Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
www.laconferencehippocrate.com

La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

ORTHOPEDIE
Évaluation de la gravité et recherche
des complications précoces des :
– Brûlures
– Polytraumatismes
1-11-201

Dr Jean GRIMBERG
Praticien Hospitalier

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite.

Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,
disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 1
 1-11-201

Évaluation de la gravité
et recherche des
complications précoces
Objectif :
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en char-
ge.

Brûlures

● La brûlure est une lésion du revêtement cutané produite par l’action de la chaleur, de l’élec-
tricité, des rayonnements ou des produits chimiques.

ÉTIOLOGIE
● 400 000 à 500 000 personnes par an sont victimes de brûlures en France, dont 10 % nécessi-
tent des soins à l’hôpital. Deux mille cinq cents personnes sont hospitalisées dans les centres
de soins spécialisés.
● La mortalité est d’environ 1 000 par an, dont 300 chez les enfants de moins de 15 ans, ce qui

représente 20 % des décès accidentels à cet âge.

● Agents vulnérants :

– Brûlures thermiques = par la chaleur : le plus souvent, flamme chez l’adulte et liquide chez
l’enfant.
– Brûlures électriques = par le passage de l’électricité dans le corps.
– Brûlures chimiques = par acides ou par bases.
– Brûlures par rayonnement ionisants : exceptionnelles.
● Circonstances :

– Accidents domestiques : 60 %, la cuisine étant le lieu le plus dangereux, en particulier pour

les enfants et les femmes.
– Accidents du travail : 24 %, chez l’homme jeune le plus souvent.
– Tentatives de suicide : 7 %.
– Accidents de la voie publique : 3 %.
– Autres : 6 %.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 2
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

PHYSIOPATHOLOGIE
A/ Rappel anatomique
● La peau est constituée de deux couches :
– Épiderme, cellulaire, séparée de la couche sous-jacente par les cellules de la membrane basa-
le, ou couche basale de Malpighi, à l’origine des cellules épidermiques.
– Derme : tissu conjonctif, follicules pileux, glandes sébacées.

B/ Physiopathologie
● La brûlure entraîne la libération de produits de dégradation cellulaire responsables d’une
réaction inflammatoire.
● Celle-ci est à l’origine :
– D’une augmentation de la perméabilité capillaire.
– D’une translocation hydrique en dehors du secteur vasculaire.
– D’une translocation intracellulaire du sodium.
● Ces trois phénomènes conduisent à une fuite d’eau, d’électrolytes et de protéines en dehors
du secteur vasculaire et à la constitution d’un troisième secteur à l’origine d’une hypovolé-
mie.
● L’hypovolémie déclenche une réaction adrénergique, dont le but est de garantir la vasculari-
sation cérébrale et cardiaque aux dépens de la vascularisation périphérique, digestive et cuta-
née.
● Ainsi est créé un cercle vicieux aboutissant :
– À l’aggravation de la brûlure par ischémie cutanée.
– À l’apparition de troubles digestifs : iléus, ulcérations, translocations bactériennes.
– À une insuffisance rénale fonctionnelle, parfois mixte.
– À une dénutrition par déperdition protidique.
– À une hypercoagulabilité.
● Le risque infectieux, local et général, est important, responsable de la majorité des décès chez
les grands brûlés.

DIAGNOSTIC ET CONDUITE À TENIR

EN CAS D’URGENCE
● L’interrogatoire et l’examen clinique initial ne doivent pas retarder les premiers gestes de
réanimation (cf. III C).
● Les éléments recueillis seront consignés par écrit.

A/ Interrogatoire

● Du blessé si possible, sinon de la famille, de l’entourage, des pompiers.

1. Le blessé
● Âge, sexe.
● Antécédents médico-chirurgicaux.
● Allergies connues.
● Traitements en cours.
● Côté dominant et profession (brûlure des membres supérieurs).
● Poids.
l État de la vaccination antitétanique.

