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Objectifs :
- Préciser les règles générales d'établissement des certificats médicaux et leurs conséquences médico-légales.
- Préciser les principes de la législation concernant le décès et l'inhumation.
- Préciser les principes de la législation concernant les prélèvements d'organes.
1. Généralités
1.1. Définition
Le certificat médical peut se définir comme l’attestation écrite de constatations positives ou négatives
touchant la santé du sujet examiné et pouvant avoir une influence sur les intérêts publics de ce sujet.
Le médecin est tenu de délivrer des certificats, attestations dont la production est prescrite par un texte
législatif ou réglementaire (article 76 Code de Déontologie ("L'exercice de la médecine comporte
normalement l'établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu'il est en
mesure de faire, des certificats, attestations, documents dont la production est prescrite par les textes
législatifs et réglementaires. Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin
doit être rédigé en langue française et daté, permettre l'identification du signataire et comporter la
signature manuscrite du médecin. Une traduction dans la langue du malade peut être remise à celui-
ci"")) :
- déclaration de naissance,
- certificat de vaccination,
- certificat d’hospitalisation en milieu psychiatrique,
- certificat en matière d’accident du travail,
- certificat en matière d’I.V.G. (Interruption Volontaire de Grossesse) et d’I.T.G. (Interruption
Thérapeutique de Grossesse ),
- certificat en matière de pensions militaires.
- De même le médecin doit délivrer à son patient les certificats nécessaires à la justification de ses droits
et avantages sociaux (article 50 Code de Déontologie : "Le médecin doit s'efforcer de faciliter
l'obtention par son malade des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit sans céder à aucune
demande abusive")
Le médecin doit rester prudent dans la rédaction de son certificat et peser chaque terme afin de ne pas
révéler inutilement des faits médicaux étrangers au but du certificat. Il est impératif de remettre le
certificat en mains propres.
De même le médecin doit informer son patient du contenu du certificat médical et des interprétations qui
peuvent en être faites par des tiers. Dans tous les cas le malade reste le maître du certificat et des
secrets qu’il contient et il reste libre d’utiliser le certificat comme il le désire.
Il existe des exceptions à la règle de remise en mains propres du certificat et certains certificats peuvent
être remis à des tiers :
- Un certificat concernant un mineur doit être remis au tuteur légal, il en est de même des adultes sous
tutelle.
- Un certificat attestant que le décès d’un pensionné militaire ou d’une victime d’un accident de travail est
en rapport avec les lésions ayant motivées la pension peut être remis au conjoint survivant.
Face à une demande d’IVG par une femme qui s'estime en état de détresse, le médecin, même si il
refuse de pratiquer l’IVG doit lui fournir un certificat indiquant qu'il s'est acquitté de l'information et que le
délai (12 semaines de grossesse) a été respecté. (Art. L 2212-6 du CSP )
Ce certificat est descriptif des lésions traumatiques. En effet la blessure représente une trace organique,
objective, actuelle d'un fait judiciaire. Cette lésion est parfois la seule trace persistante d'un acte de
violence ; son interprétation médico-légale devra être scientifiquement irréprochable afin de pouvoir
éclairer au mieux les enquêteurs dans leur travail. Pour cela, le médecin doit être capable de :
- déterminer la nature de la blessure afin d’identifier l'agent vulnérant,
- reconnaître le moment de sa production,
- envisager sa gravité et son évolution afin d'évaluer l'incapacité éventuelle qu'elle peut entraîner.
Les blessures comprennent toutes les lésions produites sur le corps humain par le rapprochement ou le
choc d'une arme, d'un instrument ou d'un objet quelconque.
La rédaction d’un certificat médical descriptif de lésions traumatiques nécessite la connaissance
d’éléments de base de traumatologie médicolégale [voir section 2].
Le Certificat médical initial ne doit comporter que des constatations objectives et il est important d’être
clair, bref et précis dans la description des blessures et de leur siège. Il fait office d’avis d’arrêt de travail.
L’accident du travail constitue une dérogation au secret médical mais elle ne concerne que la lésion
survenue « par le fait ou à l’occasion du travail ».
