Tnosynovite et rupture des

tendons flchisseurs des doigts

dans la maladie rhumatode
C Fontaine (Lille)

Matriel
Rsultats des synovectomies des flchisseurs des
doigts pour maladie rhumatode. propos de 40
mains revues au recul moyen de 57 mois
C Fontaine , K Elkholti, C Chantelot, G Strouk, T
Aihonnou, G Robert
Socit Franaise de Chirurgie de la Main

Les ruptures des tendons flchisseurs dans la

polyarthrite rhumatode
G Polvche, C Fontaine, J Larivire, C Obry
Socit Franaise de Chirurgie de la Main

Introduction
Frquence : 6O 79 % des cas pour Wheen et
Stanley
Consquences de la tnosynovite
Mcaniques par effet volume
Syndrome du canal carpien
Doigt ressaut
Blocage complet du fonctionnement des tendons
flchisseurs
Trophiques
Rupture trophique des tendons (une des causes
possibles)

Tnosynovectomie des flchisseurs avant les

ruptures tendineuses +++

Physiopathologie
La synoviale forme des gaines
autour des tendons flchisseurs
Gaine digito-carpienne radiale
(FPL)
Gaine digito-carpienne ulnaire
(FDS et FDP)
Gaines digitales (classiquement
II, III et IV)

La gaine a un feuillet parital et

un feuillet viscral et forme des
msos incomplets, les
vinculums (vincula)

Physiopathologie
Les prolifrations
synoviales peuvent
se dvelopper
autour des tendons,
affectant toute la
gaine ou certains
segments seulement
(en battant de
cloche)

Physiopathologie
Les prolifrations
synoviales peuvent
se dvelopper au
sein des tendons, ce
qui les fragilise
Des foyers de
ncrose peuvent
aussi fragiliser les
tendons

Physiopathologie
La fragilisation tendineuse relve de plusieurs
mcanismes (9/11)
Dveloppement de lsions synoviales intratendineuses
Ischmie segmentaire dans les dfils troits
Foyers de ncrose (aspect de pseudo-nodule)

Les ruptures tendineuses peuvent tre dues

d
a
ut
r
e
sc
a
us
e
s
Frottement sur une irrgularit osseuse (2/11)
Rupture du FPL +/- FDP II sur le ple distal du
scaphode horizontalis
Rupt
ur
ed
e
sf
l

c
h
i
s
s
e
ur
sduVs
url

h
a
mul
usde
l

h
a
ma
t
ums
url
e
sma
i
nsdi
s
l
oqu

e
se
ni
nc
l
i
na
i
s
o
n
radiale

Clinique des tnosynovites

La maladie rhumatode
localisation aux mains et aux doigts inaugurale pour
57% des cas
40% des patients ont dj bnfici d'une intervention
extra-digitale
80% des patients prsentent une localisation de la
maladie en dehors des mains

Ages moyens
dbut de la maladie : 40 ans (de 8 67)
d
l
a
imoye
ne
nt
r
el

i
n
t
e
r
ve
nt
i
one
tl
ed
butd
el
a
maladie rhumatode : 10 ans (de 6 25)

gea
umome
ntd
el

i
nt
e
r
ve
nt
i
on:50a
ns(
de1968)

Clinique des tnosynovites

Symptmes rvlateurs (parfois associs)
Compression du n. mdian au canal carpien 7
Ressauts et blocages
13
G
nel

e
nr
oul
e
me
ntde
sdoi
gt
s
17
Rupture tendineuse
4
Douleurs
12
au poignet
aux doigts

Signes physiques
Crpitations lors de la mobilisation active
Signe de Savill

9
3

Localisation de la tnosynovite
Dans le sens proximo-distal
canal carpien seul
chanes digitales
les deux

4
28
8

Doigts concerns
annulaire
majeur
index
auriculaire
pouce

32
32
31
25
15

Buts de la tnosynovectomie
Me
t
t
r
el

a
b
r
il
e
st
e
n
do
nsd
un
e
v
e
nt
ue
l
l
e
rupture
Dcomprimer le nerf mdian au canal
carpien
Faire disparatre les ressauts
Am
l
i
or
e
rl

e
n
r
o
ul
e
me
ntde
sd
oi
gt
sd
a
nsl
e
s
l
i
mi
t
e
sd
el

a
t
t
e
i
nt
ea
r
t
i
c
ul
a
i
r
e
Prparer les doigts une ventuelle
chirurgie articulaire

