Electrochirurgie

Principes, Applications et Risques

S Roncé nov. 2013
INTRODUCTION
L'utilisation de la chaleur pour arrêter le saignement remonte à plusieurs
centaines d'années. Au fil des ans, les chercheurs ont conçu toute une
gamme d'appareils qui utilisent l'électricité comme moyen pour chauffer les
tissus et contrôler le saignement.
HISTOIRE :
L'électrochirurgie ne s'est largement répandue qu'à compter de la fin des années
20. Un neurochirurgien, Harvey Cushing, a collaboré avec un physicien, William T.
Bovie, pour tenter de développer des méthodes d'arrêt des hémorragies à l'aide
de l'électricité.
En 1926, en utilisant l'appareil de Bovie, Cushing appliqua un courant haute
fréquence au cours d'une opération neurochirurgicale.
La technologie resta quasiment inchangée jusqu'en 1968, date à laquelle des
appareils à circuits intégrés plus petits et compacts avec des sorties isolées, des
formes d'onde complexes et des contrôles à commande manuelle furent
construits.
Le bistouri est utilisé tous les
jours, ....
mais quel est son principe de
fonctionnement ?
Pourquoi utiliser un Bistouri Electrique

• Coupe avec hémostase

• Réduction des risques d'infection
• Réduit la douleur post-opératoire
• Utilisation en endoscopie , coeliochirurgie
• Diminue le temps d'intervention
• Economique
En électrochirurgie, la puissance est mesurée en watts

P=UxI
Puissance (watts) = Tension (volts) x Courant (ampères)
 Courant continu et courant alternatif

Courant continu - Electrocautère

+
Tension

-
Temps

Courant alternatif - Electrochirurgie

+
Tension

-
Temps
 Principe de la chirurgie Haute Fréquence

L’effet thermique est dominant avec les courants alternatifs haute

fréquence.
• La fréquence de ces altérations se mesure en cycles par secondes ou
Hertz (Hz), un Hertz étant égal à un cycle par seconde. Le courant
domestique alterne à raison de 60 cycles par seconde de même que la
plus grande partie des équipements électriques utilisés dans les salles
d'opération. Le courant alternatif de 60 Hertz entraîne une réaction des
tissus et des lésions.
Electrochirurgie et courant de Radio Fréquence

La stimulation neuromusculaire cesse à environ 100 000 Hertz, les

courants alternatifs passant alors dans la gamme des radiofréquences
(RF)
Les générateurs d'électrochirurgie fonctionnent
dans la plage des 200 kHz à 3,3 mégahertz
Electrochirurgie et courant de Radio Fréquence
 Electrochirurgie Monopolaire et Bipolaire

• Monopolaire • Bipolaire
 Utilisation des effets thermiques
en chirurgie HF

• Monopolaire

– La coupe

La coupe pure

La coupe mixte Blend
– La coagulation

Dessiccation

Fulguration

Spray
 La coupe monopolaire

• COUPE PURE • COUPE MIXTE

 Coupe

beaucoup
d’énergie

cellule
explosée
Surpression due
à la production de
vapeur
 Coupe pure

explosion des cellules par

vapeur échauffement rapide > 100°C
 Coupe mixte

cellules desséchées par cellules explosant par

échauffement réduit: < échauffement rapide: >
100°C 100°C
 Coagulation

énergie

diffusion de vapeur
due à l’échauffement cellule coagulée
 Coagulation par contact

électrode - boule électrode -

boule

lentement = bon rapidement = mauvais

 Coagulation spray ou fulguration

électrode

artère

principe: le courant cherche le chemin de moindre résistance

 Bipolaire & Monopolaire

Bipolaire
Monopolaire
 Bipolaire

pointe de la
pince
 Avantages du bipolaire

• Dessiccation précise
• Volume réduit de tissus traversés par le courant
• Efficace dans les environnements irrigués
• Sûre
 Coagulation à la pince bipolaire

sérum phy.
correct incorrect

correct incorrect
Inconvénients du bipolaire

• Inadapté à la dessiccation de larges masses tissulaires

• Pas de fulguration
• Coupe inefficace
REGLAGE DE LA PUISSANCE Haute Fréquence

Le niveau de puissance utilisé selon l ’intervention pratiquée par le chirurgien

dépend grandement de sa technique propre, de sa rapidité de son geste
opératoire, et de la taille et de la forme des électrodes utilisées.
Les normes précisent que « la puissance sélectionnée devrait être la plus faible
possible pour le but recherché ».

La prudence veut donc qu’au départ, on règle le générateur sur une valeur
faible que l ’on augmente progressivement jusqu’à obtention de l ’effet
chirurgical souhaité.
Valeurs pouvant être assez différentes d ’un opérateur à l ’autre.

