Dossiers de gastro-entrologie

DOSSIER N"19: Une suspicion d'ulcre duodnal

M. B., 25 ans, tudiant en mdecine, consulte pour suspicion d'ulcre duodnal. Ces deux derniers mois,
plusieurs crampes pigastriques l'ont rveill la nuit, une dizaine de minutes chaque fois. II existe par
ailleurs depuis des annes un reflux gastrocesophagien clinique (pyrosis, syndrome postural avec signe
du lacet), qui gne M. B. surtout en priode de stress (il prpare actuellement l'internat).
I I fume un paquet de cigarettes par jour depuis l'ge de 16 ans, et ne boit pas d'alcool.
Aucun antcdent mdicochirurgical.
L'examen clinique est entirement normal.
1. Devant cette histoire clinique, chez un sujet de cet ge, allez vous prescrire une fibroscopie haute
avant le traitement ? Pourquoi ?
2. II est effectivement atteint d'un ulcre duodnal situ sur la face antrieure du bulbe. On objective par
ailleurs une infection Helicobacter Pylori. Quel traitement proposez vous ?
3. L'ulcre de la face postrieure du bulbe duodnal prsente un danger particulier. Lequel et pourquoi ?
4. Quelques mois aprs la fin de votre traitement, M. B. revient en urgence en fin de soire :hier matin, il
a ressenti brutalement une violente douleur pigastrique, en coup de poignard , qui l'a fortement
i nquit. II n'a pas mang depuis et est nauseux. L'examen clinique est inchang en dehors d'une
sensibilit de la rgion pigastrique la palpation. L'examen suivant est pratiqu. Quelle est votre
i nterprtation ?
5. Quelles sont les explications possibles de cet chec du traitement ?
6. Quelle serait la valeur dans ce contexte de la dcouverte d'une hyperparathyrodie ? Pourquoi ?

Question 4
Radio de thorax face debout

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DOSSIER N19
1. Devant cette histoire clinique, chez un sujet de cet ge, allez vous prescrire une fibroscopie haute avant
le traitement ? Pourquoi ? (25)
Oui ..................................................................................................................................................3
Fait le diagnostic positif, limine les diagnostics diffrentiels (dont noplasies grce aux biopsies
pratiques en cas de lsion atypique et non systmatiquement) ........................................................... 3
Ulcre unique ou multiples.................................................................................................................2
Ulcre gastrique ou duodnal ...........................................................................................................2
Localisation prcise et rapports de l'ulcre (face postrieure du bulbe ...)............................. ............... 2
Prcise le type d'ulcre : linaire, rond, salami... . . . . .............................................................................2
Prcise la taille de l'ulcre ............................................................. ....................................................2
Recherche des lsions associes : gastrite intersticielle, gastrite atrophique....................................... 3
Permet la recherche d'Hlicobacter Pylori (par CLO Test sur biopsies de muqueuse antrale) ..............3
Recherche des complications cesophagiennes du reflux gastrocesophagien . . . . . ..................................3
j Recherche une hernie hiatale .........................................................................................................N C

2. Il est effectivement atteint d'un ulcre duodnal situ sur la face antrieure du bulbe. On objective par
ailleurs une infection Helicobacter Pylori. Quel traitement proposez vous pour cet ulcre ? (24)
Arrt du tabac (en thorie, on autorise moins de 10 cigarettes par jour) ...........................................2
Contre-indication aux AINS et l'aspirine (0 Q2 si oubli).............................................._...2
Traitement antiscrtoire ..................................................................................................................3
Ex : Anti H2.......................................................................................................................................2
- ranitidine/Raniplex* 300mg/j..............................................................................................................2
6 semaines per os ............................................................................................................................2
en une prise le soir au coucher..........................................................................................................1
Autres mdicaments accepts
- Antiscrtoires : Antigastriniques (ex : proglumide/Milide*), prostaglandines (ex
misoprostol/Cytotec*), inhibiteurs de la pompe protons (ex : omprazole/Mopral*) : compter 10
points galement si correctement prescrit.
- Topiques antiulcreux (ex : sucralfate/Ulcar*) : peuvent remplacer l'antiscrtoire : compter 10 points
si correctement prescrit.
Pansement gastrique, mdicaments antiacides ..................................................................................2
Ex : Phosphate d'alumine/ Phosphalugel* 3 sachets par jour 15 minutes aprs les repas ......................1
radication d'Helicobacter Pylori : antibiothrapie de 10 jours per os................................................ 2
associant par exemple Mtronidazole/Flagyl* amoxycilline/Clamoxyl* ou Clarithromycine/Zeclar* ....
NC
Surveillance......................................................................................................................................3
clinique (douleurs ulcreuses, mla?na, anmie) .....................................................,............2
Pas de fibroscopie de contrle systmatique (-5 pts si fibro de contrle sans motif particulier, ex
persistance des douleurs).

3. L'ulcre de la face postrieure du bulbe duodnal prsente un danger particulier. Lequel etP
pourquoi ?(12)
Hmorragie digestive cataclysmique ..................................................................................................6
Par rosion de l'artre gastroduodnale . ...........................................................................................6

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4. Quelques mois aprs la fin de votre traitement, M. B. revient en urgence en fin de soire : hier
matin, il a ressenti brutalement une violente douleur pigastrique, en coup de poignard , qui l'a
fortement inquit. II n'a pas mang depuis et est nauseux. L'examen clinique est inchang en
dehors d'une sensibilit de la rgion pigastrique la palpation. L'examen suivant est pratiqu (cf.
icono).
Quelle est votre interprtation ? (17)
Pneumopritoine ..............................................................................................................................7
Croissant clair gazeux ......................................................................................................................3
-sous diaphragmatique droit ..............................................................................................................3
Ulcre perfor .................................................................................................................................4

5. Quelles sont les explications possibles de cet chec du traitement ? (11)

Suffisants eux seuls pour expliquer une rcidive
Prise de mdicaments gastrotoxiques : AINS, aspirine......................................................................3
Hyperscrtion gastrique acide .........................................................................................................1
Syndrome de Zollinger Ellison..........................................................................................................1
Jouant un rle surtout en association
Non-observance du traitement .........................................................................................................1
Persistance de l'intoxication tabagique..............................................................................................3
Rcidive simple dans le cadre d'une maladie ulcreuse idiopathique svre .........................................1
Persistance de l'infection Hlicobacter Pylori..................................................................................1

6. Quelle serait la valeur dans ce contexte de la dcouverte d'une hyperparathyridie ?

Pourquoi ? (11)
Syndrome de Zollinger- Ellison .........................................................................................................4
hyperscrtion gastrique acide ............................................................................................................1
Dans une NEM (noplasies endocriniennes multiples) ; de type 1 ......................................................2
* Associant ici un adnome parathyrodien...........................................................................................2
avec un gastrinome..........................................................................................................................2
Appel syndrome de Wermer quand familial (autosomique dominant) ............................................ ..N C