2. Circonstances étiologiques et heure de survenue de la brûlure

l Notamment facteurs aggravants, comme accident de la voie publique, défenestration, notion

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 3
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

d’intoxication oxycarbonée.

3. Heure de la dernière ingestion alimentaire

B/ Examen physique

1. Étendue des brûlures

a) Règle des 9 de Wallace (tableau I)

Tableau I : Règle des 9 de Wallace : pourcentage de la surface corporelle.

Localisation par zone % par zone Total

Tête et cou
Membre supérieur
Face antérieure thorax
Face postérieure thorax
Face antérieure du membre inférieur
Face postérieure du membre inférieur
Organes génitaux
9 9 (9 ✕ 1)
9 18 (9 ✕ 2)
9✕2 18 (9 ✕ 2)
9✕2 18 (9 ✕ 2)
9 18 (9 ✕ 2)
9 18 (9 ✕ 2)
1 1

b) Cas particulier
– L’enfant : la surface de la tête est plus importante que chez l’adulte = 18 % à la naissance.
La surface des membres inférieurs est moins importante : 9 % par membre à la naissance.
– « Truc » technique : la surface de la paume de la main et des doigts représente 1 % de la sur-
face corporelle et permet d’évaluer rapidement les petites surfaces.

2. Profondeur de la brûlure

a) Premier degré
– Atteinte isolée de l’épiderme sans atteinte de la couche basale de Malpighi.
– Érythème douloureux sans phlyctènes. Il guérit sans séquelles en deux à quatre jours après
une courte desquamation.
– Il ne doit pas entrer en ligne de compte dans l’évaluation de la surface brûlée chez un grand
brûlé.

b) Deuxième degré
– Il existe une atteinte du derme.
– Deuxième degré superficiel :
* Atteinte partielle de la couche basale de Malpighi.
* Se caractérise par un décollement épidermique à l’origine de phlyctènes.
* Hyperesthésie sans hypoesthésie.
* Guérison en dix à quinze jours à partir de la couche basale.
– Deuxième degré profond :
* Destruction de la couche basale de Malpighi avec quelques enclaves épidermiques
intactes (bulbes pileux, glandes sébacées et sudoripares).
* Zone d’hypoesthésie avec peau blanche ou rouge foncé.
* Guérison en trois à six semaines à partir des enclaves épidermiques sous réserve de condi-
tions locales favorables et avec séquelles à base de rétractions cicatricielles.
c) Troisième degré
– Destruction complète de l’épiderme, du derme et d’une partie de l’hypoderme.
– Thromboses vasculaires et destruction des filets nerveux.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 4
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

– Peau insensible d’aspect variable : blanc à noir cartonné.

– Cicatrisation spontanée impossible.

● L’évaluation initiale de la profondeur est souvent difficile du fait de la coexistence de zones

de profondeur différente et du fait du caractère évolutif de la profondeur.

3. Localisation de la brûlure
● Certaines zones sont à risque soit d’ordre vital immédiat, soit à moyen ou long terme du fait
de complications ou de séquelles possibles.
– Voies aériennes supérieures.
– Face.
– Mains.
– Plis de flexion des membres.
– Périnée.

4. Lésions traumatiques associées

C/ Pronostic

1. Vital.

a) Il dépend de
– La profondeur des brûlures.
– L’étendue des brûlures : le pronostic vital est en jeu dès 20 % chez l’adulte et 10 % chez l’en-
fant.
– La localisation des brûlures : voies aériennes supérieures, brûlures pulmonaires, périnée.
– L’âge : enfants en bas âge et vieillards.
– Des tares préexistantes : diabète, alcoolisme…
– De la précocité du traitement.

b) Règle de Bau
– Âge + % surface brûlée < 50 fi survie = 100 %.
– Âge + % surface brûlée > 100 fi survie < 10 %.

c) UBS (unit burn standard)

– UBS = % surface brûlée + [3 x (% surface brûlée au 3e degré)].
– UBS > 100 fi pronostic vital en jeu.

