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252 - Insuf Ren Aigue PDF
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Nphrologie
INSUFFISANCE RENALE AIGUE
Objectifs
ECN:
252. Insuffisance rnale aigu. Anurie.
Plan de cours
I- Physiopathologie .................................................................................................. 2
I.1- Mcanisme gnral .....................................................................................................2
I.2- IRA post-rnale, dite obstructive ...............................................................................3
I.3- IRA pr-rnale, dite fonctionnelle ..............................................................................3
I.4- IRA d'origine rnale, dite organique ..........................................................................5
II- Diagnostic ............................................................................................................. 7
II.1- Les moyens.................................................................................................................7
II.1.1- Anamnse et signes cliniques......................................................................................... 7
II.1.2- Critres radiologiques...................................................................................................... 9
II.1.3- Critres biologiques ....................................................................................................... 10
II.1.4- L'preuve thrapeutique ................................................................................................ 11
II.1.5- Indications de la ponction biopsie rnale .................................................................... 12
II.2- Eliminer une IRC.......................................................................................................13
II.3- Les tiologies............................................................................................................13
II.2.1- IRA obstructive................................................................................................................ 13
II.2.2- IRA fonctionnelle ............................................................................................................ 14
II.2.3- IRA organique.................................................................................................................. 15
III- Traitement .......................................................................................................... 18
III.1- Moyens et indications .............................................................................................18
III.1.1- Traitement physiopathologique ................................................................................... 18
III.1.2- Traitement symptomatique ........................................................................................... 19
III.2- Rsultats et pronostic.............................................................................................22
III.2.1- Rle prdominant de ltiologie ................................................................................... 22
III.2.2- Influence des facteurs associs................................................................................... 24
IV- Prvention ......................................................................................................... 24
IV.1- Utilisation prudente des mdicaments .................................................................24
IV.2- Vigilance lors des examens radiologiques de contraste ....................................25
IV.3- Prvention lors des chimiothrapies ....................................................................25
Mai 2006 1
J. Fourcade Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
Module intgr C
Nphrologie Insuffisance rnale aigu
I- Physiopathologie
Le syndrome insuffisance rnale aigu (IRA) dsigne un groupe dtats:
dont les causes, les mcanismes et lexpression sont varis;
qui ont en commun linterruption brutale du fonctionnement des reins:
- le plus souvent oligoanurie (diurse infrieure 400 ml/24h);
- plus rarement anurie (cessation totale du dbit urinaire);
avec:
pour consquence une rtention azote;
pour tmoin une lvation rapide de lure et de la cratininmie.
Constitution de lsions irrversibles. Evolution plus rare. Dans ce cas, la gurison ne survient
pas ou reste incomplte. La fonction rnale reste plus ou moins altre.
Dans 5% des cas, lIRA constitue une entre brutale dans lpuration extrarnale de
supplance dfinitive.
coteuse: sjour de 10 jours plusieurs semaines dans un centre de soins intensifs spcialis;
Malgr lutilisation, prsent plus aise et bien codifie, de lpuration extrarnale, lIRA reste
une affection grave, de pronostic alatoire.
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J. Fourcade Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
Module intgr C
Nphrologie Insuffisance rnale aigu
Pour quune IRA se constitue, la lsion rnale doit ncessairement tre brutale, massive et
bilatrale.
Ce terme sapplique toutes les IRA dues une obstruction aigu des voies urinaires l'tage supra-
vsical. Ce type dIRA est dit post-rnal car le trouble se situe en aval des reins.
a) Les causes
Une obstruction urtrale ne peut induire une IRA que si elle est bilatrale.
Pour qu'un obstacle supra-vsical (en rgle urtral) puisse provoquer une IRA obstructive, il faut:
qu'il soit simultanment bilatral (ce qui est rare en situation aigu);
ou qu'il n'existe dj plus qu'un seul rein fonctionnel, le rein controlatral tant:
- pralablement dtruit (pylonphrite chronique, hydronphrose sur calcul urtral latent non
douloureux)
- ou absent (nphrectomie, rein unique congnital).2
b) Evolution
La suppression de lobstacle conditionne la rversibilit de lIRA obstructive. Mais elle doit tre
prcoce.
Si lhyperpression affecte les reins pendant plusieurs jours, elle peut entraner des lsions cellulaires.
La rcupration de la fonction rnale aprs libration de la voie urinaire est alors retarde, ou
incomplte.
A lIRA post-rnale peut succder une IRA rnale mixte avec lsion parenchymateuse rnale,
de pronostic incertain.
LIRA prrnale rsulte d'un trouble circulatoire gnral situ en amont des reins, et conduisant la
diminution de leur perfusion. Lappellation classique IRA fonctionnelle signifie que, contrairement aux
atteintes rnales proprement dites, il nexiste pas de lsions cellulaires observables.3
1
On peut obtenir une IRA chez l'animal dexprience:
en l'exposant une substance nphrotoxique responsable dune tubulopathie: mtaux lourds (bichlorure de mercure) ou
antibiotiques (gentamycine);
en crant une ischmie rnale (occlusion de l'artre rnale ou perfusion de noradrnaline).
en ligaturant les deux uretres. Les reins continuant un temps laborer lurine, une hyperpression se dveloppe dans
leur cavit pylocalicielle, puis (par reflux travers les papilles) dans les tubes collecteurs. Lorsque la pression
intratubulaire atteint la pression intracapillaire, la filtration glomrulaire sinterrompt.
La diminution constante de la filtration glomrulaire nexplique pas lensemble des anomalies observes. Le flux sanguin rnal
est galement rduit, quoique un moindre degr.
2
Mme brutale, la destruction dun seul rein ne donne pas dinsuffisance rnale aigu. Lablation chirurgicale dun rein
(traumatisme, tumeur, don de rein pour une greffe) en fournit la preuve. Elle entrane une augmentation modre et transitoire
de lazotmie, mais jamais aux taux observs dans lIRA. Le rein restant sadapte trs rapidement au nouvel tat, en
augmentant ses fonctions excrtrices, et supple le rein ls. La rserve fonctionnelle rnale est si importante qu'un rein unique
normal est capable de maintenir l'homostasie du milieu intrieur, et d'assurer un tat de bonne sant parfait avec une longvit
normale (voir Insuffisance rnale chronique).
