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champs, Aurélie Hummel, Laurent Sabbah, collection Focus ECNi, 2016, 424 pages.
Néphrologie, par Pierre Housset, Antonin Levy, Céline Estournet, collection Cahiers des ECN, 2010,
304 pages.
Urologie. Réussir les ECNi, par le Collège français d’urologie, collection Les référentiels des Collèges,
4e édition, 2018, 440 pages.
Médecine intensive, réanimation, urgences et défaillances viscérales aiguës. Réussir les ECNi, par le
Collège des enseignants de médecine intensive – réanimation, collection Les référentiels des Collèges,
6e édition, 2018, 744 pages.
Urgences-Réanimation-Anesthésie, par David Osman, Marie-Pierre Bonnet, Koceila Bouferrache,
Julien Josserand, collection Cahiers des ECN, 4e édition, 2017, 432 pages.
Petit manuel de survie en médecine intensive-réanimation : 80 procédures en poche, par Nicolas
Lerolle, Julien Demiselle, Pierre Asfar, Alain Mercat, 2017, 288 pages.
Gaz du sang facile, par Iain A M Hennessey, Alan G Japp, traduit de l’anglais par Éric Raynaud de
Mauverger, 2e édition, 2016, 192 pages.
L’ECG facile, par John R. Hampton, traduit de l’anglais par François Jan, 2e édition, 2015, 216 pages.
L’examen neurologique facile, par Geraint Fuller, traduit de l’anglais par Catherine Masson, 2e édition,
2015, 264 pages.
IRM cardiovasculaire facile, par Anitha Varghese, Dudley J. Pennell, traduit de l’anglais par Lionel
Arrivé, 2009, 176 pages.
La radiographie thoracique facile, par Jonathan Corne, Kate Pointon, traduit de l’anglais par Lionel
Arrivé, 2010, 184 pages.
L’ophtalmologie facile aux ECNi. Fiches visuelles, par Benoît Delaunay, 2017, 216 pages.
La dermatologie facile aux ECNi. Fiches de synthèse illustrées, par Charles Velter, 2018, 288 pages.
Les troubles
hydro-électrolytiques
faciles
Bruno Hurault de Ligny
Professeur des universités, praticien hospitalier
Centre universitaire des maladies rénales
CHU de Caen
Marie-Noëlle Peraldi
Professeur des universités, praticien hospitalier
Hôpital Saint-Louis, Paris
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France
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pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits ici. Du fait
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voque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité
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ter correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la
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Avant-propos
Chers Collègues et futurs Collègues,
Qui d’entre nous n’a pas éprouvé un sentiment mêlant appréhension et hésitation
devant une hyponatrémie chronique, une hyperkaliémie sévère ou encore une
hypophosphatémie persistante ? Nos années d’enseignement facultaires nous
ont révélé la difficulté de transmettre des messages clairs et synthétiques sur les
troubles hydro-électrolytiques. Nombreux sont les internes et médecins qui ana-
lysent une anomalie du ionogramme sanguin sans ionogramme urinaire, ou qui
prescrivent un ionogramme urinaire sans justification précise. C’est la raison pour
laquelle nous nous sommes lancés dans la rédaction de cet ouvrage avec trois
objectifs pédagogiques. Le premier objectif a été de regrouper la description de
toutes les anomalies que l’on peut rencontrer sur des examens sanguins et urinaires
de routine. Nous avons ainsi inclus, outre les troubles hydro-électrolytiques « clas-
siques », des anomalies moins souvent abordées telles que les dyschlorémies, les
hypo-uricémies ou encore les hypercalciuries afin de donner un panorama le plus
large possible de l’interprétation de ces examens de routine. Le deuxième objectif,
sans doute plus difficile à atteindre a été de rappeler les bases physiologiques. Ces
rappels, parfois complexes mais que nous avons tenté de simplifier nous sem-
blent indispensables à la compréhension des troubles hydro-électrolytiques. Pour
plus de clarté, nous avons opté pour des rappels brefs et de nombreux schémas
explicatifs. Enfin, le troisième objectif pédagogique a été de proposer au clinicien
une « approche pratique » avec description clinique, analyse des mécanismes res-
ponsables, et approche thérapeutique utilisable « au lit du patient », en essayant à
chaque fois de préciser le choix des thérapeutiques et les doses à utiliser.
Nous avons bien conscience que ce livre ne remplace pas les ouvrages de physio-
logie déjà publiés sur le sujet ni les revues bibliographiques abondamment réfé-
rencées. Mais nous proposons ce livre aux étudiants en médecine, aux internes de
nombreuses spécialités et à tous les cliniciens qui seront confrontés à l’analyse des
anomalies hydro-électrolytiques si fréquemment constatées en routine.
M.-N. Peraldi et B. Hurault de Ligny
Abréviations
AA Acides aminés
AC Anhydrase carbonique
ADH Hormone antidiurétique
AE1 Anion Exchanger 1
AGT L-alanine-glyoxylate aminotransférase
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens
ANF Atrial Natriuretic Factor
AQP2 Aquaporines 2
ARAII Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
AT Acidité titrable
BNP Brain Natriuretic Peptide
bpm Battements par minute
CaSR Calcium-Sensing Receptor
CFTR Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator
CPK Créatine phosphokinase
CSWS Cerebral Salt Wasting Syndrome
DEC Déshydratation extracellulaire
DFG Débit de filtration glomérulaire
DFGe Débit de filtration glomérulaire estimé
DIC Déshydratation intracellulaire
DPG Diphosphoglycérate
EC Extracellulaire
ECBU Examen cytobactériologique des urines
ECG Électrocardiogramme
EF Excrétion fractionnelle
ENaC Epithelial Sodium Channel
FENa Fraction excrétée de sodium
FGF Fibroblast Growth Factor
FHHNC Familial Hypomagnesemia with Hypercalciuria and Nephrocalcinosis
G-CSF Granulocyte-Colony Stimulating Factor
GTTK Gradient trans-tubulaire de potassium
HEC Hyperhydratation extracellulaire
HELIX Hypohidrosis, Electrolyte abnormalities, Lacrimal deficiency, Ichtyosis,
Xerostomia syndrome
HGPRT Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transférase
X
1
Bases utiles
à la compréhension
des troubles
de l’hydratation
PLAN DU CHAPITRE
j Les compartiments liquidiens de l’organisme
j L’hormone antidiurétique
1 L’eau corporelle totale représente 75 % du poids du corps chez le nourrisson, 70 % chez l’enfant,
60 % chez l’homme adulte (55 % chez l’homme âgé), 50 % chez la femme adulte (45 % chez la
femme âgée).
Bases utiles à la compréhension des troubles de l’hydratation 3
Figure 1.1. Répartition des secteurs liquidiens chez un homme pesant 70 kg.
Un homme a deux fois plus d’eau dans le secteur intracellulaire que dans le secteur
extracellulaire.
(Source : Bruno Hurault de Ligny.)
Osmolarité
L’osmolarité est définie comme la concentration de toutes les substances osmo-
tiques actives et inactives par litre de plasma.
Osmolalité
L’osmolalité est définie comme la concentration de toutes les substances osmo-
tiques actives (sodium, glucose) et inactives (urée, qui diffuse librement d’un
secteur à l’autre) par litre d’eau plasmatique.
Pour comprendre
La différence entre osmolarité et osmolalité
j
L’osmolarité est exprimée en « concentrations molaires » (nombre de
moles de soluté par volume de solution).
j
L’osmolalité est exprimée en « concentrations molales » (nombre de
moles de soluté par masse de solvant).
Un litre de plasma (la solution) contient environ 0,93 litre d’eau (le solvant),
soit 0,93 kg H2O, car protéines et lipides occupent un volume non négli-
geable : osmolalité et osmolarité sont donc différentes (figure 1.5).
Tonicité
La tonicité, ou osmolalité efficace, est la concentration des substances osmotique-
ment actives par litre d’eau plasmatique.
Elle peut être estimée ainsi — l’urée, diffusible, n’est plus considérée car non active
osmotiquement :
Tonicité = 2 × ([Na+] + [K+]) + Glycémie.
C’est cette dernière définition qui est importante, car la tonicité est le reflet de la
force osmotique du secteur extracellulaire : comportements hypotonique, isoto-
nique, hypertonique (cf. figure 1.3).
Tableau 1.1. Concentrations des principaux osmolytes (mmol/l) dans les secteurs
intracellulaire, interstitiel et plasmatique.
Secteur Secteur extracellulaire
intracellulaire
Secteur Secteur
interstitiel plasmatique
Cations Na+ 5-15 145 140
K+ 140 3,8 3,7
Ca2+ (ionisé) < 0,01 1,2 1,2
Mg2+ 10 0,8 0,8
Anions Cl– 5-15 115 102
HCO −
3
10 30 28
PO 3−
4
100 2 2
Protéines 3,5 0,25 2
Autres Urée 5 5 5
Glucose 5 5 5
Osmolalité 285 mOsmol/kg H2O 285 mOsmol/kg H2O
Application
Bandelette urinaire
La bandelette urinaire permet d’estimer l’osmolalité urinaire à partir de la densité uri-
naire (SG pour « specific gravity ») :
Osmolalité urinaire = 31 400 × (Densité urinaire – 1).
j
Si SG = 1,010 : Osmolalité urinaire = 31 400 × 0,010 = 314 mOsm/kg H2O.
j
Si SG = 1,030 : Osmolalité urinaire = 31 400 × 0,030 = 942 mOsm/kg H2O.
Le système rénine-angiotensine-aldostérone
Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est un système hormonal
localisé dans le rein, dont le rôle essentiel est :
j de maintenir l’homéostasie hydrosodée ;
j de réguler la pression artérielle.
Comme représenté figure 1.7, les protéines impliquées sont :
j la rénine, enzyme clé secrétée par l’appareil juxtaglomérulaire (cf. figure 2.4 au
chapitre 2) , qui est à l’origine d’une cascade de réactions enzymatiques ; elle est
stimulée en cas de :
baisse de la pression dans l’artère rénale (baisse de la pression artérielle sys-
témique, hypovolémie, sténose de l’artère rénale) ;
stimulation β-adrénergique des cellules juxtaglomérulaires ;
augmentation de la concentration de chlorure de sodium dans le tube
contourné distal (feedback ou rétrocontrôle tubuloglomérulaire) ;
j l’angiotensinogène, protéine inactive synthétisée par le foie, qui est clivé par la
rénine, générant ainsi l’angiotensine I ;
j l’enzyme de conversion, qui a deux effets : elle clive l’angiotensine I en angio-
tensine II et inactive la bradykinine (peptide vasodilatateur) ;
j l’angiotensine II, qui agit en se fixant sur :
ses récepteurs AT1, vasoconstricteurs :
ses récepteurs AT2, vasodilatateurs (dont le rôle semble surtout important
au cours de la vie fœtale).
Via la fixation aux récepteurs AT1, l’angiotensine II, peptide avant tout vasocons-
tricteur, a plusieurs effets :
j vasoconstriction des artérioles : augmentation de la pression artérielle ;
j stimulation du système sympathique : augmentation de la pression artérielle ;
j sécrétion d’aldostérone par les glandes surrénales : réabsorption tubulaire de Na
et donc augmentation de la rétention hydrosodée et de la pression artérielle ;
j stimulation de l’ADH.
Enfin, l’angiotensine II est un médiateur important de la sensation de soif.
L’hormone antidiurétique
Le bilan de l’eau est normalement équilibré : la soif régule les entrées, le rein les
sorties. Seules les sorties rénales sont régulées.
Ces sorties rénales sont contrôlées par l’hormone antidiurétique, ou ADH.
12 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
POINTS À RETENIR
j
L’homéostasie de la volémie est assurée par la réabsorption et la sécré-
tion de sodium sous le contrôle de l’aldostérone.
j
Les troubles de la volémie s’apprécient grâce à l’examen clinique.
j
L’homéostasie de l’osmolarité, donc des mouvements d’eau de part et
d’autre de la membrane cellulaire, est assurée par la réabsorption et la
sécrétion d’eau sous le contrôle de l’ADH.
j
Les troubles de l’hydratation intracellulaire s’apprécient grâce à la
natrémie et au calcul de la tonicité plasmatique.
j
Le rein réabsorbe de façon indépendante l’eau et le sodium.
Entraînement
QCM 1
D’une manière générale, quels sont les mécanismes physiopathologiques responsables
de la formation d’œdèmes généralisés ?
A. L’augmentation de la pression artérielle systémique.
B. L’augmentation de la pression hydrostatique capillaire.
C. La diminution de la pression oncotique plasmatique.
D. La diminution de l’osmolalité plasmatique.
E. L’augmentation de la perméabilité capillaire.
QCM 2
Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont) exacte(s) ?
A. La tonicité plasmatique reflète l’hydratation intracellulaire.
B. La formule permettant de calculer l’osmolalité plasmatique est : Na+ × 2 + Glucose
+ Urée.
C. L’ADH est sécrétée en réponse à un stimulus hémodynamique en présence d’une
hypervolémie.
D. L’angiotensine II stimule le système sympathique.
E. L’angiotensine II stimule la soif.
CHAPITRE
2
Anomalies du bilan
du sodium : troubles
de l’hydratation
extracellulaire
PLAN DU CHAPITRE
j Généralités
j Homéostasie du sodium
� Bilan du sodium
� Transport rénal du sodium
� Régulation du bilan du sodium
j Hyperhydratation extracellulaire isolée
� Présentation clinique typique et physiopathologie
� Étiologie des syndromes œdémateux
� Traitement des syndromes œdémateux
j Déshydratation extracellulaire isolée
� Présentation clinique typique et physiopathologie
� Étiologie
� Traitement
Généralités
Tout trouble de l’hydratation correspond à une anomalie du bilan de l’eau et du
sodium.
j
L e trouble de l’hydratation est purement extracellulaire si les gains ou les
pertes de sodium et d’eau ne modifient pas l’osmolalité plasmatique
du secteur extracellulaire : ce chapitre.
j
Le trouble de l’hydratation est intracellulaire ou global si les gains ou
les pertes entraînent une modification de l’osmolalité plasmatique du
secteur extracellulaire : cf. chapitre 3.
Les résultats biologiques, en particulier les examens d’urines sur échantillon, doi-
vent être obtenus avant la mise en route du traitement pour analyser correcte-
ment le trouble de l’hydratation.
Homéostasie du sodium
Bilan du sodium
j Les entrées de sodium sont alimentaires :
elles varient entre 100 et 200 mmol par jour (soit 6 à 12 g par jour) ;
environ la moitié de ces apports est liée au sel de cuisine, mais le sodium est
présent dans de très nombreux aliments ;
un régime sans sel strict apporte au maximum 2 g de sel par jour, un régime
hyposodé 4 à 6 g par jour.
j L’absorption digestive de sodium :
a lieu dans l’intestin grêle et, à un moindre degré, dans le côlon ;
est couplée à celle du glucose grâce au transporteur SGLT1.
j Les sorties de sodium sont :
extrarénales : faibles et non régulées (concentration de sodium de 5 mmol/l
dans les selles et de 20 mmol/l dans la sueur) ;
rénales : importantes et régulées.
De ce fait, l’excrétion urinaire de Na+ est considérée comme égale aux
apports de Na+.
Le rein est donc le lieu de la régulation du bilan sodé et est capable de s’adapter
aux apports (figure 2.1).
Toutefois, ce dogme du rein comme seul organe impliqué dans la régulation du
bilan du sodium a été ébranlé par des travaux récents pointant le rôle des cellules
immunitaires et des vaisseaux lymphatiques dans le contrôle du volume extra-
cellulaire.
Facteurs de conversion
Sel :
1 g de sel de cuisine
= 400 mg de Na+ + 600 mg de Cl–
= 17 mmol de Na+ + 17 mmol de Cl–
Sodium :
j mg/l × 0,043 → mmol/l
j mmol/l × 23 → mg/l
Chlorure :
j mg/l × 0,028 → mmol/l
j mmol/l × 35,4 → mg/l
20 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Pour comprendre
Le mécanisme de la balance glomérulotubulaire
La filtration glomérulaire crée un filtrat dépourvu de protéines et, au
contraire, concentre les protéines dans l’artériole efférente, d’autant plus
que le DFG est élevé. La pression oncotique dans les capillaires péritubu-
laires qui dérivent de l’artériole efférente est donc élevée et liée directement
au DFG. La réabsorption hydrosodée dans le tube contourné proximal,
dépendant de la pression oncotique péritubulaire, augmente alors propor-
tionnellement au DFG.
Pour comprendre
Le rétrocontrôle tubuloglomérulaire par l’appareil
juxtaglomérulaire
Le rétrocontrôle tubuloglomérulaire est fondé sur le rapprochement spatial
du tube contourné distal avec son propre glomérule, créant l’appareil juxta-
glomérulaire (figure 2.4) : localement, un groupe d’une vingtaine de cellules
spécialisées de l’épithélium du tube contourné distal — dénommé macula
densa (« tache noire ») car ces cellules apparaissent plus sombres et denses
en histologie que les cellules voisines — détecte les variations de concen-
tration luminale distale en chlorure de sodium dues aux variations du DFG :
j
en cas d’augmentation du chlorure de sodium dans le tube contourné
distal, les cellules de la macula densa déclenchent des signaux para-
crines (diffusion d’adénosine) qui aboutissent à la vasoconstriction de
l’artériole afférente voisine, diminuant le DFG ;
j
inversement, une baisse de concentration en chlorure de sodium
entraîne une vasodilatation de l’artériole afférente, augmentant le
DFG ; si la situation d’hypovolémie et de faible DFG perdure, l’appareil
juxtaglomérulaire sécrète la rénine, ce qui déclenche le système rénine-
angiotensine-aldostérone et réduit l’excrétion hydrosodée, participant
au rétablissement de la volémie.
Systèmes hormonaux
L’hormone antinatriurétique : l’aldostérone
j L’aldostérone est une hormone stéroïde minéralocorticoïde synthétisée par la
glande surrénale.
j Sa sécrétion est stimulée par l’angiotensine II (système rénine-angiotensine-
aldostérone, cf. figure 1.7 au chapitre 1) et l’élévation de la kaliémie.
j Elle active un récepteur nucléaire.
j Elle agit au niveau du tube collecteur, dans les cellules épithéliales dites princi-
pales. Son mode d’action est schématisé dans la figure 2.3D.
j Ses rôles physiopathologiques sont nombreux :
balance sodée (elle augmente la réabsorption du sodium : effet antinatriu-
rétique) ;
Anomalies du bilan du sodium : troubles de l’hydratation extracellulaire 25
Dans ce cas :
j le volume du secteur extracellulaire, principalement celui du secteur inter-
stitiel, est augmenté (HEC) ;
j le volume du secteur intracellulaire est ici normal, car la tonicité plasmatique
calculée est dans ce cas de : (140 × 2) + 5 = 285 mOsm/kg H2O, donc normale ;
dans cette situation, il n’y a pas de mouvements d’eau entre le milieu extracellu-
laire et le milieu intracellulaire.
Anomalies du bilan du sodium : troubles de l’hydratation extracellulaire 27
Les anomalies ne concernent alors que le milieu extracellulaire : les gains en sel et
en eau (5 kg ici) sont isotoniques (figure 2.5B).
Le bilan sodé positif se traduit par :
j la prise de poids ;
j la présence d’œdèmes, blancs, mous, indolores, déclives, prenant le godet ;
j un œdème pulmonaire aigu, voire une anasarque.
Dans ce cas d’insuffisance cardiaque (figure 2.6), les œdèmes sont secondaires à :
j l’augmentation des pressions veineuses et capillaires (augmentation de la pré-
charge), parfois sans diminution du débit cardiaque (cardiopathies diastoliques) ;
j la diminution du débit cardiaque (diminution de la post-charge) avec dimi-
nution du volume circulant efficace.
Pour comprendre
L’hypovolémie efficace
L’hypovolémie absolue est définie comme la diminution du volume san-
guin circulant (hémorragie, déficit hydrosodée). Le terme d’hypovolémie
efficace (ou relative) désigne des situations où une expansion du lit vas-
culaire (artériel et/ou veineux) entraîne une diminution du retour veineux
sanguin au cœur. Par exemple :
j
dans les cardiopathies décompensées, le volume extracellulaire est aug-
menté mais il y a une hypovolémie efficace par la diminution du débit
cardiaque et des résistances vasculaires ;
Anomalies du bilan du sodium : troubles de l’hydratation extracellulaire 29
j
dans la cirrhose décompensée, la vasodilatation splanchnique crée une
hypovolémie efficace en séquestrant une fraction du volume extracellulaire.
L’organisme, via les barorécepteurs, capte les variations de la volémie effi-
cace et les interprète comme des variations de l’hydratation extracellulaire :
dans ces cas d’hypovolémie efficace sans hypovolémie absolue, la compen-
sation par hydratation extracellulaire sera inadaptée.
Autres
Les autres causes d’œdèmes généralisés ne sont pas détaillées ici. On peut citer :
j les œdèmes de la prééclampsie ;
j les œdèmes de cause médicamenteuse (inhibiteur calcique, minoxidil) ;
j les hypoalbuminémies secondaires à une dénutrition ou à une malabsorption ;
j les œdèmes idiopathiques dont la physiopathologie est incertaine.
Anomalies du bilan du sodium : troubles de l’hydratation extracellulaire 31
Traitement
Le traitement propre à chaque situation clinique n’est pas détaillé ici.
Le but du traitement symptomatique est de réduire ou de faire disparaître les
œdèmes tout en maintenant ou en restaurant une volémie normale, afin que le
rein puisse éliminer la surcharge hydrosodée.
Le traitement symptomatique repose sur :
j le régime désodé strict (apports < 2 g/24 heures) ;
j les diurétiques de l’anse, les diurétiques thiazidiques ou les diurétiques dits
« épargneurs de potassium », dont les indications respectives sont détaillées dans
le chapitre 12 « Les diurétiques ».
Cas clinique
Une femme de 68 ans (65 kg) sans antécédent consulte pour une diarrhée aqueuse
abondante depuis 3 jours, qu’elle attribue à un repas de fruits de mer. La perte
Anomalies du bilan du sodium : troubles de l’hydratation extracellulaire 33
de poids est quantifiée à 3 kg, la pression artérielle est à 110/75 mm Hg (alors
qu’habituellement elle s’inscrit à 130/85 mm Hg), la fréquence cardiaque est de
92 battements/min.
j Examens sanguins : créatinine = 140 µmol/l ; natrémie = 142 mmol/l ; chloré-
mie = 100 mmol/l ; kaliémie = 3,5 mmol/l ; glycémie = 5 mmol/l ; protidémie
= 78 g/l ; hématocrite = 46 %.
j Examens urinaires : natriurèse = 18 mmol/l ; kaliurèse = 50 mmol/l ; la diurèse
est de 500 ml/24 heures.
Dans ce cas :
j le volume du secteur extracellulaire est diminué, du fait d’une perte de sodium
et d’eau (DEC) ;
j la perte de 140 mmol de sodium s’accompagne d’une perte d’un litre d’eau
plasmatique ; ici, la perte est de 3 kg, donc perte de 3 litres d’eau et de 3 × 140
= 420 mmol de sodium ;
j le volume du secteur extracellulaire correspondant à 20 % du poids du corps
(soit 13 litres pour un poids de 65 kg), la patiente a perdu 3 litres sur 13, soit plus
de 20 % du volume du secteur extracellulaire ;
j il n’y a pas eu de mouvements d’eau entre le milieu extracellulaire et le
milieu intracellulaire, puisque la tonicité plasmatique est normale, calculée ici à
289 mOsm/kg H2O (142 × 2 + 5) ; la natrémie est donc normale.
