Retinopathy
The main risk factors are prematurity,
intrauterine growth restriction, and exposure to
supplemental oxygen (Darlow et al. 2005).
Better monitoring of supplemental oxygen and
decrease in baseline oxygen saturation have
reduced the incidence of ROP (Sears et al.
2009). Recently, a large randomized study
showed that a lower target range of
oxygenation (85–89 %), as compared with a
higher range (91–95 %), resulted in a significant
decrease in severe retinopathy among survivors
despite no change in the composite outcome of
severe retinopathy or death (SUPPORT Study
Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD
Neonatal Research Network 2010). An
increased magnitude and variability of
fluctuations in oxygenation have been
implicated in the development of ROP
(Cunningham et al. 1995). Hypoxemic episodes
during the first 8 weeks of life in preterm
infants have been associated with severe ROP
requiring laser therapy (Di Fiore et al. 2010).
ROP has also been associated with prolonged
mechanical ventilation, apnea, male sex,
Caucasian race, sepsis, anemia, red blood cells
transfusion, multiple gestations, and
intraventricular hemorrhage (Darlow et al.
2005).
Furthermore, human and animal studies
indicate that 70 % of the variance in
susceptibility to ROP may be the result of
genetic influences in the pathogenesis of ROP
(Holmstrom et al. 2007).
Previous studies have suggested that the
incidence of retinopathy is lower in preterm
infants with exposure to reduced levels of
oxygenation than in those exposed to higher
levels of oxygenation. However, it is unclear
what range of oxygen saturation is appropriate
to minimize retinopathy without increasing
Rétinopathie
Les principaux facteurs de risque sont la
prématurité, le retard de croissance intra-utérin
et l'exposition à de l'oxygène supplémentaire
(Darlow et al. 2005).
Une meilleure surveillance de l'oxygène
supplémentaire et une diminution de la
saturation en oxygène de base ont réduit
l'incidence de la ROP (Sears et al. 2009).
Récemment, une vaste étude randomisée a
montré qu'une plage cible d'oxygénation
inférieure (85 à 89 %), par rapport à une plage
plus élevée (91 à 95 %), entraînait une
diminution significative de la rétinopathie
sévère chez les survivants malgré l'absence de
changement dans le pronostic composite
rétinopathie sévère ou décès (SUPPORT Study
Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD
Neonatal Research Network 2010).
Une amplitude et une variabilité accrues des
fluctuations de l'oxygénation ont été impliquées
dans le développement de la ROP (Cunningham
et al. 1995).
Des épisodes d'hypoxémie au cours des 8
premières semaines de vie chez les prématurés
ont été associés à une RDP sévère nécessitant
une thérapie au laser (Di Fiore et al. 2010).
La ROP a également été associée à une
ventilation mécanique prolongée, à l'apnée, au
sexe masculin, à la race blanche, à la
septicémie, à l'anémie, à la transfusion de
globules rouges, aux gestations multiples et à
l'hémorragie intraventriculaire (Darlow et al.
2005).
De plus, des études humaines et animales
indiquent que 70 % de la variance de la
sensibilité à la ROP peut être le résultat
d'influences génétiques dans la pathogenèse de
la ROP (Holmstrom et al. 2007).
Des études antérieures ont suggéré que
l'incidence de la rétinopathie est plus faible
chez les prématurés exposés à des niveaux
d'oxygénation réduits que chez ceux exposés à
des niveaux d'oxygénation plus élevés.
