Rapport D'enquête Ferroviaire R15H0021

RAPPORT DENQUTE FERROVIAIRE
R15H0021
Draillement en voie principale
Compagnie des chemins de fer nationaux du

Canada
Train de marchandises U70451-02
Point milliaire 88,75, subdivision de Ruel
Gogama (Ontario)
7 mars 2015
Bureau de la scurit des transports du Canada
Place du Centre
200, promenade du Portage, 4e tage
Gatineau QC K1A 1K8
819-994-3741
1-800-387-3557
www.bst.gc.ca
communications@bst-tsb.gc.ca
Sa Majest la Reine du chef du Canada, reprsente par

le Bureau de la scurit des transports du Canada, 2017
Rapport denqute mode R15H0021
No de cat. TU3-6/15-0021F-PDF
ISBN 978-0-660-08663-7
Le prsent rapport se trouve sur le site Web

du Bureau de la scurit des transports du Canada
ladresse www.bst.gc.ca
This report is also available in English.

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le
but damliorer la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni
dterminer les responsabilits civiles ou pnales.
Rapport denqute ferroviaire R15H0021
Draillement en voie principale

Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada
Train de marchandises U70451-02
Point milliaire 88,75, subdivision de Ruel
Gogama (Ontario)
7 mars 2015
Rsum
Le 7 mars 2015, vers 2 h 42 (heure normale de lEst), le train-bloc de ptrole brut U70451-02
de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN) circulait vers lest
environ 43 mi/h dans la subdivision de Ruel du CN lorsquun freinage durgence provenant
de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 88,70, prs de Gogama (Ontario). Une
inspection subsquente a permis de constater que les wagons 6 44 (39 wagons au total)
avaient draill. Par suite du draillement, environ 2,6 millions de litres de ptrole brut
(UN 1267) ont t rejets dans latmosphre, dans leau ou dans le sol. Le produit rejet sest
enflamm et a caus des explosions, et du produit sest coul dans la rivire Makami situe
proximit. Le draillement a dtruit le pont du CN enjambant cette rivire (au point
milliaire 88,70) et quelque 1000 pieds de voie. Il ny a eu aucune vacuation ni aucun bless.
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Rapport denqute ferroviaire R15H0021| v
Table des matires
Rapport denqute ferroviaire R15H0021 ..................................................... iii

1.0 Renseignements de base ....................................................................................................1
1.1 Laccident ......................................................................................................................................... 1
1.2 Examen des lieux ............................................................................................................................ 2
1.3 Enregistreurs vido de la locomotive .......................................................................................... 7
1.4 Marchandises dangereuses ........................................................................................................... 7
1.4.1 Liquides inflammables de classe 3 ................................................................ 7
1.4.2 Ptrole brut ....................................................................................................... 8
1.4.3 Procdures dintervention durgence en prsence de ptrole brut........... 8
1.5 Intervention en cas durgence ....................................................................................................... 9
1.6 Rparation de la voie et remplacement du pont ...................................................................... 11
1.7 Incidences environnementales .................................................................................................... 13
1.7.1 Description du lieu de lvnement ltude ............................................ 13
1.7.2 Programme de surveillance des eaux de surface ...................................... 13
1.7.3 puration des eaux uses ............................................................................. 14
1.7.4 Surveillance des eaux souterraines ............................................................. 15
1.7.5 Dragage du sdiment .................................................................................... 15
1.7.6 Nettoyage des rives ....................................................................................... 16
1.7.7 Excavation et confinement du sol ............................................................... 16
1.7.8 Rcupration du produit sur lemprise du CN ......................................... 17
1.7.9 Remise en tat du site ................................................................................... 17
1.8 Renseignements sur la voie et la subdivision ........................................................................... 17
1.9 Inspection de la voie..................................................................................................................... 19
1.9.1 Inspections visuelles ..................................................................................... 19
1.9.2 Contrle de la gomtrique de la voie ........................................................ 19
1.9.3 Contrle des dfauts de rail ......................................................................... 20
1.10 tats de la surface de roulement de lcrasement des abouts de rail, de laffaissement
localis de la surface de roulement et de lcrasement du champignon.................. 22
1.11 Fissuration verticale longitudinale du champignon ................................................................ 26
1.12 Rparation avec rail de raccord au point milliaire 88,75 ......................................................... 27
1.13 Renseignements sur le contrematre des patrouilles hivernales et lassistant ..................... 30
1.14 Installation de rails de raccord.................................................................................................... 30
1.14.1 Essai de ressuage ........................................................................................... 31
1.14.2 Familiarit du contrematre des patrouilles hivernales avec les
essais de ressuage .......................................................................................... 31
1.15 Erreurs de procdure ................................................................................................................... 31
1.16 Perfectionnement des employs du Service dingnierie de la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada ........................................................................... 32
1.17 Service de lingnierie de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada
dans la subdivision de Ruel ........................................................................................... 33
1.18 Dfis lis lentretien de la voie dans la subdivision de Ruel ............................................... 33
1.19 Surveillance rglementaire .......................................................................................................... 33
1.20 Inspections rglementaires de la voie de Transports Canada ................................................ 34
1.21 Autres enqutes du BST mettant en cause des inspections rglementaires ......................... 36
1.22 Enqute sur les questions de scurit du Bureau de la scurit des transports du
Canada .............................................................................................................................. 36
vi| Bureau de la scurit des transports du Canada
1.23 Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire ............................................. 37

1.24 Systme de gestion de la scurit de la Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada .............................................................................................................................. 39
1.25 Culture de scurit ....................................................................................................................... 40
1.26 Culture de scurit la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada .................. 42
1.27 Rsilience : enveloppe dexploitation scuritaire et imagination ncessaire ........................ 42
1.28 Accidents graves mettant en cause les rejets des wagons-citernes de catgorie 111........... 44
1.29 Accident Lac-Mgantic ............................................................................................................. 44
1.30 Rponse de Transports Canada la recommandation R14-01 du BST (fvrier 2017) ......... 45
1.31 valuation par le Bureau de la rponse de Transports Canada la
recommandation R14-01 (mars 2017) ........................................................................... 46
1.32 Circulaire OT-55-N de lAssociation of American Railroads et recommandation R14-
02 du BST .......................................................................................................................... 47
1.33 Rponse de Transports Canada la recommandation R14-02 du BST (mars 2017) ............ 48
recommandation R14-02 (mars 2017) ........................................................................... 50
1.35 Rgion mtropolitaine de recensement ..................................................................................... 52
1.36 Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls .................................................................. 53
1.37 valuation des risques par corridor de la Compagnie des chemins de fer nationaux
du Canada ........................................................................................................................ 54
1.38 Facteurs ayant une incidence sur la gravit du draillement des wagons-citernes
chargs de marchandises dangereuses ......................................................................... 55
1.39 Draillement en voie principale, Compagnie des chemins de fer nationaux du
Canada, Gladwick (Ontario), 14 fvrier 2015 .............................................................. 56
1.39.1 Proccupation du BST lie la scurit concernant la vitesse des
trains-blocs transportant des liquides inflammables de classe 3 ............ 56
1.39.2 Recommandation du BST concernant la vitesse maximale des
trains qui transportent des marchandises dangereuses ........................... 56
1.40 Examen en laboratoire du BST des composants de rail rompus ............................................ 57
1.40.1 Rupture originelle de la soudure aluminothermique............................... 58
1.40.2 Section de rail comprenant le rail dorigine est ......................................... 59
1.41 Chocs roue-rail calculs sur un dsaffleurement des abouts de rail ..................................... 63
1.42 Analyse du BST des chantillons de ptrole brut .................................................................... 64
1.43 Renseignements sur les wagons-citernes .................................................................................. 68
1.44 Examen sur les lieux des wagons-citernes qui ont draill .................................................... 75
1.44.1 Brches des wagons-citernes........................................................................ 75
1.44.2 Dommages la coque des wagons-citernes............................................... 77
1.44.3 Dommages thermiques ................................................................................. 78
1.44.4 Dommages aux boucliers protecteurs et aux ttes de citernes ................ 81
1.44.5 Dommages aux raccords suprieurs et aux dispositifs de dcharge
de pression ..................................................................................................... 82
1.44.6 Dommages aux trous dhomme .................................................................. 82
1.44.7 Dommages lenceinte de protection contre le glissement et aux
robinets de vidange par le bas ..................................................................... 83
1.44.8 Dommages aux longrines troques ............................................................. 85
1.45 Wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration conformes ou non la
norme CPC-1232 .............................................................................................................. 85
1.46 Liste de surveillance du BST ....................................................................................................... 91
1.46.1 Gestion de la scurit et surveillance .......................................................... 91
1.46.2 Transport de liquides inflammables par rail ............................................. 92
1.47 Rapports de laboratoire du BST ................................................................................................. 93
2.0 Analyse ..............................................................................................................................95
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| vii
2.1 Laccident ....................................................................................................................................... 95

2.2 Rparation avec rail de raccord .................................................................................................. 96
2.2.1 Essai de ressuage ........................................................................................... 96
2.2.2 Meulage des rails ........................................................................................... 96
2.2.3 Dsaffleurement des abouts de rails ........................................................... 97
2.3 Formation sur les ruptures de rail du contrematre des patrouilles hivernales .................. 98
2.4 Erreurs domission ....................................................................................................................... 99
2.5 Auscultation par ultrasons de la voie ........................................................................................ 99
2.6 Analyse des chantillons de ptrole brut ................................................................................ 100
2.7 Rendement des wagons-citernes .............................................................................................. 100
2.7.1 Brches des wagons-citernes...................................................................... 101
2.7.2 Brches de coque ......................................................................................... 102
2.7.3 Brches causes par des ruptures thermiques ......................................... 102
2.7.4 Dommages aux ttes et aux boucliers protecteurs .................................. 103
2.7.5 Dommages des trous dhomme, des raccords suprieurs et des
dispositifs de dcharge de pression .......................................................... 103
2.7.6 Dommages aux robinets de vidange par le bas....................................... 104
2.7.7 Dommages aux longrines tronques ........................................................ 105
2.8 Caractristiques du matriau des wagons-citernes ............................................................... 105
2.9 Nouveaux rglements sur les wagons-citernes transportant des liquides
inflammables .................................................................................................................. 106
2.10 Vitesse des trains cls ................................................................................................................. 107
2.10.1 Vitesse des trains cls dans les rgions mtropolitaines de
recensement ................................................................................................. 109
2.11 Dure de vie en fatigue .............................................................................................................. 109
2.12 valuation des risques dans les corridors cls de la Compagnie des chemins de fer
nationaux du Canada.................................................................................................... 110
2.13 Surveillance rglementaire de la subdivision de Ruel .......................................................... 112
2.14 Intervention en cas durgence ................................................................................................... 113
2.15 Incidences environnementales .................................................................................................. 114
3.0 Faits tablis ......................................................................................................................115
3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs ................................................... 115
3.2 Faits tablis quant aux risques .................................................................................................. 116
3.3 Autres faits tablis ...................................................................................................................... 117
4.0 Mesures de scurit........................................................................................................119
4.1 Mesures prises............................................................................................................................. 119
4.1.1 Bureau de la scurit des transports du Canada ..................................... 119
4.1.2 Transports Canada ...................................................................................... 119
4.1.3 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada........................... 120
4.2 Mesure de scurit requise ........................................................................................................ 122
4.2.1 Utilisation dindicateurs prcurseurs durant la planification
dinspections rglementaires de la voie ................................................... 122
Annexes 125
Annexe A Autres enqutes du BST .................................................................................................. 125
R14W0137 Draillement dun train du CN dans la subdivision de Fort
Frances (23 mai 2014) .................................................................................. 125
R14W0256 Draillement, Compagnie des chemins de fer nationaux,
subdivision de Margo, 7 octobre 2014 ...................................................... 126
R15H0092 Draillement dans la subdivision de Webbwood du HCRY
(1er novembre 2015) ..................................................................................... 127
viii| Bureau de la scurit des transports du Canada
R15H0013 Draillement dun train du CN Gladwick (Ontario;

14 fvrier 2015)............................................................................................. 128
R15H0020 Draillement dun train du CN Minnipuka (Ontario;
5 mars 2015).................................................................................................. 129
Annexe B Rapports denqute ferroviaire du National Transportation Safety Board sur
des trains transportant du ptrole brut ...................................................................... 132
Annexe C Rgions mtropolitaines de recensement ...................................................................... 135
Annexe D Schma du lieu de laccident montrant les wagons-citernes ayant subi des
brches de coque attribuables aux chocs (jaune) ...................................................... 136
Annexe E Schma du lieu de laccident montrant les wagons-citernes ayant subi des
ruptures thermiques (bleu) .......................................................................................... 137
Annexe F Schma du lieu de laccident montrant les wagons-citernes ayant subi des
brches de tte attribuables aux chocs (rouge) .......................................................... 138
Annexe G Schma du lieu de laccident montrant les wagons-citernes ayant subi des
brches de robinet de vidange par le bas (vert) ........................................................ 139
Rapport denqute ferroviaire R15H0021| 1
1.0 Renseignements de base

Le 2 mars 2015, le train-bloc de ptrole brut U70451-02 (le train) de la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada (le CN) a quitt Redwater (Alberta) en direction est
destination de la raffinerie de la Valero Energy Incorporated (Valero) Lvis (Qubec). Le
train se composait de 2 locomotives de tte et de 94 wagons-citernes chargs de ptrole brut
(UN 1267). Il pesait 13 497 tonnes courtes et mesurait 5733 pieds de longueur. Ce train tait
dsign comme un train cl1 exploit sur un itinraire cl2.
Le 6 mars 2015, une relve dquipe prvue a eu lieu Hornepayne (Ontario), au point
milliaire 296,2 de la subdivision de Ruel du CN3. Lquipe de train se composait de
1 mcanicien de locomotive, de 1 stagiaire et de 1 chef de train. Tous les membres de lquipe
rpondaient aux normes daptitude au travail et de repos et taient qualifis pour leurs
postes respectifs. Le train a entam son voyage vers lest dans la subdivision de Ruel aux
alentours de 22 h 304.
La rivire Makami coule vers le sud et la ville de Gogama (Ontario; situe au point
milliaire 86,60) et se jette dans le lac Minisinakwa. Cette rivire contourne Gogama, puis
stend vers le nord-est en direction de Timmins et de la Premire Nation de Mattagami. Le
pont ferroviaire de la voie principale du CN enjambe cette rivire au point milliaire 88,70.
1.1 Laccident
Vers 2 h 42, le 7 mars 2015, le train circulait environ 43 mi/h lorsque la camra vido
oriente vers lavant de la locomotive de tte a enregistr une lgre dpression juste avant le
dclenchement dun freinage durgence provenant de la conduite gnrale au point
milliaire 88,70, prs de Gogama (figure 1). En regardant vers larrire, lquipe du train a vu
une grosse explosion et le dbut dun incendie. Elle a suivi les procdures durgence et lanc
le message radio requis. Aprs larrt du train, lquipe a inspect le train et a constat que
1 Le terme train cl signifie une locomotive attele des wagons comprenant, selon le cas :
a) au moins 1 wagon-citerne charg de marchandises dangereuses de classe 2.3, Gaz toxiques, et
de marchandises dangereuses toxiques par inhalation assujetties la disposition particulire 23
du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses;
b) le train comprend au moins 20 wagons-citernes chargs ou citernes mobiles intermodales
charges de marchandises dangereuses, selon la dfinition de la Loi de 1992 sur le transport des
marchandises dangereuses, ou toute combinaison de ces transports comportant au moins
20 wagons-citernes chargs et citernes mobiles intermodales charges. (Transports Canada,
Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, paragr. 3.4)
2 Le terme itinraire cl sentend dune voie sur laquelle, [s]ur une priode dun an, [...] sont
achemins au moins 10 000 wagons-citernes chargs ou citernes mobiles intermodales charges de
marchandises dangereuses, comme le dfinit la Loi de 1992 sur le transport des marchandises
dangereuses, ou toute combinaison de ces transports comprenant au moins 10 000 wagons-citernes
chargs et citernes mobiles intermodales charges. (Transports Canada, Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls, paragr. 3.3)
3 Tous les points milliaires mentionns sont dans la subdivision de Ruel du CN.
4 Les heures sont exprimes en heure normale de lEst.
2| Bureau de la scurit des transports du Canada
les wagons-citernes derrire le 5e wagon avaient draill et staient enflamms. Lquipe a

dtel les locomotives et les 5 premiers wagons, et a avanc vers lest jusqu un endroit sr,
lcart de lincendie. Il ny a eu ni blessures ni vacuation.
Figure 1. Emplacement de laccident (Source : Association des chemins de fer du Canada, Atlas
des chemins de fer canadiens, avec annotations du BST)
Tout juste louest du lieu du draillement, la queue du train bloquait le passage niveau de
la route 144 (point milliaire 88,98). Ce passage niveau a t finalement dgag lorsque les
locomotives du train 112 du CN circulant vers lest ont remorqu la queue du train vers
louest jusqu Stackpool (Ontario), au point milliaire 105,4.
Au moment de laccident, la temprature tait de 9 C et les vents soufflaient du nord-ouest

11 km/h. Au cours des 7 jours suivant le draillement, les conditions mtorologiques sont
demeures semblables et prs des normales saisonnires.
1.2 Examen des lieux

Les wagons 6 44 du train (39 wagons-citernes) ont draill (figure 2). Le 6e wagon
(VMSX 310431) a franchi le pont et la rivire et a draill debout du ct sud de la voie. Par la
suite, on a remis ce wagon sur les rails et retir celui-ci des lieux du draillement. Lextrmit
mene du 7e wagon (VMSX 310442) a heurt le ct sud de la structure du pont et a dval le
remblai du ct sud de la voie environ 350 pieds lest du pont. Son robinet de vidange par
le bas sest rompu et a laiss fuir du produit. Le 8e wagon (VMSX 311916) a violemment
heurt le pont et sest immobilis dans la rivire du ct sud du pont avec des pices
appartenant 5 autres wagons. La plupart des wagons qui ont draill taient mis en
portefeuille sur lapproche ouest du pont et ont dval le remblai du ct sud de la voie. Les
2 derniers wagons qui ont draill, cest--dire les 43e et 44e wagons (VMSX 310060 et
VMSX 311681), se sont immobiliss debout prs du point milliaire 88,75.
Figure 2. Plan du lieu
Des 39 wagons-citernes qui ont draill, 33 ont subi des brches et ont rejet du produit,
lequel a aliment lincendie. Une certaine quantit de produit a aussi coul dans la rivire.
Lincendie a fait rage sur une zone denviron 300 verges de diamtre, et son centre se
trouvait prs de lextrmit ouest du pont ferroviaire (figure 3). Le draillement a dtruit le
pont (figure 4) et quelque 1000 pieds de voie.
Figure 3. Lieu du draillement
Figure 4. Pont enjambant la rivire Makami
On na pas observ de marques dimpact sur linfrastructure de la voie lapproche du lieu

du draillement depuis louest. lextrmit ouest du lieu du draillement, on a constat un
certain nombre de sections brises du rail sud dans les environs du point milliaire 88,75 :
ct de la voie, il y avait 2 sections de rail. Une mesurait 68 pouces et lautre, 78 pouces.
Les 2 prsentaient une soudure en voie dfectueuse qui avait t limine du rail sud
3 jours avant laccident au cours dune rparation dun rail rompu (figure 5).
Figure 5. Section de rail de 68 pouces prsentant une soudure en voie dfectueuse
quelque 265 pieds louest de la cule ouest du pont, on a rcupr le joint est du rail
de raccord. Des clisses retenaient toujours une section intacte de 53 pouces de rail de
raccord une section de 20 pouces rompue du rail dorigine sud (figure 6).
Figure 6. Rail sud avec joint est reliant le rail de raccord et le rail dorigine
La majeure partie du champignon de la section de rail de 20 pouces avait cd (figure 7).

On na rcupr quune section de 4 pouces du champignon du rail.
Figure 7. Vue du ct extrieur du rail dorigine au joint est avec morceau de 4 pouces
du champignon de rail correspondant
La section de 4 pouces du champignon de rail rcupre prsentait une fissuration

verticale longitudinale (figure 8).
Figure 8. Ct intrieur de la fissuration verticale longitudinale du champignon du

fragment rcupr du champignon du rail dorigine
Le joint ouest du rail de raccord reliait une section de 28 pouces du rail de raccord et une
section de 72 pouces du rail dorigine.
On a envoy les composants de voie rcuprs au laboratoire dingnierie du BST des fins
danalyse.
Pendant le nettoyage du site, on a remis le premier wagon qui a draill sur les rails, puis on
la achemin vers Capreol (Ontario), au point milliaire 0,0 de la subdivision de Ruel. Le
draillement a dtruit les wagons 7 43. On a remis le 44e wagon sur les rails, puis on la
achemin vers sa destination de Lvis (Qubec) le 13 mars 2015.
1.3 Enregistreurs vido de la locomotive

La locomotive de tte (CN 2913) tait dote dune camra oriente vers lavant qui produisait
des enregistrements vido et audio avec la date, lheure et la vitesse. En visionnant les
enregistrements de la camra, on a entendu le son dun choc et on a constat une vibration
dans la cabine de la locomotive 4 secondes avant que le train natteigne lextrmit ouest du
pont. Trois secondes plus tard, un freinage durgence provenant de la conduite gnrale sest
dclench.
1.4 Marchandises dangereuses

Le transport de marchandises dangereuses5 (MD) est assujetti une rglementation fdrale
au Canada6 et aux tats-Unis7. Chaque pays fonde sa rglementation sur les Recommandations
relatives au transport des marchandises dangereuses de lOrganisation des Nations Unies.
Tous les wagons-citernes de cet vnement ltude transportaient du ptrole brut

(UN 1267). Ce produit est un liquide inflammable de classe 3 faisant partie du groupe
demballage (GE) I, lequel comprend les produits les plus dangereux de cette classe.
1.4.1 Liquides inflammables de classe 3
Les liquides inflammables de classe 3 sont des MD dont les vapeurs peuvent former avec
lair un mlange inflammable une temprature gale ou infrieure 60 C. Ces liquides
inflammables peuvent poser de graves dangers en raison de leur caractre volatil et
inflammable dtermin par le point dbullition initial8 et le point dclair9.
La volatilit et linflammabilit sont des caractres qui varient beaucoup. Les produits de
cette classe sont regroups en fonction de ces caractres pour quil soit possible dtablir
5 Les tats-Unis utilisent les termes marchandises dangereuses et matires dangereuses

indiffremment. Dans le prsent rapport, nous utilisons marchandises dangereuses , sauf pour
les rfrences aux normes ou la rglementation des tats-Unis.
6 Loi sur le transport des marchandises dangereuses et Rglement sur le transport des marchandises
dangereuses.
7 Code of Federal Regulations des tats-Unis, Titre 49 (49 CFR), Hazardous Materials Regulations.
8 Le point initial dbullition dun mlange liquide est la temprature laquelle la premire goutte
de distillat se forme partir du mlange liquide, une pression donne. Le point initial
dbullition dpend de la pression et de la composition du mlange liquide.
9 Le point dclair dun liquide est la temprature minimale laquelle le liquide met une vapeur
suffisamment concentre pour former avec lair, la surface du liquide, un mlange pouvant
senflammer. Un point dclair plus bas reprsente un danger dinflammabilit plus grand dans
certaines conditions en laboratoire.
diffrentes exigences relativement leur emballage, leur stockage, leur manutention et leur
transport. Selon le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, les liquides
inflammables de classe 3 sont rpartis en 3 GE, soit du GE I (danger le plus lev) au GE III
(danger le plus faible). Les critres ci-dessous sappliquent ces GE :
GE I : regroupe les liquides inflammables dont le point initial dbullition est
infrieur ou gal 35 C une pression absolue de 101,3 kPa, quel que soit leur point
dclair.
GE II : regroupe les liquides inflammables dont le point initial dbullition est
suprieur 35 C une pression absolue de 101,3 kPa et dont le point dclair est
infrieur 23 C.
GE III : regroupe les produits qui ne satisfont pas aux critres dinclusion dans les
GE I ou II.
1.4.2 Ptrole brut
Les caractristiques dinflammabilit et de volatilit du ptrole brut varient beaucoup. Ce

produit est habituellement qualifi en fonction de sa teneur en soufre (non corrosif corrosif)
et de sa densit (lger lourd). La densit du ptrole brut est exprime en degrs selon les
normes de lAmerican Petroleum Institute10 (API); un nombre plus lev indique une densit
plus faible. Les seuils de densit du ptrole brut, soit lger, moyen et lourd, varient selon la
rgion dorigine du produit et lorganisme qui procde cette dtermination11.
La viscosit (ou paisseur dun liquide) du ptrole brut peut aussi varier. Les produits
dont la viscosit est faible (p. ex., leau) scoulent rapidement, et les produits dont la
viscosit est leve (p. ex., la mlasse) sont plus pais et scoulent lentement.
1.4.3 Procdures dintervention durgence en prsence de ptrole brut
Dans le guide 128 du Guide des mesures durgence12, on dfinit les dangers potentiels lis aux
produits de ptrole brut, lesquels comprennent aussi les distillats de ptrole. Ce guide
comprend des conseils sur les mesures durgence et la scurit publique.
la section Risques potentiels 13 du guide, on retrouve ce qui suit :

Ces produits sont moins denses que leau, extrmement inflammables et
senflammeront facilement sous laction de la chaleur, dtincelles ou de flammes .
10 La densit API (American Petroleum Institute) est une mesure de la densit relative du ptrole
brut en degrs API, comme dfini par lAmerican Petroleum Institute.
11 En gnral, le ptrole brut est dit lger quand sa densit API se situe entre 32 37 , et est dit
lourd , quand sa densit API se situe entre 20 26 .
12 Le Guide des mesures durgence a pour but daider les premiers rpondants pendant la phase initiale
dun incident de transport de marchandises ou de matires dangereuses. Ce guide est une
publication conjointe de Transports Canada et de la Pipeline and Hazardous Materials Safety
Administration (PHMSA) du Department of Transportation (DOT) des tats-Unis.
13 Department of Transportation des tats-Unis et Transports Canada, Guide des mesures
durgence 2016, Guide 128 Liquides inflammables (non-miscibles leau), p. 192.
Les vapeurs de ces produits sont plus lourdes que lair. Elles se propageront au ras
du sol pour saccumuler dans les dpressions ou les endroits clos (gouts, sous-sols,
citernes). Les vapeurs peuvent former des mlanges explosifs avec lair. Les vapeurs
peuvent se propager vers une source dallumage et provoquer un retour de flamme
au point de fuite .
Les vapeurs de ces produits posent un risque explosif lintrieur, lextrieur ou
dans les gouts et [l]es contenants peuvent exploser lorsque chauffs.
Aux sections Mesures durgence 14 et Scurit publique 15 du guide, on retrouve ce qui

suit :
On peut utiliser de leau pulvrise ou en brouillard ou de la mousse rgulire
pour combattre les incendies, mais il ne faut pas employer de jet deau direct .
Comme ces produits un point dclair trs bas, leau pulvrise peut savrer
inefficace; une mousse antivapeur peut tre utilise pour rduire les manations .
Envisager une premire vacuation dune distance de 300 mtres [1000 pieds] sous
le vent.
Il faut liminer toutes les sources dallumage.
Tout quipement utilis pour manipuler ce produit doit tre mis la terre.
Ne pas toucher ou marcher sur le produit dvers.
Si sans risque, arrter la fuite.
Empcher linfiltration dans les cours deau, les gouts, les sous-sols ou les endroits
clos.
Absorber ou couvrir avec de la terre sche, du sable ou tout autre produit non
combustible et transfrer dans des contenants.
Utiliser des outils antitincelles propres pour rcuprer le matriel absorb.
1.5 Intervention en cas durgence

Laccident sest produit environ 2 milles louest de la ville de Gogama et 0,25 mille
lest de la route 144. Laccs au site tait facile, ce qui a simplifi les activits dattnuation.
Le CN et le service dincendie de Gogama ont immdiatement mis en uvre un systme

central doprations dintervention. Avec la coopration de la municipalit locale, on a tabli
un poste de commandement des interventions (PCI) lhtel de ville de Gogama, situ
environ 2 milles au nord-est du lieu du draillement. Cest ce PCI que les intervenants
internes et externes se rendaient pour fournir des informations mises jour sur les plans
dassainissement, la progression des activits dattnuation relatives au site, les plans de
reprise des activits et dautres proccupations en matire de scurit.
14 Ibid., p. 192.
15 Ibid., p. 193.
Le CN a organis des runions priodiques pour communiquer ses plans dassainissement

tous les intervenants et les intresss locaux. Dautres organismes dintervention ont mis sur
pied des centres de travail dans le PCI pour coordonner leurs activits. Les intervenants et le
personnel de soutien y ont trouv refuge contre le mauvais temps et ont pu profiter de repas
chauds qui y taient servis jour et nuit.
On a tabli des procdures de contrle des arrives et des dparts de tous les intervenants, et
appliqu ces procdures jour et nuit depuis le PCI. La police du CN et du personnel de
scurit ont gr laccs au lieu du draillement en tablissant des postes de contrle
diffrents endroits sur le primtre du site.
On a remis un appareil de protection respiratoire demi-masque ou masque complet

chaque intervenant se rendant au site, de mme que des documents sur les essais
dajustement et des botiers filtrants appropris. Des agents responsables des MD du CN
ont test rgulirement la qualit de lair diffrents points du lieu du draillement pour
surveiller les taux de sulfure dhydrogne (H2S) et dhydrocarbures explosifs. Lair a
galement t test toutes les 30 minutes avec un dtecteur Drger pour valuer les taux de
benzne. Les intervenants pouvaient voir les conditions changeantes du vent et prvoir si
elles feraient crotre les risques dinhalation grce des manches vent installs des
endroits stratgiques.
On a affich dans le PCI les chantillons deau et les rsultats des analyses de leau du lac
Minisinakwa situ proximit et de ses affluents pour suivre la progression des activits de
nettoyage du draillement et dassainissement de lenvironnement. De mme, on a affich et
rgulirement mis jour des photos et des cartes topographiques, et on sest assur de
toujours les mettre la disposition des rsidents et du grand public. Les incidences sur
lenvironnement faisaient lobjet dvaluations constantes qui taient discutes avec tous les
intresss. On a communiqu les engagements futurs pour lassainissement avec la
collectivit locale.
Le CN a plac un poste de commandement mobile du ct est et un autre du ct ouest du

primtre du site. chaque poste de commandement, on retrouvait de la nourriture, de
leau, du matriel de premiers soins et de lquipement de scurit de rechange distribu au
personnel, au besoin; les intervenants pouvaient aussi sy abriter des intempries. Ces postes
de commandement mobiles ont aussi t le thtre de sances secondaires dinformation sur
les travaux et dorientation portant sur les plans dassainissement.
Quatre jours aprs le dbut des activits de nettoyage du draillement, le CN a tenu une
sance dinformation exhaustive pour les responsables des gouvernements provincial et
municipal, les chefs et les ans des Premires Nations, les organismes dintervention et les
rsidents de Gogama. Le CN a organis une runion de suivi lhtel de ville de Gogama en
novembre 2015 pour ritrer aux parties prenantes son engagement pour la dpollution
environnementale.
1.6 Rparation de la voie et remplacement du pont

Comme laccident a caus une interruption prolonge du trafic ferroviaire et a eu des
rpercussions sur ses activits, le CN a construit une voie de contournement de 1482 pieds de
longueur au sud du lieu de laccident (figure 9).
Figure 9. Voie de contournement au sud de la voie principale
La voie de contournement enjambait la rivire Makami sur 5 ponceaux (figure 10) et est
demeure en service du 10 au 18 mars. Pendant cette priode, environ 130 trains y ont roul.
Figure 10. Voie de contournement enjambant la rivire Makami
On a remplac le pont dtruit par 2 traves poutres de remploi de 49 pieds de longueur

chacune et un tablier ballast en acier. On a pos le nouveau pont sur les cules existantes.
On a construit une nouvelle pile de pont centrale compose de 4 caissons dacier remplis de
bton et dun nouveau chaperon de bton prfabriqu. Un premier train a travers le
nouveau pont le 18 mars 2015. Une fois le nouveau pont (figure 11) mis en service, on a retir
la voie de contournement enjambant la rivire Makami et rtabli le lit de la rivire.
Figure 11. Nouveau pont enjambant la rivire Makami
1.7 Incidences environnementales

1.7.1 Description du lieu de lvnement ltude
Il y a de basses terres humides le long de la rive nord de la rivire. Il y a de basses terres

humides et de hautes terres densment boises le long de la rive sud.
La route Old Gogama (aussi appele rue Hazel) se trouve au sud de la voie et est
gnralement parallle la voie et la rivire. Elle enjambe la rivire au pont Bailey environ
250 m en aval (au sud) du pont ferroviaire.
La plupart des wagons-citernes ont draill le long de la rive nord de la rivire, tout juste
lest et louest de la cule nord du pont ferroviaire. Deux wagons-citernes se sont
immobiliss dans la rivire. Au dpart, les traces de produit dvers taient visibles dans la
rivire et le long de sa rive nord, lest et louest de la voie principale.
Des plus de 4 millions de litres de ptrole brut transports dans les wagons-citernes qui ont
draill :
environ 1,6 million de litres se sont consums dans lair;
environ 1 million de litres ont t rejets dans leau ou dans le sol;
environ 1,4 million de litres ont t rcuprs ou pomps des wagons-citernes.
1.7.2 Programme de surveillance des eaux de surface
Aprs la mise en uvre des stratgies initiales de confinement et de barrage du site, on a mis
sur pied un programme dchantillonnage des eaux de surface de la rivire et du lac
Minisinakwa. Il y avait, au total, 14 postes dchantillonnage en amont du lieu du
draillement et en aval de la rivire se jetant du lac Minisinakwa. On a recueilli des
chantillons chaque jour pendant plusieurs semaines, jusqu la stabilisation des rsultats
des analyses. Lorsque plusieurs rondes dchantillons conscutives se sont avres libres de
produits ptroliers, ce qui a t confirm par le Ministre de lEnvironnement et de lAction

en matire de changement climatique de lOntario et Environnement et Changement
climatique Canada, la frquence de lchantillonnage a t rduite 2 fois par semaine. Cet
chantillonnage rduit a eu cours le long de la rivire et dans celle-ci jusquen
novembre 2015. lhiver, les postes dchantillonnage ont fait lobjet dune inspection
mensuelle dans le cadre dactivits dchantillonnage des eaux souterraines et de produit. La
surveillance des eaux de surface fut reprise au printemps 2016 et lon prvoyait quelle se
fasse tous les trimestres pour une priode indfinie.
En dpit de ces efforts, des citoyens inquiets ont signal la prsence dun mince film de
ptrole la surface de la rivire et de poissons morts pendant lt 2016. La Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada (le CN) a rpondu ces proccupations et a continu
chantillonner et analyser le sol, le sdiment et leau dans les zones dfinies. On a soumis
certains des poissons morts des analyses. Au dpart, une valuation indpendante a permis
de constater que les rsultats des tests satisfaisaient aux normes rglementaires, et on a
communiqu ces rsultats aux dirigeants locaux. Cependant, au moment de la publication
du rapport denqute du BST, Environnement et Changement climatique Canada continuait
denquter sur les prtendues violations des dispositions de prvention de la pollution de la
Loi sur les pches qui concernent cet accident.
1.7.3 puration des eaux uses
On a labor un plan dpuration des eaux pour traiter toutes les eaux contamines
rcupres. On a dpch une unit mobile dpuration des eaux uses (UME) sur le lieu de
laccident. Toutefois, aprs plusieurs tentatives, on a constat quil serait impossible de
traiter les eaux contamines sur place en raison des niveaux dhydrocarbures ptroliers
quelles contenaient. On a pris des dispositions auprs dinstallations dlimination hors site
exploites par Clean Harbours Sarnia (Ontario) et approuves par la province pour
recevoir les eaux contamines de ptrole.
Le mlange de ptrole et deau recueilli sur le lieu de lvnement ltude a t entrepos

dans des rservoirs temporaires essieux fixes (rservoirs de fracturation). Plusieurs dentre
eux taient munis dune srie de dflecteurs pour concentrer le ptrole autant que possible.
Le ptrole concentr dans le haut des rservoirs de fracturation a t transvas dans des
rservoirs de fracturation spciaux comme flux de dchets. On a analys des chantillons du
ptrole concentr en vue de son recyclage potentiel ou de sa rutilisation potentielle. Leau
contamine et les mulsions rsiduelles ont t envoyes par camion-citerne aux installations
dlimination hors site. Leau a t spare et traite et, lorsque lon a dtermin quelles
satisfaisaient aux exigences rglementaires, on la verse dans lenvironnement.
Alors que les plus importantes activits dpuration des eaux uses taient termines, une
petite quantit de ptrole demeurait dans lcosystme, ce quont confirm des analyses
deau effectues pendant le processus de nettoyage. Toutefois, les rsultats danalyses
indpendantes ont permis de constater que la qualit de leau dans le sol, la rivire et le lac
satisfaisait aux normes rglementaires.
1.7.4 Surveillance des eaux souterraines
Un total de 19 puits dchantillonnage des eaux souterraines ont servi vrifier la direction
de lcoulement et la profondeur des eaux souterraines et dterminer si le produit dvers les
avait contamines. On a install des puits dans le primtre du site, y compris des 2 cts de
lemprise du CN et sur la proprit du CN et les terres de la Couronne.
Trois puits situs dans la zone de confinement et sur lemprise/la proprit du CN en

contenaient. Aprs lassainissement de la zone de confinement, la concentration de produits
ptroliers dtects ces 3 puits a diminu jusqu un point permettant de conclure quil
sagissait dincidences rsiduelles mineures, et non dune fuite du systme de confinement.
En juin 2017, 2 des puits situs sur des terres de la Couronne dpassaient les normes
provinciales relatives aux hydrocarbures, et il y avait une surveillance continue.
En septembre 2016, 10 autres puits dchantillonnage ont t installs le long de la rive ouest
de la rivire Makami. En juin 2017, lun des 10 nouveaux puits dpassait les critres
provinciaux pour le tolune et les hydrocarbures ptroliers, et une surveillance continue tait
requise.
1.7.5 Dragage du sdiment
On a dragu le sdiment du lit de la rivire avec lapprobation du Ministre des Richesses

naturelles et des Forts de lOntario, du Ministre de lEnvironnement et de lAction en
matire de changement climatique de lOntario, et Pches et Ocans Canada. Le dragage
comprenait le retrait par aspiration du sdiment dune section de la rivire commenant en
amont du pont ferroviaire du CN et se terminant en aval du pont routier Bailey. Une
valuation des risques cologiques comprenant la rcupration et lanalyse dchantillons de
sdiment prlevs diffrents endroits de la rivire a servi dfinir les points de dbut et de
fin du retrait du sdiment. On a retir le sdiment jusqu une profondeur de 15 cm 30 cm,
selon la topographie du lit de la rivire. On a transport les chantillons contamins jusqu
des installations certifies, o ils ont t limins.
Une unit dpuration des eaux uses (UME) dploye sur place a servi traiter leffluent
aqueux du dragage du sdiment. LUME tait assujettie de la rglementation provinciale et
approuve en consquence et dtenait un certificat dapprobation mobile ou une
approbation de conformit environnementale mobile portant sur les exigences relatives
lchantillonnage et aux critres dvacuation. On sest assur de respecter ces exigences la
lettre avant de rejeter les eaux traites dans lenvironnement. En octobre 2015, lpuration
des eaux a pris fin au terme des activits de dragage du sdiment.
En 2016, les rsidents locaux ont signal que le remuement du sdiment faisait surgir des
films de ptrole la surface de leau de la rivire. En rponse ces proccupations, le CN a
remis sur pied lautomne 2016 un comit de consultation compos dexperts reprsentant :
Environnement et Changement climatique Canada; Pches et Ocans Canada; le ministre
des Richesses naturelles et des Forts de lOntario; le ministre de lEnvironnement et de
lAction en matire de changement climatique de lOntario; le comit des services locaux de

Gogama; la Premire Nation de Mattagami; des spcialistes en assainissement des sdiments.
Toutes les parties se sont finalement entendues pour que des activits de dragage
supplmentaires de la rivire soient effectues proximit du pont ferroviaire et 2 endroits
au sud du pont Bailey. On aspir et dragu le lit de la rivire, et on a retir le sdiment ces
3 endroits. Pour rtablir la continuit du sdiment et crer de nouvelles frayres poissons,
on a remis en tat le lit de la rivire en y apposant une couche de pierre de carrire propre
(de taille variant du caillou au rocher) que lon a recouverte de gravillon. On a dfini la
profondeur et la quantit de matire ajouter au cas par cas, en fonction de la profondeur du
lit de la rivire avant le dragage et du volume de matire retire. Lchantillonnage de la
rivire et du sol au lieu de draillement devait recommencer au printemps 2017.
1.7.6 Nettoyage des rives
On a utilis 2 techniques dvaluation du nettoyage des rives pour dfinir les consquences
potentielles de lvnement ltude sur les rives de la rivire et du lac. Les quipes
dvaluation du nettoyage des rives comprenaient des reprsentants
dEnvironnement Canada, de la Premire Nation de Mattagami et du comit des services
locaux de Gogama, ainsi que plusieurs techniciens certifis en valuation du nettoyage des
rives. On a effectu des inspections visuelles et physiques des rives, des eaux de surface
accessibles et de la vgtation connexe de lensemble de la rivire en aval du site du
draillement, ainsi que des rives nord, sud et insulaires du lac Minisinakwa. On a rdig un
rapport complet dvaluation du nettoyage des rives pour documenter ces 2 valuations.
La premire valuation du nettoyage des rives a permis de constater des traces de dpts ou
de taches de ptrole 4 endroits le long de la rivire et certains endroits sur la rive nord du
lac Minisinakwa et sur la rive de lle principale. La seconde valuation du nettoyage des
rives a permis de constater des taches de ptrole dans des zones relativement petites des
terres humides et des hauts herbages de la rivire. Les quipes dvaluation du nettoyage des
rives ont par la suite coup et retir toute la vgtation touche.
1.7.7 Excavation et confinement du sol
Il y avait un volume considrable de sol contamin proximit de la cule nord du pont

ferroviaire. Cette zone comprenait des basses terres humides naturelles o frayait
historiquement le brochet. Comme cette zone tait sujette aux inondations saisonnires et
de fortes crues au printemps, il tait trs important de retirer le sol contamin le plus tt
possible pour rduire au minimum les dommages au stock de poissons et liminer les
risques que le sol contamin soit emport vers laval de la rivire.
Un total de 8 cellules doubles de confinement du sol ont t construites pour entreposer le

sol contamin jusqu ce quil soit possible de le transporter vers un site denfouissement
approuv. On y a charg et stock le sol contamin jusqu lachvement de lexcavation et
de lanalyse des chantillons. Chaque cellule contenait environ 2500 m3 (5000 tonnes
mtriques) de sol. On a recouvert les cellules laide de bches pour empcher les
prcipitations dinfiltrer le sol contamin. On a transport environ 37 500 m3 de sol

contamin par camion jusqu un site denfouissement approuv Cartier (Ontario).
1.7.8 Rcupration du produit sur lemprise du CN
On a install un revtement impermable et un rideau de palplanches le long des cts est et

ouest de lemprise du CN. On a fix ce revtement et ce rideau de palplanches un mur
parafouille en bton li la cule du pont. Cette disposition a cr un bassin de confinement
de tout produit rsiduel susceptible de scouler du ballast. Chaque mois, on a retir le
produit rsiduel et transport des installations hors site certifies pour y tre limin.
1.7.9 Remise en tat du site
Le CN a transmis un plan de remise en tat dtaill aux organismes de rglementation et la