La perte de sodium et d’eau est ici iso-osmotique (figure 2.5C).
On constate dans ce cas :
j les signes cliniques suivants : perte de poids, pli cutané, tachycardie, hypoten-
sion orthostatique, veines jugulaires plates ;
j des signes d’hémoconcentration (protidémie > 75 g/l et hématocrite
> 50 %) ;
j des signes d’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (urines
pauvres en sodium avec natriurèse < 20 mmol/l si les pertes sont extrarénales) ;
j la stimulation volémique (et non osmotique) de l’ADH (oligurie) ;
j la survenue d’une alcalose métabolique dite « de contraction » ;
j l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.
Étiologie
Les principales causes de déshydratation extracellulaire, classées selon l’origine des
pertes, sont indiquées dans le tableau 2.2.
Traitement
Seul le traitement symptomatique est décrit ici.
Il repose sur l’apport de chlorure de sodium.
34 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Application
Le déficit extracellulaire en litres peut être estimé, en l’absence d’anémie, par la formule
suivante :
Déficit = 20 % × Poids actuel × [(Hématocrite actuel/0,45) – 1]
Entraînement
QCM 1
Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes ?
A. Le volume plasmatique représente 20 % du poids du corps.
B. En cas de trouble isolé de l’hydratation extracellulaire, la natrémie est normale.
C. La réduction du calibre de la veine cave inférieure à l’échographie est un bon signe
de déshydratation extracellulaire.
D. Un patient de 65 kg qui a des pertes isotoniques de 3 kg a perdu plus de 20 % de
son volume extracellulaire.
E. Au cours des syndromes néphrotiques, la volémie est toujours augmentée.
QCM 2
Au cours des déshydratations extracellulaires pures :
A. Le capital sodé est diminué.
B. L’osmolalité plasmatique est diminuée.
C. L’ADH est stimulée.
D. La natriurèse est toujours < 20 mmol/l.
E. La quantité de NaCl 9 g/l à perfuser peut être estimée par la perte de poids.
Bibliographie
Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12th edition. Philadelphia PA:
Saunders-Elsevier; 2011.
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Sterns RH. Disorders of Plasma Sodium – Causes, Consequences, and Correction. N Engl J Med
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CHAPITRE
3
Anomalies du bilan
de l’eau : troubles
de l’hydratation
intracellulaire
(hyponatrémie,
hypernatrémie)
PLAN DU CHAPITRE
j Généralités
j Le transport de l’eau
� Entrées et sorties d’eau
� Transport de l’eau le long du néphron
j L’équation d’Edelman
j Évaluer cliniquement et biologiquement le compartiment intracellulaire
j Hyponatrémie
� Principes de la démarche clinique
� Hyponatrémie avec hyperhydratation extracellulaire
� Hyponatrémie avec déshydratation extracellulaire
� Hyponatrémie avec euvolémie
� Arbre diagnostique devant une hyponatrémie
j Hypernatrémie
� Principes de la démarche clinique
� Hypernatrémie avec déshydratation extracellulaire
� Hypernatrémie avec hyperhydratation extracellulaire
� Hypernatrémie avec euvolémie (déshydratation intracellulaire isolée)
� Arbre diagnostique devant une hypernatrémie
Les troubles hydro-électrolytiques faciles
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38 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Généralités
Tout trouble de l’hydratation correspond à une anomalie du bilan de l’eau et du
sodium.
C’est la tonicité plasmatique du secteur extracellulaire qui détermine les mouve
ments d’eau et donc l’état d’hydratation intracellulaire (cf. chapitre 1).
j
L a natrémie est un indicateur du contenu en eau mais pas du contenu en
sodium de l’organisme.
j
Le trouble de l’hydratation est purement extracellulaire si les gains ou
les pertes de sodium et d’eau ne modifient pas la tonicité plasmatique :
cf. chapitre 2.
j
Le trouble de l’hydratation est intracellulaire ou global si les gains ou les
pertes d’eau entraînent une modification de la tonicité plasmatique :
ce chapitre.
Le transport de l’eau
Entrées et sorties d’eau
Les entrées et sorties d’eau chez un individu normal et à une température tempé-
rée (20 °C) sont résumées dans le tableau 3.1.
Attention
La sécrétion d’ADH par l’hypophyse est stimulée par :
j
toute augmentation de l’osmolalité plasmatique (stimulus osmotique via
les osmorécepteurs) ;
j
toute diminution de la volémie (stimulus volémique via les barorécepteurs).
La volémie est un stimulus plus fort que l’osmolalité.
L’équation d’Edelman
La natrémie normale est comprise entre 135 et 145 mmol/l.
L’équation d’Edelman1 aide à la compréhension de la dysnatrémie :
Pour comprendre
Na+échangeable + K+échangeable
Natrémie ≈ .
Eau totale
j
En cas d’excès d’eau, l’eau totale (principalement le secteur intracel-
lulaire) augmente ; cette situation d’hyperhydratation intracellulaire
(HIC) s’exprime par une hyponatrémie.
j
En cas de déficit en eau, l’eau totale (principalement le secteur intracel-
lulaire) diminue ; cette situation de déshydratation intracellulaire (DIC)
s’exprime par une hypernatrémie.
Anomalies du bilan de l’eau : troubles de l’hydratation intracellulaire... 41
Pour comprendre
Les conséquences sur le système nerveux central
Les conséquences des dysnatrémies sont potentiellement graves pour le
système nerveux central, car :
j
la boîte crânienne est inextensible ;
j
l’eau traverse librement la barrière hématoencéphalique ;
j
mais contrairement à toutes les cellules de l’organisme, le sodium ne
franchit pas les capillaires à jonctions serrées recouverts des prolonge-
ments des astrocytes et de myéline ;
j
en conséquence, toute variation de la natrémie entraîne rapidement
une entrée ou une sortie d’eau des neurones (figure 3.2D) ;
j
le neurone a des moyens de se défendre grâce des osmolytes : outre
l’adaptation via les osmolytes cationiques (Na+, K+), les cellules accumu-
lent ou relarguent des molécules organiques à pouvoir osmotique (glu-
tamate, taurine, myo-inositol), mais ils sont rapidement consommés et
leur renouvellement est lent.
La toxicité cérébrale se manifeste par le syndrome de démyélinisation
osmotique qui survient quand la natrémie augmente brutalement :
j
soit lors de l’apparition brutale d’une DIC ;
j
soit lors de la correction rapide d’une hyponatrémie (cf. infrafigure 3.10).
Hyponatrémie
Principes de la démarche clinique
Difficulté
La difficulté pour le médecin est la compréhension des troubles de l’hydratation
intracellulaire et le choix du traitement approprié dans chaque situation, difficulté
illustrée sur la figure 3.5.
L’hyponatrémie est le trouble électrolytique le plus fréquemment
rencontré en milieu hospitalier
L’hyponatrémie touche 14 à 42 % des patients hospitalisés. Elle est liée à une mor-
bidité et à une mortalité non négligeables, d’autant plus qu’elle est associée à des
comorbidités :
j dénutrition, alcoolisme ;
j troubles psychiatriques ;
j insuffisance cardiaque congestive ;
j cancer ;
j hépatopathie chronique.
46 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Définition biologique de l’hyponatrémie
Définition
L’hyponatrémie est définie par une natrémie< 135 mmol/l.
j
Hyponatrémie légère : 130-134 mmol/l.
j
Hyponatrémie modérée : 120-129 mmol/l.
j
Hyponatrémie sévère : < 120 mmol/l.
Pour comprendre
Le cas des osmoles inactives
À la phase initiale de certaines intoxications à l’éthanol, au méthanol, à l’éthy-
lène glycol, outre l’acidose métabolique (cf. chapitre 6), une hyperosmolarité
plasmatique est observée, due à l’accumulation de ces osmoles exogènes. Ces
substances diffusant librement à travers les membranes ne sont pas actives
osmotiquement : l’osmolarité est augmentée mais pas la tonicité. Il n’y a donc
pas de transfert d’eau entre secteurs intracellulaire et extracellulaire : on
n’observe ni déshydratation intracellulaire ni hyponatrémie de translocation,
contrairement aux situations de charge en osmoles actives (hyperglycémie,
mannitol, produits de contraste…). On notera que la mise en évidence d’un
« trou osmolaire » augmenté (= différence entre l’osmolarité réelle mesurée à
l’osmomètre et l’osmolarité calculée) fait partie des signes recherchés en cas
de suspicion d’intoxication aux alcools ou glycols.
Anomalies du bilan de l’eau : troubles de l’hydratation intracellulaire... 49
Cas cliniques
Cas clinique 1
Un homme de 65 ans a un diabète de type 2 connu depuis 15 ans. Son traite-
ment antidiabétique est pris de façon très irrégulière. De plus, il a eu récemment
des troubles de la conscience qui ont été attribués a posteriori à un accident vas-
culaire cérébral. La situation clinique a empiré avec l’installation d’une altération
de la conscience : le patient est très somnolent. La pression artérielle s’inscrit à
110/70 mm Hg avec une fréquence cardiaque à 98 battements/min.
En arrivant aux urgences, son bilan sanguin indique : glucose = 48 mmol/l ; créati-
nine = 180 µmol/l ; sodium = 126 mmol/l ; potassium = 3,2 mmol/l ; tonicité plas-
matique = 300 mOsmol/kg H2O.
Cas clinique 2
Un homme de 32 ans, avec un antécédent d’intoxication alcoolo-tabagique
ancienne, a un bilan sanguin systématique alors qu’il décrit des céphalées occi-
pitales. Aucune plainte particulière et l’examen physique est normal, excepté une
HTA à 160/90 mm Hg, une hépatomégalie et une surcharge pondérale (96 kg pour
169 cm).
Le sérum est lactescent.
Glycémie = 10 mmol/l ; créatininémie = 80 µmol/l ; protides = 70 g/l ; natré-
mie = 129 mmol/l ; kaliémie = 4 mmol/l ; cholestérol = 25,8 mmol/l (10 g/l) ; tri-
glycérides = 68,4 mmol/l (60 g/l).
Le calcul de la tonicité plasmatique au lit du malade est de 268 mOsmol/kg, mais
l’osmolalité plasmatique mesurée par osmomètre indique 289 mOsmol/kg, donc
normale. Il s’agit d’une hyponatrémie iso-osmotique. Le secteur intracellulaire
est normal.
Explications physiopathologiques
Il s’agit d’une pseudohyponatrémie (figure 3.7) ; les concentrations anormalement
élevées de lipides et/ou de protéines dans le sang interfèrent avec la mesure pré-
cise du sodium :
j chez le sujet normal, le laboratoire mesure la natrémie en mmol par litre de
plasma : 140 mmol/l. Cependant, il existe une légère différence entre plasma et
eau plasmatique, expliquée par le fait que le plasma est constitué de 93 % d’eau
plasmatique (ici 930 ml), le reste étant occupé principalement par les protides
(70 g soit 7 %). Ainsi, la concentration de sodium par litre d’eau plasmatique est
de 140/93 %, soit 150 mmol/l, différence considérée comme négligeable dans la
plupart des situations cliniques ;
j chez ce patient, les 70 g/l de lipides en plus des protides vont contribuer
à réduire l’eau plasmatique à 86 %. Si la natrémie par litre de plasma est de
129 mmol/l, la natrémie calculée par litre d’eau plasmatique est de 150 mmol/l
(129/86 %), c’est-à-dire une valeur d’un individu normal : ainsi, il s’agit bien d’une
pseudohyponatrémie.
Traitement
Le traitement est celui de la cause de la pseudohyponatrémie : celui de l’hyper-
protidémie ou de l’hyperlipidémie.
52 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Figure 3.7. Natrémie par litre de plasma ou par litre d’eau plasmatique.
A. Sujet normal. B. Cas clinique 2 : pseudohyponatrémie par hyperlipidémie.
(Source : Bruno Hurault de Ligny.)
Explications physiopathologiques
j Le volume du secteur extracellulaire, principalement du secteur interstitiel
(œdèmes) est augmenté (HEC) (figure 3.3A).
j Du fait d’un gain en eau supérieur au gain en sel, la tonicité plasmatique est
diminuée, calculée ici à 269 mOsm/kg H2O.
j D’après la loi de l’osmose, il y a un mouvement d’eau du milieu extracellulaire
vers le milieu intracellulaire.
j Le volume du secteur intracellulaire est donc augmenté (HIC), le témoin bio-
logique étant l’hyponatrémie.
j L’inversion du rapport sodium/potassium dans les urines signe un hyperaldos-
téronisme secondaire. Dans ce cas de syndrome néphrotique pur (protéinurie :
6 g par jour ; albuminémie : 28 g/l), la volémie efficace est diminuée, du fait du
passage d’eau et de sodium vers le secteur interstitiel (loi de Starling), d’où la sti-
mulation du SRAA (cf. chapitre 2).
Signes cliniques
Ils sont représentés par les œdèmes et la prise de poids (HEC) (cf. tableau 3.2).
L’hyponatrémie est asymptomatique car modérée.
Indicateurs biologiques
Habituellement, les marqueurs inconstants de l’HEC sont la diminution de l’héma-
tocrite et de la protidémie, due à l’hémodilution. Dans ce cas, l’hypoprotidémie
est à rapporter au syndrome néphrotique.
La natrémie à 132 mmol/l est le marqueur biologique d’une HIC.
Grandes causes
Ce sont les mêmes que celles de l’HEC où le bilan sodé est positif (chapitre 2). Mais,
dans ce cas, le gain en eau est supérieur au gain en sel, signant l’hyperhydratation
globale.
Les causes les plus fréquentes d’hyperhydratation globale sont :
j l’insuffisance cardiaque ;
j le syndrome néphrotique ;
j le syndrome néphritique ;
j la cirrhose décompensée ;
j l’insuffisance rénale au stade V ;
j l’insuffisance rénale aiguë anurique.
54 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Traitement
Le traitement symptomatique repose sur :
j le régime désodé strict (apports < 2 g par jour) ;
j une restriction hydrique car il y a une HIC : < 500-750 ml par jour, eau alimen-
taire comprise ;
j les diurétiques de l’anse, associés si besoin aux diurétiques thiazidiques et/ou
aux diurétiques épargneurs de potassium, dont les indications respectives sont
détaillées dans le chapitre 12 « Diurétiques ».
Le traitement étiologique est celui de la cause de l’hyperhydratation globale.
Explications physiopathologiques
j Le volume du secteur extracellulaire est diminué (DEC), le témoin clinique en
étant l’hypotension orthostatique et la tachycardie.
j Du fait d’une perte de sel supérieure à la perte en eau, la tonicité plasmatique
est diminuée, calculée ici à 252 mOsm/kg H2O.
j D’après la loi de l’osmose, il y a un mouvement d’eau du milieu extracellulaire
vers le milieu intracellulaire (figure 3.3B)..
j Le volume du secteur intracellulaire est donc augmenté (HIC), le témoin bio-
logique étant l’hyponatrémie.
Signes cliniques
Ils sont représentés par le pli cutané, la perte de poids et l’hypotension orthosta-
tique (DEC) (cf. tableau 3.2).
L’hyponatrémie est souvent asymptomatique dans cette situation.
Indicateurs biologiques
Habituellement, les marqueurs, inconstants, de la DEC sont l’augmentation de la
protidémie et de l’hématocrite.
La natrémie à 124 mmol/l est le marqueur biologique d’une HIC.
Grandes causes
Ce sont les mêmes que celles de la DEC (cf. chapitre 2) mais, dans ce cas, il y est
associée une HIC, la perte de sel étant supérieure à la perte en eau.
Les causes les plus fréquentes sont :
j les causes rénales :
diurétiques, diurèse osmotique, néphropathie interstitielle chronique ;
insuffisance surrénale aiguë ;
hypercalcémie ;
j les causes extra-rénales :
digestives : vomissements, diarrhée ;
cutanées : sueurs abondantes, brûlures.
Situation particulière
Le Cerebral Salt Wasting Syndrome
L’hyponatrémie du syndrome des pertes sodées d’origine cérébrale
(CSWS, Cerebral Salt Wasting Syndrome) se constitue après hémorragie
méningée ou dans les suites de neurochirurgie. Relativement rare, ce syn-
drome est caractérisé par une polyurie avec natriurèse pouvant atteindre
400 mmol par 24 heures ou plus, par sécrétion excessive de peptides
natriurétiques, en particulier le BNP (Brain Natriuretic Peptide). Le BNP,
outre ses effets natriurétiques, inhibe le système sympathique : il inhibe la
réabsorption de sodium dans le tube contourné proximal et la synthèse de
rénine, augmentant ainsi la natriurèse (figure 3.8).
Ce syndrome doit être distingué des SIADH d’origine neurologique, car le
traitement est différent.
56 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Traitement
Seul le traitement symptomatique est décrit ici. Il repose sur l’apport de chlorure
de sodium.
Application
Le déficit extracellulaire en litres peut être estimé, en l’absence d’anémie, par la formule
suivante :
Déficit = 20 % × Poids actuel × [(Hématocrite actuel/0,45) – 1].
Anomalies du bilan de l’eau : troubles de l’hydratation intracellulaire... 57
Dans ce cas clinique, le déficit extracellulaire est estimé à 2,6 litres. Du fait de
l’hypotension orthostatique, 1 litre doit être perfusé rapidement et le traitement
étiologique mis en route.
Traiter la DEC avec un apport de soluté salé isotonique va :
j corriger la perte en sel ;
j supprimer le stimulus volémique de l’ADH, corrigeant ainsi l’hyponatrémie.
j Cet état traduit un bilan hydrique positif rapporté à un gain d’eau exclusif, et
non pas à un manque de sodium, le bilan sodé étant cliniquement normal. Dans
ce cas, l’hyponatrémie est dépendante de l’ADH.
j Un excès d’ADH explique la réabsorption d’eau au niveau du tube collecteur,
d’où l’émission d’urines concentrées : osmolalité urinaire élevée = 334 mOsm/kg
d’H2O, inappropriée par rapport à la tonicité plasmatique basse.
j Le diagnostic ici est celui du syndrome de sécrétion inapproprié d’hormone
antidiurétique (SIADH).
Signes cliniques
j Aucun signe clinique n’évoque un trouble de l’hydratation extracellulaire.
j Les signes rapportés à une HIC sont variables selon l’importance de l’hypona-
trémie (cf. tableau 3.2).
Les hyponatrémies euvolémiques sont classées selon le niveau de l’osmolalité
urinaire.
Situations cliniques
Hyponatrémie avec osmolalité urinaire élevée inappropriée : SIADH
Les critères diagnostiques du syndrome inapproprié d’hormone antidiurétique
(SIADH) sont consignés dans le tableau 3.4.
Les principales causes du SIADH sont consignées dans le tableau 3.5. Ces causes
sont nombreuses. Devant un SIADH, le diagnostic causal est parfois simple : médi-
caments (tableau 3.6), pneumopathies, méningites ; mais, parfois, il demande des
Tableau 3.4. Critères diagnostiques d’un SIADH.
Critères diagnostiques
• Hyponatrémie vraie
• Défaut de dilution des urines : osmolalité urinaire inappropriée par rapport à la tonicité
plasmatique
• Absence d’autres causes de dilution :
– diurétiques
– insuffisance rénale oligo-anurique
– insuffisance cardiaque
– hypovolémie
– insuffisance surrénale
– hypothyroïdie
• Critères majeurs : • Critères mineurs :
– euvolémie clinique – hypo-uricémie < 240 µmol/l
– tonicité plasmatique diminuée < 275 mmol/kg H2O – hypo-urémie < 4 mmol/l
– osmolalité urinaire > 100 mmol/kg H2O (en
général > 300) : les reins concentrent les urines
du fait de la sécrétion d’ADH
– concentration de sodium urinaire > 30 mmol/l
(apports sodés normaux)
Anomalies du bilan de l’eau : troubles de l’hydratation intracellulaire... 59
Tableau 3.5.
Néoplasies Maladies Système nerveux central Autres causes
pulmonaires
• Cancers : • Infection : • Infection : • Transitoire :
– poumons : – pneumonie – encéphalite – exercice
- à petites bactérienne – méningite extrême
cellules – pneumonie – abcès du cerveau – anesthésie
- mésothé- virale – sida générale
liome – abcès • Saignement et masse : – stress
– oropharynx pulmonaire – hématome • Idiopathique
– gastro- – tuberculose sous-dural • Héréditaire :
intestinal : – aspergillose – hémorragie – mutation du
- estomac • Asthme méningée récepteur V2
- duodénum • Mucoviscidose – accident vasculaire de l’ADH
- pancréas • Insuffisance cérébral
– génito-urinaire : respiratoire – tumeurs du cerveau
- uretère – traumatisme
- vessie crânien
- prostate – hydrocéphalie
– thymome – thrombose du sinus
endocrinien caverneux
• Lymphome • Autres :
• Sarcome – sclérose en plaques
– syndrome de
Guillain-Barré
– delirium tremens
– porphyrie
intermittente
Traitement
Traitement symptomatique
Le traitement étiologique n’est pas détaillé ici. Le traitement symptomatique
repose sur les recommandations européennes (ERPB, 2014). Le traitement diffère
selon la gravité clinique et selon la vitesse d’installation de l’hyponatrémie.
j Hyponatrémie chronique avec absence d’urgence thérapeutique (tableau 3.7) :
restriction hydrique souvent efficace : 500-700 ml par jour ;
objectif de correction de l’hyponatrémie :
– ne pas dépasser : 10 mmol/l dans les 24 premières heures, puis 8 mmol/l
dans les 24 heures suivantes ;
– surveillance de la natrémie quotidienne ;
Anomalies du bilan de l’eau : troubles de l’hydratation intracellulaire... 61
Le risque de la correction
Attention
Le risque de la correction trop rapide > 10 mmol/24 heures ou plus de
18 mmol/48 heures est le syndrome de démyélinisation osmotique, tou-
chant en particulier la protubérance avec myélinolyse centro-pontine.
65
66 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Hypernatrémie
Principes de la démarche clinique
L’hypernatrémie est plus rare que l’hyponatrémie
j 2 % des patients hospitalisés sont touchés (gériatrie, soins intensifs).
j Trouble associé à une surmortalité.
Définition biologique de l’hypernatrémie,
Définition
L’hypernatrémie est définie par une natrémie > 145 mmol/l.
Explications physiopathologiques
j Le volume du secteur extracellulaire est diminué (DEC) comme en témoigne
l’examen clinique.
j La perte en eau étant supérieure à la perte en sel, la tonicité plasmatique est
augmentée (ici calculée à 330 mOsm/kg H2O).
j D’après la loi de l’osmose, il y a un mouvement d’eau du milieu intracellulaire
vers le milieu extracellulaire (figure 3.4B)..
j Le volume du secteur intracellulaire est donc diminué (DIC).
Signes cliniques
j Ceux de la DEC : pli cutané, hypotension artérielle, tachycardie.
j Ceux de la DIC : sécheresse des muqueuses, somnolence, confusion.
Indicateurs biologiques
j Protidémie et hématocrite sont augmentés.
j Natrémie et tonicité plasmatique sont augmentées.
Grandes causes
Si la cause paraît évidente, la mesure de la natriurèse permet de préciser l’origine
rénale ou extra-rénale de la perte en eau supérieure à la perte en sel. L’hyper-
natrémie signe la déshydratation globale.
j Perte d’eau non compensée d’origine rénale (Na+ urinaire > 20 mmol/l) :
polyurie osmotique : diabète, hypercalcémie, levée d’obstacle ;
diurétiques de l’anse.
j Perte d’eau non compensée d’origine extra-rénale (Na+ urinaire < 20 mmol/l) :
cutanée : brûlures, coup de chaleur ;
respiratoire : polypnée, hyperthermie, hyperventilation prolongée ;
digestive : diarrhée osmotique (laxatifs, déficit en lactose).
