun btiment IGH en ERP
Les exigence techniques particulires
Systme de ventilation double flux avec rcupration dnergie
Informatisation complte en rseau de lhpital
Contraintes disolation phonique suprieures la norme
Exigence de confort htelier pour les chambres et circulations
(dalles de moquette)
Le cot
66,6 M HT travaux
Equipements 19 M HT
Niveau 1
Niveau Rez
de jardin
Niveau 2
Niveau Rez
de chausse
Niveau 3
Niveau 4
Niveau 5
Niveau 6
Niveau 7
78
hall daccueil
L'organisation en dpartements et les surfaces utiles
9 dpartements cliniques MCO ont t cres dans lhpital.
6 dpartements mdico techniques
Chaque dpartement comprend un secrtariat/ accueil

- Cardiaque
- vasculaire
- Mdecine interne
- Mre enfant
- Orthopdie
- Pathologie digestive
- Psychiatrie infanto juvnile
- Thoracique
- Urologie nphrologie
Surface utile totale
Bloc Anesthsie
Ranimation polyvalente
Imagerie mdicale
Biologie
Anatomo pathologie
Pharmacie
55 000 m2
79

Matrise douvrage
Le matre d'ouvrage : Assistance PubliqueHpitaux de Paris
Conducteur dopration :Philippe Faucard
Matrise duvre
Architectes
Bureau dtudes principal
Economiste
Aymeric Zublena
BET Thals
Cabinet D.Lucigny
Les objectifs
- Restructurer loutil de production de lAP- HP en regroupant les activits de trois tablissements
(Boucicaut ,15e Arr., Broussais, 14e Arr. , Laennec, 7eArr.
- Amliorer la qualit et lefficience de laccueil et de la prise en charge des patients
- Matriser les cots grce des organisations et un mode de management innovants
L'activit MCO 2003
Entres
26316
18939
Traitements et cure ambulatoire
58565
Anesthsie,. Chir..ambulatoire
2530
Journes
193768
consultations
153057
Dure Moyenne de sjour
7,36
Urgences
40173
Les capacits MCO
Mdecine
Chirurgie
Soins de suite
Total
Lits
472
285
99
757
place
21
Hospitalisation
56
4
partielle
Salle dopration
Bloc
Radiologie
endoscopique
interventionnelle
24
1
Cardiologie
interventionnelle
7
NOMBRE DE SALLES DIMAGERIE et RADIOTHERAPIE

Radiologie
Echographie Imagerie coupe
Gamma
conventionnelle
(scan, IRM)
camras
2
6
3
3
Total
32
PET scan Radiothrapie

1

Direction
Services
Pharmacie Production de Blanchisserie
Ateliers
Archives
repas
Logistiques
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
OUI
OUI
LHpital, situ en bordure de Seine dans le
XVe arrondissement, est trs bien desservi par
les moyens de transports publics. Ce
positionnement gographique est en bonne
cohrence avec les objectifs mdicaux et les
objectifs de sant publique du nouvel
tablissement. Cest un groupe hospitalier
implant au cur dun bassin de vie de 570 000
habitants
80
Contraintes : Prsence de la Seine proximit obligeant des fondations

Spciales (992 pieux de 80 cm de diamtre couls par forage 20 m de
Profondeur. Insertion dans un site urbain dense et surface du terrain
rduite.
Les exigence techniques particulires : traitement dair individualis
par salle dopration. Rseau de manutention lourd et lger innervant
tous les niveaux et tous les services.
Le cot
233 M HT travaux
Equipements : 60 M TTC
Le calendrier
Projet dtablissement : 1990 1993
Priode de construction : 1994 2000
Coupe transversale
Plan de coupe
81
Vues de lentre principale

L'organisation en ple et les surfaces utiles
3 ples cliniques MCO de 827 lits et places ont t cres dans lhpital, associs un plateau
technique de consultation exploration et de soins associs chacun
- Ple urgence -rseaux
- Le ple cardio-vasculaire, un des ples franais de lexcellence (mdico-chirurgical) trs
concurrenc.
- Le ple cancrologie
Par ailleurs un ple prvention/radaptation a t cr lHpital Broussais.
3 Ples mdico-techniques
- ple biologie (innovation unique en France)
- ple imagerie
- ple anesthsie- ranimation
Surface du terrain concern
Surface des btiments (SHON)
Parking
35000 m2
120 000 m2
18400 m2
70000 m2
82
Matrise d'ouvrage
Le matre douvrage Hpital SJSL
Matrise duvre
Architectes
Assistance matre douvrage SCIC Sant /SCO
CRB Architectes
Didier Manhes Architectes
Bureau dtudes principal SETEC Btiment
Les objectifs
Construction dun nouvel hpital de 350 lits regroupant les trois sites de lhpital Saint Joseph et de
lhpital Saint Luc. Ce nouvel hpital a la vocation dun dhpital de proximit
Lactivit MCO, anne 2003
Entres 15521
Journes 86909
DMS
5,7
hospitalisation partielle 1733

Anesthsie, chir. Ambul. 181
Consultations
81817
Passages au SAU
38772
Les capacits
Mdecine
Chirurgie
Lits
183
115
Places
15
Hospitalisati
10
on partielle
Obsttrique
21
total
319

Salle
Salle brls
Radiologie
Salle csarienne
dopration
interventionnelle
9
2
4
1
NOMBRE DE SALLES DIMAGERIE
Radiologie
Imagerie coupe (scan,
conventionnell
IRM)
e
4
2
Gamma
camras

Direction
Services
Pharmacie Production de
gnrale administratifs Strilisation
repas
OUI
OUI
OUI
NON
Total
16
PET scan
Blanchisserie
NON
Site en plein centre ville longeant le Rhne et sur le site des facults ; Surface du terrain 6000 m2
83
Les contraintes
Taille du terrain et donnes urbanistiques
Grande proximit du Rhne et de la nappe phratique
Crer des places de stationnement
Les exigences techniques particulires
Btiment rafrachi en totalit et locaux
mdicaux techniques climatiss
Transport automatique pneumatique et valises
Cblage informatique gnralis
Gestion technique centralise
Faade principale
Le cot
126 M HT travaux (valeur octobre 2002 )
Le calendrier
Choix des architectes 1996-1997
Finalisation du projet avril 1998
Choix des entreprises juin 1999
Travaux de septembre 1999 juillet 2002
Mise en service en dcembre 2002
Les axes de circulation
La circulation se fait verticalement
partir dun noyau central la colonne vertbrale
Monte des ascenseurs
Coupe transversale
84
Vue de lextrieur (ct latral de lentre principale

mettant en vidence les niveaux infrieurs)
vue sur le patio intrieur
L'organisation en plateaux
Hpital organis en plateaux sur 10 niveaux
Plateau des services gnraux et conomiques
Plateau consultations externes/ hpital de jour
Plateau accueil / rception / animation + urgences et radiologie
Plateau des activits mdico-techniques, ranimation et grands bruls
Plateau interventionnel multifonctions + maternit
Plateau hbergement
Plateau administration
locaux techniques
2 400 m
Parkings niveau - 3
3700 m2
Porche et patios
850 m2
niveau -2
niveau -1
niveau 0
niveau 1
niveau 2
niveaux 3, 4 et 5
niveau 6
32 500 m
85
Centre Hospitalier Pierre Brgovoy de Nevers

Matrise douvrage
Le matre d'ouvrage
CH de Nevers
Assistance matre douvrage CASI-PPI
Conducteur dopration
ICADE G3D
Matrise duvre
Architectes AART FARAH Architectes Associs
Bureau dingnierie technique JACOBS France
Economiste : Lots architecturaux et synthse de
lconomie gnrale du projet :AART FARAH
Les objectifs
Moderniser les infrastructures et les quipements des services et rationaliser les organisations des soins. Le
nouvel tablissement devait chapper aux inconvnients de lancien hpital Colbert, compos de 27 btiments.
Il est lhpital de rfrence du dpartement de la Nivre de 225 000 habitants majorit rurale.
L'activit MCO en 2003

Entres
17885
hospitalisations partielles
5832
Traitements et cures ambulatoires 9389
consultations 75555
Urgences
26149
Journes
119013
Dure Moyenne de sjour 6,65
Les capacits
NOMBRE DE LITS ET PLACES MCO
Mdecine Chirurgie
Lits
238
106
Places
Hospitalisation
21
partielle
Mre- enfant
39
Autres
Total
383
21
250
Salle dopration
Bloc endoscopique Radiologie interventionnelle
8
1
Radiologie
Echographie Imagerie coupe (scan
conventionnelle
IRM),
4
2
2
Gamma
camras
2
SERVICES LOGISTIQUES et ADMINISTRATIFS

Direction
Services
repas
OUI
OUI
OUI
OUI
Sous-trait
Liaison froide
Total
9
PET scan
0
Ateliers
Logistique
OUI
Le site et le terrains
Lhpital est situ au sud ouest de la ville en limite dune zone dactivit tertiaire relie lA77 et qui
sera desservie dans lavenir par un nouveau pont sur la Loire. De nombreuses places de parking
permettent daccueillir les usagers et le personnel la surface du terrain est de 134 000 m2
86
Les contraintes
Construction en site vierge : dmarche urbanistique
Insertion architecturale en fusion avec le relief
Programme novateur : 5 ples dactivits
de 75 100 lits chacun pour permettre :
une chelle rduite, une optimisation
fonctionnelle, une autonomie, une
flexibilit, une plus grande humanit
Le cot
66 M HT travaux valeur juillet 2004
Equipements 13 M TTC
Intgration dans le site
Le calendrier
Etude et projet : de 1992 1994
Concours de matrise duvre : de 1994 1995
Conception architecturale : de 1995 1997
Ralisation des travaux : de 1998 2003
Niveau -1
Niveau rez de
chausse
Niveau entresol
Niveau 1 et 2
87

Lhpital Pierre Brgovoy a t conu selon une organisation en ples cliniques. Chacun des 5 ples
comprend sur un seul niveau les services dhospitalisation dune capacit de 75 100 lits et les units
qui leur sont communes : secrtariat/accueil, consultations, explorations fonctionnelles et hpital de
jour.
Ple A (niveau+2)
Mdecine interne/nphrologie/hmodialyse
Mdecine interne/indiffrencie
Ple D (niveau +2)

Chirurgie orthopdique et traumatologique
ORL
Ple B (niveau+1)
Ple C (niveau+1)
Ophtalmologie
Pneumologie
Chirurgie gnrale et digestive
Cardiologie USIC-USCC
Hpatologie gastro-entrologie nutrition
Chirurgie thoracique et vasculaire
Diabtologie endocrinologie malade mtabolique
Ple E (niveau 1)
Gyncologie-obsttrique
Nonatologie
Pdiatrie
autres services (niveau 1)

service daccueil des urgences
ranimation polyvalente
SAMU 58 Centre 15
Centre de crise pour adolescents
Service mdico-techniques
Bloc Opratoire
Pharmacie strilisation
Centre dendoscopie
IRM Scanner Echographie Snologie
Unit de soins palliatifs
Etablissement Franais du Sang

Dittique
Soins critiques
Mdecine nuclaire
Laboratoire Prlvement externes
Plateau logistique et divers (niveau1)

Surface Utile totale
38000 m couverts sur cinq niveaux.
88
Hpital priv dAntony

Matrise douvrage
Matrise duvre
Le matre douvrage Groupe Gnrale de Sant Architectes Franois GACHET
Assistance matre douvrage SOGUI
SETAE
Economiste
Les objectifs
Regrouper sur un seul site partir dun projet commun quatre tablissements proximit les uns des
autres sous lgide du Groupe Gnrale de Sant. Ce regroupement est ralis physiquement par la
construction dun btiment nouveau et par la conservation des locaux dj existants, relis par une
passerelle.
La capacit totale en lits est ramene de 460 386 lits, places et postes MCO.
L'activit MCO anne 2003
Entres
17557
Journes
100396
5299
anesth. Chirurgie ambulatoire
17726
Urgences (upatou)
32804
DMS
5,75
consultations
Mdecine
Chirurgie
Obsttrique
Dialyse
Lits
86
179
47
Places
11
47
16
Hospitalisation
partielle
5
Salles
Blocs
Radiologie
dopration
endoscopiques
interventionnelle
17
4
2
Blocs
Soins externes
4

Radiologie
Echographie mammographie Imagerie coupe
conventionnelle
(scanner, IRM)
4
3
1
3
SERVICES LOGISTIQUE et ADMINISTRATIFS
Direction
Services
Pharmacie
Production
repas
excentre
oui
oui
oui
Total
312
71
5
388
Total
27
Gamma
camras
2
TEP-TDM
1
Blanchisserie
Ateliers
Archives
non
oui
oui
Lhpital dAntony se situe au cur de la ville.
La ville dAntony est une sous prfecture des Hauts de
Seine
elle est limitrophe de 3 dpartements diffrents.
Cest aussi un carrefour de communications
( RER B, N20, A86)
89
Contraintes
Taille du terrain restreint
Site en pleine ville au milieu des habitations
Rue sparant les 2 btiments constituant lhpital
Ncessit de relier les deux btiments par une passerelle
500 places de stationnement crer en sous sol
Etablissement dhospitalisation avec de nombreuses autorisations
dactivits fortes contraintes techniques ( immobilier et agencements )
Ncessit dimplantation en rez de chausse des services
accueillants de nombreux patients externes (urgences,
consultation, imagerie, dialyse, laboratoire)pour faciliter
les circuits en respectant les poles dactivit
Etude des flux gnrs par les services afin de limiter les
Dplacements.
Nouveau btiment
Ancien btiment
Le cot :
69,4M HT travaux
Le calendrier
Etudes
Consultations des entreprises
Travaux
1998 2001
2002
2002 2003
Entresol
Niveau 2
Rez de chausse
Niveau 3
Niveau 1
Niveau 4
90
Faades extrieures
Passerelle de liaison entre lancien et le nouveau btiment
Entre des urgences (ancien btiment)
L'organisation en ple et les surfaces utiles : Le projet sest constitu autour de quatre ples
- Ple mre enfant
- Ple de pathologie cardio thoracique et vasculaire
- Ple oncologie et cancrologie
- Hpital de proximit : urgences et sant publique
Regroupant 8 services ( cliniques ) MCO,
associs un plateau technique de consultations
dexplorations et soins
- Orthopdie et traumatologie
- Chirurgie gnrale et spcialise
(thoracique, viscrale et gyncologique, vasculaire,
urologie , tte et cou et chirurgie rparatrice )
- Chirurgie pdiatrique
- Mdecine interne et Spcialits Mdicales
- Cardiologie mdicale
- Cancrologie
- Obsttrique et nonatologie
- Hmodialyse et nphrologie
8 services support mdico-techniques

Ranimation Mdico- chirurgicale
Unit de Soins Intensifs Cardiologiques
Unit de Soins continus chirurgicaux
Cardiologie et radiologie interventionnelles
Urgences
Imagerie ( IRM - scanner chographie)
Scintigraphie - TEP
Laboratoire de biologie
Surface utile totale : 27 000 m2
91
Les Nouvelles Cliniques Nantaises et

le Centre de cancrologie Catherine de Sienne
Matrise douvrage
Matrise duvre
Le matre douvrage
SCI du Confluent
Architectes Architectes Ingnieurs Associs
Assistance matre douvrage
CERA
Economiste
EXA Conseil
Les objectifs
Trois cliniques anciennes de Nantes dont les activits taient complmentaires (cardiovasculaires,
digestives, orthopdiques) ont mutualis leurs ressources dans un nouveau projet, les Nouvelles Cliniques
Nantaises. De plus, le Centre de cancrologie priv Catherine de Sienne, structure indpendante
juridiquement des nouvelles cliniques nantaises, a t implant sur le site. Les deux tablissements
mettent en commun des services mdico-techniques et logistiques.
Un montage juridique spcifique garantit le libre exercice des pratiques au sein des nouvelles structures.
Ltablissement doit sadapter au primtre des activits susceptibles dvoluer dans le temps (arrive ou
dpart de nouveaux praticiens) et aux besoins dextension des btiments.
L'activit MCO des NCN en 2004
Entres
37528
Alternatives lhospitalisation
12 416
Journes 77656
Activits externes
200000
DMS 3,7
Urgences
25 000
Lactivit du Centre Catherine de Sienne en 2004
Entres
1737
Alternatives lhospitalisation
13422
Journes
16565
Activits externes
100000
DMS 9,5
traitement radiothrapie
2634
Les capacits
NOMBRE DE LITS ET PLACES MCO
NCN
Mdecine
Chirurgie Chimiothrapie
Ambulatoire
Total
Lits
43
166
209
places
57
57
CdS
52
25
NOMBRE DE SALLES D'INTERVENTIONS DES NOUVELLES CLINIQUES NANTAISES
Salles dopration Salles ambulatoire
Radiologie
Total
interventionnelle
16
4
3
23
NOMBRE DE SALLES DIMAGERIE ET DE RADIOTHERAPIE DE CATHERINE DE SIENNE
Radiologie
Echographie Imagerie
Gamma
PET Scan acclrateurs
conventionnelle
(scan, IRM)
camras
8
3
2
3
1
4
Direction Services
Pharmacie
Production Blanchisserie
Gnrale administratifs Strilisation de repas
oui
oui
oui
oui
non
Ateliers Archives
oui
oui
Implant au sud de lagglomration, lintersection
de deux axes de circulation majeurs et de la ligne
de tramway n1, proximit du centre ville tout
en vitant les problmes de stationnement, Les
Nouvelles Cliniques Nantaises sont au bord de la
Loire. Terrain dune superficie de 43155m.
92
Les contraintes
Nappe phratique proche
462 places de stationnement crer en extrieur
Terrain en proximit de fleuve, risque dinondation
Construction sur pieux avec rez de chausse surlev
Le cot
39 M HT travaux
Le calendrier
Etudes 1995 - 1998
Consultations des entreprises : oui
Travaux 2001 jusqu juillet 2003
Niveau -1
Catherine de Sienne
Niveau 0
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Niveau 5
93
Les principes de lorganisation

Lorganisation en peigne des ailes dhbergement mnage des vues de qualit depuis lensemble des
chambres situes en faade Nord (vues sur la Loire et la Svres).
Les consultations sont runies dans un seul et mme btiment, indpendant , mais reli au btiment
principal de la clinique par une galerie au niveau 1 et 2. Il dispose dun hall daccueil propre.
Lorganisation du service dhospitalisation de jour en liaison de plain pied avec les blocs externes et
classiques permet une optimisation des flux des patients.
Faades extrieures
Btiment du Centre Catherine de Sienne
Salle daccueil
Faade sur la Loire

L'organisation en ple et les surfaces utiles, les ples sont rpartis sur 7 niveaux
4 ples cliniques MCO de 95 lits en moyenne,
3 ples support mdico-techniques
associs un plateau technique de consultation
Urgences UPATOU, imageries
exploration et soins associ chacun.
Laboratoires
Ple Mdecine
Consultations
Ple Chirurgie
Ple Ambulatoire
Ple Cancrologie
Surface utile totale 32 555 m
94

Matrise douvrage
Le matre douvrage
Centre hospitalier dArras
Assistance matre douvrage AEPRIM
OGER international
conomistes
Matrise duvre
Architectes
Groupe6
Bureau dtudes principal Jacobs France
Economiste
Groupe6
Les objectifs
Restructurer lancien hpital cloisonn, dispers, afin de le rendre plus conforme aux exigences
actuelles et aux besoins du bassin de population. Les trois objectifs majeurs sont :
- dvelopper en quantit, en qualit et en diversit loffre de soins et le service rendu au
client/patient
- positionner le CHA comme plate forme de ressources mise au service du territoire arrageois et
comme hpital pivot
- rtablir la performance mdico-conomique du CHA en dveloppant lactivit et en optimisant
les ressources humaines, mdicales, logistiques et techniques
L'activit MCO 2003 (419 lits et places)
Journes : 110674
Entres
22779
DMS
4,86
hospitalisations partielles 3220

Anesthsie-chir - ambul. 778
consultations
69088
passages aux urgences
26993
les capacits du futur hpital

Mdecine Chirurgie Gynco-Obs
Lits
305
84
63
Places
23
Salle dopration
Salle endoscopique
9
Pdiatrie-no
59
Ranimation
53
Radiologie
interventionnelle
1

Radiologie
Echographie
Imagerie coupe
Mammographie
conventionnelle
2
3
1
4
Direction
Services
Strilisation Blanchisserie
gnrale administratifs pharmacie
OUI
OUI
OUI
NON
Total
587
Total
16
PET scan
Production ateliers
de repas
OUI
OUI
95
Site du campus Arras sant comprenant une
clinique et la
facult de mdecine.
Terrain de 137 000 m
Les contraintes
Sur un terrain occup par une typologie pavillonnaire, il sagissait de regrouper les diffrentes
entits en une seule. Le projet prend place en position centrale dans le seul espace disponible afin de
minimiser les phasages. Le site est rorient vers la ville et laccs au campus se fera depuis le
boulevard priphrique dARRAS. Toute la partie sud du site faisant face la ville, le parc , met
en avant laspect htelier et l accueil alors que la partie nord, les coulisses , regroupe les entits
techniques ncessaires au fonctionnement de lhpital. Lhbergement construit le long de ce
boulevard avec un recul de 40m est dot dune isolation (double faade) rpondant aux exigences
acoustiques et thermiques tout en assurant lintgration du btiment dans ce site arbor.
Tous les locaux mdicaux techniques sont climatiss. Lhbergement bnficie dune ventilation
double flux et du confort thermique de la double faade. Un systme de transport pneumatique
cartouches permet l'acheminement de tous les prlvements sanguins vers le laboratoire et les
envois urgents de mdicaments partir de la pharmacie. Un systme de transport automatique lourd
AGV alimente l'ensemble des services en linge, repas, mdicaments et vacue les dchets. Le
nouvel hpital dispose d'un cblage informatique gnralis qui fdre sur le mme rseau
informatique, tlphonie, tlvision, contrle d'accs ...La majorit de ces applications utiliseront le
protocole IP, ce qui limite les cblages spcifiques.
Un systme de gestion techniques centralis(3 postes de supervision, 3 000 points gr) supervise
certains quipements techniques dans leur gestion et leur maintenance.
Le cot 87 M HT travaux
Le calendrier
Concours
avril 2002
Etudes
juin 2002- juin 2003
Consultations des entreprises juillet 2003
Travaux 2004 fin 2006
96
Le principe dorganisation architecturale

Trois plateaux distincts :
- un plateau technique centralis dans un
btiment concentre comptences et
quipements ncessaires aux quipes de soin
- un plateau htelier modulable concentre toute
lhospitalisation
- un plateau rseau dans un troisime btiment,
ouvert sur la ville est compos des
associations, du ple sant publique, de
bureaux mdicaux et administratifs.
Niveau -1
Niveau 2
Niveau Rez de
chausse
Niveau 3
Niveau 1
Niveau 4

5 catgories despaces pour 5 types de patients/ clients, associs un plateau technique de
consultations/ explorations et soins associ chacun.
-
espace Naissance
espace Enfance
espace Adolescence
patients Adultes stables
patients Adultes instables
45 000 m
97
Centre Hospitalier de la Rgion dAnnecy

Matrise douvrage
Le matre d'ouvrage : CH de la Rgion dAnnecy
Programmation : St Pro-dveloppement
Matrise duvre
Architectes : Reichen et Robert - Paris
Bureau dtudes principal : SETEC Paris
Economiste : LTA
Les objectifs principaux de lopration

Reconstruire lhpital MCO sur un site plus grand et mieux situ au regard des grandes voies de
communication de lagglomration dAnnecy et du dpartement de la Haute-Savoie.
Concevoir un tablissement agrable et fonctionnel notamment en regroupant le plateau mdicotechnique lourd le long dune rue mdicale, vritable colonne vertbrale du btiment sanitaire.
Rationaliser la gestion des flux majeurs en les sparant dans lespace (visiteurs, urgences,
professionnels de sant, personnels, logistiques).
Favoriser la synergie des savoir-faire professionnels et la complmentarit des ressources
(humaines et quipements) dans 10 ples mdico-soignants constitus autour de la prise en charge
globale de la personne malade.
L'activit MCO en 2003 (570 lits et places)
Entres : 30559
Journes 153768
Dure Moyenne de sjour : 5
les capacits du nouvel hpital
NOMBRE DE LITS ET DE PLACES
Mdecine Chirurgie Mreenfant
Lits
Places
TOTAL
313
149
117
consultations
Urgences
Psychiatrie Autres
33

Bloc opratoire
Bloc
Radiologie
endoscopique
interventionnelle
14
3
1
40
7847
67437
41374
Total
652
Bloc
Obsttrical
5
Total
23

Radiologie
Echographie Imagerie coupe (scan, Mammographie
conventionnelle
IRM)
4
3
3
1
SERVICES LOGISTIQUE ET ADMINISTRATIFS
Direction
Services
Pharmacie Strilisation Production
Gnrale Administratifs
de
Repas
oui
oui
oui
non
oui
Gamma
camras
-
PET scan
-
Blanchisserie
Ateliers
Archives
non
oui
oui
98
Le nouvel hpital est situ sur la commune de Metz-Tessy au NO dAnnecy. Il a pour environnement
immdiat les accs routiers A 41 et les Ronds points daccs des routes de lagglomration et la voie
rapide, une zone industrielle prexistante, un ensemble paysager dun manoir et de sa ferme. 1251 places
de stationnement sont prvues.
Le nouvel ensemble hospitalier se compose de
deux btiments principaux ,
Le btiment sanitaire au nord
Le centre technique et logistique au sud.
Relis entre eux par une galerie technique dans
laquelle circulent les transports automatiques
lourds ( tortues )
Btiment rafrachi en totalit
locaux mdicaux et techniques climatiss
Transport automatique lourd et pneumatique
WIFI dans la zone hbergement
Btiment
sanitaire
Le cot HT Travaux : 188,5 M

Pour le foncier
6,5 M
Pour lquipement
9 M
Le Calendrier
Projet dtablissement :
Conception architecturale :
Construction :
1991-1997
1997-2002
2003-2006
CTL
99
Le concept architectural : Un dispositif urbain en quatre rues superposes

- la rue publique (niveau 4) (accueil gnral)
- La rue mdicale (niveau 3)
- La rue de service (niveau 2)
- La rue logistique (niveau 1)
Rue mdicale
Niveau 3
Rue logistique
Niveau 1
Rue publique
Niveau 4
Niveau 2
Niveau 5
Rue de services

Le centre hospitalier concerne un total de 652 lits et places se dcomposant en 10 POLES :
Urgences/ranimation/infectiologie/SAMU/SMUR :
57 lits
Neurologie/cardiologie/ Pneumologie
105
Femme/Mre/Enfant
117
Traumatologie/orthopdie/Rhumatologie
67
Activits opratoires/ Anesthsiologie/ Spcialits..
46
Cancrologie
55
chirurgie viscrale/Urologie/ Pathologie digestives
70
Endocrinologie/ Diabtologie/ Nphrologie/ Hmodialyse
72
Griatrie
30
Sant mentale
33
Ples mdico techniques et autres
- Imagerie
EFS
- Laboratoires
Rducation fonctionnelle
- Pharmacie
IFSI et centre dchanges
- Surface utile totale
54 119 m
100
Le Centre Hospitalier de Saintes

Matrise douvrage
Matrise duvre
Le matre douvrage
Architecte : Michel Beauvais
CIIAT SA
F. Patris
Conducteur dopration CH de Saintes
SETEC Btiment
Economiste
JC Drauart
Les objectifs
Le projet vise la reconstruction intgrale sur un nouveau site proche du centre ville de Saintes, des units
MCO dont la capacit est augmente de 59 lits, du plateau technique complet intgrant lIRM et de la
psychiatrie adultes dont la capacit augmente galement de 43 lits du fait de la redistribution des secteurs par
le SROS.
Lactivit actuelle MCO Anne 2004
Entres
17 488
Journes
83 601
DMS
4,78
Alternatives hospitalisation
Activit Externe
Urgences
les capacits du futur projet

NOMBRE DE LITS ET PLACES
Mdecine Chirurgie Obsttrique
Lits
Places
145
19
80
10
42
Pdiatrie Nonatalogie Hmodialyse Ra/Soins

continus
12
16
23
14
2
NOMBRE DE SALLES DINTERVENTIONS

Salles chirurgicales
Salles obsttrique
7
4
Salles ambulatoire
2

Radiologie
Echographie
6
2
IRM)
2
SERVICES GENERAUX ASSOCIES
Direction
Services
Pharmacie
Gnrale
administratifs Strilisation
OUI
OUI
OUI
32 254
99 325
23 258
Production
de repas
NON
Total
13
Pet Scan
0
Gamma camras
0
Blanchisserie
OUI
Btiment
Dj existants
Ateliers
Logistiques
OUI
Total
Archives
OUI
Le Nouvel Hpital de Saintes se situe sur
le site des arnes, sur la voie romaine, se
dveloppant sur une superficie de 10
hectares environ. Le foncier concern est
de 5 hectares. Ltablissement est
directement desservi par la N 137 et la
N150.
101
332
31
363
Les contraintes
Parking de 845 places,
dont 112 places en sous- sol

Le cot
54 M HT travaux
16,8M TTC pour les quipements
Le calendrier
Plan directeur 1999
Contrat dObjectifs et de Moyens 1999
Concours dArchitecture 1999
Etudes 2000-2003
Consultations des entreprises 2002-2003
Travaux 2004 fin 2006
Les axes de composition