Premire Nation de Mattagami afin quils ltudient et le commentent. Au printemps 2016,
on a rhabilit le site conformment un programme de plantation des divers spcimens
indignes dtruits, et ce, avec laide de la premire nation de Mattagami. On a achev la
remise en tat des rives lautomne 2016. On a cr un lagon de frayage des poissons
proximit du pont.
Le CN a rdig un rapport dassainissement, quil a mis la disposition des organismes de

rglementation et de la Premire Nation de Mattagami. On devait rdiger un rapport de
suivi pour documenter les travaux de remise en tat et toute mesure correctrice
supplmentaire requise pour terminer la remise en tat du site. Aprs la fin de chaque
programme dchantillonnage, on a rdig un rapport sommaire pour le Ministre de
lEnvironnement et de lAction en matire de changement climatique de lOntario. La
rdaction de ces rapports sommaires devait se poursuivre jusqu ce que lon constate
quaucune surveillance ou mesure correctrice supplmentaire ne soit ncessaire.
Normalement, on considre que la remise en tat dun site nest pas complte jusqu ce que
le Ministre de lEnvironnement et de lAction en matire de changement climatique de
lOntario approuve la fermeture du site.
1.8 Renseignements sur la voie et la subdivision

On dfinit toutes les lignes ferroviaires en fonction dune catgorie de voie particulire qui
indique ltat et le niveau de maintenance de la voie. Le Rglement concernant la scurit de la
voie (RSV) approuv par Transports Canada (TC), aussi connu sous le nom de Rglement sur
la scurit ferroviaire, dcrit les catgories de voie et les vitesses maximales corollaires
auxquelles les trains peuvent circuler. Conformment au RSV, la catgorie de voie la plus
restrictive est la catgorie 1, qui limite les trains de marchandises une vitesse maximale de
10 mi/h. La catgorie de voie la plus tendue est la catgorie 5, qui permet une vitesse
maximale de 80 mi/h pour les trains de marchandises.
La subdivision de Ruel du CN se compose dune voie principale simple qui stend, dest en
ouest, de Capreol (Ontario; point milliaire 0,0) Hornepayne (Ontario; point milliaire 296,2).
Les mouvements de train dans cette subdivision sont rgis par le systme de commande
centralise de la circulation (CCC) autoris en vertu du Rglement dexploitation ferroviaire du
Canada (REFC) et superviss par un contrleur de la circulation ferroviaire (CCF) en poste

Toronto (Ontario).
Dans les environs du draillement, la voie appartenait la catgorie 4. La vitesse limite

autorise est de 50 mi/h pour les trains de marchandises et de 55 mi/h pour les trains de
voyageurs. En moyenne, 18 trains de marchandises parcouraient chaque jour la subdivision
de Ruel. Un train de voyageurs de VIA Rail Inc. y circulait en direction ouest les mercredis et
samedis et en direction est les mercredis et vendredis.
Au lieu du draillement, la voie est une voie principale simple en alignement gnralement
oriente dest en ouest. Elle tait forme de longs rails souds (LRS) de 136 livres fabriqus
par Sydney Steel en 1993. On a mesur une usure du rail de 8 mm, ce qui est infrieur 75 %
de la limite de rforme dusure verticale. Le rail tait pos sur des selles double paulement
de 14 pouces, le tout soutenu sur des traverses en bois dur no 1 intervalle de 20 pouces
(entre les axes), fix raison de 5 crampons par traverse, et encadr danticheminants toutes
les 2 traverses. Ltat des traverses tait passable. Le ballast tait fait de roche concasse
propre. Les banquettes mesuraient environ 12 pouces de large, les cases taient bien
remplies, et le drainage tait efficace.
Le pont ferroviaire enjambant la rivire Makami tait un pont poutres me pleine

tablier infrieur et ajour unique de 99 pieds construit en 1910. Le pont comprenait des
contre-rails de 115 livres cramponns structure en bois duvre du pont, et des traverses
de transition chaque extrmit. On linspectait chaque anne. La dernire inspection
remontait au 17 septembre 2014 et navait dcel aucun dfaut.
De 2010 2014, le tonnage de marchandises dans la subdivision de Ruel est pass de

32,8 millions de tonnes-milles brutes par mille (MTMB/mille) 47,1 MTMB/mille
(tableau 1). Pendant la mme priode, le nombre de wagons complets de ptrole brut est
pass de 62 75 186.
Tableau 1. Tonnage de marchandises et de ptrole brut dans la subdivision de Ruel
Anne Marchandises Marchandises TMB de Ptrole Ptrole brut

(MTMB/mille)* TMB ptrole brut (MTMB/mille)
(milliers) brut (wagons
(milliers) complets)
2010 32,8 9 709 654 2263 68 0,007
2011 35,3 10 452 629 71 369 2843 0,240
2012 36,8 10 897 795 459 077 19 399 1,549
2013 37,2 11 013 838 835 271 34 384 2,819
2014 47,1 13 956 400 1 937 152 75 186 6,540
* Dans le secteur ferroviaire, on utilise indiffremment les termes million de tonnes
brutes (MTB), million de tonnes-milles brutes (MTMB) et million de tonnes-milles
brutes par mille (MTMB/mille).
1.9 Inspection de la voie

Les exigences rglementaires minimales sur linspection des voies ferres sous
rglementation fdrale sont dfinies dans le RSV. Lorsquil constate quune voie nest pas
conforme au RSV, le chemin de fer doit immdiatement [...] rtablir la conformit de la voie
[...] ou en interrompre lexploitation 16.
1.9.1 Inspections visuelles
En vertu du RSV, les voies de catgorie 4 doivent faire lobjet dune inspection 2 fois par
semaine. Au cours de lhiver 2015, le CN a demand ce que lon effectue des inspections de
la voie quotidiennes dans le nord de lOntario en raison de la temprature, de la neige et de
ltat de la voie. Un superviseur adjoint de la voie (SAV) avait visuellement inspect la voie
le 4 mars 2015. Il navait relev aucun dfaut dans les environs du lieu de draillement.
1.9.2 Contrle de la gomtrique de la voie
Selon le RSV, une voie de catgorie 4 dont le volume ferroviaire annuel est suprieur
35 MTB doit faire lobjet dune inspection de la gomtrie de la voie par un vhicule lourd de
contrle au moins 2 fois par anne.
Le CN effectuait chaque anne de 4 6 contrles de la gomtrie de la voie de la subdivision

de Ruel17, le plus rcent ayant eu lieu le 2 novembre 2014, soit environ 3 mois avant le
draillement. Aucun dfaut navait t dtect dans un rayon de 1 mille du lieu du
draillement.
Le tableau 2 donne un aperu des dfauts de gomtrie dtects par le CN dans la

subdivision de Ruel de 2011 2014 et ncessitant une intervention prioritaire, quasi urgente
ou urgente.
Tableau 2. Dfauts de gomtrie dans la subdivision de Ruel (2011 2014).
Type de dfaut 2011 2012 2013 2014

Intervention prioritaire 14 538 30 634 13 827 9053
Intervention quasi urgente 5030 11 971 5326 2289
Intervention urgente 390 892 308 302
Total 19 958 43 497 19 461 11 644
La norme de la voie (NV) 7.1 des Normes de la voie Ingnierie (NVI) du CN, intitule
Gomtrie de la voie , on indique que :
16 Transports Canada, Rglement concernant la scurit de la voie (25 mai 2012), Partie I (Gnralits),
paragr. 6.2 (Responsabilits du chemin de fer), p. 6.
17 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Corridor Risk Assessment Toronto Winnipeg,
23 juin 2014, p. 24.
1. [l]es dpassements des valeurs limites tablies dans le Rglement sur la

scurit de la voie de Transports Canada [...] sur la gomtrie de la voie sont
dfinis comme tant des dfauts ncessitant une INTERVENTION
URGENTE18.
Cette norme comprend galement ce qui suit :

2. Lorsque les dfauts de la voie dpassent les valeurs limites au-del
desquelles une INTERVENTION URGENTE est dclenche, on doit
prendre lune ou lautre des mesures ci-dessous avant un nouveau
passage de train sur la partie de voie o se trouve le dfaut :
i. corriger le dfaut de faon obtenir des valeurs en de des valeurs
limites;
ii. imposer une limitation temporaire de vitesse (LTV) ne dpassant pas la
vitesse maximale permise sur les voies de la catgorie pour laquelle des
dfauts de cette importance sont tolrs [...]; ou
iii. interrompre la circulation sur la partie de voie concerne19.
Les dfauts approchant les limites de gomtrie de la voie dfinies dans le RSV sont des
dfauts ncessitant une intervention QUASI URGENTE . larticle 3 de la NV 7.1 du CN,
on indique ce qui suit :
i. Les dfauts ncessitant une intervention QUASI URGENTE, qui seront
reprs par le vhicule de contrle de la gomtrie de la voie, doivent tre
inspects dans un dlai de 72 heures et tre corrigs dans un dlai de
30 jours.
larticle 4 de la NV 7.1, on indique ce qui suit :

4. Les dpassements des valeurs limites dentretien admises au CN sont
dfinis comme tant des dfauts ncessitant une INTERVENTION
PRIORITAIRE. Les dfauts de la voie qui dpassent les valeurs au-del
desquelles une INTERVENTION PRIORITAIRE est dclenche doivent
tre surveills jusqu ce quils soient rpars, de faon quils ne
deviennent pas des dfauts ncessitant une INTERVENTION
URGENTE20.
1.9.3 Contrle des dfauts de rail
Selon le RSV, une voie de catgorie 4 dont le tonnage annuel est suprieur 35 MTB doit
faire lobjet dun contrle des dfauts de rail au moins 4 fois par anne. Lquipement
dinspection doit pouvoir dtecter les dfauts de rail entre les clisses aux endroits
recouverts par les clisses.
18 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Normes de la voie Ingnierie (juin 2011),
NV 7.1, Gomtrie de la voie, p. 161.
19 Ibid.
20 Ibid.
Le CN effectue un contrle des dfauts de rail dans la subdivision de Ruel environ tous les
20 jours en saison hivernale et tous les 37 jours pendant les autres saisons21. Lentreprise
Sperry Rail Service avait effectu les 2 derniers contrles le 6 fvrier 2015 et le 2 mars 2015.
Aucun dfaut navait t dtect sur le rail sud dans les environs du draillement.
De janvier 2014 mars 2015, les contrles des dfauts de rail effectus dans la subdivision de
Ruel ont permis de cerner 570 dfauts (tableau 3), dont 332 affaissements localiss de la
surface de roulement, 87 crasements des abouts de rails et 19 crasements du champignon.
On a principalement constat ces tats de la surface de roulement du rail sur des rails de
136 livres fabriqus par Sydney Steel et Algoma de 1990 1999; ceux-ci exigeaient une
surveillance ou des rparations considrables de la part des inspecteurs et des quipes
dentretien. Les fissurations verticales longitudinales du champignon (FVLC)
correspondaient 5 % des dfauts dtects.
Tableau 3. tats de la surface de roulement du rail et dfauts

de rail dtects pendant les contrles des dfauts de rail
effectus dans la subdivision de Ruel de janvier 2014
mars 2015
tat de la surface de Nombre Pourcentage*

roulement/dfaut de rail
Trou de boulonnage 34 5%
Champignon cras 19 3%
Soudure en voie
dfectueuse 35 6%
Soudure dfectueuse faite
en usine 8 1%
Rupture de fatigue 12 2%
Fissuration horizontale de
lme 3 1%
Fissuration horizontale
du champignon 7 1%
Affaissement localis de
la surface de roulement 332 58 %
crasement des abouts de
rails 87 15 %
Fissuration de lme 5 1%
Fissuration verticale
longitudinale du
champignon 34 5%
Total 570 100 %
* On a arrondi certaines valeurs.
21 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Corridor Risk Assessment Toronto Winnipeg,
23 juin 2014, p. 24.
1.10 tats de la surface de roulement de lcrasement des abouts de rail, de

laffaissement localis de la surface de roulement et de lcrasement
du champignon
Un crasement des abouts de rails se produit un joint de rail lorsque les abouts des
champignons ne correspondent pas ou quil y a un dsaffleurement trop important entre les
abouts des rails. Un crasement des abouts de rails est un signe de dgradation du soutien
du joint qui peut se traduire par un mouvement excessif du joint, lequel peut se dgrader
encore plus par linteraction mcanique cause par les charges de roue rptitives. Sil nest
pas correctement rgl sur le terrain, le problme de lcrasement des abouts de rails peut
finalement entraner une dfaillance du joint et un draillement.
Les affaissements localiss de la surface de roulement se caractrisent par un fluage plastique

du mtal qui cause un aplatissement et une dformation du champignon du rail au-dessus
du cong de raccord me-champignon (figure 12). Un crasement du champignon est
similaire un affaissement localis de la surface de roulement, lexception du fait que la
dformation du champignon du rail stend jusquen dessous du filet du champignon / de
lme de rail. Les affaissements localiss de la surface de roulement et les crasements du
champignon sont gnralement dus une interaction mcanique provenant de charges de
roue rptitives. Cette situation peut entraner dimportantes contraintes de contact et causer
ou acclrer le dveloppement dautres dfauts de rail, dont les dfauts de fissuration
transversale (DFT) ou une fissuration verticale longitudinale du champignon (FVLC) qui
peuvent entraner une dfaillance rapide et causer un draillement.
La technologie des dfauts ferroviaires pour dtecter les tats de la surface de roulement du
rail de lcrasement des abouts de rail, de laffaissement localis de la surface de roulement et
de lcrasement du champignon est relativement nouvelle. Le CN a enregistr des tats de la
surface de roulement tels que les crasements des abouts de rail, les affaissements localiss
de la surface de roulement et les crasements du champignon depuis 2005. En 2010, des
lignes directrices plus dfinies pour ces types dtats de la surface de roulement ont t mises
en uvre. Depuis, il y a eu une augmentation considrable du nombre dtats de la surface
de roulement dtects. Certains chemins de fer ont labor des seuils comparables mais non
harmoniss pour dtecter et enregistrer ces tats de la surface de roulement. Avant la mise en
uvre de cette technologie, ces tats de la surface de roulement taient gnralement
dtects par linspection visuelle, mais relativement peu taient dtects. Suite la mise en
uvre de la technologie, le nombre de ces tats de surface de roulement de rail qui ont t
dtects a augment considrablement.
Figure 12. Exemple daffaissement localis de la surface de roulement
Alors que le CN considrait que sa main-duvre tait suffisante et adquatement quipe,

le nombre accru des tats de surface de roulement du rail de laffaissement localis de la
surface de roulement, de lcrasement des abouts de rail et de lcrasement du champignon
qui avaient t signals augmentait considrablement sa charge de travail. Cela tait
particulirement vrai au printemps, lorsque les employs saffairaient principalement
remplacer des rails de raccord et des joints de rail quils avaient installs au cours de lhiver
pour liminer les dfauts des LRS. Il fallait surveiller et mesurer chaque affaissement localis
de la surface de roulement, chaque crasement des abouts de rails et chaque crasement du
champignon, et liminer ces dfauts sils dpassaient les seuils dfinis la NV 1.7 des NVI
du CN, intitule Priodicit dinspection des rails et mesures correctives dans le cas de rails
dfectueux . La norme comprend les articles suivants :
larticle 10a., on indique quil faut surveiller les affaissements localiss de la surface
de roulement dont la profondeur est infrieure 5 mm sur un rail us moins de
75 % de la limite de rforme de son usure verticale.
larticle 10b., on nonce les limites relatives aux crasements aux abouts de rail en
saison hivernale :
Durant les mois dhiver (comme dtermins par lingnieur en chef rgional),
on doit appliquer les mesures ci-dessous aux joints de rail situs sur les voies
de catgorie 3 ou de catgorie suprieure supportant annuellement un
tonnage de 10 MTB ou plus.
Si lcrasement aux abouts de rail est :
> 3.5 mm > 4 mm >= 5 mm

Le mesurer deux Remplacer le rail Limiter la vitesse
fois par semaine. dans les 48 heures. 30 mi/h.
Si le rail ne peut Remplacer le rail
pas tre remplac, dans les 48 heures,
appliquer une sans exception.
limitation de vitesse
de 40 mi/h jusqu
ce quon puisse le
remplacer.
On peut mesurer la profondeur dun affaissement localis de la surface de roulement ou

dun affaissement aux abouts de rail laide dune rgle droite, comme on le montre la
figure 13.
Figure 13. Diagramme tir des Normes de la voie

Ingnierie du CN, NV 1.7, article 11, dmontrant
comment mesurer la profondeur de lcrasement du
champignon, de la dnivellation locale de la table de
roulement et de lcrasement de labout
Le RSV ne contient aucune orientation ni aucun critre sur les limites critiques des
crasements des abouts de rails, des affaissements localiss de la surface de roulement ou des
crasements du champignon. Au Canada, ces dfauts font partie de la catgorie des
problmes de surface de roulement de rail, et non de la catgorie des dfauts de rail. Ces
dfauts ne sont pas considrs comme tant des ruptures de rails en service, mais comme
dimportants indicateurs dune dgradation de ltat de la voie et de dfauts mergents
potentiels dans le rail.
Par comparaison, le DOT (cest--dire la Federal Railroad Administration [FRA]) considre

quun rail aplati22 (lquivalent dun affaissement localis de la surface de roulement aux
yeux de la FRA) est un dfaut lorsquil mesure 3/8 pouce ou plus de profondeur et 8 pouces
ou plus de longueur. La mesure corrective pour un tel dfaut consiste limiter la vitesse
22 Selon le Track Inspector Rail Defect Reference Manual de la Federal Railroad Administration
(version 2, juillet 2015) [traduction] Un rail aplati est une courte section de rail (et non un joint)
qui sest aplatie sur la largeur de son champignon, jusqu une profondeur de 3/8 pouces ou
plus sous le reste du rail et sur une longueur de 8 pouces ou plus. Sa rcurrence nest pas rgulire
et donc, il ne prsente pas dusure ondulatoire et na pas de cause localise prcise apparente
(p. ex., une soudure ou une empreinte de patinage). Laplatissement est relativement court par
rapport dautres dfauts, comme la bavure longitudinale du rail infrieur dune courbe.
50 mi/h ou la vitesse maximale permise pour la catgorie de voie concerne23 (selon la plus
basse des deux).
1.11 Fissuration verticale longitudinale du champignon

Une FVLC est une fissure longitudinale progressive prenant naissance peu prs au milieu
du champignon du rail qui se propage dans celui-ci ou le traverse compltement. Ce dfaut
est caus par la fissuration la sgrgation des matriaux dalliage et de lme du rail qui
crent une fente longitudinale interne. La fissuration et la sgrgation de lme indiquent que
des inclusions dans lacier se sont coalesces dans laxe longitudinal du rail plutt que dtre
distribues galement pendant le processus de fabrication. La sparation verticale progresse
longitudinalement et verticalement (paralllement au ct du champignon) et peut
graduellement tourner vers le ct intrieur ou extrieur du champignon. La croissance de ce
dfaut est habituellement trs rapide une fois que la fente ou la sparation souvre
nimporte quel point sur sa longueur.
Les rails sont gnralement fabriqus par coule-laminage en continu de billettes dacier
dans une srie de laminoirs dgrossisseurs des tempratures contrles. Un numro de
coule est estamp chaud sur lme de chaque rail. Les rails dune mme coule peuvent
avoir des caractristiques (et des dfauts) diffrentes, selon le contrle de la qualit pendant
la coule-laminage. Pendant le laminage, des impurets peuvent tre piges au centre de
lme dun rail. Lorsquelles sont soumises un examen macroscopique, ces impurets ont la
forme dune mince ligne dans le champignon. Dans certains cas, cette ligne se prolonge dans
le champignon du rail. Cela pose problme lorsque le champignon suse et que cette ligne est
expose aux charges dynamiques propres aux conditions de service (c.--d., les charges des
roues qui franchissent le rail). Une fois quune telle ligne (qui est invisible la dtection des
dfauts du rail jusqu ce quelle souvre) est expose aux charges dynamiques, elle peut se
dtriorer rapidement et causer un bris de rail par FVLC.
Tout au long de son histoire, la Sydney Steel Company24 a prouv un certain nombre de
problmes lis ses processus de fabrication des rails et de contrle de la qualit. On a
notamment constat des problmes de fissuration de laxe longitudinal stendant jusquau
champignon du rail. Une fois que le champignon du rail tait suffisamment us, lextrmit
de la fissuration de laxe longitudinal se trouvait au point du champignon assujetti aux plus
importantes charges de contact de roulement, le fragilisant davantage au dveloppement
rapide dune FVLC et la propagation dune rupture.
Dans le titre 49 du Code of Federal Regulations, partie 213 (intitule Track Safety Standards:
Improving Rail Integrity: Final Rule) de la FRA (Department of Transportation des tats-Unis),
en date du 24 janvier 2014, on traite du dveloppement de dfauts de rail internes et des
risques de rupture. La rgle finale indique quen ralit, le taux de croissance des dfauts de
23 Federal Railroad Administration, Track and Rail and Infrastructure Integrity Compliance Manual
(January 2014), volume II (Track Safety Standards), chapitre 1 (Track Safety Standards Classes 1
through 5).
24 La Sydney Steel Company a ferm ses portes en 2001.
rail varie grandement et est trs imprvisible. Un fort volume de trafic ferroviaire soumet le
rail des charges leves et acclre la croissance des dfauts. On considre galement quil
est difficile de prdire le tonnage qui influencerait le dveloppement des dfauts. Toutefois,
une fois quun dfaut se forme, le tonnage a des rpercussions sur son dveloppement et sa
croissance internes25.
Sil est difficile de dtecter visuellement ces dfauts, une fissure ou un filet de rouille peut se
former sous le champignon, sur le cong de raccord me-champignon. Il peut aussi y avoir
des traces daffaissement ou de dpression. Le ct du champignon peut galement scailler.
Dans son Rail Defect Manual, lentreprise Sperry Rail Service indique que les FVLC
constituent des dfauts de fatigue dangereux, car [traduction] :
1. elles sont habituellement invisibles la surface du rail jusqu ce quelles
atteignent une longueur de plusieurs pieds;
2. elles affaiblissent habituellement une partie considrable du champignon
en stendant longitudinalement sur une bonne distance;
3. les roues des wagons ont tendance monter sur le rail ou tomber entre
les rails si la fissuration se trouve du ct intrieur du rail et que le rail se
rompt en service, ce qui cause un draillement;
4 le rail peut se rompre en plusieurs morceaux dans lventualit dune
rupture en service26.
Les FVLC sont des dfauts de fatigue communs, considres comme dangereuses, car elles se
dveloppent rapidement et sont difficiles dtecter, et ce, mme lorsque lon a recours aux
auscultations par ultrasons. En 2014, lentreprise Sperry Rail Service a dtect 33 241 dfauts
dans les 134 054 milles de voie du CN quelle a inspects au Canada. Les FVLC
correspondaient 1533 (4,6 %) de ces dfauts. Pendant cette mme priode, le CN a signal
692 ruptures de rail en service, dont 76 (11 %) ont t causes par une FVLC.
1.12 Rparation avec rail de raccord au point milliaire 88,75

Dans la subdivision de Ruel, la voie est divise en sections (appeles cantons ) qui sont
isoles lectriquement les unes des autres pour former un systme de signalisation CCC. Des
signaux sont placs chaque extrmit dun canton pour rgir la circulation des trains
entrant dans le canton et en sortant. Lorsquun train se trouve dans un canton, les signaux
chaque extrmit du canton passent au ROUGE pour afficher une indication dARRT, et
lcran du CCF lui indique que le canton est occup. Les signaux passent aussi au ROUGE
lorsquune rupture de rail se produit dans le canton.
25 Federal Railroad Administration des tats-Unis, titre 49 du Code of Federal Regulations, partie 213,
Track Safety Standards: Improving Rail Integrity: Final Rule (24 janvier 2014), supplment
dinformation, partie II, section D.
26 Sperry Rail Service, Rail Defect Manual Compiled by Sperry Rail Service for the Use of the Railroads,
Longitudinal Defects in the Rail Head , p. 43.
Le 4 mars 2015 vers 19 h 35, les signaux rgissant la circulation dans le canton de Gogama-
Bethnal (du point milliaire 86,20 au point milliaire 94,70) sont subitement passs au ROUGE,
ce qui empchait les trains de sy engager. Il tait donc ncessaire de cerner rapidement le
problme faisant passer les signaux au ROUGE.
Le contrematre dentretien de la voie (CEV) attitr ntait pas disponible, car il saffairait
remplacer un rail dfectueux lest de Gogama. Le superviseur de la voie (SV) a demand au
contrematre des patrouilles hivernales (CPH), lequel occupait le poste de contrematre de
soudage aluminothermique pendant lt, et un assistant restreint des travaux lgers qui
ne pouvait pas accomplir de tches physiques, de dterminer la source de lactivation des
signaux ROUGES. 20 h 21, le CPH a obtenu un permis doccuper la voie (POV) et sest
rendu jusquau canton problmatique bord dun vhicule rail-route. Un agent dentretien
des signaux suivait le CPH en vertu du mme POV. Vers 20 h 50, le CPH, lassistant et
lagent dentretien des signaux ont repr une soudure aluminothermique rompue dans le
rail sud au point milliaire 88,75.
Le CPH a envoy une photo du rail rompu au SV en lui demandant de lui indiquer la
marche suivre. Le SV a indiqu quen raison de lcart de 4 pouces entre les 2 parties du rail
bris, celui-ci devait tre remplac avant que des trains ne puissent franchir ce tronon de
voie. Toutefois, la fin du quart de travail de lquipe de cantonniers approchait, et il ne lui
restait pas assez de temps pour utiliser le vhicule pour le redressage des rails (VRR). Le SV
a donc demand au CPH et lassistant de remplacer le rail. Le CPH tait un contrematre de
la voie certifi; on considrait donc quil tait apte remplacer le rail bris.
Lagent dentretien des signaux a mesur lusure du champignon du rail bris et a avis le
CEV de Gogama quil avait besoin dun rail de raccord prsentant une usure de champignon
de 8 mm. Le CPH sest rendu Gogama et y a rejoint lquipe de cantonniers. On a charg un
rail de raccord de 157 pouces prsentant une usure de champignon de 8 mm bord du
vhicule VRR. Il y avait des trous pralablement percs (pour des boulons dclisse) une
extrmit de ce rail de raccord. Comme le CPH ntait pas familier avec le vhicule VRR,
lquipe de cantonniers lui a expliqu comment loprer avant de quitter les lieux. Le CPH
sest ensuite rendu au passage niveau de la route 144, a mis le vhicule VRR sur les rails et
a circul en direction est jusqu lemplacement de la rupture de rail.
Une fois arriv sur place, le CPH sest prpar installer le rail de raccord. Les employs ont
dabord dcharg et mis en place le rail de raccord, puis ont retir la neige et la glace
prsentes sur le rail dorigine. Ils ont ensuite fait une marque sur le rail dorigine 68 pouces
louest et 78 pouces lest de la soudure rompue pour faciliter le positionnement du rail
de raccord entre les traverses. Ils ont raccourci le rail de raccord de 11 pouces. Aprs avoir
coup le rail dorigine, ils ont inspect les abouts exposs du rail pour vrifier sil y avait des
fissures ou dautres anomalies27. Cette inspection visuelle ne leur a pas permis de constater
de fissures; toutefois, ils nont pas effectu dessai de ressuage pour confirmer la prsence de
27 La chaleur produite par une scie rails peut provoquer louverture dune fissure.
fissures. Le CPH et le SV nont pas discut de lexigence du CN de soumettre les abouts

exposs dun rail un essai de ressuage.
On a fait rouler le rail de raccord sur la voie, sans prvoir de jeu pour la dilatation. Comme
des trous taient dj percs lextrmit est du rail de raccord pour des clisses de
132 livres28, seule lextrmit ouest du rail de raccord devait tre perce. Toutefois, on a plac
le gabarit de perage sur le dessus du rail de raccord de telle manire que lon a perc le trou
extrieur trop prs du joint. Ainsi, il a fallu percer un trou supplmentaire dans le rail de
raccord. Il y avait une distance de pouce entre les 2 trous. Les employs ont discut de la
situation avec le SV, lequel a approuv la mise en service du rail rpar. Aprs le perage, ils
ont entirement boulonn et cramponn le rail de raccord et y ont install des
anticheminants.
Pendant quil effectuait la rparation, le CPH a reu de nombreux appels tlphoniques et

radio du SV, du CCF et du directeur principal, Ingnierie (DPI), qui voulaient savoir
comment les rparations voluaient. On a avis le CPH quun certain nombre de trains
circulant vers lest et vers louest attendaient dj la remise en service de la voie.
Les employs nont pas mesur physiquement le rail de raccord aprs la rparation, mais le
CPH a estim visuellement que lextrmit est de celui-ci dpassait le rail dorigine denviron
2 mm. laide dune meuleuse main, le CPH a meul le champignon lextrmit est du
rail de raccord sur une distance denviron 2,5 pouces pour adoucir la transition entre les
2 surfaces. Il a utilis une meuleuse main, car il ne disposait pas de meuleuse de rails de
plus grande taille.
Les travaux se sont termins vers 22 h 45. Le CPH a dgag la voie et sest rendu la remise
outils pour se prparer effectuer des activits de dneigement pendant le reste de son
quart de travail. Il a annul son POV 23 h 07 m 40 s, et le trafic ferroviaire a repris.
Le SV souhaitait aller inspecter la rparation du rail rompu pour sassurer quelle avait t
effectue correctement. Toutefois, il a d se rendre le lendemain matin au site dun autre
draillement prs de Minnipuka (Ontario), au point milliaire 243,50 de la subdivision de
Ruel.
Entre le moment de la rparation de la voie (le 4 mars 2015) et lvnement ltude (le
7 mars 2015), 44 trains ont franchi le rail de raccord, y compris dautres trains-blocs de
ptrole brut.
28 Les clisses de 132 livres et 136 livres sont interchangeables, car la coupe transversale des 2 types
de rails est identique, lexception dune diffrence de hauteur du champignon de 5 mm (lorsque
le rail est neuf).
1.13 Renseignements sur le contrematre des patrouilles hivernales et

lassistant
Le CPH stait joint au CN en 1998 et travaillait comme chef soudeur aluminothermique au
sein dquipes de production pendant la saison estivale; ses tches comprenaient
principalement la soudure de rails neufs dautres rails neufs. la fin de la saison de travail
estivale/automnale, le CPH se joignait la main-duvre hivernale du CN. Au moment de
lvnement ltude, le CPH tait affect des tches de dneigement et travaillait le quart
de nuit depuis Gogama selon un cycle de 9 jours de travail et 5 jours de cong.
Lassistant occupait un poste doprateur de machine au CN depuis 8 ans. Le 3 mars 2015,

lassistant stait rendu Gogama pour travailler avec le CPH et remplacer loprateur de
machine attitr. Lassistant tait restreint des travaux lgers et possdait une exprience
limite dans le remplacement de rails rompus et la rparation avec rail de raccord.
1.14 Installation de rails de raccord

Le processus de remplacement dun rail rompu ou dfectueux et la formation sur ces tches
font lobjet de nombreux cours et documents du CN. Plus prcisment, linstallation de rails
de raccord faisait partie de la formation des agents dentretien de la voie et dun manuel de
formation en cours demploi. On traitait de lutilisation dune grue pour la manutention de
rails pendant la formation sur les notions de base des grues et dans le manuel sur les grues.
Les normes sur les marques de montage, les essais de ressuage et la longueur des rails de
raccord taient dfinies dans les NVI de juin 2011 et des Mthodes recommandes (MR) du
CN.
larticle 13 de la NV 1.2 des NVI du CN, intitule Pose des rails Gnralits , on
indique notamment ce qui suit :
Lorsque les abouts prsentent un dsaffleurement de plus de 1/8 pouce
(3 mm) soit sur le dessus, soit sur le ct intrieur du joint, il faut liminer ce
dsaffleurement sans tarder en meulant, en soudant ou en remplaant le rail.
larticle 13, on indique aussi les limitations de vitesse qui doivent tre dfinies sil est
impossible deffectuer immdiatement les rparations requises. Cette section des NVI ne
comprend toutefois aucune directive sur la longueur de meulage permettant une transition
fluide entre 2 sections de rail dune rparation avec rail de raccord. Par comparaison, au
chapitre 17 du Manuel du soudeur en voie (2011) du CN, on indique notamment ce qui
suit [traduction] :
Le dsaffleurement vertical entre 2 rails souds par tincelage ne doit pas
dpasser 1/8 pouce (0,125 pouce) ou 3 mm.
Toute diffrence de hauteur doit tre corrige en meulant le rail suprieur
sur une distance de 6 pouces pour chaque 0,01 pouce de diffrence,
jusqu un maximum de 36 pouces.
lalina 1.7(2) des NVI du CN, on indique notamment ce qui suit :

Au moment de la correction dun dfaut en voie, examiner soigneusement les

abouts du rail laiss en place afin de sassurer que le dfaut a t totalement
supprim.
En ce qui concerne les essais de ressuage, lalina 1.7(3) des NVI indique notamment ce qui
suit :
On doit effectuer un essai de ressuage sur les abouts de rail :
a. lorsquil y a rupture de rail en service;
1.14.1 Essai de ressuage
Les tapes des essais de ressuage des rails figurent dans la MR 1.7.3 (janvier 2015) du CN.
Un essai de ressuage est un processus en 3 tapes qui comprend la pulvrisation dun

nettoyant, dun pntrant et dun rvlateur sur labout expos dun rail coup. Cet essai
prend environ 15 minutes et peut tre fait pendant que lon prpare le rail de raccord en vue
de son installation.
Cet essai emploie le principe de laction capillaire; un pntrant faible tension superficielle
est dabord vaporis sur labout de rail. Aprs quelques minutes dattente, on dbarrasse la
surface de lexcdent de pntrant et on applique le rvlateur. Le rvlateur fait sortir le
pntrant du dfaut ou de la fissure qui deviennent alors visibles. Un essai de ressuage peut
tre effectu jusqu une temprature de -32 C. Toutefois, pour obtenir les meilleurs
rsultats possible, il faut sassurer que le pntrant et le rvlateur restent chauds. Par temps
froid, le pntrant doit tre vaporis sur labout de rail immdiatement aprs la coupe de
celui-ci, car la chaleur produite contribue louverture de toute fissure potentielle.
1.14.2 Familiarit du contrematre des patrouilles hivernales avec les essais de ressuage
Le CPH connaissait lessai de ressuage, mais ne lavait jamais accompli ni observ. Dans
lexercice de ses tches de chef soudeur aluminothermique, le CPH travaillait principalement
sur des rails neufs. On soumet gnralement un essai de ressuage des rails plus vieux qui
sont retirs en raison dune rupture en service.
Le 27 janvier 2015, le CPH avait effectu lexamen en ligne sur la scurit des activits
hivernales du Service dingnierie du CN, lequel comprenait des questions sur lessai de
ressuage. La note de passage de cet examen tait de 90 %. sa premire tentative, le CPH
avait obtenu une note de 74 % en raison de 12 mauvaises rponses, dont une sur lessai de
ressuage. sa seconde tentative, le CPH a rpondu correctement la question sur lessai de
ressuage et a obtenu une note de 96 %.
1.15 Erreurs de procdure

Il a t dmontr que les erreurs domission, y compris lomission dtapes dune procdure
dentretien, figurent parmi les erreurs les plus frquemment commises dans le cadre
dactivits dentretien. Ces types derreurs sont plus susceptibles de se produire dans les
situations o une tape nest pas essentielle la satisfaction de lobjectif principal de lactivit
dentretien ou est effectue aprs la satisfaction de cet objectif, et lorsque peu dlments
environnementaux peuvent rappeler lagent dentretien de la voie quil doit effectuer une
tape. Un agent dentretien de la voie risque davantage de commettre des erreurs domission
lorsque ses tches ont rcemment chang ou quil doit effectuer une procdure dune
manire ou dans un ordre lui tant inhabituels29.
Dans les situations o des rappels ne peuvent pas tre intgrs la tche dentretien, les
rappels externes constituent la mesure la plus simple pour assurer que les tapes cruciales
sont bien effectues. Pour quils soient efficaces, ces rappels doivent se manifester au bon
moment et tre contraignants (empcher une personne daccomplir la tche avant davoir
effectu une vrification formelle). Pour incorporer ses caractristiques un rappel, on utilise
souvent des listes de vrification ou des aide-mmoire pour les tches dentretien courantes
et des vrifications indpendantes pour les activits dentretien critiques pralables la
remise en service dquipement.
1.16 Perfectionnement des employs du Service dingnierie de la

Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada
Les employs syndiqus du Service dingnierie taient initialement engags comme agents
dentretien de la voie. La formation des agents dentretien de la voie consistait en un cours de
3 semaines au centre de formation du CN Winnipeg. On donnait un cours de base sur le
travail au CN pendant la premire semaine, on consacrait la deuxime semaine aux tches
des agents dentretien de la voie et on rservait la troisime semaine au REFC.
Pour participer la formation sur le REFC, les candidats devaient russir un examen sur
lentretien de la voie la fin de la deuxime semaine. cette tape de la formation, trs peu
de candidats chouaient cet examen. On soumettait les candidats un examen sur le
rglement la fin de la troisime semaine. Environ 75 % des candidats russissaient cet
examen leur premire tentative. Les candidats qui chouaient devaient passer lexamen
nouveau aprs 90 jours dexprience pratique. Le taux de russite de cette deuxime
tentative se chiffrait 95 %.
Une fois quils taient qualifis comme agents dentretien de la voie, les employs pouvaient
postuler des postes de contrematres de la voie (CV). Les CV devaient suivre une formation
de 10 jours comprenant un certain nombre de cours obligatoires, dont un sur les directives de
contrle de la voie, un sur les LRS et un sur lutilisation de grues. Les CV devaient
renouveler leur qualification sur les directives de contrle de la voie et les LRS tous les 3 ans.
Le CN assurait le suivi de ce renouvellement laide de son systme de gestion de la
formation.
29 J. Reason. Managing the Risks of Organizational Accidents (Ashgate, 1997), p. 93 100.