Traitement
En l’absence de signes de gravité
j Stimuler la prise de boissons.
j Eau pure per os ou par sonde gastrique.
Application
Pour mieux comprendre :
j
Femme de 70 kg qui a une natrémie à 165 mmol/l.
j
Son volume d’eau corporelle est estimé à 42 litres (60 % × 70 kg = 42 kg).
j
Les recommandations concernant la vitesse de correction hydrique ciblent la
diminution de la natrémie à 10 mmol/l par 24 heures, soit un objectif à atteindre de
155 mmol/l.
j
42 litres avec une natrémie à 165 mmol/l contiennent 6 930 mmol de sodium.
j
Pour obtenir une concentration de sodium à 155 mmol/l, il faut 44 litres (6 930
divisés par 155).
j
La différence, 44 – 42 = 3 litres, correspond à la quantité de soluté hypotonique à
perfuser sur 4 heures.
Explications physiopathologiques
j Le volume du secteur extracellulaire est augmenté (HEC).
j Du fait d’un gain en sel supérieur au gain en eau, la tonicité plasmatique est
augmentée.
j D’après la loi de l’osmose, il y a un mouvement d’eau du milieu intracellulaire
vers le milieu extracellulaire (figure 3.4A)..
j Le volume du secteur intracellulaire est donc diminué (DIC), le témoin en
étant l’hypernatrémie.
Signes cliniques
Ils sont dominés par les signes d’HEC : œdèmes diffus, œdème aigu du poumon…
Causes
j Noyade en eau de mer.
j Administration de solutés hypertoniques de sodium, en particulier le bicarbo-
nate molaire (4,8 %).
70 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Traitement
Le traitement repose sur des apports de soluté glucosé hypotonique (G 2,5 % ou
5 %) associés à un diurétique de l’anse pour éliminer l’excès de sodium.
Une hémodialyse avec ultrafiltration, d’autant plus que le patient est en oligo-
anurie, peut être nécessaire.
Explications physiopathologiques
j L’examen du volume du secteur extracellulaire est normal, donc le bilan sodé
est normal.
j Du fait d’une perte exclusive en eau, la tonicité plasmatique est augmentée (ici
305 mOsm/kg H2O).
j D’après la loi de l’osmose, il y a un mouvement d’eau du milieu intracellulaire
vers le milieu extracellulaire (figure 3.4C).
j La natrémie augmentée est le témoin d’une diminution du volume intracellu-
laire (DIC isolée).
j Cet état traduit un bilan hydrique négatif :
cette perte exclusive en eau par le rein non compensée est le fait, dans ce
cas clinique, d’une absence de sensibilité rénale à l’ADH ;
les urines sont diluées (ici, osmolalité urinaire est de 150 mOsmol/kg H2O).
j Chez un sujet normal, l’hypernatrémie stimule la soif et l’ADH. Pour que l’ADH
exerce son action, il est nécessaire d’avoir un tubule collecteur fonctionnel et
un gradient osmotique médullaire qui favorise la réabsorption de l’eau. Dans ce
cas clinique, malgré la soif, les lésions rénales chroniques induites par le lithium
(diabète insipide néphrogénique, perte du gradient corticopapillaire) favorisent la
survenue d’une hypernatrémie isolée.
Anomalies du bilan de l’eau : troubles de l’hydratation intracellulaire... 71
Signes cliniques
j Ceux de la déshydratation intracellulaire (cf. tableau 3.2).
j Une hypernatrémie sévère et brutale (> 165 mmol/l) peut se manifester par
des lésions cérébrales graves, secondaires au syndrome osmotique de démyélini-
sation (cf. figure 3.10).
Indicateurs biologiques
j Tonicité plasmatique augmentée : > 300 mOsm/kg d’H2O.
j Hypernatrémie : > 145 mmol/l.
j Osmolalité urinaire : < 200 mOsm/kg d’H2O ; les reins sont incapables de rete-
nir l’eau libre du fait de l’absence de sécrétion d’ADH ou de l’absence de sensibilité
rénale à l’ADH.
Grandes causes
j Accès à l’eau impossible.
j Diabètes insipides (incapacité à retenir l’eau libre).
Le rôle de l’ADH permet de distinguer parmi ces derniers (tableau 3.10) :
le diabète insipide central :
– par une absence partielle ou complète d’ADH : polyurie hypotonique ;
Rappel
L’hypernatrémie ne survient qu’en cas de non-libre accès à l’eau : patient
inconscient, nourrissons ou personnes âgées.
Application
Test de restriction hydrique
Le test de restriction hydrique induit la stimulation de la sécrétion d’ADH :
j
Objectif : réponse à l’ADH.
j
En cas de diabète insipide d’origine centrale : l’osmolalité urinaire ne s’élève qu’après
l’injection d’ADH exogène.
j
En cas de diabète insipide néphrogénique : l’osmolalité urinaire ne se modifie pas et
l’injection d’ADH exogène reste inefficace.
Ce test est peu pratiqué car il peut être dangereux d’imposer une restriction hydrique
à un patient qui a une hypernatrémie.
Pour comprendre
Diurèse aqueuse versus diurèse osmotique
Diurèse aqueuse :
j
augmentation du volume urinaire qui résulte d’un défaut de concen-
tration urinaire par le tube collecteur (diabètes insipides) ou d’un excès
d’eau libre (potomanie) ;
j
l’osmolalité urinaire est < 300 mOsm/kg H2O, pouvant descendre
jusqu’à 40 mOsm/kg H2O ;
j
le rapport Uosm/Posm est inférieur à 1 ;
j
la clairance de l’eau libre (cf. Annexe) est positive.
Anomalies du bilan de l’eau : troubles de l’hydratation intracellulaire... 73
Diurèse osmotique :
j
augmentation du volume urinaire secondaire à l’élévation de la tonicité
plasmatique : la présence dans le filtrat de substances osmotiquement
actives endogènes, telles que le glucose à des concentrations au-delà de
sa capacité maximale de réabsorption (hyperglycémie), ou de substances
osmotiquement actives exogènes non absorbables (mannitol) entraîne une
diminution de la réabsorption tubulaire proximale de l’eau et d’électrolytes ;
j
l’osmolalité urinaire reste > 300 mOsm/kg H2O ;
j
le rapport Uosm/Posm est supérieur à 1 ;
j
la clairance de l’eau libre est négative.
Traitement
Traitement préventif
j Apport d’eau pure par voie orale ou par sonde gastrique chez les patients qui
n’ont pas un libre accès à l’eau.
j Hydratation par voie intraveineuse par du soluté glucosé 2,5 % ou 5 %.
Traitement curatif
j Diabète insipide d’origine centrale : le traitement repose sur la substitution
hormonale : la desmopressine (Minirin©) est un analogue synthétique de l’ADH
avec un effet antidiurétique puissant. Le principal risque du traitement est une
hyponatrémie en cas d’inadéquation entre la prise de desmopressine et les
apports hydriques.
j Diabètes insipides néphrogéniques, selon la cause :
arrêt si possible de l’agent causal (médicaments), à discuter avec le psy-
chiatre en cas de prise de lithium au long cours ;
correction d’une cause : levée d’obstacle, hypercalcémie, coma hyperosmo-
laire ;
apport quotidien d’eau égal au volume des urines, réparti tout au long des
24 heures ;
régime pauvre en sodium et limité en osmoles pour réduire l’excrétion
d’eau ;
si les symptômes persistent malgré ces mesures, on peut utiliser :
– l’hydrochlorothiazide qui, par la contraction du volume du secteur
extracellulaire, augmente la réabsorption tubulaire du sodium et de l’eau ;
– l’indométacine : inhibiteur des prostaglandines qui diminue le DFG et
stimule la réabsorption proximale d’eau et de sel.
Entraînement
QCM 1
Une femme de 50 ans souffrant d’une intoxication alcoolique chronique consulte aux
urgences pour dyspnée, distension abdominale et œdèmes des membres inférieurs. La
pression artérielle est à 124/65 mm Hg et la fréquence cardiaque à 80/min. Elle a des
râles crépitants et une ascite. Les premiers résultats montrent :
j
Natrémie = 126 mmol/l ; kaliémie = 3,5 mmol/l ; créatininémie = 60 µmol/l.
Vous prescrivez :
A. Soluté glucosé à 5 %.
B. Diurétiques de l’anse par voie veineuse.
C. Diurétique thiazidique par voie veineuse.
D. Soluté salé isotonique (9 g/l).
E. Restriction sodée.
QCM 2
Une femme de 60 ans est adressée pour hyponatrémie à 114 mmol/l. Elle n’a aucun
antécédent. Son poids semble stable. La pression artérielle est à 135/85 mm Hg et sa
fréquence cardiaque est à 68/min. L’examen clinique est normal. Les examens sont les
suivants :
j
Natrémie = 114 mmol/l ; kaliémie = 3,9 mmol/l ; osmolalité plasmatique = 250 mOs-
mol/kg d’eau.
j
Natriurèse = 120 mmol/l ; kaliurèse = 60 mmol/l ; urée urinaire = 200 mmol/l.
Vous concluez :
A. L’osmolalité urinaire est à 560 mOsmol/l.
B. L’osmolalité urinaire est adaptée.
C. Le diagnostic le plus probable est celui de pseudohyponatrémie.
D. Le diagnostic le plus probable est celui de SIADH.
E. Si l’on dosait l’uricémie, on trouverait une concentration basse.
Cas clinique
Un homme de 78 ans, hospitalisé au décours d’un accident vasculaire cérébral sylvien
gauche, est asthénique et confus. Le poids est de 80 kg. La pression artérielle est res-
pectivement en position couchée et debout à 110/70 et à 80/60 mm Hg ; la fréquence
cardiaque est à 100 et à 110/min, régulière.
Les premiers examens montrent :
j
Sang : natrémie = 160 mmol/l ; kaliémie = 4,5 mmol/l ; chlorémie = 115 mmol/l ;
bicarbonatémie = 26 mmol/l ; glycémie = 5,2 mmol/l ; créatininémie = 176 µmol/l.
j
Urines : natriurèse = 12 mmol/l ; osmolalité urinaire = 600 mOsmol/kg d’eau.
1. Quel est l’état d’hydratation du patient ?
2. À combien estimez-vous le déficit hydrique ?
3. Quelle est votre prescription initiale ?
76 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Bibliographie
Collège Universitaire des Enseignants de Néphrologie. Néphrologie. 8e édition. Paris : Ellipses ; 2018.
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Sterns RH. Disorders of plasma sodium. Causes, consequences and correction. N Engl J Med
2015;372:55-65.
CHAPITRE
4
Anomalies du bilan
du chlore
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels physiologiques sur le chlore
j Hypochlorémies
� Définition
� Étiologie
j Hyperchlorémies
� Définition
� Étiologie
Le chlore traverse la plupart des membranes cellulaires par des canaux à chlore
exprimés de façon ubiquitaire à la surface des cellules.
Les mutations de ces canaux à chlore sont responsables de plusieurs maladies
génétiques dont la plus fréquente est la mucoviscidose (mutation du canal CFTR,
Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator).
Le long du néphron (figure 4.2), le chlore est réabsorbé :
j essentiellement dans le tube contourné proximal (60-65 %) ;
j dans la branche large ascendante de l’anse de Henlé (15-25 %) ;
j et pour une moindre partie au niveau du tube distal et du tube collecteur.
Alcalose métabolique hypochlorémique
En alcalose métabolique, il y a excès de HCO–3 : les cellules intercalaires
de type B, via la pendrine apicale (figure 4.3), absorbent les ions Cl– de
la lumière tubulaire et excrètent les bicarbonates HCO–3. Toutefois, en
cas d’alcalose due à des vomissements par exemple (perte de HCl), avec
contraction volémique, hypochlorémie et hypochlorurie, la pendrine ne
fonctionne pas correctement (absence de Cl– luminal) et l’excès de HCO–3
n’est pas corrigé : l’alcalose se maintient. L’apport de chlore à ces patients
rétablit une chlorurie adaptée et corrige l’alcalose par sécrétion urinaire de
HCO–3 : on parle d’alcalose « sensible au chlore ».
Acidose respiratoire chronique
L’hypercapnie (PaCO2 augmentée) chronique qui induit l’acidose provoque
une adaptation rénale par réduction de l’expression de la pendrine dans
les cellules intercalaires de type B et augmentation de l’expression de AE1
dans les cellules intercalaires de type A (figure 4.3), ce qui contribue à
l’augmentation de la concentration de bicarbonates dans le plasma et à la
déplétion en chlore.
Une acidose métabolique hyperchlorémique d’origine génétique
Dans l’acidose tubulaire distale de type 1 à transmission autosomique
dominante, le gène SLC4A1, qui code l’échangeur anionique AE1 des cellules
intercalaires de type A (figure 4.3), est muté. Le défaut du transport basola-
téral des ions HCO–3 provoque le défaut couplé d’excrétion apicale des ions
H+ : il y a acidose hyperchlorémique — pour respecter l’électroneutralité,
les ions Cl– s’accumulent en remplacement des ions HCO–3 déficitaires dans
le plasma — et défaut d’acidification de l’urine.
Dans le plasma
j En présence d’une natrémie normale, une anomalie de la chlorémie doit faire
rechercher un trouble acido-basique.
j Devant une acidose métabolique (cf. chapitre 6), la chlorémie permet de cal-
culer le trou anionique plasmatique :
TAP = (Na+) – (Cl– + HCO3−) = 12 ± 4 mmol/l (formule la plus utilisée) ;
TAP = (Na+ + K+) – (Cl– + HCO−3 ) = 16 ± 4 mmol/l.
Dans la sueur
j Au cours de la mucoviscidose, la concentration de chlore dans la sueur est
> 60 mmol/l.
Facteurs de conversion
Chlore :
j mg/l × 0,028 → mmol/l
j mmol/l × 35,4 → mg/l
Hypochlorémies
Définition
L’hypochlorémie est définie par une chlorémie < 98 mmol/l.
Étiologie
Les causes d’hypochlorémie sont réparties en deux grandes catégories :
j les hypochlorémies avec hyponatrémie hypo-osmolaire ;
j les hypochlorémies avec troubles acido-basiques.
Hyperchlorémies
Définition
L’hyperchlorémie est définie par une chlorémie > 105 mmol/l.
Étiologie
Les causes des hyperchlorémies se répartissent en trois groupes :
j les hyperchlorémies associées à une hypernatrémie ;
j les hyperchlorémies associées à une acidose métabolique ;
j les apports massifs de solutés riches en chlore.
Entraînement
QCM 1
Une hypochlorémie est présente au cours :
A. D’une insuffisance cardiaque décompensée.
B. De vomissements importants.
C. D’un diabète insipide néphrogénique.
D. De la prise de diurétiques.
E. D’une acidose tubulaire de type 4 (hyporéninisme-hypoaldostéronisme).
QCM 2
Une hyperchlorémie est présente au cours :
A. D’un diabète insipide central.
B. D’un hyperminéralocorticisme.
C. D’une acidose tubulaire proximale de type 2.
D. De diarrhées abondantes.
E. De perfusions de grands volumes de soluté salé isotonique.
Bibliographie
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Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, et al. Association of hyperchloremia with hospital mortality in critically
ill septic patients. Crit Care Med 2015;43:1938-44.
CHAPITRE
5
Anomalies du bilan
du potassium
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels physiologiques
� Notions de base sur le potassium
� Répartition du potassium dans l’organisme
� Entrées de potassium
� Sorties de potassium
� Transport rénal du potassium
� Régulation de la sécrétion rénale de potassium
� Transferts de potassium entre les secteurs intracellulaire et extracellulaire
� Médicaments influençant la kaliémie
j Les hypokaliémies
� Définition
� Conséquences cliniques
� Examens utiles
� Étiologie
� Arbre diagnostique
� Traitement
j Les hyperkaliémies
� Définition
� Conséquences cliniques
� Examens utiles
� Étiologie
� Arbre diagnostique
� Traitement
Rappels physiologiques
Notions de base sur le potassium
j Le potassium est un ion essentiellement présent dans le secteur intracellu-
laire, le potassium extracellulaire ne correspondant qu’à environ 2 % du potas-
sium total.
j La concentration intracellulaire de potassium est voisine de 120-140 mmol/l,
tandis que la concentration normale de potassium extracellulaire (et donc plas-
matique) est comprise entre 3,5 et 5 mmol/l.
j Le potassium joue un rôle fondamental dans la contraction des cellules mus-
culaires, et le maintien d’une kaliémie normale est une nécessité vitale. Ce main-
tien dépend :
des apports de potassium (entrées) ;
de l’excrétion du potassium (sorties) ;
des transferts de potassium entre les secteurs intracellulaire et extracellu-
laire.
j Un point important est le rôle de la Na+/K+-ATPase cellulaire ubiquitaire
(figure 5.1) :
elle rejette le sodium hors de la cellule (trois ions Na+) et y fait entrer le
potassium (deux ions K+) ;
Facteurs de conversion
j mg/l × 0,025 → mmol/l
j mmol/l × 39 → mg/l
Entrées de potassium
La seule entrée est l’alimentation. Un régime habituel occidental apporte 60 à
120 mmol de potassium-élément par 24 heures.
Sorties de potassium
Les sorties sont, à l’état normal, égales aux entrées (figure 5.2).
Les sorties rénales, régulées, correspondent à 90 % du potassium ingéré.
Les sorties extrarénales, non régulées, se font par élimination digestive (5 à 10 %
du potassium ingéré).
Schématiquement :
j 60 à 65 % du potassium filtré sont réabsorbés au niveau du tube contourné
proximal, essentiellement par voie intercellulaire passive ;
j 25 à 30 % sont réabsorbés au niveau de la branche large ascendante de l’anse
de Henlé par un transport actif impliquant le cotransporteur apical Na-K-2Cl
(cotransporteur inhibé par les diurétiques de l’anse) ;
j les 5 % restants sont réabsorbés au niveau du tube collecteur.
C’est au niveau du tube collecteur que la régulation du bilan potassique a lieu :
Anomalies du bilan du potassium 91
En cas d’hypokaliémie, le test le plus important pour raisonner est la kaliu-
rèse sur échantillon urinaire.
92 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Les hypokaliémies
Définition
L’hypokaliémie est définie par une kaliémie < 3,5 mmol/l.
Conséquences cliniques
Les conséquences cliniques sont inconstantes mais potentiellement graves :
j atteintes myocardiques : elles correspondent à des zones limitées de myolyse
et se traduisent sur l’ECG, selon l’importance de l’hypokaliémie, par (figure 5.6) :
Anomalies du bilan du potassium 95
j troubles métaboliques :
alcalose métabolique qui peut être cause (par transfert) ou conséquence
(par augmentation de l’ammoniogenèse et donc augmentation d’élimination
des ions H+) de l’hypokaliémie ;
diabète insipide néphrogénique (polyurie hypotonique résistante à l’ADH
avec diminution d’expression des aquaporines 2 dans le tube collecteur) ;
néphropathie interstitielle chronique en cas d’hypokaliémie à long terme.
Examens utiles
Examens utiles devant une hypokaliémie selon le contexte clinique :
j kaliurèse dans tous les cas ;
j créatininémie ;
j gaz du sang artériel ;
j magnésémie ;
j osmolalité plasmatique et urinaire (pour le calcul éventuel du GTTK) ;
j natriurèse ;
j dosages hormonaux en cas d’HTA : aldostéronémie, aldostéronurie, cortisolé-
mie, cortisolurie…
Étiologie
On distingue :
j les carences d’apport ;
j les hypokaliémies de cause digestive ;
Anomalies du bilan du potassium 97
Carences d’apport
Les carences d’apport s’observent essentiellement au cours :
j des anorexies mentales ;
j chez les patients hospitalisés au long cours, en particulier en réanimation, sous
nutrition parentérale.
Rappel
L’apport quotidien nécessaire est d’au moins 25 à 50 mmol par jour (soit
environ 2 à 4 g de KCl par jour).
On distingue :
j les hypersécrétions surrénaliennes ;
j les pertes rénales d’origine médicamenteuse ;
j les pertes rénales au cours de certaines néphropathies ;
j les causes génétiques.
Hypersécrétions surrénaliennes
Elles correspondent à une hypersécrétion minéralocorticoïde. La figure 5.8 décrit
les deux principales situations cliniques avec hyperaldostéronisme, primaire et
secondaire.
Le tableau 5.3 et la figure 5.9 résument les principales causes d’hypersécrétion sur-
rénalienne et syndromes apparentés.
Arbre diagnostique
La figure 5.10 résume la démarche diagnostique devant une hypokaliémie.
Traitement
Traitement symptomatique des hypokaliémies
j Apports de chlorure de potassium :
1 gélule de Diffu-K 600© apporte 600 mg de chlorure de potassium, soit
8 mmol de potassium ;
1 comprimé de Kaleorid© LP 600 apporte 600 mg de chlorure de potassium
soit 8 mmol de potassium (soit 1 g de potassium-élément) ;
1 ampoule de KCl à 10 %, soit 1 g de chlorure de potassium, apporte
13,4 mmol de potassium (ampoule de 10 ml).
j Apports alimentaires riches en potassium : fruits et légumes frais et secs.
Rappel
j 1 g de KCl = 13,4 mmol de K+
Anomalies du bilan du potassium 103
Les hyperkaliémies
Définition
L’hyperkaliémie est définie par une kaliémie > 5 mmol/l.
Conséquences cliniques
Des conséquences cliniques s’observent en règle quand la kaliémie est ≥ 6 mmol/l :
j atteintes myocardiques :
elles sont dues à une hypoexcitabilité myocardique et sont détectées par l’ECG
(figure 5.11), à réaliser systématiquement en cas d’hyperkaliémie ≥ 6 mmol/l :
Anomalies du bilan du potassium 105
j acidose métabolique :
favorisée par l’hyperkaliémie ;
par diminution de l’ammoniogenèse rénale et donc de l’élimination des
ions H+ (cf. « Acidoses métaboliques » au chapitre 6).
Examens utiles
Examens utiles devant une hyperkaliémie :
j créatininémie et estimation du DFG ;
j glycémie ;
j kaliurèse ;
j gaz du sang artériel ;
j selon le contexte clinique : aldostéronémie, aldostéronurie, cortisolémie et
cortisolurie.
Étiologie
On distingue :
j les hyperkaliémies par excès d’apport ;
j les hyperkaliémies secondaires à une insuffisance rénale aiguë ou chronique ;
j les hyperkaliémies secondaires à une insuffisance surrénale aiguë (maladie
d’Addison) ;
j les hyperkaliémies secondaires à des prises médicamenteuses ;
j les hyperkaliémies secondaires à un transfert du secteur intracellulaire vers le
secteur extracellulaire.
j hypoglycémie ;
j tendance à l’acidose métabolique ;
j aldostéronémie et cortisolémie basses ;
j réninémie élevée.
Attention
Il s’agit d’une urgence et le traitement doit être rapidement entrepris.
Arbre diagnostique
La conduite diagnostique devant une hyperkaliémie est résumée dans la
figure 5.12.
