2020/2021

Dispositifs et instruments
médicaux

LARAOUI HABIBA
Université de Biskra
 Dispositifs Médicaux

I.1. Introduction

Les dispositifs médicaux sont des produits de santé qui sont peu ou mal connus,
notamment du grand public. Il est difficile d’en donner une définition précise ou tout
simplement de se représenter à quoi ils correspondent. Pourtant, les dispositifs médicaux font
partie intégrante de notre système de santé et ils sont omniprésents auprès des malades : en
milieu hospitalier où on les retrouve aussi bien au niveau de la chambre du patient qu’au bloc
opératoire, à domicile, en soins ambulatoires,…… Leur utilisation est beaucoup plus
répandue que l’on ne peut l’imaginer.
En parallèle, l’industrie des dispositifs médicaux est un secteur complexe, en raison de la
diversité des produits et des technologies mises en œuvre. Les domaines d’application sont en
effet très variés et la multiplicité des dispositifs est à l’origine d’activités très diverses. De
plus, les progrès réalisés au cours des vingt dernières années dans les domaines tels que
l’électronique, l’informatique, les matériaux, ont eu des conséquences directes sur l’offre de
soins en étant à l’origine de techniques de plus en plus sophistiquées.
Par conséquent, l’industrie des dispositifs a vu son champ d’activité s’élargir. Ce secteur a
une position stratégique au sein de l’organisation des systèmes de santé et contribue à la
qualité de vie du patient ainsi qu’à la diminution de la mortalité.

I.2. Définition du dispositif médical (DM)

Tout instrument, appareil, équipement, matière, produit, à l’exception des produits

d’origine humaine, ou autre article utilisé seul ou en association, y compris les accessoires et
logiciels intervenant dans son fonctionnement, destiné à être utilisé chez l’homme à des fins
médicales (atténuation d’une maladie, compensation d’une blessure ou d’un handicap, étude,
remplacement ou modification de l’anatomie ou d’un processus physiologique) et dont
l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou
immunologiques ni par métabolisme. Constitue également un dispositif médical le logiciel
destiné par le fabricant à être utilisé spécifiquement à des fins diagnostiques ou
thérapeutiques.

2
1.3. Ce qui n’est pas un dispositif médical

Même si la définition des DM est complexe et ambiguë, elle exclue toutefois des produits
dont on est sûr qu’ils ne correspondent pas à la définition. Ce sont les produits suivants :

1. Médicament.
2. Produit cosmétique.
3. Sang humain et dérivés.
4. Tissus et autres produits d’origine humaine.
5. Equipements et protection individuelle (lunettes de sécurité,..)

Pour ce dernier cas, si l’on prend l’exemple d’un masque de protection :

• Le masque utilisé par un chirurgien, dans le but de protéger son patient d’éventuelles
contaminations, est considéré comme un DM.

• Le masque utilisé en tant qu’équipement individuel de protection c’est-à-dire lorsque nous

l’utilisons pour nous protéger (par exemple, lorsqu’on va voir un patient à l’hôpital) n’est pas
un DM.

1.4. Les différentes catégories de dispositifs médicaux :

La caractérisation de certains produits, tels que les DM implantables actifs ou les DM

fabriqués sur mesure, utilise la définition générale du terme « dispositif médical », mais suit
des régimes réglementaires particuliers.

a) Les DM implantables actifs (DMIA)

Dispositif médical dépendant pour son fonctionnement d’une source d’énergie électrique
ou de toute autre source d’énergie que celle générée directement par le corps humain ou la
pesanteur, qui est conçu pour être implanté en totalité ou en partie, par une intervention
chirurgicale ou médicale, dans le corps humain ou, par une intervention médicale, dans un
orifice naturel et qui est destiné à rester après l’intervention (ex : stimulateurs cardiaques,
défibrillateur implantable)

b) Implants chirurgicaux (non actifs) : prothèse de hanche, valve cardiaque, …

c) Les DM fabriqués sur mesure

Ce sont les dispositifs médicaux qui ne sont pas fabriqués en série mais spécifiquement
suivant la prescription écrite d’un praticien précisément qualifié, à l’intention d’un patient
nommément désigné.
Il incombe au prescripteur d’indiquer les caractéristiques de conception spécifiques du
dispositif. On peut citer quelques exemples :

- Les chaussures thérapeutiques sur mesure (semelles orthopédiques)

3
 - Les ceintures de soutien abdominal
- Les prothèses mammaires externes
- Les prothèses dentaires.
- Certains implants orthopédiques.

d) DM de diagnostic in vitro (DMDIV)

Tout dispositif médical qui consiste en un réactif, un matériau d’étalonnage, un

matériau de contrôle, une trousse, un instrument, un appareil, un équipement ou un système,
utilisé seul ou en combinaison, destiné par le fabricant à être utilisé in vitro dans l’examen
d’échantillons provenant du corps humain, y compris les dons de sang et de tissus,
uniquement ou principalement dans le but de fournir une information :
- Concernant un état pathologique ou physiologique
- Concernant une anomalie congénitale
- Permettant de déterminer la sécurité et la compatibilité avec des receveurs potentiels
- Permettant de contrôler des mesures thérapeutiques

On peut citer par exemple :

- Les réactifs et logiciels destinés à l’évaluation du risque de trisomie fœtale
- Les réactifs pour le diagnostic des infections par les rétrovirus humains (VIH : virus
de l’immunodéficience humaine, HTLV : virus de la leucémie humaine à cellules T)

Ces réactifs de diagnostic in vitro sont destinés aux biologistes. D’autres réactifs de ce type
vont être destinés aux utilisateurs comme le patient : on parle alors de dispositifs destinés à
des autodiagnostics. C’est le cas par exemple des dispositifs d’auto-surveillance de glycémie.

e) Les accessoires des DM

On désigne par accessoire tout article qui est destiné principalement par son fabricant à
être utilisé avec un dispositif médical afin de permettre l'utilisation de ce dispositif,
conformément aux intentions de son fabricant. Les accessoires des dispositifs médicaux sont
traités comme des dispositifs à part entière (de même que les accessoires des dispositifs
implantables actifs sont traités comme des dispositifs implantables actifs).

Exemples d’accessoires des DM :

- produits d'entretien de lentilles de contact sans revendication d'action thérapeutique

- désinfectants spécifiquement destinés à être utilisés avec un dispositif médical
(ex : endoscope)
- lubrifiants spécifiquement destinés à être utilisés avec un dispositif médical (ex :
gants, endoscopes, préservatifs)
- produits spécifiquement destinés à être utilisés avec les poches de stomies.

4
 f) DM destinés à la compensation d’un handicap : fauteuil roulant, aides auditives,
lunettes, …

g) DM de type équipements : destinés au diagnostic, aux gestes thérapeutiques, à la

suppléance fonctionnelle ; ex : scanner, appareil de dialyse, radiothérapie,
ventilateur/moniteur de surveillance, défibrillateur cardiaque externe, …

h) DM de soins à usage unique : dont le traitement de plaies, le matériel

d’injection… ; ex : aiguille, pansements, …

1.5. Comment les dispositifs médicaux sont-ils classés ?

Cette famille se décompose en quatre classes, I, IIa, IIb et III, qui tiennent compte de la
dangerosité des dispositifs médicaux quant à leur destination (voir le diagramme).

On distingue ainsi :
✓ Classe I : Risque potentiel faible, mais qui peut être l’objet de données de vigilance
conduisant à des mesures correctives (exemple des lits médicaux)
✓ Classe IIa : Risque potentiel modéré, notamment pour le contact avec les plaies ou
les fonctions diagnostiques
✓ Classe IIb : Risque potentiel élevé notamment pour les dispositifs radiogènes
(imagerie ou radiothérapie).
✓ Classe III : Risque potentiel critique correspondant au plus haut niveau de risque en
particulier des DM en interaction avec le système cardio-circulatoire central ou le
système nerveux central. Les DMIA correspondent à la classe III.

