Christelle Tychyj, CHLS

  Estimation du VOLUME TUMORAL

  sur des critères morphologiques +++
  qui ont fait l objet de consensus internationnaux
  RECIST 1.1  tumeurs solides
  CHESON  lymphomes

  Essais thérapeutiques
  Essais de phase II (taille tumorale)
  Essais de phase III (survie)

  En pratique clinique
  Langage commun = Décision thérapeutique appropiée
  Critères reproductibles, objectifs et quantitatifs
  Méthode respecter les rêgles du jeu
  Définition des lésions cibles et non cibles
  Mesure des lésions cibles
  Variation du volume tumoral
  Choix de l examen de référence
  Score : CR, PR, SD, PD

  Technique
  Modalité : Scanner ou IRM
  Protocole d acquisition
  Mesurable - Cible (Target : T)
  Lésion choisie pour faire les mesures
  Permet d’évaluer la Réponse ou la Progression

  Mesurable – Non Cible (Non Target : NT)

  Lésion non choisie (pour des raisons de taille, de nombre, ou de
difficulté de mesure)
  Permet d’évaluer la Progression mais pas la Réponse

  Non mesurable
  Lésion impossible à mesurer : ascite, épanchement pleural,
infiltration, carcinose, …
  Permet d’évaluer la Progression mais pas la Réponse
Non Cible : Cible :
- Trop petite -  Facilement repérable
-  Contours flous (repères anatomiques)
-  Coalescence de - Relativement isolée
plusieurs lésions

  Critères d’éligibilité : mesurable, représentative, reproductible

  Grand diamètre ≥ 10mm , 5 lésions maxi (2 par organe)
  Ganglion : petit axe ≥ 15mm
  Expérience de l’opérateur : anticiper les problèmes de repérage à venir
en fonction de la progression ou de la régression des lésions
 Cible 1

D1
D = D1 + D2
Cible 2
D2

Un patient, une évalutation, un « D »

 Réponse = évolution positive
∑
 
  Réduction de taille des lésions cibles ( 30%)
  Non progression des lésions non cibles
  Et non la façon de répondre au traitement
  Une progression n’est pas une réponse
  Une stabilité n’est pas une réponse

  Progression = évolution négative

  Augmentation de taille des lésions cibles ( 20%)∑
  Augmentation indiscutable du volume des lésions non cibles
  Apparition de nouvelles lésions
 CIBLES (T) Non CIBLES (NT)

REPONSE Disparition
Disparition
COMPLETE et ADP < 10mm

REPONSE ⇩ > 30% de la somme

des grand diamètres Non progression
PARTIELLE
lésions cibles

MALADIE ni réponse,
Non progression
STABLE ni progression

⇧ > 20% et > 5mm de la Progression indiscutable

somme des grand de la taille des lésions
PROGRESSION
diamètres des lésions ou
cibles Nouvelle lésion
  Examen précédent disponible ?
  L’examen précédent ne devrait pas être utilisé pour
calculer l’évolution tumorale (mais il est en général le seul
à être utilisé)

  BASELINE :
  Examen de référence avant traitement (délai de 4 sem.)
  Baseline = référence pour la Réponse

  NADIR :
  Meilleure réponse obtenue par le dernier traitement
  Nadir = référence pour la Progression
  L examen précédent n est pas nécessairement le nadir !
  Time To Progression :
  Intervalle qui sépare le début du traitement de la progression
tumorale, quelque soit l évolution intermédiaire
  Meilleur critère d efficacité d un traitement

100 160 PD
90
PD 140
80
120
70 RP
100 SD SD SD
60
RP
50
RP Taille 80 Taille

40
60
30
40
20

20
10

0 0
Baseline CT1 CT2 CT3 CT4 Baseline CT1 CT2 CT3 CT4

TTP TTP
   La progression l’emporte toujours sur la réponse
  Impact du Nadir si différent de l examen précédent
100 RP 100

90 90 RP
80 80

70 70

60 PD 60
PD
(+33%)
50 Taille 50 (+36%) Taille
PD
40 Nadir 40
(+26%)
(+15%)
30 30 Nadir (+13%)
20 20

10 10

0 0
Baseline CT1 CT2 CT3 CT4 Baseline CT1 CT2 CT3 CT4
TTP
TTP TTP
RECIST 1.1 : évaluation globale de la réponse
Augmentation ∑ cibles > 20%
PD ? Apparition de nouvelle lésion ou adénopathie
(T et NT) Augmentation indiscutable des lésions non cibles

oui non

CR ? Disparition de toutes les lésions

(T et NT) Disparition de toutes les adénopathies > 10 mm

oui non

PR (T) ? Diminution de ∑ cibles > 30 %

oui non

Progression RC PR Stable
  Temps de Progression : critère majeur
  Directement lié à la survie du patient
  Meilleur critère d efficacité du traitement

  Rôle de l imagerie :
savoir s il y a ou s il n y a pas de progression ?