Traitement
Traitement des hyperkaliémies modérées
Sans signes ECG, essentiellement au cours de l’insuffisance rénale chronique.
j Régime pauvre en potassium.
j Résines échangeuses d’ions, en général à la dose d’une cuillère-mesure à pren-
dre une à trois fois par jour :
polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate©) ;
polystyrène sulfonate de calcium (Resikali©) ;
polystyrol sulfonate calcique (Calcium sorbisterit©) ;
enfin, le patiromer, bientôt disponible en France, échange du calcium
contre du potassium ; en plus de contrôler la kaliémie, cette résine diminue
l’absorption intestinale de phosphore, avantage majeur au cours de l’insuffi-
sance rénale chronique.
Anomalies du bilan du potassium 109
j Le bicarbonate de sodium :
préparation officinale de gélules, à la dose de 2 à 4 g par jour ;
ou eau de Vichy (3 à 4 g/l) ;
ces traitements ne sont qu’un ajout, essentiellement efficace en cas d’aci-
dose métabolique associée.
j Les diurétiques de l’anse aident au contrôle de la kaliémie.
Traitement des hyperkaliémies sévères avec signes ECG
Attention
Il s’agit d’une urgence vitale.
110 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Exemple
250 ml de glucosé 10 % avec insuline rapide en intraveineux (10 à 15 UI) à
passer en 30 minutes.
Prévention de l’hyperkaliémie
Au cours des insuffisances rénales, la prévention de l’hyperkaliémie repose sur :
j l’administration de résines échangeuses d’ions ;
j les mesures diététiques (limitation des apports de potassium).
Situation particulière
Suspension du traitement hyperkaliémiant
L’hyperkaliémie induite par les bloqueurs du système rénine-angiotensine-
aldostérone prescrits pour une néphroprotection et/ou une cardioprotec-
tion chez l’insuffisant rénal, l’insuffisant cardiaque sous spironolactone ou
le patient diabétique hypertendu exige un arrêt transitoire du traitement
hyperkaliémiant et les mesures thérapeutiques suscitées, mais pas forcé-
ment un arrêt définitif.
Attention
La survenue d’une hyperkaliémie est souvent multifactorielle. Il ne faut
pas interrompre définitivement un traitement efficace après un épisode
d’hyperkaliémie.
Anomalies du bilan du potassium 111
Entraînement
Cas clinique 1
On vous appelle à l’aide pour une kaliémie à 2,9 mmol/l. L’examen clinique est peu
contributif. La pression artérielle est à 125/70 mm Hg.
1. Citez deux examens essentiels à demander en première intention.
2. La kaliurèse est à 42 mmol/l. Quels sont les diagnostics compatibles avec ce tableau ?
A. Diarrhée chronique.
B. Prise de diurétiques.
C. Syndrome de Cushing.
D. Acidose tubulaire proximale.
E. Syndrome de Gitelman.
Cas clinique 2
Une femme de 28 ans a des céphalées occipitales depuis 4 mois. La pression artérielle
s’inscrit à 170/110 mm Hg. L’échographie avec Doppler rénal révèle une fibrodysplasie
de l’artère rénale gauche. Vous prescrivez un ionogramme plasmatique et urinaire. Vous
vous attendez à constater :
A. Une hyponatrémie.
B. Une hypokaliémie.
C. Une acidose métabolique.
D. Une natriurèse > 150 mmol/l.
E. Une kaliurèse > 20 mmol/l.
QCM 1
Parmi les signes ECG suivants, lequel (lesquels) peut (ou peuvent) être en rapport avec
une hyperkaliémie ?
A. Bloc auriculoventriculaire.
B. Flutter auriculaire.
C. Fibrillation ventriculaire.
D. Inversion de l’onde T.
E. Asystolie.
QCM 2
L’acidose métabolique avec hyperkaliémie s’observe au cours :
A. De vomissements abondants.
B. De l’insuffisance rénale chronique sévère (DFG estimé à 10 ml/min/1,73 m2).
C. Des diarrhées.
D. De la néphropathie diabétique compliquée d’hyporéninisme-hypoaldostéronisme.
E. Des traitements par diurétiques de l’anse.
QCM 3
Une hyperkaliémie peut être aggravée par :
A. Les héparines de bas poids moléculaire.
B. Les agents bêtastimulants.
C. La digitaline.
D. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II.
E. Le triméthoprime.
112 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Bibliographie
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CHAPITRE
6
Anomalies de l’équilibre
acido-basique
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels physiologiques
� Notions de base
� Définitions des troubles de l’équilibre acido-basique
j Les acidoses métaboliques
� Définition
� Conséquences cliniques
� Étiologie
� Traitement
� Arbre diagnostique
j Les alcaloses métaboliques
� Définition
� Conséquences cliniques
� Étiologie
� Traitement
� Arbre diagnostique
j Les acidoses respiratoires
� Définition
� Conséquences cliniques
� Étiologie
� Principes thérapeutiques
j Les alcaloses respiratoires
� Définition
� Conséquences cliniques
� Étiologie
� Principes thérapeutiques
Rappels physiologiques
Notions de base
pH extracellulaire
Le pH artériel normal est compris entre 7,38 et 7,42 (le pH intracellulaire est plus
bas : voisin de 7,20) et correspond à une concentration d’ions H+ de 37 à 43 nmol/l
(soit 0,000037 à 0,000043 mmol/l).
La norme du pH est très étroite :
j toute augmentation du pH de 0,3 correspond à une diminution de moitié de
la concentration d’ions H+ ;
j toute diminution du pH de 0,3 correspond à un doublement de la concen-
tration d’ions H+.
Le système bicarbonate (HCO−3 )/acide carbonique (H2CO3), dont le pK est de 6,1,
est le principal tampon extracellulaire.
La PaCO2 (pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel, ou
capnie) correspond à la quantité résiduelle de dioxyde de carbone dans le sang
artériel après élimination de l’excès de dioxyde de carbone par le poumon. Elle est
comprise entre 35 et 45 mm Hg.
Le pH est défini par l’équation d’Henderson-Hasselbalch :
[HCO3− ] [HCO3− ]
pH = 6,1 + log10 = 6,1 + log10 .
H2 CO3 0,03 x PaCO2
[Avec les concentrations en mmol/l et PaCO2 en mm Hg.]
Définition
Valeurs normales dans le sang artériel :
j
pH = 7,38 à 7,42.
j
[HCO3–] = 22 à 27 mmol/l.
j
PaCO2 = 38 à 42 mm Hg.
Valeurs normales dans le sang veineux :
j
pH = 7,32 à 7,38.
j
[HCO3−] = 23 à 27 mmol/l.
j
PCO2 = 42 à 50 mm Hg.
Production acide
Acides volatils
Chaque jour, il faut éliminer la production acide, qui provient essentiellement
du métabolisme des glucides et des lipides, dont l’oxydation complète — en
aérobiose, c’est-à-dire lorsque la perfusion tissulaire est normale — produit du
CO2 et de l’eau. Dans les conditions normales, ce CO2 est entièrement évacué par
les poumons et n’entre pas en compte dans l’équilibre acide-base.
Cette production d’acides dits « volatils » est de 15 000 mmol de CO2 par jour.
Acides non volatils, ou fixes
Les acides « non volatils » résultent :
j d’apports alimentaires (alimentation riche en phosphates) ;
j du métabolisme des protides, qui génère des acides minéraux fixes :
métabolisme des acides aminés contenant des sulfates (cystéine, méthio-
nine), qui aboutit à la production d’acide sulfurique H2SO4 ;
métabolisme de la lysine, de l’arginine, de l’histidine, qui aboutit à la produc-
tion d’acide chlorhydrique HCl ;
j de la faible production d’acide lactique et d’autres anions organiques : acides
organiques non métabolisés fixes.
C’est cette production d’acides non volatils quotidienne que le système des bicarbo-
nates tamponne continûment, en consommant du HCO−3 et en produisant du CO2.
Trou anionique plasmatique
Le trou anionique plasmatique mesure la différence de concentration entre les
anions et les cations contenus dans le plasma.
À savoir
Pour le physiologiste, le trou anionique plasmatique est estimé en mEq/l et
non en mmol/l, car il concerne des charges.
j
1 mmol/l de Na+ correspond à 1 mEq/l
j
1 mmol/l de Ca++ correspond à 2 mEq/l
Dans le plasma, la concentration des cations en mEq/l est égale à celle des anions
(électroneutralité).
Le calcul du trou anionique plasmatique (TAP), à partir des données du iono-
gramme sanguin, utilise la formule :
TAP = Cations dosés – Anions dosés = (Na+ + K+) – (Cl– + HCO3−).
116 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
HCO–3
HCO–3
TAP HCO–3
TAP TAP
K+ normal normal
Lumière tubulaire
NH+4 NH3 + H+
Glutamine
Na+ Na+
NH+4 NH3 + H+
Glutamine
HCO–3
Capillaire péritubulaire
Glutamine
NH+4
Cor
H+ NH3 tex
NH3 Mé
H+ dull
aire
NH+4 NH+4
NH3 H+
NH3
Accumulation
médullaire NH+4
Ammoniurie
K+
K+ TAU
(80 <0
mmol/l) TAU K+
= + 30
NH+4 TAU
>0
NH+4 (80
NH+4
(40 mmol/l) mmol/l) (30 mmol/l)
Génération
Réabsorption d’HCO–3 de novo
complète des couplée à l’excrétion des
HCO–3 filtrés ions H+, régulée par
80 % l’aldostérone
6%
HCO–3 filtrés 4%
( 4 500
mmol/j) 10 %
H+ HCO–3
L’aldostérone joue donc deux rôles importants au niveau des segments dis-
taux du tubule : elle stimule la sécrétion des ions K+ (cf. chapitre 5) mais aussi
celle des ions H+.
Les mécanismes de sécrétion d’ions H+ dans le tube collecteur, où ils sont fixés
puis excrétés sous forme d’ions NH+4 , sont représentés dans la figure 6.6 : pour
chaque ion H+ excrété dans le tube collecteur, un ion bicarbonate est généré
de novo et rejoint la circulation sanguine où il reconstitue la réserve de tampon
des bicarbonates, compensant leur consommation par les acides non volatils.
Rôle du poumon
En cas de surcharge acide, les ions H+ favorisent la transformation des ions bicar-
bonates HCO3− en acide carbonique H2CO3 (cf. supra, réactions du tampon des
bicarbonates).
L’H2CO3, très volatil, est dissocié en CO2 et H2O au niveau des alvéoles pulmo-
naires, l’ion H+ disparaissant sous forme d’H2O et le CO2 étant éliminé par le pou-
mon (système ouvert), ce qui entraîne une diminution de la PaCO2.
Le système tampon des bicarbonates-poumons, ouvert, est indispensable au
maintien du pH extracellulaire : il réagit instantanément et continûment.
Au cours de cette réaction, un ion HCO3− est consommé et doit être régénéré par le rein.
Pour comprendre
Acidose mixte
Au cours d’une acidose métabolique, l’hyperventilation avec pour consé-
quence la baisse de la PaCO2 est relativement prévisible et peut être esti-
mée par la formule de Winter :
PaCO2attendue = 1,5 × [HCO3−] + 8 ± 2.
[Avec PaCO2 en mm Hg, [HCO−3] en mmol/l.]
Si la PaCO2 observée est supérieure à la PaCO2 attendue, il existe une
composante ventilatoire à l’acidose (acidose mixte).
Cette formule est utile en cas de suspicion de trouble mixte (cf. infra).
Anomalies de l’équilibre acido-basique 125
Compensation Cause
Acidose Acidose
respiratoire
H+ + HCO–3 H2CO3 H2O + CO2
Acidose
métabolique
pH Cause Compensation
pH Cause Compensation
Alcalose
métabolique
H+ + HCO–3 H2CO3 H2O + CO2
Alcalose
Alcalose respiratoire
Compensation Cause
Figure 6.7. Chaque trouble acido-basique simple est caractérisé par une cause
et un phénomène compensateur attendu.
Ces deux composantes sont représentées en se fondant sur le sens attendu (selon la loi
d’action de masses) des réactions du tampon des carbonates. On constate, par exemple,
que si la baisse de la bicarbonatémie est un phénomène commun à l’acidose métabolique
et à l’alcalose respiratoire, elle est cause de la première et compensatrice dans la seconde
— ce sont les gaz du sang, indispensables, qui permettent de porter le diagnostic.
(Source : Marie-Noëlle Peraldi.)
126 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Conséquences cliniques
L’acidose métabolique est mise en évidence :
j soit dans une situation clinique favorisant ce trouble, en particulier les états de
choc ;
j soit devant la découverte d’une diminution de la bicarbonatémie.
Attention
La diminution de la bicarbonatémie pouvant correspondre aussi bien à une
acidose métabolique qu’à une alcalose ventilatoire, la mesure du pH est
indispensable au diagnostic.
Étiologie
Pour s’orienter, le calcul du TAP est utile : l’augmentation du TAP permet de déce-
ler la présence d’anions organiques dans le plasma, traduisant le reflet de l’accu-
mulation d’acides non volatils dans l’organisme (lactates, phosphates, sulfates,
corps cétoniques, acides organiques d’origine toxique).
La figure 6.8 résume les principaux mécanismes responsables d’acidose métabolique.
Secteur extracellulaire
pH < 7,38
H+ > 42 nmol/l
Acidocétose diabétique
j Souvent inaugurale du diabète, elle résulte de l’accumulation d’acides céto-
niques (acide 3-hydroxybutyrique, acide acéto-acétique).
j Cétonémie et cétonurie sont associées.
j L’acidose métabolique est sévère avec parfois pH sanguin < 7,0.
j Il y a déshydratation extracellulaire secondaire aux pertes éventuelles digestives
et à la diurèse osmotique (cf. chapitre 2).
Rappel
En dehors du diabète, le jeûne et la prise excessive d’alcool sont également
des causes d’acidocétose.
Acidose lactique
L’acidose lactique est caractérisée par une lactacidémie > 4-6 mmol/l.
Les mécanismes cellulaires de l’hyperlactacidémie sont les suivants :
j hyperproduction à partir du pyruvate (en cas d’anaérobiose), par exemple au
cours des états de choc ;
j défaut du métabolisme normal des lactates lors de la néoglucogenèse hépa-
tique et rénale (insuffisance hépatocellulaire…).
Il existe trois grandes causes :
j l’hypoxie tissulaire (états de choc +++) ;
j l’insuffisance hépatocellulaire ;
j les causes toxiques : la metformine, certains antiviraux comme les analogues
nucléosidiques, l’acide valproïque, l’isoniazide, le zyvoxide, etc.
Le tableau 6.3 résume les principales causes d’acidose lactique, qui sont classique-
ment divisées en :
j acidose lactique de type A (diminution de l’oxygénation des tissus, en particu-
lier des mitochondries) ;
j acidose lactique de type B dans les autres situations.
Traitement
Le traitement des acidoses métaboliques aiguës dépend de la cause et ne sera pas
traité ici, du fait de la prise en charge spécifique à chaque situation (cf. Recom-
mandations formalisées d’experts, SRLF-SFMU, 2019).
En cas d’acidose métabolique chronique, le traitement repose sur l’apport de
bicarbonate de sodium per os :
j soit en gélules (apports de 2 à 4 g par jour, par préparation officinale en
l’absence de spécialité commercialisée) ;
j soit par eau de Vichy (contenant 3 à 4 g par litre).
Dans le cas particulier des acidoses tubulaires distales de type 1 (avec hypoci-
traturie et hypokaliémie), on peut prescrire une préparation officinale de citrate
de potassium à la dose de 4 à 6 g par jour.
Dans tous les cas, il est nécessaire de traiter les troubles ioniques associés : hypo-
kaliémie, hyperkaliémie (+++).
Arbre diagnostique
Il est représenté dans la figure 6.9.
Acidose métabolique
Acidocétose
Surcharge acide diabétique
TAP augmenté
pHu < 5,5
Intoxications
(métanol,
éthylène-glycol)
Acidose lactique
Attention
Une alcalose métabolique sévère (pH > 7,60) engage le pronostic vital et
nécessite la prise en charge en réanimation.
Création de l’alcalose
Vomissements
métabolique
Modifications ioniques
Cl– Na+ K+ H+
Hypo- Hypo- pH
DEC
chlorémie kaliémie HCO–3
Activation
du SRAA
Conséquences cliniques
Les signes n’apparaissent que pour des alcaloses métaboliques sévères.
L’alcalose métabolique peut être suspectée cliniquement (vomissements abon-
dants), mais elle est le plus souvent diagnostiquée devant une bicarbonaté-
mie > 27 mmol/l.
L’hypoventilation alvéolaire compensatrice s’accompagne d’une hypoxémie et
peut aggraver une insuffisance respiratoire (++).
Attention
En cas d’alcalose métabolique, il est important de mesurer le chlore urinaire :
j
une chlorurie < 25 mmol/l suggère une contraction du volume extra-
cellulaire et aide au diagnostic étiologique (+++) ;
j
une chlorurie < 15 mmol/l est très évocatrice de vomissements avérés
ou dissimulés.
Étiologie
Les deux causes les plus fréquentes d’alcalose métabolique sont :
j les vomissements (ou les aspirations gastriques) ;
j la prise de diurétiques.
Les causes sont classiquement classées de la façon suivante :
j charge exogène en bicarbonates : cette situation est rare car le rein a une
grande capacité à éliminer les bicarbonates ; elle peut se voir :
chez les patients traités par bicarbonate de sodium par voie veineuse (dans
le cadre d’une tubulopathie myélomateuse, par exemple) ;
en cas de surcharge en citrate lors de transfusions massives (++) ;
au cours de l’exceptionnel syndrome dit des « buveurs de lait » avec
apports lactés excessifs, souvent avec prise d’antiacides et hypercalcémie
secondaire ;
j alcalose métabolique avec volume extracellulaire diminué et hypokalié-
mie ;
j alcalose métabolique avec volume extracellulaire augmenté et HTA.
Les principales causes d’alcaloses métaboliques figurent dans le tableau 6.5.
Traitement
Le traitement de l’alcalose métabolique est uniquement étiologique :
j réhydratation extracellulaire (NaCl 9 g/l) ;
j arrêt des diurétiques ;
j traitement de la cause des vomissements, inhibiteurs de la pompe à protons ;
j correction d’une déplétion potassique ;
j traitement d’un excès en minéralocorticoïdes…
Arbre diagnostique
Il est représenté dans la figure 6.11.
Conséquences cliniques
L’hypercapnie traduit une hypoventilation alvéolaire.
L’hypoventilation indique une insuffisance respiratoire aiguë ou chronique avec :
j dyspnée ;
j cyanose ;
j sueurs ;
Anomalies de l’équilibre acido-basique 139
Alcalose métabolique
Contexte iatrogène ?
Excès d’apport
Oui Alcalose post- Cl–u < 20 mmol/l
hypercapnie
Non
HTA ?
j HTA ;
j encombrement trachéobronchique ;
j diminution de la contractilité diaphragmatique ;
j voire signes neurologiques : céphalées, obnubilation, encéphalopathie respira-
toire…
La compensation métabolique rénale consiste en une augmentation de la bicar-
bonatémie :
j en cas d’acidose respiratoire aiguë, la compensation rénale est peu efficace car
le rein met un certain temps à s’adapter ;
j en cas d’acidose respiratoire chronique, la compensation rénale est plus effi-
cace.
140 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Application
Chez un patient avec fonction rénale normale :
j
en cas d’acidose respiratoire aiguë, la compensation attendue de la bicarbonatémie
est de 1 à 2 mmol/l (au-dessus de 25 mmol/l) pour une élévation de 10 mm Hg de la
PaCO2 (au-dessus de 40 mm Hg) ;
j
en cas d’acidose respiratoire chronique, la compensation attendue de la bicarbona-
témie est de 3 à 4 mmol/l (au-dessus de 25 mmol/l) pour une élévation de 10 mm Hg
de la PaCO2 (au-dessus de 40 mm Hg).
Par exemple, chez un patient avec bronchopneumopathie chronique obstructive et
PaCO2 à 50 mm Hg, la bicarbonatémie attendue est de 29 mmol/l.
Étiologie
Les principales causes d’acidose respiratoire sont listées dans le tableau 6.6.
Principes thérapeutiques
Le traitement de l’acidose respiratoire est étiologique et ne sera pas détaillé ici.
Dans les situations aiguës graves, la ventilation assistée ou la ventilation non inva-
sive sont souvent nécessaires.
Conséquences cliniques
L’hypocapnie traduit une hyperventilation alvéolaire.
Les signes sont :
j ceux liés à la cause pulmonaire (pneumopathie, par exemple) ;
j avec parfois des signes neurologiques liés à la diminution du débit sanguin
cérébral secondaire à l’hypocapnie et des signes associés à l’hypocalcémie ionisée
associée (tétanie) ;
j ou encore la découverte d’une diminution de la bicarbonatémie, qui peut
conduire à tort au diagnostic d’acidose métabolique en l’absence de gaz du
sang.
La compensation rénale repose sur une diminution de l’excrétion nette
d’ions H+ par le rein avec diminution de l’ammoniurie et augmentation de
la bicarbonaturie.
Application
Chez un patient avec fonction rénale normale :
j
en cas d’alcalose respiratoire aiguë, la compensation attendue est une diminution
de la bicarbonatémie de 2 mmol/l (au-dessous de 25 mmol/l) pour une diminution de
10 mm Hg de la PaCO2 (au-dessous de 40 mm Hg) ;
j
en cas d’alcalose respiratoire chronique, la compensation attendue est une diminu-
tion de la bicarbonatémie de 4 mmol/l (au-dessous de 25 mmol/l) pour une diminu-
tion de 10 mm Hg de la PaCO2 (au-dessous de 40 mm Hg).
Par exemple, chez un patient avec fibrose pulmonaire et PaCO2 à 30 mm Hg, la bicar-
bonatémie attendue est de 21 mmol/l.
Étiologie
Les principales causes d’alcalose respiratoire sont listées dans le tableau 6.7.
Principes thérapeutiques
Le traitement est avant tout étiologique et ne sera pas détaillé ici.
142 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Attention
On rappelle que les gaz du sang sont indispensables devant une diminu-
tion des bicarbonates plasmatiques, afin de distinguer acidose métabolique
d’alcalose respiratoire.
En cas d’alcalose respiratoire, l’apport de bicarbonates est potentiellement
dangereux car il vient aggraver les signes neurologiques déjà présents du fait
de l’alcalose respiratoire.
Troubles opposés
Les troubles dits « opposés » associent un trouble métabolique et un trouble res-
piratoire de sens opposé.
Le pH peut être voisin de la normale (+++).
Entraînement
Cas clinique 1
Une femme de 60 ans est conduite aux urgences pour diarrhées abondantes au retour
d’un voyage en Afrique. Les premiers résultats montrent :
j
Gaz du sang : pH = 7,25 ; PaCO2 = 28 mm Hg ; PaO2 = 100 mm Hg.
j
Ionogramme plasmatique : Na+ = 140 mmol/l ; K+ = 2,8 mmol/l ; Cl– = 117 mmol/l ;
HCO–3 = 13 mmol/l.
j
Créatininémie = 85 µmol/l.
j
Glycémie = 5,4 mmol/l.
j
Ionogramme urinaire : Na+ = 30 mmol/l ; K+ = 50 mmol/l ; Cl– = 100 mmol/l.
Comment analyser le trouble acido-basique ?
Cas clinique 2
Un homme de 60 ans suivi pour une bronchopneumopathie chronique obstructive
est hospitalisé pour fièvre et expectoration purulente. Les premiers résultats montrent :
j
Gaz du sang : pH = 7,20 ; PaCO2 = 70 mm Hg ; PaO2 = 40 mm Hg.