Technique opratoire
Voies d
a
b
or
d
ouverture du rtinaculum
des flchisseurs
voie palmaire transversale,
associe ou non des
incisions
de
Bruner
(atteinte pluridigitale)
voie digito-palmaire brise
(atteinte unidigitale)

Technique opratoire
Manipulation douce des tendons
Respect des poulies A1, A2 et A4
tendue de la tnosynovectomie
s
e
l
onl

e
xa
me
nc
l
i
n
i
qu
epr

-opratoire
j
us
qu
l
ar
e
s
t
a
ur
a
t
i
on pe
r
-op
r
a
t
oi
r
e d
u
ne mobi
l
i
t

obtenue par traction sur les tendons flchisseurs identique

la mobilit passive

R
s
e
c
t
i
ons
ys
t

ma
t
i
qued
uneba
nde
l
e
t
t
edeFSDpour
di
mi
nue
rl
as

v
r
i
t
del

e
xpr
e
s
s
i
o
nc
l
i
ni
quedec
e
s
rcidives ?

Rsultats subjectifs globaux des

tnosynovectomies
34/40 mains (28 patients) satisfaisantes
note entre 7 et 10

6/40 mains (5 patients) pas satisfaisantes

par manque de gain de mobilit des chanes digitales
opres
ou absence d'amlioration de la force

Satisfaction moyenne : 7,65 sur 10 (entre 10/10 et

2/10)
51/58 (88%) pour Tolat et al

Rsultats subjectifs des

tnosynovectomies sur la force
5 mains sans perte de force subjective
35/40 mains (87,5 %) chez 28 patients avec
une perte de force subjective, plutt
attribue une volutivit de la maladie
r
h
u
ma
t
o

de
,
q
u
un
ec
o
mpl
i
c
a
t
i
o
nde
l

i
nt
e
r
ve
nt
i
o
n

Rsultats subjectifs des

tnosynovectomies sur la force
Douleur pr-op

Douleur post-op

degr 0
degr 1
degr 2
degr 3
degr 4

degr 0
degr 1
degr 2
degr 3
degr 4

4
33
2
1
0

0
1
27
3
9

Rsultats objectifs des

tnosynovectomies sur la mobilit
Distance pulpe-paume
amliore dans tous les cas, mais 4 fois de
faon insuffisante pour le patient
aggrave entre la rvision 8 semaines et le
plus grand recul = perte distance par atteinte
articulaire
nulle
64
<20 mm
34
entre 20 et 40 mm
22
>40 mm
15

Rsultats objectifs des

tnosynovectomies sur la mobilit
TAM
TPM
Mobilit active
MCP
IPP
IPD

176 (de 58 248)

179 (de 57 248)
61 (de 13 90)
57 (de 16 98)
55 (de 32 87)

Rsultats objectifs des

tnosynovectomies sur la force
Pince (pinch) 5,44 Kgf (de 1,75 12 Kgf)
Poigne (grasp) 15,9 Kgf (de 5 66 Kgf)

Rsultats : rcidives cliniques

aprs tnosynovectomie
Ressauts et blocages
25 pr-opratoires 3
13 post-opratoires 2

7
6

7
2

7
3

1
0

Ruptures tendineuses
pr-opratoires 6 mains 10 rayons 16 tendons
post-opratoires 1 main 1 rayon 1 tendon

Rsultats : rcidives cliniques

aprs tnosynovectomie
Rcidive palpe sur 36 rayons
2 au canal carpien
24 la paume
0
2 au canal digital 0

9
0

7
1

4
1

4
0

Seules 3 ont t ropres

1/58 pour AR Tolat, JK Stanley, RA Evans
Ext
e
ns
i
o
nd

a
ut
r
e
sd
oi
g
t
s
44 rayons
1 canal carpien

Les rcidives aprs tnosynovectomie

dans la littrature
26,7% 5 ans pour Fontaine et al
30% pour Harrison et al
37% pour Dahl et al
31% 5,5 ans pour DJ Wheen et al
frquence des rcidives (p>0,001) et des
rinterventions galement (p>0,01) plus faible
s'il y avait eu excision d'une bandelette de FSD
tendance (p=0,13) la rduction des doigts
ressaut

