Déclenchement du travail

I. Introduction :
- Le déclenchement spontané du travail correspond à l'apparition d'une activité
contractile au niveau du myomètre d'une part et des modifications du col utérin
d'autre part
- Une meilleure connaissance du phénomène du déclenchement du W permet de
mieux contrô ler la parturition qu'il s'agisse d'éviter un accouchement prématuré
ou de déclenchement du travail .

II. Phénomènes observés au cours de l'accouchement :

- L'accouchement résulte de la contraction des fibres musculaires lisses utérines
aidée à la phase d'expulsion par la contraction des fibres musculaires striées de
la paroi abdominale et d'autres muscles du corps
- Nécessite une souplesse du tissu conjonctif du col utérin qui permettra sa
dilatation

1. Activité contractile du myomètre :

a. Structure de la cellule myomètriale :

- Cellule myométriale = cellule musculaire lisse qui s'hypertrophie pendant la
grossesse
- Certains constituants ont une grande importance dans la contraction
 Membrane plasmique: 3 feuillets, comporte des invaginations, vésicules
de surface (échange ioniques)
 Mitochondries: métabolisme oxydatif
 Réticulum sarcoplasmique (réseau de tubules): régulation+stockage Ca++
 Protéines contractiles (80% des constituants de la cellule myomètriale), 2
types:
 Filaments épais: myosine: protéines de PM ↗ comportant 4 chaines
légères + 2 chaines lourdes
 Filaments fins: actine: monomère, double hélice
 Les filaments contractiles sont maintenus sur la membrane par
"plaques d'ancrage" qui s'invaginent pendant le W

b. Contraction de la fibre myomètriale :

- La contraction des fibres myométriales résulte des glissements des filaments
d'actine + myosine les uns parallèles aux autres nécessitant de l'énergie
- La régulation de cette interaction semble se faire au niveau de la myosine. En
effet, la phosphorylation d'une chaine légère de myosine permet l'établissement
de ponts d'ancrage entre les myofilaments lorsque la [Ca ++] libre intra-cellulaire
dépasse 107mol
- La [Ca++] ionisé en intra-cellulaire est un élément fondamental
 Au repos: le Ca++ est surtout extra-cellulaire au niveau des vésicules de
surface
 PA: ↗ [Ca++] libre intra-cellulaire qui est due à :
 Entrée du Ca extra-cellulaire: par la mise en jeu des canaux calciques
qui permettent sa diffusion passive
 Libération du Ca intracellulaire séquestré au niveau du réticulum
sarcoplasmique

c. Propagation du PA :
- Le muscle utérin constitue un véritable sucytium fonctionnel par l'existence de
jonctions particulières entre les cellules: "Gap jonctions" = Structure
intercellulaire faites de canaux hydrophiles très perméables aux ions et qui
permettent très rapidement la transmission du PA d'une cellule excitée à la
cellule voisine
- Les facteurs contrô lant ces Gaps jonctions sont mal connus
 Œstrogène → ↗propagation de l'influx
 Progestérone →↘ propagation de l'influx + ↘ contractilité utérine

d. Régulation hormonale de la contraction utérine :

- Œstrogène: élaboration de protéines contractiles + ↗ propagation PA
- Progestérone : ↘ Libération Ca++ au niveau du réticulum sarcoplasmique + ↘
propagation PA
- Ocytocine: dépolarisation membranaire + ↗ entrée Ca extracellulaire → cellule
- PGE - F: dépolarisation lente membranaire + libération Ca++ intracellulaire

2. Modifications du col utérin :

a. Structure du col :
- Tissu conjonctif est le principal constituant du col: 92%
- Comporte 3 types d'élément:
 Cellulaire surtout fibroblastes: responsable de synthèse des autres
éléments du TC
 Fibres:
 Collagène, Elastine, Réticuline
 Collagène: Protéine fibrillaire la + abondante du col: 84%
 Substance fondamentale, formée de:
 Protéoglycanes: grosses molécules "Glyco-amino-glycanes": GAG
 Glycoprotéines de structure: GS

b. Modifications du col lors de l'accouchement :