144 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
j
Ionogramme plasmatique : Na+ = 135 mmol/l ; K+ = 5 mmol/l ; Cl– = 85 mmol/l ;
HCO–3 = 25 mmol/l.
j
Créatininémie = 80 µmol/l.
j
Ionogramme urinaire : Na+ = 30 mmol/l ; K+ = 40 mmol/l ; Cl– = 60 mmol/l.
j
Lactates = 9 mmol/l.
Comment analyser le trouble acido-basique ?
Cas clinique 3
Une femme de 30 ans consulte pour hypokaliémie à 2,5 mmol/l découverte sur un
bilan fait en ville au décours de vomissements. Elle a des signes de déshydratation
extracellulaire. Les premiers résultats montrent :
j
Ionogramme plasmatique : Na+ = 132 mmol/l ; K+ = 2,0 mmol/l ; Cl– = 75 mmol/l ;
HCO–3 = 40 mmol/l.
j
pH veineux = 7,58.
j
Créatininémie = 100 µmol/l.
j
Ionogramme urinaire : Na+ = 40 mmol/l ; K+ = 70 mmol/l ; Cl– = 12 mmol/l.
Comment analyser le trouble acido-basique ?
Bibliographie
Diagnostic et prise en charge de l’acidose métabolique. Recommandations formalisées d’experts, SRLF-
SFMU, 2019.
Finkel KW, Dubose TF. Metabolic acidosis. In: Dubose Hamm TJL, editor. Acid-base and electrolyte
disorders: a companion to Brenner & Rector’s The Kidney. Philadelphia: Elsevier, Saunders; 2002.
p. 55-66.
Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12th edition. Philadelphia PA:
Saunders-Elsevier; 2011.
Koeppen BM, Stanton BA. Renal Physiology. 5th edition. The Mosby Physiology Monograph Series. St.
Louis MO : Mosby-Elsevier ; 2012.
Seifter JL, Chang HY. Disorders of acid-base balance: new perspectives. Kidney Dis 2017;2(4):170-86.
CHAPITRE
7
Anomalies du bilan
du calcium
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels physiologiques sur le calcium
� Bilan du calcium
� Absorption intestinale de calcium
� Réabsorption rénale du calcium
� Le calcium plasmatique
� Principaux déterminants impliqués dans les variations de la calcémie
j Les hypocalcémies
� Définition
� Conséquences cliniques
� Examens utiles
� Étiologie
� Tableau de synthèse
� Traitement
j Les hypercalcémies
� Définition
� Conséquences cliniques
� Examens utiles
� Étiologie
� Arbre diagnostique
� Traitement
Figure 7.3.
Réabsorption rénale
du calcium.
A. Au niveau du tube
contourné proximal,
la réabsorption est
majoritairement
passive, par la voie
paracellulaire, couplée
à la réabsorption
active du sodium
et de l’eau. B. Au
niveau de la branche
large ascendante de
l’anse de Henlé, la
réabsorption se fait
également par la
voie paracellulaire et
est favorisée par le
gradient électrique
transépithélial
(lumière du tubule
positive, le potassium
rentrant par le canal
NKCC2 étant renvoyé
dans le tubule via le
canal ROMK). Les
claudines, protéines
des jonctions serrées
impliquées dans le
passage paracellulaire,
sont soumises à
une régulation
positive ou négative,
respectivement par la
PTH et le CaSR.
Anomalies du bilan du calcium 149
C. Au niveau du
tubule distal, la
fixation de la PTH sur
son récepteur stimule
la réabsorption active
du calcium par la
voie transcellulaire en
activant les canaux
apicaux TRPV5.
CaSR, Calcium
Sensing Receptor ;
NKCC2, Na-K-2Cl
Cotransporter
2 ; NCC, Na-Cl
Cotransporter ;
ROMK, Renal
Outer Medullary
Potassium channel ;
TRPV5, Transient
Receptor Potential
cation channel,
subfamily V,
member 5.
(Source : Marie-Noëlle Peraldi.)
Le calcium plasmatique
Le calcium est présent dans le plasma sous deux formes :
j la forme liée aux protéines (albumine principalement), qui constitue environ
40 % du calcium total (soit environ 1 mmol/l) ; son interprétation doit tenir
compte de la concentration d’albumine :
C
alcium corrigé = Calcium total + (40 – Albuminémie) × 0,02
Les hypocalcémies
Définition
L’hypocalcémie est définie par une calcémie totale < 2,25 mmol/l.
Seules les hypocalcémies ionisées (≤ 1,10 mmol/l) ont des conséquences
cliniques.
Anomalies du bilan du calcium 151
Conséquences cliniques
Les conséquences cliniques de l’hypocalcémie s’observent essentiellement quand
l’hypocalcémie est profonde et d’installation rapide. On peut alors observer :
j asthénie ;
j paresthésies péribuccales et des extrémités ;
j crampes musculaires avec parfois signe de Trousseau (contraction des doigts
en « main d’accoucheur ») ou signe de Chvostek (contraction faciale après per-
cussion de la joue) ;
152 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Examens utiles
Examens utiles devant une hypocalcémie selon le contexte clinique :
j calcémie totale et albuminémie ;
j calcémie ionisée ;
j créatininémie ;
j phosphatémie ;
j magnésémie ;
j PTH ;
j 25-(OH)-vitamine D ;
j 1,25-(OH)2-vitamine D3 ;
j calciurie des 24 heures ;
j ECG.
Étiologie
D’une manière schématique, les mécanismes de l’hypocalcémie résultent :
j soit d’une augmentation des « pertes » de calcium hors du secteur vasculaire :
dépôts tissulaires ;
transferts osseux ;
pertes urinaires ;
chélation intravasculaire ;
j soit d’une diminution des entrées plasmatiques de calcium :
malabsorption intestinale ;
diminution de la résorption osseuse.
Le tableau 7.2 résume les principales causes d’hypocalcémie et les signes biolo-
giques associés.
Tableau de synthèse
Les principales situations cliniques avec hypocalcémie sont résumées dans le
tableau 7.3.
L’analyse de la calcémie, de la phosphatémie, de la PTH et de la 25-(OH)-vita-
mine D permet le plus souvent d’aboutir à un diagnostic.
Traitement
Le traitement des hypocalcémies repose sur :
j les apports de calcium per os (carbonate de calcium le plus souvent) : 500 mg
à 1,5 g par jour ;
j les apports de calcium par voie veineuse en cas d’hypocalcémie symptoma-
tique :
gluconate de calcium : 1 ampoule contient 2,3 mmol de calcium-élément
pour 10 ml ;
chlorure de calcium : 1 ampoule contient 4,5 mmol de calcium-élément
pour 10 ml (apports plus importants et action plus rapide) ;
j la correction d’une carence en vitamine D définie par un dosage de 25-(OH)-
vitamine D < 30 ng/ml :
vitamine D2 (ergocalciférol, Stérogyl©) ;
ou vitamine D3 (cholécalciférol, Uvedose©) ;
j l’apport de vitamine D hydroxylée (Un-Alfa©, Rocaltrol©) :
en cas d’insuffisance rénale chronique et en l’absence d’hyperphosphatémie ;
en cas d’hypoparathyroïdie après thyroïdectomie totale ; si l’hypoparathy-
roïdie est réfractaire, on peut avoir recours à des injections de PTH recombi-
nante ;
j la correction d’une hypomagnésémie si besoin.
Enfin, au cours des rhabdomyolyses, la correction d’une hypocalcémie doit être
prudente car il existe souvent une hypercalcémie à la phase de récupération du
fait de mobilisation des dépôts calciques intramusculaires.
Les hypercalcémies
Définition
L’hypercalcémie est définie par une calcémie totale > 2,55 mmol/l. Le
retentissement clinique n’apparaît que lorsque la calcémie ionisée est
> 1,30 mmol/l.
En cas de déshydratation extracellulaire avec hémoconcentration et aug-
mentation de l’albuminémie, la calcémie totale augmente mais la calcémie
ionisée reste normale.
Conséquences cliniques
L’hypercalcémie est en règle :
j asymptomatique tant que la calcémie est < 2,8-3,0 mmol/l ;
j symptomatique au-delà de ces valeurs ;
j menaçante pour le pronostic vital au-dessus de 3,5 mmol/l.
Anomalies du bilan du calcium 157
Hypercalcémie aiguë
Les signes cliniques d’une hypercalcémie aiguë sont souvent peu spécifiques.
j Signes généraux :
anorexie ;
asthénie ;
troubles de l’humeur.
j Signes digestifs :
vomissements ;
constipation ;
voire tableau digestif grave : pancréatite aiguë, ulcère.
j Signes neuropsychiques :
confusion ;
agitation ;
délire ;
coma.
j Signes rénaux :
polyuro-polydipsie avec polyurie hypotonique (osmolalité urinaire
< 200 mOsmol/kg d’eau) avec une diurèse dépassant rarement 4 litres par jour ;
signes de déshydratation extracellulaire secondaire aux vomissements,
à la polyurie mais aussi à une natriurèse « obligatoire » inappropriée
(> 30 mmol/l) avec alcalose métabolique (élimination rénale de bicarbo-
nate de sodium) ;
insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.
Hypercalcémie chronique
Les hypercalcémies chroniques peuvent se compliquer de :
j lithiases rénales secondaires à l’hypercalciurie (hyperparathyroïdie, sarcoïdose,
etc.) ;
j néphrocalcinose avec tableau de néphropathie interstitielle chronique ;
j dépôts calciques dans les vaisseaux.
Examens utiles
Examens utiles devant une hypercalcémie selon le contexte clinique :
j calcémie totale et albuminémie ;
j calcémie ionisée ;
158 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
j phosphatémie ;
j PTH ;
j 25-(OH)-vitamine D et 1,25-(OH)2-vitamine D3 ;
j calciurie des 24 heures ;
j PTHrp (protéine PTH-like se liant au récepteur de la PTH et sécrétée par divers
types de cancers) ;
j ECG.
Étiologie
Deux causes, l’hyperparathyroïdie primitive et les cancers, représentent à elles
seules au moins 85 % des causes d’hypercalcémie.
Hyperparathyroïdie primitive
Présentations cliniques
L’hyperparathyroïdie primitive survient typiquement chez des femmes jeunes ou
d’âge moyen et associe les signes suivants :
j lithiase rénale calcique ;
j découverte fortuite :
d’une hypercalcémie lors d’un examen sanguin (situation fréquente) ;
d’une hypophosphatémie ;
d’une hypercalciurie (> 0,1 mmol/kg par jour, ou > 7,5 mmol par jour chez
l’homme et 6,25 mmol par jour chez la femme) et ce malgré l’augmentation
de la réabsorption tubulaire de calcium, du fait de l’augmentation de la charge
filtrée de calcium ;
j augmentation de la concentration plasmatique de PTH :
parfois modérée, à la limite supérieure de la normale ;
cependant toujours inappropriée à l’hypercalcémie ;
j signes osseux radiologiques rarement observés de nos jours malgré l’augmen-
tation de l’ostéolyse induite par la PTH.
Situation particulière
Hyperparathyroïdie tertiaire
Tableau similaire à celui d’hyperparathyroïdie primitive.
j
Survenant après transplantation rénale.
j
Associant hypercalcémie, hypophosphatémie et taux de PTH inadapté.
j
Observée après :
– une longue période d’insuffisance rénale chronique avec hyperpara-
thyroïdie secondaire ;
– avec autonomisation de l’hyperparathyroïdie (transformation adé-
nomateuse d’une hyperplasie d’une des glandes parathyroïdiennes).
j
L’hypercalcémie secondaire à l’adénome ne se dévoile que quand la
fonction rénale se normalise après la transplantation rénale.
Arbre diagnostique
La conduite à tenir devant une hypercalcémie est résumée dans la figure 7.6.
Traitement
Traitement de l’hypercalcémie aiguë symptomatique
j La mesure essentielle est l’hydratation qui permet toujours une diminution
de la calcémie :
160 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
j Sarcoïdose :
le traitement étiologique repose sur la corticothérapie (0,3 à 0,5 mg/kg par
jour avec diminution lente au bout d’un mois) ;
qui permet une diminution de l’absorption digestive du calcium.
j En cas de pathologies malignes : outre le traitement symptomatique, le traite-
ment est spécifique et adapté à chaque cas.
Entraînement
QCM 1
Les signes cliniques évoquant une hypocalcémie sont :
A. Une confusion.
B. Des paresthésies péribuccales.
C. Une constipation.
D. Un signe de Chvostek.
E. Des convulsions.
QCM 2
Une hypocalcémie aiguë peut s’observer au cours :
A. D’un syndrome de lyse tumorale.
B. D’une rhabdomyolyse.
C. D’une hyperthyroïdie.
D. De transfusion massive de plasma.
E. D’une hypomagnésémie sévère.
QCM 3
Parmi les causes d’hypercalcémie suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) à PTH basse ?
A. Sarcoïdose.
B. Hypercalcémie d’immobilisation.
C. Intoxication à la vitamine D.
D. Hypercalcémie paranéoplasique (PTHrp).
E. Hyperparathyroïdie primaire.
QCM 4
Au cours des hypercalcémies :
A. Les signes cliniques sont rares tant que la calcémie est < 3,0 mmol/l.
B. L’hypovolémie est un facteur d’entretien d’une hypercalcémie.
C. Il existe une polyurie hypertonique (osmolalité urinaire > 300 mOsmol/kg d’eau).
D. La prise au long cours de diurétiques thiazidiques est une cause d’hypercalcémie.
E. Les glucocorticoïdes font partie du traitement symptomatique de l’hypercalcémie.
Bibliographie
Blaine J, et al. Renal control of calcium, phosphate and magnesium. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:1257-72.
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Riccardi D, Brown EM. Physiology and physiopathology of the calcium-sensing receptor in the kidney.
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CHAPITRE
8
Anomalies du bilan
du phosphate
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels physiologiques sur le phosphate
� Bilan du phosphate
� Absorption intestinale de phosphate
� Réabsorption rénale du phosphate
� Phosphatémie normale
� Principaux déterminants impliqués dans les variations de la phosphatémie
j Les hypophosphatémies
� Définition
� Conséquences cliniques
� Examens utiles
� Étiologie
� Arbre diagnostique
� Traitement
j Les hyperphosphatémies
� Définition
� Conséquences cliniques
� Examens utiles
� Étiologie
� Arbre diagnostique
� Traitement
Phosphatémie normale
Définition
La phosphatémie normale est de 0,8 à 1,3 mmol/l (25 à 40 mg/l) chez
l’adulte (jusqu’à 2 mmol/l chez l’enfant).
Facteurs de conversion
j mg/l × 0,03 → mmol/l
j mmol/l × 31 → mg/l
Le tissu osseux
Le tissu osseux influence également directement la phosphatémie :
j l’activité des ostéoclastes tend à augmenter la phosphatémie ;
j tandis que l’activité ostéoblastique et la minéralisation osseuse tendent à la
diminuer.
Les hypophosphatémies
Définition
L’hypophosphatémie est définie par une phosphatémie< 0,8 mmol/l
(25 mg/l).
Application
TmPi et seuil rénal de réabsorption du phosphate
La réabsorption proximale du phosphate est un phénomène saturable, limité par un
seuil appelé le transport maximal du phosphate (TmPi).
En pratique clinique, pour déterminer l’origine rénale ou digestive d’une hypophos-
phatémie, on peut quantifier le TmPi. Le rapport entre le TmPi et le débit de filtration
glomérulaire (TmPi/DFG) définit le seuil rénal de réabsorption du phosphate.
Ce seuil est :
j
diminué s’il s’agit d’une hypophosphatémie d’origine rénale (diminution de la réab-
sorption tubulaire proximale), par exemple en cas d’hyperparathyroïdie primaire ou de
tubulopathie proximale ;
j
augmenté si l’hypophosphatémie est d’origine digestive.
Ce seuil rénal de réabsorption est obtenu à partir d’un diagramme, nommé nomo-
gramme de Bijvoet. La figure 8.5 illustre, à partir d’un cas, l’utilisation de ce diagramme.
Application
j
Phosphatémie = 0,50 mmol/l.
j
Phosphaturie = 22 mmol/l.
j
Créatininémie = 60 µmol/l, soit 0,060 mmol/l.
j
Créatininurie = 15 mmol/l.
1. Calculer l’excrétion fractionnelle (EF) du phosphate :
Phosphaturie × Créatininémie
EF =
Phosphatémie × Créatininurie
Soit ici EF = 0,176.
2. Calculer le taux de réabsorption du phosphate (TRP) :
Quantité filtrée (100 %) – EF = 1 – 0,176 = 0,82
Le TRP est donc de 0,82, soit 82 %.
3. Obtenir la valeur du TmPi/DFG :
En reliant la phosphatémie (à gauche de la figure) et le TRP (en vert), on obtient sur le
diagramme la valeur du TmPi/DFG (N > 0,77 mmol/l de filtrat glomérulaire).
172 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Conséquences cliniques
Les signes cliniques n’apparaissent que quand la phosphatémie est < 0,5 mmol/l
(soit 16 mg/l).
j Signes musculaires :
faiblesse musculaire ;
rhabdomyolyse avec élévation des CPK ;
diminution de la contractilité du myocarde ;
hypocontractilité du diaphragme (et difficultés possibles du sevrage de la
ventilation mécanique).
j Signes hématologiques :
diminution de la délivrance de l’oxygène aux tissus par déplétion érythro-
cytaire en 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG), cette déplétion entraînant une
augmentation de l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène ;
anémie hémolytique aiguë et diminution des fonctions bactéricides des
polynucléaires neutrophiles par déplétion en ATP décrites dans les hypophos-
phatémies très profondes (< 0,30 mmol/l).
Anomalies du bilan du phosphate 173
Examens utiles
Examens utiles devant une hypoposphatémie selon le contexte clinique :
j 25-(OH)-vitamine D ;
j PTH ;
j pH artériel ;
j kaliémie, bicarbonatémie ;
j uricémie ;
j voire le dosage de FGF23 dans le futur.
Étiologie
Les mécanismes et les causes des hypophosphatémies sont résumés dans le
tableau 8.1.
Tableau 8.1. Causes des hypophosphatémies.
Mécanisme Causes
Carence d’apport • Dénutrition
• Alcoolisme chronique
Diminution de • Carence en 25-(OH)-vitamine D :
l’absorption intestinale – rachitisme
de phosphore – ostéomalacie
• Diarrhées chroniques, malabsorption
Fuite urinaire par • Hyperparathyroïdie primitive
diminution de la • Hyperparathyroïdie tertiaire après transplantation rénale,
réabsorption rénale mimant un tableau d’hyperparathyroïdie primaire
• Rares hypophosphatémies héréditaires avec FGF23 élevé
• Tubulopathie proximale (syndrome de Fanconi ; cf. chapitre 5
« Anomalies du bilan du potassium » et chapitre 10 « Anomalies
du bilan de l’acide urique ») associant de façon inconstante :
– hypokaliémie
– acidose tubulaire proximale
– glycosurie sans hyperglycémie
– hypo-uricémie
– aminoacidurie
• Les causes des syndromes de Fanconi sont dominées
par le myélome et les causes médicamenteuses :
– aminosides
– ifosfamide
– cisplatine
– ténofovir…
174 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Mécanisme Causes
Transfert du phosphate • Insuline (lors d’un accident acidocétosique)
du milieu extracellulaire • Alcalose respiratoire aiguë, alcalose métabolique
vers les cellules • Alimentation parentérale sans apports de phosphore
et syndrome de renutrition
Hungry bone syndrome • Minéralisation osseuse rapide post-parathyroïdectomie
(hypercalcémie associée)
Arbre diagnostique
La conduite à tenir devant une hypophosphatémie est schématisée dans la
figure 8.6.
Traitement
Attention
En cas de phosphatémie< 0,40 mmol/l (< 12 mg/l) ou en cas de symp-
tômes graves, la voie veineuse est indispensable.
Apports per os
j Prescription d’acide phosphorique (Phosphoneuros©), seule formulation dis-
ponible per os.
j Dans 10 gouttes, il y a 78,8 mg, soit 2,5 mmol de phosphore-élément.
j La posologie est souvent supérieure ou égale à 100 gouttes par jour.
Les hyperphosphatémies
Définition
L’hyperphosphatémie est définie par une phosphatémie> 1,45 mmol/l
(soit 45 mg/l).
Conséquences cliniques
Les signes n’apparaissent que lorsque la phosphatémie est > 2,0 mmol/l (62 mg/l).
Ces signes sont l’hypocalcémie et les calcifications des tissus mous.
Hypocalcémie
j L’hypocalcémie peut être symptomatique (cf. « Les hypocalcémies » au cha-
pitre 7).
j Elle est secondaire à la formation de complexes insolubles de phosphate de
calcium (quand le produit phosphocalcique molaire est > 5,5).
j Toute augmentation de la phosphatémie de 1 mmol/l entraîne une diminution
de la calcémie de 0,08 mmol/l — ce mécanisme joue un rôle dans l’hypocalcémie
de l’insuffisance rénale chronique.
176 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Examens utiles
Examens utiles devant une hyperphosphatémie selon le contexte clinique :
j avant tout : créatininémie en cas d’insuffisance rénale aiguë et estimation du
DFG en cas d’insuffisance rénale chronique ;
j calcémie ;
j 25-(OH)-vitamine D ;
j PTH.
Étiologie
Les causes d’hyperphosphatémie, dominées par l’insuffisance rénale chronique
sont décrites dans le tableau 8.2 ci-dessous.
Arbre diagnostique
La conduite à tenir devant une hyperphosphatémie est schématisée dans la
figure 8.8.
Traitement
Seul le traitement symptomatique au cours de l’insuffisance rénale chronique
est décrit ici.
Il repose avant tout sur la prescription de chélateurs du phosphore :
j chélateurs calciques :
carbonate de calcium (1 à 2,5 g par jour) qui permet :
– de corriger l’hypocalcémie lorsqu’il est pris entre les repas ;
– et de corriger l’hyperphosphatémie lorsqu’il est pris pendant les repas ;
Phosphosorb© (acétate de calcium) ;
j chélateurs non calciques prescrits en règle aux stades tardifs de l’insuffisance
rénale chronique (stade 5 le plus souvent) :
sévélamer chlorhydrate (Renagel©, 800 à 2 400 mg par jour) ;
lanthane (Fosrenol©) ;
oxyhydroxyde sucro-ferrique (Velphoro©).
La restriction protidique (0,8 à 1 g/kg par jour) permet une diminution des
apports alimentaires en phosphore.
Parfois, la parathyroïdectomie est indiquée au stade terminal de l’insuffisance
rénale chronique quand l’hyperparathyroïdie secondaire échappe au traitement
médical.
Un anticorps monoclonal anti-FGF23 (burosumab) est en cours d’essai dans les
stades avancés de maladie rénale chronique.