Gnralits sur les ruptures

Frquence moindre que les ruptures des
extenseurs

Localisation des ruptures (srie lilloise)

Localisation des ruptures
Canal carpien
Paume et canal digital
Inconnu (LF1 non explor, arthrodse IP)

Localisation des ruptures

6 pouces
5 index
0 majeur
2 annulaires
2 auriculaires

6 LF1

Total

6 LF1

4 FSD 5 FPD
2 FSD 2 FPD
2 FSD 2 FPD
8 FSD 9 FPD

5
6
1

Localisation des ruptures (littrature)

338 flchisseurs rompus dans 23 articles, la
plupart < 10 cas
274 tendons dans 4 publications
76 pouces
87 index
86 doigts ulnaires III, IV et V
21 doigts non prciss

Diagnostic diffrentiel
Blocage par tnosynovite (nodule coinc
par une poulie)
Paralysie du n. interosseux antrieur vs.
rupture LF1 + FPD 2 et 3
Arthrite ou fusion IPD vs. rupture FPD
Arthrite ou fusion IPP vs. rupture FSD

Techniques opratoires varies

Suture bout bout rarement possible car perte de
substance et diagnostic souvent tardif avec
allongement simultan la jonction musculotendineuse
Solidarisation du out distal du tendon rompu au
tendon correspondant du doigt voisin
Greffe tendineuse au palmaire long
Courte ou longue
en 1 temps ou 2 temps (Hunter)

Transfert tendineux (FDS IV)

Chirurgie palliative
tnodse IP
arthrodse IP du pouce ou IPD

lments du bilan clinique pour

le choix thrapeutique
Gne exprime par le patient
Motivation du patient
Nombre de doigts atteints
Raideur du doigt opr apprcie par le
TPM (total passive motion)
t
a
tdel

a
r
t
i
c
ul
a
t
i
onmo
bi
l
i
s

ep
a
rl
e
t
e
n
do
nr
o
mp
ue
td
e
sa
r
t
i
c
ul
a
t
i
o
nsd
a
va
l
Mcanisme et conditions locales

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
S
a
s
s
u
r
e
rdel
a
mobilit passive de
la ou des
articulation(s)
croise(s)

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
La
r
gev
o
i
ed

a
bo
r
dpo
url

e
x
pl
o
r
a
t
i
ond
e
s
lsions
Voi
e
sd

a
b
or
d
t
a
g
e
sp
ou
rp
r

l
e
ve
rl
e
transplant

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Reprage et prservation du nerf digital palmaire
propre radial du pouce
Ouverture de la gaine sur toute la longueur du
segment pathologique, respectant la poulie oblique

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Mise en vidence de la partie distale saine du
tendon FPL et de la partie malade (faux
tendon fait de tissu fibreux) en amont de la
poulie

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Reprage du bout proximal du FPL
l

a
v
a
nt
-bras

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Prlvement atraumatique du tendon du
palmaire long

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Tu
n
ne
l
i
s
a
t
i
o
ndupa
l
ma
i
r
el
on
gdel

a
va
nt
bras vers la paume et le pouce

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Excision de la partie distale du tendon FPL,
sauf son insertion distale
Avivement de la base de la phalange distale

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Tunnelisation
sous la poulie
oblique
Suture du
greffon libre
au moignon
du FPL

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Suture
distale au
moignon
tendineux,
distale la
plaque
palmaire

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Suture
distale
termine

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Fermeture de la plaie principale
Protection de la suture distale

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Faire la suture proximale solide (Pulvertaft)
sous bonne tension
Protger la suture par un appareil en rsine

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Rupt
ur
ede
sf
l

c
h
i
s
s
e
ur
sd
el

i
nd
e
x
S
a
s
s
u
r
e
rdel
amo
bi
l
i
t
pa
s
s
i
vedel
ao
ude
s
articulation(s) croise(s)