2. Fonctionnel
● Paupières : exposition oculaire et ulcérations chroniques.
● Bouche : microstomie, brides rétractiles.
● Cou : brides rétractiles.

● Plis de flexion des membres : brides rétractiles.

● Mains : brides rétractiles, exposition tendineuse et/ou articulaire.

3. Esthétique
● Toujours en jeu en cas de brûlure au-delà du 2e degré superficiel.

4. Psychologique
© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés
Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 5
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

D/ Conduite à tenir en cas d’urgence

1. Premiers gestes
● Extinction des flammes, déshabillage complet du patient, arrosage avec eau à 15 °C pendant
15 minutes à 15 cm des lésions.
● Intubation et ventilation assistée, en cas de dyspnée importante (blast pulmonaire, inhala-
tion de fumées toxiques), de brûlure des voies aériennes supérieures.
● Voie d’abord veineuse de gros calibre en zone saine si possible et début de la réanimation
hydroélectrolytique par perfusion de solution de Ringer.
● Antalgiques de classe III.
● Immobilisation du blessé.
● Couverture de survie après couverture des brûlures par pansement sec stérile.
● Transfert à l’hôpital, en milieu spécialisé en présence de facteurs de gravité.

2. À l’hôpital, dans les 24 premières heures

a) Réanimation
– Intubation et ventilation assistée si nécessaire.
– Sonde urinaire.
– Sonde gastrique.
– Peser le patient si le poids initial n’est pas connu.
– Perfusions :
* Règle d’Evans :
■ Quantité à perfuser dans les 24 premières heures = 2 000 ml de sérum glusosé à 5 %

+ 2 ml/kg par pourcentage de surface brûlée en solution de Ringer lactate.

■ La moitié de la quantité ainsi calculée sera perfusée dans les 8 premières heures.

■ Règle de Boekx : perfusion de la première heure = 0,5 ml/kg par pourcentage de sur-

face brûlée.
■ Les quantités seront adaptées à la diurèse horaire : 0,5 à 1,5 ml/kg/h chez l’adulte ; 1 à

2 ml/kg/h chez l’enfant.

b) Séroanatoxinothérapie antitétanique

c) Sédation antalgique : antalgiques de classe III, anxiolytiques

d) Prophylaxie antithrombotique par héparine de bas poids moléculaire

e) Gestes chirurgicaux
– Aponévrotomies de décharge : en cas de brûlure circulaire profonde d’un membre.
– Ostéosynthèse des fractures : l’enclouage centromédullaire à foyer fermé est la méthode de
choix pour les fractures des os longs ; le fixateur externe est également largement utilisé.

f) Surveillance
– Clinique :
* Conscience.
* Fréquence cardiaque, pression artérielle, au besoin pression veineuse centrale.
* Fréquence respiratoire.
* Diurèse horaire.
– Biologique : numération-formule sanguine : hématocrite.

3. Au-delà de 24 à 48 heures

a) La réanimation hydroélectrolytique est adaptée à la fonte des œdèmes et à la reprise de la

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 6
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

diurèse.
b) Lutte contre la dénutrition et contre l’infection : elle passe par

– Le recouvrement rapide des zones profondément brûlées par excisions-greffes chirurgicales

précoces, voire peau artificielle.
– Les pansements réguliers avec balnéodouches.
– Des précautions majeures d’asepsie.
– Une renutrition entérale continue adaptée, rarement parentérale.

