Deuxième partie : urgences métaboliques
Acidocétose diabétique de l’enfant
Ketoacidosis in children
N. Tubiana-Rufi*
Définition
L’acidocétose est la conséquence
d’une carence insulinique profonde.
Elle se définit par l’association :
✓ d’une hyperglycémie (> 2,5 g/l) ;
✓ d’une cétonémie positive ou
d’une cétonurie supérieure à ++ ;
✓ d’un pH sanguin artériel inférieur
à 7,3 ou de bicarbonates plasma-
tiques inférieurs à 15 mEq/l.
Cadre de survenue
L’acidocétose peut être révélatrice
du diabète insulinoprive de type I.
L’interrogatoire retrouve un syn-
drome polyuro-polydipsique ou une
énurésie, une asthénie et un amai-
grissement, depuis 1 à 3 mois, d’ag-
gravation récente.
À l’inverse, le diabète peut être
connu et traité. L’acidocétose est
alors la conséquence :
✓ d’un arrêt ou d’un sous-dosage du
traitement par insuline, situation
observée chez certaines adoles-
centes en difficulté psychologique
et/ou sociale ;
✓ d’un défaut d’éducation du patient
qui n’adapte pas sa thérapeutique en
s’abstenant d’injecter de l’insuline
rapide devant une hyperglycémie
avec glycosurie et cétonurie au
cours d’une infection aiguë, par
exemple.
* Service d’endocrinologie et diabétologie,
hôpital Robert-Debré, Paris.
Diagnostic
Clinique
La conscience est normale ou laisse
place à une obnubilation, plus sou-
vent qu’au coma. Il convient de
noter le score de Glasgow et de le
suivre. S’associent des signes cli-
niques de déshydratation d’intensité
variable et qui sont à évaluer. Il
existe une polypnée et une odeur
acétonique de l’haleine. Des signes
digestifs sont fréquemment pré-
sents. Ils comportent douleurs abdo-
minales violentes et vomissements,
et miment parfois un tableau
pseudochirurgical.
La biologie
Elle permet un diagnostic immédiat :
✓ la glycémie capillaire est supé-
rieure à 2 g/l ;
✓ elle s’associe à une glycosurie
massive ;
✓ et à une cétonurie objectivée à la
bandelette urinaire (Ketodiabur test
5000®).
Une fois le diagnostic posé, il
convient de prévenir le laboratoire
pour obtenir le résultat du pH et de
l’ionogramme sanguin en urgence.
✓ Le pH est < 7,35 et/ou la réserve
alcaline < 18 meq/l.
Score de Glasgow
Score permettant d’évaluer la pro-
fondeur d’un coma. Il repose sur
l’addition de chiffres appréciant
l’ouverture des yeux, la réponse
motrice et la réponse verbale.
Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (IX), n° 5, septembre/octobre 2005
✓ La natrémie est variable. Glycémie
et natrémie permettent de calculer et
de suivre la natrémie corrigée :
Nac = Na+ [gly (mmol/l) – 5]
3
✓ La kaliémie normale ou élevée
coexiste avec une déplétion potas-
sique et ne reflète pas la kalicytie.
La réalisation d’un ECG doit être
systématique.
Ce bilan permet d’évaluer les indi-
cateurs de sévérité. Ils rassemblent
sur le plan clinique :
✓ le jeune âge (< 5 ans) : nourrisson
et jeune enfant ;
✓ une déshydratation sévère ;
✓ un coma (score de Glasgow < 12
à l’admission) ;
✓ des troubles hémodynamiques.
Sur le plan biologique, ces indica-
teurs sont les suivants :
✓ une hyperglycémie majeure, qui
est responsable d’une hyperosmo-
larité ;
✓ une acidose sévère (pH < 7) ;
✓ une hypocapnie PCO2 ≤ 15 mmHg) ;
✓ et une urée élevée ≥ 11 mmol/l
(4, 6).
Ces situations doivent faire discuter
l’hospitalisation en soins intensifs.
Mesures thérapeutiques
urgentes dans
les 24 premières heures
En présence de signes
de gravité
✓ En cas de collapsus perfusion
d’un volume de 10 à 20 ml/kg de
plasmion en 20 mn.
171
 Urgences en endocrinologie, diabétologie
et maladies métaboliques