5
 Il existe des règles de classification permettant de déterminer la classe des dispositifs :

✓ la durée d’utilisation ou plus précisément la durée pendant laquelle le dispositif est

en contact en continu avec le patient.
✓ l’invasivité : le dispositif est-il invasif ou non, et s’il l’est, quel est le degré d’invasion
(pénétration par un orifice du corps ou par implantation chirurgicale)
✓ la possibilité ou non de réutilisation,
✓ la visée thérapeutique ou diagnostique,
✓ la dépendance d’une source d’énergie autre qu’humaine,
✓ la partie du corps qui entre en contact avec le DM : système circulatoire central,
système nerveux central…
En conséquence :

Classe I : Instruments chirurgicaux réutilisables, dispositifs médicaux non-invasifs,

dispositifs médicaux invasifs à usage temporaire…
Classe IIa : Dispositifs médicaux de classe I stérile et/ou avec fonction de mesurage, lentilles
de contact, prothèses dentaires,…
Classe IIb : Dispositifs médicaux implantables long terme…
Classe III : Dispositifs médicaux implantables long terme en contact avec le cœur, le système
circulatoire central ou le système nerveux central, dispositifs médicaux implantables
résorbables, implants mammaires, prothèses de hanche, prothèses de genou,…

Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III

- Verres correcteurs -Lentille de contact -Hémodialyseurs -Cathéters

- Stéthoscopes -Cathéters urinaires -Ciment osseux cardiovasculaires
- Compresses -DM destinés à la - Implants -Valves cardiaques
- Lits médicaux fermeture de la peau d’ostéosynthèse - Sutures
- Fauteuils roulants -Tubes utilisés en - Ventilateurs biorésorbables
- Lèves personne anesthésie pulmonaires - Stents
- Seringues (sans aiguilles) -Aguilles pour - Lasers - Implants
- Scalpels seringue chirurgicaux mammaires
- gants d’examen -Pansements - couveuses pour - Prothèses de
- Electrodes pour ECG hémostatiques nouveaux nés hanche, genou
-Tensiomètre - Moniteurs de - Neuro-endoscope
-Thermomètre signes vitaux
-Oxymètres
-Trocarts stériles

Tableau I.1: Classification des DM- exemples

6
 Thermomètre

II.1. Définition :
Le thermomètre médical est un instrument de mesure de la température corporelle. C'est
une pièce maîtresse d'une armoire à pharmacie et il est sans doute l'instrument le plus utilisé
par le corps médical. Le fonctionnement de cet instrument est basé sur la variation des
propriétés physiques (dilatation thermique, pression, etc.) en fonction du changement de
température. Le thermomètre peut être constitué d'une tige de verre munie d'un réservoir à son
extrémité et contenant un liquide comme du mercure ou de l'alcool.

II.2. Historique :
Depuis plusieurs années et même des décennies, de nombreuses questions restent
inexpliquées quant à la façon de mesurer la chaleur. Plusieurs scientifiques, tels que Réaumur,
Celsius, Fahrenheit et bien d'autres, se sont penchés sur ce sujet. Il existe aujourd'hui des
thermomètres de toutes sortes, conçus dans l'intention de répondre aux besoins de chaque
domaine.

II.2.1. Thermomètre de Santorio de Padoue

Inventé par Santorio de Padoue (Italie XVIIe siècle) afin d'estimer le tempérament de ses
patients (leur fièvre), le thermoscopium ou thermoscope (ancêtre du thermomètre) était
composé d'un long tube étroit plongeant dans un vase rempli d'eau, surmonté d'une petite
boule de verre remplie d'air (Fig.1). Le malade tenait la petite boule à la main ou la plaçait
dans sa bouche et Santorio notait le déplacement de la colonne d'eau. Malgré le soin apporté à
leur construction, ces appareils étaient peu précis et sujets à beaucoup de variations : comme
le montra Torricelli en 1644, la pression atmosphérique jouait un rôle non négligeable.

Figure.1. Thermomètre Inventé par Santorio de Padoue

7
II.2.2. Thermomètre de Daniel Gabriel Fahrenheit

Fahrenheit est un physicien allemand, fils d'un négociant de Dantzig. Afin de se

consacrer à la fabrication des appareils de physique, Daniel Gabriel partit très jeune à
Amsterdam dans l'intention de faire du commerce. "Ayant appris à souffler le verre, il
construit surtout des aréomètres et des thermomètres à alcool. Grâce à l'emploi d'une
graduation qui a conservé son nom, il réussit dès 1709 à obtenir des thermomètres fournissant
des indications comparables. En 1715, substituant le mercure à l'alcool, il donne au
thermomètre à liquide sa forme définitive."

II.2.3. Thermomètre de Réaumur

"Né en 1683, à La Rochelle, René Antoine Ferchault de Réaumur était à la charge de

la direction de la description des divers arts et métiers après avoir été admis à l'Académie des
sciences, à l'âge de 25 ans. Vers 1730, il construit un thermomètre à alcool pour lequel est
introduite, par une mauvaise interprétation des fabricants, l'échelle 0-80; c'est le premier
appareil dont les indications sont comparables les unes aux autres.

II.2.4. Thermomètre d’Anders Celsius

Était un physicien et astronome suédois qui vécut 43 ans à se livrer à la science (1701-
1744). Professeur d'astronomie à l'Université d'Uppsala (1730), il fit partie, en 1737, de
l'expédition de Maupertuis, en Laponie, chargée de mesurer un degré du méridien dans les
régions polaires. Celsius fut l'un des premiers à comparer les éclats lumineux des étoiles. Il a
observé la variation diurne de la déclinaison magnétique (1740), ainsi que les perturbations
produites par les aurores polaires. C'est lui qui créa, en 1742, l'échelle thermométrique à
laquelle on a donné son nom et où les températures de fusion et d'ébullition sous la pression
de l'atmosphère sont très voisines de 0° et 100°.

II.3. Les échelles de température :

Les échelles de température sont, en quelque sorte, des moyens fiables et universels
d'identifier les différences de températures d'un corps ou des facteurs atmosphériques. Les
échelles sont constituées d'unités. Trois échelles sont reconnues mondialement, dont le degré
Kelvin, le degré Celsius et le degré Fahrenheit. Les échelles de température sont établies selon
les propriétés thermométriques suivantes : la variation de volume d'un liquide, la variation de
longueur d'un solide, la variation de pression d'un gaz à volume constant, la variation de
volume d'un gaz sous pression constante, la variation de résistance électrique d'un conducteur
et finalement, la variation de couleur d'un corps très chaud.

Celsius et Kelvin

Entre la température Celsius et la température absolue (Kelvin), il y a un décalage de 273,15.

Donc T (K) = T (°C) + 273,15

8
Fahrenheit

Le degré Fahrenheit est égal à 9/5 du °C + 32. Donc, T°C =5/9 (T°F-32)

II.4. Différents types de thermomètres médicaux :

Ils sont actuellement au nombre de quatre : cristaux liquides, chimique, et surtout électronique
et infrarouge.

II.4.1. Thermomètre à mercure (Ancien) :

➢ Constitue d’une tige de verre munie d’un réservoir à son extrémité contenant une
masse de mercure qui se dilate sous l’effet de la chaleur.

➢ Utilisé par voie rectale, orale ou axillaire.

Usage

1. Faire descendre la colonne de mercure. La durée d’utilisation varie selon l’endroit où

la température est mesurée. Pour lire le résultat, tenir le thermomètre au niveau des
yeux et le tourner lentement jusqu’à ce que la ligne de mercure soit lisible.
2. La fin de cette ligne correspond au résultat.

Nettoyage

1. Laver à l’eau tiède savonneuse (jamais à l’eau chaude)

2. Rincer à l’eau claire;
3. Essuyer avec un coton imbibé d’alcool;
4. Laisser sécher et replacer le thermomètre dans son étui.

Indications de sécurité

1. Ne pas mettre le thermomètre en contact avec l’eau chaude;

2. Le protéger de la chaleur et d’une exposition directe aux rayons du soleil;
3. Ne pas nettoyer avec un liquide autre que l’eau avec un désinfectant.

Risques et inconvénients

✓ Fragile, durée de vie est courte.

✓ Pollution de l’environnement car chaque thermomètre représente 2 grammes de
mercure qui génèrent avec le temps une quantité non négligeable de mercure
(plusieurs kilogrammes par hôpital et par an).
✓ La prise de la température est douloureuse chez les patients opérés car elle nécessite
des changements de position.

9
II.4.2. Thermomètre électronique « digital »

✓ Affiche une température entre 32 et 43,9°C avec une précision de 0,1°C. Le temps de
mesure nécessaire est raccourci par rapport au thermomètre à mercure grâce à un
dispositif spécial permettant d’obtenir un résultat rapide et facile à lire.
✓ Voie rectale, buccale et axillaire.

Usage
1. Il n’est pas nécessaire de secouer ce thermomètre.
2. Signal sonore.
3. La température affichée sur un cadran numérique.

Nettoyage
1. Essuyer la sonde avec un coton imbibé d’alcool ou avec de l’eau légèrement
savonneuse;
2. Rincer la sonde;
3. Laisser sécher complètement avant de remettre le thermomètre dans son étui.

Risques
✓ Risques infectieux si mal nettoyé et mal désinfecté ou risques traumatiques si utilisé
par voie rectale (ulcérations, rectorrhagies, perforations).
✓ Risque d’ingestion accidentelle des piles surtout par les enfants.

II.4.3. Thermomètre auriculaire ou thermomètre tympanique à infrarouge :

✓ La technologie d’imagerie numérique permet de capter instantanément et sans contact

la radiation infrarouge d’une source de chaleur. C’est le principe de ce type de
thermomètre qui possède une lentille de détection captant le rayonnement infrarouge
émis par le tympan.
✓ La plage de température mesurée s’échelonne de 34°C à 42,2°C.

Usage
1. Tirer légèrement sur le pavillon de l’oreille puis placer l’embout dans le conduit.
2. Certains fabricants recommandent d’effectuer 3 mesures et de garder la valeur la plus
élevée. D’autres recommandent une mesure dans chaque oreille.
3. Dans tous les cas, il est souhaitable d’utiliser ce thermomètre à partir de l’âge de trois
ans en raison de l’inadaptation de la taille de l’embout à l’étroitesse du conduit auditif
externe avant cet âge.
4. La présence d’un peu de cire ou d’une otite moyenne aigue ne semble pas affecter les
résultats qui peuvent cependant être faussées par la présence d’un bouchon de
cérumen.