Un réglage excessif de la puissance entraîne une incrustation des tissus sur

l ’électrode, la fusion de la pointe des électrodes et la rupture prématurée
des anses de résection.
 Electrochirurgie

COUPE COAGULATION

pure mixte fulguration dessiccation

 Formes d’ondes

Faible tension Tension élevée

50 Watts 50 Watts

Coupe pure et
bipolaire Mixte 1 Mixte 2 Mixte 3 Coag pure
100% marche 50% marche 40% marche 25% marche 6% marche
50% arrêt 60% arrêt 75% arrêt 94% arrêt
La Technologie en Electrochirurgie de 1900 à nos jours

•A l’origine, les générateur étaient reliés à la terre.

La Technologie en Electrochirurgie de 1900 à nos jours

•En 1968, la technologies

du générateur isolé à
révolutionné
l ’électrochirurgie.
La Technologie en Electrochirurgie de 1900 à nos jours
• Cependant les générateur dont les circuits sont isolés en
Radio Fréquence, éliminent le risque de brûlures ailleurs
que sous la plaque. Mais subsiste un risque de brûlure sous
la plaque.
 La densité de courant augmente lorsque :

- Zone de passage trop petite

- Réglage de puissance trop élevé
Brûlure sous la plaque
 Plaque patient double zone

COURANT HF

COURANT HF

COURANT DE MESURE REM

 RECOMMANDATIONS

• REGLE DE BASE •A EVITER

– Placerla plaque sur des tissus – Les surfaces cicatricielles.
bien vascularisés.
– Les implants métalliques.
– Placerla plaque le plus prés
possible du site opératoire. – Les stimulateurs.
– Surveiller le bon contact de la – Les endroits trop osseux
plaque
– les garrots.
– Utiliser
toujours le bistouri à la
puissance minimale permettant – La proximité des électrodes
d ’obtenir l ’effet voulu. de monitoring.
 LA COELIOCHIRURGIE
Consignes de sécurité en Coeliochirurgie
 Risques à éviter pendant
l’électrochirurgie en coelioscopie

–Couplage direct
–Défaut d’isolation
–Couplage capacitif
 Couplage direct

Il y a couplage direct, lorsque l’électrode est activée

à proximité, ou au contact direct d’un instrument ou
objet métallique conducteur

– Coelioscope, agrafes, etc.

– Lesite de contact peut se trouver à l’extérieur du
champ de vision
– Des instruments métalliques peuvent être en
contact avec des tissus en dehors du champ de
vision
 Couplage direct

électrode
active

champ de vision pince

Risque de brûlure par contact direct avec un autre instrument

métallique
 Défaut d’isolation

Paroi abdominale

Défaut d’isolation de l’électrode Canule métallique

de trocart

Extrémité de l’électrode
Intestin

Vue coelioscopique
 Isolation défectueuse

électrode
abdomen active

intestin
champ de vision

Risque de brûlure en dehors du champ de vision due à une

concentration de courant à l'endroit du défaut d’isolation
 Couplage capacitif

• Capacité: Deux conducteurs séparés par un isolant

• Capacitance:Le transfert par un circuit électrique

d’une charge électrique d’un conducteur à un autre,
même lorsque ces deux conducteurs sont séparés par
un isolant.
 Couplage capacitif
Bobine métallique Bobine métallique
(conducteur) (conducteur)

Air
(Isolant)

Flux de courant Courant induit

intentionnel
 La capacitance augmente avec :

– la longueur des instruments

– les tensions élevées L
– les canules de faible diamètre
 Canule métallique/Instrument
Création d’une capacité

Paroi abdominale

Conducteur (canule métallique)

Conducteur
(Extrémité d’électrode)
Isolant (isolation de l’électrode)

Vue coelioscopique
 Canule plastique/instrument
un couplage capacitif est-il possible ?

Paroi abdominale

Matériau non conducteur

(canule plastique)
Conducteur
(extrémité d’électrode)
Isolant (isolation de l’électrode)

Vue coelioscopique
 Canule mixte/Instrument
couplage capacitif

Energie de couplage capacitif

vers la canule métallique
Collier plastique (vis)

Extrémité d’électrode
Intestin
 Couplage capacitif

électrode
active

intestin
champ de vision

Risque de brûlure par haute concentration de courant due au

couplage capacitif
Conseil : utiliser des trocarts métalliques
 L’électrochirurgie à l’Argon

• Le gaz argon enveloppe le courant d’électrochirurgie dans un flux de gaz ionisé qui
délivre l’étincelle sur les tissus et créé un faisceau qui concentre le courant
électrochirurgical.
• Une escarre plus dense, plus souple est produite.
• De plus, l’argon disperse le sang, améliorant ainsi la visibilité.
• l’argon (plus lourd que l’air) déplace l’oxygène du site chirurgical, il y a moins de
fumée produite.
 Technologie electrochirurgicale ultrasonique