Modlisation 3D
Axe Est- Ouest

le plateau technique et lhospitalisation
Axe rayonnant
le ple mreenfant (axe amphithtre- hpital)
A la jonction des deux, le parvis daccs qui prolonge le grand mail
Niveau -1
Niveau Rezde-chausse
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 1
102
Parvis et administration
Hall daccueil gnral
Terrasse de la caftria et entre principale
L'organisation des activits et les surfaces utiles

La structuration en 8 ples cliniques et mdico-technique arrte par le conseil dadministration en dcembre
2005 est la suivante :
- 2 ples mdecine
- 1 ple chirurgical
- 1 ple parents enfants
- 1 ple mdico-technique
- 2 ples de psychiatrie adultes (un par secteur)
- 1 ple de pdopsychatrie
1 666 m
1 plateau tertiaire
29 732 m
Intgration dans le site
103
Lhpital Sainte Musse du CHI de Toulon-la Seyne sur mer

La matrise douvrage
Matrise duvre
Le matre douvrage CHI de Toulon La Seyne.
Architectes Brunet Saunier
Conducteur dopration DDE
Bureau dtudes principal SIRR
Ingnierie
Les objectifs
Construire un hpital neuf pour regrouper sur un seul site un potentiel de 736 lits et places de
mdecine, chirurgie et obsttrique (MCO) et psychiatrie des trois sites de Font Pr, Chalucet et
Clmenceau autour de plateaux techniques de haut niveau.
L'activit MCO 2003 (716 lits et places)
Entres
29275
hospitalisations partielles 15972
Journes
223719
chirurgie ambulatoire
. 411
Consultations
77605
DMS 7,64
Urgences
66062
les capacits futures
Mdecine Chirurgie Obsttrique Pdiatrie Autres Total
Lits
318
92
53
54
30
652
Places 49
5
5
25
84
Salles
Salle
Radiologie
dopration
endoscopique
interventionnelle
9
4
3
Total
16

Radiologie
Echographie Imagerie coupe (scan, Gamma
conventionnelle
IRM)
camras
4
8
3
3
PET scan
1

Direction Services
Pharmacie
Production de Blanchisserie
gnrale
administratifs Strilisation repas
Ateliers
Archives
Logistiques
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
Sur le site de Syndicat
Clemenceau
interhospitalier
NON
Clemenceau
Zone tertiaire lentre Est de Toulon
desservie par lautoroute et le TCSP.Terrain
plat de 6 ha (270m X220m environ) sur 2
plates-formes.
104
Les contraintes
Taille du terrain
POS Hauteur 32 m, emprise au sol 70% ( pas de COS )
Nappe phratique proche
Voie ferre 150 trains /jours ( Bruit )
Vent fort Nord Ouest ( Mistral )
Ensoleillement important ( Surchauffe louest)
900 places de stationnement crer en sous-sol ou en silo
Hlistation en toiture
Autoroute (Bruit)
Btiment rafrachi en totalit et locaux mdicaux techniques
climatiss
Le cot
126 M HT travaux (valeur octobre 2002 hors quipements)
Le calendrier
Concours 2002
Etudes 2003 - 2004
Consultations des entreprises 2005
Travaux 2005 2009
105
Vue de lentre
Les quatre axes de circulation
Rouge
Urgences Vitales et malades couchs
Bleu
Consultants externes
Vert
Hospitaliss et Visiteurs
Ocre
Logistique et approvisionnement
5 ples cliniques MCO de 95 lits en moyenne,
5 ples support mdico-techniques
associs un plateau technique de consultations, explorations et soins associ chacun.
Ple Mdecines Oncologie
Ple Chirurgie
Ple Mdecines spcialises
Ple Cardio-vasculaire
Ple Mre enfant
Anesthsiologie
Soins critiques
Urgences, imageries
Laboratoire et Etablissement Franais du Sang
Pharmacie strilisation
2 ples support logistiques

Public
Logistique
rpartis sur 5 niveaux :
N 3 7 677 m
N 2 7 108 m
N 1 8 772 m
N0
N -1
8 983 m
7 525 m
1 ple Tertiaire
4 681 m
1 ple psychiatrique de 105 lits
3 179 m
47 925 m
106
Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon

Matrise douvrage
Matrise duvre
Le matre d'ouvrage : GH Diaconesses Croix St Simon
Architectes :Wilmotte et Associs
Assistance matre douvrage G3A (Programme),
Bureau dtudes principal OTH
APOR (Concours)
Economiste Patmo
Les objectifs
Issu de la fusion, en janvier 2003, de lhpital des Diaconesses (Paris 12e) et de lHpital de la
Croix Saint Simon (Paris 20e), le groupe hospitalier dispose dactivits MCO rparties sur deux
sites distants de 2km. Anticipant le regroupement des hpitaux parisiens de taille modeste (environ
150 lits), le GHDCSS et les deux institutions fondatrices ont lanc un projet visant :
- sur le site Avron regrouper les ples crs lors de la fusion en mdecine, chirurgie, urgences de
proximit, plateaux techniques. La mise au point en 2005 dun projet architectural permettra
lextension de lhpital existant (bloc, radiologie, units dhospitalisation) et la restructuration
dune partie de lexistant (impact sur les accueils, la scurit incendie).
- sur le site de Reuilly crer des soins de suite, accueillir lHAD et lhpital de jour pdo
psychiatrique de la Croix Saint Simon et renforcer les activits du groupe en maternit - PMA,
soins palliatifs.
L'activit MCO en 2003 (Diaconesses et Croix Saint Simon 287 lits et places)
Entres : 11934
Hospitalisation partielle
2142
Journes : 67627
Chirurgie ambulatoire
2277
Dure Moyenne de Sjour : 5,3
Urgences
11262
Les capacits du futur tablissement
Mdecine Chirurgie Mre- enfant Psychiatrie Autres
Lits
79
157
38
Places
11
2
Salles
Salles
Radiologie
Cardiologie
dopration
dobsttrique
interventionnelle
interventionnelle
11
6
1
0
NOMBRE DE SALLES DIMAGERIE
Radiologie
Echographie Imagerie coupe (scan, Gamma
conventionnelle
IRM)
camras
7
3
1
0
Direction Services
Pharmacie
Production de
repas
OUI
oui
oui
oui
Total
274
13
Total
18
PET scan
0
Blanchisserie
Archives
non
non
107
Une parcelle contrainte et dense
Aux limites du 20e arrondissement de Paris, le site Avron (Croix Saint Simon) est au cur dun
quartier urbain dense, travers de circulations engorges, 200m des boulevards marchaux (porte
de Montreuil). La voie ferre dsaffecte de Paris (dite petite ceinture ou coule verte) dlimite la
parcelle par un talus, auquel sapplique la rglementation spcifique au rseau ferr, une contrainte
supplmentaire qui sajoute aux droits de vue des 2 coproprits prsentes sur le terrain.
Le site est occup par plusieurs autres btiments sanitaires et sociaux. Deux dentre eux (coles et
btiment pdo psychiatrique) doivent tre dmolis pour permettre lextension du btiment MCO.
Ces dmnagements, difficiles dans Paris, simposent tant du point de vue de la fonctionnalit que
de la constructibilit, les droits construire de la parcelle tant saturation au regard du PLU.
Hpital existant
Le projet de lextension future

108
Les contraintes
Une insertion urbaine complexe
Aprs travaux, lhpital ne disposera cependant toujours pas dun accs direct par la principale
artre darrive des patients (stations de mtro, bus, projet de tramway), la rue dAvron. Lentre
seffectue en effet par un porche passant sous un btiment non hospitalier, abritant une maison de
retraite et une coproprit. Pourtant, compte tenu des flux routiers et pitons, le choix a t fait de
prendre acte de cette irrigation naturelle de la ville et, par exprience, difficile contenir dans ce
quartier. Le projet architectural retenu ne propose donc pas de retourner les accs principaux au
site en utilisant la rue arrire, troite et peu utilise.
Le croisement des flux, lengorgement gnralis : un risque permanent
Lexigut du terrain et lengorgement des accs sont rels, tout comme labsence de stationnement
public dans le quartier. Le projet architectural propose cependant de remettre une relative clart et
srnit sur les circulations de site hospitalier. La distinction des flux et leur rpartition selon la
lisibilit et laccessibilit des rues est un point cl du projet.
Les exigence techniques particulires
Les installations de traitement dair des blocs opratoires sont immdiatement places au dessus des
salles, en toiture, afin de minimiser la longueur des canalisations et limiter les risques de
contamination.
Le cblage informatique est gnralis ; il combine voix et donnes, jusquau lit du malade pour
prparer de futures volutions de gestion du dossier de soins,
Le cot
44 millions (estimation 2005, valeur 2009, hors quipement)
Le calendrier
Plan directeur :
Projet dtablissement :
Conception architecturale :
Priode de construction :
2003
2004
2005
2006 2008

7 ples cliniques MCO ont t cres lors de la fusion :
- Digestif
oncologie
- Locomoteur
plancher pelvien (urologie, gyncologie, proctologie)
- Maternit fertilit
soins palliatifs
- Mdecine interne, urgences
Un plateau technique renforc sur le site Avron:
- ranimation
- imagerie
- scanner
- IRM
Surface de la nouvelle construction
Extension neuve : 10 775 m2 SDO
Restructuration : 8 150 m2 SDO
109
LHpital Pasteur du CHU de Nice

La Matrise d'ouvrage
Le matre douvrage CHU de Nice
La Matrise duvre
Architectes
Reichen et Robert Architectes
RCT Architectes
Les objectifs
Rorganiser lensemble des tablissements du CHU de Nice, en recomposant dans sa globalit loffre de
soins : le projet permet une rorganisation complte des activits mdicales de court sjour sur deux sites,
Pasteur et Archet, au lieu de trois aujourdhui, sans doublons. Cette recomposition de loffre la
recherche de la masse critique implique galement des tablissements de sant PSPH voisins dans le
cadre dune politique dalliance ; elle se concrtise par des projets de construction et de restructuration
communs : Institut universitaire dORL et de cancrologie avec le C.L.C.C. A. Lacassagne, regroupement
de la pdiatrie avec la Fondation Lenval. Enfin, lactuel hpital St Roch, une fois libr de ses activits,
sera le lieu de cration dun hpital de sant publique.
Le site en reconstruction est celui de Pasteur. Le projet Pasteur 2 aura un potentiel de 650 lits et places de
mdecine et de chirurgie (MCO) autour dun plateau technique de haut niveau.
Quant au site de Cimiez, il est ddi la grontologie. Doit tre cr en cur de ville un nouveau centre
de prise en charge de la maladie dAlzheimer en cours dtude avec la Fondation C. Pompidou.
Les capacits du futur tablissement
Mdecine Chirurgie
Hors carte
Total
Lits
318
266
14
598
Places
32
17
1
49
Rserve
7
Salle dopration
bloc endoscopique
23+3 possibles
2-
Radiologie
interventionnelle
6
Total

Radiologie
Echographie Imagerie coupe (scan,
Gamma
conventionnelle
IRM)
camras
6
5
4+2 possibles
31
PET scan

Direction
Services
Pharmacie Production Blanchisserie
Ateliers
Archives
de
Logistiques
repas
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
La rpartition des activits a t ralise
partir de la situation existante de quatre
tablissements situs dans la ville de Nice.
LHpital Pasteur, est implant dans un
quartier rsidentiel collinaire avec un dnivel
important do le choix de construire lhpital
sur de nombreux niveaux.
110
Les contraintes
Site dj occup par une cit pavillonnaire,
btiments actuels du centre hospitalier Pasteur
Retrait de 18 m depuis lavenue de la Voie
Romaine
POS Hauteur 25 m
Quartier environnant requalifier - projet de
tramway
Vent fort Nord Ouest ( Mistral )
Ensoleillement important
1200 places de stationnement crer en sous-sol
Hlistation en toiture
Dsamiantage et dmolition des btiments prexistants
conception sismique du nouveau btiment
Btiment rafrachi en totalit, plateau technique climatis
Chauffage urbain distribution deau sanitaire scurise
Secours lectrique gnralis
Gestion technique centralise exigences dexploitationmaintenance prises en compte
Le cot
136,5 M HT travaux / 215 M TDC
Le calendrier
Concours :
Conception architecture :
Consultations des entreprises :
Travaux en deux tranches :
2000
2003 2005
2005-2006
2006-2009 et 2010-2011
Les principes de circulation

Le projet rpond aux exigences de fonctionnement et d'efficacit fixes par le Programme Technique
Dtaill. Il est conu pour que toutes les fonctions puissent sexercer dans chaque ple, en respectant
toujours ds lentre du patient jusqu lunit de soins ou au secteur de consultations externes, la
distinction des flux entre malades en urgence / malades couchs (> 24 h) / malades ambulatoires (< 24 h)
/ transports des matires / flux des visiteurs. Le projet organise en outre les diffrentes activits
mdicales, daccueil ou de logistique dans des plateaux ddis chacune de ces fonctions, situs des
niveaux diffrents et organisant les flux le long dune rue, partir dascenseurs et dans des locaux ddis
cette mme fonction.
Ainsi, il apporte des rponses selon une composition par strates fonctionnelles et par des relations
directes et de plain-pied pour les fonctions mdicales ambulatoires et interpolaires ou partages, et par
des liaisons verticales pour les services d'une clinique. Un noyau unique pour chaque maison regroupe
les monte-malades, les monte-charges autour d'une gare chaque tage et un groupe de trois ascenseurs
pour les visiteurs avec un escalier libre d'accs.
Les cliniques, relations verticales :
le Ple Osto-articulaire
le Ple Neurosciences Ophtalmologie
le Ple Cardio-vasculaire thoracique mtabolique
111
Les plateaux ddis, les strates horizontales (du bas vers le haut) :
- le plateau de logistique
- le plateau d'accueil des urgences
- le niveau d'accueil gnral et dactivits ambulatoires
- le plateau technique et son niveau technique intgr
- les maisons des hbergements et les siges des quipes
Elvation est
L'organisation en ples et les surfaces utiles
4 ples dactivit dont 3 ples cliniques MCO, associs
un plateau technique de consultation exploration et soins
Ple urgences- anesthsie ranimation
Ple neurosciences ophtalmologie
Ple cardio-vasculaire thoracique mtabolique
3 ples support mdico- techniques

pharmacie strilisation
Imagerie interventionnelle
Biologie plateau technique automatis
rpartis sur 12 niveaux.

Surface totale hospitalisation et plateau technique : 50 000m2 SU soit 81 000 m2 SDO
27 000 m2 SDO pour 1200 places de parking
1 btiment de psychiatrie de 74 lits existant sur le site de pasteur
112
Hpital Jean Verdier Bondy (93)

Assistance Publique-Hpitaux de Paris
Projet en cours de dfinition
Matrise d'ouvrage
Le matre douvrage Centre Hospitalier Jean Verdier
Matrise duvre
Architectes
Economiste
Les objectifs : Restructurer et rnover lhpital ouvert en 1975, en lhumanisant et en ladaptant aux
besoins actuels et futurs du bassin de population.
L'activit MCO en 2003
Entres
13529
Journes
76277
DMS
5,6
hospitalisation partielle 6109

consultations
137062
urgences (UPATOU) 53444
UMJ
19180
les capacits
NOMBRE DE LITS ET PLACES
Lits
Place
Mdecine Chirurgie
127
56
11
8
Obsttrique Gyncologie
45
13
2

Salle ambulatoire
Salle dopration
Endoscopie
Pdiatrie
65
Salle dobsttrique
1
5
1
Radiologie
Echographie
conventionnelle
IRM)
Total
300
21
Total
1
Gamma
camras
8
Mammographe
4
2
2
0
Direction
Services
Ateliers
repas
Logistiques
OUI
OUI
OUI
NON
NON
1
Archives
Le site et le terrain : situ en ville dans la proche banlieue de Paris, le site est bien desservi par les
transports routiers (A83) et par les transports en commun (RER , Bus).
La difficult du regroupement architectural par ple Jean Verdier tient dans lespace trs contraint de
lhpital qui limite les rocades et empche les extensions de surface. Deux projets permettent nanmoins
denvisager ce regroupement, dune part la construction dun btiment dit de consultations situ entre les
deux ensemble qui configurent lhpital et dautre part la rduction des surfaces lies la logistique
notamment par labandon de la fabrication en cuisine. Le btiment de consultation regroupera des units
clates du ple accueil et mdecine , la rduction des surfaces logistiques permettra de regrouper les
laboratoires en un seul niveau. Sajoute cela une unification des surfaces ddies lurgence pdiatrie.
113
Plan masse
L'organisation en ple
3 ples cliniques MCO, associs chacun un plateau technique de consultations, explorations et soins
Ple accueil et mdecine interne (avec 66 lits)
Ple mreenfant (avec 117 lits)
Ple spcialis adultes (avec 117 lits)
45 000 m
Le ple accueil et mdecine regroupe les units participant la prise en charge des urgences adultes,
enfants et mdico-judiciaire ; lhospitalisation de mdecine, la polyclinique et laddictologie. Son champ
daction concerne sur le territoire de sant, en amont, la prvention et en aval les soins de suite et
lorganisation des retours au domicile par un maillage avec les structures dhbergement et de maintien
domicile. Sur le plan de larchitecture, la construction dun btiment de liaison abritant la polyclinique et
laddictologie va permettre de relier verticalement le plateau des urgences situ au rez-de-chausse et le
3e tage dhospitalisation de mdecine. (Cf. plans rez-de-chausse et 3e tage ci-dessous, tat actuel et tat
futur).
114
Etat actuel
Etat futur
Niveau 5
Niveau 4
Niveau 3
Niveau 2
Niveau 1
Niveau Rezde chausse
Niveau -1
115
LES FONDAMENTAUX A PRENDRE EN COMPTE DANS LES

PROJETS ARCHITECTURAUX
Les thmatiques qui sont dveloppes dans ce chapitre ont t choisies pour
limpact important quelles reprsentent dans le processus dune opration
de construction
116
LETUDE DES FLUX DANS UN PROJET HOSPITALIER
Lefficacit des processus de soins ne peut tre obtenue quen amliorant les flux et la
communication travers le systme hospitalier. Les bnfices principaux dune optimisation
des flux sont une augmentation de lactivit, une diminution des attentes, une diminution des
cots et une meilleure efficacit clinique dans la prise en charge des malades. La satisfaction
des patients comme du personnel soignant est galement directement lie lamlioration des
flux. Ltude des flux doit sinscrire dans une dmarche transversale damlioration des
processus et de la qualit, impliquant tous les acteurs du systme de sant.
De faon concrte lorganisation des locaux, des btiments et des infrastructures ddies
(magasins, quais de livraison, ascenseurs et monte charges, etc.) dcoule de la rponse
quelques questions de bon sens :
Quels sont les flux prendre en compte ?
Par o passeront ces flux, nombreux et varis ?
Linvitable concurrence des flux entre eux, sera-t-elle une donne de dimensionnement pour
linfrastructure ?
Ces questions sont croiser avec dautres lments structurants dorganisation :
La rpartition des flux internes dans les units de soins pour leur activit propre, les flux
internes au btiment ou un ensemble de btiments (communs plusieurs units), complts
par ceux plus gnraux de ltablissement et enfin les changes avec le monde extrieur.
Ces distinctions, entre flux internes ddis et ceux mis en commun au fur et mesure que lon
sloigne du cur de lorganisation, posent ensuite la question du rattachement des acteurs.
Les intervenants oprationnels qui transportent, manutentionnent et stockent, sont-ils grs
par lunit de soins, le ple mdical, ou par les moyens gnraux du site, de ltablissement,
voire dun groupement ?
Thoriquement une prestation logistique globale, centralise allant jusqu lunit de soins ne
devrait sappuyer que sur la continuit dapprovisionnement daires de stockage peu
nombreuses et ddies. Les cas rels sont moins simples et plus diversifis et se traduisent par
des successions de locaux ou daires et des juxtapositions de flux souvent apprhends
indpendamment. Les flux de personnes apportent quelques exemples.
Si les flux de patients, des personnels associs et des visiteurs dcoulent naturellement du
projet mdical, il faut rester attentif aux mouvements de personnels, aux repas et aux
changements de poste, dont la concentration peut conduire des saturations ponctuelles
rptitives de circuits qui nont pas t prvus pour ces flux secondaires. La localisation des
vestiaires, restaurant et caftria est ce titre trs caractristique. La localisation souvent
rencontre des lieux de restauration en tage et des vestiaires en sous sol gnre des pointes
dutilisation des ascenseurs, monte malades et monte charges, complexes matriser et de fait
difficilement compatibles avec dautres flux, quelle quen soit leur importance.
De mme le dtournement provisoire dun flux, est une situation prvoir (ne serait-ce que
pour faciliter lentretien prvisible des installations de monte malades, dascenseurs et monte
charges) afin dassurer la permanence du service dans des conditions proches de la normale.
117
Sil est convenu que les flux primaires de patients sont les premiers concevoir, car
directement ou indirectement lorigine des flux de produits et matires, ceux-ci restent
nombreux et varis comme le montre le schma suivant:
CentreHospitalier
UniversitaireDijon
Dossier
patient
Prlvements
Repas
Vaisselle sale
P S L
Linge propre
Mdicaments
Linge sale
Dispositifs
striles
Consommables
gnraux
Dispositifs
Non st riles
Dchets
Courrier colis
Strilisation
Strilisation
sept 05
Courrier colis
francois.bisch@chu -dijon.fr
Commission
logistique hospitali re
Le personnel soignant est au cur des circuits logistiques oprationnels des tablissements
de sant. Les flux matires sont soit directement lis aux soins ou conditionns par lactivit
htelire
En choisissant lun dentre eux, voici une question basique :
Par quels locaux et circuits passeront les dchets de la chambre du patient ou du bloc
opratoire jusqu la zone o les camions du prestataire enlvent les GRV (Grands Rcipients
Vrac) de D.A.S.R.I. (Dchets dActivits de Soins Risque Infectieux) ou les compacteurs de
D.A.O.M. (Dchets Assimils aux Ordures Mnagres ) ?
Lutilisation dun logiciel de simulation des flux est un excellent outil pour exprimer les
besoins des units de soins en termes de flux de faon globale et en support daide la
dcision par la visualisation graphique des goulots dtranglements.
Aux rponses spcifiques de chaque tablissement aux questions de flux, correspondront des
quipements de transports, des locaux et des infrastructures spcialises lists dans le tableau,
non exhaustif, suivant :
118
CentreHospitalier
UniversitaireDijon
Unit de soins
Unit de soins
Arsenaux
r serves DMS
Sas de transfert.
R serves
Mobilier modulaire
Local m nage
local linge propre
local linge sale
Office
alimentaire
sept
Local05
d chets
Ple m dical
Site
Btiment
Pharmacie
Magasins
Montes malades
Ascenseurs
Montes charges
Pharmacie relais
Galeries de
R serves
manutention
Locaux m nage
Quais camion
Montes malades
Gares pour
Ascenseurs
manutentions
Montes charges
automatiques
Zones tampons
zones tampon
Gares pour
associ es
transports :
Circulation
-pneumatiques
automobile
-par valisettes
Stationnements
vestiaires
Lingerie
Lingerie
Offices
Cuisine relais
alimentaires
office relais
partag s
Zone transit
francois.bisch@chu
-dijon.fr
Locaux transit d chets
des d chets
Etablissement
Site
Pharmacie centrale
St rilisation centrale
stockage gaz
m dicaux
et industriels
Entrept
Soute produits
inflammables
Galeries de
manutention
Garages v hicules
Archives centrales
Garde Meubles
Salle de tri postal
Hliport
Locaux et aires de
lavage d sinfection
Blanchisserie
Cuisine centrale
Magasin alimentaire
Zone transit d chets
dchets sp ciaux et de
compactage Commission
logistique hospitali re
Leur nombre et leur spcialisation croissent avec le niveau de regroupement jusqu atteindre
des logiques quasi industrielles pour les units centrales de cuisine ou de blanchisserie et plus
rcemment pour la prparation des rapprovisionnements des units de soins dans les
magasins centraux organiss comme les entrepts de distribution et comme les prestataires
logistiques.
La tendance, pour diminuer les stocks physiques dans les units de soins, faire des livraisons
plus frquentes, avec des quantits moindres, ncessite des locaux professionnels ddis
cette forme de logistique. Des systmes informatiss matrialiss par des tiquettes (mthode
dchange plein vide) accompagnent cette gestion par dotations et dclenchements des
approvisionnements sur seuils.
Lvolution rglementaire rend les circuits et les locaux, comme ceux consacrs la collecte
et lvacuation dchets, de plus en plus spcifiques et techniques.
La contribution active la scurit des soins passe galement par lquipement de locaux et
daires permettant de laver et dsinfecter les diffrents conteneurs (bacs, rolls, armoires etc.)
la hauteur des dbits de transports, pour ne pas devenir un goulot dtranglement
supplmentaire. Ces nouvelles formes de flux se cumulent ceux conscutifs aux diffrentes
centralisations dj plus classiques (cuisine centrale, blanchisserie, et strilisation centrale par
exemple).
Ces flux ont de nombreux points communs indpendamment de la spcificit des produits
concerns. Dune manire gnrale des quipements de transport spcifiques ne sont pas
ncessaires. Lexemple des dimensions standardises (ISO 600mm x 400 mm) des bacs, rolls
et armoires est source de rationalisation par la rduction de leur nombre et par un meilleur
taux de remplissage.
119
La surface des zones de roulage (zones tampons, magasins, galeries, quais, entres sorties des
monte charges et monte malades, etc.) sont traiter par des spcialistes dinfrastructures de
transport et de manutention, en termes de rsistance statique et surtout dynamique. De mme,
lapparente banalit des quais masque des installations lourdes, difficiles reprendre ou
dplacer, plus techniques quil ny parat. Il convient galement de les faire valider par des
spcialistes ou minima par des utilisateurs oprationnels.
Enfin, il nexiste pas dorganisation type, cest pourquoi chaque hpital doit lui- mme
rflchir sur lorganisation des flux. Cette rflexion doit se faire en relation troite avec le
matre douvrage afin que larchitecture rponde au mieux aux problmatiques poses.
120
LORGANISATION DES FLUX DANS LES PROJETS ARCHITECTURAUX : UN

INVARIANT STRUCTURANT
deux exemples concrets
Lorganisation des flux au Nouvel Hpital de la Rgion dAnnecy
Les questions souleves par lintensification des flux au sein du nouvel hpital ont t traites
partir des grands principes fonctionnels.
Le concept de rues
La conception gnrale de la distribution dans le btiment sanitaire est celle dune desserte
horizontale selon le dispositif urbain en quatre rues.
La rue t ou s
La rue mdicale
La rue de service
La rue logistique
121
La RUE TOUS PUBLICS (au niveau 2) constitue la desserte principale partir du hall
daccueil. Elle distribue les accueils des ples dactivits par cinq noyaux verticaux.
Accs taxis et
vhicules privs
Accs VSL et
particuliers aux
urgences gnrales
Accs direct aux
urgences mre et
enfant
Accs bus
en site
propre et
dpose sur
le parvis
Liaisons directes sans pntrer

dans lenceinte du btiment
sanitaire
Hlistation
Accs au plus proche

des distributions
verticales et des units
de traitement
122
La rue tous publics

Organise sur deux niveaux- 1 & 2
du btiment, cest la desserte
principale de lhpital partir du
hall daccueil.
La RUE MEDICALE (au niveau 1) est rserve au personnel et au transfert des patients
accompagns vers le secteur mdico-technique lEst (bloc opratoire, imagerie)
Situe au niveau 1, elle est

strictement rserve au transfert
des malades couchs vers le
secteur mdico-technique.
Les secteurs urgences,
ranimation, imagerie, bloc
opratoire sont relis par cette
galerie lensemble des
circulations verticales.
Elle est protge de la vue mais
bnficie de la lumire de la rue
tous publics
123
La RUE DES SERVICES qui distribue le rez-de-chausse est connecte aux parkings Est par
trois accs destins aux professionnels de sant, aux patients chroniques et aux personnels.
Situe au rez-de-chausse, elle

est rserve au personnel
hospitalier pour un accs direct
leur poste de travail depuis les
parkings, ainsi quaux
professionnels de sant.
Elle permet aussi laccs des
malades couchs accompagns.
Elle sert de desserte aux secteurs
particuliers:
radiothrapie, transfusion
sanguine, rducation
fonctionnelle et hmodialyse.
La RUE LOGISTIQUE situe au rez-de-jardin est rserve aux transports automatiss du

Centre Technique et Logistique ainsi quau personnel dentretien.
Situe en rez-de-jardin, elle

sert aux transports
automatiss qui desservent
tous les monte-charges des
ples depuis le Centre
Technique et Logistique.
Cette galerie sert galement
de rue technique et de
passage des personnels
assurant la maintenance du
btiment.
124
Le concept en duplex du ple mdical

La rue intrieure en duplex, ouverte lOuest sur le jardin, alterne patios et carrefours de
liaison verticaux (monte personnes et escaliers ouverts). Les carrefours marquent lentre des
ples o sont accueillis les malades et leurs familles.
En gnral, les ples mdicaux se distribuent sur deux niveaux superposs qui fonctionnent en
duplex, lun tant rserv aux fonctions de consultations et dexplorations, lautre
lhospitalisation.
De par son ampleur, le ple femme/mre/enfant se dveloppe sur trois niveaux au Sud.
Quant aux ples griatrie et sant mentale, placs au rez-de-jardin, ils bnficient dun espace
extrieur scuris.
Le centre dchanges
Localis en tte du btiment et directement en liaison avec laccueil gnral, il constitue un
lieu particulier dactivits et de rencontres touchant la vie de lhpital et sa relation avec
son environnement. Conu sur deux tages, il regroupe les activits de formation (avec un
accs direct sur lextrieur), les lieux de runions (dont un amphithtre) et de documentation
ainsi que les activits caractre transversal (information mdicale, valuation, vigilances
sanitaires). Au rez-de-chausse, le centre dchanges se prolonge avec un espace dexposition,
le restaurant du personnel et la caftria.
La fonction logistique et technique
Le Centre Technique et Logistique implant sur le plateau Sud est destin recevoir :
-la centrale de production dnergie et les ateliers de maintenance
-la pharmacie, les magasins, la cuisine centrale ainsi que les aires de livraison et de stockage
-les bureaux informatiques, techniques et logistiques
Il dessert galement les autres tablissements (une douzaine de sites) du CHRA implants sur
lagglomration.
La distribution intrieure des produits (repas, linge, dchets, pharmacie) se fait au moyen
de chariots automoteurs (ou tortues ) qui se dplacent du Centre Technique et Logistique
jusquaux units de soins en utilisant, seuls, la rue logistique et les monte-charges qui leur
sont ddis pour ne pas encombrer les rues des autres flux.
Ce dispositif automatique lourd est complt par un rseau de transports pneumatique pour les
envois rapides et peu volumineux afin de limiter le flux des personnes.
Enfin, grce au systme V.D.I. (Voix, Donnes, Images) il est possible dchanger tous types
dinformations dmatrialises par le rseau informatique ce qui contribue rduire la densit
des flux.
125
Lidentification des circuits au CH de Saintes
Un anneau de distribution gr par la manutention automatique.