1.17 Service de lingnierie de la Compagnie des chemins de fer nationaux

du Canada dans la subdivision de Ruel
La subdivision de Ruel du CN stend dest en ouest sur une distance de 296,2 milles, entre
Capreol (point milliaire 0,0) et Hornepayne (point milliaire 296,2). Pour faciliter les activits
dinspection et dentretien de la voie, cette subdivision est divise en 2 parties : la partie est
(des point milliaire 0,0 183,2) et la partie ouest (des point milliaire 183,2 296,2).
Dans la partie est de la subdivision de Ruel, un SV et 2 SAV taient responsables de toutes

les activits dentretien, y compris la supervision du personnel de maintenance technique.
Un SAV tait responsable des quelque 87 milles lextrmit est de la partie est, et lautre des
quelque 97 milles lextrmit ouest de la partie est. Lt, lquipe dentretien de la voie
comprenait de 18 24 employs permanents. Environ 34 employs temporaires sajoutaient
cette quipe pendant lhiver.
Le SV relevait du DPI de la zone du nord de lOntario. Le DPI tait lun des 4 DPI du CN en
Ontario et tait responsable dun territoire comprenant des parties des subdivisions de Bala,
Caramat et Newmarket, et lensemble des subdivisions de Ruel et Soo. Il relevait dun des
2 ingnieurs adjoints en chef de la rgion de lest du CN qui relevaient du directeur de
lIngnierie, Rgion de lest.
1.18 Dfis lis lentretien de la voie dans la subdivision de Ruel

Selon le CN, la vlocit des trains30 est un lment qui peut avoir des rpercussions
considrables sur lutilisation des actifs et le contrle des cots, lesquels constituent 2 des
5 piliers de la stratgie commerciale du CN31. Le personnel du Service de lingnierie
comprenait lurgence dassurer une circulation aussi rapide et scuritaire que possible des
trains.
Les retards de trains qui rduisent la vlocit peuvent produire des contraintes
interfonctionnelles au sein de lentreprise. Ces contraintes peuvent parfois crer des conflits
entre les dcisions prises propos de lentretien de la voie et lexploitation des trains.
Comme il est trs important de ne pas retarder les trains, le personnel dentretien peut avoir
de la difficult obtenir des priodes doccupation de la voie ncessaires aux contrles,
lentretien et aux rparations de la voie, particulirement en rgion loigne o laccs
routier est limit.
1.19 Surveillance rglementaire

TC promeut des systmes de transport srs et scuritaires dans les modes de transport
aronautique, maritime, ferroviaire et routier, ainsi que le transport sr de MD. Pour ce faire,
30 La vlocit des trains est la capacit de dplacer les trains jusqu leur destination de la faon la
plus scuritaire et rapide possible (Source : Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada,
Comment nous travaillons et pourquoi).
31 Ibid.
TC labore des rglements et des normes de scurit; dans le cas des chemins de fer, il
encadre llaboration de rglements au sein de lindustrie ferroviaire. Une fois que les
rglements sont approuvs, TC doit les mettre en application et veiller leur respect laide
dun certain nombre de programmes dinspections. Les inspections de la voie sont fondes
sur le risque. TC gre galement un programme national dinspections dans le cadre duquel,
chaque anne, il slectionne au hasard des segments de voie inspecter. Les corridors de
transport principaux reoivent gnralement plus dattention que les voies principales
secondaires.
La scurit ferroviaire est rgie par la Loi sur la scurit ferroviaire, dont les objectifs sont les
suivants :
a) pourvoir la scurit et la sret du public et du personnel dans le cadre
de lexploitation ferroviaire et la protection des biens et de
lenvironnement, et en faire la promotion;
b) encourager la collaboration et la participation des parties intresses
lamlioration de la scurit et de la sret ferroviaires;
c) reconnatre la responsabilit qui incombe aux compagnies dtablir, par
leurs systmes de gestion de la scurit et autres moyens leur
disposition, quelles grent continuellement les risques en matire de
scurit;
d) favoriser la mise en place doutils de rglementation modernes, flexibles et
efficaces dans le but dassurer lamlioration continue de la scurit et de
la sret ferroviaires32.
TC a aussi labor le Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire qui exige des
compagnies ferroviaires quelles grent leurs risques de scurit.
1.20 Inspections rglementaires de la voie de Transports Canada

Les inspecteurs en ingnierie ferroviaire de TC effectuent des contrles de linfrastructure
ferroviaire, et ce, partout au Canada. Les subdivisions ferroviaires ne font pas
ncessairement lobjet dinspections priodiques de TC. TC utilise plutt une approche
fonde sur le risque et tient compte de diffrents facteurs pour dfinir les subdivisions ou les
parties de subdivisions qui doivent faire lobjet dinspections cibles. TC tablit la priorit
des inspections en tenant compte de diffrents facteurs oprationnels, dont les dfauts de rail
ou de gomtrie de la voie, les trains de voyageurs et leurs vitesses dexploitation rapides, et
le tonnage. Les tats mergents de la voie, comme les crasements des abouts de rail et les
affaissements localiss de la surface de roulement, ne sont pas considrs comme tant des
dfauts en vertu du RSV, et lapproche fonde sur le risque nen tient pas compte.
Le programme dinspection de TC comprend 3 composants :
32 Loi sur la scurit ferroviaire, L.R.C. (1985), ch. 42 (4e suppl.), article 3.
Inspections de volet A : Ladministration centrale de TC labore un plan national

dinspection pour lanne suivante laide dun modle statistique, dtermine le
nombre dinspections et cible les chemins de fer inspecter.
Inspections de volet B : Les bureaux rgionaux de TC se concentrent sur des
questions rcurrentes prcises devant faire lobjet dune surveillance plus rigoureuse
et dterminent les chemins de fer devant faire lobjet dinspections laide de la
planification des activits axe sur les risques.
Inspections de volet C : TC a recours ces inspections ponctuelles pour ragir aux
nouveaux problmes qui se prsentent en cours danne, dont les draillements et les
inspections ad hoc.
partir du plan national dinspection, chaque bureau rgional labore un plan oprationnel
pour orienter le choix de ses inspecteurs de la scurit ferroviaire sur les compagnies
ferroviaires, les emplacements de linfrastructure, les segments de subdivision, et les
employs affects lexploitation et lentretien devant tre inspects. Dans la rgion de
lOntario de TC, chaque groupe fonctionnel effectue une valuation du risque pour classer
les subdivisions, les gares de triage et les installations dentretien en fonction du risque. Des
facteurs comme les antcdents en matire daccidents, la conformit aux normes et aux
rglements, les changements rcents au niveau de lexploitation, la quantit et le type de
circulation, les heures de travail, le type de travaux effectus, les inspections antrieures de
TC et du chemin de fer et lhistorique dentretien sont pris en compte. TC peut tenir compte
de laugmentation considrable du trafic ferroviaire global ou du transport de MD, mais ces
facteurs ne sont pas ncessairement dcisifs dans le choix des subdivisions qui seront
inspectes. Comme les affaissements localiss de la surface de roulement sont considrs
comme un tat (et non un dfaut) dans le RSV, toute augmentation du nombre
daffaissements localiss de la surface de roulement ne fait pas ncessairement lobjet dune
vrification, et ce, mme sil sagit dun important indicateur de la dgradation de ltat de la
voie. partir de lvaluation du risque, on tablit la priorit des inspections pour que les
emplacements ou les activits ferroviaires prsentant les risques les plus levs fassent
rapidement lobjet dune inspection.
Le tableau 4 prsente un rsum des inspections de la voie effectues par TC dans la

subdivision de Ruel depuis 2005.
Tableau 4. Inspections de la voie effectues par

Transports Canada dans la subdivision de Ruel (2005
2015)
Anne Dbut Fin (point

(point milliaire)
milliaire)
2005 148,3 223,5
2006 87 183
2007 0 86,7
2008 0 87
2010 87 127
2012 86 296
2013
2014
2015 (jusquen
fvrier 2015)
Entre 2013 et la date de lvnement ltude, TC na pas inspect la voie de la subdivision

de Ruel puisquil semblait y avoir une diminution au chapitre des dfauts de gomtrie.
Aprs laccident (cest--dire entre le 15 et le 19 mars 2015), TC a inspect lensemble de la
subdivision de Ruel. Il a constat 67 dfauts non conformes ncessitant des mesures
correctives et a rapport 59 autres proccupations et observations. Ces dfauts avaient sans
doute progress depuis la dernire inspection rglementaire de TC (en 2012) et taient
prsents avant laccident, mais la compagnie ferroviaire ne les avait pas dtects malgr ses
inspections priodiques.
1.21 Autres enqutes du BST mettant en cause des inspections

rglementaires
Depuis mai 2014, le BST a effectu 5 autres enqutes sur des vnements o des inspections
par les compagnies ferroviaires ou TC nont pas permis de constater une dgradation de
linfrastructure ferroviaire, laquelle a progress pour finalement causer un draillement
(annexe A). Dans 3 de ces 5 vnements, des dfaillances aux joints de rail ou des ruptures de
rails sont survenues tout prs dtats de surface de roulement de rail prexistants, comme
des affaissements localiss de la surface de roulement ou des crasements des abouts de rails
qui, quoique non critiques, faisaient lobjet dune surveillance ce moment.
1.22 Enqute sur les questions de scurit du Bureau de la scurit des

transports du Canada
En rponse une srie de draillements dans des voies principales secondaires mettant en
cause des rails briss et survenus lhiver 2003-2004, le BST a effectu une enqute sur des
problmes de scurit33. Cette tude a permis dtablir une relation troite entre les dfauts
de rail et le trafic de trains-blocs, et de constater que lon navait pas assur un suivi de leffet
de laugmentation du trafic de trains-blocs par un entretien rgulier. Ces mmes
circonstances peuvent sappliquer aux voies principales. Cette tude a galement permis de
dterminer ce qui suit :
Les compagnies ferroviaires savent que laugmentation du volume de transport
ferroviaire de trains-blocs acclre la dgradation de la voie. Toutefois, ils ne ralisent
pas toujours dquilibre appropri entre la dgradation acclre de la voie et
lentretien/le remplacement opportuns de linfrastructure.
En soi, la conformit au RSV na pas suffi assurer la scurit, car le rglement ne
comprend pas de moyens danticiper lvolution des conditions, dont laugmentation
long terme du trafic.
Il faut tablir des processus plus prventifs pour anticiper les conditions
oprationnelles pouvant rduire les marges de scurit laide de systmes de
gestion de la scurit (SGS).
1.23 Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire

Un SGS est un processus systmatique, explicite et global de gestion des risques pour la
scurit 34. Il sagit dun moyen de sassurer quun chemin de fer met en place les processus
ncessaires pour cerner les dangers lis leurs activits et dfinir des mesures dattnuation
des risques. Un SGS est fond sur des concepts de scurit en constante volution qui
semblent les plus susceptibles de faire crotre lefficacit de la gestion des risques. On a
progressivement mis en uvre des SGS au sein de lindustrie des transports du Canada. Ils
servent sassurer que les entreprises mettent sur pied des processus systmatiques de
gestion des risques. Lon juge que cette approche de surveillance rglementaire, combine
des inspections et des mesures dapplication de la loi, rduit considrablement les taux
daccident.
larticle 2 du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire (2001) de TC, qui tait
en vigueur au moment de lvnement ltude35, on retrouve ce qui suit :
2. Toute compagnie de chemin de fer doit mettre en uvre et conserver un
systme de gestion de la scurit qui comporte au moins les composantes
suivantes :
33 Bureau de la scurit des transports du Canada, rapport denqute sur des problmes de scurit
SII R05-01, Analyse de draillements survenus sur des voies principales de deuxime catgorie et des
relations entre ces draillements et le trafic de vrac (2005).
34 Transports Canada, TP 15058 F, Systmes de gestion de la scurit ferroviaire : Guide de mise en place et
damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire (novembre 2010), p. 3,
http://publications.gc.ca/site/fra/9.638266/publication.html (dernire consultation le 29
juin 2017).
35 Le Rglement de 2015 sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire est entr en vigueur le
1er avril 2015.
a) la politique de la compagnie de chemin de fer en matire de scurit

ainsi que ses objectifs annuels de rendement en matire de scurit et
les initiatives connexes lies la scurit pour les atteindre, approuvs
par un dirigeant suprieur de la compagnie et communiqus aux
employs;
b) les responsabilits, pouvoirs et obligations de rendre compte en
matire de scurit, exprims clairement, tous les paliers de la
compagnie de chemin de fer;
c) un systme visant la participation des employs et de leurs
reprsentants dans llaboration et la mise en uvre du systme de
gestion de la scurit de la compagnie de chemin de fer;
d) des mcanismes visant dterminer :
(i) dune part, les rglements, rgles, normes et ordres applicables
en matire de scurit ferroviaire et les procdures pour en
dmontrer le respect,
(ii) dautre part, les exemptions qui sont applicables et les
procdures pour dmontrer le respect, le cas chant, des
conditions fixes dans lavis dexemption;
e) un processus qui a pour objet :
(i) dune part, de dterminer les problmes et proccupations en matire
de scurit, y compris ceux qui sont associs aux facteurs humains,
aux tiers et aux modifications dimportance apportes aux oprations
ferroviaires,
(ii) dautre part, dvaluer et de classer les risques au moyen dune
valuation du risque;
f) des stratgies de contrle du risque;
g) des mcanismes visant la dclaration des accidents et incidents, les
analyses et les enqutes sy rapportant, et les mesures correctives;
h) des mthodes pour faire en sorte que les employs et toute autre
personne qui la compagnie de chemin de fer donne accs aux biens
de celle-ci disposent des comptences et de la formation appropries et
dune supervision suffisante afin quils puissent respecter toutes les
exigences de scurit;
i) des procdures visant la collecte et lanalyse de donnes aux fins
dvaluation du rendement de la compagnie de chemin de fer en
matire de scurit;
j) des procdures visant les vrifications internes priodiques de la
scurit, les examens effectus par la gestion, la surveillance et les
valuations du systme de gestion de la scurit;
k) des mcanismes de surveillance des mesures correctives approuves
par la gestion dcoulant des systmes et processus exigs en
application des alinas d) j);
l) de la documentation de synthse qui dcrit les systmes pour chacune

des composantes du systme de gestion de la scurit36.
En vertu du Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire, les chemins de fer
doivent galement :
tenir des dossiers facilitant lvaluation du rendement en matire de scurit
(paragr. 3[1]);
envoyer des documents et des dossiers au ministre prouvant que le chemin de fer se
conforme la rglementation (paragr. 4[1]);
fournir, sur demande, de la documentation sur la gestion de la scurit (article 6).
1.24 Systme de gestion de la scurit de la Compagnie des chemins de fer

nationaux du Canada
Conformment au Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire, le CN avait
labor et mis en uvre un SGS dtaill. Depuis 2008, le CN apporte chaque anne des
amliorations son SGS, et a intgr celui-ci la majorit de ses activits. Dans ce SGS, on
dcrivait des initiatives dentreprise satisfaisant aux exigences de larticle 2 du Rglement sur
le systme de gestion de la scurit ferroviaire.
En ce qui concerne le paragraphe 2(e) du Rglement sur le systme de gestion de la scurit

ferroviaire (qui tait en vigueur au moment de lvnement), le CN avait mis en uvre les
systmes ncessaires pour :
dterminer les enjeux et proccupations en matire de scurit, y compris ceux qui
sont associs aux facteurs humains, aux tiers et aux modifications dimportance
apportes aux activits ferroviaires;
valuer et classer les risques au moyen dune valuation du risque;
dfinir et mettre sur pied des stratgies de contrle du risque.
Les mesures concrtes prendre comprenaient les suivantes :

Le signalement des enjeux et des proccupations en matire de scurit la direction
du CN par lintermdiaire de formulaires de signalement de dangers, de comits de
sant et scurit, de lOmbudsman du CN, de la ligne PREVENT du CN (en
collaboration avec la Saint Marys University Halifax, en Nouvelle-cosse), de
vrifications et danalyses de tendances.
Lutilisation du processus formel dvaluation des risques du CN pour valuer et
classer les risques, y compris les risques lis aux modifications dimportance
apportes lexploitation ferroviaire (comme louverture de nouvelles gares de triage
et installations, lacquisition dautres chemins de fer), la mise en uvre de nouvelles
36 Transports Canada, Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire (DORS/2001-37), art.
2, http://laws-lois.justice.gc.ca/fra/reglements/DORS-2001-37/20060322/P1TT3xt3.html
(dernire consultation le 29 juin 2017).
technologies, les modifications dimportance apportes aux activits (volumes ou

produit) et les changements dquipement de protection individuel.
La ralisation dvaluations des risques dans des corridors spciaux pour valuer et
rduire les risques aux endroits densment peupls, prs des cours deau, et
dautres endroits prsentant certaines caractristiques environnementales ou
topographiques.
La distribution de formation aux employs effectuant des valuations des risques.
Lorsque des facteurs humains contribuaient un accident, le CN effectuait une enqute plus
approfondie avant de mettre en uvre des mesures correctives, et ce, en tenant compte des
facteurs suivants :
A-t-on planifi, organis et supervis les travaux adquatement?
Lemploy avait-il reu la formation requise et utilisait-il lquipement ncessaire?
Lemploy avait-il eu loccasion de se reposer adquatement?
A-t-on bien compris la rgle ou la procdure de travail37, 38?
Bien quun processus formel dvaluation des risques ft en place, le CN a considr

laugmentation du volume de ptrole brut dans la subdivision de Ruel en 2014 comme tant
un paramtre dexploitation normal. Cette augmentation du volume na pas incit le CN
effectuer une nouvelle valuation des risques ou revoir une valuation.
1.25 Culture de scurit

Une culture de scurit est [traduction] linteraction de valeurs partages (ce qui est
important) et de principes (droulement des activits) avec les structures et les systmes de
contrle dun organisme qui aboutit ltablissement de normes comportementales 39. Une
culture de scurit est essentielle la gestion bien organise de la scurit, car les processus
de gestion de la scurit sont inefficaces lorsque la culture nencourage pas lchange proactif
de renseignements sur la scurit. Lorsque la gestion organise de la scurit est appuye par
une culture de scurit, on cherche activement obtenir des renseignements sur la scurit.
Les employs sont forms pour reprer les dangers, et rcompenss lorsquils
communiquent des proccupations lies la scurit. Au sein dune telle culture, les checs
sont des occasions dapprentissage et les nouvelles ides sont toujours bienvenues40. Une
culture de scurit solide est essentielle aux processus dun SGS soutenant le dveloppement
dun organisme robuste.
37 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, SGS et culture de scurit du CN Prsentation
au Conseil consultatif sur la scurit ferroviaire (CCSF), 17 fvrier 2015.
38 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Leadership en scurit 2015 Veiller les uns sur
les autres Un aperu du Systme de gestion de la scurit du CN (2015).
39 J. Reason, Managing the Risks of Organisational Accidents (Ashgate, 1997), p. 192.
40 R. Westrum (1992), dans J. Reason. Managing the Risks of Organizational Accidents (Ashgate, 1997).
Dans son document sur les SGS intitul Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide :
Guide de mise en place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire, TC indique
ce qui suit :
Dans une compagnie ferroviaire, une [solide culture de scurit] peut rduire
le nombre de morts et de blesss parmi les employs et le public, les
dommages causs aux biens matriels par les accidents ferroviaires, ainsi que
limpact daccidents sur lenvironnement.
En termes simples, la culture de scurit dune organisation se manifeste par
la faon dont les gens font leur travail leurs dcisions, leurs actions et leurs
comportements dfinissent cette culture.
La culture de scurit dune organisation est le produit des valeurs, des attitudes, des
perceptions, des comptences et des modes de comportement individuels et collectifs
qui dterminent lengagement envers le systme de gestion de la sant et de la scurit
de lorganisation, ainsi que le style et la comptence de lorganisation en cette matire.
Les organisations qui ont adopt une culture de scurit positive se caractrisent par
des communications des divers intervenants fondes sur une confiance mutuelle, des
perceptions partages de limportance de la scurit et une confiance dans lefficacit
des mesures de prvention41.
Les principes, attitudes et comportements de la direction dune entreprise refltent en partie

la relation entre la culture de scurit et la gestion de la scurit.
Une solide culture de scurit comprend des mesures proactives pour cerner et grer les
risques oprationnels. Elle se caractrise par une culture claire, par laquelle les gens
connaissent les dangers et les risques inhrents leur activit et par laquelle le personnel
est toujours conscient de la possibilit dune dfaillance et sefforce constamment de relever
les dangers oprationnels et dy remdier ; par une culture juste, par laquelle leffectif de
travail sait ce qui constitue un comportement acceptable et inacceptable et en convient ; par
une culture dclarante, par laquelle aussitt quune proccupation est exprime, on ouvre
une enqute et lon prend les mesures qui simposent ; et finalement, par une culture de
formation, par laquelle la scurit est enrichie par les leons apprises42.
Les politiques dune compagnie dterminent comment elle atteindra ses objectifs de scurit
comme suit : en dfinissant clairement les responsabilits; en dveloppant des processus, des
structures et des objectifs pour incorporer la scurit dans toutes les facettes de ses activits;
et en perfectionnant les comptences et les connaissances de son personnel. Les procdures
sont des directives destines aux employs; elles communiquent les instructions de la
direction. Les pratiques correspondent ce qui se passe rellement au travail : elles peuvent
scarter des procdures et, dans certains cas, accrotre les risques pour la scurit.
41 Transports Canada, TP 15058F, Systmes de gestion de la scurit ferroviaire Guide : Guide de mise en
place et damlioration des systmes de gestion de la scurit ferroviaire (novembre 2010), section 5,
http://publications.gc.ca/site/fra/9.638266/publication.html (dernire consultation le 29
juin 2017) [italiques dans loriginal]
42 Transports Canada, TP 13739, Introduction aux systmes de gestion de la scurit (avril 2001).
1.26 Culture de scurit la Compagnie des chemins de fer nationaux du

Canada
Lorsquil a mis en uvre son SGS, le CN a reconnu limportance dtablir une solide culture
de scurit, la considrant comme tant une composante essentielle tout SGS. Pour
renforcer sa culture de scurit, le CN a investi dans la formation, lencadrement, la
reconnaissance et la participation des employs.
En octobre 2014, le CN a agi en qualit dhte conjoint dun colloque sur la culture de
scurit Halifax (Nouvelle-cosse) au cours duquel on a discut de culture de scurit et
chang des renseignements ce sujet. Le CN a galement tenu un certain nombre de
sommets sur la scurit dans ses diffrentes rgions pour faire la promotion des
communications bidirectionnelles et de pratiques exemplaires en scurit.
En 2014, le CN a notamment conu et mis en uvre Veiller les uns sur les autres, une initiative
qui fait maintenant partie intgrante de sa culture de scurit. La stratgie dengagement
entre pairs [...] vise les objectifs suivants :
sensibiliser les membres du personnel aux principales causes dincidents et de
blessures;
dterminer et passer en revue les mthodes de travail scuritaires [...];
former les membres du personnel de sorte quils soient attentifs ce qui se passe
autour deux et reconnaissent les types de comportements ou de situations prsentant
un risque sur le terrain;
apprendre aux membres du personnel fournir de la rtroaction constructive leurs
collgues;
tirer des leons des incidents passs pour viter quils se reproduisent et veiller les
uns sur les autres pour assurer la scurit de tous 43.
1.27 Rsilience : enveloppe dexploitation scuritaire et imagination

ncessaire
On dfinit gnralement la rsilience comme la capacit vivre, se dvelopper, en
surmontant les chocs traumatiques, ladversit 44. Lorsquon lapplique un organisme ou
un systme, le concept de rsilience est dfini de la manire suivante [traduction] : un
systme rsilient peut sajuster rapidement pour reprendre le fonctionnement normal quil
avait avant, pendant et aprs un changement, un imprvu important ou une perturbation, et
en dpit de pressions constantes 45.
43 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Leadership en scurit 2015 Veiller les uns sur
les autres Un aperu du Systme de gestion de la scurit du CN (2015).
44 2016 Dictionnaires Le Robert Le Petit Robert de la langue franaise.
45 E. Hollnagel, The Four Cornerstones of Resilience Engineering (2009). Dans : C.P. Nemeth,
E. Hollnagel et S. Dekker (rdac.), Resilience Engineering Perspectives, Volume 2: Preparation and
Restoration (CRC Press, 2009), p. 117.
On a dfini les 4 pierres angulaires que partagent tous les organismes rsilients. Une
entreprise qui possde une bonne capacit dajustement et dadaptation sait ragir aux
vnements, surveiller les indicateurs cls de changement, anticiper les dfis long terme et
tirer parti de son exprience. Une fois quil a tabli ces pierres angulaires, un organisme
rsilient :
sait quoi faire (comment ragir aux vnements ordinaires);
sait quoi surveiller (comment surveiller les problmes potentiels);
sait quoi sattendre (anticiper les dangers potentiels);
sait ce qui sest pass (disposer des bons indicateurs pour apprendre de son
exprience)46.
Ces habilets aident les organismes tablir un quilibre entre les pressions potentiellement
concurrentes exerces par la scurit, lefficacit et la charge de travail et qui existent au sein
de leur environnement oprationnel.
Un organisme qui surveille, anticipe et apprend efficacement laide de processus de gestion

prventive de la scurit et dindicateurs de scurit prouvs peut ragir aux pressions
concurrentes et maintenir un niveau de risque acceptable. Si un organisme est mal quip
pour dtecter les changements mineurs son environnement oprationnel et en comprendre
les rpercussions, les risques augmentent jusqu ce que des indicateurs tardifs, comme des
accidents ou des incidents graves, indiquent clairement que le systme est dsquilibr.
Lun des dfis constitue le fait que les provisions, les procdures et les pratiques de scurit
qui aident maintenir une marge de scurit acceptable peuvent faire lobjet de pressions en
raison des priorits concurrentes dont le but est daugmenter lefficacit. Si lon fait lerreur
de considrer les provisions de scurit comme des inefficacits, cela peut nuire latteinte
des objectifs en scurit47. Lquilibre entre des demandes concurrentes est un dfi, tous les
niveaux dun organisme, car les enjeux de scurit peuvent se manifester progressivement et
il peut tre difficile de les dtecter. On utilise le terme imagination ncessaire pour parler
de la capacit des personnes saisir limportance des renseignements et des vnements et
anticiper leurs rpercussions sur la scurit.
Pour dvelopper une imagination ncessaire, les personnes dun organisme doivent :
possder de vastes connaissances leur permettant danticiper et de juger les
anomalies;
avoir la volont de rflchir de manire critique au fonctionnement du systme;
participer des formations pragmatiques pour perfectionner leurs habilets;
avoir suffisamment de ressources en elles pour ragir aux vnements;
46 Ibid., p. 120.
47 D. Woods, J. Schenk et T.T. Allen, An Initial Comparison of Selected Models of System
Resilience (2009). Dans : C.P. Nemeth, E. Hollnagel S. Dekker (rdac.), Resilience Engineering
Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration (CRC Press, 2009), p. 82.
assurer une circulation fluide des renseignements dans tout lorganisme48.
Un SGS exhaustif aide un organisme dvelopper limagination ncessaire en ayant des

processus appuyant les 4 pierres angulaires de la rsilience, dont :
des procdures bien conues pour les situations normales et anormales (raction);
des rapports de scurit et des analyses des tendances (surveillance);
des procdures pour cerner et valuer les risques (anticipation);
des procdures denqutes sur des incidents (apprentissage).
[traduction] La gestion prventive de la scurit permet aux organismes de remarquer les

signes de changement ou daugmentation des risques, et ce, malgr les succs passs et
laugmentation des contraintes de rendement court terme49. Pour tirer profit des
avantages de limagination ncessaire, il est essentiel davoir une solide culture de scurit.
La culture de scurit dun organisme contribue largement la dfinition du type et de la
quantit des renseignements quil utilise dans le cadre de ses processus de gestion de la
scurit, et la mthode de collecte et de traitement de ces renseignements.
1.28 Accidents graves mettant en cause les rejets des wagons-citernes de

catgorie 111
Un certain nombre dvnements sont survenus au Canada et aux tats-Unis au cours
desquels des wagons-citernes de catgorie 111 ont rejet du produit la suite dune collision,
dun choc et/ou dun incendie (annexe B). Ces vnements mettent en lumire la
vulnrabilit des wagons-citernes de cette catgorie aux dommages et au rejet de produit lors
dun accident. En juin 2015, environ 270 000 wagons-citernes de catgorie 111 taient en
service en Amrique du Nord, dont environ 141 000 pour le transport de MD.
1.29 Accident Lac-Mgantic

Le 5 juillet 2013, vers 22 h 50, heure avance de lEst, le train de marchandises MMA-02 de la
Montreal, Maine & Atlantic Railway (MMA), en route de Montral (Qubec) Saint-Jean
(Nouveau-Brunswick), est arrt Nantes (Qubec) au point milliaire 7,40 de la subdivision
de Sherbrooke, point de relve dsign des quipes de la MMA. Le train, form de
5 locomotives en tte, de 1 wagon VB (fourgon de queue spcial), de 1 wagon-couvert et de
72 wagons-citernes de catgorie 111 transportant des liquides inflammables (ptrole brut,
UN 1267, classe 3), a t immobilis dans une pente sur la voie principale et laiss sans
surveillance.
48 R. Westrum, Ready for Trouble: Two Faces of Resilience (2009). Dans : C.P. Nemeth,
E. Hollnagel et S. Dekker (rdac.), Resilience Engineering Perspectives, Volume 2: Preparation and
Restoration (CRC Press, 2009), p. 135 148.
49 D. Woods, J. Schenk et T.T. Allen, An Initial Comparison of Selected Models of System
Resilience (2009). Dans : C.P. Nemeth, E. Hollnagel S. Dekker (rdac.), Resilience Engineering
Perspectives, Volume 2: Preparation and Restoration (CRC Press, 2009), p. 92.
Peu avant 1 h, le 6 juillet 2013, le train sans surveillance sest mis en mouvement et a gagn
de la vitesse en drivant dans la pente en direction de la ville de Lac-Mgantic (Qubec). Le
train avait atteint une vitesse de 65 mi/h lorsque 63 wagons-citernes et le wagon couvert ont
draill prs du centre de la ville. Les wagons qui ont draill ont rejet quelque 5,98 millions
de litres de produit, lequel sest enflamm presque tout de suite et provoqu un grand feu en
nappe qui a brl durant plus dune journe. Quarante-sept personnes ont perdu la vie.
De nombreux btiments et vhicules ont t dtruits, de mme que la voie ferre. On a

vacu quelque 2000 personnes de la zone environnante.
Dans le cadre de son enqute sur laccident Lac-Mgantic 50, le BST a soulign les
vulnrabilits des wagons-citernes de catgorie 111 et a fait les recommandations suivantes :
Le ministre des Transports et la Pipeline and Hazardous Materials Safety
Administration exigent que tous les wagons-citernes de catgorie 111 affects
au transport de liquides inflammables soient conformes des normes de
protection renforces qui rduisent considrablement le risque de
dversement de produit lorsque ces wagons sont en cause dans des accidents.
Recommandation R14-01 du BST
1.30 Rponse de Transports Canada la recommandation R14-01 du BST

(fvrier 2017)
En fvrier 2017, TC a fourni une rponse mise jour la recommandation R14-01. TC a
indiqu ce qui suit :
Le nouveau rglement TC-117 tablissait les exigences pour une nouvelle
norme (TC-117) sur les wagons-citernes qui transportent des liquides
inflammables, sur le rattrapage des wagons-citernes plus anciens en service de
transport de tels liquides et sur un calendrier de mise en uvre pour la
modernisation du parc nord-amricain de wagons-citernes. Les normes et les
calendriers sharmonisaient gnralement avec celles et ceux des organismes
de rglementation des tats-Unis (PHMSA et FRA).
Le 13 juillet 2016, le ministre des Transports, conformment la Loi de 1992 sur
le transport des marchandises dangereuses, a mis lordre 38 qui acclre
davantage llimination progressive des wagons-citernes DOT-111 existants
(avec chemise et sans chemise) pour le transport de ptrole brut au Canada
compter du 1er novembre 2016.
En octobre 2016, on a tenu une sance de planification pour valuer la
faisabilit dacclrer davantage le retrait prescrit des wagons-citernes en
cause. Les responsables du transport des marchandises dangereuses
cherchaient largir le champ daction du ministre relativement
llimination progressive des wagons-citernes DOT-111 et CPC-1232. Cette
tude de faisabilit comprendra lanalyse de ltat du secteur des wagons-
citernes, lvaluation du parc de wagons-citernes afin dtablir sil existe un
50 Rapport denqute ferroviaire R13D0054 du BST.

nombre suffisant de wagons-citernes pour rpondre la demande de

transport ferroviaire de liquides inflammables, lexamen des mesures
prendre pour acclrer, si possible, le retrait progressif des types de wagons
viss et la prparation dune tude dimpact. Ces travaux se solderont par des
recommandations sur la pertinence dcourter le calendrier de retrait des
wagons-citernes, qui stend de 2015 2025. Ltude de faisabilit devrait tre
termine vers la fin de 2017.
Transports Canada continue de surveiller troitement la construction des
nouveaux wagons-citernes TC-117 et la modification en rattrapage des
wagons-citernes plus anciens de liquides inflammables. Transports Canada
continue aussi dtudier la possibilit dacclrer davantage le retrait prescrit
des wagons-citernes en cause. Il collaborera en outre avec le ministre des
Transports (DOT) des .-U. et le secteur afin de surveiller le parc de wagons-
citernes servant au transport de liquides inflammables.

recommandation R14-01 (mars 2017)
En mars 2017, le Bureau de la scurit des transports (BST) a valu la rponse de TC la
recommandation R14-01 et a indiqu ce qui suit :
Cette recommandation est lie lenjeu Transport de liquides inflammables
par rail de la Liste de surveillance du BST qui a t mise jour en 2016. Le
transport par rail de liquides inflammables, comme le ptrole brut, la
grandeur de lAmrique du Nord, a fait apparatre des risques importants
quil convient dattnuer par des mesures efficaces. La recommandation R14-
01 vise en propre les wagons-citernes de catgorie 111, nouveaux et existants,
utiliss pour le transport de liquides inflammables.
Les nouveaux rglements de Transports Canada sur la modernisation du parc
de wagons-citernes nord-amricain ont permis ladoption dune norme
relative aux wagons-citernes neufs (TC-117), qui comporte aussi des exigences
sur le rattrapage des wagons-citernes plus anciens servant au transport de
liquides inflammables ainsi que les calendriers de mise en uvre. Les normes
et les calendriers sharmonisaient gnralement avec celles et ceux des
organismes de rglementation des tats-Unis (PHMSA et FRA).
En juillet 2016, TC a publi lordre 38 qui acclre, depuis le 1er novembre
2016, llimination des anciens wagons-citernes DOT-111 servant transporter
du ptrole brut au Canada. En octobre 2016, on a tenu une sance de
planification pour valuer la faisabilit dacclrer davantage llimination
progressive prescrite des wagons-citernes DOT-111 et CPC-1232. Cette tude
de faisabilit devrait tre termine vers la fin de 2017.
Le Bureau note que Transports Canada continue de surveiller troitement la
construction des nouveaux wagons-citernes TC-117 et la modification en
rattrapage des wagons-citernes plus anciens de liquides inflammables. Mme
si aucun rglement nexige que le secteur fournisse des donnes dtailles sur
les progrs des travaux de rattrapage, TC collabore avec le DOT amricain et
le secteur pour surveiller ltat du parc de wagons-citernes servant au
transport de liquides inflammables.
Le Bureau juge encourageants les progrs raliss ce jour quant au retrait

des anciens wagons-citernes servant au transport de liquides inflammables et
est impatient de connatre ltat du parc de wagons dans la foule de la
collaboration de TC avec le DOT amricain et le secteur. Toutefois, le risque
demeurera tant que des liquides inflammables ne seront pas transports dans
des wagons-citernes de construction suffisamment robuste pour viter une
dfaillance catastrophique. En consquence, le Bureau demande encore
Transports Canada de sassurer que les mesures de gestion des risques sont
gres de faon efficace durant la priode de transition et de retrait progressif.
Le Bureau estime que la rponse de Transports Canada la recommandation
R14-01 dnote une intention satisfaisante.
1.32 Circulaire OT-55-N de lAssociation of American Railroads et

recommandation R14-02 du BST
En janvier 1990, par suite de recommandations formules par lInter-Industry Task Force on
the Safe Transportation of Hazardous Materials by Rail, lAAR a publi la circulaire OT-55,
intitule Recommended Railroad Operating Practices for Transportation of Hazardous Materials.
Cette circulaire donnait au secteur ferroviaire des consignes sur le choix des itinraires pour
le transport de certaines marchandises dangereuses (MD), tels les produits toxiques par
inhalation (PIH/TIH). On a ajout les matires radioactives la circulaire OT-55 en
aot 2001. En outre, la circulaire OT-55 prcisait des exigences techniques et de manutention
pour les trains cls et les itinraires cls.
Aprs laccident Lac-Mgantic, la dfinition de train cl a t largie51 lintrieur de la

circulaire OT-55-N pour dsigner tout train constitu dun wagon ou de plus dun wagon de
produits TIH, dammoniac anhydre, dammoniac en solution, de combustible nuclaire us
ou de dchets hautement radioactifs, ou de 20 wagons complets ou citernes intermodales
portables compltes de toute combinaison dautres matires dangereuses.
Mme si la circulaire OT-55-N ne sapplique pas au Canada, le CN y a puis des mesures

pour les incorporer ses activits canadiennes en aot 2013. Dans le cadre dune dinitiative
de la compagnie, le CN a procd des valuations du risque pour les subdivisions
lintrieur de corridors dsigns comme itinraires cls.
Dans le contexte de lenqute sur laccident Lac-Mgantic, le BST a indiqu quune

approche similaire, base sur la circulaire OT-55-N, assortie de lobligation de procder la
planification et lanalyse de litinraire, serait un pas dans la bonne direction en vue
damliorer la scurit du transport de MD par train, pour tous les chemins de fer au
Canada. Le 23 janvier 2014, le Bureau a recommand que :
51 Association of American Railroads (AAR), circulaire no OT-55-N (CPC-1258) (en vigueur le

5 aot 2013).
Le ministre des Transports tablisse des critres rigoureux pour

lexploitation des trains qui transportent des marchandises dangereuses et
exige que les compagnies ferroviaires procdent la planification ainsi qu
lanalyse des itinraires et effectuent des valuations priodiques des risques
pour veiller ce que les mesures de contrle des risques soient efficaces.
1.33 Rponse de Transports Canada la recommandation R14-02 du BST

(mars 2017)
En mars 2017, TC a fourni une rponse mise jour la recommandation R14-02 et a indiqu
ce qui suit :
Transports Canada a adopt de nombreuses mesures pour amliorer la
scurit ferroviaire, entre autres des rgles plus rigoureuses concernant les
systmes de gestion de la scurit de la compagnie de chemin de fer, un
rglement qui prvoit des amendes pour toute infraction la Loi sur la scurit
ferroviaire et un nouveau rgime de responsabilit et dindemnisation des
chemins de fer sous rglementation fdrale.
En avril 2014, Transports Canada a dpos une injonction ministrielle en
vertu de la Loi sur la scurit ferroviaire, selon laquelle les compagnies de
chemin de fer transportant des marchandises dangereuses devaient mettre en
uvre des pratiques oprationnelles cls minimales, y compris des limitations
de vitesse pour les trains transportant des marchandises dangereuses et des
valuations des risques pour les itinraires de transport ferroviaire.
En fvrier 2016, Transports Canada a approuv le Rglement relatif aux trains
et aux itinraires cls, rglement permanent sur le transport ferroviaire
scuritaire de marchandises dangereuses. Daprs ce rglement, les
compagnies de chemin de fer qui exploitent des trains cls doivent limiter la
vitesse de ces trains 50 mi/h, et limiter encore 40 mi/h la vitesse maximale
de ces trains lorsquils traversent des zones densment peuples.
Dans le cas des compagnies qui exploitent des itinraires cls, ce rglement
renforce les exigences dinspection de la voie et exige lutilisation dappareils
de dtection des dfauts. Le rglement exige galement que des valuations
plus rigoureuses des risques soient effectues dans les itinraires cls, au
minimum tous les trois ans. Ces valuations doivent tenir compte dau moins
28 facteurs comme le volume et le type de marchandises dangereuses
transportes, la densit de population le long de litinraire, et la capacit
dintervention durgence sur cet itinraire.
Les dclarations volontaires par les compagnies de chemin de fer ont montr
que des itinraires cls composent 95 % ou plus des rseaux principaux des
compagnies de chemin de fer de classe 1 (Canadien National et Canadien
Pacifique). Dans le cadre de leur valuation des risques dans les itinraires
cls, les compagnies de chemin de fer doivent indiquer, valuer et comparer
des itinraires de rechange que les compagnies sont autorises emprunter.
De plus, ce rglement exige que les valuations des risques des compagnies
soient effectues en collaboration avec les municipalits et autres

gouvernements locaux.
Les activits de surveillance de Transports Canada comprennent le contrle
de la scurit des activits des compagnies de chemin de fer et la conformit
de celles-ci aux rgles, la rglementation et aux normes au moyen daudits et
dinspections, ainsi que la prise de mesures adquates dapplication de la loi,
sil y a lieu. La surveillance des nouveaux rglements fait partie du plan de
surveillance et demeure une priorit.
Les exigences de ce rglement relatives lvaluation des risques sont
complmentaires au Rglement de 2015 sur le systme de gestion de la
scurit ferroviaire (Rglement sur le SGS) qui est entr en vigueur le 1er avril
2015. Daprs le Rglement sur le SGS, les compagnies de chemin de fer
doivent faire une valuation des risques lorsquelles apportent leur
exploitation des modifications qui pourraient avoir une incidence sur la
scurit du public ou du personnel, ou sur la protection des biens ou de
lenvironnement. Les cas suivants sont considrs comme des circonstances
qui exigent une valuation des risques en vertu du Rglement sur les SGS :
commencer transporter des marchandises dangereuses, transporter des
marchandises dangereuses autres que celles quune compagnie transporte
dj, accrotre le volume de marchandises dangereuses transportes, ou
changer ditinraire servant transporter des marchandises dangereuses. Le
processus dvaluation des risques doit dcrire ces risques, indiquer les
mesures correctives et valuer lefficacit de celles-ci.
Les inspecteurs de Transports Canada peuvent utiliser divers outils en cas de
non-conformit. Le 1er avril 2015, un nouveau Rglement sur les sanctions
administratives pcuniaires est entr en vigueur dans le cadre de la Loi sur la
scurit ferroviaire. Depuis, Transports Canada a impos des sanctions
administratives pcuniaires (amendes) en cas de non-conformit.
Dans son valuation de juin 2014 de la rponse de TC la recommandation R14-02, le BST

indiquait ceci :
Linjonction ministrielle exigera que des valuations des risques soient
effectues pour les itinraires cls le long desquels les trains cls sont
exploits. Selon cette injonction, de tels itinraires devront rpondre des
exigences dinspection et dentretien renforces. Toutefois, les itinraires cls
sont dfinis comme ceux le long desquels 10 000 wagons complets de
marchandises dangereuses sont transports annuellement. Il se pourrait que
ce seuil limite le nombre ditinraires devant rpondre ces mesures de
scurit. Une analyse rigoureuse devrait tre mene sur le seuil de 10 000
wagons afin de dterminer quels itinraires utiliss par des trains transportant
des marchandises dangereuses seront exclus et si la lacune de scurit
souleve dans la recommandation R14-02 sera corrige.
En rponse cette valuation, TC sest engag rexaminer le seuil de 10 000
wagons complets pour dfinir les itinraires cls.
TC et le Conseil national de recherches du Canada ont achev rcemment une
tude qui comprenait une analyse scientifique et technique pour tablir un
lien entre le volume de marchandises dangereuses transport (wagons
complets) dans le contexte des facteurs de risque sur le rseau ferroviaire

canadien (comme ltat des infrastructures ferroviaires, les pratiques
dexploitation et de maintenance) en corrlation avec les volumes de trafic, et
les consquences potentielles pour la scurit de la population expose le long
de litinraire, les consquences environnementales pour les cours deau et les
forts-parcs, ainsi que les consquences conomiques pour le transport
ferroviaire au Canada.
Ltude montrait que le risque dpend plus que du simple nombre de wagons
complets de marchandises dangereuses. Dautres facteurs, comme les
pratiques dexploitation et de maintenance des compagnies de chemin de fer,
ltat de linfrastructure, ainsi que la densit de la population et les conditions
environnementales le long de litinraire, ont une forte incidence sur le risque.
Ltude a tabli quau niveau actuel de marchandises dangereuses
transportes, la rduction du seuil sur les itinraires cls aurait un faible
impact. Dans le cas des compagnies de chemin de fer de classe 1 (CN et CP),
la plupart de leurs subdivisions de ligne principale sont dj des itinraires
cls. En gnral, les chemins de fer sur de courtes distances transportent en
moyenne beaucoup moins que 10 000 wagons complets de marchandises
dangereuses annuellement.
De plus, les subdivisions des compagnies de chemin de fer de classe 1
analyses dans le cadre de ltude comportent des gradients de risque pour la
scurit relativement stables. Ainsi, partir des conditions dexploitation
actuelles, leur niveau de risque semble peine augmenter ou diminuer avec la
fluctuation des volumes de marchandises dangereuses quils transportent.
Cette tude a renforc lapproche fonde sur les risques en matire de
surveillance que prconise TC en concluant quune surveillance cible et
continue pour dterminer les subdivisions affichant les gradients de risque et
le niveau de risque les plus levs constituerait lapproche la plus efficace.
Tenant compte des rsultats de ltude, le ministre a dcid de maintenir le
seuil de 10 000 wagons complets dans le rglement pour dfinir un itinraire
cl. TC incorporera donc les rsultats de son tude en ce qui a trait
lidentification des subdivisions au gradient de risque et au niveau de risque
les plus levs, pour instruire et amliorer sa surveillance des compagnies de
chemin de fer qui exploitent des trains cls sur des itinraires cls.
Transports Canada a mis en uvre un ensemble de mesures intgres qui
amliorent la scurit et rduisent les risques lis au transport de
marchandises dangereuses par rail. Ces mesures satisfont tous les aspects de
la recommandation R14-02.

