Passenger

Please complete, print and sign the digitally generated document. It will be requested and
checked by the airline/maritime company and will be collected by health surveillance upon
arrival in Tunisia

* : mandatory information

the passenger
The name *

ABDULRRAUF

Title *

Ammar

Nationality *

Libya

Country of residence *

Ukraine

Passport number *

CN9Z04PP

ID card number

493761

date of Birth *

3/13/1982

gender *
 Male

the journey
Trip start country *

Ukraine

Trip start date *

11/20/2021, 9:50 AM

Entry into Tunisian territory *

across the air border

Flight Number *

TK663

Seat Number

06D

quarantine
Have you completed the vaccination? *

Yes

tourist trip ? *

No

Quarantine method*

hotel

Region *

Tunis

Address *

Gamart

Was your test result for COVID-19 positive previously? *

No

Telephone number *

+216 27737398

E-mail

raouframmah@gmail.com

I have read and agree to the Privacy Policy.

I certify that the above information is accurate and that I am aware of the following:

Anyone who violates the restrictions, prevention and control measures ordered in the event of an epidemic disease is punished with
imprisonment for a period of six months and a fine of one hundred and twenty dinars. (Chapter 312 - Penal Code)
in a ................................................. ........... Date ...................................... ………………………………………………………

lighting
 Engagement
I, the undersigned: ABDULRRAUF Ammar

Born: 03/13/1982
Passport number: CN9Z04PP

Flight number: TK663

Arrived from: Ukraine

Phone number: +21627737398

Je m’engage à appliquer à partir de cette date la mesure d'auto-confinement pendant 10 jours à l'adresse suivante: Gamart et me
conformer aux mesures sanitaires exigées dans le cadre de la prévention contre le coronavirus (port permanent du masque,
distanciation physique, désinfection des mains...).

Je déclare par la présente ma pleine connaissance que le non-respect de ma part de la mesure d'auto-confinement pendant 10 jours
à partir de la date de mon arrivée à la Tunisie constitue une infraction qui m’expose à la sanction prévue par la loi en vertu de l’article
312 du code pénal qui stipule ce qui suit: «Est puni de six mois d’emprisonnement et cent vingt dinars d’amende , quiconque aura
contrevenu aux interdictions et mesures prophylactiques ou de contrôle ordonné en temps d’épidémie».

‫ التاريخ‬............................................................ ‫ في‬....................................................................

‫االمضاء‬