c) Entretien de la mobilité articulaire

Polytraumatisme
Conduite à tenir sur les lieux de l’accident

● Par définition, un polytraumatisé présente au moins deux lésions traumatiques au niveau de

deux organes différents susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital.
● Les polytraumatisés représentent 3,5 % des blessés, toutes causes confondus.
● Les accidents de la voie publique sont responsables dans 80 % des cas, essentiellement le soir
ou la nuit. Les 20 % restants se répartissent entre accident de travail, défenestrations, acci-
dent de sport, catastrophes…
● L’âge moyen est de 34 ans. Les piétons et les deux-roues sont majoritairement concernés
avant 20 ans, les automobilistes après 20 ans.
● Les traumatismes sont la première cause de décès chez l’adulte de moins de 50 ans et chez
l’enfant de plus de un an.
Le pourcentage de décès précoce est d’environ 20 % ; il diminue avec la prise en charge spé-
cialisée par des équipes et des structures entraînées (centre de traumatologie de niveau I)
encore peu répandues en France, contrairement à certains pays comme l’Allemagne.

SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT

A/ « P-A-S : Protéger, Alerter, Secourir »

● Cette situation se rencontre en l’absence d’équipe spécialisée de type SAMU ou pompiers.

1. Protéger
● Baliser les lieux de l’accident dans les deux sens de circulation.
● Aménager un couloir de dégagement pour les véhicules de secours.

2. Alerter
● Les structures adaptées : SAMU, pompiers en appelant le « 15 ».
● Préciser au médecin régulateur :
– Lieu de l’accident.
– Type de l’accident (piéton contre véhicule, motard, camion…).
– Heure approximative de l’accident.
– Nombre et état de gravité apparente des blessés.
– Conditions locales particulières nécessitant la mise en œuvre de matériel ou d’équipes spé-
cialisées (incendie, incarcération, chute dans un ravin ou dans un plan d’eau).

3. Secourir
● Avec les moyens disponibles.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 7
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

● En cas de mort apparente :

– Ventilation par bouche à bouche.
– Massage cardiaque externe.
● Compression manuelle des hémorragies extériorisées.
● Immobilisation de l’axe cranio-rachidien.
● Position latérale de sécurité.
● Couverture.

B/ Prise ne charge spécialisée

● Les buts premiers sont :

– La fonction ventilatoire.
– La fonction circulatoire.
– L’évaluation de l’état neurologique.
● L’ensemble des gestes doivent être effectués simultanément par plusieurs personnes.
● L’axe cranio-rachidien doit être maintenu en permanence en rectitude par un collier cervical
rigide dans un premier temps (désincarcération, premiers gestes) et un matelas coquille une
fois les premiers gestes effectués.

1. Fonction ventilatoire
● Désobstruction pharyngo-laryngée et mise en place d’une canule pharyngée.
● Ventilation au masque en O pur à 8 l/min.
2
● Intubation et ventilation assistée avec pression positive de fin d’expiration (PEEP) et volu-
me courant de 8 à 10 ml/kg en cas de :
– Mort apparente ou arrêt respiratoire.
– Dyspnée sévère et volet thoracique.
– SaO2 < 90 % après oxygénation nasale.
– Injury severity score > 24 (cf. infra).
– Lésions combinées du tronc et des os longs.
– Trauma cranio-encéphalique sévère.
– État de choc sévère.
– Nécessité d’une sédation antalgique importante.
● Drainage d’un pneumothorax compressif suffocant, d’un hémothorax massif, d’un pneumo-
thorax ouvert.

2. Fonction circulatoire
– Massage cardiaque externe en cas de mort apparente.
– Mise en place de deux gros cathéters de perfusion (14 ou 16G) dans deux veines périphé-
riques de gros calibre, voire d’une voie centrale jugulaire.
– Sonde urinaire en l’absence de lésion évidente de l’arc antérieur du bassin ou d’hématurie
macroscopique.
– Perfusion immédiate de 3 litres de solution de Ringer lactate : la stabilisation de l’état
hémodynamique se traduit par l’existence d’une diurèse (1 ml/kg/h) et par la stabilisation
de la pression artérielle.
– Pansement compressif d’une hémorragie extériorisée.

