Endocrinologie

DIABETE DE L’ENFANT

I. INTRODUCTION:
A. Définition :
 Dans sa forme la plus fréquente le diabète de l’enfant est dû à une carence partielle ou totale en insuline à l’origine
du troubles de métabolisme des hydrates de carbones provoquant une hyperglycémie avec glucosurie.

B. Intérêt :
 Fréquence : pathologie endocrinienne la plus fréquente chez l’enfant (25/100000).
 Diagnostic : simple et facile.
 Gravité : diabète, non traité, évolue vers : l’acidose, la déshydratation, le coma et la mort.
 PEC : lourde et multidisciplinaire.
 Pronostic : dominé par les complications dégénératives redoutables.

C. Classification :

Principaux types de diabètes observés chez I'enfant : (Classification de I'ADA)

Diabète de type I :
 auto-immun (avec anticorps) 95%
 idiopathique (sans anticorps) 5%
Diabète de type 2 :
 Avec insulinorésistance prédominante
 avec déficit insulinosécrétoire prédominant
Autres types spécifiques de diabète :
 Anomalies génétiques touchant I'insulinosécrétion: MODY, diabètes mitochondriaux
 Diabètes insulino-résistants.
 Pathologie du pancréas exocrine : mucoviscidose, hémochromatose
 Endocrinopathies : acromégalie, Cushing, hyperthyroïdie
 Diabètes induits par des médicaments ou des toxiques : corticoïdes, pentamidine
 Diabètes associés à certains syndromes génétiques : Syndrome de Down, Klinefelter, Tumer, Wolfram,
Friedreich, Laurence moon Biedl, Prader willi...

D. Epidémiologie :
 Le diabète de type 1 est le type le plus fréquent chez l’enfant.
 Age de début : 2pics : entre 5-8ans et entre 11-14ans.
 Sexe : Prédominance masculine prouvée entre 0-4ans.
 Saison : Découverte fréquente en périodes froides (automno-hivernale).
 Fréquent chez les races blanches.

E. Etiopathogénie :
 C’est une maladie auto-immune chronique.
 Résultant de la destruction progressive et irréversible des cellules ß Langerhansiennes par un processus
multifactoriel non encore élucidé.
 Les facteurs incriminés sont :
1. Génétiques :
 Prédisposition Génétique HLA : DR3-DQ2 / DR4-DQ8
2. Immunologiques :
 L’hyperglycémie n’apparait qu’après destruction de 85-90% des ilots de langerhans.
 Déroulement de la réaction auto-immune :
 Phase de latence : prédisposition génétique.
 Phase préclinique : activation du système immunitaire.
 Phase clinique : destruction des cellules B.
 Plusieurs types d’auto AC :
 Anti insuline (IAA).
 Anti ilots(ICA).
 Anti GAD (glutamate acide décarboxylase).
 Anti IA2 (phosphatase membranaire des cellules B).
3. Environnementaux :
 Virus : rôle suspecté non démontré : coxackie B, rubéole congénitale, CMV…
 Autres : exposition précoce aux PLV, agents toxiques, facteurs climatiques, vaccination, traumatisme psychique…

F. Physiopathologie :
1. Rôle physiologique de l’insuline :
 Fabriquée sous forme d’une protéine inactive (la pro insuline), l’insuline est maturée par excision d’un peptide de
connexion (peptide C) par une enzyme cellulaire protéolytique.
 Récepteur de l’insuline : c’est une glycoprotéine membranaire présente sur tous les tissus de l’organisme.
 Actions de l’insuline :
 Au niveau du foie :
- Mise en réserve du glucose sous forme de glycogène.
- Diminution de la glycogénolyse.
- Inhibition de la néoglucogenèse.
 Au niveau du muscle :
- Augmentation de la captation du glucose et la mise en réserve sous forme de glycogène.
 Au niveau du tissu adipeux :
- Captation du glucose et synthèse des TG.
- Freination de la lipolyse.

2. Conséquences de la carence en insuline :

 Hyperglycémie : non rentrée du glucose dans les cellules et augmentation de la glycogénolyse.
 Augmentation de la GH, du glucagon, du cortisol et de l’adrénaline.
 Augmentation de la lipolyse avec augmentation des AG libres circulants.
 Cétogenèses : transformation des AG libres en corps cétonique avec cétonémie puis acidose.

II. DIAGNOSTIC POSITIF:

A. Etude clinique : la forme commune du diabète de type 1:
1. Circonstances de découverte :
 Brutale : acidocétose révélatrice dans 25-40%, (longue période de polyuropolydipsie qui n’a pas inquiétée les
parents).
 Progressive (le plus fréquent) : syndrome polyuropolydipsique, énurésie secondaire, perte de poids malgré la
polyphagie, fatigue inexpliquée.
 Fortuite : par CU, vaccination, fièvre, énurésie….
 Atypique : déshydratation, bronchiolite, cris incessant, trouble de comportement.

2. Phase d’état :
 Syndrome polyuropolydipsique, polyphagie ou anorexie, amaigrissement.
 L’examen clinique est généralement normal (parfois Infection virale en cours, Candidose vaginale ou Granulome
annulaire).
B. Examens complémentaires:
1. Bandelettes réactives :  suffisent pour décider de l’hospitalisation :
 Hyperglycémie confirmée par une glycémie veineuse.
 Glycosurie : réactif à la glucose-oxydase.
 Acétonurie.
2. Confirmer le diabète : selon l’OMS, le diagnostic du diabète repose sur la mesure de la glycémie plasmatique quand
les résultats sont :
 Glycémie veineuse, à jeun  1,26g/l retrouvée sur 2 examens différents.
 Une glycémie >2 g/l à n’importe quel moment de la journée, associée à des signes cliniques.
 Une glycémie >2 g/l après 2h d’une HGPO.
 HGPO : rare :
 Indication : hyperglycémie de découverte fortuite sans signes clinique.
 Méthode : administration de 1,75g/kg ou 45g/m2 (max 75g).
 Diagnostic positif si après 2h : glycémie > 2g/l.
3. Confirmer l’origine immunologique : par la recherche des différents AC.
4. Apprécier l’insulino-sécrétion :
 Dosage de l’insuline et du peptide C : elle est effondrée si le diabète est révélé par une acidocétose.
 Elle est appréciée grâce au test de stimulation du peptide C par le glucagon mais ce test est inutile en pratique
courante.
5. Dosage de l’HbA1C :
 Son taux est le reflet du niveau glycémique moyen des trois derniers mois.
 Constamment élevée au moment du diagnostic : 10-11% (N = 3-6 %).
6. Autres perturbations:
 Bilan lipidique: cholestérol, triglycérides, lipides.
 Dosage des hormones hyperglycémiants : cortisol, GH, glucagon.
 NFS : à la recherche d’une hyper GB (infection déclenchant).
 Bilan rénal, rechercher une micro albuminurie.

C. Formes cliniques:
1. Formes selon l’âge :
1) Diabète néo-natal:

 Exceptionnel mais pronostic vital menacé.

 Non immunologique.
 Dysmaturité.
 Hyperglycémie > 4g/l avec une glucosurie.
 Évolution favorable sous insuline avec guérison définitive dans les mois qui suivent le diagnostic (anomalie de la
maturation fonctionnelle de l’insulino sécrétion).
2) Diabète du NR :
 Très rare avant l’âge de 6mois.
 Fréquence et danger des hypoglycémies.
 Grande sensibilité aux faibles variations d’insuline.
3) Adolescent :
 Le diabète de l’adolescent est souvent difficile à équilibrer à cause des problèmes psychologiques fréquents.
2. Formes associées :
1) Endocrinopathies :
 Maladie d’Addison
 Thyroïdite auto immune
 Hypo, hyperthyroïdie
 Hypoparathyroïdie.
2) Autres maladies auto-immunes :
 Maladie cœliaque, maladie de biermer, myasthénie…
3) Syndrome de Wolfram :
 Troubles ophtalmologiques, surdité, diabète insipide, troubles neurologiques…
4) Autres associations :
 Cystinose, SHU, mucoviscidose, Turner, aberration chromosomique, syndrome de Prader-willi
3. Autres formes de diabète
1) Le diabète de type 2
 Le DT2 est une maladie polygénique, qui se caractérise d'abord par une insulinorésistance suivie d' une altération de
I' insulinosécrétion.
 Un petit poids de naissance semble être un facteur prédictif.
 Les facteurs de risque du DT2 sont :
 I'appartenance à une ethnie à risque
 I'obésité (insulinorésistance, syndromemétabolique)
 une histoire familiale deDT2
 la puberté qui s'accompagne d'une réduction de la sensibilité à I'insuline
 le sexe feminin
 Les arguments cliniques :d'insulinorésistance : acanthosis nigricans,SOPK ( syndrome des ovaires polykystiques) ;
 Les arguments biologiques pour le diagnostic deDT2 sont :
 Absence de stigmates d'auto-immunité: ICA,IA2, Ac anti GAD
 Insulinémie ou C peptide détectables ou à un taux normal au début
 Absence de cétose
 Les mesures hygiéno-diététiques sont primordiales; Parmi les hypoglycémiants oraux seule
 La metformine est indiquée chez I'enfant complétée par I'insuline si un bon équilibre n'est pas obtenu.
2) Diabete MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).
 Ce sont des diabètes monogéniques à transmission dominante.
 Il en existe plusieurs types. On retrouve des cas familiaux.
 C'est surtout le type 2 par anomalie du gène de la Glucokinase qui est fréquent. Il peut débuter dans l'enfance mais
ne semble pas donner de complications. Il peut se résumer à une hyperglycémie modérée qui évolue longtemps
avant de s'aggraver.
 Le type 3 (gène HNFIo) est une forme plus sévère nécessitant de I'insuline et donnant des
Complications dégénératives.
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
 Tubulopathies : glycosurie + glycémie normale.
 Mélituries : Le problème ne se pose pas après l’utilisation du test à la glucose-oxydase qui identifie le glucose.
 Hémoconcentration : déshydratation aigue, vomissements acétonémique.
 Intoxication salicylée : coma avec hyperglycémie + acidocétose, le phénistix redresse le diagnostic.
 Hyperglycémie chronique non insulinoprive ou syndrome de MODY.

VI. Traitement
A. But 
But :
- Mettre l’enfant sous traitement de fond.
- Assurer une éducation (ou reprendre l’éducation si diabétique connu) des parents (et de l’enfant si grand) à la
PEC de la maladie
- Prévenir les complications de la maladie (à court, moyen et long terme).
- Assurer un DSP et pubertaire normaux.
- Assurer un soutien psychologique pour la famille (et l’enfant si grand) et une vie sociale normale
B. Modalités 
Modalités :
1. Bases du traitement :
 l'insulinothérapie et l'autocontrôle glycémique
 les mesures diététiques
 l’éducation thérapeutique
 le support psychologique ( par un psychologue bien fonné au diabète du jeune).

2. Les cibles glycémiques

 Selon I'ISPAD (International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes) les objectifs métaboliques optimaux
sont :
 Au réveil : 90-145 mg/ dl
 En post-prandial : 90-180 mg/ dl
 Au coucher: 120-180 mgl dl
 Pendant la nuit: 80-160 mgldl
 Et HbAlc <7,5%
3. Les moyens thérapeutiques
1) Ies insulines :
 2types d'insuline sont disponibles: les insulines humaines et les analogues.
 Elles sont toutes titrées à 100 UI/ml. Elles existent en flacons de 10 cc, en cartouches de 3 cc ou en stylos pré-
remplis jetables de 3 cc.
 Les insulines humaines sont fabriquées par génie génétiques et sont très purifiées,
 Les analogues rapides ont une AMM chez I'enfant à partir de 2 ans, et les analogues lents à partir de 6 ans ( à 2
ans actuellement).
 L'insuline est administrée par voie sous cutanée profonde ; seules les insulines rapides peuvent être données par
voie intraveineuse.
 Le point d'injection sera changé chaque jour de même que les aiguilles pour éviter les lipodystrophies (surtout
hypertrophiques)
 L’insulin
othérap
ie

conventionnelle : (2 inj/jour ou 3inj/j)

 Bien que le basal-prandial (à plusieurs injections) représente le modèle de traitement qui se rapproche le plus de
la physiologie après la pompe, on utilise encore le schéma conventionnel à 2 inj/jour. Ce mode de traitement ( 2
inj/ jour) est proposé aux enfants d'âge scolaire.
 L'insuline est commencée à la dose de 0,8 à 1,2 ui/kg/j parfois 1,5 UI/kg/ j.
 On donne un mélange d'insuline rapide et NPH humaines, réparties comme suit :
 le matin 2/3 de la dose totale journalière (1/3 rapide et 2/3 NPH)
 le soir 1/3 de la dose totale journalière (1/3 rapide et 2/3 NPH ou ½ R et 1/2 NPH).
 On peut proposer un schéma à 3 injections /j : càd en ajoutant une insuline rapide, soit à 12h soit à l6h pour
éviter les hyperglycémies de fin d'après midi.
 Les doses sont adaptées ultérieurement selon les glycémies capillaires 3 à 4 fois par jour.
 L'adaptation est surtout :
 rétrospective (sur les glycémies des jours précédents),
 parfois anticipatoire (par rapport à un évènement à venir)
 rarement compensatoire (correction instantanée)
 Les résultats de la surveillance sont reportés sur un cahier.
 Une rémission (lune de miel) est possible au tout début du diabète, avec des besoins insuliniques minimes. On
n'arrête pas l'insuline durant cette phase. En période pubertaire les besoins sont plus importants
 L'insulinothérapie conventionnelle a des inconvénients :
 Hypoglycémies fréquentes en milieu de matinée et de nuit
 Hyperglycémies à 19h et en fin de nuit
 Horaires de repas rigides
 Prises alimentaires imprévisibles chez le nourrisson
 De plus il existe un facteur de variabilité propre aux insulines humaines. Il en résulte des variations
glycémiques d'un jour à I'autre.
C'est pourquoi on préfère :
L'insulinothérapie Basale prandiale (ou basal-bolus)
 On doit la proposer à tout DTI
  Il faut être autonome et motivé pour les grands, et pour les jeunes enfants les parents doivent s'impliquer.
 Ce schéma reproduit le profil physiologique de sécrétion de I'insuline qui comporte une sécrétion minime de
base et des pics lors de la prise des repas.
 4 injections/j : rapide pré-prandialeà7 hà12het à 19 h, et basale au coucher.
 Ou 5 injections/j si I ‘enfant prend un goûter I ‘après-midi.
 On peut remplacer dans ce schéma les insulines humaines par des analogues :
 Analogues rapides pour les bolus et analogue lent pour la basale.
 Les avantages des analogues sont :
 Qu'on peut faire la rapide juste avant de manger ou même au début du repas
 Que la basale va donner un profil plat
 Que I'on peut modifier les horaires et la composition des repas
 Que I'on peut sauter une injection si I'on saute un repas
 En pratique on donne :
- Basale : 0,35 à 0,40 UI/kg (35 à 40 % de la dose journalière)
- Bolus : 60% de la dose journaliàe : soit 20 à25% pour le petit déjeuner ; 15% pour le déjeuner ;5% pour le goûter
et 20% pour le dîner.
 Cependant, on préfère calculer les bolus selon la teneur en hydrates de carbone du repas et selon la glycémie du
moment (principe de I ‘insulinothérapie fonctionnelle).
 L’analogue lent dont la durée d'action s'étale sur 22 à 24 heures, est donné le plus souvent après le dîner, toujours à
la même heure. Son principal avantage est qu'il n'a pratiquement pas de pic, donc réduit nettement le risque
d'hypoglycémie.
 Les analogues rapides sont donnés en pré-prandial. Leur principal avantage est qu'ils agissent en 5 minutes; on peut
donc les injecter immédiatement avant le repas, éventuellement pendant ou même après le repas. Ils restent
efficaces sur la glycémie prandiale. Leur effet ne dure que 4 heures , donc il n'y a pas d'hyperinsulinisme loin des
repas et donc moins d'hypoglycémies tardives.
 inconvénient : les analogues ont un coût plus élevé que les insulines humaines.
 L'adaptation des doses de bolus se fait en tenant compte de :
 La glycémie 3 à4h après repas,
 La prise alimentaire à venir
 I ‘activité physique prévue
 La glycémie du moment
 L'adaptation de la basale se fait sur les glycémies à jeun en tenant compte de la glycémie du coucher. .

La pompe à insuline
 permet de délivrer des débits de base et des bolus adaptés aux prises alimentaires. Elle est indiquée en cas de
diabète instable, chez I'adolescent mais surtout chez le nourrisson où elle s'est avérée être le seul mode de
traitement efficace qui diminue I' instabilité glycémique.
2) Les règles diététiques :
 L’alimentation doit apporter une ration calorique normale pour l'âge répartie comme suit: 55 % de glucides, 15 % de
protides et 30 % de lipides.
 La répartition de la ration journalière dépend du nombre d'injections.
 Dans un traitement à 2 injections:
 15% au petit déjeuner et au goûter de 10h
 30% aux 2 principaux repas
 10% au goûter de 16h
 Dans un traitement à 4 ou 5 injections, pas de collation matinale ;
  20% petit déjeuner
 30à 35% à midi et le soir
 10% au goûter
 Plus que dans une alimentation normale il faut apprendre aux enfants diabétiques I'intérêt des légumes et des fibres
car ils ralentissent la montée glycémique. De même, la notion d'index glycémique ainsi que les équivalences
glucidiques qui seront étayées par des exemples afrn de diversifier ce qui est proposé à I'enfant.
 Dans un traitement type basal-bolus, le régime alimentaire est plus souple aussi bien dans les horaires de repas que
dans le contenu, tout en veillant à avoir une alimentation équilibrée. On apprend aux enfants et à leurs parents à
compter les hydrates de carbone et à donner les doses d'insuline correspondante.
 La consommation des produits dits < pour diabétiques > à base d'édulcorants de synthèse (aspartam, acesulfam K...)
ou de fructose doit être limitée car ils contiennent des sucres cachés. Les édulcorants sont interdits avant 3 ans car
ils contiennent de la phénylalanine.
 L'ingestion régulière de fructose conduit à une hypertriglycéridémie.
 On autorise par contre occasionnellement une vrai sucrerie après un repas bien équilibré, après une activité
physique soutenue, ou en donnant au préalable, un peu d'insuline rapide.
3) L'activité physique
 Est très utile dans le traitement. Elle facilite la consommation de glucose par les tissus périphériques Elle accroit le
nombre et I'affinité des récepteurs à insuline.
 Elle a des bénéfices psychologiques indéniables. Il faut cependant faire attention au risque d'hypoglycémie et
apprendre à I'enfant les précautions à prendre pour les éviter.
4) L'éducation thérapeutique :
 Elle est fondamentale. Elle a pour but I'autonomie des parents. Il faut donc leur apprendre tout ce qui conceme le
diabète et sa prise en charge. Médecin, infirmière,diététicienne,. . . participent à 1' éducation selon un programme.
 Tous les aspects de la maladie seront abordés
 Ce qu'est le diabète : carence en insuline
 Rôle de I'insuline
 Diftrents types d'insuline et leur durée d'action
 La technique, les lieux d'injection
 les objectifs glycémiques
 La réalisation de l'auto-contrôle glycémique, l'ajustement des doses
 La tenue du carnet de surveillance
 La conduite à tenir devant les hypoglycémies et les cétonuries
 L'injection du glucagon
 Les mesures diététiques. . .
5) La Prise en charge psychologique
 Est le complément nécessaire au traitement de cette maladie chronique.
 Elle s'adresse aux parents et à I'enfant; parfois à la fratrie.
 Le psychologue doit avoir une bonne connaissance de la maladie diabétique.