Le certificat initial est rédigé en triple exemplaire, un destiné au malade, les deux autres à la Caisse
Primaire de Sécurité Sociale.
c - Les certificats d’arrêt de travail en assurance maladie sont à remplir sur un formulaire qui comprend,
trois volets « duplicopiables », dont seul le premier comporte la mention des motifs médicaux justifiant
l’arrêt de travail.
4. La réquisition
4.1. Généralités
Tout médecin peut être requis le plus souvent pour procéder à des constations médico-légales, rarement
pour donner des soins.
Cette réquisition est faite par l’autorité judiciaire que ce soient les officiers de police judiciaire, le
procureur de la République ou le juge d’instruction. La réquisition peut être verbale en cas d'urgence,
mais dans tous les cas elle est confirmée par une écrit.
ème
Le médecin est obligé d’accepter car le Code de la Santé Publique (L. 4163-7, 2 alinéa) prescrit que
tout docteur en médecine est tenu de déférer aux réquisitions de l’autorité publique.
La récusation est exceptionnellement possible, s’il s’agit d’un parent ou d’un allié, si le médecin est lui-
même dans l’incapacité physique de se déplacer. Il est difficile d'arguer que les constatations à effectuer
ne sont pas de la compétence du médecin puisqu'il y a omnivalence du diplôme de docteur en médecine.
La réquisition concerne toutes les constatations à effectuer qui ne peuvent être différées. Si le médecin
n’est pas expert il est tenu de prêter serment pour chaque réquisition (en tête de son rapport).
S’agissant uniquement de constatations objectives d’objet médical le médecin doit obéir à cette
réquisition même si le sujet à examiner est ou a été son patient.
Le médecin requis est tenu à un double secret déontologique et procédural. En effet, “dans la rédaction
de son rapport, le médecin expert ne doit révéler que les éléments de nature à fournir la réponse aux
questions posées dans la décision qui l’a nommé. Hors de ces limites, le médecin expert doit taire ce qu’il
a pu apprendre à l’occasion de sa mission”. De plus, au cours de l’enquête l’instruction est secrète. Toute
personne qui concourt à cette procédure est tenue au secret professionnel .
Le médecin rédige un rapport médical de ses constatations et de ses conclusions, dans le cadre des
missions, pour lesquelles il a été requis.
Le code pénal réprime la rédaction de faux certificats (article 441.8 : "Est puni de deux ans
d'emprisonnement et de 200 000 F d'amende le fait, par une personne agissant dans l'exercice de sa
profession, de solliciter ou d'agréer, directement ou indirectement, des offres, promesses dons, présents
ou avantages quelconques pour établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement
inexacts…")
Elle peut être engagée s’il apparaît qu’une mention exacte mais inutile sur un certificat est à l’origine d’un
préjudice certain pour le patient ou si le certificat inexact a causé un préjudice à un tiers.
Le médecin ne doit délivrer aucun rapport tendancieux ou certificat abusif (code de déontologie article
28).
1. La plaie simple
Elle représente une solution de continuité de la peau et des muqueuses avec participation ou non des
tissus sous-jacents. Il n'y a pas de perte de substance. Les bords de la plaie sont nets, réguliers,
linéaires. C’est le cas typique des lésions produites par les armes blanches.
Les blessures par instruments tranchants (rasoirs, fragments de vitre…)correspondent à une section
rectiligne des parties molles. Les plaies sont simples, longues, généralement rectilignes, peu profondes
et à bords nets. Les extrémités de la plaie sont en général en pente douce et se prolonge par une érosion
linéaire de l'épiderme.
Les blessures par instruments piquants et tranchants (couteau, poignard) entraînent des plaies
généralement plus profondes que larges, avec des bords nets, réguliers, des angles aigus ou arrondis.
La forme de la plaie peut être en boutonnière si l’arme présente deux fils (poignard) ou une des
extrémités de la plaie peut être arrondie ou rectangulaire à cause du dos de la lame (ou talon).
2. Les contusions
La contusion est la lésion traumatique la plus fréquente. Elle est le résultat d'un conflit entre un corps
mousse, dit contondant et le corps humain.
Leur forme, leur répartition et leur direction doivent être décrites car notamment certaines localisations
peuvent avoir une grande signification :
Elles peuvent reproduire et évoquer la forme de l'instrument contondant qui les ont provoqué.