• Un système de générateur électrochirurgical ultrasonique vibre à une fréquence

de 23 000 pulsations par seconde est couplé un aspirateur
• provoque une fragmentation, permet de couper ou coaguler les tissus,
simultanément ou de façon indépendante.
• Nécessite une irrigation et une aspiration continue lors du fonctionnement
(risque de pulvérisation de liquide biologique en cas de dysfonctionnement de l’aspiration)
 Technologie de fusion des vaisseaux : Ligasure

Un système de générateurs / instruments spécifique a été conçu pour fusionner de

façon définitive les vaisseaux
Il applique une forme différente d’électrochirurgie bipolaire combinée à un système
de pression optimale régulée par les instruments, afin de fusionner les parois du
vaisseau et de créer une ligature permanente
• Mesure de l’impédance initiale des tissus et choisit les réglages d’énergie
appropriés
• Délivre de l’énergie pulsée avec un contrôle de retour continu, l’énergie pulsée est
adaptée tout au long du cycle.
• Detection de fin de cycle.
 RECOMMANDATIONS POUR EVITER LES
COMPLICATION EN ELECTROCHIRUGIE

Vérifier soigneusement l’isolation : la plaque double zone +++. Ce

modèle d’électrode double zone comprend un circuit d’interrogation qui fait partie d’un
système pour monitorer activement la qualité du contact patient / électrode car il y a une
relation directe entre impédance et surface de contact

La plaque doit être aussi proche que possible du site chirurgical
doit être positionnée sur une large masse musculaire
Eviter
les tissus gras, les tissus cicatrisés ou les proéminences
osseuses
 RECOMMANDATIONS POUR EVITER LES
COMPLICATION EN ELECTROCHIRUGIE
Utiliser les réglages de puissance les plus bas possibles.
Placer les électrodes ECG le plus loin possible du site chirurgical.
Noter la position anatomique précise de la plaque et l’état de la
peau
Si le patient a un pacemaker (ou autre stimulateur), la plaque doit
être placée le plus loin possible, afin de diriger le courant loin du
pacemaker. Le cardiologue(autre) ayant implanté le pacemaker (stimulateur) doit être
consulté pour avis , utiliser mode Bi polaire +++

Précaution lors préparations cutanées à base d’alcool (laisser sècher

l’antiseptique avant incision)

Feu de patient : feu de trachée FiO2 basse ++ / trachéo, gaz intestinaux !

RECOMMANDATIONS POUR EVACUATION DES FUMEES

Selon une recommandation de l’AORN 1994 les patients et le

personnel per-opératoire devaient être protégés des inhalations de la
fumée générée pendant l’électrochirurgie

Des fumées toxiques et carcinogènes (benzène) ont été détectées
dans des fumées chirurgicales

Le risque de contamination virale par des fumées provenant de la
volatilisation de tissus humains infectés par des papillomavirus
 BIBLIOGRAPHIE

• L’état de l’art en électrochirurgie

C. Vaillant , A. Supiot, P. Macquet , L. Jordan, M. Poujet, B. Lepage, J. Boguet
CHU Angers CHU Poitiers CH Le Mans APHP AGEPS APHP Cochin-Saint-Vincent-de-Paul 6CHUV Lausanne
IRBM News Volume 29, numéro 1 pages 16-37 (mars 2008)

• LES BASES DE L'ELECTROCHIRURGIE

Tyco Healthcare FRANCE

• La toxicité des fumées chirurgicales au bloc opératoire

Edith Postec-Ollitrault [1] Praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, Chu Morvan, Brest (29)
INTERBLOC Vol 29, N°2 - avril-juin 2010

• Risque d’inflammation du foyer opératoire Fire in the operating theatre

Hervé Bouaziz , Pierre-Philippe Crumière Service d’anesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Central, 29, avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, CO no 34, 54035 Nancy, France
PRATAN Volume 16, numéro 6 pages 319-322 (décembre 2012)

• Explosion peropératoire de gaz intestinaux : à propos d'un cas Intestinal gas explosion during operation: a case
report G. Bouhours, B. Tesson, S. De Bourmont, G. Lorimier, J.-C. Granry Département d'anesthésie-réanimation,
CHU Angers, 49033 Angers cedex 01, France Centre régional de lutte contre le cancer, Centre Paul-Papin, 49033
Angers cedex 01, France
Annales françaises d'anesthésie et de réanimation Volume 22, numéro 4 pages 366-368 (avril 2003)