recommandation R14-02 (mars 2017)
En mars 2017, le Bureau a valu la rponse de TC la recommandation R14-02 et a indiqu
ce qui suit :
Cette recommandation est lie lenjeu Transport de liquides inflammables
par rail de la Liste de surveillance du BST. Le transport par rail de liquides
inflammables, comme le ptrole brut, la grandeur de lAmrique du Nord, a

fait apparatre des risques importants quil convient dattnuer par des
mesures efficaces.
En fvrier 2016, Transports Canada a approuv le Rglement relatif aux trains
et aux itinraires cls, un rglement permanent sur le transport ferroviaire
scuritaire de marchandises dangereuses. Ce rglement exige que les
compagnies de chemin de fer qui exploitent des trains cls limitent la vitesse
de ces trains 50 mi/h, et quelles limitent encore 40 mi/h la vitesse
maximale des trains cls lorsquils traversent des zones densment peuples.
Ce rglement exige des inspections plus frquentes pour dtecter les dfauts
de rail et de gomtrie de certaines catgories de voie sur des itinraires cls.
En outre, il comprend des exigences plus strictes pour linspection des clisses
sur les itinraires cls. Le rglement exige galement que les compagnies de
chemin de fer installent des dtecteurs de paliers dfectueux en bordure de
voie sur les itinraires cls, et quelles sassurent que les trains ne parcourent
pas plus de 40 milles sans inspection des paliers.
Des itinraires cls composent environ 95 % du rseau principal des
compagnies de chemin de fer de classe 1. Des valuations des risques des
itinraires cls ont t faites; elles auront lieu tous les 3 ans au moins. Ces
valuations ont tenu compte de 28 facteurs particuliers pour valuer la
scurit et les risques de chaque itinraire cl. Toutefois, paralllement ces
valuations, les compagnies de chemin de fer devraient galement agir de
faon proactive et prvoir lincidence de certains facteurs de risque, comme
laugmentation du volume de transport ferroviaire, lutilisation accrue de
wagons plus lourds et lacclration de la dgradation de linfrastructure de la
voie. Cette approche fera en sorte que lentretien de la voie sur les itinraires
cls respectera les normes tablies et que les risques de dfaillance de
linfrastructure de la voie seront suffisamment attnus. Dans le cadre des
examens des itinraires cls, les valuations des risques par les compagnies de
chemin de fer doivent se faire en collaboration avec les municipalits et autres
gouvernements locaux. Les compagnies de chemin de fer doivent alors
indiquer, valuer et comparer des itinraires de rechange sur lesquels elles
sont autorises circuler.
Les exigences relatives lvaluation des risques des itinraires cls sont
complmentaires au Rglement de 2015 sur le systme de gestion de la
scurit ferroviaire (Rglement sur le SGS) qui est entr en vigueur le 1er avril
2015. Les circonstances qui exigent une valuation des risques en vertu du
Rglement sur les SGS comprennent : le transport de marchandises
dangereuses autres que celles quune compagnie transporte dj,
laccroissement du volume de marchandises dangereuses transportes, ou un
changement ditinraire servant transporter des marchandises dangereuses.
TC a achev rcemment son tude pour tablir le seuil de wagons complets
appropri sur les itinraires cls. Ltude indiquait que le risque dpend plus
que du simple nombre de wagons complets de marchandises dangereuses.
Dautres facteurs ont une incidence sur ces risques, notamment les pratiques
dexploitation et de maintenance des compagnies de chemin de fer, ltat de
linfrastructure, la densit de la population et les conditions
environnementales le long de litinraire. Par consquent, TC a dcid de
maintenir le seuil de 10 000 wagons complets pour dfinir un itinraire cl. TC

estime que le rsultat de ltude renforce son approche la surveillance
fonde sur les risques et que lidentification des subdivisions aux gradients de
risque et au niveau de risque les plus levs constitue lapproche la plus
efficace. TC se servira des rsultats de son tude pour dterminer les
subdivisions qui affichent les niveaux de risque les plus levs afin
damliorer sa surveillance des compagnies de chemin de fer qui exploitent
des trains cls sur des itinraires cls.
En outre, TC a dj indiqu que, par lentremise de son processus de
planification fond sur les risques, il examinerait le dossier de toutes les
compagnies de chemins de fer sous rglementation fdrale pour cibler celles
qui assurent le transport du ptrole brut, mais qui nont pas atteint le seuil de
10 000 wagons complets sur leurs itinraires. Cette approche fonde sur les
risques permettrait TC de consacrer les ressources appropries une
surveillance accrue de ces exploitants ferroviaires. Le programme de
surveillance national de TC comprend un programme dinspection particulier
pour les chemins de fer qui exploitent des trains cls, y compris ceux qui nont
pas atteint le seuil de 10 000 wagons complets.
Le processus de planification fond sur les risques que prconise TC devrait
faire en sorte que tous les chemins de fer sur de courtes distances sous
rglementation fdrale font lobjet dune valuation des risques et dune
surveillance approprie en matire de planification et danalyse de leurs
itinraires. Toutefois, ce processus doit galement faire en sorte que lon
tienne compte de toute augmentation future des volumes de ptrole brut
transports par des chemins de fer sur de courtes distances, et que lon
apporte tout ajustement ncessaire lapproche fonde sur les risques.
Le Bureau reconnat les progrs que TC a raliss par rapport plusieurs
mesures intgres concernant la planification et lanalyse des itinraires de
trains transportant des marchandises dangereuses. Toutefois, certaines
enqutes du BST ont montr que les compagnies de chemin de fer nont pas
toujours gr efficacement les risques mergents pour linfrastructure
ferroviaire associs au transport de volumes accrus de marchandises
dangereuses.
Le Bureau rvalue la rponse de TC la recommandation R14-02 comme
dnotant une intention satisfaisante.
1.35 Rgion mtropolitaine de recensement

Une rgion mtropolitaine de recensement (RMR), selon la dfinition de Statistique Canada,
est forme dune ou de plusieurs municipalits adjacentes situes autour dun centre de
population. Une RMR a une population totale dau moins 100 000 habitants, et son noyau
doit compter au moins 50 000 habitants. Lagglomration de recensement (noyau secondaire)
doit avoir une population dau moins 10 000 habitants. La plupart des RMR sont desservies
par un tronon ferroviaire majeur.
Selon Statistique Canada :

En 2016, la population du Canada tait denviron 36 286 400 personnes.
La ville de Lac-Mgantic avait une population de 5932 personnes (recensement de

2011.
La ville de Gogama avait une population de 277 personnes (recensement de 2011).
En 2016, 33 villes dune population totale de 25 164 200 personnes rpondaient aux
critres des RMR, ce qui correspond environ 69 % de la population du Canada
(annexe C).
1.36 Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls

En rponse la recommandation R14-02 du BST, TC a publi en avril 2014 lordre
ministriel 14-01 pour dfinir les critres didentification des trains et des itinraires cls et
pour exiger des compagnies ferroviaires quelles se soumettent ce qui suit :
tablir des rgles quant la scurit et la sret de lexploitation des trains
transportant certaines marchandises dangereuses et certains liquides inflammables ;
rgir litinraire et la vitesse de tout train cl 50 milles lheure (mi/h) ou
moindre, y compris sans sy limiter, une autre limite de vitesse tablit 40 mi/h ou
moindre pour tout train cl transportant un wagon-citerne charg DOT-111 ou plus
contenant certaines MD, dont du ptrole brut et des distillats de ptrole, vers les
secteurs dsigns comme tant risque lev dans le cadre du processus dvaluation
des risques ; et
exiger des valuations des risques [...] et des mises jour priodiques en fonction de
changements importants pour dterminer le niveau de risque associ chaque
itinraire cl o un train cl est exploit [...].
On a publi nouveau cet ordre ministriel quelques reprises pour prvoir du temps pour
la consultation et llaboration de rgles pour lindustrie. Aprs la finalisation des rgles, on
a lev lordre ministriel. TC a approuv le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls qui
est entr en vigueur en fvrier 2016. Aux paragraphes 4.1 et 4.2 de ce rglement, on indique
ce qui suit :
4.1 Les compagnies doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse
maximale de 50 milles lheure (mi/h). De plus, ceux-ci doivent tre
exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des rgions mtropolitaines de recensement.
4.2 Les compagnies doivent limiter la vitesse des trains cls acheminant un ou
plusieurs wagons-citernes DOT-111 chargs des produits suivants :
UN1170 THANOL; UN1202 CARBURANT DIESEL; UN1203 ESSENCE;
UN1267 PTROLE BRUT; UN1268 DISTILLATS DE PTROLE, N.S.A.;
UN1863 CARBURACTEUR; UN1993 LIQUIDE INFLAMMABLE, N.S.A.;
UN3295 HYDROCARBURES LIQUIDES, N.S.A.; UN1987 ALCOOLS,
N.S.A.; UN3494 PTROLE BRUT ACIDE, INFLAMMABLE, TOXIQUE, ou
UN3475 MLANGE DTHANOL ET DESSENCE, une vitesse
maximale de 40 mi/h dans les secteurs dsigns comme tant risque
lev dans le cadre du processus dvaluation des risques exig en vertu
de larticle 6 du prsent rglement. Les wagons-citernes DOT-111

comprennent ceux qui sont conformes la spcification CPC-123252.
En ce qui concerne la limitation de vitesse 40 mi/h des trains unitaires transportant des
liquides inflammables de classe 3, on na pas effectu danalyse technique dtaille pour
valuer les effets des limitations de vitesse sur la gravit dun draillement.
1.37 valuation des risques par corridor de la Compagnie des chemins de

fer nationaux du Canada
Le 23 juin 2014, pour se conformer lordre ministriel 14-01, le CN a transmis TC une
valuation des risques lis au transport de MD entre Winnipeg et Toronto (un itinraire cl).
Dans cette valuation des risques, on examinait chaque subdivision du territoire pour dfinir
les zones de vulnrabilit, et ce, en fonction de ce qui suit :
des mesures en place pour prvenir les incidents (c.--d. la couverture des systmes
de dtection en voie);
les consquences potentielles lies un incident (c.--d. la proximit des
agglomrations et les zones cosensibles);
les capacits dintervention en cas dincident (c.--d. lemplacement du personnel et
du matriel ncessaires une intervention en cas de dversement).
En ce qui concerne la subdivision de Ruel, la plupart des mesures dattnuation dfinies

dans le cadre de lvaluation des risques par corridor concernaient les capacits
dintervention en cas durgence mettant en cause des MD, dont lajout de rserves
dquipement dintervention dans le territoire et lvaluation de la prsence dintervenants
durgence dans les environs.
De la mme manire, cette valuation des risques tenait compte des trains cls transportant
des MD de classe 2.3 (gaz toxiques), ainsi que les trains comprenant au moins 20 wagons-
citernes ou citernes intermodales chargs de MD.
Cette valuation des risques par corridor ne tenait pas compte de ltat actuel et futur de la
voie. De plus, dans cette valuation des risques, on nanticipait pas laugmentation du
transport de ptrole brut ou les rpercussions de laugmentation du volume de transport
ferroviaire sur le maintien de marges de scurit convenables sur linfrastructure.
Le CN a mis sur pied des processus pour dfinir les besoins en matire dentretien de son
infrastructure ferroviaire. Par exemple, le CN se sert des volumes de trafic ferroviaire et
danalyses dtailles des dfauts de voie pour dterminer sil est ncessaire dapporter des
amliorations par lintermdiaire dun programme dimmobilisations. Cette valuation tait
normalement entreprise par les Services dingnierie durant les processus de planification du
CN. Toutefois, ces renseignements nont pas t intgrs dans lvaluation de risques par
52 Transports Canada, Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls (12 fvrier 2016), paragr.
4.1 et 4.2.
corridor, et rien nexigeait quils le soient. Malgr ces mesures, ltat de la voie dans la
subdivision de Ruel a continu se dtriorer.
1.38 Facteurs ayant une incidence sur la gravit du draillement des

wagons-citernes chargs de marchandises dangereuses
Dans une tude publie en 1992 et intitule Hazardous Materials, Car Placement in a Train
Consist, on a pass en revue un certain nombre denqutes du National Transportation Safety
Board (NTSB) sur des draillements, et des donnes de la FRA sur les accidents ferroviaires.
Au moment de cette tude, les trains unitaires de liquides inflammables de catgorie 3
taient pratiquement inexistants, et les wagons-citernes de catgorie 111 taient limits un
poids brut sur rail (PBR) de 263 000 livres. Cette tude ne portait sur aucun train unitaire de
MD. Elle comprenait notamment les conclusions suivantes [traduction] :
2. Les donnes sur les accidents ferroviaires confirment quen gnral, plus
le train est long, plus le nombre de wagons qui draillent augmente. Pour
accrotre la scurit du transport de MD, les wagons de MD devraient
faire partie de trains plus courts, et ce, mme si lon reconnat que cela
augmentera le nombre de trains et les risques dexposition. videmment,
lexposition dpend de litinraire et doit tre value en consquence.
3. Les donnes sur les accidents ferroviaires confirment galement quen
gnral, plus un train roule vite, plus le nombre de wagons qui draillent
augmente. Ainsi, les trains de MD devraient circuler des vitesses
rduites. Une rduction modeste des vitesses ne se traduira pas
ncessairement par une exposition accrue. Encore une fois, tout dpend de
litinraire53.
Les donnes sur les accidents ferroviaires confirment galement quen gnral, plus un train
roule vite, plus le nombre de wagons qui draillent augmente.
Dautres tudes plus rcentes, rsumes en 201454, ont montr que le nombre de wagons qui
draillent est circonstanciel la cause dun accident, la vitesse du train, la longueur du
train et au point de draillement. Plus prcisment, les rails rompus font drailler plus de
wagons que toute autre cause daccident; les draillements vitesse plus leve font drailler
plus de wagons; plus un train est long, plus il y a de wagons qui draillent; plus le
draillement survient proche de la tte du train, plus le nombre de wagons draills est
lev.
53 R.E. Thompson, E. R. Zarnejc et D.R. Ahlbeck, DOT/FRA/ORD-92118.1, Hazardous Materials Car

Placement In A Train Consist, Volume I: Review and Analysis (Washington, DC: United States
Department of Transportation, juin 1992), section 6.2 (Conclusions/Recommandations), p. 144.
54 X. Liu, M. R. Saat, C. Barkan, Probability analysis of multiple-tank-car release in railway
hazardous materials transportation . Journal of Hazardous Materials (2014) 276:442-451.
1.39 Draillement en voie principale, Compagnie des chemins de fer

nationaux du Canada, Gladwick (Ontario), 14 fvrier 2015
Le 14 fvrier 2015, vers 23 h 35 (heure normale de lEst), le train-bloc de ptrole brut U70451-
10 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN) circulait vers lest
de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 111,7, Gladwick, prs de Gogama
(Ontario). Une inspection subsquente a permis de constater que les wagons 7 35
(29 wagons au total) avaient draill. Dix-neuf wagons-citernes ont subi des brches, et
environ 1,7 million de litres de ptrole brut ont t rejets dans latmosphre ou dans le sol.
Le produit rejet sest enflamm et a brl pendant 5 jours. Le draillement a dtruit quelque
900 pieds de voie principale. Il ny a eu aucune vacuation ni aucun bless. Des informations
supplmentaires sur ce draillement sont disponibles lannexe A55.
1.39.1 Proccupation du BST lie la scurit concernant la vitesse des trains-blocs

transportant des liquides inflammables de classe 3
Dans le cadre de lenqute du BST sur le draillement Gladwick, il a t dtermin que la

vitesse du train-bloc de ptrole brut a exacerb la gravit du draillement. En consquence, le
Bureau a mis une proccupation lie la scurit qui indique ce qui suit :
Le draillement a eu lieu alors que le train roulait une vitesse infrieure la
limitation de vitesse de 40 mi/h impose par lordre ministriel de TC qui
tait en vigueur au moment de laccident, et par le Rglement relatif aux trains
et aux itinraires cls en vigueur. tant donn la gravit du draillement dans
lvnement ltude et dans dautres vnements, le Bureau craint quune
limitation de vitesse de 40 mi/h puisse tre insuffisante pour certains trains
cls, en particulier les trains-blocs qui transportent des liquides inflammables
de classe 3 dans des wagons-citernes qui ne satisfont pas la norme TC-117.
1.39.2 Recommandation du BST concernant la vitesse maximale des trains qui transportent
des marchandises dangereuses
Suite lenqute du BST sur le draillement Gladwick, le Bureau a mis une

recommandation portant sur les facteurs qui exacerbent la gravit des draillements mettant
en cause des MD, dont la vitesse des trains avec divers profils de risque. Le rapport indiquait
ce qui suit :
TC a constat le rle que jouent la vitesse et le profil de risques dun train dans la
gravit dun draillement. Le ministre a donc mis en place certaines mesures pour
limiter la vitesse des trains cls dans certaines conditions. Le Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls approuv par TC limite la vitesse maximale des trains cls
40 mi/h lintrieur du noyau (et du noyau secondaire) des rgions
mtropolitaines de recensement (RMR). Quoique les limitations de ce rglement, au
55 Rapport denqute ferroviaire R15H0013 du BST.

moment de son entre en vigueur, semblaient prometteuses, lactuelle vitesse

maximale de 40 mi/h a t fixe sans tre valide par des analyses dingnierie.
En consquence, le Bureau a recommand que :

le ministre des Transports mne une tude sur les facteurs qui
accroissent la gravit des draillements mettant en cause des
marchandises dangereuses, dtermine des stratgies dattnuation
appropries, y compris les vitesses de trains propres divers profils de
risques de trains, et modifie en consquence le Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls.
1.39.3 Rponse de Transports Canada la recommandation R17-01 (mai 2017)
En mai 2017, TC a rpondu la recommandation R17-01. TC a indiqu que :

Transports Canada tient compte de la recommandation et examinera les
documents des tudes actuelles, en plus de ceux quil a dj examins. Ceci
pourra fournir une analyse supplmentaire de la vitesse et des autres facteurs
pouvant influer directement sur la gravite des consquences des draillements
de trains transportant des marchandises dangereuses.
Les rsultats de cet examen serviront dterminer si une analyse scientifique
et technique supplmentaire sera ncessaire pour que le Ministre comprenne
mieux les facteurs ayant une influence sur les draillements, afin de
dterminer si des changements doivent tre apportes au Rglement relatif aux
trains et aux itinraires cls.
1.39.4 valuation par le BST de la rponse de Transports Canada la

recommandation R17-01 (juillet 2017)
En juillet 2017, le BST a valu la rponse de TC la recommandation R17-01 comme suit :

Transports Canada a tenu compte de cette recommandation.
[]
Le Bureau note que mme si aucun calendrier nest propos, TC sest engag
procder un examen des tudes existantes et valuer les rsultats de cet
examen. Toutefois, outre cet engagement, TC na aucun plan prcis pour
effectuer sa propre tude sur les facteurs qui contribuent la gravit des
draillements.
Par consquent, la rponse la recommandation R17-01 est juge en partie
satisfaisante.
1.40 Examen en laboratoire du BST des composants de rail rompus

On a soumis les composants de rail rcuprs suivants un examen dtaill :
Une section de rail retire 3 jours avant laccident pendant la rparation de la soudure
aluminothermique rompue du rail sud.
Une section de rail comprenant le joint est du rail de raccord toujours reli par des
clisses une section rompue de 20 pouces du rail dorigine sud. La majeure partie
du champignon de la section de rail de 20 pouces avait cd. On na rcupr quune
section de 4 pouces du champignon du rail.
La figure 14 est un schma de lemplacement normal sur la voie des sections de rail
rcupres.
Figure 14. Schma des sections de rail de la voie en cause dans lvnement ltude. Les sections
rcupres ont des contours plus foncs. Lemplacement et lespacement des traverses sont fournis titre
dexemple seulement et ne sont pas lchelle.
1.40.1 Rupture originelle de la soudure aluminothermique
Un examen de lextrmit est de la section de rail dorigine retire (c.--d. lemplacement de

la rupture originelle de la soudure aluminothermique) a permis de constater une FVLC
semblable celle observe dans le joint du rail dorigine est (figure 15).
Figure 15. Photo de la soudure aluminothermique lextrmit est du

rail dorigine retir prsentant une fissuration verticale longitudinale
du champignon
Cette FVLC stait propage travers la soudure aluminothermique, du rail dorigine est
dorigine au rail dorigine ouest, et ce, avant la rupture originelle du rail et la rparation avec
rail de raccord.
Pendant la rparation avec rail de raccord, on a coup le rail dorigine, mais rien nindique
que les abouts exposs du rail ont t soumis un essai de ressuage non destructif. Un essai
de ressuage aurait probablement permis de voir les marques de la FVLC de labout est du
rail coup, ce qui aurait justifi le retrait dune plus grande section du rail dorigine est.
Comme une section du rail dorigine est prsentant une FVLC est demeure en service, ce
dfaut sest sold en rupture du rail.
1.40.2 Section de rail comprenant le rail dorigine est
La figure 16 montre une section de 20 pouces du rail dorigine est qui sest rompue dans le
joint et une section du rail de raccord comme elles ont t reues.
Quoique le rail dorigine est ne portait aucune marque, on a dtermin quil sagissait dun
rail de 136 livres fabriqu par Sydney Steel en 1993.
Figure 16. Section de 20 pouces du rail dorigine est qui sest rompue
dans le joint et section du rail de raccord comme elles ont t reues
Voici les constatations :

Toutes les mesures dusure du champignon du rail rcupr taient conformes aux
spcifications du CN sur lusure des rails.
La duret du rail dorigine retir tait conforme aux spcifications.
Une analyse chimique dun chantillon du rail dorigine est a permis de constater que
celui-ci tait conforme aux spcifications en vigueur du CN sur les rails standards.
Le rail dorigine est prsentait une zone de fissuration horizontale de lme entre les
clisses et une fissuration de lme/du patin lest de lextrmit des clisses. La surface
de la fissuration de lme prsentait des dommages par martlement qui indiquaient que
cette fissuration stait forme avant la rupture finale du rail et tait prsente dans le rail
depuis un certain temps avant lvnement ltude.
Lorsque lon a retir les clisses, le joint ne prsentait aucun signe de mouvement ayant
contribu la rupture du rail.
La section de 4 pouces rcupre du rail dorigine est correspondait avec la fissuration
horizontale de lme. Le champignon du rail prsentait une FVLC (figure 17).
Figure 17. Vue de la fissuration verticale longitudinale du champignon de

la section de 4 pouces du rail dorigine est
Le matriau du rail dorigine est prsentait une fissuration de lme et une sgrgation de
laxe longitudinal (figure 18). Quoique ltendue de la fissuration et de la sgrgation ne
dpassait pas les limites acceptables, il est connu que ce type de dfaut microstructurel
est propice au dveloppement dune FVLC.
Figure 18. Coupe transversale du rail 3 pouces louest de la soudure

aluminothermique prsentant une sparation physique dans le
champignon et une fissuration de lme
Lorsque lon a plac la section de 20 pouces du rail dorigine est dans le mme plan que
le rail de raccord, on a mesur un dsaffleurement des champignons ultrieur
lvnement de 0,27 pouce (6,75 mm) (figure 19). Le dsaffleurement maximal dusure de
champignon pour les joints dune voie de catgorie 4 est de 0,125 pouce (3 mm).
Figure 19. Dsaffleurement des champignons de lextrmit est du rail de raccord

et du rail dorigine est
Le rail dorigine ouest, le rail de raccord et le rail dorigine est prsentaient une usure de
champignon de pouce (6,35 mm), 3/16 pouce (4,8 mm) et 3/8 pouce (9,5 mm),
respectivement. Cette diffrence pralable laccident de la hauteur du champignon des
3 rails sexplique par la diffrence dusure de champignon de 3/16 pouce (4,8 mm) entre
le rail de raccord plus haut et le rail dorigine est plus bas, et tait suprieure au
dsaffleurement maximal pour une voie de catgorie 4.
Lorsque lon a install le rail de raccord, on en a meul lextrmit est pour essayer de la
faire correspondre la hauteur du rail dorigine. Selon des mesures prises aprs
lvnement ltude, on a meul le champignon sur une distance denviron 2,5 pouces
(60 mm) de lextrmit du rail; lcrasement des abouts de rails caus par le trafic qui a
franchi le joint aprs la rparation a rduit denviron 3/8 pouce (9 mm) la hauteur totale
de labout de rail.
Dans le Manuel du soudeur en voie du CN, on indique que la diffrence maximale
admissible de la hauteur du champignon de 2 rails formant un joint est de 0,125 pouce
(3 mm), et que toute diffrence de hauteur doit tre corrige en meulant le rail suprieur
sur une distance de 6 pouces pour chaque 0,01 pouce de diffrence, jusqu un maximum
de 36 pouces. Les NVI du CN ne comprennent pas dexigences claires sur le meulage
lorsque les rparations avec rail de raccord sur une voie compose de LRS crent un
dsaffleurement des abouts de rail.
Bien que lcrasement des abouts de rails et le martlement de la fissuration horizontale
de lme subsquent la rupture aient sans doute contribu au dsaffleurement global de
0,375 pouce (9 mm) entre les rails dans lvnement ltude, le dsaffleurement au
moment de la rparation tait au moins gal la limite maximale admissible et atteignait
probablement 0,265 pouce (6,75 mm). Si des rails souds (par soudure aluminothermique
ou par tincelage) avaient prsent un tel dsaffleurement, il aurait fallu meuler le rail le
plus haut sur une distance denviron 36 pouces du joint.
Avant la rparation avec rail de raccord, lextrmit est du rail dorigine, qui prsentait
une FVLC, tait assujettie aux contraintes de roulement normales. Aprs linstallation, la
charge dynamique cre par les roues franchissant le dsaffleurement lextrmit est du
joint a fait crotre les contraintes locales auxquelles le rail dorigine est tait assujetti.
La zone de transition meule de 2,5 pouces tait considrablement plus courte que ce qui
tait requis. Le champignon du rail prsentait donc un changement brusque de hauteur
et, par consquent, subissait des contraintes dynamiques plus importantes. Cette
augmentation des contraintes a cr un environnement favorisant la propagation rapide
de la FVLC existante dans le rail dorigine est.
1.41 Chocs roue-rail calculs sur un dsaffleurement des abouts de rail

Les carts entre les abouts de rail dun joint crent des charges roue-rail dynamiques qui
peuvent causer lusure, la dtrioration et la rupture prmature des composants de voie. Le
Volpe National Transportation Systems Center (Volpe Center) a dfini des approches de
complexit varie pour lestimation des charges roue-rail dynamiques (chocs des roues sur
les rails) que subissent les joints prsentant des crans ou des transitions (rampes) de
diffrentes tailles56.
Les rsultats de ltude du Volpe Center indiquent que les chocs des roues qui franchissent
un cran sont proportionnels au dsaffleurement de la surface de roulement. Pour un
dsaffleurement donn, le choc des roues sur les rails est inversement proportionnel la
longueur de la rampe. Le choc des roues augmente aussi mesure que la vitesse augmente
(si tous les autres facteurs sont constants). Le tableau 5 montre des exemples reprsentatifs
des charges verticales calcules produites par les roues dun wagon-trmie dun PBR de
286 000 livres. Les paramtres utiliss dans le cadre de cette tude se basent sur le
dsaffleurement maximal des abouts de rail et des vitesses permises pour les diffrentes
catgories de voie dfinies au paragraphe 213.115 des Track Safety Standards de la FRA,
lesquels font partie du titre 49 du Code of Federal Regulations. Ces catgories de voie
correspondent aux catgories de voie dfinies dans le RSV.
Tableau 5. Exemples de charges dynamiques et verticales calcules produites par les roues
(Source : Volpe National Transportation Systems Center)
Dsaffleurement Longueur de Vitesse Charge

vertical des la rampe (mi/h) dynamique et
abouts de rail (pouces) verticale
Cas
(pouces) calcule
produite par les
roues (kips)
1 0,125 (3,2 mm) 0 (cran) 60 69,4
2 0,1875 (4,8 mm) 0 (cran) 40 83,7
3 0,25 (6,3 mm) 0 (cran) 25 97,6
4 0,25 (6,3 mm) 6 40 69,4
56 B. Marquis et R. Greif, Dynamic Wheel-Rail Forces on Mismatched Joints with Ramps (article
no JRC2016-5734). Dans : Proceedings of the 2016 Joint Rail Conference, Columbia, Caroline du Sud,
tats-Unis (12 au 16 avril 2016).
Chaque rsultat correspond une combinaison scuritaire maximale de hauteur de cran et

de vitesse. Ainsi, une vitesse donne, un cran plus haut ou une rampe plus courte que ce
qui est indiqu dans le tableau 5 se traduira par de dangereux chocs de roues sur les rails (le
mme principe sapplique une vitesse plus leve pour un dsaffleurement donn).
Dans le cas de lvnement ltude, le train circulait 43 mi/h et le joint prsentait

probablement un dsaffleurement dentre 3/16 pouce (4,8 mm), cest--dire le
dsaffleurement initial, et 0,265 pouce (6,75 mm), cest--dire le dsaffleurement mesur au
laboratoire dingnierie du BST. On avait meul une rampe de 2,5 pouces (60 mm) pour
faciliter la transition entre les champignons de diffrente hauteur. Ainsi, le dsaffleurement
vertical se trouvait entre le cas 2 et le cas 4 de ltude du Volpe Center.
En fonction dun choc de roue calcul de 97,6 kips (cas 3) et dune rampe nulle (cran), on a
calcul le choc des roues sur les rails une vitesse de 43 mi/h (la vitesse du train au moment
du draillement), de 50 mi/h et de 60 mi/h (la vitesse limite maximale pour une voie de
catgorie 4). Le tableau 6 montre les rsultats de ces calculs.
Tableau 6. Chocs des roues calculs diffrentes vitesses et pour des

rampes de diffrentes longueurs
Dsaffleurement Longueur de Vitesse Choc calcul

vertical des la rampe (mi/h) (kips)
abouts de rail (pouces)
(pouces)
0,25 (6,3 mm) 0 (cran) 25 97,6
0,25 (6,3 mm) 0 (cran) 43 142,1
0,25 (6,3 mm) 0 (cran) 50 159,5
0,25 (6,3 mm) 0 (cran) 60 184,2
0,25 (6,3 mm) 6 43 71,9
0,25 (6,3 mm) 6 50 77,8
0,25 (6,3 mm) 6 60 86,2
1.42 Analyse du BST des chantillons de ptrole brut

Le tableau 7 prsente un rsum des renseignements dexpdition concernant les MD
transportes dans les wagons-citernes du train de lvnement ltude.
Tableau 7. Renseignements sur le chargement des wagons-citernes
Position Registre dexpdition en vertu de la Loi sur le Renseignements de la fiche

du transport des marchandises dangereuses signaltique
wagon- No Appella-
citerne Catgo-
didentification Groupe Nom du
dans le rie de Synonymes Fabricant
tion du rglemen- demballage produit
train risques
produit taire
Ptrole Distillats Canadian
brut synthtiques Natural
Ptrole lger non de ptrole Resources
1 94 UN 1267 3 I
brut corrosif brut; ptrole Ltd.,
du projet brut lger Calgary
Horizon non corrosif (AB)
Dans la fiche signaltique du ptrole brut lger non corrosif du projet Horizon, on indique
quil sagit dun mlange complexe dhydrocarbures issus de la premire distillation du
ptrole brut, et dont le point initial de distillation et le point dclair sont infrieurs 35 C et
-20 C, respectivement.
On a prlev des chantillons (figure 20) de 2 wagons-citernes reprsentatifs qui nont pas
draill57.
57 Les chantillons ont t prlevs dun wagon-citerne isol selon la norme ASTM D 4057
(chantillons ponctuels). La pression lintrieur de chacun des wagons-citernes a t mesure au
moyen dune jauge de pression talonne. On a ensuite laiss les vapeurs lintrieur schapper
dans latmosphre avant douvrir les wagons-citernes pour prlever des chantillons.
Figure 20. chantillons de ptrole brut prlevs des wagons-citernes VMSX 310210 et VMSX 5177
On a prlev les chantillons le 16 mars 2015 la raffinerie de Valero Lvis (Qubec) sous la
supervision dun enquteur du BST. Avant la collecte des chantillons, les trappes daccs
des wagons-citernes ont t ouvertes, et un essai de dtection de gaz a t effectu dans
lenvironnement de travail autour de la trappe de chaque wagon, laide dun dtecteur
multigaz portable capable de dtecter 6 diffrents gaz. Les rsultats de lessai indiquaient
que lenvironnement de travail tait adquat pour y travailler sans protection respiratoire.
On a prlev tous les chantillons de ptrole brut la pression atmosphrique. On a analys

ces chantillons pour en dfinir les caractristiques de dsignation du ptrole brut, ainsi que
le comportement et les effets en cas de dversement et dincendie causs par un draillement.
On a divis les chantillons de produit et on les a envoys 2 laboratoires externes certifis
des fins danalyse. Le tableau 8 prsente les tests auxquels on a assujetti chaque chantillon.
Tableau 8. Tests dchantillons de produit
Paramtre Mthode dessai Laboratoire

Temprature AITF
Norme D3828-12ade lASTM : Standard Test Methods for Flash
du point
Point by Small Scale Closed Cup Tester. Method B
dclair
Norme D2887-14 de lASTM : Standard Test Method for Boiling AITF
Distribution Range Distribution of Petroleum Fractions by Gas
du point Chromatography
dbullition Norme D86-12 de lASTM : Standard Test Method for Maxxam
Distillation of Petroleum Products at Atmospheric Pressure
Norme D5002-13 de lASTM : Standard Test Method for Density Maxxam
Densit
and Relative Density of Crude Oils by Digital Density Analyzer
Pression de Norme D323-15a de lASTM : Standard Test Method for Vapor Maxxam
vapeur Reid Pressure of Petroleum Products (Reid Method)
Norme D4294-10 de lASTM : Standard Test Method for Maxxam
Teneur en
Sulphur in Petroleum and Petroleum Products by Energy
soufre
Dispersive X-ray Fluorescence Spectrometry
Norme D7042-14 de lASTM : Standard Test Method for Maxxam
Viscosit Dynamic Viscosity and Density of Liquids by Stabinger
Viscometer (and the Calculation of Kinematic Viscosity)
On a compar les rsultats des tests du produit de lvnement ltude aux produits
semblables prlevs des wagons-citernes en cause dans le draillement de Gladwick (rapport
denqute ferroviaire R13H0013 du BST), qui stait produit 3 semaines avant lvnement
ltude. Le tableau 9 prsente un rsum comparatif des rsultats des tests.
Tableau 9. Comparaison des rsultats des tests des chantillons de produit des vnements de Gogama
(R15H0021) et de Gladwick (R15H0013)
Pression Viscosit (cSt) une

Teneur
de temprature de
Identifiant du totale en Densit
Source vapeur
produit soufre (% (kg/m3)
Reid 20 C 30 C 40 C
massique)
(kPa)
Draillement
24,6 847,8 18,42 6,010 3,580
de Gogama 22,3 22,4 0,094
24,7 848,8 18,75 6,100 3,626
(R15H0021)
Draillement
0,081 24,2 846,9 19,12 6,100 3,599
de Gladwick 22,2 22,4
0,082 24,8 847,7 19,24 6,110 3,616
(R15H0013)*
* Rapport LP057/2015 du laboratoire dingnierie du BST, Analysis of Crude Oil Samples [analyse dchantillons
de ptrole brut], chantillons des wagons-citernes VMSX 310192 et VMSX 310187.
Lanalyse du produit et les comparaisons ont permis deffectuer les constatations suivantes :
Les chantillons du produit de lvnement ltude avaient une faible densit (de
847,8 848,8 kg/m3), une faible teneur totale en soufre (0,094 % massique) et une
faible viscosit (de 3,580 3,626 cSt 20 C). Ces rsultats taient presque identiques
ceux des chantillons de ptrole brut lger non corrosif du projet Horizon analyss
dans le cadre de lenqute sur lvnement de Gladwick (R15H0013).
Le produit de lvnement ltude prsentait des caractristiques correspondant aux

caractristiques des distillats synthtiques de ptrole brut lger non corrosif et une
volatilit semblable celle du ptrole brut de la formation schisteuse de Bakken en
cause dans lvnement Lac-Mgantic (rapport denqute ferroviaire R13D0054 du
BST).
On a mesur des points initiaux dbullition dentre 22,3 C et 22,4 C pour les
chantillons du produit de lvnement ltude laide de la mthode D2887 de
lASTM. Les chantillons du produit de lvnement ltude satisfaisaient aux
critres rglementaires fdraux sappliquant aux liquides inflammables de classe 3
faisant partie du GE I.
Les grandes quantits de produit rejet et les caractristiques de ce produit (grande
volatilit et faible viscosit) ont contribu aux importants incendies qui ont suivi le
draillement.
1.43 Renseignements sur les wagons-citernes

La plupart des wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration ont toujours eu un
PBR de 263 000 livres. Au milieu des annes 1990, lindustrie a entam une transition vers
des wagons-citernes de Catgorie 111 dun PBR de 286 000 livres.
Vers la fin des annes 1990, Transports Canada (TC), le DOT et lAAR ont tabli un certain
nombre dexigences pour permettre laugmentation du PBR des wagons-citernes
286 000 livres. Ces exigences comprenaient une rsistance accrue la perforation des ttes et
coques de citernes, des charges nominales accrues et une meilleure protection du matriel de
service. Ces exigences ont en outre t incorpores aux normes de TC et de lAAR pour les
wagons-citernes de PBR de 286 000 livres. Or, ces exigences ne sappliquaient pas la
majorit des wagons-citernes de catgorie 111 dont le PBR cette poque tait de
263 000 livres. La prochaine tape devait porter sur les wagons-citernes dun PBR de
263 000 livres.
En 2011, lAAR a dfini la norme CPC-1232 sur les wagons-citernes. Cette norme comprend
un certain nombre damliorations apporter aux wagons-citernes de catgorie 111
construits aprs le 1er octobre 2011 et destins au transport de ptrole brut ou dthanol
(marchandises de classe 3, GE I ou II). Ces amliorations comprenaient la construction de
wagons-citernes aux normes des wagons de 286 000 livres, la protection du matriel de
service sur le dessus de la coque, lutilisation de dispositifs de dcharge de pression (DDP)
renclenchement, lutilisation dacier normalis pour la coque et les ttes de la citerne, une
paisseur minimale accrue de lacier pour tous les wagons-citernes dpourvus de chemise
extrieure et disolant, et des demi-boucliers protecteurs dune paisseur dau moins
pouce.
Au Canada, les spcifications applicables aux wagons-citernes construits avant

dcembre 2013 figuraient dans la norme de scurit CAN/CGSB-43.147 de TC58. Pour les
wagons-citernes construits aprs dcembre 2013, cest la spcification TP14877 du Rglement
sur le transport des marchandises dangereuses qui sappliquait59. Les autres spcifications
applicables comprenaient le Code of Federal Regulations (49 CFR, paragraphe 179.200)60
pour les tats-Unis et la norme de lindustrie Casualty Prevention Circular no CPC-123261.
TC a par la suite incorpor ces exigences au Rglement modifiant le Rglement sur le transport
des marchandises dangereuses (wagons-citernes TC-117), qui permettait dutiliser les wagons-
citernes de Catgorie 111 construits selon la norme CPC-1232 pour transporter des liquides
inflammables jusqu ce que les wagons-citernes TC-117 deviennent obligatoires.
Aprs le draillement Lac-Mgantic (rapport R13D0054 du BST), le secteur ferroviaire tait

davis que les wagons-citernes de catgorie 111 construits selon la norme CPC-1232
offriraient plus de protection pour les produits de classe 3 que les wagons-citernes de
catgorie 111 dancienne gnration62.
Les wagons-citernes ne sont pas les seuls avoir un PBR de 286 000 livres. La plupart des
types de wagons de marchandises peuvent tre fabriqus selon un PBR de 286 000 livres.
Divers types de wagons de marchandises avec un PBR de 286 000 livres sont en service
depuis plus de 30 ans, et leur nombre augmente chaque anne. Durant cette mme priode,
les compagnies ferroviaires ont exploit des trains-blocs de produits autres que le ptrole
brut, par exemple le charbon, les crales et la potasse, principalement dans louest du
Canada. Bon nombre de wagons de marchandises utiliss pour transporter ces produits
avaient un PBR de 286 000 livres. Toutefois, les trains-blocs de ptrole brut taient
relativement nouveaux, en particulier dans lest du Canada, leur utilisation ayant commenc
surtout en 2010. De 2010 2014, le trafic dans la subdivision de Ruel a augment de 30 %, et
le transport de ptrole brut reprsentait 46 % de cette augmentation.
58 larticle 5.14 du Rglement sur le transport des marchandises dangereuses, on indique quun
contenant fabriqu, slectionn et utilis conformment la norme de scurit CAN/CGSB-43.147
(dont la dernire rvision date de juillet 2008) est un contenant conforme pour le transport de
marchandises dangereuses de classe 3, 4, 5, 6.1, 8 ou 9 par vhicule ferroviaire ou par navire.
59 Transports Canada, TP 14877, Contenants pour le transport de marchandises dangereuses par chemin de
fer (dcembre 2013).
60 Code of Federal Regulations des tats-Unis, titre 49, partie 179, Specifications for Tank Cars .
61 Association of American Railroads (AAR), Manual of Standards and Recommended Practices, section
C-III ( Specifications for Tank Cars [M-1002] ), octobre 2007, paragr. 2.7 (Requirements for Cars
Built for the Transportation of Packing Group I and II Materials with the Proper Shipping Name
Petroleum Crude Oil, Alcohols, n.o.s., and Ethanol and Gasoline Mixture), entre en vigueur en
septembre 2011.
62 Daprs une base de donnes dun projet de recherche et dessai affrent la scurit des wagons-
citernes gre par le Railway Supply Institute Association of American Railroads, la
performance la probabilit conditionnelle de rejet de produit des wagons-citernes conformes la
norme CPC-1232 est de 25 % 50 % suprieure celles des wagons-citernes DOT-111.
Les wagons-citernes de trains unitaires de ptrole brut transportent habituellement