 Diabète de l’enfant Pr Bouderda Constantine

 Conférence Constantine
 COMPLICATIONS DU DIABETE

I. Complications aigues :
L’hypoglycémie :
1. Définition :
 Complication fréquente et presque inévitable du traitement du Diabète type1.
 Se définit par une glycémie < 0,70g/l (selon l’ISPAD 2009).

2. Les signes de l’hypoglycémie :

1) Hypoglycémies modérées :

 Faim, fatigue, sueurs, palpitations.

 Céphalées, douleurs abdominales.
 Troubles du caractère, agressivité, irritabilité, troubles de la parole.
 Tremblement, vertiges.

2) Hypoglycémies sévères :
 Troubles de la vision (vision floue, double, amputation d’un champ visuel).
 Absences, perte de connaissance.
 Trouble du comportement, hallucinations, cauchemars.
 Déficit moteur, convulsions, coma.

3. Que faut-il faire devant une hypoglycémie ?

 Cesser toute activité.
 Vérifier sa glycémie sans perdre du temps.
 Prendre du sucre : 1morceau (5g) pour 20kg sans dépasser 3morceaux quel que soit le poids de l’enfant.
 Si c’est avant le repas :
 Prendre le sucre  attendre que le malaise passe  manger.

 Si c’est avant l’injection de l’insuline :

 Prendre du sucreattendre que le malaise passe faire l’injection d’insuline en diminuant la dose d’insuline
rapide  attendre puis manger.
 Si un enfant vomit :
 Donner de l’eau sucrée en petites quantités répétées faire une glycémie 1h après avoir mangé.
 Prendre un sucre lent après ressucrage.
 On peut prendre à la place du sucre : 1càs de confiture (10g) ou un verre de jus de fruit en boite (10g).
 Il est préférable de ne pas prendre de biscuits, de chocolat, de jus de fruit frais car ils ressucrent lentement.
 Il ne faut jamais prendre de produit light pour corriger une hypoglycémie.
 Si l’hypoglycémie est grave  : perte de connaissance ou crises convulsives  :
 Ne rien donner par la bouche.
 Injecter du glucagon en IM (1amp de 1mg si poids >25kg, ½ amp si poids <25kg).
 Dés que le malaise disparait donner un peu de sucre puis du pain.

4. Causes d’une hypoglycémie :

 Repas ou collation non pris ou insuffisant.
 Pas de féculents ou de pain dans un repas.
 Activité physique ou sport intenses ou non compensés.
 Bain chaud ou massage.
 Erreurs techniques d’injection.
 Injection dans une lipodystrophie.
 Injection dans une zone soumise à un effort.
 Injection supplémentaire d’insuline non avouée (hypoglycémie répétées)

Acidocétose diabétique :
1. Définition:
- C'est I'expression d'une carence extrême en insuline. Elle peut survenir au cours de l'évolution d'un diabète
connu ou en être le mode de révélation
1) Critères biochimiques :

 Hyperglycémie >2 g/l.

 Cétonémie >3mmol/l.

 Acidose métabolique : pH < 7,30 et bicarbonates < 15 mmol/l.

2) Sévérité de l’acidocétose :

 Légère :  Modérée :  Sévère :

 pH : 7,20-7,30.  pH : 7,10-7,20.  pH <7,10.
 Bicarbonates <15mmol/l.  Bicarbonates <10mmol/l.  bicarbonates <5mmol/l.
 DHA : 5%.  DHA : 5-7%.  DHA : 7-10 %.

2. Bases physiopathologiques :
 Carence profonde en insuline et sécrétion exagérée des hormones de contre régulation : Hyperglycémie 
 Déshydratation : mixte (polyurie osmotique, hyperosmolarité).
 Acidose métabolique : liée à la lipolyse accrue qui entraine une cétose par production d’acides cétoniques (acide
hydroxy butyrique et acide acéto-acétique).
 Déplétion des électrolytes : fuite de Na+ et surtout du K+ :
 Natrémie initiale normale ou légèrement diminuée puis s’installe une hyponatrémie de dilution due à l’appel
d’eau vers le milieu extracellulaire en rapport avec le pouvoir osmotique de la glycémie.
Na+ corrigée (mmol/l)=Na+ mesurée (mmol/l) + 3(glycémie (mmol/l) +5)+5).
 L’excès de sortie du K+ hors des cellules est lié à trois phénomènes : l’insulinopénie, acidose, le transfert d’eau
vers le secteur extracellulaire (en rapport avec l’hyperglycémie) le K+ ainsi expulsé de la cellule est éliminé
dans les urines par diurèse osmotique et hyperaldostéronisme (secondaire à l’hypovolémie).
 Importante du stock potassique sans pour autant que le K + extracellulaire ne soit fortement modifiée
(l’hypokaliémie peut se dévoiler lors de la correction de l’acidose).
 Souffrance cellulaire liée à : DHA, accumulation de Na+ dans les cellules, fuite potassique.

3. Clinique:
1) Signes neuropsychiques :
 Trouble du comportement : agitation, prostration, somnolence.
 Trouble de la conscience : obnubilation ou coma hypotonique.
2) Signes respiratoires :
 Polypnée ample et profonde (dyspnée de Kusmaul).
 Odeur acétonique de l’haleine.
3) Signes cardio-vasculaires : tachycardie, TA : normale ou abaissée.
4) Signes digestifs : douleur abdominale, nausées, vomissement.
5) Déshydratation intra et extracellulaire.

4. Biologie :
 CU : Glucosurie +++, Acétonurie +++.
 Glycémie capillaire > 2g/l (3-4g/l).
 pH acide, bicarbonates basses <10mmol/l.
 Ionogramme : kaliémie souvent basse, natrémie variable.
 IRA fonctionnelle.

5. Diagnostic différentiel :
1) Acidose métabolique organiques non cétosique :
 Acidose lactique.
 Insuffisance rénale.
 Intoxication aux salicylés, au méthanol, à l’éthylène glycol et au paraldéhyde.
2) Autres causes de l’acidose métabolique cétosique :
 La cétose du jeun.
 L’acidocétose alcoolique.
3) Troubles de vigilance d’autres origines :
 Diabétique connu : coma hyperosmolaire, coma hypoglycémique.
 Diabétique non connu : coma traumatique, neurologique, hépatique, urémique, toxique…

6. Complications :
1) Œdème cérébral+hypokaliémie prévention de ces risques par :
 Réhydratation très progressive (<4L/24h).
 Glycémie doit baisser très lentement : 0,50-0,70g/L/h (3 à 4mmol/L/h).
 Correction très prudente de l’acidose.
 Apport de potassium doit être précoce.

7. Traitement curatif :
1) Buts :

 Corriger la déshydratation.  Eviter les complications du traitement.

 Corriger l’acidose.  Identifier et traiter les facteurs déclenchant.
 Corriger l’hyperglycémie.

2) Moyens :

 Solutés :  SG : 5% et 10%.

 SSI : 9‰.
 SBI : 14‰.  Electrolytes:
  Kcl : 3g/l.  Gluc Ca : 1g/l.
 Na Cl : 2g/l.  Sulf Mg : 0,5 g/l

 Insuline d’action rapide à 100U/ml : Actrapid humaine ou NovoRapide :

 Il faut diluer l’insuline en mélangeant : 1ml d’insuline+99ml de SSI=100ml=100U  1ml du mélange=1U d’insuline.

3) Mise en condition :
 Libérer les VAS.
 Position de sécurité et vidange gastrique si coma.
 Deux voies d’abord.
 Monitoring cardiaque : ECG : aplatissement ou inversion de l’onde T.
 Oxygénothérapie si défaillance circulatoire.
 Sachet collecteur d’urines.
 Antibiothérapie si infection.
 Ne rien donner à boire.
4) Conduite pratique :
 La réhydratation:
 H0 – H2 : 10cc/kg/h de SSI 9‰.
 Si collapsus :
 SSI 20cc/kg/30min à renouveler avec 10 cc/kg en 30min si persistance du collapsus.
 Ne pas dépasser 30cc/kg.
 Ajouter KCl 20 mEq/L si hypokaliémie.
 D’emblée ou après correction de collapsus :
 Ionogramme disponible :
- SSI selon natrémie corrigée : NaCl >138meq/l : 10cc/kg/h en 2h.
- NaCl = 135à136 : 8cc/kg/h en 2h.
- NaCl <135 : 6cc/kg/h en 2h.
 Ionogramme non disponible :
- SSI 10cc/kg/h en 2h.
 Dans tous les cas  : Potassium 40meq/l.
 Remarque : au cours des deux premières heures de réanimation :
 Si la glycémie baisse trop rapidement <2,50g/l arrêter le SSI et passer le SG10%.
 Si la glycémie reste >5g/l après 2h, le SSI peut être poursuivi jusqu’à H4.
 H2- H24:
 SG 10% : 3L/m2.
 Electrolytes:

 KCl : 3g/l.  Gluc Ca : 1g/l.

 Na Cl : 2g/l.  Sulf Mg : 0,5 g/l.

 Remarque : le total des liquides apportées/24h, y compris la réanimation initiale doit être< 4l/24h.

 L’insulinothérapie :
 A débuter dès la fin des 2h de réanimation.
 À la pousse seringue.
 Insuline Actrapid ou NovoRapid.
 Bien purger la tubulure avec 100cc de solution préparée.
 Débit initial :

 0,1UI/kg/h: enfant> 3ans.

 0,05UI/kg/h: enfant< 3ans.

 Ajustement du débit d’insuline en fonction des glycémies capillaires.

 Objectifs :
 Faire diminuer la glycémie de 0,5-0,7 g/h.
 Dose d’insuline doit rester à 0,1 jusqu’à résolution de l’acidose.
 Maintenir la glycémie >2g/l jusqu’à la 12 ème heure.
 Ne jamais interrompre la perfusion d’insuline.
 En cas de diminution rapide de la glycémie remplacer le SG5% par SG10% pour éviter l’hypoglycémie.
 Surveillance de l’insulinothérapie :
 Glycémie capillaire/h pendant 6h.
 Glycémie capillaire/2h pendant 24h.
 Remarque : en l’absence de pousse seringue : donner l’insuline 22UI/L de liquide de perfusion (SG5%) à passer en
22h.

8. Evolution :
1) Les 12 premières heures :
 Les signes de déshydratation doivent disparaitre vers la 6ème heure.
 Glycémie doit rester  2g/l dans les 12 premières heures.
 pH se normalise vers la 6ème heure.
 La glycosurie et la diurèse sont réduites de moitié vers la 4ème heure et 2/3 dans la 8ème heure.
2) Les 12 heures suivantes :
 Maintenir la glycémie entre 1,6-02g/l.
 Si avec le SG10% la glycémie baisse trop vite le débit de perfusion d’insuline doit être de 25-50%.
 Si la glycémie baisse trop vite avec le schéma à 22UI/l, le débit de perfusion doit être de 25%.
 Inversement si la glycémie ne diminue pas suffisamment la quantité d’insuline peut être  de 25% dans les deux cas.
 Cétonurie doit disparaitre entre la 12ème et la 18ème heure.
 Facteurs de gravité et/ou d’évolution défavorables :

 Collapsus d’emblé
 Hypokaliémie des le début du traitement.
 Hypoglycémie.
 Œdème cérébral dans les 24 premières heures.
 Signes d’alarmes : AEG, céphalées, vomissements, bradycardie.
 Prise en charge de l’œdème cérébral :

 Surélever la tête du lit.

 Mannitol 0,5 à 1g/kg.
 Restriction hydrique au 1/3.
 Transférer en unité de soins intensifs.
 Prévoir une imagerie cérébrale dés stabilisation

3) Après la fin des 24h :

 L’insulinothérapie sous cutanée peut être entamée.
  La 1ère injection doit être faite 15-30min (selon le type d’insuline rapide) avant de débrancher la perfusion d’insuline.
9. Cas particulier :
- Si cétonurie seule, donner des appoints d'insuline rapide en IM à raison de 1/10 jusqu'à 1/5 d'UI / kg toutes
les 4 heures tant que l'acétonurie persiste. Augmenter également les doses du traitement de base.
10. Prévention de l’acidocétose :
 Eviter les facteurs déclanchants.
 Corriger les hyperglycémies avec cétose par des suppléments d’insuline rapide.
 Renforcer la surveillance par auto surveillance pluriquotidienne et l’adaptation des doses selon les
recommandations habituelles.
 Ne jamais arrêter l’insuline.
Le coma hyperosmolaire :
 Très rare chez l’enfant.
 De mortalité très élevée.
1. Clinique :
 Syndrome polyuropolydipsique.
 Vomissement.
 Diarrhée.
 Déshydratation.
 Etat de choc, coma.
2. Biologie :
 Na > 145meq/l.
 Hyper glycémie > 6-8g/l.
 Osmolarité plasmatique >350mosm/l.
 pH normal.
 Pas de cétose.
II. Les complications dégénératives :
1. Rétinopathie diabétique :
 1ère cause de cécité acquise à l’âge adulte.
 Les premiers signes peuvent apparaitre dés la 5 ème année de diabète.
 Présente chez la majorité des enfants après 14 ans d’évolution.
 Classification:
 Rétinopathie non proliférante.
 Rétinopathie proliférante.
 Maculopathie avec œdème maculaire: après 8 à 10 ans d’évolution.
 Un fond œil au début de la maladie (de référence) puis après 5 ans puis tous les ans.
 Angiographie rétinienne :
 Chaque 2 à 3 ans si elle est normale.
 Si anomalie détectée : examen tous les 6mois ou + pour poser à temps l’indication d’une photo coagulation.

2. Complications rénales :
 Tardives, 2ème décade du diabète.
 Classification: 5 stades :
 St I : hypertrophie avec hyperfonctionnement glomérulaire.
 St II : lésions glomérulaires histologiques mais sans micro albuminurie (stade préclinique).
 St III : micro albuminurie.
  St IV : protéinurie permanente, HTA, altération croissante de la fonction rénale.
 St V: insuffisance rénale terminale.
 Surveillance par : clearance de créatinine, TA à chaque consultation.
 Dépistage: Microalbuminurie après 2-5ans de diabète.
3. Les complications neurologiques :
 Rares (+++adulte).
 Se traduisent par des anomalies électro physiologiques infra cliniques.
 Se compose de :
 Neuropathies périphériques distale : souvent sensitive
 Neuropathies végétatives: trouble de la sudation, motilité intestinale, hypo TA.

4. Les complications cardiovasculaires :

 Se voient chez l’adulte (insuffisance coronarienne, artérite des membres inférieurs)
5. Les complications cutanées :
 La nécrobiose lipoïdique : papule de coloration rougeâtre de 3-4cm de diamètre qui apparait après un traumatisme
souvent aux membres inférieurs.
 Peut s’étendre ou s’ulcérer ou rétrocéder laissant une cicatrice.

 Guide de prise en charge de diabète chez l’enfant

 Conférence diabète de l’enfant constantine
 HYPOTHYROÏDIE CONGÉNITALE

I. Définition :
 L’hypothyroïdie se définit par l’abaissement, au dessous des limites normales de variation, de l’une ou de l’autre des
formes circulantes des hormones thyroïdiennes.

II. Intérêt:
 Maladie fréquente : 1/4000 naissances.
 Sexe ratio est de 3 filles pour 1 garçon.
 Réalise des tableaux cliniques variés.
 Son diagnostic est biologique et doit être précoce à fin d’éviter des séquelles neurologiques.
 Dépistage néonatale fait dans plusieurs pays

III. Physiopathologie :
 La carence en hormones thyroïdiennes se manifeste par :

 Le défaut de maturation somatique surtout neurologique et squelettique.

 Une diminution de la calorigénèse avec hypothermie centrale et périphérique.
 La diminution du métabolisme de base se traduit par :
 Une lenteur des mouvements.
 Une bradycardie avec chute du débit cardiaque.
 Un ralentissement psychique.
 L'accumulation des mucopolysaccharides synthétisés en excès et non métabolisés qui infiltrent tous les tissus surtout
les téguments, les muscles squelettiques et le cœur.
IV. Diagnostic positif :

A. Etude clinique :
 En fonction de l’intensité du déficit en hormones, de son début pré ou post natal, de l’étiologie ≡le tableau clinique
est variable.
 On distingue 2 formes :
 L’ht congénitale.
 Les variétés cliniques tardives.

1. L’hypothyroïdie congénitale : Type de description : athyréose

 les 1iers jours de vie :

 Gestation anormalement prolongée, dépassant 42 semaines
 Poids de naissance supérieur à 4.000 g (la taille et le périmètre crânien sont normaux).
 Elimination tardive du premier méconium, après la 24e heure
 Fontanelle postérieure ouverte voir large
 Cheveux foncés et épais recouverts de sébum
 Anneau ombilical large ou même une hernie à ce niveau
 Ictère physiologique persistant plus de 72 heures.
 dans les 1ieres semaines :

a) Signes fonctionnels :
 Troubles digestifs : précoces et souvent au premier plan :
 Anorexie rebelle contrastant avec le gain pondéral
 Constipation tenace.
 Troubles respiratoires : Respiration difficile et bruyante avec fausses routes
b) Signes généraux :
 L'hypothermie est habituelle
 Surtout, le retard de développement psychomoteur est net : nourrisson anormalement sage, pleure rarement, dort
beaucoup et ne se réveille pas la nuit pour prendre ses tétées, sa gesticulation est pauvre.
c) Signes physiques
Le retard statural dysmorphique est l'élément majeur.
 Retard statural la croissance pondérale est peu ralentie.
 Dysmorphie :
 Faciès grossier, nez écrasé, lèvres entourées d'un cerne gris-bleuâtre, bouche ouverte avec
macroglossie, les yeux sont globuleux à paupières closes donnant au bébé l'aspect de batracien.
 Cheveux ternes, secs, implantés bas sur le front
 Cou infiltré
 Peau infiltrée, marbrée avec livedo annulaire. Il existe une desquamation importante.
 Abdomen distendu, flasque luisant surmonté d'une volumineuse hernie ombilicale.
 Hypotonie musculaire.
 Bradycardie modérée; un souffle systolique dans 70 % des cas


 après quelques mois d’évolution :

le tableau clinique est caricatural de grand myxœdème :
 Retard de croissance de la taille évident = retard dysharmonieux : Membres courts /au tronc.
 Le RDPM est patent.
 les complications fréquentes : troubles respiratoires par fausses routes.
 le décès peut survenir lors d’une FR, crise convulsive, collapsus, Septicémie à point de départ cutané ou pulmonaire,
une occlusion Intestinale ou un coma myxœdémateux (ce dernier est rare).
2. Variétés cliniques tardives
 Elle est rare, le diagnostic est plus difficile, l'âge de prédilection aux alentours de la puberté.
Plus l'installation est tardive plus les conséquences sont moindres pour le cerveau et plus importantes sur la croissance.
Le tableau réalisé est celui d’un :
 Retard de croissance statural isolé ou avec obésité parfois juste une hypertrophie de certaines masses musculaires
 Retard pubertaire parfois une puberté précoce.
 Constipation chronique
 Tendance à la somnolence.
 Lenteur dans l’idéation
Le développement intellectuel est souvent normal.

