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Auto Questionnaire SMSST
Auto Questionnaire SMSST
A l'instar de M. Siemens, vous voulez mettre en place un système de prévention des accid
entreprise.
Avant de vous engager dans une démarche globale d’amélioration, il est nécessaire de sa
sécurité se situe l'entreprise.
Seule une évaluation peut vous permettre de quantifier les actions engagées ou réalisées
Nous vous proposons pour cela une grille d’auto-évaluation reprenant les 11 thémes défin
outil, pour situer votre niveau de prévention.
Le résultat de vos réponses va vous guider vers une définition de vos objectifs de progrès
des critères non exhaustifs que nous avons sélectionnés et développés dans chaque chapi
Ce diagnostic est réalisé à titre indicatif et ne saurait mettre en cause la responsabilité d'ALTYA Risk & Kn
quelque manière que ce soit
Outil créé par David GUIDO pour ALTYA Risk & Knowledge Management
Version 1 du 8 février 2010
titue pas seulement une obligation légale :
e et une nécessité économique"
Rédacteur
Adresse
Entretiens
Personnes rencontrées Fonctions
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Date de l'évaluation
Effectif
N° SIRET
N° de risque :
National
EVALUATIONS D
Cliquer dans les champs en jaune pour choisir la réponse
Questionnaire cotation
Niveau 2
Avez-vous identifié, évalué et listé les points dangereux pour la sécurité des
personnes et des biens?
SI OUI, l'évaluation intégre t'elle les points suivants:
Niveau 0
Des risques d'incendie et d'explosion ?
De l'environnement (rejets) ?
Niveau 0
De circulation ?
Niveau 0
Niveau 0
De la sûreté de votre établissement ?
Questionnaire cotation
Niveau 0
L'entreprise est-elle organisée pour vérifier l'identification des exigences
réglementaires (ou autres exigences) applicables et la conformité de leur prise en
compte ?
Niveau 0
Communique-t-elle les informations pertinentes sur les exigences légales et les
autres exigences à ses employés et aux autres parties concernées ?
Niveau 0
La mise en conformité aux réglementations en vigueur fait-elle l'objet d'un plan
d'action?
Je ne sais
L’entreprise extérieure a-t-elle un système de veille réglementaire ? pas
EXIGENCES LEGALES
Niveau 0 : non défini, non réalisé
Niveau 1 : planifié et réalisé ( Plan et Do )
Niveau 2 : Maitrisé, vérifié ( Check)
Niveau 3 : Optimisé (Act)
Réponse: Je ne sais pas, la personne intérrogée ne connaît pas la réponse
Réponse: NA (non applicable), l'entité n'est pas concernée par ce sujet
Questionnaire cotation
Niveau 2
Les accidents font-ils systématiquement l'objet d'une enquête, recueil des faits et
d'une analyse des causes ?
Niveau 0
La possibilité d'une hiérarchisation des actions correctives à engager ?
D'engager éventuellement des actions auprès des fournisseurs, sous-traitants et entreprises Niveau 0
extérieures ?
NALYSES DES ACCIDENTS
Niveau 0 : non défini, non réalisé
Niveau 1 : planifié et réalisé ( Plan et Do )
Niveau 2 : Maitrisé, vérifié ( Check)
Niveau 3 : Optimisé (Act)
Réponse: Je ne sais pas, la personne intérrogée ne connaît pas la réponse
Réponse: NA (non applicable), l'entité n'est pas concernée par ce sujet
Questionnaire cotation
Politique SST
Je ne sais pas
La direction de l’entreprise extérieure a t-elle établi, en relation avec ses
salariés ou ses représentants, une politique de sécurité et de santé au
travail sur laquelle elle s ‘est engagé ?
Niveau 3
Cette politique pour la préservation de la santé et de la sécurité au travail
et ces règles sont-elles mises à jour régulièrement ?
Questionnaire cotation
Niveau 2
• Des objectifs sécurité sont-ils définis ?