286 000 livres de produit. Par comparaison, les trains de marchandises mixtes et les trains
intermodaux sont gnralement composs de wagons PBR plus bas. En 2014, un train
unitaire de ptrole brut moyen mesurait environ 6000 pieds et pesait environ 13 000 tonnes
courtes, ce qui est lourd pour un train de cette longueur. Par comparaison, la longueur dun
train de marchandises mixtes ou dun train intermodal de 13 000 tonnes courtes varie
gnralement de 9000 12 000 pieds.
La figure 21 prsente les principaux composants dun wagon-citerne de catgorie 111

(conforme la norme CPC-1232).
Figure 21. Configuration gnrale dun wagon-citerne de catgorie 111 (CPC-1232). Le dispositif de dcharge
de pression de tous les wagons-citernes de lvnement ltude se trouvait sous lenceinte protectrice des
raccords suprieurs.
On avait construit les 94 wagons-citernes du train en cause pour leur propritaire actuel,
Valero, et cette entreprise tait galement lexpditeur et le destinataire du produit. Ces
wagons-citernes ont t chargs au terminal Pembina Redwater Redwater (Alberta) et
taient destins la raffinerie de Valero Lvis (Qubec). Lentreprise Trinity Tank, Car Inc.
avait construit tous les wagons-citernes qui ont draill au cours des 3 annes prcdant
lvnement ltude conformment la norme 111A100W1 du DOT et la norme
industrielle CPC-1232.
Les ttes et la coque des wagons taient faites dacier normalis63 de nuance B conformment
la norme TC128 de lAAR. Les boucliers protecteurs taient faits de plaques dacier de
nuance 50, de pouce dpaisseur conformment la norme A572 de lASTM. Les 9e, 14e, 19e
et 29e wagons-citernes qui ont draill taient dots de boucliers protecteurs complets, de
chemises extrieures et disolant. Les autres wagons-citernes taient dpourvus de chemises
extrieures ou disolant, et taient munis de demi-boucliers protecteurs trapzodaux.
Les wagons-citernes taient dots dun robinet de vidange par le bas (RVB) de 4 pouces, de
raccords suprieurs (reniflard et robinets joint sphrique de 2 et 3 pouces) sous une
enceinte protectrice de 20 pouces, dun trou dhomme charnires boulonn et dun DDP.
Ce DDP se trouvait aussi sous lenceinte protectrice.
Tableau 10. Rsum des renseignements pertinents sur la construction des 39 wagons-citernes qui ont draill
Position Dispositif de dcharge de

paisseur la pression (DDP)
du Date
des
wagon Numro du dapprobation Capacit
ttes/de Bouclier Pression de
par wagon- du certificat Chemise/isolant de dbit
la coque thermique dclenchement
rapport citerne de relle**
(en de la dcharge
la tte construction (en
pouces) (psi)
du train* pcsm)***
Demi-
bouclier
6 VMSX 310431 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
7 VMSX 310442 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
8 VMSX 311916 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Chemise dacier
et isolant en laine
Bouclier
9 VMSX 280513 Sept. 2014 716 de verre de 165 2329
complet
4 pouces
dpaisseur
Demi-
bouclier
10 VMSX 310458 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
11 VMSX 310238 Fvr. 2013 12 Aucune 165 35 608
protecteur
trapzodal
12 VMSX 310191 Fvr. 2013 12 Demi- Aucune 165 35 608
63 La normalisation est un processus utilis pour accrotre la ductilit et la robustesse de lacier en le

chauffant lgrement au-dessus de sa temprature de transformation critique suprieure, puis en
le laissant refroidir lair. Cela produit une structure ferritoperlitique grain fin plus uniforme.

du Date
des
(en de la dcharge
pouces) (psi)
du train* pcsm)***
bouclier
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
13 VMSX 310040 Fvr. 2013 12 Aucune 165 35 608
protecteur
trapzodal
Chemise dacier
et isolant en laine
Bouclier
14 VMSX 5329 Aot 2012 716 de verre de 165 2329
complet
4 pouces
dpaisseur
Demi-
bouclier
15 VMSX 310725 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
16 VMSX 311642 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
17 VMSX 310828 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
18 VMSX 310701 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Chemise dacier
et isolant en laine
Bouclier
19 VMSX 280501 Sept. 2014 716 de verre de 165 2329
complet
4 pouces
dpaisseur
Demi-
bouclier
20 VMSX 310198 Fvr. 2013 12 Aucune 165 35 608
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
21 VMSX 310225 Fvr. 2013 12 Aucune 165 35 608
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
22 VMSX 310203 Fvr. 2013 12 Aucune 165 35 608
protecteur
trapzodal
Demi-
23 VMSX 310285 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
bouclier

du Date
des
(en de la dcharge
pouces) (psi)
du train* pcsm)***
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
24 VMSX 311704 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
25 VMSX 311705 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
26 VMSX 311699 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
27 VMSX 311652 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
28 VMSX 310343 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Chemise dacier
et isolant en laine
Bouclier
29 VMSX 28356 Mars 2013 716 de verre de 165 2329
complet
4 pouces
dpaisseur
Demi-
bouclier
30 VMSX 310341 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
34 VMSX 310332 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
32 VMSX 311640 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
33 VMSX 310111 Fvr. 2013 12 Aucune 165 35 608
protecteur
trapzodal
34 VMSX 310302 Fvr. 2013 12 Demi- Aucune 75 27 000

bouclier

du Date
des
(en de la dcharge
pouces) (psi)
du train* pcsm)***
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
35 VMSX 310283 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
36 VMSX 310297 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
37 VMSX 310291 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
38 VMSX 310888 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
39 VMSX 311658 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
40 VMSX 310219 Fvr. 2013 12 Aucune 165 35 608
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
41 VMSX 311673 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
42 VMSX 311692 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
43 VMSX 310060 Fvr. 2013 12 Aucune 165 35 608
protecteur
trapzodal
Demi-
bouclier
44 VMSX 311681 Fvr. 2013 12 Aucune 75 27 000
protecteur
trapzodal
* Dans le prsent rapport, on fait rfrence aux wagons-citernes en utilisant leur position dans le train.
** Remarque : La capacit de dbit requise varie en fonction du type de wagon-citerne (non isol, isol, protg
thermiquement).
*** Pied cube standard par minute.
1.44 Examen sur les lieux des wagons-citernes qui ont draill
On a pris des photographies ariennes des lieux pour documenter lincident avant
lextinction de lincendie qui a suivi le draillement. En consquence, des parties de la zone
de draillement taient obstrues par de la fume et les photographies ariennes ne sont pas
toutes trs claires. Toutefois, les enquteurs du BST ont t en mesure dexaminer le site et de
photographier la plupart des wagons-citernes sur place pendant que les intervenants
durgence combattaient lincendie.
Une fois lincendie teint, on a retir le produit restant des wagons-citernes, puis on les a
dplacs vers une zone de transition pour les vidanger et les nettoyer et librer le site en
prvision de son examen. Le CN, le BST et des reprsentants du fabricant des wagons-
citernes ont examin les wagons-citernes.
Tous les wagons-citernes qui ont draill taient conformes aux exigences de la spcification
en vigueur au moment de leur approbation et de leur construction. Pendant lexamen du
site, on a prlev des chantillons du matriau de construction de certains wagons-citernes
des fins dexamen mtallurgique. On a envoy ces chantillons au laboratoire dingnierie du
BST pour les soumettre des examens plus pousss.
1.44.1 Brches des wagons-citernes
Au total, 39 wagons ont draill. Le 6e et le 44e wagon nont pas subi de dommages. On les a
remis sur les rails et retirs du site pendant les activits dassainissement. Les wagons 7
43 qui ont draill ont fait lobjet dun examen sur le lieu du draillement.
Le tableau 11 rsume les types de brches quont subies les 37 autres wagons-citernes qui ont
draill.
Tableau 11. Rsum des brches des wagons-citernes
Position Type de brche

du wagon Raccords Robinet
par Marque du suprieurs et de
rapport propritaire Trou Rupture
Tte Coque dispositifs vidange
la tte du dhomme thermique
de dcharge par le
train de pression bas
7 VMSX 310442 Brche
8 VMSX 311916
9 VMSX 280513
10 VMSX 310458 Brche
11 VMSX 310238 Brche Brche
14 VMSX 5329 Brche
16 VMSX 311642 Brche Brche Brche
24 VMSX 311704 Brche Brche Brche Brche
29 VMSX 28356

43 VMSX 310060
En ce qui concerne les brches des wagons-citernes, on a dtermin ce qui suit :

Des 39 wagons-citernes qui ont draill, 33 (85 %) ont subi une brche et ont rejet
diffrentes quantits de produit.
Des 33 wagons-citernes qui ont laiss fuir du produit, 14 ont subi plus dun type de
brche.
Des 33 wagons-citernes qui ont subi une brche, 19 (58 %) ont perdu tout leur
chargement en raison de lincendie et/ou du rejet.
Des 33 wagons-citernes qui ont subi une brche, 14 (42 %) ont perdu une partie de
leur chargement. On a rcupr le produit restant dans ces wagons pendant les
activits dassainissement.
Le 24e wagon-citerne sest compltement spar en 2.
Aprs lextinction de lincendie, le rejet par des brches plus petites, bien que non
instantan, a contribu lalimentation du feu en nappe et au dversement de
produit.
1.44.2 Dommages la coque des wagons-citernes
Un examen effectu sur le site du draillement a permis dtablir que :

La coque des 7e et 43e wagons-citernes ne prsentait pas de dformation, de bosselure
ou de rayure visibles rsultant dun choc. La coque de 35 des 37 wagons examins
prsentait des dommages causs par la collision. Ces dommages variaient des
bosselures et raflures mineures aux bosselures et rainures plus importantes. Environ
10 wagons-citernes situs lemplacement de lempilement principal prsentaient
dimportants gauchissements et crasements transversaux, ce qui est caractristique
dun crasement plastique.
La coque de 13 wagons-citernes avait subi une brche attribuable aux chocs. Les 14e,
19e, 21e et 42e wagons-citernes prsentaient de petites perforations de moins de 1 pied
de diamtre. Neuf wagons-citernes ont subi des brches de coque plus grandes
variant de quelques pieds une longueur complte dune section de coque. La
majorit des brches de coque taient des perforations caractristiques de collisions
avec des objets pointus de plus petite taille (p. ex., attelages, bogies, traverses
danseuses); la coque de quelques wagons-citernes prsentait des fissures l o il y
avait des plis nets et des bosselures.
La coque du 24e wagon-citerne sest fissure sur toute sa circonfrence et sest
rompue en deux. Comme ce wagon-citerne sest immobilis sous dautres wagons-
citernes formant lempilement principal, il a probablement subi des impacts plus
puissants que les autres wagons situs en aval ou en amont de la zone du
draillement.
Toutes les brches de coque taient caractristiques dune rupture par contraintes
ductiles (surfaces de rupture obliques, dformation plastique et apparence fibreuse
grossire). Il ny avait aucune trace de rupture par fragilisation.
La coque des 4 wagons-citernes dots dune chemise extrieure et disolant (les 9e, 14e,
19e et 29e wagons-citernes) prsentait diffrents degrs de dommages attribuables aux
chocs. Les 9e et 29e wagons-citernes prsentaient une dformation de La chemise
relativement mineure et aucune brche de coque. Les 14e et 19e wagons-citernes ont
subi une importante dformation, des dchirures de la chemise extrieure et des
brches de coque. Les 2 wagons-citernes qui ont subi des brches de coque se sont
immobiliss dans une partie de lempilement o les wagons-citernes se sont mis en
portefeuille de manire trs dense. Ces wagons-citernes ont probablement subi des
collisions plus svres que les wagons en aval du draillement (dont le 9e wagon) et
les wagons qui se sont immobiliss dans une partie moins dense de lempilement
(dont le 29e wagon).
Lannexe D montre lemplacement o se sont immobiliss les wagons-citernes qui ont subi
des brches de coque attribuables un choc.
1.44.3 Dommages thermiques
Un dommage thermique se produit lorsquun wagon-citerne est assujetti un incendie

suivant un draillement. Les ruptures thermiques (causes par la chaleur) se produisent
gnralement lorsque des wagons-citernes chargs sont exposs un incendie et que la
pression interne croissante ne peut schapper par le DDP ou dautres brches. Cela peut se
traduire par la rupture nergtique dun wagon-citerne. Lorsquil y a prsence de liquides
inflammables de classe 3, la soudaine dtente de la pression accumule entrane
gnralement le rejet du chargement sous forme dune grosse boule de feu, ainsi que
linflammation du produit restant lintrieur du wagon-citerne qui souvent, se consume
dans lair. Les ruptures de wagons-citernes causes par la surchauffe sont gnralement
longitudinales et perpendiculaires aux contraintes circonfrentielles de la coque de la citerne.
La plupart des 37 wagons-citernes inspects par le BST prsentaient des dommages

caractristiques dune exposition lincendie qui a suivi le draillement. Les dommages par
le feu variaient dentre le roussissement de la peinture des changements de la teneur en
carbone en surface et de loxydation externe, ce qui correspond une exposition au ptrole
brut et de lair trs chaud.
Cet examen a tabli que :

Quinze wagons-citernes ont subi des brches causes par des ruptures thermiques
dues lexposition au feu qui a suivi le draillement.
Des 15 wagons-citernes prsentant des ruptures thermiques, 10 nont subi aucune
autre brche pouvant avoir contribu la dtente de la pression interne.
Des 5 autres wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques :
o 3 ont subi une rupture du RVB
o 1 a subi une brche de tte; et
o 1 a subi une brche de tte et une rupture du RVB.

En comparant lemplacement des ruptures thermiques avec lorientation finale des
wagons, on a constat que toutes les ruptures thermiques se trouvaient dans lespace
vapeur des wagons.
Un examen mtallurgique dun chantillon prsentant une rupture thermique a
permis de constater diffrentes caractristiques, dont de la striction, une surface de
rupture fibreuse et des cupules allonges ct de la surface de rupture
caractristiques dune rupture fragile temprature leve.
La longueur des ruptures thermiques variait de 18 240 pouces. Dans la plupart des
cas, la tle tait considrablement amincie dans les parties dformes des ruptures
thermiques. Des mesures de lpaisseur de la lvre indiquaient une rduction de
lpaisseur64 de 17 % 70 %. Ces rsultats correspondent gnralement aux valeurs de
rduction de lpaisseur mesures dans le cadre dun draillement antrieur mettant
en cause des wagons-citernes CPC-123265 et aux rsultats de ductilit en traction
publis pour lacier de nuance B conforme la norme TC128 de lAAR temprature
leve66.
Tous les wagons-citernes ayant subi des ruptures thermiques ont t exposs
limportant incendie qui a suivi le draillement et qui a t aliment par les wagons-
citernes qui avaient subi des brches de coque et/ou de tte attribuables un choc.
On a suggr que les DDP dont la pression de dclenchement de la dcharge est plus leve
risqueraient de crer une pression interne excessive au cours dun incendie, entranant ainsi
des ruptures thermiques plus nergtiques (et plus grandes). On a effectu les observations
suivantes en ce qui concerne les DDP et les ruptures thermiques :
Les 15 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques taient dots de DDP
dune capacit de dbit relle suprieure 27 000 pieds cubes standards par minute.
Quatre des wagons ayant subi des ruptures thermiques (les 11e, 12e, 13e et
40e wagons) taient dots de DDP pression de dclenchement de la dcharge de
165 psi. Les 11 autres wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques taient
dots de DDP de 75 psi.
Les 4 wagons-citernes dots dun DDP de 165 psi ont subi des ruptures thermiques
de 22 96 pouces de longueur.
Les 11 wagons-citernes dots dun DDP de 75 psi ont subi des ruptures thermiques
de 18 240 pouces de longueur.
64 La rduction de lpaisseur est calcule en utilisant lpaisseur de lvre moyenne et lpaisseur

nominale de la tle figurant sur le certificat de construction du wagon-citerne.
65 Rapport LP146/2015 du laboratoire dingnierie du BST : Examination of Tank Car Coupons
[examen des coupons des wagons-citernes], section 3.0
66 G. E. Hicho, rapports NISTIR 5157 : The Mechanical, Stress-Rupture, and Fracture Toughness
Properties of Normalized and Stress Relieved AAR TC128 Grade B Steel at Elevated Temperatures,
(Washington, DC: National Institute of Standards and Technology for the Federal Railway
Administration, mars 1993).
Dans le cas de lvnement ltude, rien nindique que les wagons-citernes dots dun DDP
pression de dclenchement de la dcharge plus leve ont subi des ruptures thermiques
plus nergtiques (et plus grandes).
On a effectu les constatations suivantes en ce qui concerne les 4 wagons-citernes dots

dune chemise extrieure et disolant qui ont t exposs lincendie qui a suivi le
draillement :
Deux des wagons-citernes (les 14e et 19e wagons) ont subi une brche attribuable un
choc. Ces brches auraient contribu la libration de toute augmentation de
pression cause par lexposition lincendie qui a suivi le draillement, ce qui a
rduit les risques que ces wagons-citernes subissent des ruptures thermiques.
Les 2 autres wagons-citernes (les 9e et 29e wagons) nont pas subi de brches
attribuables un choc ni de ruptures thermiques.
Le 29e wagon-citerne se trouvait proximit de plusieurs wagons-citernes ayant subi
une brche attribuable un choc et a t entirement expos lincendie qui a suivi le
draillement.
Le 9e wagon-citerne sest immobilis partiellement submerg dans la rivire Makami.
Cela a peut-tre eu un effet de refroidissement qui a ralenti laugmentation de la
pression interne de ce wagon-citerne pendant son exposition lincendie qui a suivi
le draillement.
En raison du petit nombre de wagons en cause dans lvnement ltude dots dune
chemise extrieure, ainsi que des conditions varies auxquelles chaque wagon-citerne a t
assujetti, il na pas t possible de dterminer si les chemises extrieures et lisolant ont rendu
les wagons-citernes moins sujets aux ruptures thermiques.
Les trous de brlure (perforations causes par le feu) se produisent lorsquun wagon-citerne
est expos du ptrole brut et de lair temprature leve pendant un incendie suivant un
draillement. Les processus de dgradation des matriaux qui en rsultent (carburation et
oxydation temprature leve) entranent lrosion des tles dacier et une perte de
matriel, ce qui peut se traduire par des trous de brlure. Dans le cas de lvnement
ltude,
cinq ruptures de coque (dans les 16e, 18e, 20e, 21e et 23e wagons-citernes) prsentaient
des bords irrguliers, une dcoloration rouge et une rduction visible de lpaisseur
de la paroi de la coque caractristiques des trous de brlure;
deux brches de tte (dans les 25e et 26e wagons-citernes) prsentaient des
caractristiques propres aux trous de brlure;
tous les wagons-citernes ayant subi des trous de brlure faisaient partie de
lempilement principal;
on considre que la perte de matriau caus par le feu a probablement contribu la
croissance de certaines brches de coque et de tte attribuables un choc.
Lannexe E montre lemplacement o se sont immobiliss les wagons-citernes qui ont subi
des ruptures thermiques.
1.44.4 Dommages aux boucliers protecteurs et aux ttes de citernes
En vertu de la norme CPC-1232, les wagons-citernes dpourvus dune chemise extrieure

doivent tre munis de demi-boucliers protecteurs, et les wagons-citernes dots dune
chemise extrieure doivent tre munis de ttes denveloppe de pouce dpaisseur. Les
exigences sur les systmes de rsistance la perforation des ttes de citerne sont dfinies
dans la partie 17967 du titre 79 du Code of Federal Regulations des tats-Unis et dans les
Specifications for Tank Cars de lAAR68. Ces exigences comprennent des conditions de
conception et des essais de capacit de survie des systmes aprs un impact entre un attelage
et une tte de citerne une vitesse relative de 29 km/h (18 mi/h).
Le BST a inspect 37 wagons-citernes qui ont draill et a fait les constatations suivantes :
Les boucliers protecteurs de 37 wagons-citernes (100 %) ont subi des dommages
causs par une collision.
Quinze wagons-citernes (41 %) ont perdu 1 de leurs boucliers protecteurs, et
2 wagons (5 %) ont perdu leurs 2 boucliers protecteurs. La plupart des boucliers
protecteurs se sont dtachs en raison du bris de leurs supports.
Au moins 1 des 2 ttes de 26 wagons (70 %) prsentait des dommages attribuables
un choc.
La tte de 7 wagons-citernes (27 %) a subi une brche attribuable un choc. La
plupart de ces 7 brches de tte taient des perforations ou des ruptures dont la taille
variait de seulement quelques pouces environ 2 pieds.
La tte de 2 wagons-citernes (le 16e et le 20e) a subi une brche au-dessus du demi-
bouclier protecteur.
Le demi-bouclier protecteur de 3 wagons-citernes (le 22e, le 30e et le 37e) sest rompu,
et ces wagons-citernes ont subi une brche de la partie infrieure de la tte. Toutes les
brches de tte taient accompagnes dune dformation considrable, ce qui indique
que les ttes ont subi de violentes collisions.
Un wagon-citerne (le 26e wagon-citerne) a perdu son demi-bouclier protecteur de
lextrmit B et la majeure partie de sa tte dextrmit B. Il est trs probable que cette
brche de tte ait caus la libration rapide du chargement du wagon-citerne.
Toutes les brches de tte taient caractristiques dune rupture par contraintes
ductiles (surfaces de rupture obliques, dformation plastique et apparence fibreuse
grossire). Il ny avait aucune trace de rupture par fragilisation.
Les 4 wagons-citernes dots dune chemise extrieure, disolant et de boucliers
protecteurs complets (les 9e, 14e, 19e et 29e wagons) ont subi diffrents degrs de
dommages attribuables aux chocs, mais nont pas subi de brches.
67 Titre 49 du Code of Federal Regulations des tats-Unis, partie 179 (Specifications for Tank Cars),
section 179.16 (Tank-head puncture resistance systems) et annexe A (Procedure for Tank-Head
Puncture-Resistance Test).
68 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices, section C-III
(Specifications for Tank Cars [M-1002]), article 5, sous-alina 5.3 (octobre 2007).
Les rsultats de lexamen indiquent que les boucliers protecteurs complets installs sur les
wagons-citernes CPC-1232 ont protg efficacement les ttes contre les perforations dues aux
chocs pendant le draillement. Lannexe F montre lemplacement o se sont immobiliss les
wagons-citernes qui ont subi des brches de tte attribuables un choc.
1.44.5 Dommages aux raccords suprieurs et aux dispositifs de dcharge de pression
Les 39 wagons-citernes qui ont draill taient tous dots de capots de protection conformes
aux exigences de lAAR sur la protection des raccords suprieurs des wagons non
pressuriss.
Le capot de protection de 18 des 39 wagons-citernes qui ont draill (46 %) prsentait un type
de dommage attribuable aux chocs. Dans la plupart des cas, ces dommages attribuables aux
chocs taient relativement mineurs. Toutefois, le capot de protection de 4 wagons-citernes a
subi dimportants dommages attribuables aux chocs :
La paroi du capot de protection des 17e et 30e wagons-citernes tait dforme, et le
capot tait partiellement spar du couvercle de la buse des raccords suprieurs.
Le capot de protection des 16e et 24e wagons-citernes tait compltement spar du
couvercle de la buse des raccords suprieurs. Tous les raccords suprieurs de ces
2 wagons-citernes staient rompus.
Le capot de protection et les raccords suprieurs de plusieurs wagons-citernes prsentaient

une dcoloration ROUGE cause par le feu. Le capot de certains raccords tait fait dun
matriau qui a fondu pendant lincendie qui a suivi le draillement, ce qui a expos le joint
sphrique du raccord.
1.44.6 Dommages aux trous dhomme
Les wagons qui ont draill taient quips dun couvercle de trou dhomme articul et
boulonn. Le couvercle de trou dhomme de 20 des 37 wagons-citernes qui ont draill que le
BST a examin a t ouvert pendant les activits dassainissement. Le couvercle de trou
dhomme de 11 wagons-citernes tait ferm. En ce qui concerne les 6 autres wagons-citernes :
Un des illets du 41e wagon-citerne sest dlog, et on a constat des rsidus de
produit, ce qui indique que le trou dhomme ntait plus tanche.
Cinq (5) wagons-citernes ont laiss fuir du produit en raison dun trou dhomme
endommag par un choc :
o Trois (3) wagons-citernes (les 17e, 21e et 34e wagons-citernes) navaient plus de
couvercle de trou dhomme.
o La buse du trou dhomme du 19e wagon-citerne a subi une importante
dformation, et le couvercle du trou dhomme stait rompu.
o Le 24e wagon-citerne sest rompu en 2, et cette rupture a travers la buse et la
semelle de renfort du trou dhomme.
1.44.7 Dommages lenceinte de protection contre le glissement et aux robinets de vidange

par le bas
Lenceinte de protection contre le glissement du RVB de 28 des 37 wagons-citernes examins

prsentait certains types de dommages attribuables aux chocs, variant dune dformation ou
de lcrasement de lenceinte une rupture de lenceinte et/ou une rupture de la soudure
entre lenceinte et la coque. La coque de la plupart des wagons-citernes dont lenceinte de
protection contre le glissement tait endommage tait lourdement dforme proximit de
cette enceinte de protection, ce qui indique que ces wagons ont subi de violentes collisions.
Le tableau 12 rsume les dommages qua subis le RVB des 37 wagons-citernes qui ont
draill et ont t examins.
Tableau 12. Dommages aux robinets de vidange par le bas
Enceinte de protection
Assemblage de la poigne Adaptateur de RVB
contre le glissement
Nbre de Nbre de Nbre de
tat wagons tat wagons tat wagons
touchs touchs touchs
Aucun Aucun Aucun
dommage dommage dommage
6 6 13**
attribuable attribuable attribuable
aux chocs aux chocs aux chocs
Rupture,
exposition
Endommag Dformation
28 28 du joint 20
par un choc ou rupture
sphrique
du RVB
Inconnu* 3 Inconnu* 3 Inconnu* 3
* tat inconnu, car cette partie du wagon-citerne ntait pas visible pendant linspection.
** Le chapeau de ladaptateur du RVB du 15e wagon-citerne tait bris, mais il ny avait aucune trace de perte de
produit.
LAAR exige que [traduction] la poigne du robinet de vidange par le bas, sauf si elle est
range sparment, [...] soit conue de manire qu limpact elle se dforme ou se dtache,
ou que, dans la position ferme, elle soit situe au-dessus de la surface infrieure du
patin 69. Dans le cas de lvnement ltude, lassemblage de la poigne et le mcanisme de
fixation du RVB de 28 wagons-citernes prsentaient un type de dommage attribuable aux
chocs, variant dune dformation une rupture complte.
Ladaptateur du RVB de 20 wagons-citernes sest bris la bride de fixation (le point de

rupture prvu), ce qui a mis dcouvert le joint sphrique du RVB. La poigne de RVB de
ces wagons ( lexception des 31e et 41e) prsentait des dommages attribuables aux chocs ou
avait t arrache.
69 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices, section C-III
(Specifications for Tank Cars [M-1002]), annexe E, sous-alina 10.1.2.8 (octobre 2007).
Le joint sphrique de 13 des 20 wagons-citernes dont ladaptateur de RVB sest rompu (65 %;
les 7e, 11e, 19e, 21e, 22e, 23e, 24e, 31e, 32e, 33e, 34e, 37e et 40e wagons-citernes) tait ouvert ou
partiellement ouvert, ou laissait visiblement fuir du produit. Lassemblage de la poigne de
tous les wagons-citernes ayant subi une rupture du RVB a subi des dommages attribuables
aux chocs.
Lannexe G montre lemplacement o se sont immobiliss les wagons-citernes dont le RVB

sest rompu.
On avait aussi cern cet enjeu dans le cadre dune enqute sur un draillement survenu en
Ontario en 2013 mettant en cause des wagons-citernes de catgorie 111 construits avant
lentre en vigueur de la norme CPC-1232 (rapport denqute ferroviaire R13T0060 du BST).
Le BST a transmis lAvis de scurit ferroviaire 15/13 TC pour laviser des risques lis au
rejet de produit lorsque la poigne dun RVB est endommage pendant un draillement. On
a aussi cern ce risque dans le cadre de lenqute sur laccident Lac-Mgantic.
1.44.7.1 Recommandation du National Transportation Safety Board sur les robinets de vidange
par le bas
la suite de lenqute ralise en 2009 sur le draillement dun train de marchandises du CN
Cherry Valley (Illinois), le NTSB a conclu que [traduction] les normes et les rglements
existants pour la protection des robinets de vidange par le bas des wagons-citernes
nabordent pas les mcanismes de manuvre des robinets, et donc, sont insuffisants pour
assurer le maintien du robinet en position ferme en cas daccident 70. Le NTSB a donc
nonc la recommandation suivante lattention de la PHMSA :
Exiger que tous les robinets de vidange par le bas (RVB) utiliss sur les wagons-
citernes non pressuriss, nouvellement construits ou existants, soient conus pour
rester ferms lors daccidents o le robinet et sa poigne de manuvre subissent des
forces dimpact. (R-12-6)71
En 2016, la PHMSA a mis la rgle finale HM-251 pour rendre obligatoire la protection du
RVB des wagons-citernes DOT-117 et dfinir des normes de rendement et de rattrapage
(alina 179.202-8 et sous-alinas 179.202-12(e) et 179.202-13(g) de la partie 179 du titre 49 du
Code of Federal Regulations des tats-Unis). Plus prcisment, cette rgle exige que la poigne
de tous les RVB soit limine ou conue pour prvenir toute manuvre intempestive dans
lventualit dun draillement. Comme ces dispositions rpondaient lintention de la
recommandation de scurit R-12-6 du NTSB, on a jug que cette rgle permettait de fermer
le dossier et constituait une mesure acceptable.
70 Rapport daccident ferroviaire 12-01 du National Transportation Safety Board (NTSB) des tats-
Unis, intitul Derailment of CN Freight Train U70691-18 With Subsequent Hazardous Materials Release
and Fire, Cherry Valley, Illinois, 19 juin 2009 (Washington, DC : 14 fvrier 2012), p. 88.
71 Ibid., p. 90.
1.44.8 Dommages aux longrines troques
Il est interdit de fixer les longrines tronques directement la coque des wagons-citernes.
LAAR exige la fixation des longrines tronques des plaques de renfort, lesquelles seront
fixes la coque de la citerne. LAAR exige galement que les plaques de renfort se
prolongent de part et dautre du point de fixation de la longrine et jusquau point de fixation
des cales de tte de la citerne72,73. Ces exigences visent empcher le rejet de produit en
garantissant quen cas de surcharge dune longrine tronque, la sparation se produira entre
la longrine et la semelle sans se propager au niveau de la coque de la citerne.
Au moins 1 longrine tronque et/ou 1 attelage de 31 des 37 wagons-citernes examins

taient endommags, et 25 wagons-citernes taient endommags aux 2 extrmits.
La longrine tronque de 6 wagons-citernes (les 15e, 16e, 23e, 25e, 37e et 39e wagons-citernes)
sest rompue, mais ces ruptures nont caus aucune brche de coque.
1.44.8.1 Matriau des wagons-citernes
Le matriau des ttes et de la coque du wagon-citerne satisfaisait aux exigences de

composition chimique et de rsistance la traction pour lacier normalis de nuance B de la
norme TC128 de lAAR.
1.45 Wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration conformes

ou non la norme CPC-1232
Le BST a effectu une tude de cas portant sur 3 accidents mettant en cause le draillement
de wagons-citernes de catgorie 111 transportant du ptrole brut. Dans ces 3 cas, le
chargement des wagons-citernes a cr un grand feu en nappe. Le tableau 13 rsume
linformation pertinente ces accidents.
72 Association of American Railroads, Manual of Standards and Recommended Practices, Manual C-III
[M-1002] article 6, sous-alina 6.1.2.5 (octobre 2007).
73 Ibid., article 6, sous-alinas 6.1.2.5.2 et 6.1.2.5.3, et annexe E, paragr. 13.0.
Tableau 13. Rsum de linformation concernant les vnements des rapports denqute ferroviaire R13D0054,
R15H0013 et R15H0021 du BST
Numro dvnement du BST

R13D0054 R15H0013 R15H0021
Draillement en voie
Train parti la drive et Draillement en voie
principale, train-
draillement en voie principale, train-
bloc U70451-10 de la
principale, train de bloc U70451-02 de la
Compagnie des
marchandises MMA-002 de Compagnie des
Rsum de chemins de fer
la Montreal, Maine & chemins de fer
laccident nationaux du Canada
Atlantic Railway au point nationaux du Canada
au point milliaire 111,6
milliaire 0,23 de la au point milliaire 88,0
de la subdivision de
subdivision de Sherbrooke, de la subdivision de
Ruel, Gladwick
Lac-Mgantic (Qubec) Ruel, Gogama(Ontario)
(Ontario)
Date de
6 juillet 2013 14 fvrier 2015 7 mars 2015
laccident
Ptrole brut (UN 1267)
Chargement Ptrole brut (UN 1267) et distillats de ptrole Ptrole brut (UN 1267)
(UN 1268)
Nombre de
wagons-citernes 72 100 94
dans la rame
Emplacement
dans le train du
premier wagon- 3 7 6
citerne qui a
draill
Nombre de
wagons-citernes 63 29 39
qui ont draill
Vitesse au
moment du 65 mi/h (105 km/h) 38 mi/h (61 km/h) 43 mi/h (69 km/h)
draillement
Temprature au
moment du 21 C 30 C 9 C
draillement
Diffrents types de wagons-citernes de catgorie 111 servent transporter des liquides

inflammables, dont des wagons-citernes dots ou non dune chemise extrieure et disolant.
Les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration sont ceux qui ont t
commands avant le 1er octobre 2011 et construits selon les anciennes normes de
Transports Canada (TC)/du DOT. Les wagons-citernes de catgorie 111 CPC-1232 ont t
construits aprs 2011 et sont conformes la norme TP1487774/CPC-123275. Les wagons-
citernes construits depuis le 1er octobre 2015 doivent se conformer la nouvelle norme 117 de
TC/du DOT. Les diffrentes caractristiques de ces normes sont rsumes au tableau 14.
Tableau 14. Comparaison des caractristiques des wagons-citernes transportant des liquides inflammables
Catgorie 111 (conforme la

norme CPC-1232) Nouvelle
Catgorie 111
norme 117
Exigences (ancienne Sans chemise Avec chemise de TC/du
gnration) extrieure et extrieure et DOT*
isolant isolant
Boucliers
Boucliers thermiques Non Demi-boucliers Boucliers complets
complets
Protection du raccord
Facultatif Obligatoire Obligatoire Obligatoire
suprieur
Protection thermique et
Facultatif Facultatif Facultatif Obligatoire
chemise extrieure
Acier normalis Facultatif Obligatoire Obligatoire Obligatoire
pour TC128 pour TC128
nuance B, 11,1 mm nuance B, 11,1 mm pour TC128
(1/2 pouce) (7/16 pouce) nuance B,
paisseur et type dacier 11,1 mm
dpaisseur ou dpaisseur ou 14,3 mm
(minimum) (7/16 pouce)
pour ASTM A516- pour ASTM A516- (9/16 pouce)
70, 12,7 mm 70, 12,7 mm dpaisseur
(9/16 pouce) ( pouce)
Normes de rendement
de rsistance la
perforation pour la Non Non Non Oui
protection thermique, la
tte et de coque
Normes de rendement
accrues pour les
Non Non Non Oui
robinets de
dchargement par le bas
* Rglement modifiant le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses (wagons-citernes TC 117), C.P. 2015-
486, 30 avril 2015, DORS/2015-100, Gazette du Canada, Partie II, vol. 149, no 10, 20 mai 2015,
http://gazette.gc.ca/rp-pr/p2/2015/2015-05-20/html/sor-dors100-fra.php (dernire consultation le 30 juin
2017).
74 Transports Canada, TP 14877F, Contenants pour le transport de marchandises dangereuses par chemin
de fer (dcembre 2013).
75 Association of American Railroads (AAR), Manual of Standards and Recommended Practices, section
C-III ( Specifications for Tank Cars [M-1002] ), octobre 2007, paragr. 2.7 (Requirements for Cars
Built for the Transportation of Packing Group I and II Materials with the Proper Shipping Name
Petroleum Crude Oil, Alcohols, n.o.s., and Ethanol and Gasoline Mixture), entre en vigueur en
septembre 2011.
Les dommages que subissent les wagons-citernes varient grandement en fonction de la

vitesse au moment du draillement et du nombre de wagons-citernes qui draillent. Ltude
de cas a permis de constater que lvnement R15H0013 (Gladwick) se caractrise par le plus
faible pourcentage de wagons-citernes ayant subi des brches (66 %), la plus faible vitesse au
moment du draillement et le plus petit nombre de wagons-citernes qui ont draill. Le
pourcentage de wagons-citernes ayant subi plus dun type de brche augmente mesure que
la vitesse du draillement et/ou le nombre de wagons qui draillent augmentent.
Un pourcentage semblable de wagons-citernes ont subi une brche dans le cas de

lvnement R15H0021 (Gogama) et de lvnement R13D0054 (Lac-Mgantic), et ce, mme si
la vitesse du train de lvnement R13D0054 tait considrablement plus leve et quun plus
grand nombre de wagons-citernes ont draill. Le tableau 15 prsente un aperu des
dommages quont subis les wagons-citernes dans le cas des vnements.
Tableau 15. Rsum des dommages quont subis les wagons-citernes des vnements R13D0054, R15H0013 et
R15H0021
R13D0054 R15H0013 R15H0021
tat Nbre de Pourcentage Nbre de Pourcentage Nbre de Pourcentage

wagons de wagons wagons de wagons wagons de wagons
touchs touchs touchs touchs touchs touchs
Draills 63 29 39
Aucune
4 6 10 34 6 15
brche
Brche
59 94 19 66 33 85
(tout type)
Plus dun
type de 33 52 6 21 14 36
brche
Les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration mis en cause dans

lvnement R13D0054 ont subi le plus grand pourcentage de brches de coque, de tte, de
raccord suprieur et de DDP. Le produit des wagons-citernes de catgorie 111 conformes la
norme CPC-1232, en cause dans lvnement R15H0013, fuyait principalement par les
brches de coque, puis par les ruptures thermiques. La plupart des wagons-citernes de
catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 en cause dans lvnement R15H0021 ont subi
des ruptures thermiques, et il y a eu un nombre gal de brches de coque et de ruptures de
RVB.
La figure 22 rsume les diffrents types de brches ayant laiss fuir le produit lors des
vnements de ltude76.
76 Pour obtenir les rsultats dtaills de linspection des wagons-citernes, se rfrer aux rapports de
laboratoire du BST LP149/2013 (vnement R13D0054), LP056/2015 (vnement R15H0013) et
LP052/2015 (vnement R15H0021).
Figure 22. Rsum des diffrents types de brches ayant laiss fuir du produit lors des vnements R13D0054,
R15H0013 et R15H0021
On a effectu les observations gnrales suivantes lorsque lon a compar le rendement des
wagons-citernes en cause dans ces 3 accidents :
Dans le cas des vnements R15H0013 et R15H0021, lesquels ont mis en cause des
wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232, il y a eu un
nombre semblable de brches de coque (environ le tiers des wagons-citernes ayant
draill). Il y a eu presque le double de brches de coque (59 %) dans
lvnement R13D0054, lequel a mis en cause des wagons-citernes de catgorie 111
dancienne gnration.
Dans lvnement R13D0054, environ la moiti des wagons-citernes ayant subi
dimportantes brches de coques se trouvaient larrire du train et ont form un
important empilement. Cet important empilement a probablement form un mur, ce
qui a caus un draillement trs dense. Cela sest traduit par un crasement plastique
qui a caus un gauchissement gnralis, une importante dformation et une
dfaillance de la structure des wagons-citernes dancienne gnration.
Dans le cas de lempilement des vnements R15H0013 et R15H0021, certains
wagons-citernes se sont retrouvs sous dautres wagons-citernes ou ont t projets
sur des wagons-citernes adjacents. Ces collisions ont produit des forces suffisantes
pour rompre 4 wagons-citernes en deux.
Dans tous les cas, la plupart des brches de coque (de 69 % 89 %) taient de taille
moyenne grande (variant denviron 1 pied la circonfrence entire du wagon). Ces
grandes brches de coque ont probablement caus un rejet rapide du chargement des
wagons-citernes et ont contribu aux grands feux en nappe.
Ltude de cas du BST a permis deffectuer les constatations suivantes :

Le produit des wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration mis en cause
dans lvnement R13D0054 a fui par les brches de coque principalement, puis par
les brches de tte. Le produit des wagons-citernes de catgorie 111 conformes la
norme CPC-1232 mis en cause dans lvnement R15H0013 a fui par les brches de
coque principalement, puis par les ruptures thermiques. La plupart des wagons-
citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 en cause dans
lvnement R15H0021 ont subi des ruptures thermiques, et il y a eu un nombre gal

de brches de coque et de RVB.
Dans lvnement R15H0013, bien que les wagons fussent en acier normalis, on a
constat des ruptures de coque par fragilisation sur certains wagons-citernes de
catgorie 111 conformes la norme CPC-1232. Cela indique que les wagons-citernes
de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 qui sont dpourvus de chemise
extrieure et disolant peuvent subir des ruptures de coque par fragilisation lorsquils
sont assujettis une temprature ambiante basse et de violents chocs. De la mme
manire, il est probable que les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne
gnration faits dacier non normalis soient encore plus vulnrables aux ruptures de
coque par fragilisation dans des conditions identiques.
Des 6 wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 dots dune
chemise extrieure et disolant, en cause dans les vnements R15H0013 et R15H0021,
3 avaient subi des ruptures de coque. Cela suggre que la rsistance au choc assure
par les chemises extrieures tait insuffisante pour les collisions survenues pendant
ces draillements.
Les wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 taient
considrablement moins nombreux subir des brches de tte que les wagons-
citernes de catgorie 111 dancienne gnration. Toutefois, ltude de cas laisse
entendre que les boucliers protecteurs complets sont plus efficaces que les demi-
boucliers protecteurs lors de violentes collisions.
Les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration et les wagons-citernes de
catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 dots dun dispositif de protection des
raccords suprieurs ont subi considrablement moins de ruptures des raccords
suprieurs et des DDP que les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne
gnration qui en taient dpourvus.
On a constat un nombre semblable de cas de perte de produit par le RVB parmi les
wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration et les wagons-citernes de
catgorie 111 conformes la norme CPC-1232. Certains de ces wagons nauraient
peut-tre pas rejet de produit sils avaient taient dots dun assemblage de poigne
conu pour empcher toute manuvre intempestive du joint sphrique.
Cette tude de cas indique que les risques de brche par rupture thermique de mme
ampleur sont semblables parmi les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne
gnration et les wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232
dpourvus de chemise extrieure et disolant.
Linformation tait insuffisante pour dterminer si les wagons-citernes de
catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 munis dune chemise extrieure et
disolant offraient une plus grande capacit de survie aux incendies.
Les wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 dpourvus de
chemise extrieure et disolant et les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne
gnration que lon a examins dans lvnement R13D0054 semblaient offrir un
rendement comparable lorsquils taient soumis de violentes collisions, comme
dans les vnements tudis.
1.46 Liste de surveillance du BST

La Liste de surveillance du BST numre les principaux enjeux de scurit quil faut
semployer rgler pour rendre le systme de transport canadien encore plus sr.
1.46.1 Gestion de la scurit et surveillance
Il incombe aux entreprises de transport de grer les La gestion de la scurit et la

risques de scurit lis leur exploitation. Un SGS surveillance resteront sur la Liste de
surveillance du BST jusqu ce :
fournit le cadre ncessaire pour y parvenir, et de
nombreuses entreprises en appliquent un de faon Transports Canada mette en uvre des
rglements obligeant tous les
formelle, volontairement ou parce que la exploitants des secteurs du transport
rglementation de TC dans ce domaine les y oblige. commercial arien et maritime
Mme les petites entreprises doivent suivre des adopter des processus de gestion de la
processus de scurit pour grer les risques. scurit officiels et supervise
efficacement ces processus;
Certaines entreprises considrent que leurs mesures les entreprises de transport qui
de scurit sont appropries tant quelles sont possdent un SGS sont tenues de
dmontrer quil fonctionne bien, cest-
conformes aux exigences de la rglementation. Or,
-dire quil permet de cerner les
la rglementation ne suffit pas, elle seule, dangers et que des mesures efficaces
prvenir tous les risques uniques une activit dattnuation des risques sont mises en
particulire. Cest la raison pour laquelle le BST uvre;
insiste rgulirement sur les avantages des SGS. Transports Canada intervienne lorsque
Cest la raison pour laquelle le BST a maintes fois des entreprises de transport ne
peuvent assurer efficacement la gestion
soulign les avantages du SGS, cadre reconnu
de la scurit et le fasse de faon
lchelle internationale pour permettre aux corriger les pratiques dexploitation
entreprises de grer efficacement les risques et de juges non scuritaires.
rendre leur exploitation plus scuritaire.
Le passage un SGS doit tre accompagn dune surveillance rglementaire approprie.