3. Évaluation de l’état neurologique

a) Score de Glasgow

Tout score de Glasgow inférieur à 10 évoque un processus expansif intracrânien.

b) Recherche d’un déficit moteur

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 8
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

c) État pupillaire

d) Réflexes ostéotendineux simples : bicipital, tricipital, rotulien, achilléen

e) Lésions évidentes cranio-faciales

– Embarrure.
– Fracas du massif facial.

4. Reste de l’examen
● Il sera rapide et ne doit pas retarder les premiers gestes.

a) Lésions faciales
– Plaies oculaires pénétrantes.
– Fracas facial.
– Écoulement de LCR.

b) Lésions rachidiennes
– Tout polytraumatisé dans le coma est suspect d’être porteur de lésions rachidiennes jusqu’à
preuve radiologique du contraire.

c) Lésions thoraciques
– On recherchera, par la percussion et l’auscultation, matité ou tympanisme pouvant faire
évoquer hémo- et/ou pneumothorax :
* Volet costal mobile.
* Lésion pénétrante.

d) Lésion abdominale
– L’examen clinique est peu fiable.
– L’absence de stabilité hémodynamique malgré le remplissage précoce doit faire évoquer une
lésion hémorragique massive, intra-abdominale dans un premier temps, puis thoracique ou
pelvienne.

e) Lésion pelvienne
– Suspectée de principe devant tout polytraumatisme.
– Cause possible d’hémorragie massive.

f) Lésion des membres

– Fracture et déformations évidentes, avec déplacement majeur ou ischémie distale, nécessi-
tant une réduction et une immobilisation rapide.
– Ouverture cutanée.

Ouverture des yeux Réponse verbale Meilleure réponse motrice

(E : eye opening) (V) (M)
Spontanée : 4 Cohérente :5 À la commande :6
Au bruit :3 Confuse :4 Orientée :5
À la douleur : 2 Inappropriée :3 Évitement :4
Jamais :1 Incompréhensible : 2 Flexion stéréotypée :3
Rien :1 Extension stéréotypée : 2
Rien :1

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 9
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

g) Brûlures

5. À l’issue de ce rapide bilan clinique qui sera consigné par écrit

a) L’instabilité respiratoire et hémodynamique du patient doit faire envisager des gestes com-
plémentaires
– Soit drainage thoracique, réalisable sur place s’il n’a pas été déjà effectué.
– Soit chirurgie rapide de ressuscitation en cas d’hémorragie massive non contrôlable ou chi-
rurgie de décompression neurologique : le transport vers une structure capable d’effectuer
ces deux types de chirurgie doit être envisagé par des moyens rapides en maintenant une
oxygénation optimale, après avoir averti la structure d’accueil du caractère extrêmement
urgent d’une intervention dès l’arrivée du patient.

b) L’état hémodynamique et respiratoire est stable

– L’immobilisation et le réchauffement du patient sont réalisés.
– Les plaies sont enveloppées dans des pansements antiseptiques.
– L’analgésie est réalisée, par blocs locaux dans certains cas (bloc crural en cas de fracture du
fémur, par exemple).
– Une sonde gastrique peut être posée en cas de traumatisme abdominal chez un patient intu-
bé.
– Pose d’un cathéter central d’évaluation de la pression veineuse centrale, voire de la pression
artérielle pulmonaire et de la pression capillaire pulmonaire chez le patient âgé ou en cas de
traumatisme thoracique
– Corticothérapie intraveineuse à forte dose en cas de lésion neurologique médullaire.
– Certains scores peuvent être évalués :
* Score de Glasgow.
* Revised trauma score : Glasgow + pression artérielle systolique + fréquence respiratoi-
re.
* ISS : Injury severity score : évalue les lésions de 1 à 6 pour six localisations : tête et cou,
face, thorax, abdomen, membres, peau, selon un tableau comprenant de très nombreuses
lésions.
– Ces scores ont pour intérêt soit d’établir un pronostic, soit de communiquer entre équipes,
soit de réaliser des études statistiques sur des groupes comparables a posteriori.
– Le transport est réalisé vers un centre spécialisé averti des lésions potentiellement présentes
par des moyens permettant d’arriver au centre moins d’une heure après le début de la prise
en charge.