Nettoyage
1. Il faut enlever seulement l’extrémité qui mesure la température et la nettoyer avec de
l’eau tiède et savonneuse ;

10
 2. Essuyer avec un coton imbibé d’alcool ;
3. Laisser sécher avant de le remettre dans son étui.

Risques
Ce type de thermomètre est pratique, hygiénique et fiable. Les risques d’infections
croisées ou de traumatismes sont peu importants.

II.4.4. Thermomètre à changement de phase ou matrice de point :

✓ Il est à usage unique et se présente sous forme d’une bandelette de matière plastique
dont la partie distale se met sous la langue. Cette partie distale est recouverte d’une
substance sur laquelle sont fixées 50 points thermosensibles indépendants les uns des
autres. Ils se colorent les uns après les autres chaque fois que la température s’élève
d’un dixième de degré.
✓ Chaque point affiche une couleur différente à partir d’un seuil de température variable.
✓ La lecture de la température buccale se fait à partir de cette échelle colorimétrique. La
fiabilité de ce type de ce dispositif n’est pas connue précisément.

II.4.5. Thermomètre à gallium:

✓ Le gallium est un métal liquide à température ambiante qui présente les mêmes
propriétés de thermosensibilité que le mercure, c’est-à-dire qu’il se dilate au fur et à
mesure que la température s’accroît, ce qui en pratique augmente le niveau dans la
gaine de verre. Le métal inclus dans la colonne de verre est en fait du galinstan,
mélange de gallium, d’indium et d’étain. Il faut éviter tout contact avec les métaux
non ferreux, notamment l’aluminium qu’il rend friable et l’or, l’argent et le cuivre
avec lesquels il constitue des alliages. À l’inverse du mercure, il n’est pas toxique
pour l’environnement et pour l’homme, que ce soit par contact cutané, ingestion ou
inhalation.
✓ Ce thermomètre à gaine de verre se présente comme le classique thermomètre à
mercure. Il peut être stérilisé dans son intégralité, à l’inverse du thermomètre
électronique qu’on ne peut pas immerger dans une solution du fait de la présence de
piles.
✓ Son coût est à peine plus élevé que celui du thermomètre à mercure. Il peut de ce fait
être disponible à usage individuel pour chaque malade hospitalisé, ce qui évite le
risque de contamination croisée.

II.5. Différents sites de mesure de la température

La fièvre est un merveilleux mécanisme de défense de l’organisme mais elle peut parfois
menacer la santé générale du malade. Il est donc important de savoir la mesurer (Tableau 1).

11
12
 ❖ Températures normales selon les modes de mesure
Mode de mesure T° normale :
RECTAL 36,6°C – 38°C
BUCCAL 35,5°C – 37,5°C
AXILLAIRE 34,7°C – 37,3°C
AURICULAIRE 35,8°C – 38°C
❖ Températures normales selon l’âge

0-2 ans 36,4-38,0°C 97,5-100,4°F

3-10 ans 36,1-37,8°C 97,0-100,0°F

11-65 ans 35,9-37,6°C 96,6-99,7°F

> 65 ans 35,8-37,5°C 96,4-99,5°F

Choix du meilleur site et du thermomètre le plus adapté :

✓ Le thermomètre électronique semble un bon choix en pratique courante.

✓ La voie rectale reste la plus fiable malgré ses risques. Les effets indésirables doivent
être prévenus.

Tableau 2 : Avantages et inconvénients des différents sites de mesure de la température

13
II.6. Conclusion :
Le thermomètre est un outil indispensable dans plusieurs domaines. Tout a débuté par nos
sens, mais aujourd'hui, nous profitons de plus de précision. Grâce aux hommes de science, la
technologie ne cesse de s'améliorer, mais la perfection du thermomètre reste encore à venir.
Le thermomètre à mercure peut être remplacé par le thermomètre électronique ou le
thermomètre tympanique. A condition qu’il soit utilisé par un personnel entraîné, connaissant
les contre-indications et les précautions d’emploi de ce dispositif de mesure de la température
corporelle, le thermomètre tympanique est fiable chez l’adulte et le grand enfant ; il est très
rapide et d’une grande sécurité d’emploi.

14
 Lunettes et verres

III.1. Introduction :
Dit de façon très simple, une paire de lunettes est constituée de deux verres (correcteurs
ou solaires) fixés à une monture ; mais ce dispositif est, en réalité, un condensé de recherche,
d’innovation, de technologie et de travail de précision. En effet, la fabrication des verres et
des montures requiert un savoir faire en termes de procédé et un niveau élevé de précision, car
les lunettes sont considérées comme des dispositifs médicaux et donc assujetties aux normes
très strictes de santé.

III.2. Phénomènes de base :

Quand la lumière passe d’un milieu transparent à un autre, sa vitesse de propagation

varie (elle est plus lente dans l’eau que dans l’air). Il s’ensuit que les rayons lumineux
changent de direction. La figure 1 montre les angles d’incidence (i) et de réfraction (r)
dépendent de l’indice de réfraction (n) du milieu selon la loi :
sin i = n.sin r / n = 1 dans l’air (milieu de référence) et n ~ 1,3 dans l’eau

Figure.1 : Les angles d’incidence (i) et de réfraction (r) dépendent de l’indice de réfraction
(n) du milieu

Pour une autre partie de la lumière, il y a réflexion (quelques %), sous le même angle cette
fois (fig. 1).

15
III.3. La vision et ses anomalies :

L'œil est un système optique très complexe qui peut être comparé au fonctionnement
d'un appareil photographique.

Figure 2 : Coupe simplifiée d'un œil humain

✓ Le cristallin est constitué d'une lentille biconvexe (sorte de bille ovale). C'est une
lentille déformable qui peut s'aplatir ou s'épaissir selon les besoins pour permettre la
mise au point, appelée accommodation.
✓ L'iris est un véritable diaphragme musculaire. Partie colorée de l'œil, elle est percée en
son centre d'un orifice : la pupille. Son diamètre peut varier de 3 à 8 millimètres pour
laisser passer plus ou moins de lumière.
✓ La rétine est une membrane photosensible (sensible à la lumière), semblable à la
pellicule photographique. Composée de 10 couches superposées, elle est tapissée de
cellules nerveuses réceptrices. Ces dernières ont pour rôle de percevoir les couleurs et
les formes qui composent les images. Ces cellules envoient par le nerf optique un flux
continu de messages au cerveau qui les interprète pour permettre la vision.
✓ Le globe oculaire est contenu dans une membrane très solide qui constitue le blanc de
l'œil ou sclérotique. Celle-ci devient transparente vers l'avant pour donner la cornée.

a. Fonctionnement normal

En simplifiant beaucoup, l’œil est optiquement équivalent à une loupe. Le cristallin (rempli
d’un liquide transparent), concentre les images d’objets (situés à différentes distances) sur la
rétine. Celle-ci joue le rôle d’écran au fond de l’œil, avant transmission au cerveau pour
traitement (ce dernier comporte une étape de redressement, car l’image se forme renversée : le
haut est en bas et la gauche se trouve à droite), puis interprétation. Le rôle du cristallin tient à
sa capacité de modifier sa convergence pour l’adapter à la distance d’observation d’un objet
donné : il se courbe plus ou moins afin que l’image se forme exactement sur la rétine. La
convergence C d’une loupe ou d’une lentille (en dioptries) est l’inverse de la distance focale f
exprimée en mètres. La pupille est un diaphragme dont l’ouverture s’adapte à la quantité de
lumière reçue.

16
 ✓ La vision normale de loin : Le cristallin est peu utilisé en vision de loin car les
rayons lumineux arrivent presque parallèles et la réfraction par la cornée suffit à les
projeter sur le fond de l'œil. Au repos le cristallin est tendu ce qui est rare dans le
corps humain ainsi le cristallin prend une forme mince et allongée.

✓ La vision normale de près : En revanche, les objets situés à moins de 6 mètres ne

renvoient plus de rayons parallèles ce qui modifie la réfraction. Pour compenser cela,
le cristallin épaissit (les muscles ciliaires se relâchent) et il se bombe sans que vous en
ayez conscience.
Résultat : la surface est plus courbe et dévie davantage la lumière. Cet ajustement de la
forme du cristallin s'appelle : l'accommodation.

b. Presbytie et hypermétropie

Lorsque le cristallin ne parvient pas à se courber suffisamment pour rendre nets les objets
proches (ce qui demande les plus gros efforts), l’image se forme en arrière de la rétine (trop
loin). Ceci se produit chez les personnes âgées pour lesquelles le cristallin durcit avec le
vieillissement. Les personnes hypermétropes ont le même type d’inconvénient. Dans ces deux
cas, il faut ajouter de la convergence, avec des verres correcteurs assimilables à des loupes
(n’oublions pas que les convergences s’ajoutent). Souvent, les corrections pour l’œil droit et
le gauche sont différentes.

L’image se forme en arrière de la rétine : vision de près floue

17
 c. Myopie :
C’est l’inverse du cas précédent : l’image se forme en avant de la rétine. Il faut alors retirer de
la convergence (algébriquement, on additionne toujours la nouvelle convergence, mais on la
compte négativement) ; en d’autres termes, on utilise des verres correcteurs divergents.