Puisque les organismes de rglementation devront traiter avec des entreprises ayant
diffrentes capacits ou diffrents niveaux dengagement en matire de gestion prventive
des risques, cette surveillance doit tre quilibre. Elle doit inclure la vrification en amont
des processus de gestion de la scurit, une formation pratique et thorique continue et des
contrles habituels permettant dassurer le respect de la rglementation en vigueur.
En outre, elle doit comprendre 3 lments cls lavenir : un cadre rglementaire clair
exigeant la mise en uvre dun SGS par les entreprises; des SGS permettant de cerner et de
rduire les risques efficacement; et une surveillance rglementaire quilibre.
On a constat certains problmes dans le cadre denqutes prcdentes du BST :

Bien que les oprateurs ferroviaires du Canada aient lobligation de se doter dun
SGS, le BST a constat que les processus du SGS ntaient pas toujours suivis ou
taient inefficaces. Cette lacune a empch de cerner des dangers et de mettre en

place des mesures dattnuation des risques77.
En ce qui concerne la surveillance rglementaire assure par TC, on a observ
2 problmes : lincapacit du Ministre dterminer les processus inefficaces des
entreprises, et le manque dquilibre entre les processus de vrification et les
contrles habituels.
1.46.2 Transport de liquides inflammables par rail
En novembre 2014, le BST a ajout le transport de Le transport de liquides inflammables

liquides inflammables par rail sa Liste de par rail restera sur la Liste de
surveillance jusqu ce que :
surveillance. Cet enjeu est demeur sur la Liste de
surveillance du BST en 2016. les socits ferroviaires procdent
minutieusement lanalyse et la
planification des itinraires, et
Le transport de ptrole brut par rail a augment de
effectuent des valuations des risques
faon exponentielle partout en Amrique du Nord pour veiller lefficacit des mesures
depuis 2009; en 2014, il a atteint un sommet de de contrle des risques;
238 000 wagons complets au Canada78 et de les grandes quantits de liquides
500 000 wagons complets aux tats-Unis . Pour sa
79 inflammables soient transportes dans
part, le volume dthanol est demeur relativement des wagons-citernes plus robustes afin
de rduire la probabilit de
stable, soit en moyenne 76 250 wagons complets
dversement de marchandises
par anne au Canada, et 331 000 wagons complets dangereuses en cas daccident.
aux tats-Unis80. Malgr une tendance la baisse
dernirement, on prvoit que le volume de liquides inflammables transport par rail
demeurera important.
Le BST est proccup et craint que les mthodes dexploitation actuelles des compagnies
ferroviaires, combines la vulnrabilit des wagons-citernes dancienne gnration utiliss
pour transporter du ptrole brut et dautres liquides inflammables, ne permettent dattnuer
efficacement le risque associ au transport de grandes quantits de telles matires
dangereuses par rail.
La vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 111 est connue depuis des annes81. Le BST
a recommand des normes plus strictes pour tous les wagons-citernes de catgorie 111, et
non seulement pour les nouveaux, afin de rduire la probabilit de dversement de produit
en cas daccident82. Un certain nombre denqutes du NTSB sur des accidents aux tats-Unis
ont, elles aussi, fait ressortir la vulnrabilit des wagons-citernes de catgorie 11183.
77 Rapports denqute ferroviaire R14W0256, R14Q0045, R13D0054 et R09T0057 du BST.

78 Volume de ptrole brut transport par les chemins de fer canadiens de classe 1.
79 Association des chemins de fer du Canada et Association of American Railroads.
80 De 2009 2015.
81 Recommandation R07-04 du BST.
82 Recommandation R14-01 du BST.
83 New Brighton (Pennsylvanie) en octobre 2006; Cherry Valley (Illinois) en juin 2009; Tiskilwa
(Illinois) en octobre 2011; Columbus (Ohio) en juillet 2012; Casselton (Dakota du Nord) en
Le BST juge encourageant que les organismes de rglementation fdraux du Canada et des
tats-Unis aient pris dimportantes mesures pour rgler cette situation, y compris la
promulgation dune norme de wagon-citerne plus robuste (catgorie 117), des dispositions
de rattrapage, un calendrier de mise en uvre, ainsi que des mesures de surveillance
rglementaire et dapplication. Les mesures prises jusqu prsent par les organismes de
rglementation fdraux et le secteur ferroviaire ont, depuis 2014, contribu rduire
considrablement lutilisation des wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration
pour le transport du ptrole brut.
Bien que les organismes de rglementation fdraux et le secteur ferroviaire aient pris des
mesures concernant la scurit des wagons-citernes, les rglements fdraux autorisent
nanmoins lutilisation des wagons-citernes de catgorie 111 pour transporter certains
liquides inflammables jusquau milieu de 2025. Par consquent, le facteur de risque
demeurera lev tant que tous les liquides inflammables plus haut risque ne seront pas
transports dans des wagons-citernes plus robustes et protection renforce en Amrique du
Nord.
Depuis le draillement Lac-Mgantic en juillet 2013 (Rapport denqute

ferroviaire R13D0054 du BST), dautres draillements survenus au Canada84 ont dmontr
que la population, les biens et lenvironnement sont exposs un risque important en cas de
draillement de trains transportant de grands volumes de liquides inflammables.
Ces vnements rcents soulignent la ncessit de planifier des itinraires stratgiques et

dassurer une exploitation plus sre de tous les trains transportant des DG au Canada. Les
chemins de fer doivent choisir soigneusement les itinraires servant transporter le ptrole
brut et dautres liquides inflammables et sassurer de la scurit dexploitation des trains sur
ces voies. Ces risques doivent tre traits comme un enjeu de transport nord-amricain,
puisque les produits sont transports dun ct lautre de la frontire par les socits
ferroviaires.
1.47 Rapports de laboratoire du BST

Les rapports de laboratoire du BST suivants appuient la prsente enqute :
LP 052/2015 : Examination of Tank Cars [examen des wagons-citernes] (R15H0021)
LP 053/2015 : Analysis of Crude Oil Samples [analyse dchantillons de ptrole brut]
(R15H0021)
LP 054/2015: Examination of Rail Joint and Pieces [examen du joint et de morceaux
de rail] (R15H0021)
LP 084/2015 : Rail Failure Examination [examen du bris de rail] (R15H0020)
dcembre 2013; Lynchburg (Virginie) en avril 2014; Mount Carbon (Virginie-Occidentale) en

fvrier 2015; Heimdal (Dakota du Nord) en mai 2015; Lesterville (Dakota du Sud) en
septembre 2015.
84 Rapports denqute ferroviaire R14M0002, R14W0256, R15H0013 et R15V0046 du BST.
LP 051/2016 : Case Study of Derailment Damage: Legacy versus Enhanced Class 111
Tank Cars [tude de cas des dommages causs par un draillement : comparaison
entre les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration et amliors]
(R13D0054, R15H0013 et R15H0021)
2.0 Analyse
Le train tait conduit en conformit avec les exigences de lentreprise et de la rglementation.
Le matriel roulant tait en bon tat, et on na observ aucun dfaut pouvant tre considr
comme un facteur ayant caus cet vnement. Lanalyse portera principalement sur les
lments suivants : les pratiques dentretien de la Compagnie des chemins de fer nationaux
du Canada (le CN) relativement linstallation de rails de raccord; la formation du personnel
dentretien de la voie; le rendement des wagons-citernes; les proprits du ptrole brut; la
vitesse des trains cls; le systme de gestion de la scurit (SGS) et lvaluation des risques
par corridor du CN; la structure de commandement en cas dincident et intervention
durgence du CN; la surveillance rglementaire; les incidences environnementales.
2.1 Laccident
Le 7 mars 2015, vers 2 h 42, le train-bloc de ptrole brut U70451-02 du CN circulait vers lest
de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 88,70, prs de Gogama (Ontario). Les
wagons 6 44 (39 wagons au total) ont draill. Par suite du draillement, environ
2,6 millions de litres de ptrole brut (UN 1267) ont t rejets latmosphre, dans leau ou
dans le sol. Le produit rejet sest enflamm et a caus des explosions, et du produit sest
coul dans la rivire Makami proximit. Le draillement a dtruit quelque 1000 pieds de
voie, et les incendies subsquents ont dtruit le pont ferroviaire du CN qui enjambait la
rivire.
On na pas observ de marques dimpact sur linfrastructure de la voie lapproche du lieu

du draillement depuis louest. lextrmit ouest du lieu du draillement, on a retrouv un
certain nombre de sections brises du rail sud proximit du point milliaire 88,75, dont :
une section de rail de 146 pouces comprenant une soudure aluminothermique brise
que lon avait retire du rail sud et remplace par un rail de raccord de mme
longueur 3 jours avant le draillement;
une section de 53 pouces du joint est du rail de raccord maintenue par des clisses
une section rompue de 20 pouces du rail dorigine est; et
une section de 4 pouces du champignon de la section rompue de 20 pouces du rail
dorigine est qui prsentait une fissuration verticale longitudinale.
Le rail dorigine est prsentait une zone de fissuration horizontale de lme entre les clisses
et une fissuration de lme/du patin lest de lextrmit des clisses. La surface de la
fissuration de lme prsentait des dommages par martlement qui indiquaient que cette
fissuration stait forme avant la rupture finale du rail et tait prsente dans le rail depuis
un certain temps avant lvnement ltude. La section de 4 pouces rcupre qui prsentait
une fissuration verticale longitudinale du champignon (FVLC) correspondait avec la rupture
horizontale de lme.
Avant larrive du train, une section de 16 pouces du champignon du rail sud dorigine
stait rompue en raison dune FVLC dans le joint est, la hauteur dune rparation au
moyen dun rail avec rail de raccord, ce qui a cr un cart dans le rail sud. Le draillement
sest produit lorsque le rail sud a subi une rupture catastrophique sous le train alors que le
train traversait la voie; cette rupture a caus le draillement des wagons-citernes 6 44, qui
taient chargs de ptrole brut.
2.2 Rparation avec rail de raccord

Trois jours avant le draillement, les signaux rgissant la circulation dans le canton de
Gogama-Bethnal (du point milliaire 86,20 au point milliaire 94,70) sont subitement passs au
ROUGE, ce qui empchait les trains de sy engager. Comme le contrematre dentretien de la
voie (CEV) attitr ntait pas disponible (il saffairait remplacer un rail dfectueux lest de
Gogama), le superviseur de la voie (SV) a demand au contrematre des patrouilles
hivernales (CPH), qui tait chef soudeur aluminothermique pendant lt, et un assistant
restreint des travaux lgers, de reprer la source du problme. Environ 90 minutes plus
tard, ils ont repr une soudure aluminothermique brise dans le rail sud au point
milliaire 88,75.
2.2.1 Essai de ressuage
Comme la fin du quart de travail de lquipe de cantonniers approchait, et celle-ci ne

disposait pas dassez de temps pour utiliser le vhicule pour le redressage des rails (VRR), le
SV a demand au CPH et lassistant de remplacer le rail. Une fois arriv sur place avec le
matriel requis, le CPH sest prpar installer le rail de raccord. Pendant la rparation avec
rail de raccord, on a coup le rail dorigine et on a inspect visuellement les abouts de rail
exposs pour y dceler des fissures. Aucune anomalie na t releve. Toutefois, le CPH na
pas soumis les abouts de rail exposs un essai de ressuage comme lexige la norme de la
voie (NV) 1.7 des Normes de la voie Ingnierie (NVI) du CN.
Lexamen du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) de lextrmit est de la

section de rail dorigine (c.--d. lemplacement de la rupture originelle de la soudure
aluminothermique) a permis de constater une FVLC semblable celle observe dans le joint
du rail dorigine est. Cette FVLC stait propage travers la soudure aluminothermique, du
rail dorigine est dorigine au rail dorigine ouest, et ce, avant la rupture originelle du rail et
la rparation avec rail de raccord. Cela suggre que la FVLC tait dj prsente dans le rail
dorigine est, mais que lon ne la pas repr pendant la rparation avec rail de raccord. Un
essai de ressuage aurait probablement permis de voir les marques de la FVLC de labout est
du rail coup, ce qui aurait justifi le retrait dune plus grande section du rail dorigine est.
2.2.2 Meulage des rails
Les employs ont fait rouler le rail de raccord sur la voie sans prvoir de jeu pour la
dilatation, puis ont perc les trous des boulons du joint. Ensuite, ils ont boulonn et
cramponn le rail de raccord, et y ont install des anticheminants. Aprs la rparation, le rail
de raccord tait plus haut que le rail dorigine lextrmit est de linstallation. Le CPH na
pas physiquement prlev de mesures, mais a estim visuellement que le rail de raccord
dpassait le rail dorigine denviron 2 mm, ce qui constituait une sous-estimation.
Un dsaffleurement de 2 mm est infrieur la limite de 3 mm pour une voie de catgorie 4 et

naurait pas ncessit de meulage pour assurer une transition fluide entre les rails.
Nanmoins, le CPH a dcid de meuler le champignon lextrmit est du rail de raccord
sur une distance de 2,5 pouces laide dune meuleuse main pour crer une petite rampe
entre les surfaces de roulement du rail de raccord et du rail dorigine. Il a utilis une
meuleuse main, car il ne disposait pas dune meuleuse de rails de plus grande taille.
Le dsaffleurement total des rails en cause dans lvnement ltude tait denviron
0,375 pouce (9 mm). Bien que lcrasement des abouts de rails et le martlement de la
fissuration horizontale de lme subsquent la rupture aient contribu au dsaffleurement,
ce dernier devait tre denviron 0,265 pouce (6,75 mm) dans les faits. Si un dsaffleurement
semblable stait produit pendant la soudure par tincelage du rail, il aurait fallu meuler la
transition jusquau rail suprieur sur une distance de 36 pouces depuis le joint,
conformment au Manuel du soudeur en voie (2011) du CN. Selon la NV 1.2 des NVI du CN,
lorsque les abouts prsentent un dsaffleurement de plus de 1/8 pouces (3 mm) soit sur le
dessus, soit sur le ct intrieur du joint, il faut liminer ce dsaffleurement sans tarder, en
meulant, en soudant ou en remplaant le rail. Toutefois, aucune directive prcise ntait
fournie au personnel dingnierie du CN concernant la longueur du meulage requis
lorsquun dsaffleurement des abouts de rail survient pendant des rparations avec rail de
raccord.
2.2.3 Dsaffleurement des abouts de rails
Les carts entre les abouts de rail dun joint crent des charges roue-rail dynamiques (chocs
des roues sur les rails) qui peuvent causer lusure, la dtrioration et la rupture prmature
des composants de voie. Aux tats-Unis, le Volpe National Transportation Systems Center
(le Volpe Center) a dfini des approches de complexit varie pour lestimation des charges
roue-rail dynamiques que subissent les joints prsentant des crans ou des transitions
(rampes) de diffrentes tailles.
Dans le cas de lvnement ltude, le train circulait 43 mi/h, et le joint prsentait un

dsaffleurement vertical pouvant atteindre 0,265 pouce (6,75 mm) et une rampe de
2,5 pouces (60 mm) au moment de la rupture. Comme cette courte rampe de 2,5 pouces
(60 mm) agissait davantage comme un cran, les chocs roues/rails calculs pouvaient
atteindre 140 kips lorsque les roues franchissaient la transition entre le rail suprieur et le rail
infrieur.
Depuis la fin de la rparation avec rail de raccord jusquau draillement, 44 trains ont
parcouru ce tronon. Si chaque train comprenait environ 100 wagons, quelque 17 600 roues
auraient franchi le rail sud rpar avec un rail de raccord, et chacune de ces roues aurait
soumis la transition asymtrique des chocs levs. Cela a cr un environnement favorisant
la progression rapide de la fissuration verticale longitudinale dans le champignon du rail
dorigine est, jusqu une rupture de celui-ci.
Avant la rparation avec rail de raccord, lextrmit est du rail dorigine, qui prsentait une
FVLC, tait assujettie aux contraintes de roulement normales. Aprs la rparation, la charge
dynamique cre par les roues franchissant le dsaffleurement lextrmit est du joint a fait
crotre les contraintes locales auxquelles le rail dorigine est tait assujetti. La zone de
transition de 2,5 pouces (60 mm) cre en meulant le rail de raccord tait inefficace et crait
un changement brusque de la hauteur de champignon, ce qui faisait crotre les charges
dynamiques auxquelles le champignon du rail dorigine est tait assujetti; comme celui-ci
prsentait une FVLC, le rail sest finalement rompu.
Le jour de la rparation, on a termin les travaux vers 22 h 45 et rtabli le trafic ferroviaire

23 h 7. Le SV souhaitait aller inspecter la rparation du rail rompu pour sassurer quelle
avait t termine correctement. Toutefois, le lendemain matin, le SV a d se rendre au site
dun autre draillement prs de Minnipuka (Ontario), au point milliaire 243,50 de la
subdivision de Ruel, et na pas vrifi la rparation avec rail de raccord. En raison de ltat de
la rparation avec rail de raccord et de la courte transition entre les champignons
asymtriques du joint est, une limitation de vitesse aurait d tre dfinie pour ce tronon de
voie.
Quoique le joint est se serait tout de mme rompu en raison de la FVLC du rail dorigine est,
une limitation de vitesse aurait probablement rduit la gravit du draillement.
2.3 Formation sur les ruptures de rail du contrematre des patrouilles

hivernales
Pendant que le CPH effectuait la rparation, il a reu plusieurs appels tlphoniques et radio
du SV, du contrleur de la circulation ferroviaire CCF et du DPI, qui souhaitent obtenir des
comptes rendus sur la situation. Le CPH savait que des trains circulant vers lest et louest
attendaient le rtablissement de la circulation, ce qui augmentait la pression quil excute la
rparation rapidement. Le CPH a rpar le rail avec un raccord avec laide dun assistant
restreint des travaux lgers et laide dun vhicule VRR avec lequel il ntait pas familier.
En mme temps, il devait rpondre des demandes rptes de comptes rendus sur le
moment o la circulation pourrait tre rtablie.
Le CPH tait un contrematre de la voie certifi; on considrait donc quil tait apte
remplacer le rail bris; toutefois, de telles rparations ne faisaient pas partie de ses tches
habituelles. Le CPH travaillait habituellement comme chef soudeur sur des rails neufs ne
ncessitant pas dessais de ressuage. Il croyait que les essais de ressuage taient rservs aux
rails gs retirs de la voie. Il les connaissait, mais nen avait jamais accompli ni observ.
Le 27 janvier 2015, le CPH avait effectu lexamen en ligne sur la scurit des activits
hivernales du Service dingnierie du CN, lequel comprenait des questions sur lessai de
ressuage. Il avait russi cet examen sa seconde tentative. Quoique chaque examen
comprenait une question sur les essais de ressuage, le CPH navait jamais assist une
dmonstration ou une formation sur lexcution dun tel essai. Dans la formation en ligne
du CN sur les essais de ressuage, on ne soulignait pas particulirement limportance
deffectuer ces essais pendant la rparation avec rail de raccord, et le CN navait jamais offert
doccasion de formation pratique au CPH. Si la formation en ligne sur des tches essentielles
la scurit nest pas complte par une formation pratique, les apprenants peuvent ne pas
entirement saisir limportance des tapes critiques de ces tches, ce qui fait crotre les
risques quune tche ne soit pas effectue correctement.
2.4 Erreurs domission

On sait que les erreurs domissions se produisent plus souvent lorsque des tches dentretien
bousculent la routine du responsable devant les excuter. Des tches non essentielles la
satisfaction de lobjectif dune tche dentretien peuvent aussi tre omises plus facilement.
Dans le cas de lvnement ltude, le CPH na pas effectu dessai de ressuage pendant
linstallation du rail de raccord comme lexigeaient les NVI du CN. Le CPH accomplissait
une tche ne faisant pas partie de sa routine habituelle. Quoique le CPH connaissait lessai de
ressuage, cet essai ne faisait pas partie des tches du poste de chef soudeur responsable de
linstallation de nouveaux rails quil occupait lt. De plus, les procdures lies dinstallation
et dessai de rails de raccord ne se trouvaient pas toutes dans un mme document, mais
taient disperses dans diffrentes sections des NVI et diffrentes pratiques recommandes
du CN.
Le CPH et le SV nont pas discut de lexigence du CN de soumettre les abouts exposs dun
rail un essai de ressuage, et ils navaient pas lobligation de le faire. Ainsi, il nexistait
aucun mcanisme de rappel (p. ex., une liste de vrification ou une vrification
indpendante) permettant de sassurer que lessai de ressuage (une tche non frquemment
effectue, mais importante) soit accompli. Si une personne accomplit des tches essentielles
la scurit quelle neffectue pas frquemment en se fiant seulement sa mmoire, sans avoir
recours une liste de vrification ou une vrification indpendante, il se peut quelle omette
des tapes importantes ncessaires lexcution approprie de ces tches, ce qui fait crotre
les risques que ces tches ne soient pas correctement excutes.
2.5 Auscultation par ultrasons de la voie

Les FVLC sont des dfauts de fatigue communs, considres comme dangereuses, car elles se
dveloppent rapidement et sont difficiles dtecter, et ce, mme lorsque lon a recours aux
auscultations par ultrasons. En 2014, lentreprise Sperry Rail Service a dtect 1533 FVLC
dans les 134 054 milles de voie du CN quelle a inspects au Canada. Pendant cette mme
priode, le CN a signal 692 ruptures de rail en service, dont 76 (11 %) ont t causes par
une FVLC.
La Sydney Steel Company avait fabriqu le rail en cause dans lvnement ltude. Tout au
long de son histoire, cette entreprise a prouv un certain nombre de problmes lis ses
processus de fabrication des rails et de contrle de la qualit. On a notamment constat des
problmes de fissuration de laxe longitudinal stendant jusquau champignon du rail. Dans
le cas de lvnement ltude, une fois que le champignon du rail sest suffisamment us,
lextrmit de la fissuration de laxe longitudinal se trouvait au point du champignon
assujetti aux plus importantes charges de contact de roulement, le fragilisant davantage la
propagation rapide dune rupture cause par une FVLC. Comme la plupart des rails de la
Sydney Steel de la subdivision de Ruel avaient t construits la mme poque et avaient t
installs dans la mme priode, ils commenaient tous tre de plus en plus sujets aux
FVLC. Le CN connaissait ce problme et avait mis en uvre des contrles des dfauts de rail
dans la subdivision de Ruel, intervalle denviron 20 jours lhiver et denviron 37 jours le
reste de lanne, pour prvenir les ruptures de rail causes par des FVLC.
Les directives de rendement du CN sur les auscultations par ultrasons sont plus rigoureuses
que les normes du secteur. Toutefois, certaines FVLC passent inaperues et progressent
jusqu une rupture du rail. Pour quun dfaut de rail puisse tre dtect pendant une
auscultation par ultrasons, sa surface doit tre rflchissante. Ainsi, les ultrasons sont
rverbrs vers lquipement de contrle o ils sont enregistrs. Une FVLC qui se prsente
au dpart comme une ligne ne devient visible que lorsquelle souvre. Jusqu ce que cela se
produise, cette ligne parat relativement homogne dans lacier du rail et elle noffre pas de
surface rflchissante pour les ultrasons. Mme si une ligne prexistante peut favoriser le
dveloppement dune FVLC dans des conditions propices, une ligne prexistante ne
constitue pas un dfaut par FVLC, et il ny a rien dtecter par ultrasons tant quil ny a
aucun dfaut par FVLC prsent. Le taux de croissance des dfauts par fissuration verticale
du champignon varie, mais ceux-ci peuvent se dvelopper rapidement (surtout lorsquils
sont assujettis une augmentation considrable du volume de transport ferroviaire) et
causer une rupture entre 2 auscultations. Quoiquelle ft bien visible dans la soudure
aluminothermique rompue, la FVLC qui a caus la rupture du rail nexistait pas encore ou
tait trop petite pour tre dtecte pendant lauscultation par ultrasons effectue le
2 mars 2015 (c.--d. 2 jours avant la rupture du rail et 5 jours avant le draillement).
2.6 Analyse des chantillons de ptrole brut

Lanalyse en laboratoire des chantillons de produits a permis de constater que les proprits
chimiques et physiques du produit taient conformes celles du ptrole brut lger non
corrosif. Les rsultats des analyses correspondaient aussi aux renseignements figurant dans
la fiche signaltique de chaque produit, et le produit tait adquatement classifi. Ce ptrole
brut prsentait une densit, une viscosit et une volatilit conformes aux produits en cause
dans lvnement de Gladwick (R15H0013) et au ptrole brut de la formation schisteuse de
Bakken en cause dans lvnement Lac-Mgantic (R13D0054).
Le point dclair bas du ptrole brut explique pourquoi il sest enflamm aussi rapidement
la suite du cisaillement des wagons-citernes. Les grandes quantits de produit qui ont t
rejetes et la rapidit laquelle cela sest produit, de pair avec la grande volatilit et la faible
viscosit du ptrole, ont contribu aux importants incendies et feux en nappe qui ont suivi le
draillement.
2.7 Rendement des wagons-citernes

Historiquement, les wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration avaient un poids
brut sur rail (PBR) de 263 000 livres. Au milieu des annes 1990, lindustrie a entam une
transition vers des wagons-citernes de catgorie 111 dun PBR de 286 000 livres. Ces wagons-
citernes ont t conus pour offrir une plus grande rsistance la perforation des ttes et des
coques de citernes, des charges nominales accrues et une meilleure protection des raccords
suprieurs et infrieurs (matriel de service).
En 2011, pour rduire davantage les risques lis au transport de marchandises dangereuses
(MD) dans des wagons-citernes de plus grande capacit, lAssociation of American Railroads
(AAR) a mis en uvre la norme CPC-1232 sur les wagons-citernes. Cette norme comprend
un certain nombre damliorations, semblables celles apportes aux wagons dun PBR de
286 000 livres, dont doivent tre dots les wagons-citernes de Catgorie 111 commands
aprs le 1er octobre 2011 et destins au transport de certains liquides inflammables de classe 3
(groupe demballage I ou II), dont le ptrole brut, lthanol et le mthanol. La norme CPC-
1232 contient diffrentes amliorations de la scurit, dont :
lajout dune protection des raccords suprieurs;
lutilisation de dispositifs de dcharge de pression (DDP) qui se referment;
lutilisation dacier normalis pour la coque et les ttes des citernes;
laugmentation de lpaisseur minimale du matriau ( pouce) pour tous les wagons-
citernes dpourvus de chemise extrieure et disolant;
lajout de demi-boucliers protecteurs de pouce dpaisseur.
En avril 2014, en rponse la recommandation R14-01 du BST, Transports Canada (TC) a

annonc le retrait du service dans un dlai de 3 ans des wagons-citernes de catgorie 111
dancienne gnration transportant du ptrole brut qui sont moins rsistants aux collisions.
En juillet 2014, on a adopt la norme TP 14877 par renvoi dans le Rglement sur le transport des
marchandises dangereuses de TC, harmonisant ainsi la rglementation fdrale avec la
norme CPC-1232 de 2011 de lAAR. En mai 2015, TC a publi un rglement tablissant les
exigences pour une nouvelle norme sur les wagons-citernes transportant des liquides
inflammables (TC-117)85, ainsi quun calendrier de retrait des wagons-citernes plus gs
utiliss pour le transport de liquides inflammables en 10 ans (2025).
Tous les wagons-citernes en cause dans lvnement ltude taient conformes la

norme CPC-1232.
2.7.1 Brches des wagons-citernes
Des 39 wagons-citernes qui ont draill, 33 (85 %) ont subi une brche et ont rejet diffrentes
quantits de produit; 14 de ces 33 wagons-citernes ont subi de multiples brches. Des
33 wagons-citernes qui ont subi une brche, 19 (58 %) ont perdu tout leur chargement en
raison de lincendie et/ou du rejet et ont cr un grand feu en nappe.
85 La nouvelle rglementation exige que tous les nouveaux wagons-citernes construits pour
transporter des liquides inflammables utilisent un acier plus pais et rsistant mieux aux chocs et
soient munis dune protection thermique (chemise), de boucliers protecteurs complets, dune
protection des raccords suprieurs, de robinets de dchargement par le bas amliors et de
dispositifs de dcharge de pression appropris.
Les 14 autres wagons-citernes qui ont subi une brche (42 %) ont perdu une partie de leur
chargement. On a rcupr le produit restant dans ces wagons pendant les activits
dassainissement. Le 24e wagon-citerne sest compltement spar en 2.
Aprs lextinction de lincendie, le rejet par des brches plus petites, bien que non instantan,
a contribu lalimentation du feu en nappe et au dversement de produit.
2.7.2 Brches de coque
En raison de leur taille et du nombre de wagons touchs, les brches de coque ont t les plus
importants contributeurs au rejet de produit.
La coque de 13 des 37 wagons-citernes (35 %) inspects par le BST sest brche sous le choc.
Quatre wagons-citernes prsentaient de petites perforations de moins de 1 pied de diamtre;
la coque de 9 wagons-citernes a subi des brches plus grandes variant de quelques pieds
une longueur complte dune section de coque (dans le cas du wagon qui sest rompu en 2).
La majorit des brches de coque taient des perforations caractristiques de collisions avec
des objets pointus de plus petite taille (p. ex., attelages, bogies, traverses danseuses); la coque
de quelques wagons-citernes prsentaient des fissures l o il y avait des plis nets et des
bosselures.
Toutes les brches de coque taient caractristiques dune rupture par contraintes ductiles
(surfaces de rupture obliques, dformation plastique et apparence fibreuse grossire). Il ny
avait aucune trace de rupture par fragilisation.
2.7.3 Brches causes par des ruptures thermiques
La plupart des 37 wagons-citernes inspects par le BST prsentaient des dommages

caractristiques dune exposition lincendie qui a suivi le draillement. Les dommages par
le feu variaient dun roussissement de la peinture des changements de la teneur en carbone
en surface et de loxydation externe, ce qui correspond une exposition au ptrole brut et
de lair trs chaud.
Quinze (15) des 37 wagons-citernes (41 %) examins par le BST ont subi des ruptures
thermiques de 18 240 pouces de longueur, caractristiques dune exposition lincendie qui
a suivi le draillement. Des 15 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques,
10 nont subi aucune autre brche pouvant avoir contribu la dtente de la pression interne.
Des 5 autres wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques, 3 ont aussi subi une
brche du robinet de vidange par le bas (RVB), 1 une brche de tte, et 1 une brche de RVB
et une brche de tte. Toutes les ruptures thermiques se trouvaient dans lespace vapeur des
wagons et prsentaient les caractristiques dune rupture fragile temprature leve.
Les 15 wagons-citernes ayant subi des ruptures thermiques navaient pas de chemise
extrieure ni de protection thermique. Cela suggre que labsence de protection thermique a
probablement fait crotre lampleur du rejet qui a aliment lincendie.
Quoique les 4 wagons-citernes dots dune chemise extrieure et disolant naient pas subi de
rupture thermique, 2 de ces wagons ont subi dautres brches qui en ont probablement libr
la pression interne, et 1 wagon sest retrouv partiellement submerg dans la rivire Makami,
ce qui la peut-tre refroidi. Ainsi, il a t impossible de dterminer le niveau defficacit de
la chemise et de lisolant en ce qui concerne le retardement de laugmentation de la pression
interne.
On a prcdemment pens que les DDP dont la pression de dclenchement de la dcharge

est plus leve pouvaient crer une pression interne excessive au cours dun incendie,
entranant ainsi des ruptures thermiques plus nergtiques. Dans le cas de lvnement
ltude, 11 des 15 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques taient dots dun
DDP de 75 psi. La taille des ruptures thermiques de ces wagons-citernes variait de 18
240 pouces. Par comparaison, les 4 wagons-citernes dots dun DDP de 165 psi ont subi des
ruptures thermiques de 22 96 pouces de longueur. Ainsi, dans le cas des 15 wagons-
citernes qui ont subi des ruptures thermiques, aucune preuve ne soutenait lhypothse selon
laquelle les DDP dont la pression de dbut de dcharge est plus leve produisent des
ruptures thermiques plus nergtiques.
2.7.4 Dommages aux ttes et aux boucliers protecteurs
Les boucliers protecteurs des 37 wagons-citernes (100 %) qui ont draill que le Bureau de la
scurit des transports (BST) a examins ont subi des dommages attribuables une collision;
au moins 1 tte de 26 wagons-citernes (70 %) prsentait des dommages attribuables aux
chocs. Quinze des 37 wagons-citernes (41 %) ont perdu 1 de leurs boucliers protecteurs et
2 wagons-citernes (5 %) ont perdu leurs 2 boucliers protecteurs. La plupart des boucliers
protecteurs se sont dtachs en raison du bris de leurs supports. Des 37 wagons-citernes
(27 %), 7 ont subi une brche de tte attribuable aux chocs.
Les ttes des 4 wagons-citernes dots dune chemise extrieure, disolant et de boucliers
protecteurs complets (les 9e, 14e, 19e et 29e wagons) ont subi diffrents degrs de dommages
attribuables aux chocs, mais nont pas subi de brches. Cela suggre que les chemises
extrieures, lisolant et les boucliers protecteurs complets protgent les ttes de citerne plus
efficacement contre les perforations dues aux chocs pendant un draillement que les demi-
boucliers protecteurs.
2.7.5 Dommages des trous dhomme, des raccords suprieurs et des dispositifs de dcharge
de pression
Les wagons qui ont draill taient quips dun couvercle de trou dhomme articul et
boulonn. Le couvercle de trou dhomme de 20 des 37 wagons-citernes qui ont draill que le
BST a examin a t ouvert pendant les activits dassainissement. Le couvercle de trou
dhomme de 11 wagons-citernes tait ferm. Des 6 autres wagons-citernes, 5 ont laiss fuir
du produit en raison dun trou dhomme endommag par un choc.
Le capot de protection de 18 des 37 wagons-citernes qui ont draill (49 %) a subi une forme
de dommage attribuable aux chocs. Dans la plupart des cas, ces dommages taient
relativement mineurs. Le capot de protection de seulement 2 wagons-citernes (les 16e et
24e wagons-citernes) a subi dimportants dommages attribuables aux chocs (il tait
compltement spar du couvercle de la buse des raccords suprieurs). Tous les raccords
suprieurs de ces 2 wagons-citernes staient rompus, et ceux-ci ont rejet du produit.
Le petit nombre de wagons-citernes dont les trous dhomme, les raccords suprieurs et les
DDP ont subi une brche suggre que les lments de scurit incorpors aux dispositifs
suprieurs ont gnralement rduit efficacement le rejet de produit.
2.7.6 Dommages aux robinets de vidange par le bas
Si, au cours dun draillement, un wagon-citerne charg simmobilise en position renverse

et que ses raccords suprieurs sont endommags, une fuite de produit pourrait sensuivre.
De mme, si le wagon-citerne simmobilise la verticale avec un robinet de vidange par le
bas endommag, le produit peut fuir par le RVB. Si les raccords suprieurs et le RVB sont
endommags, le raccord qui se retrouve la position la plus haute peut agir comme un vent
et augmenter grandement le dbit partir de lautre accessoire endommag. Pour rduire et
prvenir les rejets de produit au cours dun draillement, il faut protger les raccords
suprieurs et le RVB, si ncessaire.
Lenceinte de protection contre le glissement du RVB de 28 des 37 wagons-citernes examins

prsentait certains types de dommages attribuables aux chocs, variant dune dformation ou
de lcrasement de lenceinte une rupture de lenceinte et/ou une rupture de la soudure
entre lenceinte et la coque. La coque de la plupart des wagons-citernes dont lenceinte de
protection contre le glissement tait endommage tait lourdement dforme proximit de
cette enceinte de protection, ce qui indique que ces wagons ont subi de violentes collisions.
On a effectu les constatations suivantes en ce qui concerne lassemblage de la poigne et le

mcanisme de fixation du RVB :
Des 37 wagons-citernes examins (76 %), 28 ont subi une forme de dommage
attribuable aux chocs, variant dune dformation la rupture complte de
lassemblage de la poigne et du mcanisme de fixation.
Ladaptateur du RVB de 20 wagons-citernes sest bris la bride de fixation (le point
de rupture prvu), ce qui a mis dcouvert le joint sphrique du RVB. La poigne de
RVB de ces wagons ( lexception des 31e et 41e) prsentait des dommages
attribuables aux chocs ou avait t arrache.
Le joint sphrique de 13 des 20 wagons-citernes dont ladaptateur de RVB sest
rompu (65 %; les 7e, 11e, 19e, 21e, 22e, 23e, 24e, 31e, 32e, 33e, 34e, 37e et 40e wagons-
citernes) tait ouvert ou partiellement ouvert, ou laissait visiblement fuir du produit.
Lassemblage de la poigne de tous les wagons-citernes ayant subi une rupture du
RVB a t endommag par un choc.
Cela met en vidence la vulnrabilit des RVB lors dun draillement et la ncessit de
concevoir de meilleures poignes pour les robinets joint sphrique des RVB.
Le BST a soulign le problme relatif aux RVB endommags et la conception des poignes
de ces dispositifs dans lAvis de scurit ferroviaire 15/13 et 3 rapports denqutes
prcdentes (R15H0013, R13T0060 et R13D0054). Dans le cadre de lenqute sur ces

vnements, on a constat que le RVB des wagons-citernes de catgorie 111 noffrait pas de
protection adquate contre les mouvements du joint sphrique dans les cas suivants : aprs
la rupture ou la dformation de la poigne; lorsque le tournant sphrique est actionn
involontairement pendant le draillement ou les activits dassainissement. Le National
Transportation Safety Board (NTSB) a galement cern ce risque dans le cadre de son
enqute sur le draillement du train de marchandises du CN Cherry Valley (Illinois), 2009.
On a souvent cern des problmes relatifs aux poignes des RVB dans dautres rapports
denqute sur des accidents. Toutefois, lorsque la norme de construction des wagons-
citernes CPC-1232 est entre en vigueur, les modifications recommandes navaient pas
encore t mises en uvre. Comme on na pas modifi les poignes des RVB, ces types de
rejets continuent de se produire lors de draillements. Dans lvnement ltude, mme si
les poignes des RVB taient conformes aux normes de lAAR, elles avaient t exposes et
actionnes pendant laccident ou les activits dassainissement et ont laiss fuir du produit.
La conception des poignes des RVB des wagons-citernes na pas fourni une protection
adquate contre le rejet de produit au cours du draillement, et a contribu la gravit du
rejet. Si les poignes des RVB continuent dtre exposes (sans protection adquate), les
risques de rejet pendant un draillement ou les activits dassainissement augmenteront.
2.7.7 Dommages aux longrines tronques
Il est interdit de fixer les longrines tronques directement la coque des wagons-citernes.
LAAR exige la fixation des longrines tronques des plaques de renfort, lesquelles seront
fixes la coque de la citerne. Ces exigences visent sassurer quen cas de surcharge dune
longrine tronque, la sparation se produira entre la longrine et la semelle sans se propager
au niveau de la coque de la citerne.
Dans le cas de lvnement ltude, au moins 1 longrine tronque et/ou 1 attelage de 31 des
37 wagons-citernes examins avaient subi des dommages attribuables aux chocs, et
25 wagons-citernes taient endommags aux 2 extrmits. Quoique la longrine tronque de
6 wagons-citernes sest rompue, aucune rupture de longrine tronque na caus de brche de
coque.
2.8 Caractristiques du matriau des wagons-citernes