• Le(s) plan(s) d'actions pour atteindre ces objectifs a-t-il été défini, précisant
notamment : Ne pas remplir
Je ne sais pas
Les moyens matériels et financiers nécessaires à la réalisation de ces objectifs ?,
L'intégration du résultats de ces suivis dans les principales réunions d'organisation de Niveau 2
Direction et/ou du Comité sécurité ?
Niveau 2
La gestion des écarts enregistrés par rapport au programme prévu ?
Niveau 2
Des fournisseurs de l'établissement ?
Niveau 2
Des sous-traitants et entreprises extérieures ?
Questionnaire cotation
Niveau 2
L’entreprise s’assure-t-elle des compétences de ses salariés et des intérimaires en
vue de les affecter à la mission ?
Niveau 2
Tient-elle à jour une liste des personnes qualifiées ?
Niveau 2
Chaque intervenant de l’entreprise extérieure est-il en possession d’un document
personnel justifiant de ses habilitations ?
Niveau 2
L'entreprise tient-elle à jour une liste des postes requérant un suivi médical
particulier ?
L'entreprise dispose-t-elle d’un système de gestion du suivi médical de ses salariés et Niveau 2
des intérimaires ? Ce système lui permet-il de s’assurer que le personnel peut être
affecté aux postes de travail / interventions ?
Niveau 2
L'entreprise dispense-t-elle les formations réglementaires et spécifiques à la santé et
la sécurité et aux métiers ? Organise-t-elle des recyclages ?
Niveau 2
L’entreprise vérifie-t-elle que le personnel intérimaire a suivi les formations
réglementaires et spécifiques (y compris les recyclages) ?
Niveau 2
Existe-t-il un plan annuel et nominatif de formation ?
Niveau 2
Est-il mis en œuvre et tenu à jour ?
Niveau 2
Y a-t-il un responsable chargé de la mise en œuvre du plan de formation ?
Niveau 2
Existe-t-il, pour chaque salarié, un dossier individuel de formation ?
Niveau 2
Cette expression du besoin fait-elle mention des risques liés au poste à pourvoir
(risques particuliers, risques produits, et aptitudes nécessaires ) ?
Niveau 2
Les dossiers du personnel d'appoint comprennent-ils une copie des compétences et
aptitudes médicales ?
Niveau 2
L'aptitude médicale fait-elle apparaître l'emploi concerné (dans la limite de 3 emplois
maxi) ?
Niveau 2
L'entreprise a-t-elle un système d'évaluation et d'appréciation (métier + sécurité) de
son personnel d'appoint ?
Niveau 2
L'entreprise a-t-elle mis en place un système de parrainage/compagnonnage du
personnel d'appoint pour faciliter son adaptation et son insertion dans l'entreprise ?
Niveau 2
L'entreprise dispense-t-elle à son personnel d'appoint une formation spécifique
renforcée à la sécurité et aux métiers ?
Niveau 2
En fin de contrat, une évaluation de la performance (métier et SHE) réalisée est-elle
effectuée formellement ?
ETENCES ET FORMATIONS
Niveau 0 : non défini, non réalisé
Niveau 1 : planifié et réalisé ( Plan et Do )
Niveau 2 : Maitrisé, vérifié ( Check)
Niveau 3 : Optimisé (Act)
Réponse: Je ne sais pas, la personne intérrogée ne connaît pas la réponse
Questionnaire cotation
Niveau 2
Existe-t-il une personne chargée de la promotion et de l'animation Sécurite dans
l'entreprise ?
Niveau 2
Existe-t-il un système d'information et de communication Hygiène et Sécurité
touchant tout le personnel (affiches/panneaux publicitaires, journal d'entreprise,
programme vidéo, autres) ?