✓ L’intérêt de l’administration de
bicarbonates dans l’acidose sévère
est discuté. La littérature (4) et un
consensus international récent (5)
indiquent qu’il n’y a pas de preuve
claire de la nécessité ou de l’effi-
cacité d’une administration de
bicarbonates au cours de l’acido-
cétose.
Dans tous les cas
De H0 à H2, après la pose d’une
voie d’abord et d’une deuxième
voie de prélèvement, il faut débuter
simultanément en Y sur la voie
d’abord :
✓ une perfusion i.v. de NaCl à
9 ‰ + KCl 1,5 g/l (après réalisa-
tion d’un ECG et une première
miction) dont les volumes seront
adaptés à la natrémie corrigée ini-
tiale (Nac) :
● 8 ml/kg/h si Nac < 138 mmol/l et
chez le jeune enfant (âge ≤ 5ans) ;
● 10 ml/kg/h dans les autres cas,
sans dépasser 500 ml/h.
La perfusion de sérum salé ne doit
pas dépasser 2 heures en raison du
risque de chute de la glycémie et
consécutivement de l’osmolarité
plasmatique, source d’œdème céré-
bral (lire Complications).
✓ une insulinothérapie i.v. continue
par insuline humaine d’action rapide
concentrée à 100 U/ml (type Actrapid
HMgeU100®).
● La préparation consiste à diluer
0,5 ml (soit 50 unités) d’Actrapid®
U100 dans 49,5 ml de sérum physio-
logique. La solution obtenue contient
une unité d’insuline par ml. En pra-
tique, il convient de prélever 49 ml
de sérum physiologique dans une
seringue de 50 ml d’une part, de
prélever l’insuline à l’aide d’une
seringue à insuline de 0,5 ml = 50 U,
puis de diluer les 0,5 ml d’insuline
(soit 50 U) dans les 49 ml de sérum
physiologique et, enfin, de compléter
le mélange avec 0,5 ml de sérum
physiologique.
● La tubulure de perfusion doit être
purgée avec la solution d’insuline
ainsi préparée (adsorption de l’insu-
line sur les parois de la tubulure).
● La solution d’insuline préparée
avec le sérum physiologique doit
être changée toutes les 8 heures
pour éviter une perte de stabilité de
cette solution.
● L’administration d’insuline est
débutée à la dose de 0,1 unité/kg/h
si le pH < 7,25. Les doses initiales
seront plus faibles (0,05 unité/kg/h)
si le pH est ≥ 7,25 et < 7,35 ou chez
le jeune enfant (≤ 5 ans) ou, enfin, si
l’enfant a reçu de l’insuline dans les
8 heures qui précèdent son admission.
✓ Arrêt total des boissons et de l’ali-
mentation.
✓ Adaptation des débits d’insuline
en fonction des résultats des glycé-
mies capillaires mesurées au doigt
toutes les 30 minutes pendant cette
période initiale. La glycémie ne doit
pas diminuer de plus de 1 g/h. La
perfusion d’insuline ne doit jamais
être arrêtée.
De H2 à H24
✓ Perfusion i.v. sur la base de 3 l/m2/24 h
de soluté glucosé B27, puis B45,
dès que la glycémie est ≤ 14 mmol/l,
supplémentés en KCl 1,5 g/l + NaCl
2 g/l (annexe 1).
✓ Poursuite de l’insulinothérapie i.v.
continue en adaptant si besoin les
débits (variations de 20 % environ
par heure) en fonction de la surveil-
lance horaire des glycémies capil-
laires. L’objectif est de maintenir des
glycémies entre 1,60 et 2 g/l (8,8 à
11 mmol/l) pendant cette période.
✓ Arrêt total des boissons et de l’ali-
mentation pendant toute la durée de
la perfusion i.v.

Annexe 1.

• Surface corporelle en m 2 = REMARQUES IMPORTANTES

(4 P + 7)/(P + 90)
• Ce protocole ne convient pas aux situations d’hyperglycémie avec cétose
• Composition des solutés (g/l) sans acidose (pH ≥ 7,35).
B27 B45 • Chez l’enfant dont le diabète est connu, il est important de préciser l’heure de
Glucose 50 g 100 g la dernière injection d’insuline et de connaître le type d’insuline injectée, afin
NaCl 2g 2g d’en tenir compte dans le calcul de la dose initiale à administrer en i.v. Si l’in-
KCl 1,5 g 1,5 g formation est manquante ou non fiable, il est préférable de commencer la per-
Gluconate Ca 1g 1g fusion d’insuline en diminuant la dose de 50 % par rapport au protocole (soit
MgCl2 0,5 g 0,5 g 0,05 U/kg/h).
• L’objectif du traitement d’urgence est de mettre en œuvre une insulinothéra-
• Natrémie corrigée : pie efficace en continu, tout en corrigeant lentement les troubles hydro-élec-
Nac = Na+ [gly (mmol/l) – 5]
trolytiques. Dans les 2 premières heures (H0 à H2), la glycémie ne doit pas
3 chuter de plus de 5 mmol (1 g) par heure ; de H2 à H24 : la glycémie doit être
• Le soluté de bicarbonates à 14 ‰ maintenue entre 8,8 à 11 mmol/l (1,60 à 2 g/l).
apporte 167 mmol de Na+ par litre. • L’acidose se corrigera progressivement en 10-12 heures sous l’effet de l’in-
• Le soluté de NaCl à 9 ‰ apporte sulinothérapie i.v.
153 mmol de Na+ par litre. • Les complications du traitement doivent être prévenues et détectées
P = poids en kg
(annexe 2 et tableau II).