L'image se forme en avant de la rétine : vision de loin floue

d. Astigmatisme

Il s’agit d’un trouble de la vision associé à la myopie et à hypermétropie et faisant partie

comme ces dernières des troubles de la réfraction de l'œil, ou amétropies. Il est dû en général
à une anomalie de forme de la cornée, soit congénitale, soit due à une affection cornéenne.
Les verres correcteurs doivent donc, eux aussi, avoir une courbure variable.

L’image se forme en arrière et en avant de la rétine : vision de près et de loin floue

III.4. Les lunettes :

Il existe deux grandes catégories de lunettes : les lunettes de vue et les lunettes de soleil.
Structurellement semblable, la différence entre ces deux "produits" se situe au niveau de leur
utilité finale :
➢ Les lunettes de vue sont destinées à la correction des défauts optiques ;
➢ Les lunettes de soleil offrent une protection contre les rayons ultra-violets (UV).

Les verres ophtalmiques

➢ Qu’est-ce qu’un verre ophtalmique :

Le verre ophtalmique est un produit sophistiqué qui résulte de la combinaison de plusieurs

paramètres : la prescription, la surface optique (qui permet la correction de la vue), un
matériau adapté (pour assurer la fonction de correction) et les traitements (qui procurent au
verre une meilleure résistance et améliorent le confort de vision). On peut trouver deux types
de verre ophtalmique ; minéral et organique, dont chacun de ces deux types de verre présente
des avantages et des inconvénients, que ce soit pour le fabricant ou l’utilisateur.

1)- Les verres minéraux : Ce sont des oxydes complexes (aluminoborosilicates), à base de
silice (SiO2), d’alumine (Al2O3) et d’oxyde de bore (B2O3), à l’état vitreux. Les atomes y sont
18
organisés à courte distance (de l’ordre du nanomètre), mais pas à longue distance. Par
exemple (fig. 3), dans la silice amorphe « vitreuse » il y a toujours quatre atomes d’oxygène
autour d’un atome de silicium, mais ces groupements SiO4 ne se répètent pas de manière
régulière les uns par rapport aux autres comme ils le font dans de la silice cristallisée (quartz).

Fig. 3 - Verre SiO2 (amorphe) Fig. 4 - Des charges (ions) apparaissent

dans la structure

Le constituant de base des verres aluminosilicatés est la silice vitreuse. Or, elle ne se
ramollit qu’en chauffant beaucoup (sa température de transition vitreuse est voisine de 1
200°C) et ses caractéristiques physiques ou physicochimiques ne sont pas forcément idéales
pour les applications recherchées. C’est pourquoi l’on ajoute à la silice divers composés
contenant du:
● Sodium, qui abaisse la température nécessaire pour fondre le mélange. Des charges (ions)
apparaissent dans la structure (fig.4). Le sodium a cependant comme inconvénient
d’augmenter la solubilité du verre dans l’eau ;
● Calcium et du magnésium, qui diminuent la solubilité du verre dans l’eau,
● Aluminium, qui agit sur l’arrangement local des atomes dans la structure (les nombres
d’oxydation d’Al et Si sont de trois et quatre respectivement),
● Bore, qui améliore très nettement la résistance aux chocs (d’origine mécanique ou
thermique). Qui ne connaît pas la réputation du verre « pyrex », verre borosilicaté utilisé
aussi bien dans les cuisines que dans les laboratoires de chimie ?
● Plomb, constituant essentiel du « verre de cristal », qui augmente très largement l’indice de
réfraction du verre, alors appelé « flint ».

2)- Les verres organiques

Le domaine des composés organiques offre une gamme de possibilités très étendue. Les
matériaux utilisables sont aussi bien thermoplastiques (se ramollissant par chauffage) que
thermodurcissables (polymérisés in situ une fois pour toutes).
Dans la très grande majorité des cas, le matériau organique de base utilisé pour la
fabrication des verres correcteurs est le CR 39. Ce polymère fut découvert dans les années 40
par des chimistes de la Columbia Corporation qui étudiaient toute une série de polymères.
L’un d’eux, auquel ils avaient donné le nom de Columbia Resin n°39 (en abrégé CR 39) a été
utilisé pour la fabrication de verres de lunettes à la fin des années 50. Ce polymère est dit
thermodurcissable, c’est-à-dire que, contrairement à d’autres polymères organiques, il ne se

19
ramollit pas lorsqu’il est chauffé ; il devient plus dur. Ce matériau s’est imposé parce qu’il
répond bien aux exigences des fabricants et des porteurs de lunettes :
● Propriétés optiques proches de celles d’un verre minéral (indice de réfraction proche de
1,5)
● Parfaite transparence,
● Légèreté (faible densité),
● Bonne résistance aux chocs
Il est à base du monomère « Allyl-Diglycol-Carbonat » (ADC) ou carbonate de diglycol
allylique (fig.5).

Fig. 5 - Carbonate de diglycol allylique

Les matériaux utilisés pour les verres doivent être transparents, sans bulles, et posséder
un fort indice de réfraction. Plus l'indice est élevé, moins la courbure de la lentille est
importante, et plus le verre sera mince (Tableau 1).

20
Tableau 1 : Descriptif des matériaux utilisés dans la fabrication de verres ophtalmiques

Au cours des deux dernières décennies, les verres organiques ont progressivement remplacé
les verres minéraux, spécialement dans les pays développés.

La surface optique

La surface optique définit la correction du verre et permet d’optimiser l’acuité visuelle (c'est-
à-dire la capacité de l’œil à discerner les détails d’un objet).

21
 Tableau 2: Descriptif des différents types de verres

Les indices de réfraction des verres

Les rayons de lumière changent de direction lorsqu'ils passent d'un matériau à un autre et
cet effet, appelé réfraction, est à la base de la conception des lentilles optiques. Le verre
correcteur a globalement une forme de lentille dont chaque face sphérique a un rayon de
courbure différent. La différence de rayon de courbure entre la face avant et la face arrière
indique la puissance de la correction. La convergence de la face avant est supérieure à celle de
la face arrière pour l'hypermétropie et la presbytie ; et c'est l'opposé pour la myopie.

Figure.6 : Type de verre en fonction de la correction

22
 Mesure de la tension artérielle

(Tensiomètre)

Le cœur humain bat environ 60 à 80 fois par minute. Ainsi, il pompe le sang en direction
du système vasculaire artériel et fournit à l’organisme l’oxygène et les substances nutritives
nécessaires. Afin que le flux sanguin pénètre jusque dans les plus petits vaisseaux, une
pression permanente est nécessaire : la préssion (ou tension) artérielle. La pression artérielle
correspond à la pression du sang dans les artères. On parle aussi de tension artérielle, car cette
pression est la force exercée par le sang sur la paroi des artères, elle tend stricto sensu la paroi
de l’artère. L’unité internationale de mesure de pression est le pascal (Pa). Toutefois, l’usage
fait que la pression artérielle est souvent mesurée en centimètres de mercure (cmHg), parfois
en millimètres de mercure (mmHg).Lors de la mesure de la tension artérielle, le resultat
obtenu est exprimé en mmHg et comporte trois valeures : la systolique (est la valeur
supérieure indiquée lorsque le cœur exerce sa force maximale de contraction) , la diastolique
(est la valeur inférieure prise lors de la phase de relaxation et de dilatation du cœur entre deux
contractions) ainsi que la pression moyenne. La PA est souvent abrégée PNI pour Pression
Non Invasive. Abréviation qui s’oppose à PAS pour Pression Artérielle Sanglante.

La tension artérielle varie constamment chez chaque individu et crée ainsi les conditions
nécessaires aux performances de l’organisme. Ces variations sont donc entièrement normales.
L’organisation mondiale de la santé (OMS) a fixé les valeurs limites suivantes :

Appréciation Pression systolique Pression diastolique

Optimale Jusqu’à 120 mmHg Jusqu’à 80 mmHg
Normale Jusqu’à 130 mmHg Jusqu’à 85 mmHg
Valeurs limites 130 – 139 mmHg 85 – 89 mmHg
Hypertension modérée 140 – 159 mmHg 90 – 99 mmHg
Hypertension marquée 160 – 179 mmHg 100 – 109 mmHg
Hypertension grave Plus de 180 mmHg Plus de 110 mmHg

But

La mesure de PA est un élément d’évaluation de l’hémodynamique du patient. Cette

évaluation vise généralement deux objectifs :

1. Diagnostique
2. Surveillance (selon le contexte elle sera plus ou
moins rapprochée)

23
 Méthodes

Deux méthodes manuelles sont utilisées.

La méthode auscultatoire et la méthode
palpatoire. Il existe également des
appareils automatiques et des techniques
de mesure de la pression artérielle
sanglante.

a) Méthode auscultatoire

L’opérateur doit s’équiper d’un brassard

ainsi que d’un stéthoscope. Le brassard
doit être de taille adaptée à la corpulence
du patient. D’une façon générale, la
hauteur doit être équivalente à 40% de la longueur du bras et la circonférence de la poche
gonflable doit couvrir 80% de celle du bras. Le brassard est muni d’un manomètre qui doit
permettre de visualiser la pression exercée par le gonflement de la poche.