B. Données para cliniques :

1. Signes radiologiques :

1. retard de maturation : méthode de greulich et pyle

 Constant et intense.
 AO < AC < AS 

2. densification exagérée du squelette :

 un liseré dense en rapport avec une minéralisation excessive ou un ralentissement de l’ostéolyse physiologique.

3. dysgénésie épiphysaire :

 Processus de fragmentation des noyaux épiphysaires primitifs,

 un aspect grignoté cassé fragmenté muriforme.
 un tel aspect associé au retard osseux est quasi pathognomonique de l’hypothyroïdie.

4. les déformations de certains os :

 Accentuation de l’angulation des cols fémoraux.

 Vertèbres lombaires prenant l’aspect en sabot ou marche d’escalier.

2. Le développement et croissance des dents :

 déficience de l’émail, source de destruction précoce des dents à l’âge scolaire.
3. Les dosages hormonaux :
 T4 et T3 libre abaissées de façon proportionnelle à l’hypothyroïdie clinique.
 TSH élevée en cas d’hypothyroïdie primitive et TSH normale rarement basse en cas d’ht d’origine hypothalamo-
hypophysaire.
 Thyroglobuline effondrée en cas d’athyréose.
 Iodémie et iodurie pour détecter les surcharges iodées.
 Test au TRH : confirmer un déficit thyréotrope :
 Si la réponse de la TSH ample et retardée = atteinte hypothalamique.
 Si // // // faible ou absente = // hypophysaire

4. Perturbations biologiques secondaires à l’hypothyroïdie : en rapport avec l’hypométabolisme :

 Anémie normochrome parfois hypochrome est fréquente.
 Le cholestérol élevé dans 50% des cas avec hyperlipidémie.
 Glycémie normal.
 Créatinine sg diminuée.
 Augmentation des enzymes musculaires dans le sérum.
 Bilan calcique positif.
 Nephrocalcinose.
 Hormones surrénaliennes sont basses dans les f. néonatales sévères.
 STH et somatomedine sont diminuées
V. Diagnostic différentiel :

1. en période néonatale : devant

 Ictère prolongé : ictères métaboliques (galactosémie, déficit de glucuro conjugaison, ictère au lait de mère)
 Un gros poids de naissance : nouveau né de mère diabétique.
 Une constipation opiniâtre : maladie de Hirschprung.

2. chez le nourrisson : trisomie 21 peut être évoquée.

3. forme tardives : Petite taille : maladie cœliaque déficit en STH

VI. Diagnostic étiologique

A. Enquête etiologique
1. Examen clinique
 La palpation de la thyroïde ,On recherchera un goitre.

2. Echographie thyroïdienne
 L'échographie est de réalisation difficile chez le nouveau-né, elle ne donne de renseignements que
morphologiques et ne peut déceler des ectopies de petite taille
3. Scintigraphie thyroïdienne (iode 123 ou technétium 99)
 Elle permet de préciser le type d'atteinte :

 Son absence complète, définissant l'athyréose

 Sa position orthotopique ou ectopique, sublinguale
 Son type de fixation
 Nulle, en cas de défaut de captation hormonale (intérêt de l'échographie qui affirme sa présence)
 Faible, dans la majorité des cas d'hypothyroïdie
 Forte, en cas de défaut d'organification de l'iode.
 4. Dosage de la thyroglobuline plasmatique
 Le dosage de thyroglobuline donne un résultat nul en cas d'athyréose, abaissé ou élevé en cas d'ectopie
thyroïdienne.

B. Etiologies
On discute les causes d’hypothyroïdie d’origine périphérique :

1. Les hypothyroïdies congénitales : on distingue

Sans goitre
1. Défaut de formation de la glande : dysgénésie thyroïdienne : ectopie ou athyréose
 C'est la cause la plus fréquente d'hypothyroïdie congénitale (65-
(65-75 %); d'étiologie inconnue en rapport avec un
trouble de la migration de l'ébauche glandulaire, elle prédomine chez les filles.
 Le diagnostic précis est posé grâce à l'exploration isotopique, ce qui permet de distinguer :

1) L'athyréose (1/3 des dysgénésies)

 Réalise un tableau complet après l'âge de 2-3 mois
 Elle peut être suspectée sur des taux effondrés de T4 et de T3, ainsi que sur une thyroglobuline plasmatique
indosable; cependant, elle ne peut être affirmée que sur l'absence de tout tissu thyroïdien décelable par écho-
graphie et surtout par scintigraphie

2) L’ectopie thyroïdienne (2/3 des dysgénésies)

 Le tableau clinique est moins grave. La sécrétion résiduelle assure une meilleure protection du SNC du fœtus, le
diagnostic se révèle après 2 ans voir plus, en l'absence de dépistage.
 Taux de FT3 et FT4 bas, TSH élevée, fixation d'iode faible.
 La scintigraphie pose le diagnostic et précise le siège qui peut être lingual, médian subthyroïdien ou thoracique.
 Tous les intermédiaires existent.

Ectopie thyroidienne

Avec goitre

2. Troubles congénitaux de l'hormonogenèse

 Il représente 10 à 20 % des cas.
cas Ils se transmettent sur un mode autosomique récessif

Le diagnostic repose sur :

 La présence d'un ou plusieurs cas déjà documentés dans la fratrie

 La mise en évidence d'un goitre (rarement dès la naissance), inconstant
 Les examens complémentaires, objectivant parfois un goitre avec fixation élevée de l'isotope, et surtout permettant
d'identifier le trouble causal.
 Selon STANBURY on distingue 5 types :
  Type I : Défaut d'organification : le syndrome de PENDRED associe une hypothyroïdie, un goitre
familial et une surdité. Le diagnostic de certitude est obtenu par le dosage de l'activité peroxydase dans
le tissu thyroïdien obtenu par biopsie.
 Type II : Défaut de desiodation des iodotyrosines (rare): le diagnostic repose sur l'épreuve des
iodotyrosines marquées à l'iode 123 (DIT),
 Type III : Défaut de couplage des iodotyrosines (les plus fréquentes), le diagnostic est posé après
administration d'iode radioactif suivi de biopsie chirurgicale : MIT, DIT élevées, absence de T3 et T4.
 Type IV : Défaut de libération des iodothyronines
 Type V : Déficit de captation des iodures (très rare.).

3. Déficit en TSH hypophysaire (15% des cas) :
 Réalisant un tableau de pan hypopituitarisme dans le quel les symptômes sont minimes.
 Le dosage de la TSH au cours du test au TRH permet de localiser le niveau de l’atteinte.
4. Ingestion maternelle de goitrigène et d’iodures :
 La glande est augmentée de volume lorsque l’ht est secondaire à l’ingestion par la mère durant la gestation
d’antithyroïdien de synthèse, de goitrigène et d’iode stable.
 A la naissance goitre important comprimant la trachée et entraine un e asphyxie.
5. Crétinisme endémique :
 Existe souvent une atteinte familiale.
 Se voit dans les régions d’endémie goitreuse.

2. Les hypothyroïdies acquises :

 Sont plus rares.
 Symptomatologie peut être fruste au début.
1. Maladie auto-immune : thyroïdite lymphocytaire chronique.
 Cause rare d’ht.
 20% des cas
 Cause la plus fréquente de goitre sporadique chez l’enfant.
 Rare avant 5 ans.
 Touche surtout la fille
 Caractérisée par une atteint inflammatoire initiale de la glande et une hyperplasie avec Evolution vers la fibrose.
 Les signes d’ht surviennent 10 après le début.
 L’association à d’autres manifestations auto-immunes est possible : DID, insuffisance Surrénale….ect.
 La T4 est basse et la TSH est élevée.
 La présence d’anticorps antithyroïdiens oriente le diagnostic.
2. Hypothyroïdie secondaire à une thyroïdectomie partielle ou totale :
3. Administration d’agents antithyroïdiens :
 Les antithyroïdiens de synthèse, le PAS, le cobalt = goitre avec hypothyroïdie.
 La consommation de goitrigènes (lait de soja…) provoque une excrétion accrue fécale des Hormones.
 La carence iodée entraine dans les pays d’end émie goitreuse une ht avec goitre.
4. après irradiation pour tumeur de la tête et du cou :
 Peut être primaire ou secondaire.
5. cystinose :
 Infiltration de la glande par les cristaux de cystine assurant sa destruction progressive.
 T3 et T4 souvent normaux TSH élevée
 6. insuffisance rénale chronique :
 Se voit au stade urémique.
 T3 ET 4 sont basses, TSH basale normale.
 L’absence d’élévation de TSH après TRH = fonction anormale de cellules thyréotropes.

7. Syndrome néphrotique
Par fuite des hormones thyroïdiennes et de leurs protéines porteuses

8. Infiltrations thyroïdiennes
Dépôt anormal intra-thyroïdien responsable d'une atrophie du tissu thyroïdien et d'une hypothyroïdie
 Cystinose
 Histiocytose X
 Sarcoïdose ? Amylose?

VII. Traitement :
 Basé sur l’opothérapie substitutive à vie et la prise en charge de l’enfant et de sa famille, car il s’agit d’une maladie
chronique.
A. Le but :
 Prévenir le risque de retard mental : le traitement doit être instauré dès que le résultat de dosage hormonal
confirme le diagnostic.

B. Les médicaments :
 La L-Thyroxine en gouttes, dosée à 150 micg/ml, soit 30 goutte/ml = 5micg/goutte, à conserver à + de 4°c.
 La L-Thyroxine dosée à 100 micg/Cp.
 Le Lévothyrox dosé à 25, 50, 75, 100, 125,150 et 175 micg.
 Les produits contenants de la T3 sont peut utilisés : Euthyral (20micg T3+100micg T4).
C. Conduite de traitement :

1. symptomatique :

 Coma hypothyroïdien : réanimation métabolique.

 Corticothérapie associée à l’opothérapie si elle est d’origine hypophysaire ou hypothalamique au début du TRT à la
dose de 10-20 micg/j pendant 3-4 semaines.
 En cas de goitre compressif : nécessité d’administrer 0.5 micg de thyroxine.

2. mise en route du TRT spécifique : en collaboration avec un endocrinologue.

1) traitement d’attaque :

Hypothyroïdies congénitales :
 Dose initiale : 10 à 15 micg/kg/j(Cp), ou 5 à 8 micg/kg/j en gouttes.
 Cette dose normalise le taux de T4 sup à 10ug/dl en moins de 30 j
 Cette dose est ajustée au bout de 3-4 semaines de telle sorte que le T4 soit entre 10-16 micg/dl.
 Chez le nouveau né avec ht transitoire, le TRT ne sera débuté que si le taux de T 4 bas et TSH élevé persistent au
delà de 2 semaines.
 Le lait maternel n’est permis que si le taux des anti- thyroïdiens est bas dans le lait maternel.
 Quand le goitre est détecté in utéro on injecte de la L-T 4 par voie intra amniotique.
 devant un défaut de captation des iodures le TRT se fait par l’iode.
 Hypothyroïdies acquises :
 La dose est de 2 à7 micg/kg/j ou 100 micg/m2/j soit 50-300 micg/j.
 Le TRT est indiqué même dans les ht compensées des thyroïdites auto-immunes.

2) traitement d’entretien :

 À partir de la dose moyennes efficace, la posologie est adaptée 3 à 4 fois/an en fonction des critères cliniques,
radiologiques (âge osseux) et biologiques : T4 doit se situer dans la zone normale, et TSH < 10 unités/ml.
 < 1an : on ne dépasse pas 50 micg/j de LT4 (entre 25-50).
 Après 2 ans : la dose est de 50 micg/j en moyenne.
 Après 5 ans : la dose est de 100-150 micg/j de LT4.
 Principales posologie de L-Thyroxine en fonction de l’âge.

Age LT4 (micg/j) micg/kg/j

0-6mois 25-50 7-9
6-12mois 50-75 6-7
1-5ans 75-100 5-6
6-12ans 100-150 4-5
Sup12ans 100-200 2-3

D. surveillance du traitement :
 Les 1ierstémoins de l’efficacité du TRT sont :
 Le contrôle de T°.
 L’amaigrissement.
 L’agitation.
 L’accélération du transit digestif.
 Le nourrisson doit être surveillé sur le plan cardiaque pendant les 2 premières semaines afin de dépister les signes
de décompensation cardiaque ou d’arythmie.

 Surveillance clinique : En collaboration avec un endocrinologue et basée sur :

 Courbe de croissance staturo pondérale.
 Le PC.
 Le développement psychomoteur.

 Surveillance radiologique :
 la progression de l’âge osseux est un bon indice , le rattrapage doit se faire dans les 2 ans il est nécessaire qu’il y ait
une progression de 6 mois d’âge osseux pour 2-3 mois d’âge réel chez l’enfant de moins de 2 ans et d’un 1 an par 6
mois chez les enfants plus âgés.
 La surveillance est faite 1 fois/an.

 Surveillance biologique :
 Basée sur le dosage de T4 qui doit être 6-9micg/100ml, le taux de TSH est plus intéressant doit être <10mUI/ml.
 Les contrôles sont effectués à 15 j puis tous les 2 mois pendant la 1ière année puis tous les 3 mois au cours de la 2
éme année
 On doit arriver à un dosage de remplacement stable vers l’âge de 3 ans.
 A long terme : indispensable : portera sur :
 DSP.
 Le quotient intellectuel.
 Les performances scolaires.
 À l’âge de 3 ans ; 2examens/an sont suffisant.
 Étude systématique de l’audition les 3 premiers mois après un dépistage néonatal (puisque 30% des enfants traité
précocement ont des modifications de leurs potentiels auditifs).
 Incidents et accidents :
 Le réel danger est le surdosage risque de compromettre la maturation optimale du SNC.
 Au début du TRT : insuffisance surrénalienne aigue.
 Trouble du métabolisme du Ca++ (éviter la vit D car risque potentiel d’hypercalcémie).
 Le surdosage : tachycardie, agitation, troubles du sommeil et les autres signes évoquant une thyrotoxicose.
 Dose ˃ 200micg/j : avance de la maturation osseuse et même une craniosténose.

VIII. Pronostic :
 Dépend : de la forme, gravité du tableau clinique, âge de début et précocité du TRT.
 Croissance physique :
 La taille définitive normale dans 75-80 % des cas.
 Le rattrapage de la taille se fait en moins de 2 ans (2-2.5cm/mis la 1 ièreannée ,1.5cm/mois après 1 an).
 l’âge osseux : récupération dans les 3 ans dans 80%.
 puberté : se normalement si le TRT est bien conduit.
 pronostic mental : des séquelles dans 50% des cas : une maladresse des mouvements, une incoordination motrice
avec tremblement.
 une ambidextrie ou gaucherie.
 Une asynergie oculomotrice.
 retards et troubles du langage, une surdité.
 troubles de l’humeur qui ont un impact familial scolaire et professionnel important.
 le pronostic mental est l’élément le plus important de l’hypothyroïdie à long terme :
 62.5% ont un niveau normal.
 22% de débiles (QI sup à 50 et inf à 80).
 15.4% d’arriérés (QI<50).
IX. Dépistage néonatal :
1. population cible : il s’agit d’un dépistage de masse, intéressant tous les nouveau-nées.
2. Technique : le sang est prélevé au talon sur papier buvard au niveau des cercles d’un diamètre déterminé
6.5mm=10microl de sang) papier séché à l’air.
Il se fait 5-6èmej de vie, on dose la T4 et /ou la TSH.
3. Dosage de la TSH : réalisé en France et en Europe :
 Bonne spécificité.
 Bonne sensibilité : dépiste les ht par atteinte thyroïdienne.
 Les formes hypothalamo-hypophysaires échappent au dépistage.
 le TRT doit être commencé avant la 3 éme semaines de vie.
X. Prévention :
 Réside dans le TRT anténatal chez le fœtus :
 Dont la mère a déjà mis au monde un hypothyroïdien avec un trouble de l’hormonosynthèse héréditaire.
  Dont la mère est traitée par l’antithyroïdien de synthèse.
 Quand la mère à reçu une forte dose d’iode radio actif pour cure de cancer.
 Elle consiste en l’injection de thyroxine à travers l’utérus dans le liquide amniotique ou le muscle fœtal.
 Eléments de pédiatrie

RACHITISME

I.
INTRODUCTION :
1. Définition :
 Le rachitisme carentiel est un syndrome résultant d’un déficit de minéralisation du tissu pré-osseux nouvellement
formé (tissu ostéoïde), de l’organisme en croissance, en rapport avec une carence en vitamine D.

2. Intérêt :
 Fréquence : augmentée dans les pays en voie de développement, nettement diminuée dans notre pays grâce à la
prévention par l’administration systématique de la vitamine D à tous les nourrissons, dans le cadre du PNLCN.
 Gravité : liée aux complications pulmonaires, complications de l’hypocalcémie et aux séquelles orthopédiques.
 Le dépistage doit se faire avant l’âge de la marche.
 Sa Prévention : est efficace et simple, assurée par une supplémentation orale en vitamine D.

II. EPIDEMIOLOGIE :
 Age : surtout entre 6 et 18 mois, c'est-à-dire en période de croissance rapide.
 Sexe : prédominance masculine, mais pour des raisons inconnues, cette prédominance disparait après 18mois.
 Ethnie : enfants de pays nordiques.
 Facteurs de risque :
 Enfants à peau pigmentée.
 Régions de moindre ensoleillement.
 Enfants de mère carencée, dont la grossesse se déroule en hivers.
 Enfant prématurés, enfants de PPN.
 Jumeaux.
 Enfants recevant des médicaments qui interfèrent avec le métabolisme ou l’action de la vitamine D :
anticonvulsivants (Gardénal, Di-Hydan), corticoïdes.

III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUES DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE  :

1. La vitamine D :
Sources :
 Exogène alimentaire :
 Vitamine D3 : cholécalciférol (d’origine animale quasi exclusive).
 Vitamine D2 : ergocalciférol (d’origine végétale)
 Le lait maternel est moins riche que le lait de vache en vit D.
 Endogène :
 Photosynthèse cutanée à partir du 7-déhydrocholestérol, dérivé déshydrogéné du cholestérol d’origine hépatique,
sous l’action du rayonnement ultraviolet.
 Cette source de vitamine D est prédominante.

Absorption intestinale et transport plasmatique :

 La vitamine D est liposoluble, l’absorption s’effectue dans l’intestin grêle en présence de sels biliaires et de lipase.
 La vit D est transportée dans le sang par une alpha globuline, la vitamine D binding protein ou DBP.

Métabolisme :
 Pour être active, la vitamine D doit subir plusieurs transformations :
 Au niveau hépatique  : une 1ère hydroxylation transforme la vitamine D en 25-hydroxycalciférol (25OHD) ou calcidiol,
par une 25 hydroxylase microsomale..
 Le 25OHD liée à la DBP est le principal métabolite circulant de la vitamine D dont le dosage permet de mesurer le
degré de la vitamine D d’un individu.
 Au niveau du rein : une 2ème hydroxylation dans les cellules du TCP transforme la 25OHD en métabolite actif le
1,25(OH)2 D ou calcitriol grâce à la 1-alpha hydrolase qui est régulée essentiellement par la PTH.

