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REGION MARITIME REPUBLIQUE TOGOLAISE

Travail Libert - Patrie

Ville de Lom
Ville Messagre de la Paix
ONU 1988
Capitale Centenaire
1897 1997
Ville de Coopration Internationale
(Les Accords de Lom, 1989)

ATTESTATION DE PERSONNE A PREVENIR

Je soussign (e) :___________________________________________________________

Age :__________________Profession :_________________________________________

Adresse Complte :_________________________________________________________

________________________________________________N Tl :___________________

dclare par la prsente tre la personne prvenir en cas de besoin, en faveur de :

Nom et Prnoms :__________________________________________________________

Age :______________Profession :_____________________________________________

Adresse complte :_________________________________________________________

_________________________________________________N Tl :__________________

qui demande un passeport, en vue de se rendre__________________________________

_________________________________________________________________________

pour_____________________________________________________________________

Lom, le___________________________________

Signature