Un regroupement des Services Gnraux avec la logistique.
La Logistique mdicale au cur du Plateau.
Horizontalit optimale.
Flux spars.
Contigut des secteurs protgs .
NIVEAU -1 ET
REZ-DE-CHAUSSEE BAS
REZ-DE-PARVIS
126
1 ETAGE
Des units de soins modulables 3x15 lits par secteur, soit 90 lits par niveau.
Un plateau relais pour la logistique ltage.
Un plateau des Consultations et des Explorations Fonctionnelles en relation avec les Ples
Cliniques
2 ET 3 ETAGES
Un PC mdical centralis.
Des locaux communs partags au sein du plateau logistique dtage.
Des Units dHospitalisation conues uniquement pour les activits dHbergement et de
Soins.
127
Il est essentiel didentifier et dorganiser tous les flux internes et externes

par nature : flux des urgences, flux des patients couchs, flux des
consultants, flux des matires, flux des visiteurs, flux des personnels.
Une simulation de lensemble des flux permet de dterminer les futurs
goulots dtranglement
Optimiser globalement les flux au profit des units de soins et protger les
flux de patients dans des circuits ddis.
Mutualiser les infrastructures logistiques produits et matires (quais,
galeries, monte charges, etc) et consulter des experts pour concevoir ces
infrastructures.
Automatiser la manutention et standardiser les quipements et matriels de
transport.
128
LA FLEXIBILITE, LEXTENSIBILITE ET LA MODULARITE

Le mode dorganisation classique des tablissements de sant connat un vritable
bouleversement :
par la ncessaire prise en compte de lvolution des besoins futurs de la population
dans un territoire donn, qui entranera une adaptation des structures mdicales et
mdico-sociales ;
par la recherche dune rpartition homogne et efficiente des sections fonctionnelles
dont lorganisation en ples dactivit est une des rponses.
La recherche dextensibilit, de flexibilit et de modularit est retrouve dans toutes les
nouvelles conceptions architecturales daujourdhui. La possibilit dvolution doit tre
prvue ds le processus de programmation.
Un hpital volutif et modulaire : le CHU de Nice

Le programme de lhpital Pasteur du CHU a intgr la dimension dvolutivit. Les rponses
cette demande sont multiples :
-
Le surdimensionnement de certains espaces , comme les espaces dattente et les couloirs

de circulation publiques permettant d arer lespace tout en fournissant des
potentialits de rponse des sur frquentations passagres et une demande dvolution
simple pour un avenir proche.
La modularit des espaces dhbergement par la standardisation des units rptitives de
14 lits en toiles permettant toutes les combinaisons possibles de 28 lits. La
disposition similaire des locaux de soins et de la logistique, la mise aux normes
handicaps offrent une flexibilit dvolution des disciplines et de prise en charge du type
de patient accueilli.
Les rserves construites : lchelle dun tel projet, des rserves construites ont t
conues pour tre occupes en partie par des services opportunistes comme les
laboratoires ou les locaux techniques, et qui pourront court terme reprsenter un
potentiel dextension important.
Le dimensionnement des hauteurs sous plafond (par exemple un plateau technique
occupant un volume dune hauteur de 7.10m) afin de pouvoir prendre en compte les
progrs des matriels lourds du plateau technique (imagerie, robotique, etc) y compris
les besoins en locaux techniques qui peuvent dans ce cas simplanter dans la double
hauteur du plateau au droit des locaux utilisateurs (plateau technique de 3.60 et plenum
technique de 3.50)
Les potentiels de densification et de surlvation : une surlvation dun ou deux niveaux
sur la partie Nord de lhpital sera possible ; de plus, une densification de lespace sera
possible grce loccupation des terrasses.
La possibilit dvolution des fonctions transversales comme la logistique ou le systme
dinformation.
129
La modularit
La modularit est mise en vidence surtout au niveau des hbergements. Chaque sous-unit
d'hospitalisation de 14 lits est accroche au poste de soins central. 28 lits forment une unit de
base qui s'articule elle-mme sur le point de monte malades et logistique o sont regroups
les locaux de stockage propres et sales communs pour 56 lits.
Chacune des units de 28 lits peut se regrouper avec une ou deux autres units desservies par
un mme point de monte. Une association d'une seule sous-unit de 14 lits un groupe de 56
ou 28 lits est par ailleurs galement possible.
Chaque unit conserve une disposition similaire des locaux de soins et de logistique facilitant
les reprages pour le personnel. Un maximum de chambres est aux normes handicapes et
offre ainsi une flexibilit d'occupation supplmentaire. Pour les activits externes, le projet
propose la mise en place de groupe de locaux pouvant au grs des besoins tre indiffremment
attribus une ou plusieurs spcialits.
130
Le concept de MONOSPACE de lHpital Sainte Musse de Toulon-la Seyne

sur mer :
Le concept de monospace est dclin selon les principes ci-dessous :
La flexibilit :
Un btiment de forme homogne qui accepte la progression des secteurs mdicotechniques sur les secteurs cliniques, la croissance des activits ambulatoires sur
lhospitalisation, la dsaffection de la mdecine de ville en faveur des urgences et des
consultations, ou inversement.
Un monospace hospitalier dont chaque parcelle accueille une fonction aussi bien que
son contraire
Une forme unique et enveloppante qui situe sur un pied dgalit lensemble des fonctions
hospitalires. Ce concept favorise les regroupements interdisciplinaires
Un btiment homogne et ouvert fond sur des plateaux de 21,6m et de hauteur constante
acceptant aussi bien un secteur mdical lourd quune unit de soins. Une trame
structurelle de 7,2X7,2, simple, rcurrente et modulaire qui facilite la permutation,
lextension, ou la contraction des espaces au service des mutations programmatiques. Un
hpital de faible hauteur qui propose une stratification horizontale et verticale croise.
Un concept sans engagement qui permet dtudier en concertation avec les utilisateurs la
combinaison la mieux adapte leurs besoins.
Larborescence :
Lorganisation gnrale de lhpital est fonde sur une arborescence rigoureuse grant
linterface entre les fonctions servantes et les fonctions servies dclines dans le
programme hospitalier
Lensemble forme une structure maille qui assure dune part lirrigation quilibre de
lhpital et dautre part dessine les axes principaux de son extension future
131
La stratification :
Une stratification horizontale

Le monospace est assez grand pour recevoir plusieurs ples par niveaux. La collgialit dun
ple fonctionnel souhait par le programme prend une chelle plus importante. Un tage
reprsenterait un mgapole mdical ou chirurgical, clinique ou interventionnel. Ceci permet
dimaginer la mutualisation des secteurs ou la redistribution gographique des disciplines.
Une stratification verticale
Le monospace est assez bas pour envisager des relations entre ples situs sur un mme
impact vertical. Les mdecins nont quun tage ou deux monter ou descendre pour
rejoindre les secteurs danesthsie et assurer le suivi de leur patient chaque stade de leur
sjour lhpital. Des escaliers uniformment rpartis sur le plateau sont prvus cet effet.
Cette stratification horizontale et verticale croise offre une lecture en trois dimensions des
relations fonctionnelles entre les ples.
Lextensibilit :
La flexibilit est indissociable de lextensibilit. celle-ci autorise terme ladaptation de la

capacit de lhpital lie lvolution du secteur sanitaire.
Le concept propose 3 types dextensions 3 chelles diffrentes :
Les extensions internes lenveloppe du btiment ont pour vocation dexploiter des
rserves de surface intrieure non encore utilises tout en gardant une proximit avec les
secteurs mdico-techniques de lhpital. Cette extensibilit procde donc dune
densification des plateaux.
Les extensions contigus : la structure maille de lhpital est conue pour stendre
librement sur son site. Ainsi peuvent se greffer des btiments satellites sur les quatre
flans du monospace
132
Lexternalisation par le dplacement des fonctions paramdicales sur le site ou en

ville, le corps principal du btiment devrait contenir, terme, lensemble des fonctions
mdicales qui ncessitent une regroupement centralis ou une interdpendance de
fonctionnement.
Deux extensions concrtes signaler

-
les Nouvelles Cliniques Nantaises bnficient dune importante rserve foncire assurant
une capacit dextension trs importante. De plus, lorganisation spatiale du btiment (en
peigne pour les ailes dhbergement et un btiment ddi aux consultations indpendant)
permettra la construction de nouveaux btiments si ncessaire sans perturber
lorganisation globale de ltablissement. Un projet dextension est actuellement en cours
dans cet tablissement.
Le Centre Hospitalier de Saintes, grce sa possibilit dextension en terrasse a pu

intgrer une augmentation de 59 lits.
133
LINTEGRATION DE LETABLISSEMENT DANS SON ENVIRONNEMENT

Depuis une vingtaine dannes lintgration de la construction de nouveaux tablissements de
sant leur environnement est une tendance forte. Lhpital napparat plus comme devant
tre coup du monde extrieur mais au contraire en faire partie. Les btiments hospitaliers ne
sont plus seulement un lieu de soin, ils doivent aussi rpondre des exigences daccueil,
dinformation et de prvention. Les btiments hospitaliers sont de plus en plus conus comme
des btiments urbains part entire. Ils doivent respecter des impratifs de proximit, de
rapidit de circulation et doptimisation de lespace construit.
Ces exigences conjugues aux volutions techniques (quipement mdical) et aux contraintes
dordre conomique et organisationnel entranent lapparition dune nouvelle gnration de
btiments mdicaliss. Les projets hospitaliers dcrits ci-dessous sont une reprsentation de
ces nouvelles tendances.
Lhpital Sainte-Musse du CHI de TOULON-la SEYNE sur mer et son environnement
urbain
Coupe transversale du nouvel hpital de Toulon
La construction du nouvel Hpital Sainte-Musse est l'occasion d'une opration de

requalification urbaine de tout un quartier. Vritable morceau de ville, avec ses rues, ses
places, ses passages et ses jardins, la composition retenue sintgre son environnement
urbain : elle vite de rejeter les logements sociaux voisins larrire de lhpital, prsente
sur lalle Rouvire une faade fragmente, des hauteurs limites.
Le futur quartier hospitalier respecte lchelle du piton. Il offre des perspectives aux
proportions familires, des espaces extrieurs rassurants et dappropriation facile.
Rambla et patio : des espaces extrieurs mditerranens
Pice matresse du projet, la Rambla, vaste espace extrieur gnreusement arbor, fonctionne
comme un vritable hall extrieur et relie les btiments MCO, Administration et Psychiatrie.
Elle sert de lieu dattente et de dtente pour les visiteurs, de terrasse pour le restaurant du
personnel...
Le projet paysager
De vastes patios apportent lumire, couleur et fracheur au coeur de lhpital. Diffrentes
ambiances paysagres y sont dclines : les patios ouverts au public sont plants dorangers et
de palmiers ; dautres, daccs rserv au personnel, sont coloniss par des plantes grimpantes
exotiques (passiflores, Antigonon) ; dautres encore reoivent de grandes cactes en pot.
Palmiers pour la place daccueil, pins et bruyres arborescentes sur la rambla, chnes verts
bordant lAlle Rouvire, orangers dans les patios. Le projet dvelopp par les paysagistes
affirme lesprit mditerranen du site et caractrise lidentit des diffrents lieux extrieurs.
134
Un hpital beau et moderne

La philosophie de lhpital daujourdhui devrait tre la flexibilit des espaces et leur
caractrisation par larchitecture, en opposition aux espaces hyper spcialiss dans une
architecture sans caractre. Cest ainsi qua t pens lhpital Sainte-Musse : une architecture
la personnalit affirme offrant de vastes plateaux flexibles. Larchitecture transmet des
motions, communique une atmosphre, traduit une identit. Elle doit offrir une image claire,
simple, forte, vidente.
Concevoir un btiment dans un site, cest comme composer un roman, cest juxtaposer des
espaces motionnels, cest aussi travailler larchitecture des limites : lentre-deux, les abords,
les marges, les avant-postes, les lieux de transition entre le dehors et le dedans. Ces lieux de
lentre-deux sont des zones fondamentales dans lapproche dun site hospitalier auxquelles il
convient de leur confrer une identit et une qualit forte et mmorisable : ce sera ici la
Rambla de lHpital Sainte Musse.
Vue de la Rambla
135
Lhpital Pasteur du CHU de Nice en harmonie avec son environnement et sa culture

Un hpital mditerranen
Le site de l'hpital Pasteur rsume lui seul le caractre particulier de l'urbanisation nioise
harmonisant la topographie, les perspectives, la nature et la mer. Lintgration de l'glise et
de l'abbaye de St Pons dans une perspective urbaine ample et paysage ancre le projet dans
l'histoire du lieu et dans le concept d'hpital mditerranen.
20 m de dnivel et 170 m de distance sparent l'abbaye de l'avenue de la Voie Romaine :
c'est une chelle qui permet d'exploiter en plans successifs toutes les ressources de la mise en
scne des vgtaux mais aussi de crer un jardin de sculptures conus comme un muse de
plein air en donnant aussi des repres familiers aux usagers du lieu.
Elvation Sud
Elvation Sud
Un lieu ouvert
Le site d'un hpital moderne ne peut tre peru comme une forteresse imprenable ni comme
un espace purement public. Il s'agit de mettre en place un quilibre dlicat de perceptions et
d'interdits, respectant l'intimit des malades et du personnel tout en animant certains lieux
favorisant les changes et les rencontres.
Les mises en scne urbaines comme la perception de l'abbaye et le recul de l'avenue de la voie
Romaine permettent au public de comprendre le lieu de l'hpital avant d'y pntrer. La gestion
des flux l'intrieur du site sera par la suite base sur la diffrentiation des utilisateurs ds
l'accs principal, les vhicules des visiteurs sont ainsi limits la frange Sud du site, sur la
contre-alle amenant l'entre du parking.
Le site de l'hpital leur est accessible par les cheminements pitons crs par le projet.
La cinquime faade
Les dicules techniques ainsi que les souches des ventilations sont regroups et concentrs
derrire des paravents vgtaux sur les dernires terrasses de l'difice, des brise-vue
horizontaux en forme d'aile d'avion prennent place au-dessus afin de protger les tages hauts
de la tour de la facult de mdecine et du centre Lacassagne, certaines surfaces peuvent par
ailleurs accueillir des capteurs solaires dans un souci d'conomie d'nergie.
Le plateau technique intgrant son propre niveau technique, les terrasses basses sont
dbarrasses des installations techniques et peuvent tre amnages en terrasses d'attente ou
de jardins d'agrment
136
Enfin, l'exploitation d'un btiment en terrasse dans sa volumtrie permet de limiter par des
effets de masque successifs les effets de surface gigantesque des toitures. L'installation de
cinq pices de verdure sur les terrasses accessibles des siges des quipes allie fonction de
dtente et occupation des lieux extrieurs.
Lhpital dans la ville
Les hirarchies visuelles introduites dans la lecture du btiment constituent les bases d'un
principe d'intgration de l'hpital dans la ville. A cette vision urbaine s'ajoute immdiatement
une donne fonctionnelle, essentielle dans un grand hpital contemporain : prendre en
compte immdiatement et simultanment l'orientation et l'urgence.
C'est le rle du hall en contact direct avec la rue et dont la fonction est clairement dissocie
de l'accs de chacune des cliniques. Une fois ce pralable trait, l'hpital peut tre considr
lui-mme comme une cit organise autour d'un rseau de rues et de places prolongeant le
tissu urbain. Le concept dhpitaux monuments disparat au profit dune urbanit
conue comme un ensemble de lieux frquents plus souvent et d'une faon plus naturelle.
Le Parvis sur la Voie Romaine
Un hpital compact
En premier lieu un critre de compacit a t recherch entranant des conomies de surfaces
et de cot de fonctionnement. On peut considrer aussi que le climat justifie une telle
approche.
Pour en fixer les rgles, un objectif principal a t privilgi : l'installation dans le site d'un
plateau homogne de 16 000 m SDO correspondant au regroupement de toutes les fonctions
lourdes de l'hpital (blocs opratoires, imagerie, soins intensifs et ranimation) mais intgrant
aussi leur capacit d'volution.
La conception horizontale privilgie deux fonctions transversales de l'hpital : l'accueil et la
pratique mdicale lourde avec une priorit donne aux malades et aux mdecins.
A cette logique de plateau mdical et d'accueil est propose celle des maisons qui
constituent des lieux de vie et d'activit consacrs des pratiques mdicales spcifiques.
137
La dimension artistique
Cest une composante essentielle du projet qui trouve dabord ses racines dans la mise en
valeur du patrimoine architectural de labbaye de Saint- Pons dominant la grande esplanade
de lhpital.
Sur cette base, trois axes de travail vont tre dvelopps pour lier le projet du nouvel hpital
la tradition nioise :
- le premier concerne lintgration des arts plastiques dans lhpital.
- une deuxime dimension concerne la tradition pimontaise du mur peint introduisant dans
larchitecture une gamme de couleurs chaudes et satures. Selon une charte graphique
dfinir, cette technique peut tre loutil dappropriation de chacune des cliniques par une
quipe mdicale.
- enfin lhpital peut tre un lieu dexpression de la musique et de la parole en sinscrivant
dans la tradition festivalire dont Cimiez est un symbole fort, mais aussi selon la pratique des
concerts promenade .
Pour tre cohrente et durable, une telle dmarche justifiera lintervention dun directeur
artistique capable dencadrer les choix artistiques et de tisser des liens troits avec les artistes
et les institutions niois.
Lesplanade des arts, lieu dattente et de dambulation
La dimension paysagre
La particularit des paysages mditerranens et du paysage niois en particulier, tient dans la
mise en scne des vgtaux selon des compositions graphiques soulignant la topographie.
Lesplanade croise par les cours ouvertes va tre le lieu de cette composition.
La premire attitude concerne la prservation ou le dplacement des grands vgtaux du site
et principalement les magnolias et des palmiers qui composent cette structure vgtale.
138
Le fondement du Centre Hospitalier de SAINTES autour du site des arnes

Lintgration dans le site gnral des arnes
Erige au 1er sicle sur les bords de la Charente, Saintes fut la capitale de la province romaine
dAquitaine pendant un sicle. Lamphithtre est difi en 40 aprs J-C le long de la voie
romaine menant Bordeaux. Il pouvait accueillir environ 15 000 spectateurs, soit sans doute
la totalit des habitants de Mdiolanum. Il est appuy sur les pentes dun vallon naturel sur un
remblai ct Ouest. La partie Est, qui est laccs principal, est construite avec des murs
dappui.
Lamphithtre, reprsentatif de lhistoire de Saintes, identifie fortement le site. Cette trace du
pass a t respecte pour le Nouvel Hpital de Saintes en sinspirant de son architecture et en
particulier de son relief et de sa structure.
Lespace en creux gnre une vision centre vers lArne.
Le ple mre et enfant souvre sur la coule verte et se dveloppe dune faon
panoramique. Sa structure rayonnante sappuie sur laxe reliant lAmphithtre et le site de
lhpital.
La modernit du projet trouve ses racines dans cette prsence de larchitecture gallo-romaine.
LE NOUVEL HOPITAL DES ARENES
Insertion spatiale du projet
Les Arnes gallo-romaines
139
Lintgration dans le site

Les points essentiels qui orientent la composition du plan de masse sont :
- la topographie et lorientation : le terrain est situ sur le versant Sud du vallon des Arnes,
sur un plateau qui marque une dclivit de 10m dans le sens Sud- Nord.
- La situation : le projet est en situation priurbaine, en articulation entre un quartier de la
ville et une zone naturelle, amnage terme en parc urbain et reli au site des Arnes par
une coule verte.
- Les accs : laccs principal de lhpital doit se faire obligatoirement partir du futur
boulevard trac louest du terrain. La rue de lAlma est exclusivement limite aux accs
logistiques.
- Les existants : prsence lEst du terrain de fonctions logistiques hospitalires.
- Les vues sur le site : la perception du projet se fera partir du cours de Genet, de la rue de
lAlma et du rond- point daccs.
- Les vues partir du site : elles sont privilgies vers le Nord et lEst, sur le Talweg et les
futurs amnagements paysagers (coule verte, parc en continuit de celui des arnes).
140
LInsertion dans un environnement urbain dense du GH Diaconnesses-Croix Saint

Simon
Aux limites du 20e arrondissement de Paris, le site hospitalier Avron du Groupe Hospitalier
Diaconesses-Croix Saint Simon est au cur dun quartier urbain dense, travers de
circulations engorges, 200m des boulevards marchaux (porte de Montreuil). De fait, lun
des enjeux du projet architectural est de russir linsertion dans un environnement urbain dj
complexe. Deux ides fortes ressortent ainsi du projet laurat :
- une gestion des flux permettant une bonne intgration de lhpital dans son environnement
urbain ;
- un btiment certes moderne et technologique mais aussi accueillant et humain malgr la
densit de construction.
1) La gestion des flux : lirrigation du site en zone urbaine dense
Lexigut du terrain et lengorgement des accs sont de vrais handicaps (rues engorges,
prsence de btiments avec livraisons sur le front de rue etc). Le projet architectural insiste
sur la ncessit de remettre une relative clart sur les circulations du site. La distinction des
flux et leur rpartition selon la lisibilit et laccessibilit des rues est lide directrice.
- Par lartre principale aprs passage sous le porche rue dAvron - : entre naturelle des
patients, visiteurs et taxis, et des ambulances vers lUPATOU. Le parti pris est de tenir
compte de lirrigation naturelle de la ville. Le projet architectural retenu ne propose donc pas
de retourner les accs principaux au site en utilisant la rue arrire, qui prsente certes une
large faade directe sur rue mais qui reste troite et peu utilise.
- Par lartre secondaire : un accs la chambre mortuaire, proximit de la chapelle, un
accs ambulances hors urgences, une cours logistique. En concentrant laccs logistique au
niveau de lancien btiment, le projet propose avec la chapelle et vers la coule verte - un
deuxime front de rue accueillant.
Vue ct rue dAvron (rue de passage, axe de circulation principal)
141
2) un btiment certes moderne et technologique mais aussi accueillant et humain malgr

la densit de construction
Le parti pris de concentration de lextension construite proximit de lexistant permet, outre
un gain en fonctionnalit- de dgager une vue vers la voie ferre dsaffecte de Paris (dite
petite ceinture ou coule verte).
Aprs travaux, lhpital ne jouira cependant toujours pas dun accs direct par la rue dAvron,
principale artre darrive des patients (stations de mtro, bus, projet de tramway), lentre
seffectue en effet par un porche passant sous un btiment non hospitalier, abritant une maison
de retraite et une coproprit.
Il est propos, aprs le passage peu accueillant sous un porche, doffrir un hall vitr, lumineux
et reposant, aprs un parvis mnageant une ouverture large et verdoyante sur la coule verte.
Par transparence, le hall vitr permet dapercevoir par larrire la chapelle en pierre de taille,
tmoignage de lhistoire du site, apaisante aprs le tumulte de la ville.
A gauche : petite enfance, hall, hospitalisation bloc

bloc existant
/ A droite : hospitalisation et
Vue rue de la Croix Saint Simon (rue de quartier, axe de circulation secondaire) :
A gauche : hpital existant

petite enfance
/ Centre : extension, passage hall
/ droite : chapelle et
142
LETUDE DES COUTS DINVESTISSEMENT ET DE FONCTIONNEMENT DANS

UN PROJET DE CONSTRUCTION DUN ETABLISSEMENT DE SANTE
1. les cots dinvestissements

Lanalyse des projets immobiliers hospitaliers montre que le risque le plus lev pour la
conduite dun projet, notamment en termes de dlai de ralisation, se situe dans la qualit de
lestimation financire. En effet une estimation discute et conteste va durablement perturber
les relations entre les acteurs (matre douvrage, matre doeuvre, entreprises) et, de ce fait,
allonger les dlais de mise au point du projet.
Les mthodes destimation financire dune construction sont diffrentes selon le stade
davancement du projet et il ne faut pas en minimiser la complexit. Au moment de ltude de
faisabilit, on utilise des ratios1 que lon applique un projet dont on estime la forme partir
des indications gnrales dfinies par le matre douvrage. Aprs la phase davant-projet
sommaire on dispose naturellement de donnes prcises sur lobjet construire et la marge
derreur, qui pouvait tre au stade prcdent de 10 %, se rduit autour de 5%.
Quel que soit le stade auquel on ralise cette estimation, il est impratif de veiller au respect
de deux principes :
-
celui de comptabiliser lensemble des cots, quils soient lis la construction, type
fondations spciales, lenvironnement (ex : rseau dassainissement), au contexte
(ex :travaux en site occup), aux assurances ou au dmnagement ;
celui de prendre en compte le facteur temps, le cot initial pouvant varier au moment
de la ralisation, et surtout le temps de construction fera courir les droits
actualisation des prix en fonction de diffrents taux tels que linflation ou le BT01
(taux dactualisation des cots de construction).
Ces rgles simples paraissent marques au coin du bon sens et aller de soi, mais lexprience
montre quelles sont souvent oublies, aussi bien par le matre douvrage qui, pour faire
passer un dossier, peut avoir la tentation den minimiser le cot, que par le matre duvre
qui souhaitera ne pas trop sloigner de lestimation affiche au moment du concours.
En matire destimation financire dune construction, les principes classiques de
sincrit et de prudence sont des gages de russite.
La sincrit des cots permet de sassurer de la cohrence entre le programme et le budget ou
entre le projet architectural et le budget. Si en toute orthodoxie financire, le fait de ne pas
disposer de ressources suffisantes pour mener bien un projet fait partie des hypothses qui
peuvent et doivent conduire son abandon (principe du go/no go), dans la ralit on cherchera
agir sur les diffrents termes de lquation. Lalternative sera alors de travailler les
hypothses financires (augmentation des emprunts, modification des dures
damortissements, hypothses sur les taux), le programme, de reconsidrer les lments de
lopration tels que les quipements ou denvisager lexternalisation de certaines fonctions.
Avant le concours tout est envisag et envisageable. Aprs le concours la rponse choisie
1
La MAINH publie rgulirement sur son site www.mainh.sante.gouv.fr les ratios issus de
lObservatoire de la construction hospitalire.
143
prend en compte un parti architectural et une conomie du projet qui doivent tre
respects mais peuvent tre ajusts. Avant Projet Sommaire (APS), puis Avant Projet Dtaill
(APD) mettront en cohrence les besoins du Matre dOuvrage et les rponses du Matre
duvre. Chaque fin de phase sera un temps de vrification entre des demandes des
utilisateurs qui voluent et se prcisent et des contraintes architecturales et techniques. Les
phases passant la technique fige les choix. Chaque modification aura alors un cot dautant
plus important quelle intervient tardivement.
2. Le cot global
La question du dimensionnement qui vient dtre voque, constitue lun des lments
explicatifs du futur budget de fonctionnement affect la construction. Dautres lments,
notamment certains choix techniques en matire dnergies, vont jouer un rle important.
Cest pourquoi lapproche financire doit galement intgrer ce que lon appelle le cot
complet (ou cot global)2, savoir le cot dinvestissement auquel on ajoute le cot de
fonctionnement du btiment pendant son cycle de vie. Seul le cot global peut permettre aux
gestionnaires de linstitution dvaluer la charge immobilire quils auront supporter dans
leur compte dexploitation.
3. le cot de maintenance et dexploitation
On se reportera avec profit aux dveloppements consacrs ce sujet par le guide du bail
emphytotique(BEH) dit par la MAINH.
Pour conforter sa rflexion, la MAINH a fait raliser en 2005 une tude sur les cots
d'exploitation maintenance d'tablissements hospitaliers. L'chantillon bien que restreint, cinq
tablissements au total, est "relativement homogne" :
Ce sont tous des tablissements polyvalents ou gnraux, sans composantes universitaires,
avec une capacit daccueil de lordre de 400 lits, une activit de type MCO regroupe sur le
site tudi, et une mise en service du nouvel tablissement de 10 ans maximum.
Cette premire contribution permet danalyser la formation de ces cots dexploitation
maintenance, sujet encore peu connu du grand public. Elle apporte des informations et des
donnes qui sont utiles aux responsables dtablissement dsireux de comprendre et
danalyser leurs propres cots ou danticiper dans le cadre dune construction nouvelle.
Mme si lon constate quen valeur absolue ce poste de dpenses ne reprsente pas une part
significative des charges globales de fonctionnement dun tablissement de sant, ces carts
peuvent constituer de vritables opportunits pour respecter un quilibre budgtaire global.
Rappelons toutefois que ces rsultats ne tiennent pas compte dlments qui doivent tre
apprcis au cas par cas et qui correspondent aux montants des cots cachs. Ceux-ci se
situent le plus souvent au niveau des dpenses de personnel polyvalent, parfois difficilement
identifiable et imputable un service propre. Par ailleurs, la qualit dusage des btiments est
une dimension difficile apprhender et quantifier, elle revt pourtant une importance
significative dans la constitution de ces cots dexploitation maintenance.
Ce document est consultable sur le site Internet de la MAINH3.
2
3
Dveloppement durable et cot global, Cahier du cercle des grands projets, Mainh 2004.
www.mainh.sante.gouv.fr
144
LA PRISE EN COMPTE DE LERGONOMIE ET DES CONDITIONS DE TRAVAIL