Je ne sais
Le chef d'entreprise ou son représentant affiche-t-il son engagement personnel en pas
participant aux réunions Hygiène et Sécurité sur le chantier, audits/visites de
Sécurirté, causeries Hygiène et Sécurité avec le personnel, enquêtes
d'accidents/situations dangereuses/incidents, etc ?
Niveau 2
Niveau 2
Niveau 2
La communication concernant le système de mangement HSE couvre-t-elle
l'ensemble du personnel et des activités (cas des chantiers délocalisés) ?
Niveau 2
Les thèmes des causeries Hygiène et Sécurité sont-ils fixés ?
Niveau 2
Les thèmes sont-ils en relation avec les sources d'accidents ou de
dysfonctionnements relevés dans votre établissement ?
Niveau 2
Des rapports sont-ils prévus à l'issue de ces séances ?
Niveau 2
Ces rapports sont-ils suivis par un plan d'action ?
Niveau 2
- d'un suivi et relance
Niveau 2
Sont-ils pris en compte dans l'élaboration du plan Hygiène et Sécurité ?
Niveau 2
Existe-t-il un dispositif visant à promouvoir les comportements et initiatives proactifs
en matière de Hygiène et Sécurité ?
Niveau 2
Les remontées d'informations du terrain vers le management HSE de l'entreprise
intervenante sont-elles effectives ?
Niveau 2
Y-a-t-il un affichage d'indicateurs Sécurité (suivi des accidents avec ou sans arrêt,
presqu'accidents, taux de fréquence, de gravité, nombre d'analyses sécurité, travaux
des groupes de travail sécurité, indicateurs retenus pour le suivi de vos plans
d'actions, …) ?
Niveau 2
L'affichage de ces indicateurs a-t-il fait l'objet d'une présentation à l'ensemble du personnel ?
Les entreprises extérieures, les fournisseurs et les sous-traitants sont-ils informés ? Niveau 2
UNICATION ET PARTICIPATION
Niveau 0 : non défini, non réalisé
Niveau 1 : planifié et réalisé ( Plan et Do )
Niveau 2 : Maitrisé, vérifié ( Check)
Niveau 3 : Optimisé (Act)
Réponse: Je ne sais pas, la personne intérrogée ne connaît pas la réponse
Réponse: NA (non applicable), l'entité n'est pas concernée par ce sujet
Questionnaire cotation
Niveau 1
L'entreprise dispose-t-elle d'un système de maîtrise de ses documents ?
Niveau 1
L'ensemble des documents généraux du système de management SHE sont-ils gérés
(révisés, datés, signés, archivés) ?
Niveau 1
L'entreprise réalise-t-elle des déclarations préalables à l'ouverture des chantiers ?
Niveau 1
Ces déclarations préalables comportent-elles une analyse de risque pertinente par
rapport aux travaux à réaliser ?
Je ne sais
L'entreprise réalise-t-elle un retour d'expériences sur les affaires réalisées ? pas
Niveau 1
Ces retours d'expériences sont-ils pris en compte pour les affaires à réaliser ?
TRISE DOCUMENTATIONS
Niveau 0 : non défini, non réalisé
Niveau 1 : planifié et réalisé ( Plan et Do )
Niveau 2 : Maitrisé, vérifié ( Check)
Niveau 3 : Optimisé (Act)
Réponse: Je ne sais pas, la personne intérrogée ne connaît pas la réponse
Questionnaire cotation
Les actions pour prévenir les services médicaux externes (médecin SAMU, Pompiers, Centre de Niveau 1
Brûlés, …)?
En fonction des conditions de travail notamment de nuit ou pour le personnel isolé ? Niveau 1
Eventuellement en fonction de la répartition des ateliers (isolés, séparés par lignes de chemin Niveau 1
de fer, route, voie d'eau, …) ?
Formé ? Niveau 1
Niveau 1
· Les moyens de premiers soins sont-ils accessibles en toute circonstance ?
Niveau 1
L’entreprise extérieure procède-t-elle à une analyse des risques et des mesures de
prévention à mettre en oeuvre pour les tâches et prestations qu’elle a à réaliser ?