3
Les images histologiques dischmie glomrulaire qui sont observes correspondent un tat rversible.
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Nphrologie Insuffisance rnale aigu
Des conditions hmodynamiques dfavorables peuvent elles seules tre responsables dune
IRA.
a) Les causes
b) Les consquences
Lorsque la pression dans l'artriole glomrulaire affrente (qui conditionne la pression de filtration)
tombe moins de 60-70 mmHg, la filtration glomrulaire cesse et la formation de lurine sinterrompt.
Outre la rduction absolue du dbit sanguin rnal, une redistribution du flux sanguin vers des zones
peu fonctionnelles (cortex profond, rgion juxtamdullaire) a t incrimine.
Cette particularit fait des reins des organes trs sensibles aux perturbations hmodynamiques.
Cependant, bien que trs vasculariss, les reins sont relativement rsistants lhypoxie. Cette
proprit assure leur rcupration fonctionnelle lors dune transplantation.
Pour que ce passage demeure possible, la pression hydrostatique ncessaire la filtration glomrulaire doit tre
bien plus forte (50 60 mmHg) que celle qui rgne lentre de tous les autres lits capillaires de lorganisme (30
mmHg).
La pression intracapillaire glomrulaire dpend en outre de lquilibre des rsistances des artrioles affrente et
effrente. La dilatation de l'artriole affrente et la constriction de l'artriole effrente contribuent au maintien de la
pression de filtration glomrulaire lorsque le dbit sanguin rnal est diminu.
c) Evolution
Outre le traitement tiologique, une ranimation visant restaurer des conditions hmodynamiques
normales doit tre mise en uvre. Si elle est efficace, lIRA fonctionnelle est curable, et la fonction
rnale reprend en quelques heures.
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Une IRA pr-rnale prolonge peut se transformer en IRA mixte parfois irrversible.
On appelle IRA rnale, ou encore IRA organique ou lsionnelle (par opposition lIRA fonctionnelle),
une dfaillance des fonctions rnales due des lsions cellulaires dinstallation rapide.
a) Les causes
En pathologie exprimentale, des mcanismes prcis sont capables de lser les reins. Aucun ne
fournit cependant une explication globale. En pathologie humaine, l'IRA rnale relve souvent d'une
physiopathologie complexe. Plusieurs facteurs s'associent ( des degrs divers selon ltiologie) un
mcanisme prdominant, ischmique, toxique ou immunoallergique.
b) Evolution
Ltiologie de lIRA rnale conditionne son pronostic. Selon que les lsions cellulaires seront ou non
rversibles, lvolution se fera, soit vers le retour ltat antrieur, soit vers une insuffisance rnale
dfinitive.4
Malgr sa gravit clinique, une tubulopathie aigu est de bon pronostic. Sauf exception, les lsions
cicatrisent lentement, mais sans squelles, permettant de rcuprer en quelques semaines une
fonction rnale normale.
- Occlusion bilatrale des artres rnales. Pronostic souvent svre. Seule une dsobstruction
prcoce, si elle est possible, peut empcher la survenue dune ncrose corticale.
4
Malgr une IRA svre, les lsions dcelables en microscopie optique sont parfois paradoxalement minimes. Il ny a pas de
corrlation obligatoire entre le degr des lsions rnales et la svrit de l'IRA.
5
Vascularite aigu; processus micro-thrombotique.
Mai 2006 5
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Le pronostic de lIRA organique post-ischmique est toujours incertain, car il dpend de lextension
des lsions. Celles-ci peuvent:
- se limiter une ncrose tubulaire aigu (rversible);
- ou engendrer une ncrose corticale plus ou moins diffuse.
Quelle que soit ltiologie, lassociation dun trouble hmodynamique (collapsus, tableau de
choc) renforce considrablement le risque de voir se constituer une IRA organique grave.
Nphropathie ''vasculaire''. Une interruption massive de la circulation glomrulaire, plus svre et plus
durable que les perturbations hmodynamiques responsables dune IRA pr-rnale, peut entraner une
ncrose glomrulaire irrversible. Cest ainsi quune IRA exprimentale peut tre produite par le clampage de
l'artre rnale ou par l'infusion de noradrnaline dans cette artre.
Ncrose tubulaire aigu. Altration dcrite par Oliver. Deux lsions anatomiques peuvent sassocier:
- lsions provoques par des nphrotoxines: caractrises par des zones de ncrose de l'pithlium tubulaire
distribues tout au long du nphron, mais pargnant la membrane basale des tubules. L'IRA rsulte de la
desquamation des cellules ncrotiques, avec accumulation de substances protiques insolubles qui
encombrent la lumire tubulaire. Lobstruction de la totalit des nphrons a pour consquence une
interruption de la filtration glomrulaire.
- lsions dorigine ischmique: elles entranent une ncrose de l'pithlium tubulaire rnal, mais aussi des
ruptures de la membrane basale tubulaire, avec communication directe entre l'interstitium et la lumire du
nphron (tubulorrhexis).
Formation de cylindres. Dans de rares cas, les tubules sont dilats par des cylindres correspondant des
dpts de substances trangres.
dme des cellules pithliales tubulaires. Responsable dune obstruction de la lumire. Lsion
observe lors des IRA par perfusion de dextran.
Rtrodiffusion tubulaire. La filtration glomrulaire se poursuit normalement, mais le liquide tubulaire "fuit"
hors de la lumire du tubule rnal, travers les cellules pithliales et la membrane basale lses, vers le
tissu interstitiel. Cette possibilit a t dmontre par des techniques de microponction chez l'animal, mais ce
mcanisme serait rarement en cause.
Mai 2006 6
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Nphrologie Insuffisance rnale aigu
II- Diagnostic
Le dbut de lIRA nest pas forcment bruyant. La diminution (oligoanurie) ou la disparition absolue
(anurie) de la diurse ne deviennent manifestes quau bout de quelques heures.
a) Orientation tiologique
b) IRA obstructive
En pratique, toute IRA doit tre considre comme obstructive jusqu preuve du contraire.
Lexistence dune obstruction aigu des voies urinaires doit tre voque devant toute anurie,
mme sans douleur associe.
6
Dautant quil existe des formes au cours desquelles la diurse peut rester conserve.