Dans lvnement ltude, le matriau des ttes et de la coque du wagon-citerne satisfaisait
aux exigences de composition chimique et de rsistance la traction pour lacier normalis
de nuance B de la norme TC128 de lAAR.
On a compar les 63 wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration en cause dans

lvnement Lac-Mgantic (R13D0054) aux 68 wagons-citernes de catgorie 111 conformes
la norme CPC-1232 en cause dans lvnement ltude (R15H0021) et lvnement de
Gladwick (R15H0013). Quoique la norme CPC-1232 constitue une amlioration par rapport
aux wagons-citernes de catgorie 111 dancienne gnration, les wagons-citernes conformes
cette norme ne semblent pas assez robustes pour contenir de faon sre des produits de
classe 3 (GE I et II) en cas de draillement grande vitesse.
La gravit des chocs et des dommages thermiques subis par les wagons-citernes, le rejet de
produit et lincendie qui ont suivi le draillement, ainsi que les dommages causs
lenvironnement nots dans lvnement ltude, renforcent les proccupations actuelles du
BST relativement aux trains transportant de grandes quantits de liquides inflammables. Si
lon continue de transporter les liquides inflammables dans des wagons-citernes dont la
construction nest pas suffisamment robuste pour viter une dfaillance catastrophique
lorsque survient un accident, les risques de rejet de MD en cas de draillement demeureront
levs.
2.9 Nouveaux rglements sur les wagons-citernes transportant des

liquides inflammables
En mai 2015, TC a publi des modifications au Rglement sur le transport des marchandises
dangereuses dans la Gazette du Canada, Partie II, pour tablir les exigences pour une nouvelle
norme (TC-117) sur les wagons-citernes transportant des liquides inflammables, des
exigences de rattrapage pour les wagons-citernes dancienne gnration utiliss pour
transporter de tels liquides, et des calendriers de mise en uvre relativement la
modernisation du parc canadien de wagons-citernes. TC met galement jour la norme
TP 14877, intitule Contenant pour le transport de marchandises dangereuses par chemin de fer;
cette norme canadienne est cite dans le Rglement sur le transport des marchandises dangereuses
relativement la construction des wagons-citernes conformes la norme TC-117. On a
gnralement harmonis les normes et les calendriers avec celles et ceux des organismes de
rglementation des tats-Unis, cest--dire la Pipeline and Hazardous Materials Safety
Administration et la Federal Railroad Administration (FRA). Avec lentre en vigueur de la
rcente loi Fixing Americas Surface Transportation, les tats-Unis se sont harmoniss
davantage avec les exigences canadiennes.
En vertu de la nouvelle rglementation, tous les nouveaux wagons-citernes destins au

transport de liquides inflammables doivent tre faits dun acier plus pais et rsistant mieux
aux chocs et tre munis dune protection thermique (chemise), de boucliers protecteurs
complets, dune protection des raccords suprieurs, de RVB amliors et de DDP appropris.
LAssociation des chemins de fer du Canada et le secteur continuent dappuyer
lamlioration des normes sur les wagons-citernes.
Toutefois, la transition aux nouveaux wagons-citernes TC-117 et linstallation sur les

wagons-citernes plus gs de dispositifs de protection amliors quexige maintenant la
rglementation pour le transport de certains liquides inflammables de classe 3 ncessiteront
du temps. Un certain nombre de draillements importants ont caus le rejet de liquides
inflammables, des pertes de vie et des dommages lenvironnement. la lumire de ces
draillements, on peut avancer que si les nouvelles normes sur les wagons-citernes ne sont
pas mises en uvre compltement et rapidement, les risques lis aux rejets de produit et aux
consquences de ces rejets subsisteront en cas de draillement de wagons-citernes
transportant des liquides inflammables.
En attendant que le secteur effectue la transition aux nouveaux wagons-citernes TC-117 et

modifie les wagons-citernes plus gs, il faut grer en amont les mesures dattnuation des
risques, dont les limitations de vitesse des trains cls et les valuations des risques dans les
itinraires cls.
2.10 Vitesse des trains cls

Lnergie cintique est fonction de la masse et de la vitesse au carr. Lorsquun train quitte
les rails, les forces produites par le draillement et le ralentissement progressif du train
consomment son nergie cintique. Comparativement un train plus lger, un train lourd (p.
ex., un train-bloc de ptrole brut) a une quantit de mouvement plus leve, ncessite plus
dnergie pour ralentir, et exige une plus grande distance pour simmobiliser. Dans le
secteur, on sait trs bien que lorsque la vitesse dun train augmente, le nombre de wagons
qui quittent les rails en cas de draillement augmente galement.
Si la gravit dun draillement dpend principalement de la vitesse du train, le poids des

wagons est aussi un important facteur : les wagons plus lourds ont une quantit de
mouvement plus leve lorsque la vitesse du train augmente et limmobilisation de ces
wagons requiert un effort supplmentaire. Lorsque des wagons-citernes plus lourds sont
chargs de MD, les risques de rejet et les consquences qui sensuivent en cas de draillement
saggravent. Par exemple, dans le cas de lvnement de Gladwick (R15H0013), le train
circulait 38 mi/h et 29 wagons ont draill. Dans le cas de lvnement ltude
(R15H0021), le train circulait 43 mi/h et 39 wagons ont draill. Dans les 2 cas, les trains
taient des trains-blocs de ptrole brut conduits de manire semblable sur une voie en
alignement lorsque le draillement sest produit.
Les organismes de rglementation ont constat le rle que joue la vitesse dans la gravit dun
draillement et ont mis en uvre des mesures pour limiter la vitesse des trains cls dans
certaines situations. Aprs lvnement Lac-Mgantic, le 23 avril 2014, TC a publi lordre
ministriel 14-01 pour enjoindre les compagnies ferroviaires limiter la vitesse des trains cls
40 mi/h dans les rgions mtropolitaines de recensement (RMR) et effectuer des
valuations des risques dans les itinraires cls. On a publi nouveau cet ordre ministriel
jusqu lentre en vigueur du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls approuv par
TC en fvrier 2016.
En vertu du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, les compagnies ferroviaires
doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse maximale de 50 [mi/h] , et les trains
cls doivent tre exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des RMR . De plus, selon ce rglement, les compagnies ferroviaires
doivent limiter la vitesse des trains cls comportant des wagons-citernes de classe DOT-111
chargs de certains liquides inflammables de classe 4 une vitesse maximale de 40 mi/h
dans les secteurs dsigns comme tant risque lev dans le cadre du processus
dvaluation des risques exig par le rglement. Les wagons-citernes de catgorie DOT-111
comprennent aussi les wagons-citernes conformes la norme CPC-1232, dont ceux faisant
partie du train de lvnement ltude. Malgr cette limitation de vitesse 40 mi/h des
trains unitaires transportant des liquides inflammables de classe 3 dans les RMR, on na pas
effectu danalyse technique dtaille pour valuer les effets des limitations de vitesse sur la
gravit dun draillement.
Le train en cause dans lvnement ltude tait dsign comme un train cl exploit sur un
itinraire cl. Laccident sest produit alors que le train roulait 43 mi/h, soit plus lentement
que la vitesse autorise de 50 mi/h et la vitesse maximale de 50 mi/h permise par lordre
ministriel de Transports Canada en vigueur au moment de laccident et dans le Rglement
relatif aux trains et aux itinraires cls en vigueur. La vitesse du train-bloc de ptrole brut a
exacerb la gravit du draillement.
Dans le cadre de lenqute Gladwick (R15H0013), il a t dtermin que la vitesse du train a

exacerb la gravit du draillement. Le Bureau tait proccup par le fait que les limitations
de vitesse dfinies dans le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls ne soient pas
suffisant pour quelques trains cls, en particulier les trains-blocs transportant des liquides
inflammables de classe 3 qui ne sont pas conformes la norme TC-117 et a recommand que
le ministre des Transports mne une tude sur les facteurs qui accroissent la
gravit des draillements mettant en cause des marchandises dangereuses,
dtermine des stratgies dattnuation appropries, y compris les vitesses de
trains propres divers profils de risques de trains, et modifie en consquence
le Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls.
Dans lvnement ltude (R15H0021), 33 des 39 wagons-citernes qui ont draill (85 %) ont
subi une brche et ont rejet environ 2,6 millions de litres de ptrole brut (UN 1267)
latmosphre, dans leau et dans le sol. Des 33 wagons-citernes qui ont subi une brche, 19
(58 %) ont perdu tout leur chargement en raison de lincendie et/ou du rejet. Le produit
rejet sest enflamm, a caus des explosions, a cr un important feu de nappe et a
contamin la rivire Makami situe proximit. Le produit dvers sest enflamm et a brl
pendant 3 jours. Quoique personne na t bless malgr la proximit de la ville de Gogama,
laccident a caus des dommages lenvironnement et a ncessit des travaux considrables
de remise en tat du site. Si laccident stait produit dans un village, une ville ou une RMR,
les consquences auraient pu tre encore plus graves. La gravit du draillement 43 mi/h
permet de croire que les limitations de vitesse 50 mi/h qui taient en vigueur au moment
de laccident nauraient pas rduit la gravit dun draillement et sont lacunaires en ce qui
concerne les trains-blocs transportant des liquides inflammables de classe 3.
Les trains de marchandises gnrales, lesquels comportent souvent des wagons-citernes de

MD, sont moins risque en cas de draillement, car ce dernier peut se produire dans une
partie du train ne comportant pas ou peu de wagons-citernes de MD. Quant eux, les trains-
blocs de wagons-citernes de MD chargs de liquides inflammables de classe 3 ont un profil
de risques diffrent. Lorsque tous les wagons dun train-bloc transportent des liquides
inflammables de classe 3 et que le train draille la vitesse maximale (ou peu prs cette
vitesse), les risques de rejet et de consquences ngatives sont levs, et ce, peu importe la
partie du train o se produit le draillement. Si lon ne restreint pas adquatement la vitesse
des trains-blocs transportant des liquides inflammables de classe 3, les risques de rejet de
produit et de consquences ngatives en cas de draillement augmentent.
2.10.1 Vitesse des trains cls dans les rgions mtropolitaines de recensement
Selon la dfinition de Statistique Canada, une rgion mtropolitaine de recensement (RMR)

est forme dune ou de plusieurs municipalits adjacentes situes autour dun centre de
population. Une RMR a une population totale dau moins 100 000 habitants, et son noyau
doit compter au moins 50 000 habitants. Lagglomration de recensement (noyau secondaire)
doit avoir une population dau moins 10 000 habitants.
La plupart des RMR sont desservies par un tronon ferroviaire majeur. En 2016, 33 villes
dune population totale de 25 164 200 personnes rpondaient aux critres des RMR, ce qui
correspond environ 69 % de la population du Canada.
En vertu du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls, les compagnies ferroviaires
doivent limiter la vitesse des trains cls une vitesse maximale de 50 [mi/h] , et les trains
cls doivent tre exploits une vitesse maximale de 40 mi/h lintrieur du noyau et du
noyau secondaire des [RMR] . Cela signifie que la vitesse des trains doit tre restreinte dans
les zones comprenant environ 69 % de la population du Canada. Toutefois, la plupart des
villes situes le long des tronons ferroviaires ne sont pas des RMR, et la limitation de vitesse
de 40 mi/h du Rglement relatif aux trains et aux itinraires cls ne sy applique pas.
2.11 Dure de vie en fatigue

Le trafic dans la subdivision de Ruel avait augment de 21 % depuis 2013, notamment en
raison dune grande augmentation du nombre de trains-blocs de ptrole brut. On sait que les
trains-blocs lourds concentrent les forces du train sur les irrgularits de la voie, comme les
affaissements localiss de la surface de roulement, les crasements des abouts de rails et les
crasements du champignon.
Le nombre daffaissements localiss de la surface de roulement, dcrasements des abouts de

rail et dcrasements de champignon dtects dans la subdivision de Ruel avait augment
depuis 2013. La surveillance de ces dfauts ncessite beaucoup de temps. Le remplacement
des rails comportant un affaissement localis de la surface de roulement ou un crasement
du champignon ncessite la cration de joints dans les longs rails souds (LRS), ce qui peut
entraner des crasements des abouts de rail si ces joints ne sont pas bien entretenus. Ces
tats de surface de roulement se forment principalement dans les rails plus gs fabriqus
par Sydney Steel et Algoma. Dans la subdivision de Ruel, le tonnage total accumul tait
inconnu et le rail napprochait pas sa limite dusure. Par contre, laugmentation du tonnage,
ce qui inclut la circulation de trains-blocs de ptrole brut, ont probablement contribu un
rgime de fatigue. Ce dernier sest traduit par une augmentation du nombre des tats de
surface de roulement de rail suivants : affaissements localiss de la surface de roulement,
crasements des abouts de rail et crasements du champignon.
Dans lvnement ltude, la FVLC qui a caus le draillement ne sest pas dveloppe en
raison dun affaissement localis de la surface de roulement, mais lcrasement des abouts de
rail associ une rparation de mauvaise qualit du rail a probablement acclr le
dveloppement de la FVLC aprs que la rparation a t faite. Toutefois, la FVLC qui a caus
le draillement Minnipuka (Ontario; vnement ferroviaire R15H0020 du BST) sest
probablement dveloppe plus rapidement en raison dun affaissement localis de la surface

de roulement proximit du lieu du draillement.
Ces affaissements localiss de la surface de roulement (particulirement dans des rails plus
gs qui ont atteint leur limite de fatigue ou sen approchent) peuvent tre assujettis des
chocs des roues sur les rails qui peuvent se traduire par des contraintes de contact accrues et
contribuer au dveloppement dautres dfauts de rail, dont des FVLC. Il faut tenir
pleinement compte des tats mergents de surface de roulement de rail de lcrasement des
abouts de rail, de laffaissement localis de la surface de roulement et de lcrasement du
champignon pendant les valuations des risques utilises pour prvoir les inspections
rglementaires ou llaboration des programmes de remplacement des rails. Sinon, les
risques que les sections de rail problmatiques ne soient pas dceles et rpares
augmentent.
2.12 valuation des risques dans les corridors cls de la Compagnie des
chemins de fer nationaux du Canada
Dans le Rapport denqute sur des problmes de scurit SII R05-01, le BST a tudi une srie
dvnements et a constat un dsquilibre entre lentretien de linfrastructure et
laugmentation du trafic de vrac. Cette tude a permis au BST de constater que mme si les
compagnies ferroviaires savent que la voie se dgrade plus rapidement lorsque le trafic de
trains-blocs de vrac augmente, elles nont pas toujours maintenu un quilibre appropri
entre la dgradation acclre de la voie et lentretien ou le renouvellement de
linfrastructure. Dans cette tude, on a soulign que la conformit avec le Rglement
concernant la scurit de la voie ne suffit pas elle seule assurer la scurit, et on a mis
laccent sur la ncessit de mettre en uvre des processus astucieux de gestion de la scurit
pour anticiper les conditions oprationnelles pouvant rduire les marges de scurit. Dans sa
Liste de surveillance, le BST a aussi mis laccent sur limportance de la mise en uvre
organise de SGS pour faciliter la dtection prventive des dangers et le maintien dun
niveau acceptable de risques.
De 2010 2014, le volume de transport ferroviaire a augment de 44 % dans la subdivision

de Ruel. Pendant cette mme priode, le transport de ptrole brut par rail a
considrablement augment, correspondant 46 % de cette hausse du volume de transport
ferroviaire. La majorit du ptrole brut tait transport par des trains-blocs composs de
wagons-citernes de catgorie 111 conformes la norme CPC-1232 et dun PBR de
286 000 livres. Quoique la voie dans les environs du lieu du draillement ft en tout temps
maintenue conformment aux normes sur les voies de catgorie 3, on na pas cern les
risques de dgradation acclre de linfrastructure de la voie cause par laugmentation de
44 % susmentionne du volume de transport ferroviaire.
En vertu de son SGS, le CN devait effectuer une valuation des risques lorsque ses activits
connaissaient des modifications dimportance (y compris les changements de volume de
trafic ferroviaire ou de types de produits transports); toutefois, on ne dfinissait pas le
terme modification dimportance dans ce SGS. Le CN a effectu une valuation des
risques associs au transport de MD entre Winnipeg et Toronto et a constat quil y avait un
manque de fournitures dintervention durgence dans la subdivision de Ruel. Toutefois, le

CN na pas anticip les rpercussions de laugmentation du trafic et du volume de transport
ni sa capacit de maintenir des marges de scurit ferroviaire acceptables dans la subdivision
de Ruel. Ces augmentations nont pas incit le CN effectuer un examen attentif de son
valuation des risques davril 2014.
De plus, cette valuation des risques na pas permis dtablir des stratgies dattnuation des
risques pour grer la fois : laugmentation des demandes dentretien de la voie cause par
la hausse du trafic et du volume de transport; lvaluation des rpercussions de ces
demandes, particulirement en ce qui concerne les rails plus gs fabriqus par Sydney Steel
poss dans la subdivision de Ruel qui taient plus sujets aux FVLC (comme lont dmontr
les draillements Minnipuka le 5 mars 2015 et 2 jours plus tard, Gogama).
Le CN a gr lquilibre entre laugmentation du trafic et les activits dentretien en se fiant

des indicateurs tardifs, comme les inspections plus frquentes, les contrles de la voie, les
limitations de vitesse, les incidents et les accidents. Le CN navait pas explicitement dfini les
modifications dimportance de ses activits qui justifieraient lexamen dune valuation des
risques, comme le volume de transport ferroviaire et les produits transports. Le SGS du CN
tait donc fond sur des indicateurs ractifs, et ne lui permettait pas danticiper la ncessit
daugmenter lentretien de la voie la lumire de laugmentation considrable des quantits
de MD et du volume de transport ferroviaire.
Les wagons de marchandises sont gnralement dots de 8 roues (4 essieux monts de

2 roues chacun). Chaque roue dun wagon dun PBR de 263 000 livres (comme un wagon-
citerne de catgorie 111 dancienne gnration) supporte 32 875 livres. Par comparaison,
chaque roue dun wagon-citerne dun PBR de 286 000 livres (comme un wagon-citerne de
catgorie 111 conforme la norme CPC-1232) supporte 35 750 livres, cest--dire environ
2875 livres de plus quune roue dun wagon dun PBR de 263 000 livres.
La charge impose sur le rail est un facteur, et le nombre de cycles en est un galement. Par
exemple, il faudrait de 110 113 wagons de PBR de 263 000 livres pour transporter la mme
quantit de produits que 100 wagons de PBR de 286 000 livres. Des wagons de PBR de
286 000 livres imposent sur les rails une charge plus leve de 8,8 % celle quimposent des
wagons de PBR de 263 000 livres, mais le nombre de cycles de fatigue que ceux-ci
appliqueraient linfrastructure de la voie augmenterait de 10 % 13 %. Toutefois, le poids
additionnel des wagons de PBR de 286 000 livres peut aussi acclrer la dgradation de
linfrastructure de la voie, et ce, en raison des chocs roues/rails accrus, mais aussi en raison
du dplacement vertical accru des rails, l o il y avait des affaissements localiss de la
surface de roulement ou des crasements des abouts de rails.
Dans le cas de lvnement ltude, la FVLC a progress jusqu une rupture par
fragilisation peine 2 jours aprs la rparation. La courte rampe de 2,5 pouces (60 mm)
agissait davantage comme un cran, les chocs roues/rails calculs pouvaient atteindre
140 kips lorsque les roues franchissaient la transition entre le rail suprieur et le rail infrieur,
laquelle comportait dj une FVLC. Si lon ne tient pas compte adquatement des
augmentations de transport ferroviaire, de lutilisation de wagons plus lourds et des risques
de dgradation acclre de linfrastructure de la voie pendant les valuations des risques,

les activits dentretien ordinaires de la voie peuvent ne plus suffire son maintien dans un
tat satisfaisant aux normes en vigueur, ce qui fait crotre les risques de dfaillance de
linfrastructure de la voie.
2.13 Surveillance rglementaire de la subdivision de Ruel

Dans le cadre des responsabilits de TC envers la surveillance de la conformit
rglementaire, les inspecteurs en ingnierie ferroviaire du ministre effectuent des
inspections de linfrastructure ferroviaire, et ce, partout au Canada. Les subdivisions ne font
pas lobjet dinspections priodiques de TC. TC utilise plutt une approche fonde sur le
risque et tient compte de diffrents facteurs pour dfinir les endroits qui doivent faire lobjet
dinspections cibles. Dans lvnement ltude, on na pas jug que la subdivision de Ruel
devait faire lobjet dinspections cibles plus frquentes en raison de laugmentation
considrable du volume de transport ferroviaire et de MD, et ce, mme sil sagit de lun des
principaux corridors ferroviaires du CN.
Avant laccident, TC avait effectu ses dernires inspections visuelles de la voie dans les
environs du lieu du draillement en 2012 et en 2010. De 2013 la date de lvnement
ltude, TC na pas inspect la voie de la subdivision de Ruel, puisquil semblait y avoir une
diminution au chapitre des dfauts de gomtrie. Or, de 2010 2014, on a enregistr une
augmentation de 30 % du trafic dans la subdivision de Ruel, et le transport de ptrole brut
reprsentait 46 % de cette augmentation.
En mi-mars 2015, aprs les 3 accidents dans la subdivision de Ruel, TC a inspect lensemble
de la subdivision et a constat 67 dfauts non conformes ncessitant des mesures correctives
et a rapport 59 autres proccupations et observations. Ces dfauts avaient sans doute
progress depuis la dernire inspection rglementaire de TC (en 2012) et taient prsents
avant laccident, mais la compagnie ferroviaire ne les avait pas dtects malgr ses
inspections priodiques.
Depuis mai 2014, le BST a enqut sur 5 autres vnements o des inspections menes par la
compagnie ferroviaire ou par TC navaient dtect aucune dgradation de ltat des voies. La
dgradation de linfrastructure de la voie sest poursuivie, et un draillement a fini par se
produire. Dans 3 de ces 5 vnements, des dfaillances aux joints de rail ou des ruptures de
rails sont survenues tout prs dtats de surface de roulement de rail prexistants qui,
quoique non critiques, faisaient lobjet dune surveillance par la compagnie ferroviaire ce
moment. Dans 4 de ces 5 vnements, les plus rcentes inspections rglementaires ralises
par TC avant laccident remontaient 2012. Depuis, dans sa planification des inspections
rglementaires de la voie, TC nindiquait pas que ces subdivisions devaient faire lobjet
dinspections de la voie. Dans chacun de ces vnements, les pratiques dentretien de la voie
taient inadquates et avaient expos linfrastructure de la voie des risques. La surveillance
rglementaire na pas permis de constater lentretien inefficace de la voie, et ltat de celle-ci
a continu de se dgrader jusqu ce quun draillement se produise. Ce nest quaprs ces
4 accidents que TC a mis en uvre les mesures ncessaires pour sassurer que la voie est
adquatement remise en tat.
Les programmes dentretien doivent tre mis en uvre rapidement pour assurer une
attnuation des risques adquate. Les inspections rglementaires sont tout aussi importantes
pour assurer la conformit. En vertu de la rglementation sur les SGS, les entreprises doivent
effectuer des valuations des risques lorsque leurs activits (volumes ou produits)
connaissent des modifications dimportance; toutefois, ces modifications namnent pas
ncessairement TC effectuer des examens de ltat de linfrastructure de la subdivision ou
des inspections rglementaires supplmentaires.
Si lapproche fonde sur le risque pour prvoir les inspections rglementaires cibles de la
voie ne tient pas compte de tous les facteurs oprationnels pertinents (dont laugmentation
du volume de transport ferroviaire, laugmentation du volume des MD de mme que les
indicateurs prcurseurs mergents dune dgradation potentielle de la voie, comme
laffaissement localis de la surface de roulement, lcrasement des abouts de rails et
lcrasement de champignon), ces inspections peuvent ne pas cibler les lments appropris,
ce qui fait crotre les risques que la dgradation de ltat de la voie passe inaperue.
2.14 Intervention en cas durgence

Le draillement sest produit un endroit facile daccs, ce qui a simplifi les activits
dassainissement du site. Le CN et le service dincendie de Gogama ont immdiatement mis
en uvre un systme central doprations dintervention. Avec la coopration de la
municipalit locale, on a tabli un poste de commandement des interventions lhtel de
ville de Gogama, situ environ 2 milles au nord-est du lieu du draillement. Cest ce PCI
que les intervenants internes et externes se rendaient pour fournir des informations mises
jour sur les plans dassainissement du site, la progression des activits dattnuation du
risque au site, les plans de reprise des activits et dautres proccupations en matire de
scurit.
Le CN a organis des runions priodiques pour communiquer ses plans dassainissement

du site avec tous les intervenants et les intresss locaux. Dautres organismes dintervention
ont mis sur pied des centres de travail dans le PCI pour coordonner leurs activits. Les
intervenants et le personnel de soutien y ont trouv refuge contre le mauvais temps et ont pu
profiter de repas chauds qui y taient servis jour et nuit.
Le CN a plac un poste de commandement mobile lextrmit est et un autre lextrmit

ouest du primtre du site. chacun de ces 2 postes de commandement, on retrouvait de la
nourriture, de leau, du matriel de premiers soins et de lquipement de scurit de
rechange distribu au personnel, au besoin. Ces postes ont aussi t le thtre de sances
secondaires dinformation sur les travaux et dorientation.
Quatre jours aprs le dbut des activits de nettoyage du lieu de draillement, le CN a tenu
une sance dinformation exhaustive pour les responsables des gouvernements provincial et
municipal, les chefs et les ans des Premires Nations, les organismes dintervention et les
rsidents de Gogama. On a maintenu une bonne coordination des activits dassainissement.
En dpit des dfis dune intervention dans un important accident ferroviaire et un incendie
subsquent, lintervention durgence a t efficace et inclusive.
2.15 Incidences environnementales

Les parties appropries ont enqut sur les incidences environnementales potentielles. On a
trait les eaux uses contamines, et rien nindique lheure actuelle que les eaux de surface
et souterraines ont t contamines. On a retir le sol contamin et on la expdi des
installations dlimination hors site. On a construit un bassin de confinement le long de
lemprise du CN pour rcuprer tout le produit rsiduel susceptible de scouler du ballast.
On a retir tout le sdiment contamin et on la transport jusqu des installations
dlimination hors site. lt 2016, on a remis en tat le site conformment un programme
de plantation des divers spcimens indignes dtruits, et ce, avec laide de la premire nation
de Mattagami. On a effectu la remise en tat des rives de la rivire et du lac
lautomne 2016, et les efforts dans ce domaine se poursuivent.
En dpit de ces efforts, des citoyens inquiets ont signal la prsence dun mince film de
ptrole la surface de la rivire et de poissons morts pendant lt 2016. Le CN a rpondu
ces proccupations et a continu chantillonner et analyser le sol, le sdiment et leau
dans les zones dfinies. On a soumis certains des poissons morts des analyses. Au dpart,
une valuation indpendante a permis de constater que les rsultats des tests satisfaisaient
aux normes rglementaires, et on a communiqu ces rsultats aux dirigeants locaux.
Cependant, au moment de la publication du rapport denqute du BST, Environnement et
Changement climatique Canada continuait denquter sur les prtendues violations des
dispositions de prvention de la pollution de la Loi sur les pches qui concernent cet accident.
lautomne 2016, le CN a remis sur pied un comit de consultation compos dexperts pour
aborder les proccupations de la population locale. Toutes les parties se sont entendues pour
que des activits de dragage supplmentaires de la rivire soient effectues proximit du
pont ferroviaire et 2 endroits au sud du pont routier. On aspir et dragu le lit de la rivire,
et on a compltement retir le sdiment ces 3 endroits. On a remis en tat le lit de la rivire
en y apposant une couche de pierre de carrire propre que lon a recouverte de gravillon.
Quoique le plan dintervention environnementale ft exhaustif et que lon ait mis en uvre
des stratgies dattnuation considrables, la surveillance du site se poursuit, et il y a encore
de proccupations quant la contamination possible du bassin hydrographique.
3.0 Faits tablis

3.1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Avant larrive du train, une section de 16 pouces du champignon du rail sud
dorigine stait rompue en raison dune fissuration verticale longitudinale du
champignon dans le joint est, la hauteur dune rparation au moyen dun rail avec
rail de raccord, ce qui a cr un cart dans le rail sud.
2. Le draillement sest produit lorsque le rail sud a subi une rupture catastrophique
sous le train alors que le train traversait la voie; cette rupture a caus le draillement
des wagons-citernes 6 44, qui taient chargs de ptrole brut.
3. Pendant la rparation avec rail de raccord, 3 jours avant le draillement, on a coup le

rail dorigine et on a inspect visuellement les abouts de rail exposs pour y dceler
des fissures; aucune anomalie na t constate. Toutefois, le contrematre des
patrouilles hivernales na pas soumis les abouts de rail exposs un essai de ressuage
comme lexige larticle 1.7 des Normes de la voie Ingnierie du CN.
4. Aucune directive prcise ntait fournie au personnel dingnierie du CN concernant

la longueur du meulage requis lorsquun dsaffleurement des abouts de rail survient
pendant des rparations avec rail de raccord.
5. La zone de transition de 2,5 pouces (60 mm) cre en meulant le rail de raccord tait
inefficace et crait un changement brusque de la hauteur de champignon, ce qui
faisait crotre les charges dynamiques auxquelles le champignon du rail dorigine est
tait assujetti; comme celui-ci prsentait une fissuration verticale longitudinale, le rail
sest finalement rompu.
6. En raison de ltat de la rparation avec rail de raccord et de la courte transition entre

les champignons asymtriques du joint est, une limitation de vitesse aurait d tre
dfinie pour ce tronon de voie.
7. Le contrematre des patrouilles hivernales connaissait lessai de ressuage, mais ne

lavait jamais accompli ni observ.
8. Dans la formation en ligne du CN sur les essais de ressuage, on ne soulignait pas

particulirement limportance deffectuer ces essais pendant la rparation avec rail de
raccord, et cette formation noffrait pas doccasion de formation pratique.
9. Les grandes quantits de produit qui ont t rejetes et la rapidit laquelle cela sest
produit, de pair avec la grande volatilit et la faible viscosit du ptrole, ont contribu
aux importants incendies et feux en nappe qui ont suivi le draillement.
10. Labsence de protection thermique des wagons-citernes a probablement exacerb la

gravit du rejet de produit, ce qui a aliment lincendie, 15 wagons-citernes ayant
subi des ruptures thermiques aprs avoir t exposs au feu en nappe.
11. La conception des poignes des robinets de vidange par le bas des wagons-citernes
na pas fourni une protection adquate contre le rejet de produit au cours du
draillement, et a contribu la gravit du rejet.
12. La vitesse du train-bloc de ptrole brut a exacerb la gravit du draillement.
13. La gravit du draillement une vitesse de 43 mi/h suggre que les limitations de
vitesse 50 mi/h, en vigueur au moment de laccident, nauraient pas rduit la
gravit dun draillement et sont lacunaires en ce qui concerne les trains-blocs
transportant des liquides inflammables de classe 3.
3.2 Faits tablis quant aux risques

1. Si la formation en ligne sur des tches essentielles la scurit nest pas complte
par une formation pratique, les apprenants peuvent ne pas entirement saisir
limportance des tapes critiques de ces tches, ce qui fait crotre les risques quune
tche ne soit pas effectue correctement.
2. Si une personne accomplit des tches essentielles la scurit quelle neffectue pas
frquemment en se fiant seulement sa mmoire, sans avoir recours une liste de
vrification ou une vrification indpendante, il se peut quelle omette par
inadvertance des tapes importantes ncessaires lexcution approprie de ces
tches, ce qui fait crotre les risques que ces tches ne soient pas correctement
excutes.
3. Si les poignes des robinets de vidange par le bas continuent dtre exposes (sans
protection adquate), les risques de rejet pendant un draillement ou pendant les
activits dassainissement du site augmentent.
4. Si lon continue de transporter les liquides inflammables dans des wagons-citernes

dont la construction nest pas suffisamment robuste pour viter une dfaillance
catastrophique lorsque survient un accident, les risques de rejet de marchandises
dangereuses en cas de draillement demeureront levs.
5. Si les nouvelles normes sur les wagons-citernes ne sont pas mises en uvre
compltement et rapidement, les risques lis aux rejets de produit et aux
consquences de ces rejets subsisteront en cas de draillement de wagons-citernes
transportant des liquides inflammables.
6. Si lon ne restreint pas adquatement la vitesse des trains-blocs transportant des

liquides inflammables de classe 3, les risques de rejet de produit et de consquences
ngatives en cas de draillement augmentent.
7. Si les tats mergents de surface de roulement de rail de lcrasement des abouts de

rail, de laffaissement localis de la surface de roulement et de lcrasement du
champignon ne sont pas pleinement pris en compte pendant les valuations des
risques utilises pour prvoir les inspections rglementaires et pendant llaboration
des programmes de remplacement des rails, les risques que les sections de rail
problmatiques ne soient pas dceles et rpares augmentent.
8. Si lon ne tient pas compte adquatement des augmentations dans le volume de

transport ferroviaire, de lutilisation de wagons plus lourds et des risques de
dgradation acclre de linfrastructure de la voie pendant les valuations des
risques, les activits dentretien ordinaires de la voie peuvent ne plus suffire son
maintien dans un tat satisfaisant aux normes en vigueur, ce qui fait crotre les
risques de dfaillance de linfrastructure de la voie.
9. Si lapproche fonde sur le risque utilise pour prvoir les inspections rglementaires
cibles de la voie ne tient pas compte de tous les facteurs oprationnels pertinents
(dont les augmentations du volume de transport ferroviaire, les augmentations du
volume des marchandises dangereuses de mme que les indicateurs prcurseurs
mergents dune dgradation de la voie, comme laffaissement localis de la surface
de roulement, lcrasement des abouts de rails et lcrasement de champignon), ces
inspections peuvent ne pas cibler les lments appropris, ce qui fait crotre les
risques que la dgradation de ltat de la voie passe inaperue.
3.3 Autres faits tablis

1. Si un essai de ressuage avait t effectu, il aurait probablement permis de voir les
marques de la fissuration verticale longitudinale du champignon de labout est du
rail coup, ce qui aurait justifi le retrait dune plus grande section du rail dorigine
est.
2. Quoiquelle ft bien visible dans la soudure aluminothermique rompue, la fissuration

verticale longitudinale du champignon qui a caus la rupture du rail nexistait pas
encore ou tait trop petite pour tre dtecte pendant lauscultation par ultrasons
effectue le 2 mars 2015 (c.--d. 2 jours avant la rupture du rail et 5 jours avant le
draillement).
3. Il a t impossible de dterminer le niveau defficacit de la chemise et de lisolant en

ce qui concerne le retardement de laugmentation de la pression interne.
4. Dans le cas des 15 wagons-citernes qui ont subi des ruptures thermiques, aucune
preuve ne soutenait lhypothse selon laquelle les dispositifs de dcharge de la
pression dont la pression de dbut de dcharge est plus leve produisent des
ruptures thermiques plus nergtiques (plus grandes).
5. Les chemises extrieures, lisolant et les boucliers protecteurs complets dont taient
dots 4 wagons-citernes conformes la norme CPC-1232 ont protg les ttes de
citerne plus efficacement contre les perforations dues aux chocs pendant le
draillement que les demi-boucliers protecteurs.
6. Le petit nombre de wagons-citernes dont les trous dhomme, les raccords suprieurs
et les dispositifs de dcharge de la pression ont subi une brche suggre que les
lments de scurit incorpors aux dispositifs suprieurs ont gnralement rduit

efficacement le rejet de produit.
7. Quoique la longrine tronque de 6 wagons-citernes sest rompue, aucune rupture de

longrine tronque na caus de brche de coque.
8. La plupart des villes situes le long des tronons ferroviaires ne sont pas des rgions
mtropolitaines de recensement, et la limitation de vitesse 40 mi/h du Rglement
relatif aux trains et aux itinraires cls ne sy applique pas.
9. Le systme de gestion de la scurit du CN tait fond sur des indicateurs ractifs, et

ne lui permettait pas danticiper la ncessit daugmenter lentretien de la voie la
lumire de laugmentation considrable des quantits de marchandises dangereuses
et du volume de transport ferroviaire.
10. En dpit des dfis dune intervention dans un important accident ferroviaire et un
incendie subsquent, lintervention durgence a t efficace et inclusive.
11. Quoique le plan dintervention environnementale ft exhaustif et que lon ait mis en
uvre des stratgies dattnuation considrables, la surveillance du site se poursuit,
et il y a encore des proccupations quant la contamination possible du bassin
hydrographique.
4.0 Mesures de scurit

4.1 Mesures prises
4.1.1 Bureau de la scurit des transports du Canada
Le 17 mars 2015, le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a publi lAvis de
scurit ferroviaire (ASF) 04/15 sur ltat de linfrastructure de la voie dans la subdivision de
Ruel de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN).
Dans cet ASF, on suggrait qutant donn les dommages et les consquences potentiels
dun draillement de train, tout particulirement lorsquil sagit de trains-blocs de ptrole
brut, Transports Canada devrait examiner les valuations des risques de la subdivision de
Ruel, valuer ltat de linfrastructure de la voie et dterminer si des mesures additionnelles
de contrle des risques simposent pour exploiter un train cl sur cet itinraire cl .
4.1.2 Transports Canada
Transports Canada (TC) a pris les mesures suivantes :

Le 12 mars 2015, TC a transmis un avis au CN, conformment aux exigences de
larticle 31 de la Loi sur la scurit ferroviaire, pour lui faire part de proccupations
concernant ltat de la voie dans la subdivision de Ruel.
En ce qui concerne linfrastructure de la voie, aprs un troisime draillement, le Bureau
rgional de lOntario de TC a demand au CN de lui fournir des rapports dinspection de
la voie et a aussi inspect lensemble de la subdivision de Ruel entre les 15 et
19 mars 2015. TC a fait parvenir au CN un rsum de ses constations. Pendant cette
inspection, TC a constat 67 tats non conformes qui requraient une rparation, et a
rapport 59 autres proccupations et observations.
Le 30 mars 2015, le CN a rpondu lavis de TC en lui transmettant une description du
plan daction quil a mis en uvre. Ce plan prvoyait ce qui suit : la rduction de la
vitesse des trains circulant dans la subdivision de Ruel; lexcution dinspections
supplmentaires; lexcution dune analyse additionnelle effectue par des experts
indpendants de la compagnie sur la rduction potentielle de la gravit des draillements
par lutilisation de la traction rpartie; lexcution dune valuation des forces entre le
train et la voie lies aux trains-blocs de ptrole brut.
Le 7 mai 2015, TC a envoy au CN une lettre sur linadquation des mesures prises. Dans
cette lettre, TC signifiait au CN quaprs avoir examin et valu les mesures correctrices
dfinies dans la correspondance du 30 mars 2015, il tait davis quelles nliminaient pas
les dangers et les conditions constituant des risques pour la scurit de lexploitation
ferroviaire. TC a demand des mises jour et des renseignements supplmentaires sur
les constatations et les plans du CN relativement aux draillements rcents.
Le 21 mai 2015, le CN a rpondu la lettre de TC sur linadquation des mesures prises
et lui a fourni les renseignements demands, notamment : les rsultats de son travail
pour dterminer les causes fondamentales des draillements; les conclusions de lanalyse
sur les avantages de la traction rpartie; les mesures prises pour liminer les
proccupations sur lentretien des branchements; les rsultats de son analyse sur
ladquation des priodes doccupation de la voie accordes aux employs chargs de
lentretien et des inspections dans la subdivision de Ruel. Le CN a galement inclus ltat
davancement des mesures dattnuation des risques, des mesures supplmentaires et
des rsultats des analyses connexes.
Le 22 mai 2015, le CN a avis TC que la limitation temporaire de vitesse de 35 mi/h dans
les subdivisions de Redditt, Allanwater, Carmat et Ruel (c.--d. le couloir ferroviaire
entre Winnipeg et Capreol) quil avait dfinie immdiatement aprs les draillements
serait limine le 23 mai 2015. Le CN a indiqu que cette limitation ntait plus ncessaire
en raison des mesures quil avait prises dans les 60 jours suivant le draillement.
Le 2 juin 2015, TC a envoy une lettre au CN pour lui indiquer quil enverrait des
reprsentants de TC rencontrer des reprsentants du CN pour inspecter la subdivision de
Ruel et valuer la mise en uvre, lefficacit et la validit de la rponse du CN la lettre
de TC sur linadquation des mesures prises.
Du 27 juillet au 30 juillet 2015, une inspection mixte de la voie a t faite avec le CN, et
15 lacunes ont t constates. Le 13 aot 2016, le CN a rpondu en dcrivant les mesures
correctives quil comptait prendre.
En novembre 2015, TC a mis en place un programme dinspection hivernale des voies
pour surveiller les activits dentretien de la voie durant lhiver. Dans le cadre de ce
programme, des inspecteurs de la scurit ferroviaire ont examin la documentation
dinspection des compagnies ferroviaires relative certains segments de voie. Le but tait
dy relever des lments comme : les rparations de longs rails souds; les dossiers de
mesure dusure du champignon des rails; les dossiers dtats de surface de roulement de
rail, y compris laffaissement localis de la surface de roulement, lcrasement de
champignon et lcrasement des abouts de rails; les limitations de vitesse cause du
temps froid. Les renseignements recueillis ont servi valuer la conformit des
compagnies ferroviaires aux exigences rglementaires et leurs propres normes et
meilleures pratiques.
Le 14 dcembre 2015, lavis de larticle 31 a t abrog, et une lettre sur ladquation des
mesures prises au CN a t envoye.
En 2016, TC a mis au point une mthodologie pour superposer diverses sources de
donnes (comme des donnes sur les dfauts de rail et de gomtrie, et sur la densit du
trafic [volume]) qui lui permettait de classer de faon cohrente des sections de voie
partir de donnes quantitatives qui contribuent laccroissement des risques
dexploitation dans chaque rgion. Au moyen de leurs connaissances qualitatives, les
rgions ont pu examiner ces renseignements de base pour complmenter et guider leurs
programmes rgionaux dinspection contre les risques.
4.1.3 Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada
Peu de temps avant le draillement, 2 autres draillements importants lis des tats de la
voie ont eu lieu dans la subdivision de Ruel du CN. Aprs lvnement ltude (survenu le
7 mars 2015), le CN a immdiatement mis en uvre les mesures ci-dessous :
Restrictions oprationnelles
Une limitation de vitesse 35 mi/h a t tablie dans tout le rseau pour les trains cls
circulant dans des rgions mtropolitaines de recensement.
Une limitation temporaire (60 jours) de vitesse 35 mi/h pour les trains cls circulant
entre Winnipeg et Capreol a t tablie, et ultrieurement leve.
Mesures mcaniques
Ralisation, par du personnel qualifi du service de mcanique, dinspections au dfil de
trains de ptrole brut chargs Hornepayne (Ontario) au cours des 60 jours suivant
lvnement ltude.
Mesures techniques
Rduction de lintervalle des auscultations par ultrasons des dfauts de rail dans la
subdivision de Ruel de 20 14 jours pendant la saison hivernale. Un examen subsquent
des rsultats des contrles a permis de constater que le nombre de dfauts par mille
contrl de la subdivision de Ruel tait semblable aux autres subdivisions du tronon
Winnipeg-Toronto. En consquence, lintervalle des contrles a t rtabli 20 jours.
Ralisation par le CN et Sperry Rail Service dun examen des rubans du dtecteur de
dfauts de rail (DDR) produits lors de contrles effectus immdiatement aprs le
draillement. On a test manuellement 37 emplacements relevs sur plusieurs rubans du
DDR. Les rsultats de ces tests ont confirm que le DDR fonctionnait conformment aux
attentes.
Remplacement des critres de dnivellations locales de la surface de roulement et
dcrasements des abouts de rails figurant aux articles 10a et 10b de la section NV 1.7 des
Normes de la voie Ingnierie du CN par les critres plus stricts du plan daction fusionn
du CN pour la subdivision de Ruel (en date du 12 mars 2015).
Affectation de cadres supplmentaires dingnierie dautres rgions du CN dans la zone
du nord de lOntario lvaluation du territoire afin de dfinir les occasions de
perfectionner les comptences du personnel dentretien de la voie charg des inspections.
Augmentation des investissements en rails, en traverses et en nivellement de 10
20 millions de dollars pour 2015. Au printemps et lt 2015, le CN a entrepris les
programmes dimmobilisations en entretien de la voie suivants : linstallation de
2 branchements complets en voie principale et le remplacement de 17 aiguilles et contre-
aiguilles et de 27 curs de croisement en voie principale; la pose denviron 44 milles de
nouveaux rails et le nivellement denviron 216 milles de voie; la remise lcartement
denviron 30 milles de voie laide de chevilles en bois ou disolateurs en bton; la
ralisation de 773 soudures en bout pour liminer des joints; linstallation denviron
37 000 traverses en bton ou en bois.
En 2015, le CN a ajout un nouveau cours de 40 heures intitul Advanced Track
Inspection [Inspection approfondie de la voie] au programme de formation des
superviseurs adjoints de la voie. Ce cours comprend des outils danalyse, et porte sur les
causes profondes des dfauts, y compris des causes propres aux joints de rail. Ce cours
comprend galement des lments de surveillance et dencadrement amlior sur le
terrain.
Le CN a modifi sa formation dagent dentretien de la voie par lajout dune formation

pratique sur les essais de ressuage comme lment du processus de trononnage des
rails. En outre, des vidos qui soulignent limportance des essais de ressuage et la bonne
technique pour les raliser ont t intgres dans plusieurs programmes de formation, et
tous les employs du CN peuvent les visionner.
Il est dsormais obligatoire de confirmer les essais par ressuage, qui font partie dune
norme du CN, pour sassurer quils ont bel et bien eu lieu. Si lon neffectue pas dessai
de ressuage durant le remplacement dun rail rompu, on doit imposer une limitation de
vitesse.
Le CN a dress et mis en uvre 5 listes de vrification de tches critiques pour les plus
importantes tches dingnierie lies la scurit, y compris le remplacement de rails
briss et la ralisation dessais par ressuage. Ces listes de vrification ont t mises au
point pour aider le personnel sur le terrain sassurer que les bonnes tapes sont suivies
lorsquon rpare la voie. Il faut signer ces listes pour confirmer que les travaux ont t
faits conformment aux normes du CN.
4.2 Mesure de scurit requise