La mesure s’effectue de préférence sur un patient au repos depuis 10 min et en décubitus

dorsal. Il faut tout d’abord dégager le bras afin d’apposer le brassard sans être gêné par un
vêtement. Celui-ci doit être appliqué sans bailler sur la peau du patient (il ne doit pas pouvoir
glisser). La poche gonflable doit idéalement se trouver sur le trajet de l’artère humérale. Le
bord inférieur du brassard doit se trouver à environ 2 cm du pli du coude.

A l’aide de la poire reliée au brassard, gonfler jusqu’à abolition du pouls radial plus 20 mmHg
(sur le cadran de mesure). Puis, avec le stéthoscope placé sur le trajet de l’artère humérale (au
niveau du pli du coude) guetter l’apparition d’un pouls pendant le dégonflage lent et
progressif du brassard.

• Phase 1 : Le premier battement net caractérise la valeur systolique.

• Phase 2 : L’intensité des battements diminue et peut même parfois disparaître (c’est
le trou auscultatoire).
• Phase 3 : Bruits assourdis, souffle.
• Phase 4 : Disparition des bruits, le dernier battement correspond à la valeur
diastolique.

En pratique on ne distingue souvent que les phases une et quatre.

b) Méthode palpatoire

On procède de la même façon pour la mise en place du brassard. Le gonflage s’effectue

avec les doigts placés sur le pouls radial. A l’abolition de celui-ci, le brassard est encore
gonflé de 20 mmHg. Puis, la réapparition du pouls pendant la phase de déflation progressive
de la poche caractérise la pression systolique. Il est impossible d’obtenir une pression
diastolique avec la méthode palpatoire. Les deux méthodes peuvent être utilisées sur les
différents trajets artériels. Ainsi, il est possible de mesurer la pression artérielle au niveau du

24
poignet, de la cuisse ou de la cheville. Le brassard devant alors être adapté au site choisi pour
la mesure.

En pratique

1. Comme pour le pouls, il peut être nécessaire d’effectuer

des mesures bilatérales, afin de révéler une éventuelle
asymétrie tensionnelle.
2. En plaçant le capteur du stéthoscope en partie sous le
brassard, il est possible de libérer une main de l’opérateur.
Cela peut permettre par exemple, de corréler l’apparition
d’un pouls radial, avec les premiers battements perçus à
l’oreille, et ainsi de maximiser la fiabilité de la mesure.
3. La PA répond aux lois de la physique et peut donc varier selon la position.
4. Les valeurs seront surestimées avec un brassard trop petit, et sous-estimées avec un
brassard trop grand.
5. Une contraction musculaire peut fausser la mesure. Il en résulte une pression
systolique surestimée.
6. Il ne faut jamais effectuer une mesure sur un bras porteur de fistule artério-veineuse.
7. La logique veut également d’éviter une mesure sur un membre à l’état cutané altéré.
8. Un chiffre élevé de PA ne signifie pas que le patient est à considérer comme
hypertendu. Il faut le constater sur des mesures répétées pour évoquer une HTA.

Les appareils de mesure automatique

En milieu de soins intensifs, au bloc opératoire ou en réanimation, les moniteurs

multiparamétriques sont équipés de fonctions permettant la mesure automatique de la pression
artérielle. De nombreux modèles de tensiomètres automatiques sont également disponibles en
pharmacie.

1) Electrocardioscope (tensiomètre électronique)

Ces appareils n’utilisent pas le principe de la méthode auscultatoire ou palpatoire. La mesure

est oscillométrique. Lorsque le manchon se dégonfle, des oscillations sont enregistrées par
l’appareil. Les oscillations débutent avant la valeur réelle de la systolique et prennent fin après
la valeur réelle de la diastolique. Mais la valeur maximale de l’oscillation représente la valeur
systolique moyenne. A partir de cette valeur et d’algorithmes développés par les fabricants,
les valeurs systoliques et diastoliques sont calculées. Le gonflage et le dégonflage sont
automatiquement gérés par l’appareil.

25
Le site de mesure de référence est l’artère humérale. Les précautions concernant le brassard
sont les mêmes que pour les méthodes manuelles. La surveillance du site de mesure doit en
revanche être plus attentive si les mesures sont répétées (réanimation, bloc opératoire).

En pratique

1. Toutes les précautions et les conseils de la mesure manuelle s’appliquent à la mesure

automatique.
2. Lorsque les mesures sont difficiles à effectuer pour l’appareil, le brassard peut parfois
être déplacé sur d’autres trajets artériels (radial, fémoral, poplité...).
3. Un bras plié ou comprimé entraînera une mesure erronée. Attention également à éviter
les compressions, vrilles et obstacles sur la ligne pneumatique qui sert au gonflage et
au dégonflage du brassard.
4. Au moindre doute et même de façon routinière, il est licite de corréler la mesure
automatique à une mesure manuelle afin de s’assurer de la qualité de la surveillance.
5. La fiabilité des appareils de mesure est variable selon les modèles proposés. Les
appareils hospitaliers bénéficient d’un suivi de matériovigilance.

2) La pression artérielle sanglante (PAS)

Cette méthode consiste en l’obtention d’une pression artérielle à l’aide d’un cathéter
inséré en position intra artérielle. C’est la méthode de référence pour l’obtention de chiffres
fiables, car elle permet au battement près, de déterminer une PA et ce, même dans des états
hémodynamiques très précaires. La PAS est généralement mise en œuvre en milieu spécialisé
lorsque la surveillance de la pression artérielle doit être la plus précise possible (risque de
fortes variations, utilisation de drogues vasoactives, techniques chirurgicales particulières).

Matériel

1. Le cathéter. Il est disponible en plusieurs calibres et plusieurs longueurs. Il doit être de

calibre suffisant pour autoriser une mesure fiable.
2. Une ligne de perfusion. Celle-ci doit être courte et rigide.
3. Un transducteur. C’est le module qui se trouve sur la ligne de perfusion et qui va
transformer les impulsions mécaniques de pressions en signaux électriques qui seront
envoyés au moniteur.
4. Une poche à pression dans laquelle sera placée une solution saline à 0,9%.
5. Câbles et raccords compatibles avec le moniteur.

26
Sites de mesure

En théorie, n’importe quelle artère peut être cathétérisée. En pratique, les sites les plus
utilisés sont les artères radiales, cubitales et fémorales. Le moniteur affiche une courbe de
pression qui reflète l’hémodynamique cardiaque ainsi que les valeurs chiffrées des mesures de
systolique, diastolique et moyenne.

Courbe normale :

1. Montée en pression (éjection systolique)

2. Pic de pression systolique (valeur systolique mesurée)
3. Baisse de pression systolique (diastole ventriculaire)
4. Baisse de pression diastolique (diastole générale)
5. Pression télé diastolique (valeur diastolique mesurée)

La forme de cette courbe peut varier et son interprétation peut révéler des informations sur
certaines pathologies (rétrécissement aortique, hypo-volémie, insuffisance aortique...).

27
Les différents types d’artères du corps humain

28
 Imagerie Médicale
Types d’imagerie

I. Radiographie standard (RX)

I.1. Historique

Les premiers outils développés utilisent les rayons X pour la

radiographie médicale. Dès décembre 1895, W. C. Röntgen,
découvreur des rayons X, réalise une première radiographie de la
main de sa femme. Cette technique met en œuvre la capacité des
rayons X à traverser le corps humain en étant plus ou moins
absorbés selon la nature des tissus traversés (les os étant plus
opaques et les muscles plus transparents). Ce type de rayonnement
permet donc d’effectuer des radiographies afin, par exemple, de
déceler une fracture ou des tissus endommagés par une maladie
(par exemple, radiographies pulmonaires).

29
I.2. Quelques rappels de Biophysique
Les différentes ondes électromagnétiques (ou photons):

Définition:
Rayonnements qui produisent un grand nombre d’ionisations dans la matière organique, ils
ont des effets biologiques importants.
✓ Les rayons X et ɣ sont des OEM de haute énergie
✓ Les rayons X sont produits lors d’un processus électronique (atomique)
✓ Les rayons ɣ sont produits lors d’un processus nucléaire (radioactivité)

I.3. Production des RX

Tube à vide (tube de Coolidge) contenant un filament chauffé par une basse tension (BT) et
une anode (masse métallique) portée à une forte tension positive (haute tension HT) par
rapport au filament
1. Production d'électrons par un filament conducteur chauffé à rouge (effet thermoïonique)
2. Attraction des électrons vers une cible métallique portée à une très forte tension positive
(anode = anticathode) par rapport au filament (cathode)
3. Décélération brutale des électrons lors de leur arrivée sur l'anode.
L’interaction d’électrons énergétiques avec la matière produisant 99,5% de chaleur et 0,5%
de rayons-X. Des rayons X sont alors produits par deux mécanismes distincts. D’une part, les
électrons, se déplaçant à une vitesse très élevée, ont une énergie cinétique suffisante pour
perturber les couches électroniques internes des atomes de la cible. Ces atomes, dans un état
excité, vont alors émettre des rayons X en retournant à leur état fondamental. D’autre part, le
ralentissement des électrons dans la matière produit un rayonnement de freinage comportant
des rayons X.