7
Dcrire les signes de lintoxication urmique progressive, tels quils pourraient apparatre au bout de quelques heures
quelques jours dIRA (asthnie, adynamie, crampes, vomissements, hoquet, polypne de lacidose mtabolique, dmes,
hypertension artrielle, hmorragies digestives, torpeur, convulsions, puis coma) a un intrt purement historique. Toute IRA
doit conduire prsent une prise en charge prcoce dans un centre de ranimation spcialis, o des dialyses permettront de
franchir le cap de la priode aigu.
8
Une anurie dorigine lithiasique nengendre pas toujours une colique nphrtique. Une migration peut engendrer un blocage de
la voie excrtrice avec IRA, tout en restant indolore. Cette discrtion sobserve surtout lorsque lobstruction complte succde
une priode parfois prolonge dobstruction subaigu. D'o l'Intrt anamnestique de la notion dune colique nphrtique dans
le pass.
Mai 2006 7
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Nphrologie Insuffisance rnale aigu
Examen clinique.
Diagnostic diffrentiel.
Devant toute absence de miction, lurgence absolue est dliminer un globe vsical, par un examen
soigneux de la rgion hypogastrique.
Trs souvent, le toucher rectal et/ou vaginal permettent d'identifier la cause de la rtention
(hypertrophie prostatique, noplasie pelvienne). Le sondage vsical ralis d'urgence ou, en cas
dchec, la ponction vsicale sus-pubienne, permettent de confirmer le diagnostic tout en levant
l'obstacle.
Cette distinction physiopathologique est cependant artificielle. Rapidement, lhyperpression vsicale soppose au
pristaltisme urtral et ladmission de lurine venue du haut appareil. Si elle persiste au-del de quelques
heures, la rtention induit une souffrance du haut appareil, responsable dun arrt de llaboration de lurine puis
dune rtention azote. Une rtention qui se prolonge engendre donc une IRA post-rnale.
Dailleurs, les traits anglosaxons ne font pas ce distingo (traditionnel en France), et classent les obstructions
sousvsicales (donc les rtentions aigus) dans les IRA dorigine obstructive.
Par contre, le mot anurie a une signification universelle: cest larrt total des mictions par disparition de la
fabrication de lurine. Il a donc obligatoirement pour corollaire une atteinte rnale.
c) IRA fonctionnelle
- Elle induit une oligoanurie plus souvent quune anurie, dapparition plus ou moins rapide selon
ltiologie en cause.
- Les signes cliniques (dshydratation, hypotension artrielle, choc) sont fonction eux aussi de
l'tiologie.
d) IRA organique
IRA rnale: un diagnostic d'limination. Porter ce diagnostic est un acte important puisquil:
- engage le pronostic, selon quune atteinte rversible ou non est identifie;
- conditionne le traitement, puisquune supplance extrarnale va devoir tre mise en uvre durant
plusieurs jours plusieurs semaines, mme en cas dvolution rversible.
9
La rtention aigu entrane habituellement une envie imprieuse (mais infructueuse) d'uriner, trs douloureuse supporter.
Cependant, lorsque l'obstruction complte de l'urtre a t prcde d'une longue priode d'obstruction chronique incomplte,
la distension vsicale peut tre importante sans provoquer de tnesme vsical.
Mai 2006 8
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L'anamnse oriente, la fois vers le diagnostic de nature (origine organique) et vers le diagnostic
tiologique.
Il est impardonnable de ne pas voquer une IRA rnale lorsquil existe une circonstance
tiologique vidente. Il est plus difficile den prouver lexistence et den dterminer la cause
lorsquil nexiste aucun lment anamnestique dorientation.
Le tableau initial diffre d'un malade l'autre et dpend avant tout de l'affection causale.
IRA oligoanurique. Cest la prsentation habituelle de lIRA organique (volume urinaire quotidien
< 400 ml). Plus rarement, anurie.
Il ny a pas danurie sans IRA. Mais il peut y avoir IRA sans anurie.
IRA diurse conserve. Rarement, une diurse quantitativement normale peut persister de
faon paradoxale.
Cette particularit sobserve exclusivement mais inconstamment dans les tubulopathies toxiques et les
nphrites interstitielles. Devenue plus frquente depuis que les diurtiques de l'anse tel le furosmide
(Lasilix) sont utiliss forte dose titre de test thrapeutique, elle reprsente prsent plus de 20 %
des cas d'lRA organique.
La rtention azote tmoigne quil existe bien une IRA. La diurse est en effet inefficace, car les
urines fabriques sont trs pauvres en ure. Du reste, la clairance de la cratinine n'excde
habituellement pas 5 ml/min.
Deux examens de base sont requis, de faon ne pas mconnatre une IRA obstructive:
Echotomographie: recherche:
- d'une dilatation pylique et calicielle,
- du cne dombre dun calcul.
Radiographie simple de laire urinaire dans sa totalit: recherche d'une lithiase radio-opaque
(calculs calciques ou cystiniques).
b) Autres examens
Ils deviennent indispensables en cas dorientation prcise vers une obstruction (anamnse) ou de
doute persistant:
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Ils sont indispensables pour affirmer lIRA, orienter son diagnostic, suivre son volution et fixer le
moment du recours la dialyse.
b) Rapport ure/cratinine
Lazotmie normale tant d'environ 4 5 mmol/l et la cratininmie d'environ 100 mol/l, le rapport
azotmie/cratininmie a une valeur normale de 35 50.
Le rapport est normal. Cest le cas de la plupart des IRA. La rtention de ces deux substances
est conjointe. Le rapport demeure donc inchang.
Le rapport est augment. Une valeur nettement suprieure 50 a deux significations possibles:
- IRA pr-rnale. Les tats relevant de ce mcanisme sont caractriss par une antidiurse. Celle-
ci entrane une lvation disproportionne de l'azotmie par rapport la cratininmie.10
10
Lors dune baisse de la perfusion rnale, la filtration glomrulaire se rduit; les quantits d'ure et de cratinine filtres
diminuent proportionnellement.
Par contre, alors que la rduction du dbit urinaire s'accompagne d'une rabsorption accrue de l'ure de la lumire tubulaire
vers les capillaires pritubulaires, la cratinine, moins diffusible, reste dans le liquide intratubulaire et est excrte dans l'urine.