À L’HÔPITAL
● L’interrogatoire de l’entourage ou de l’équipe de réanimation chargée du ramassage et du
transport permet de recueillir des renseignements sur :
– L’accident : lieu, heure, circonstances (décélération importante, incarcération, éjection).
– Le blessé : âge, antécédents médico-chirurgicaux, médications en cours, heure du dernier
repas, heure de la dernière miction.
– Le bilan lésionnel initial, le transport, les médications administrées.
● Quatre phases de prise en charge du patient sont classiquement décrites :
– Phase aiguë : première heure à troisième heure.
– Phase primaire : troisième heure au troisième jour.
– Phase secondaire : troisième jour au huitième jour.
– Phase tertiaire : au-delà du huitième jour.

A/ Phase aiguë
● Tout en poursuivant les manœuvres de réanimation.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 10
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

1. Examens complémentaires

a) Biologiques
– Ils doivent être effectués le plus tôt possible :
* Groupage sanguin ABO et rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières.
* Numération-formule sanguine.

b) Imagerie
– Radiographies systématiques :
* Crâne face et profil.
* Rachis cervical profil dégageant C7-T1.
* Thorax face.
* Bassin face.
– Échographie abdominale.
– Radiographies des membres fracturés ou des articulations luxées de manière évidente.
– La tomodensitométrie corps entier par scanner spiralé avec injection permet dans certains
cas d’effectuer un bilan de débrouillage plus rapide et plus précis. Elle est plus performan-
te que la radiographie pour le diagnostic des lésions pulmonaires.

2. Hémorragie massive

a) Hémothorax
– Drainage thoracique.
– Thoracotomie si :
* Drainage > 1 l d’emblée.
* Drainage > 200 cm3/heure.

b) Hémorragie intrapéritonéale = laparotomie

– Lésion splénique : splénectomie chez l’adulte, chirurgie de conservation splénique chez
l’enfant.
– Lésion hépatique : le traitement varie suivant l’importance des lésions.

c) Hémorragie pelvienne
– Fixation du bassin par fixateur externe ou clamp pelvien postérieur.
– Hémostase par tamponnement pelvien après laparotomie si l’état hémodynamique reste
instable malgré la fixation externe du squelette et la transfusion massive.
– L’embolisation artériographique reste rare, en cas d’échec des méthodes précédentes.

d) Hématurie massive
– Urétrocystographie rétrograde : rupture vésicale ou urétrale.
– Urographie intraveineuse au temps tardif du scanner spiralé avec injection : lésion rénale.

3. Saignement intracrânien
● Le scanner crânien, parfois répété devant l’aggravation ou la non-amélioration neurologique
clinique, permet le diagnostic.
● L’intervention s’impose en cas de saignement extradural ou sous-dural expansif et compressif.

B/ Phase primaire
1. Examens complémentaires

a) Biologiques
– Ils ont un but de surveillance : hémoglobine, fonction rénale, fonction d’hémostase, fonc-
tions hépatiques.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 11
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

b) Imagerie
– Radiographies du squelette au niveau des régions suspectes.
– Scanner répété pour surveillance cérébrale, abdominale.
– Échodoppler vasculaire.

c) Surveillance spécialisée de la fonction cardio-vasculaire et respiratoire

2. Traitement

a) Préalables indispensables
– Séroanatoxinothérapie antitétanique et antibioprophylaxie en cas d’ouverture cutanée.
– Prévention des ulcères de stress.
– Nutrition adaptée à la glycémie.
– Anticoagulation préventive sauf en cas d’hémorragie massive ou intracrânienne.

b) Traitement des lésions

– Seront traitées prioritairement les lésions :
* Oculaires : traitement des plaies pénétrantes.
* Maxillo-faciales : fixation mandibulaire en cas de fracture instable.
* Instables du rachis ou avec compression médullaire : après radiographies de face et de
profil et scanner localisé.
* Des membres, dans l’ordre :
■ Fractures avec lésions vasculaires.