Rôle physiologique de la vitamine D :

 Au niveau de l’intestin grêle :
 Elle augmente l’absorption active du Ca++ dans le duodénum et le jéjunum.
 Elle stimule également l’absorption intestinale du phosphore et induit la synthèse de la « calcium binding protein ».
 Au niveau de l’os :
 Elle stimule la résorption osseuse que se traduit par une libération de calcium et de phosphore de l’os vers le milieu
extracellulaire (action en synergie avec la PTH).
 Elle est également indispensable à la minéralisation osseuse.
 Au niveau des reins :
 Elle semble qu’elle augmente la réabsorption tubulaire distale du phosphore et peut être celle du calcium en
présence de PTH.
 Au niveau des cellules parathyroïdiennes :
 L’action du calcitriol inhibe la sécrétion du PTH.
 Autres actions possibles :
 Action sur le métabolisme musculaire.
 Effets sur les fonctions des lymphocytes et des monocytes…

NB : la vitamine D est essentielle pour l’homéostasie calcique, bien qu’elle joue un rôle important dans le
développement et le maintient du squelette, sa fonction principale est de maintenir les concentrations du calcium
circulant dans des limites étroites.

2. Métabolisme phosphocalcique :
Apport et besoin en calcium et phosphate de l’enfant :
 Les besoins en calcium chez l’enfant sont en moyenne de 500mg/j avec quelques variations selon l’âge.
 De manière générale les besoins en Ca++ et phosphore de l’enfant sont largement couverts par l’alimentation (++
+produits laitiers) et leur carence est exceptionnelle.
 La qualité de la minéralisation osseuse dépend du bon fonctionnement de l’absorption intestinale et de la
réabsorption tubulaire du calcium et phosphore.
 Un défaut de minéralisation peut survenir en cas de malabsorption digestive ou de fuite urinaire d’un de ses
éléments.
 Calcémie et phosphorémie chez l’enfant :
 La calcémie est remarquablement stable chez l’enfant en dehors de la période néonataleN= 90-110mg/L.
 La phosphorémie présente d’importantes variations liée à l’âge :
 0-1an46,5  9mg/l.
 1-2ans  9,3mg/l.
 Après 2ans 35,5  15,5mg/l.

Régulation hormonale de l’équilibre phosphocalcique :

 Dépend essentiellement de deux hormones : la PTH et le calcitriol.
 L’élément principal de la régulation de la sécrétion de la PTH est la concentration du calcium ionisé des liquides
extracellulaires : calcémie PTH ayant pour résultat :
 Une stimulation de la résorption osseuse.
 Une augmentation de la réabsorption tubulaire de calcium (inhibe la réabsorption du Ph).
 Stimule l’absorption intestinale du calcium.
 Une augmentation de la production du 1,25(OH)2 D3.
 En cas de déplétion de calcium prolongée, s’installe une réaction parathyroïdienne prolongée d’hyperparathyroïdie
secondaires.
 En cas d’hypercalcémie, les cellules C de la glande thyroïde vont secréter la calcitonine qui bloque la mobilisation du
calcium osseux.

IV. PHYSIOPATHOLOGIE :
1. La conséquence de la carence en vitamine D :
 C’est la situation la plus fréquente lors du rachitisme carentiel :
Sur la balance calcique :
 Balance négative par arrêt de l’absorption du calcium.

Sur la minéralisation du squelette :

 Le défaut de minéralisation du squelette est à l’origine du rachitisme carentiel :
 Arrêt de la maturation des chondrocytes (multiplication des cellules cartilagineuses et leur non induction).
 Inhibition de la minéralisation des plaques de croissance.
Accroissement de l’épaisseur du cartilage de conjugaison et son étalement en longueur (anomalies les plus
caractéristiques).
 Augmentation de la résorption osseuse (PTH) entrainant une perte de rigidité des os qui se déforment sous l’effet du
poids du corps et des tractions des muscles.
 L’intervention de la vitamine D dans le métabolisme musculaire expliquerait l’hypotonie et le retard des acquisitions
motrices dans le rachitisme carentiel.

2. Les conséquences d’un déficit calcique sévère :

 Un tableau du rachitisme carentiel concernant surtout les enfants âgés entre 4 et 16ans en rapport avec :
 Sécrétion modérée de la PTH.
 Augmentation du calcitriol.
 Augmentation du catabolisme du 25OHD en produits inactifs éliminés dans les selles.
 Un traitement par calcithérapie seule entraine la guérison.
V. LE DAIGNOSTIC POSITIF :
A. Anamnèse :
 Age et sexe.
 Diététique (type de lait et mode de diversification).
 Ensoleillement.
 Supplémentation en vitamine D ou mauvaise prise de la vitamine D.
 Type d’habitation.
 Notion de prématurité, RCIU, gémellité.
 Retard d’éruption dentaire et des acquisitions motrices.
 Niveau socio-économique des parents.

B. Signes cliniques :
1. Rachitisme avec manifestations d’hypocalcémie :
 Est plus rare que la forme classique.
 Le calcidiol maternel passe la barrière placentaire et procure une protection de 3 semaines au nouveau-né.
 Cette forme est souvent observée avant l’âge de 6 mois et après 10 ans (pendant la période hivernale).
 L’hypocalcémie peut se présenter sous différents aspects :

 Convulsions généralisées (nourrisson).  Laryngospasme (risque de mort subite).

 Tétanie, spasme carpopédale.  Paresthésies (enfant plus de 10 ans).

 Myocardiopathie hypocalcémique (très rare) avec cardiomégalie et troubles du rythme.

 En général les signes radiologiques sont absents ou discrets.

2. Rachitisme avec manifestations cliniques osseuses prédominantes :

 C’est le rachitisme classique qui se voit chez l’enfant avant 3ans, avec un pic vers 18mois.
Les signes osseux :
 Leur apparition témoigne d’un défaut de minéralisation important évoluant depuis plusieurs mois.
 Ils sont indolores chez le nourrisson, et parfois douloureux chez l’enfant plus grand.
 Au niveau du crâne :
 Le craniotabès : il traduit le ramollissement des zones occipitales et pariétales dont la palpation donne la sensation
de la pression exercée sur une balle du ping-pong  n’a pas de valeur qu’après l’âge de 3mois (avant, il peut être
physiologique).
 Les déformations du crâne : à type de :
 Aplatissement occipital ou pariétal (nourrisson avant 1an).
 Bombement frontal (rachitisme évolué).
 Asymétrie crânienne.
 La palpation tardive des sutures et le retard de fermeture de la grande fontanelle.
 Au niveau du thorax :
 Le chapelet costal : est une succession de nodosités (hypertrophie du tissu cartilagineux et ostéoïde) palpables,
parfois visibles à la jonction chondro-costale, s’étendant de chaque coté du grill costal.
 Les déformations du thorax :
 Elargissement de la base thoracique.
 Asymétrie thoracique.
 Protrusion du sternum avec aspect en carène.
 Dépression sous mammelonaire des cotes (ligne de Harrison).
 Au niveau des membres :
 Bourrelets épiphysaires ou nouures : tuméfactions, palpables et rapidement visibles, situées aux extrémités des os
longs (chevilles et aux poignets+++).
 Les déformations des membres inférieurs : signe tardif surtout, important chez l’enfant qui a acquis la marche, et se
voient aux fémurs et tibias avec génu-varum (aspect de membres en cavaliers), rarement valgum.
 Les fractures spontanées : généralement indolores et sans déplacement, et de découverte radiologique.

 Au niveau du bassin et du rachis :

 Aplatissement du bassin dans le sens antéropostérieur, avec parfois coxa vara avec démarche en canard.
 Cyphose thoracique ou dorsale basse, scoliose sont rares (formes négligées).
 Altérations dentaires :
 Soit retard d’apparition des dents.
 Soit dents peu développées et l’apparition précoce des caries (due à l’hypoplasie de l’émail).

Les signes du déficit musculo-ligamentaires :
 Très fréquents comportant une hyper laxité ligamentaire et une hypotonie musculaire responsable à:
 Retard moteur, intéressant la station assise, station debout et la marche.
 Attitude cyphotique de la station assise.
 Distension abdominale avec hernies ombilicale fréquente.
 Diminution de l’efficacité ventilatoire (chez le nourrisson) où l’hypotonie associée à des déformations
thoraciques est parfois responsable d’atélectasie et d’infections broncho-pulmonaires poumon rachitique.

Autres signes :
 RSP, dans les formes graves.
 PCM en rapport avec une anémie ferriprive associée.
 SPM.

Cas particuliers :
 Le syndrome de Von Jacksh-Luzet :
 Forme très particulière et exceptionnelle (rachitisme carentiel sévère).
 Cliniquement, il associe une pâleur importante, une SPM parfois monstrueuse, une HPM plus discrète.
 Biologiquement : c’est un tableau de pseudo-leucémie myéloïde chronique avec :

 Anémie hypochrome.  Myélocytose et parfois myéloblastose.

 Erythroblastose.  Il n’ya jamais de thrombopénie.
 Hyperleucocytose à 30.000GB/mm 3.  MO hypoplasique.

 L’HSPM traduit une érythropoïèse de compensation.

 L’ensemble des signes régresse après administration de la vitamine D  argument en faveur d’un rôle important de
la vitamine D dans l’hématopoïèse.

 Rachitisme néonatal : chez le prématuré.

 Rachitisme tardif : enfant et adolescent : asthénie, douleurs osseuses, fractures, tétanies.

C. Les signes radiologiques : Ils sont précoces et précédent les signes cliniques :
Signes métaphyso-épiphysaires :
 Elargissement transversal de la métaphyse : concavité de la ligne métaphysaire et apparition de spicule latéraux
donnant l’aspect « en cupule » et un stade plus avancé l’aspect « en toit de pagode ».
 Aspect flou, dentelés , grignotées de la ligne métaphysaire, ou simple irrégularité dans les formes discrètes.
 Elargissement de l’espace métaphyso-épiphysaire.
 Retard d’apparition des points d’ossification épiphysaires qui lorsqu’ils sont présents sont floues et irréguliers.

Lésions diaphysaires : (formes sévères).

 Déminéralisation osseuse (ostéoporose) qui touche l’ensemble du squelette.
 Dédoublement périosté (nourrisson de 2-4mois).
 Chez l’enfant plus âgé : image variable :
 Amincissement des corticales.
 Aspect des corticales feuilletées (manchon lamellaire sous périosté).
 Déformations surtout des membres inférieurs à type de coxa vara, de génu valgum ou varum.
 Pseudo fracture de Looser-Milkman (formes sévères et compliquées).
 Fractures vraies sont rares.

Lésions du thorax :
 Elargissement de la jonction chondro-costale donnant une image de « bouchon de champagne ».
 Fractures, déminéralisation des cotes, des cals exubérants sont retrouvées dans les formes graves.
 Parfois aspect réticulé des régions péri hilaires ainsi que des troubles de la ventilation, constituant le  « poumon
rachitiques ».

Crâne :
 Amincissement de la voute crânienne dans la majorité des cas.
 Retard d’ossification des sutures.
 Parfois épaississement des zones frontales et occipitales après l’âge de 2ans.

Rachis :
 Aspect en double contour des corps vertébraux.
 Transparence excessive.
 Scoliose.
 Bassin :
 Fermeture de l’angle cervico-diaphysaire et parfois un enfoncement intra-pelvien de la cotyle pouvant être à
l’origine de difficultés obstétricales chez la file à l’âge adulte.

D. Les signes biologiques :

Perturbations du métabolisme phosphocalcique : les trois stades de Frazer :
 Stade 1 : rachitisme précoce : apanage du nourrisson <6mois :
 Signes clinique et radiologique discrets.
 Hypocalcémie (avec hypocalciurie).
 Phosphorémie normale avec réabsorption tubulaire du phosphore (TRP) est normale.
 Stade 2 : le rachitisme est dit Floride, apanage de l’enfant entre 6mois et 2ans, correspond à l’apparition d’un hyper
parathyroïdisme secondaire :
 Les signes radiologiques sont nets.
 Calcémie normale.
 Phosphorémie basse avec TRP diminué.

 Stade 3 : rachitisme sévère, carence prolongée d’apport :

 Stade de la déminéralisation osseuse et de déformations des membres :
 Hypocalcémie, (avec hypocalciurie).
 Hypophosphorémie profonde avec TRP diminué.

Autres signes biologiques importants :

 PALquasi constante pouvant dépasser 2000 UI/L.
 Anomalies induites par l’hyperparathyroidisme secondaire :
 Acidose hyperchlorémique avec trouble de la réabsorption tubulaire des bicarbonates.
 Excrétion urinaire très élevée d’AMP cyclique.
 Citratémie et citraturie abaissées.
 La magnésémie peut êtres abaissée (forme sévère).
 Une hyperaminoacidurie globale, signe une tubulopathie fonctionnelle qui parait dépendre de
l’hypocalcémie.
 Excrétion urinaire accrue d’hydroxyproline témoin de la dégradation du collagène osseux.
 Glycosurie exceptionnelle.
 Les dosages hormonaux :
 Abaissement constant du taux de 25(OH)D3 (<25nmol/l, 10ng/ml).
 PTH : normale ou peu élevée au stade 1, augmentée aux stades 2 et 3.
 Autres signes : l’anémie hypochrome et l’hyposidérémie (carence associée en fer)  hyperleucocytose...

VI. LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

1. Eliminer ce qui n’est pas un rachitisme :
L’hyperparathyroïdie primitive : rare chez l’enfant.
 Tableau bruyant et grave.
 Lésions déminéralisation diffuses.
 Hypercalcémie importante avec complications secondaires à type de polyurie et de déshydratation.
L’hypophosphatasie :
 De nombreuses similitudes cliniques et radiologiques avec le rachitisme.
 PAL basse.
 Calcémie et phosphorémie normales.
Les chondrodysplasies métaphysaires :
 Localisation exclusive des lésions aux métaphyses.
 Noyaux épiphysaires normaux.
 Bilan biologique est normal.
L’ostéogénèse imparfaite :
 Dans sa forme précoce est évoquée devant un aspect de déminéralisation diffuse avec extrême minceur des
corticales, associée à un bilan biologique normal.
2. Eliminer ce qui n’est pas un rachitisme carentiel :
 Dans ce cas les données anamnestiques et cliniques orientent le diagnostic :
 Un retard de croissance important.
 Résistance au traitement par la vitamine D.
Trouble de l’absorption de la vitamine D :
 Malabsorption digestive :
 Résections étendues du grêle.
 Insuffisance hépatique chronique.
 Ces rachitismes sont rares.

Rachitismes hypophosphatémiques : les plus fréquents après le rachitisme carentiel :

 Les hypophosphatémies familiales.
 Les hypophosphatémies tumoro-dépendantes.
 Les hypophosphatémies idiopathiques sporadiques.

Rachitismes pseudo-carentiels : par trouble du métabolisme de la vitamine D :

 Type 1 : par déficit en 1 alpha hydrolase.
 Type 2 : par insensibilité des récepteurs à la vit D.

Ostéodystrophie rénale : IRC.

Tubulopathies :
 Acidose tubulaire distale.
 Le syndrome de Fanconi.

La carence en calcium :
 Les traitements anticonvulsivants au long cours.
VII. LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
1. Carence en vitamine D :
 Allaitement maternel et absence de supplémentation en vitamine D.
 Défaut d’ensoleillement.
 Insuffisance d’apport alimentaire en vitamine D.
 Habitudes vestimentaires (enfant trop couvert).

2. Déficit d’apport en calcium :

 Alimentation non lactée basée sur le phytates.
VIII. TRAITEMENT :
A. But :
 Guérir le rachitisme (rétablissement de l’équilibre du métabolisme phosphocalcique).
 Traitement et prévention des complications.

B. Les mesures symptomatiques :

Calcithérapie :
 Présentation :
 Amp inj :
- Gluconate de calcium à 10% : 10cc/1g 93mg de calcium élément.
- Chlorure de calcium.
 Sirop de calcium : 1càs : 275mg de calcium élément.
 Sachet : (calcium Sandoz) : 500mg.

 Indication/posologie :
 Hypocalcémie sévère (symptomatique ou < 80mg/l) :
- La voie IV est indiquée perfusion de 50mg/kg/j ou 500-1500mg/m2/24h de calcium élément, dilué
dans le SG10% jusqu’à normalisation de la calcémie.
- Prendre ensuite le relais par voie orale : 0,5-1g/j en 4 prises pendant 10j.
 Hypocalcémie modérée  Ca++ par voie orale : 0,5-1g/j en 4 prises pendant 10j + alimentation équilibrée.
 Effets secondaires : en cas de voie IV :
- Bradycardie voire arrêt cardiaque (monitoring).
- Extravasation risque de donner une nécrose cutanée.
- Ne pas mélanger le calcium avec du sérum bicarbonaté car risque de précipitation.

Autres mesures :
 Alimentation riche en calcium (laitage qui assure un apport de 500-700mg/j).
 Correction d’autres carences éventuelles associées.

C. Les mesures spécifiques : vitamine D :

 Présentation :
 Vitamine D3 : amp de 5mg correspondant à 200.000UI de D3 en 1dose unique par voie orale directement
dans la bouche et non dans le biberon (colle à la paroi du biberon).
 Vitamine D2 : Stérogyl gtte : 1gtte = 400UI  1200UI (3gttes)/j.
 Indications : la vitamine D est donnée d’emblée et dans tous les cas de RC.
 Effets secondaires : pratiquement inexistant avec les doses utilisées :
 Accidents d’hypercalcémie.
 Hypercalciurie.
 HIC en cas de surdosage prolongé.

D. Surveillance et évolution :
Surveillance : clinique et paraclinique : biologique et radiologique.
Evolution :
 Evolution favorable :
 Calcémie se normalise dans 5j.
 PAL plasmatique se normalisent en plusieurs semaines (signe la régression).
 Les 1ers signes radiologiques en réponse au traitement s’observent vers la fin de la 3 ème semaine sous forme de liseré
de calcification bordant les lignes métaphysaires et se prolongeant pendant plus de 2ans.
 Puis sous forme de bandes métaphysaires transversales denses.
 Les déformations osseuses se corrigent lentement sur une période de 2-3ans.
 Complications :
 Signes liés à l’hypocalcémie :
 Convulsion : la plus fréquente à l’origine de découverte de l’affection dans 60% des cas.

 EMC.  Défaillance cardiaque.

 Laryngospasme.  Troubles de conduction (mort subite).

 Signes hématologiques : en rapport avec une carence martiale associée (syndrome de Von Jacksh-Luzet).
 Fractures spontanées.
 Complications broncho-pulmonaires répétées.
 Déformations osseuses : dans les formes sévères et tardives.

IX. DEPISTAGE DU RACHITISME :

1. Buts :
 Dépistage de la maladie à son stade de début.
 PEC correcte.
 Prévenir les complications.
2. Population cible :
 Nouveau né à risque : prématuré, PNN, jumeaux.
 Autres :
 Nourrisson sous alimenté ou alimentation pauvre en vitamine D.
 Nourrisson à peau pigmentée.
 Nourrisson de mère carencée.
 Nourrisson vivant en climat non ensoleillé.
3. Moyens de dépistage :
 Anamnèse.
 Examen clinique et paraclinique.
4. Types de dépistage :
Dépistage des masses :
 Se limite à la tranche d’âge de 6-18mois.
 Se fait à domicile.
 Repose sur :
 Questionnaire familial.
 Critères cliniques.
 Inconvénients : difficile à réaliser avec appréciation difficile des résultats.
Dépistage individuel :
 Systématique au niveau des secteurs sanitaires (consultation et vaccination).
 Occasionnel :
 Lors des complications : convulsions, infections respiratoires à répétition.
 Enfant hospitalisé pour une autre affection.
 X. PREVENTION DU RACHITISME :
1. Buts :
 Eradication du rachitisme.
 Assurer un apport suffisant en calcium et en phosphore.
 Veiller à leur bonne utilisation grâce à l’administration de la vitamine D (progression nationale contre le RC).