Cependant, il n'est pas clair quelle plage de
saturation en oxygène est appropriée pour
adverse outcomes.We performed a randomized
trial with a 2-by-2 factorial design to compare
target ranges of oxygen saturation of 85 to 89%
or 91 to 95% among 1316 infants who were
born between 24 weeks 0 days and 27 weeks 6
days of gestation. The primary outcome was a
composite of severe retinopathy of prematurity
(defined as the presence of threshold
retinopathy, the need for surgical
ophthalmologic intervention, or the use of
bevacizumab), death before discharge from the
hospital, or both. All infants were also randomly
assigned to continuous positive airway pressure
or intubation and surfactant.The rates of severe
retinopathy or death did not differ significantly
between the lower-oxygen-saturation group
and the higher-oxygen-saturation group (28.3%
and 32.1%, respectively; relative risk with lower
oxygen saturation, 0.90; 95% confidence
interval [CI], 0.76 to 1.06; P=0.21). Death before
discharge occurred more frequently in the
lower-oxygen-saturation group (in 19.9% of
infants vs. 16.2%; relative risk, 1.27; 95% CI,
1.01 to 1.60; P=0.04), whereas severe
retinopathy among survivors occurred less
often in this group (8.6% vs. 17.9%; relative risk,
0.52; 95% CI, 0.37 to 0.73; P<0.001). There were
no significant differences in the rates of other
adverse events.A lower target range of
oxygenation (85 to 89%), as compared with a
higher range (91 to 95%), did not significantly
decrease the composite outcome of severe
retinopathy or death, but it resulted in an
increase in mortality and a substantial decrease
in severe retinopathy among survivors. The
increase in mortality is a major concern, since a
lower target range of oxygen saturation is
increasingly being advocated to prevent
retinopathy of prematurity. (ClinicalTrials.gov
number, NCT00233324.)2010 Massachusetts
Medical Society
Oxygen administration:
During hospitalization, supplemental oxygen is
obviously necessary. To avoid episodes of
hypoxemia and hyperoxia and rapid fluctuations
of PaO2 , a target O2 saturation of 85–93 % may
decrease the incidence of BPD (Deulofeut et al.
2006 , 2007 ).
minimiser la rétinopathie sans augmenter les
résultats indésirables. % parmi 1316
nourrissons nés entre 24 semaines 0 jours et 27
semaines 6 jours de gestation. Le critère de
jugement principal était un critère composite
de rétinopathie sévère du prématuré (définie
comme la présence d'une rétinopathie seuil, la
nécessité d'une intervention chirurgicale
ophtalmologique ou l'utilisation de
bevacizumab), le décès avant la sortie de
l'hôpital, ou les deux. Tous les nourrissons ont
également été assignés au hasard à une
pression positive continue des voies
respiratoires ou à une intubation et à un
surfactant. respectivement ; risque relatif avec
une saturation en oxygène inférieure, 0,90 ;
intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,76 à 1,06 ;
P = 0,21). Les décès avant la sortie sont
survenus plus fréquemment dans le groupe à
faible saturation en oxygène (chez 19,9 % des
nourrissons contre 16,2 % ; risque relatif, 1,27 ;
IC à 95 %, 1,01 à 1,60 ; P = 0,04), tandis que la
rétinopathie sévère chez les survivants est
survenue moins souvent. souvent dans ce
groupe (8,6 % contre 17,9 % ; risque relatif,
0,52 ; IC à 95 %, 0,37 à 0,73 ; P<0,001). Il n'y
avait pas de différences significatives dans les
taux d'autres événements indésirables. Une
plage cible inférieure d'oxygénation (85 à 89 %),
par rapport à une plage plus élevée (91 à 95 %),
n'a pas diminué de manière significative le
résultat composite de la rétinopathie sévère ou
la mort, mais elle a entraîné une augmentation
de la mortalité et une diminution substantielle
de la rétinopathie sévère chez les survivants.
L'augmentation de la mortalité est une
préoccupation majeure, car une plage cible
inférieure de saturation en oxygène est de plus
en plus préconisée pour prévenir la
rétinopathie du prématuré. (numéro
ClinicalTrials.gov, NCT00233324.) 2010
Massachusetts Medical Society
Gestion de l'oxygène :
Lors d'une hospitalisation, une supplémentation
en oxygène est évidemment nécessaire. Pour
éviter les épisodes d'hypoxémie et d'hyperoxie
et les fluctuations rapides de la PaO2 , une
saturation cible en O 2 de 85 à 93 % peut
diminuer l'incidence du trouble borderline
(Deulofeut et al. 2006 , 2007 ).
