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Main d’œuvre professionnels →

• L’infirmière :
Milieu / environnement → - Charge de travail importante : préparer ses soins
Quetion 2 : planifiés (ex : préparation et installation PSE) plus
• Service de médecine gériatrique (26 lits dont 2 ceux qui ne sont pas prévus (dans la situation, le
chambres doubles, réparties sur 2 ailes avec 1 médecin informe l’infirmière que Mr Claude est
infirmière par ailes). attendu en service de radiologie pour un
• Habitudes de service : Contrôle de plus en plus angioscanner thoracique dans 30 minutes)
Diagramme
approximatif étantd’Ishikawa
donné l’absence→d’incident ou - Le stress lié au soin que l’infirmière réalise :
d’accident (hypothèse) Matière patient → préparation de la seringue électrique qu’elle n’a pas
• Habitudes individuelles : Erreur de routine l’habitude de pratiquer.
• Patient âgé de 84 ans, présentant - Hypothèse que mr Claude est le dernier patient à
• Facteur humain : l’infirmière situé dans le couloir de
des troubles cognitifs, syndrome charge dans son tour de soin du matin.
l’unité reçoit plusieurs informations en peu de temps
anxio dépressif « [ …] le patient - J’émets l’hypothèse que l’infirmière connaissant
durant la réalisation de la préparation du traitement ce
manifeste quelques pointes l’identité du patient, ne procède à faire reformuler
qui induit une interruption de tâches. d’anxiété »)(probabilité d’éprouver
• Poste de soin : Mauvaise organisation liée à la le patient sur son identité (présent depuis 3 jours
une difficulté à la communication
disposition des locaux (poste de soins à l’entrée de dans le service)
donc de décliner son identité)
l’unité alors que la chambre du patient se trouve à • Bracelet d’identité : aucune • Médecin et Aide - Soignante
l’opposé du poste de soins). information sur la présence ou non - Interrompent l’infirmière pour des
• Chambre du patient : Chambre double, sombre (rideau du bracelet sur le patient transmissions orales pendant la réalisation du
quasiment fermé), ce qui augmente la difficulté soin (préparation de la seringue pour le PSE)
d’identification du patient.

Comment limiter le manque


d’identitovigilance lors de
l’administration de traitement IV ?

Matériel équipement →
Méthode organisation →
• Chariot de soins : ne dispose pas d’espace suffisant pour la réalisation de
• Manque de temps pour la réalisation des soins de MR Claude préparation injectable. Ce qui peut provoquer des erreurs dans
• Erreur d’activation de connaissances (identitovigilance avant chaque l’identification des médicaments (plusieurs étiquettes et médicaments sur le
soin) même chariot de soin…)
• Absence de protocoles d’administration de médicaments injectables • Etiquette absente sur la seringue dans cette situation.
(étiquettes identifiables « nom du patient » notamment à appliquer sur • Absence d’étiquettes pré- remplies. Dans cette situation, l’infirmière utilise
chaque préparation de médicaments injectables pour éviter les une étiquette vierge qu’elle remplie ( cf annexe III)
éventuelles erreurs. • Dossier de soins du patient disponible et qui est non consulté par l’infirmière.
Il permet de vérifier l’identité du patient.