2. Population cible :
 Tous les nourrissons à partir de l’âge de 1mois puis 6mois.
 Prématuré, hypotrophe, jumeaux, sujets ayants des facteurs de risque.

3. Armes :
 Hygiène générale et ensoleillement.
 Hygiène alimentaire.
 Supplémentation en vitamine D.

4. Méthodes :
 Hygiène générale :
 Les mères pendant la grossesse : alimentation équilibrée et variée.
 Les mères carencées sont supplémentée en vitamine D : dose unique : 100.000-200.000UI au 7ème mois ou de 1000-
1200UI/j pendant le dernier trimestre.
 Après la naissance : exposition de l’enfant au soleil quelque minutes/j.

 Hygiène alimentaire :
 Durant les 6 1ers mois, le lait maternel couvre les besoins en calcium.
 Après 6mois : diversification équilibrée.

 Supplémentation en vitamine D :

 Doit être systématique et inscrite sur le carnet de santé.
 En Algérie : la vitamine D per os (200.000UI) : une dose à 1mois et une dose à 6mois.
 Une 3ème (12mois) et 4ème (18mois) prise peuvent être envisagées à un intervalle de 06mois qui doit être respecté.
 La dose de 200.000UI couvre les besoins de l’enfant jusqu’à l’âge de la marche (18mois).
 Au-delà, il n’est pas nécessaire de poursuivre la prophylaxie.
 Les prématurés et les hypotrophes sont supplémentés à partir de l’âge de 1 semaine par une solution
polyvitaminique : 10gttes/j (1200UI de vitamine D/j) pendant 1 mois avec supplémentation en calcium et en
phosphore.
 Chez l’enfant à peau très pigmentée ou peu exposé au soleil, des doses massives (200.000UI) à intervalles réguliers
(3-6mois) ou de 2000-2500UI/j sont nécessaires.
 Chez le nourrisson alimenté par un lait 1 er ou 2ème âge enrichis de vitamine D, une posologie de 400-800UI/j doit être
adaptée à l’enfant.
 RETARD DE CROISSANCE STATURO-PONDERALE

I. INTRODUCTION 
INTRODUCTION :
1. Définition:
 Poids et/ou taille < - 2DS ou < 3° percentile par rapport aux courbes de référence.
 Et/ou écart d’au moins 2DS entre la taille et taille cible génétique.
 Et/ou ralentissement de la vitesse de croissance, avec pour conséquence un infléchissement régulier ou une
cassure de la courbe staturale.

2. Intérêt de la question :
 Fréquence : problème fréquent de consultation pédiatrique.
 Etiologies : multiples mais le plus souvent la petite taille est de type constitutionnel (> 70 % des cas).
 Gravité : le pronostic vital peu être mis en jeu dans certaines étiologies avec répercussion sur la croissance et
des conséquences psychologique (à long terme).
 Prévention: possible pour nombreuses étiologies.

II. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE 

PHYSIOLOGIQUE :
A. Facteurs de régulation de la croissance :
1. Facteurs constitutionnels :
 Facteurs génétiques (raciaux et familiaux) et de développement.
 Structure osseuse et cartilage de conjugaison.
2. Facteurs énergétiques :
 Apport nutritionnel et niveau socioéconomique.
 Appareil digestif (absorption des nutriments) et hépatique.
 Appareil rénal (équilibre du milieu intérieur).
 Appareil pulmonaire et cardiaque.
3. Facteurs endocriniens :
 Hormone de croissance dont les effets sont médiés par IGF1.
 Hormones thyroïdiennes (croissance et maturation osseuse).
 Stéroïdes sexuels au moment de la puberté.
 Glucocorticoïdes: leur excès inhibe la croissance.
4. Facteurs psychologiques.

B. Indicateurs de la croissance :
1. La taille :
 Exprimée en valeur absolue et en déviations standards (DS) en fonction de l’âge suivant les courbes de référence
d’une population donnée.
 Technique de mesure :
  100 cm  enfant allongé toise en bois ou autre matière rigide).
 >100 cm enfant debout, tête défléchie toise murale fixée ou au mieux avec un stadiomètre de
Harpenden.
2. La vitesse de croissance (VC) : est le nombre de centimètres acquis en une année.
3. La taille cible :
 Egale à la moyenne des tailles parentales (en cm) à laquelle est :
 Ajoutée 6,5 chez le garçon.
 Retranché 6,5 chez la fille.
 Elle indique le potentiel génétique de croissance d’un individu.
 Elle représente la taille pour laquelle est «programmé » un enfant mais elle est précise à  8 cm.
4. Le poids : il est mesuré avec une balance chez un enfant déshabillé.
5. L’indice de masse corporelle (IMC) : poids [kg]/taille [cm]2  reflet de l’état nutritionnel et de la masse grasse.
6. Rapport PB/PC :
 Reflet de l’état nutritionnel chez l’enfant jusqu’à 5-6 ans (N >0,3).
 Dénutrition modérée PB/PC : 0,28-0,3.
 Dénutrition sévère  <0,28.
7. PC : mesuré avec un ruban centimétrique sur le plus grand périmètre céphalique (fronto-occipital).
8. Segment supérieur : hauteur cumulée du tronc, du cou et de la tête : (enfant assis sur un tabouret dont la
hauteur connue est soustraite).
9. Segment inférieur : taille debout – segment supérieur.
10. Envergure :: distance séparant l’extrémité des deux médius (patient debout bras en croix).

C. Etapes de la croissance :
1. Croissance intra-utérine :
 Phase de croissance très rapide évaluée par l’échographie anténatale :
 Essentiellement sous le contrôle de facteurs environnementaux utéro-placentaires avec peu d’influence des
tailles parentales.
2. De la naissance à l'âge de 4 ans :
 Phase de croissance très rapide avec décélération progressive de la VC (25 cm/an la 1 ère année, 10 cm/an la 2ème
année, 8 cm/an la 3ème année).
 Diminution de l'influence des facteurs IU au profit des facteurs génétiques et des facteurs nutritionnels.
 La taille rejoint progressivement le couloir génétique  VC normale, ralentie ou accélérée.

 Le poids :  Vers 1 an= le poids triple.

 A la naissance = 3300 500g.  Vers 2 ans=le poids X4.
 Vers 5 mois= le poids double.  Vers 3 ans=le poids progresse de 2,5-3 kg.

 LE PC :
 A la naissance PC=35cm (+/- 1cm).  18mois=48cm.
 3 premiers mois: 2cm/mois.  2ans=49cm.
 2ème trimestre: 1cm/mois.  3ans=50cm.
 3ème et 4ème trimestre : 0,5cm/mois.  4ans=51cm.
 12mois= 47cm.  PC adulte=55 à 57 cm.

3. Phase de l'âge de 4 ans au démarrage pubertaire :

 VC relativement stable autour de 5- 6cm/an (diminue très légèrement jusqu'à arriver à un minimum dans la
période précédant immédiatement le démarrage du pic pubertaire).
 Dépend essentiellement des facteurs hormonaux : hormone de croissance et hormones thyroïdiennes.
 Le poids (kg)  âge (année) X2+8  s'accroît de façon plus modeste que durant les premières années de vie
autour de 2,5 kg/an.
 La taille (cm)=âge (en année) x6 +80.

4. La poussée de croissance pubertaire :

 Chez la fille :
 Le démarrage de la croissance pubertaire est synchrone des premiers signes pubertaires vers 10,5 ans.
 La VC s'accélère passe de 5 cm/an avant la puberté à un maximum de 8 cm/an vers l'âge de 12 ans (extrêmes de
10-14 ans)  croissance pubertaire totale moyenne est de 23 cm.
1) Chez le garçon :
 Le démarrage de la croissance pubertaire est retardé d'environ 1an par rapport aux premiers signes pubertaires
(vers 12,5 ans).
 La VC s'accélère passe de 5 cm / an avant la puberté à un maximum de 10 cm/an (extrêmes de 7-12 cm) vers
l'âge de 14 ans (extrêmes de 12 à 16 ans) croissance pubertaire totale moyenne est de 25 cm.
5. Fin de la croissance :
 La fin de la croissance est caractérisée par une VC <2 cm/an et un âge osseux ˃ 15 ans chez la fille et 16 ans chez
le garçon.
 Le pic de croissance plus tardif et plus ample chez le garçon explique une différence de taille adulte de 13 cm par
rapport aux filles.

III. DEMARCHE DE DIAGNOSTIC:

A. Examen de la courbe de croissance staturo-pondérale :
 La première étape de la consultation consiste à dresser les courbes de croissance.
 Le carnet de santé permet l’étude dynamique des courbes de croissance:
 Une VC régulière origine génétique et/ou constitutionnelle.
 Un ralentissement de la VC  origine acquise.
 Lorsque le retard pondéral précède le retard staturalune origine énergétique (ex : maladie cœliaque).
 Lorsque le retard statural est associé à une prise pondérale  pathologies génétiques (ex : syndrome de
Prader-Willi) ou endocriniennes (hypothyroïdie et hypercorticisme).

B. Anamnèse :
1. Antécédents familiaux
 Taille des deux parents (taille cible), âge de la puberté.
 Tailles dans la famille.
 Pathologie familiale connue ayant un impact sur la croissance.
 Contexte socioéconomique.
2. Antécédents personnels
 Grossesse (HTA, infection, tabac), accouchement, terme (prématurité), mensurations à la naissance, Apgar
(réanimation).
 Pathologie néonatale (ex : hypoglycémie, ictère prolongé).
 Pathologie chronique sous traitements (corticoïdes, radiothérapie...).
 DPM, scolarité.
 Signes fonctionnels :
 Céphalées, troubles visuels, vomissements matinaux (hypertension intracrânienne).
 Asthénie, polyuropolydipsie (diabète insipide).
 Perte de l’appétit, troubles digestifs.

C. Examen clinique : complet appareil par appareil à la recherche de :

 Éléments en faveur d’une pathologie chronique (hippocratisme digital, affections respiratoires ou hépatiques,
souffle cardiaque...).
 Retard statural harmonieux ou dysharmonieux (maladie osseuse).
 Signes dysmorphiques (syndrome de Turner, déficit en GH …).
 Anomalie de la ligne médiane (fente labiale et/ou palatine, incisive médiane unique) évocatrice d’une anomalie
hypothalamo-hypophysaire.
 Stade pubertaire de Tanner.
 Palpation de la thyroïde.
 Recherche d’une adiposité abdominale (déficit en GH).
 Retentissement sur l’état général (+++), sur l’appétit, la qualité du jeu et des interactions avec l’entourage.
 Evaluation de l’état nutritionnel : IMC et l’éventuelle gravité de la malnutrition :
 Masses musculaires : racine des membres inférieurs, fessiers.
 Pannicule adipeux : mesure du pli cutané tricipital à l’aide du compas de Harpenden et du périmètre.
brachial (périmètre brachial/périmètre crânien = 0,3 ± 0,02) à mi-distance entre acromion et olécrane.
 Peau ; Dents; Ongles et cheveux.
 Œdèmes.

D. Examens complémentaires :
1. En 1ère intention :
 Âge osseux systématique  (morphologie et chronologie d’apparition des points d’ossification) et ICD (indice
corticodiaphysaire).
 Bilan hématologique : hémogramme, ± Ferritine, folates, vitamine B12.
 Bilan nutritionnel : albumine, transferrine, ou préalbumine.
 Bilan inflammatoire : VS, CRP, électrophorèse des protides.
 Ionogramme sanguin, glycémie, créatinémie, calcémie, phosphorémie, magnésium.
 Anticorps anti-transglutaminase et dosage pondéral des immunoglobulines.
 Bandelette urinaire.
 Test de la sueur.
 T4, TSH, IGF-1.
 Caryotype sanguin chez la fille (chez le garçon si taille ≤ –3 DS ou si très loin de sa taille cible ou si né petit pour
l’âge gestationnel).
2. En 2ème intention :
 Test de stimulation de l’hormone de croissance ± bilan hypophysaire (prolactine, cortisol) et pubertaire
(stéroïdes sexuels, test au LHRH).
 Radiographies du squelette.
 IRM de la région hypothalamo-hypophysaire si déficit hypophysaire prouvé ou cassure importante de la VC.
 Biopsie jéjunale si anticorps maladie cœliaque positifs.

 NB : Détermination de l’âge osseux :

 0 –3 mois  Rx genoux et de la cheville :
- Le point calcanéen et l’astragale existe avant la naissance.
- A la naissance : points de BECLARD (noyau fémoral inf, noyau tibial sup, noyau cuboïdien)
 >3 mois et chez l’enfant : Rx de la main et le poignet gauche face qui est comparée à l’atlas de Greulich
et Pyle
 A partir de 4ans, on peut évaluer l’âge osseux en utilisant la formule suivante: âge + 2 = nombre de
points d’ossification normalement visibles
 Après la puberté, Rx bassin : index de RISSER : fusion totale du noyau d’ossification des crêtes iliaque.
 En pratique clinique, il est recommandé de ne tenir compte dans le raisonnement diagnostique que des
différences supérieures à 1an entre AO et AC.
 Le meilleur pronostic statural répond à la formule : AO < AS< AC.
IV. ETIOLOGIES:
A. Causes génétiques et malformatives:
1. Maladies osseuses constitutionnelles « chondrodystrophies » :
 Notion d’un retard statural familial et/ou sévère.
 Retard statural dysharmonieux prédominant au niveau d’un segment du corps:
 Tronc, bras et cuisses rhizomélie.
 Avant-bras et jambes  mésomélie.
 Mains et pieds acromicrie.
 Radiographies de squelette (rachis lombaire et bassin de face, rachis lombaire de profil, membre supérieur
gauche et membre inférieur) achondroplasie, hypochondroplasie, dyschondrostéose de Léri- Weill…
 La GH est indiqué si taille ≤ –2 DS et mutation du gène SHOX à la dose de 0,045 à 0,050 mg/kg/J, en S/C.
2. Anomalie chromosomique :
1) Turner chez la fille :
 C’est la seule monosomie compatible avec la vie.
 Doit être évoqué devant tout retard statural en apparence isolé, chez la fille.
 Tableau clinique extrêmement variable : les seuls signes constants étant la petite taille et la dysgénésie
gonadique :
 A la naissance, l’enfant mesure  45 cm, la croissance se fait de façon lente sans poussée
prépubertaire taille adulte  145 cm.
 Dysmorphie faciale: visage triangulaire, hypertélorisme, microrétrognatisme.
 Pterygium colli ou cou court avec implantation basse des cheveux.
 Cubitus valgus, thorax bombé, écartement des mamelons, nombreux nævi pigmentaires.
 Chez le nouveau-né le diagnostique peut être évoqué devant le syndrome de Bonnevie-Ulrich : RCIU,
pterygium colli et œdèmes des extrémités.
 Malformations viscérales : reins(en fer à cheval), cœur (coarctation de l’aorte) et rachis (scoliose).
 La dysgénésie gonadique est responsable d’anomalie pubertaire.
 Diagnostic confirmé par le caryotype (monosomie de l’X, anomalie de l’X, mosaïque...).
 Le traitement :
 Hormone de croissance :
- But : améliorer la taille finale avec un gain moyen de 8 cm.
- Indication :

• Taille ≤ –2 DS.
• VC < 4 cm/an (ou –1 DS).
• Age osseux < 12 ans.
• Anomalie de l’X (nombre ou structure).

- Posologie : 0,035-0,067 mg/kg/ jour en 1 inj, en s/c, à raison de 6 à 7 inj/semaine, de préférence le soir.
- Poursuite du TRT jusqu’à soudure des cartilages de conjugaison.
- Diminuer les doses si IGF1 > +2DS et arrêter le TRT si VC<2cm /an.
 Hormones stéroïdiennes :
- Débutées dès que l’âge osseux >11 ans.
- But  induire la puberté et assurer un développement pubertaire harmonieux et une vie sexuelle
normale.
2) Trisomie 21 : Le diagnostic est évoqué devant l’association éventuelle avec une dysmorphie et/ou des
malformations et/ou un retard mental.
3. Syndromes génétiques :
3) Syndrome de Prader-Willi :
 Clinique :
 Hypotonie néonatale globale + difficultés alimentaires.
 Dysmorphie faciale: front long et étroit, une bouche fine avec une lèvre supérieure en chapeau de
gendarme, des yeux en amande.
 Micro-pénis et ectopie testiculaire.
 Retard psychomoteur et difficultés d’apprentissage.
 Obésité morbide (Pas de satiété).
 Retard statural.
 Caryotype : micro délétion du chr 15.
 Traitement : par rhGH est indiqué quelle que soit la taille, 0,035mg/kg/j, soit 1,0 mg/m²/J. (max 2,7 mg/j).
 Les enfants dont la VC< 1 cm/an et dont les épiphyses sont presque soudées ne devront pas être traités.
4) Syndrome de Di George.