Entraînement
QCM 1
La calcémie et la phosphatémie varient en sens inverse dans :
A. L’hyperparathyroïdie primaire.
B. L’hyperparathyroïdie secondaire à l’insuffisance rénale chronique.
C. L’hyperparathyroïdie tertiaire.
D. La carence en vitamine D active.
E. L’immobilisation prolongée.
QCM 2
Devant une hypophosphatémie, vous allez rechercher :
A. Une dénutrition.
B. Une augmentation de la 1,25-(OH)2-vitamine D3.
C. Un syndrome de Fanconi (tubulopathie proximale).
D. Une acidose métabolique.
E. Une alcalose ventilatoire.
QCM 3
Une hyperphosphatémie peut être secondaire à :
A. Une insuffisance rénale aiguë.
B. Une insuffisance rénale chronique.
C. La prescription d’insuline.
D. Un syndrome de lyse tumorale.
E. Une thyroïdectomie totale.
Bibliographie
Blaine J, et al. Renal control of calcium, phosphate and magnesium homeostasis. Clin J Am Soc Nephrol
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CHAPITRE
9
Anomalies du bilan
du magnésium
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels physiologiques sur le magnésium
� Bilan du magnésium
� Absorption intestinale de magnésium
� Transport rénal du magnésium
� Magnésémie
� Principaux déterminants impliqués dans la régulation de la magnésémie
j Les hypomagnésémies
� Conséquences cliniques
� Examens utiles
� Étiologie
� Arbre diagnostique
� Traitement
j Les hypermagnésémies
� Conséquences cliniques
� Examens utiles
� Étiologie
� Arbre diagnostique
� Traitement
j les 5-10 % restants au niveau des segments distaux (tubule distal et tube col-
lecteur), où l’activation du récepteur de l’EGF joue un rôle important. L’EGF (Epi-
dermal Growth Factor) est un facteur de croissance épidermique aux multiples
actions, principalement trophiques, qui exerce ses effets après fixation à ses récep-
teurs. Point important, au niveau du tubule distal, la réabsorption de magnésium
est couplée à celle du sodium et un traitement par diurétique thiazidique ou une
mutation inactivant le cotransporteur Na-Cl (syndrome de Gitelman) s’accompa-
gnent d’une augmentation de la magnésurie.
La magnésurie chez un adulte sain est de l’ordre de 4 à 5 mmol par jour.
Magnésémie
Définition
Le taux plasmatique normal varie de 0,65 à 1,05 mmol/l (soit 17 à 26 mg/l).
Mais ce taux reflète mal les stocks de magnésium car l’équilibre entre os, cellules
et secteur plasmatique se fait lentement.
Attention
L’hypomagnésémie peut entraîner :
j
une hypocalcémie (via une diminution de la PTH) ;
j
une hypokaliémie (via ses effets sur les canaux potassiques et sur la
pompe Na+/K+-ATPase).
Facteurs de conversion
j mg/l × 0,041 → mmol/l
j mmol/l × 24,3 → mg/l
Figure 9.4.
Réabsorption
rénale du
magnésium.
A. Au niveau du
tube contourné
proximal, la
réabsorption
est couplée au
calcium par la voie
paracellulaire.
B. Au niveau de
la branche large
ascendante de
l’anse de Henlé, la
réabsorption se fait
également par la
voie paracellulaire
(rôle important
des protéines des
jonctions serrées,
en particulier les
claudines) et est
favorisée par le
gradient électrique
transépithélial
(lumière du
tubule positive, le
potassium rentrant
par le canal NKCC2
étant renvoyé dans
le tubule via le
canal ROMK).
Anomalies du bilan du magnésium 187
C. Au niveau du
tubule distal,
la fixation de
l’EGF sur son
récepteur favorise
la réabsorption
du magnésium en
activant les canaux
apicaux TRPM6.
NKCC2 : Na-K-2Cl
Cotransporter
2 ; NCC : Na-Cl
Cotransporter ;
EGF : Epidermal
Growth Factor ;
TRPM6 : Transient
Receptor Potential
cation channel,
subfamily M,
member 6.
(Source : Marie-Noëlle
Peraldi.)
Les hypomagnésémies
Définition
L’hypomagnésémie est définie par une magnésémie < 0,65 mmol/l (< 17
mg/l). Elle est sévère si < 0,5 mmol/l.
L’hypomagnésémie est :
j fréquente chez les sujets âgés sous diurétiques ;
j présente chez :
10 % des patients hospitalisés hors réanimation ;
60 % des patients hospitalisés en unités de soins intensifs.
188 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Attention
40 à 50 % des patients qui ont une hypomagnésémie ont aussi une hypo-
kaliémie. Cette dernière est d’origine rénale et médiée par l’ouverture des
canaux potassiques (ROMK) responsables de l’excrétion urinaire de potas-
sium dans les segments distaux du néphron.
Conséquences cliniques
Les manifestations cliniques de l’hypomagnésémie isolée sont peu fréquentes et
non spécifiques, pouvant être méconnues en particulier chez les patients dialysés,
transplantés, au cours d’une hyperparathyroïdie primaire.
Elles se voient surtout en cas d’association avec d’autres troubles électrolytiques
comme l’hypokaliémie ou l’hypocalcémie (cf. chapitres 5 et 7).
On peut observer :
j des signes neuromusculaires :
hyperréflexie, signe de Chvostek, signe de Trousseau, comme au cours des
hypocalcémies ;
paresthésies ;
faiblesse musculaire ;
voire convulsions ;
j des signes généraux : fatigue, anorexie ;
j des signes neuropsychiatriques : apathie, dépression ;
j ces signes sont d’autant plus marqués qu’il existe une hypocalcémie associée ;
j surtout, des signes ECG (figure 9.5) :
ondes T pointues ;
élargissement des complexes QRS ;
puis allongement du PR pouvant mener à des arythmies ventriculaires ;
l’hypomagnésémie double le risque d’arythmies ventriculaires dans les 24 pre-
mières heures après un infarctus ;
j une hypocalcémie secondaire à une hypoparathyroïdie fonctionnelle (résis-
tance à la PTH) dans les formes sévères entraînant une hypocalcémie ;
j des signes d’hypokaliémie (cf. chapitre 5 « Anomalies du bilan du potassium »).
Anomalies du bilan du magnésium 189
Examens utiles
Application
Origine digestive ou rénale ?
Pour déterminer l’origine digestive ou rénale d’une hypomagnésémie, on peut s’aider
de la formule suivante :
Magnésurie à jeun[mmol/1] × Créatininémie[µ mol/]
Créatininurie[mmol/l] x 1000
j
Si ce rapport est > 0,01 : fuite rénale.
j
Si ce rapport est < 0,01 : fuite digestive.
Étiologie
Les causes principales d’hypomagnésémie sont résumées dans le tableau 9.2.
Arbre diagnostique
La démarche diagnostique devant une hypomagnésémie est schématisée dans la
figure 9.6.
192 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Traitement
Traitement symptomatique d’une hypomagnésémie modérée
L’apport de magnésium per os est suffisant :
j Mag 2©, 100 mg/cp. (3 à 4 comprimés par jour) ou 184 mg/sachet (2 sachets
par jour) ;
j Magné B6©, 48 mg/cp. (3 à 6 comprimés par jour) ;
j Mag 2 24 h©, 300 mg/cp. (1 comprimé par jour), seule forme à libération pro-
longée, remboursée dans certaines conditions.
L’absorption est incomplète et les troubles digestifs fréquents.
Anomalies du bilan du magnésium 193
Attention
En cas d’hypokaliémie ou d’hypocalcémie associées à l’hypomagnésémie, il
est indispensable d’ajouter au traitement des apports de potassium et de
calcium.
Situations d’urgence
Dans certaines situations (post-infarctus du myocarde, après chirurgie cardiaque),
la prescription de magnésium par voie veineuse limiterait le risque d’arythmies
ventriculaires.
Le sulfate de magnésium (MgSO4) est indiqué dans le traitement de la crise
d’éclampsie et la prévention de sa récidive : le MgSO4 est supérieur au diazépam
et à la phénytoïne pour le traitement d’une crise en cours et pour la prévention
de sa récidive ; le schéma recommandé est le suivant :
j bolus de 4 g de MgSO4 15 % en perfusion sur 20 minutes, soit 26 ml de MgSO4
15 % ;
j puis perfusion d’entretien en intraveineux continu à la dose de 1 g/h soit
6,5 ml/h de MgSO4 15 %.
Situation particulière
Hypomagnésémie sous diurétiques
Les patients présentant une hypomagnésémie sous diurétiques de
l’anse ou thiazidiques peuvent bénéficier de l’addition d’un diurétique
épargneur de potassium comme l’amiloride — en bloquant l’ouverture
des canaux sodiques, il crée un gradient électrique favorable pour
l’absorption du magnésium au niveau du tubule distal et du tube
collecteur.
Dans les formes chroniques, on peut conseiller l’eau minérale Hépar,
particulièrement riche en magnésium (119 mg/l).
194 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Les hypermagnésémies
Définition
L’hypermagnésémie est définie par une concentration plasmatique > 1,05
mmol/l (> 25 mg/l).
Conséquences cliniques
j Signes digestifs : nausées.
j Signes neuromusculaires :
disparition des réflexes ostéotendineux ;
voire paralysie flasque (effet « curare-like ») dans les formes sévères avec
magnésémie > 2 mmol/l.
j Signes ECG, secondaires au blocage des canaux calciques et potassiques :
bradycardie ;
allongement de l’espace QT ;
bloc auriculoventriculaire.
Examens utiles
Les examens utiles devant une hypermagnésémie sont limités :
j créatininémie ;
j estimation du DFG.
Étiologie
L’hypermagnésémie survient principalement :
j en cas d’apports importants de magnésium chez un patient avec diminution
de la fonction rénale (insuffisance rénale aiguë ou chronique) ;
j et/ou lors de l’administration (par voie intraveineuse ou orale) de grandes
quantités de magnésium (par exemple lors du traitement de l’éclampsie).
L’hypermagnésémie peut s’intégrer dans le syndrome HELIX (Hypohidrosis, Elec-
trolyte abnormalities, Lacrimal deficiency, Ichtyosis, Xerostomia), secondaire à une
mutation dans le gène codant la claudine-10 (protéine des jonctions serrées inter-
cellulaires) ; ce syndrome associe, outre une hypermagnésémie :
j une perte rénale de sodium responsable d’un hyperaldostéronisme secon-
daire ;
j une hypokaliémie ;
j une diminution des sécrétions salivaires, sudorales et lacrymales.
Anomalies du bilan du magnésium 195
Arbre diagnostique
La démarche diagnostique devant une hypermagnésémie est schématisée dans
la figure 9.7.
Traitement
Le traitement de l’hypermagnésémie repose sur l’arrêt des apports de magnésium.
En cas d’insuffisance rénale sévère et d’hypermagnésémie symptomatique,
l’hémodialyse doit être envisagée.
L’administration par voie veineuse de gluconate de calcium (100 à 200 mg en 5
à 10 minutes) antagonise rapidement les répercussions cardiaques et neuromus-
culaires de l’hypermagnésémie, permettant d’attendre l’initiation de l’hémodialyse.
Entraînement
QCM 1
Une hypomagnésémie peut être secondaire à la prise de :
A. Diurétiques de l’anse.
B. Inhibiteurs de la pompe à protons.
C. Prednisone.
D. Anticorps monoclonal anti-récepteur de l’EGF.
E. Ciclosporine.
QCM 2
Quelles sont les propositions exactes concernant l’hypermagnésémie ?
A. Elle est rare en dehors de l’insuffisance rénale aiguë ou chronique.
B. Elle est aggravée par la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons.
C. Elle est aggravée par la prise de laxatifs.
D. Elle peut entraîner la survenue de blocs auriculoventriculaires.
E. Elle peut survenir au décours d’un traitement de l’éclampsie par sulfate de magné-
sium.
Bibliographie
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206.
CHAPITRE
10
Anomalies du bilan
de l’acide urique
PLAN DU CHAPITRE
j Rappels physiologiques sur l’acide urique
� Métabolisme de l’acide urique
� Valeurs normales
� Élimination de l’acide urique
j Les hyperuricémies
� Définition
� Hyperuricémies primitives
� Hyperuricémies secondaires
� Conséquences de l’hyperuricémie
� Traitement
j Les hypo-uricémies
� Définition
� Circonstances de découverte
� Étiologie
j Au pH physiologique :
l’acide urique est à 98 % ionisé ;
il est présent dans le plasma sous la forme d’urate de sodium dont la limite
de solubilité est de 380 µmol/l.
j Au-delà de cette concentration, il peut cristalliser.
j La production journalière d’acide urique est d’environ 600 à 700 mg.
j Le pool d’acide urique de l’organisme est :
déterminé par l’équilibre entre synthèse et élimination ;
quantifié à 1 000 à 1 200 mg chez l’homme, 600 mg chez la femme.
Valeurs normales
Uricémie
j Femme : 25-60 mg/l (150-360 µmol/l).
j Homme : 35-70 mg/l (210-420 µmol/l).
Le pool d’acide urique de l’homme est supérieur à celui de la femme, chez qui
l’élimination urinaire est plus importante sous l’effet uricosurique des œstrogènes.
La concentration plasmatique augmente lorsque le DFG estimé est < 20 ml/
min/1,73 m2.
Uricurie
Chez le sujet en régime normal, elle est de 400 à 800 mg par 24 heures (2,4-
4,8 mmol par 24 heures).
L’uricurie augmente en fonction de la charge filtrée.
Elle diminue avec un régime pauvre en urates : 250 à 600 mg par 24 heures.
L’excrétion fractionnelle d’acide urique est anormale quand elle est > 10-12 %,
traduisant une fuite rénale d’acide urique.
Facteurs de conversion
Acide urique plasmatique :
j mg/l × 5,95 → µmol/l
j µmol/l × 0,168 → mg/l
Acide urique urinaire :
j mg/24 h × 0,006 → mmol/24 heures
j mmol/24 h × 168 → mg/24 heures
Les hyperuricémies
Définition
L’hyperuricémie est définie par une uricémie :
j
> 70 mg/l (420 µmol/l) chez l’homme ;
j
> 60 mg/l (360 µmol/l) chez la femme.
L’hyperuricémie est :
j plus fréquente chez l’homme ;
j avec un lien démontré entre hyperuricémie et alimentation, syndrome méta-
bolique et obésité.
L’hyperuricémie est un diagnostic :
j aisé quand elle est symptomatique : arthropathie microcristalline et goutte
(l’acide urique précipite dans des solutions aqueuses telles que le liquide synovial
ou les urines) ;
j inaperçu si elle est asymptomatique et non recherchée.
Les hyperuricémies peuvent être primitives ou secondaires.
Hyperuricémies primitives
Hyperuricémies primitives idiopathiques
La goutte est due à un dépôt de cristaux d’urate de sodium dans les articulations
résultant d’une hyperuricémie chronique.
Seulement environ 10 % des patients hyperuricémiques développent une goutte.
202 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Hyperuricémies monogéniques
j Syndrome de Lesch-Nyhan :
transmission récessive liée à l’X touchant les enfants de sexe masculin ;
secondaire à une mutation du gène codant l’enzyme HGPRT (hypoxan-
thine-guanine phosphoribosyl transférase), mutation responsable d’une accu-
mulation d’hypoxanthine et de guanine ;
tableau clinique apparaissant dès la petite enfance associant un retard de
développement, une hypotonie, un retard mental marqué, une tendance
compulsive à l’automutilation, une hyperuricémie, des lithiases rénales et une
goutte sévère.
j Glycogénose hépatique de type 1 (déficit en glucose-6-phosphatase).
Hyperuricémies secondaires
Insuffisance rénale aiguë
j Hyperuricémie majeure au cours de la rhabdomyolyse et du syndrome de lyse
tumorale par libération d’acides nucléiques intracellulaires.
j Hyperuricémie présente également dans les autres formes sévères d’insuffi-
sance rénale aiguë.
Hémopathies malignes
j Après traitement par des médicaments cytolytiques avec ou sans insuffisance
rénale aiguë.
j Moins fréquentes du fait de l’utilisation de médicaments hypo-uricémiants
dans les situations à risque de lyse tumorale.
Prééclampsie
j Hyperuricémie due à une diminution relative de la filtration glomérulaire.
j L’élévation de l’uricémie précède l’HTA et la protéinurie et est corrélée à des
signes de souffrance fœtale.
Causes médicamenteuses
j Aspirine à faible dose, pyrazinamide (Pirilène©) par inhibition de la sécrétion et
donc diminution de l’excrétion d’acide urique.
j Diurétiques de l’anse et diurétiques thiazidiques, facteurs de risque majeurs
de goutte, par augmentation de la réabsorption d’urates secondaire à la contrac-
tion du volume extracellulaire.
j Ciclosporine par réduction de la filtration glomérulaire.
j Chimiothérapies cytotoxiques par lyse cellulaire..
Conséquences de l’hyperuricémie
j Plusieurs études récentes considèrent l’hyperuricémie chronique comme un
facteur de risque cardiovasculaire :
patients avec HTA primaire, obésité, résistance à l’insuline ;
risque d’infarctus du myocarde multiplié par 2 chez le goutteux.
j La néphropathie uratique, décrite au cours de certaines néphropathies
tubulo-interstitielles chroniques, pourrait s’observer en cas de goutte tophacée,
mais elle est devenue aujourd’hui rare car la goutte est le plus souvent traitée
efficacement. De plus, cette entité reste controversée (effets pro-inflammatoires
de l’acide urique bien documentés, rôles des cristaux moins bien renseignés).
j Lithiases uriques :
calcul d’acide urique pur ;
calcul d’oxalate de calcium : un pH urinaire à 5 associé à une hyperuricurie
augmente la précipitation d’oxalate de calcium.
Traitement
Hyperuricémies asymptomatiques
j Hyperuricémie asymptomatique avec un taux > 70 mg/l (420 µmol/l) : absence
de recommandations de traitement médicamenteux visant à réduire le taux san-
guin d’acide urique, mais des mesures non médicamenteuses sont nécessaires :
204 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Hyperuricémies symptomatiques
Du fait du lien étroit entre hyperuricémie, insuffisance rénale et goutte, il faut
toujours associer le dosage de l’uricémie à celui de la créatininémie afin d’estimer
le DFG avant tout traitement.
Les traitements et leurs modes d’action sont résumés dans la figure 10.3.
j Inhibiteurs de l’uricosynthèse :
allopurinol : traitement clé contre la goutte, il agit en inhibant la xanthine
oxydase, responsable de la conversion de l’hypoxanthine en xanthine et de
la xanthine en acide urique. Il y a nécessité indispensable d’une phase de
titration de la dose d’allopurinol. Il faut rester vigilant quant au syndrome
d’hypersensibilité induit par ce traitement ;
fébuxostat : en cas d’intolérance ou d’efficacité insuffisante de l’allopurinol.
Anomalies du bilan de l’acide urique 205
j Médicaments uricolytiques :
rasburicase (Fasturtec©), pégloticase (Krystexxa©) ;
ils catalysent l’oxydation enzymatique de l’acide urique en allantoïne, subs-
tance soluble inactive rapidement excrétée dans les urines.
j Indication à un traitement curatif (rasburicase) ou préventif (allopurinol) en
cas d’hyperuricémie secondaire au syndrome de lyse tumorale.
Les hypo-uricémies
Définition
L’hypo-uricémie est définie par une uricémie< 120-130 µmol/l (< 20 mg/l),
que ce soit chez l’homme ou chez la femme.
Circonstances de découverte
L’hypo-uricémie est en règle de découverte fortuite et sans conséquence
clinique pour le patient.
Étiologie
Diminution de la synthèse
j Causes médicamenteuses : allopurinol, fébuxostat (inhibiteurs de la xanthine
oxydase).
j Causes génétiques : déficit en xanthine oxydase (xanthinurie héréditaire).
j Insuffisance hépatocellulaire sévère.
Entraînement
QCM 1
Parmi les propositions suivantes rapportées à l’hyperuricémie, laquelle (lesquelles) est
(sont) exacte(s) ?
A. Toutes les hyperuricémies > 80 mg/l (480 µmol/l) sont symptomatiques.
B. L’insuffisance rénale chronique est un facteur de risque d’hyperuricémie symptoma-
tique.
C. La prescription de diurétiques thiazidiques favorise la survenue d’une crise de goutte.
D. La sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) s’accompagne d’une
hyperuricémie.
E. Le losartan a l’avantage d’être hypo-uricémiant.
208 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
QCM 2
Parmi les signes suivants associés à une hypo-uricémie, lequel (lesquels) oriente(nt) vers
le syndrome de Fanconi ?
A. Glycosurie normoglycémique.
B. Hypokaliémie.
C. Hypomagnésémie.
D. Hypophosphatémie.
E. Acidose tubulaire proximale.
Bibliographie
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Med Res Opin 2016;32(11):1863-9.
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Systematic non-pharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia.
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Richette P, et al. 2016 updated EULAR evidence-based. Ann Rheum Dis 2017;76(1):29-42.
Zhang W, et al. EULAR evidence based recommandations for gout. Part II. Management. Ann Rheum
Dis 2006;65(10):1312-24.
CHAPITRE
11
Examens biologiques
utiles à l’exploration
des lithiases
PLAN DU CHAPITRE
j Notions de base
� Épidémiologie
� Composition des calculs
� Facteurs favorisants
j Examens biologiques utiles
� En première intention
� En seconde intention
j Conduite à tenir devant une hypercalciurie
� Définition de l’hypercalciurie
� L’hypercalciurie est-elle associée à une hypercalcémie ?
� L’hypercalciurie normocalcémique est-elle « diététique » ?
� Y a-t-il d’autres situations ?
j Autres dosages potentiellement utiles
� Phosphaturie
� Uricurie
� Oxalurie
� Citraturie
� Cystinurie
Notions de base
Épidémiologie
La lithiase urinaire touche près de 2 millions de personnes en France et affecte
deux hommes pour une femme.
L’âge moyen du premier calcul est de 35 ans chez l’homme et 30 ans chez la
femme.
Le diagnostic étiologique est très important pour optimiser la prise en charge et
éviter les récidives.
Facteurs favorisants
Les facteurs favorisants sont nombreux :
j apports liquidiens faibles (dilution insuffisante des urines) ;
j malformations des voies urinaires : maladie de Cacchi-Ricci, diverticules cali-
ciels, duplicité pyélique, méga-uretère, etc. ;
j facteurs familiaux ;
j apports alimentaires excessifs :
apports élevés en sel : natriurèse > 150 mmol par jour (favorise l’hyper-
calciurie) ;
apports élevés en protéines animales > 1,2 g/kg par jour (favorise l’hyper-
calciurie) ;
apports de calcium > 1 g par jour (favorise l’hypercalciurie) ;
aliments riches en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards…) ;
aliments riches en purines (abats, charcuterie…) ;
Examens biologiques utiles à l’exploration des lithiases 211
j anomalies du pH urinaire :
un pH à 5 favorise les calculs d’acide urique et de cystine ;
un pH à 7 favorise les calculs de phosphate de calcium et les lithiases infec-
tieuses ;
j infections urinaires : en particulier à Proteus mirabilis, qui favorisent la forma-
tion de calculs phospho-ammoniaco-magnésiens ;
j médicaments lithogènes : indinavir, atazanavir, sulfadiazine.
Le tableau 11.1 résume les principaux facteurs favorisants en fonction de la nature
du calcul.
La figure 11.1 résume les principales anomalies métaboliques associées aux
lithiases.
Dans le sang
j Créatinine (évaluation de la fonction rénale).
j Calcémie et protidémie, ou calcémie ionisée (à la recherche d’une hypercalcémie).
j Acide urique (à la recherche d’une hyperuricémie et d’un syndrome métabo-
lique).
j Glycémie (à la recherche d’un diabète et d’un syndrome métabolique).
En seconde intention
Les examens se discutent au cas par cas, selon l’âge, le contexte clinique, etc.
Chez l’adulte, les examens les plus demandés sont :
j le dosage de la PTH ;
j le dosage de la 1,25-(OH)2-vitamine D ;
j éventuellement des explorations fonctionnelles rénales pour préciser le méca-
nisme de l’hypercalciurie.
Définition de l’hypercalciurie
Au moins 50 % des patients lithiasiques ont une hypercalciurie.
On définit :
j l’hypercalciurie de concentration : calciurie > 3,8 mmol/l sur échantillon
urinaire ;
j l’hypercalciurie de débit (parfois dénommée hypercalciurie « vraie ») mesurée
sur les urines de 24 heures :
> 7,5 mmol/24 heures chez l’homme ;
> 6,25 mmol/24 heures chez la femme.