Elles peuvent avoir un aspect particulier : coups d'ongles.
Il peut exister des traces de charriage ou des traces laissées par des souliers et des incrustations (sable,
autres particules…) peuvent alors être recherchées.
2.3. L’hématome
L'hématome est une collection sanguine dans une cavité néo-formée et témoigne généralement d’une
violence plus importante que dans le cas d'ecchymoses.
L'appréciation de l'intervalle écoulé entre le moment du traumatisme et celui de l'examen est possible
mais peu précis. Cette appréciation repose sur la coloration des ecchymoses et des hématomes.
Au niveau des conjonctives, la teinte rouge de l'hémorragie sous conjonctivale persiste jusqu'à disparition
complète en 3 semaines environ rendant difficile leur datation.
Section 3 : Thanatologie : Législation, Conduite à tenir devant une mort naturelle ou suspecte
1. Diagnostic clinique
La vie peut être caractérisée par l'ensemble des fonctions qui résistent à la mort. On peut alors classer
les signes de la mort en deux grands groupes :
1.2.1.4. Les lividités : Elles correspondent à la transsudation du sang hémolysé à travers les parois
vasculaires devenues perméables. Elles sont dues à la pesanteur et apparaissent progressivement à
ème
partir de la 3 heure au niveau des régions déclives. Elles sont absentes au niveau des points d’appui.
Elles se fixent vers la 12ème heure et peuvent se reformer jusqu'à la 30ème heure. Passé ce délai en
cas de mobilisation d’un corps de nouvelles lividités peuvent apparaître mais les anciennes persistent.
1.2.2.1. La putréfaction : Elle correspond à la dégradation des tissus par la flore microbienne. Elle
ème ème
débute après la 36 heure aux alentours de la 48 heure par la tache verte abdominale en regard de
la fosse iliaque droite. Elle diffuse ensuite à l'ensemble de l'abdomen puis au thorax.
Sous la pression des gaz putrides, la circulation s’effectue à contre courant, à point de départ abdominal,
réalisant une circulation posthume.
L’évolution de la putréfaction se fait vers des plages d’épidermolyse réalisant des phlycténes.
1.2.2.2. La transformation du cadavre : Dans certains cas l'évolution du cadavre peut se faire vers la
momification par déshydratation et l'adipocire en terrain froid et humide.
Elle se fait principalement de manière courante par la mesure de la température rectale et à partir des
phénomènes cadavériques (tableau de Vibert) :
2. La Législation
2.2.2. L'inhumation
Le permis d'inhumer est délivré par l'officier d'état civil sur présentation du certificat de constatation de
décès. L'inhumation ne peut avoir lieu que 24H au moins et 6 jours au plus après le décès ou après
l’entrée du corps sur le territoire (art. R. 361.13 du Code des Communes ).
Avant son inhumation ou sa crémation, le corps doit être mis en bière. Si la personne était porteur d’une
prothèse fonctionnant au moyen d’une pile, un médecin ou un thanatopracteur doit enlever cette prothèse
(art. R. 361.16 du Code des Communes ).
2.2.3. L'exhumation
Elle doit être autorisée par le maire et faite en présence d'un parent ou mandataire de la famille (art.
R.361.15 du Code des Communes ). Un délai de un an est nécessaire si la mort est liée à une maladie
contagieuse (art. R.361.16 du Code des Communes ). Elles peuvent être également demandées par la
justice dans le cas de mort suspecte à posteriori ou dans le cas de décès par accident du travail ou
maladie professionnelle en cas de litige sur l’imputabilité du décès
2.3.1. Le consentement
La loi précise que les prélèvements peuvent être effectués si la personne décédée n’a pas fait connaître
de son vivant son refus (art L. 1232-1 CSP ( Code de la Santé Publique )). La loi du 29 juillet 1994 a mis
en place un registre national informatisé géré par l'établissement français des greffes des personnes
refusant le prélèvement dont l’interrogation est obligatoire. Toute personne âgée de plus de treize ans
peut s’inscrire en toute confidentialité sur ce registre. Le principe du consentement présumé est renforcé
par le fait que le médecin devra s'efforcer de recueillir le témoignage du défunt auprès de la famille (art L.
1232-1 CSP ( Code de la Santé Publique )).