DANS UN PROJET DE CONSTRUCTION ET DAMENAGEMENT DES LOCAUX
Le droulement d'un projet architectural, surtout s'il est men sur le mode participatif, est
l'occasion de demandes en terme de conditions de travail. Ces demandes gagnent tre
examines en amont dans le projet, faute de quoi elles crent une perturbation dans les
dernires phases des tudes. En effet, les dispositions qui concourent de bonnes conditions
de travail ne sont pas disjointes de celles qui assurent une bonne fonctionnalit. C'est
pourquoi les questions rcurrentes en terme de conditions de travail dans un tablissement de
sant recoupent des proccupations traites par ailleurs dans cet ouvrage.
Les demandes frquemment voques dans un projet architectural
-
La limitation des dplacements : cette demande rejoint le souci des conomies en terme
d'effectif et conduit privilgier les structures compactes et permettant une bonne
visibilit de l'ensemble du service depuis le poste infirmier. Elle condamne les longs
couloirs.
L'accs la lumire naturelle : c'est une demande universelle qui cre des contraintes
importantes sur le plan architectural. Comme bien des demandes, elle fait l'objet de
compromis, pour lesquels on peut recommander de mettre majoritairement tout local de
travail en clairage naturel (hormis ceux occups priodiquement ou secondairement
occults pour des examens) , en prenant en compte des secteurs particuliers comme les
archives dont il faut viter que les agents travaillent en lumire artificielle exclusive. Les
solutions dites de second jour peuvent reprsenter un bon compromis. Il est noter en
effet que l'exigence de btiment compact expose ci-dessus est souvent en contradiction
avec l'exigence de jour naturel et que les solutions architecturales dites de puits de lumire
ne doivent pas tre repousses.
La prsence d'une salle de repos. Cette demande lgitime est quelquefois vcue comme
emblmatique et amne des demandes peu ralistes : salle de repos surdimensionne,
trs excentre du service. Une bonne solution est la mutualisation des salles de repos, en
vitant par exemple de faire coexister des lieux de repos diffrents pour les mdecins, les
infirmires et les sage femmes ! On notera l'intrt d'une salle de repos commune la fois
pour la dynamique de l'quipe et pour les superficies occupes.
Le confort postural, en particulier dans le poste de soins passe par des plans de travail qui
permettent la fois le travail debout et assis, et par l'accessibilit des diffrents placards.
La rduction de la manutention et son assistance. Une logistique adapte, qui amne les
produits au plus prs des soignants, concourt la rduction de la charge physique de
travail en mme temps qu'elle augmente l'efficience du systme. Par ailleurs, les
dispositifs d'assistance la mobilisation des patients (en griatrie, au bloc, en radiologie)
sont multiples, mais certains d'entre eux supposent l'installation d'un rail plafonnier qui
doit tre prvu.
Le travail coopratif sera encourag si le poste de soins permet de faire les transmissions
dans de bonnes conditions, c'est dire qu'il doit permettre chacun d'tre assis pendant
cette phase du travail cruciale pour la fiabilit et de plus en plus nglige.
La rduction du stress passe par un bon quilibre entre les contraintes imposes et les
ressources fournies. C'est pourquoi une logistique efficace, encore une fois, a aussi un
impact sur les conditions de travail. Le systme d'information est une autre ressource qui
ne doit pas tre nglige dans un processus de restructuration, en terme de rapidit,
fiabilit et lisibilit.
145
La prvention des risques professionnels doit tre prise en compte prcocement, en

particulier les risques chimiques. Les hottes pour la prparation centralise de
cytostatiques ne sont qu'un exemple de l'intrt de circuits d'aspirations efficaces et prvus
ds le dbut du projet.
LA GESTION DES RISQUES DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE

Lmergence dune demande croissante de transparence sur les modalits de gestion des
risques dans le domaine de la sant et de lenvironnement a boulevers les mentalits et les
pratiques.
Garantir la scurit des personnes et la qualit des activits des tablissements de sant est
donc devenu un objectif constant des politiques de sant. L'Etat a affirm fortement sa volont
damliorer la scurit sanitaire, notamment travers la loi de scurit sanitaire (1998) et la
loi relative aux droits du malade et la qualit du systme de sant (2002).
Un certain nombre d'tablissements, la faveur de lamlioration continue de la qualit et de
laccrditation, se sont engags dans une dmarche de gestion globale et coordonne des
risques. La Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins sest attache
promouvoir ces initiatives. Globalement, les besoins et attentes des tablissements portent sur
tous les aspects de la gestion des risques : concepts, stratgie de mise en place dune politique
de gestion des risques, organisation, mthodes et outils, systme dinformation et formation.
Dans le cadre des constructions hospitalires, une attention particulire devra tre porte ds
la conception dun btiment, sur la mise en conformit des installations techniques cites dans
la liste non exhaustive ci dessous :
-
installations de distribution de leau

installations de traitement de lair
confort thermique
scurit incendie
scurit lectrique
conditions techniques de fonctionnement des locaux
rglementations sanitaires en vigueur (gestion des dchets)
Ces domaines font lobjet dune rglementation abondante qui ne sera pas dtaille dans ce
guide. Le lecteur pourra se rapporter aux documents mis en ligne sur le site du Ministre de la
Sant
www.sante.gouv.fr/accueil portail sant solidarit, accs thmatiques
www.sante.gouv.fr/sante environnement/guide de leau dans les tablissements de sant
www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital/ guide daccs la rglementation et
aux recommandations relatives la construction et au fonctionnement technique des
tablissements de sant.
146
LE PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE
Les chapitres suivants comportent une introduction dordre gnral et des exemples
tirs des tablissements de ltude qui sont illustrs par des plans et des schmas. Des
descriptions concrtes dorganisations compltent les donnes gnrales ainsi quune
valuation du fonctionnement et un encart de recommandations.
147
LES URGENCES
La prise en charge des urgences est lune des grandes priorits de lorganisation du systme de
soins franais.
Le nombre de passages aux urgences ne cesse daugmenter, que ce soit dans le secteur public ou
priv. Les rsultats dune enqute ralise par la Direction de la Recherche et de lEvaluation, des
Etudes et des Statistiques montrent que 20% des passages aux urgences sont suivis dune
hospitalisation et que 75 % des usagers se prsentent aux urgences sans conseil mdical pralable
et en ignorant le caractre durgence de leur consultation
.
Pour rpondre ces nouvelles volutions et laccueil croissant des personnes ges les pouvoirs
publics et les tablissements de sant doivent prendre des mesures pour rguler les flux et
sadapter la demande actuelle.
A cet gard, une modification des dcrets relatifs laccueil et au traitement des urgences dans
les tablissements de sant est en cours de finalisation et devrait paratre en dbut danne 2006.
Un autre volet doit tre pris en compte, cest celui de la scurisation des locaux, notamment dans
les hpitaux situs en cur de ville. La structure interne des locaux doit rpondre cette
exigence, de mme des systmes de contrle daccs et de vidosurveillance peuvent contribuer
amliorer la scurit des personnels et des visiteurs
CSP Art R 6123-1 R 6123-32, D 6124-1 D 6124-26, notamment D 6124-5 et D 6124-26

Circulaire Ministre de la Sant n 195 du 16 avril 2003 relative la prise en charge des urgences
Circulaire n 238 du 20 mai 2003 relative la prise en charge de lenfant et de ladolescent aux
urgences
Circulaire Ministre de lIntrieur du 20 dcembre 2004 relative la scurit des services
durgence dans les hpitaux
Recommandations de la socit francophone de mdecine durgence (SFMU), 2004
www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital, guide daccs la rglementation
148
Laccueil des urgences au Centre Hospitalier dArras : une organisation fonde sur la
gravit de ltat du patient
Dans le futur hpital dArras la distinction sera faite entre lorganisation de la prise en charge des
urgences vitales et lorganisation des soins sans rendez-vous . Cette conception est
intgre dans laccs des patients et dans la conception des locaux. Il sagit de trier les urgences
vitales pour les distinguer des demandes de soins non programmes (urgences non vitales dans
le plan) afin de donner rapidement les soins ncessaires aux personnes dont ltat lexige en les
faisant bnficier des prestations dun plateau technique centralis. Les urgences ne sont pas
considres comme un espace central vers lequel toutes les demandes convergent mais comme
une mission de ltablissement impliquant la collaboration de tous les professionnels.
De plus, une distinction est faite entre les demandes de soins non programmes selon le type de
population rencontre (pdiatrie, griatrie, obsttrique, pdiatrie)
Le plateau technique centralis, support de la prise en charge des patients
Accueil Urgences vitales

(SMUR, pompiers, ambulances)
Accueil adultes et
personnes ges
Accueil obsttrique
et pdiatrique
Hbergement adultes et
personnes ges
Hbergement obsttrique
et pdiatrique
Imagerie et
imagerie interventionnelle
Dchoquage
Bloc obsttricaux travail

csarienne
Plateau Explorations
fonctionnelles
Blocs chirurgicaux
ambulatoires
Ranimation nonatale
Plateau rducation
fonctionnelle
Blocs chirurgicaux
Laboratoire
Pharmacie
Ranimation adulte
149
Le flux des demandes de soins non programms
Urgences vitales mdicales et

chirurgicales
DSNP*
DSNP*
Espaces de soins mdicaux,

Chirurgicaux, sociaux
et psychologiques
Espaces daccueil et dattente

Obsttriques
pdiatriques
Espaces daccueil et dattente

Adultes
personnes ges
Espaces de soins mdicaux,

Chirurgicaux, sociaux
et psychologiques
Plateau technique de soins
Observation
Retour domicile
Hospitalisation
Orientation
* Demande de soins non programms

La place des urgences au CH dArras : Le service des urgences est situ proximit immdiate
du plateau technique dimagerie mdicale. Les urgences vitales sont en liaison directe verticale
avec les blocs opratoires situs au niveau 1 et la ranimation situe au niveau 2.
Le service durgences est galement articul avec la maternit situe au niveau 1, pour laquelle
les modalits daccueil sont en cours de dfinition.
150
Le Ple Urgences de lHpital Pierre Brgovoy de Nevers

Le ple urgences est constitu du SAMU-SMUR, du SAU et du service de la Ranimation. Le
service durgences a un accs direct avec le plateau technique de chirurgie et dimagerie. Le
Service dUrgences est galement articul avec la maternit situe proximit du bloc opratoire.
Plan du niveau rez de jardin: la place du Ple Urgences
151
Plan dtaill du Service dAccueil des Urgences du CH de Nevers
10
4
1
7
3
2
6
Lgende du plan dtaill du SAU

1. Sas daccs aux urgences pour les vhicules mdicaliss (SAMU et ambulances)
2. Entre pitons
3. zone daccueil et dorientation
4. boxes de dchoquage
5. Salle de radiologie durgence
6. boxes durgences consultation / sutures et pltres
7. boxes internes
8. zone de surveillance de trs courte dure
9. salles dattente
10. zone administrative et chambres de garde
152
Equipement du Service dAccueil des Urgences

-
Une zone daccueil et dorientation commune pour ladmission des patients valides et des
patients couchs (prsence d'une infirmire daccueil et dorientation IAO),
3 boxes de dchoquage,
10 boxes urgences dont 1 box de pdiatrie et 2 box de sutures et pltres,
10 lits daccueil de surveillance de trs courte dure (STCD)
1 salle de radiologie durgence.
Proximit du service de ranimation polyvalente (12 lits) par la circulation des patients couchs.
Proximit du service dimagerie (IRM, scanner ) par la circulation des malades couchs.
Le centre hospitalier de Nevers est le sige du SAMU 58, il assure la prise en charge du service
daccueil et de traitement des urgences de la Nivre, pour 26 149 passages en 2033.
Cet tablissement est confront des difficults dans la gestion de laval des urgences notamment
du fait de linsuffisance de capacits daccueil en mdecine dans ce dpartement prsentant une
forte proportion de personnes vieillissantes.
Le sas daccueil des vhicules mdicaux peut se transformer en salle de tri des malades en cas de
dafflux massif de patients, notamment dans le cadre du dclenchement du plan blanc.
Aprs deux ans de fonctionnement, un premier bilan montre un

positionnement de la zone centrale daccueil (IAO) permettant une bonne
ractivit face larrive des patients et leur pr-diagnostic.
Pour amliorer le fonctionnement, il serait ncessaire de redimensionner la
zone de soins de trs courte dure ainsi que les surfaces daccueil et de
secrtariat qui savrent insuffisantes.
153
LIMAGERIE MEDICALE
Toujours plus dimages, toujours plus vite et au moindre cot, voil les nouveaux enjeux de
limagerie mdicale.
Lapparition du terme Imagerie mdicale de ces dix dernires annes illustre le passage de
lre de la radiologie au XXe sicle celle de la gestion des images au moyen de solutions
informatiques laube du XXIe sicle. Au cloisonnement n des diffrentes modalits
fonctionnelles rayon X, ultrasons, champ magntique, radiologie interventionnelle
succdent de nouveaux dispositifs et de nouveaux systmes de gestion qui aboutissent une
convergence des flux dimages.
La numrisation des examens est le vecteur de convergence des diffrentes modalits : tous
les examens sont numrisables quelle quen soit la technologie : capteur plan (numrisation
directe), cran radio luminescent mmoire (ERLM, technologie plus ancienne). Cette
volution technologique sinscrit dans une philosophie sans film ( filmless ),
conomique et cologique, mettant fin aux classiques dveloppements chimiques argentiques.
Limage sous ce nouveau format est interprtable, communicable et archivable.
Les PACS (Picture Archiving and Communication System) permettent de relever ce dfi en
permettant une gestion de la production des images :
- de la validation de limage sans erreur, puisque le clich est valid avant dtre dvelopp, le
patient ne sera pas irradi inutilement
- transfert des images pour interprtation, avec utilisation dune dicte numrique par
exemple,
- slection et archivage des images.
A plus dun titre, limagerie mdicale joue un rle mdical central en intervenant toutes les
tapes : formation mdicale, recherche, diagnostic et dpistage, thrapeutiques non invasives.
Limagerie mdicale peut sintgrer sous diffrentes formes dans son environnement :
structure ouverte vers lextrieur assurant alors une fonction importante daccueil ; structure
fonde sur un partenariat Public Priv pour bnficier dun plateau technique spcialis, ou
linverse structure plus recentre sur des objectifs internes bass sur la contractualisation avec
les services cliniques.
La localisation optimale du plateau dimagerie au sein de la structure hospitalire
sapprhende selon des problmatiques de flux et de transports intra-hospitaliers qui peuvent
tre dtermines par la frquence du recours (exemple des urgences o 40 50 % des patients
ont recours limagerie) ou par la ncessit dune proximit immdiate (exemple des
ranimations du fait de la fragilit des patients).
Si limagerie mdicale rpond une logique de mtier intgrant une dmarche Qualit qui
associe processus dassurance qualit et satisfaction des indices de performance, elle rpond
aussi une logique dorganisation centre autour du patient et autour de comptences.
Lvolution rapide des techniques mdicales fait converger ces diffrentes logiques : les
frontires entre limagerie morphologique et limagerie fonctionnelle sestompent, les liens
entre limagerie morphologique et la biologie mergent.
Il faut tenir compte dvolutions technologiques invitables telles que le dveloppement de
limagerie en coupe au dtriment de limagerie conventionnelle, lintgration des technologies
dinformation mdicale dont la tltransmission, les interfaces avec la biologie molculaire. Il
154
faut favoriser les rapprochements entre radiologie, mdecine nuclaire et imagerie

fonctionnelle qui ont vocation tre regroupes pour partager laccueil et le secrtariat,
linformation mdicale et sa distribution dans une logique de relation contractualise avec les
correspondants cliniques.
Au plan architectural, lanalyse des flux par le programmiste est essentielle : elle doit
permettre dallier logique industrielle (laboration et distribution dun produit dimagerie) et
approche commerciale (accueil patient et relations client fournisseur) dans une organisation
en ples. La fonction daccueil est peu propice des surfaces en longueur. La fonction
mdicale doit sappuyer sur un cblage en rseau et reposer sur des espaces
diagnostiques correspondant aux zones dinterprtation et de tltransmission ainsi que sur
des espaces de communication correspondant des lieux de discussion et de formation. La
fonction logistique doit inclure des espaces de gestion de matriel.
La programmation doit intgrer une analyse des activits stratgiques et des liaisons
fonctionnelles, lobjectif tant de dfinir si une activit mdico-technique dans une logique
dorganisation hospitalire (exemple de lhpital de jour) peut ou doit tre rapproche du site
de prise en charge clinique. Sans perdre lunicit de la discipline radiologique pour des
raisons de formation et dinformation mdicale, on peut alors concevoir certaines activits
mdico-techniques comme des modules gomtrie variable pouvant tre rapprochs de
faon temporaire des sites cliniques selon les contraintes identifies (incluant les
problmatiques de dmographie professionnelle) ou le niveau dactivit (exemple des
urgences avec instauration dantennes radiologiques aux urgences au- dessus de 40 000
passages vitant de plus lisolement des quipes de nuit).
Certaines activits ncessitent des architectures et quipements ddis : cest le cas des
activits thrapeutiques interventionnelles non invasives guides par limagerie qui justifient
une articulation fonctionnelle avec la salle de rveil (satellite direct ou forte proximit) et des
rgles opratoires tant au plan des surfaces qui doivent tre adaptes la prparation du
patient (positionnement, anesthsie et reprage anatomique) et la ralisation des actes que
des procdures dasepsie (circuit propre /sale, lave-mains).
www.sante.gouv.fr : fonctionnement interne lhpital - guide daccs la rglementation
155
Limagerie lHpital Priv dAntony

Le service dimagerie de lHpital Priv dAntony regroupe dans un mme secteur
gographique trois units : la radiologie gnrale, limagerie en coupes et le ple snologie.
Au rez-de-chausse du btiment Providence le service principal se dploie sur 650 m
urgences
radiologie
consultations
de chirurgie
Le ple de radiologie conventionnelle comporte :

- 4 salles de radiologie conventionnelle dont une est utilise le plus souvent pour des actes
interventionnels type infiltration, une pour les actes avec contrastes en pathologie osseuse
digestive et urinaire, une pour les urgences et la dernire pour les consultations.
- 2 postes dchographies gnrales
- 2 postes dcho doppler pour la pathologie vasculaire
Le ple dimagerie en coupes comporte :
- 2 scanners lun de 16 barrettes et lautre de 40 barrettes permettant les explorations
cardiaques (coroscan), un des 2 scanners tant rserv aux explorations en urgence
- une IRM de 1.5 tesla permettent tout type dexamen.
Le pole sein comporte un mammographe , une table ddie pour la snologie
interventionelle et un chographe ddi.
Les circuits de ce service sont conus pour que les patients externes ou les consultants ne
croisent pas les patients hospitaliss ou venant en urgence. Des salles dattentes sont
galement ddies aux deux catgories de patients.
Une unit ddie aux radiographies ralises au lit du patient est situe en ranimation
En 2004 , le service a accueilli 85781 patients dont
46295 externes en examen programm
23084 hospitaliss
16402 patients en urgence
Ont t effectus 67648 examens de radiologie conventionnelle (radio, chographie,
mammographie) 10261 scanners et 7872 IRM
156
Le ple vasculaire situ au 3me tage du btiment Velpeau est mitoyen au bloc
opratoire, il comporte :
- une salle polyvalente oriente vers les explorations cardiaques.
- une salle dexplorations cardiaques ( angio-coronarographie )
- une salle dangiographie vasculaire
La localisation du pole permet la mutualisation de services (SSPI, transport patients) avec le
bloc opratoire.
Service de mdecine
nuclaire
Le service de mdecine nuclaire situ lentresol du btiment Velpeau, est quip dun
TEP-TDM et de 2 gamma camras.
La surface du service est de 640 m (lemplacement dun troisime quipement inscrit dans le
projet dtablissement et la rserve immobilire a t prvue lors de la construction de
limmeuble), cela a permis dimplanter le TEP assez facilement ds lautorisation accorde.
Les travaux ont seulement concern lamnagement intrieur.
Le service est facile daccs face aux ascenseurs en liaison directe avec les services
dhospitalisation et les locaux daccueil des patients externes.
En 2004 le service a effectu 7750 scintigraphies. Lactivit de TEP-TDM a dbut au 2e
semestre de lanne 2005.
Le systme darchivage PACS ( Picture Analysing and Communication System )
Toutes les images produites par le service dimagerie sont numriques ce qui permet leur
diffusion immdiate au sein de lHPA et leur archivage sur un PACS avec stockage en
ligne sur une architecture informatique SAN de 18 mois de production dimages.
Cette bibliothque est consultable instantanment de nimporte quel PC de ltablissement
travers un outil WEB permettant sa visualisation avec un certain nombre de fonctions de
traitement dimages dont notamment la comparaison de deux examens de dates diffrentes ou
de plusieurs examens du mme patient de modalits diffrentes.
157
Le logiciel permet la consultation du compte rendu de lexamen soit sous sa forme crite
lorsque le compte rendu est valid par le praticien layant ralis (compte rendu dfinitif) soit
sous sa forme orale (audition du fichier son) ds que celui-ci est dict par le praticien (compte
rendu pouvant ventuellement tre lobjet de modifications).
Le compte rendu crit est envoy instantanment dans le dossier mdical informatis du
patient.
Le service dimagerie est la premire destination du plateau technique, tout

patients confondus :
Le positionnement de limagerie mdicale est au cur du plateau
technique : la proximit avec les urgences, la ranimation et le bloc
opratoire est requise. Laxe avec les Urgences ncessite une attention
particulire, en raison du flux important quelles gnrent vers limagerie.
Des salles conventionnelles, une salle dchographie, un scanner pourront
tre ddis la prise en charge des examens urgents.
Laccueil du patient doit comporter deux zones bien distinctes : accueil des
patients valides, accueil des patients allongs. Les patients allongs doivent
bnficier dune intimit les protgeant du regard extrieur. Ainsi les deux
zones ne doivent pas permettre aux patients de se voir mutuellement. Le
circuit du patient est court entre la salle dattente et le poste de radiologie.
Limagerie interventionnelle appelle une prise en charge du patient
identique une prise en charge au bloc opratoire. Des anesthsies y sont
pratiques, des rveils sont galement ncessaires. Un accs la salle de
surveillance post interventionnelle (SSPI) du bloc opratoire est requis, ou
dfaut un accs une SSPI spcifique doit tre prvu.
Les reprographies sont situes soit proximit de chaque poste, soit
regroups en pool de reprographie. Au cur du service, la salle
dinterprtation permet aux radiologues de visualiser les images, de les
slectionner, de dicter le compte rendu radiologique, et darchiver les
images. Une zone tertiaire constitue de bureaux et dun secrtariat
complte laspect fonctionnel des locaux.
Globalement, les contraintes architecturales changent peu du fait de la
diminution des contraintes techniques dinstallation des appareillages du
dispositif radiologique. Les contraintes despace, de circulation, de
climatisation demeurent peu ou prou inchanges.
158
LES LABORATOIRES DE BIOLOGIE MEDICALE

La tendance forte est au regroupement des laboratoires dont les quipements sont coteux et
lautomatisation croissante. Lactivit des laboratoires devrait diminuer, en raison du nombre
dactes souvent redondants et estim globalement trop important. La tarification lactivit
devrait acclrer cette tendance la baisse.
Les inter relations entre les spcialits universitaires et lorganisation des laboratoires
hospitaliers ncessitent une approche particulire. En effet, lvolution technique favorise le
partage des ressources techniques, par exemple : automates en biochimie, hmatologie
courante - plateau de biologie molculaire commun la microbiologie, anatomo-pathologie,
virologie.
Le regroupement des activits de Biologie ne doit pas tre un simple rapprochement
gographique des laboratoires existants. La volont doit tre de mettre en place un outil
performant afin de permettre les synergies entre certaines activits analytiques.
Les objectifs de lautomatisation sont de renforcer la reproductibilit des rsultats et dobtenir
les dlais les plus courts entre le moment o un tube arrive au laboratoire et le moment o les
rsultats valids partent dans les services cliniques. La qualit du service et la productivit
sont optimises. Elle permet daugmenter la productivit en examens de routine, ce qui
permet de dgager des ressources et de favoriser dans certains tablissements du type CHU
les examens de recherche spcialise (ex. les examens de recherche biogntique).
Le schma le plus commun du traitement des chantillons provenant des services cliniques
dans une chane automatise se droule en trois phases :
- la phase pr-analytique pendant laquelle le tube est saisi et trait pour tre positionn dans
des appareils analytiques
- la phase analytique, depuis longtemps automatise
- la phase post-analytique correspondant au traitement informatis des donnes produites
par les automates qui doivent, aprs validation, tre renvoyes au service clinique
lorigine de la demande danalyse.
Les conditions de travail des personnels des laboratoires sont particulirement prises en
compte. La protection des patients et des personnels avec notamment les questions de
contamination dun chantillon lautre entranent des organisations du travail spcifiques et
ont des consquences certaines sur la configuration des locaux des laboratoires de type L2 ou
L3 (anciens P2 et P3).
Le regroupement des laboratoires permet par ailleurs de grer certaines activits transversales
en commun, comme les magasins, les bibliothques et la documentation, lassurance qualit,
larchivage des chantillons.
Dans presque tous les tablissements le transport des tubes de prlvements gnre une
rflexion importante. Certains hpitaux ont rpondu cette problmatique par des techniques
trs avances comme les balancelles ou les pneumatiques. Mais ces modes de transport restent
en gnral rservs de grands tablissements dont le ple biologie est important.
159
Le ple dAccueil et Gestion des Examens Biologiques (AGEB) lHpital Europen

Georges Pompidou :
A lhpital Europen Georges Pompidou le ple biologie (lAGEB)est regroupe sur un
mme plateau constitu de huit laboratoires. Plus quun mode dorganisation, cest un
vritable mode de fonctionnement qui caractrise ce ple dont la cohrence est assure par un
systme dinformation partag autour du patient.
Cet immense plateau entirement automatis permet de mutualiser les moyens techniques et
les moyens en personnel. Les liaisons entre les laboratoires eux-mmes et entre les
laboratoires et les services sont assures par de multiples moyens de transport automatiss.
Laccs au laboratoire est scuris.
Tous les chantillons arrivent dans une zone unique du plateau de biologie o ils vont tre
tris, enregistrs puis envoys vers les laboratoires concerns. Larrive des chantillon est
ralise dans la majorit des cas par les pneumatiques (trs rapides) ou par valises. Sept des
neuf lignes de pneumatiques de lhpital passent par le ple AGEB, ce qui permet une trs
grande rapidit de lanalyse des chantillons venant des ranimations, des blocs opratoires,
des urgences
160
Le ple de biologie: plan dtaill

NB : Les couleurs utilises dans ce plan ne correspondent pas la charte graphique
161
La station des pneumatiques dans la zone de tri de lAGEB

Sans cette unicit du ple biologie sur un mme plateau, il naurait pas t possible de mettre
en place un systme de transport automatis aussi efficace. En outre, les chanes de tri,
daliquotage et de convoyage permettent de rationaliser et doptimiser la phase pr analytique
La station des pneumatiques dans la zone de tri de lAGEB
La station des balancelles dans la zone de tri
Une station devant un laboratoire
Le trajet de la zone de tri au laboratoire concern se fait laide des balancelles. Elles
permettent de distribuer sans dplacement de personnel les chantillons dans les diffrents
laboratoires.
Le systme de contrepoids assure au bac de transport une position horizontale constante quel
que soit le cheminement dans les faux plafonds. Ainsi, il est possible dy faire voyager les
portoirs de tubes pralablement tris, centrifugs, dcants et tout autre prlvement sans
risque de renversement. Un signal sonore prvient le service concern de larrive dune
balancelle en gare.
Le systme dessert tous les points stratgiques du plateau de biologie, dans lobjectif
dacheminer les prlvements au plus prs des zones de techniques
162
Le regroupement gographique et fonctionnel des laboratoires au cur du

plateau de la logistique mdicale permet loptimisation des ressources.
Le niveau de confinement (l1 l4) ncessite le respect de procdures strictes
pouvant impacter larchitecture du service.
Une attention particulire doit tre porte au systme de distribution et
collecte des chantillons.
La cohrence du fonctionnement du laboratoire doit tre assure par un
systme dinformation partag autour du patient.
163
LES BLOCS OPERATOIRES