B. Causes nutritionnelles (déficit en apports caloriques ou dépenses énergétiques excessives)

1. Pathologies nutritionnelles et digestives :
 Malabsorption : maladie cœliaque, crohn.
 Anorexie mentale.
 Rachitisme carentiel en vitamine D.
2. Maladies chroniques :

 Mucoviscidose, asthme.
 IRC, tubulopathie.
 Anémies chroniques.
 Atteinte hépatique (glycogénose).
 Cardiopathies.
 AJI

C. Causes endocriniennes :
1. Hypothyroïdie :
 Le retard de croissance est associé à une prise pondérale, d’où un surpoids, rarement une obésité.
 Le plus souvent, elle est d’origine périphérique acquise (thyroïdite d’Hashimoto, irradiation cervicale ou
chimiothérapie).
 L’hypothyroïdie congénitale, dans les pays où le dépistage néonatal systématique permet de mettre en place un
traitement médical et un suivi de qualité, ne donne que rarement lieu à un retard statural.
2. Hypercorticisme :
 Le ralentissement de la VC isolé (dans 25 % des cas) ou associé à : une obésité facio-tronculaire, une pilosité
excessive, des vergetures, une acné, une atrophie musculaire.
 Le diagnostic biologique repose sur :
 cortisol libre urinaire.
 La disparition du rythme circadien du cortisol.
 L’absence de freinage du cortisol après administration de Dectancyl®.
 Les principales causes sont :
 L’adénome corticotrope antéhypophysaire (maladie de Cushing).
 Le corticosurrénalome malin (rare chez l’enfant mais gravissime).
 Les hypercorticismes iatrogènes (corticothérapie prolongée).
3. Insuffisance somatotrope :
 Carence totale ou partielle de la sécrétion de GH.
 Cause minoritaire dans l’ensemble des causes de petites tailles.
1) Le diagnostic :
 Clinique : dépend du caractère congénital ou acquis et de la profondeur du déficit :
 Nouveau-né :
 Seuls les déficits en GH profonds ou associés à d’autres déficits antéhypophysaires sont
symptomatiques.
 Nné à terme, la taille et le poids de naissance normaux, hypoglycémie (80%).
 Micro-pénis (longueur < 25 mm) et cryptorchidie uni ou bilatérale (déficit gonadotrope).
 Ictère prolongé (déficit corticotrope ou thyréotrope associé).
 Parfois anomalies malformatives congénitales :
- Oculaires : colobome rétinien, strabisme, nystagmus, cécité.
- Ligne médiane : fente labiopalatine, incisive unique, hernie ombilicale.
 Nourrisson et enfant : La date d’apparition du retard statural est variable :
 Déficit en GH congénital et complet  ralentissement de VC à partir de 6-12 mois.
 Déficit en GH acquis  cassure de la courbe de croissance.
Formes sévères et à début précoce  aspect morphologique est caractéristique :
 Visage rond et poupin : front haut et bombé (PC nl), ensellure nasale, joues rondes, micrognatisme.
 Peau fine, peu coloré avec cheveux fins.
 Mains et pieds potelés, muscles peu développés et obésité tronculaire.
 Retard dentaire, voix pointue.
 Vieillissement prématuré et puberté souvent différée.
Formes tardives et /ou partielles : tableau clinique moins caractéristique, se limite au retard statural et osseux.
Le développement psychomoteur:
 Généralement conservé.
 Atteint si déficit en GH associé : à des malformations endocrâniennes congénitales, à une hypothyroïdie
congénitale centrale ou hypoglycémies méconnues itératives.
 Examens complémentaires :
Biologie :
 Dosage de GH sérique de base :
 Ne permet pas le diagnostic (sécrétion pulsatile).
 Mais un taux de base ≥ 20mUI/l élimine le diagnostic.
 ± Taux des IGF1.
 Pour confirmer le dgc, je dois pratiquer des tests de stimulation de la GH.
 Enfant à jeun depuis 12h, et au repos depuis 15 à 30 minutes.
 Je pratique en premier : « Glucagon-Propranolol »
- Propranolol : per os= 0,75 mg/kg (max 40mg).
- Glucagon : 1 mg en IM.
 GH et glycémie : 15 min avant le test, au moment de l’injection, puis toutes les 30min pendant 3h.
 EI : bradycardie, bronchospasme et maltolérance de l’hypoglycémie avec vomissement, asthénie,
hypotension, malaise...
 CI : Nourrisson <1an, asthme, bradycardie < 45’, glycogénose de type I, phéochromocytome.
 Le 2ème test : « Hypoglycémie insulinique » :
- Insuline rapide : 0,1 UI/kg en IVL.
 GH et glycémie : 15 min avant le test, au moment de l’injection, puis toutes les 30min pendant 3h.
 EI : hypoglycémie sévère (disposer de SG à 30% et du glucagon injectable).
 CI : nourrisson <1an, épilepsie connue, pathologie cardiaque.
 Résultats : ne sont interprétables que si nadir glycémique <0,45g/L :
- Pic de GH ≥20 UI/l après 1 seul test  pas de déficit.
- <10 UI/l  déficit complet.
- 10-20UI/l  déficit partiel.
 Pour retenir le diagnostic de déficit en GH, il faut que 2 tests successifs et différents soient négatifs.
 Exploration des autres axes+++.
Radiologie:
 IRM de la région hypothalamo-hypophysaire, examen courant en cas de suspicion de déficit en GH.
 Elle permet d’objectiver des lésions de type tumoral, infiltratif, ou malformatif.

2) Étiologies :
 Primitives:
Causes génétiques:
 Anomalie du gène de GH ou des facteurs de transcription hypophysaires.
 Anomalie du gène du récepteur de la GH (syndrome de Laron).
 Malformatives :
 Interruption de tige pituitaire.
 Hypoplasie hypophysaire.
 Post hypophyse ectopique.

 Secondaire:
Tumeurs intracrâniennes :
 Craniopharyngiome (le plus fréquent).
 Gliome du chiasma, de l’hypothalamus.
 Dysgerminomes, tératomes.
 Astrocytomes, épendymomes.
 Hamartomes, kystes arachnoïdiens.
 Adénomes hypophysaires.

Histiocytose-sarcoïdose.
Radiothérapie cérébrale.
Autres lésions (séquelles de méningites, d’encéphalites, traumatisme crânien, vasculaires).
Associée à une pathologie complexe : déficit fonctionnel dans le cadre d’un retard pubertaire, malnutrition,
hypothyroïdie, anorexie mentale.

 Insuffisance somatotrope isolée, idiopathique.

Traitement :
 Indications :
 Le nouveau-né et le nourrisson chez qui l’hypoglycémie est au 1° plan le TRT doit être débuté sans
attendre les résultats de l’exploration à visée diagnostique.
 Taille ≤ –2 DS et VC < 4 cm/an (ou –1 DS) et 2 tests de stimulation GH déficitaires.
 GH à la dose :
 Nouveau-né et nourrisson : 0,17-0,24 mg/semaine. 
 Enfant : 0,025- 0,035 mg/kg/J.
 Adapter secondairement en fonction du taux d’IGF1, de la vitesse de croissance, de l'âge osseux.
 En cas d’IRC : 0,045 à 0,050 mg/kg/J en S/C  indiquée chez l’enfant pré pubère si :
- Taille ≤ –2 DS et VC < 4 cm/an (ou –1 DS).
- Age chronologique > 2 ans et âge osseux < 12 ans (fille) ou 13 ans (garçon).
 TRT étiologique.
D. Nanisme psychosocial ou par carence affective :
 Il se voit essentiellement chez le nourrisson et le petit enfant et est un diagnostic difficile.
 Le placement de l’enfant, sur une assez longue période, en l’absence du milieu familial, restaure une croissance
normale avec un rattrapage très impressionnant.

E. Retard statural associé à une petite taille de naissance :

 Le plus souvent, les enfants normalisent leur taille avant l’âge de 2 ans.
 Cependant, un retard statural risque de persister (risque de petite taille adulte multiplié par 7).
 GH recombinante biosynthétique est indiquée si :
 La taille <–2 DS à la naissance (courbes de Usher et McLean).
 La taille ≤ –3 DS après l’âge de 4 ans.
 Une surveillance particulière est justifiée, du fait d’un risque de puberté avancée ou rapide et d’un risque
métabolique et cardiovasculaire (obésité, intolérance au glucose et diabète, syndrome métabolique, HTA)
supérieur à celui de la population générale.
F. Retard statural familial ou constitutionnel :
 C’est la cause la plus fréquente de retard statural (40 % des cas) ; cependant, il s’agit d’un diagnostic
d’élimination.
 Certains éléments permettent d’évoquer le diagnostic :
 Petites tailles des parents.
 VC stable (après mise sur le couloir génétique durant les trois premières années).
 Âge osseux en rapport avec l’âge chronologique.
 Ensemble des explorations normal.
 Aucun traitement n’est à envisager.

LE TRAITEMENT 
TRAITEMENT :
1. Traitement en fonction de l’étiologie.
2. Substitution en hormone de croissance recombinante.
5) Modalités d’arrêt définitif du traitement :
 Enfants nés petits pour l’âge gestationnel après la 1ère année de traitement si :
 La VC <+1 DS ou <2 cm/an.
 Age osseux est > 14 ans (filles) et > 16 ans (garçons), correspondant à la soudure des épiphyses.
 Syndrome de Turner :
 VC sous traitement <3 cm/an quel que soit l’âge.
 Age osseux > 13 ans ou taille > 160 cm chez la fille.

 Syndrome de Prader-Willi :
 Après l’âge de 14 ans.
 VC sous traitement <3 cm/an quel que soit l’âge.
 Age osseux > 15 ans ou taille > 170 cm chez le garçon.
 Age osseux > 13 ans ou taille > 160 cm chez la fille.
 IRC :
 VC sous traitement <3 cm/an quel que soit l’âge.
 Age osseux > 15 ans ou taille > 170 cm chez le garçon.
 Age osseux > 13 ans ou taille > 160 cm chez la fille.
 Transplantation rénale.
 Déficit du gène SHOX :
 En cas de soudure des épiphyses.

CONCLUSION 
CONCLUSION :
 HYPERPLASIE CONGENITALE DES SURRENALES

I. INTRODUCTION:
1. Définition :
 Le terme «HCS » désigne un groupe de maladies autosomiques récessives, caractérisées par des
défauts enzymatiques de la biosynthèse du cortisol.
2. Intérêt :
 Diagnostic : doit être précoce, intérêt de dépistage néonatal.
 Traitement : substitutif par hydrocortisone  la fludrocortisone
 Evolution et pronostic : risque de diminution de la taille finale, d’excès pondéral et des troubles
de la fertilité.

DEFICIT EN 21-HYDROXYLASE :

I. Introduction :
 Le déficit en 21 hydroxylase survient le plus souvent par une mutation sur le bras court du
chromosome 6
 est responsable de 95 % des cas d’HCS.
 Il entraîne un défaut de synthèse de cortisol, ± de l’aldostérone et un excès de sécrétion
d’androgènes.
II. Physiopathologie :
 L’enzyme 21-hydroxylase permet la transformation de :
 La17OHP en 11-déoxycortisol sur la voie de synthèse du cortisol.
 La progestérone en DOC sur la voie de synthèse de l’aldostérone.
 En cas de déficit complet en 21-hydroxylase, la surrénale ne peut synthétiser ni le cortisol ni
l’aldostérone.
 La persistance d’une activité résiduelle minime (≈ 2 %) permet le maintien d’une synthèse
d’aldostérone suffisante pour éviter le syndrome de perte de sel.
 La carence en cortisol absence du rétrocontrôle négatif sur l’axe corticotrope CRH et
d’ACTH 
 ↑ des précurseurs du cortisol (la 17OHP+++).
 ↑ des androgènes surrénaliens (la D4-androstènedione+++).
 Hyperplasie des glandes surrénales
 La synthèse accrue de la testostérone entraîne chez le fœtus féminin une virilisation des OGE
(pseudo hermaphrodisme féminin) variable en fonction du degré du déficit enzymatique (stade
de Prader).
III. Diagnostic positif: TTD La Forme classique (sévère) avec perte de sel :
A. Clinique :
1. Virilisation :
 La FC se révèle à la naissance par une virilisation des OGE de la petite fille.
  Le degré de virilisation est variable et est coté par le stade de Prader, il va de l’hypertrophie
clitoridienne (stade de Prader 2) jusqu’à un aspect d’OGE masculins sans gonades palpables
(stade de Prader 5).
2. Perte de sel :
 La perte de sel en l’absence de traitement substitutif se déclenche entre le 8 ème et le 15ème jour de
vie.
 Elle se manifeste par une mauvaise prise pondérale, des troubles digestifs à type de
vomissement, des troubles du comportement avec une hypotonie.
 Evolue par la suite vers la déshydratation qui peut être majeure et se compliquer d’un état de
choc.
3. Signes d’hypoglycémie :
 Le déficit en cortisol se manifeste par des hypoglycémies avec un risque important de
convulsions chez le nouveau-né.
B. Examens biologiques :
1. Ionogramme sanguin et urinaire :
 En cas de syndrome de perte de sel, on retrouve l’association :
 D’une hyponatrémie à natriurèse conservée.
 D’une hyperkaliémie à kaliurèse basse.
 Il peut exister une acidose et une hypercalcémie.
2. Hypoglycémie
3. Bilan hormonal :
 17OHP, en général >50ng/ml (N <3 ng/ml).
 Dosage du cortisol n’est pas utile car les nouveau-nés ont souvent une cortisolémie basse.
 Les dosages de D4 et de testostérone, en particulier chez la fille, sont informatifs et sont
corrélés à l’élévation de la 17OHP.
 En cas de syndrome de perte de sel, la rénine ou l’activité rénine plasmatique est élevée
(beaucoup plus informative que le taux d’aldostérone).
 Dans les formes précoces → il n’y a pas lieu de réaliser un test au Synacthène, le taux de
base des métabolites en amont du bloc enzymatique est suffisant pour faire le diagnostic.
C. Explorations radiologique
1. Echographie abdominale :
 Dans l’hyperplasie congénitale des surrénales, la tailles des surrénales est augmentée avec
une forme lobulée ou cérebriforme.
2. Les opacifications génitales :
 Systématiquement en cas d’anomalie de différenciation sexuelle et précisent le lieu de
l’abouchement du vagin dans la portion verticale de l’urètre, la longueur urétrale sus et sous
vaginale et la position du vagin par rapport au plan périnéal.
 Elles gardent intérêt en pré opératoire et permetent de guider l’acte chirurgical.
3. L'échographie pelvienne
 Afin d'apprécier les organes génitaux internes
D. L'étude de la chromatine sexuelle et du caryotype
 sont nécessaires afin de déterminer le sexe génétique
IV. Formes cliniques :
A. Forme virilisante pure :
1. Chez le garçon : l’apparition à l’âge de 2-4 ans de :
 Pilosité pubienne.
  Croissance de la verge sans augmentation du volume testiculaire.
 Accélération de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse.
2. Chez la fille :
 Elle se manifeste à la naissance par une virilisation.
 Si celle-ci n’est pas diagnostiquée en période néonatale, le tableau clinique s’accentue avec :
 Augmentation de la taille du clitoris.
 Apparition de signes d’hyperandrogénie dans la petite enfance (pilosité pubienne, acné).
 Accélération de la vitesse de croissance staturale.

B. Formes non classique à révélation tardive

Elles ne provoquent pas d'anomalies à la naissance. Ils se manifestent :
- Dans l'enfance par un tableau de pseudo-puberté précoce
- A l'adolescence ou plus tardivement par un hirsutisme isolé ou associé à un virilisme
Elles sont affirmées par le dosage de la 17 OH progestérone et/ou du 21 déoxycortisol à l'état
basal et après stimulation par le synanthéré.
C. Formes cryptiques
 Elles sont totalement asymptomatiques ou limitées à une petite taille
 Elles sont découvertes lors d'enquêtes génétiques dans les familles d'un sujet atteint.

V. Traitement :
A. But :
 Obtenir un équilibre hormonal satisfaisant.
 Permettre la compréhension de la maladie.
 Prévenir les décompensations aiguës, dépister et éviter les complications à long terme.
 Obtenir chez la fille un aspect d’OGE féminins et fonctionnels et permettre une fertilité normale.
 Assurer une PEC multidisciplinaire aux âges pédiatrique et adulte pour une meilleure qualité de
vie.
B. Armes :
 Traitement médical (substitutif) :
 L’hydrocortisone est le glucocorticoïde de choix pour remplacer le cortisol endogène.
 La fludrocortisone remplace le déficit en aldostérone.
 Apport sodé.
 Traitement chirurgical.
C. Modalités :
Dans les formes classiques 
 La mise en route du traitement doit être immédiate après la réalisation du bilan et la
confirmation du diagnostic.
 Le traitement doit être adapté à l’état clinique du patient :
1. HCS sans syndrome de perte de sel, l’état clinique étant satisfaisant : (pas de signe de
déshydratation, pas de trouble digestif rendant la voie orale difficile)
 Traitement par voie orale :
 Hydrocortisone Cp 10mg :
- la dose d’attaque : 30-50mg/m2/j
- la dose d’entretien de 20-25mg/m2/j avant la fin du 1ier mois.
  Fludrocortisone est débutée à 25μg 2fois/jour et doit être adaptée à la clinique et à la
biologie (iono sg et rénine).
 NaCl : 500 mg x 3 à 4/j par voie orale (à répartir en fonction du nombre des repas).
2. Patient en insuffisance surrénalienne aiguë avec syndrome de perte de sel :
 Hospitalisation
 Traitement symptomatique :
MEC
Si collapsus : remplissage au Plasmagel ou SSI 10-20ml/kg sur 30min, à répéter éventuellement.
Réhydratation parentérale :
 SGI : (⅓ sur 1H, ⅓ sur 3H, ⅓ sur 20H) :
 Nné : 150-180cc/kg/J.
 Nourrisson : 150cc/kg/J.
 Enfant : 2,5-3L/m2.
 Apport sodé : 10-15meq/kg/J dans la perfusion (la ½ de la dose est donnée dans les 6 1 ères
heures), (1g=17meq) (maximum 408 m Eq/j = 24g).
 Pas de potassium (KCl) dans la perfusion.
 Si hypoglycémie : bolus de 1g/kg de SG10%.
 Si hypoglycémie persistante : remplacer SGI par SG10%.
Traitement d’une éventuelle hyperkaliémie :
 Si K˃7meq/L ou anomalies à l’ECG : Kayexalate (1g/kg per os ou lavement IR) + dose de charge de
salbutamol (1 amp = 5 ml = 500 µg) 5µg/kg en IVL sur 20min.
 Si QRS large : gluconate de Ca++ 10% : 0,5ml/kg en IVL.
Si acidose : Bicarbonate de Na+ 14‰ : 1-3meq/kg (6ml=1meq)
 Traitement spécifique : substitution hormonale immédiate :
 Hydrocortisone (HHC) : 2mg/kg/6h en IVD ou /8h en IM (50 mg/m 2/j).
 Acétate de désoxycortisone = DOC (Syncortil) : (ampoule 10 mg) en IM/24h :
 < 1 an  1 mg.
 1 à 5 ans 2 mg.
 6 à 10 ans  3 mg.
 > 10 ans  4 mg.
 Relais par voie orale : après amélioration clinique et biologique
 Hydrocortisone Cp 10mg  30-50mg/m2/j relayée progressivement par la dose d’entretien avant
la fin du 1ier mois en 2-3 prises (⅔ à 8h, ⅓ à16h) :
 20-25mg/m2/j chez le NRS.
 10-18mg/m2/24h chez l’enfant.
 Fludrocortisone 50-100µg/J :
 Débutée à 25 μg 2X/J.
 Adaptée à la clinique et à la biologie (ionogramme sanguin et rénine).
 Apport sodé (1 à 2g/J) jusqu’à l’âge de 2ans, par la suite, l’apport sodé se fait dans
l’alimentation.
 Alternative :
 2- 4 mg/m2/j pour la prédnisolone.
 0,25-0,375mg/m2/j pour la dexaméthasone
 Déclaration du sexe civil : corriger l’assignation initiale du sexe civil.
3. Traitement en cas de stress :
 L’Hydrocortisone :
  Donner de 2-3 fois la dose habituelle au mieux en 3 prises, pendant toute la durée du
stress (une fièvre, une infection, des vomissements répétés, une diarrhée, des accidents
(fracture), une intervention chirurgicale, une extraction dentaire, la vaccination , etc).
 Il ne semble pas nécessaire de doubler les doses en cas d’effort intellectuel, ni lors de la
pratique sportive.
 La dose de la fludrocortisone ne doit pas être augmentée en dehors des décompensations
hydroélectrolytiques.
 En cas de chirurgie, le traitement substitutif doit être administré par voie parentérale.
4. Traitement chirurgical :
 Il concerne les nouveau-nés de sexe féminin virilisés.
 Les buts de la chirurgie sont d’obtenir un aspect féminin des OGE, des voies urinaires normales
sans obstruction ni infection à répétition et une vie sexuelle et une fertilité normales.
 L’intervention se fait vers le 6ème mois de vie et le plus souvent en un seul temps chirurgical.
 Elle doit être faite par des chirurgiens pédiatres formés pour ce type de chirurgie.
5. Éducation des parents :
 Les parents, dès l’hospitalisation, sont informés de la pathologie, du traitement, de son
administration et de son adaptation en cas de stress.
 Une carte d’insuffisance surrénale est délivrée en expliquant aux parents qu’elle doit rester en
permanence avec l’enfant.
 Sur cette carte sont mentionnés le traitement et la conduite à tenir en cas de maladies
intercurrentes.
6. Prise en charge psychologique :
 Il est conseillé et proposé aux parents et au patient de rencontrer un psychologue si possible
ayant l’expérience des problématiques psychopathologiques inhérentes à cette maladie.