Si la personne décédée est un mineur ou un incapable majeur, le consentement de chacun des titulaires
de l'autorité parentale ou du représentant légal est nécessaire.
Concernant les prélèvements à visée de recherche scientifique l’interrogation du fichier national au vu
des papiers d’identité de la personne décédée est nécessaire. Par ailleurs les médecins doivent avoir
tenu la famille informée. Concernant les mineurs l’accord écrit d’un des deux parents ou du représentant
légal doit être obtenue. Le médecin préleveur est un anatomo-pathologiste hospitalier Enfin la loi prévoit
qu'une restauration correcte du corps du défunt doit être assurée par l'équipe qui réalise le prélèvement.
Le procès verbal du constat de la mort doit être conforme au modèle de document prévu par l'arrêté du
02/12/1996.
Il sera signé par un seul médecin si le constat est fait sur une personne présentant un arrêt cardiaque et
respiratoire et par deux médecins en cas d'assistance par ventilation mécanique et persistance d'une
fonction hémodynamique. Ce ou ces médecins ne peuvent faire partie de la même unité fonctionnelle ou
du même service que les médecins effectuant le prélèvement ou la transplantation (art L. 1232-1 CSP (
Code de la Santé Publique )). L'original du procès-verbal est conservé dans le dossier médical du patient.
La constatation d'un décès impose au médecin de distinguer les morts violentes et les morts suspectes
des morts naturelles. Cette distinction permet de connaître les cas dans lesquels il faut cocher la case
"obstacle médico-légal" lors de la rédaction certificat du décès.
4. La thanatologie médico-légale
4.2. L’autopsie
De nombreux décès médico-légaux ont pour cause un syndrome asphyxique dont les causes en sont
multiples :
2
- diminution de l'O dans l'air inspiré (confinement),
2
- entrave à la fixation de l'O (intoxications : CO, cyanure…)
- obstacle à l'entrée d'air au niveau des voies aériennes supérieures bouche et nez (suffocation)
- obstruction laryngée (pendaison, strangulation)
- obstacle aux mouvements thoraciques (écrasement, mouvements de foule)
- obstruction du pharynx (tampon de coton, aliment)
- substitution par un liquide ou par un matériau pulvérulent de l'air inspiré (noyade)
4.3.1 La suffocation
Elle correspond à l’obstruction des voies aériennes externes ou hautes.
Elle peut être d’origine accidentelle(chute face contre terre, fausse route ….). En cas d’homicide on peut
retrouver des signes d’orientation notamment : excoriations en coups d'ongles autour de la bouche, du
nez, sur le cou et/ou des lésions évoquant des phénomènes de lutte.
4.3.3 La strangulation
Il s’agit presque exclusivement d’homicide.
L’examen montre des lésions cervicales qui peuvent être différentes selon le moyen utilisé.
- dans les strangulations à la main on retrouve des excoriations en coups d'ongles et des ecchymoses
arrondies correspondant à la pression des doigts de l’agresseur.
- dans les strangulations au lien on retrouve une sillon qui est classiquement complet, horizontal et basi-
cervical
Le diagnostic de noyade est basé sur l'autopsie. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination qui peut être
évoqué lors de l’examen externe mais qui ne sera étayé qu’après l’autopsie accompagnée d’examens
complémentaires comportant l’histologie des poumons et la recherche organique d’algues siliceuses
appelées « diatomées ». La recherche de ces dernières est fondamentale quand le corps est putréfié.
Dans le cas des morts d’origine toxique, l’examen de corps et l’autopsie orientent vers une étiologie
toxique qui devra être confirmée par l’analyse des différents prélèvements biologiques réalisés.
Parmi ces éléments d’orientation on retiendra :
- un syndrome asphyxique non spécifique notamment quand il s’agit de toxiques dépresseurs du système
respiratoire (opiacés, psychotropes …). Ce syndrome comprend notamment une cyanose des
extrémités, une congestion de la face, un aspect congestif des viscères, un œdème pulmonaire et
cérébral.
- des traces de ponction au niveau des trajets veineux.
- un aspect particulier des lividités (intoxication au CO).
- lors de l’autopsie, la présence de comprimés ou de particules de comprimés dans la partie supérieure
du tube digestif (bouche, œsophage, estomac).