Tout projet de cration, de restructuration et dorganisation dun bloc opratoire doit
sintgrer dans la stratgie rgionale lie au SROS 3 de chirurgie et doit saccompagner dune
rflexion sur la mise en place concomitante dune structure de chirurgie ambulatoire.
Les contraintes de flux, les contraintes fonctionnelles ainsi que la raret des personnels
spcialiss conduisent regrouper les blocs opratoires de manire mettre en commun tous
les moyens techniques et humains des salles dopration.
Lune des contraintes majeures dans la conception et la ralisation du bloc opratoire par un
architecte est la lutte contre les infections nosocomiales. Cest pourquoi la matrise la qualit
de lair est essentielle (norme S 90-351). Ainsi, la tendance est la cration de SAS pour
respecter les concepts arauliques dasepsie progressive. De nombreux architectes sont
revenus aujourdhui une conception des blocs en circuit simple (abandon progressif du
circuit double) notamment depuis que des tudes dhygine ont montr que les doubles
circuits ntaient pas la garantie dune bonne asepsie et que le circuit double prenait de
surcrot 10% de surface de bloc.
Le concept de chariot transfert permet de matriser lasepsie progressive et la bonne gestion
des stocks striles au bloc opratoires est ncessaire une organisation efficiente.
Pour la salle dopration elle-mme, le concept de salle vide (dit en mur lisse ) est de plus
en plus confirm. Cette architecture permet notamment une plus grande polyvalence des salles
pour une plus grande flexibilit des programmes opratoires. Lorsque le bloc est compos de
dix ou douze salles et plus, deux blocs indpendants peuvent tre distingus pour faire
cohabiter des quipes opratoires des spcialits chirurgicales de mme niveau dasepsie.
Quant la table dopration, il apparat que le choix dun socle fixe ou mobile relve des
pratiques et dune dcision collgiale multidisciplinaire.
Lorganisation gnrale du bloc et la configuration de lespace tend tre simplifie.
Loptimisation de lutilisation des blocs opratoires repose sur des modalits dorganisation
performantes bases sur la matrise du circuit du patient et sur la matrise de la programmation
opratoire avec la coordination des intervenants (charte de fonctionnement du bloc).
Lutilisation dun logiciel de gestion des lits et de planification du programme opratoire
optimise la gestion des programmes opratoires.
www.sante.gouv.fr/fonctionnement
interne
164
Les blocs regroups en plateau : Le plateau interventionnel multifonctions de lhpital

Saint Joseph Saint Luc Lyon
La rflexion pour la ralisation dun plateau technique multifonctions a t base sur
cinq critres prioritaires :
1) Circuit patient et asepsie progressive dans le bloc opratoire
Accueil patient par du personnel qualifi (AS)
systme de plateau transfert permettant un systme de marche en avant
respect de lasepsie progressive et des douanes (vestiaires-zone de transfert patient-zone de
dconditionnement matriel)
matrise de la qualit de lair
2) gestion centralise de la programmation opratoire et des lits relie une commande de
matriel strile pour la ralisation des interventions
stock 0 au bloc opratoire
gestion trs en amont de la programmation opratoire avec rservation du matriel strile
3) polyvalence des salles et concertation des quipes et des quipements sur un mme
plateau
rationalisation des moyens compte tenu des cots et des recrutements en personnel qualifi
salle dendoscopie et de radio interventionnelle intgres dans le bloc multi-fonctions
4) coordination des quipes
gestion du bloc par un binme mdecin rfrent et chef de bloc
mise en place dune charte de fonctionnement, dune commission et dun conseil de bloc
5) gestion des urgences chirurgicales et obsttricales performante (hpital SAU)
une salle de chirurgie gnrale durgence
une salle de chirurgie traumatologique durgence
une salle de csarienne durgence
IRM - Scanner
Plateau interventionnel
Multifonctions :
Les onze salles du plateau (dont
angiologie et endoscopie) sont
quipes dun plafond soufflant
et sont adjacentes aux locaux de
limagerie (IRM-Scanner),
conus pour accueillir les actes
programms. La salle
dintervention spcifique aux
csariennes est en contact avec le
bloc obsttrical reli
lhbergement de la maternit.
Salle des naissances et salle de csarienne
165
Elments dactivit :
Lactivit du bloc est en progression de10 % entre 2003 et 2004, depuis louverture du nouvel
tablissement. En 2004, lactivit est de 7622 passages dont 5605 interventions chirurgicales.
Une augmentation de lactivit dans les cinq annes futures passe par un dveloppement de
lactivit ambulatoire.
Lhpital dispose de 15 lits de chirurgie ambulatoire et de 100 lits de chirurgie classique
rpartis en 50 lits ouverts 7 jours sur 7 et 50 lits ouverts en 5 jours sur 7. La particularit de
ces deux units de 25 lits est la fermeture en dcale (un service ferm le samedi et dimanche,
un service ferm le mardi et mercredi).
Les patients sont hospitaliss en fonction de la dure moyenne de sjour et de la classification
de lacte chirurgical (chirurgie para septique ou aseptique). Loptimisation des plages
opratoires fait lobjet dune attention particulire. Les fermetures de salles pour les priodes
de congs annuels sont dfinies en conseil de bloc.
Lorganisation de lactivit du bloc opratoire :
Lactivit programme seffectue du lundi au vendredi. Les plages opratoires ont t
distribues en fonction de lactivit opratoire, des temps opratoires de chaque chirurgien,
dans chaque discipline. Cette activit est value rgulirement et analyse.
Les deux salles durgence permettent de ne pas gner lactivit opratoire programme. La
salle de csarienne est disponible avec une IBODE du bloc pour lactivit de la maternit
(csariennes programmes et urgences). Ceci permet de matriser cette activit sur le plan,
chirurgical.
Neuf salles dintervention sont ouvertes ds 7 h 30. Les deux salles durgence ouvrent 10 h
30. Lactivit programme sarrte en grande partie 15 h. Une seule salle de programm est
ouverte jusqu 18 h.
La centralisation de gestion du matriel strile en strilisation avec une gestion informatise
relie la programmation opratoire, permet une gestion prcise des matriels et une matrise
des cots. Le stock de matriel strile est minimum au bloc opratoire, il est gr par une
prparatrice en pharmacie qui assure le rapprovisionnement et contrle les premptions.
La coordination des intervenants au bloc opratoire
La mise en place dun organe de rgulation a permis de matriser lactivit opratoire :
- la programmation opratoire est effectue trs en amont de lintervention par la centrale
de rservation qui retient la plage opratoire, le lit, le matriel strile et ventuellement la
commande de matriel
- la rgulation quotidienne est effectue par le chef de bloc et le rfrent mdical. Une
runion hebdomadaire pour la programmation dfinitive de la semaine est organise le
jeudi en prsence dun mdecin anesthsiste, du cadre danesthsie et du cadre de bloc, de
linfirmire technique, dune prparatrice en pharmacie, dun responsable de la
strilisation et de la responsable de programmation.
- Les dysfonctionnements sont rguls lors des conseils de bloc auxquels participent
plusieurs reprsentants des intervenants du bloc opratoire.
- Une ou deux runions annuelles sont organises sous la forme dune Commission du Bloc
ou lensemble du personnel est reprsent.
- La rgulation quotidienne du bloc opratoire sappuie sur une charte de fonctionnement,
valide par lensemble du personnel du bloc opratoire et par la direction de
ltablissement.
166
Lquipement des salles dopration est rduit 3 bras, destins respectivement au

chirurgien, lanesthsiste et au matriel vido.
Tout autre matriel est plac sur des chariots roulant. Le revtement de sol remonte sur les
parois des murs, ce qui rend le nettoyage plus facile.
La matrise de la qualit de lair est assure par un plafond soufflant et un filtre particulaire.
Les performances et les dimensions de ces plafonds sont diffrentes selon les classes de
chirurgie (hyper aseptique et aseptique).
Photographie dune salle dopration
167
Le bloc opratoires des Nouvelles Cliniques Nantaises

Le bloc opratoire sorganise au niveau 1 rparti en deux grands secteurs dur (osto
articulaire, neurologie et ophtalmologie) et mou (viscral et digestif, vasculaire) (soit 2 x 8
salles) encadrant deux grandes salles de rveil cte cte de 14 postes chacune et une zone de
chirurgie loco-rgionale de 6 postes.
Deux autres zones se partagent ce plateau technique, une dite de cardiologie et vasculaire
interventionnelle de 3 salles quipes chacune dun angiographe numris et une zone de
quatre salles plus petites (35 m2) dite de spcialits pour les activits dendoscopie, de soins
externes qui fonctionnent principalement avec le service ambulatoire de 35 places, accessible
directement depuis lextrieur et le niveau rez-de-chausse bas.
Ces deux zones se partagent une salle de rveil de 11 postes dont 3 amnags pour les
compressions et suites dactes de coronarographie et dangiographie.
Lorganisation du Bloc est intgre dans un circuit informatis du patient qui permet la
rservation des vacations et lattribution des salles et des moyens afin doptimiser la gestion
des flux des patients, du brancardage et la gestion des lits.
Le bloc aux NCN en quelques chiffres, en 2004 :
16 salles chirurgicales de 40 m2 chacune
4 salles ambulatoires de 35 m2 chacune.
34664 patients ont t admis dans lune des salles dopration des NCN ;
140 180 interventions sont effectues en moyenne par jour. Le taux doccupation des salles
est de 47 88 % ;
Plan du niveau 1 : le bloc opratoire et la place de la chirurgie ambulatoire
2
1
3
6
Strilisation
Limite des diffrents types de blocs
1. bloc 1 : les salles dopration de chirurgie osto-articulaire
2. bloc 2 : les salles dopration de chirurgie digestive, vasculaire, thoracique
3. bloc 3 : les salles externes dendoscopie et spcialits
4. bloc 4 : les salles dopration de cardiologie et vasculaires
5. salles de rveil 3 zones soit 40 postes
6. unit danesthsie et de chirurgie ambulatoire
168
Lorganisation du bloc opratoire des Nouvelles Cliniques Nantaises

Le bloc opratoire est ouvert du lundi au vendredi de 7h00 20h00. Lamplitude des
vacations opratoires est de 8h00-13h00 et 13h30-18h30 pour lactivit opratoire
programme et de 7j/7, 24h/24 pour la chirurgie durgence.
Ces horaires peuvent tre modifis en priode de baisse dactivit et/ou de baisse deffectif du
personnel aprs ngociations entre les personnes concernes suivant laccord de modulation.
Les praticiens intervenant au bloc opratoire sont tenus de prvenir 1 mois lavance la
responsable du plateau technique ou sa remplaante de leurs projets dabsences (divers,
congrs,...) et 3 mois lavance pour les congs annuels, afin den tenir compte dans
llaboration des programmes opratoires venir et organiser paralllement les congs du
personnel.
1- Organisation de lactivit programme.
A Elaboration du programme opratoire.
Lactivit programme (intervention programme dans un dlai 5 jours) est ralise entre 8h
(heure darrive du chirurgien en salle) et 18h30 (heure de sortie du patient de salle) et fait
lobjet dun programme opratoire par praticien. Le programme opratoire de la semaine est
remis au responsable des plannings opratoires le jeudi 14h de la semaine prcdente et
ceci dernier dlai. (cf. procdure)
Le responsable des plannings opratoires
- centralise les programmes opratoires pour toutes les units du plateau technique
- vrifie la cohrence des propositions et lexhaustivit des informations y figurant avec la
coordinatrice de lunit.
- est autoris le cas chant modifier les programmes pour tre en adquation avec les
moyens humains et matriels mettre disposition et ainsi garantir la qualit de prise en
charge du patient
- dfinit lattribution des salles.
Lattribution des salles correspondant aux ncessits techniques dune chirurgie donne, ne
constitue pas un droit de proprit. Elle peut, en fonction des ncessits du programme, tre
temporairement complte par une chirurgie compatible sur le plan du risque infectieux. Il est
admis quune plage opratoire laisse vacante ou non utilise dans sa totalit par un oprateur
soit mise la disposition gnrale, en fonction de lorganisation arrte par la surveillante ou
des besoins du programme. Le planning prvisionnel est prsent le jeudi soir de la semaine
prcdente ou le vendredi matin au staff de chaque unit pour validation.
B Organisation dune journe opratoire.
Chaque jour, la responsable de lunit avec laide dun anesthsiste et dun chirurgien ajustent
le planning opratoire du lendemain en fonction des patients reports et des urgences. Le
programme est valid tous les jours 18h pour le lendemain.
Les horaires de dbut dintervention doivent tre scrupuleusement respects afin de permettre
le respect de lheure prvue de fin de programme, lheure dappel du dernier patient sera
calcule en fonction de la dure dintervention.
2 - Organisation des interventions non-programmes.
A Plateau technique ouvert.
Les interventions non-programmes peuvent tre :
- des interventions programmes par les praticiens la veille du programme opratoire partir
de 14h.
169
- des interventions rsultant des entres du service dUPATOU (Unit de Proximit dAccueil
de Traitement et dOrientation des Urgences).
Pour toute intervention non-programme par les praticiens la veille du programme opratoire,
le chirurgien informe la surveillante prsente. Ils dcideront avec lanesthsiste de la
programmation de lintervention en tenant compte de lintrt du patient opr, du caractre
durgence, du caractre septique et des besoins en personnel mdical, soignant et matriel.
Pour les interventions urgentes rsultant de lUPATOU, le chirurgien et lanesthsiste de
garde dcident en collaboration avec la surveillante prsente sur le plateau technique, du jour
et de lordre du passage des interventions.
B Plateau technique ferm.
Une astreinte des praticiens et des personnels est organise. La liste des personnes dastreinte
est tablie et actualise rgulirement par la responsable des plateaux techniques et est
transmise la direction et au service dUPATOU o elle est centralise.
En cas de besoin (ex : reprise en urgence dun patient hospitalis, intervention en urgence), cest le
service de lUPATOU qui se charge de prvenir les personnes dastreinte.
Le management :
La Responsable des plateaux techniques (bloc et salle de rveil) a en charge la dfinition, la
coordination et le contrle de lensemble des activits de soins au niveau de lensemble du
plateau technique.
Elle est garante de la qualit, de la coordination et de lharmonisation des soins prodigus sur
lensemble du plateau technique tant au niveau technique que relationnel. Lquipe est
compose dune responsable surveillante adjointe et dinfirmires coordinatrices des units
du plateau technique (bloc et salle de rveil).
En labsence dun cadre infirmier de bloc, se sont les cadres infirmiers prsents qui le
remplacent et certaines activits sont dlgues une IDE coordinatrice du plateau technique
et prend connaissance des procdures diffuses dans chaque unit du plateau techniques.
Toute personne travaillant au sein du plateau technique est recrute selon la procdure tablie
par ltablissement. Chaque personnel reoit sa fiche de fonction dfinissant ses rles et
responsabilits.
Les rles et les responsabilits mentionnes ne doivent en aucun cas empcher lentre aide
entre les diffrentes units et les diffrents intervenants du plateau technique lorsque cela
est ncessaire.
La commission des utilisateurs :
Cette commission est compose de la Direction ou de son reprsentant, de praticiens exerant
sur le plateau technique, des responsables du plateau technique et de reprsentants des
diffrentes fonctions travaillant sur le plateau technique. Elle a pour objectif de promouvoir
une organisation optimale du service, de faciliter la mise en uvre de lensemble
coordination concertation communication garant dune organisation matrise.
Les points qui restent amliorer ou mettre en uvre :
Au plan architectural, il sera ncessaire dagrandir le secteur de spcialits qui a t sous
dimensionn. Les vestiaires et les salles de stockage avec lvolution de lactivit seront
repenser en lien avec la problmatique de la strilisation. Le programme architectural a prvu
des poches dextensions pour cela.
La strilisation qui a volontairement t place au centre afin de faciliter la gestion en flux
tendus, et vitant un investissement de matriel trop important ds louverture devra faire
170
lobjet dune nouvelle rflexion pour tre soit repositionne soit faire lobjet dune
externalisation.
Sur le plan du management, il reste mettre en place :
Un suivi rgulier d'indicateurs relatifs au bloc : taux d'occupation des salles (temps rel
doccupation des salles/temps mise disposition) taux de programmation par spcialit
(informatisation de la feuille d'cologie dans le systme informatis du circuit patient pour
suivre l'activit des salles d'opration et de rveil).
Une mise en place d'un systme incitatif pour anticiper au mieux la programmation et rduire
les modifications de programme.
Une rflexion sur les horaires du bloc opratoire et sur les plannings du personnel (est-ce
ncessaire d'avoir des plannings identiques ? Ne peut-on pas imaginer des journes dmarrant
des heures diffrentes pour adapter l'effectif la charge de travail ?
Les blocs superposs : les trois blocs de lHpital Europen Georges Pompidou
Le bloc opratoire est localis sur les trois premiers niveaux, avec une liaison verticale Le
principe de circulation des 24 salles dopration, regroupes en 3 zones, est le sens unique,
avec entre et sortie des salles distinctes. Cette conception est lie la taille de ltablissement
et son hyper spcialisation, du type CHU.
Plan du niveau 1 : emplacement du bloc opratoire commun
Ce bloc du premier niveau est ddi laccueil des urgences chirurgicales en aval du SAU
(orthopdie, chirurgie digestive, gyncologie). Il fonctionne sur le principe dun bloc commun
entre ces trois disciplines. Il est contigu la ranimation mdicale et chirurgicale
polyvalentes.
171
Plan du niveau 2 : emplacement de lhpital de jour de chirurgie et de la strilisation

Ce bloc situ au 2e niveau est exclusivement ddi la chirurgie ambulatoire.
La strilisation centrale est relie aux deux autres blocs par des monte-charge sale et
propre pour linstrumentation.
Le dveloppement de lactivit de lhpital de jour de chirurgie est un des objectifs de la
Direction de ltablissement.
Plan du niveau 3 : emplacement du bloc opratoire spcialis

Ce bloc est ddi la chirurgie sus diaphragmatique (cardiovasculaire, thoracique, ORL) et
fonctionne selon les mmes modalits que celui du premier niveau.
172
Plan dtaill du bloc opratoire de niveau 1 avec identification des circuits

NB : La charte graphique de rfrence nest pas utilise sur ce plan
Le personnel soignant, les patients et le matriel empruntent des trajets et des accs communs.
Les salles doprations reoivent un clairage artificiel. Lquipement de la salle dopration
est le dispositif trois bras.
Aucun matriel nest stock dans les salles dopration, tout le matriel strile ncessaire
une intervention est stock sur des chariots.
Chaque salle dispose de deux locaux contigus :
- une salle de prparation pour le patient (induction)
- une salle commune deux salles pour le matriel strile
- un SAS commun deux salles de prparation chirurgien.
Salles
dopration
Salles
dopration
Prparation
chirurgiens
Prparation
patient
rserve
strile
Prparation
patient
Prparation
chirurgiens
Couloir unique
173
En dehors des grandes spcialits, les salles dopration sont banalises et

regroupes par classe iso . La tendance au regroupement des salles par
modules optimise les planning opratoires.
Le circuit simple ou couloir unique remplace les double circuits propre
et sale. Les salles doprations souvrent sur des halls de prparation
formant SAS depuis le couloir unique et remplacent les salles
dinduction.
Lvolution du matriel et des quipements des blocs opratoires permet
une meilleure gestion de lhygine et du nettoyage grce a des parois lisses
et labsence dencastrement.
La planification du programme opratoire est fondamentale, elle permet
une meilleure allocation des ressources (humaines et matrielles). Il est
prfrable de rserver une salle pour la gestion des interventions non
programmes.
La fonction de coordonnateur de bloc est essentielle pour une bonne
gestion du bloc. La mise en place et le suivi dindicateurs pertinents permet
loptimisation du bloc opratoire.
174
LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
Les tudes existantes comparant chirurgie ambulatoire et chirurgie traditionnelle identifient des
bnfices en termes de satisfaction des patients et de meilleure qualit des soins de lambulatoire.
Ces bnfices sur le plan de la prise en charge pour les patients sont galement associs des
conomies de temps et de ressources.
La chirurgie ambulatoire ncessite une organisation centre sur le patient y compris en amont et en
aval de l'hospitalisation. Reposant sur une organisation rigoureuse de la prise en charge depuis
l'entre du patient jusqu' sa sortie, elle ncessite un fonctionnement optimal des blocs opratoires
et des plateaux techniques. De plus, si elle permet une meilleure gestion des ressources, notamment
de personnel, elle peut galement avoir un effet restructurant sur l'ensemble des disciplines
concernes dans l'organisation interne de l'hpital.
Dfinition
La chirurgie ambulatoire est
permettant la dlivrance de
surveillance mdicale qu'elles
d'une hospitalisation temps
alternatives l'hospitalisation.
une chirurgie qualifie et substitutive l'hospitalisation classique

prestations "quivalentes par leur nature, leur complexit et la
requirent des prestations habituellement effectues dans le cadre
complet" (Art D. 712-30 du CSP). Elle s'inscrit dans le cadre des
Ce sont des "actes chirurgicaux et/ou d'explorations programms et raliss dans des conditions
techniques ncessitant imprativement la scurit d'un bloc opratoire, sous anesthsie de mode
variable, et suivie d'une surveillance post-opratoire prolonge, permettant, sans risque major, la
sortie du patient le jour mme de son admission" (Rapport de la Confrence de Consensus mars
1993).
Constats et enjeux
En France, globalement 40% des interventions sont ralises en ambulatoire dans le secteur sous
priv et 30% dans le secteur public et PSPH.
Cest dans le secteur priv que le dveloppement de lambulatoire est le plus important :
laugmentation entre 1999 et 2001 est de 23% contre seulement 14% dans le secteur public ou
PSPH. En 2001, sur les gestes tudis, la part de march du secteur priv dans lactivit de chirurgie
ambulatoire est de presque 80%.
Les aspects organisationnels
Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire ncessite la mise en place dune organisation
particulire. Trois types dorganisations sont envisageables :
- Les centres satellites, situs dans lenceinte hospitalire mais qui fonctionnent avec un bloc
opratoire ddi ;
- les centres intgrs la structure hospitalire, qui partagent un bloc commun avec le reste de la
chirurgie ;
- Les centres indpendants.
Si le choix d'un type d'organisation de la chirurgie ambulatoire ne peut tre dtermin a priori car il
repose sur une analyse du potentiel de dveloppement de l'tablissement, de sa structure
architecturale et de l'ensemble de l'organisation existante (quipes, circulation des patients.., il reste
cependant essentiel que lactivit de chirurgie ambulatoire relve de l'environnement et du niveau
d'exigence que sont ceux d'un tablissement de sant et qu'une possibilit de prise en charge en
hospitalisation complte soit organise sous forme de convention de repli.
175
Les dcrets n92-272 du 26 mars 1992, n92-1102 du 2 octobre 1992 dfinissent les conditions
dorganisation de la chirurgie ambulatoire. Le dcret n94-1050 du 5 dcembre 1994 et la circulaire
DH-DF n 2000-264 du 19 mai 2000 relative la mise en place des conseils de blocs opratoires
dans les tablissements publics de sant dfinissent puis rappellent les principes dorganisation des
blocs opratoires. Or cette organisation est un pralable ncessaire la mise en place dune pratique
ambulatoire.
Enfin, la MEAH* a inclus dans son programme 2005 une tude visant prciser les enjeux
organisationnels du dveloppement de la chirurgie ambulatoire, les bonnes pratiques en la matire
et dengager concrtement un certain nombre dtablissements volontaires dans un tel
dveloppement.
Les enjeux stratgiques
Les donnes dune enqute rcente CNAMTS sont en faveur dune relation entre le dveloppement
de la chirurgie traditionnelle et de la chirurgie ambulatoire. Elles montrent en effet, de rares
exceptions prs, des parts de march globales et ambulatoires qui varient dans le mme sens.
Elle identifie une ligne de fracture entre les tablissements qui ont dvelopp lambulatoire et ceux
qui ne lont pas fait : une structure qui n'a pas dvelopp l'ambulatoire alors qu'elle en possde le
potentiel peut mettre en jeu court ou moyen terme la prennit de son activit chirurgicale.
Il semble donc que le dveloppement de la chirurgie ncessite un dispositif ambulatoire performant
et, de la mme manire, il semble fondamental que lincitation son dveloppement doive
sappuyer sur une chirurgie traditionnelle de qualit. En effet, un volume "critique" d'activit
chirurgicale globale pour un tablissement est le pralable au dveloppement de la chirurgie
ambulatoire.
Paralllement, la prise en charge en ambulatoire est galement un facteur, pour ltablissement, de
dveloppement de ses relations avec la ville. En effet, une articulation entre la ville et l'hpital avec
une intgration du gnraliste dans l'pisode de soins la fois en amont de l'intervention (valuation
propratoire et prslection du patient) et en aval (optimisation du retour domicile) doit tre
recherche.
*www.sante.gouv.fr./hpital 2007
www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital/guide de la rglementation
176
La Chirurgie ambulatoire lInstitut Mutualiste Montsouris

Le bloc opratoire ambulatoire accueille tous les patients chirurgicaux de lIMM admis pour la
journe au sein de lunit de chirurgie ambulatoire et adresss sur rendez-vous par les dpartements
et units de lIMM.
Le bloc opratoire est situ au 1er tage du btiment Nord, lEst du bloc central, proximit de
lunit dhospitalisation de jour chirurgicale. Le bloc ambulatoire est compos de 3 salles
dopration, dune salle dendoscopie digestive et dune salle de soins post-interventionnelle
quipe de 5 places. Lhospitalisation de jour comprend 14 lits.
Hpital de
jour
Bloc
opratoire
Ranimation
Plan du Niveau 1
LES CIRCUITS DU PERSONNEL ET DES PATIENTS sont identifis selon les schmas ci-aprs
177
Quel est le circuit du PERSONNEL en
Ambulatoire ?
Bureaux
consultation
Traitement des
endoscopes
1er ETAGE
SECRETARIAT
HOSPITALISATION
TENUE IMM
Hospit.
Salle 4
ACCUEIL
Vestiaires
VESTIAIRES
HOSPITALISATION
SALLE 1
ENTRE
TENUE DE
BLOC
SORTIE PRSONNEL
SSPI
SALLE 3
SALLE 2
178
Quel est le circuit des PATIENTS en Ambulatoire ?