Définition
En pratique, une hypercalciurie est définie par une calciurie > 0,1 mmol/
kg/24 heures (> 4 mg/kg/24 heures).
Facteurs de conversion
j mmol/24 heures × 40 → mg/24 heures
j mg/24 heures × 0,025 → mmol/24 heures
Application
Interprétation du test de Pack
Calciurie après charge calcique – Calciurie à jeun = Absorption digestive de calcium.
Si l’absorption digestive de calcium est :
j
élevée : hypercalciurie digestive ;
j
basse : hypercalciurie d’origine rénale.
Causes
j Hypercalciuries digestives :
maladie de Crohn, maladie cœliaque, résection du grêle… ;
hyperoxalurie associée (+++ ).
j Hypercalciuries d’origine rénale :
souvent associée à une résorption osseuse (+++ ) : ostéopénie, ostéopo-
rose ;
outre l’hyperparathyroïdie primaire qui entre dans ce cadre, les causes
sont :
– les hypercalciuries idiopathiques qui peuvent, après échec des mesures
diététiques, être traitées par diurétiques thiazidiques ;
– la carence en œstrogènes ;
– les diabètes phosphatés de cause génétique ;
– diverses tubulopathies rares : acidose tubulaire distale de type 1, diabète
phosphaté.
La conduite à tenir devant une hypercalciurie est schématisée dans la figure 11.2.
Uricurie
Les valeurs normales sont de 2,4 à 4,8 mmol/24 heures soit 400 à 800 mg/24 heures.
L’hyperuricurie > 5 mmol/24 heures est un facteur de risque de lithiase calcique
car elle augmente la précipitation de l’oxalate de calcium.
Les lithiases d’acide urique sont favorisées par :
j l’hyperuricosurie ;
j un pH urinaire acide.
Oxalurie
Les valeurs normales sont < 500 µmol/24 heures.
On distingue :
j l’hyperoxalurie de concentration, mesurée sur échantillon : > 0,3 mmol/l ;
j l’hyperoxalurie de débit, mesurée sur les urines de 24 heures : > 500 μmol/
24 heures.
Causes d’hyperoxalurie
j Excès d’apport d’oxalate (rhubarbe, thé, oseille, épinards, chocolat noir…) et
dilution insuffisante des urines.
j Excès d’absorption d’oxalate :
régime pauvre en calcium ;
hyperoxalurie entérique (+++) : maladie de Crohn, résection iléale, mala
die cœliaque, insuffisance pancréatique, bypass intestinal +++ (chirurgie
bariatrique).
j Hyperoxalurie primitive : maladie génétique rare (un cas pour 105) due à un
défaut de production hépatique d’une enzyme hépatique, la L-alanine-glyoxylate
aminotransférase (AGT).
j Hyperoxalurie idiopathique modérée de cause peu claire.
Citraturie
Le citrate est un inhibiteur de la précipitation des cristaux de phosphate de cal-
cium.
L’hypocitraturie < 1,5 mmol/24 heures est un facteur de risque de lithiase cal-
cique.
Cystinurie
Les lithiases cystiniques (moins de 1 % des lithiases) ne s’observent que chez les
sujets atteints de cystinurie, maladie génétique à transmission autosomique réces-
sive.
L’examen par cristallurie affirme le diagnostic de cystinurie.
218 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Entraînement
QCM
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
A. L’hypercalciurie est toujours secondaire à une hypercalcémie.
B. L’hyperphosphaturie est une cause de lithiase.
C. L’hyperoxalurie est le plus souvent idiopathique.
D. L’hypercitraturie favorise la lithiase calcique.
E. L’hyperuricurie favorise la lithiase calcique.
Bibliographie
Daudon M, Jungers P, Traxer O. Lithiase urinaire. 2e édition Paris: Lavoisier, Médecine Sciences Publi-
cations; 2012.
Escribano J, Balaguer A, Roqué i Figuls M, Feliu A, Ferre N. Dietary interventions for preventing compli-
cations in idiopathic hypercalciuria. Cochrane Database Syst Rev 2014;2:CD006022.
Pak CY, Nicar M, Northcutt C. The definitions of the mechanism of hypercalciuria is necessary for the
treatment of recurrent stone formers. Contrib Nephrol 1982;33:136-51.
CHAPITRE
12
Les diurétiques
PLAN DU CHAPITRE
j Notions de base
� Les natriurétiques
� Les aquarétiques
j Les natriurétiques
� Natriurétiques agissant au niveau du tube contourné proximal
� Natriurétiques de l’anse
� Natriurétiques agissant au niveau du tubule distal (thiazidiques)
� Diurétiques épargneurs de potassium
� Adaptation au traitement diurétique
� Résistance au traitement diurétique
� Conduite à tenir en cas d’œdèmes
j Les aquarétiques
Notions de base
Les natriurétiques
Les natriurétiques, appelés diurétiques dans la pratique courante, sont parmi les
médicaments les plus fréquemment prescrits.
Ils agissent pour la plupart en inhibant la réabsorption du sodium dans différents
segments du néphron.
On rappelle que, chaque jour, environ :
j 180 litres d’eau sont filtrés ;
j 25 000 mmol de Na+ sont filtrées et que plus de 99 % de cette charge filtrée est
réabsorbée le long du néphron (cf. figure 2.2 au chapitre 2).
La classification des diurétiques est fondée sur :
j la puissance de leur effet natriurétique ;
j leur site d’action le long du néphron.
L’énergie nécessaire à la réabsorption massive de sodium est assurée par la pompe
Na+/K+-ATPase exprimée sur la membrane basolatérale des cellules épithéliales
du néphron.
Les aquarétiques
De découverte plus récente, les aquarétiques sont des inhibiteurs des récepteurs
de l’ADH (vaptans), récepteurs situés au pôle basolatéral des cellules du tube
collecteur.
Ils agissent en augmentant l’excrétion d’eau « libre », c’est-à-dire non associée au
sodium.
Les natriurétiques
Natriurétiques agissant au niveau du tube contourné
proximal
Mode d’action
On rappelle que les deux tiers du sodium filtré sont réabsorbés au niveau du tube
contourné proximal.
Cette réabsorption se fait par :
j divers cotransporteurs (sodium-phosphate, sodium-glucose…) ;
j et en échange d’un ion H+, via l’échangeur Na+/H+ (dénommé NHE3).
Les protons H+ extrudés hors de la cellule s’associent à un ion bicarbonate, for-
mant de l’acide carbonique (H2CO3), qui se transforme en H2O et CO2 grâce à
l’anhydrase carbonique présente au niveau de la bordure en brosse.
Les diurétiques 221
Il inhibe :
j la réabsorption du sodium et du bicarbonate ;
j l’activité de l’échangeur Na+/H+.
Indications
L’acétazolamide n’est pas utilisé comme diurétique et sa prescription est limitée
au :
j traitement chronique des hypertonies oculaires ;
j traitement aigu du mal des montagnes ;
j certaines alcaloses métaboliques hypervolémiques (alcaloses post-hypercap-
nie en particulier).
Effets indésirables
Il s’agit essentiellement d’une acidose métabolique.
À part
Les substances osmotiques (mannitol et glycérol)
Le mannitol agit principalement au niveau du tube contourné proximal. Il
augmente l’excrétion de sodium, de potassium, de chlore et des bicarbo-
nates. Il est indiqué pour traiter l’œdème cérébral.
Natriurétiques de l’anse
Mode d’action
Au niveau de la branche large ascendante de l’anse de Henlé, 25 % environ du
sodium filtré est réabsorbé.
Comme indiqué dans la figure 12.2, le cotransporteur Na-K-2Cl (NKCC2) joue un
rôle majeur dans cette réabsorption.
Le furosémide (sulfamide) et le bumétanide inhibent ce cotransporteur.
Ces diurétiques sont des anions qui, après filtration, sont sécrétés dans la
lumière du tube contourné proximal grâce au transporteur OAT1 (Organic
Anion Transporter 1). En cas de lésions du tube contourné proximal, ils sont
moins sécrétés dans la lumière tubulaire et, donc, moins délivrés au niveau de
leur site d’action.
Les diurétiques 223
Ils se lient à l’albumine, d’où la nécessité d’augmenter les doses en cas d’hypo-
albuminémie.
Les principales caractéristiques pharmacologiques des diurétiques de l’anse sont
résumées dans le tableau 12.1.
À côté de leur effet natriurétique, les diurétiques de l’anse exercent des effets
hémodynamiques :
j augmentation des prostaglandines vasodilatatrices ;
j stimulation forte du système rénine-angiotensine-aldostérone ;
j maintien du DFG malgré l’hypovolémie.
224 Les troubles hydro-électrolytiques ou ioniques faciles
Les diurétiques de l’anse sont les plus puissants des diurétiques disponibles.
Ils permettent une excrétion de 20 à 25 % du sodium filtré.
Indications
Les diurétiques de l’anse sont indiqués dans les situations suivantes :
j insuffisance cardiaque décompensée :
outre les effets suscités, ils entraînent une diminution de la pression vei-
neuse centrale ;
utilisation préférentielle de la voie veineuse (car l’absorption per os est dimi-
nuée du fait de la congestion des parois digestives) ;
efficacité identique en bolus ou en perfusion continue ;
j cirrhose décompensée :
diurétiques de l’anse utilisés du fait de leur puissance ;
nécessité d’augmenter les doses en cas d’hypoalbuminémie ;
j syndrome néphrotique :
l’hypoalbuminémie du syndrome néphrotique limite l’arrivée du diurétique
à son site d’action tubulaire ; de plus, la fuite glomérulaire d’albumine s’accom-
pagne d’une augmentation de la liaison albumine-diurétiques de l’anse dans la
lumière tubulaire, inhibant ainsi leur action ;
les doses doivent donc être augmentées jusqu’à 2 à 3 fois la posologie habi-
tuelle pour accroître la fraction libre de diurétique dans la lumière tubulaire et
le rendre efficace ;
j insuffisance rénale chronique :
la quantité de diurétiques de l’anse atteignant la lumière tubulaire est dimi-
nuée ;
quand le DFG est < 15 ml/min/1,73 m2, la dose sécrétée dans le tubule est
de l’ordre de 5 à 10 % de celle d’un sujet à fonction rénale normale ; une plus
grande dose doit donc être administrée pour obtenir le même effet ;
Les diurétiques 225
Au cours des nécroses tubulaires aiguës, plusieurs études ont montré que
la prescription de diurétiques de l’anse ne s’accompagne d’aucun bénéfice
clinique, que ce soit en termes de mortalité ou de durée de l’insuffisance
rénale aiguë. Les diurétiques de l’anse permettent cependant dans certains cas
le maintien d’une diurèse et une gestion plus simple des bilans entrées-sorties.
Effets indésirables
Les effets indésirables des diurétiques de l’anse sont énumérés dans le tableau 12.2.
Ces effets sont la conséquence de leur mode d’action :
j augmentation de l’excrétion de sodium et de chlore et donc diminution du
volume extracellulaire ;
j insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, en particulier en cas d’association avec
un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone ;
j alcalose métabolique par contraction du volume extracellulaire et du fait de
l’hyperaldostéronisme secondaire qui stimule la sécrétion des ions H+ ;
j hypokaliémie par augmentation de l’excrétion de potassium du fait du blocage
de NKCC2 mais surtout du fait de l’hyperaldostéronisme secondaire (augmenta-
tion de la sécrétion distale de potassium) et de l’hypomagnésémie ;
L’effet des diurétiques thiazidiques est plus faible que celui des diurétiques
de l’anse : ils permettent une excrétion de 5 à 10 % du sodium filtré.
Les diurétiques 227
Indications
Les diurétiques thiazidiques sont indiqués dans les situations suivantes :
j insuffisance cardiaque et autres causes d’œdèmes :
rarement en première ligne ;
en association avec un diurétique de l’anse en cas de rétention hydrosodée
persistante (résistance aux diurétiques de l’anse) ;
j hypertension artérielle :
leur efficacité est reconnue dans le traitement de l’HTA essentielle en pre-
mière ligne (recommandations SFHTA/HAS, 2016) ; en particulier, efficacité
documentée chez le sujet âgé, le sujet noir, en cas d’antécédent d’accident vas-
culaire cérébral ;
228 Les troubles hydro-électrolytiques ou ioniques faciles
Effets indésirables
Ils apparaissent dans le tableau 12.1 :
j contraction du volume extracellulaire ;
j insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, surtout en cas d’association avec un
bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone ;
j hyponatrémie particulièrement fréquente du fait du blocage de la réabsorp-
tion de sodium au site impliqué dans la dilution de l’urine ;
j hypokaliémie particulièrement fréquente, mais en règle modérée lors de l’utili-
sation chronique des diurétiques thiazidiques ;
j hypomagnésémie modérée (qui contribue à l’hypokaliémie) ;
j intolérance au glucose (peut-être médiée par l’hypokaliémie) ;
j diminution de la calciurie de mécanisme complexe :
contraction du volume extracellulaire avec augmentation de la réabsorp-
tion de sodium et de calcium au niveau du tube contourné proximal (ces deux
réabsorptions se faisant de façon couplée) ;
effets directs du blocage du cotransporteur NCC avec activation des
canaux calciques apicaux ;
hypercalcémie relativement rare ;
j manifestations allergiques avec l’hydrochlorothiazide (sulfamide) :
rash cutané ;
néphrite interstitielle aiguë immunoallergique…
dénommé ROMK (figure 12.4). L’expression de ces deux canaux est stimulée par
l’aldostérone.
Comme le Na+ et le K+ n’utilisent pas le même canal, les deux transports sont
liés pour des raisons d’électroneutralité : toute molécule affectant un des deux
canaux affectera indirectement l’autre.
L’amiloride inhibe directement le canal ENaC. Le voltage transépithélial diminue
et la sécrétion de K+ est inhibée, « épargnant » ainsi le potassium.
La spironolactone et l’éplérénone sont des antagonistes compétiteurs du récep-
teur minéralocorticoïde. L’éplérénone est plus spécifique du récepteur minéralo-
corticoïde que la spironolactone, qui stimule par ailleurs le récepteur sensible aux
œstrogènes.
Indications
Les diurétiques épargneurs de potassium sont indiqués dans les situations sui-
vantes :
j insuffisance cardiaque :
au long cours, la spironolactone est associée à une augmentation de la
survie chez les patients ayant une insuffisance cardiaque ;
l’éplérénone apporte le même bénéfice avec des effets indésirables moin-
dres (gynécomastie) ;
j HTA secondaire à un hyperaldostéronisme primaire : la spironolactone est le
traitement le plus physiopathologique dans cette situation ;
j cirrhose décompensée : souvent en association avec des diurétiques de l’anse ;
j syndrome néphrotique : souvent en association avec des diurétiques de
l’anse ;
j prévention de l’hypokaliémie : en association avec un diurétique de l’anse ou
un diurétique thiazidique.
Attention
Les diurétiques épargneurs de potassium sont dangereux au cours de
l’insuffisance rénale chronique (risque d’hyperkaliémie sévère), surtout
lorsqu’ils sont associés à un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou à un
antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II.
Effets indésirables
Ils sont listés dans le tableau 12.2 :
j l’hyperkaliémie est le principal effet indésirable (cf. chapitre 5 « Anomalies
du bilan du potassium ») et est particulièrement fréquente dans les situations
suivantes :
insuffisance rénale chronique ;
néphropathie diabétique (hyporéninisme-hypoaldostéronisme) ;
administration d’un bloqueur du système rénine-angiotensine ;
association à la prise d’AINS (inhibition des prostaglandines entraînant une
inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone) ;
traitement par bêtabloquants (transfert du potassium) ;
supplémentation potassique ;
Les diurétiques 231
Les aquarétiques
Mode d’action
L’hormone antidiurétique ADH (également appelée arginine-vasopressine, AVP)
régule l’expression du bilan de l’eau par le rein.
Elle exerce ses effets via deux récepteurs :
j des récepteurs V1 exprimés par de nombreux types cellulaires, en particulier
au niveau des cellules musculaires des parois vasculaires ;
j des récepteurs V2 exprimés au pôle basal des cellules du tube collecteur.
Au niveau du tube collecteur, la fixation de l’ADH aux récepteurs V2 permet
l’insertion à la membrane apicale des aquaporines 2 (canaux à eau), permettant
la réabsorption d’eau (figure 12.7).
L’insuffisance cardiaque congestive, la cirrhose ou le syndrome de sécrétion inap-
propriée d’ADH (SIADH) s’accompagnent d’un taux élevé d’ADH, source d’hypo-
natrémie (cf. section « Hyponatrémie » au chapitre 3).
Le tolvaptan, inhibiteur des récepteurs V2 de l’ADH, bloque les effets de l’ADH
(figure 12.7).
Indications
Du fait des données physiopathologiques, le tolvaptan, comparé à un placebo,
a été prescrit dans l’insuffisance cardiaque. Il améliore la perte pondérale et la
dyspnée au cours des 24 premières heures, sans amélioration clinique à plus long
terme car cette molécule n’agit pas sur la rétention sodée.
De même, au cours de la cirrhose décompensée, l’effet bénéfique du tolvaptan
est transitoire et son hépatotoxicité potentielle limite son utilisation dans cette
indication.
Les indications du tolvaptan se limitent donc :
j à l’hyponatrémie euvolémique sévère secondaire au SIADH (cf. section
« Hyponatrémies » au chapitre 3), habituellement traitée en réanimation ;
j au ralentissement de la croissance des kystes et donc de la progression de l’IRC
dans la polykystose rénale autosomique dominante chez l’adulte ; dans cette
indication, la prescription est réservée au néphrologue.
Effets indésirables
Ce sont essentiellement :
j la polyurie (nécessité de boire 3,5 à 4 litres par jour au minimum) ;
j la toxicité hépatique.
Entraînement
QCM 1
Quelles sont les indications des diurétiques de l’anse ?
A. Syndrome néphrotique.
B. Insuffisance cardiaque globale.
C. Hyperaldostéronisme primaire.
D. HTA essentielle en première intention.
E. Surcharge hydrosodée au cours de l’insuffisance rénale chronique.
QCM 2
Quels sont les effets secondaires des diurétiques thiazidiques ?
A. Hypokaliémie.
B. Acidose métabolique.
C. Hyperuricémie.
D. Hypercalcémie.
E. Hypercalciurie.
Bibliographie
Gobin N, et al. Résistance aux diurétiques de l’anse en clinique. Rev Med Suisse 2010;6:438-42.
Felker GM, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med
2011;364:797-805.
236 Les troubles hydro-électrolytiques ou ioniques faciles
Pitt B, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med
2014;370:1383-92.
Roush GC, et al. Diuretics: A review and update. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2014;19:5-13.
Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Recommandations SFHTA/HAS, septembre
2016.
CHAPITRE
13
Renseignements fournis
par l’analyse d’urines
PLAN DU CHAPITRE
j Notions de base
� Quelle est l’utilité de ces tests urinaires ?
� Que faut-il demander : analyses sur échantillon ou sur les urines de 24 heures ?
j L’analyse d’urines sur échantillon
� Bandelette urinaire
� Créatininurie
� Microalbuminurie et protéinurie
� Ionogramme urinaire
� Urée urinaire
� Calcul des excrétions fractionnelles
� Osmolalité urinaire sur échantillon
� Calciurie
j Les analyses sur urines des 24 heures
� Créatininurie
� Urée urinaire
� Natriurèse
� Calciurie, uricurie, oxalurie, citraturie, phosphaturie
Notions de base
Quelle est l’utilité de ces tests urinaires ?
Les analyses d’urines ont deux intérêts.
Quelle que soit la méthode, avant d’interpréter les résultats, il faut prendre
en compte l’anamnèse, le contexte clinique, la prise de médicaments.
Renseignements fournis par l’analyse d’urines 239
Densité urinaire
j Échelle entre 1 000 et 1 030.
j Évalue le pouvoir de concentration du rein.
j Permet d’estimer l’osmolalité urinaire en appliquant la formule suivante :
Osmolalité urinaire (mOsmol/kg d’eau) = (31 400) × (Densité urinaire – 1).
Corps cétoniques
Détectés lors :
j du diabète ;
j du jeûne ;
j de l’exercice physique intense.
Glucose
Dépistage :
j du diabète ;
j de la glycosurie normoglycémique (dysfonction du tube contourné proximal).
Créatininurie
Rappels
La créatinine est le produit de la créatine musculaire et dépend donc de la masse
musculaire.
De petit poids moléculaire (113 Da), elle est filtrée par les glomérules et est élimi-
née dans l’urine sous forme inchangée.
La quantité excrétée est cependant supérieure à la quantité filtrée à cause d’une
sécrétion tubulaire.
Valeurs normales
Elles figurent dans le tableau 13.1.
Facteurs de conversion
Créatinine :
j mg/l × 0,00884 → mmol/l ; mg/l × 8,84 → µmol/l ; g/l × 8,84 → mmol/l
j mmol/l × 113,1 → mg/l ; µmol/l × 0,113 → mg/l ; mmol/l × 0,113 → g/l
j 1 g ↔ 8,84 mmol ≈ 10 mmol
Afin de simplifier les calculs d’excrétion urinaire d’une substance à partir de la créa-
tininurie (cf. encadré Application), on arrondit 8,84 à 10 mmol : ainsi, l’excrétion
urinaire moyenne de créatinine est de 10 mmol par jour, soit 1 g par jour.
Intérêt du dosage de la créatininurie sur échantillon
Le dosage de la créatininurie est utile pour estimer, à partir d’un échantillon d’urine,
l’excrétion urinaire d’une substance sans avoir recours au recueil des urines de 24 heures.
Application
Par exemple :
j
Rapport Protéinurie/Créatininurie = 500 mg/mmol → Protéinurie/24 h ≈ 5 000
mg/24 h = 5 g/24 h.
j
Rapport Protéinurie/Créatininurie = 5 g/g → Protéinurie/24 h ≈ 5 g/24 h.
On multiplie par 10 si le rapport est exprimé en mg/mmol (car excrétion quotidienne
de créatinine urinaire de 10 mmol).
On multiplie par 1 si le rapport est exprimé en g/g (car excrétion quotidienne de créa-
tinine urinaire de 1 g).
Il est utile pour apprécier le caractère concentré ou non des urines et, donc, pour
différencier insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et nécrose tubulaire aiguë (cf.
infra tableau 13.3).
Il sert à calculer les excrétions fractionnelles :
j la clairance de la créatinine est quantifiée par la formule
U × V où U est la
créatininurie, V le volume de la diurèse et P la créatininémie ; P
Uα × V
j l’excrétion fractionnelle (EF) d’une substance α est égale à de cette subs-
Pα
UCréat × V Uα x PCréat
tance, rapportée à . Donc : EFα =
PCréat Pα x UCréat
j cette formule permet de calculer l’excrétion fractionnelle du sodium, mais
aussi celle du potassium, de l’urée, du calcium, du phosphate, de l’acide urique.
Microalbuminurie et protéinurie
Tests utiles en première intention
j Dosage de la microalbuminurie.
j Dosage de la protéinurie.
j Rapport Microalbuminurie/Créatininurie.
j Rapport Albuminurie/Créatininurie.
j Rapport Protéinurie/Créatininurie.
242 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Valeurs normales
Elles sont résumées dans le tableau 13.2.