4.2.1 Utilisation dindicateurs prcurseurs durant la planification dinspections
rglementaires de la voie
Les compagnies ferroviaires sont responsables de la scurit de leurs activits et doivent se

conformer toutes les exigences rglementaires. Souvent, en matire dinspection de la voie,
les compagnies ferroviaires ont des normes additionnelles qui compltent ou dpassent le
Rglement concernant la scurit de la voie (RSV) approuv par Transports Canada (TC). TC a
pour responsabilit dassurer la conformit rglementaire par la surveillance de la
conformit, les inspections et les audits.
Les subdivisions ferroviaires individuelles ne font pas ncessairement lobjet dinspections

priodiques prvues de TC. TC utilise plutt une approche fonde sur le risque et tient
compte de diffrents facteurs pour dterminer les subdivisions ou les parties de subdivisions
qui doivent faire lobjet dinspections cibles. TC tablit la priorit des inspections en tenant
compte de diffrents facteurs oprationnels, y compris, mais sans sy limiter, les dfauts de
rail ou de gomtrie de la voie, les trains de voyageurs et leurs vitesses dexploitation rapides
et le tonnage. Lapproche fonde sur le risque quutilise TC comprend 3 lments :
Ladministration centrale de TC labore un plan national dinspection pour lanne
suivante laide dun modle statistique, dtermine le nombre dinspections et cible
les chemins de fer inspecter.
Les bureaux rgionaux de TC se concentrent sur des questions rcurrentes prcises
devant faire lobjet dune surveillance plus rigoureuse et dterminent les chemins de
fer viss par les inspections laide de la planification des activits axe sur les
risques.
TC effectue des inspections imprvues en rponse des enjeux mergents comme les
accidents ferroviaires.
Pour le plan national dinspection, des groupes fonctionnels rgionaux classent les
subdivisions, les gares de triage et les installations dentretien en fonction du risque. Des
facteurs comme les antcdents en matire daccidents, la conformit aux normes et aux
rglements, les changements au niveau de lexploitation, la quantit et le type de circulation,
les heures de travail, le type de travaux effectus, les inspections antrieures de TC et du
chemin de fer et lhistorique dentretien sont pris en compte. TC tient compte de toute
augmentation considrable du trafic ferroviaire global ou du transport de MD ou dautres
indicateurs, mais ces facteurs ne sont pas ncessairement dcisifs dans le choix des
subdivisions que lon prvoit inspecter. Toutefois, malgr le processus de planification, il
semble quil y ait des lacunes dans le type de donnes que lon utilise pour prvoir des
inspections rglementaires cibles.
Depuis mai 2014, 5 autres enqutes du BST ont fait tat soit dune dfaillance de joint de rail,
soit dune rupture de rail tout prs dun affaissement localis de la surface de
roulement prexistant ou dcrasements des abouts de rails et/ou dinspection rglementaire
de la voie qui navait pas t faite depuis plus de 2 ans. En particulier :
Dans 3 de ces 5 vnements, des dfaillances aux joints de rail ou des ruptures de
rails sont survenues tout prs dtats de surface de roulement de rail prexistants,
cest--dire des affaissements localiss de la surface de roulement ou des crasements
des abouts de rails, lesquels, quoique non critiques, faisaient lobjet dune
surveillance par la compagnie ferroviaire ce moment.
Dans 4 de ces 5 vnements, les plus rcentes inspections rglementaires ralises par
TC avant laccident remontaient 2012. Depuis, dans sa planification des inspections
rglementaires de la voie, TC nindiquait pas que ces subdivisions devaient faire
lobjet dinspections de la voie planifies. Dans chacun de ces vnements, les
pratiques dentretien de la voie taient inadquates et avaient expos linfrastructure
de la voie des risques. La surveillance rglementaire na pas permis de constater
lentretien inefficace de la voie, et ltat de celle-ci a continu de se dgrader jusqu
ce quun draillement se produise.
La technologie dauscultation des rails pour dtecter les affaissements localiss de la surface
de roulement, les crasements des abouts de rail et les crasements du champignon est
relativement nouvelle. Pour dtecter et enregistrer ces tats, certaines compagnies de chemin
de fer ont dvelopp des seuils comparables, mais non harmoniss. Avant la mise en uvre
de cette technologie, on dtectait habituellement ces tats par des inspections visuelles, mais
lon en dtectait relativement peu. Aprs la mise en uvre de cette technologie, le nombre
dtats de surface de roulement de rail dtects a considrablement augment. Dans la
subdivision de Ruel, de janvier 2014 mars 2015, les affaissements localiss de la surface de
roulement, les crasements des abouts de rail et les crasements du champignon ont
reprsent environ 76 % des 570 dfauts et tats de rail quont permis de dterminer des
contrles des dfauts de rail. Ces tats reprsentaient galement une forte augmentation de
la charge de travail, car ils ncessitaient une surveillance additionnelle ou des rparations
par les compagnies de chemin de fer.
Les affaissements localiss de la surface de roulement, les crasements des abouts de rail et
les crasements du champignon sont des tats de surface de roulement du rail qui sont des
indicateurs prcurseurs de la dgradation des rails, mais le RSV ne comprend aucune

directive et aucun seuil critique leur gard. Sils ne sont pas traits adquatement sur le
terrain, les crasements des abouts de rail peuvent entraner la dfaillance dun joint de rail
ou un draillement. Les affaissements localiss de la surface de roulement, les crasements
des abouts de rail et les crasements du champignon peuvent entraner dimportantes
contraintes de contact et causer ou acclrer le dveloppement dautres dfauts de rail,
comme les dfauts de fatigue transversaux ou une fissuration verticale longitudinale du
champignon, qui peut rapidement mener une dfaillance et un draillement.
Or, les renseignements sur ces tats de surface de roulement de rail mergents ne sont ni
fournis TC, en gnral, ni considrs comme faisant tout particulirement partie de
lapproche fonde sur le risque quutilise TC, ni examins par TC aux fins de dtection de
toute hausse de la frquence de ces tats.
Au moyen de donnes plus compltes sur les affaissements localiss de la surface de

roulement, les crasements des abouts de rail et les crasements du champignon, lapproche
fonde sur le risque quutilise TC pour prvoir les inspections rglementaires cibles peut
tre amliore, grce ces renseignements utiles sur les indicateurs prcurseurs des tats de
dgradation de la voie. Labsence de ces renseignements reprsente donc une lacune dans le
processus de planification de TC, ce qui peut mener des inspections mal cibles. Par
consquent, le Bureau recommande que :
Le ministre des Transports acquiert des donnes sur les tats de surface de
roulement du rail, y compris les renseignements sur les affaissements localiss
de la surface de roulement, les crasements des abouts de rail et les
crasements du champignon, et quil les intgre dans son approche de
planification fonde sur le risque pour ses inspections rglementaires cibles
de la voie.
Le prsent rapport conclut lenqute du Bureau de la scurit des transports sur cet vnement. Le
Bureau a autoris la publication de ce rapport le 27 juin 2017. Le rapport a t officiellement publi le
3 aot 2017.
Visitez le site Web du Bureau de la scurit des transports (www.bst.gc.ca) pour obtenir de plus
amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement la Liste de
surveillance, qui numre les problmes de scurit dans les transports qui posent les plus grands
risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a constat que les mesures prises ce jour sont
inadquates, et que le secteur et les organismes de rglementation doivent adopter dautres mesures
concrtes pour liminer ces risques.
Annexes
Annexe A Autres enqutes du BST
R14W0137 Draillement dun train du CN dans la subdivision de Fort Frances
(23 mai 2014)
Le 23 mai 2014, environ 14 h 8 (heure avance du Centre), 35 wagons du train de

marchandises M34641-23 du CN circulant vers lest 46 mi/h ont draill au point milliaire
93,38 de la subdivision de Fort Frances, prs de Fort Frances (Ontario). Parmi les wagons qui
ont draill, 2 dentre eux taient chargs de soufre liquide (UN 2448), et lun de ces 2 a subi
une perforation et rejet du produit. Le produit a allum un petit feu de broussaille qui sest
teint de lui-mme. Lincident na fait aucun bless.86
Depuis 2008, le volume de trafic empruntant la subdivision de Fort Frances avait

constamment augment et, en 2013, avait dpass les 60 millions de tonnes milles brutes par
mille de voie ferre. La structure de la voie dans les environs du draillement stait
rapidement dgrade au cours des 2 annes prcdant lvnement ltude. Depuis 2012, la
section de voie entre les points milliaires 90,2 et 94,0 faisait lobjet de dfauts rcurrents, dont
des problmes dinclinaison excessive et de sous-cartement gnralement lis la
dtrioration des traverses.
Avant lvnement ltude, TC avait effectu sa dernire inspection visuelle de la voie dans
les environs du lieu du draillement le 28 aot 2012. On avait dtect des traverses
prsentant des dfauts entre les points milliaires 87,5 et 87,7, mais aucun dfaut de voie entre
les points milliaires 87,7 et 102,0.
Le CN savait que ltat des traverses se dtriorait dans lensemble de la subdivision et avait
prvu des programmes de remplacement des traverses en 2013 et 2014. Il est donc probable
que la voie prsentait des signes de dtrioration au moment de linspection de TC en 2012.
Le CN avait avis TC quil mettrait en uvre un certain nombre de programmes de
remplacement de traverses pour amliorer ltat de la voie. Toutefois, le CN navait pas
encore termin ces programmes avant laccident.
Lenqute du BST a permis de constater que ltat de la subdivision de Fort Frances stait
dgrad jusqu un niveau correspondant la catgorie 2, et ce, sans que le CN rduise la
vitesse limite ou veille appliquer la rglementation. Aprs lvnement ltude, le 28 mai,
TC a transmis un avis et un ordre au CN pour restreindre 25 mi/h la vitesse des trains
entre les points milliaires 90,2 et 142,8.
En ce qui concerne lentretien de la voie et la surveillance rglementaire, lenqute a

notamment permis de constater ce qui suit :
86 Rapport denqute ferroviaire R14W0137 du BST.

Laccident sest produit lorsquun dsalignement de la voie au point milliaire 93,38 a

fortement flamb sous le train, ce qui a caus le draillement des wagons 31 65.
En dpit dune augmentation du trafic ferroviaire et du tonnage, on avait retard les
programmes dentretien de la voie, et ce, mme si la voie montrait dj des signes de
dtrioration, et on navait pas mis en uvre de stratgie dattnuation des risques.
Les Normes de la voie Ingnierie du CN ntaient pas appliques de manire
uniforme. Comme les activits dentretien et de rtablissement ncessaires navaient
pas eu lieu, ltat de la voie au point milliaire 93,38 stait dgrad au point o la voie
ntait plus capable de retenir les forces normales causes par les freins des trains et
les contraintes de compression lies la temprature qui staient accumules dans
les rails.
En dpit de lentretien effectu par le CN et des inspections rglementaires effectues
par TC avant lvnement ltude, on navait pas adquatement rpar la structure
affaiblie de la voie ni impos de limitations de vitesse.
Si les inspections et les activits dapplication de la rglementation de TC ne
permettent pas lexcution rapide des activits dentretien ncessaires lorsquil est
vident que linfrastructure ferroviaire se dtriore, les risques que cette dtrioration
aboutisse un draillement augmentent.
Si les valuations des risques dans les corridors cls ne tiennent pas compte des
programmes dimmobilisations retards ou reports, ltat de la voie peut continuer
de se dtriorer rapidement, ce qui fait crotre les risques de draillements causs par
des problmes lis la voie.
R14W0256 Draillement, Compagnie des chemins de fer nationaux, subdivision de Margo,

7 octobre 2014
Le 7 octobre 2014 vers 11 h 35, heure normale du Centre, le train de marchandises A40541-05
de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (le CN) roulait vers louest sur la
subdivision de Margo du CN quand 26 de ses wagons ont draill, dont 6 wagons-citernes
chargs de marchandises dangereuses, au point milliaire 74,58, prs de Clair (Saskatchewan).
Deux des wagons, qui taient chargs de distillats de ptrole (UN 1268), ont dvers leur
produit, qui a pris feu par la suite. Par mesure de prcaution, on a vacu une cinquantaine
de rsidents dans un rayon de 2 milles et ferm la route provinciale 5. La voie a t dtruite
sur quelque 650 pieds. Il ny a eu aucun bless87.
Un dfaut de fissuration transversale (DFT) stait amorc partir de criques du champignon

au cong de roulement suprieur du champignon du rail. Avec le temps, la fissure avait
connu une croissance normale jusqu occuper environ 20 % de la section transversale du
champignon. La croissance rcente de la fissure avait port ce pourcentage environ 85 % de
la section transversale du champignon. Ds quil na plus t en mesure de supporter les
charges de service, le reste du profil du rail a alors lch sous la contrainte excessive.
87 Rapport denqute ferroviaire R14W0256 du BST.

Ce dfaut stait dvelopp dans un affaissement localis de la surface de roulement qui

avait dj t dtect. Toutefois, le mauvais tat de la surface du rail cet endroit a empch
la transmission des signaux ultrasoniques dans le champignon et a probablement masqu la
prsence dun DFT pendant lauscultation par ultrasons.
R15H0092 Draillement dans la subdivision de Webbwood du HCRY (1er novembre 2015)
Le 1er novembre 2015, vers 22 h 50, heure normale de lEst, le train de marchandises SUSM-01
du chemin de fer Huron Central (HCRY) faisait route vers louest 25 mi/h sur la
subdivision de Webbwood quand il fut lobjet dun freinage durgence provenant de la
conduite gnrale au point milliaire 72,08, prs de Spanish (Ontario). Deux groupes spars
de matriels roulants ont draill : 3 locomotives et 8 wagons en tte, et 5 wagons prs du
milieu du train. Quelque 225 pieds de plateforme ont t dtruits. Il ny a eu aucun
dversement de produit ni aucune blessure88.
Le HCRY est un chemin de fer dintrt local sous rglementation provinciale exploitant la
subdivision de Webbwood, laquelle stend dest en ouest de Sudbury (Ontario; point
milliaire 4,8) Sault Ste. Marie (Ontario; point milliaire 180,7). Le ministre des Transports
de lOntario (MTO) tait charg de dlivrer les permis des chemins de fer provinciaux et
dassurer la surveillance de ces chemins de fer, mais ne possdait pas la structure
organisationnelle et lexpertise ferroviaire ncessaires pour assurer une surveillance
rglementaire complte de ces chemins de fer. En vertu dun protocole dentente entre le
MTO et TC, ce dernier avait pris en charge les inspections de scurit ferroviaire et les
fonctions rglementaires connexes pour les chemins de fer provinciaux. En ce qui concerne
les inspections de la voie, TC utilisait la mme approche fonde sur le risque pour ces
chemins de fer provinciaux dintrt local que pour les chemins de fer de comptence
fdrale.
Par comparaison avec les chemins de fer fdraux, les chemins de fer provinciaux en Ontario
exercent gnralement leurs activits sur une catgorie de voie infrieure o les vitesses et le
trafic sont rduits. Comme tels, les chemins de fer provinciaux ne comportent pas
normalement un profil de risque exigeant des inspections rglementaires frquentes de la
voie. Ainsi, les chemins de fer provinciaux de lOntario taient gnralement soumis un
calendrier dinspections de 3 5 ans.
Les chemins de fer de comptence fdrale mettent la disposition de TC les donnes sur
ltat gomtrique de la voie et les rsultats des contrles par ultrasons, permettant ainsi
TC de tenir compte de ces informations pour dterminer le niveau de risque en vue des
inspections du volet B. Par comparaison, le MTO aurait eu demander linformation aux
chemins de fer de comptence provinciale pour les transmettre TC. Cependant, il nexistait
aucun processus en place pour obtenir cette information. Par consquent, les donnes sur
ltat gomtrique de la voie et les rsultats des contrles par ultrasons nont pas t fournis
TC ni pris en considration.

Avant laccident, TC a inspect la voie du point milliaire 4,8 au point milliaire 177,0 de la
subdivision de Webbwood en septembre 2012 et a constat 66 dfauts de gomtrie de la
voie ncessitant une intervention urgente. TC na pas effectu dautres inspections
rglementaires de la voie avant que laccident ne se produise.
Peu aprs laccident, au dbut de novembre 2015, TC a effectu une inspection de la voie
planifie sur la subdivision de Webbwood entre les points milliaires 77,03 et 175,0. Cette
inspection a permis de constater 244 conditions non conformes, dont 221 joints avec boulons
manquants et 21 autres anomalies proccupantes et commentes.

1. Les pratiques dentretien de la voie du HCRY ntaient pas efficaces et
compromettaient la scurit en assujettissant linfrastructure de la voie des risques
accrus.
2. Quoique lon avait effectu des contrles de ltat gomtrique de la voie et des
auscultations par ultrasons dans la subdivision de Webbwood, le MTO na pas
demand au HCRY de lui fournir cette information. Comme cette information na pas
t mise la disposition de TC, le ministre nen a pas tenu compte pendant son
valuation annuelle fonde sur le risque lui permettant de cerner les subdivisions
quil doit inspecter lanne suivante.
3. Si linformation quutilise TC pour valuer les risques est inexacte ou indisponible, le
profil de risque dun chemin de fer peut tre inexact, ce qui fait crotre les risques que
les inspections rglementaires ne suffiront pas valuer la scurit ferroviaire en
raison de leur type et de leur frquence.
R15H0013 Draillement dun train du CN Gladwick (Ontario; 14 fvrier 2015)
Le 14 fvrier 2015, vers 23 h 35 (heure normale de lEst), le train-bloc de ptrole brut U70451-
10 du CN circulait vers lest environ 38 mi/h dans la subdivision de Ruel du CN lorsquun
freinage durgence provenant de la conduite gnrale sest produit au point milliaire 111,7,
prs de Gogama (Ontario). Une inspection subsquente a permis de constater que les
wagons 7 35 (29 wagons au total) avaient draill. Dix-neuf wagons-citernes ont subi des
brches, et environ 1,7 million de litres de ptrole brut ont t rejets latmosphre ou dans
le sol. Le produit rejet sest enflamm et a brl pendant 5 jours. Le draillement a dtruit
quelque 900 pieds de voie principale. Il ny a eu aucune vacuation ni aucune blessure89.
lextrmit ouest du lieu du draillement, on a trouv un joint isolant bris sur le rail sud,
prs du mt du signal au point milliaire 111,7. Le dessus des parties restantes des clisses
prsentait des ondulations de fatigue, lesquelles constituent un signe de dfaillance par
fatigue.

Un creux de surface de 1 pouce avait t dtect dans un joint isolant, qui affichait galement
un problme dcrasement des abouts de rail. On a conclu que le soutien du joint tait
toujours conforme aux normes, mais quil se dgradait. Puisque le problme dcrasement
des abouts de rail et le creux de surface qui laccompagnait ne dpassaient pas les limites
dfinies dans le RSV ou les Normes de la voie Ingnierie (NV) du CN, aucune mesure
immdiate ntait requise et il ntait pas urgent deffectuer cette rparation. Par la suite, le
draillement sest produit lorsque les deux clissent isolantes au point milliaire 111,7 se sont
rompus sous la tte du train. La roue L4 du bogie arrire du 8e wagon est alors tombe entre
les rails, ce qui a caus un surcartement des rails et le draillement des wagons suivants.

1. Comme les fissures de fatigue des clisses stendaient jusqu la surface extrieure
de chaque clisse, juste en dessous du champignon du rail, elles taient probablement
visibles depuis un certain temps avant la rupture des clisses, mais le CN ne les a pas
dtectes en dpit de ses nombreux contrles.
2. Le superviseur adjoint de la voie (SAV) ne possdait pas lexprience ncessaire
pour : reconnatre que le creux de 1 pouce tait un signe de dgradation du soutien
du joint; reconnatre les effets des chocs rpts des roues sur ce joint; savoir quil
fallait inspecter les clisses pour y dceler des fissures pendant la surveillance de
lcrasement des abouts de rails.
3. La formation des superviseurs adjoints de la voie (SAV) du CN sur les crasements
des abouts de rails, les fissures de fatigue des clisses, les fissures des trous de
boulonnage et les ruptures de joints ne permettait pas au SAV de comprendre la
relation entre un joint mal soutenu et le dveloppement de dfauts de joint.
4. Si lon ne tient pas compte du volume de transport ferroviaire, de lutilisation de
wagons plus lourds et des risques de dgradation acclre de linfrastructure de la
voie pendant les valuations des risques, lentretien ordinaire de la voie peut ne plus
suffire son maintien dans un tat satisfaisant aux normes en vigueur, ce qui fait
crotre les risques de dfaillance de linfrastructure de la voie.
5. Si lapproche fonde sur le risque que TC utilise pour prvoir les inspections
rglementaires cibles ne tient pas compte de tous les facteurs oprationnels
pertinents (dont laugmentation du volume de transport ferroviaire et de
marchandises dangereuses dans les principaux corridors ferroviaires), les inspections
de la voie peuvent ne pas cibler les lments appropris, ce qui fait crotre les risques
que TC ne constate pas la dgradation de ltat de la voie.
R15H0020 Draillement dun train du CN Minnipuka (Ontario; 5 mars 2015)
Le 5 mars, le train de marchandises X30131-04 du CN circulait vers lest dans la subdivision

de Ruel du CN lorsquun freinage durgence provenant de la conduite gnrale sest produit
prs de Minnipuka (Ontario). Une inspection subsquente a rvl que 16 wagons-citernes
de catgorie 111 contenant des rsidus de marchandises dangereuses avaient draill au
point milliaire 242,29. Parmi le matriel roulant qui a draill se trouvaient 13 wagons-
citernes contenant des rsidus de ptrole brut (UN 1267) et 3 wagons-citernes contenant des
rsidus dessence (UN 1203). Il ny a eu ni blessures ni vacuation. Au moment du
draillement, la temprature tait de -27 C90.
Quoique le BST nait pas men denqute complte sur cet vnement, le laboratoire
dingnierie du BST a effectu un examen dont les rsultats sont rsums ci-dessous.
Le 16 fvrier 2015, lentreprise Sperry Rail Service a dtect un affaissement localis de la

surface de roulement de 1,3 mm une distance de 6 pouces louest du point du
draillement. On a rcupr une section du rail nord rompu comprenant une fissuration
verticale longitudinale du champignon (FVLC) sur le lieu du draillement, puis on la
envoye au laboratoire dingnierie du BST pour y tre examine. Voici les constatations :
Sydney Steel a fabriqu le rail de
Figure A1. Fissuration verticale longitudinale du
136 livres en 1994. Le rail prsentait une
champignon constate dans le champignon et lme
usure verticale du champignon de du rail
5/16 pouce, sans usure significative du
champignon sur les cts intrieur et
extrieur. Ce rail ne dpassait pas les
limites dusure du CN.
La duret du rail nord tait conforme
aux spcifications.
Les surfaces exposes des rails rompus
prsentaient les caractristiques dune
rupture rcente par contraintes
excessives. Il ny avait pas de
dcoloration ni dautres signes de fissure existante ou de rupture progressive.
Le rail nord sest rompu proximit
Figure A2. Attaque macrographique dune coupe
dun affaissement localis cern de la
transversale du rail nord avec fissuration de lme et
surface de roulement caus par le fissuration verticale longitudinale du champignon
dveloppement et la propagation dune
FVLC. Cette dernire tait occasionne
par une faiblesse prexistante du rail due
une fissuration de lme (c.--d. une
sgrgation de laxe longitudinal)
(figure A1).
Lattaque macrographique dune coupe
transversale du rail a permis de constater
une fissuration de lme dpassant les
limites dfinies. La fissuration de lme
(sgrgation de laxe longitudinal) est
connue pour crer des dfauts par FVLC
90 Rapport de laboratoire LP 084/2015 du BST : Rail Failure Examination [examen du bris de rail]
(R15H0020)
(figure A2).
On a jug quil naurait pas t possible de prvenir cette rupture du rail, car elle sest
produite instantanment au passage du train et quaucune fissure ntait visible avant le
draillement.
La dtrioration de la surface de roulement proximit dune soudure aluminothermique a

peut-tre fait crotre les contraintes dynamiques dans cette partie du rail. Cette augmentation
des contraintes, la basse temprature ambiante et les chocs roues-rails rpts causs par
laffaissement localis de la surface de roulement ont probablement tous contribu la
rupture du rail.
Annexe B Rapports denqute ferroviaire du National Transportation

Safety Board sur des trains transportant du ptrole brut
Compte rendu sur un accident ferroviaire, Lynchburg (Virginie), du National
Transportation Safety Board : draillement dun train CSX Transportation charg de
ptrole brut et rejet de marchandises dangereuses [traduction]91
Le 30 avril 2014, le train-bloc de ptrole brut K08227 de CSX Transportation (CSXT) circulait
vers lest. Au point milliaire 146,45 de la voie principale 2 de la subdivision James River de
CSXT Lynchburg (Virginie), un rail dfectueux a caus le draillement de 17 wagons-
citernes de catgorie 111. Ce train comptait 2 locomotives, 1 wagon tampon et 104 wagons-
citernes chargs de ptrole brut. Il mesurait 6426 pieds de longueur et pesait 14 107 tonnes
courtes. tant donn les voies courbes dans ce secteur, une vitesse maximale autorise de
25 mi/h tait en place en permanence. Au moment de laccident, le train en cause roulait
24 mi/h.
Trois des wagons qui ont draill ont t partiellement submergs dans la rivire James. Lun
deux a subi une brche et a rejet 29 868 gallons de ptrole brut dans une rivire. Une partie
du produit a pris feu. Il ny a eu aucun bless parmi lquipe de train ou le public. Au
moment de lvnement, le ciel tait couvert et il pleuvait lgrement. La temprature tait
de 53 F.
Rapport factuel du National Transportation Safety Board sur le draillement de CSX

Transportation Mount Carbon (Virginie-Occidentale) [traduction]92
Le 16 fvrier 2015, 27 wagons-citernes chargs du train-bloc de ptrole brut K08014 de CSX

Transportation (CSXT) circulant vers lest ont draill Mount Carbon (Virginie-
Occidentale) cause dun rail dfectueux. Ce train tait compos de 2 locomotives, de
1 wagon tampon, de 107 wagons-citernes et de 1 wagon tampon en queue de train. Ce train
mesurait 6721 pieds de long et pesait 15 261 tonnes courtes. Il transportait environ
3,1 millions de gallons de ptrole brut (UN 1267, classe 3, groupe demballage I) en
provenance du champ ptrolifre Bakken de Manitou (Dakota du Nord). Sa destination tait
Yorktown (Virginie). Au moment de laccident, le CSXT avait tabli une limitation
temporaire de vitesse de 40 mi/h dans ce territoire en raison de la temprature froide. Au
moment de laccident, le train roulait 33 mi/h. La temprature tait de 15 F, et il y avait
8 pouces de nouvelle neige au sol.
Des 27 wagons-citernes qui ont draill, 19 se sont empils et ont contribu un feu en
nappe qui a suivi le draillement. Deux wagons-citernes ont t perfors durant le
draillement et ont rejet du produit, et 4 autres ont rejet du produit par les raccords
suprieurs ou infrieurs. Le feu en nappe a caus des ruptures thermiques de la coque de
91 United States National Transportation Safety Board, Railroad Accident Brief NTSB/RAB/16-01,
accident no DCA14FR008, CSXT Petroleum Crude Oil Train Derailment and Hazardous Materials
Release.
92 National Transportation Safety Board, Tank, Car Performance Factual Report (8 juillet 2015).
13 wagons-citernes qui taient demeurs intacts pendant le draillement. Au total, environ

378 000 gallons US (1,43 million de litres) de produit ont t rejets.
Tous les wagons-citernes en cause dans cet accident taient de catgorie DOT-111A100W1 et
taient conformes la norme sectorielle CPC-1232 de lAssociation of American Railroads
(AAR). Au moment de laccident, il ntait pas requis que les wagons-citernes de
catgorie DOT-111 et les wagons-citernes conformes la norme CPC-1232 de lAAR soient
dots de systmes de protection thermique protgeant les citernes contre lexposition aux
feux en nappe ou de torche qui peuvent sallumer pendant un accident93.
Aucun des wagons-citernes en cause ntait dot de systmes de protection thermique.

Pendant le draillement, 2 wagons-citernes se sont rompus et ont rejet plus de
50 000 gallons de ptrole brut. Dix-neuf des 27 wagons-citernes qui ont draill se sont
empils et ont contribu au feu en nappe qui a suivi le draillement. Le feu en nappe a caus
des ruptures thermiques de la coque de 13 wagons-citernes qui taient demeurs intacts
pendant le draillement. Un seul des wagons-citernes se trouvant sur le front du feu en
nappe na pas rejet de produit. Les 8 autres wagons-citernes qui ont draill et qui se sont
immobiliss dun ct ou de lautre du feu en nappe nont pas t considrablement
endommags et nont pas rejet de produit.
Le 12 avril 2015, le National Transportation Safety Board a transmis 4 recommandations de

scurit urgentes la Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration concernant
linstallation de systmes de protection thermique sur les wagons-citernes de catgorie DOT-
111 utiliss pour le transport de liquides inflammables de classe 3. Ces recommandations
comprenaient les suivantes [traduction] :
Exiger que tous les wagons-citernes nouvellement construits et existants
destins au transport de liquides inflammables de classe 3 soient dots de
systmes de protection thermique remplissant ou dpassant les normes de
rendement thermique dfinies larticle 179.18(a) du titre 49 du Code of Federal
Regulations; que ces wagons-citernes soient adquatement classifis en
fonction de leur configuration et du produit quils transportent94.
Outre les systmes de protection thermique dfinis dans la recommandation
de scurit R -15-14 : exiger que tous les wagons-citernes nouvellement
construits ou existants destins au transport de liquides inflammables de
classe 3 soient dots de dispositifs de dcharge de la pression de taille
approprie. Ces dispositifs devront assurer la dtente de la pression en cas
dincendie, et ce, pour que les wagons-citernes remplissent ou dpassent les
93 Certains wagons-citernes peuvent tre dots disolant (gnralement en fibre de verre, en laine
minrale ou en mousse) plac entre la citerne et une chemise mtallique. Cet isolant rduit la
temprature du chargement pendant le transport, mais se dsintgre temprature leve. Par
comparaison, un systme de protection thermique est conu pour protger le wagon-citerne
contre les tempratures leves produites par les feux en nappe ou de torche.
94 National Transportation Safety Board des tats-Unis, recommandation de scurit R-15-014.
exigences de larticle 179.18(a) du titre 49 du Code of Federal Regulations et que

les risques de ruptures thermiques nergtiques soient rduits95.
Exiger un calendrier dexcution tapes dtermines agressif (p. ex., une
exigence annuelle de 20 % sur une priode de mise en uvre de 5 ans) pour le
remplacement ou le rattrapage des wagons-citernes DOT-111 dancienne
gnration et CPC-1232, comprenant linstallation de chemises extrieures, de
systmes de protection thermique et de dispositifs de dcharge de la pression
de taille conforme, pour garantir que ces wagons-citernes satisfassent aux
normes de rendement appropries96.
tablir un mcanisme public de cration de rapports annuels (ou plus
frquents) sur le rattrapage et le remplacement des wagons-citernes assujettis
aux normes de rendement des systmes de protection thermique, comme
dfini dans la recommandation de scurit R-15-1697.
95 Idem., recommandation de scurit R-15-15.

96 Ibid., recommandation de scurit R-15-16.
97 Ibid., recommandation de scurit R-15-17.
Annexe C Rgions mtropolitaines de recensement

Population des rgions mtropolitaines de recensement (RMR)
RMR 2012 2013 2014 2015
Habitants (milliers)
1 St. Johns (T.-N.-L.) 205,9 209,1 212,3 214,3
2 Halifax (N.-.) 406,7 410 413,6 417,8
3 Moncton (N.-B.) 142,8 144,4 146,1 148
4 Saint John (N.-B.) 128,5 128 127,5 126,9
5 Saguenay (Qc) 160 160,3 160,4 160
6 Qubec (Qc) 785,2 793,6 800,9 806,4
7 Sherbrooke (Qc) 207,5 210,1 212,6 214,5
8 Trois-Rivires (Qc) 154,4 155,1 156 156,4
9 Montral (Qc) 3937,4 3985,1 4028 4060,7
10 Ottawa-Gatineau (Ont.-Qc) 1288,5 1302,9 1316,5 1332
11 Kingston (Ont.) 165,9 167,1 168,5 169,9
12 Peterborough (Ont.) 122,7 123,1 122,8 122,6
13 Oshawa (Ont.) 373,8 379,1 384 389
14 Toronto (Ont.) 5868,7 5966,4 6053,4 6129,9
15 Hamilton (Ont.) 750,7 758,3 765,2 771,7
16 St. Catharines-Niagara (Ont.) 404 405,2 406,8 408,2
17 Kitchener-Cambridge-Waterloo (Ont.) 498,8 503,1 507,3 511,3
18 Brantford (Ont.) 140,4 141,8 142,8 143,9
19 Guelph (Ont.) 148 149,5 151,3 153
20 London (Ont.) 494,4 498,7 502,7 506,4
21 Windsor (Ont.) 330,8 332,5 334,3 335,8
22 Barrie (Ont.) 195,4 198 200,3 202,7
23 Grand Sudbury (Ont.) 165,5 165,7 165,3 164,8
24 Thunder Bay (Ont.) 125,1 125,2 124,9 124,7
25 Winnipeg (Man.) 759,6 770,3 782,6 793,4
26 Regina (Sask.) 225 231,3 237 241,4
27 Saskatoon (Sask.) 281,4 291 298,9 305
28 Calgary (Alb.) 1307,5 1357,8 1406 1439,8
29 Edmonton (Alb.) 1241,8 1286 1331,6 1363,3
30 Kelowna (C.-B.) 185,6 187,8 191,2 197,3
34 Abbotsford-Mission (C.-B.) 176,7 178,5 181 183,5
32 Vancouver (C.-B.) 2408,1 2438,7 2475,7 2504,3
33 Victoria (C.-B.) 355,2 357,6 361,4 365,3
Source : Statistique Canada, CANSIM, tableau 051-0056 (10 fvrier 2016)

Annexe D Schma du lieu de laccident montrant les wagons-citernes

ayant subi des brches de coque attribuables aux chocs (jaune)
Annexe E Schma du lieu de laccident montrant les wagons-citernes

ayant subi des ruptures thermiques (bleu)
Annexe F Schma du lieu de laccident montrant les wagons-citernes

ayant subi des brches de tte attribuables aux chocs (rouge)
Annexe G Schma du lieu de laccident montrant les wagons-citernes

ayant subi des brches de robinet de vidange par le bas (vert)

Rapport D'enquête Ferroviaire R15H0021

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RAPPORT DENQUTE FERROVIAIRE

Draillement en voie principale

Compagnie des chemins de fer nationaux du

Sa Majest la Reine du chef du Canada, reprsente par

Rapport denqute mode R15H0021

Le prsent rapport se trouve sur le site Web

This report is also available in English.

Rapport denqute ferroviaire R15H0021

Draillement en voie principale

This report is also available in English.

Table des matires

Rapport denqute ferroviaire R15H0021 ..................................................... iii

1.23 Rglement sur le systme de gestion de la scurit ferroviaire ............................................. 37

2.1 Laccident ....................................................................................................................................... 95

R15H0013 Draillement dun train du CN Gladwick (Ontario;

1.0 Renseignements de base

les wagons-citernes derrire le 5e wagon avaient draill et staient enflamms. Lquipe a

Au moment de laccident, la temprature tait de 9 C et les vents soufflaient du nord-ouest

1.2 Examen des lieux

Figure 2. Plan du lieu

Figure 3. Lieu du draillement

Figure 4. Pont enjambant la rivire Makami

On na pas observ de marques dimpact sur linfrastructure de la voie lapproche du lieu

Figure 5. Section de rail de 68 pouces prsentant une soudure en voie dfectueuse

La majeure partie du champignon de la section de rail de 20 pouces avait cd (figure 7).

La section de 4 pouces du champignon de rail rcupre prsentait une fissuration

Figure 8. Ct intrieur de la fissuration verticale longitudinale du champignon du

1.3 Enregistreurs vido de la locomotive

1.4 Marchandises dangereuses

Tous les wagons-citernes de cet vnement ltude transportaient du ptrole brut

1.4.1 Liquides inflammables de classe 3

5 Les tats-Unis utilisent les termes marchandises dangereuses et matires dangereuses

1.4.2 Ptrole brut

Les caractristiques dinflammabilit et de volatilit du ptrole brut varient beaucoup. Ce

1.4.3 Procdures dintervention durgence en prsence de ptrole brut

la section Risques potentiels 13 du guide, on retrouve ce qui suit :

Aux sections Mesures durgence 14 et Scurit publique 15 du guide, on retrouve ce qui

1.5 Intervention en cas durgence

Le CN et le service dincendie de Gogama ont immdiatement mis en uvre un systme

Le CN a organis des runions priodiques pour communiquer ses plans dassainissement

On a remis un appareil de protection respiratoire demi-masque ou masque complet

Le CN a plac un poste de commandement mobile du ct est et un autre du ct ouest du

1.6 Rparation de la voie et remplacement du pont

Figure 9. Voie de contournement au sud de la voie principale

Figure 10. Voie de contournement enjambant la rivire Makami

On a remplac le pont dtruit par 2 traves poutres de remploi de 49 pieds de longueur

Figure 11. Nouveau pont enjambant la rivire Makami

1.7 Incidences environnementales

Il y a de basses terres humides le long de la rive nord de la rivire. Il y a de basses terres

1.7.2 Programme de surveillance des eaux de surface

produits ptroliers, ce qui a t confirm par le Ministre de lEnvironnement et de lAction

1.7.3 puration des eaux uses

Le mlange de ptrole et deau recueilli sur le lieu de lvnement ltude a t entrepos

1.7.4 Surveillance des eaux souterraines

Trois puits situs dans la zone de confinement et sur lemprise/la proprit du CN en

1.7.5 Dragage du sdiment

On a dragu le sdiment du lit de la rivire avec lapprobation du Ministre des Richesses

lAction en matire de changement climatique de lOntario; le comit des services locaux de

1.7.6 Nettoyage des rives

1.7.7 Excavation et confinement du sol

Il y avait un volume considrable de sol contamin proximit de la cule nord du pont

Un total de 8 cellules doubles de confinement du sol ont t construites pour entreposer le

prcipitations dinfiltrer le sol contamin. On a transport environ 37 500 m3 de sol