SECRETARIAT
HOSPITALISATION
Hospitalisation
Salle de
traitement des
endoscopes
EXTERNES
ACCUEIL
Alle des consultants
SALLE 1
ENTRE
SORTIE PATIENT
SSPI
SALLE 2
SALLE 3
179
La prise de rendez-vous est effectue au secrtariat de lambulatoire, quelle que soit la

spcialit, par tlphone : les dates et heures de lintervention et de la consultation
danesthsie sont dfinies. Lors de la consultation danesthsie, les bilans sont effectus sur
place et les contraintes de prise en charge ambulatoire sont expliques au patient.
Le patient fait sa pr-admission le mme jour, auprs du service dadmission du hall
daccueil. Cette formalit pralable permet au patient de venir directement dans le centre
ambulatoire, le jour de lintervention. A ce stade, le dossier administratif et mdical du patient
est complet.
Le jour de lintervention, le patient se prsente directement lentre du Centre ambulatoire,
jeun (1er tage). Il est accueilli, install et prpar lanesthsie. Aprs lintervention, le
compte-rendu est immdiatement tap par le secrtariat du bloc ambulatoire. Une collation est
servie au patient environ une heure aprs la fin de lintervention.
La sortie du patient est envisage aprs avis du chirurgien, du mdecin anesthsiste ; En cas
de besoin, un bon de transport est sign par le mdecin anesthsiste. Le patient effectue sa
sortie muni du compte rendu danesthsie et dintervention (un exemplaire est adress par le
Centre au mdecin traitant) et dune ordonnance si ncessaire. Il signe sa feuille de sortie.
Il est toujours accompagn par un tiers sa sortie. Celui-ci signe conjointement la feuille de
recommandations de sortie. Le passage aux admissions permet de rgulariser la sortie
administrative. Le dossier complet est directement achemin aux archives par le centre
ambulatoire
LORGANISATION DU PROGRAMME OPERATOIRE :
Les salles dopration sont utilisables par les dpartements chirurgicaux sous la forme de
vacations opratoires. La vacation dure 6 heures. Un nombre fixe de vacations opratoires est
attribu chaque dpartement, ce nombre peut tre modifi en fonction de lactivit ralise
et mesure.
Le programme opratoire est planifi par le responsable du bloc selon les modalits
suivantes :
-
Chaque dpartement renseigne le programme P sur rseau informatique tout au long

de la semaine S pour son activit prvisionnelle de la semaine S + 1 ou au del sil
le souhaite.
Tous les jours de la semaine S 17 h, le responsable du bloc et les surveillants
organisent le programme de J + 8.
Une liste de renseignements indispensables pour la planification du programme doit tre
saisie dans le programme P par les dpartements : identit complte du patient, nom
du chirurgien, type dintervention, dure prvisible de lintervention, matriel spcifique
prvoir, extemporane prvisible, observateur prvu.
Les modalits dun passage en hospitalisation non prvu font lobjet dun protocole dcrit
galement de manire trs prcise.
Toute demande ajoute dintervention passe par le responsable du bloc. Elle doit comporter
toutes les informations du programme P
Une intervention ambulatoire est un acte programm et planifi, ce qui exclut la prise en
charge durgences vitales qui sont organises au niveau du bloc opratoire central.
180
LES CONSULTATIONS PROGRAMMEES

La prise en charge des patients en consultations externes spcialises est une source de
recrutement en hospitalisation ou autres alternatives lhospitalisation de ltablissement de
sant. Deux types dorganisations existent :
-
Le regroupement des consultations dans un secteur en accs direct avec le hall et le

plateau technique, dans un espace ddi plus largement aux activits ambulatoires ;
Une rpartition des consultations dans chaque ple ou dans chaque groupement de ples
permettant laccs direct au plateau technique lourd, quelques matriels lgers
dexplorations fonctionnelles peuvent tre la disposition du ple.
Les consultations programmes regroupes linstitut mutualiste Montsouris :

Les consultations se situent au rez-de-chausse et au niveau 1. Les consultations sont
accessibles directement par le hall principal, ce qui simplifie les flux des consultants.
Lactivit en 2004 est de 120 000 consultations
181
Lintrt du regroupement des consultations sur la plan gographique rside dans

lorganisation transversale et partage mise en place. En particulier, la gestion
administrative des patients, l'accueil, la gestion des locaux et le circuit extrmement simplifi.
Lagenda informatis est sous contrle administratif et gnre de faon automatique la
prparation des dossiers des patients.
La proximit des plateaux techniques simplifie les circuits et la transmission dinformations.
Chaque spcialit, selon une logique dorgane se voit attribuer des locaux et sorganise de
faon autonome. Le personnel non mdical (mais appartenant au dpartement) comme les
IDE, AS et secrtaires mdicales prend possession des locaux en fonction des agendas de
consultations programmes.
Les explorations fonctionnelles, totalement ddies un organe sont installes proximit de
lespace consultations ddi lui aussi la spcialit et fonctionnent avec du personnel du
dpartement.
La gnralisation de la Classification Commune des Actes Mdicaux va inciter faire coder
lensemble des actes et consultations par les mdecins eux-mmes.
Les consultations programmes par ple lhpital Pasteur de Nice

Lhpital de Nice est organis en trois grands ples cliniques : ple osto-articulaire, ple
Neurosciences ophtalmologie, ple cardio-vasculaire thoracique et mtabolique.
Chaque ple regroupe les activits ambulatoires des services qui le composent,
essentiellement au sein dun plateau ddi ces activits, directement connect sur la rue
publique intrieure en communication immdiate avec lextrieur. Cette configuration est
dterminante pour louverture la ville de lhpital et permet de mieux distribuer les flux
importants dans les diffrents ples.
Cette organisation se complte ponctuellement de zones dactivits ambulatoires en tage,
essentiellement dhospitalisation de jour et dexplorations :
Une partie des activits externes du ple cardio-vasculaire thoracique et mtabolique, lunit
htelire de chirurgie ambulatoire (avec une connexion simple et verticale avec le bloc
opratoire) et lhpital de jour de rhumatologie positionn ct de lunit dhospitalisation
complte.
Les Explorations Fonctionnelles du Systme Nerveux et lhpital de jour de neurologie, de
neuromusculaire et dalgologie sont situs ct de lunit dhospitalisation complte de
neurologie.
182
Plan de rez-de-chausse haut

Cest au niveau rez-de-chausse haut (plateau daccueil des ples) que se situent la majeure
partie des consultations de lhpital Pasteur 2.
On trouve ainsi, le long du cheminement public (rue publique), successivement les
consultations de la policlinique (suite des urgences), les consultations du ple locomoteur, les
consultations du ple neurosciences, tte et cou et les consultations du ple cardio-vasculairethoracique-mtabolique.
Ces secteurs de consultations sont indpendants les uns des autres, laccueil et lorientation se
font par les espaces communs de laccueil des ples, puis les consultants se rendent dans les
zones de consultations. Ces zones regroupent, par discipline, des bureaux de consultations et
les locaux ncessaires leur fonctionnement (logistique et administration). Ces secteurs se
diffrencient par leur quipement mais leur ergonomie est identique.
183
Les relations fonctionnelles entre les secteurs de consultations et les autres secteurs de chacun
des ples, de mme que la logistique ncessaire au fonctionnement des activits externes sont
garanties par les noyaux de monte-charges et de monte malades ddis chacun des ples et
par lorganisation gnrale par plateau et par rues de lensemble des disciplines et des flux
du nouvel ensemble Pasteur 2.
Les consultations du ple locomoteur sont regroupes sur ce plateau. Cette disposition,
sans rupture de niveau par rapport laccs gnral du ple, vite aux consultants, souvent
la mobilit rduite, de monter dans les tages. Cette implantation permet ainsi, en regard des
flux trs importants engendrs par ces disciplines, didentifier directement au niveau de
laccueil les consultants, les hospitaliss et les visiteurs.
Les consultations de rhumatologie, dorthopdie, de traumatologie et de chirurgie rparatrice
sont en relation directe entre elles, dans une mme unit de lieu (facilit dusage galement
pour les anesthsistes). Un secteur dimagerie ddi aux consultations du ple locomoteur
prend galement place dans ce dispositif.
Le ple neurosciences, tte et cou comporte un secteur de consultations trs important,

induisant un grand nombre de passages, notamment pour lophtalmologie.
Les consultants accdent directement de plain-pied aux secteurs de consultations en passant
par lespace daccueil du ple.
184
Les consultations dophtalmologie sont identifies ds laccs du ple et bnficient en raison

du flux important de consultants, dun secteur ddi de prise en charge administrative. Les
autres secteurs de consultations prennent place dans une unit de lieu regroupant les
disciplines de neurologie, de la douleur et de neurochirurgie ainsi que les bureaux polyvalents
ddis aux activits paramdicales du ple (psychologue, orthophoniste, etc.).
Seuls les locaux ddis aux explorations fonctionnelles du systme nerveux (EFSN
regroupes avec un secteur ddi lpilepsie) sont reports aux tages. Les consultants y
accdent depuis ce niveau daccueil par un noyau de trois ascenseurs.
185
Le ple cardio-vasculaire thoracique et mtabolique comporte galement un secteur de

consultation trs important qui sorganise de la mme manire que le ple neurosciences, tte
et cou, avec des accs directs vers les secteurs de cardiologie et de chirurgie vasculaire. L
aussi, afin de diviser les flux et de retrouver des proximits avec les hpitaux de jour, une
partie des consultations et explorations est implante dans les tages (niveau 3)
Niveau 1
186
LA LOGISTIQUE MEDICALE
187
LA PHARMACIE A USAGE INTERIEUR (P.U.I)

1) Rglementation gnrale de la pharmacie usage intrieur
Les tablissements de sant et les tablissements mdico-sociaux dans lesquels sont traits
des malades, les syndicats inter hospitaliers, les groupements de coopration sanitaires, les
hpitaux des armes, les installations de chirurgie esthtique satisfaisant aux conditions
prvues larticle L. 6322-1 ainsi que les organismes, tablissements et services mentionns
aux articles L.5126-8 et 5126-9 et L.5126-13 peuvent disposer dune ou plusieurs pharmacies
usage intrieur (PUI) dans les conditions prvues au chapitre VI du CSP (art. L 5126-1)*
Larticle L. 5126-5 prcise La pharmacie usage intrieur est charge de rpondre aux
besoins pharmaceutiques de ltablissement o elle est cre et notamment :
- dassurer la gestion, lapprovisionnement, la prparation, le contrle , la dtention et la
dispensation des mdicaments, produits ou objets mentionns larticle L. 4211-1 ainsi
que des dispositifs mdicaux striles et le cas chant des mdicaments exprimentaux et
den assurer la qualit ;
- de mener ou de participer toute action dinformation sur ces mdicaments, matriels,
produits ou objets, ainsi qu toute action de promotion et dvaluation de leur bon usage,
de contribuer leur valuation et de concourir la pharmacovigilance, la matriovigilance, et toute action de scurisation du circuit du mdicament et des dispositifs
mdicaux ;
- de mener ou de participer toute action susceptible de concourir la qualit et la
scurit des traitements et des soins dans les domaines relevant de la comptence
pharmaceutique.
Les rgles concernant linstallation et le fonctionnement des PUI sont dfinies dans larticle
R-5104-15 du CSP .La conception des locaux respecte les conditions dcrites dans larrt du
22 juin 2001 relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire (BO solidarit-sant,
n2001/2bis annex larrt).
La grance dune pharmacie usage intrieur est assure par un pharmacien. Il est
responsable du respect de celles des dispositions ayant trait lactivit pharmaceutique (-Art.
L 5126-5 du CSP) La dispensation1 des mdicaments, la strilisation des dispositifs mdicaux
striles, la prparation notamment des anticancreux sont sous sa responsabilit
Lutilisation du mdicament dans les tablissements de sant est organise en un circuit,
processus transversal dactivits comportant les tapes coordonnes autour du patient de
prescription, dispensation et administration. La complexit de ce processus impliquant de
multiples acteurs le rend potentiellement gnrateur de risques. A ce jour, la mise
disposition depuis la PUI des mdicaments(dlivrance) auprs de la personne hospitalise se
fait selon trois modalits selon le mdicament concern avec des degrs de scurisation
variable : le renouvellement de la dotation pour besoins urgents, la dlivrance nominative
globalise pour une dure dfinie, la dlivrance nominative prise par prise. Cette dernire
associant lanalyse pharmaceutique de lordonnance et la prparation des doses pour la
personne hospitalise est lorganisation cible mettre en uvre aussi souvent que possible et
La dispensation dfinie larticle R 5015- 48 du CSP associe la dlivrance des mdicaments lanalyse
pharmaceutique de lordonnance mdicale la prparation ventuelle des dosse administrer et la mise
disposition des informations et conseils ncessaires au bon usage
188
peut tre facilite par lacquisition de divers outils tels que les logiciels daide la
dispensation, les automates de dispensation, les armoires scurises.
www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital/guide de recommandations
2) Le contrat de bon usage des medicaments et des produits et prestations

Le Dcret n 2005-1023 du 24 aot 2005 relatif au contrat de bon usage des mdicaments et
produits et prestations mentionn larticle L.162-22-7 du code de la scurit sociale a pour
objectif dengager et daccompagner les tablissements de sant dans une dmarche de progrs
qui participe lamlioration de la qualit des soins.
Le contrat porte sur lensemble des mdicaments ou produits utiliss au sein dun
tablissement de sant. Ce contrat, conclu pour une priode de 3 5 ans entre chaque agence
rgionale de lhospitalisation et les tablissements de sant relevant de son autorit poursuit
deux objectifs :
-
Engager les tablissements de sant dans une dmarche qui favorise le bon usage
des mdicaments et des dispositifs mdicaux dans la perspective dune amlioration
continue tant de la qualit que de la scurit des soins.
Garantir le bien-fond des prescriptions des spcialits pharmaceutiques et des

dispositifs mdicaux facturables en sus des prestations dhospitalisation.
Ce dispositif contractuel sinscrit dans un processus plus large damlioration de la qualit des
soins, dans lequel figurent entre autres les dispositifs de certification des tablissements de
sant, dvaluation des pratiques professionnelles des mdecins et de formation mdicale
continue ainsi que les engagements pris au titre des accords damlioration des pratiques
hospitalires.
Pour ce faire, les tablissements de sant doivent :
1. Etablir un tat des lieux du circuit des mdicaments et des dispositifs mdicaux ;
2. Organiser la diffusion au sein de ltablissement des rfrentiels et des protocoles valids
par les institutions nationales que sont lInstitut national du cancer (INCa), la Haute
autorit de sant (HAS) et lAgence franaise de scurit sanitaire des produits de sant
(AFSSAPS) pour garantir lapplication des bonnes pratiques de prescription ;
3. Se mettre en capacit de grer et dorganiser linformation au service de la mise en uvre,
du suivi et de lvaluation du contrat. Ces informations sont de plusieurs types :
-
Les indicateurs de suivi ou de rsultat figurant lannexe 1 du contrat ;

La consommation des spcialits pharmaceutiques et des dispositifs mdicaux facturables
en sus des prestations dhospitalisation .
Les informations attestant du bon usage des spcialits pharmaceutiques et des dispositifs
mdicaux facturables en sus des prestations dhospitalisation. A cette fin, chaque
commission des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles doit se doter dun
dispositif de suivi lattention des prescripteurs. Ce systme de recueil doit exister ds le
1er janvier 2006 afin de sensibiliser les prescripteurs.
Le rapport dtape annuel renseign chaque anne par ltablissement devra faire tat du
systme de recueil des informations mis en place et prsenter les lments permettant de
189
sassurer du bon usage de chacun des produits inscrits sur la liste vise larticle L.162-227.-
Les donnes plus dtailles collectes par les observatoires2 et concernant un nombre trs
limit de spcialits pharmaceutiques et de dispositifs mdicaux facturables en sus des
prestations dhospitalisation.
4. Sensibiliser les acteurs et leurs instances aux grands enjeux du contrat :

La russite du contrat passe par une appropriation des engagements souscrits par les instances
de ltablissement qui doivent tre associes troitement lensemble des tapes de la mise en
uvre et du suivi du contrat.
En contrepartie du respect des engagements contractuels, valu chaque fin danne par lARH
au vu notamment dun rapport dtape transmis par ltablissement, le directeur de lagence
rgionale de lhospitalisation garantit celui-ci le remboursement intgral lanne suivante de
la part prise en charge par les rgimes obligatoires dassurance maladie pour les spcialits
pharmaceutiques et les dispositifs mdicaux facturables en sus des prestations
dhospitalisation. LARH sappuie notamment sur lexpertise de lObservatoire des
Mdicaments, des Dispositifs mdicaux et de lInnovation Thrapeutique (OMEDIT) pour
apprcier le respect des engagements spcifiques aux mdicaments et dispositifs mdicaux
inscrits sur la liste vise larticle L.162-22-7 du code la scurit sociale.
La mise en uvre de ce dispositif est effective depuis la parution de la circulaire DHOS du 19
janvier 2006.
OMEDIT : observatoire des mdicaments, des dispositifs mdicaux et de linnovation

thrapeutique,
Circulaire NDHOS/E2/DSS/1C/2006/30 du 19 janvier 2006 relative la mise en uvre du
contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionn larticle L.16222-7 du code de la scurit sociale.
190
La Pharmacie Usage Intrieur lhpital Pierre Bergovoy de Nevers

La pharmacie du Centre Hospitalier Pierre Brgovoy est implante au niveau logistique de
lhpital (niveau infrieur). Elle partage le quai de livraison avec le magasin gnral. Elle est
desservie par les circulations logistiques du btiment.
Cette implantation favorise le rle de stockage et distribution des mdicaments et dispositifs
mdicaux striles. Elle a pour inconvnient dloigner la pharmacie du circuit des consultants,
et complique donc laccs des usagers au local de dlivrance des mdicaments.
Plan du niveau -2 : la place de la pharmacie
191
10
7
4
9
6
5
8
Plan dtaill de la pharmacie

1. Quai de livraison des produits et matriel pharmaceutique
2. Local de stockage du matriel ddi lhmodialyse situ niveau 2 environ 200 m de la
pharmacie sous le service dhmodialyse
Organisation
gnrale
3. Stockage du
matriel: usage unique
4. Stockage des mdicaments
Il 5.existe
3 secteurs
dans la pharmacie
regroupant
11des
prparateurs
:
Gestion
du rapprovisionnement
et des
commandes
units dhospitalisation
- 6. 5Prparation
prparateurs
chargs
des mdicaments,
des sont
armoires
pharmaceutiques
ddies aux units
et stockage
produits
forte valeurmdicaux
ajoute comme
les produits sanguins
- 7. 3Bureaux
prparateurs
sont des
chargs
desdispositifs
striles,
des sont
chimiothrapies
- 8. 3Prparation
prparateurs
chargs de la prparation des chimiothrapies
9. Bureaux et stockage des stupfiants
10. Dlivrance des mdicaments au public
192
La dispensation
La pharmacie fonctionne en systme de dotation PLEIN / VIDE pour la distribution des
mdicaments et dispositifs mdicaux striles aux services de soins de lhpital Pierre
Bergovoy.
La pharmacie assure lapprovisionnement, le stockage et la gestion de lensemble des
mdicaments et des DMS avec pour objectif de rduire au maximum les stocks dans les
units. Elle gre les rapprovisionnements des services 4 jours par semaine (lundi, mardi,
jeudi, vendredi). Le mercredi est consacr dautres tches.
Lapprovisionnement est ralis au niveau de chaque service de soins 2 4 fois par semaine
(selon la taille du service et sa consommation de mdicaments et des DMS) par un systme
darmoire scurise.
Les chimiothrapies, pour des questions de scurit sont dlivres en mains propres par des
coursiers aux infirmires du service concern.
Le stockage
Le rapprovisionnement de la pharmacie se fait toutes les 3 semaines. La Pharmacie entrepose
la fois les produits de petit et de gros volume.
Le matriel ncessaire pour les 22 postes dhmodialyse est stock dans un local du service de
dialyse situ au niveau 2 environ 200 m de la pharmacie. La consommation hebdomadaire
de lhmodialyse est de 10 palettes.
Les produits coteux et sensibles font lobjet dune gestion particulire et sont placs dans un
endroit bien identifi et scuris
La gestion informatise
Le logiciel utilis par la pharmacie assure la gestion des rapprovisionnements des services,
du suivi des consommations par unit et la gestion des stocks. Le systme cl en main
comprend galement le dispositif de distribution par des armoires spcifiques.
Les particularits
Le systme de prescription informatise fonctionne uniquement pour la chimiothrapie. 30
35 prparations de chimiothrapies sont ralises tous les jours (environ 7000 par an). La
prparation des chimiothrapies est centralise au niveau de la pharmacie, dans des enceintes
de scurit type isolateur rigide. Cette centralisation de la prparation des chimiothrapies
permet de raliser une conomie de 100 000 par an grce au traitement des reliquats des
substances anticancreuses. En effet, les chimiothrapies correspondent 25% des dpenses
de lhpital en mdicament, soit 1 million deuros par an.
193
La conception des locaux de la PUI est dfinie dans larrt du 22 juin 2001
relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire (BO solidarit sant
n 2001/2 bis)
Le contrat de bon usage des mdicaments engage les tablissements dans
une dmarche de scurisation du circuit du mdicament et des dispositifs
mdicaux.
Le systme dinformation facilite la gestion des stocks, la prparation, la
dispensation, la traabilit des mdicaments et des dispositifs mdicaux
La dispensation nominative contribue la scurit de la prise en charge
thrapeutique du malade
La prparation centralise des anticancreux la pharmacie permet
dassurer une protection efficace du personnel, de garantir la qualit de la
prparation injectable, doptimiser les conditions de fabrication et de
gestion de ce type de mdicaments.
194
LA STERILISATION
La strilit dun dispositif mdical est dtermine par lensemble des oprations ncessaires
lobtention et au maintien de ltat strile de ce dispositif . Les oprations de prparation
des dispositifs mdicaux striles comportent, dune part une tape de pr-dsinfection et,
dautre part les tapes de prparation des dispositifs mdicaux suivantes :

Nettoyage
Conditionnement
Strilisation proprement dite
Contrle des diffrentes oprations
Stockage et mise disposition.
Les locaux dune strilisation sont conus et adapts aux oprations effectues ainsi quau
volume dactivit. Leur situation, leur conception et leur construction sont adaptes aux
exigences de qualit de lactivit concerne et aux conditions de travail du personnel : ils
permettent notamment le respect des procdures dhygine, dhabillage et de lavage des
mains. La disposition des locaux et les procdures de circulation des dispositifs mdicaux
permettent dviter tout risque de confusion entre les dispositifs mdicaux striliss et les
dispositifs mdicaux non striliss.
Ligne directrice particulire N1 Bonnes Pratiques de Pharmacie Hospitalire Ministre
Dlgu la sant DHOS - 1re dition Juin 2001.
Pour la strilisation des dispositifs mdicaux, ltablissement de sant met en place un
systme permettant dassurer la qualit.
Il existe trois critres majeurs pour lorganisation dun processus de strilisation :
1. Ltude de la rpartition gographique des clients de la strilisation et les flux des
dispositifs mdicaux traiter afin de localiser le lieu dimplantation de la strilisation.
2. La prise en compte de lloignement de lunit de strilisation par rapport aux diffrents
centres consommateurs de produits striles (les secteurs opratoires, interventionnels , les
services de ranimation et les urgences)
3. La prise en compte de la nature des dispositifs mdicaux..
Cette analyse pralable permet de respecter certains principes classiques de la strilisation :
- Respecter le principe de la marche en avant
- Centraliser la strilisation afin dviter la dperdition des ressources et la situer si possible
proximit de la pharmacie.
- Situer la strilisation au plus prs des principaux clients
- Distinguer les circuits des dispositifs mdicaux striles et des dispositifs mdicaux souills
- Dimensionner les dispositifs de transfert comme les bacs ou les conteneurs et assurer leur
dsinfection
- Toujours prfrer le dispositif mdical usage unique lorsquil existe, dans la limite des
possibilits budgtaires.
- Informatiser lensemble des tapes de prparation des dispositifs mdicaux striles (DMS)
dans des objectifs scuritaires (traabilit) et conomique (savoir ce que lon produit, pour qui
et quel prix).
195
Une attention toute particulire doit tre porte aux locaux techniques du service de
strilisation. En effet, la matrise de la qualit de leau et de lair ncessite des quipements
volumineux. Les quipements de traitement de lair sont situs dans la partie suprieure du
service, alors que les quipements du traitement de leau se situent en partie infrieure.
La rglementation actuelle permet dexternaliser cette fonction. Une tude doit tre mene
afin de choisir entre les trois options possibles :
-
Faire (internalisation)
Faire faire (sous-traitance)
Faire avec (coopration inter hospitalire)
En fonction du choix retenu, les dispositions architecturales concernant essentiellement la

distribution du bloc opratoire devront tre adaptes des flux internes ou externes.
www.sante.gouv.fr : fonctionnement interne lhpital /Guide daccs la rglementation
196
La strilisation sous traite au Centre Hospitalier de la rgion dAnnecy

Devant lampleur de la restructuration impose par le respect des exigences rglementaires en
matire de strilisation et dans le contexte de dmnagement moyen terme vers le Nouvel
Hpital (NHRA), le Centre Hospitalier de la rgion dAnnecy a dcid ds 2003 de confier la
fonction strilisation un prestataire priv dont le site de production est bas dans les
environs de Lyon.
Aujourdhui lanalyse de cette exprience dun peu plus de deux ans permet :
- de dresser un rapide bilan
- de dterminer les facteurs qui facilitent la conduite dun tel changement
- de mesurer les impacts de ce choix. sur larchitecture
Premiers lments de bilan aprs deux ans dexternalisation :
Une exprience positive
-
La strilisation est aujourdhui conforme aux normes rglementaires pour des cots
dinvestissement rduits dans la structure actuelle mais aussi dans le nouvel hpital.
Un transfert des contraintes de remise niveau sur un partenaire externe dans un
secteur sensible avec un contexte rglementaire en constante volution et toujours plus
exigeant.
Un recentrage de ltablissement sur son activit de soins.
Une remise niveau de linstrumentation.
Une rationalisation du nombre et de la composition des botes.
Un passage acclr lusage unique.
Une sensibilisation des intervenants du bloc sur les cots de la strilisation par
intervention.
Mme si toutes les difficults qui ne manquent pas daccompagner une exprience
innovante nont pu tre vites :
-
La principale difficult a sans doute t le sentiment de perte de savoir-faire. Il a t

dautant plus fort que les difficults rencontres taient frquentes au dbut
(notamment des erreurs de recomposition des botes). Ce point sest largement
amlior et a surtout pu tre objectiv par le suivi dindicateurs.
Une mise en lumire du cot rel de la prestation. Lexprience dexternalisation a
permis dvaluer le cot complet de la strilisation parfois mal connu et sous estim de
la part des tablissements de sant. Par ailleurs, la remise aux normes sest traduite par
une augmentation du cot de la prestation par rapport la situation antrieure (mme
si la comparaison est mal aise puisquil ne sagit plus du mme niveau de prestation)
Lloignement du site de production de lhpital (4heures aller/retour) apparat comme
un point faible du dispositif. En effet, la proximit bloc/strilisation pour un
tablissement comme Annecy avec une forte activit chirurgicale notamment en
urgence est un critre important de qualit (ractivit, rotation de linstrumentation par
jour.). Cet loignement induit des cots logistiques relativement lourds et a oblig
augmenter le nombre de botes ncessaires.
197
Les facteurs qui semblent pouvoir faciliter la mise en uvre dun projet
dexternalisation de la strilisation :
-
Laccompagnement du changement : afin que les enjeux soient bien compris pour
faciliter ladaptation des pratiques et lvolution des mentalits que supposent ce
choix.
Lorganisation dun suivi rgulier de la prestation pendant toute la dure du contrat
(nombre dincidents, outils de suivi budgtaire)
Limplication des principaux intervenants tout au long de llaboration du projet de sa
mise en uvre et de son valuation. Il sagit :
du bloc : qui doit obtenir des articles conditionns, striliss selon ses
souhaits et rcuprer son matriel dans les dlais ncessaires au bon
droulement du programme opratoire.
de la pharmacie : responsable de ltat strile des dispositifs mdicaux, des
choix sur lorganisation des activits de strilisation, du systme qualit, du
circuit des dispositifs mdicaux, de la qualit de la prestation technique et
logistique,
de la direction : garante notamment du respect des termes du contrat.
Une attention particulire sera porte :

- la dfinition prcise des attentes par rapport au prestataire (modalits de fixation du prix,
garanties de la qualit, qualification du personnel, critres de mesure du rsultat)
- la mise en uvre effective daudit qualit, lment important de la transparence et base
intressante pour la collaboration avec le prestataire extrieur.
- la bonne connaissance au pralable du fonctionnement du bloc : pr-requis indispensable
pour dfinir de manire optimale le nombre de botes et de ne pas ensuite devoir revenir sur
cette discussion. Il sagit dun levier important de la matrise du cot de la prestation - au lancement de la prestation, une attention particulire doit tre porte au recensement des
botes, de linstrumentation, au rfrencement des instruments en collaboration avec le
prestataire pour tre certain de parler dun mme langage.
- lharmonisation des botes entre chirurgiens pour une mme intervention qui permet non
seulement de rduire les cots (meilleure ngociation des prix dachat des instruments,
limitation des stocks) mais aussi de diminuer le risque derreurs lors de la phase de
recomposition des botes.
- lvaluation des activits qui restent la charge de ltablissement (pr-dsinfection,
dcontamination, rinage, fermeture des botes avec vrification de la prsence de tous les
instruments, gestion des primes..) ainsi que les activits nouvelles lies lexternalisation
(validation de la rception, acheminement des armoires, gestion des dysfonctionnements,
listings, factures, validation de lenlvement des botes, suivi de la prestation).
- la vigilance apporter la qualification et la formation du personnel du prestataire : il lui
faut en effet non seulement connatre la strilisation, la conduite dautoclaves, lassurance
qualit, lhygine mais aussi le fonctionnement dun tablissement de sant et tout
particulirement le fonctionnement du bloc.
- la formalisation de la communication entre le bloc, la pharmacie et le prestataire notamment
en ce qui concerne le signalement dincidents.
198
Les impacts de ce choix sur larchitecture de la structure :

La majeure partie des oprations de strilisation tant assure par un partenaire priv dans un
site extrieur la nouvelle structure hospitalire, les contraintes architecturales sont bien
videmment rduites.
Il convient cependant de prvoir les locaux et de formaliser les organisations des activits qui
restent la charge de ltablissement de soins cest dire :
- la livraison et lenlvement des conteneurs (locaux et circuits).
- Les locaux et quipements ncessaires la pr-dsinfection des instruments.
- Les locaux de stockage des conteneurs.
Daprs les conclusions dune rcente tude mene par lARH Rhne Alpes, il semble
pertinent de prvoir le site de production moins dune heure de trajet et mme proximit
du bloc compte tenu de tous les avantages fonctionnels qui en dcoulent. (limitation des cots
logistiques, du nombre de botes et amlioration de la ractivit).
199
La strilisation centrale lhpital saint-joseph-saint-luc
La strilisation se situe au niveau 3, juste au dessus du bloc opratoire (niveau 2)
Circuit propre
Circuit sale
Le Service Central de Strilisation (SSC) est en relation directe avec le bloc opratoire :
Les gestes sous anesthsie gnrale (y compris les gestes endoscopiques) sont effectus
proximit immdiate du SSC, le lien est assur par deux ascenseurs, propre et sale
permettant la libre circulation des matriels et des personnes, dans le respect des rgles
dhygine (zones daccs contrl, tenues, entretien des locaux.)
200
Les circuits et locaux de la strilisation
circuit sale
circuit propre
Lgende du plan dtaill de la strilisation :