Cette rabsorption proportionnellement plus forte de lure entrane une augmentation disproportionne de l'azotmie alors que
la cratininmie reste normale.
Mai 2006 10
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- Formation exagre de lure au cours dune IRA organique. Une augmentation franche du
rapport doit faire suspecter une cause extrarnale daccroissement de la production de lure:
- Hmorragie digestive secondaire un ulcre gastro-duodnal ou des varices
sophagiennes (digestion du sang);
- Apports protiques excessifs (y compris du fait de la ranimation parentrale);
- Catabolisme protique exagr.
Utilisation de mdicaments:
- empchant l'anabolisme (corticodes);
- favorisant le catabolisme protidique (ttracycline).
L'analyse de lurine rsiduelle est essentielle. Leffondrement de la concentration sode urinaire aux
alentours de 5 10 mmol/l a une valeur diagnostique importante en faveur dune IRA prrnale.
Bonne valeur diagnostique, condition d'tre raliss prcocement. Ils aident distinguer la ncrose
tubulaire aigu des autres types d'IRA, qu'il s'agisse d'IRA prrnale ou d'affections glomrulaires.
11
La cratinine urinaire provient uniquement de la filtration glomrulaire. Toute augmentation de la concentration de cratinine
dans l'urine est due une rabsorption d'eau. Un rapport U/P de 10 indique par exemple une rabsorption de leau filtre
atteignant 90 % et une excrtion de 10%; un rapport gal 100 indique une rabsorption de 99 % et une excrtion de 1%.
12
Les valeurs constates dans l'IRA pr-rnale et les glomrulonphrites aigus rsultent du caractre isol de la baisse de la
filtration glomrulaire, la fonction tubulaire de rabsorption sode et hydrique tant intacte.
Mai 2006 11
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a) Recharge volumique
Le diagnostic d'IRA prrnale est quasiment certain si la charge volumique entrane une
reprise de la diurse. Par contre, un chec ne permet pas de trancher entre IRA prrnale et
IRA rnale ou mixte.
Le remplissage vasculaire sera immdiatement interrompu si lon constate, alors que la diurse ne
dmarre pas, les premiers signes de maltolrance par surcharge volmique:
- rles sous-crpitants, dyspne;13
- lvation excessive (> 10 cm deau) de la pression veineuse.
Lorsquon peut lobtenir, la reprise de la diurse facilite la ranimation. Elle ne signifie pas
gurison.
b) Test au Lasilix
Cette preuve est habituellement tente, mais seulement aprs chec de la rexpansion volumique.
Si elle est pratique avant davoir restaur une volmie normale, atteste par lexamen clinique et la
pression veineuse, la relance de la diurse choue immanquablement, sans mme avoir contribu au
diagnostic.
La ponction biopsie rnale (PBR) est indique dans environ 10 % des cas d'IRA.
a) En priode initiale
La PBR doit tre faite trs prcocement lorsque l'tiologie est incertaine, en particulier quand une
origine immunologique est suspecte dans un contexte voquant
une glomrulonphrite rapidement progressive,
une maladie lupique,
une nphrite aigu interstitielle.
13
Lpreuve dexpansion volumique est contre-indique si lon constate demble des signes vidents de surcharge
extracellulaire (stase pulmonaire, dme priphrique, distension jugulaire marque, hypertension artrielle).
Mai 2006 12
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Nphrologie Insuffisance rnale aigu
La PBR est un acte dangereux. Elle ne doit pas tre faite pour le seul plaisir dobtenir des
images, si la cause de lIRA est dj dtermine. Mais elle est irremplaable si, en labsence de
diagnostic prcis, aucun pronostic ne peut tre port.
b) En priode tardive
La PBR peut galement apporter des renseignements pronostiques lorsque la priode oligo-anurique
se prolonge au-del de 4 6 semaines, et que lon guette en vain la crise polyurique qui annonce la
gurison.
Ncrose tubulaire aigu avec reprise de diurse retarde, mais qui sera nanmoins rversible;
Ncrose corticale diffuse, avec destruction dfinitive du cortex, qui va imposer un traitement de
supplance par dialyse au long cours.
Lors de la dcouverte dune rtention azote chez un sujet aux antcdents inconnus, jusque l
asymptomatique, il est parfois difficile de distinguer une IRA dune IRC parvenue sa phase
terminale, et se dcompensant brutalement.
On recherchera les indices tmoignant des dsordres progressifs engendrs par lIRC, et dont la
constitution ne peut prendre place dans lvolution rapide dune IRA.
Un problme analogue se pose si, lissue dun pisode dIRA, la fonction rnale (inconnue avant
lIRA) ne se normalise pas. Le non-retour apparent ad integrum peut signifier simplement le retour
son tat pralable dun sujet ayant une IRC mconnue (par exemple IRC asymptomatique dun sujet
g), et non pas lexistence de squelles.
La lithiase rnale est la cause la plus commune de l'obstruction des voies urinaires suprieures.
Comme une migration lithiasique bilatrale simultane serait un hasard extraordinaire, il faut, pour
quil y ait IRA, que l'autre rein ait t pralablement dtruit (par une hydronphrose infraclinique
d'origine lithiasique par exemple).14
Des caillots de sang ou des papilles rnales ncroses peuvent galement se bloquer durant leur
migration et crer un obstacle intra-urtral.
14
Sont en cause:
- essentiellement les calculs calciques;
- plus rarement les calculs uriques.
Mai 2006 13
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Nphrologie Insuffisance rnale aigu
b) Compressions extrinsques
Fibrose rtropritonale. Une gangue de tissu fibreux peut se dvelopper en entourant puis en
comprimant les uretres. Ce processus rare est habituellement idiopathique. Cette fibrose peut
tre induite aussi par la prescription au long cours de quelques mdicaments.15
Tumeurs rtropritonales. Elles peuvent galement crer une fibrose invasive. Elles sont:16
- primitives;
- secondaires: cancer digestif (en particulier du rectum ou du clon sigmode) ou gnital (origine
prostatique ou utrine).
Cause frquente dIRA, isole ou dont la participation une autre forme dIRA doit toujours tre
voque.
Syndrome hpato-rnal.