Dans les formes non classiques :

 Le traitement n’est pas recommandé et doit être adapté à la symptomatologie clinique.
 Il peut être proposé aux patients avec pilosité pubienne précoce, progression rapide de la vitesse
de croissance et de la maturation osseuse, une puberté précoce/avancée, une hyperandrogénie,
des troubles de règles et/ou de la fertilité.
 L’hydrocortisone est conseillée durant le premier trimestre de la grossesse en raison des risques
plus importants de fausse couche.
 Le traitement minéralocorticoïde n’est pas nécessaire.

VI. Surveillance :
A. Maladie :
 Clinique :
 CHD
 Etat d’hydratation (dieurese ,pds.
 Etat de conscience.
 Paraclinique:
 Glycémie.
 Ionogramme sanguin et calcémie toutes les 6 heures au début, natriurèse.
 17OHP, rénine : 1X/J jusqu’à normalisation.
 ECG (onde T)/2heures, tant qu’il est anormal.
  ECBU et fonction rénale 1X/semaine.
VII. Evolution:
A. Complications à court terme :
1. Liées à la maladie :
 Choc hypovolémique
 Hyperkaliémie ± troubles du rythme
 Convulsion / troubles hydroélectrolytiques 

2. Liées au traitement :
 Surdosage : rétention hydrosodée (œdème et HTA).
 Sous dosage : persistance des signes cliniques et biologiques.

B. Complications à long terme :

1. Croissance :
 L’altération de la vitesse de croissance liée :
 L’excès d’androgènes surrénaliens entraîne une fusion précoce des cartilages de
conjugaison.
 Doses élevées d’Hc
2. Puberté :
 Une hyperandrogénie biologique et clinique avec hirsutisme, acné et troubles des règles.
 Ces signes cliniques associés à l’obésité n’améliorent pas l’estime de soi de ces patients, ayant
pour conséquence l’aggravation des troubles psychoaffectifs et relationnels.
3. Obésité :
 Plusieurs facteurs semblent être impliqués :
 Les fortes doses d’Hc.
 L’hyperandrogénie.
 La mauvaise croissance staturale.
4. Complications cardiovasculaires :
 une HTA chez 11%.

VIII. Suivi :
 Le suivi en consultation (3-4 fois/an et de manière plus rapprochée en période néonatale)
permet de surveiller :
 Clinique : DSP, TA, recherche des signes d’hyperandrogénie.
 Bilan biologique : ionogramme sanguin, 17OHP, D4, testostérone et rénine.
 L’adhésion au traitement et sa compréhension auprès des familles.
IX. Pronostic :
 Pronostic immédiat :
 Risque vital lié à l’hyperkaliémie et le collapsus circulatoire.
 Conditionné par la rapidité de la PEC.
 Pronostic ultérieur :
 Risque de décompensation à l’occasion de stress.
 Difficulté psychologique et retard statural.
 Conditionné par une meilleure observance du traitement.
X. Dépistage :
 Un diagnostic précoce possible par un dépistage néonatal (obligatoire en France depuis 1995) :
dosage de la 17OHP sur sang séché, recueillit sur papier bouvard à J3, puis contrôlé sur
prélèvement sérique.
 Diagnostic et TRT anténatal : également possible à l’heure actuel, permettant de réduire la
virilisation du fœtus féminin avant la 9ème SA.

DEFICIT EN 11β-HYDROXYLASE :
I. Introduction :
 Un déficit en 11b-hydroxylase est responsable de 5-8 % des cas d’HCS dans (par mutations d’un
gène situé sur le chromosome 8).
 La 11β-hydroxylase (également appelée CYP11B1 ou P450c11) est responsable de l’hydroxylation
de :
 La 11désoxycortisol (composé S) en cortisol sur la voie des glucocorticoïdes.
 La désoxycorticostérone (DOC) en corticostérone sur la voie des minéralocorticoïdes.
 Son déficit entraîne :
 Un défaut de synthèse du cortisol et de l’aldostérone.
 Une accumulation des métabolites en amont, soit le composé S et la DOC (HTA°+++).
 Un excès de synthèse des androgènes surrénaliens : virilisation des fœtus de sexe
féminin.

II. Clinique :
1. Virilisation :
 Une virilisation chez la fille pouvant aller d’un stade de Prader 2 à 5.
 Elles ont des OGI normaux.
2. Hypertension artérielle : en général, de sévérité modérée (2/3 des cas) dans les premières
années de vie.
3. Autres signes d’hyperandrogénie :
 Une pilosité pubienne précoce.
 Une acné.
 Une accélération de la vitesse de croissance et de la maturation osseuse (possiblement une
petite taille finale).

III. Diagnostic biologique :

 L’élévation du composé S et de la DOC de base ou après stimulation par l’ACTH.
 Le taux des androgènes surrénaliens est élevé (D4 et testostérone).
 On peut également voir une élévation modérée de la 17OHP qui est en amont du bloc.
 En raison de l’excès de synthèse des métabolites minéralocorticoïdes, la rénine est basse
« parfois associée à une hypokaliémie »
IV. Traitement :
1. Traitement médical :
 Le traitement est la substitution en Hc.
 Le but de remplacer la carence en cortisol, de rétablir le rétrocontrôle négatif sur l’ACTH et donc
diminuer la synthèse excessive des androgènes et des métabolites minéralocorticoïdes ACTH-
dépendants.
 La dose d’Hc est de 10-20mg/m2/j à donner en 2-3 prises et à adapter à la clinique (croissance
staturale et pondérale, signes d’hyperandrogénie et tension artérielle) et à la biologie (DOC,
composé S, androgènes et rénine).
 En cas de stress ou de maladies intercurrentes, les doses d’Hc doivent être doublées ou triplées.
 Un traitement antihypertenseur est indiqué en cas d’HTA installée par les inhibiteurs calciques.
2. Traitement chirurgical :
 La chirurgie a pour but de donner un aspect féminin aux OGE de la fille et de permettre une
fonction sexuelle et de reproduction normale.

AUTRES BLOCS RARES :

 Bloc en 3-hydroxystéroïde déshydrogénase.
 Bloc en 17α-hydroxylase.
 Bloc en StAR.
 Bloc en P450 oxydoréductase.

 CONFERENCE CONSTANTINE(EMC)
 PLANCHE CONSTANTINE
 COUR PR RADOUI
 Puberté précoce
Dr Bouhafara

I. Définition :
 Chez la fille : apparition de caractères sexuels secondaires avant 8 ans
 Chez le garçon : apparition de caractères sexuels secondaires avant 9 à 10 ans
 Le sexe ratio est de 6 filles pour 1 garçon
 souvent idiopathique chez la fille (90%) et organique chez le garçon (30 à 40%)
 le diagnostic est clinique, le test au LHRH permet de préciser l’origine centrale secondaire
à une activation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique (dosages
élevés) ou périphérique secondaire à une sécrétion anormale de stéroïdes sexuels,
sécrétion d’origine gonadique ou surrénalienne (dosages bas)

- Les risques sont :

 Une petite taille définitive par fusion précoce des cartilages de conjugaison
 Un retentissement psychologique et social
 Ceux d’une éventuelle tumeur hypothalamique ou de la cause
II. Recherche étiologique
A. Enquete
1. Anamnèse
 Antécédents familiaux de puberté précoce ou retardée
 Menarche de la mère
 Antécédents personnels : petite taille de naissance, adoption, radiothérapie
 Date et chronologie des premiers signes
 Signes fonctionnels : céphalée et troubles visuels (oriente vers une cause centrale), douleur
abdomino-pelvienne (oriente vers une cause périphérique)
2. Examen clinique
 Stades pubertaires de Tanner
 Imprégnation oestrogénique chez la fille
 Signes d’hyper androgénie : hypertrichose, HTA
 Signes cutanés : taches café au lait régulières : neurofibromatose, taches café au lait en
carte de géographie : Mac Cune Albright
 Masse abdominale
 Analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale : accélération de la VC
3. Para cliniques
 L’échographie pelvienne recherche des signes pubertaires et une étiologie ovarienne
 L’âge osseux est le plus souvent avancé par rapport à l’âge chronologique, il permet
d’estimer la croissance résiduelle
 Le test au LHRH permet de préciser l’origine :
 Si dosages élevés : cause centrale : IRM hypothalamo-hypophysaire
 Si dosages bas : cause périphérique : exploration des gonades et des surrénales
A. Etiologies
1. Puberté précoce centrale :
 Le mécanisme qui induit l’activation prématurée de l’axe hypothalamo-hypophyso-
gonadique est dans presque tous les cas inconnu
 La puberté précoce centrale est organique lorsqu’elle est associée à une lésion du
système nerveux central, et idiopathique lorsque l’examen neuroradiologique ne montre
pas de lésion.
1) Tumeurs du SNC : dont les plus fréquentes
 Gliome des voies optiques :
 Est le plus souvent révélé par des troubles visuels. Mais il peut être révélé par une puberté
précoce centrale isolée.
 Le gliome survient souvent dans le cadre d’une neurofibromatose 1. Ceci souligne la
nécessité de rechercher des signes cutanés devant toute puberté précoce.
 Hamartome hypothalamique :
 est une des causes les plus fréquentes de puberté précoce centrale organique, Sa
présentation clinique est fonction de son anatomie
2) Plus rarement
 Le kyste arachnoïdien suprasellaire est aussi une cause de puberté précoce, souvent
associée à un déficit en hormone de croissance (growth hormone: GH)
 Astrocytome, pinéalome, dygerminome,
 Irradiation cérébrale
 Antécédents neurologiques : hydrocéphalie, traumatisme crânien, méningite,
encéphalopathie, myéloméningocèle
3) Idiopathique : lorsque l’examen neuroradiologique est normal
2. Puberté précoce périphérique :
1) Chez la fille :
a) Puberté précoce périphérique iso sexuelle : due à une production anormale
d’estrogènes par une lésion ovarienne ou exceptionnellement surrénalienne.
 Causes ovariennes
1) Syndrome de McCune-Albright : dû à une mutation activatrice de la sous- unité a de la
protéine G associant des taches cutanées café au lait, une dysplasie fibreuse des os et des
anomalies endocriniennes dont la plus fréquente est la puberté précoce, acromégalie
(30%), hyper prolactinémie (15%), hyperthyroïdie (20%), hypercorticisme (5%),
hyperparathyroïdie.
2) Tumeurs ovariennes oestrogéno-sécrétantes
3) Kystes ovariens : cause la plus fréquente
4) Prise d’œstrogènes : ou phyto-œstrogènes
 Causes surrénaliennes :
 Tumeurs surrénaliennes oestrogéno-sécrétantes
b) Puberté précoce périphérique hétérosexuelle :
 Due à une production anormale d’androgènes donnant un tableau d’hyper androgénie
(développement de la pilosité sexuelle, hirsutisme, hypertrophie du clitoris)
 1) Forme tardive d’hyperplasie congénitale des surrénales (bloc en 21 hydroxylase) : la
plus fréquente des causes
2) Tumeur corticosurrénale
3) Tumeur ovarienne
4) Administrati on d’androgènes

2) Chez le garçon :

a) Puberté précoce périphérique iso sexuelle : due à une production anormale

d’androgènes par une lésion testiculaire ou surrénalienne.
 Causes testiculaires : L’origine testiculaire est exceptionnelle
1) Syndrome de Mac-Cune Albright
2) Testotoxicose : est une affection autosomique dominante caractérisée par une hyperplasie
des cellules de Leydig due à une mutation activatrice du gène du récepteur de LH.
3) Tumeurs testiculaires (cellules de leydig) 
4) Tumeurs sécrétant de HCG : germinome, chorioépithéliome, hépatoblastome, tératome
5) Administration d’androgènes
 Causes surrénaliennes
1) Hyperplasie congénitale des surrénales : c’est la cause la plus fréquente
2) Tumeur des surrénales androgéno-sécrétantes : corti cosurrénalome ++

b. Puberté précoce périphérique hétérosexuelle : due à une production anormale

d’estrogènes. Cett e producti on donne une gynécomastie.
- Tumeur testi culaire ou surrénalienne
- Administrati on d’œstrogènes

III. Traitement
A. Objectif
 Optimiser le potentiel de croissance surtout si < 6ans
 Diminution des conséquences psychologiques
B. Conduite du traitement
 Un traitement par analogue de la LHRH (DECAPEPTYL, ENANTONE) en IM ou SC chaque 28
jours ou chaque 3mois est prescrit et ce pour une durée minimale de 2 ans
 Effets secondaires rares :
 augmentation de l’appétit
 -menstruations en début de traitement (diminution rapide sous ANDROCUR)
-céphalées, douleur point d’injection, bouffées de chaleur
 Traitement étiologique :
 Tumeurs : chimiothérapie ou chirurgie
 HCS : glucocorticoïdes
 McCune Albright : anti œstrogènes
 Surveillance : semestrielle clinique uniquement et AO annuel
 Arrêt du traitement : à l’âge physiologique de la puberté
  lorsque l’âge osseux est supérieur à 12-12,5 ans chez la fille et à 13-13,5 ans chez le
garçon, en tenant compte de l’âge chronologique, de la taille et de la vitesse de croissance
dans les mois précédents.
 Dans les formes non traitées car peu évolutives, un contrôle clinique et de l’âge osseux est
fait tous les 3 à 6 mois.
Conduite diagnostique devant un retard pubertaire
DR BOUHAFARA
DR NEKMOUCHE
I. Définition :
 Le retard pubertaire est défini
- chez le garçon par l’absence d’augmentation de volume testiculaire (< 4 mL ou longueur
< 25 mm) au-delà de 14 ans,
- et chez la fille par l’absence de développement des seins à 13 ans ou l’absence de règles
(aménorrhée primaire) à 15 ans.
- Dans les deux sexes, l’arrêt de la progression de la puberté pendant plus de 2 ans doit faire
évoquer une pathologie pubertaire.
II. Recherche étiologique :
A. Anamnèse : à la recherche de :
 Antécédents familiaux de puberté précoce ou retardée de stérilité ou d’anosmie
 Antécédents personnels : pathologies chroniques, pratique intensive de sport, trouble de la
conduite alimentaire, anosmie, cryptorchidie
 Traitements reçus (corticothérapie, chimiothérapie, radiothérapie)
 Troubles digestifs, une polyuro-polydipsie, des céphalées et une anomalie du champ visuel.
 contexte psycho-socio-affectif
B. Clinique  :
 Apprécier le stade pubertaire selon TANNER
 Rechercher des signes dysmorphiques
 Analyser la courbe de croissance staturopondérale
C. Para clinique :
 Eliminer une pathologie générale : VS, sérologie de la maladie cœliaque, bilan thyroïdien,
selle turcique de profil ... selon le contexte
 Echographie pelvienne : pour vérifier une éventuelle absence l’utérus (aplasie
utérovaginale) ou des ovaires (TURNER) ; aussi pour rechercher les signes d’imprégnation
utérine
 Age osseux : l’examen clé :
 Si âge osseux retardé : retard pubertaire simple probablement
 Si âge osseux supérieur à l’âge pubertaire : hypogonadisme
 Dosage des gonadotrophines : permet de préciser l’origine
 Taux de gonadotrophines bas : origine centrale ou hypogonadismes hypo
gonadotropes
 Taux de gonadotrophines élevé : origine périphérique ou hypogonadisme hyper
gonadotrope
 IRM hypothalamo-hypophysaire si origine centrale
 Caryotype si origine périphérique
D. Etiologies
 Chez le garçon, il s’agit dans 80 % des cas d’un retard pubertaire simple. Les
éléments en faveur de ce diagnostic sont:
 L’existence de retards pubertaires simples dans la famille
 l’absence de signe fonctionnel
 Chez la fille, il s’agit dans 70 % des cas d’un retard pubertaire pathologique
1. Retard pubertaires fonctionnels
La majorité des retards pubertaires sont fonctionnels secondaires à une pathologie chronique
avec malnutrition:
1) la pathologie peut être évidente, connue et prise en charge depuis longtemps :
mucoviscidoses, les insuffisances cardiaques, hépatiques ou rénales, endocrinienne
2) Parfois pauci-symptomatiques
 Maladies digestives (maladie cœliaque, maladie de Crohn),
 Maladies rénales. .

Le retard pubertaire simple est un diagnostic d’élimination et justifie toujours une

surveillance pour confirmer le diagnostic

2. Retard pubertaires organiques

 Le taux plasmatique de gonadotrophines (LH et FSH) est normal ou bas dans les
anomalies hypothalamo hypophysaires et dans le retard pubertaire simple.
 Il est au contraire augmenté dans les anomalies gonadiques.
 Si le taux plasmatique de gonadotrophines est normal ou bas, la réponse à l’injection de
LHRH (test) est typiquement discriminante: en cas de déficit en gonadotrophines, le taux
n’augmente pas ; en cas de retard pubertaire simple, il augmente.
Hypogonadismes centraux (hypo gonadotropes)
 FSH et LH basses non stimulables
 Congénitales
1) Le syndrome de Kallmann-de Morsier :
 Associe un déficit en gonadotrophines et une anosmie
 dû à un défaut de migration durant la vie embryonnaire de neurones produisant la LHRH
et de neurones olfactifs. Plusieurs gènes retrouvés : KAL 1 à KAL 4
2) Syndrome de Prader et Willi :
 est une maladie génétique rare, dû à une anomalie du chromosome 15
 se caractérise par un dysfonctionnement hypothalamohypophysaire associé
 une hypotonie majeure pendant la période néonatale
 des traits caractéristiques (front étroit, yeux en amande, lèvre supérieure fine et coins de la
bouche tombants) ainsi que des pieds et des mains très petits sont fréquemment observés
 une hyperphagie avec le risque d'obésité morbide
 des difficultés d'apprentissage et des troubles du comportement, voire des troubles
psychiatriques majeurs.
3) Syndrome de Laurence-Moon :
 Se transmet sur le mode autosomique récessif et caractérisé par
 Un déficit intellectuel
 une ataxie qui conduit à une paraplégie spastique progressive
 rétinite pigmentaire entraînant une cécité
 un hypogonadisme hypo gonadotrope.
 Un retard de croissance est également observé.
4) Syndrome de Biedl-Bardet :
 Associant une obésité, une rétinopathie pigmentaire, une polydactylie post-axiale, une rétinite
pigmentaire, une atteinte de la fonction rénale, un hypogénitalisme et des difficultés
d'apprentissage.
5) Pan hypopituitarisme : associé à d’autres déficits hypophysaires.
6) Déficit en gonadotrophines dû à une mutation du gène du récepteur à la LHRH
7) Anomalies génétiques rares : leptine ou son récepteur, mutation du gène DAX-1
(association à une insuffisance surrénale).
 Acquises:
1) Tumeurs (craniopharyngiome, adénome à prolactine)
2) Exposition à des irradiations
3) Séquelles de méningites et de traumatismes

4. Hypogonadismes périphériques (hypogonadismes hyper gonadotropes)

 FSH et LH élevés
 Congénitales:
Anomalies des chromosomes sexuels (syndromes de Turner et de Klinefelter)