1. ascenseur sale
2. cabine de lavage (chariots, bacs, sabots)
3. pr-dsinfection, lavage
4. traitement des endoscopes
5. laveurs dsinfecteurs
6. recomposition des boites dinstruments
7. conditionnement
8. autoclave
9 et 10 stockage : instruments et DMS usage unique (CAMS). prparation des embases
11. ascenseur propre
12. PC strilisation
13. vestiaires
14. dtente
15. dpart strile vers service
16. sas matriel dconditionnement
17. sas personnel
201
La zone de lavage
Cest la zone de rception du matriel pr-dsinfect en provenance des services et du
matriel du bloc opratoire arrivant par lascenseur sale immdiatement en sortie de salle
afin dtre pr-dsinfect en strilisation. Se succdent les oprations ventuelles de lavage
manuel et passage aux ultra-sons avant le placement dans les laveurs-dsinfecteurs.
La salle de traitement des endoscopes thermosensibles

Sont dsinfects dans cette salle les endoscopes non autoclavables, en provenance du bloc
opratoire (gestes sous anesthsie gnrale). Se succdent ici les phases traditionnelles du
traitement des endoscopes souples : prdsinfection-nettoyage en mthode semi-manuelle
(pompes), dsinfection lacide peractique (procd Steris)
202
Lutilisation des valises automatises
Le service central de
strilisation de lhpital
Saint Joseph Saint Luc
possde une gare pour
valises en zone de
lavage afin de pouvoir
rceptionner du matriel
traiter en provenance
des services.
Le stockage des conditionnements

Sont stocks ici les diffrents paniers striliss en attente dtre utiliss lors dinterventions ou
de soins. Ils ont un emplacement particulier suivant la discipline chirurgicale laquelle ils
sont affects.
Les autoclaves sont relis via les automates une informatique de supervision ; ceci permet
en particulier de dfinir le contenu des charges des autoclaves et assure la traabilit des
paniers dinstruments par un code barre spcifique et non gnrique. Tout outil de traabilit
est aussi mis profit pour effectuer un suivi conomique.
203
La prparation dune embase pour une intervention
Lide est de faire descendre au bloc opratoire

en temps voulu, tout le matriel ncessaire pour
une intervention inscrite au tableau du bloc
quelle soit programme ou relevant de lurgence.
Le concept de GEODE :
Les instruments, le drapage usage unique,
lensemble des dispositifs mdicaux striles
usage unique sont regroups sur une mme
embase.
Un systme de gestion par code barre permet
dimputer les cots lintervention les matriels
non utiliss seront remis en stock aprs validation
ou limins sils sont non conformes aprs
retour ; dans ce dernier cas, leur cot sera affect
lintervention. Cette disposition permet davoir
une approche pdagogique du cot des
interventions et de faire prendre conscience des
conomies pouvant tre ralises en modifiant les
pratiques.
Bilan du concept de lorganisation actuelle du SSC et du concept gode : les deux

objectifs taient scurit et conomie , quen est-il aujourdhui ?
lobjectif conomique peut tre considr comme atteint , le concept GEODE permet une
facturation lactivit en temps rel (T2A). Il est mme possible de chiffrer les cots par
anticipation, ds obtention du programme opratoire. Cette organisation ncessite le
professionnalisme de tous les acteurs et implique plus encore le personnel de strilisation
(agents de strilisation, prparateurs en pharmacie) dans une dmarche de soins. Aujourdhui,
la mise en place dun logiciel de programmation de bloc permet la gnration des check-lists
nominales au moment o le secrtariat de la chirurgie rserve son crneau opratoire.
En terme de scurit, cette organisation facilite, dans le cadre dun SIH (Systme
dInformation Hospitalire) abouti, la traabilit jusquau patient de tout matriel strile. En
ce qui concerne les instruments, ce concept permet de ne pas mlanger les instruments de
deux salles opratoires en attendant la capacit technique de marquer tous les instruments
individuellement.
204
La standardisation des packs opratoires aux Nouvelles Cliniques Nantaises

Afin dviter la strilisation du linge, le drapage opratoire est usage unique dans tout le
bloc opratoire.
Les interventions chirurgicales reprsentant 80% de l activit (33 438 actes opratoires par
an) elles sont prpares laide de packs opratoires standardiss par pathologie principale
(PTH (prothse totale de hanche), PTG (prothse totale de genou), laminectomie, paule,
angiographie (coronarographie angiographie), carotide, dilatation vasculaire, pacemaker,
stomatologie, cataracte). Les packs comprennent outre le drapage opratoire, la ou les
casaques, les dispositifs mdicaux usage unique, cupules, seringues etc..
Les avantages de ce dispositif permettent au service de strilisation de se concentrer sur
linstrumentation chirurgicale.
Par ailleurs, la prparation des interventions est simplifie, gain de temps, scurit, traabilit
du matriel utilis (un seul numro de lot par pack au lieu dun numro par instrument). le
suivi du cot de lintervention est galement simplifi.
Mener une rflexion pralable sur lintgration ou lexternalisation de la

strilisation.
Situer la strilisation au plus prs des principaux clients. Ne pas ngliger la
superficie et la localisation des locaux techniques
Respecter les principales contraintes observer lors dune construction que
sont le principe de la marche en avant et le traitement de lair
Informatiser lensemble de la chaine de prparation et du stockage des
dispositifs mdicaux striles (DMS).
Standardiser les packs opratoires par type dintervention permet de
simplifier les procdures de prparation des DMS, amliore la gestion des
stocks et permet une analyse financire fine des produits de sante utiliss
par patient.
205
LES POLES DHEBERGEMENT ET DE SPECIALITE
206
LHEBERGEMENT
Mme si le nombre de lits dans les units dhospitalisation tend diminuer, la surface au sol
ddie lhospitalisation reste importante (environ 45% des surfaces pour lhospitalisation
complte dans un tablissement de 400 lits) car les chambres un lit sont aujourdhui plus
nombreuses. Lhbergement devient de plus en plus autonome par rapport au plateau
technique. Cette relation hbergement- plateau technique est dterminante dans la conception
organisationnelle et architecturale de lhpital. Celle-ci doit rpondre trois impratifs : la
proximit, lergonomie des locaux, lvolutivit.
Les units dhospitalisation de base, modulaires et standardises, comptent en moyenne 12
15 lits, correspondent un binme dun IDE et dun AS et permettent ladaptation de la
capacit globale par ple dactivit.
Aujourdhui de plus en plus dimportance est donne au cadre environnemental de
lhbergement, afin de faciliter la vie du patient et de ses proches lhpital. cest pourquoi la
mission des architectes est de dfinir le volume, les dtails de la chambre et lclairage tout en
prenant en compte les contraintes fonctionnelles, techniques, ergonomiques et conomiques.
Des espaces ddis aux familles et aux proches sont intgrs dans les locaux dhospitalisation
afin de faciliter les changes.
Classiquement, la chambre de court sjour peut tre divise en quatre espaces :
-
lespace intime, compos du lit, des quipements mdicaux ou lis aux soins ainsi que le
matriel htelier tel que la tablette des repas
lespace intermdiaire comprenant le mobilier (fauteuils, tables, chaises, tlvision,
tlphone) o se situent les personnels et les visiteurs
Lespace priv et ferm du cabinet de toilette
Lespace ouvert et de transition de la porte dentre de la chambre
La surface des chambres est variable, quelques standards peuvent tre donns titre indicatif :
-
chambre individuelle : entre 14 et 18 m, en moyenne 16 m

chambre double : un minimum de 22 m
chambre post-couches : en moyenne 22 m
207
La stratgie du Centre Hospitalier dArras : crer un plateau htelier

Tout lhbergement du CHA dArras est situ dans un mme btiment ddi la fonction
htelire. De nombreuses liaisons relient le plateau hbergement au plateau technique et au
plateau rseaux tous deux situs dans deux btiments distincts.
Plateau technique
Plateau htelier
Plateau rseaux
Reprsentation de synthse du futur CH dArras
Lhbergement au CH dArras est divis en cinq catgories despaces correspondant cinq

types de patients/clients :
-Lespace naissance
-Lespace enfance
-Lespace adolescence
-Lespace patients adultes stables ddi aux activits de diagnostics et de traitement
-Lespace patients adultes instables avec des soins de surveillance 24h/24h et 7j/7j en
raison dune dfaillance possible de leurs fonctions vitales est situ dans le plateau technique
dot des quipement et dune mise en commun des quipes spcialises ncessaires.
208
Plan du niveau 2 : la place de lhbergement adultes stables et instables
Plan du niveau 3 : la place de lhbergement adultes stables
209
Lhbergement au sein de chaque ple de spcialit au centre hospitalier Pierre

Brgovoy de Nevers
Le choix de la place de lhbergement au centre hospitalier de Nevers a t induit par le choix
dorganiser lhpital en ples. Les ples de lhpital de Nevers sont avant tout des ples
cliniques. Ils apportent une rponse adapte dans le temps, pour les patients et permettent
ladaptation une future volution. La structure de rfrence pour le patient est plutt le ple
que lensemble de lhpital. Le ple constitue, pour une mme discipline, le lieu unique de
laccueil, des consultations et de lhpital de jour ou de lhpital de semaine.
Cela rpond la ncessit de mettre en commun le personnel et les moyens (logistiques et
quipements) pour un fonctionnement optimal autour du patient. Pour le mdecin, lunicit de
lieu lui permet de rpondre rapidement lurgence. La proximit des consultations dune
discipline et de lhbergement de cette mme discipline va permettre un mdecin dassurer
ses consultations tout en ayant la possibilit de se rendre dans lespace hbergement pour
effectuer ses visites aux patients.
Ainsi, la place de lhbergement est dterminante dans lorganisation logistique et mdicale
de lhpital. Cette organisation permet la mise en commun de personnels et de moyens pour
un fonctionnement optimal autour du patient.
Lhpital Pierre Brgovoy est lun des premiers tablissements franais conu pour le
fonctionnement en ples cliniques . Les services de soins sont runis en ples mdicaux ou
mdicochirurgicaux associant les comptences dquipes mdicales, soignantes et htelires
pour offrir au patient une globalit daccueil et de prise en charge. Le ple a t organis
initialement en une fdration de services , structure de gestion dcentralise coordonnant
les activits communes et formalisant un projet mdical et un projet de soins communs.
Les ples sont composs ainsi :
- ple A (au niveau 2, avec 69 lits, 4 places dhpital de jour, 22 places dhmodialyse).
disciplines de mdecine interne (3 units de 23 lits), hmodialyse (2 units) ;
- ple B (au niveau 1, avec 87 lits, 4 places dhpital de jour). Disciplines : hpatologiegastro-entrologie-nutrition (une unit de 28 lits et 1 unit de 14 lits dhospitalisation de
semaine), diabtologie-endocrinologie-maladies mtaboliques (service de 14 lits),
chirurgie gnrale et digestive (unit de 23 lits), ophtalmologie (unit de 8 lits
dhospitalisation de semaine)
- ple C (au niveau 1, constitu de 94 lits, de 4 places dhpital de jour). Les disciplines
reprsentes sont la pneumologie (service de 28 lits), la cardiologie (service
dhbergement de 28 lits, unit de soins intensifs de 8 lits, unit de surveillance continue
de 7 lits), la chirurgie thoracique et vasculaire (service de 23 lits)
- ple D (au niveau 2, constitu de 52 lits). Les disciplines reprsentes sont lorthopdietraumatologie (service de 40 lits), ORL-odontologie (service de 12 lits)
- ple E (au niveau 1, constitu de 64 lits avec 8 places dhospitalisation de jour), la
nonatalogie (service de 10 lits dont 3 qui bnficient de surveillance intensive), pdiatrie
(service de 15 lits et 4 places dhospitalisation de jour)
Les ples sont constitus par un noyau compos dun secrtariat- accueil commun, de locaux
de consultations communs et ventuellement dun secteur dexplorations et dun hpital de
jour ; le secteur priphrique est compos dunits dhospitalisation continue ou
dhospitalisation de semaine.
210
La sparation physique entre deux services au sein de lhbergement dun mme ple nest
matrialise que par une porte : les interventions des praticiens dans une autre unit sont
aises et des variations futures de capacit sont possibles. Les services de chirurgie des ples
mdicaux chirurgicaux sont dots en partie de lits mdicochirurgicaux (3 sur 23)
permettant ladmission de patients en attente dune hospitalisation relevant dune discipline
mdicale.
Daprs larticle Lhpital Pierre Brgovoy du centre hospitalier de Nevers, une

organisation en ples cliniques , de Denis HYENNE, directeur adjoint du centre hospitalier
de Nevers, in Techniques Hospitalires n681, Paris, novembre 2003
Plan des ples A, B, C et D : la place de lhbergement
Lhbergement est organis et rparti en faade et autour de patios. Les postes de soins sont
placs de manire trs centrale dans langle du L .
211
Le confort des ambiances aux Nouvelles Cliniques Nantaises

Lhbergement aux NCN se fait sur les niveaux 2, 3, 4 et 5.
La disposition de lhbergement est originale car les units sont disposes en L . Cette
structure offre une solution assez compacte donc fonctionnelle mais qui reste are et
chelle humaine. Les units dhospitalisation ont une certaine autonomie les unes par rapport
aux autres.
Hospitalisation chirurgie, mdecine, cancrologie et chimiothrapie
Hospitalisation
Chirurgie
Unit traitement
Douleur
Hospitalisation
Mdecine
Hospitalisation
Chimiothrapie
Niveau 2
Centre Catherine de sienne
5
4
1
Plan dtaill dune unit dhospitalisation
1. poste infirmier
2. office
3. secrtariat daccueil
4. local linge
5 local stockage dtage
212
La qualit des chambres des patients a t largement prise en compte par les architectes des
NCN par leur orientation avec vue sur le fleuve, leur confort, leur amnagement et leurs
couleurs.
Vue dune chambre individuelle des Nouvelles Cliniques Nantaises
Un travail important a t fait sur les fentres des chambres, la lumire, la vue, la protection
acoustique et thermique ; cela permet de produire une incidence positive sur ltat physique et
psychologique du malade.
213
Le choix dun hbergement indiffrenci lhpital Saint Joseph Saint Luc

LHpital Saint Joseph Saint Luc a innov ses modes dhospitalisation en crant des units en
fonction de la dure de sjour des patients.
Des services dits de semaine ralisent lactivit programme. Certains services sont
ouverts du lundi au vendredi, dautres ouvrent en dcal du jeudi au lundi, permettant une
activit lisse sur la semaine, sans diminution des capacits dhospitalisation ou de plateaux
techniques en fin de semaine. Les autres units fonctionnant 7 jours sur 7 pour lactivit
durgence ou celle des pathologies la Dure Moyenne de Sjour suprieure 5 jours.
Cette organisation des Units entrane un dcloisonnement des spcialits mdicales et
chirurgicales. Cela signifie que dans un mme service il y a plusieurs spcialits, et que par
ailleurs les mdecins et chirurgiens ont des patients en Hpital de Jour, en service de semaine
et en 7/7 : cest le mdecin qui va vers le patient et non plus le patient qui se dplace vers le
mdecin.
Cette organisation permet une optimisation de loccupation des lits et une souplesse de
gestion avec une adquation des lits et des besoins. Mais elle ncessite, pour un bon
fonctionnement, une Gestion centralise des lits. Une Centrale de Rservation a donc t mise
en place, conjointement lorganisation dcloisonne des lits .Cette gestion est confie des
professionnels de sant, cadre de Sant, infirmire et secrtaire mdicale, afin d attribuer le
bon lit au bon patient .
Unit 25 lits A
Unit 25 lits B
Kinsithrapie
Unit 25 lits D
Unit 25 lits C
Niveau 4
214
Lhpital de Saintes : la prise en charge globale de qualit

Le projet de la prise en charge des patients du CH de Saintes est accs sur les concepts
suivants :
-
Prise en charge globale du malade ;

Prsence tendue de lencadrement
Tandem de travail IDE/AS
Secteurs de rfrence de 15 lits
Renforcement des secrtariats et des fonctions spcialises transversales
(ex. kinsithrapeutes et ditticiennes)
Accueil et formalits mdico-administratives dconcentrs
Organisation type : Ensemble dtage de 90 lits 2 units de 45 lits

Secteur de soins type 15 lits 11 chambres individuelles
15 lits
15 lits
LOGISTIQUE
15 lits
15 lits
15 lits
PC Infirmier
PC Infirmier
15 lits
ACCUEIL MEDICO-ADMINISTRATIF
CONSULTATIONS-EXPLORATIONS
Les structures telles que la logistique, les postes de soins, les PC mdicaux, sont partages
afin que lorganisation de lhbergement soit homogne et rationnelle. Des units de soins
modulables de trois fois 15 lits par secteurs sont organises autour dun PC mdical.
De plus, comme le patient est plac au centre de lorganisation, cela permet lquipe
soignante de se recentrer sur son mtier et de lexonrer autant que possible de tches
purement logistiques. Lobjectif est galement dobtenir une plus grande polyvalence du
personnel par labandon de la notion de territoire et par un effort de formation permettant une
poly-comptence.
Hospitalisation
Chirurgie
Logistique et
Locaux
Hospitalisation
Chirurgie
Niveau 2
PC Mdical
Consultations
215
La logistique automatise chaque niveau

Gare des chariots automatiss
Vestiaire personnel
Box surveillance
Salle runion
Vestiaire personnel
Office
Vers lunit 45 lits
Vers lunit 45 lits
Monte-charge
Box mdical
Box mdical
Accueils mdico-administratifs
Dtente
Dtente
Le cur de lunit dhospitalisation de 45 lits
15 lits
Salle de bains
Rserve logement
Salle de jour
Poste de surveillance
15 lits
Dtente
Rangement
Prpa soins propres
Prpa soins sales
Locaux informatiques
15 lits
Monte malades
216
La fonction hbergement lhpital Sainte Musse du CHI de Toulon : un concept de

souplesse
La fonction Clinique
Deux ples cliniques par tage encadrent les Plateaux Techniques de consultations,
dexplorations et soins (PTCES). Le plateau une forme rayonnante autour dun noyau
dascenseur consultants externes central. Ils sont relis aux deux noyaux de circulation via
une galerie mdicale largement dimensionne.
Cette disposition deux ples par niveau permet :
de limiter la hauteur du btiment R+3 et ainsi doffrir au cur des ples et des units des
patios offrant calme, verdure et lumire.
de mettre en contigut les PTCES dans une optique de mise en commun des moyens :
regroupement des locaux de service (accueils, secrtariats, locaux logistiques etc) et des
locaux de soins (Hpitaux de jour et plateaux techniques).
Le parti adopt rpond deux objectifs : satisfaire, dune part, le plus fidlement possible les
exigences programmatiques doptimisation et de lisibilit des flux ; dautre part doffrir au
sein des ples une totale libert dappropriation de lespace ncessaire lvolution de la
mdecine.
La fonction hbergement
Pour permettre une souplesse dusage lie lvolution des disciplines mdicales et
chirurgicales, les ples cliniques sont systmatiquement conus suivant un mme schma
flexible qui se caractrise par :
- limbrication des secteurs par leur extrmit. Ainsi une variation de plus ou moins 10
chambres par units dhbergement peut tre envisage.
- la continuit btie entre les hbergements et les consultations dun mme ple permet une
fluctuation de lun lautre.
Enfin, la mise niveau de deux ples par tages offre la possibilit dtendre un ple sur
lautre.
Les units dhbergement ont t au maximum standardises. Elles ont une capacit de 30
34 lits et sont composes en moyenne de 2/3 de chambres 1 lit de 18 m et de 1/3 de
chambres 2 lits de 24 m.
Les units sont organises sur un double systme circulatoire encadrant des petits patios
dunit. Ainsi, toutes les circulations sont clates naturellement et permettent douvrir des
perspectives visuelles au sein mme des units. Elles offrent un cadre de soins agrable et
apaisant.
Quant lhbergement du ple psychiatrie, il a une capacit de 100 lits compos de 3 units
dhospitalisation et dune unit dhospitalisation ferme.
217
Plan du niveau 3
Hospitalisation
Chirurgie
Consultations
Explorations
Hospitalisation
Oncologie
218
Les maisons des hbergements et les siges des quipes lHpital Pasteur de
Nice
La conception architecturale
Au-dessus du plateau technique, qui sert de repre pour la composition des volumes, se
dveloppent les maisons des hospitalisations . Les cliniques sont diffrencies par les
joints creux en faade ouest ou par des cours ouvertes en faades en formant un ensemble de
trois volumes distincts reprsentant la notion actuellement en place sur le site.
Chaque niveau met en relation les trois cliniques et permet un jeux de coulisse des
occupations, afin de rpondre aux fluctuations des besoins (cette notion de flexibilit est
illustre dans la partie flexibilit et modularit ). Chaque niveau dhospitalisation dispose
despaces de convivialit et de salons dtage qui stendent sur des terrasses extrieures
donnant ainsi une qualit aux hbergements et une valorisation de lensoleillement.
Au dessus se situent les siges des quipes qui profitent des terrasses cres par les
niveaux infrieurs et occupes de jardins et de loggias vgtales. Ces terrasses directement
accessibles serviront galement de potentiel dextension pour les ensembles de bureaux.
Les aspects fonctionnels des hbergements
Les units dhospitalisation sont composes dunits de 28 lits et de sous-units de 14 lits.
Chaque unit de 28 lits comprend un nombre lev de chambres 1 lit (suprieur 90%)
intgrant 4 chambres acceptant un accompagnant (chambre double), qui permettent
ventuellement une augmentation saisonnire des capacits dhospitalisation. Les dimensions
des chambres sont : 18 m pour une chambre 1 lit, 24 m pour les chambres accompagnant et
doubles, 20 22 m pour les chambres de soins critiques. Chaque service voit ses capacits
dhospitalisation complte organises sur un seul niveau chaque fois.
Les units de soins de 28 lits sont organises en L et sont contigus les unes avec les
autres. LHpital Pasteur dispose ainsi de 3 niveaux complets de 200 lits environ ddis des
activits dhbergement ; cette configuration est de nature garantir une parfaite volutivit
dans le temps de ces hbergements : possibilit facile daffectation dune sous-unit ou dune
unit tel ou tel ple dactivit.
Les fonctions dappui sont organises dans des zones ddies chaque niveau dhbergement
de 56 lits :
-
laccueil et le secrtariat dhospitalisation avec ses archives est prvu pour deux units de
28 lits et est positionn au centre de chaque niveau dhbergement face aux ascenseurs
visiteurs,
les fonctions de logistique sont organises chaque niveau dhbergement dans un cne
logistique directement accessible des monte-charge en relation avec le plateau logistique
en niveau bas de lhpital. Ce cne, indpendant de tout autre flux, est plac entre deux
units de 28 lits et connect avec chacune delles.
Lorganisation des soins a t fonde sur le maintien des personnels soignants au sein de
lunit de soins, les fonctions dapprovisionnement mdical et non mdical, de gestion des
archives, de brancardage, de ramassage des prlvements de laboratoire (prsence de
pneumatiques) et de nettoyage des locaux communs tant confies des quipes ddies.
219
Les fonctions denseignement et recherche : Les PC mdicaux

Les P.C. mdicaux sont regroups au-dessus des hbergements dans une logique verticale de
ple dactivits. Leur amnagement interne est dfini sur la base de bureaux individuels et
dun certain nombre de bureaux plusieurs postes de travail, organiss autour de cellules de
travail et de runion. Cette disposition doit permettre une bonne volutivit des espaces, par
exemple pour lintgration dquipes mdicales temporaires (ex. : recherche).
Cet amnagement intrieur doit tre travaill en partie selon un mode paysager avec un soin
particulier apport aux matriaux utiliss et au traitement phonique des locaux. Ces lments
visent garantir une ambiance de qualit pour les siges de vie des quipes.
Ces PC mdicaux sont quips de plusieurs salles de runion ainsi que de salles de
tlmdecine et visioconfrence, partages entre les diffrents ples et bnficiant de la
gnralisation du rseau Voix Donnes Images , qui garantit dans toutes les salles de
runion la rception dimages numrises ainsi que des squences denregistrement vido
pour la surveillance ou pour lenseignement.
En outre, dans les niveaux dhbergement, ont t prvus dans chaque unit dhospitalisation,
un bureau ddi aux tudiants et aux quipes de recherche, un bureau pour les internes, ainsi
quune salle de staff et un bureau mdical polyvalent pour 56 lits.. Des salles de recherche
clinique sont implantes dans les consultations ainsi que dans le bloc opratoire.
Un Centre dInvestigation clinique, constitu dune structure htelire de 4 places, de lieux de
vie et dune zone de laboratoires, est prvu proximit immdiate du secteur de ranimation
mdico-chirurgicale.
Enfin, un amphithtre situ au sud de lesplanade permet la dispensation de cours ou la tenue
de confrences. Lhpital Pasteur bnficie de la prsence sur le site de la Facult de
Mdecine, de locaux de recherche, cds par le C.H.U. terme.
Lhpital Pasteur est en lien direct et par pneumatique avec un pavillon ddi au plateau
technique biologique, o seront galement installs le Dpartement de Recherche Clinique, le
Centre de Ressources Biologiques et la tumorothque .
Les fonctions logistiques mdicales et non mdicales
Le plateau logistique, situ en socle bas au btiment de Pasteur, regroupe la pharmacie de site
et la strilisation en liaison directe avec le bloc opratoire et traitant les services de Pasteur et
ceux du Centre de Lutte Contre le Cancer A. Lacassagne.
Dans la continuit de la zone dapprovisionnement, se situe une cuisine relais organisant la
rception des aliments et la mise en plateau des repas, qui nest plus ralise dans les tages.
La continuit des approvisionnements est organise des quais de dchargement jusquau cne
de logistique positionn chaque niveau dhbergement (56 lits) et est gre par une quipe
de manutention des biens (EMB), ddie cette fonction. Ces principes dapprovisionnement
reposent sur des livraisons hebdomadaires.
Le niveau logistique intgre les ateliers biomdicaux et techniques, directement connects sur
la rue logistique en relation avec les ples dactivits comme avec les quais de livraison.
Enfin, ce plateau intgre une zone de 1200 m, ddie aux archives mdicales de
ltablissement, pour une conservation intermdiaire des dossiers mdicaux avant transfert
vers le ple darchives centralises, extrieur au site de Pasteur.
220
Des siges dquipes et

centre de runions
regroups par ple
Centre de runions
Bureau du sige
des quipes
Locaux
daccueil
Locaux
communs
Locaux
daccueil
Unit 1
PC infirmier
bureaux
Sous unit A Sous unit B
Unit 2
PC infirmier
bureaux
Des units
dhbergement
standardises
Locaux
communs
Locaux
daccueil
Unit 3
Unit 4
Pc infirmier
bureaux
Pc infirmier
bureaux
Hpital de jour/ hpital de

semaine
Activits externes
Hpital de
jour
Explorations non
invasives
Consultations
externes
Accueil admissions de
ple
Autre plateau
technique
Plateau technique
Soins
critiques
Explorations
invasives
Laccueil de sa
clinique, ses
activits externes
non
Bloc
opratoire
Explorations
invasives
Autre plateau technique avec

des modules standardiss
constituant le SOCLE
221
Une majorit de chambres un lit (entre 80 et 90 %) est la rgle dans toutes

les constructions nouvelles. Une attention particulire est donne au confort
htelier et aux ambiances (lumire, couleurs, etc)
Le concept dunit dhbergement standardis avec une recherche de
flexibilit et dvolutivit est retrouv dans toutes les constructions en
projet (en moyenne 24 25 lits). Ces units sont regroupes avec un niveau
de taille critique suffisante pour constituer des ples dhbergement
prsentant une configuration identique, y compris la place des postes de
soins, quelle que soit la nature du ple dans les units classiques (le ple
comprend une centaine de lits, soit 4 units de soins). Cette homognit
permet une amlioration des conditions de travail (notamment
lappropriation des locaux), facilite la polyvalence des personnels de soins et
renforce la scurit des soins.
La notion de lits indiffrencis mdico-chirurgicaux permet une meilleure
rponse aux admissions non programmes notamment pour les
tablissements disposant dune structure durgences (SAU, UPATOU) et
prsente une perspective intressante.
La gestion informatise des sjours des patients permet doptimiser la
gestion des lits et la dure des sjours
222
LE POLE MERE ENFANT

