Main d’œuvre professionnels →

• L’infirmière :
Milieu / environnement →
Quetion 2 :
• Service de médecine gériatrique (26 lits dont 2
chambres doubles, réparties sur 2 ailes avec 1
infirmière par ailes).
• Habitudes de service : Contrôle de plus en plus
Diagramme
approximatif étantd’Ishikawa
donné l’absence→d’incident ou
d’accident (hypothèse)
• Habitudes individuelles : Erreur de routine
• Facteur humain : l’infirmière situé dans le couloir de
l’unité reçoit plusieurs informations en peu de temps
durant la réalisation de la préparation du traitement ce
qui induit une interruption de tâches.
• Poste de soin : Mauvaise organisation liée à la
disposition des locaux (poste de soins à l’entrée de
l’unité alors que la chambre du patient se trouve à
l’opposé du poste de soins).
• Chambre du patient : Chambre double, sombre (rideau
quasiment fermé), ce qui augmente la difficulté
d’identification du patient.
Matière patient →
• Patient âgé de 84 ans, présentant
des troubles cognitifs, syndrome
anxio dépressif « [ …] le patient
manifeste quelques pointes
d’anxiété »)(probabilité d’éprouver
une difficulté à la communication
donc de décliner son identité)
• Bracelet d’identité : aucune
information sur la présence ou non
du bracelet sur le patient
- Charge de travail importante : préparer ses soins
planifiés (ex : préparation et installation PSE) plus
ceux qui ne sont pas prévus (dans la situation, le
médecin informe l’infirmière que Mr Claude est
attendu en service de radiologie pour un
angioscanner thoracique dans 30 minutes)
- Le stress lié au soin que l’infirmière réalise :
préparation de la seringue électrique qu’elle n’a pas
l’habitude de pratiquer.
- Hypothèse que mr Claude est le dernier patient à
charge dans son tour de soin du matin.
- J’émets l’hypothèse que l’infirmière connaissant
l’identité du patient, ne procède à faire reformuler
le patient sur son identité (présent depuis 3 jours
dans le service)
• Médecin et Aide - Soignante
- Interrompent l’infirmière pour des
transmissions orales pendant la réalisation du
soin (préparation de la seringue pour le PSE)

Comment limiter le manque

d’identitovigilance lors de
l’administration de traitement IV ?

Méthode organisation →
• Manque de temps pour la réalisation des soins de MR Claude
• Erreur d’activation de connaissances (identitovigilance avant chaque
soin)
• Absence de protocoles d’administration de médicaments injectables
(étiquettes identifiables « nom du patient » notamment à appliquer sur
chaque préparation de médicaments injectables pour éviter les
éventuelles erreurs.
Matériel équipement →
• Chariot de soins : ne dispose pas d’espace suffisant pour la réalisation de
préparation injectable. Ce qui peut provoquer des erreurs dans
l’identification des médicaments (plusieurs étiquettes et médicaments sur le
même chariot de soin…)
• Etiquette absente sur la seringue dans cette situation.
• Absence d’étiquettes pré- remplies. Dans cette situation, l’infirmière utilise
une étiquette vierge qu’elle remplie ( cf annexe III)
• Dossier de soins du patient disponible et qui est non consulté par l’infirmière.
Il permet de vérifier l’identité du patient.