Acceptable Oxygen Saturation in Premature
Infants
Oxygen saturation monitoring has been a
routine part of neonatal intensive care for
several decades, but until recently there has
been a dearth of information concerning the
correct target ranges (upper and lower limits)
for SpO 2 in preterm infants receiving
supplemental oxygen. In recent years, however,
there has been an accumulation of clinical trial
evidence regarding oxygen therapy and
appropriate oxygen saturation targets in
premature infants (STOP-ROP Multicenter Study
Group 2000 ; Askie et al. 2003 ; Carlo et al. 2010
; Schmidt et al. 2013 ; Stenson et al. 2013 ;
Stenson 2013 ), overcoming at least in part a
great deal of uncertainty (Tin and Wariyar 2002
). This information has been taken into account
in formulating the recommendations for SpO 2
target ranges indicated in Table 42.7 .
What Is the Safe Upper Limit for SpO 2 in the
Preterm Infant?
The association of hyperoxia with adverse
pulmonary, neurological and retinal effects in
the preterm infant is well understood and is
discussed elsewhere in this book. In the era of
saturation
monitoring, relative hyperoxia (SpO 2 ≥95 %)
from 32 weeks corrected gestation or beyond
has been associated with progression of chronic
lung disease (STOP-ROP Multicenter Study
Group 2000 ; Askie et al. 2003 ), without
altering the outcome of retinopathy (STOP-ROP
Multicenter Study Group 2000 ). More recently,
a number of clinical trials, conducted in the
USA, Canada, UK, Australia and New Zealand,
have compared target SpO 2 ranges of 85–89 %
and 91–95 % commenced soon after birth in
preterm infants <28 weeks gestation. These
target ranges remained in force up until 36
weeks corrected gestation, as long as the infant
is receiving supplemental oxygen. An initial
report from each of these studies has now been
published (Carlo et al. 2010 ; Schmidt et al.
2013 ; Stenson et al. 2013 ), and an individual
Saturation en oxygène acceptable chez les
prématurés
La surveillance de la saturation en oxygène fait
partie intégrante des soins intensifs néonatals
depuis plusieurs décennies, mais jusqu'à
récemment, il y avait un manque d'informations
concernant les plages cibles correctes (limites
supérieure et inférieure) pour la SpO 2 chez les
prématurés recevant de l'oxygène
supplémentaire.
Ces dernières années, cependant, il y a eu une
accumulation de preuves d'essais cliniques
concernant l'oxygénothérapie et les objectifs
appropriés de saturation en oxygène chez les
prématurés (STOP-ROP Multicenter Study
Group 2000 ; <; Carlo et al. 2010 ; Schmidt et al.
. 2013 ; Stenson et al. 2013 ; Stenson 2013 ),
surmontant au moins en partie une grande
partie de l'incertitude (Tin et Wariyar 2002 ).
Ces informations ont été prises en compte dans
la formulation des recommandations pour les
plages cibles de SpO 2 indiquées dans le
Tableau 42.7.
Quelle est la limite supérieure de sécurité pour
la SpO 2 chez le prématuré ?