172 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (IX), n° 5, septembre/octobre 2005

 Deuxième partie : urgences métaboliques

Surveillance au cours Surveillance biologique troubles de l’hémodynamique (état

de choc).
des 24 premières heures ✓ pH et ionogramme urinaire sur la Les complications dues au traite-
du traitement première miction ; ment doivent être prévenues : hypo-
✓ glycémie veineuse ; glycémie, par utilisation de l’infu-
Surveillance clinique ✓ pH veineux ; sion i.v. continue d’insuline à doses
✓ ionogramme sanguin et urinaire ; adaptées au résultat de la sur-
✓ Conscience (score de Glasgow), ✓ créatininémie ; veillance étroite des glycémies
céphalées, examen neurologique ; ✓ calcémie et phosphorémie. capillaires, et hypokaliémie par
✓ fréquence cardiaque, pression Ce bilan biologique sera réalisé aux adjonction de KCl dans les perfu-
artérielle ; temps suivants : H0, H2, H4, H6, sions dès le début de l’insulino-
✓ fréquence respiratoire ; H8, H12 et H24. thérapie.
✓ état d’hydratation, diurèse (jamais L’œdème cérébral aigu (OCA) est
de sondage), température, poids ; une complication exceptionnelle,
✓ ECG à l’admission ; mais redoutable. Elle est respon-
✓ glycémie capillaire (avec lecteur)
Complications sable de complications neurolo-
toutes les 30 minutes pendant les giques graves ou de décès. L’appa-
2 premières heures de l’insulinothé- Elles peuvent être liées à la sévérité rition de tout trouble neurologique
rapie i.v., puis toutes les heures ; de l’acidose et de la déshydratation. dans les heures qui suivent le début
✓ glycosurie et cétonurie sur chaque Ce sont respectivement des troubles du traitement de l’acidocétose, l’ag-
miction. de conscience (coma), et des gravation ou l’apparition de troubles
de conscience, parfois précédés de
signes d’alerte (tableau I) alors que
la biologie est rassurante, doivent
Tableau I. Signes d’alerte de l’œdème cérébral aigu.
faire évoquer l’OCA. Celui-ci
L’œdème cérébral aigu survient dans les premières 24 heures du traitement de l’aci- impose un traitement d’extrême
docétose. Il peut être présent dès l’admission, avant tout traitement. Il apparaît le urgence (tableau II). Les facteurs de
plus souvent dans les 12 premières heures de la prise en charge. risque sont : le jeune âge (< 5 ans),
La recherche des signes d’alerte et d’anomalies neurologiques doit être faite à l’ad- un volume de perfusion trop élevé
mission et répétée toutes les 2 heures au moins. (> 4 l/m2/24 h), une chute trop
Les signes d’apparition secondaires qui doivent alerter médecins et infirmières sont : rapide de l’osmolarité plasmatique
✓ des céphalées
✓ une agitation inattendue, une désorientation, des hallucinations
✓ une diminution de la vigilance Annexe 2.
✓ un ralentissement de plus de 20 bpm de la fréquence cardiaque, sans explication CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE
hémodynamique, même si ce ralentissement n’est pas une bradycardie et ne s’ac-
1- Dépasser 4 l/m2 de perfusion
compagne pas d’hypertension artérielle
dans les 24 premières heures ;
✓ un vomissement
2- Vouloir normaliser trop vite
✓ une incontinence chez un enfant habituellement propre
la glycémie ;
✓ une augmentation inexpliquée de la fréquence respiratoire.
3- Administrer “une dose
de charge” d’insuline i.v., i.m.
ou par voie sous-cutanée ;
Tableau II. Traitement de l’œdème cérébral aigu (6). 4- Arrêter l’insuline en cas
de normalisation de la glycémie ;
Un flacon de mannitol à 20 % prêt à l’emploi doit être disponible dans la chambre du 5- Oublier d’apporter du K+
patient pendant les 24 premières heures de traitement de l’acidocétose. ou arrêter cet apport devant
Il est beaucoup plus dangereux d’attendre l’apparition de signes cliniques indubi- une hyperkaliémie non vérifiée
tables d’œdème cérébral ou de chercher à en faire la preuve radiologique, que d’ad- (ionogramme et ECG) ;
ministrer du mannitol sans certitude absolue. 6- Apporter des bicarbonates ;
Ainsi, la constatation des signes d’alerte, comme celle d’un engagement, doivent faire : 7- Ne pas réexaminer l’enfant dans
✓ administrer immédiatement du mannitol, sans réaliser d’imagerie préalable, à la les douze premières heures
dose de 0,5 g/kg (soit 2,5 ml/kg de mannitol à 20 %) par voie i.v. en 20 minutes ; (examen neurologique ++),
✓ réduire de 50 % les débits d’insuline et des perfusions ; mais se contenter de suivre
✓ surélever la tête de 30° et supprimer les obstacles au retour veineux cérébral la biologie ;
comme une rotation latérale de la tête, une compression du cou, du thorax ou de 8- Alimenter ou faire boire
l’abdomen ; de l’eau à l’enfant pendant toute
✓ prendre contact avec un réanimateur pédiatrique une fois ces mesures prises. la durée du traitement i.v.

Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (IX), n° 5, septembre/octobre 2005 173

 Urgences en endocrinologie, diabétologie
et maladies métaboliques
et une PCO2 basse ou une urée éle-
vée. Ce risque justifie que la glycé-
mie et la natrémie corrigée doivent
être rigoureusement suivies et les
débits d’insuline adaptés en fonc-
tion de l’évolution des glycémies
capillaires, et qu’il ne faut pas donner
à boire à l’enfant pendant la durée
de la perfusion. Enfin, un flacon de
mannitol à 20 % prêt à l’emploi doit
toujours être disponible dans la
chambre du patient pendant les
24 premières heures de traitement
de l’acidocétose (tableau II).
Questions des parents
Est-ce grave ?
Le plus souvent, l’enfant est
conscient à son admission et il est
rare que le risque vital soit évoqué
par les parents. Il faut néanmoins les
informer que la situation aiguë dure
environ 24 heures (ou 48 h en cas de
coma ou d’acidose très sévère) et
qu’il s’agit de soins intensifs incluant
un traitement par perfusions intravei-
neuses. Il est important d’informer
l’enfant et les parents qu’il ne doit ni
boire ni manger pendant cette
période. Il faut préciser que lorsque
le taux de sucre sanguin est trop
élevé (diabète), il faut faire baisser la
174 Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition (IX), n° 5, septembre/octobre 2005
glycémie et corriger l’acidité du
sang. Un traitement par insuline
s’impose donc immédiatement.
Que fait-on à mon enfant ?
pourquoi le pique-t-on
souvent au doigt ?
Les soins, le traitement et la sur-
veillance seront expliqués aux
parents. C’est le taux de sucre san-
guin (glycémie) qui est mesuré fré-
quemment au bout du doigt sur une
goutte de sang afin d’adapter le
débit de perfusion d’insuline.
Combien de temps va durer
l’hospitalisation ? Quelle sera
la durée du traitement ?
Se pose le problème de l’annonce
d’une maladie chronique dans une
situation d’urgence. S’il est
important que le mot “diabète”
soit prononcé, que la situation
aiguë et les soins immédiats d’ur-
gence soient expliqués et que les
informations sur l’évolution médi-
cale soient régulièrement données,
il est nécessaire aussi de ne pas
aller trop loin dans l’urgence. Les
mots prononcés à l’annonce d’une
maladie chronique ne seront
jamais oubliés. L’annonce de la
réalité d’une affection chronique
demande un long entretien des
deux parents, au calme, avec un
médecin “senior”. Il faut préparer
cet entretien (prévoir la présence
des deux parents), et les informer
qu’il aura lieu dès que l’enfant
sera transféré des soins intensifs
en hospitalisation “classique”, afin
de répondre à toutes leurs ques-
tions. Il faut prévoir une hospitali-
sation d’une dizaine de jours.
Références
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critique de l’acidocétose diabétique de l’enfant.
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24 premières heures. Arch Fr Ped 1992;49:175-80.
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