■ Fractures avec syndrome de loges.

■ Fractures ouvertes : parage et stabilisation osseuse par enclouage centro-médullaire de

préférence. L’utilisation de scores comme le MESS Mangled extremity severity score

permet parfois de préférer l’amputation immédiate à une reconstruction difficile et
aléatoire.
■ Fractures fermées diaphysaires des os longs : tibia, fémur, membre supérieur, par

enclouage centro-médullaire de préférence.

* Instables du bassin et du rachis sans troubles neurologiques : après radiographies et scan-
ner complémentaires si nécessaire.
* Viscérales :
■ Rupture du diaphragme, perforation d’organe creux, lésion pancréatico-duodénales.

■ Le diagnostic est difficile cliniquement et souvent réalisé par le scanner spiralé avec

injection.
* Thoraciques :
■ Rupture trachéo-bronchique, rupture de l’isthme aortique.

■ Fibroscopie bronchique et scanner spiralé font le diagnostic.

– Les lésions doivent être traitées si possible en un temps, avec plusieurs équipes chirurgi-
cales afin de diminuer la durée des interventions et l’agression chirurgicale.

C/ Phase secondaire

● Toute intervention chirurgicale non indispensable sera évitée avant les 5e-6e jours.
● Cette période est celle de la réaction inflammatoire qui peut parfois dépasser son but et abou-
tir à un syndrome de défaillance multiorganes (MOF : multiple organ failure) ou à un syn-
drome de détresse respiratoire aiguë. Ces syndromes, au-delà du troisième jour, sont respon-
sables de 20 % de la mortalité ; lésions cérébrales et hémorragies sont responsables avant le
troisième jour de 80 % de la mortalité hospitalière.
● Seront donc traitées au cours de cette période :
– Les lésions tissulaires périfracturaires : par lambeaux de reconstruction, localisés ou à dis-
tance, fascio-cutanés, musculaires ou musculo-cutanés.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 12
Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces 1-11-201

– Les fractures du membre supérieur.

– Les fractures articulaires.
– Les fractures faciales.
● Le reste du traitement repose sur un remplissage vasculaire et une ventilation adéquats, sur-
veillés, permettant d’assurer volémie et oxygénation adéquates des tissus, une sédation antal-
gique, le lit rotatif, le contrôle de la coagulation par transfusion des produits adaptés à la sur-
veillance biologique régulière.

D/ Phase tertiaire

● Elle permet de juger du pronostic avec :

– Soit persistance ou apparition retardée d’un syndrome de détresse respiratoire ou de
défaillance multiorganes, de mauvais pronostic.
– Soit stabilisation de l’état général, permettant des interventions chirurgicales retardées,
comme greffe osseuse, chirurgie de reconstruction des parties molles.
● La fin de cette période correspond avec le début de la rééducation.

Bibliographie
▲ Carli P, Yates D. Polytraumatisme : évaluation de la gravité et du pronostic. In : SFAR. Conférences
d’actualisation. 35e congrès national, Masson. Paris 1993 ; pp. 437-449.
▲ De Billy B. Polytraumatisme de l’enfant. In Conférences d’enseignement de la SOFCOT 1998.
Cahiers d’Enseignements de la SOFCOT n° 66. Elsevier. Paris 1998 ; pp 153-174.
▲ Mutschler W. Le polytraumatisé. In Conférences d’Enseignement 1996. Cahiers d’Enseignements de
la SOFCOT n° 55. Elsevier. Paris 1996 ; pp 67-77.
▲ Tscherne H, Regel G. Care of the polytraumatised patient. J Bone Joint Surg [Br] 1996 ; 78-B : 840-
852.

© 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés

Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 13