Marrakech, le :

Anamnse
Renseignement administratif :
-

Orthophoniste :
Lieu :
Envoy par :
Motif de consultation :

Nom :
Prnom :
Adresse :
Tel :

Objet :
-

Adresser par :
Motif de consultation :
Nom/prnom du mdecin :
Rfrence du mdecin :
Examen et traitement ralis :
Documents divers :

Renseignement sur lcole :

- Nom de lcole :
- Dsignation de lcole :

o
o
-

Prive
Public

Age de dbut de scolarisation :

Adaptation :
Cursus scolaire :
Niveau actuel :
Sociabilit (comportement) :
Redoublement :

Renseignement sur la famille :

Pre :
o

Nom/Prnom :

Date de naissance :

o
o
o

Profession :
Niveau culturel :
Lieu

Mre :

dhabitation/adresse
:

- Consanguinit :
o Oui
o Nom
- Environnement favorable ou dfavorable :
- Notion dhandicape dans la famille :
- Fratrie :

Nom

F G Date
de
naissan
ce

pr
e

mre Antcdents
mdicaux

 Histoire de lenfant :
- Grossesse ; dsire :
o Oui
o Nom : prkoi ?
- Complication lors de la grossesse :
o Dpression grave
o Hypertension
o Fivre
o
- Accouchement :
Lieu :
o Hpital
o Domicile
o Autre :
Mode :
o Voix basse
o Ventouse
o Csarienne : prkoi ?
A terme :
o Oui
o non : quel mois ?
- Premier crie :
o Oui
o Non
o Retard
o cyanos
- Allaitement :
o au sien
o biberon
- Sevrage a quel ge ? :
- Vaccination :
- Rsus :
- Etat de sant :

Dveloppement psychomoteur

- Position assise :
- Station debout :
- Marche :

Dveloppement affectif
-

Premier sourire :
Fixation du regard :
Attachement :
Raction a son nom :
Sparation de la mre :

Dveloppement de la communication (ge)

Babillage :
Gazouille :
Premier mot (normal 9 mois):
Premire phrase :

Propret :
Sommeil :
Autonomie :
Vestimentaire :
Alimentation :
Circoncision :

Mode dexpression

Comportement de lenfant :
- Qualit de la relation avec le milieu :
Familiale :
o Affection
o Jalousie
o Rejet
o Moquerie
o Autre :
Scolaire :
o timide
o curieux
o inhib
o sociable
o autre :
hyperactivit :
o oui

non

o
o
o
o
o

Fivre
Convulsion
Crise dpilepsie
Hospitalisation
Autre :

surdit lgre : perte de 20 40dB

surdit moyenne : perte de 40 70dB

surdit severe : perte de 70 90dB

surdit profonde : perte suprieure 90dB

Antcdents mdicaux :

Niveau de surdit :

Port de prothses auditives :

o

Depuis :

Ou de

Scolarisation du jeune sourd :

Habitude de communication :
o

Logorrhique

Bavard

Rserv timide

Complex

Mutique

Type de communication :
o

Oral et mimogestuelle

Orale et codage/langue sign

Communication en groupe :
o

Runions familiales

Participation des associations

Loisirs et occupations

Utilisation du langage crit :

o

Oui

Non