Guide méthodologique à destination des établissements de santé – Certification V2014

Annexe 3. Grille de maturité

Fonctionnement Fonctionnement Fonctionnement Fonctionnement Fonctionnement

Non défini de base Défini Maîtrisé Optimisé
Le processus est établi
Le processus n'est
La politique sur la Le processus est en fonction de L'analyse des risques
pas défini de façon
thématique n’est pas établi, sur la base l'évaluation structurée est intégrée et mise à
exhaustive ou
établie. d’une méthode, en des risques. jour régulièrement. Les
structurée. Il n’y a pas
P1/ Définition Il n’y a pas de fonction des risques Les mesures de résultats servent à
d'objectif(s) établi(s).
de la politique conscience des et besoins propres à traitement sont ajuster la politique.
Faute d’identification
risques. l’établissement. arrêtées. Les L'évolution du
formelle, les risques
Les risques ne sont Les objectifs sont ressources et processus est
ne sont repérés qu’en
pas identifiés. identifiés. modalités de suivi sont anticipée.
fonction de l’intuition.
identifiées.
P L'organisation est
P2/ revue régulièrement et
Les missions ne sont
Organisation Les missions sont Les interfaces à chaque évènement
pas toutes définies,
interne, définies. Les permettent l’articulation ayant une incidence
mais chacun sait ce
pilotage, rôles ressources sont cohérente des sur le fonctionnement.
Il n’y a pas de qu'il doit faire. Les
et identifiées. La gestion missions et des La gestion des
pilotage. interfaces ne sont pas
responsabilités, des interfaces est compétences au interfaces est revue
identifiées ou ne
ressources, organisée regard des objectifs régulièrement avec les
reposent que sur des
gestion des formellement. identifiés. clients et fournisseurs
efforts individuels.
interfaces du processus et
améliorée.
La politique est
La déclinaison de la
déclinée par secteur.
politique au niveau Les professionnels se
Un dispositif
La politique n’est pas des secteurs n’est sont approprié les
d’information des
déclinée au niveau pas exhaustive ou objectifs et plans Les professionnels
professionnels est
D1/ Mobilisation des secteurs. formelle. d’actions. participent à la
opérationnel.
des équipes Les professionnels L’information repose Suite aux évaluations définition et la mise en
Le responsable
pour la mise en ne sont pas informés. sur des contacts de pratique, les actions œuvre d’actions
s’assure de la
œuvre Le responsable ne informels et d’amélioration sont correctives. Le retour
conformité des
opérationnelle s’assure pas de la ponctuels. mises en œuvre et d’expérience est en
pratiques de manière
conformité des L’évaluation de la suivies. Les résultats place.
structurée. Le cas
pratiques. conformité des sont communiqués aux
échéant, des actions
pratiques n’est pas équipes.
correctives sont
structurée.
identifiées.

Les procédures ne
sont pas toutes
Les emplois et
établies et
compétences sont
formalisées.
Le personnel est Le maintien des gérés de façon
Les connaissances
formé. compétences est prévisionnelle. Les
D2/ Disponibilité Aucune compétence sont transmises
D des ressources n’est disponible. oralement.
Les procédures sont
disponibles et
assuré.
Les procédures sont
bases
connaissances
de
sont
en : Aucune procédure Les ressources ne
actualisées. actualisées. actualisées et
compétences, n’est définie. sont pas toujours
Les ressources sont Les ressources enrichies.
documents, Les ressources ne adaptées aux
en adéquation avec matérielles font l’objet Les processus sont
matériel,… sont pas disponibles. besoins, en quantité
les besoins, en d’un plan de suivi et améliorés.
ou en qualité. Il n’y a
quantité et en qualité. maintenance. Les besoins en
pas de réflexion sur
ressources sont
l’adéquation des
anticipés.
ressources aux
besoins.

La mise en œuvre se Le travail en équipe est

fait au cas par cas encouragé. L’habitude du travail en
sans articulation des La réalisation des L’organisation permet équipe permet une
La mise en œuvre du
D3/ Effectivité de actions. La traçabilité activités est conforme une capacité de capacité collective
processus n’est pas
la mise en œuvre n’est pas structurée : aux instructions. réaction en cas d'analyse et de
organisée. Il n’y a
(dont traçabilité) il existe quelques La traçabilité est d'imprévu et de récupération.
aucune traçabilité.
enregistrements assurée. recours à l'équipe. Le dispositif de
individuels (cahier, La traçabilité est traçabilité est facilitant.
papier libre…). réalisée et partagée.

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L’exploitation des
L’évaluation est résultats, notamment
informelle et/ou Le dispositif
C1 / Evaluation L’évaluation périodique des indicateurs,
ponctuelle. d’évaluation est
du Il n’existe aucune est réalisée et permet la comparaison
C fonctionnement évaluation. Il n’existe pas de
structuré (critères,
exploitée pour identifier avec des structures
périodicité, outils,
du processus système de suivi les actions correctives. similaires et le travail
indicateurs, etc.).
formalisé. sur les causes
profondes.
Les actions mises en L’efficacité des actions L’analyse des résultats
Les actions œuvre sont articulées est évaluée et conduit obtenus conduit à
A1/ Mise en
d’amélioration ne au sein du dispositif à réajuster le dispositif réajuster la politique.
place des
relèvent pas d’un institutionnel. Le plan et fixer de nouveaux L’établissement
actions Il n’y a pas d'action
A d’amélioration d'amélioration.
dispositif institutionnel
structuré. La
d’amélioration
formalisé fait l’objet
objectifs
d’amélioration. Les
participe à des
partages d’expérience
Communication
communication est d’un suivi structuré et résultats sont diffusés sur les organisations et
sur les résultats
informelle. prévoit des actions aux professionnels et actions mises en
de communication. appropriés. place.

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