- Modification collagène: ↘ collagène par destruction des chaines
polypeptidiques
- Modification de substance fondamentale: ↘ GAG + ↗ GS
 c. Facteurs influençant l'assouplissement du col pendant l'accouchement :
- Les facteurs modifiant la composition chimique du TC cervical sont
probablement d'origine hormonale
- Relaxine, Œstrogène, SDHEA: action pas toujours démontrée chez la ♀
- Œstrogène: stimule les enzymes protéolytiques du col: collagénase, élastine et
métaloprotéase, ce qui permet ↗ de la compliance du col
- PG: jouent un rô le important dans la maturation du col

III. Les facteurs intervenant dans le déclenchement :

1. Facteurs hormonaux :

a. Prostaglandines :
- La production des PGE1 et PGE2 augmente progressivement au cours de la
grossesse, et atteint un taux élevé en début de travail dans le liquide amniotique,
la déciduale et le myomètre
- La synthèse des PG se fait grâ ce à l'action de la phospholipase A2 qui catalyse +
hydrolyse des phospholipides en acide arachidonique. Cette synthèse se fait de
manière importante dans la déciduale mais aussi dans les membranes amnio-
choriales
- Cette activation est due à l'action de la progestérone et de l'ocytocine
- PG agissent sur la contractilité utérine et sur les modifications cervicales (par
réaction inflammatoire par activation des interleukines)

b. Ocytocine :
- ↗ synthèse ocytocine maternel pendant la grossesse
- ↗ nombre de récepteurs à ocytocine prés du terme sous stimulation
oestrogénique
- Nonapeptide secrété de manière pulsatile par la post-hypophyse

c. Œstrogènes :
- ↗ L'excitabilité des fibres musculaires lisses par ↗ du nombre des canaux
calciques voltage-dépendants
- ↗ vitesse de propagation du PA (↗ nombre de gaps jonction)
- Favorisent la synthése des PG
- ↗ Nombre des récepteurs à l'ocytocine
- Jouent un rô le dans le développement du myométre
⇒ Jouent un rô le dans la préparation de l'utérus au déclenchement

d. Progestérone :
- Action inhibitrice sur les CU, en conservant à la membrane cellulaire une
stabilité par son action sur les échanges ioniques (Ca++, K+) et - la formation des
Gaps jonctions
- ↘ Progestérone intra-cellulaire → Stimulation phospholipase A2 → Synthése
acide arachidonique → synthése PG
- Inhibe la maturation cervicale en bloquant l'expression des enzymes du
catabolisme du TC

2. Facteurs mécaniques :
- Distension utérine peut intervenir dans le déclenchement par 2 mécanismes :
 Action directe: d'ouverture progressive du col
 Action indirecte : par reflexe neuro-hormonal + secrétion PG

3. Facteurs immunologiques :
- Certaines études concluent à un phénomène immunologique possible du
déclenchement, mais le mécanisme n'est pas expliqué
- Mise en évidence pendant le W:
 ↗ activité cytotoxique des lymphocytes
 ↘ sensibilité des lymphocytes à la progestérone

4. Facteurs fœtaux :
- Chez le fœtus, le cortisol ↗ progressivement pendant les dernières semaines de
gestation + ↗ + importante pendant le travail
- Cette ↗ relève d'une adaptation naturelle au stress maternel et fœtal pendant
l'accouchement
- De ce fait, la surrénale ne semble pas jouer un rô le dans le déclenchement du W,
mais plus dans la préparation de l'utérus par sa participation dans la production
d'œstrogènes

5. Autres facteurs :
D'autres facteurs semblent intervenir: l'amniotomie, l'infection, le décollement
du pole inférieur de l'œuf

IV. Conclusion :
- Le déclenchement du travail serait d'origine multi-factorielle
- C'est la maturation d'un ensemble de systèmes qui aboutit au travail
- Les PG jouent un rô le fondamental +++