Fuite sode rnale. Elle entrane un dficit du volume extracellulaire, et favorise ainsi une IRA:
- diurtiques en cas d'utilisation prolonge;
- insuffisance surrnalienne aigu ou chronique;
- certaines nphropathies chroniques (pylonphrite chronique).
Inhibiteurs de lenzyme de conversion. L'IRA survient chez des sujets porteurs dune stnose
artrielle rnale en principe bilatrale. Elle est favorise par une dpltion sode induite soit
avant, soit aprs lintroduction de lIEC (diurtiques). La rversibilit de lIRA est en gnral rapide
(arrt de lIEC et recharge sode), mais des IRA dfinitives ont t dcrites.
AINS. Mcanisme analogue. Les sujets dont langiotensinmie est leve (restriction sode,
stnose de lartre rnale) sont en vasoconstriction permanente. Leur flux sanguin rnal nest
maintenu que par une lvation ractionnelle des prostaglandines vasodilatatrices. En bloquant
leur synthse, lemploi dun AINS peut provoquer une IRA.
15
En particulier le mthysergide, utilis dans le traitement de la migraine.
16
LIRA sexplique par des pousses inflammatoires aigus, ou des hmorragies intratumorales.
Mai 2006 14
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Nphrologie Insuffisance rnale aigu
Chez le sujet atteint de stnose dune artre rnale, la pression artriolaire prglomrulaire chute. La pression de
filtration nest maintenue que par une lvation de la rsistance postglomrulaire. Cette lvation est due un
effet in situ de langiotensine.
Les IEC bloquent la synthse de langiotensine, puissant agent vasoconstricteur, et sont utiliss ce titre dans
lhypertension artrielle.Si le sujet est porteur dune stnose artrielle rnale mconnue, lintroduction dun IEC
entrane une brusque chute de la filtration glomrulaire du ct stnos qui, le rein oppos tant normal, demeure
inaperue. Par contre, si la stnose est bilatrale, une IRA survient.
Le diagnostic doit tre port avec prudence, aprs avoir limin dautres causes dIRA fonctionnelle chez un
cirrhotique: hmorragie digestive, septicmie germe Gram ngatif. Une caractristique essentielle est labsence
quasi-totale de sodium dans les urines.
Lorsque les reins de sujets dcds de syndrome hpatornal sont transplants chez des insuffisants rnaux
chroniques dialyss, une fonction rnale normale rapparat rapidement. Ceci prouve le caractre non lsionnel
de ce type d'IRA. Des mdiateurs chimiques anormaux ont t incrimins.
Lsion typique mais rare (10% des cas dIRA organique). De nombreux mdicaments peuvent en
provoquer la survenue. Exemple classique: un antibiotique: la mthicilline.
Lagression tubulaire reprsente la lsion la plus typique et la plus frquente (80% des cas)
conduisant l'IRA rnale. Linterrogatoire doit porter systmatiquement sur lexposition possible un
produit exogne:
- soit potentiellement nphrotoxique;
- soit potentiellement allergisant: rechercher des manifestations cliniques vocatrices d'une
intolrance mdicamenteuse (ruption, tat subfbrile, arthralgies).
Aminosides: cause classique, mais dont la frquence sest rduite, du fait des prcautions
demploi et dindications plus restrictives.
17
Leffet toxique est renforc par tous les facteurs susceptibles daugmenter la fraction plasmatique libre dun mdicament:
traitement prolong;
hypoprotidmie;
traitement associ (saturation des protines plasmatiques: exemple: furosmide);
insuffisance rnale pralable.
Une atteinte hpatique associe (transaminases hpatiques leves, bilirubinmie) est vocatrice dune intoxication par:
ttrachlorure de carbone,
pesticides.
Mai 2006 15
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Nphrologie Insuffisance rnale aigu
Sauf malchance, on gurit dune IRA provoque par les aminosides. Mais latteinte cochlaire,
lorsquelle survient, entrane quant elle une surdit totale et dfinitive.
On dsigne sous ce nom les lsions conscutives au dpt intrarnal dune substance a priori inerte,
mais contenue en excs dans le plasma.
Lorsque llvation aigu et massive du taux plasmatique dune substance dont le rein constitue
lmonctoire naturel dborde les possibilits dexcrtion, la substance prcipite, en particulier dans les
tubules et les vaisseaux du parenchyme rnal.
Acide urique: lnorme hyperuricmie (plus de 1000 mol/l) qui accompagne la lyse cellulaire
massive provoque par la chimiothrapie des leucoses aigus parvient crer une obstruction
des tubes rnaux et du bassinet par prcipitation massive de cristaux d'urate (nphropathie urique
aigu).
Calcium: lIRA survient dans un contexte dhypercalcmie aigu dite maligne, observe dans les
tats suivants:18
- Hypercalcmie dorigine noplasique:
- mtastases osseuses;
- mylome;
- Hypercalcmie paranoplasique: scrtion dune pseudoparathormone par une tumeur.
- Adnome parathyrodien.
Produits de contraste. Ils provoquent 5 10% des IRA. Ils induisent, chez certains sujets, une
prcipitation intratubulaire.
18
Le terme malin, tel quil est employ dans ce contexte, ne signifie pas forcment dorigine noplasique, mais simplement
dvolution rapidement dfavorable.
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- Hypokalimie extrme,
- Comas toxiques prolongs (thylique, drogu).
Mcanisme.
- Obstruction tubulaire par passage de myoglobine (m = 16000) dans lurine.
- Toxicit directe de la myoglobine envers les cellules tubulaires.
- Choc traumatique.
Consquences.
- Catabolisme azot intense, par destruction cellulaire;
- Hyperkalimie et acidose: risque major par rapport aux autres IRA.
Diagnostic:
- Existence de myalgies, de topographie d'autant plus vocatrice quelle correspond aux zones
d'appui comprimes. La pression des masses musculaires concernes dclenche une douleur
vive.
- Elvation des enzymes musculaires (CPK, aldolase);
- Myoglobinurie et myoglobinmie: dtectables un stade prcoce dans les dernires urines
mises.
- Augmentation anormalement prcoce et rapide de la kalimie, la phosphormie, l'uricmie, la
cratininmie. Ces substances sont libres par les cellules musculaires. Alors que le taux
d'augmentation de la cratininmie chez un adulte en IRA est d'environ 175 250 mol/l
supplmentaires par jour, cette augmentation est suprieure 250 mol/l et par jour.