Tout projet de construction ou de ramnagement interne des locaux dun ple mre enfant
devra respecter la rglementation trs abondante relative lobsttrique et la nonatologie.
Celle-ci impose notamment des proximits fonctionnelles obligatoires lies des aspects
scuritaires et doptimisation des ressources.
La rflexion architecturale devra galement porter sur lencouragement du dveloppement des
relations parents enfants.
Les maternits sont classes en trois catgories en fonction du niveau de technicit quelles
prsentent :
Niveau I : accueil des grossesses non pathologiques, sans complications prvisibles.
Niveau II : Grossesses lgrement risque, prsence dun service de nonatologie dont trois
sous-groupes sont distingus en fonction du type de prise en charge (2-a, 2-b, 2-c ).
Niveau III : maternits regroupant toutes les grossesses pathologiques et disposant dune
ranimation nonatale (sont souvent retrouves dans les CHU).
Les orientations actuelles autour des secteurs mreenfant concernent essentiellement les
relations entre les diffrentes parties qui les constituent et son intgration au reste de
ltablissement de sant. En effet, le ple mre enfant a cette particularit dtre la fois dans
ltablissement, mais indpendant de celui-ci. Cest une position qui est parfois difficile
dfinir. Les orientations saccordent dire que le ple mreenfant doit pouvoir avoir une
certaine autonomie, sa propre identit, tout en respectant les normes de scurit.
Le ple mreenfant a gnralement un accs individualis. Les diffrentes zones qui
constituent ce secteur doivent former un tout constituant un environnement spcifique propice
au confort des patientes, la scurit des nourrissons et renforant galement la cohsion des
quipes.
Seules les grosses structures possdent un service durgences ddi. Pour les autres
tablissements deux solutions se prsentent : un accueil aux urgences gnrales qui orientent
immdiatement sur lobsttrique ou un accueil direct au service de maternit par un systme
de sonnette ou dappel. En gnral, une ou deux salles dexamen sont disponibles pour les
urgences, lentre du bloc. Une petite salle dattente spcifique peut tre prvue pour les
patientes et leurs accompagnants.
Pour un plus grand confort et une plus grande fonctionnalit lorganisation des secteurs doit
tre dfinie de manire dtaille. La proximit du bloc obsttrical avec le bloc opratoire est
indispensable pour des raisons de scurit de prise en charge. La salle de csarienne peut tre
implante dans le bloc obsttrical.
Les liaisons circuit rapides sont privilgies pour lensemble des secteurs composant le ple,
notamment celles de lhbergement obsttrical avec la nonatalogie. En effet, dans ce cas
particulier, il sagit de favoriser la relation mre enfant et de donner une plus grande souplesse
au travail des puricultrices et des pdiatres.
En ce qui concerne lhbergement, la tendance est davoir uniquement des chambres
individuelles entirement quipes (douche, espace pour le bb avec baignoire, table langer
et rangement). Leur surface est comprise entre 18 et 20m2 pour tre la fois confortables
223
mais ne pas favoriser par une taille trop importante les visites trop longues. La possibilit
davoir un lit daccompagnant existe dans pratiquement toutes les maternits mais cette
opportunit reste peu demande.
Les nurseries centrales utilises par de nombreuses mres pour y laisser leur bb la nuit sont
situes de prfrence ct du poste de surveillance avec visualisation partir du couloir, afin
de permettre une surveillance aise grce la proximit extrme et la transparence.
Les postes de soins doivent pouvoir abriter du matriel informatique.
En gnral, un relais administratif est implant dans la maternit afin de faciliter les
formalits.
Le bloc obsttrical pourrait faire lobjet dune tude part entire. Seules quelques lignes
directrices sont prsentes sans tirer de conclusions majeures car lorganisation dpend du
nombre daccouchements effectus. Il est noter que les salles de pr travail permettent de
rguler lactivit dune maternit. Pour des raisons de scurit, quand le secteur maternit na
pas sa propre salle de csarienne, il est important quune salle du bloc opratoire lui soit
rserve. Dune manire gnrale, la salle de csarienne doit tre en liaison directe avec les
blocs et la ranimation.
www.sante.gouv.fr/fonctionnement interne lhpital/guide daccs la rglementation et

aux recommandations relatives la construction et au fonctionnement technique des
tablissements de sant
guide ministre de lemploi et de la solidarit prinatalit : aspects architecturaux et
fonctionnalits
Consultations Pdiatrie
Gynco obsttriques
Pdiatrie
Hpital de Jour
Pdiatrie
Nonatalogie
Unit Kangourou*
Bloc daccouchement
Maternit
* unit permettant daccueillir la maman auprs de son enfant prmatur

Centre Hospitalier de Saintes Ple Mre et Enfant
224
Le Ple naissance de lhpital priv dAntony :

La rorganisation du ple naissance lors de la construction de lextension de lhpital a
permis de mettre en avant les concepts novateurs dvelopps par lquipe mdico-technique
Elle comprend une quipe de 9 gyncologues obsttriciens, 4 anesthsistes, 4 pdiatres et 20
sages-femmes. Issue de la Clinique des Valles, la maternit est intgre dans le rseau de
prinatalit Sud Parisien. Classe au niveau IIa, elle rpond aux besoins de la rgion et
sintgre en complmentarit totale avec celle de lHpital Antoine Bclre Clamart.
La maternit est dimensionne pour accueillir en toute scurit jusqu 3000/3300
accouchements par an. Novatrice dans son approche de laccouchement, elle a dvelopp
depuis assez longtemps une prise en charge mdicale et psychologique de haut niveau avec
une vision globale de laccouchement et de la naissance dans une famille.
Depuis la naissance sans violence jusqu la pridurale dambulatoire ralise par lquipe
des anesthsistes, les praticiens nont cess dinnover, et placent leur activit mdicale dans
un cadre plus large que la seule technique de laccouchement, dans le respect de la scurit et
de la qualit des soins.
Regroupe sur un seul niveau denviron 3000 m2 quelle occupe exclusivement elle est situe
au premier tage de lextension, elle dispose de 45 lits et a pratiqu 2800 accouchements en
2004. Un accent particulier a t mis sur son organisation interne. Elle recouvre lactivit
dobsttrique, de pdiatrie, de gyncologie et de lanesthsie spcifique la prise en charge de
la grossesse.
Elle est autonome par rapport au reste de lhpital (except pour les fonctions logistiques
telles que la fonction linge, les repas, lentretien, les dchets ralises en central).
Plan de la maternit
Niveau 1
3
2
1 Accueil
2 Bloc obsttrical
3 Nonatalogie et grossesse risque
4 Hospitalisation post couches
5 zone logistique
225
Lespace daccueil
1
2
3
4
5
banque daccueil
espace de dtente
bureaux administratifs
office
dtente personnel
5
4
nonatologie
1
hospitalisation
bloc
3
Les ascenseurs darrive des patientes et des visiteurs sont implants face aux htesses
daccueil. Laccueil de la maternit a t conu comme un lieu de vie, carrefour du service ou
lon dcouvre ds linscription au 3e mois, grce la signaltique, les futurs lieux du sjour :
les salles de naissances, les chambres dhospitalisation, la nonatologie et lespace dtente.
Lespace dtente, gomtrie variable a deux fonctions :
- De 7h30 9h30 le lieu se transforme en espace petit djeuner buffet appel les
Matines ou les mamans ds J1 se retrouvent souvent avec les pres recrant la famille
ds la naissance.
Cest aussi le lieu ou lon fait connaissance avec les autres mres et le moment des
rencontres privilgies informelles avec les praticiens. Cette approche vite lisolement.
- Aprs 10 heures lespace dtente retrouve sa fonction dorigine de salon dtage
Le bureau des surveillantes est au cur du service permettant aisment tous les contacts.
226
Prsentation du petit djeuner des matines

Le bloc obsttrical
5 6
10
4
7
1
Entre
du bloc
Le ple naissance est compos de 6 salles de naissance et dun secteur opratoire rserv
Plan dtaill du bloc obsttrical
1 borne daccueil
2 PC mdical
3 salle de dambulation
4 salle de csarienne +SSPI
5 salles de pr travail
6
7
8
9
10
salles de travail
bureau surveillante
technique nouveau n
vestiaires
Jacuzzi
La caractristique principale du bloc est la possibilit pour les futures accouches de

dambuler dans lespace amnag cet effet et grce un systme de tlmtrie jusqu'
laccueil principal de la maternit sans que la surveillance soit interrompue.
Le Jacuzzi permet la dtente en dbut de travail pour celles qui le dsirent.
Nonatologie et grossesse risque
La maternit prend en charge grce son quipe pdiatrique, les enfants prmaturs ou de
petits poids (avec 6 berceaux en nonatalogie) et permet ainsi la maman de garder son
enfant auprs delle dans lun des lits de lunit dhospitalisation mitoyenne.
2
Zone centrale
1 nonatalogie
2 lits kangourous
3 hospitalisation grossesse risques
4 4
5 biberonnerie
6 accueil jour maman
7 urgences
227
4 chambres de garde
8 bureau pdiatre
La maman dont ltat ne justifie pas le maintien sur site peut tre accueillie toute la journe
(6) pour soccuper de son enfant encore dans lunit (dissociation possible des 2 DMS)
Couloir daccs lunit de nonatologie
Salle des incubateurs
Lhospitalisation post couches

1 3
4 1 3
2
Plan dtaill de lhospitalisation post couches

1 poste de soin
2 hospitalisation classique et hospitalisation csarienne
3 nurserie
4 bain bb
Lhospitalisation dveloppe un ensemble poste de soin, nurseries, bains bb par unit de 16
18 lits.
Lespace de bain est trs formateur et convivial; il peut accueillir six mamans et auxiliaires
encadrant le bain.
Bains bb
Chambre Prestige
228
LAUTOMATISATION DES TRANSPORTS
229
LES TRANSPORTS AUTOMATISES

Lensemble de la manutention dans un tablissement hospitalier est consacr principalement
la gestion des besoins du patient et plus globalement ceux de la collectivit hospitalire.
Trois types de besoins ncessitant de la manutention sont distingus :
-
Les prestations htelires incluant lalimentation, le linge, les fournitures non mdicales,
la gestion des dchets
La gestion administrative : les dossiers administratifs et mdicaux, les courriers
les prestations mdicales et soignantes : les prlvements et produits sanguins, les
mdicaments et les dispositifs mdicaux, la strilisation.
Les objectifs majeurs de lautomatisation de la manutention sont :

- lamlioration de lhygine par la rduction des manipulations effectues par le personnel
- le respect de lenvironnement par la rduction des dgradations occasionnes par le
transport manuel des chariots
- la suppression des tches pnibles, rptitive et peu valorisantes
- la rgularit de la vie lhpital avec une rgulation des heures de distribution des repas,
du linge, de la pharmacie
- La valorisation du temps pass par les personnels soignant des tches relevant des soins
aux patients.
- La rduction des temps de rponse aux demandes urgentes pour une meilleure qualit des
soins (envoi des chantillons biologiques au laboratoire par exemple)
Les grands choix organisationnels doivent tre dfinis au cours des tudes pralables et
doivent figurer dans la programmation afin dtre pris en compte dans le projet architectural.
Plusieurs types de transports automatiss existent aujourdhui :
-
lautomoteur arien (les valises et balancelles)

la manutention automatique lourde tortues, convoyeurs
la manutention automatique lgre ou valises
les gaines verticales dvacuations (ascenseurs, montes charges, pater /noster)
le pneumatique
Chaque type de transport un rle particulier, des qualits et des contraintes propres
Le pneumatique est plutt utilis pour rpondre des urgences, il est trs rapide (il se dplace
environ 5 m/s) mais ne peut contenir que des lments de petit volume ; lautomoteur arien
permet la fluidit et se dplace environ 2 m/s ; les embases automatiques ou tortues servent
remplir des fonctions journalires comme le transport des repas, du linge. Les volumes
transports sont trs importants et les transports sont planifis par un logiciel de commande.
230
La manutention automatique lourde ou tortue

Ce systme de transport est justifi lorsque ltablissement de sant est tendu et que les
distances parcourir dun point logistique aux units de soin sont trs importantes. Cest
pourquoi ce sont essentiellement des tablissements horizontaux qui font appel ce type de
systme.
Un important dispositif doit tre mis en place pour pouvoir utiliser les tortues afin de les
orienter. Trois systmes existent actuellement, le systme filoguid (un fil est enfouit dans le
sol tout au long de la route des tortues), le systme de communication radio par
golocalisation ou la reconnaissance 3D par camra.
Le systme des tortues, grce un logiciel assure la gestion de lenvironnement des tortues.
En effet, il permet de commander les ascenseurs, monte- charges, de stationner, de contrler
les portes
Les embases automatiques sont standardises et permettent de transporter de trs grosses
quantits de matriel dans des containers ou botes de transport. Elles peuvent contenir
jusqu 400kg de matriel. Elles servent au transport du linge, des repas, des mdicaments,
des dchets .
Ltablissement hospitalier doit tre conu et amnag de faon pouvoir accueillir
lutilisation de ces tortues. En gnral le niveau logistique sous sol va tre laxe principal de
communication des tortues.
A tout moment leur position est connue grce au systme informatique, ainsi que leur contenu
et leur destination. Le systme informatique permet en plus la gestion de la circulation des
tortues et le planning dutilisation.
Les tortues lHEGP
231
La manutention automatique lgre ou valise

Tous types de systme de transports automatiss par valises existent, des plus simples
(ouverture manuelle) au plus perfectionns.
Leur mise en place doit tre pense ds la conception de lhpital car des espaces particuliers
doivent tre prvus pour leur circulation. Les valises circulent sur des rails dans les faux
plafonds, tage technique ou gaines verticales ddies. Elles peuvent aussi bien se dplacer
verticalement et horizontalement avec la position de la valise au dessus ou au dessous du rail.
Cest pourquoi les lments qui y sont placs sont essentiellement des dossiers, des radios ou
du matriel non fragile (une bote de mdicaments par exemple).
Une variante de ce systme est le chariot balancelle. Celui ci permet de transporter des
lments principalement biologiques en conservant toujours la verticalit des contenants et
ceci malgr larchitecture du rseau. Ce systme permet de transporter des lment fragiles et
ne supportant pas dtre mis lenvers (comme des chantillons biologiques par exemple)
Systme de valises lhpital

Saint-Joseph-Saint-Luc
Les balancelles lHEGP
232
Les pneumatiques
Le systme pneumatique rpond aux besoins de transport de petit volume la demande
(appoint en mdicament, chantillons biologiques, sang, courriers).
Il en existe de deux types :
- le bidirectionnel cartouches rigides qui permet la desserte dun rseau de gares denvoie et
de rception (mdicaments, courriers, sang)
- le monodirectionnel poches plastiques usages uniques munies dun parachute qui rpond
bien lenvoie de prlvements biologiques au fil de leau frquences leves (routine et
urgences) partir de gares situes dans les units de soins vers un laboratoire central.
La quantit de lignes de pneumatiques va dpendre de lactivit de ltablissement et de
lloignement entre les espaces en liaison.
Les pneumatiques lHEGP
233
Tableau rcapitulatif et comparatif des modes de transports utiliss dans un

tablissement de sant
Modes
Avantages
Inconvnients
Tortues
Transport rgulier de
charges lourdes
conomie de main d'uvre

peu qualifie. Rgularit des
transports
Limite les chocs dans les
couloirs logistiques et mnage
les montes charges
Contraintes architecturales
Cot d'investissement et
d'exploitation
Manque de souplesse
d'exploitation.
Fonctionnement en mode dgrad
dlicat
Automoteur
arien
Dossiers papiers mdicaux

Prlvements biologiques
de routine
Courriers
Mdicaments d'appoint
vite les dplacements de

personnels soignants pour les
petits transports
Contraintes architecturales
Cot d'investissement
Encombrement
Vitesse limite
Bruit de circulation
Peu encombrant
Peu onreux
Vitesse leve
Capacit faible
Ne rpond pas tous les types de
prlvements
Pneumatiques chantillons biologiques

urgents ou non
Mdicaments d'appoint
Courriers
234
CONSTATS ET PERSPECTIVES
Constats
Parmi les mots cls qui pourraient dfinir communment chacun des treize projets, sont mis
en vidence immdiatement :
Une mme volont
De mutualisation, rationalisation, qualit de la prise en charge du patient, matrise des
cots
Tous ont formul un nouveau projet fondamentalement exprim partir de contraintes
semblables :
-
pour mieux rpondre aux attentes de soins de la population : une tude approfondie de
lattractivit de ltablissement a t ralise avec une vision lchance du projet
mdical. La vision stratgique est le rsultat dune rflexion interne (forces, faiblesses)
et de la prise de conscience de lenvironnement (opportunits, menaces).
un projet qui sinscrit dans la prennit, dans la complmentarit des prises en charge :
Le projet sinscrit dans le long terme, pour permettre aux acteurs de raliser leurs
projets et de laisser les synergies prendre corps, notamment dans la mise en place de
cooprations inter tablissements (filire amont ou filire aval), ou dun rseau ville
hpital par exemple.
dans la modernit des plateaux techniques : Lhpital est une machine qui ncessite
des technologies complexes, coteuses et qui deviennent rapidement obsoltes. Il faut
mutualiser les investissements, faire des choix de technologies prennes, ajustables
un quilibre financier toujours fragile.
dans un souci de rationalit conomique : Lquilibre financier de toute activit fait

office de juge de paix. Les seuils dactivits critiques doivent tre considrs au regard
de la zone dattractivit de ltablissement. Lactivit potentielle et la croissance des
parts de march peuvent ainsi arbitrer en faveur dun projet ou dun investissement
coteux au dpart.
Une mme gestion de projet

La gestion en mode projet a t la rponse managriale aux dfis poss :
- une gestion par objectif : de la vision stratgique au planning oprationnel, cette vision
permet une communication claire des objectifs atteindre, de dfinir les rles des
diffrents chefs de projets, les missions des diffrents groupes de travail.
- une gestion des ressources humaines : les acteurs sont associs au plus prs du travail
de composition des nouvelles activits, des nouvelles organisations, de la recherche de
meilleures solutions sans forcment tenter de reproduire lexistant.
- une gestion organisationnelle : lorganisation doit tre rationalise au travers
densembles homognes appels ples , dont lobjectif est de dfinir lactivit, les
objectifs et les ressources.
235
Des leviers diffrents

Les dlais de ralisation des tablissements schelonnent entre plus de dix ans quatre ans.
Ces dlais rsultent des procdures rglementaires diffrentes entre tablissements publics et
privs :
-
Pour les tablissements publics : la Loi MOP impose un formalisme et un projet aux
phases squences trs prcises, soumises lapprobation des acteurs, de la direction, de
la tutelle. La recherche du consensus le plus large est la rgle. La distance administrative
et dcisionnelle est classiquement nonce comme plus longue dans les projets publics
que dans les projets privs. La taille des tablissements est plus importante.
Pour les tablissements de droit priv, les diffrentes phases davancement du projet ne
sont pas fondamentalement diffrentes, mais la distance entre la dcision stratgique et la
dcision administrative est plus courte
Une vision organisationnelle commune, le ple

Pour tous, nouveau projet signifie nouvelle organisation et nouveau fonctionnement car
reproduire lexistant est exclu demble.
Les problmatiques public / priv se rejoignent. Le regroupement des activits au sein dun
tablissement mono site saccompagne de nouvelles organisations :
-
un plateau technique unique dont le dimensionnement nest pas le cumul de lexistant.

Il prend en compte lvolution de lactivit (nombre de lits, DMS, nouvelles
spcialits).
des services dhospitalisation regroups, avec une possible fongibilit des lits de
mdecine et de chirurgie selon lactivit dans une mme discipline ou des disciplines
comparables.
Le dveloppement de lhpital de jour et de la chirurgie ambulatoire.
Cette mutualisation de moyens, la pnurie de ressources humaines rares ont naturellement

orient la rflexion vers une ncessaire gestion dactivits en plateaux homognes.
Quelle quen soit la dfinition, la notion de ple est acquise dans la programmation des
nouveaux projets.
236
Plusieurs approches illustrent cette volont. A titre dexemple, dans les six tablissements en
fonctionnement, sont relevs les lments suivants relatifs lorganisation par ples :
Etablissements
Statut
juridique
Approche retenue du ple
HEGP
public
En cours de rvision
Actuellement, un ple est une unit de
gestion qui reprsente environ 250 lits
Plusieurs services par ple
CH Pierre Brgovoy
public
Regroupement en plateaux de 100 lits

Chaque lit est mdico-chirurgical
Institut Mutualiste Montsouris PSPH
Regroupement par discipline

Prise en charge globale du patient
Chaque lit est mdico-chirurgical
St Joseph & St Luc
PSPH
En cours dlaboration
Actuellement : concept de centrale de
rservation, chaque lit est mdicochirurgical
Nouvelles Cliniques Nantaises priv
Ple mdecine, ple chirurgical, ple

ambulatoire
Hpital Priv dAntony
priv
Unit de gestion, dfinie + ou selon

les autorisations, et selon les niveaux
dexpertise :
-
maternit
cardiologie
oncologie
chirurgie
mdecine

Il faut noter que pour tous, la notion de lit de chirurgie ou de lit de mdecine disparat au
profit de lit mdico chirurgical dans une mme discipline. Cest une volution qui permet de
mieux grer une demande qui varie fortement dans le temps.
237
Les exigences du programme : rigueur, efficacit, souplesse, flexibilit

La rigueur : les ples sont acts
Les ples existent, leurs moyens sont affects, leur activit cible est connue.
Ce regroupement de moyens constitue a fortiori une entit de gestion autonome qui sinscrit
durablement au cur de ltablissement de par la nature et le volume des actes produits.
Lefficacit : les flux convergent vers un plateau technique unique
Ceci se traduit par une proximit immdiate des services chauds et du plateau technique,
illustre couramment par laxe :
Urgences Radiologie - Bloc opratoire Soins intensifs / Ranimation
La proximit et la rapidit des liaisons selon cet axe sont aujourdhui unanimement exiges.
La souplesse : limportance des flux est variable dans le temps (1)
Ceci se traduit par plusieurs effets diffrents niveaux :
Au plan des ressources humaines
Des quipes sont affectes de manire permanente un ple et un pool de ressources
paramdicales est disponible pour venir en support un service ou un autre au sein
dun mme ple selon les besoins recenss.
Au plan du projet de soins
Les quipes de soins tant amenes exercer successivement dans plusieurs services,
lorganisation et le fonctionnement par service sont standardiss.
La flexibilit : limportance des flux est variable dans le temps (2)
Les activits sont appeles se dvelopper, cesser ou changer au cours du temps.
Si les tudes dattractivit ont prcis les besoins, les choix stratgiques sont galement
appels voluer avec des cycles de plus en plus courts, de lordre de 3 5 ans.
Il sen suit une modification profonde de lquilibre des flux mis en place dans le nouveau
btiment dont les volutions quantitatives et qualitatives doivent tre envisages. La structure
nouvelle devra tre susceptible de suivre ce type dvolution.
A ce stade, les contraintes denvironnement se superposent aux exigences du programme.
La possibilit ou non de disposer despace proximit des structures qui seront construites est
un indicateur du potentiel dvolution extensive de ltablissement.
238
La rponse architecturale aux exigences des nouvelles organisations

Une organisation en plateau pour garantir lvolutivit
La recherche despaces standards et lorientation rapide des flux de patients
Le concept dorganisation en plateau doit sappuyer sur des units standards dhbergement.
Toutes les units dhbergement sont identiques dans lespace, identiques dans lorganisation
des soins et dans la distribution des rangements rpondant ainsi aux exigences dun
fonctionnement en pool de ressources paramdicales.
Les communications entre les diffrents plateaux sont ralises par des liaisons ddies sans
interfrences entre les diffrents flux (patients, personnel, visiteurs, flux logistiques).
Quelle que soit lunit o le personnel est affect pour une dure donne, les espaces,
lorganisation et les outils de travail sont semblables. Ladaptation et lefficacit nen sont que
plus grandes.
Les consultations externes.
Elles peuvent tre regroupes ou intgres dans les plateaux dhbergement.
Dans un cas comme dans lautre le patient est rapidement orient. Les salles dattente sont
implantes dans les ples ou rparties par salles ddies dans lespace centralis des
consultations, cela permet dviter les vastes salles dattentes bruyantes et surcharges.
Les flux sont rapidement orients ds les portes de ltablissement franchies.
Les admissions peuvent tre ralises au sein des services.
Des solutions volutives ds la construction
Poteaux, poutres et cloisons : une modularit intrieure
Les espaces simplement cloisonns entre les poteaux sont modulables et peuvent tre
modifis rapidement et moindre cot.
Sans murs porteurs, il est possible de faire voluer fonctionnellement les espaces, dun simple
lieu dhbergement un plateau technique complexe.
Des rserves foncires : lextension des espaces
Si le projet nest pas contraint par lenvironnement, des extensions sont possibles par
ladjonction de modules supplmentaires standards.
La structure des liaisons est prvue entre btiment existant et btiments futurs.
239
Un plateau technique regroup

La rgle impose est celle dun lieu unique o sexercent les comptences :
Bloc opratoire Ranimation - Urgences :
Le regroupement de ces diffrentes zones simpose pour des questions defficacit et de
scurit rsultant de la proximit gographique. Le cot des ressources mobilises et leur
raret, sagissant des comptences mdicales et paramdicales, justifient galement cette
solution.
Dsormais, la chirurgie rgle, lambulatoire, le bloc obsttrical et les interventions qui
relvent de lurgence sont ralises dans un espace unique, sectoris, accessible rapidement
aux oprateurs.
Laboratoires : regroupement spatial,
mutualisation rception-tri-pranalytique.
dcloisonnement
des
espaces,
La parcellisation des laboratoires suit une logique historique propre chaque discipline et
lhistoire de chaque tablissement.
Hormis les espaces confins indispensables (bactriologie, laboratoire de type P2, P3), les
espaces de travail pour lanalytique peuvent tre ouverts, redfinissant ainsi lespace de travail
et les circulations internes.
Pour le pr analytique, la mutualisation des postes faible valeur ajoute (rception, tri)
permet des conomies dchelle, une meilleure traabilit et une diminution des erreurs.
Lapport de la robotique au pr analytique est essentiel dans cette dmarche.
Le systme dinformation rend possible ce type dorganisation grce la prescription
connecte et aux serveurs de rsultats.
Des flux logistiques dimensionns par plateau et des liaisons spcifiques
-
les patients
le personnel
les visiteurs
les matriels
les dchets
les repas
le linge
Circuits ddis
Diffrenciation des circuits
Circuits communs
Un effort particulier doit tre port pour diffrencier les circuits. Cette particularit apporte
scurit, hygine et rapidit des transports.
Le convoyage automatis (dchets, repas, linge) est une solution avantageuse.
240
Efficacit de la mise en ple

Efficacit de la
Avantages
mise en ple
Architecturale
Risques
Regroupement et mutualisation des Peu de vision transversale au final (peu

ressources
de recul ou peu dexprience)
Organisation en plateau
Distances
longues
parcourir
(consquence des plateaux )
Bonne lisibilit de la structure
Parfois, proximit physique rompue

avec la strilisation
Gestion des flux
Modularit de lensemble
insuffisamment anticipe.
Prise en charge Prise en charge des
des patients
(mdecine et chirurgie)
patients
Organisation mdecins et soignants

Patient rapidement orient, pas de file bouleverse ncessitant une recherche
dattente longue
de nouveaux quilibres
Plateau technique de haut niveau
Politique Qualit
Gestion
Evolutivit :
- possibilit de
primtre des ples
modifier
le Poids des charges financires sous

estim
- lit caractre mdico chirurgical Cots dexploitation du btiment plus

lev que prvu
Rflexion sur les SIH
Au total
Pour tous les projets, la stratgie

passe par une nouvelle dfinition des Evaluation non anticipe, dons peu de
missions, des moyens et des rsultats retour sur lefficacit des ples
qui convergent vers la notion de ple
Cette volution fonde sur la Les changements mal cibls entranent
rationalit de loffre de soins et des une perte de lisibilit pour les acteurs et
plateaux techniques est loutil du pour les patients
changement
Le dispositif doit tre adaptable
241
Le rapport nouvelles organisations et architecture

Nouvelles organisations
Architecture
Nouveau mode de management
Fin des modles standards historiques

Cration de plateau :
Recherche de synergies inter services
hospitalisation / soins intensifs /

consultations
plateau technique centralis
Mutualisation des ressources rares et

Gestion des flux par des accs ddis :
coteuses
Recherche defficacit
patients
personnels
matriels
visiteurs
logistiques
Standardisation des espaces :

Souplesse, adaptation lactivit,
ractivit des organisations en place :
mise en place dun pool de ressources de
soignants non affect
hospitalisation/soins
soins intensifs
bloc opratoire
Modularit interne : structure en poteau,

Stratgie qui volue moyen terme : poutre et cloison
volution dactivit, nouvelles activits Modularit externe : extension par
module
Le meilleur projet existe-t-il ?

A ce stade, il sagit de corrler la gestion dune entit et la proximit physique des
organisations pour dfinir un niveau critique de fonctionnement.
Il est possible de composer un plateau fonctionnel regroupant diffrentes fonctionnalits
connexes du fonctionnement dun ple :
- admissions,
- hbergement,
- soins et soins intensifs
- consultations
La modularit des units et/ou des sous-units permet une gestion plus souple de la capacit
daccueil en lits de chirurgie et en lits de mdecine. Cette capacit peut ainsi varier au sein
dune mme unit en fonction de lactivit. Le patient ne changera pas de lieu, ni de chambre,
cest lquipe mdicale et lquipe soignante qui se dplaceront.
242
Perspectives
La construction du projet idal est-elle raliste ?
De lhpital administr lhpital manag , toutes les poques ont vhicul leurs certitudes
quant la meilleure faon de construire ou dadministrer un tablissement de sant.
Quel est le projet idal ? Comment le situer dans la ralit ? Le rsultat sera-t-il conforme aux
attentes ? Comment faire voluer un projet ?
Des utopistes en dautres temps ont mme inaugur des projets en rupture avec lapproche
techniciste. Le rve peut-il encore trouver une place dans la complexit de lhpital ?
La construction dun nouvel difice marque durablement un repre dans le temps, dans les
pratiques managriales, dans les pratiques mdicales. Si le projet idal existesa dure de vie
est trs courte.
Un projet rel sinscrit dans la dure, dans sa facult voluer tant au plan architectural quau
plan managrial et mdical, dans sa propension dfinir plus rapidement de nouvelles
stratgies sans cesse fondes sur un nouvel espace temps.
243

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