1) Syndrome de TURNER :
 Sa fréquence est de 1/2 500 naissances de filles.
 Il résulte d’une absence partielle ou complète d’un chromosome X Il peut s’agir d’une
anomalie de nombre (1 seul chromosome X) 45X, d’une mosaïque : 45X/46XX,
45X/47XXX, 45X/46XY ou d’une anomalie de structure. Les deux
 signes majeurs sont une petite taille et une dysgénésie gonadique.
 Les autres signes sont inconstants:
 Lymphœdème des mains et des pieds à la naissance
 Anomalies morphologiques dont les plus fréquentes sont: cou court, voire palmé
(pterygium colli), implantation basse des cheveux, thorax large et cubitus valgus, nævi
fréquents et nombreux;
 Malformati ons cardiaques (en parti culier coarctati on de l’aorte) ;
 Malformati ons rénales (en parti culier rein en « fer à cheval ») ;
 Oti tes fréquentes, déficit de l’auditi on.
 Les anomalies thyroïdiennes (thyroïdite) ou de la tolérance glucidique (diabète sucré)
 Le diagnostic de syndrome de Turner est fait sur le caryotype
 Le traitement est à base de GH pour augmenter la taille adulte avec à partir de l’âge
pubertaire un traitement substitutif par estrogènes, puis par oestro-progestatifs, pour
permettre une croissance pubertaire normale
2) Syndrome de klinefelter :
 Le syndrome de Klinefelter survient dans 1 pour 1 000 naissances de garçons Le plus
souvent le caryotype est 47 XXY. Plus rarement, il est 48 XXXY ou il s’agit d’une
mosaïque 46 XY/ 47 XXY
 Ce syndrome associe une : gynécomastie marquée et durable; une insuffisance de la
spermatogenèse de manière constante.
 Celle-ci est responsable d’une non-augmentation du volume testiculaire à la puberté, d’une
stérilité à l’âge adulte et d’une augmentation du taux plasmati que de FSH. En revanche,
la producti on de testostérone est totalement ou partiellement préservée.
  Les autres signes sont inconstants :
 Grande taille avec une taille moyenne adulte autour de 185 cm, 10 cm au-dessus
de la taille cible
 Retard du développement mental et diffi cultés scolaires
 Cardiopathie congénitale à type de tétralogie de Fallot ou de CIV;
 Ectopie testi culaire;
 Anomalies morphologiques
 Un traitement par la testostérone est indiqué dans deux circonstances
 Lorsque la prédiction de taille adulte est supérieure à 195 cm; ce traitement peut
accélérer la maturation osseuse et ainsi réduire la durée de la croissance et la taille
adulte;
 Lorsqu’il y a une insuffisance de production de testostérone, soit dès l’âge pubertaire,
soit vers l’âge de 25-30 ans lorsque cette production s’épuise.
3) Dysgénésie gonadique a 46 XY :
 Est une anomalie du développement sexuel associée à un développement anormal des gonades
qui se traduit par une ambiguïté génitale de degré variable allant du morphotype presque
féminin au morphotype presque masculin alors que le caryotype est masculin 46 XY.
 Se manifeste chez l'adolescente ou la femme jeune par une absence ou un retard de puberté.
4) Le BPES (« blepharophemosis/ptosis/epicanthus inversus syndrome »)
 maladie génétique rare, autosomique dominante, associant un syndrome malformatif
ophtalmique et une insuffisance ovarienne.
 Les malformations ophtalmiques comportent une réduction des fentes palpébrales
(blépharophimosis), un ptosis et un épicanthus inverse.
5) Syndrome de l'X fragile :
 Est une maladie génétique rare associée à
 Un déficit intellectuel léger à sévère , des troubles du comportement
 macro-orchidie chez le garçon et insuffisance ovarienne précoce chez la fille.
6) Anomalies génétiques rares : récepteur de FSH, récepteur de LH, résistance complète aux
androgènes, déficit ou résistance aux œstrogènes
 Acquises:
 Castration, infection, torsion, traumatisme, irradiation, chimiothérapie, auto-immunité.
III. TRAITEMENT :
1. Objectifs :
 Développement des CSS.
 Accélération de la vitesse de croissance et constitution de la masse osseuse.
 Débuter le traitement à un âge physiologique si possible.
2. Indications :
 Hypogonadismes :
 Traitement substitutif systématique par œstrogènes chez la fille et testostérone chez le garçon.
 Dans les hypogonadismes hypogonadotropes, l’administration de gonadotrophines, LH et FSH,
n’est pas consensuelle.
 Retard pubertaire simple,
 Surveillance clinique simple dans un premier temps.
 Traitement d’induction si retentissement psychologique ou déminéralisation osseuse nette.

3. Conduite du traitement
 Chez la fille :
 Œstrogènes (17β œstradiol) par voie orale ou percutanée.
 Bilan initial (profil lipidique, glycémie à jeun, bilan hépatique) puis tous les ans.
 Démarrage à 1/10ème de la dose adulte puis dose augmentée tous les 3 à 6 mois.
 Après 2 ans, introduction des progestatifs pour traitement cyclique.
 Suivi tous les 6 mois en consultation : examen clinique (stade de Tanner, tension mammaire,
hypertension artérielle), âge osseux et échographie pelvienne, pour apprécier le développement
des organes génitaux internes et adapter le traitement.
 Chez le garçon :
 Testostérone (Androtardyl) par voie IM.
 Augmentation progressive de la dose tous les 6 mois.
 Suivi tous les 6 mois en consultation.
 Hypoglycemie mazzzzaaaaal
I. INTODUCTION :
A. Définition:
 on parle d’hypoglycémie pour toute glycémie veineuse ≤ 2.8m mol/l (≤ 0.50 g /l)
B. Intérêt :
 Fréquence
 gravité (séquelles neurologiques )
 diagnostic biologique
 étiologies variées
 PEC : urgence thérapeutique
 prévention

II. Physiologie de l’homéostasie du glucose :

A. Rôle du glucose dans l’organisme :

• substrat énergétique majeur du métabolisme intermédiaire

• Utilisé pour des synthèses essentielles : AA , AG
• Utilisé de façon obligatoire par : € sanguines , MO, médullaire rénale , nerfs périphériques
et de façon préférentielle et permanente par le SNC
• Fonctionnement et maturation cérébrale chez le jeune enfant
B. Rappel sur les Etats Nutritionnels
1. État postprandial:
 Digestion et absorption
 Consommation et stockage du glucose
 Durée variable ≈4h
2. État post-absorptif:
 Succède à la phase post prandiale
 Hydrolyse du glycogène stocké
 Durée variable ≈6h
3. État de jeûne:
 Epuisement du glycogène stocké
 Néoglucogenèse (AA , lactate, glycerol ) ≈ 12h
 oxydation des A gras et production des C C > 12h

III. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPOGLYCEMIE:

 La glycémie reflète l’équilibre entre le flux de glucose entrant et sortant de la circulation
sanguine
 Toute rupture de cet équilibre entraine une hypoglycémie ; qui reconnait plusieurs mécanismes :
 carence d’apport ou d’absorption
  troubles métaboliques
 troubles de régulation
A. carences d’apport ou d’absorption :

- Jeûne+++ : tendance à l’hypoglycémie chez le petit enfant ;majorée en cas de fiévre, d’infection,
catabolisme
- Anomalies d’absorption
B. Troubles métaboliques et de régulation:
1. Anomalies primitives du métabolisme intermédiaire, secondaires à des déficits enzymatiques
cogénitaux et héréditaires qui peuvent bloquer les voies de:
 Glycogénosynthése ou glycogénolyse :HG de jeûne très court (2 à 6h)
 Néoglucogenése ou les substrats néoglucoformateurs: HG de jeûne court (12 à 16h)
 Voies de synthèse ou d’utilisation des substrats altérnatifs ( AG ,CC ) : HG de jeûne prolongé
(16 à 18h)
2. Anomalies du contrôle hormonal :
 Les hyperilesnsulinismes et déficits de sécrétion d’hormones hyperglycémiantes favorisent
l’hypoglycémie par défaut de synthése ou par non mobilisation des résérves
3. causes hépatotoxiques:
 Le foie est l’organe essentiel de la glycorégulation ,et de la mise en réserve du glucose en
glycogéne
 L’insuffisance hépatocellulaire est un des facteurs d’HG
IV. SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
A. Signes mineurs
1) Troubles neurovégétatifs : sueurs, palpitation, temblement, pâleurs
2) troubles digestifs : vomissement, dlrs abdominales, faim impérieuse, soif…
B. Signes majeurs ou Signes de neuroglucopénie
1) céphalées brutales, vertiges , incoordination motrice, hypotonie, irritabilité, …
2) Troubles du comportement et du caractère
3) Crises convulsives ( NRS+++) :Généralisées ou localisées , clonies ,crise de cyanose , perte de
connaissance…
4) Coma hypoglycémique
 de profondeur variable
 début brutal
 agité avec sueurs profuses
 sd pyramidal
V. DIAGNOSTIC POSITIF

 Est basé sur les données chiffrées d’un dosage du glucose sanguin ;
 Ceci peut être réalisé au lit du malade par les bandelettes réactives , mais doit être confirmée au
laboratoire , sans que ceci ne retarde la mise en route du traitement
 l’hypoglycémie = tx glycémie sanguine≤2.8mmol/l (≤ 0.50g/l)
 Méthode de détermination de la glycémie:
 Les méthodes de références sont les techniques enzymatiques utilisant le glucose oxydase
 La glycémie capillaire au lit du malade est :
 Utile pour un dg rapide d’orientation
 Moyen de surveillance indispensable
 Cependant :
  Dépend de la qualité de matériel et d’exécution
 Marge d’erreur =0.2m mol/l (0.03 g /l)

VI. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

A. Enquête étiologique:
1. Interrogatoire:
 ATCDS F : consanguinité, autres enfants atteints
 ATCDS P : période néonatale, gastrectomie, diabète type I
 Age de début :
 < 2ans : déficit enzymatique héréditaire
 >1an : HG récurrentes avec cétose
 >8ans: hyperinsulinisme, insuff surrénale
 Circonstances de survenue des HG :
 Facteur déclenchant : alimentaire, médicamenteux, infectieux
 Horaire par apport au repas :
 HG de jeûne : néoglucogenèse, glycogénolyse, tbles de l’oxydation des AG , déficit
hormonal
 HG post prandiale : intolérance au galactose, fructose
 HG anarchique : hyperinsulinisme, déficit en GH
2. Examen clinique :
 Evaluation de la vitesse de croissance (pd , taille ,pc)
 ralentie : déficit en GH ;
 accélérée: hyperinsulinisme
 Hépatomégalie : troubles métabolique
 Signes d’IHC : maladie de surcharge
4. Examens biologiques :
1) bilan initial :
• Sang: bilan hépatique , inféctieux , ionogramme , équilibre acido-basique( GDS, lactate)
dosage hormonal( insuline ,peptide-C, cortisol , GH) , toxique (alcool , mdct)
• Urines : receuil de la 1ere miction qui suit l’HG ++ :cétonurie , chromatographie des acides
aminés
2) Investigations fonctionnelles:
 Cycle glycémique
 Épreuve de jeûne
 Test au glucagon
 Intérêt : apportent des indications majeures sur :
 L’importance de l’HG
 Relation avec les repas et le jeûne
 Sa cure par le glucagon
 Cycle glycémique :
 Principe: évaluer des paramètres (glycémie, lactacidémie, insulinémie) , sur 4 à 5 repas
d’une même journée , avant et 1H après la fin de chacun d’entre eux
 Épreuve de jeûne : d’une durée de 16 à 24h

 Lorsque le seuil de tolérance au jeûne est atteint, seront évalués :

 la glycémie
  les paramètres d’adaptation au jeûne :
- substrats néo glucoformateurs, lactate, pyruvate,
- La lipolyse et cétogenèse : AGL, CC, carnitinémie
- Régulation hormonale: insuline, cortisol, glucagon, GH

 Test au glucagon :

 Surveillance de la glycémie, 10 ,20 et 30 min après l’injection de 1mg de glucagon , en fin de

jeûne ou 3h après un repas
 Intérêt : évaluation de la glycogénolyse

ETIOLOGIES :

 Selon une classification physiopathologigue :

 causes endocriniennes
 causes métaboliques
 HG survenant dans un contexte évocateur
A. Contexte étiologique évocateur
1) HG toxiques et médicamenteuses :
 intoxication alcoolique
 excès d’insuline chez le diabétique
 prise médicamenteuse
2) insuffisances hépatocellulaires graves (virales, toxique , sd de reye …)
3) le jeûne prolongé, la malnutrition, diarrhée, malabsorption digestives sévères
4) cancers extra-pancréatiques
5) Syndrome de MUNCHHAUSEN

B. causes endocriniennes :
A- Hyperinsulinisme
1. Insulinome :

 Définition:

 Tumeur endocrine rare, développée aux dépend des cellules β des ilots de langerhans
 Svt bénigne, unique, de petite taille (1,5cm)
 Rarement multiple : NEM
 Clinique:
 Les signes de neuroglucopénies sont au 1er plan
 des hypoglycémies (glycémies veineuses < 3 mmol/L) pré- et postprandiales (horaires
anarchiques), répondant à l’injection de 0,5 à 1 mg de glucagon
 Associée à une accélération de la croissance
 Diagnostic positif :
 Souvent retardé
 Au cours d’une épreuve de jeûne : Une HG <0.50 g/ l associée Hyperinsulinémie et
augmentation du peptide C
 Diagnostic différentiel :
 HG factices HG auto immunes
 Diagnostic topographique:
 Echo endoscopie
 Scanner en coupe fine du pancréas
 Le diagnostic se fait par imagerie PET-scan et confirmé par biopsie extemporanée

 Traitement:
 Hypoglycémie: glucose IV et/ou entérale:17mg/Kg/mn
 si échec: glucagon SC ouIV:1mg/24H
 Diazoxide=Proglycem:10 à 15mg/Kg/j
 Si échec= Somatostatine:5-40μg/Kg/j 3 inj SC ou pompe
 Nifédipine po:0,25-2,5mg/Kg/j
 Durée: quelques mois a plusieurs années
 Si échec: pancréatectomie (subtotale ou focale)
 Glycémie, HbA1c, HGPO, test à jeun/an

2. Nésidioblastome :
 Néoformation de cellules β à partir des C canaliculaires du pancréas, entrainant une
altération diffuse de la fonction de celles-ci (€ β)
 Chez le nourrisson+++
 Biologie est similaire à l’insulinome ; mais :
 L’HG survient après le repas, plutôt qu’à jeûn
 L’épreuve de jeûn peut être négative
3. Autre causes d’hyperinsulinisme :
 HG leucinosensible
 insuline exogène
B- Insuffisance en hormones hyperglycémiantes :
1. Déficit en GH:
 Hypoglycémie de jeûne variable
 Corps cétoniques absents
 Hypoglycémie grave, récidivante
 Peut précéder la cassure de la courbe de croissance
 Signes évocateurs:
 RSP
 Visage rond et poupin : front haut et bombé (PC nl), ensellure nasale, joues rondes,
micrognatisme
 Micropénis et cryptorchidie uni ou bilatérale (déficit gonadotrope).
 Ictère prolongé (déficit corticotrope ou thyréotrope associé).
 Parfois anomalies malformatives congénitales :
- Oculaires : colobome rétinien, strabisme, nystagmus, cécité.
- Ligne médiane : fente labiopalatine, incisive unique, hernie ombilicale.

 Diagnostic :
 Tests de stimulation de la GH.
 IRM
 Traitement: GH : 0,035/Kg/j permet de normaliser la glycémie+++
2. Insuffisance surrénalienne
1) HCS
2) Hypoplasie congénitale des surrénales
 3) Addison
4) Destruction acquise des surrénales
5) Déficit isolé en ACTH
6) Déficit glucocorticoides
3. Déficit en glucagon

C. causes métaboliques
1. Déficits enzymatiques héréditaire du métabolisme des hydrates de carbone
1) Glycogénose
 Hypoglycémie 2-6 h après le repas
 Hépatomégalie lisse, indolore, de consistance molle
 Test au glucagon négatif
 Hyperlactacidémie en hypoglycémie (avant les repas) car défaut de néoglucogenèse si type I
Hypolactacidémie en hypoglycémie (avant les repas) si autres types (néoglucogenèse
fonctionnelle)
 Hypertriglycéridémie
 Hyperuricémie
 Neutropénie (glycogénose Ib)
 CPK
 Glycogénose de type I
 La glycogénose de type I (ou maladie de von Gierke) est due à un dysfonctionnement du système
du glucose 6-phosphatase, localisé dans les microsomes, qui permet l’hydrolyse du G6P en
phosphate et glucose
 Glycogénose de type III
 La glycogénose de type III ou maladie de Cori-Forbes est due à un dysfonctionnement de
l’enzyme débranchante ou amylo-1,6-glucosidase
 Glycogénose de type VI
 La glycogénose de type VI ou maladie de Hers est due à un dysfonctionnement du glycogène
phosphorylase hépatique enzyme qui catalyse la phosphorylase du glycogène en G1P
2) Déficit de la néoglucogenèse
 La néoglucogenèse se fait dans le foie et le rein, à partir d’acides aminés (AA) glucoformateurs
(exemple : l’alanine), le lactate, le glycérol.
 Hypoglycémie au jeune tardif +HMG+acido-cétose
 L'épreuve de jeûne montre une hypoglycémie avec augmentation du lactate et de l'alanine
 Le traitement repose sur un régime assurant un apport régulier de glucose, associé à la
prévention du jeûne
 Le déficit en fructose 1-6 diphosphatase
 Déficits en pyruvate carboxylase (PC) 
 Déficit en phosphoénolpyruvate carboxykinase (PEPCK).
3) Galactosémie
 Est liée à un déficit en galactose-1-phosphate uridyl transférase.
Les déficits en galactokinase et en UDP galactose-4-épimérase entraînent également une
augmentation de la concentration plasmatique en galactose.
 La galactosémie classique se manifeste par
 Une association syndromique : atteinte hépatique, tubulopathie, cataracte.
  La forme aiguë typique de cette maladie se caractérise par une symptomatologie
habituellement précoce, dès le début de l’alimentation lactée (1ére semaine de vie), associant
des signes digestifs (vomissements, anorexie, diarrhée)
 Des hypoglycémies peuvent être observées, mais ne sont pas isolées.
 Le diagnostic repose sur la mise en évidence de la surcharge en galactose et galactose-1-
phosphate.
 Le traitement repose sur l’élimination totale et définitive du galactose et du fructose de
l’alimentation, initialement assurée par des laits spéciaux sans lactose
4) Fructosémie
 Est une maladie à transmission autosomique récessive
 qui se manifeste habituellement dès la petite enfance par :
 Des signes digestifs (vomissements importants
 Des manifestations postprandiales (à type de malaises avec sueurs, pâleur, tremblements,
nausées, troubles de conscience allant de la somnolence jusqu’au coma, et parfois des
convulsions)
 Des signes d’insuffisance hépatocellulaire associés à une hépatomégalie
 Le traitement repose sur l’éviction complète et définitive du fructose de l’alimentation, à vie
5) Tyrosinémie

2. Déficit de l’oxydation des acides gras ou déficit de la cétogenèse

 La bêta-oxydation des acides gras permet la synthèse d’acétyl-CoA qui est une source
énergétique pour la majorité des tissus en cas de situations de catabolisme ou de jeûne.
 Hypoglycémie de jeûne > 12 h ou période néonatale
 Défaillance multiviscérale, trouble du rythme cardiaque
 Sans cétonurie, Hyperammoniémie, cytolyse hépatique.
 Déficit du cycle de carnitine : se manifestant par une hypoglycémie non cétosique,
encéphalopathie hépatique avec une hyperammoniémie, cardiomyopathie et myopathie
traitement : diététique, administration de carnitine
Hypoglycemie recurente avec cetose
 Diagnostic d’élimination
 Signes évocateurs:
 RCIU, Hypotrophie
 Age:1-5ans
 Hypoglycémie au jeune tardif et cétonurie
 TTT: régime fractionné
 Evolution favorable avec l’âge(vers 8-10ans)