- Hypocalcmie prcoce, due la squestration du calcium sous forme de dpts dans les
muscles lss.
Cause rare dIRA organique (5% des cas). Une symptomatologie variable est note.19
La ponction biopsie rnale est obligatoire dans ce contexte prcis. La confirmation du diagnostic
autorise la mise en train dun traitement spcifique, defficacit malheureusement alatoire.
Contexte de connectivite:
19
Pharyngite, tat grippal, gastro-entrite aigu. La survenue d'arthralgies ou d'une ruption cutane oriente vers une
vascularite, celle dune pneumopathie aigu accompagne dune hmoptysie vers le rarissime syndrome de Goodpasture.
Selon le cas, une hypocomplmentmie, un taux srique d'antistreptolysines O ou danticorps anti-ADN lev renforcent
l'impression clinique et conduisent une PBR.
20
Mme signification du mot malin que pour lhypercalcmie. Ce terme correspond des cas aujourdhui rares dhypertension
artrielle dvolution acclre, dite fulminante au cours desquels lvolution tlescope se fait vers la mort en quelques
semaines. Un traitement immdiat peut enrayer le dcs par surcharge cardiaque ou dme crbral, ou la ccit par atteinte
rtinienne, mais nempche pas toujours le passage, presque toujours dfinitif, en puration extrarnale.
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- Syndrome de Goodpasture;
- Priartrite noueuse;
- Lupus rythmateux dissmin;
- Purpura rhumatode.
Thrombose bilatrale des artres rnales. Occlusion artrielle brutale provoque par des
plaques d'athrome dtaches de la paroi vasculaire.21
Embolie des artres rnales. Elle est suspecte lorsquune anurie survient brutalement et
saccompagne d'une hmaturie macroscopique et de douleurs lombaires intenses qui, en cas
dIRA, sont bilatrales. Une pousse hypertensive svre accompagne habituellement cette
complication.23
- migration dun thrombus auriculaire: chez un malade porteur d'une stnose mitrale isole ou d'une
maladie mitrale avec dilatation marque de l'oreillette gauche;
III- Traitement
Les mesures thrapeutiques dcrites dans les paragraphes prcdents s'appliquent toute
insuffisance rnale aigu rnale quelle qu'en soit la cause. Cependant, en fonction de l'tiologie,
certaines thrapeutiques spcifiques peuvent s'imposer.
a) IRA obstructive
Lorsquun diagnostic d'uropathie obstructive avec IRA est formellement tabli, le traitement urologique
simpose de toute urgence et constitue un vritable sauvetage rnal:
- monte de sonde urtrale pour passer l'obstacle;
- ponction pylique transparitale avec mise en place d'un cathter de pylostomie;
- acte chirurgical adapt en fonction du type d'obstacle rencontr.
21
Pour entraner une IRA, la thrombose doit tre bilatrale, ou survenir sur un rein restant (rein oppos dtruit ou absent). Une
thrombose unilatrale peut donner une symptomatologie aigu (douleur, brusque lvation de la cratinine), mais sans aboutir
une IRA.
22
La responsabilit dune plaque dathrome dtache par le cathter intra-aortique est voquer dautant plus que linjection
de produit de contraste a t modeste, ce qui plaide contre une nphropathie toxique.
23
Elle est due une libration brutale de rnine en rponse lischmie rnale aigu, scrtion qui persiste tant quelle nest
pas contrecarre par la rtention sode progressive qui accompagne lIRA rnale.
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Si la libration de la voie urinaire savre impossible (tumeur inoprable), une drivation des urines
(drainage du bassinet) peut tre ncessaire.
b) IRA fonctionnelle
Leur principe a t tudi plus haut (critres diagnostiques). La rexpansion plasmatique est indique
chaque fois que des signes d'hypovolmie sont prsents.
Restriction hydrosode
Les apports hydrosods doivent se limiter strictement la compensation des pertes urinaires ou
digestives.24
Mais, du fait du catabolisme, les malades en IRA perdent obligatoirement chaque jour au moins 300 g
de tissu. Maintenir un poids constant un sujet oligurique aboutirait en fait une surcharge
liquidienne cache de 3 kg en 10 jours, le caractre intra ou extracellulaire de lexcs tant indiqu
par lvolution de la natrmie.
c) IRA organique
Un traitement tiologique est parfois envisageable, mais nest pas dnu de danger. Sa mise en jeu
ncessite un avis trs spcialis.
Dans lIRA obstructive: il permet de rendre oprable un malade vu tardivement, fragilis par
ltat urmique. Mais il ne doit pas retarder lacte urologique ou opratoire, le seul pouvoir
entraner la gurison.
Dans lIRA fonctionnelle: il consiste restaurer le plus vite possible le volume intravasculaire, la
pression artrielle et/ou le dbit cardiaque, de faon obtenir un quilibre hmodynamique
correct, indispensable la reprise du fonctionnement rnal, et empcher la transformation en
IRA organique.
Dans lIRA organique: il pallie les troubles de lIRA et prvient ses complications, en attendant
que lvolution, dpendant de ltiologie et parfois dun traitement spcifique, se fasse:
- soit vers la gurison, habituellement sans squelles;
- soit vers une destruction rnale dfinitive, ncessitant la poursuite indfinie de lpuration
extrarnale.
24
Il est plus facile de limiter lapport sod que celui en eau. Lexcs deau entrane un risque lev de surcharge cellulaire avec
hyponatrmie, source supplmentaire de dsquilibre mtabolique par vomissements. Laccs libre leau (robinet, visiteurs
bien intentionns) doit tre empch, en expliquant la raison au malade.
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L'hyperkalimie est une complication frquente qui peut tuer prcocement le malade, en particulier sil
existe une destruction tissulaire tendue qui entrane une libration abondante de potassium
intracellulaire dans le secteur extracellulaire. Son dpistage est impratif.
Un lectrocardiogramme (ECG) doit tre fait en urgence, puis rpt quotidiennement chez
tout patient atteint d'IRA.
- Calcium intraveineux: son effet est immdiat, et se prolonge pendant une heure.
- Srum glucos hypertonique et insuline: leffet dbute la 30e minute et se prolonge pendant
plusieurs heures.