  BASELINE et NADIR doivent être les examens de

référence pour l évaluation
  BASELINE  réponse ?
  NADIR  progression ?
 18x25mm 9X15mm
= 450 = 135 (-70%)

23x32mm 18X21mm
= 736 = 368 (-50%)

21x27mm 9X12mm
= 567 = 108 (-80%)

32x38mm 11X28mm
= 1216 = 308 (-75%)

25X27mm 10x14mm
= 675 =135 (-80%)

16X22mm 4x8 mm
= 352 = 32 (-90%)

Réponse partielle
SPD = 3996 SPD = 1086
Réduction SPD 73%
et MR multiples > 15mm
 18x25mm 6x8 mm
= 450 = 48 (-89%)

23x32mm 9x14mm
= 736 = 126 (-82%)

21x27mm 4X5 mm
= 567 = 20 (-96%)

32x38mm 11x23mm =
= 1216 253 (-79%)

25X27mm 9x13mm
= 675 =117 (-83%)

16X22mm 4x8 mm
= 352 = 32 (-90%)

RCu
SPD = 3996 SPD = 596
Réduction SPD 75 %
et une seule MR > 15mm
 18x25mm 6x8 mm
= 450 = 48 (-89%)

23x32mm 11X16mm
= 736 = 176 (-76%)

21x27mm 4X5 mm
= 567 = 20 (-96%)

32x38mm 11X23mm
11X23mm
= 1216 ==253
253(-79%)
(-79%)

25X27mm 9x13mm
= 675 =117 (-83%)

16X22mm 4x8 mm
= 352 = 32 (-90%)

RP
SPD = 3996 SPD = 646
Réduction SPD > 75 %
Et mais deux MR > 15mm
 CIbles Lésions non cibles

RC MR < 1,5 cm max. Normale

pas de splénomégalie

RCu 1 seule masse > 1,5 cm Pas de critères

mais ⇩ > 75% SPD

RP ⇩ > 50% SPD ⇩ > 50%

Maladie stable ni RP Pas de critères

ni PR

⇧ > 50% SPD

Progression/rechute Nouvelles lésions ⇧ > 50% SPD
Apparition d’une Nouvelles lésions
splénomégalie
  Lymphomes non hodgkiniens (LNH)
  Groupe hétérogène de tumeurs liées à la
prolifération maligne de précurseur de lymphocytes
B, T ou NK

  Maladie de Hodgkin (MH)

  Caractérisée par la présence de cellules de Reed
Steinberg (cellule B pré-activée) avec cellules
inflammatoires et fibrose
  LNH agressifs ~ 35 %
  Modèle : diffus à grandes cellules B
  Rapidement évolutif
  Traitement impératif
  Objectif = guérison

  LNH indolents ~ 40 %
  Modèle : folliculaire
  Lentement évolutif
  Traitement ou surveillance (« w&w »)
  Objectif = survie sans progression

  Maladie de Hodgkin ~ 25 %
  Exactitude de la TEP 80 à 90 % vs. 40 % pour le scanner
  Seul examen d’imagerie fiable pour différencier une tumeur
encore évolutive d’une masse résiduelle inerte (nécrose ou fibrose)
  Limites : forte VPN, VPP moindre (30 à 40 % des masses encore
fixantes sont des faux positifs)
 Consensus international
Critères de Juweid et Cheson 2007 (IHPL)
  Critères qualitatifs, basés sur la taille des masses
résiduelles et l’intensité de fixation des lésions
  Valables uniquement en fin de traitement
25
  Critères qualitatifs, basés sur la taille des masses
résiduelles et l’intensité de fixation des lésions

  Valables uniquement en fin de traitement

 Critères de positivité des masse
résiduelles en TEP-FDG
Juweid 2007

Masse résiduelle :
Diamètre TDM
Intensité fixation TEP
Effet de volume partiel

Masse ≥ 2 cm Masse < 2 cm

TEP (+) TEP (+)
si fixation > BdF médiastin si fixation > BdF tissu voisin
TEP (-) TEP (-)
si fixation ≤ BdF médiastin si fixation ≤ BdF tissu voisin
  Évaluation de la réponse thérapeutique en fin de
traitement des LNH agressifs (DLBCL, LH) +++
  Critères de CHESON 2007 (PET/CT)
  Diagnostic différentiel : résidu tumoral vs nécrose/fibrose

  Rôle incertain de la TEP-FDG pour autres LNH

agressifs (≠ DLBCL), LNH indolents, et LNH du
manteau
  Critère de jugement : survie globale ou survie sans progression
 critères de CHESON 1999 (CTscan)

  Pas d’indication de TEP-FDG dans la surveillance

  La rechute ou la progression repose sur l évaluation clinique,
scannographique et biologique
  Faut-il continuer ou arrêter ce traitement ?
  Deux principes
  Le bon sens : ne pas enchaîner les changements thérapeutiques
rapides et/ou itératifs
  Voir venir en cas d’incertitude

  Trois outils hiérachisés

1.  La clinique (toxicité médicamenteuse, état général, douleurs, signes
fonctionnels, …)
2.  L’imagerie
3.  La biologie

  Que faire des lésions douteuses ?

  Être conservateur
  Signaler la lésion pour une évaluation ultérieure
  Rôle potentiel de la TEP-FDG