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Dossiers de gastro-entérologie

DOSSIER N"19: Une suspicion d'ulcère duodénal

M. B., 25 ans, étudiant en médecine, consulte pour suspicion d'ulcère duodénal. Ces deux derniers mois, plusieurs crampes épigastriques l'ont réveillé la nuit, une dizaine de minutes à chaque fois. II existe par ailleurs depuis des années un reflux gastrocesophagien clinique (pyrosis, syndrome postural avec signe du lacet), qui gêne M. B. surtout en période de stress (il prépare actuellement l'internat). II fume un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 16 ans, et ne boit pas d'alcool. Aucun antécédent médicochirurgical. L'examen clinique est entièrement normal.

1. Devant cette histoire clinique, chez un sujet de cet âge, allez vous prescrire une fibroscopie haute avant le traitement ? Pourquoi ?

  • 2. II est effectivement atteint d'un ulcère duodénal situé sur la face antérieure du bulbe. On objective par ailleurs une infection à Helicobacter Pylori. Quel traitement proposez vous ?

  • 3. L'ulcère de la face postérieure du bulbe duodénal présente un danger particulier. Lequel et pourquoi ?

  • 4. Quelques mois après la fin de votre traitement, M. B. revient en urgence en fin de soirée :hier matin, il a ressenti brutalement une violente douleur épigastrique, « en coup de poignard », qui l'a fortement inquiété. II n'a pas mangé depuis et est nauséeux. L'examen clinique est inchangé en dehors d'une sensibilité de la région épigastrique à la palpation. L'examen suivant est pratiqué. Quelle est votre interprétation ?

  • 5. Quelles sont les explications possibles de cet échec du traitement ?

  • 6. Quelle serait la valeur dans ce contexte de la découverte d'une hyperparathyroïdie ? Pourquoi ?

Dossiers de gastro-entérologie DOSSIER N"19: Une suspicion d'ulcère duodénal M. B., 25 ans, étudiant en médecine,

Question 4 Radio de thorax face debout

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DOSSIER N°19

1. Devant cette histoire clinique, chez un sujet de cet âge, allez vous prescrire une fibroscopie haute avant le traitement ? Pourquoi ? (25)

• Oui

3

.................................................................................................................................................. • Fait le diagnostic positif, élimine les diagnostics différentiels (dont néoplasies grâce aux biopsies

pratiquées en cas de lésion atypique et non systématiquement) •

Ulcère unique ou multiples

3

...........................................................

2

................................................................................................................. • Ulcère gastrique ou duodénal

...........................................................................................................

2

• Localisation précise et rapports de l'ulcère (face postérieure du bulbe

...

)

.............................

...............

2

• Précise le type d'ulcère : linéaire, rond, salami

...

.................................................................................

2

• Précise la taille de l'ulcère

............................................................. .................................................... Recherche des lésions associées : gastrite intersticielle, gastrite atrophique

....................................... • Permet la recherche d'Hélicobacter Pylori (par CLO Test sur biopsies de muqueuse antrale) .............. • Recherche des complications cesophagiennes du reflux gastrocesophagien

.. .. ...................................

2

3

3

3

j • Recherche une hernie hiatale .........................................................................................................

N C

2. Il est effectivement atteint d'un ulcère duodénal situé sur la face antérieure du bulbe. On objective par ailleurs une infection à Helicobacter Pylori. Quel traitement proposez vous pour cet ulcère ? (24)

• Arrêt du tabac (en théorie, on autorise moins de 10 cigarettes par jour) • Contre-indication aux AINS et à l'aspirine (0 à Q2 si oubli) ............................................

2

...........................................

„„.„.„_„.„„ 2 ..

• Traitement antisécrétoire

..................................................................................................................

3

Ex : Anti H2

.......................................................................................................................................

2

  • - ranitidine/Raniplex* 300mg/j 6 semaines per os

..............................................................................................................

2

2

............................................................................................................................ en une prise le soir au coucher

..........................................................................................................

1

Autres médicaments acceptés

  • - Antisécrétoires : Antigastriniques (ex :

proglumide/Milide*),

prostaglandines (ex

misoprostol/Cytotec*), inhibiteurs de la pompe à protons (ex : oméprazole/Mopral*) : compter 10

points également si correctement prescrit.

  • - Topiques antiulcéreux (ex : sucralfate/Ulcar*) : peuvent remplacer l'antisécrétoire : compter 10 points si correctement prescrit.

• Pansement gastrique, médicaments antiacides

2

1

• Éradication d'Helicobacter Pylori : antibiothérapie de 10 jours per os

................................................

2

associant par exemple Métronidazole/Flagyl* à amoxycilline/Clamoxyl* ou à Clarithromycine/Zeclar* .... NC

• Surveillance

3

...................................................................................................................................... clinique (douleurs ulcéreuses, méla?na, anémie)

.....................................................

„„„,.„„.„„„

..........

2

• Pas de fibroscopie de contrôle systématique (-5 pts si fibro de contrôle sans motif particulier, ex persistance des douleurs).

3. L'ulcère de la face postérieure du bulbe duodénal présente un danger particulier. Lequel pourquoi ?(12)

etP

• Hémorragie digestive cataclysmique

6

6

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  • 4. Quelques mois après la fin de votre traitement, M. B. revient en urgence en fin de soirée : hier

matin, il a ressenti brutalement une violente douleur épigastrique, « en coup de poignard », qui l'a fortement inquiété. II n'a pas mangé depuis et est nauséeux. L'examen clinique est inchangé en dehors d'une sensibilité de la région épigastrique à la palpation. L'examen suivant est pratiqué (cf. icono). Quelle est votre interprétation ? (17)

• Pneumopéritoine

7

• Croissant clair gazeux

3

-sous diaphragmatique droit

3

• Ulcère perforé

4

  • 5. Quelles sont les explications possibles de cet échec du traitement ? (11) Suffisants à eux seuls pour expliquer une récidive

Prise de médicaments gastrotoxiques : AINS, aspirine

......................................................................

3

Hypersécrétion gastrique acide

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1

1

Syndrome de Zollinger Ellison

Jouant un rôle surtout en association

• Non-observance du traitement

1

..............................................................................................

3

• Récidive simple dans le cadre d'une maladie ulcéreuse idiopathique sévère

 

1

• Persistance de l'infection à Hélicobacter Pylori

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1

  • 6. Quelle serait la valeur dans ce contexte de la découverte d'une hyperparathyrôidie ?

 

Pourquoi ? (11)

• Syndrome de Zollinger- Ellison

   

4

hypersécrétion gastrique acide

1

• Dans une NEM (néoplasies endocriniennes multiples) ; de type 1

2

* Associant ici un adénome parathyroïdien

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2

avec un gastrinome

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2

• Appelé syndrome de Wermer quand familial (autosomique dominant)

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N

C