L'association de l'hyperoxie avec des effets
indésirables pulmonaires, neurologiques et
rétiniens chez le prématuré est bien comprise
et est discutée ailleurs dans ce livre. A l'ère de
la saturation surveillance, une hyperoxie
relative (SpO 2 ≥ 95 %) à partir de 32 semaines
de gestation corrigée ou au-delà a été associée
à la progression de la maladie pulmonaire
chronique (STOP-ROP Multicenter Study Group
2000 ; Askie et al. 2003), sans modifier le
résultat de la rétinopathie (STOP-ROP
Multicenter Groupe d'étude 2000 ). Plus
récemment, un certain nombre d'essais
cliniques, menés aux États-Unis, au Canada, Le
Royaume-Uni, l'Australie et la Nouvelle-Zélande
ont comparé les plages cibles de SpO 2 de 85 à
89 % et de 91 à 95 % commencées peu après la
naissance chez les prématurés de moins de 28
semaines de gestation. Ces plages cibles sont
restées en vigueur jusqu'à 36 semaines de
gestation corrigées, tant que le nourrisson
reçoit de l'oxygène supplémentaire. Un premier
rapport de chacune de ces études vient d'être
patient meta-analysis combining data from all
trials (the NeOProM collaboration) is awaited
(Stenson 2013 ). Three methodological issues in
these trials bear consideration. The first is that
for both high (91–95 %) and low (85–89 %)
target groups, the actual SpO 2 readings when
in supplemental oxygen were at the high end of
the intended range, likely a refl ection of a well-
documented tendency for bedside staff to
target the high end of an SpO 2 range (Clucas et
al. 2007 ).
Moreover, the upward shift in actual SpO 2
readings was more prominent in the lower
target group, with a median SpO 2 value of
around 90–91 %, and on average only a 3 %
separation between readings in the two groups,
rather than the 6 % that would have been
expected. The second methodological
consideration is that while the trials were being
conducted, the SpO 2 calibration curve within
the oximeters being used was found to under-
represent SpO 2 values of 87–90 % (Stenson
2013 ). Installation of a revised algorithm in the
UK and Australian trials led in to a clearer
separation in SpO 2 readings between the
groups, and appeared to affect the outcomes
(see below). The final methodological issue is
that in only one of the studies (the COT study,
Schmidt et al. 2013 ) were both upper and
lower alarms limits clearly stipulated and
enforced, which may have affected the
proportion of extreme SpO 2 values, and thus
potentially the results. Overall the fi ndings of
the recent clinical trials of SpO 2 targeting were
(a) that a lower target range (85–89 %) was
associated with an increased risk of mortality
(the exception being the COT study (Schmidt et
al. 2013 )), with the relative risk of in-hospital
mortality being 1.3 to 1.4 (Carlo et al. 2010 ;
Stenson et al. 2013 ); (b) that a lower target
range also appeared to predispose to
necrotizing enterocolitis; and (c) that a higher
target range (91–95 %) was associated with an
increase in retinopathy of prematurity (relative
risk 1.3–2.0) with again the COT study being the
exception. The COT study investigators
commented that strict enforcement of alarm
limits, and in particular the upper limit, may
have contributed to the lack of association
between the high target group and retinopathy
noted in their study.
publié (Carlo et al. 2010 ; Schmidt et al. 2013 ;
Stenson et al. 2013 ), et une méta-analyse
individuelle des patients combinant les données
de tous les essais (la collaboration NeOProM)
est attendu (Stenson 2013 ). Trois questions
méthodologiques dans ces essais méritent
considération. La première est que pour les
groupes cibles élevés (91–95 %) et faibles (85–
89 %), les lectures réelles de SpO2 lorsqu'elles
étaient en oxygène supplémentaire étaient à
l'extrémité supérieure de la plage prévue,
probablement le reflet d'un puits. - tendance
documentée du personnel de chevet à cibler le
haut de gamme d'une plage de SpO 2 (Clucas et
al. 2007 ).
De plus, le décalage vers le haut des lectures
réelles de SpO 2 était plus important dans la
cible inférieure groupe, avec une valeur
médiane de SpO 2 d'environ 90 à 91 %, et en
moyenne une séparation de seulement 3 %
entre les lectures dans les deux groupes, plutôt
que les 6 % qui auraient été attendus. La
deuxième considération méthodologique est
que pendant la réalisation des essais, la courbe
d'étalonnage de la SpO 2 dans les oxymètres
utilisés s'est avérée sous-représenter les valeurs
de SpO 2 de 87 à 90 % (Stenson 2013 ).