Tube à rayons X à anode fixe

1: cathode ; 2 : filament incandescent, source d’électrons ; 3 : cible de l’anode en tungstène ;

4 : corps de l’anode, souvent en cuivre pour dissiper la chaleur ; 5 : espace sous vide ;
6 : diaphragme plombé ; 7 : faisceau de rayons X utiles ; 8 : fenêtre du tube

30
Quelques tubes à rayons X

Anode tournante pour

mieux évacuer la chaleur

Anode

I.4. Interaction des photons X avec la matière

Lorsqu’un faisceau de rayons X pénètre dans un milieu matériel, on constate une

diminution progressive de son intensité. Cette diminution du nombre de photons,
l’atténuation du faisceau, est due essentiellement à l’interaction des photons avec les
électrons. Dans un tel processus, l’énergie perdue se retrouve sous deux formes : une partie
EA est absorbée par le milieu, et une partie ED est diffusée et sort de la matière dans une
direction différente de la direction du faisceau initial. Les phénomènes d’atténuation et
d’absorption sont à l’origine des applications et des effets des rayons X en radiodiagnostic et
en radiothérapie.

I.4.1. Description microscopique des interactions

Deux types d’interactions entre photon X et matière sont envisageables : l’effet

photoélectrique et l’effet Compton. L’effet photoélectrique prédomine aux faibles énergies.

L’effet photoélectrique : le photon entre en collision avec un électron des couches internes
de l’atome. L’énergie E du photon incident est transférée à l’électron qui est éjecté de sa
couche. Une partie de cette énergie est utilisée pour extraire l’électron interne (énergie de
liaison W); l’excédent d’énergie se retrouve sous forme d’énergie cinétique de l’électron
éjecté. Par conséquent, E = W+Ecin. L’effet photoélectrique ne peut avoir lieu que si
l’énergie du photon incident est supérieure à l’énergie de liaison de l’électron. L’énergie
cinétique du photoélectron est finalement transférée au milieu lors d’ionisations ultérieures.
Le retour de l’atome à l’état fondamental s’accompagne d’une émission d’énergie sous forme
d’un photon de fluorescence ou d’un électron Auger. Le photon de fluorescence est émis
lorsqu'un électron des couches supérieures prend la place laissée vacante par l'électron éjecté.
Parfois, pour des milieux de Z petit, le photon de fluorescence produit un nouvel effet
photoélectrique avec émission d'un électron: c'est l'effet Auger.

31
L’effet Compton : le photon entre en collision avec un électron libre ou faiblement lié auquel
il cède une partie de son énergie. Un photon d’énergie plus faible est diffusé dans une
direction différente de la direction initiale.

I.5. Absorption des rayons x

Lorsqu'on envoie un faisceau de rayons X d'intensité I0 sur un écran d'épaisseur E, le
faisceau de rayons X qui émergent de l'écran n'ont plus qu'une intensité I, dite « intensité
transmise », qui dépend de l'épaisseur de la matière traversé :

La courbe suivante représente les variations de l'intensité I du faisceau émergent en fonction

de l'épaisseur E traversée:

32
I.6. Principe de la radiographie standard

Les rayons X sont des rayonnements invisibles capables de traverser le corps humain et qui
sont arrêtés partiellement par lui. La différence d’atténuation du rayonnement X provoquée
par les différents composants du corps humain (os, graisse, muscles, eau, air, vaisseaux, ….)
permet de créer l’image en radiologie ex : radio thoracique, ASP (abdomen sans préparation),
ostéo-articulaire.
L’absorption des RX varie en fonction de la densité des tissus :
✓ L’os cortical (Calcium ++) absorbe tous les RX (film révélateur peu exposé : blanc)
✓ L’air ou le gaz (ex : poumons), très peu d’absorption des RX (film révélateur très
exposé : noir)
✓ Les muscles absorbent moins les RX que l’os
✓ La graisse absorbe moins les RX que les muscles (peu dense : gris)
Donc, il existe quatre densités fondamentales:
✓ Os
✓ Liquides (tissus mous, sang, muscles...)
✓ Graisse
✓ Air

33
I.7. Radiologie avec contraste (Rayons X + Contraste)
➢ Produit de contraste
C’est une substance injectable ou ingérable qui améliore la visualisation des organes
explorés Il existe plusieurs catégories de produit de contraste. Les plus utilisés actuellement
sont les produits de contraste iodés (PCI) et les produits de contraste gadolinés (PCG) utilisés
en IRM. Depuis peu un produit de contraste gazeux est utilisé en échographie.
Les plus anciens de ces produits de contraste sont ceux utilisés pour l’exploration du tube
digestif à base de sulfate de baryum.
➢ produits de contraste iodés
Ces produits de contraste contiennent de l’iode qui les rend visibles aux Rayons X. Ce
sont des produits injectés le plus souvent par voie veineuse (pose d’un cathéter au niveau
d’une veine du bras), ils sont alors transportés par le sang jusqu’à l’organe à explorer.
➢ Injection du produit de contraste dans l’organe à étudier

Ces produits sont injectés :

✓ par voie artérielle : « artériographie », par exemple « coronarographie » pour

étudier les vaisseaux du cœur.
✓ dans une articulation : « arthrographie »
✓ par l’intermédiaire d’une petite sonde directement dans l’utérus «
hystérosalpingographie » ou dans la vessie « cystographie »

➢ Contre-indications

Quand ils sont injectés dans une veine ou une artère, ils sont éliminés par les reins, raison
pour laquelle il est recommandé de boire abondamment avant et après l’examen.

Ils présentent des inconvénients qui seront pris en compte :

✓ Ils peuvent être allergisants. En cas de réaction allergique avérée lors d’un examen
antérieur.

✓ L’autre inconvénient de ces PCI est qu’ils nécessitent un bon fonctionnement des
reins. C’est pourquoi il vous sera demandé de faire des examens de sang avant
l’examen et à plus forte raison si vous avez des facteurs de risque (âge, hypertension
artérielle, diabète…)

✓ Hyperthyroïdie non traitée provoque un risque élevé.

➢ Précautions d’emploi

✓ Femme enceinte (principe de précaution)

✓ Allaitement
✓ Insuffisance rénale
✓ Diabète (metformine arrêtée pendant 48h)
34
 II. Scanner
II.1. Historique

Cormack et Hounsfield inventent le scanner en 1972 (Prix Nobel de Médecine en 1979)

II.2. Principe de la tomodensitométrie:

La tomodensitométrie (ou scanner, TDM, TACO, CT, CT Scan) utilise une source de
rayonnement X qui tourne autour du patient et qui permet ainsi d’obtenir des images en « coupes
transverses » du corps humain. Chaque coupe a une épaisseur de l’ordre du mm. Ces nombreuses
coupes permettent de créer des images dans les différents plans de l’espace et des images en trois
dimensions. Ces images donnent beaucoup plus d’informations qu’une simple radiographie mais
exposent à des doses de rayonnements beaucoup plus élevées (10 à 100 fois plus environ). Pendant
l'examen il sera souvent nécessaire de réaliser une injection intraveineuse d’un produit opaque aux
rayons X qui permet de mieux étudier certains organes et de mieux voir les vaisseaux.

➢ Principaux constituants d’une radiologie scanner :

✓ Tube à RX (Coolidge).
✓ Couronne de détecteurs.
✓ Rotation tube/détecteurs autour du lit du patient en
déplacement longitudinal.
✓ Rotation continue et acquisition hélicoïdale.
✓ Mesure de l’atténuation d’un faisceau de RX
traversant un segment de corps.
✓ Analyse informatique permet la reconstruction des
images.
✓ Scanner hélicoïdal, combinaison d’une rotation
continue du tube à RX et des détecteurs et du
déplacement longitudinal du patient.
✓ Permet l’acquisition en quelques sec. d’un volume au
sein duquel on peut reconstruire des coupes d’épaisseur variable dans des plans utiles
(axiales, coronales ou sagittales).

Scanner « mono » détecteur : 1tour = 1coupe

35
 Scanner multibarette : 1 tour = plusieurs coupes
➢ Avantage :
✓ Acquisitions plus rapide
✓ Plus d’images plus fines
✓ Meilleures reconstructions 3D

II.3. Comment se déroule un examen au scanner ?

Le scanner est un anneau ouvert aux deux extrémités. Le patient sera allongé sur une table qui
se déplace à l’intérieur de ce dernier.
Pour passer l’examen, il faudra :

✓ Enlever au préalable tous les objets métalliques (lunettes, montre, bijoux, appareil
dentaire et/ou auditif, barrettes à cheveux…), afin d’éviter la création d’artéfacts
(parasites) sur les images, pouvant gêner lors de l’interprétation de votre examen par
le radiologue.

✓ vérification de l’identité et interrogatoire du patient afin de s’assurer de l’absence de

contre-indication par le manipulateur en imagerie médicale.

✓ Pose éventuelle d’une voie veineuse (cathéter sur l’avant-bras ou au pli du coude). En
effet, en fonction du scanner demandé, il peut être nécessaire d’injecter un produit de
contraste iodé en cours d’examen ou lavement à l’air (coloscanner).
N.B : L’injection du produit de contraste peut donner une sensation de chaleur dans
tout le corps qui se dissipe après 2-3 minutes.

✓ Installation la plus confortable possible sur la table du scanner, afin de pouvoir

garder une parfaite immobilité et parfois apnée de qq sec.