- Epuration extrarnale. Elle est imprative, en principe dans lheure. En cas dimpossibilit
immdiate, les moyens prcdents sont renouvels intervalles rguliers sous surveillance ECG.
Ils permettent d'organiser avec une meilleure scurit le transfert du malade en centre spcialis
et de disposer du temps ncessaire pour dbuter la dialyse.
Les surinfections reprsentent deux tiers des complications survenant au cours de lIRA.
Elles sont la cause de la moiti des dcs.
Elles sont favorises par le dficit des dfenses immunitaires provoqu par lurmie, et par les
nombreux actes invasifs.
Rle de la sonde vsicale. Le recueil des urines par sondage est indiqu dans les premires
heures. Il permet:
- danalyser les dernires urines,
- dapprcier la reprise prcoce de la diurse dans lIRA fonctionnelle,
- de guider la ranimation hydrolectrolytique.
Au-del, il est inutile de laisser la sonde en place chez un malade qui reste anurique (IRA organique)
car elle est une porte d'entre l'infection urinaire.
25
La destruction de 160 g de tissu (catabolisme musculaire, rhabdomyolyse) libre 100 ml d'eau intracellulaire, contenant 15
mmol de potassium. Le volume extracellulaire tant de 15 litres, cette libration suffit augmenter la kalimie de 1 mmol/l.
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Infection respiratoire. Complication frquente et grave de l'IRA rnale, facilite par le dcubitus
prolong et par le risque de surcharge du volume extracellulaire, cause d'dme pulmonaire.
- Prvention de l'inhalation de liquide gastrique. La stase gastrique est quasi constante au cours
des tats de choc et dans les formes svres d'IRA. Mme en l'absence de nauses, il faut
systmatiquement mettre en place une sonde d'aspiration gastrique et s'assurer de son bon
fonctionnement.26
Porte dentre veineuse. Ne conserver quun seul cathter, le plus souvent central (veine
jugulaire interne, veine sous-clavire), pour rduire le nombre de portes d'entre susceptibles de
provoquer une septicmie. La mise en place d'un cathter central requiert des prcautions
d'asepsie chirurgicales. Protger soigneusement par un pansement le cathter et son site
dimplantation contre les contaminations exognes.
Risque dhmorragie digestive haute, favorise par les troubles de lhmostase de lurmie aigu.
Prvenir lulcre de stress par la prescription dun inhibiteur antiH2.
Les besoins. Les apports nutritionnels visent compenser le catabolisme azot. Les besoins
dpendent du contexte de lIRA.
En cas de dshydratation. Dans certaines circonstances, les apports hydriques doivent atteindre
plusieurs litres par jour:
- pertes digestives importantes (aspiration gastrique, fistule digestive, ilostomie);
- IRA diurse conserve.27
Chez le sujet anurique: une nutrition adquate est trs difficile assurer compte tenu du faible
volume de la ration quotidienne d'eau (400 ml/24 heures). Mme en utilisant du srum glucos
hypertonique 50%, on ne peut apporter que 200 g de glucose, soit 800 kcal. Do la ncessit
de recourir la dialyse pour pouvoir largir les apports.
Les mthodes.
- Nutrition parentrale totale. Elle est indispensable en cas de catabolisme majeur (fivre,
destruction cellulaire), pour freiner une fonte musculaire rapide, rduire le risque infectieux, et
permettre la cicatrisation des plaies opratoires ou traumatiques. Elle est ralise par
l'intermdiaire d'un cathter central, afin de ne pas dtruire le capital veineux priphrique par des
soluts de perfusion hypertoniques.
e) L'puration extra-rnale
Principe
26
Outre la protection des voies respiratoires suprieures, l'aspiration gastrique a l'avantage de soustraire un liquide riche en
potassium et en ions hydrogne, ce qui peut aider prvenir les dsordres hydrolectrolytiques caractristiques de l'IRA. Il est
bien entendu ncessaire de compenser (sauf en cas de surcharge) la perte en eau et en sel due laspiration.
27
Dans ce cas, la ration hydrique peut tre largie, ce qui facilite lapport nutritionnel.
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Indications
- Les limites de la ranimation: la dialyse de ncessit. Le maintien dune nutrition correcte nest
satisfait, notamment en cas danurie, quau prix dune surcharge du volume extracellulaire ou
dune intoxication par l'eau. Cette limitation constitue une indication de dialyse ou dultrafiltration
quotidienne, qui autorise une nutrition adquate et permet au malade de passer la phase anurique
de l'IRA sans signes d'urmie et avec un minimum de troubles mtaboliques et de squelles.
Les signes menaants sur le plan vital : une indication absolue et urgente de dialyse.
Hyperkalimie grave;
Surcharge du volume extracellulaire avec dme pulmonaire;
Syndrome urmique aigu:
- intolrance digestive,
- signes neurologiques (astrixis, confusion mentale, troubles de la conscience);
- syndrome hmorragique;
Ure > 50 mmol/l ou cratininmie > 900 mol/l;
Hyponatrmie profonde <120 mmol/l;
Acidose mtabolique grave (bicarbonates plasmatiques <15 mmol/l ou pH <7,2);
Pricardite urmique.
Sa dtermination permet:
- de prdire le taux d'azotmie qui sera atteint dans les heures venir chez un malade donn,
et de prvoir le moment o l'puration extrarnale sera requise;
- d'valuer l'tat nutritionnel du patient et le catabolisme azot, et de rgler en consquence la
nutrition parentrale.
a) IRA obstructive
Quelle que soit la procdure utilise pour librer les voies urinaires, mais la condition que sa mise
en uvre soit rapide, la diurse se rtablit immdiatement.30
28
Le choix entre hmodialyse, hmofiltration et dialyse pritonale ressort dune dcision spcialise.
29
La dgradation de 6,25 g de protines (qu'elles soient d'origine alimentaire ou tissulaire) produit 2 g (33,3 mmol) d'ure, soit 1
g (71,4 mmol) d'azote. Normalement, en rponse cette formation, le taux de lure varie faiblement car la rserve rnale
permet dliminer une production dure variable dun jour lautre. Une lvation de lazotmie rsulte toujours dune rduction
de la fonction rnale et/ou dune formation excessive compte tenu de la capacit dlimination rnale.