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
I
nc
i
s
i
o
ns
url
ebo
r
dul
n
a
i
r
edel

i
n
de
x,l
e
moins important pour la sensibilit du doigt

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Reprage et prservation du nerf digital
pa
l
ma
i
r
epr
op
r
eul
na
i
r
edel

i
n
de
x
La gaine tendineuse est pathologique

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
La traction sur le bout proximal du FDP
n
e
nt
r
a

n
ea
uc
u
nemo
bi
l
i
t
del

i
n
de
x

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
La partie saine du tendon est faufile
La partie distale (tissu fibreux) est rsque

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
La partie saine du tendon est attire dans la
plaie avec le lombrical, qui a vit sa
rtraction plus proximale

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Ouverture de la gaine digitale mnageant
(ou reconstruisant) les poulies A2 et A4
Identification du bout distal du FDP

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Rtraction antro-latrale du paquet vasculonerveux digital palmaire propre ulnaire pour
a
c
c

de
rl

i
ns
e
r
t
i
ondi
s
t
a
l
ed
uFDP

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Identification de la plaque palmaire de
l

I
PD

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Nettoyage de la poulie A2

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Identification du bout distal du palmaire
long au poignet

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Mesure, sur la main saine, de la distance
pulpe-p
a
umedel

i
nd
e
x
,
po
ura
p
p
r

c
i
e
rl
a
tension donner au transplant du ct opr

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Prlvement de la longueur utile de palmaire
long

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Transfixion du bout proximal du FDP avec
une aiguille pour viter sa rtraction

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Passage du palmaire long sous les poulies
Suture du greffon libre au moignon du FDP

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Suture distale au moignon tendineux, distale
la plaque palmaire

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Sut
u
r
edel
apul
pedel

i
n
de
xl
am
me
distance de la paume que du ct sain
Fermeture des plaies

Technique opratoire de la greffe

libre en un temps
Faire la suture proximale solide (Pulvertaft)
sous bonne tension
Protger la suture par un appareil en rsine

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel

Rupture des
deux
flchisseurs
del

i
n
de
x

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Voi
ed

a
bo
r
dl
a
r
g
e

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Prservation du rameau cutan palmaire du
nerf mdian

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Dissection du nerf mdian qui est cliv de la
tnosynovite

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Tnosynovectomie autour des tendons intacts

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Vrifier
que le
transplant
slectionn
est
appropri

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Rupture
totale du
FDS de
l

i
n
de
x
Rupture
partielle
profonde du
FDS du
majeur

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Tnosynovectomie
autour du
FDP

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Dcouverte
du bout distal
du FDP de
l

i
n
de
xa
ve
c
le lombrical
correspondant

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Tnosynovectomie
autour du
FDP des trois
doigts
ulnaires

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Dcouverte
simultane
des bouts
proximaux
du FDS et
du FDP de
l

i
n
de
x
rompus

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Rupture
partielle
profonde
du FDP
du III et
du IV

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Nettoyage du bout proximal du tendon rompu

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Nettoyage du bout proximal du tendon rompu

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Nettoyage du
bout proximal
du tendon
rompu
Boutonnire
pour la suture
selon
Pulvertaft

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Nettoyage
du bout
proximal
du tendon
rompu

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel
Suture distale, puis proximale, du greffon
libre de FDS

Technique opratoire de la greffe

libre de flchisseur superficiel

Suture
cutane
Protection
de la suture

Technique opratoire de la
solidarisation du FDP au FDS
Exploration la
pa
umed
un
e
rupture du FDP de
l

i
n
de
xs
up
p
os

e
dans le canal
carpien
Les deux tendons de
l

i
n
de
xs
onti
nt
a
c
t
s

Technique opratoire de la
solidarisation du FDP au FDS
N. mdian

Exploration dans le
canal carpien
Tendon FDS intact
dans sa partie
proximale, entour
de tnosynovite
Tnosynovectomie

Technique opratoire de la
solidarisation du FDP au FDS
Dcouverte
du bout
proximal du
FDP de
l

i
n
de
xa
u
sein de la
masse de
tnosynovite

Technique opratoire de la
solidarisation du FDP au FDS
Complment
de tnosynovectomie
avant la
rparation de
la rupture