✓ Durée moyenne 10-15 min

✓ Acquisition des images

II.4. Contre-indications au scanner et précautions

✓ Femme enceinte (Grossesse de moins de 3 mois)
✓ Si injection de produit de contraste (même précautions de la radiographie standard).
✓ Allergies alimentaires et/ou médicamenteuses.
✓ Dispositifs électroniques externes ou implantés (Pace-maker-stimulateur) : ne pas
irradier le dispositif en le laissant hors du champ, ou éviter une irradiation continue de
plusieurs secondes.

36
III. Echographie

III.1. Historique

III.2. Quelques rappels de Biophysique

1. Nature des ultrasons

✓ Onde mécanique longitudinale de fréquence élevée
(f >20 000Hz)
✓ US utilisés en médecine : Fréquence 1 - 20 MHz
✓ Vitesse de propagation dans les tissus : 1540 m/s (≈cste)
(Permet de mesurer les temps de parcours de l’onde entre l’émission et
la réception)
✓ Les US ne se propagent que dans un milieu matériel

2. Impédance

L’impédance acoustique (Z) est une grandeur caractéristique du

milieu dans lequel se propage l’onde acoustique
Z=ρ.c
ρ = densité du milieu
c = célérité (1540 m/s)

37
III.3. Différents domaines d’applications

III.4. Principe de l’échographie

L’écographie consiste à appliquer une sonde contre la peau en face de l’organe à

explorer. Cette sonde émet des ultrasons à l'intérieur du corps humain. Sur leurs trajets, ces
ondes ultrasonores sont réfléchies par les différents organes, tissus ou flux sanguins. En
retour, les ondes réfléchies sont captées par la sonde et un logiciel informatique intégré à
l'échographe permet de reconstruire une image de la zone que l'on souhaite visualiser.

➢ Lors de la transmission des ondes US, trois mécanismes d’atténuation sont rencontrés
1- Réflexion :
✓ Les US sont en partie réfléchis, et en partie transmis

38
 ✓ Les différences d’impédance au niveau des interfaces produisent une somme de
signaux d’échos de retour qui entraîne la construction d’une image échographique
✓ Une réflexion totale provoque sur l’image échographique des échos de forte intensité
2-Diffusion: réflexion dans tous les sens dans les milieux traversés (participe à la formation
de l’image)
3-Absorption: les US non réfléchis se perdent par diffusion spatiale dans les tissus
(transformation énergétique en chaleur)
Les US réfléchis sont d’autant plus importants que la différence de Z entre 2 milieux à
l’interface est grande

✓ Eau/air = 0,9989 (intérêt du

gel)
✓ Eau/os = 0,2899
✓ Tissu adipeux/rein = 0,008

III.5. Formation de l'image

La sonde d'échographie contient un transducteur. Sous l'effet d'impulsions électriques,

les cristaux de ce transducteur vont se déformer et produire des vibrations (c'est l'effet piézo-
électrique). Les ondes sonores émises par la sonde d'échographie se propagent à travers les
tissus. La vitesse de propagation de ces ondes sonores dépend essentiellement des
caractéristiques du tissu. L'impédance d'un tissu rend compte de ses caractéristiques
acoustiques. L'impédance acoustique est le produit de la masse spécifique du tissu par la
vitesse de propagation des ondes sonores. Lorsque le faisceau d'ondes sonores traverse des
tissus de caractéristiques acoustiques différentes, une partie de ce faisceau est réfléchie. La
réception des échos par le transducteur va générer un courant électrique. Ces signaux
subissent une succession de traitements pour aboutir à la formation d'une image en échelle de
gris. Les informations recueillies sont donc basées sur les différences d'impédance acoustique
des différentes structures traversées. Des organes comme le foie, le cœur, la vésicule biliaire,
la rate ou les reins sont analysée de manière détaillée par l'échographie. Une simple
manipulation de la sonde permet d'avoir des images dans n'importe quel plan de l'espace et en
temps réel.

39
 Rein Cœur

Foie

III.6. Déroulement d’un examen échographique

✓ Préparation du patient
➢ À jeun si exploration abdominale
➢ Vessie pleine si exploration urologique
✓ Installation du patient (décubitus dorsal, plus souvent)
➢ Coopération du patient : immobilité,
✓ Parfois
➢ Injection de produit de contraste par voie veineuse
➢ Associé à d’autre technique US : doppler / élastographie
✓ Durée moyenne 10-45 min

III.7. Produit de contraste en échographie

➢ Les agents de contraste utilisés en échographie, sont des microbulles de diamètre

moyen égal à 3 microns, assez fines pour traverser la barrière capillaire pulmonaire
tout en gardant un caractère intravasculaire strict. Ces microbulles modifient les
propriétés physiques des tissus, dont la microbulle agit comme réflecteur actif en
devenant source d’ultrason. On citera par exemple le Sonovue, microbulles d’un gaz
(hexafluorure de soufre).

➢ Contre-indications
✓ Pathologie cardiaque grave
✓ Femme enceinte

➢ Précautions
✓ Pathologie cardiaque ou respiratoire

III.8. Risques d'un examen échographique

Aucun effet biologique délétère n'a été observé jusqu'à ce jour. L'examen échographique
est donc sans danger et c'est pour cette raison que cette méthode est utilisée comme outil

40
diagnostique chez la femme enceinte. La présence d'un stimulateur cardiaque ou d'une pompe
à insuline n'est pas une contre-indication à une échographie.

III.9. Information diagnostique

Comme l'échographie n'utilise ni les rayons X ni les champs magnétiques, on conçoit

aisément que les informations apportées par cette modalité diffèrent de celles obtenues par la
tomodensitométrie (scanner) ou l'IRM. Les images échographiques d'un rein sont tout à fait
différentes de celles obtenues par tomodensitométrie ou par IRM. Ces trois techniques
radiologiques peuvent être complémentaires.

L'information diagnostique obtenue par échographie est tirée des différences du

comportement acoustique entre le tissu normal et le tissu pathologique. Plus cette différence
de comportement acoustique est importante, plus la lésion est facilement détectable. A
l'inverse, si le tissu pathologique a des propriétés acoustiques voisines du tissu sain, la lésion
peut être difficilement identifiable.

En effet, l'aspect échographique d'une lésion est décrit en fonction de l'intensité des échos
visible sur l'image et des structures adjacentes.
L'aspect des lésions peut être classifié en catégories caractéristiques suivantes:

✓ Lésion hypoéchogène ;
✓ Lésion hyperéchogène ;
✓ Lésion anéchogène « Kyste »

41
 IV- L’Imagerie par Résonance Magnétique
IRMN

Le qualificatif "Nucléaire" a disparu de l'intitulé pour ne pas effrayer (à tort !) les malades.

IV-1- Histoire
- 1946 Mise en évidence de la RMN par BLOCH et PURCELL (Nobel 1952)
- 1960 Spectroscopie RMN, étude des molécules chimiques
- 1973 LAUTERBUR obtient les 1ères images IRM (poivron)
- 1976 1ères images IRM humaines
- 1980 débuts de l’utilisation de l’IRM en pratique courante

IV-2-Définition

L’Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire est un dispositif de diagnostique

médical puissant qui fournit des images tridimensionnelles et en coupe de grande précision
anatomique. L’IRM est une technique radiologique récente, non invasive et sans effets
secondaires connus, basée sur le phénomène physique de résonance magnétique nucléaire. Il
s'agit simplement d'observer la résonance magnétique nucléaire (RMN) des protons de l'eau
contenus dans l’organisme, c'est à dire la réponse des noyaux soumis à un champ magnétique
extérieur et à une excitation électromagnétique.

IV-3-Quelques rappels de Biophysique

➢ Un courant électrique (déplacement d’e-) dans un fil conducteur induit une force
➢magnétique
Les protons(ouetchamp magnétique)
les neutrons (constituent les noyaux des
atomes) sont animés de mouvements complexes dont une
rotation individuelle autour d’un axe passant par leur propre
centre égale le spin (tourner sur soi même)

➢ Les protons sont chargés positivement (+) et leur nombre est égale au nombre des
électrons pour respecter la neutralité électrique de l’atome
➢ Une charge qui tourne induit autour d’elle un champ magnétique appelé moment
magnétique μ
➢ Le principal noyau d’intérêt biologique possédant des propriétés magnétiques est le
noyau d’hydrogène

42
IV-3- Principe de l’IRM

L’eau constitue environ 70% du corps humain dont l’hydrogène représente 63% des
atomes. En effet, le proton 1H est naturellement abondant et très sensible en RMN.
L’intensité du signal observé va donc dépendre de la concentration en eau, mais aussi du
temps de relaxation des spins nucléaires. Ainsi on pourra obtenir une image de la répartition
en eau dans le corps du patient. Le rôle des agents de contraste va être de diminuer ce temps
de relaxation afin d’augmenter l’intensité des signaux.

◊ Magnétisme nucléaire

En absence de champ magnétique externe, les protons (μ) d’un échantillon tissulaire sont
orientés de façon aléatoire (au hasard) en tous sens: ils sont déphasés. Par conséquence, la
somme des vecteurs d’aimantation élémentaire microscopiques (Σμ) est nulle, c-à-d, pas de
vecteur d’aimantation macroscopique (M = 0).