Niveau 1
Cette analyse est-elle communiquée à l’entreprise utilisatrice pour lui permettre
d’établir le plan de prévention ?
Niveau 1
L’entreprise extérieure dispose-t-elle des fiches de données de sécurité des
substances qu’elle utilise ou auxquelles ses salariés peuvent être exposés ? S’est-elle
organisée pour obtenir de l’entreprise utilisatrice les fiches de données de sécurité
des produits qu’elle fournit ou qu’elle met en oeuvre ?
Niveau 1
Avant l'ouverture du chantier, le plan de prévention établi conjointement avec
l'entreprise utilisatrice est-il revu et discuté avec le responsable du chantier et/ou de
l'intervention ?
Niveau 1
Les mesures préventives, de santé, de sécurité et de gestion des déchets spécifiques
aux chantiers ont-elles été établies et formalisées ?
Niveau 1
L’évaluation des risques en matière de santé et sécurité et les mesures
correspondantes de prévention sont-elles systématiquement prises en compte dans
la préparation des tâches d’intervention tant pour les risques propres au métier de
l’entreprise extérieure que pour ceux générés par l’entreprise utilisatrice ?
que les règles de l'entreprise utilisatrice en matière de SHE (code de sécurité/cahier des Niveau 1
charges générales, plan de prévention) applicables au chantier, sont bien prises en compte et
respectées ?
Niveau 1
Les locaux sociaux sont-ils adaptés et bien entretenus ?
Consignes, permis de travail pour les travaux dangereux, permis de feu, consignations, fiches Niveau 1
de poste, travail en hauteur … ?
Concernant les postes les plus exposés (manutention, cadence élevées, Niveau 1
déplacement et rotations fréquentes, expositions particulières, …), des études
ergonomiques ont-elles été réalisées ?
Du bruit ? Niveau 1
De l'éclairage ? Niveau 1
Du chauffage ? Niveau 1
De la salubrité ? Niveau 1
Les opérateurs ont-ils été associés à l'élaboration de ces actions et/ou à celles de la Niveau 1
conception, du développement et des modifications ?
Niveau 1
Des efforts à effectuer et des postures à prendre pour réaliser le travail ?
Niveau 1
Des outils utilisés pour réaliser le travail ?
Niveau 1
Des manutentions, gestes répétitifs, situations anormales et/ou complémentaires ?
Des conditions de travail (niveau de bruit, présence de fumée, d'odeur, de vapeur, ambiance Niveau 1
thermique, éclairage ?
Niveau 1
De l'organisation du travail (cadences, situation de l'opérateur (isolé, de nuit, en équipe, …) ?
Niveau 1
De l'espace de travail ?
Niveau 1
De la charge mentale générée par la réalisation du travail ?
Des caractéristiques anthropométriques des opérateurs (taille, dimension des segments Niveau 1
corporels, …) par rapport au travail à effectuer.
Niveau 1
De la vigilance, de l'attention nécessaire ou des responsabilités pour l'exécution du travail ?
Niveau 1
Des mémorisations de modes opératoires ?
Niveau 1
Ces observations font-elles l'objet d'actions correctives et/ou préventives ?
Niveau 1
Ces observations sont-elles traitées en relation avec les services médicaux ?
Les suivis internes réalisés pour l'analyse des conditions de travail font-ils apparaître Niveau 1
clairement des préoccupations ergonomiques ?
Niveau 1
Avez-vous effectué des sensibilisations et/ou des formations d'informations
ergonomiques auprès de l'ensemble du personnel et notamment des opérateurs, de
l'encadrement et de ceux qui ont en charge la conception, le développement ou les
modifications ?
