Consultation de suivi diététique

Consultation n°..................................

Suivi par : ..............................................................................................................................



Identité du patient 

....................................................................... PRENOM.................................................
Date de naissance.......................................... Age..........................................................
Tel.................................................................. Medecin traitant.....................................



La consultation

Date et heure de la consultation :.........................................................

L’enfant est accompagné par :  mère  père  autre

Poids :... kg  Diminution  Stabilisation  Augmentation

Taille : .

IMC :.....  Diminution  Stabilisation  Augmentation



Les objectifs thérapeutiques nutritionnels posés précédemment

Échelle de perception : Où se situe votre patient sur une échelle de 0 à 10 : Très facile = 0 Très difficile = 10

Pour le patient et la
objectifs Pour le dieticien
famille
Les habitudes alimentaires

Demander au patient de décrire les repas d’une journée type.

Absent Lieu Incomplet Excès Erreur correct .

composition

Petit
    
déjeuner
Encas
    
matinée
déjeuner
    

gouter
    

Encas après
    
midi
diner
    

Encas après
    
diner


Les évolutions depuis la dernière consultation

    A poursuivre
Petit déjeuner 
grignotages
Sucreries/bonbons
Produits gras/sucres/sales

Excès de quantité
Fruits et légumes
Vigilance des parents

Synthèse