=0

Lorsque les protons sont placés dans un champ magnétique externe B0, ils vont avoir
tendance à s’orienter dans la direction de se dernier. Cette aimantation résultante est la
conséquence de l’existence de différentes orientations des spins par rapport au champ B0. Ces
orientations sont quantifiées par le biais du nombre quantique magnétique M.

Pour 1 million de protons:

➢ 500 002 sont parallèles à B0

➢ 500 000 sont antiparallèles à B0

Cette petite différence (+2) suffit largement à produire un signal RMN à l’échelle
tissulaire.

43
 À l’équilibre, M est aligné sur B0 selon Oz (sans composante transversale dans le plan
xOy perpendiculaire à Oz). Mz0 croît avec la concentration [p+] par unité de volume (égale à
la densité de p+) et avec la force du champ B0. Pour pouvoir mesurer M, il faut le basculer
dans le plan xOy par un 2ème champ magnétique B1 (B1 est une onde (électromagnétique) de
radiofréquence (ou RF)) tournant appliqué selon Ox, car M est “infiniment petit” par rapport
à B0 .

L’onde de RF est appliquée pendant des périodes de durée très courte de qlqs millisecondes
(on parle d’impulsion de RF) :

• Une impulsion de RF de 180° inverse M ➙ - Mz0

• Une impulsion de RF de 90° bascule M dans le plan xOy (Mz = 0; My ≠ 0)

Dès la fin de l’excitation (impulsion RF), M va retourner à l’équilibre avec ➘ rapide de la

composante transversale Mxy et repousse progressive de la composante longitudinale Mz,
c’est le phénomène de relaxation. .

C’est par la relaxation des p+ que le phénomène de RMN devient observable, par
exemple :

44
 • Repousse de l’aimantation longitudinale Mz ➙ relaxation T1
• Diminution de l’aimantation longitudinale Mxy (ou déphasage rapide des spins)
➙ relaxation T2

En revenant à leur état original, les protons restituent donc l’énergie qu’on leur avait
fournie, toujours sous forme d’une onde, qu’il est possible de capter à l’aide d’une antenne
adaptée. Cette onde s’appelle le signal.

Comme l’on est capable, à l’aide de techniques sophistiquées, de localiser précisément

l’origine spatiale de ce signal, il est possible, à partir de là, d’établir une image matricielle,
une véritable cartographie des protons : c’est l’image IRM.

La morphologie du signal émis par les protons dépend essentiellement de T1 et T2. Ces
deux temps de relaxation augmentent avec l'hydratation des tissus, ils diminuent lorsque
l’hydratation diminue. C'est ce qui fait dire, très schématiquement, que la densité d'hydrogène,
le T1 et le T2, pour un tissu donné lors d'une affection aiguë, varie dans le même sens. En effet
un processus lésionnel aigu s'accompagne dans la plupart des cas de phénomènes
inflammatoires et oedémateux qui ont pour résultat d'augmenter la quantité d'eau dans ces
tissus. Dans un tissu cicatriciel par contre ce sera le contraire.

◊ Quelques images dans tous les plans de l’espace

Les 3

plans orthogonaux

Axial (ou Transversal)

Coronal (ou Frontal)

Sagittal

45
 ◊ Des images à fort contraste
Contraste : différence de signal d’un organe à l’autre, ou d’un tissu à l’autre, donnant des
informations anatomiques détaillées.

Les deux temps de relaxation du moment magnétique des noyaux d’1H (correspondent à la
durée moyenne du retour à l’équilibre du moment magnétique dans chaque tissu). Les images
IRM habituelles sont réalisées en réglant la machine de façon à refléter un de ces deux temps :
on dit que l’image est pondérée en T1 ou en T2.

◊ Principe d’utilisation des séquences T1 et T2

La possibilité d’étudier une même structure à l’aide de différentes séquences (T1 et T2)
explique toute la richesse de l’IRM. Selon la manière dont se présente un tissu sur ces
différentes séquences, il est possible d’en déduire la nature. En règle générale, plus les protons
sont mobiles, peu liés à leur environnement (eau) plus le signal qu’ils émettent est intense.
Moins ils sont mobiles, enserrés dans des réseaux cristallins ou des structures fibreuses, moins
leur signal est intense (os, tendon, ligament, aponévroses….)

Exemple : Coupe sagittale T1 et

T2 d’un genou normal.
1 = os
2 = moelle osseuse
3 = tendon
4 = ligament
5 = cartilage
6 = liquide

Comme vous le voyez le liquide (6) est noir en T1, mais blanc en T2, le cartilage (5) noir en
T1 et gris en T2, l’os, les tendons, les ligaments (1, 3, 4) restent noir, etc… De cette
sémiologie, le médecin déduit le caractère normal ou pathologique de ces structures.

46
 ◊ Représentation tridimensionnelle du corps humain par IRM (3D)

IV-3- Les agents de contrastes en IRM

Rôle : En IRM, l’intensité du signal est souvent insuffisante pour permettre d’observer
une différence convenable entre les parties saines ou affectées de l’organisme. Une façon très
simple d’influencer le signal en IRM est d’augmenter le contraste, soit en augmentant le
temps de l’examen pour permettre de prendre plus d’acquisitions, soit en utilisant un agent de
contraste spécifique ou non spécifique.

Exemples de clichés IRM

47
 Ces clichés IRM de la tête (figure précédente) d’un patient nous montrent la
différence entre une IRM sans (clichés à gauche), et une IRM avec agent de contraste (clichés
à droite). Nous voyons clairement la présence d’une tumeur, tache claire à la base de
l’hémisphère gauche du cerveau après l’injection d’un agent de contraste.

De nos jours, deux types d’agents de contraste sont commercialisés :

1. Le gadolinium

Au XVIIIe siècle, le chimiste finlandais J. Gadolin a consacré une bonne partie de sa

vie à la chimie analytique et à la minéralogie. Il s'est beaucoup intéressé aux éléments du
groupe des terres rares et le 64e élément a été nommé gadolinium en son honneur.

À l'état pur, le gadolinium, élément blanc argenté au lustre métallique, ressemble à

l'acier. Choisi pour son fort effet paramagnétique, le gadolinium existe sous forme de
plusieurs isotopes stables, le plus abondant ayant la masse 158.

Comme le gadolinium est très peu répandu dans la nature, sa concentration

physiologique dans les milieux biologiques est trop faible pour être détectée par les méthodes
analytiques usuelles. De plus, il est très peu absorbé par le tube digestif.

Le rayon ionique de Gd3+ (1,02 Angstrom) est très proche de celui du calcium (0,99
Angstrom). En effet, il entre en compétition avec les systèmes calcium dépendants et bloque
le système réticuloendothélial.

Sous forme libre, l’ion Gd3+ est donc toxique. Le relargage d'ion gadolinium libre
dépend théoriquement de l'affinité du chélate pour le gadolinium.

2. Les complexes du gadolinium

La solution consiste à enfermer ces cations dans des ligands, linéaires ou cycliques
pour former des complexes non toxiques, inertes et stables dans l’organisme.

IV-4- Déroulement d’un examen

1. Préparation du patient (explications, pose éventuelle d’une voie veineuse)
2. Installation du patient (décubitus dorsal + souvent)
3. Placement de l’antenne au plus près de la zone à étudier
4. Coopération du patient : immobilité, parfois apnée
5. Parfois injection de produit de contraste par voie veineuse (Gadolinium)
6. Durée moyenne 15-45 min, non douloureux mais bruyant

IV-5- Contre-indications au passage d'examen IRM

1. la présence de métaux susceptibles de se mobiliser dans le corps:

o clips vasculaires cérébraux surtout chez les patients opérés d'un anévrisme
cérébral,

48
 o corps étranger métallique ferro-magnétique intra-oculaire ou dont la
mobilisation exposerait le patient à des blessures (séquelle d'accident de
chasse, accident de meulage…),
o valves cardiaques non compatibles, ce qui est le cas de la valve Starr-Edwards
pré 6000. La plupart des valves cardiaques sont compatibles avec l'examen
IRM,

2. les dispositifs biomédicaux :

o stimulateur cardiaque et défibrillateur cardiaque non compatibles dont le
fonctionnement peut être altéré par le champ magnétique et conduire à des
troubles du rythme cardiaque potentiellement mortels. Les modèles les plus
récents sont compatibles avec l'IRM mais il faut s'assurer que l'ensemble
« stimulateur cardiaque + sondes » le soit. Même dans ce cas, la présence de ce
matériel génère de nombreux artéfacts gênant l'imagerie proche du dispositif ;
o pompe à insuline ;
o neuro-stimulateur ;

3. l'état du patient :
o impossibilité de rester allongé
o impossibilité de rester immobile (patient pusillanime, enfants, troubles
psychiatriques).
o l'allergie au gadolinium
o insuffisance rénale sévère (uniquement en cas d'injection de produit de
contraste) ;
o la grossesse, en dehors d'indication formelle. Il n'a jamais été démontré d'effet
délétère des champs magnétiques sur le fœtus. Mais, par précaution, seules les
indications mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel de la mère sont
validées.
o allaitement : en cas d'injection de gadolinium uniquement : excrétion faible
dans le lait maternel (constaté uniquement sur spécimen murin),
recommandation de traite et élimination du lait pendant 24 à 48 heures suivant
l'injection.

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