L'installation d'un algorithme révisé dans les
essais britanniques et australiens a conduit à
une séparation plus claire des lectures de SpO 2
entre les groupes et a semblé affecter les
résultats (voir ci-dessous). Le dernier problème
méthodologique est que dans une seule des
études (l'étude COT, Schmidt et al. 2013 ) les
limites d'alarme supérieure et inférieure étaient
clairement stipulées et appliquées, ce qui peut
avoir affecté la proportion de valeurs extrêmes
de SpO 2 , et donc potentiellement les résultats.
Dans l'ensemble, les résultats des récents essais
cliniques sur le ciblage de la SpO 2 étaient (a)
qu'une plage cible inférieure (85 à 89 %) était
associée à un risque accru de mortalité (à
l'exception de l'étude COT (Schmidt et al.
2013) ), le risque relatif de mortalité
hospitalière étant de 1,3 à 1,4 (Carlo et al.
2010 ; Stenson et al. 2013 ) ; (b) qu'une plage
cible inférieure semblait également prédisposer
à l'entérocolite nécrosante ; et (c) qu'une
fourchette cible plus élevée (91 à 95 %) était
associée à une augmentation de la rétinopathie
du prématuré (risque relatif de 1,3 à 2,0),
The SpO 2 targeting trials performed to date
have not examined multiple SpO 2 ranges, and
thus recommendations about the safe upper
and lower limits can only be based on the
information at hand. Nevertheless, balancing
the risks of mortality and necrotising
enterocolitis on the one hand, against the risk
of retinopathy on the other, an upper SpO 2
limit of 94 % would seem prudent, with an
alarm set at 96 % and active at all times when in
supplemental oxygen (Table 42.7 ). A higher
upper limit (96 %) is appropriate for preterm
infants beyond 36 weeks corrected gestation.
The upper limit of 96 % can also be applied
from the outset to term infants with
parenchmal lung disease, in whom the risk of
retinopathy is negligible. A higher target range
(and thus upper limit) is recommended for
infants with pulmonary hypertension (Table
42.7 ).
What Is the Safe Lower Limit for SpO 2 in the
Preterm Infant?
The combined results of the SpO 2 targeting
trials point to an increase in mortality and
probably necrotising enterocolitis where an SpO
2 below 90 % is targeted. For this reason, a
lower SpO 2 limit at or above 90 % has been
recommended for preterm infants <36 weeks
corrected age (Table 42.7). A lower SpO 2 limit
at or above 92 % is appropriate for term infants
in most clinical contexts (Table 42.7 ), with the
exception being cyanotic congenital heart
disease.
Carlo WA, Finer NN, Walsh MC, Rich W, Gantz
MG, Laptook AR, Yoder BA, Faix RG, Das A,
Poole WK,
Schibler K, Newman NS, Ambalavanan N, Frantz
ID III, Piazza AJ, Sanchez PJ, Morris BH, Laroia N,
l'étude COT étant à nouveau l'exception. Les
enquêteurs de l'étude COT ont fait remarquer
que l'application stricte des limites d'alarme, et
en particulier la limite supérieure, peut avoir
contribué à l’absence d'association entre le
groupe cible élevé et la rétinopathie notée dans
leur étude.
Les essais de ciblage de la SpO 2 réalisés à ce
jour n'ont pas examiné plusieurs plages de SpO
2 et, par conséquent, les recommandations
concernant les limites supérieures et inférieures
sûres ne peuvent être basées que sur les
informations disponibles. Néanmoins, en
équilibrant les risques de mortalité et
d'entérocolite nécrosante d'une part, contre le
risque de rétinopathie d'autre part, une limite
supérieure de SpO 2 à 94 % semblerait
prudente, avec une alarme réglée à 96 % et
active à tout moment en oxygène
supplémentaire (tableau 42.7 ). Une limite
supérieure plus élevée (96 %) est appropriée
pour les prématurés au-delà de 36 semaines de
gestation corrigée. La limite supérieure de 96 %
peut également être appliquée d'emblée aux
nourrissons nés à terme atteints d'une
pneumopathie parenchmale, chez qui le risque
de rétinopathie est négligeable. Une plage cible
plus élevée (et donc une limite supérieure) est
recommandée pour les nourrissons souffrant
d'hypertension pulmonaire (tableau 42.7 ).