TRISE OPERATIONNELLE
Niveau 0 : non défini, non réalisé
Niveau 1 : planifié et réalisé ( Plan et Do )
Niveau 2 : Maitrisé, vérifié ( Check)
Niveau 3 : Optimisé (Act)
Réponse: Je ne sais pas, la personne intérrogée ne connaît pas la réponse
Questionnaire cotation
Niveau 2
Le site a-t-il développé une Politique d'Audits Internes ? Si OUI :
Niveau 2
De la vérification de l'efficacité des moyens mis en place ?
De la mise en place des actions définies du plan annuel de prévention et/ou des objectifs de la Niveau 2
Politique Sécurité ?
Niveau 2
Les supports d'audits sont-ils formalisés sous forme de check-list ?
Niveau 2
Ces audits sont-ils effectués périodiquement ?
Niveau 2
Couvrent-ils tous les services ?
Les dysfonctionnements relevés font-ils l'objet d'actions correctives et/ou Niveau 2
préventives ?
Niveau 2
Ces audits sont-ils effectués périodiquement ?
Niveau 2
S'appliquent-elles aux chantiers et/ou travaux particuliers en cours sur le site ?
Questionnaire cotation
Niveau 2
La direction de l'entreprise effectue-t-elle des audits de son système de
management Hygiène et Sécurité suivant un plan établi et écrit ?
Les pistes d'amélioration identifiées font-ils l'objet d'un plan d'actions de type PDCA?
Ne pas remplir
- libellé Niveau 2
- échéance Niveau 2
- suivi Niveau 2
Les conclusions des revues d'indicateurs sont-elles consignées dans des rapports et
communiquées :
Ne pas remplir
- aux intéressés au sein de l'entreprise ? Niveau 2
Niveau 2
La direction de l'entreprise réalise-t-elle des revues de direction périodiques ?
- des écarts constatés par rapport aux exigences (réglementation, système de management Niveau 2
Hygiène et Sécurité interne ou tierces parties)
Niveau 2
- des plans d'actions d'améliorations
Les résultats obtenus (positifs ou négatifs) par rapport aux objectifs et au plan Niveau 2
Hygiène et Sécurité apparaissent-ils dans le bilan Hygiène et Sécurité de
l'entreprise ?
Niveau 2
Le plan annuel permet-il une amélioration continue du système Hygiène et Sécurité ?
Le plan d'action Hygiène et Sécurité défini pour l'année, est-il cohérent avec le bilan Niveau 2
Hygiène et Sécurité de l'année passée ?
MELIORATION CONTINUE
Niveau 0 : non défini, non réalisé
Niveau 1 : planifié et réalisé ( Plan et Do )
Niveau 2 : Maitrisé, vérifié ( Check)
Niveau 3 : Optimisé (Act)
Réponse: Je ne sais pas, la personne intérrogée ne connaît pas la réponse
Réponse: NA (non applicable), l'entité n'est pas concernée par ce sujet
DATE 12/30/1899
Ce graphique permet de montrer les axes d'améliorations par processus, on considére que le processus est fiable s'il est maitrisé
( cote 7 )
0
MAITRISE OPERATIONNELLE IMPLICATION DIRECTION
DOCUMENTATION/MAITRISE OBJECTIFS
/PROGRAMMES
COMMUNICATION/PARTICIPATION
COMPETENCES/FORMATIONS
DATE 12/30/1899
Ce graphique montre le niveau de connaissance du système de management de la sécurité par le ou les rédacteurs du questionnaire
A partir d'un niveau à 70%, il est necessaire de refaire le questionnaire en interrogeant les personnes qui maitrise le sujet
0%
MAITRISE OPERATIONNELLE IMPLICATION DIRECTION
DOCUMENTATION/MAITRISE OBJECTIFS
/PROGRAMMES
COMMUNICATION/PARTICIPATION
COMPETENCES/FORMATIONS
NOM DE L'ETABLISSEMENT
0
REDACTEUR 0
DATE 12/30/1899
Résultat du questionnaire Niveau minimal
total 17.5
moyenne 1.3
reponse cotation
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
GRAPHIQUE niveau de maturité