Indications de la quantification
La quantification est indiquée dans les situations suivantes :
j néphrodétection : dépistage de la protéinurie à la bandelette urinaire ;
j dosage de la microalbuminurie (recommandations HAS, 2013) :
chez tous les diabétiques de type 1 à partir de la cinquième année de dia-
bète, puis une fois par an ;
chez tous les diabétiques de type 2 au moment du diagnostic de diabète
(sauf si la bandelette urinaire détecte une protéinurie), puis une fois par an ;
j en présence d’œdèmes : suspicion de syndrome néphrotique (tableau 13.2) ;
j diagnostic et suivi des néphropathies glomérulaires avec ou sans syndrome
néphrotique ;
j néphroprotection des néphropathies chroniques.
Après quantification, il faut caractériser la composition de la protéinurie, selon le
contexte :
j simple dosage de l’albuminurie ;
j intérêt de l’électrophorèse des protéines urinaires (+++) ;
j intérêt de l’immunofixation urinaire (technique la plus utilisée) qui permet de
caractériser la chaîne légère et la chaîne lourde de l’immunoglobuline monoclo-
nale lorsque celle-ci est présente.
On distingue ainsi :
j les protéinuries majoritairement composées d’albumine, sans composant
monoclonal, présentes dans toutes les néphropathies glomérulaires ;
j les protéinuries avec composant monoclonal (chaînes légères libres mono-
clonales) :
Ionogramme urinaire
Rappels
Classiquement le ionogramme urinaire comprend la mesure du sodium, du
chlore et du potassium.
Il n’est jamais demandé seul, toujours couplé à un ionogramme sanguin.
Il n’y a pas de normes chez le sujet normal — tout dépend des apports quoti-
diens.
L’analyse du résultat doit tenir compte des apports en sel et en eau, du contexte
médical, de l’examen clinique, des médicaments reçus.
Natriurèse et kaliurèse
Intérêt du rapport Na+/K+ urinaire
Cf. encadré.
Application
Rapport Na+/K+ urinaire
Na
Chez un sujet normal en régime occidental, le rapport est > 1.
K
Il est utile au diagnostic d’hyperaldostéronisme primaire et secondaire : le rapport est
alors < 1.
Il permet le diagnostic différentiel entre insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et nécrose
tubulaire aiguë. Le tableau 13.3 rappelle les indices urinaires utiles dans cette situation.
(Cf. chapitre 2.)
Renseignements fournis par l’analyse d’urines 245
Intérêt de la kaliurèse
j En cas d’hypokaliémie, l’analyse de la kaliurèse permet d’orienter la recherche
de sa cause :
K u+ < 25 mmol/l : perte extra-rénale ;
K u+ > 25 mmol/l : perte rénale.
j Elle permet le calcul du GTTK (cf. infra « Osmolalité urinaire sur échantillon »).
Chlorurie
La chlorurie est variable selon les apports : entre 80 à 250 mmol par jour.
En général, sa concentration urinaire est voisine de celle du sodium.
Le dosage a deux intérêts principaux :
j en cas d’alcalose métabolique, une chlorurie basse (< 30 mmol/l) doit faire
rechercher des vomissements abondants, provoqués ou non, ou des aspirations
gastriques prolongées ;
j en cas d’acidose métabolique à trou anionique plasmatique (TAP) normal
(cf. chapitre 6 ), la chlorurie permet de calculer le trou anionique urinaire (TAU),
reflet de l’excrétion rénale d’acide sous la forme de NH+4 , et de distinguer ainsi les
acidoses de cause rénale des acidoses de cause digestive.
Application
Trou anionique urinaire
TAU = [Na+U ] + [K +U ]–[ClU– ]
j
TAU positif (NH+4 bas, inadapté) : cause rénale à l’acidose métabolique (acidose
tubulaire) ;
j
TAU négatif (NH+4 élevé, adapté) : cause digestive à l’acidose métabolique (diar-
rhées...).
(Cf. figure 6.4 au chapitre 6.)
Urée urinaire
On rappelle que l’urée urinaire est le produit du catabolisme des protéines.
La quantification de l’urée urinaire sur échantillon, marqueur de concentration
urinaire, est utile essentiellement pour le diagnostic différentiel entre insuffisance
rénale aiguë fonctionnelle et nécrose tubulaire aiguë (cf. tableau 13.3).
Pour certains auteurs, le calcul de l’excrétion fractionnelle de l’urée est utile en cas
de prise de diurétiques pour distinguer insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et
nécrose tubulaire aiguë :
j EFUrée < 35 % en cas d’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ;
j EFUrée > 35-40 % en cas de nécrose tubulaire aiguë.
246 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
K +u Osm
j pour le calcul du gradient trans-tubulaire de potassium : GTTK = × + p ;
Osmu Kp
peu utilisé en routine, il est surtout utile en cas d’hypokaliémie pour diagnostiquer
un hyperaldostéronisme (cf. chapitre 8 « Anomalies du bilan du potassium »).
Calciurie
(Cf. chapitre 11 « Examens biologiques utiles à l’exploration des lithiases ».)
La calciurie mesurée sur échantillon (calciurie dite de concentration) est norma-
lement ≤ 3,8 mmol/l.
L’hypercalciurie « vraie » (dite de débit) s’apprécie sur les urines des 24 heures (cf.
infra).
Application
Exemple chez une femme chez qui l’on suspecte un hypercorticisme :
j
cortisol urinaire : 200 nmol/24 heures (normale : 25-110 nmol/24 heures) ;
j
créatininurie : 10 mmol/24 heures (normale : 10 mmol/24 heures) ;
j
recueil correct des urines de 24 heures, donc diagnostic d’hypercorticisme confirmé.
Urée urinaire
Valeurs usuelles : 250 à 560 mmol/24 heures (15 à 35 g/24 heures).
La mesure de l’urée urinaire des 24 heures permet d’estimer la quantité de pro-
téines ingérées par jour.
La formule utilisée est la suivante :
Protéines ingérées [g/kg/24 heures] = Urée urinaire [mmol/24 heures]/Poids
[kg]/5.
248 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Application
j
Urée urinaire = 520 mmol/24 heures.
j
Poids : 80 kg.
→ Consommation protidique estimée : 1,3 g de protides/kg par jour.
Natriurèse
La natriurèse est variable selon les apports quotidiens en sel.
Elle est en moyenne en France de 100 à 300 mmol par jour (6 à 18 g par jour).
Le seul intérêt du recueil des urines de 24 heures est d’estimer la consommation
sodée chez un sujet : 1 g de NaCl = 17 mmol de NaCl.
Application
Si la natriurèse est de 170 mmol par jour, l’estimation de sel quotidien ingéré est : 170/17
= 10 g par jour.
Recommandations
Apports sodés :
j
en cas d’HTA : ≈ 6 g par jour ;
j
au cours de l’insuffisance rénale : ≈ 4 à 6 g par jour ;
j
en présence d’œdèmes : ≈ 2 à 4 g par jour.
Entraînement
QCM 1
La bandelette urinaire :
A. Détecte l’albumine.
B. Détecte les protéines tubulaires.
C. Détecte les chaînes légères d’immunoglobulines.
D. Suffit au diagnostic de cystite chez une femme symptomatique.
E. Permet d’estimer l’osmolalité urinaire.
QCM 2
Un patient diabétique de type 2 suivi pour une insuffisance rénale chronique modérée
et une hypertension artérielle vous montre les résultats suivants : diurèse = 1,5 l, natriu-
rèse = 100 mmol/l, urée urinaire = 400 mmol/l. Que lui dites-vous ?
A. La diurèse est insuffisante. Il faut boire davantage.
B. Les apports sodés sont corrects, calculés ici à environ 6 g par jour.
C. Les apports sodés sont trop importants, calculés ici à environ 9 g par jour.
D. La concentration d’urée urinaire traduit une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.
E. Les apports protidiques sont élevés, estimés ici à environ 120 g par jour.
Bibliographie
Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12th edition Philadelphia PA:
Saunders-Elsevier; 2011.
Corrigés
Chapitre 1
QCM 1
A. Faux.
B. Vrai.
C. Vrai.
D. Faux.
E. Vrai.
QCM 2
A. Vrai.
B. Vrai.
C. Faux.
D. Vrai.
E. Vrai.
Chapitre 2
QCM 1
A. Faux (5 % du poids du corps).
B. Vrai.
C. Vrai.
D. Vrai (cf. cas clinique dans le chapitre).
E. Faux (elle peut être normale, augmentée ou diminuée avec hypovolémie effi-
cace selon les situations).
QCM 2
A. Vrai.
B. Faux.
C. Vrai.
D. Faux en cas de pertes rénales de sodium.
E. Vrai.
Les troubles hydro-électrolytiques faciles
© 2019, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
252 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Chapitre 3
QCM 1
A. Faux.
B. Vrai.
C. Faux.
D. Faux.
E. Vrai.
QCM 2
A. Vrai.
B. Faux.
C. Faux.
D. Vrai.
E. Vrai.
Cas clinique
1. Il a une DEC (car hypotension orthostatique) et une DIC (car hypernatrémie).
2. Le déficit hydrique est de 6,8 litres (60 % × Poids × [(Natrémie/140) – 1].
3. Soluté salé isotonique pour corriger d’abord la DEC, en lui apportant des bois-
sons.
Chapitre 4
QCM 1
A. Vrai.
B. Vrai.
C. Faux.
D. Vrai.
E. Faux.
QCM 2
A. Vrai.
B. Faux.
C. Vrai.
D. Vrai.
E. Vrai.
Chapitre 5
Cas clinique 1
1. L’ECG montre-t-il des signes d’hypokaliémie ? Comment est la kaliurèse ?
Corrigés 253
2.
A. Faux (la kaliurèse serait < 20 mmol/l).
B. Vrai (fuite urinaire de K+).
C. Faux (la pression artérielle serait élevée).
D. Vrai (fuite urinaire de K+ ).
E. Vrai (ressemble à une prise de thiazidiques).
Cas clinique 2
A. Faux.
B. Vrai (rénine plasmatique et aldostéronémie élevées).
C. Faux (hyperaldostéronisme secondaire et plutôt tendance à l’alcalose).
D. Faux (hyperaldostéronisme secondaire).
E. Vrai (hyperaldostéronisme secondaire).
QCM 1
A. Vrai.
B. Faux (trouble plutôt associé à une hypokaliémie).
C. Faux (bradycardie à QRS larges sauf dans certains cas).
D. Faux (grandes ondes T).
E. Faux (idem réponse C).
QCM 2
A. Faux (alcalose métabolique et hypokaliémie).
B. Vrai (défaut d’excrétion du potassium et des ions H+).
C. Faux (acidose métabolique et hypokaliémie).
D. Vrai (acidose tubulaire hyperkaliémique).
E. Faux (alcalose métabolique et hypokaliémie).
QCM 3
A. Vrai (diminution de la synthèse d’aldostérone).
B. Faux (hypokaliémie de transfert).
C. Vrai (hyperkaliémie de transfert).
D. Vrai (diminution de la sécrétion).
E. Vrai (diminution de la sécrétion).
Chapitre 6
Cas clinique 1
j Il s’agit d’une acidose métabolique.
j Le trou anionique plasmatique est de 140 – (117 + 13) = 10 mEq/l, donc non
augmenté.
j Le trou anionique urinaire est de (30 + 50) – 100 = – 20 mEq/l, donc négatif.
j Le trouble est secondaire à la perte digestive de bicarbonates.
254 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Cas clinique 2
j Il s’agit d’une acidose.
j Il existe une part ventilatoire à l’acidose (PaCO2 élevée).
j Mais pour une PaCO2 à 70 mm Hg (+ 30 mm Hg au-dessus de 40), on
s’attendrait à une élévation de la bicarbonatémie de 3 à 6 mmol/l au-dessus de
25 mmol/l, soit une bicarbonatémie entre 28 et 31 mmol/l. Or, celle-ci n’est que
de 25 mmol/l.
j Il y a donc une acidose métabolique associée, avec trou anionique plasmatique
élevé.
j La composante métabolique est liée à l’accumulation de lactates.
Cas clinique 3
j Il s’agit d’une alcalose métabolique sévère avec hypovolémie.
j L’hypochlorémie est constante au cours des alcaloses métaboliques.
j L’hypokaliémie nécessite la réalisation d’un ECG et doit être traitée en urgence.
j Le rein tente d’éliminer les bicarbonates sous forme de bicarbonate de sodium
et de potassium. La natriurèse n’est pas effondrée, malgré l’activation du système
rénine-angiotensine-aldostérone, et l’hypokaliémie s’accompagne d’une fuite uri-
naire de potassium.
j La chlorurie très basse est typique des vomissements.
Chapitre 7
QCM 1
A. Faux (se voit plutôt au cours des hypercalcémies).
B. Vrai.
C. Faux (fréquent au cours des hypercalcémies).
D. Vrai.
E. Vrai (formes sévères et aiguës).
QCM 2
A. Vrai (précipitation intravasculaire et tissulaire).
B. Vrai (précipitation intravasculaire et tissulaire).
C. Vrai (hypercalcémie quand la thyrotoxicose est sévère).
D. Vrai (apports de citrate).
E. Vrai (synthèse de PTH freinée).
QCM 3
A. Vrai (PTH adaptée).
B. Vrai (PTH adaptée).
C. Vrai (PTH adaptée).
D. Vrai (substance PTH-like se liant au récepteur de la PTH, PTH effondrée).
E. Faux.
Corrigés 255
QCM 4
A. Vrai (souvent asymptomatique).
B. Vrai (augmentation de la réabsorption tubulaire proximale du calcium avec le
sodium).
C. Faux (polyurie hypotonique).
D. Vrai.
E. Faux (seulement au cours des hypervitaminoses D).
Chapitre 8
QCM 1
A. Vrai (la PTH est hypercalcémiante et phosphaturique).
B. Vrai (avec une hypocalcémie secondaire à la diminution de 1,25-(OH)2-
vitamine D. et une hyperphosphatémie secondaire à la diminution du DFG).
C. Vrai (tableau d’hyperparathyroïdie autonomisée après transplantation rénale).
D. Faux (il y a alors hypocalcémie et hypophosphatémie).
E. Faux (il y a hypercalcémie avec phosphatémie normale ou modérément
élevée).
QCM 2
A. Vrai (par carence d’apports).
B. Faux (c’est au contraire une carence qui est responsable).
C. Vrai.
D. Faux (c’est l’alcalose qui entraîne une hypophosphatémie de transfert).
E. Vrai.
QCM 3
A. Vrai.
B. Vrai.
C. Faux (risque d’hypophosphatémie).
D. Vrai.
E. Vrai.
Chapitre 9
QCM 1
A. Vrai.
B. Vrai.
C. Faux.
D. Vrai.
E. Vrai.
256 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
QCM 2
A. Vrai.
B. Faux.
C. Vrai.
D. Vrai.
E. Vrai.
Chapitre 10
QCM 1
A. Faux (la plupart sont asymptomatiques).
B. Vrai (du fait de son caractère chronique).
C. Vrai (effet indésirable classique).
D. Faux (une hypo-uricémie).
E. Vrai (le seul de sa classe).
QCM 2
A. Vrai.
B. Vrai.
C. Faux.
D. Vrai.
E. Vrai.
A, D et E vrais car glucose, phosphate et bicarbonates sont réabsorbés par le tube
contourné proximal.
Chapitre 11
QCM
A. Faux.
B. Faux (les phosphates urinaires ont un rôle indirect dans la lithogenèse).
C. Vrai (favorisée par des apports alimentaires riches en oxalate).
D. Faux (le citrate est un inhibiteur de la lithiase calcique).
E. Vrai (elle augmente la précipitation de calcium).
Chapitre 12
QCM 1
A. Vrai.
B. Vrai.
C. Faux (spironolactones).
D. Faux (thiazidiques).
E. Vrai.
Corrigés 257
QCM 2
A. Vrai.
B. Faux (alcalose métabolique par contraction du volume extracellulaire).
C. Vrai.
D. Vrai.
E. Faux.
Chapitre 13
QCM 1
A. Vrai.
B. Faux.
C. Faux.
D. Vrai.
E. Vrai.
QCM 2
A. Faux.
B. Faux (car natriurèse exprimée en mmol/l).
C. Vrai (natriurèse rapporté au volume urinaire : 150 mmol/17 = 9).
D. Faux.
E. Vrai (400 × 1,5/5 = 120).
Annexe
Formules utiles
À savoir
Ces deux formules sont aujourd’hui intégrées dans le résultat donné à
partir du dosage de la créatinine plasmatique.
Formule MDRD simplifiée
DFGe = 175 × (Créatininémie [µmol/l] × 0,885)–1,154 × Âge–0,203 × (0,742
si femme) × (1,21 si Afro-Américain).
Formule CKD-EPI
DFGe = 141 × min(Créatininémie × 0,885/k ; 1)α × max(Créatininémie
× 0,885/k ; 1)–1,209 × 0,993Âge × (1,018 si femme) × (1,159 si Afro-Américain).
Avec :
k = 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes.
α = – 0,329 pour les femmes et – 0,411 pour les hommes.
« min » indique la valeur minimale de : Créatininémie × 0,885/k ou 1.
« max » indique la valeur maximale de : Créatininémie × 0,885/k ou 1.
À savoir
Clairance de la créatinine
(140 − Âge[années]× Poids[kg]) × k
Clairance de la créatinine =
Créatinémie[µmol/1]
k = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme.
Osmolalité plasmatique
Osmolalité plasmatique = (Na+ + K+) × 2 + Glucose + Urée [exprimés
en mmol/l].
Osmolalité urinaire
Osmolalité urinaire =(Na+u + K +u ) × 2 + Urée [exprimés en mmol/l].
Osmolalité urinaire = 31 400 × (Densité urinaire – 1), où la densité est
donnée par la bandelette urinaire.
Annexe 261
Par exemple : une densité lue de 1,010 donne une osmolalité urinaire = 31 400
× 0,010 = 314 mOsm/kg H2O.
Osmu
CH2O = V × 1−
Osmp
Déficit extracellulaire
Déficit en eau
Excès en eau
Excrétion fractionnelle
Toute clairance est fondée sur la formule UV/P.
Avec :
■ U, concentration urinaire d’une substance ;
■ V, volume urinaire des 24 heures ;
■ P, concentration plasmatique de la substance.
L’excrétion fractionnelle (EF) d’une substance donnée est égale à UV/P de cette
substance rapportée à UV/P de la créatinine :
USodium × V
PSodium U ×V P U ×P
EFSodium = = Sodium × Créatinine = Sodium Créatinine .
UCréatinine × V PSodium UCréatinine × V PSodium × UCréatinine
PCréatinine
Synonyme : FENa.
Exemple :
USodium = 20 mmol/l ; PSodium = 132 mmol/l ; UCréatinine = 15 mmol/l ; PCréatinine
= 130 µmol/l = 0,130 mmol/l.
EFSodium = 0,1 %.
Dans le cadre du diagnostic différentiel entre insuffisance rénale aiguë et nécrose
tubulaire aiguë, une EFSodium < 1 % est en faveur d’une insuffisance rénale aiguë
fonctionnelle.
Cette formule permet de calculer l’excrétion fractionnelle du sodium, mais aussi
celle du potassium, de l’urée, du calcium, du phosphate, de l’acide urique.
Divers
Natrémie corrigée pour le glucose
■ [Na+]Corrigée = [Na+]Mesurée + (0,3 × Glucose – 5)
[Glucose en mmol/l].
■ [Na+]Corrigée = [Na+]Mesurée + (1,6 × Glucose – 1)
[Glucose en g/l].
264 Les troubles hydro-électrolytiques faciles
Calcium
Calcium corrigé = Calcium total + (40 – Albuminémie) × 0,02.
Potassium
Estimation de la sécrétion distale de potassium :
K +u Osm
Index du gradient trans-tubulaire de potassium : GTTK= × + p.
Osmu Kp
Consommation sodée
1 g de sel de cuisine (NaCl) = 17 mmol de sodium.
Si la natriurèse est de 170 mmol par jour, alors la consommation est de 170/17
= 10 g de sel par jour.
Protéinurie
Calculer une protéinurie en g/24 h à partir d’un échantillon d’urines :
■ Toujours prescrire le dosage de la protéinurie et de la créatininurie.
■ On trouve les rapports sous diverses unités ; la créatininurie est plus souvent
exprimée en mmol/l qu’en µmol/l.
■ Rapports (fondés sur le fait que l’excrétion quotidienne de créatinine urinaire
est de 8,84 mmol) :
• Protéinurie en g/24 h = Uprot [g/l] × 8,84/Ucréat [mmol/l] (le plus souvent
utilisé).
• Protéinurie en g/24 h = Uprot [mg/l] × 8,84/Ucréat [µmol/l].
• Protéinurie en g/24 h = Uprot [mg/l] × 8,84/(Ucréat [mmol/l] × 1 000).
Par exemple : Protéinurie = 5 g/l, créatininurie = 10 mmol/l ; rapport : 5 g/l
× 8,84/10 mmol/l = 4,42 g/24 heures.
Pour simplifier, on multiplie par 10 au lieu de 8,84.
D’où l’estimation : 5 × 10/10 ≈ 5 g/24 heures.
Annexe 265
Équilibre acide-base
Formule de Winter
En cas d’acidose métabolique simple, la baisse de la concentration de bicarbo-
nates [HCO−3 ] entraîne une baisse prévisible de PaCO2 estimée par la formule de
Winter :
PaCO2 (mm Hg) attendue= 1,5 × [HCO−3 ] + 8 ± 2.
Réabsorption passive
H2O H2 O +
900 700 PTH CaSR
Réabsorption active
900 Médullaire
(c) (d)
Diffusion passive Na+ interne
H2O Cl–
Excrétion active
1000 800 H2O
Urée
700 Osmolalité 1200
1200
(a) Tube contourné proximal ((début)) (d) Branche grêle ascendante de l’anse de Henlé
l ((g)) S
Segment d’union et tube collecteur cortical
Na+
Na+ Na+/K+-ATPase Cl– Cl–
3 Na+ 3 Na+
NHE3 H2O ROMK K+
NH4+ +
2 K+ ? ?
Urée 2 K+
Na+ +
NHE3 Na+ (e) Branche large ascendante de l’anse de Henlé
H+ ENaC Na+ Aldo.
HPO3– +
PTH
Na+ CaSR
HPO42– HPO42–
Glucose, AA… Ca2+
+ – Cellule principale
Glucose, AA…
Mg2+ 3 Na+
AQP1 ROMK K+ HCO3–
H2O 2 K+ NH3 H+/K+-ATPase AE1
K+ Cl–
K+ +
Na+ –
NKCC2 K+ Cl– H+ H+ Cl
2Cl–
Cl– H+-ATPase +
K+
(b) Tube contourné proximal (fin)
Aldo.
Ca2+ H2O NH4+
Cellule type A
Mg2+
3 Na+
Na+ (f) Tube contourné distal, début (1) et fin (2)
NHE3 HCO3–
H+ 2 K+ Pendrine Cl–
Cl– 3 Na+ Cl–
Cl– Cl–
Formate NCC
2 K+ H+-ATPase
? ? Na+ H+
Urée
Na+ Mg2+ TRPM6 Mg2+
? Cellule type B
Cl– +
EGF
TCD1
(h) Tube collecteur médullaire
(c) Branche descendante de l’anse de Henlé 3 Na+
Cl–
NCC H2O AQP3
Na+ 2 K+ AQP2
AQP1 H2O
H2O Ca2+-ATPase +
Ca2+ TRPV5
+ ADH
PTH +
ENaC Na+ + H2O
H2O
Aldo. AQP2 AQP4
ROMK K+ +
UT-A2 UT-A2 TCD2 UT-A1 UT-A3
Urée Urée