Quelle est la limite inférieure de sécurité pour
la SpO 2 chez le prématuré ?
Les résultats combinés des essais de ciblage de
la SpO 2 indiquent une augmentation de la
mortalité et probablement une entérocolite
nécrosante lorsqu'une SpO 2 inférieure à 90 %
est ciblée. Pour cette raison, une limite
inférieure de SpO 2 égale ou supérieure à 90 %
a été recommandée pour les prématurés de
moins de 36 semaines d'âge corrigé (tableau
42.7). Une limite inférieure de SpO 2 égale ou
supérieure à 92 % est appropriée pour les
nourrissons nés à terme dans la plupart des
contextes cliniques (tableau 42.7 ), à l'exception
des cardiopathies congénitales cyanotiques.
 Phelps DL, Poindexter BB, Cotten CM, Van
Meurs KP, Duara S, Narendran V, Sood BG,
O’Shea TM, Bell EF, Ehrenkranz RA, Watterberg
KL, Higgins RD (2010) Target ranges of oxygen
saturation in extremely preterm infants. N Engl
J Med 362: 1959–1969

In the Surfactant, Positive Pressure, and Pulse
Oximetry Randomized Trial (SUPPORT) study
(53), premature infants (born at 24 weeks to 27
weeks and 6 days’ gestational age) were
randomized to either a low oxygen saturation
range (85%–89%) or a high oxygen saturation
range (91%–95%). The oxygen saturation
targets were started shortly after birth and
continued until discharge (or death). The
primary outcome was a composite of severe
ROP (threshold ROP, need for treatment), death
before discharge, or both. The composite
primary outcome was similar between the
groups. Although an increased incidence of
severe ROP was observed in the higher oxygen
saturation group (17.9% vs 8.6%), the infants
with a low oxygen saturation range (85%– 89%)
compared with a high oxygen saturation range
(91%– 95%) had an increased mortality (19.9%
vs 16.2%).
Dans l'étude SUPPORT (Surfactant, Positive
Pressure, and Pulse Oximetry Randomized Trial)
(53), les prématurés (nés entre 24 semaines et
27 semaines et 6 jours d'âge gestationnel) ont
été randomisés dans une plage de faible
saturation en oxygène (85 % - 89 %) ou une
plage de saturation en oxygène élevée (91 % à
95 %). Les cibles de saturation en oxygène ont
commencé peu de temps après la naissance et
se sont poursuivies jusqu'à la sortie (ou la
mort). Le critère de jugement principal était un
composite de ROP sévère (ROP seuil, besoin de
traitement), décès avant la sortie, ou les deux.
Le résultat primaire composite était similaire
entre les groupes. Bien qu'une incidence accrue
de ROP sévère ait été observée dans le groupe à
saturation en oxygène élevée (17,9 % contre
8,6 %), les nourrissons présentant une plage de
saturation en oxygène basse (85 % à 89 %) par
rapport à une plage de saturation en oxygène
élevée (91 % à 95 %). %) avaient une mortalité
accrue (19,9 % contre 16,2 %).

Carlo WA, Finer NN, Walsh MC, Rich W, Gantz MG, Laptook AR, Yoder BA, Faix RG, Das A, Poole WK,
Schibler K, Newman NS, Ambalavanan N, Frantz ID III, Piazza AJ, Sanchez PJ, Morris BH, Laroia N,
Phelps DL, Poindexter BB, Cotten CM, Van Meurs KP, Duara S, Narendran V, Sood BG, O’Shea TM, Bell
EF, Ehrenkranz RA, Watterberg KL, Higgins RD (2010) Target ranges of oxygen saturation in extremely
preterm infants. N Engl J Med 362: 1959–1969