Lure, petite molcule non ionise (poids molculaire 60 daltons) diffuse librement travers la membrane cellulaire: son
espace de distribution est donc celui de leau totale. En multipliant laugmentation quotidienne du taux de l'azotmie par le
volume d'eau totale (0,60 du poids corporel), on peut connatre la quantit d'ure accumule en 24 heures. En y ajoutant l'ure
excrte dans les urines, on connat approximativement la quantit d'ure gnre dans cet intervalle de temps.
30
Lobstacle ne peut pas toujours tre supprim radicalement demble. Dans certains cas, on se limite en urgence au
sauvetage rnal par la drivation des urines, lxrse tant remise plus tard.
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b) IRA fonctionnelle
Le rtablissement dun quilibre circulatoire correct suffit en gnral permettre la reprise rapide de la
fonction rnale.
c) IRA organique
Phase de reprise progressive de la diurse: en marches descalier, avec une crise polyurique
durant 8 10 jours, mais au cours de laquelle la rtention azote persiste, le recours
l'hmodialyse pouvant encore s'imposer;
Cet accident gravissime est suspect lorsque, dans un contexte vocateur de trouble hmodynamique
profond et prolong, survient une anurie ou une oligoanurie svre (moins de 150 ml/24 h). Les
squelles irrversibles vont dune insuffisance rnale dfinitive plus ou moins svre une
insuffisance rnale demble totale ncessitant du jour au lendemain des dialyses vie.
Septicmie germes Gram ngatif. Dorigine surtout intestinale, cet accident a remplac la
septicmie welchia perfringens secondaire un avortement septique, exemple classique mais
devenu exceptionnel, du moins dans les pays occidentaux, des hmolyses dorigine infectieuse. Il
se complique souvent dIRA rnale.
- Signes de coagulation intravasculaire. Ils sont redouter et aggravent le pronostic: purpura des
extrmits, des ailes du nez et de la rgion priombilicale.
- Choc septique habituel.
- En outre, peut se produire une hmolyse massive, avec hmoglobinurie et hmoglobinmie
(aspect laqu du srum).
31
La distension intrarnale induit une tubulopathie fonctionnelle qui, lorsque la filtration glomrulaire se rtablit, entrane un
trouble transitoire de la rabsorption. Les urines ont une osmolalit proche de celle du plasma avec une forte concentration
sodique. Il y a donc pendant quelques heures une fuite aigu deau et de sodium dont il faut guetter la survenue ventuelle, car
elle peut engendrer une IRA fonctionnelle par dficit du volume extracellulaire si elle n'est pas compense par des apports
hydrolectrolytiques adapts.
32
Latteinte par le cisplatine se distingue des autres tubulopathies toxiques par son pronostic dfavorable. Elle engendre une
raction inflammatoire interstitielle qui volue vers une fibrose dfinitive.
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Survie rnale et survie du sujet sont des notions distinctes. Bien que la ncrose tubulaire aigu, qui
reprsente 80% des IRA, ait un pronostic rput favorable pour ce qui est de la rcupration de la
fonction rnale, l'volution gnrale de lIRA reste pourtant trs rserve en ce qui concerne la survie
du patient (pronostic vital).
IRA isoles (exemple: nphropathies toxiques): Mortalit faible (environ 10%), qui
dpend essentiellement du terrain.
IRA ischmiques avec dfaillance multiviscrale Mortalit leve qui se situe encore
(exemple: IRA secondaire aux traumatismes graves ou aujourd'hui autour de 80%.
survenant dans les suites d'une chirurgie viscrale ou
cardiovasculaire "lourde"):
IV- Prvention
Malgr les progrs de la ranimation, une mortalit denviron 50% continue tre observe
dans la plupart des sries dIRA rnale.
Mme si une prise en charge prcoce et des dialyses prophylactiques attnuent la mortalit des IRA,
leur prvention constitue le meilleur moyen den rduire le risque.
Trois mesures ont rduit le risque d'IRA dans des circonstances prvisibles:
a) Mdicaments nphrotoxiques
Les reins sont l'monctoire de la plupart des mdicaments, nphrotoxiques ou non. La dfaillance
pralable des fonctions rnales (IRC) modifie invitablement l'limination de ces drogues qui
s'accumulent rapidement dans l'organisme, ce qui augmente leurs dangers toxiques.
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Nphrologie Insuffisance rnale aigu
La prvention de lIRA repose sur lutilisation prudente des drogues reconnues nphrotoxiques
(tiologie aujourd'hui la plus frquente). Ce risque impose:
- une rflexion: un mdicament donn est-il indispensable, ou peut-on lui substituer un mdicament
non nphrotoxique?
- une prvention: si leur prescription ne peut tre vite, elle ncessite une adaptation de leur
posologie.33
b) Mdicaments spciaux
AINS
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes de l'angiotensine.
Les circonstances au cours desquelles il existe un risque renforc d'insuffisance rnale aigu sont
pour la plupart prvisibles. Elles imposent:
- une rflexion: l'examen est-il indispensable?
- une prvention:
- rtablissement pralable d'une volmie correcte en cas de dshydratation;
- cration d'une diurse leve ("force") afin de favoriser une limination rapide.
33
Les aminoglycosides (kanamycine, nebcine, gentamycine, amikacine) peuvent ajouter une IRA organique une IRA
obstructive ou fonctionnelle. En outre, ils ont dans ces conditions dutilisation une ototoxicit majeure.
Autant que possible, il faut leur prfrer des antibiotiques ne faisant pas courir de risque ototoxique. Mais, compte tenu de leur
efficacit sur un large spectre bactrien, ils sont parfois indispensables au cours de l'IRA. Leur utilisation ncessite alors
d'utiliser des abaques avec, soit un espacement des prises, soit une rduction de la dose en maintenant un intervalle normal
entre les prises. En outre, il faut imprativement mesurer tous les jours leur concentration srique.
34
Le mylome multiple entrane la formation dimmunoglobulines anormales dont certaines (les chanes lgres) peuvent filtrer
au niveau des glomrules. Lorsquun produit de contraste slimine par voie urinaire, il favorise la coagulation intratubulaire de
ces protines, et peut provoquer une obstruction tubulaire aigu.
Mai 2006 25
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