Technique opratoire de la
solidarisation du FDP au FDS
Dcouverte
du bout distal
du FDP de
l

i
n
de
xe
td
u
lombrical qui
s

i
ns

r
e
encore
dessus

Technique opratoire de la
solidarisation du FDP au FDS
Suture du bout
distal du FDP
del

i
n
de
xs
ur
le FDS de
l

i
n
de
x
La suture est
f
a
i
r
es
u
rl

i
n
de
x
en flexion

Technique opratoire de la
solidarisation du FDP au FDS
Suture du
bout proximal
du FDP de
l

i
n
de
xs
url
e
FDS de
l

i
n
de
x
La suture est
faire sur
l

i
n
de
xe
n
flexion

Technique opratoire de la tnolyse

avec synovectomie du FPL
Abord radial du pouce
Dissection des nerfs digitaux palmaires propres

Technique opratoire de la tnolyse

avec synovectomie du FPL
Rtraction et protection des nerfs
Exposition de la gaine paissie

Technique opratoire de la tnolyse

avec synovectomie du FPL
Excision de la gaine fibreuse
Conservation de la poulie oblique sur 1 cm

Technique opratoire de la tnolyse

avec synovectomie du FPL
Tnosynovectomie autour du FPL

Technique opratoire de la tnolyse

avec synovectomie du FPL
Le tendon du FPL est en continuit
La tnolyse va lui rendre sa mobilit

Technique opratoire de la tnolyse

avec synovectomie du FPL
D
c
o
u
ve
r
t
ed
a
d
h

r
e
nc
e
sp
r
o
f
o
n
de
sa
ve
cl
a
gaine tapissant la phalange proximale

Technique opratoire de la tnolyse

avec synovectomie du FPL
T
n
ol
ys
epr
o
xi
ma
l
el

a
va
nt
-bras
Let
e
n
do
nar
e
t
r
o
u
vs
al
i
b
e
r
t
e
tf
l

c
hi
tl

I
P
du pouce

Rsultats de la srie lilloise

Pouce
1 greffe courte
2 greffes longues en 1 temps
1 tnodse IP
1 arthrodse IP
1 abstention thrapeutique

1B
1My

1Mv

1B
1B

Doigts longs
2 sutures directes
1 greffe courte
4 greffes longues
2 transferts du FCS du IV

2My
1B
3B
1B

1My
1 Mv

Rsultats de la srie lilloise

Complications
0 complication prcoce
1 excs de longueur du LF1
1 tnolyse avec raccourcissement 3 mois

1 chec de greffe longue en 2 temps du LF1

c
he
zunpa
t
i
e
ntn
a
ya
ntf
a
i
ta
uc
uner

duc
a
t
i
on
1 arthrodse IP1 3 ans plus tard avec un bon rsultat

Facteurs pronostiques
Mcanisme
Attrition de meilleur pronostic que les tnosynovites,
car perte de substance plus courte

Localisation
Canal carpien meilleur que canal digital

Date du diagnostic
Diagnostic souvent tardif car indolore et dformations
prexistantes

Propositions thrapeutiques pour

le pouce
Traiter la cause
Tnosynovectomie
Abrasion des spicules osseux intra-canalaires
pour viter une rupture des flchisseurs de
l

i
nde
x

Arthrodse IP1 si IP pathologique

(instabilit frontale, pincement articulaire)
Chirurgie rparatrice sur cas slectionns

Propositions thrapeutiques pour

les doigts longs
Au canal carpien et la paume
Greffe courte
Suture latro-latrale au tendon correspondant voisin

Au canal digital
FSD seul rompu: Tnosynovectomie sans
reconstruction
FPD seul rompu: Tnodse ou arthrodse IPD
2 flchisseurs rompus: Greffe avec PL ou 1 tendon
rompu
Bonne IPD: Greffe longue jusque P3
Mauvaise IPD: Greffe longue sur P2 et tnodse IPD

Conclusion
Prvention des ruptures +++ par
Tnosynovectomie prcoce
Abrasion des spicules osseux intra-canalaires

Prvention des ruptures successives

Oprer prcocement les ruptures de flchisseurs